Modelos organizativos asistencia pacientes con cáncer · siempre que se cite explícitamente su...

Modelos organizativos en la asistencia a pacientes con cncer

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Organisational models in caring patients with cancer. Executive summary.

Autores: Sergio Mrquez Pelez, David M. Epstein, Antonio Olry de Labry Lima, Leticia Gar-ca Mochn, Romn Villegas Portero.

Direccin tcnica: Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca

Este documento se ha realizado en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, al amparo del convenio de colaboracin suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Sanidad y Consumo,

y la Fundacin Progreso y Salud de Andaluca.

Edita: Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca Avda. de la Innovacin s/n. Edificio RENTA SEVILLA, 2 planta. 41020 Sevilla Espaa Spain

de la presente edicin: Ministerio de Sanidad y Consumo. de los contenidos: Consejera de Salud JUNTA DE ANDALUCAISBN: 978-84-96990-32-6NIPO: 354-07-070-2Depsito Legal: SE-2165-09Imprime: Egea Impresores, Sevilla.

Este documento puede ser reproducido en todo o en parte, por cualquier medio, siempre que se cite explcitamente su procedencia.

http://publicaciones.administracin.eshttp://www.juntadeandalucia.es/salud/aetsa

Mrquez Pelez, Sergio. Modelos organizativos en la asistenciaa pacientes con cncer / Sergio Mrquez Pelez, David M Epstein, Antonio Olry de Labry Lima, Leticia Garca Mochn, Romn Villegas Portero. Sevilla: Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca; Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009. 100 p.; 24 cm. 1. Neoplasias / terapia 2. Modelos organizativos 3. Manejo de la enfermedad / organizacin y administracin I. Epstein, David M II. Olry de Labry Lima, Antonio III. Garca Mochn, Leticia IV. Villegas Portero, Romn V. Andaluca. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias VI.

Espaa. Ministerio de Sanidad y Consumo

Modelos organizativos en la asistencia a pacientes con cncerOrganisational models in caring patients with cancer. Executive summary.

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7MODELOS ORGANIZATIVOS EN LA ASISTENCIA A PACIENTES ONCOLGICOS

Conflicto de Inters

Los autores declaran que no tienen intereses que puedan competir con el in-ters primario y los objetivos de este informe e influir en su juicio profesional al respecto.


ndice

ndice de Tablas y Figuras 10

Abreviaturas 11

Resumen ejecutivo 13

Executive abstract 17

Introduccin 19

Objetivos 25

Material y Mtodos 27

Resultados 31

Resultados para cncer colorrectal 35

Resultados del meta-anlisis 42

Costes de la intervencin 42

Resultados para cncer de pulmn 47

Resultados para cncer de mama 57

Discusin 63

Conclusiones 67

Cncer colorrectal 67

Cncer de pulmn 67

Cncer de mama 68

Recomendaciones 69

Recomendaciones para la prctica clnica 69

Recomendaciones para la investigacin 69

Referencias 71

Anexos 77

Anexo 1. Resumen de los estudios incluidos para cncer de colon 77

Anexo 2. Resumen de los estudios utilizados para cncer de pulmn 85

Anexo 3. Resumen de los estudios utilizados para cncer de mama 91

Anexo 4. Grficos. 97

10 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

ndice de tablas y Figuras

Tabla 1: Mortalidad por cncer en las Comunidades Autnomas y sexo.

1996-2000. 20

Tabla 2. Localizaciones tumorales ms frecuentes por magnitud y tendencia

1975-2003 en Andaluca (Mujeres) 21

Tabla 3. Localizaciones tumorales ms frecuentes por magnitud y tendencia

1975-2003 en Andaluca (Hombres) 22

Tabla 4. Mortalidad hospitalarias tras intervencin asociada con volumen

de hospital 34

Tabla 5. Mortalidad a largo plazo tras intervencin asociada con volumen

de hospital 34

Tabla 6: Caractersticas de los estudios utilizados para cncer de colon 37

Tabla 7: Resumen de los resultados de los estudios incluidos en el

meta-anlisis 41

Tabla 8: Resumen de costes de la intervencin 42

Tabla 9: Costes considerados 43

Tabla 10: Anlisis comparativo de costes 1 44

Tabla 11: Anlisis comparativo de costes 2 46

Tabla 12. Caractersticas de los estudios utilizados para cncer de pulmn 50

Tabla 13. Caractersticas de los estudios utilizados para cncer de mama 59

Grfico 1. Resultados del meta-anlisis para la mortalidad postoperatoria 98

Grfico 2. Resultados del meta-anlisis para la mortalidad a largo plazo

(supervivencia) 99


Abreviaturas

CMBDAH Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Alta Hospitalaria

CP Corto plazo

HR Hazard ratio

IC Intervalo de confianza

LP Largo plazo

n.d. no disponible

NNT Nmero necesario a tratar

NS No significativo

OR Odds ratio

PCA Porcentaje de cambio anual

PIOA Plan Integral de Oncologa de Andaluca

RR Riesgo relativo

SNC Sistema nervioso central


Resumen ejecutivo

Introduccin:El cncer, como conjunto complejo de enfermedades requiere de un sistema integrado de atencin de forma que se tenga en cuenta el curso completo de la enfermedad. Necesita estrategias de prevencin primaria (fomento de es-tilos de vida sanos y consejo gentico), estrategias secundarias de diagnsti-co temprano, tratamientos adecuados, sistemas de recogida de informacin y estructuras de cuidados paliativos, todo ello apoyado con investigacin y formacin continuada de los profesionales.

Los servicios relacionados con la oncologa tienen una estructura com-pleja y, a menudo, se traducen en dificultades de acceso para los enfermos por los mltiples especialistas implicados, las diferentes consultas y citas necesarias o el acceso distinto en funcin de los niveles hospitalarios. Es por ello que los nuevos modelos organizativos deben apostar por el avan-ce hacia la integracin de los dispositivos asistenciales con la finalidad de transformar la calidad asistencial a niveles que puedan ser percibidos por los pacientes.

Objetivos:Este trabajo tiene como objetivo principal determinar la efectividad y los costes de los diferentes modelos organizativos en la atencin a los pacientes con cncer, ya sea a travs de las unidades funcionales de gestin clnica o con los servicios clnicos tradicionales. Dada la complejidad y diversidad para abordar el cncer, el trabajo centra su inters en tres tipos de cncer considerados de mxima importancia que son: cncer colorrectal, cncer de pulmn y cncer de mama.

Material y mtodos:La metodologa que se aplica, dada la ausencia de informacin en la lite-ratura para evaluar la efectividad de las unidades asistenciales, se basa en utilizar como variable proxy la mortalidad postoperatoria y a largo plazo (30 das y 5 aos) segn el nmero de pacientes sometidos a tratamiento quirrgico por cncer en hospitales de distintos pases y regiones. Para ello, se realiz una revisin exhaustiva de la literatura para cada uno de los tres tipos de neoplasias. Para el cncer colorrectal, que se encuentra en segundo lugar en importancia por frecuencia de aparicin, tanto en mujeres como en hombres, se decidi adems realizar un meta-anlisis de efectos aleatorios. En cuanto a los costes, se realiz una bsqueda bibliogrfica para describir


las diferencias entre los modelos tradicionales y los nuevos modelos de or-ganizacin. Adems se llev a cabo una estimacin, a modo de ejemplo, ba-sada en las condiciones de atencin en la provincia de Granada que podra ser extensible a otras regiones.

