Modelos de salud odontológica

Sistemas de Salud Público y Privado

Modelos de Salud Odontológica

2013

ISAPRES FONASA

Afiliación A través de la suscripción de un contrato privado.Pueden negar la afiliación

Individual e indefinida, solo por el imperio de la ley.No pueden negar afiliación.

Beneficiarios Cotizantes, cargas legales y cargas medicas

Cotizantes y cargas legales.

Cotizaciones Cotización obligatoria 7%. Aporte adicional voluntario.

Cotización obligatoria 7%.

Financiamiento A través de las cotizaciones de sus afiliados

A través de aporte gubernamental y cotizaciones de sus afiliados

ISAPRES FONASA

Modalidad de la atención

Libre elección.Proveedores privados.Convenios.

Convenios proveedores públicos y privados en convenio.

Modalidad de pago

Sistema de bonos y reembolsos.

Sistema de bonos.

ISAPRES FONASA

Planes de salud

Diversidad de planes de salud con diferentes modelos de atención, monto de bonificaciones y cobertura.

Plan de salud único con dos modalidades: libre elección (prestadores públicos y privados en convenio) y atención institucional (sector público).

Deducibles Copagos: dependen del plan de salud pactado.

Copagos : dependen del nivel de ingresos (en la atención institucional) y de la tarifa del prestador (en la libre elección).

ISAPRES FONASAPrecio El precio del

plan depende del número de cargas y del nivel de riesgo de las características de sexo y edad del afiliado y sus cargas.

Cualquiera sea el riesgo, se mantiene la cotización y el plan único

Cobertura

Otorgan a lo menos, las prestaciones del arancel Fonasa en modalidad de libre elección salvo en planes especiales.

Otorga todas las prestaciones establecidas en su arancel.

ISAPRES FONASA

Exclusiones Pueden excluir la prestaciones definidas en la ley

No contempla exclusiones.

Restricciones Pueden restringir la cobertura de las prestaciones derivadas de las preexistencias y partos

No contempla restricciones de cobertura y otorga mayor bonificación al parto.

Topes Topes anuales de cobertura por beneficiario

No contempla topes.

FONASA, es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención, tanto a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud en FONASA, como a aquellas que, por carecer de recursos propios, financia el Estado a través de un aporte fiscal

directo.

Fondo Nacional de Salud

FONASA es un sistema solidario, ya que todos cotizan el 7%, que contempla la ley, todo va a un fondo común, para

financiar el sistema.Las ISAPRES son de un plan de atención

individual.Actualmente, para determinar el porcentaje de financiamiento con que FONASA contribuye, las personas se clasifican en cuatro Grupos, los cuales se definen exclusivamente por el ingreso del afiliado.


Asimismo FONASA da cobertura de salud a más de 11 millones de beneficiarios, sin exclusión alguna de edad, sexo, nivel de ingreso, número de cargas familiares legales y enfermedades preexistentes, bonificando total o parcialmente las prestaciones de salud que les son otorgadas por profesionales e instituciones del sector público y privado.


La Ley innova en tres aspectos en esta materia: por un lado, establece que será el ingreso mínimo mensual el que distinga entre beneficiarios de los Grupos B y C; en segundo término, se establece que los tramos de ingresos de los Grupos C y D serán definidos como una proporción del monto fijado para el Grupo B (1,46 veces el ingreso mínimo mensual).


Finalmente, se introduce un nuevo factor de clasificación, esto es El número de beneficiarios que dependen del afiliado, de modo que si una persona que por sus ingresos queda clasificada en el Grupo C ó D pero tiene tres beneficiarios que dependan de él, se considerará que pertenece al Grupo B o C, respectivamente.


FONASA ofrece dos modalidades de atención

Institucional y Libre Elección, Aunque todos los beneficiarios pueden atenderse a través de la Modalidad de Atención Institucional.Sólo aquellos clasificados en FONASA en los grupos B, C y D pueden optar también por atenderse a través de la Modalidad de Libre Elección. El grupo A sólo pueden ser atendidos de forma

Institucional.


Los beneficiarios de FONASA que acceden a la atención a través de la Libre Elección, pueden atenderse en establecimientos privados, pensionados de hospitales públicos y en las consultas de profesionales que hayan suscrito convenio con FONASA.


Mientras que si acceden a la Modalidad de Atención Institucional, pueden atenderse a través de toda la red del Sistema Nacional de Servicios de Salud, es decir hospitales públicos, consultorios de atención primaria, postas rurales y servicios de urgencia.


Hay que precisar que las 350 mil personas que quedan fuera, entran en dos categorías definidas.Son de altos ingresos y pagan la salud por su propia cuenta y/o tienen seguros privados, o ganan rentas muy bajas y no han sido detectados por los programas sociales.


El Seguro Catastrófico cubre la atención de enfermedades complejas y de alto costo tales como cáncer, cardiopatías complejas, derrames y tumores cerebrales. El tratamiento de estas enfermedades tienen una bonificación del 100% para los pacientes que se atiendan por la Modalidad de Atención Institucional, en los hospitales públicos acreditados para tales efectos.


Las ISAPRES son instituciones privadas que

captan la cotización obligatoria de los

trabajadores que libre e individualmente han optado.

ISAPRES

Los 32 años del sistema de Instituciones de Salud Previsional, ISAPRE, marcan un hito importante en el desarrollo de la salud privada en Chile. Sin duda el sistema creado el año 1981 ha permitido la expansión de la actividad médica privada y el apogeo de la inversión en clínicas, centros médicos, y laboratorios, entre otros.

