Solicitud de subsidio de desempleo

Agotamiento prestacin contributiva con responsabilidades familiares

Cotizacin insuficiente para prestacin contributiva

Mayores de 55 aos

Emigrante retornado

Agotamiento prestacin contributiva sin responsabilidades familiares

Revisin de expediente de invalidez

Liberado de prisin

Reanudacin Prrroga del subsidio Opcin de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial

Tipo de prestacin Tipo de colectivo Fecha de grabacin del derecho (A cumplimentar por el SEPE)

Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las Instrucciones para cumplimentar la solicitud de la carpeta informativa.

1) Datos personales del solicitante

Nombre 1 apellido 2 apellido

N DNI o NIE N Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo

Nacionalidad Pas de retorno

Pas donde ha trabajado Desde Hasta

DOMICILIO

Via: Tipo Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra

Municipio Cdigo Postal Provincia

A efectos de comunicaciones/notificaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)

Via: Tipo Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra

Municipio Cdigo Postal Provincia

Apartado de correos

TELFONO Y CORREO ELECTRNICO

Fijo Mvil

Correo electrnico

2) Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestacin

Mod

. P

R-A

IN/0

5-2

81

-P

SERVICIO PBLICODE EMPLEO ESTATAL

MINISTERIODE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

1/3

Registro en otro Organismo receptor

Alta inicial por:

Fijo discontinuo

Nombre de la entidad financiera

IBAN (Nmero internacional de cuenta bancaria) E SSe indicarn todos los datos solicitados de la cuenta en la que desee recibir la prestacin, debiendo ser TITULAR de la misma.Se cumplimentarn siempre, aunque se hubieran facilitado con anterioridad.

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901 119 999

Nombre y apellidos DNI o NIE Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliarioActividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL Indique si el rgimen econmico matrimonial es el de gananciales: Si No

Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliarioActividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL

Nombre y apellidos DNI

Mod

. P

R-A

IN/0

5-2

81

-S

3) Declaracin de rentas en cmputo mensual del solicitante y de los familiares que conviven o estn a su cargo.

Se incluyen las rentas obtenidas en el mes anterior a la solicitud, siempre que se mantengan en el actual o, en caso de prrroga, las obtenidas durante la percepcin. En caso de solicitud de prrroga indique la fecha de obtencin de las rentas declaradas a continua-cin:

3.1 RENTAS DEL SOLICITANTE (en euros/mes)

3.2 DATOS Y RENTAS DEL CNYUGE (en euros/mes)

3.3 DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS (Incluir nicamente los hijos, que conviviendo o no, estn a su cargo, menores de veinti-seis aos o mayores con una discapacidad en grado igual o superior al 33% o menores en acogida).

DNI o NIE1 Apellido2 ApellidoNombreFecha de nacimientoGrado de discapacidad igual o superioral 33%Rentas (en euros/mes)Trabajo/pensionesCapital mobiliarioCapital inmobiliarioActividades profesionales/agrariasOtras rentasTOTAL RENTAS

Si No Si No Si No Si No

4) Observaciones

ME COMPROMETO a cumplir las obligaciones que se indican el art. 231 de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS).

DECLARO bajo mi responsabilidad que: Son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado de la obligacin de comunicar al Servicio Pblico

de Empleo Estatal cualquier variacin que pudiera producirse en lo sucesivo,

El cese se ha producido como trabajador por cuenta ajena y no me encuentro en situacin de reserva o excedencia forzosa ni en ninguna otra que me permita el reingreso a un puesto de trabajo,

No recibo retribuciones, indemnizaciones o cualquier otro tipo de prestacin compensatoria. No tengo vnculo de parentesco hasta segundo grado, ni he convivido con los empresarios durante el tiempo en que he trabajado con ellos, ni

he formado parte del Consejo de Administracin de alguna de las empresas en las que he cesado, ni tengo una participacin igual o superior a la tercera parte del capital social en alguna entidad y tampoco puedo prestar servicios en sociedades participadas en el 50% o ms del capital social por familiares hasta el segundo grado con los que conviva durante los periodos a considerar para el reconocimiento de la prestacin. As como, que no contino desarrollando ninguna actividad mercantil por cuenta propia o ajena, independientemente de su resultado econmico o tiempo de dedicacin.