Resultados:Los resultados se han agrupado en tres bloques, uno para cada tipo de cn-cer y, en cada uno, se ha sealado el nmero de referencias que confirman la relacin directa volumen y mejores resultados clnicos y referencias que no aportan evidencia a favor de esta relacin. En intervenciones para cncer colorrectal, de los once estudios incluidos ocho confirman la relacin frente a tres que no y el meta-anlisis muestra que la mortalidad a los 30 das dis-minuye en hospitales de alto volumen de pacientes en relacin a hospitales de menor volumen de pacientes (OR: 1,112; IC95% 0,986-1,255). Del mismo modo ocurre con la supervivencia a largo plazo (OR: 1,114; IC95% 1,105-1,183).

La bsqueda bibliogrfica en relacin a los costes de las intervencio-nes por cncer colorrectal y la relacin con volumen, aunque con muy poca evidencia (dos artculos), mostr que la intervencin en aquellos hospitales con gran volumen implicaba un menor coste por intervencin y menor me-dia de estancia hospitalaria. Adems el anlisis comparado de costes en los cambios de centros de zonas bsicas a la hipottica unidad funcional mostr que el paso de intervenir en centros de alto volumen frente a centros de bajo volumen puede compensar los costes de traslados del escenario ms caro.

En cncer de pulmn, de diez estudios incluidos en la revisin, seis confirman la relacin directa volumen y mejores resultados clnicos frente a cuatro estudios que no la sostienen.

Finalmente para cncer de mama de ocho artculos incluidos en cinco se apoya la relacin frente a dos que no lo hacen y uno que la apoya slo para la comparacin de los hospitales de menor volumen con los de mayor volumen.

Conclusiones:Puede afirmarse que la mortalidad postoperatoria a corto y largo plazo es menor en hospitales con alto volumen de casos al ao para los tres tipos de neoplasias incluidas en este trabajo. Bajo la hiptesis inicial en la que se aproximan las nuevas unidades especializadas a los hospitales con mayor volumen de intervenciones anuales, podra decirse que los nuevos modelos organizativos en los que la especializacin y la coordinacin del conjunto de


actividades asistenciales de atencin integral al paciente oncolgico tratan de mejorarse, obtienen mejores resultados.


Executive abstract

Introduction:Cancer, as a complex set of diseases, requires an integral healthcare system for the complete progression of the disease be taken into account. It needs primary prevention strategies (fostering healthy lifestyles and genetic advice), secondary strategies for early diagnosis, appropriate treatments, information retrieval systems, and palliative care structures. All these aspects are backed by research and continuing training for professionals.

The services associated to oncology have a complex structure and, often, entail access-related difficulties for ill people due to the various specialists involved, different visits and necessary appointments or different entry depending on the hospital level. For this reason, the new organizational models should bet for putting forward towards integrating caring devices with the purpose of transforming the quality caring at levels the patients can perceive.

Objective:The main objective of the present report is to determine the effectiveness and costs of the various organizational models in caring cancer patients both through the functional units of clinical management or by means of the traditional clinical divisions. Given the complexity and diversity at handling cancer, the present report focuses on three types of cancer considered to be very important: colorectal, lungs and breast cancer.

Methods:Given the lack of information in literature to assess the effectiveness of caring units, the methodology applied in the present report is based on employing postoperatory and at long-term (30 days and 5 years) mortality as proxy variable depending on the number of patients subject to surgical treatment for cancer at hospitals in different countries and regions. To meet that end, a comprehensive review of literature was conducted for the three types of neoplasia. For colorectal cancer, which is second in importance of appearance frequency both in men and women, it was decided to conduct a meta-analysis of randomised effects, too. As regards to costs, a bibliographical search was conducted to describe the differences among the traditional and the new organizational models. Moreover, an estimate was carried out, as an example, based on conditions for caring in Granada county which could be extensive to other regions.


Results:The results have been grouped together in three blocks, one for each type of cancer and, in every of them, it has been pointed out the number of references that prove the direct relation between volume and best clinical results, as well as those that do not provide any evidence in favour of this relation. In surgeries performed for colorectal cancer, eight of the eleven studies included confirm the relation as opposed to three that do not; and the meta-analysis reports that mortality at 30 days decreases at hospitals where there is a great number of patients in comparison with hospitals with a lower number of patients (OR: 1.112; CI 95% 0.986-1.255). It happens the same thing with long-term survival (OR: 1.114; CI 95% 1.105-1.183).

The bibliographical search on the costs of colorectal cancer interventions and the relation with volume showed that the interventions in those hospitals with great volume involved a lower cost per intervention and lower mean of hospital stay. However, there was scarce evidence (two papers) backing this. On another state of affairs, the comparative analysis of the costs associated with moves from centres located at basic areas to a hypothetical functional unit showed that the step over performing an intervention in high volume centres as opposed to those of low volume can even compensate for the costs that moves from the most expensive scenario convey.

In lung cancer, six out of ten studies included in the review confirm the intervention as opposed to four studies not backing it.

Finally, for breast cancer, five out of the eight papers included backs the relation as opposed to two which do not and one that supports it only when comparing hospitals of lower volume with those with higher volume.

Conclusions:To conclude with, there can be affirmed that postoperatory mortality at short- and long-term is lower in hospitals with greater volume of cases per year in the three types of neoplasia, which have been included in the present report. Under the initial premise stating that new specialties units approach to hospitals with bigger volume of interventions per year, there could be said that new organizational models, in which specialization and coordination of the set of caring activities related to integral care delivered to cancer patients are trying to be improved, the new organizational models of specialization units of cancer patient caring get better results.


Introducin

El cncer es un conjunto de enfermedades caracterizadas por la existencia de una proliferacin anormal de clulas con variedad de causas, pronsticos y tratamientos.

El impacto del cncer puede medirse de distintas formas, en este trabajo se incluyen medidas habituales de epidemiologa como son indicadores de mortalidad y supervivencia. Presentamos a continuacin algunos datos al respecto extrados el Plan Integral de Oncologa de Andaluca 2007-2012(1) que nos dan una idea de la magnitud de este conjunto de patologas.

La mortalidad por cncer en Espaa, en tasas ajustadas por poblacin europea, se sita por encima de la media europea en hombres (253,18 frente a 250,10) mientras que es inferior a la media para el caso de las mujeres (112,38 frente a 141,23). Dentro del territorio espaol (tabla 1), la comunidad con ms alta tasa de mortalidad en hombres es Asturias y para el caso de mortalidad en mujeres, es Canarias la comunidad que alcanza la cifra ms elevada. Andaluca ocupa el sptimo lugar en tasa de mortalidad de hombres y el noveno de mujeres.

Si adems se analizan las causas globales de muerte en Andaluca, puede encontrarse que los tumores son la causa ms frecuente de muerte en hombres y la segunda causa de muerte en mujeres, llegando a situarse como primera causa de muerte en ambos sexos en el grupo de edad de 34 a 75 aos.

Se han incluido en las Tablas 2 y 3 las diez principales localizaciones tumorales1 por magnitud y tendencia de 1975 a 2003, en tasas ajustadas por edad y por 100.000 personas-ao en Andaluca, tanto en mujeres como en hombres. Adems estas tablas contienen datos sobre la tendencia, en porcentaje de cambio entre 1975 y 2003 e indicacin del ao de cambio de tendencia si existi en el periodo.

Puede observarse que el tipo de cncer ms frecuente para el caso de mujeres es el de mama, con 21,2 casos por 100.000 personas-ao, seguido del cncer colorrectal con 15,6 casos por 100.000 personas-ao. En el caso de los hombres la tasa ms alta la alcanza el cncer de pulmn con 75,8 casos por 100.000 personas-ao, cifra muy elevada frente al resto de localizaciones. Ocupa el segundo lugar en importancia, al igual que el caso de las mujeres, el cncer colorrectal con una tasa superior al caso de mujeres, 27,1 casos por 100.000 personas-ao.

