MODELOS, HERRAMIENTAS E INSTRUMENTOS DE GESTIÓN HOSPITALARIA: CONCEPTOS Y LITERATURA

Víctor Osorio Poblete

victor.osorio@isalud.org.es

Madrid. Enero de 2012

1. GESTIÓN CLÍNICA

1.1. CONCEPTOS Y DEFINICIONES BÁSICAS

¿Qué es la gestión?

Gestionar es dirigir, administrar los recursos, lograr los objetivos y metas propuestas. Lo anterior exige coordinar y motivar, articular adecuadamente a las personas y los recursos materiales en una organización para que esos objetivos se alcancen en un contexto de eficacia y eficiencia.

La gestión, en el ámbito de salud, se puede dividir en 3 grandes niveles, son los siguientes:

Macrogestión o gestión reguladora

Se refiere a la política sanitaria y al papel del Estado que se expresa en dos ámbitos principales:

A. Intervención en aquellos aspectos en los que el mercado no garantiza el derecho a la salud de los ciudadanos.

B. Creación y aplicación de políticas públicas que protejan y ayuden a mejorar el estado de salud de la población.

Estas líneas de acción se materializan en medidas como la educación en estilos de vida saludables, protección del medio ambiente, incorporación de tecnología en el marco del desarrollo sustentable; aseguramiento mediante el seguro público de salud, establecimiento político de prioridades para la asignación de recursos.

Mesogestión

Comprende la articulación de los establecimientos de complejidad diferenciada para el cumplimiento de los objetivos sanitarios. Incluye la coordinación entre los diversos centros, hospitales y otros establecimientos de salud, públicos o privados, los cuales deben ofrecer una cartera de prestaciones definida, que incorpore acciones preventivas, promocionales, curativas y de rehabilitación, con el fin de concretar las metas sanitarias establecidas para el país.

Microgestión

Se lleva a cabo al interior de los servicios clínicos y centros ambulatorios, y se ocupa principalmente del quehacer de los profesionales del área clínica. Una particularidad del sector de la salud es que los profesionales se encargan de asignar la mayor parte de los recursos, por intermedio de millares de decisiones diagnósticas y terapéuticas

tomadas a diario en condiciones de incertidumbre. Las actividades tendientes a disminuir la incertidumbre y controlar los resultados de este proceso competen a la gestión clínica.

1.2. GESTIÓN CLÍNICA Y SUS CARACTERÍSTICAS

Estas estrategias de respuesta a los problemas más relevantes del sector salud, que apuntan a cambios en el modelo de atención, están sistematizadas en lo que se denomina GESTIÓN CLÍNICA (GC) y son una herramienta principal en los Procesos de Reformas Sanitarias en el mundo.

Entenderemos por GC:

“Estrategia de mejoramiento que permite sistematizar y ordenar los procesos de atención de salud, sustentados en la mejor evidencia científica del momento, con la participación del equipo de salud en la toma de decisiones.”

El fin es procurar atención efectiva, eficiente y de alta calidad, con miras a lograr resultados positivos desde la perspectiva individual y social, así como procurar mayor equidad y accesibilidad a los servicios de salud.

La Gestión Clínica descansa principalmente en 3 principios:

Principios Estrategias

Orientación al proceso asistencial, con el objeto de controlar los resultados sanitarios.

Protocolizar los procesos asistenciales basados en la mejor evidencia médica del momento.

Prestar atención integral.

Fortalecer los sistemas de información.

Utilizar sistemas de clasificación de pacientes.

Promover el mejoramiento continuo.

Autoevaluación permanente Analiza sistemáticamente:

La calidad de los cuidados médicos y de enfermería

Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos

Los recursos utilizados

Los resultados clínicos

Autonomía de Gestión En la gestión de recursos humanos y materiales

En la gestión del presupuesto clínico y la redición de resultado

La finalidad de esta nueva fórmula de gestión está en garantizar que una comunidad o un grupo de pacientes obtenga el máximo de beneficio sanitario con el menor riesgo y los costos más bajos posibles, con los recursos disponibles.

La Gestión Clínica reorienta la atención a las necesidades de los pacientes por medio de buenas prácticas clínicas que tomen en cuenta a todo el equipo de salud, e integren el proceso de atención médica a la gestión de recursos, insumos y resultados, para maximizar la eficacia, eficiencia, efectividad y calidad de los servicios.

Para alcanzar lo anterior es indispensable:

Que el personal de salud participe en la toma de decisiones

Reducir la variabilidad en el ejercicio clínico

Promover el uso de la información clínica para la toma de decisiones

Optimizar el uso de los recursos.

Para ello se procura que los profesionales de la salud se interesen y participen en la gestión del servicio que prestan, es decir, que se hagan responsables del impacto que causan sus decisiones.

Por esto, la gestión clínica es algo más que una herramienta de gestión: es un cambio cultural que aportará nuevos valores al quehacer de los profesionales y al conjunto de la organización. No obstante, ello exige determinados compromisos del equipo humano, como son los de aprender a dirigir y ser dirigidos; contribuir a las decisiones de gestión y de organización en el mejoramiento de las instituciones.