Dispongo de la correspondiente autorizacin por parte de los miembros de mi unidad familiar para el tratamiento de sus datos personales o econmicos a efectos de poder gestionar correctamente esta solicitud,

Quedo informado de las obligaciones que se indican en el art. 231 de la LGSS y de los compromisos que adquiero al firmar esta solicitud, quedando reflejados en el reverso de la misma.

AUTORIZO la verificacin y cotejo de los datos econmicos declarados con los de carcter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administracin Tributaria, en los trminos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999 , de los datos de identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados en las Ordenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, as como de cualquier otro dato de carcter personal o econmico, que sea necesario para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepcin de las prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de cualquier otro Organismo o Administracin Pblica.

2/3

DNI, Pasaporte, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) Documento que contenga el Nmero de Identidad de Extranjero (NIE).Documento identificativo de los hijos.Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros.Documento acreditativo de la titularidad de la cuenta que nos ha facilitado (cartilla,recibos, etc).Certificado del grado de discapacidad o resolucin que la reconozca.Resolucin judicial o escrito de formalizacin del acogimiento.Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separacin o divorcio.Justificante de ingresos obtenidos en el mes anterior a la solicitudFotocopia de la resolucin del expediente de revisin por mejora.Certificado/s de Empresa, firmado/s y sellado/s.Certificacin de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados.Formulario U1 o E-301 o documento equivalente.Certificacin del Director del centro penitenciario.

DNINombre y apellidos

Mod

. P

R-A

IN/0

5-2

81

-T

3/3

De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la entidad gestora deber dictar resolucin en el plazo de los 15 das siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestacin y cursar la notificacin en el plazo de 10 das a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art. 58.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.

Una vez transcurridos tres meses desde la presentacin de la solicitud de la prestacin, si an no hubiera sido notificada la resolucin, el interesado podr interponer re-clamacin previa segn lo dispuesto en la Disposicin Adicional vigesimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdiccin Social, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo.

Para obtener informacin sobre el estado de tramitacin del procedimiento podr dirigirse a https://sede.sepe.gob.es o al telfono 901 11 99 99

PROTECCIN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carcter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Direccin General del Servicio Pblico de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la nica finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos sealados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestin. Conforme a la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, podr ejercer el derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin.

REQUERIDOCOTEJADO

DOCUMENTOS RECIBIDONO COINCIDECOINCIDE

Diligencia de documentacin presentada en el trmite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Pblico de Empleo Estatal

Observaciones

Se expide la presente diligencia de verificacin de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.

En el caso de que se le requiera la aportacin de documentacin dispone, segn lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 das para su presentacin, transcurrido el cual se archivar la solicitud, previa resolucin, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito.

Fdo.:

Fecha de presentacin de la solicitud y firma del solicitante Fecha de presentacin de la solicitud y firma del receptor

a de de 20a de de 20

Fdo.:Sello de la Unidad

EnEn

Buscar activamente empleo, participar en las acciones de mejora de la ocupabilidad que se determinen por los SPE, en su caso, dentro de un itinerario de insercin.

Facilitar al Servicio Pblico de Empleo Estatal (SEPE) y a los Servicios Pblicos de Empleo Autonmi-cos (SPE), la informacin necesaria para garantizar la recepcin de notificaciones y comunicaciones (domicilio).

Cuando no quede garantizada la recepcin de las comunicaciones en el domicilio, debe proporcionar los datos necesarios para realizar la comunicacin por medios electrnicos.

Proporcionar la documentacin e informacin necesaria para el reconocimiento, suspensin, extincin o reanudacin del derecho a los subsidios y comunicar a los SPE y al SEPE, el domicilio a efectos de notificacin y cualquier cambio en su situacin (cambio de domicilio, baja mdica, variacin de nmero de hijos, desplazamiento al extranjero...).