1 Pueden consultarse las cifras de hasta 28 (PIOA) localizaciones en el Plan Integral de Oncologa de Andaluca 2007-2012 de donde se han extrado estas tablas.


Continuando con la informacin del PIOA y si se consideran las estima-ciones en el nmero de defunciones como medida de la importancia de los distintos tipos de cncer, vemos que:

El cncer de pulmn ocupa el primer en lugar en importancia en rela-cin al resto de defunciones relacionadas con otros tipos de cncer en hom-bres. Representa 17.390 defunciones estimadas para el periodo 2010-2014 (un 29,9% del total de defunciones ocasionadas con las dems localizacio-nes tumorales). Para el caso de las mujeres el porcentaje es del 6,0% con

Tabla 1: Mortalidad por cncer en la Comunidades Autnomas y sexo. 1996-2000.

Comunidad Autnoma Hombres Mujeres

Asturias 298,48 118,35

Pas Vasco 280,29 115,54

Cantabria 278,99 103,12

Baleares 266,43 119,39

Com. Vale 266,4 116,54

Galicia 264,25 113,89

Andaluca 264,08 112,42

Canarias 260,69 121,74

Extremadura 259,29 106,52

Catalua 258,93 114,3

Murcia 255,44 113,56

Madrid 250,97 110,57

Navarra 248,65 112,38

La Rioja 248,17 106,81

Ceuta 243,25 116,19

Aragn 240,14 111,56

Castilla-Len 239,29 109,21

Melilla 216,18 104,18

Castilla La Mancha 214,04 104,22

Tasa ajustadas por poblacin europea.

Fuente: Plan Integral de Oncologa de Andaluca 2007-2012


Tabla 2: Localizaciones tumorales ms frecuentes por magnitud y tendencia

1975-2003 en Andaluca (Mujeres)

Localizacin del cncer Tasa PCA1 Ao PCA2

Mama 21,2 0,95* 1993 -1,09*

Colorrectal 15,6 0,55 1996 -1,16

tero 6,6 -2,99* 1996 -0,69

Ovario 6,4 2,34*

Estmago 5,9 -3,89* 1993 -2,10*

Pulmn 5,6 -0,24 1992 1,33

Hgado 5,1 -4,09*

Pncreas 4,8 1,41*

Leucemias 4,4 0,98* 1983 -0,67

SNC 3,8 -0,80 1986 3,00*

Linf.NoHodgkin 3,6 4,39*

1.918 defunciones estimadas ocupando el quinto lugar en relacin al resto de defunciones relacionadas con otros tipos de cncer.

En el caso de las mujeres es el cncer de mama el que ocupa el primer lugar en defunciones, el porcentaje en el nmero de defunciones estimadas en el mismo periodo es un 18,0% (5.792 defunciones estimadas).

Para ambos sexos el cncer colorrectal ocupa el segundo lugar, en-contrndose cifras de 5.109 defunciones estimadas para el periodo 2010-2014 para el caso de las mujeres y 6.393 muertes estimadas en el caso de los hombres. Estas cifras suponen un 16 y un 11% en el total de defunciones estimadas por los distintos tipos de cncer.

Por tanto, con estas cifras de localizaciones, magnitud de los distintos tumores y las estimaciones en el nmero de defunciones se van a considerar en este trabajo sobre modelos organizativos en la atencin a pacientes on-colgicos tres tipos de cncer. Sera inabarcable a todas luces pretender re-copilar en un solo trabajo nicamente una descripcin de todos los modelos de atencin a pacientes oncolgicos de cada uno de los tipos de cncer. Re-sulta tan variada la deteccin, el tratamiento, la organizacin de la atencin y la gestin de cada uno de los casos en funcin de la tipologa de cncer que no tendra sentido plantear un trabajo ms all de un acercamiento a alguno de los tipos de cncer ms frecuentes. Es por ello que, en este trabajo,


se presentan anlisis del cncer colorrectal, el cncer de pulmn y el cncer de mama.

En primer lugar trataremos el cncer colorrectal, que ocupa el segun-do puesto en importancia, como se ha indicado anteriormente, tanto para hombres como para mujeres (27,1 y 15,6 casos por 100.000 personas-ao respectivamente).

A continuacin se analiza la atencin a pacientes con cncer de pul-mn que tiene una presencia elevadsima en el caso de los hombres y ocupa el sexto lugar en importancia para el caso de las mujeres (75,8 y 5,6 casos por 100.000 personas-ao respectivamente).

Debido a la enorme importancia que posee en mujeres y los avances puestos en marcha en los ltimos aos, el trabajo aborda tambin de la aten-cin a pacientes con cncer de mama.

La atencin al paciente oncolgico se caracteriza por la complejidad de actuaciones, decisiones y tareas en su atencin, unido a la necesidad de mejora continua. Todo ello justifica que se replanten diferentes modelos or-ganizativos en la asistencia a estos pacientes (2).

Tabla 3: Localizaciones tumorales ms frecuentes por magnitud y tendencia

1975-2003 en Andaluca (Hombres)

Localizacin del cncer Tasa PCA1 Ao PCA2

Pulmn 75,8 1,43* 1994 -1,25*

Colorrectal 27,1 2,57*

Prstata 20,7 -1,43* 1993 -1,25*

Vejiga 16,1 0,67* 1977 0,52*

Estmago 14,2 -3,44* 1992 -1,97*

Hgado 14,2 -0,87*

Laringe 9,8 -1,65* 1980 -2,01*

Boca y faringe 8,9 0,95* 1991 -2,01*

Pncreas 8,1 2,12*

Leucemias 7,4 1,74* 1983 -0,09

Esfago 6,2 -1,52*

FUENTE: PIOA 2007-2012. Tasas ajustadas por edad por 100.000 personas-ao. PCA1: Porcentaje

anual de cambio en el periodo de 1975 a 2003. PCA2: Porcentaje anual de cambio desde el ao en

que se produjo un cambio estadsticamente de tendencia.


En este sentido, los puestos de trabajo del hospital se estructuran en niveles de especializacin, que necesitan coordinacin. As, la medicina ha llegado a un nivel avanzado de especializacin en el que resulta crucial co-ordinarse para procesar la informacin y generar el talento y la experiencia necesaria en diagnosticar y tratar a los enfermos (3).

La estructura organizativa tradicional del hospital, en departamentos y servicios, hace que la gestin de la interdependencia de actividades deba resolverse dentro de cada departamento. Este nfasis en los servicios o de-partamentos obliga a que stos se coordinen, pero no siempre lo hacen con xito en la medida que tradicionalmente los incentivos a que ello ocurra guardan ms relacin con las normas clnicas que con otras de tipo integral que incluyan aspectos de la atencin al paciente. Incluso, a veces, a pesar de atender tan slo a normas clnicas, se dan situaciones en las que no hay consenso con las propias normas clnicas (3).

Todo ello hace que en la actividad sanitaria se estn dando nuevos planteamientos en la organizacin de los servicios sanitarios. La Gestin Clnica se define como el uso de los recursos intelectuales, humanos, tec-nolgicos y organizativos para el mejor cuidado de los enfermos, con el ob-jetivo de ofrecer a los pacientes los mejores resultados posibles en nuestra prctica diaria (efectividad), acordes con la informacin cientfica disponi-ble, demostrado su capacidad para cambiar de forma favorable el curso cl-nico de la enfermedad (eficacia), con los menores inconvenientes y costes para el paciente y para la sociedad en su conjunto (eficiencia) (4).

Por tanto, estos tres trminos (eficacia, efectividad y eficiencia) se plas-man en tres niveles en la gestin clnica (4):

La eficacia como el resultado sobre el paciente de la aplicacin de una tcnica basada en el conocimiento clnico y en condiciones ideales. Se refie-re a la eleccin de un determinado tratamiento o indicacin quirrgica para un caso concreto y ello define un primer nivel de gestin de la asistencia sanitaria, la gestin sanitaria individual.