La opinión mayoritaria de los expertos es que la necesidad de orientar la organización de salud hacia los pacientes exige descentralizar la gestión e interesar a los profesionales. Para impulsar este proceso en el marco de la Gestión Clínica se necesita una serie de cambios:

Ante la rigidez burocrática Autonomía de gestión en los niveles más cercanos al paciente

Ante el alejamiento de los profesionales respecto a la gestión

Participación activa en la toma de decisiones

Ante la variabilidad del ejercicio clínico

Mejorar los conocimientos sobre diagnóstico y necesidades utilizando guías y protocolos para los cuidados y tratamientos

Ante el uso poco racional de los recursos

Evaluación de la idoneidad de los cuidados y de la tecnología diagnóstica y terapéutica

La Gestión Clínica no pretende que los profesionales pierdan su individualidad en la forma como trataría sus pacientes, tampoco centra sus iniciativas únicamente en generar ahorros en los presupuestos. Por el contrario, la Gestión Clínica permite comprender mejor y dominar los procesos de atención médica, fundamentar las decisiones en evidencias científicas, reducir la variabilidad en las prácticas clínicas, bajar el nivel de incertidumbre y evitar la diversidad de interpretaciones y conductas en pacientes que sufren patologías con características similares, todo lo cual conlleva un número menor de iatrogénicas y reduce el número de

procedimientos innecesarios o de prácticas empíricas cuya solidez no esté probada.

Un elemento central para que la Gestión Clínica pueda funcionar es la existencia de Sistemas de Información clínico-administrativa que permitan el seguimiento y la evaluación oportuna para fundamentar las decisiones. Estos sistemas, además, apoyan la disponibilidad de protocolos y guías para que se puedan ser utilizar en la asistencia.

Gestionar los recursos con mayor autonomía permite modificar las relaciones entre clínicos y directivos. Los clínicos y el equipo de salud adquieren compromiso y responsabilidad respecto tanto del buen uso de los recursos como de mejorar la calidad de la información clínica y los registros administrativos, de manera que se pueda realizar análisis y evaluaciones periódicas de la calidad de los servicios prestados y de su impacto sobre la salud.

Los directivos, por su parte, ceden facultades a sus equipos, fortalecen los sistemas informáticos y muestran transparencia en la gestión de los recursos y equidad en su asignación.

Un sistema de salud eficiente y de calidad, basado en la Gestión Clínica, beneficia a los clínicos, directivos y usuarios.

A los clínicos les facilita su trabajo diario, permite mejorar la calidad técnico-médica, aumenta el prestigio profesional y evita el desperdicio.

A los directivos les permite potenciar su capacidad de gestión, flexibilizar la organización y contener los gastos; ayuda así a dar solución a los problemas actuales y prevenir problemas futuros.

A los usuarios les da seguridad, ya que disminuye el riesgo de iatrogénicas y les garantiza una atención respaldada en evidencia científica comprobada.

A modo de resumen, podemos señalar que: la Gestión Clínica pretende obtener Eficacia, Eficiencia y Efectividad y para cada uno de estos propósitos ha desarrollado instrumentos diferentes.

Aspecto Propósito Descripción Instrumentos

Gestión de la asistencia sanitaria

Eficacia Mejorar el diagnóstico, tratamiento y cuidado de los pacientes

Guías clínicas y protocolos; interpretación de fuentes documentales, análisis de decisión clínica, ETESA

Gestión de los procesos asistenciales

Efectividad Mejorar los resultados de la práctica clínica

Gestión y optimización de procesos, nuevos modelos asistenciales, integración de cuidados, vías clínicas

Gestión de los recursos

Eficiencia Optimizar costes Sistemas de control de gestión, medición de actividad y producto sanitario, análisis presupuestario, innovaciones organizativas

Aunque el marco teórico de la gestión clínica incorpora los valores de las iniciativas relativas a la calidad de la asistencia y a la potenciación de las buenas prácticas profesionales, en su desarrollo estos valores quedan relegados a la necesidad más inmediata de comprometer a los clínicos en la gestión eficiente de los recursos, potenciando el ahorro y control del gasto.

Desde esa perspectiva de ahorro presupuestario, la gestión clínica pierde los valores y contenidos que la aproximan a la iniciativa del Gobierno Clínico y, al poco tiempo de su implantación, se pone de manifiesto su repercusión relativa en el control del gasto.1

2. GOBIERNO CLÍNICO

El término de Gobierno Clínico o Clinical Governance se introduce por vez primera en 1998 en los documentos producidos por el Department of Health del Reino Unido, concretamente en: “A first class service: Quality in the new NHS” y “The New NHS: Moderm, Dependable”. En estos documentos, el nuevo gobierno Laborista expone los fundamentos de su política sanitaria y presenta Clinical Governance como:

“Un marco en el cual las organizaciones del Sistema Nacional de Salud son responsables de la mejora continua de la calidad de sus servicios así como de salvaguardar altos estándares de cuidados a través de la creación de un entorno en el que la excelencia de la atención clínica se desarrolle.”

El término de Gobierno Clínico está vinculado a la responsabilidad social de la administración, los gestores y los profesionales sanitarios, de garantizar la calidad de los servicios que el sistema sanitario presta a la población. Asumir esta responsabilidad supone asumir un conjunto de valores culturales y de requerimientos estructurales y organizativos sin los cuales ese marco facilitador de las buenas prácticas asistenciales no es viable.

El Gobierno Clínico es una propuesta innovadora que conceptualmente incorpora los principios más avanzados de la gestión de las organizaciones y del buen gobierno de las mismas, en un marco de responsabilidad social ante la población por la calidad y seguridad de los servicios del conjunto del sistema sanitario.

Estratégicamente, el Gobierno Clínico requiere el alineamiento de la organización y sus profesionales, (gestores y asistenciales), con los valores de la organización, asegurando coherencia y consistencia entre éstos, los objetivos de la organización y las políticas operativas de la misma. Alineamiento necesario para asegurar a la población prácticas asistenciales de calidad y seguras para los pacientes.