Suscribir y cumplir las exigencias del compromiso de actividad.

Solicitar la baja en el subsidio, cuando se produzcan situaciones de suspensin o extincin del derecho o se dejen de reunir los requisitos exigidos para su percepcin.

Inscribirse y mantener la inscripcin como demandante de empleo en los SPE.

Acudir, cuando haya sido citado (ofertas de empleo, acciones formativas o de orientacin...), ante los servicios pblicos de empleo o las agencias de colocacin correspondientes.

Devolver el justificante, en el plazo de cinco das, de haber comparecido en el lugar y fecha indicados, a fin de cubrir la oferta de empleo facilitada.

Reintegrar los subsidios percibidos indebidamente.

Los perceptores del subsidio de mayores de 52/55 aos deben presentar la declaracin anual de sus rentas acompaada de la documentacin acreditativa que corresponda.

Si se coloca y el trabajo que realiza es por cuenta ajena a tiempo parcial, infrmese en www.sepe.es o en su oficina de prestaciones sobre la posibilidad de compatibilizar dicho trabajo con la percepcin del subsidio.

RECUERDE:

El hecho de incumplir las citadas obligaciones o compromisos puede conllevar la aplicacin de las sancio-nes correspondientes. El falseamiento de datos para obtener fraudulentamente el subsidio supondr una infraccin muy grave, lo que dar lugar a la prdida y posible exclusin del derecho a percibir cualquier prestacin econmica durante un ao.

En la sede electrnica, accesible a travs de https://sede.sepe.gob.es, puede realizar los siguientes trmi-tes de prestaciones:

- Reconocimiento de la prestacin - Solicitud de prestaciones - Modificacin datos bancarios - Prrroga de subsidio - Obtencin de certificados - Desistimiento- Declaracin anual de rentas - Baja de la prestacin - Consultas - Cita previa