La efectividad, que mide los resultados de aplicar un tratamiento o tcnica sobre los pacientes en condiciones reales de prctica clnica, pone en contacto el conocimiento y su aplicacin con la gestin de los procesos asistenciales y administrativos puesto que stos se aplican en un entorno que debe estar organizado de forma que pueda prestar el servicio al conjun-to de pacientes que lo necesiten de la mejor manera posible. Carecera de sentido aplicar ciertas tcnicas quirrgicas basada en el mejor conocimiento en una patologa oncolgica si el diagnstico es demasiado tardo. Por ello se hace necesario la gestin y coordinacin de los procesos asistenciales de forma que se utilice la tecnologa basndose en el uso apropiado, la evalua-cin de las tecnologas y el anlisis de las formas organizativas que llevaran


a mejorar de modo continuo. Se trata del segundo nivel de gestin clnica denominado gestin de procesos asistenciales.

El tercer nivel de gestin clnica, la gestin de la unidad o de la uti-lizacin de los recursos, se relaciona con la eficiencia. Este concepto pone en relacin los recursos utilizados y los resultados obtenidos, en trminos econmicos, inputs y outputs de los procesos, con el mejor conocimiento y en condiciones reales de la prctica clnica habitual. Se debe tratar de optimizar la utilizacin de los recursos empleados para obtener los mejores resultados y en este ltimo nivel tambin tienen que estar implicados todos los agentes que participan del proceso de atencin a los pacientes.

La evolucin de los sistemas sanitarios hacia nuevas formas de gestin es fruto de un conjunto de factores, desde los cambios demogrficos y socia-les, que exigen mejoras en la calidad de vida y unas expectativas cada vez mayores, hasta la introduccin de nuevas tecnologas y el necesario control de los presupuestos dedicados a la proteccin de la salud.

Los nuevos modelos de organizacin y gestin clnica suponen una descentralizacin de la organizacin y representan una herramienta de in-novacin necesaria en la gestin de los servicios de cara a mejorar la efica-cia, la efectividad y la eficiencia de los mismos, partiendo de la premisa de la capacidad de los profesionales para ser responsables y autnomos en sus actividades (3). El objetivo es que los profesionales tengan capacidad para organizarse y disear estrategias para la mejora de los resultados de la aten-cin a los pacientes (4,5). De esta manera en la unidad de gestin clnica es-tn integradas dos tipos de funciones: las asistenciales y las no asistenciales que son propias de los departamentos de administracin y gestin (4). Con ello se pretende mejorar los resultados de la prctica clnica habitual a la vez que mejorar la participacin e implicacin de los profesionales en la gestin de los recursos que utilizan en la prctica clnica habitual.

As, este trabajo pretende determinar la efectividad y las posibles di-ferencias de costes entre los modelos organizativos para la atencin de los pacientes oncolgicos, ya sea en las unidades funcionales de gestin clnica o a travs del modelo clsico de asistencia de servicios sanitarios.


Objetivos

OBJETIVO PRINCIPAL

Evaluar los nuevos modelos de atencin a pacientes oncolgicos en tres tipos de cncer, a saber, cncer colorrectal, cncer de pulmn y cncer de mama.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

Para la consecucin del objetivo principal definimos dos objetivos secun-darios:

1. Medir la efectividad de las unidades funcionales de gestin clnica frente a los servicios tradicionales de atencin a pacientes con cncer.

2. Explorar las diferencias en los costes de los modelos organizativos.


Material y Mtodos

Para obtener la efectividad relativa de las diferentes actividades que com-ponen las estrategias de atencin a los pacientes oncolgicos se realiz una revisin exhaustiva de la literatura para la obtencin de los indicadores de efectividad de los dos modelos asistenciales no encontrndose informacin que comparara ambos modelos en la realidad espaola.

Dada ausencia de informacin en la literatura para analizar la efecti-vidad de las unidades funcionales de gestin clnica frente al modelo tradi-cional, se decidi utilizar como variable proxy el nmero de pacientes so-metidos a tratamiento quirrgico por cncer en centros hospitalarios. La justificacin de utilizar esta variable es que se podra asumir que estas uni-dades funcionales de gestin clnica (UFGC) atenderan a un mayor nme-ro de pacientes con esta patologa al ao, ya que la unidad funcional sera la unidad de referencia para esta patologa, seran unidades muy especializa-das con capacidad de atencin mayor que las formas de atencin tradicional y, por tanto, se puede asociar mayor nmero de casos atendidos con nuevas formas de gestin. De esta manera, los pacientes con esta patologa seran remitidos a esta UFGC, aunque el paciente no resida en la zona de cobertu-ra de este hospital donde se ubica la unidad especializada.

Para obtener informacin referente a los resultados en salud segn el nmero de pacientes atendidos en el hospital, se realiz una revisin de la literatura para cada tipo de cncer. Se buscaron artculos originales en las bases de datos electrnicas Pubmed, MedLine, Embase, Cochrane Library y bases mantenidas por el Center for Reviews and Dissemination. Los tr-minos de bsqueda utilizados han sido los MESH relacionados con cada tipo de cncer (colorrectal neoplasm, breast neoplasm, lung neoplasm) con-siderando los tratamientos en hospitales y siendo la medida de resultado la mortalidad postoperatoria (30 das) y la supervivencia a largo plazo en funcin del nmero anual de pacientes con cncer atendidos en el servicio del hospital.

Adems se procedi a la revisin manual de las revistas, Gestin Clni-ca y Sanitaria y Revista Espaola de Economa de la Salud.

Se debe tener en cuenta que, dentro de un hospital, puede existir varia-bilidad entre cirujanos, distintos niveles de especializacin y formacin. En este estudio se decidi analizar la relacin tamao o volumen de los hospi-tales y resultados clnicos, ya que este enfoque se acerca ms al de un posible cambio del sistema de atencin oncolgico a nivel hospitalario no tratando aspectos formativos o de especializacin de los profesionales.


Por otro lado, la clasificacin por volumen de los hospitales en funcin de los casos intervenidos para cada tipo de cncer puede ser variable entre los distintos estudios. Algunas de las posibles explicaciones a la diferencia de definicin del tamao pueden ser:

- Tratarse de estudios de distintos pases o regiones.- La diferente incidencia de la enfermedad.- La poblacin objeto a estudio y de referencia de cada hospital.

Por ello, y aunque el umbral de divisin de cada categora puede variar, se asume que el efecto relativo entre niveles (bajo frente a alto volumen) es el mismo, o al menos, que la relacin se mantiene al agrupar.

Para comparar el efecto del bajo volumen de pacientes frente al alto o muy alto volumen en temas de mortalidad a corto y mortalidad/superviven-cia a largo plazo, se comparan los datos de los estudios agrupndose en: re-sultados a favor de la relacin aumento de volumen con mejores resultados clnicos y resultados en contra de dicha relacin. Adems para el caso del cncer colorrectal se lleva a cabo un meta-anlisis de efectos aleatorios con el que se obtiene una medida agrupada y concreta de resultado. Se exclu-yeron en este ltimo caso, aquellos estudios que slo evaluaron el efecto en pacientes con cncer rectal debido a la baja incidencia de esta enfermedad.

Los datos ms relevantes extrados de los estudios incluidos pueden verse en las tablas diseadas al efecto que contienen informacin sobre el pas, el nmero de pacientes incluidos, el nmero de hospitales y la forma de agrupacin o clasificacin por volumen de intervenciones anuales, las medi-das de resultado empleadas y algunos comentarios sobre los resultados.

En cuanto al objetivo secundario nmero dos, la exploracin de las diferencias en costes, dada la complejidad que supone se ha realizado cen-trndonos en el cncer colorrectal y con una estrategia triple:

En primer lugar se ha llevado a cabo una revisin de la literatura para buscar evidencias sobre la diferencia en los costes de distintos modelos or-ganizativos en Espaa.

En segundo lugar, al asociar la hiptesis propuesta sobre la posible identificacin entre unidades funciones de gestin clnica en las interven-ciones contra el cncer en funcin del tamao del hospital, de forma que se relaciona el mayor nmero de intervenciones con unidades ms especializa-das, se ha realizado una bsqueda de literatura al respecto.

En tercer lugar se realiza un anlisis comparativo de costes asociados a la intervencin por cncer colorrectal a travs de datos de la provincia de Granada. A la hora de cuantificar los costes asociados al modelo organiza-tivo de asistencia a los pacientes oncolgico, debe tenerse en cuenta la gran


dificultad para cuantificar el tipo y cantidad de los costes, pues el proceso asistencial integrado de Andaluca para el cncer de colon establece distinto seguimiento segn el estadio de la enfermedad (6) por lo que se ha realiza-do bajo las siguientes hiptesis:

No se han tenido en cuenta las posibles diferencias de costes por la intervencin quirrgica aunque puede que sean diferentes entre los hos-pitales con un mayor numero de casos al ao y aquellos que atienden a un nmero ms reducido de casos. Igualmente no se ha tenido en cuenta el coste de estructura ni de creacin de la unidad funcional.

Se ha contemplado el hecho de que los pacientes deban desplazarse desde su vivienda al hospital para ser atendidos. El clculo de estos costes presentan una dificultad importante en su cuantificacin, ya que por un lado no es posible determinar exactamente cuntas veces acude el paciente al hospital para ser atendido por los diferentes especialistas, ni si podra ser atendido en el mismo da o tendra que acudir varios das.

La otra gran limitacin es que no se tiene informacin de la residencia de los pacientes impidiendo calcular el kilometraje desde sus hogares hasta el hospital.

Se ha asumido que la diferencia entre los dos modelos asistenciales consiste en el traslado extra que realiza el pacientes desde su hospital de referencia hasta la unidad funcional, asumiendo que la unidad funcional se encontrase en la Granada capital. De esta manera, a los pacientes que tienen su hospital de referencia en la ciudad de Granada no se las imputara un coste por traslado.

Adems, se realizaron dos supuestos al estimar el coste por paciente para trasladarse desde el hospital de su zona hasta la hipottica unidad fun-cional. En el primer supuesto asumi que los pacientes utilizan de manera equitativa los tres medios de trasporte para trasladarse a la unidad funcio-nal (transporte pblico, privado y sanitario), mientras que en el segundo supuesto los pacientes solamente se trasladan en trasporte sanitario.

El coste considerado para el trasporte sanitario es de los precios p-blicos de los servicios sanitarios prestados por centros dependientes del SSPA(7) y para el trasporte privado una tarifacin por kilmetro de 0,173 /kilmetro.


Resultados

Del total de referencias encontradas y tras la lectura de ttulo y abstract se revisaron 35 artculos a texto completo, de los que finalmente se han inclui-do un total de 22 para la extraccin de datos. Se ha extrado informacin de once artculos sobre cncer colorrectal (8-18), diez sobre cncer de pulmn (8,11,12,15, 24-29) y ocho sobre cncer de mama (8,11,30-35). Puede verse que las referencias 8 y 11 son comunes a los tres tipos de cncer pues se consideran en ambos estudios las tres tipos de localizaciones tumorales que tratamos en este informe. Las referencias 12 y 15 son comunes la parte de cncer de colon y de pulmn. Si bien estos artculos comunes a los varios tipos de localizaciones tumorales tratados en este trabajo se comentan ini-cialmente, en cada apartado se incluir el resumen y los datos extrados de cada uno en funcin del cncer que se trate pues, aunque pueda parecer repetitivo, se considera de utilidad por si el lector est interesado en revisar slo una de las partes del informe.

Los estudios incluidos, de carcter retrospectivo, se basan en la recogi-da directa de datos administrativos de pacientes intervenidos en hospitales o la toma de datos clnicos de los registros de cncer existentes en los dis-tintos pases. Conjuntamente, se encuentran datos de modelos prediccin sobre superviviencia a largo plazo tipo Kaplan-Meier. La no aparicin de ensayos clnicos controlados y aleatorizados que examinen el efecto del vo-lumen sobre los resultados clnicos puede deberse a la dificultad de asignar a los pacientes a diferentes centros de distinto nivel de forma aleatoria, ello puede llevar a pensar en el problema de diferenciar el efecto de si realmente donde se operan ms pacientes hay mejores resultados o bien, si donde se obtienen mejores resultados quieren operarse ms pacientes.

En el conjunto de toda la literatura revisada la medida utilizada es la mortalidad hospitalaria y sta es considerada, en todos los casos, como mortalidad tras las distintas formas de intervencin por cncer, sea tras la intervencin o en los primeros treinta das. Se mide como porcentaje so-bre los sometidos a tratamiento quirrgico en cada tipo de hospital segn la agrupacin realizada. La mortalidad a largo plazo o la supervivencia es medida en porcentaje tambin sobre los intervenidos y se realiza a los cinco aos, llegando en algunos casos a considerar tambin los diez aos aunque se trata de proyecciones de los modelos de supervivencia. Tanto para corto como para largo plazo se utilizan anlisis estadsticos para comprobar si las diferencias en los resultados son estadsticamente significativas. Asimismo se utilizan medidas relativas como son los riesgos relativos (RR), la odds


ratio (OR) y anlisis de regresin multivariante ajustando los resultados por las caractersticas de los pacientes. Tambin encontramos trabajos en los que tras el anlisis de superviencia se utiliza como medida de comparacin el hazard ratio (HR). Sin embargo en ningn caso no se consideran medidas de calidad de vida.

En general, se comprueba si existen diferencias significativas o no en-tre la mortalidad y supervivencia en cada grupo segn la clasificacin de los hospitales por nmero de intervenciones realizadas anualmente. En conjunto, los resultados encontrados indican la existencia de una relacin directa (inversa) entre el volumen de intervenciones anuales en un hospital y la supervivencia (mortalidad), es decir, a mayor nmero de intervenciones mejores resultados clnicos aunque las diferencias no son estadsticamente significativas en algunos casos como veremos detalladamente a continua-cin.

Se han incluido dos revisiones encontradas en la bsqueda (11 y 24) sobre el tema objeto de estudio que aportan informacin considerada de inters ya que ambas revisan la relacin volumen y resultados. La primera de ellas (11) es una revisin de artculos en ingls en las bases electrni-cas Medline, Embase y Colaboracin Cochrane entre los aos 1984-2004. Trata varias intervenciones para el cncer entre las que se incluyen cncer de pulmn, de mama y colorrectal. En ella se indica que todos los estudios relacionan de forma inversa las variables magnitud y mortalidad y ninguna referencia mostr una relacin inversa, si bien la significacin estadstica de las diferencias entre los resultados de mortalidad y el tamao de hospital se da en pocos estudios. Tambin informa de la existencia de menores com-plicaciones postoperatiorias en hospitales de alto volumen frente a los de bajo volumen y llegan a estimar un nmero necesario a tratar de pacientes intervenidos en hospitales de alto volumen de entre 20 y 100 para salvar una muerte segn el cncer que se trate.

La segunda revisin incluida est en francs (24), se trata de una revi-sin de literatura en Medline en ingls y francs y evalan resultados de 20 aos (1985-2005) de intervenciones en ciruga torcica, por tanto, se refiere slo a cncer de pulmn y ser comentada ms extensamente en el aparta-do correspondiente. Identifica una disminucin significativa en mortalidad postoperatoria en cinco de siete estudios incluidos y una mejora en la su-pervivencia a largo plazo en dos de los tres estudios incluidos y la analizan para los hospitales con mayor tamao frente a los hospitales en los que se realizan menos intervenciones. Tambin analizan otras relaciones de resul-tados y nivel de especializacin.

El informe tcnico encontrado en la bsqueda de informes de agen-cias de evaluacin (38) aporta informacin de nuestro entorno pues, adems


de estar formado por una revisin de literatura sobre volumen y resultados en ciruga oncolgica, presenta un anlisis de los datos del CMBDAH entre 1996-2000 para algunos cnceres y procedimientos quirrgicos en Catalua. Este informe concluye que no se encuentran estudios sobre esta tema rea-lizados en Espaa. Tambin afirma la existencia de resultados desiguales en cuanto a la relacin volumen-mortalidad, slo en hepatectomas parciales y pancreatectomas se asocian los mejores resultados clnicos (mortalidad) con aumento de volumen por centros con diferencias estadsticamente sig-nificativas, tambin en ciruga de esfago los centros de bajo volumen tienen mayor mortalidad que los de medio y alto. En el resto de intervenciones no parece presentarse esta asociacin e incluso en ciruga de recto-ano obser-van una tendencia inversa con mayor mortalidad al aumentar el volumen de intervenciones sin alcanzar diferencias significativas.

Se presentan a continuacin los resultados del primer trabajo que es comn a los tres tipos de neoplasias pues nos da una primera aproxima-cin general a los tres apartados que siguientes. El trabajo de Simunovik (8) contiene informacin sobre mortalidad hospitalaria asociada al volumen de intervenciones en hospitales clasificados en tres grupos (hospitales de bajo volumen de intervenciones, hospitales de bajo-medio y hospitales de medio-alto volumen) para cinco tipos de cncer. Se han construido las Tablas 4 y 5 para resumir los resultados del mismo. Este trabajo realiza un anlisis multi-nivel y los resultados estn ajustados por las caractersticas de los pacientes. En primer lugar, la Tabla 4 presenta los datos de mortalidad hospitalaria tras intervencin (hasta 30 das) en cada uno de los tres tipos de hospitales considerados en el estudio. Se ofrece la odds ratio, el intervalo de confianza al 95% y el valor probabilstico asociado.

Este trabajo muestra la existencia de un claro riesgo de muerte hospi-talaria mayor entre hospitales de bajo frenta a hospitales de alto volumen slo en el caso de cncer de mama, con una odds ratio de valor 10,0 pero con un intervalo de confianza amplsimo que refleja inestabilidad del resultado por el escaso nmero de muertes que se producen tras las resecciones por cncer de mama. Con relacin al cncer de pulmn la odds de muerte hos-pitalaria tras intervencin fue menor en hospitales de medio-alto volumen frente a los de bajo volumen aunque las diferencias no son significativas al igual que para el cncer de colon, siendo los datos para intervencin por cncer de colon casi idnticos en los tres tipos de hospitales.

En la Tabla 5 se aporta la mortalidad a largo plazo para los tres tipos de cncer, de nuevo con la divisin en tres tipos de hospitales. En mortalidad a largo plazo los resultados de este estudio muestran que no se incrementa el riesgo para los pacientes sometidos a intervencin por cncer de colon entre los distintos hospitales, el hazard ratio es casi idntico y los intervalos


son pequeos, estn por encima y por debajo de la unidad indicando poca significacin estadstica y ello confirmado por el valor probabilstico asocia-do. Sin embargo, para el cncer de mama y de pulmn en hospitales de bajo volumen los ratios se incrementan a 1,2 y 1,3 respectivamente con intervalos de confianza pequeos, por encima de la unidad en ambos casos y diferen-cias estadsticamente significativas.

El segundo trabajo comn a los tres tipos de localizaciones tumorales es la revisin de Killen (11) antes comentada.

A continuacin en tres apartados, se recogen los datos desglosados por cada uno de los tres tipos de localizaciones tumorales.

Tabla 5: Mortalidad a largo plazo tras intervencin asociada con volumen de

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Resultados para cncer colorrectal

Se han revisado un total de diecisis artculos a texto completo sobre esta localizacin tumoral (8-23). De stos se excluyeron los estudios que anali-zaban nicamente el cncer de recto (19-21) y aquellos que no ofrecan el intervalo de confianza de las variables medidas (22 y 23). Para el meta-an-lisis, dadas las exigencias que se necesita este tipo de anlisis para llevarse a cabo, se extrajeron datos de ocho artculos (8,9,12,14-18) y los resultados se presentan para corto y largo plazo. Las caractersticas ms destacables de todos los estudios incluidos se presentan en la Tabla 6. La Tabla 7 contiene especficamente los datos que se han utilizado en el meta-anlisis. Adems, en el anexo 1 puede encontrarse un resumen de cada uno de los artculos incluidos en este apartado.

De los once estudios incluidos en la revisin, que contienen informa-cin sobre un total de 328.195 pacientes, ocho (9-11,13,14,16-18) confirman la existencia de la relacin directa entre volumen de hospital y mejores re-sultados clnicos, los tres restantes (8,12,15) afirman la existencia de la rela-cin pero los resultados no son estadsticamente significativos o no encuen-tran una clara asociacin entre las variables analizadas. A continuacin se desarrollan con ms detalle cada una de las conclusiones de los estudios:

El trabajo (8) de 2006 se encuadra dentro de un anlisis de un conjunto de intervenciones sobre distintas neoplasias entre las que se encuentra las intervenciones por cncer de colon. Trata de verificar la relacin entre el volumen de intervenciones en 152 hospitales canadienses. En total se ex-trajo informacin de 8.398 pacientes pero en la conclusiones afirma que no encontraron diferencias estadsticamente significativas en los resultados cl-nicos de las intervenciones ni a corto plazo (mortalidad hospitalaria), ni a largo plazo (supervivencia) aunque esta relacin si existi para otro tipo de intervenciones. Tanto las OR (1,0:1,1:1,1) como las HR (1,0:1,0:1,0) en hospitales de bajo, medio y alto volumen de intervenciones por cncer de colon comparadas son las que menos se diferencian como se describi en las Tablas 4 y 5.

Frente a este trabajo se encuentran las referencias (9 y 10), tambin de 2006, que cuentan ambas con mucho mayor nmero de pacientes, 28.655 y 175.205 respectivamente, en ambas se confirma la existencia de la relacin directa entre volumen de procedimientos y mejores resultados clnicos.

En la lnea de los resultados encontrados en esta revisin se sita la re-visin de literatura de 2005 de Killen et al.(11) en la que se revisan artculos en ingls de Medline, Embase y Colaboracin Cochrane sobre el tamao de los hospitales medido por volumen de intervenciones y la mortalidad. Afirma la existencia de la relacin inversa tamao del hospital y mortalidad


a corto y largo plazo, aunque pocos estudios, segn los autores, presentan diferencias estadsticamente significativas. En concreto, para intervenciones por cncer de clon incluye 15 estudios que evalan la relacin volumen de hospital con mortalidad encontrando que diez de ellos refuerzan signi-ficativamente la existencia de esta relacin. Estima un nmero necesario de pacientes a intervenir por cncer colorrectal de entre 50 y 100 pacientes para salvar una vida, es decir que por cada 50-100 pacientes operados en un hospital de alto volumen se salva una vida frente a si se intervinieran en un hospital de bajo volumen.

Los dos estudios de 2004 (12 y 13) presentan resultados contrarios. El primero desarrollado en Canad con casi 19.000 pacientes comparaba la mortalidad postoperatoria entre hospitales de bajo y alto volumen de intervenciones no encontrando una clara asociacin (OR=0,98, CI al 95% 0,83-1,16). El segundo, con informacin de 22.633 pacientes y llevado a cabo en Estados Unidos al analizar la supervivencia a 5 aos mostraba que la supervivencia es mayor para los hospitales de alto volumen (HR=0,92, CI al 95% 0,88-0,97, p


Tabla

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Resultados del meta-anlisis

Los resultados a corto plazo (30 das): con la informacin de seis estudios (8,9,12,15-17), se observa que la mortalidad post-operatoria, aunque en el lmite de la significacin, disminuye a medida que el numero de pacientes atendidos al ao (OR: 1,112; IC95% 0,986-1,255). En Anexo 4 se encuentra el grfico 1 representativo de este anlisis.

En cuanto a los resultados a largo plazo, con informacin de cuatro estudios (8,9,14 y 18), el meta-anlisis muestra tambin que los hospitales con alto volumen de pacientes obtienen una mejor supervivencia que los de bajo volumen (OR: 1,114; IC95% 1,105-1,183). El grfico 2 de los anexos muestra estos resultados.

Costes de la intervencin

Como se indica en la metodologa el anlisis de costes se realiz en tres partes. Por un lado, la revisin de literatura sobre comparacin de modelos organizativos en cncer en Espaa que no encontr resultados. En segundo lugar la revisin de literatura de los costes de las intervenciones asociadas al volumen de los hospitales que obtuvo como resultados dos referencias (23,39) y finalmente una comparacin de costes de la posible implantacin de una unidad de gestin funcional en un hospital de Granada que sustituya a la atencin en los hospitales de Motril y Baza concentrando as la activi-dad.

En la Tabla 8 se muestran los resultados de la bsqueda de literatura realizada sobre costes de intervenciones de pacientes con cncer colorrectal y la relacin con el volumen del hospital. En los dos artculos se observa que el coste ajustado de la intervencin disminuye a medida que aumenta el volumen de casos atendidos al ao. Este resultado es concordante con la es-tancia media, donde el promedio de estancia en hospitales de alto volumen es menor que en los de bajo volumen.

Con respecto a la tercera forma de acercarnos a los costes de los mo-delos organizativos planteada, se ha realizado una estimacin que cuantifica la diferencia en costes entre un modelo de atencin tradicional y un modelo centralizado en una hipottica unidad funcional de gestin clnica en Gra-nada.


Tabla 8: Resumen de costes de la intervencin

Alto Medio Bajo

Harmon et al(23)

Coste ($)* 14.035 14.496 13.896

Coste ajustado ($)*, 11.784 12.111 12.583

Estancia cruda 10,7 11,2 12,6

Estancia ajustada 9 9,5 10,1

Gordon et al(39)

Alto Medio Bajo Muy bajo

Coste ($)* 25.727 31.962 32.852 32.516

Coste ajustado($)*,|| 21.393 24.982 23.818 24.049

Estancia cruda 16,4 19,4 20,9 20,5

Estancia ajustada|| 14 16,1 15,7 15,5

*Dlares americanos de 1996. II Ajustada por edad, estado de admisin, seguro, residencia,

comorbilidad, periodo y procedimiento.Ajustado por diferentes variables.

Tabla 9: Costes considerados

Centros

hospitalarios

Distancia

(Km)

Precio

transporte

pblico

Precio

transporte

privado

Precio

trasporte

sanitario

Poblacin

afectada

H. Motril 67,5 9,56 23,4 627 57,90

H. Baza 110,8 15,28 38,3 817 44,82

Coste promedio en euros

Supuesto 1 Supuesto 2

H. Motril 219,75 627

H. Baza 290,08 817

Supuesto 1: Asume una distribucin igual entre los tres medios de transporte.

Supuesto 2: Asume que los pacientes nicamente se trasladan en trasporte sanitario

Para ello se ha calculado el coste por paciente para trasladarse desde el hos-pital de su zona hasta la hipottica unidad funcional. Este traslado puede hacerse en transporte pblico (medio ms econmico), en transporte pri-


vado o en transporte sanitario (ms caro) por los que se han considerado dos supuestos. En el primer supuesto se asume que los pacientes utilizan de manera equitativa los tres medios de trasporte para trasladarse a la unidad funcional. Mientras que en el segundo modelo los pacientes solamente se trasladan en trasporte sanitario que sera un escenario de coste sensible-mente superior.

Finalmente, el anlisis comparativo de costes llevado a cabo consiste en comparar el incremento que suponen los traslados en trminos de coste con la variacin (aumento o disminucin) que conlleva la intervencin des-de hospitales de menor a los de mayor volumen de forma que:

1. Si el incremento en los costes por los traslados es menor a la dis-minucin en los costes de la intervencin al cambiar de tipo de hospital, obtendremos un saldo positivo y se comprobar que las intervenciones en centros de menor volumen generan ms gastos al sistema que los de mayor volumen de intervenciones.

2. Si el incremento en los costes por los traslados es mayor a la dis-minucin en los costes de la intervencin al cambiar de tipo de hospital, obtendremos un saldo negativo y se comprobar que las intervenciones en los hospitales de menor volumen generan menos gastos al sistema que los de mayor volumen de intervenciones.

Tabla 10: Anlisis comparativo de costes 1

Centros

hospitalario

Variacin

costes por

traslados

Cambio de

hospital

Variacin

costes por

intervencin

Variacin

total netaRango

Baza290,08

Medio Alto 353,92

63,84

-463,08 134,17817,00 -463,08

Motril219,75 134,17

627,00 -273,08

Baza290,08

Bajo Medio 500,80

210,72

-316,20 281,05817,00 -316,20

Motril219,75 281,05

627,00 -126,20

Baza290,08

Bajo Alto 864,77

574,69

47,77 645,02817,00 47,77

Motril219,75 645,02

627,00 237,77

La variacin de los costes de intervencin proviene del estudio de Harmon et al (23)actualizada a Euros de

2007


En la Tabla 10 se recoge el anlisis de costes teniendo en cuenta los costes aportados en el estudios de Harmon (23) y puede verse que el cambio de intervenir un paciente en un hospital de bajo volumen a hacerlo en un hos-pital de alto volumen consigue reducir los costes entre 44,77 y 645,02 euros. Sin embargo, el cambio de intervenir en hospitales de medio volumen a hos-pitales de alto volumen puede provocar un aumento de los costes de hasta 462,08 euros, es decir, un sobrecoste obteniendo una disminucin mxima de 134,17 euros.

El cambio en la intervenciones de hospitales de bajo volumen a medio volumen flucta entre un ahorro de 281,05 euros a un sobre coste de 316,20 euros segn la informacin incluida.

Por tanto, con la informacin de la tabla se observa que, realmente, el cambio que garantiza un saldo positivo es el paso de las intervenciones de hospitales de bajo volumen a hospitales de alto volumen.

Del mismo modo se lleva a cabo la comparacin de costes incluyendo la informacin sobre costes de intervencin obtenida de la referencia 39 y se presenta en la Tabla 11.

En este caso la agrupacin de hospitales por nmero de intervenciones anuales se realiza en cuatro categoras (muy bajo, bajo, medio y alto). El mejor resultado, se obtiene con el paso de centro de muy bajo a centros de alto nmero de intervenciones con un saldo entre 1.275,16 y 1.872,41 euros.

El peor de los escenarios sera el aumento de costes provocado por el paso de intervenir a los pacientes en centros de bajo volumen a hospitales clasificados de medio volumen de intervenciones, pues al incremento que suponen los costes de transporte hay que aadirle la intervencin en los centros de medio volumen que es ms costosa luego llegar a producir un sobrecoste de entre 1.136,35 y 1.733,90 euros. Se trata de una situacin excepcional porque segn los datos de este estudio y tal como se aporta en la Tabla 8, los centros de medio volumen son los que tienen un mayor coste por intervencin con lo cual se generan distorsiones al no cumplirse la rela-cin inversa volumen y coste.


Tabla 11: Anlisis comparativo de costes 2

Centros

hospitalario

Variacin

costes por

traslados

Cambio de

hospital

Variacin

costes por

intervencin

Variacin

total netaRango

Baza290,08

Muy bajo

Bajo181,96

-108,12

-635,04 -37,79817,00 -635,04

Motril219,75 -37,79

627,00 -445,04

Baza290,08

Muy bajo

Medio-734,94

-1.025,02

-1.551,94 -954,69817,00 -1.551,94

Motril219,75 -954,69

627,00 -1.361,94

Baza290,08

Muy bajo

Alto2.092,16

1.802,08

1.275,16 1.872,41817,00 1.275,16

Motril219,75 1.872,41

627,00 1.465,16

Baza290,08

Bajo Medio -916,90

-1.206,98

-1.733,90 -1.136,65817,00 -1.733,90

Motril219,75 -1.136,65

627,00 -1.543,90

Baza290,08

Bajo Alto 1.910,20

1.620,12

1.093,20 1.690,45817,00 1.093,20

Motril219,75 1.690,45

627,00 1.283,20

Baza290,08

Medio Alto 2.827,10

2.537,02

2.010,10 2.607,35817,00 2.010,10

Motril219,75 2.607,35

627,00 2.200,10

La variacin de los costes de intervencin proviene del estudio de Gordon et al (39) actualizada a Euros

de 2007


Resultados para cncer de pulmn

Entre las 10 referencias incluidas para las intervenciones por cncer de pul-mn y su relacin con el tamao de los hospitales clasificados por nmero de intervenciones anuales (pueden consultarse detalles de cada uno en la Tabla 10 sobre caractersticas de los estudios y en el anexo 2 el resumen de cada uno) se encuentran, tanto la revisin de Killen (11), como la de Le Pimpec-Barthes (24) en las que se destaca la relacin existente entre las va-riables pero no siempre con significacin estadstica. En total son seis estu-dios a favor de la relacin volumen y mortalidad (11,12,24,25,27,29) frente a cuatro que afirman que nos son significativos los resultados (8,15,26,28). En conjunto, contienen informacin sobre 34.007 pacientes, detalladamente destacamos la siguiente informacin.

La primera de las referencias (11) es una revisin de artculos en in-gls en las bases electrnicas Medline, Embase y Colaboracin Cochrane entre los aos 1984-2004. Trata varias intervenciones para el cncer entre las que se incluyen cncer de pulmn, de mama y colorrectal. En ella se indica que todos los estudios relacionan de forma inversa las variables magnitud y mortalidad y ninguna referencia mostr una relacin inversa, si bien la significacin estadstica de las diferencias entre los resultados de mortali-dad y el tamao de hospital se da en pocos estudios. Asimismo informa de la existencia de menores complicaciones postoperatorias en hospitales de alto volumen frente a los de bajo volumen. Incluye 10 estudios sobre rela-cin tamao-mortalidad en intervenciones de cncer de pulmn, la mayora utilizan como variable de resultado primaria la mortalidad a 30 das y un estudio tasas de complicaciones y supervivencia a los 5 aos. Cuatro estu-dios demostraron significacin en la relacin. El peso de la evidencia de la relacin inversa tamao de hospital y mortalidad no es tan fuerte como en otras intervenciones. La estimacin del nmero necesario de pacientes a tratar para prevenir una muerte asociada al bajo volumen del hospital estaba entre 20 y 50.

La segunda (24) es una revisin de literatura en ingls y francs en Medline con un periodo de 20 aos (1985-2005) que presenta datos de dis-minucin de mortalidad a corto plazo en cinco de los siete estudios que la tratan y mejora de supervivencia a largo plazo en dos de los tres estudios que incluyen. En esta revisin se concluye que la mortalidad postoperatoria es ms dbil cuando, a la vez, el centro y los cirujanos tienen alta actividad.


Entre los centros de alto volumen el nmero de muertes y de complicacio-nes postoperatorias es menor y la supervivencia a 5 aos es mejor. Indi-ca sin embargo que aunque en los centros de alto volumen de actividad la morbimortalidad es menor, existe un riesgo de concentracin excesiva de actividad que podra devenir en empeoramiento de la calidad global de la asistencia.

El estudio con mayor nmero de pacientes y de los ms recientes (25), incluye casi 13.000, se llev a cabo en Estados Unidos contando con datos de 517 hospitales y midiendo la supervivencia a largo plazo (5 aos). Este estudio encuentra diferencias en las tasas absolutas de superviencia de has-ta 6 puntos porcentuales entre hospitales de alto y bajo volumen. Ajustando por caractersticas del paciente y terapia coadyuvante el HR es de 0,84 con un intervalo de confianza al 95% de entre 0,79 y 0,90 lo que indica menor riesgo de muerte a largo plazo en hospitales de alto volumen frente a los pacientes intervenidos en centros de alto volumen.

Frente a este resultados se encuentra el estudio (26), tambin de 2007, con 4.841 pacientes que tras analizar la mortalidad hospitalaria mediante la OR comparando 76 hospitales de bajo, medio y alto volumen de interven-ciones no encuentra diferencias significativas (OR=1:0.72:0.68 respectiva-mente).

De los cuatro estudios analizados de 2006 (8, 24, 28 y 29), la revisin antes comentada (24) y los artculos (8 y 29) con 2.698 y 3.233 pacientes respectivamente aportan diferencias significativas en la relacin volumen y resultados clnicos. El artculo de Freixinet (28), realizado en Espaa con casi 3.000 pacientes repartidos en 19 hospitales, clasificados en tres grupos por nmero de intervenciones anuales, no encuentra diferencias significati-vas en mortalidad operatoria a los 30 das, aunque afirma la existencia de peor pronstico en el grupo de hospitales de menor volumen. Tampoco en-contraron diferencias en la supervivencia 5 aos.

Los dos artculos restantes incluidos (12,15) se refieren al estudio de 2003 llevado a cabo en Ontario (Canad) con ms de 30.000 pacientes inter-venidos por distintos tipos de cncer (5.156 pacientes para pulmn) y con 341 hospitales (134 en cncer de pulmn) pero agrupando los hospitales de dos formas distintas y con extraccin de resultados diferentes. La referencia (12) aportan datos de mortalidad postintervencin (30 das) de 4,85% en hospitales de bajo volumen frente a 3,45% en los de alto volumen para cn-cer de pulmn y una OR ajustada es de 0,64 (IC al 95% de 0,44-0,94) entre hospitales de bajo y alto volumen, luego encuentran diferencias entre los dos tipos de hospitales considerados. Mientras que la referencia (15) con la clasificacin en cuatro categoras de hospitales encuentra un RR ajustados de 0,9 (0,7-1,1), 0,9(0,7-1,1), 0,8 (0,6-0,9), 1,0 y valor probabilstico asociado


(p= 0,54). Adems este estudio incluye datos de muertes potencialmente evitadas, un 2,3 % al intervenir en hospitales de mayor volumen pero con un intervalo amplsimo de 23,3 a 30,2.

El estudio incluido de 2001 (27), con 2.118 pacientes, 76 hospitales lle-vado a cabo en Estados Unidos concluye con la existencia de asociacin en-tre la OR de mortalidad hospitalaria (hasta 30 das) asociadas a volumen de intervenciones con diferencias significativas. La supervivencia a largo plazo medidas con los HR tambin se asocia con el volumen de intervenciones de forma significativa teniendo ms riesgo las intervenciones en hospitales de bajo volumen frente al resto.


Tabla

12

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