Organizativamente el Gobierno Clínico ofrece un marco que, por sus características, permite y favorece a implicación de todos los profesionales en el funcionamiento de la organización y en los procesos de toma de decisión.

Desde la perspectiva de la gestión, el Gobierno Clínico incorpora los elementos de la buena gestión de las organizaciones: foco en el paciente, gestión por procesos, mejora

1 Claves para la Gestión Clínica. p92

continua de la calidad, y modelos de gobierno y gestión acordes y coherentes con la naturaleza de las organizaciones sanitarias.

El desarrollo del Gobierno Clínico requiere por tanto cambios profundos en los procesos de toma de decisión de las organizaciones, así como en el diseño de los procesos asistenciales y de todos los procesos de apoyo que lo sustentan.

El Gobierno Clínico o Clinical Governance, se trata de un término paraguas bajo el cual se esconden varios conceptos sobre una nueva forma de concebir los servicios sanitarios. A pesar de tratarse de un concepto un tanto difuso, el Gobierno Clínico ha sido recibido con entusiasmo por la mayor parte de los profesionales sanitarios. Y es que, pese a su imprecisión, sus diferentes interpretaciones tienen como denominador común el intentar afrontar de una forma innovadora la necesidad de mayor eficiencia y eficacia en la sanidad pública.

El Clinical Governance es un marco que favorece la mejora continua de la calidad y la satisfacción de los usuarios, a través de cambios en la organización, en la tecnología y en la gestión, orientados a fomentar las buenas prácticas médicas y asistenciales. De esta forma la buenas prácticas profesionales se sitúan en el centro de este modelo, como la forma más eficiente de producir los resultados buscados.

Componentes clave del Gobierno Clínico2

Definición

El gobierno clínico es un marco que permite a los clínicos, incluida enfermería, mejorar de forma continua la calidad y salvaguardar los estándares de cuidados. Es un término que abarca todo aquello que ayuda a mantener y mejorar los niveles altos de estándares en la atención a los pacientes. Es un marco diseñado para ayudar a médicos y enfermeras a mejorar los estándares de calidad en el National Health Service.

Metas

Asegurar que todas las organizaciones del National Heath Service desarrollan una cultura, sistemas y formas de trabajo que garantizan que la calidad de la atención constituye la principal preocupación de toda la organización a todos los niveles.

Elementos

Asegurar que los profesionales sanitarios cuentan con la formación, entrenamiento, habilidades y competencias necesarias para prestar los cuidados que precisan los pacientes.

Asegurar que los procesos que garantizan la mejora de la calidad de la atención existen en toda la organización

Utilizar las técnicas necesarias para anticiparse y prevenir problemas potenciales

Utilizar técnicas que permitan monitorizar y mejorar la práctica existente

2 Guidance for nurses on clinical governance. Royal College of Nursing

Identificar, reconocer y rectificar las prácticas inadecuadas o pobres, facilitando a los clínicos un entorno que les permita aprender de sus errores.

Facilitar la aplicación de las buenas prácticas.

Principios

Todos los elementos del gobierno clínico deben estar dirigidos a la mejora de los cuidados de los pacientes.

El gobierno clínico es un marco que se aplica a toda la atención sanitaria, con independencia de que ésta se preste en hospitales, centros de salud o en la comunidad. No obstante, su aplicación variará según el tamaño, necesidades y complejidad de la organización.

El gobierno clínico requiere un trabajo conjunto, real, entre los clínicos (enfermeras, matronas, médicos, terapeutas, etc), entre los clínicos y los gestores, y entre los clínicos y los pacientes.

La incorporación de los pacientes y el público en general es esencial para la eficacia del gobierno clínico.

Las enfermeras tienen un papel clave en la aplicación del gobierno clínico. Deben aprovecharse al máximo sus habilidades y experiencias en la mejora de la calidad.

La mejora continua de la calidad exige crear y potenciar una cultura que reconoce y celebra los aciertos, y que aprende de los errores y no los utiliza para buscar culpables.

El gobierno clínico es relevante para todo el personal sanitario y debe definirse y comunicarse claramente, de forma que todo el mundo comprenda la relevancia que tiene es su trabajo.

El gobierno clínico no sustituye a la autorregulación profesional ni al juicio clínico individual. Por el contrario, los complementa con un marco en el cual éstos pueden operar.

Elementos Mejora de la calidad Gestión de Riesgo y gestión de la actividad Sistemas de responsabilidad (accountability).

Desarrollo Sistema:

Auditoría clínica multiprofesionalPráctica basada en la evidenciaSupervisión clínicaGestión del riesgo clínicoInformación sobre incidentes clínicosDesarrollo profesional continuoDesarrollo del liderazgo clínicoSistemas de feed-back basados en los pacientes

Proceso:Foco en el paciente

Visión integrada para gestionar y mejorar la calidadEquipos de trabajo multiprofesionalesTrabajo en equipo e información compartidaCultura abierta que permita aprender de los errores

Infraestructura:Tiempo para que los profesionales puedan involucrarse en el procesoAcceso al desarrollo profesional continuadoAcceso a las fuentes sobre evidencia(bibliotecas, bases de datos, etc.)

3. GUÍA CLÍNICAS, VÍAS CLÍNICAS Y PROTOCOLOS DE ATENCIÓN

Importancia de la Normalización en la Práctica Clínica

En torno a la Gestión Clínica, se ha establecido la importancia de la normalización de las prácticas clínicas. Ella ayuda a resolver los problemas de variabilidad mediante la elaboración de documentos basados en la evidencia científica disponible.

En la cultura sanitaria se ha ido reconociendo progresivamente la importancia de la normalización de las prácticas clínicas como instrumentos de información dinámica que establecen pautas para optimizar la atención de cada paciente. A pesar de eso, no hay un criterio común para denominarlas y se encuentran bajo diferentes nombres, como pautas, vías, guías de prácticas clínicas, protocolos.

En el entorno sanitario es importante establecer la diferencia conceptual entre Guía de Práctica Clínica (GPC), protocolo y algoritmo, para lo cual se presentan las siguientes definiciones:

Tipos de Herramientas para la Normalización

Guía de Prácticas Clínicas (GPC)

Es un documento que contiene declaraciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar al personal de salud y al paciente en las decisiones sobre el cuidado de salud apropiado de un cuadro clínico específico.

Protocolo de la atención médica

Es un documento que describe en resumen el conjunto de procedimientos técnico-médicos necesarios para la atención de una situación específica de salud. Los protocolos pueden formar parte de las GPC y se usan especialmente en aspectos críticos que exigen apego total a lo señalado, como ocurre en urgencias (reanimación) o bien cuando hay regulación legal, como en medicina forense.

Algoritmo

Es una representación gráfica, en forma de un diagrama de flujo, de un conjunto finito de pasos, reglas o procedimientos lógicos, sucesivos y bien definidos, que se deben seguir para resolver un problema diagnóstico o terapéutico específico.

También se denomina algoritmo a la secuencia de pasos ordenados que conducen a resolver un problema.

Vías Clínicas

Son planes asistenciales que se aplican a enfermos de una patología determinada, que presentan un curso clínico predecible. Las vías clínicas también se conocen como mapas de cuidados, guías prácticas, protocolos de atención, atención coordinada, vías de atención integrada, vías de atención, multidisciplinaria, programas de atención en colaboración, vías de alta anticipada, vías de atención o de gestión de casos clínicos.

Son una forma de adaptar las guías de prácticas clínicas o los protocolos al ejercicio real y concreto de un centro, son la versión operativa de las guías clínicas.

Las guías o los protocolos definen la atención o cuidado que ha de recibir el enfermo; las vías definen cuándo, cómo y en qué secuencia se ha de proporcionar la atención o cuidado y además especifican los objetivos de cada fase.

La vía clínica es una herramienta de gestión clínica, destinada a facilitar la atención sistemática y multidisciplinaria del paciente y no reemplaza el juicio clínico del profesional sino que lo complementa.

Guías de Prácticas Clínicas (GPC)

Definiciones

“Son una propuesta que apoya la decisión del médico en la elección de procedimientos y conductas que se ha de seguir ante un paciente en circunstancias clínicas específicas, para mejorar la calidad de la atención médica, reducir el uso de intervenciones innecesarias, ineficaces o dañinas, facilitar el tratamiento de los pacientes con el máximo beneficio y disminuir al mínimo el riesgo de daño.”. Sackett DL, 1985

“Las guías clínicas son recomendaciones sistemáticas basadas en la evidencia científica disponible, para orientar las decisiones de los profesionales y de los pacientes sobre las intervenciones sanitarias más adecuadas y eficientes en el enfoque de un problema específico relacionado con la salud en circunstancias concretas.”. Field y Lohr, 1990

“Las Guías de Prácticas Clínicas (GPC) son Instrumentos técnico-médicos que describen los procedimientos normalizados, explícitos, reproducibles y objetivos para el diagnóstico, útiles para sistematizar la conducta que se debe seguir en la atención de determinados problemas de salud y guiar la definición del plan de tratamiento respectivo mediante protocolos y algoritmos que permitan proporcionar una asistencia correcta y abierta a evaluación.”. Instituto Mexicano del Seguro Social

“Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones informadas sobre la atención sanitaria más apropiada, la elección de las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas en el enfoque de un problema de salud o un cuadro clínico específico.”. Institute of Medicine, Estados Unidos

Las GPC pretenden servir como instrumentos para mejorar la calidad, con cuyo fin persigue los objetivos siguientes:

Mejorar la calidad del ejercicio clínico.

Disminuir la variación indeseada en el ejercicio clínico.

Sistematizar el enfoque de los principales motivos de atención médica que presenta la población.

Unificar, en un marco de flexibilidad clínica, los criterios de atención médica institucional.

Establecer los criterios mínimos indispensables para el manejo de los principales motivos de atención a la salud con base en la organización institucional por niveles de atención.

Orientar la toma de decisiones clínicas.

Reordenar o bien, según corresponda, elaborar y mantener actualizados los criterios técnico-médicos del sistema de referencia y contra referencia entre los distintos niveles de atención de la organización.

Constituirse en un elemento sustantivo para la evaluación objetiva de la calidad de la atención médica.

Favorecer la actualización continua y accesible del conocimiento en todos los niveles de atención.

Promover el manejo integral del paciente con medidas en todos los niveles de atención.

Fomentar la utilización adecuada de las tecnologías médicas.

4. GESTIÓN POR PROCESO

En el marco de las instituciones de salud, un proceso asistencial es: el conjunto de actividades que efectúan los prestadores de salud, incluidas las medidas preventivas o promocionales, diagnósticas o terapéuticas, cuya finalidad es elevar tanto el nivel de salud como el grado de satisfacción de la población que recibe los servicios.

Esta conceptualización amplia comprende los servicios propiamente tales, pero también los procedimientos administrativos que permiten su entrega al usuario, como los sistemas de citaciones, programación de jornadas de atención, organización de pabellones quirúrgicos, etc.

4.1. Sistema Sanitario Tradicional y Enfoque de Gestión por Procesos

No obstante la fuerza de dicha tendencia, al interior de las organizaciones de salud subsiste una cultura que se resiste a ella, probablemente debido a que las organizaciones se han desarrollado más de acuerdo con las expectativas de los propios profesionales del sistema que con las necesidades, evidenciadas o no, de los pacientes.

El enfoque de Gestión por Procesos se inicia en la necesidad que tienen las organizaciones sanitarias de optimizar sus resultados y aproximarse a las necesidades de los pacientes y usuarios del sistema. La atención integral a las necesidades de los pacientes exige la coordinación de numerosas decisiones,

actividades y tareas que realizan profesionales, en un orden lógico y armónico, para obtener un resultado. Las actividades que se realizan pueden ser directas sobre el paciente o indirectas; y son clínicas, de cuidados, de apoyo o gestoras, pero todas son necesarias para lograr la atención del paciente.

El Proceso asistencial es como el devenir del paciente dentro del sistema sanitario, con el deseo de conseguir atención y respuesta a sus necesidades y problemas de salud; por ello, los resultados previstos deben procurar satisfacer los deseos o necesidades de los clientes en dos sentidos:

Tradicionalmente, las organizaciones hospitalarias se han estructurado sobre la base de departamentos funcionales que representan las diferentes especialidades clínicas. Estas estructuras de corte jerárquico funcional heredadas de la escuela de administración clásica y son en gran parte el origen de la dificultad para conseguir orientación hacia el cliente, dado que la mayoría de los procesos asistenciales que ocurren en su interior son interfuncionales, pues participar en ellos diversas funciones o profesiones como la médica, enfermería, odontología, además de los servicios de apoyo como Radiología, Laboratorios clínicos, Banco de Sangre, kinesiología, personal de apoyo administrativo etc.

Tanto si se trata de enfermos hospitalizados en quienes son múltiples los servicios clínicos y de apoyo que participan en el proceso de recuperación de la salud, como si se trata de atención ambulatoria, en que el usuario debe recorrer diferentes niveles de

De salud

propiamente tal

Administrativos o

de facilitación

Procesos clínicos

u operativos

Soporte y logístico

complejidad y con mucha frecuencia diferentes instituciones, a las que será derivado con fines diagnósticos o terapéuticos.

En la práctica tenemos un sistema sanitario que no favorece al paciente y que, con frecuencia, traslada la organización de sus servicios, fragmentando y dividiendo la asistencia como si cada actuación sobre el mismo usuario correspondiera a un paciente diferente.

El hecho, de que en la mayoría de los procesos asistenciales intervengan diversos profesionales y unidades, y que los servicios se efectúen con diferentes grados de complejidad, agregado al hecho de que todos quienes trabajan conjuntamente en el proceso no mantengan una comunicación fluida ni estén perfectamente coordinados, conduce a que no siempre los hechos previstos y prestaciones solicitadas se entreguen en la forma, en el plazo ni con la calidad técnica que el usuario espera.

Asimismo los profesionales de la salud que participan en estos procesos se desempeñan recurriendo a infinitas decisiones al respecto, las que afectan tanto la calidad de los servicios como su resultado final y, por ende, su costo. De hecho, en un entorno de necesidades cambiantes, rápidos avances tecnológicos y constantes aportes a la base de conocimientos científicos, sin una gestión adecuada de los diferentes elementos que lo conforman, el ejercicio clínico puede enfrentar una variabilidad superior a lo razonablemente previsible; puede alejarse con facilidad de los intereses de los pacientes; y puede olvidar también el papel de los profesionales en la gestión de los problemas de salud. De ahí la importancia de que ellos participen en la gestión del servicio que prestan, es decir, que se hagan responsables del impacto de sus decisiones.

La Gestión por Proceso

La gestión por procesos, en oposición a la visión segmentada de la organización, propia de la cultura tradicional en salud, responde claramente a una visión integradora y horizontal de la organización, que abarca los tres factores olvidados en la vertical:

El cliente,

el resultado del servicio, y

el flujo de actividades o proceso.

La Gestión de Procesos no pretende destruir el orden ni las estructuras existentes sino mejorar los resultados que se pueden obtener, de manera que coexiste con la administración funcional, permite una gestión que genera valor para el cliente y que, por tanto, procura su satisfacción. En este sentido, supone el cambio de la organización basado en la integración de las personas para mejorar los resultados de ella, un cambio que trata de construir una nueva realidad, no de destruir la anterior.

Elementos Principales:

Centrar las actuaciones en el usuario, teniendo en cuenta desde el principio sus necesidades y expectativas, y midiendo su grado de satisfacción.

Por ello, el paso previo al diseño de un proceso debe ser el conocimiento y la comprensión de las necesidades y expectativas de quienes van a utilizar los servicios.

Esto supone que el usuario introduce en la definición y medición de la calidad aspectos nuevos que trascienden los que son meramente técnicos o científicos.

Esta perspectiva proporciona, pues, una forma de enfocar el proceso de atención que favorece un cambio cultural en la organización, centrado en no olvidar en ningún momento cuál es el verdadero centro de las actividades: el paciente.

Dar participación a los profesionales en la gestión del proceso en el cual actúan, convirtiéndolos en los motores del cambio y protagonistas del mejoramiento permanente y de la integración de innovaciones, la gestión de los recursos, la organización de las actividades que componen el proceso, los procedimientos adecuados en cada momento y la mejor entrega de servicios. Integra por tanto la gestión clínica, y pretende aportar una visión dinámica de la contribución de los profesionales a la gestión.

Por otro lado, pone especial acento en el trabajo en equipo y, en cierta medida, obliga a construir el proceso sobre él, aunando personas de diferentes disciplinas que desarrollan su actividad en diferentes espacios de atención, en aras de lograr un proceso de atención coherente e integrado.

Prácticas clínicas adecuadas, que aportan al proceso las recomendaciones clínicas necesarias en forma de guías de prácticas clínicas y planes de cuidados normalizados que sustenten cada una de las actuaciones y que incorporen las innovaciones necesarias establecidas durante el rediseño del proceso.

Incluir sólo aquellas actividades que sí aportan valor agregado. Es frecuente encontrar que buena parte de las actividades de un proceso no aportan nada al resultado final. Especialmente en la estructura departamentalizada de las organizaciones de salud pueden presentarse actividades duplicadas o que, simplemente, que se llevan a cabo porque surgieron, por algún motivo más o menos operativo, en otro momento de la organización, pero que no han justificado su presencia en la actualidad. También se cuestionan en este reordenamiento todas las malas prácticas de las organizaciones cuyo efecto incide en el resultado final del proceso. La gestión de procesos cuestiona estas actividades y deja perdurar las que son estrictamente necesarias, como las de evaluación, imprescindibles para controlar el proceso o las que deban realizarse en cumplimiento de la legalidad y la normativa vigentes.

La gestión por procesos exige reordenar los flujos de trabajo de modo que aporten valor agregado para aumentar la satisfacción del cliente y facilitar las tareas de los profesionales. Entre los aspectos más destacados que se abordan con esta metodología están:

Incremento de eficacia.

Reducción de costos.

Mejoramiento de la calidad técnica: disminución de: tasa de IIH, menos suspensiones en pabellón quirúrgico, menos días/cama preoperatorios y mejoramiento de la efectividad.

Disminución de los tiempos y reducción de los plazos de producción y entrega del servicio.

Tipos de Procesos en la Organización

Procesos estratégicos: adecuan la organización a las necesidades y expectativas de los usuarios. En definitiva, guían a la organización para incrementar la calidad en los servicios que presta a sus clientes. Están orientados a las actividades estratégicas de la empresa: desarrollo profesional, marketing, ...

Procesos operativos: aquellos que están en contacto directo con el usuario. Engloban todas las actividades que generan mayor valor añadido y tienen mayor impacto sobre la satisfacción del usuario. Todos los procesos clínico-asistenciales se pueden considerar incluidos en esta categoría.

Procesos de soporte: generan los recursos que precisan los demás procesos.

Procesos estratégicos o de Gestión

Procesos operativos o clave

Procesos de Apoyo o Soporte

Necesarios para el mantenimiento y progreso de la organización:

Plan Estratégico.

Encuestas de satisfacción.

Planes de calidad.

Autoevaluación ...

Guardan relación directa con los clientes, impacto sobre su satisfacción:

Proceso clínico-asistencial.

Apoyan a los procesos operativos para que éstos se cumplan:

Gestión de pacientes.

Almacén. Hostelería,

Mantenimiento.

Farmacia…

5. DIRECCIÓN Y PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA

La estrategia de una organización puede conceptualizarse como un conjunto sistemático de orientaciones integrativas, suficientemente especificadas para pasar a su implementación, que se dan en una perspectiva del más largo plazo posible, precisando qué tipo de institución se quiere lograr, en qué ámbitos de actividad se desarrollará, y cómo se ordenará para conseguirlo.

La estrategia es una opción elegida de futuro que debe comprender indicaciones precisas para todos los objetivos que establece la dirección en la búsqueda de una situación futura mejor para la organización.

La Estrategia contempla:

Ámbito: producto-demanda-tecnología.

Orientación de crecimiento en cada ámbito.

Señalamiento de las “bases” (capacidades) en las que descansa la obtención de resultados para la organización y para cada uno de sus ámbitos.

Capacidades o condiciones de las personas y materiales para su implementación.

Las respuestas al problema de cómo optar por una estrategia, pasa por tres perspectivas en el diseño de la misma:

La Estrategia Corporativa o patrón de los principales objetivos y políticas y los planes esenciales para llevarlos a cabo que definan qué organización requiere ser, en qué áreas estar o no estar.

La Planificación Estratégica como el esfuerzo sistemático, formalizado y cuantificado por el que una organización establece sus propósitos, objetivos, políticas y estrategias básicas, para desarrollar planes detallados.

Administración Estratégica. Implica Estrategia (Planificada y detallada), desarrollo de estructuras acordes a la estrategia y desarrollo de las capacidades humanas y materiales para lograrla, con un enfoque sistémico.

En síntesis, la estrategia de la organización es un patrón de decisiones coherente, unificador e integrativo, determina y revela el propósito organizacional en términos de objetivos a largo plazo, programas de acción y prioridades de asignación de recursos, selecciona las áreas de operación y prestación de servicios de la organización o aquellos en que va a estar, intenta lograr una estrategia sostenible a largo plazo en cada uno de sus áreas operacionales o de provisión de servicios respondiendo adecuadamente ante las amenazas y oportunidades en el medio ambiente de la organización.

Dirección Estratégica

Dirigir una organización implica llevarla desde una situación actual a una futura que se desea alcanzar y que se estima mejor que la presente.

Este concepto de dirección está entregando respuestas a las tres preguntas fundamentales que implican la orientación y conducción de una organización. Ellas son:

¿ Qué y cómo somos y ante qué nos encontramos y podríamos encontrar?.

¿ Qué queremos lograr?.

¿ Cómo alcanzar lo que pretendemos?.

Etapas del proceso de dirección estratégica

I. Formulación estratégicaDiagnóstico de la situación actual (FODA)Planificación estratégica (Qué queremos lograr)VisiónMisiónValoresObjetivosPolíticasPlanes de acción

II. Implantación de la estrategia

Estructura OrganizacionalSistemas de Control

III. Evaluación y retroalimentación de la estrategiaEvaluación Plan EstratégicoRetroalimentación Plan Estratégico

Niveles de Planificación Estratégica

Hay tres niveles jerárquicos conceptuales básicos identificados en el proceso formal de planificación, éstos son:

Nivel Corporativo

Nivel de Negocios

Nivel Funcional

A NIVEL CORPORATIVO residen las decisiones que han de ser enfrentadas considerando a la Institución como un todo: Servicio de Salud. Estas decisiones no pueden ser descentralizadas, dado que aquellos que integran la Red Asistencial no tienen la visión del conjunto, en razón a su rol y misión dentro de esta.

En el NIVEL DE NEGOCIOS: el Establecimiento, se centran los principales esfuerzos en asegurar la posición de largo plazo en cada uno de las áreas de actividad en que participa la organización, para lo cual deben ser consideradas las directrices corporativas generales y los recursos asignados a cada Establecimiento.

A NIVEL FUNCIONAL se consolidan los requerimientos funcionales, como Gestión de los Procesos Clínicos y de Apoyo (Gestión de la Producción), Gestión de Satisfacción Usuaria, Gestión y Desarrollo de los Recursos Humanos, Gestión Financiera, Gestión de los Recursos Físicos e Inversiones exigidos por las actividades de la Red Asistencial (Corporativo) y del Establecimiento ( De Negocios).

6. CUADRO DE MANDO INTEGRAL

Se trata de un nuevo concepto gerencial, destinado a mejorar el rendimiento de las empresas, a través de la alineación de sus procesos.

El Balanced Scorecard (BSC) es una metodología diseñada para implantar la estrategia de la empresa, ha sido utilizada por reconocidas corporaciones internacionales las cuales han obtenido excelentes resultados, y desde su divulgación en 1992 por sus dos autores Robert Kaplan y David Norton, ha sido incorporada a los procesos de gerencia estratégica de un 60% de las grandes corporaciones en los Estados Unidos, extendiéndose su uso a varias corporaciones europeas y asiáticas.

El Balanced Scorecard (BSC) sirve para reorientar el sistema gerencial y enlazar efectivamente el corto plazo con la estrategia a largo plazo, vinculando de manera interdependiente cuatro procesos o perspectivas: Financiera, Clientes, Procesos Internos, y Aprendizaje y Crecimiento. Los resultados deben traducirse finalmente en logros financieros que conlleven a la maximización del valor creado por la corporación para sus accionistas.

El Balanced Scorecard forma parte de la visión y estrategias de la empresa. A partir de allí se definen los objetivos financieros requeridos para alcanzar la visión, y éstos a su vez serán el resultado de los mecanismos y estrategias que rijan nuestros resultados con los clientes. Los procesos internos se planifican para satisfacer los requerimientos financieros y los de los clientes. Finalmente, la metodología reconoce que el Aprendizaje y Crecimiento es la plataforma donde reposa todo el sistema y donde se definen los objetivos planteados para esta perspectiva.

La ventaja primordial de la metodología es que no se circunscribe solamente a una perspectiva, sino que las considera todas simultáneamente, identificando las relaciones entre ellas. De esta forma es posible establecer una cadena Causa - Efecto que permita tomar las iniciativas necesarias a cada nivel. El enlace de las cuatro perspectivas, constituye lo que se llama la arquitectura del Balanced Scorecard.

Elementos del Cuadro de Mando Integral

Continuando con el marco conceptual, a continuación se describen brevemente los elementos principales que componen un Cuadro de Mando Integral.

Misión

Una declaración de misión define el propósito principal de la empresa, o sea, por qué existe. La misión examina la razón de ser de la empresa más allá de solamente incrementar el patrimonio de los accionistas, y refleja las motivaciones de los empleados para trabajar en la empresa.

Visión

Qué queremos lograr? ¿Hacia dónde va la empresa?

Una declaración de visión proporciona una imagen escrita de lo que la empresa quiere ser finalmente.

Valores

Los valores de una empresa son aquellos por los cuales se rigen sus normas de conducta en todos los niveles y la encaminan en la dirección al logro de su visión, con el constante cumplimiento de su Misión.

Definición y desarrollo de la estrategia

La estrategia define de qué manera, la organización piensa alcanzar su visión. Son los medios por los cuales se logran los objetivos a largo plazo(3 a 5 años). Las estrategias de negocios incluyen la expansión geográfica, la diversificación, la adquisición, el desarrollo de productos, la penetración en el mercado, la reducción de costos, etc.

Las Perspectivas

La visión y la estrategia general de la organización, se ordenan mediante el Cuadro de Mando Integral, alrededor de cuatro perspectivas básicas:

Perspectiva de aprendizaje y crecimiento, permite que la empresa se asegure su capacidad de renovación a largo plazo, como mantener el conocimiento en las áreas que se consideran competencias básicas.

Perspectiva interna, describe los procesos clave de la organización para satisfacer las necesidades de los clientes.

Perspectiva de clientes, conforma cómo se crea valor para los clientes, considerándose por algunos el centro del cuadro de mando.

Perspectiva financiera, muestra los resultados de las decisiones estratégicas tomadas en las otras perspectivas al tiempo que establece varios de los objetivos a largo plazo.

Estas diferentes perspectivas platean un equilibrio entre diferentes visiones. Las acciones planteadas en función de cada perspectiva, afectan y son afectadas por las acciones tomadas en función de las otras. La combinación de estas cuatro perspectivas en un sistema integrado, compondrán nuestro Cuadro de Mando Integral, ver figura.

A pesar de lo anterior, las perspectivas tanto en número, nombre y orden como en contenido pueden ser de muy diversa índole en función del tipo de organización, del lenguaje y de la cultura habitual de la organización, del nivel dentro de la organización que se esté tratando y de los objetivos que se persigan.

Como veremos más adelante, y dado el quehacer de una institución sanitaria, se incorporarán 2 nuevas perspectivas: una relacionada con el rendimiento en los resultados específicos de la cadena de valor asistencial y al otra relacionada con los resultados en la sociedad. 3

Objetivos estratégicos:

Los objetivos estratégicos definen ¿Qué? se va a lograr y ¿Cuándo? serán alcanzados los resultados específicos, por medio del cumplimiento de la misión básica. Establecen una dirección, ayudan a la evaluación, producen sinergia, revelan prioridades, permiten la coordinación. Deben ser desafiantes pero alcanzables,

3 Oteo Ochoa LA. El Cuadro de Mando Integral a nivel hospitalario basado en indicadores del modelo EFQM de excelencia. Gestión hospitalaria. 2002.

mensurables, consistentes, razonables y claros, y se refieren a áreas estratégicas, relacionados con la misión y la instalación y desarrollo de capacidades de gestión.

Mapas Estratégicos:

Es una representación visual de las relaciones causa-efecto entre los componentes de la estrategia de una empresa.

Proporcionan una manera uniforme y coherente de describir la estrategia de modo que se puedan establecer y gestionar objetivos e indicadores.

Proporciona el eslabón que faltaba entre la formulación de la estrategia y su ejecución. También se pueden definir como el conjunto de los objetivos estratégicos.

Indicadores y sus metas:

En cuanto a los indicadores o medidas, permiten evidenciar si se están cumpliendo los objetivos, puesto que un objetivo que no dispone de un indicador para ser medido, no permite visualizar en qué medida está cumpliéndose con el objetivo.

El gran reto es encontrar relaciones causa-efecto claras y crear un equilibrio entre los diferentes indicadores de las perspectivas seleccionadas. No obstante, es difícil encontrar indicadores que midan perfectamente un objetivo, por lo que en muchos casos debe seleccionarse más de un indicador. Se consideran dos tipos de indicadores:

Indicadores o drivers de causa o inductores de acción (lead), su propósito es generar los comportamientos adecuados para canalizar los esfuerzos hacia el logro de la estrategia.

Indicadores o drivers de efecto o impacto (lag), orientados a resultados, miden el éxito en el logro de los objetivos del CMI sobre un período específico de tiempo.

Estos indicadores deben definirse de tal manera que midan lo más claramente el objetivo al que están asociados, y que permitan un seguimiento estratégico de los mismos. Por tanto, deben contener las metas intermedias correspondientes a cada periodo de medición o hito, y debe asignarse un responsable de conseguir las metas establecidas y de evaluar su consecución.

Propuesta de valor

Dado que el BSC ha de ser sencillo y fácilmente entendible, es clave seleccionar aquellos objetivos estratégicos de primer nivel que son prioritarios. Para ello, resulta de gran utilidad definir la propuesta de valor al cliente, es decir, lo que diferencia a nuestra organización ante los clientes.

Diferentes gurús de la estrategia han distinguido formas de competir. Kaplan y Norton las resumen, siguiendo la clasificación de Treacy y Wieserman, en:

Liderazgo de producto: se centra en la excelencia de sus productos y servicios, que ofrecen la máxima calidad y funcionalidad.

Relación con el cliente: se centra en la capacidad de generar vínculos con los clientes, para conocerlos y proporcionales productos y servicios adecuados a sus necesidades.

Excelencia operativa: se centra en proporcionar productos y servicios a un precios competitivo para la calidad y funcionalidad que ofrecen.

Iniciativas estratégicas

Seguidamente, deben definirse las iniciativas o acciones estratégicas que permitirán alcanzar los objetivos y metas propuestos. El establecimiento de acciones requiere considerar el esfuerzo de implantación y los beneficios que se obtienen de la misma.

Estas iniciativas, indicadores y objetivos deben desplegarse e implantarse a través de los mecanismos adecuados a los departamentos y a las personas implicadas en su consecución, a través de cuadros de mando departamentales e incluso personales, con lo que se consigue la alineación de las personas clave de la organización con la estrategia. Así, cada iniciativa, indicador y objetivo tendrá su responsable a cargo que controlará su grado de cumplimiento. Asimismo, se debe proceder a llevar a cabo una alineación de las herramientas de gestión a corto plazo (presupuesto anual, plan de gestión, etc.) con las directrices que emanan del sistema.

Podemos ver, entonces, a partir de sus elementos, que el Cuadro de Mando Integral sirve para comunicar la Visión y Estrategia de la Organización, transformándola en acciones concretas, tal como se puede apreciar en la siguiente figura.

BIBLIOGRAFÍA

1. OTEO OCHOA, LUIS ANGEL. Gestión Clínica: Desarrollo e instrumentos. España: Ediciones Díaz de Santos. 2006.

2. WRIGHT, J. y HILL, P. Gobierno Clínico. España: Elsevier. 20053. RUIZ IGLESIAS, LOLA. Claves para la gestión clínica. España: Ediciones Díaz de

Santos. 2004.4. PASTOR TEJEDOR, JESUS. Modelos de Gestión de Calidad en Instituciones

Sanitarias. España: Consejo Económica y Social. Colección Estudios. 2007.