Instituciones de Salud Previsional

Estas instituciones otorgan servicios de financiamiento de prestaciones de salud a un 18% de la población en Chile.

En la segunda región, los afiliados a ISAPRES es mayor que en el resto del país, aproximadamente 28%.

ISAPRES

Los servicios de salud y el financiamiento de las licencias médicas por enfermedad, se prestan con cargo a las cotizaciones.

Las prestaciones de salud se entregan a través del financiamiento de las mismas mediante la contratación de servicios médicos financiados por las Isapres.

ISAPRES

Los trabajadores en que las empresas contratan un seguro colectivo, obtienen bonos de atención a bajos precios, sin embargo esto se complica cuando se requieren hospitalizaciones, las que muchas veces no son cubiertas totalmente por el convenio colectivo, significando costos onerosos para el beneficiario, en intervenciones quirúrgicas, hotelería y farmacias.

ISAPRES

De acuerdo con las cifras que maneja Fonasa, el 24,4% de los empleados no cotiza. Son alrededor de 350 mil personas que junto a sus familias, reúnen a cerca de un millón y medio que no gozan de seguridad social (2006).

Los trabajadores independientes, en Chile representan el 12% de la población, es decir, aproximadamente unos 2 millones no están afiliados a ningún seguro de Salud

ISAPRES

El Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas de ChileSe encuentra contemplado en la Constitución bajo la ley Nº 19.465. Está compuesta básicamente en tres principios:

1) Principio de solidaridad, se expresa en que las prestaciones de medicina curativa se entregarán sin diferenciar el monto que se cotice al fondo de salud.

2) Principio de integralidad, dice relación con que el sistema se orienta a entregar el máximo de prestaciones de salud, con el mínimo de exclusiones.

3) Principio de continuidad, permite que aquel funcionario que pase a retiro, con derecho a pensión en CAPREDENA, podrá libre y voluntariamente continuar en el sistema de salud, al cual perteneció durante sus años de Servicio en la Institución.

SISAF

Beneficiarios

El Personal de Planta de la Fuerzas Armadas.

El Personal de la Dirección General de Aeronáutica Civil, imponente en Capredena.

El Personal de Reserva llamado a servicio activo.

Los Pensionados y Montepiados de Capredena que opten por incorporarse al SISAF.

El Personal de la Subsecretaría de Aviación, imponente en Capredena.

El Personal de ENAER, imponente en Capredena.

Las cargas familiares del personal anteriormente señalado.

Son fondos de cotización voluntaria cuyo objetivo es disponer de una instancia de financiamiento total o

parcial de aquella parte de las prestaciones de salud no bonificada por esta Ley a través del

administrador del sistema. En el caso del SISAF se ha previsto la existencia de

dos fondos solidarios: FAMEFA (Fondo de Asistencia Médico

Familiar): En beneficio de las cargas familiares del personal activo de la Fuerza Aérea de Chile.

FOSSAP (Fondo Solidario de Salud de Pensionados): en beneficio de los titulares y cargas familiares de los beneficiarios pensionados.

Ambos Fondos Solidarios son administrados y regulados por normativas y Consejos de Administración específicos, dependiente del Comando de Personal en el caso del FAMEFA y de la División de Sanidad en el caso del FOSSAP.

Fondos Solidarios

El año 2005 se convirtió a la Superintendencia de Isapres en la Superintendencia de Salud.

MISIÓN: hacer cumplir la Ley mediante una regulación eficaz y fiscalización preventiva, lo que permite que las Garantías Explícitas en Salud (GES) sean aplicadas e implementadas por igual a todos los chilenos, tanto para los del sistema público como para los del privado.

Superintendencia de Salud

Según una evaluación del Consejo de Defensa del Estado CDE, 75% de los casos de mediación en salud, no logran

acuerdo.

En promedio, el 38% de los reclamos corresponde a problemas por invalidez parcial, un 28% por muertes y 15% a

daños psicológicos.

¿Qué sucede cuando hay un problema?

Hay que recordar que la mediación es un procedimiento prejudicial, obligatorio y gratuito, en que cualquier persona que

haya sido afectada por un daño a raíz de una prestación asistencial (AUGE o no

AUGE) puede reclamar.

Al entrar al sistema, recibe la ayuda de un “mediador”, que permite resolver el conflicto para que los pacientes y las familias afectadas

reciban una compensación, sin necesidad de recurrir a tribunales.

Esto involucra a los 2.276 establecimientos de salud pública:

hospitales, servicios de salud, consultorios, postas, etc.

Los Servicios de Atención Primaria de Urgencia, SAPU, son

establecimientos de salud encargados de resolver las

urgencias vitales, primarias o pre hospitalarias.

SAPU

Atienden en horarios en los que los consultorios habitualmente no lo

hacen, y forman parte de la red de urgencia que presta atención inicial a

casos de alta gravedad.

Esto es logrado mediante la estabilización del paciente antes de derivarlo a un centro hospitalario, o

resolviendo inmediatamente la situación del paciente.

Se caracterizan por su cercanía a la población, ya que los 62

establecimientos de este tipo se sitúan en comunas con alta

demanda en este tipo de atención y son financiados en un 60 ó 70 por ciento por el

Ministerio de Salud.

BeneficiariosTodas las personas, sin

distinción previsional o territorial.

En caso de requerir atención de urgencia, usted se debe dirigir al

SAPU más cercano a su domicilio.

Acceso

SAPU Dental Norte y Sur.

Los SAPUS dentales atienden la extensión horaria de urgencia de toda la comuna de Antofagasta.

SAPU Norte: atención de lunes a domingo, por 6 horas diaria.

SAPU Sur: atención de lunes a viernes, por 4 horas diarias.

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