OBLIGACIONES Y COMPROMISOS QUE ADQUIERE AL FIRMAR ESTA SOLICITUD

Casilla de verificacin1-subs: OffCasilla de verificacin2-subs: OffCasilla de verificacin3-subs: OffCasilla de verificacin4-subs: OffCasilla de verificacin5-subs: OffCasilla de verificacin6-subs: OffCasilla de verificacin7-subs: OffCasilla de verificacin8-subs: OffCasilla de verificacin10-subs: OffCasilla de verificacin11-subs: OffCasilla de verificacin12-subs: OffT: P-subs: C-subs: F: grabac: Texto10-subs: AN0835817372Texto11-subs: 23-09-1961Texto12-subs: MujerTexto13-subs: EspaolaTexto14-subs: Texto15-subs: Texto16-subs: Texto17-subs: Texto3-subs: CalleTexto21-subs: Enrique ITexto22-subs: 24Texto23-subs: Texto24-subs: Texto25-subs: Texto26-subs: Texto27-subs: Chiclana de la FronteraTexto28-subs: 11130Texto29-subs: CdizTexto5c-subs: Texto34-subs: Texto35-subs: Texto36-subs: Texto37-subs: Texto38-subs: Texto39-subs: Texto40-subs: Texto41-subs: Texto42-subs: Texto30-subs: Texto43-subs: 856918459Texto43A-subs: Texto45-subs: 640697852Texto45A-subs: Texto46-subs: daisygt2008@hotmail.comTexto47-subs: Caixabank, S.A la CaixaTexto2: 32Texto48-subs: 0133Texto49-subs: 8694Texto50-subs: 2141Texto51-subs: 0000Texto51-subs-2: 1453Texto6-subs: DaisyTexto7-subs: GonzlezTexto8-subs: TarrazaTexto9-subs: 77177422-WTexto1-subs: Texto2-subs: Texto3n-subs: Texto5-subs: 0Texto52-subs: 0Texto53-subs: 0Texto54-subs: 0Texto55-subs: 0Resultado-subs: 0Texto90-subs: Jos Enrique Rodrguez PjaroTexto91-subs: 31230155-LTexto801-subs: 1070,55Texto811-subs: 0.0Texto821-subs: 0.Texto831-subs: 0.Texto841-subs: 0.Texto891-subs: 1070.55Indique si el rgimen econmico matrimonial es el de gananciales: OnCasilla de verificacin14-subs: OffDNI o NIE_2: 1 Apellido: 2 Apellido: Nombre_4: Fecha de nacimiento_2: Casilla de verificacin89-subs: OffCasilla de verificacin90-subs: OffSi NoTrabajopensiones: Si NoCapital mobiliario: Si NoCapital inmobiliario: Si NoActividades profesionalesagrarias: Si NoOtras rentas: Si NoTOTAL RENTAS: Textoy1-subs: Textoy2-subs: Textoy3-subs: Textoy4-subs: Textoy5-subs: Si_3: OffNo_2: OffSi NoTrabajopensiones_2: Si NoCapital mobiliario_2: Si NoCapital inmobiliario_2: Si NoActividades profesionalesagrarias_2: Si NoOtras rentas_2: Si NoTOTAL RENTAS_2: Textox1-subs: Textox2-subs: Textox3-subs: Textox4-subs: Textox5-subs: Casilla de verificacin97-subs: OffCasilla de verificacin98-subs: OffSi NoTrabajopensiones_3: Si NoCapital mobiliario_3: Si NoCapital inmobiliario_3: Si NoActividades profesionalesagrarias_3: Si NoOtras rentas_3: Si NoTOTAL RENTAS_3: Textov1-subs: Textov2-subs: Textov3-subs: Textov4-subs: Textov5-subs: Si_5: OffCasilla de verificacin100-subs: OffSi NoTrabajopensiones_4: Si NoCapital mobiliario_4: Si NoCapital inmobiliario_4: Si NoActividades profesionalesagrarias_4: Si NoOtras rentas_4: Si NoTOTAL RENTAS_4: Texto107-subs: Casilla de verificacin58-subs: OffCasilla de verificacin59-subs: OffCasilla de verificacin1: OffCasilla de verificacin60-subs: OffCasilla de verificacin61-subs: OffCasilla de verificacin2: OffCasilla de verificacin3: OffCasilla de verificacin4: OffCasilla de verificacin5: OffCasilla de verificacin62-subs: OffCasilla de verificacin63-subs: OffCasilla de verificacin6: OffCasilla de verificacin64-subs: OffCasilla de verificacin65-subs: OffCasilla de verificacin66-subs: OffCasilla de verificacin7: OffCasilla de verificacin8: OffCasilla de verificacin9: OffCasilla de verificacin67-subs: OffCasilla de verificacin68-subs: OffCasilla de verificacin69-subs: OffCasilla de verificacin70-subs: OffCasilla de verificacin71-subs: OffCasilla de verificacin72-subs: OffCasilla de verificacin73-subs: OffCasilla de verificacin74-subs: OffCasilla de verificacin75-subs: OffCasilla de verificacin76-subs: OffCasilla de verificacin77-subs: OffCasilla de verificacin10: OffCasilla de verificacin78-subs: OffCasilla de verificacin79-subs: OffCasilla de verificacin80-subs: OffCasilla de verificacin81-subs: OffCasilla de verificacin82-subs: OffCasilla de verificacin83-subs: OffCasilla de verificacin84-subs: OffCasilla de verificacin85-subs: OffCasilla de verificacin86-subs: OffCasilla de verificacin11: OffCasilla de verificacin12: OffCasilla de verificacin87-subs: OffCasilla de verificacin88-subs: OffCasilla de verificacin91-subs: OffCasilla de verificacin92-subs: OffCasilla de verificacin93-subs: OffCasilla de verificacin94-subs: OffTexto100-subs: Fecha de presentacin de la solicitud y firma del solicitante: a_2da: de_2mes: de 20ao: Fdo: Fecha de presentacin de la solicitud y firma del receptor: a_2: de_2: de 20: Fdo_2: