1. ANLISIS DEEVENTOS ADVERSOS(Modelos)Prof. : Richard Guerra01-11-2012

2. Sistema de anlisis de eventosadversos El error debe ser entendido como unaparte normal en cualquier sistema dondeel ser humano y la tecnologa interacten.Por ende es importante comprender quelos errores no pueden ser absolutamenteevitados, pero por medio de laimplementacin de estrategias puedanllegar a ser manejables. 3. El error humano es causa o factorcontribuyente en la mayora de accidentes oincidentes, pero que esos errores soncometidos por personas competentes y sinintencin de generar o involucrarse en unaccidente 4. Gestin de riesgo La gestin del riesgo es un proceso socialcomplejo que conduce al planeamiento yaplicacin de polticas, estrategias,instrumentos y medidas orientadas aimpedir, reducir, prever y controlar losefectos adversos de fenmenospeligrosos sobre la poblacin, los bienesy servicios y el ambiente. En s, sonacciones integradas de reduccin de riesgosa travs de actividades de prevencin,mitigacin, preparacin, atencin yrecuperacin post impacto. 5. Modelos deInvestigacin deEventos Adversos 6. Modelo SHELL 7. Software (S), procedimientos, entrenamiento,soporte, soporte lgico o procedimientos, simbologaetc.Hardware (H), maquinas y equipos.Environment (E), el medio ambiente ycircunstancias operativas en las cuales se desarrollala labor.Liveware (L), hombre en el puesto de trabajo. 8. Elemento humano (L) Factores fsicos. Factores fisiolgicos. Factores psicolgicos. Factores psicosociales. 9. CombinacionesL SL - HL EL - L 10. S H E L LLSELH 11. MODELO REASON 12. Falla activa Es aquella que ocurre generalmente en elpunto de la interface humana con lascomplejidades del Sistema y cuyosefectos son sentidos casi inmediatamente. 13. Falla latente Es aquel que representa las fallas en eldiseo, organizacin, entrenamiento omantenimiento de los Sistemas, que llevaa errores operativos y cuyos efectostpicamente se mantienen inactivos en elsistema por perodos de tiempoprolongados. 14. Barrera Las barreras de seguridad sonrestricciones administrativas otcnicas que pueden detener lafalla activa o absorber su efecto yevitar el efecto negativo o laproduccin del error 15. Manejo de amenazas yerror 16. Primer nivel: se establece las amenazas externas que pudieroninfluenciar en el desarrollo de los hechos. En este nivel sedeterminan los riesgos esperados, riesgos no esperados y erroresexternos al equipo de salud. Segundo nivel: se analizan la amenaza interna, que sonerrores de ejecucin de procedimiento, errores de comunicacin,errores de competencia y decisiones operacionales que podranaumentar el riesgo. Tercer nivel: donde se ejecutan las habilidades y se analizanlas actuaciones presentadas por el individuo. Cuarto nivel: se determina la consecuencia. 17. Anlisis de modoy efecto de falla(AMEF) 18. Paso 1 Determinar todos los modos de falla conbase en los requerimientos funcionales ysus efectos. Si la severidad de los efectoses de 9 o 10 (impactando aspectos deseguridad o regulatorios) las accionesdeben ser consideradas para cambiar eldiseo o el proceso eliminando el Modode Falla si es posible o protegiendo alcliente de su efecto. 19. Paso 2 Describir las causas y Ocurrencias paracada Modo de Falla. Esto es el desarrollodetallado en la seccin del AMEF deproceso. Revisando el nivel de laprobabilidad de ocurrencia para lasseveridades ms altas y trabajando haciaabajo, las acciones son determinadas si laocurrencia es alta. 20. Paso 3 Considerar pruebas, verificacin deldiseo y mtodos de inspeccin. Cadacombinacin de los pasos 1 y 2 loscuales sean considerados como riesgorequieren un nmero de deteccin. Elnmero de deteccin representa lahabilidad de las pruebas einspecciones planeadas para quitardefectos o evitar los modos de falla. 21. Beneficios del AMEF Mejora la calidad, confiabilidad y seguridad de losproductos / servicios / maquinaria y procesos Mejora la imagen y competitividad de la compaa Mejora la satisfaccin del cliente Reduce el tiempo y costo en el desarrollo delproducto / soporte integrado al desarrollo del producto Documentos y acciones de seguimiento tomadaspara reducir los riesgos Reduce las inquietudes por Garantas probables Integracin con las tcnicas de Diseo paraManufactura y Ensamble 22. Bibliografa Mauricio Fernando Rey Hoyos (2008)SISTEMADE ANLISIS DE EVENTOS ADVERSOSConceptos generales de sistema de anlisis deeventos adversos y gestin en seguridad