Modelo Español

418

description

Modelo español de trasplantes de órganos

Transcript of Modelo Español

Page 1: Modelo Español
Page 2: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOLde

Coordinación y Trasplantes

2.a Edición

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página III

Page 3: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOLde

Coordinación y Trasplantes

2.a Edición

Editor

Rafael Matesanz

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página V

Page 4: Modelo Español

© de los autores, 2008© Grupo Aula Médica, S.L., 2008

GRUPO Aula Médica, S. L.Paseo del Pintor Rosales, 26. 28008 MadridTel.: 915 420 955. Fax: 915 595 172Internet: www.grupoaulamedica.com

Reservados todos los derechosNo puede reproducirse, almacenarse enun sistema de recuperación o transmitirseen forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sin previo permiso de los titulares del Copyright

ISBN: 978-84-7885-456-1 Depósito Legal: M-22.757-2008Impreso en España

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página VI

Page 5: Modelo Español

VII

ALONSO, MANUELCoordinador Autonómico de Trasplantesde AndalucíaServicio Andaluz de SaludAvda. de la Constitución, 1841071 [email protected]

ÁLVAREZ MIRANDA, MARINAOficina TécnicaOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

ÁLVAREZ VÁZQUEZ, MARTAOficina de Coordinación de Trasplantes de GaliciaEdificio Administrativo San Lázaro15703 Santiago de [email protected]

ARANZÁBAL, JOSEBACoordinación General de Trasplante CAPVGran Vía, 62, int. - 4.° dcha.48011 [email protected]

AYESTARÁN, JOSÉ IGNACIOCoordinación de TrasplantesHospital Universitario Son DuretaC/ Roselló i Caçador, 20Palma de Mallorca

BENITO, JOSÉ RAMÓNCoordinador Territorial de Trasplante(Vizcaya)Hospital de CrucesPlaza de Cruces, s/n48903 [email protected]

BLANCO, CARMENCoordinación de TrasplantesHospital Universitario Son DuretaC/ Roselló i Caçador, 20Palma de Mallorca

BORRO, BLANCATécnico de SistemasOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

Autores

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página VII

Page 6: Modelo Español

BOUZAS, ENCARNACIÓNOficina de Coordinación de Trasplantes de GaliciaEdificio Administrativo San Lázaro15703 Santiago de Compostela

CARMONA, MARDepartment of Essential HealthTechnologies Clinical ProceduresHTP/EHT/CPRWorld Health Organization20, Avenue AppiaCH-1211 Geneva [email protected]

COLL, ELISABETHMédico adjuntoOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

CUENDE, NATIVIDADAdjunta a la Coordinacion Autonómica de Trasplantes de AndalucíaServicio Andaluz de SaludAvda. de la Constitución, 1841071 [email protected]

DE LA CONCEPCIÓN, MANUELCoordinador Autonómico de Trasplantesde la Comunidad ValencianaDirección General de Asistencia SanitariaC/ Micer Mascó, 31 - 1.a planta46010 [email protected]

DE LA ROSA, GLORIAMédico adjuntoOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

DEL RÍO, FRANCISCO Coordinador de TrasplantesHospital Universitario Clínico San CarlosC/ Dr. Martín Lagos, s/n28040 [email protected]

DEULOFEU, ROSERDirectora OCATTC/ Mejía Lequerica, 1 Pabellón Hélios 308028 [email protected]

DOMÍNGUEZ-GIL, BEATRIZMédico adjuntoOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

DUQUE, MATILDEResponsable de ComunicaciónOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

ELORRIETA, PILARCoordinadora IntrahospitalariaHospital de CrucesPlaza de Cruces, s/n48903 [email protected]

ESCALANTE, JOSÉ LUISCoordinador Autonómico de Trasplantesde MadridEdificio SollubePza. Carlos Trías Beltrán, 7 - 7.°28020 [email protected]

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Autores

VIII

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página VIII

Page 7: Modelo Español

ESCUDERO, DOLORESCoordinadora de TrasplantesHospital Central de AsturiasC/ Celestino Villamil, s/n33006 [email protected]

FERNÁNDEZ GARCÍA, ANTÓNCoordinador de Trasplantes Complejo Hospitalario Universitario Juan CanalejoA Coruñ[email protected]

FLORES, JOSÉ IGNACIOSecretario GeneralOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

FRUTOS, MIGUEL ÁNGELCoordinador de TrasplantesHospital Carlos HayaAvda. Carlos Haya, s/n29010 Má[email protected]

GALÁN, JUANCoordinador de TrasplantesHospital Universitario La FeAvda. Campanar, 2146009 [email protected]

GALLARDO, LUISJefe de Tecnología y SistemasOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

GARRIDO, GREGORIOJefe de ServicioOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

GAYÁ, ANTONIO Coordinador Autonómico de Trasplantesde Islas Baleares - Dirección GeneralHospital Universitario Son DuretaC/ Roselló i Caçador, 20Palma de [email protected]

GETINO, M.a ADELACoordinadora Autonómica de Trasplantesde Canarias - Dirección General deProgramas AsistencialesC/ Pérez de Rozas, 538004 [email protected]

GÓMEZ MARINERO, PURIFICACIÓNCoordinación de TrasplantesHospital de AlicanteC/ Maestro Alonso, 10903010 [email protected]

HOMAR, JAVIERCoordinación de TrasplantesHospital Universitario Son DuretaC/ Roselló i Caçador, 20Palma de Mallorca

LAVARI, ROSACoordinadora Territorial de Trasplante(Álava)Osakidetza - Servicios CentralesD.a Rosa Lavari AstizC/ Álava, 4501006 [email protected]

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Autores

IX

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página IX

Page 8: Modelo Español

LUENGO, AMPAROResponsable Oficina TécnicaOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

MAHILLO, BEATRIZMédico adjuntoOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

MANYALICH, MARTÍJefe de ServicioCoordinación de TrasplantesHospital Clínic i ProvincialC/ Villarroel, 17008036 [email protected]

MARAZUELA, ROSARIOMédico adjuntoOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

MARTÍN ESCOBAR, EDUARDOMédico adjuntoOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

MARTÍN JIMÉNEZ, SILVIAEnfermeraOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

MARTÍNEZ ALPUENTE, ITZÍAREnfermeraOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

MARTÍNEZ SOBA, FERNANDOCoordinador Autonómico de Trasplantesde La [email protected]

MARTÍNEZ, LAURADUE Técnico Especialista en Investigación de Trasplantes de MurciaC/ Ronda de Levante, 11 30008 Murcia

MATESANZ, RAFAELCoordinador NacionalOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

MIRANDA, BLANCADirectora de TSF y Coordinación de TrasplantesHospital Clínic i ProvincialC/ Villarroel, 17008036 BarcelonaTels.: 932275500 / [email protected]

NÚÑEZ, JOSÉ RAMÓNCoordinador de TrasplantesHospital Universitario Clínico San CarlosC/ Dr. Martín Lagos, s/n28040 [email protected]

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Autores

X

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página X

Page 9: Modelo Español

OLAIZOLA, PILARCoordinadora Territorial de Trasplante(Gipuzkoa) - Hospital DonostiaP.° Dr. Beguiristain, s/n20014 Donostia-San Sebastiá[email protected]

OPPENHEIMER, FEDERICOJefe de NefrologíaHospital Clínic i ProvincialC/ Villarroel, 17008036 [email protected]

OTERO, JESÚSCoordinador Autonómico de Trasplantesde Asturias - Hospital Central de AsturiasC/ Celestino Villamil, s/n33006 [email protected]

PÁEZ, GLORIADirectora del Proyecto Transplant Procurement Management.IL3–Universitat de Barcelona; [email protected]

PAREDES, DAVIDHospital Clínic i ProvincialC/ Villarroel, 17008036 Barcelona

PÉREZ, JONCoordinación de TrasplantesHospital Universitario Son DuretaC/ Roselló i Caçador, 20Palma de Mallorca

RAMÍREZ, PABLOCoordinador Autonómico de Trasplantesde MurciaC/ Ronda de Levante, 11 30008 [email protected]

RÍOS, ANTONIOMédico Adjunto a la CoordinaciónAutonómica de Trasplantes de MurciaC/ Ronda de Levante, 11 30008 Murcia

RIVAS, PILARAuxiliar de Enfermería Administrativa de la Coordinación de Trasplantes de MurciaC/ Ronda de Levante, 11 30008 Murcia

RODRÍGUEZ, M.a MARDUE Técnico Especialista en Coordinación de Trasplantes de MurciaC/ Ronda de Levante, 11 30008 Murcia

SAGREDO, ENCARNACIÓNEnfermeraOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

SÁNCHEZ IBÁÑEZ, JACINTODirector de la Oficina de Coordinación de Trasplantes de GaliciaEdificio Administrativo San Lázaro15703 Santiago de [email protected]

SANTIAGO, CARLOSCoordinador de TrasplantesHospital Universitario de AlicanteC/ Maestro Alonso, 10903010 [email protected]

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Autores

XI

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página XI

Page 10: Modelo Español

SEGOVIA, CARMENEnfermeraOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

SERRANO, MANUELEnfermeroOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

URUÑUELA, DAVIDEnfermeroOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

VALENTÍN, M.a DE LA OLIVAMédico adjuntoOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

VALERO, RICARDServicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínic i ProvincialC/ Villarroel, 17008036 Barcelona

VEGA, ROCÍOEnfermeraOrganización Nacional de TrasplantesC/ Sinesio Delgado, 6 (pabellón 3)28029 [email protected]

VELASCO, JULIOCoordinador de TrasplantesHospital Universitario Son DuretaC/ Roselló i Caçador, 20Palma de [email protected]

VILARDELL, JORDICoordinador de TrasplantesHospital Clínic i ProvincialC/ Villarroel, 17008036 Barcelona

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Autores

XII

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página XII

Page 11: Modelo Español

XIII

Índice

INTRODUCCIÓN......................................... XVIIR. Matesanz

PRÓLOGO................................................ XIXF. L. Delmonico

CAPÍTULO 1Los inicios de los trasplantes en España y en el mundo........................................ 1

R. Matesanz

CAPÍTULO 2El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT............ 11

R. Matesanz

CAPÍTULO 3La labor del coordinador hospitalario de trasplantes:

CAPÍTULO 3.1• Hospital trasplantador

con neurocirugía ............................ 27J. Velasco, J. I. Ayestarán, J. Homar, J. Pérez y C. Blanco

CAPÍTULO 3.2• Hospital no trasplantador

sin neurocirugía.............................. 35F. Martínez Soba

CAPÍTULO 4La labor del coordinador autonómico de trasplantes:

CAPÍTULO 4.1• Comunidad uniprovincial ............... 41

P. Ramírez, M. M. Rodríguez, A. Ríos, L. Martínez y P. Rivas

CAPÍTULO 4.2• Comunidad de tamaño medio........ 49

J. Aranzábal, J. R. Benito, P. Olaizola, P. Elorrieta y R. Lavari

CAPÍTULO 4.3• Comunidad de tamaño grande ...... 53

M. Alonso

CAPÍTULO 5La labor de la Oficina Central de la ONT:

CAPÍTULO 5.1• El papel de la enfermería

en la Oficina Central de la ONT ...... 61S. Martín, I. Martínez y D. Uruñuela

CAPÍTULO 5.2• Criterios de distribución ................. 67

E. Coll

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página XIII

Page 12: Modelo Español

CAPÍTULO 6Programas de formación de coordinadores:

CAPÍTULO 6.1• Cursos generales de formación

de coordinadores: Proyecto TPM: 16 años de experiencia................... 77

G. Páez, R. Valero y M. Manyalich

CAPÍTULO 6.2• Cursos generales de formación

de coordinadores: El proceso de donación y trasplante ................ 83

C. Santiago y P. Gómez

CAPÍTULO 6.3• Cursos «Familia y donación»........... 89

C. Santiago y P. Gómez

CAPÍTULO 6.4• Programa europeo para

la promoción de la donación .......... 95C. Segovia y M. Serrano

CAPÍTULO 6.5• Cursos especializados de formación

de coordinadores ........................... 101E. Martín Escobar

CAPÍTULO 7La entrevista familiar. Técnicas y resultados .......................................... 105

P. Gómez y C. de Santiago

CAPÍTULO 8La muerte encefálica. Exploración clínica y métodos diagnósticos instrumentales ................. 121

D. Escudero

CAPÍTULO 9Donación de órganos a corazón parado .. 135

F. del Río y J. R. Núñez

CAPÍTULO 10Programas de calidad en la donación de órganos ........................................... 149

N. Cuende y G. de la Rosa

CAPÍTULO 11Percepción social de la donación: el Plan Nacional de Reducción de Negativas a la Donación .................. 161

M. A. Frutos, M. A. Getino y R. Deulofeu

CAPÍTULO 12Donación, trasplante, inmigrantes y minorías culturales: los nuevos españoles ............................................. 173

M. O. Valentín

CAPÍTULO 13La donación de vivo para trasplantes:

CAPÍTULO 13.1• Aspectos generales ....................... 181

M. Manyalich, D. Paredes y J. Vilardell

CAPÍTULO 13.2• El trasplante renal de donante vivo.. 187

F. Oppenheimer

CAPÍTULO 13.3• Trasplante hepático de donante

vivo ................................................ 193G. de la Rosa

CAPÍTULO 14Factores organizativos en la donación y el trasplante:

CAPÍTULO 14.1• Centros de Referencia .................... 199

E. Coll

CAPÍTULO 14.2• Convivencia de los sectores

público y privado............................ 203A. Gayá

CAPÍTULO 14.3• La donación y las nuevas formas

de gestión...................................... 209J. L. Escalante

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Índice

XIV

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página XIV

Page 13: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Índice

XV

CAPÍTULO 15Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis ........ 215

R. Matesanz, M. Duque, E. Sagredo y R. Vega

CAPÍTULO 16Los resultados de los trasplantes. Registro de enfermos............................ 239

G. Garrido, E. Martín, G. de la Rosa,M. O. Valentín, E. Coll y B. Domínguez-Gil

CAPÍTULO 17Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes ....................................... 253

B. Mahillo, L. Gallardo y B. Borro

CAPÍTULO 18La traslación del modelo español a otros países. Cooperacióninternacional

R. Matesanz, B. Domínguez-Gil, E. Martín Escobar, B. Mahillo, M. Carmona, A. Luengo y M. Álvarez

A) Europa: Consejo de Europa .......... 271B) Europa: Unión Europea - Proyectos

Europeos...................................... 273C) Europa: El caso de Italia ................ 281D) Acciones con la OMS:

El observatorio mundial de donación y trasplantes............. 286

E) Latinoamérica............................... 297

CAPÍTULO 19Trasplantes de tejidos y células:

CAPÍTULO 19.1• Los trasplantes de tejidos ............... 309

J. Sánchez, A. Fernández, E. Bouzas y M. Álvarez

CAPÍTULO 19.2• Trasplante de tejidos

compuestos ................................... 315M. de la Concepción y J. Galán

CAPÍTULO 19.3• Los trasplantes de progenitores

hematopoyéticos: células de médula ósea, sangre periférica, cordón umbilical............................. 321

G. Garrido

CAPÍTULO 19.4• La terapia celular ............................ 335

J. Otero

CAPÍTULO 20Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células:trazabilidad y biovigilancia. Terapia celular avanzada. Ingeniería tisular.................................... 343

R. Marazuela y B. Miranda

CAPÍTULO 21La comercialización en el trasplante de órganos y tejidos. El turismo del trasplante........................ 359

R. Matesanz y B. Domínguez-Gil

CAPÍTULO 22Marco legal español y comparado.Disposiciones de interés........................ 371

G. de la Rosa y M. O. Valentín

CAPÍTULO 23La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008 ..................... 381

J. I. Flores y R. Matesanz

APÉNDICE

Legislación trasplantes .......................... 399

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página XV

Page 14: Modelo Español

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página XVI

Page 15: Modelo Español

No existe ninguna actividad biomédica nicientífica española que tenga en el mundoun reconocimiento ni remotamente pare-cido al de nuestro sistema de donación ytrasplante. Lo han comprobado y lo com-prueban diariamente cuantos profesionalesespañoles acuden a congresos o reunionesinternacionales en cualquier lugar de loscinco continentes donde se hable de activi-dades médicas de vanguardia.

Probablemente el mayor mérito de laONT como catalizadora de este modelo hasido el de pasar a ser un escudo bajo el quese han sentido cómodos la mayoría de losprofesionales que hacen posible los tras-plantes en toda España, las asociaciones deenfermos, las administraciones sanitarias, lasociedad en general. Se ha sabido combi-nar la firmeza exigible a una entidad minis-terial, y más en un tema tan sensible comoéste, con la flexibilidad necesaria para unaactividad tan de vanguardia y tan cambiantecomo los trasplantes de órganos, tejidos ycélulas.

Llegar hasta aquí no ha sido fácil. Eso lopuede suponer cualquiera que conozcacómo funciona la sanidad o mejor, la admi-nistración sanitaria española, con su repartode competencias nada sencillo entre elministerio, las comunidades y otras entida-

des públicas y privadas. Durante los casi 20años transcurridos desde que quien estoescribe, con dos secretarias y un local vacíoechara a andar lo que no era más que unsueño, hasta que éste se convirtió en reali-dad, los responsables de todas estas enti-dades han sido muchos y de muy distintoperfil y adscripción política. Vaya para todosmi agradecimiento personal e institucional.Para los que nos han ayudado, que han sidomuchos, por razones obvias. Para los queno, por haber contribuido a hacernos másfuertes.

En un mundo globalizado, donde la in-formación discurre libremente y está al al-cance de todos, cualquier país interesadoen desarrollar un sistema eficiente de dona-ción y trasplante de órganos tiene un refe-rente claro: España y su organismo coordi-nador, la ONT. La Unión Europea, el Consejode Europa, la OMS, la OPS como organis-mos internacionales y multitud de paísesde todas las latitudes, religiones y grados dedesarrollo tecnológico acuden a nosotros enbusca de asesoría, consejo, cooperación,ayuda en suma, para trasladar nuestro mo-delo e intentar establecer un sistema orga-nizativo tan eficiente como el nuestro.

Si durante los noventa se sentaron lasbases de la ONT y del modelo y se dieron

XVII

Introducción

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página XVII

Page 16: Modelo Español

los pasos normativos y económicos quedespués harían posible su consolidación, losúltimos años han representado un salto cua-litativo espectacular, impensable no hacemucho y que probablemente haya garanti-zado la supervivencia de la organización amedio y largo plazo.

La conversión de la ONT en organismoautónomo, la incorporación de la SecretaríaGeneral con una capacidad de gestión quenunca habíamos siquiera imaginado y unosprofesionales de origen y formación muy di-versa y excelente, pero con el factor comúnde un intenso compromiso con la ONT y suproyecto han resultado fundamentales. Lainformatización del sistema en todos susórdenes con el paso del subdesarrollo tec-nológico al siglo XXI en un tiempo record, elrejuvenecimiento de la plantilla (5 años demedia) con la llegada de savia nueva exce-lentemente formada y con una enorme po-tencialidad, una política de recursos huma-nos antes inexistente han cambiado elpanorama de una forma radical. Un dominiode idiomas que nos permite afrontar cual-quier reto internacional (disponemos de ex-pertos en 6 idiomas y más de la mitad de laplantilla de la ONT es al menos bilingüe), eldesarrollo de un sistema de trazabilidadde órganos, tejidos y células, el liderazgo detodo tipo de proyectos internacionales, eldesarrollo de registros nacionales e interna-cionales (como el Registro Mundial de Tras-plantes como bandera mundial), el nombra-miento de la ONT como centro colaboradorde la OMS… todo ello ha cambiado en ape-nas 4 años una organización que sin embargo

ha sabido conservar la esencia que le con-virtió en referente mundial, su estrecha co-nexión con profesionales de las 17 autono-mías y con la sociedad española en general,y sobre todo ha mantenido en un primer planosu objetivo social fundamental: fomentar ladonación de órganos, tejidos y células.

Gracias a su pasado, pero sobre todo asu presente y a sus enormes expectativas defuturo, la ONT y lo que significa, es la marcasanitaria española de mayor prestigio nacio-nal e internacional, un bien que es precisoproteger al máximo porque nadie en susano juicio entendería lo contrario.

Teníamos que contarlo, entre otras cosasporque desde las primeras ediciones del libro«EL MODELO ESPAÑOL» en castellano y eninglés han pasado ya más de 10 años, las cir-cunstancias han cambiado radicalmente, losprotagonistas se han renovado en un eleva-dísimo porcentaje, y los lectores potencialesde este texto se han multiplicado en todo elmundo. Vaya mi agradecimiento a todos losque lo han hecho posible y por encima decualquier otra consideración, a la sociedadespañola, origen y destino de todo este granproyecto colectivo que representa nuestrosistema de donación y trasplantes. Sin su par-ticipación entusiasta y mantenida, donandosus órganos y financiando con sus impuestosun Sistema Nacional de Salud universal y demucha mejor calidad que la que muchas vecesse le reconoce, nada habría sido posible.

Rafael MatesanzDirector de la Organización

Nacional de Trasplantes

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Introducción

XVIII

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página XVIII

Page 17: Modelo Español

El concepto de reemplazar un órgano en-fermo con uno sano trasplantado tuvo susorígenes en escritos mitológicos, y ha estadopresente desde tiempos antiguos y en las re-presentaciones de arte medieval; pero ac-tualmente estamos en el siglo XXI, y el tras-plante realmente se ha convertido en unarutina médica. El transplante de órganos res-taura la salud de los pacientes y consiguereincorporarlos a su actividad diaria. La am-plia aplicabilidad del trasplante es evidenteen casi 100 países del mundo que tienen pro-gramas de trasplante. El trasplante no es yaesotérico, ni siquiera para los países en víasde desarrollo de África y Asia central, dondela epidemia de la insuficiencia renal crónicaha adquirido gran importancia entre las en-fermedades crónicas. Los países de Américadel Sur han sido testigos de una explosiónen el número de pacientes que requierendiálisis y trasplante. Por ejemplo, en un paísde América del Sur, el número de pacientescon insuficiencia renal crónica se ha incre-mentado de 20 por pmp a más de 300 en elbreve lapso de 20 años.

El beneficio social y económico de tras-plante es evidente para todos los países,pero los países siguen estando limitados enel potencial terapéutico del trasplante de ór-ganos, a pesar de que cada país se esfuerza

por conseguir un número suficiente de do-nantes de órganos para satisfacer la demandade pacientes en lista de espera de trasplante.En 1989 fue creada la Organización Nacio-nal de Trasplantes (ONT) para hacer frente ala escasez de donantes de órganos y esta-blecer la mejor forma para la obtención deórganos de donante cadáver. La misión dela ONT ha sido clara. Se centró en aumen-tar el número de donantes de cadáver de ór-ganos trabajando en conjunto con los pio-neros del trasplante. Aunque en los iniciosdel trasplante se reconoció pronto que «elmejor tejido» podría ser aquel procedentedel donante vivo, la aceptación por parte delos médicos del conocido «primum non-nocere» (primero no hacer daño) introdujo,sensatamente, una atención continua al tras-plante procedente de donante cadáver. Lamedicina tiene la responsabilidad de limitarlos peligros y los daños ocasionados por ladonación de órganos procedentes de do-nantes vivos. En este sentido, la ONT es ellíder mundial. Su «modo de hacer», amplia-mente descrito en este texto, revela una or-ganización brillantemente construida. El tra-bajo de la ONT, tal como se realiza en España,se ha convertido en un faro que ilumina lapráctica y la ética para los países que tienenprogramas de trasplante. El trabajo en la do-

XIX

Prólogo

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página XIX

Page 18: Modelo Español

nación de órganos de cadáver es duro y re-quiere recursos, pero como la ONT ha hechoevidente, el trasplante de órganos de do-nante cadáver puede ser logrado con éxito.Por otra parte, la ONT está ampliamente re-conocida en su labor para la formación deprofesionales de la donación de órganos.Estos coordinadores de trasplantes, que sehan distribuido por muchos países, han con-tribuido a difundir y establecer programasde donación de órganos para cada uno desus países.

La donación de órganos no es cuestión demitos sino de ciencia. Cada país debe obte-ner sus datos para conocer y evaluar el po-tencial de donación de órganos de donantecadáver. Estos datos no sólo deben ser apli-cados de forma coherente dentro de cadapaís, sino también comparativamente contodos los países para evaluar su desempeño.

Estos datos deben permitir conocer el númerode personas que podrían ser adecuadas parala donación de órganos, no sólo para la do-nación de vivo sino también para la donaciónde cadáver. Por otra parte, en un futuro pró-ximo, la donación de órganos no puede limi-tarse a los fallecidos en muerte encefálica.Existe una necesidad imperiosa de obtenerórganos de los pacientes que fallecen por pa-rada cardiorrespiratoria. En este sentido, laONT debe seguir liderando a los profesiona-les del trasplante en el camino a seguir porcada país evaluando científicamente comopotencial donante a toda persona fallecida, yde ese modo haciendo real la promesa tera-péutica de los trasplantes de órganos.

Francis L. Delmonico, M.D.Director of Medical Affairs

The Transplantation Society

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prólogo

XX

00 Preliminares 5/5/08 11:20 Página XX

Page 19: Modelo Español

Los trasplantes de órganos empezaronen España de una forma casi heroica du-rante los años sesenta. Los nombres de

Gilvernet y Caralps en el Hospital Clínic deBarcelona y Alférez y Hernando en la Fun-dación Jiménez Díaz de Madrid encabeza-ron los equipos de urología y nefrologíaque hicieron posible a partir de 1965, losprimeros trasplantes de riñón realizadoscon éxito en nuestro país (hay constanciade experiencias previas con superviven-cias limitadas). Al celebrar el 40 Aniversa-rio de este primer trasplante funcionante,el Profesor Gilvernet recordaba cómo estaaventura científica le costó entre otras co-sas una querella por «apropiación inde-bida de órganos», que afortunadamente seresolvió sin grandes problemas. El nefró-logo responsable de los aspectos clínicos,el Profesor Antoni Caralps contaba en elmismo acto cómo quince días antes de laprimera intervención un ilustre académicopronunciaba una «profética» conferenciabajo el título «El trasplante renal, una

1

Capítulo 1

R. MatesanzDirector de la Organización Nacional de Trasplantes

Los inicios de los trasplantes en España y en el mundo

CAPÍTULO 1

LOS INICIOS DE LOS TRASPLANTES EN ESPAÑA Y EN EL MUNDO

� El primer trasplante cardíaco.� El trasplante renal de donante vivo.� Empiezan «los otros trasplantes».� El trasplante de corazón.� El trasplante de hígado.� El trasplante de páncreas.� El trasplante de pulmón.� El trasplante de intestino.� Actividad trasplantadora en España

y en el mundo.

01 Capítulo 1 24/4/08 10:27 Página 1

Page 20: Modelo Español

utopía». Siempre son buenas estas mira-das atrás para saber de donde hemos par-tido y valorar mejor donde hemos llegado.

Faltaban tres lustros para que se promul-gara la ley de trasplantes, lo que implicabaque la obtención de órganos para su poste-rior trasplante era cuando menos dudosa-mente legal o en todo caso alegal. Las pri-meras intervenciones de trasplante renal conéxito se habían llevado a cabo en Francia yEstados Unidos en la década de los cin-cuenta como luego veremos. Una muestrade lo que ha cambiado el mundo en 50años: hoy sería impensable que una nuevatécnica tardara una década en llegar a nues-tros hospitales, si bien es cierto que los co-mienzos del trasplante renal fueron bastantetempestuosos y los resultados de los prime-ros años, solo para los que no se desanimanfácilmente.

EL PRIMER TRASPLANTE CARDÍACO

La sociedad española descubría asom-brada el inicio de esta fascinante aventuraque en 1967 alcanzaría uno de sus momen-tos cumbre con el primer trasplante cardíacorealizado por Christian Barnard. Una nuevaera de la medicina acababa de nacer cuandoel 3 de diciembre de 1967, Louis Washkansky,un comerciante de ultramarinos, recibíaen el hospital Groote Schuur de Ciudadde El Cabo en Sudáfrica el primer corazóntrasplantado. Unas horas antes, una mujersudafricana y su hija de 25 años fueron atro-pelladas por un coche al salir de una pana-dería. La madre murió en el acto, pero la hija,Denise Darvall, fue trasladada al hospitalGroote Schuur en situación crítica y a laspocas horas fue declarada en muerte ence-fálica. En medio de la magnitud de la trage-dia que significa haber perdido en un mo-mento a su esposa y a su hija, y a lo insólitodel fenómeno de la donación en aquellos

años, lo cierto es que el padre de Denise semostró sensible a los argumentos de los mé-dicos sudafricanos y decidió donar los riño-nes y el corazón de su hija.

Es el momento decisivo en la vida deChristian Barnard y el que le haría pasar a lahistoria de la medicina. Al frente de unos 20médicos acomete el primer trasplante car-díaco a un ser humano. En realidad Bar-nard no hizo más que trasladar lo que habíaaprendido en Estados Unidos con el profe-sor Norman Shumway, del hospital Stan-ford-Lane de San Francisco, verdaderodescubridor de la técnica del trasplantecardíaco. Shumway y Lower habían reali-zado en 1959 el primer trasplante cardíacoen animales, pero no se habían lanzado a laclínica ante los previsibles problemas de re-chazo inmunológico, infecciones y el hechode no contar más que con una técnica qui-rúrgica todavía incipiente. Sin embargo, to-dos los honores se los llevó el cirujano sud-africano, evidentemente beneficiado eneste caso por la levedad o más bien inexis-tencia de control alguno en un país tan pe-culiar como el suyo, sobre todo si se com-paraba con Norteamérica donde un falloen el inicio del procedimiento, podría haberacabado con la carrera del más afamado delos cirujanos.

Louis Washkansky padecía a sus 53 añosuna insuficiencia cardíaca en estadio termi-nal, asociada a una diabetes y estaba conde-nado a una muerte segura a corto plazo.Los cardiólogos que le atendían le plantea-ron la posibilidad de aplicar un tratamientoexperimental que estaba ensayando el doc-tor Barnard. El paciente aceptó, fue tras-plantado y sobrevivió a la intervención 18días hasta que falleció como consecuenciade una neumonía.

Desde ese momento, la opinión públicacomenzó a saber que la vida no radicaba enel corazón sino en el cerebro, que existía unasituación llamada muerte encefálica, que

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los inicios de los trasplantes en España y en el mundo

2

01 Capítulo 1 24/4/08 10:27 Página 2

Page 21: Modelo Español

desde el punto de vista científico y ético (ymás tarde legal) significaba la muerte del in-dividuo. Ello se produce tras una destruccióndel sistema nervioso central como conse-cuencia habitualmente de un traumatismo ouna hemorragia cerebral y es la base sobrela que se asientan los trasplantes de do-nante cadáver. Paradójicamente el corazónperdía gran parte de la magia que siemprele ha acompañado. El propio Barnard decía:«Para mí, el corazón ha sido siempre un ór-gano sin ningún misticismo, sólo un órganode bombeo primitivo.»

Acababa de nacer para la opinión pú-blica, y por tanto a todos los efectos uno delos símbolos más claros de la medicina mo-derna: el trasplante.

EL TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO

A diferencia de lo ocurrido con el corazónen que se puede señalar sin ninguna dudaquien cuando y cómo hizo el primero, losinicios del trasplante renal fueron bastantemás confusos tanto por el origen del ór-gano trasplantado (animal, persona falle-cida o donante familiar) como por la técnicaempleada. Fue un cirujano ucraniano, Voro-noy, quien en 1933 realiza en Kiev el primertrasplante procedente de un hombre de 60años fallecido por un traumatismo. La recep-tora fue una joven de 26 años en coma uré-mico tras un intento de suicidio y curiosa-mente el riñón, que no llegó a funcionar, secolocó en la ingle derecha. Atrás quedabanlos intentos fallidos de trasplantar riñonesde cerdo, cabra y mono en los primerosaños del siglo XX.

Los años cuarenta y principios de loscincuenta proporcionan muy diversos in-tentos de trasplantar riñones de cadáverobtenidos en las circunstancias más varia-das, en Estados Unidos Gran Bretaña y

Francia. Todos los intentos fueron fallidos,pero no inútiles ya que la experiencia acu-mulada y compartida estuvo en la base delas primeras tentativas exitosas que ven-drían más tarde.

En diciembre de 1952, un joven parisinode 16 años, Marius R sufre una caída acci-dental que le produce un estallido renal. Esoperado de urgencia extirpándole el órganodañado para comprobar poco después que,como más o menos el 1% de la población,Marius tan solo tenía un riñón. Ante lamuerte segura en pocos días, dado que ladiálisis también en sus inicios en EstadosUnidos, solo era posible de manera ocasio-nal, se optó por trasplantarle un riñón de unapersona sana: su madre. La Nochebuena de1952 se llevó a cabo en el Hospital Neckerde París esta histórica intervención con unatécnica no muy distinta a la actual. El riñónproduce orina, el muchacho mejora, los aná-lisis se normalizan… todo parece apuntarque el drama navideño va a acabar bien. Sinembargo, a las tres semanas se suspende laproducción de orina en lo que hoy habría-mos identificado fácilmente como una crisisde rechazo agudo y probablemente habría-mos tratado con éxito. El paciente empeoray fallece mientras que los médicos francesesllegan a la conclusión que con los mediosdisponibles, sólo un gemelo univitelino po-dría donar un riñón a su hermano con pers-pectivas de éxito.

Efectivamente, el 23 de diciembre de1954, un equipo del Peter Bent Brigham deBoston dirigido por John Merrill y JosephMurray, ambos ganadores del Premio Nobelen 1991, trasplantaron a un paciente de 23años afecto de una glomerulonefritis en estadio terminal, un riñón de su hermanogemelo. El enfermo se recuperó de formaespectacular, se casó con su enfermera yfundó una familia. Todo un éxito que pocosmeses después se repetiría en Estados Uni-dos y Europa. Son los primeros enfermos del

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los inicios de los trasplantes en España y en el mundo

3

01 Capítulo 1 24/4/08 10:27 Página 3

Page 22: Modelo Español

mundo que vivían gracias a un trasplante yde ello hace ya más de medio siglo.

EMPIEZAN «LOS OTROS TRASPLANTES»

Los años sesenta y setenta contemplarontambién la aparición en el mundo de lamedicina de los primeros trasplantes delos grandes órganos: hígado, páncreas ypulmón.

Su historia fue en gran medida similar ala del trasplante cardíaco. Las primeras in-tervenciones demostraron que eran técni-camente posibles. Algunos de los primerosreceptores sobrevivieron un tiempo razo-nable, pero el problema del rechazo hizoque el procedimiento se abandonara encasi todo el mundo salvo en unos pocoscentros que emprendieron una prolongadatravesía del desierto con unos resultadosrealmente pobres. Solo el riñón, graciasen gran manera al descubrimiento de lahistocompatibilidad por el francés JeanDausset y al hallazgo de que con la medi-cación entonces disponible, la única posi-bilidad de que el trasplante fuera adelanteera una buena compatibilidad entre do-nante y receptor, logró sobrevivir durantelos setenta con una actividad cada vez mássignificativa.

Todo cambió a principios de los ochentacon la introducción de un nuevo fármaco: laciclosporina. Gracias a este medicamento, selogró un control del rechazo hasta entoncesimpensable, con una mejoría espectacularde los resultados de todos los trasplantes, in-cluido por supuesto el renal. Ello, unido a lasmejoras sanitarias de todo tipo: anestesia, ci-rugía, antibióticos etc., permitieron volver aechar mano de los antiguos procedimientosde los sesenta para proceder en España y enel mundo al renacimiento de los trasplantesde hígado, corazón y más tarde páncreas ypulmón.

EL TRASPLANTE DE CORAZÓN

El segundo trasplante de Barnard, ter-cero del mundo tras uno fallido en Brooklynhubo de esperar hasta el 2 de enero de1968. Recayó en un dentista de 58 años, Phi-lip Bleiberg, quien recibió el corazón de undonante mestizo de 24 años. Sería el primerhombre en superar el año de supervivencia.A los doce meses del primer trasplante sehabían hecho ya otros 102 por diversos equi-pos de Estados Unidos y Europa, en gene-ral con escaso éxito. Una vez más la travesíadel desierto durante los años setenta conuna media anual de menos de 50 interven-ciones en todo el mundo, y por fin… el re-nacimiento de los ochenta. No obstante unode los pacientes, el francés Emmanuel Vitriatrasplantado en Marsella el 28 de noviembrede 1969 vivió 18 años y medio, hasta 1987y pasó a ser la prueba palpable de que la supervivencia a largo plazo era perfecta-mente posible.

El primer trasplante cardíaco llevado acabo en España lo efectuó el equipo diri-gido por Cristóbal Martínez Bordiu en elhospital La Paz de Madrid. La intervenciónse llevó a cabo el 18 el septiembre de1968 y el enfermo, Juan Alfonso Rodrí-guez Grillé tan solo sobrevivió unas horasa la intervención. Pese a lo peculiar delpersonaje y la situación excepcional quepresidió la realización de este trasplante enla España en plena dictadura, lo cierto esque experiencias parecidas, con pésimosresultados se dieron en varios países du-rante aquellos años. Uno de los primerosse efectuó en Japón y trajo como conse-cuencia un verdadero choque cultural. Lasdos religiones mayoritarias allí: shintoismoy budismo y la ciencia occidental que había desarrollado conceptos como lamuerte cerebral, se mostraron difícilmentecompatibles lo que desembocó en acusa-ciones de asesinato para el cirujano, al que

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los inicios de los trasplantes en España y en el mundo

4

01 Capítulo 1 24/4/08 10:27 Página 4

Page 23: Modelo Español

literalmente se le hizo la vida imposible.Los trasplantes en Japón no soportarontamaño envite y hubo que esperar más de30 años para conseguir una ley tremenda-mente restrictiva que en la práctica reduceal mínimo la donación de cadáver en unapotencia tecnológica de este calibre. Elresultado ha sido la muerte, la condena ala diálisis de por vida o el viaje al extranjeropara cientos de miles de enfermos japone-ses sin acceso a los trasplantes salvo por loque se refiere a la donación de vivo, pri-mero de riñón y luego de hígado y con li-mitaciones obvias.

Pasarían 16 años antes que el 8 de mayode 1984, en el hospital de la Santa Creu iSant Pau de Barcelona se realizara el si-guiente trasplante de corazón, a cargo delequipo dirigido por Josep María Caralps yJosep Oriol Bonín. El paciente sobreviviónueve meses y falleció como consecuenciade una crisis de rechazo. El mismo año se-ría la Clínica Universitaria de Navarra (Ra-món Arcas) el 6 de julio y el hospital Puertade Hierro (Diego Figuera) en septiembre(su primera trasplantada, una entoncesniña de 11 años, vive 24 años después),quienes se unirían a los centros con capa-cidad técnica de efectuar estas intervencio-nes. Hoy se efectúa en 17 hospitales detodo el estado y desde hace años son 250-300 los enfermos que reciben un injertocardíaco cada año.

Hablando en términos globales y te-niendo en cuenta que por ejemplo la edad,enfermedad y el estado general del recep-tor son muy importantes en el pronósticodel trasplante, hoy podemos decir que alaño la supervivencia es de alrededor de un80%, con un riesgo quirúrgico del 10-12%y una supervivencia a los 10 años del 60%.El hecho de que 6 de cada 10 pacientes si-gan vivos 10 años después, cuando hacetan solo dos décadas no habrían tenido so-lución alguna es un exponente claro de lo

que puede progresar la medicina en muypoco tiempo.

EL TRASPLANTE DE HÍGADO

La historia del trasplante hepático va indi-solublemente ligada a la de un cirujano nor-teamericano nacido en Iowa: Thomas Starzl,uno de los primeros cirujanos en hacer tras-plantes renales al inicio de los sesenta. Pre-paró una técnica experimental de trasplan-tes en animales que validó hasta la saciedady el 1 de marzo de 1963, casi cinco años an-tes de que Barnard se atreviera con el cora-zón, lleva a cabo el primer trasplante de hí-gado (técnicamente mucho más complejo)en el Veteran’s Hospital de Denver, Colo-rado. El receptor es un niño de 3 años afectode una atresia biliar al que implanta el ór-gano de otro niño fallecido como conse-cuencia de un tumor cerebral. El niño muerea las cinco horas de acabar el trasplante.Dos meses después, el 5 de mayo realiza elsegundo en un hombre de 48 años con uncáncer de hígado, que recibe en este caso elórgano de un paciente de 55 años con un tu-mor cerebral. El paciente vive 22 días, peromuere por una embolia pulmonar… con unhígado normal.

Entre 1963 y 1967, en Francia (Demirleauen noviembre de 1963), Inglaterra (RoyCalne) y los Estados Unidos se hicieron variasdecenas de trasplantes hepáticos con resul-tados diversos, pero ninguno alcanzó el añode supervivencia. La historia del trasplantede hígado está plagada de numerosos inten-tos en todo el mundo durante los sesenta ylos setenta, pero con unos resultados muypobres, que en las mejores manos apenassupone una supervivencia al año de un 30%de los pacientes.

Hay que esperar a los ochenta para quelas mejoras de todo tipo: quirúrgicas, deanestesia, de manejo de la coagulación,

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los inicios de los trasplantes en España y en el mundo

5

01 Capítulo 1 24/4/08 10:27 Página 5

Page 24: Modelo Español

pero sobre todo de comprensión, preven-ción y tratamiento del rechazo, lleven a unaverdadera explosión de la técnica. Una con-ferencia de consenso celebrada bajo los aus-picios de los NIH norteamericanos en Be-thesda (Maryland) en junio de 1983 suponela declaración del trasplante hepático comode utilidad terapéutica demostrada y su ver-dadera difusión por todo el mundo. La su-pervivencia al año pasa del 30 al 70% y se-guirá mejorando en las siguientes décadas,en enfermos de otra forma condenados amuerte en días o a lo sumo meses.

En España fueron los doctores EduardoJaurrieta y Carles Margarit (fallecido recien-temente en un trágico accidente) en el hos-pital de Bellvitge de l’Hospitalet, Barcelona,en 1984 quienes hicieron con éxito la pri-mera operación. Hoy se efectúa en 25 hos-pitales de todo el estado y son más de millos enfermos que anualmente reciben untrasplante hepático en nuestro país, con di-ferencia el que más realiza del mundo en re-lación a su población. Los españoles tansolo somos un 0,7% de la población del pla-neta, pero realizamos alrededor del 5% delos 21.000 trasplantes de hígado que se ha-cen anualmente en el mundo.

EL TRASPLANTE DE PÁNCREAS

Richard Lillehei en Minneapolis (Minne-sota) efectúa los dos primeros trasplantesde páncreas en noviembre y diciembre de1966, casi al mismo tiempo que la eclosiónde Barnard. El primero fue una mujer diabé-tica con insuficiencia renal terminal a la quese trasplantó el páncreas y un riñón. Ambosórganos funcionaron durante dos meses, alcabo de los cuales hubo que volver a la diá-lisis y a la insulina. El segundo, tambiénunido a riñón sobrevivió con perfecto funcio-namiento un total de 4 meses hasta que lapaciente murió de una infección. La historia

del páncreas como órgano trasplantado esbastante tórpida, porque a los problemas derechazo comunes a todos los órganos, hayque sumar aquí los técnicos motivados engran manera por el hecho de que en reali-dad estamos colocando un órgano del quesolo nos interesan las células que produceninsulina, que son alrededor de un 3% delpeso del mismo. Todas las funciones diges-tivas del páncreas, que son muchas y varia-das no solo no nos interesan en el caso deltrasplante, sino que son origen de no pocosproblemas. De ahí las líneas modernas de in-vestigación para aislar y eventualmente cul-tivar las células productoras de insulina: losislotes de Langerhans, que de esta formapodrían ser simplemente infundidos en venacomo tratamiento de la diabetes.

En España fue el profesor Laureano Fer-nández Cruz, en el hospital Clínic i Provincialde Barcelona quien hizo el primero en fe-brero de 1983 y durante muchos años lacasi totalidad de los que se hacían en todoel estado. Hoy esta técnica, casi siempreunida al riñón para tratar al enfermo diabé-tico en diálisis se realiza en 10 hospitales aritmo de unos 90 al año.

EL TRASPLANTE DE PULMÓN

El 11 de junio de 1963, James D. Ardí, enJackson (Mississipi) efectuó el primer tras-plante de pulmón de la historia, rodeado deuna serie de circunstancias cuando menos in-quietantes. El receptor fue un hombre de 58años John Russel, con un cáncer de pulmón,una insuficiencia respiratoria y además unainsuficiencia renal, que por si fuera poco es-taba condenado a muerte por asesinato. Sele propuso conmutar la pena a cambio dehacer de conejillo de indias del procedi-miento y Russel aceptó. Se procedió al tras-plante del pulmón izquierdo que duró 16días con buena función, pero el enfermo fa-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los inicios de los trasplantes en España y en el mundo

6

01 Capítulo 1 24/4/08 10:27 Página 6

Page 25: Modelo Español

lleció como consecuencia de la agudizaciónde su insuficiencia renal.

Los siguientes intentos en diversos hos-pitales no corrieron mejor suerte. En 1968Denton Cooley hacía el primer trasplanteen bloque de corazón y ambos pulmones,pero también sin éxito. Ese mismo año uncirujano belga, Fritz Derom consigue queun paciente sobreviva 10 meses tras recibirun pulmón, pero los malos resultados ha-cen que los años setenta supongan la prác-tica desaparición de la técnica. Solo en1981, ya con ciclosporina comienzan denuevo a realizarse el corazón-pulmón enbloque con resultados alentadores en Stan-ford a cargo de Shumway y Reitz. Fue sinembargo el grupo de Toronto (Canadá),con Cooper a la cabeza quienes a princi-pios de los ochenta sentarían definitiva-mente las bases del trasplante unipulmonary en 1986 del bipulmonar.

En España fue el doctor Ramón Arcasquien trasplantó el primer pulmón en elhospital Gregorio Marañón de Madrid en1990, si bien el primer enfermo que sobre-vivió a medio plazo lo fue en el hospitalVall d’Hebrón de Barcelona. Hoy esta inter-vención se realiza en España en 6 centros arazón de unos 150 al año.

EL TRASPLANTE DE INTESTINO

Ha sido el último de los grandes trasplan-tes desarrollado en el plano internacional ytambién el último de entre los llegados a Es-paña. Los primeros intentos datan no obs-tante de 1964 en Boston en dos niños quereciben parte del intestino de sus madres, sinéxito. Lillehei realiza el primero de donantecadáver en 1967 a una mujer de 46 años,pero también fracasa. Siguieron bastantesotros intentos con diversas combinacionespero con muy escasos resultados. Inclusoen los ochenta, con la ciclosporina, el tras-plante de intestino sigue sin generalizarse yha habido que esperar a la década de losnoventa, con medicamentos contra el re-chazo más modernos y mejoras en la nutri-ción parenteral para que pueda hablarse deverdaderos programas de trasplante de in-testino con cierto éxito.

En España, la primera intervención se hizoen octubre de 1999 y fue efectuada conjun-tamente por los equipos de los hospitales LaPaz (infantil) y Ramón y Cajal (adulto). Tansolo unas 12 intervenciones al año se efec-túan entre niños y adultos, bien aislados o encombinación con el hígado u otros órganosabdominales. Al llegar a este punto, quizá

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los inicios de los trasplantes en España y en el mundo

7

Tabla 1.1 Trasplantes de órganos y tejidos efectuados en España (1-I-2008)

TEJIDOS Y CÉLULAS (Más de 250.000):

> 47.000 córneas> 75.000 osteotendinoso

> 34.000 progenitores hemopoyéticos> 2.500 válvulas cardíacas> 1.000 injertos vasculares

> 1.000 injertos de piel a grandes quemados> 1.000 membranas amnióticas

> 400 cultivos celulares... Innumerables en cirugía plástica, maxilofacial, etc.

TRASPLANTES DE ÓRGANOS:

42.633 trasplantes renales

15.024 trasplantes hepáticos

5.482 trasplantes cardíacos

1.826 trasplantes pulmonares

867 trasplantes pancreáticos

50 trasplantes intestinales

01 Capítulo 1 24/4/08 10:27 Página 7

Page 26: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los inicios de los trasplantes en España y en el mundo

8

Tabla 1.3 Récords de supervivencia enpacientes trasplantados en el mundo

• Trasplante renal ............................. 38 años

• Trasplante hepático ....................... 22 años

• Trasplante cardíaco ....................... 23 años

• Trasplante intestinal....................... 8 años

• Trasplante de páncreas ................. 19 años

• Trasplante pulmonar...................... 15 años

Tabla 1.2 Récords de supervivencia enpacientes trasplantados en España (1-I-2008)

• Trasplante renal ............................. 44 años

• Trasplante hepático ....................... 37 años

• Trasplante cardíaco ....................... 28 años

• Trasplante intestinal....................... 17 años

• Trasplante de páncreas ................. 25 años

• Trasplante pulmonar...................... 20 años

Fig. 1. Actividadtrasplantadoraanual. Registro

Mundial de Trasplantes de la

OMS, gestionadopor la Organización

Nacional de Trasplantes.

WORLD TRANSPLANT REGISTRY

ANNUAL GLOBAL ESTIMATES - TOTAL FIGURES

LUNG TRANSPLANTS: 1800

TOTAL ESTIMATES: 90-95.000 SOLID ORGAN TRANSPLANTS

convenga hacer algún comentario sobre losllamados «clusters» («en racimo») o trasplan-tes combinados, que pueden suponer hasta6 ó 7 órganos de un mismo donante para unmismo receptor. Constituyen quizá una delas últimas fronteras de los trasplantes de ór-ganos y son motivo de atención por parte dela prensa dada su espectacularidad. Un

mismo enfermo puede recibir hígado, estó-mago, intestino delgado, intestino grueso,páncreas y riñón. Se comprende que las si-tuaciones en que son precisas estas interven-ciones son afortunadamente muy escasas ysu pronóstico va ligado a la enorme dificul-tad que conlleva tanto la cirugía como elpostoperatorio.

01 Capítulo 1 24/4/08 10:27 Página 8

Page 27: Modelo Español

ACTIVIDAD TRASPLANTADORA EN ESPAÑA Y EN EL MUNDO

Hasta el momento de escribir este libro,más de un cuarto de millón de españoleshan recibido un trasplante de órganos (másde 65.000 hasta enero del 2008) o un im-plante de tejidos o células en nuestro país.En el mundo, según el registro de la OMSdesarrollado por la ONT se realizan al añoentre 90 y 95.000 trasplantes de órganos eincontables de tejidos y células.

Ello da una idea de que ya no se trata detécnicas extraordinarias sino de algo cadavez más frecuente y que afecta a un sectorcada día mayor de la sociedad.

Apunta igualmente a la notable entidadque han alcanzado estas terapéuticas y al pa-

pel fundamental que la existencia de unmarco legal adecuado, en presencia de unSistema Nacional de Salud a menudo denos-tado pero bastante mejor de lo que habitual-mente se dice o se está dispuesto a recono-cer, en el espectacular desarrollo de lostrasplantes en España.

Sirvan estas líneas para recordar que todoello es posible gracias a todos los ciudada-nos que donan sus órganos o los de sus fa-miliares, a la vez que sostienen el sistemacon sus impuestos. Es mucha la responsabi-lidad que las administraciones, tanto del es-tado como de las comunidades autónomasasumen en este tema y no hay ni debe dehaber la más remota posibilidad de defrau-darles. Son muchos los enfermos cuya vidadepende ello.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los inicios de los trasplantes en España y en el mundo

9

01 Capítulo 1 24/4/08 10:27 Página 9

Page 28: Modelo Español

01 Capítulo 1 24/4/08 10:27 Página 10

Page 29: Modelo Español

La escasez de órganos para trasplanteconstituye el factor limitante fundamentalde estas terapéuticas. La demanda crecede manera exponencial a medida que me-joran los resultados de supervivencia y por

tanto la posibilidad de que se beneficie unnúmero cada vez mayor de enfermos. Diver-sos países han adoptado estrategias parcia-les que tan sólo han conducido a elevacio-nes discretas o pasajeras de la donación, oincluso no han producido aumento alguno.A principio de los años noventa, España ini-ció un enfoque integrado del problema dela escasez de órganos para trasplante dise-ñado específicamente a aumentar la dona-ción de órganos de cadáver. La Organiza-ción Nacional de Trasplantes (ONT) secreó en 1989, e indujo, entre otras medidas,la creación de una red nacional de coordi-nadores, entrenados específicamente, conun alto grado de motivación y con un perfilespecífico y distinto al de otros países euro-peos. Desde la creación de la ONT, Españaha pasado de la parte media-baja de los ín-dices de donación en Europa, con 14 do-nantes por millón de población, a unos ni-

11

Capítulo 2

R. MatesanzDirector de la Organización Nacional de Trasplantes

El modelo español de donacióny trasplante de órganos: la ONT

CAPÍTULO 2

EL MODELO ESPAÑOL DE DONACIÓNY TRASPLANTE DE ÓRGANOS: LA ONT

� Principios básicos del modeloespañol.

� Importancia del coordinador detrasplantes en el modelo español.

� Perfil del coordinador de trasplantes en España.

� Coordinación suprahospitalaria: la ONT.

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 11

Page 30: Modelo Español

veles mantenidos durante los últimos añosde 33-35 donantes pmp, con mucha dife-rencia los más elevados del mundo. Se tratadel único ejemplo en todo el mundo de unpaís de tamaño grande con un incrementocontinuo de los índices de donación, que yaalcanza alrededor de un 150% en 18 años,con aumentos paralelos de los trasplantesde todos los órganos sólidos.

Se conoce internacionalmente como«Spanish Model» al conjunto de medidasadoptadas en España para mejorar la dona-ción de órganos. Estas medidas han sidoampliamente descritas en la literatura espe-cializada y serán desarrolladas a lo largo deeste libro. A continuación pasamos a haceruna descripción de las más importantes, asícomo de sus posibilidades de traslado aotros países o regiones y de los condicionan-tes de dicho traslado.

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL MODELOESPAÑOL

Los resultados alcanzados no pueden en-tenderse si no se contempla lo acaecido enEspaña como un enfoque integrado dirigidoa mejorar la donación de órganos de cadá-ver, que incluye la existencia de un marcobásico adecuado desde el punto de vista le-gal, económico, ético, médico y político. Enmodo alguno se puede pensar que el Spa-nish Model consista simplemente en ponercoordinadores en todos los hospitales, comoen ocasiones se ha pretendido simplificar. Esnecesario definir ante todo cuales son lospuntos fundamentales que explican el éxitoespañol, los requisitos para su traslado aotras regiones o países y como consecuen-cia, los factores estructurales que pueden in-fluir en los resultados de manera positiva onegativa.

Los puntos básicos que (todos juntos) de-finen este modelo son:

• La red de coordinadores de trasplantea tres niveles: nacional, autonómico yhospitalario.

• Los dos primeros niveles nombrados yfinanciados por la administración sani-taria nacional y autonómica, constitu-yen una verdadera interfaz entre losniveles políticos/administrativos y losprofesionales. Todas las decisionestécnicas se toman por consenso enuna Comisión del Consejo Interterri-torial formado por los responsablesde la coordinación nacional y de cadauna de las autonomías.

• El tercer nivel, el coordinador hospita-lario debe ser un médico (aunque ayu-dado siempre por personal de enfer-mería en los grandes hospitales), quetrabaja casi siempre en la coordinacióna tiempo parcial, está situado dentrodel hospital, y depende de la direc-ción del mismo (no del equipo de tras-plante). Desde el punto de vista funcio-nal, está íntimamente ligado a lacoordinación autonómica y nacional.

• La mayoría de los coordinadores son in-tensivistas, lo que implica una partici-pación activa de estos especialistas enla donación de órganos. La dedicacióna tiempo parcial les permite continuarcon su trabajo previo, lo que es espe-cialmente importante en los pequeñoshospitales.

• Un programa de calidad en el pro-ceso de donación de órganos, en rea-lidad una auditoria continua demuerte encefálica en las unidades devigilancia intensiva, llevada a cabo porlos coordinadores de trasplante.

• La oficina central de la ONT actúacomo agencia de servicios en apoyode todo el sistema. Está encargado dela distribución de órganos, la organi-zación de los transportes, el manejode las listas de espera, las estadísti-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT

12

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 12

Page 31: Modelo Español

cas, la información general y especia-lizada y en general cualquier acciónque pueda contribuir a mejorar el pro-ceso de donación y trasplante. Es muyimportante el apoyo que presta la ofi-cina central y algunas autonómicas so-bre todo a los pequeños hospitales, enlos que no es posible llevar a cabo sinayuda la totalidad del proceso.

• Un gran esfuerzo en formación con-tinuada, tanto de los coordinadorescomo de gran parte del personal sa-nitario, con cursos generales y es-pecíficos de cada uno de los pasosdel proceso: detección de donantes,aspectos legales, entrevista familiar,aspectos organizativos, gestión, co-municación…).

• Reembolso hospitalario por parte enestos momentos de las administracio-nes autonómicas, que financian de ma-nera específica y adecuada las activida-des de obtención y trasplante deórganos. De otra manera sería impen-sable el mantenimiento de la actividad,sobre todo en los pequeños hospitalesno trasplantadores.

• Mucha dedicación a los medios decomunicación con el fin de mejorar elnivel de conocimiento de la poblaciónespañola sobre la donación y el tras-plante. Una línea telefónica de 24horas (la misma que la ONT, reunio-nes periódicas con periodistas, cur-sos de formación en comunicaciónpara coordinadores, así como una rá-pida actitud de manejo de la publici-dad adversa y las situaciones de cri-sis cuando éstas se producen hanconstituido puntos importantes a lolargo de estos años en conseguir unclima positivo para la donación de ór-ganos.

• Una legislación adecuada, técnica-mente similar a la de otros países

occidentales, con una definición de lamuerte encefálica, de las condicionesde extracción de órganos, de la ausen-cia de motivación económica, etc.

Es evidente que la implementación detodas estas medidas en un país o región esalgo más que colocar coordinadores de tras-plante y no son fáciles de llevar a cabo en suconjunto. Los resultados pueden verse muyinfluenciados porque se preste más o menosatención a algunos de estos factores o porlas diferencias estructurales entre los distin-tos países.

IMPORTANCIA DEL COORDINADOR DE TRASPLANTES EN EL MODELO ESPAÑOL

El concepto de coordinador nació en lospaíses anglosajones y del centro de Europaa principios de los ochenta, coincidiendocon la reincorporación al arsenal terapéuticode los trasplantes de hígado y corazón y laconsiguiente necesidad de disponer de es-tos órganos en las condiciones adecuadas.El hecho de que de un mismo donante falle-cido se pasaran a extraer varios órganos, y aveces por parte de equipos quirúrgicos ubi-cados muy lejos del hospital donde se pro-ducía la donación cambió por completo elpanorama al pasar de la relativamente sen-cilla extracción renal a la multiorgánica conuna logística realmente compleja. De ahísurgió la necesidad de profesionales quecubrieran todas las nuevas y múltiples de-mandas organizativas.

Un factor común a la mayoría de lospaíses que primero adoptaron el conceptoy desde luego en Estados Unidos fue elcarácter no médico de los coordinadores ysu papel meramente auxiliar en el procesode donación-trasplante. Enfermeras, técni-cos, asistentes administrativos, trabajadoressociales pasaron a desempeñar unas tareas

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT

13

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 13

Page 32: Modelo Español

que en casi todos los países se contempla-ban como tediosas, rutinarias y desdeluego totalmente marginales en el procesode implantar el órgano en el cuerpo del re-ceptor. Obvio es decir que los niveles retri-butivos de los médicos norteamericanoshacían absurdo plantear siquiera su inter-vención en unas tareas consideradas se-cundarias.

El concepto de coordinador se introduceen España a través de Cataluña a mediadosde los ochenta coincidiendo con el entu-siasmo innovador de los primeros años detransferencias sanitarias a dicha comunidaddesde la administración estatal. La gran ma-yoría de esta primera hornada catalana ymuchos de los que siguieron inmediata-mente después en el País Vasco, Madrid yotras zonas del Estado eran médicos espe-cializados en nefrología. En general se con-trató para esta tarea a nefrólogos jóvenescon el período de formación recién acabadoy que casi siempre simultaneaban este tra-bajo con otras tareas más específicas de suespecialidad.

El escenario descrito, dio paso en 1989con la creación efectiva de la OrganizaciónNacional de Trasplantes (ONT) a la eclo-sión de una serie de profesionales fuerte-mente motivados y entusiastas, que enmuy pocos años hicieron pasar a Españade un puesto medio-bajo en el ranking eu-ropeo de donaciones de órganos [14 do-nantes por millón de habitantes (pmp) yaño en 1989] al primer lugar del mundocon una diferencia sobre el resto de lospaíses que no hace sino ampliarse año aaño hasta alcanzar un máximo de 35,1 do-nantes pmp en 2005. El mundialmente co-nocido como «Spanish Model», punto dereferencia internacional obligado a la horade hablar de potenciar la donación de ór-ganos desde un punto de vista científico,asienta sobre el papel y la función desem-peñadas por estos profesionales que des-

cribiremos a continuación. Fundamental-mente ellos, bajo la dirección funcional dela ONT han sido los responsables de queEspaña constituya el único país que ha ex-perimentado un incremento progresivo ycontinuado de las tasas de donación a lolargo de los últimos 18 años.

PERFIL DEL COORDINADOR DE TRASPLANTES EN ESPAÑA

La creación en septiembre de 1989 de laONT llevó aparejada en cuestión de pocosmeses una nueva definición de prioridadeshacia la potenciación de la obtención de ór-ganos y tejidos y a su través a la consecuciónde un mejor funcionamiento general del sis-tema. La ONT se constituyó como una ver-dadera agencia de servicios para todo elSistema Nacional de Salud, y se articuló através de un esquema organizativo funcionalno jerarquizado, constituido por tres nivelesde coordinación: nacional, autonómico yhospitalario. De estos tres eslabones, losdos primeros pasaron a tener unas misionesde carácter administrativo y organizativo enel ámbito suprahospitalario nacional o regio-nal, mientras que los coordinadores hospita-larios pronto pasaron a ser los responsablesde potenciar la donación de órganos en elinterior de su hospital y desde luego, lapieza clave del sistema. En pura consecuen-cia, tanto el perfil como las funciones, de-pendencia, ubicación, formación y sistemaretributivo se articularon en función de con-seguir este objetivo principal. El resto delas funciones, con ser importantes, prontopasaron a un segundo plano, eclipsadas porel valor intrínseco de lograr un mayor nú-mero de donaciones que a su vez haganposibles la realización de más trasplantes.

Podemos resumir la filosofía del «ModeloEspañol» de obtención de órganos en los si-guientes puntos:

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT

14

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 14

Page 33: Modelo Español

– Los donantes de órganos son por defi-nición personas que fallecen en situa-ción de muerte encefálica (los donantesde tejidos son siempre actividades se-cundarias en relación con el tema prin-cipal que son los donantes de órganosen muerte encefálica, y los donantes enasistolia un pequeño porcentaje conun enfoque muy específico). Ello im-plica necesariamente su ubicación enlas unidades de vigilancia intensiva(UVI).

– Este hecho implica la concentración deesfuerzos en dichas UVIs. Cualquier ac-ción dirigida en otra dirección tienedudosa rentabilidad y desde luego unarelación coste/beneficio menos favo-rable.

– En contra de lo que pueda pensarsedesde un plano meramente instintivo oa la vista de los índices de donación, elnúmero potencial de donantes de ór-ganos es razonablemente similar enrelación con la población atendida entodos los países occidentales desarro-llados con un sistema sanitario mo-derno y por tanto con un número sufi-ciente de camas de UVI. Por supuestoexisten variaciones epidemiológicas enrelación con un mayor o menor nú-mero de traumatismos o una mayor omenor incidencia de hipertensión,pero en conjunto no explican las dife-rencias en los índices de donación en-tre los distintos países o las regionesde un mismo país.

La causa número uno de pérdida de do-nantes en todo el mundo, y la que real-mente marca las diferencias entre países yentre hospitales es la no detección de losdonantes potenciales, es decir, de aque-llos enfermos que fallecen o pueden falle-cer en situación de muerte cerebral. Cual-quier porcentaje posterior de pérdida por

causas médicas, legales, negativas familia-res o cualquier otra quedan sobradamentecompensados por una detección adecuada.A la inversa, si no se piensa en los fallecidosen determinadas circunstancias como do-nantes potenciales, por muy bien que fun-cione el resto del proceso los resultadosserán insatisfactorios.

– El agente fundamental capaz de actuarsobre este proceso será por tanto unmédico ubicado primariamente en lasUVIs, que sea capaz de indicar de iguala igual a los otros médicos responsa-bles de estas unidades, que un pa-ciente por el que ya no puede hacersemás por conservarle con vida, todavíapuede contribuir a salvar la de otrospacientes a través de la donación deórganos.

Con todos los matices que se quieran, labase del modelo español es tan simplecomo ésta. Disponer en todos los hospitalesde profesionales específicamente entrena-dos en la consecución de todos los pasosencaminados a potenciar la donación. LaONT actúa en este entramado como favore-cedora de todos los pasos necesarios paraque el proceso se lleve a cabo con éxito(formación, legislación, relaciones con losjueces, con la prensa, etc.).

Las recomendaciones de la ONT, segui-das de una forma progresiva por los distin-tos hospitales y administraciones sanitarias,configuraron en poco tiempo una red decoordinación modélica en todo el mundo. Lapropia dinámica de los hechos ha ido modi-ficando alguna de las premisas iniciales, ge-nerando una figura nueva y con claros mati-ces diferenciados con lo que ocurre en otrospaíses. El perfil de los coordinadores de tras-plante, de acuerdo con las recomendacionesde la ONT, y desde luego sin pretensionesde uniformidad en todo el Estado es el si-guiente:

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT

15

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 15

Page 34: Modelo Español

a) Equipos de coordinación, composición y dedicación:

Es más correcto hablar de equipos de co-ordinación que de coordinadores puestoque está claro que en un hospital medianoo grande no resultaría posible la coberturaefectiva de los 365 días del año. Se reco-mienda que en los grandes hospitales conequipos de trasplante activos, la coordina-ción esté formada por un médico a tiempoparcial junto con un número de enferme-ras igual al del número de programas detrasplante (riñón, hígado, corazón o pul-món), en este caso a tiempo total. En loshospitales pequeños o medianos sin pro-grama de trasplante pero con unidad de vi-gilancia intensiva, la fórmula propuesta es lade un médico a tiempo parcial, ayudado ono de una enfermera dependiendo de lacapacidad potencial de generación de do-nantes. Obvio es decir que los hospitales sinunidad de vigilancia intensiva no precisan decoordinador de trasplantes dada la virtualimposibilidad de que en ellos se produzcauna donación efectiva.

Uno de los aspectos más característicos,aunque también más controvertidos del mo-delo español es la dedicación parcial de loscoordinadores, en especial los facultativos.Ello contrasta con la tendencia centroeuropeay anglosajona de hacer de la coordinaciónuna profesión más o menos definitiva paratécnicos de grado medio o incluso sin una ca-lificación especial. En España se ha conside-rado imprescindible que en todos los hospi-tales haya un facultativo que afronte las tareasde detección y consecución de donantes,fundamentalmente por el hecho de tener quetratar de igual a igual con los responsables dela atención médica al donante y la necesidadde establecer un sistema proactivo de detec-ción de muertes cerebrales, algo muy difícilde establecer por parte de una enfermeraaislada. Por otra parte, el hecho de que haya

un coordinador médico, habitualmente enrelación con las unidades que generan los do-nantes como luego se comentará en detallesimplifica enormemente el proceso de forma-ción en cuanto a diagnóstico de muerte cere-bral, requisitos médicos o mantenimiento deldonante.

Sin embargo, hay dos aspectos funda-mentales que explican el por qué del mé-dico a tiempo parcial. Por una parte el eco-nómico ya que la dedicación parcial suponeafrontar un plus económico en forma decomplemento, localización o pago por actomédico, pero no el hecho de afrontar elcoste total de un médico, algo inviable so-bre todo en hospitales pequeños donde elnúmero de donantes y en consecuencia elde días de trabajo con una cierta intensidadpuede ser de 3 ó 4 al año. Incluso en losgrandes hospitales, los donantes generadospueden estar entre 20 y 30 al año, lo quetampoco justificaría una dedicación totalsalvo que las funciones de la coordinaciónderivasen hacia coordenadas que nada tie-nen que ver con las actualmente admitidas.

Con ser importantes estas razones, re-sulta todavía más relevante a efectos de losresultados conseguidos, la posibilidad desustitución no traumática del coordinadormédico a tiempo parcial cuando por las ca-racterísticas del trabajo que desarrollan sesienten cansados y deciden dedicarse denuevo plenamente a su especialidad, o sim-plemente los resultados de su gestión hanempeorado de manera significativa. El fa-moso «burn out» o síndrome del médicoquemado, tan frecuente en la sanidad tieneen el coordinador de trasplantes una víc-tima propiciatoria como consecuencia de ladureza física y sobre todo psicológica deeste trabajo, lo cual implica la necesidad derecambios frecuentes. Sobre todo en los pri-meros tiempos (hoy las cosas son un tantodistintas), la vida media del coordinador detrasplantes en España no solía superar los

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT

16

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 16

Page 35: Modelo Español

4-5 años, y el hecho de haber mantenido in-alterado su puesto hospitalario como inten-sivista, nefrólogo o cualquier otra especiali-dad hizo que el cambio se pudiera hacer sindemasiados problemas. Existen numerososejemplos perfectamente documentados dedescensos en los índices de donación dedeterminados hospitales que se corrigen deforma casi inmediata al cambiar de coordina-dor, algo que no es posible hacer cuandocomo ocurre en otros países, la coordinaciónha pasado a ser casi una profesión de porvida. No hay problema en cambio para quela enfermería se dedique a la coordinación atiempo total, especialmente en los hospita-les con programa de trasplante dado quecomo luego se discutirá, sus tareas cotidia-nas se han diversificado hacia el apoyo delos equipos trasplantadores, más en conso-nancia con lo que ocurre en otros países.

b) Procedencia y número de equipos:

En su gran mayoría el grupo de médicoscoordinadores se divide entre los nefrólo-gos, como colectivo históricamente más in-teresado e involucrado en la donación de ór-ganos, y los intensivistas como grupo máscercano al lugar donde se generan las dona-ciones. El resto se divide entre otras especia-lidades muy diversas que van desde la anes-tesiología, cirugía o cualquier otra de tipomédico. En 1993, cuando la red de coordi-nación se podía considerar prácticamentedesarrollada y España ocupaba ya el primerlugar del mundo en donaciones de órganos,el 33% de los coordinadores médicos erannefrólogos y el 48% intensivistas quedandoel 19% restante para otras especialidades.Por lo que se refiere a la enfermería las cifraseran parecidas aunque más volcadas hacia lanefrología (41%, 32% y 27%, respectiva-mente). Esta tendencia creciente del papelde los intensivistas se ha mantenido en losúltimos años.

A finales de los noventa se alcanzó un nú-mero y composición de equipos que se man-tienen razonablemente estables desde en-tonces. En 1998 existía un total de 139equipos, con 154 médicos y 79 enfermerascoordinadoras. Hoy día hay ya 158 equiposcon 199 médicos y 129 enfermeras. Por loque se refiera a los médicos, tan sólo un 6%tenían una dedicación plena, de acuerdo conla filosofía expuesta hasta ahora. Nada menosque un 79% eran intensivistas o anestesiólo-gos mientras que los nefrólogos representanya solo el 9%. La procedencia es mucho másvariada por lo que se refiere a la enfermería,y por supuesto mucho más frecuente la dedi-cación plena a la coordinación.

En general se puede decir que el coordi-nador más adecuado será aquel que mues-tre un mayor interés por esta labor dado elmarcado componente vocacional y hastacierto grado de entusiasmo que requiere sutrabajo diario. La diferencia entre la actitudpasiva de quien está «a demanda», y el em-peño de quien se esfuerza al máximo pordetectar cualquier donante potencial, expli-can casi siempre las discrepancias en los ín-dices de donación entre hospitales o entredistintas zonas del país.

c) Dependencia:

También la dependencia es una caracte-rística peculiar del modelo español dadoque en la mayoría de los países con un sis-tema «clásico» de trasplantes, los coordina-dores dependen del jefe del equipo de tras-plantes, habitualmente el profesor decirugía. En España la recomendación de laONT fue muy clara desde el principio: elcoordinador de trasplante debe conside-rarse un colaborador directo del director delhospital en materia de trasplantes, de unmodo análogo a la coordinación de docencia,urgencias o calidad. Es fundamental por múl-tiples motivos, la no dependencia jerárquica

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT

17

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 17

Page 36: Modelo Español

de los equipos de trasplante, con los quepor otra parte deberá establecer una ampliainterdependencia de carácter funcional queen el plano suprahospitalario debe plas-marse en una íntima y continua conexióncon la coordinación autonómica y con las di-rectrices técnicas de la ONT.

d) Funciones:

Habría que empezar diciendo que el co-ordinador tiene una misión principal y funda-mental: la obtención de órganos. Todo lodemás puede contribuir a dar contenido alas funciones del equipo de coordinación,sobre todo en los grandes hospitales, perosiempre debe ser considerado accesorio yen modo alguno puede justificar la inefica-cia en la consecución de donantes, como ve-nía ocurriendo en el pasado con alguna fre-cuencia.

Para lograr este objetivo, en plena con-cordancia con la filosofía general del «Mo-delo Español», es preciso un enfoque inte-grado del proceso de donación que endefinitiva viene a significar no dejar nada ala improvisación. Todos los pasos que con-ducen a la donación de órganos deben es-tar perfectamente establecidos y protocoli-zados de manera que cualquier fallo seasusceptible de ser detectado y solventado.La obtención de órganos es siempre unacadena de acontecimientos con el riesgo esque se acabe rompiendo por el eslabón másdébil.

El primer paso en la generación de órga-nos es la detección de los donantes poten-ciales. Es sin duda el punto más importantede todo el proceso ya que todos los estudiosepidemiológicos ponen de manifiesto que laincidencia de muertes cerebrales no es muydistinta entre los países industrializados yque la escasez de órganos existente en casitodo el mundo es un problema de infrade-tección. Lo que realmente va a marcar la di-

ferencia entre dos países o entre dos hospi-tales va a ser la detección sistemática decualquier persona que fallece en situaciónde muerte cerebral, alrededor de un 12-14% de los enfermos muertos en Unidadesde Vigilancia Intensiva o bien un 2% de losque lo hacen en un gran hospital. El ha-llazgo de unos porcentajes significativa-mente inferiores debe hacer pensar siempreen un problema de detección.

La necesidad de que no se pierdan poten-ciales donantes por no haber pensado enellos explica las preferencias por los intensi-vistas como coordinadores de trasplantesya que ellos detectan de primera mano y sinnecesidad de intermediarios los pacientesfallecidos en muerte cerebral. Explica tam-bién la conveniencia de que se trate de unmédico y no de otro profesional sanitario yaque solo así se puede establecer una rela-ción igualitaria con los responsables de laUVI a la hora de discutir cada caso, aunqueen todo el proceso posterior se vea perfec-tamente secundado por el personal de en-fermería. Pone de manifiesto igualmente lanecesidad de que el coordinador esté do-tado de unas habilidades diplomáticas y undon de gentes que le haga obviar los inevi-tables roces que se generan en el día a díade los hospitales, ya que en la mayoría suelehaber más de una unidad de intensivos en-tre las que no son infrecuentes las tirantecesque al final pueden traducirse en una pér-dida de donantes. Aunque cualquier espe-cialista puede tener estas dotes que le con-viertan en un buen coordinador, lo cierto esque al no trabajar físicamente en la UVIacaba necesitando de un intermediario quehace más difícil el proceso.

Una vez detectado el potencial donantees fundamental la consecución de un man-tenimiento adecuado evitando todo tipode incidencias que puedan deteriorar losórganos o en el peor de los casos imposibi-litar la donación porque se produzca la pa-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT

18

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 18

Page 37: Modelo Español

rada cardíaca antes de finalizar el proceso.Cuanto más delicado es el órgano, más po-sibilidades hay de deterioro ante una inesta-bilidad hemodinámica. Son el pulmón y elcorazón los que antes se deterioran y hayque pensar que su pérdida va a hacer quedos enfermos fallezcan antes o después enlista de espera. El proceso no es especial-mente complicado y puede ser llevado acabo por un intensivista bien entrenado. Re-quiere no obstante una dedicación intensadurante las horas que dure el proceso tantopor parte del médico como de la enferme-ría y de una formación específica sobre lascaracterísticas de estos todavía enfermos,hasta que se realice el diagnóstico demuerte cerebral, que equivale desde unpunto de vista científico, ético y legal a lamuerte del individuo.

El siguiente paso es la realización deldiagnóstico de muerte que deberá serefectuado siempre por tres médicos distin-tos a los del equipo de trasplante y en el quepor supuesto el coordinador se debe limitara solicitar la colaboración y facilitar la tareade los mismos, empleando los procedimien-tos diagnósticos más adecuados en cadacaso de acuerdo con la legislación vigente.

Una vez hecho el diagnóstico de muertepuede ser necesario conseguir la autoriza-ción judicial en caso de causa no médica ysiempre y en todo caso lograr la autoriza-ción familiar, algo no específicamente expli-citado en nuestra legislación pero que lacostumbre, la actitud social y la de bastantesjueces ha convertido en práctica imprescin-dible en España y en la mayoría de los paísesde nuestro entorno. También éste es unpunto crucial porque todavía un 15% de lasfamilias no dan el consentimiento, con unasdiferencias muy marcadas entre los equiposde coordinación bien entrenados y aquellosque no lo están pudiendo llegar en estecaso a superar el 50% de negativas. La formade plantear la donación es crucial en el des-

enlace de todo el proceso y puede marcar ladiferencia entre que se consigan los órganoso bien se pierdan y con ellos unas cuantas vi-das humanas que podrían haberse salvado.

Una vez obtenidas las autorizaciones yestablecido el diagnóstico de muerte, esnecesario preparar toda la logística intra-hospitalaria para proceder a la extracción deórganos, al tiempo que se contacta con laoficina central de la ONT con el fin de pro-ceder a la adscripción formal de los distintosórganos de acuerdo con los criterios previa-mente establecidos y acordados entre equi-pos y administraciones autonómicas. Poco onada tiene que ver en cuanto a logística,tiempo empleado y consumo de recursoshospitalarios la antigua extracción renal, limi-tada hoy a tan solo un 15% de las extraccio-nes en pacientes de edad avanzada o conpatología asociada, con la extracción mul-tiorgánica (hígado, corazón, pulmón, pán-creas además de riñón) a la que no sin fre-cuencia se une la extracción de tejidos quepuede demorar el proceso bastantes horascon todo lo que ello implica en cuanto a per-sonal y horas de quirófano.

Desde la Organización Nacional de Tras-plantes se asignan los distintos órganos aequipos trasplantadores situados a veces amuchos kilómetros de distancia del lugardonde se produce la donación. Ello implicala necesidad de prolongar el proceso hastaque todos los equipos coinciden en el hos-pital y efectúan la extracción y preservaciónde los órganos. Una extracción multiorgánicapuede llegar a implicar a más de 100 perso-nas entre profesionales sanitarios de distin-tos hospitales, aeropuertos, ambulancias,policía etc. y la figura del coordinador es fun-damental para que todo el proceso se llevea cabo de manera adecuada. El es quien di-rige el proceso, debe llevar la voz cantantey adoptar las decisiones necesarias para quetodo funcione, al tiempo que facilita la tareade todos los implicados.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT

19

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 19

Page 38: Modelo Español

La labor del coordinador en el momentode la extracción no finaliza cuando se hanobtenido y preservado los órganos. Debeatender a los familiares en todos sus reque-rimientos y asegurarse de que se produzcauna restitución lo más perfecta posible delaspecto externo del donante de manera quea simple vista resulte imposible constatarque se ha producido la extracción.

Todo lo expuesto hasta ahora es con dife-rencia lo más importante que es exigible a loscoordinadores de trasplante, pero su labor seha diversificado notablemente en los últimosaños. Por un lado debe motivar a los profe-sionales sanitarios y no sanitarios a través decharlas y cursos específicos como el EDHEP(programa hospitalario europeo de promo-ción de la donación) y por supuesto del tratoy la explicación personal. La actitud ante ladonación de todo el hospital resulta funda-mental para conseguir que todo el procesofuncione adecuadamente. El trasplante esprobablemente el mejor ejemplo de trabajoen equipo en el que cada día interviene unporcentaje mayor de profesionales del hos-pital De ahí la importancia de ganarse lacomplicidad de cuantas más personas mejordado que un simple comentario irresponsa-ble o mal intencionado a la familia puede daral traste con todos estos esfuerzos.

El coordinador de trasplantes es el res-ponsable de cumplimentar adecuadamenteel protocolo del Programa de Garantía deCalidad en el Proceso de Donación. El ob-jetivo de este programa es triple:

1. Definir la Capacidad Teórica de Donaciónde órganos según el tipo de hospital.

2. Detectar los escapes durante el pro-ceso de donación, con el análisis de lascausas de pérdidas potenciales de do-nantes.

3. Describir los factores hospitalarios quetienen impacto sobre el proceso dedonación.

Del análisis de estos datos se pueden ha-cer comparaciones con otros hospitales simi-lares al tiempo que deben derivarse lasnecesarias propuestas de mejora. Los resul-tados de este programa se comunican perió-dicamente a la ONT así como a la adminis-tración sanitaria correspondiente a travésdel coordinador de calidad que en estecampo debe trabajar en íntimo contacto conel de trasplantes. La participación en esteprograma es requisito imprescindible paraque un hospital determinado solicite a laONT la evaluación externa, que se lleva acabo por parte de expertos en coordina-ción procedentes de otros hospitales.

Cada vez es más importante la participa-ción de los coordinadores más antiguos en laformación de los más nuevos. Los cursos deformación han sido la base sobre la que se haasentado gran parte del éxito del modelo es-pañol. No solo los nuevos coordinadores seforman en estos cursos, sino un buen nú-mero de médicos y personal de enfermeríaque han llegado a constituir una verdaderacantera que asegura la viabilidad y el buenfuncionamiento del sistema para el futuro.

En los grandes hospitales trasplantadores,el equipo de coordinación suele colaboraren el mantenimiento y la actualización delas listas de espera así como su comunica-ción a la ONT. El riesgo que tienen estas ac-tividades como se expuso anteriormente esque acaben por llenar la jornada y sirvan dejustificación para un hospital donde por lacausa que fuere no se generan donantes.

Un aspecto en el que los coordinadores seinvolucran cada vez más es el de la promo-ción de la idea de la donación a la pobla-ción general así como las relaciones con losmedios de comunicación. Aunque esta tareano puede ser exclusiva de los coordinadores,lo cierto es que la multiplicidad de los aspec-tos relacionados con el trasplante, difícil-mente abarcable por un solo tipo de espe-cialista de una forma detallada, junto con la

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT

20

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 20

Page 39: Modelo Español

conveniencia de centrar el mensaje quedebe llegar al ciudadano acerca de los tras-plantes en la idea de la donación ha hechoque desde hace tiempo, la ONT haya reco-mendado que sean los coordinadores quie-nes se encarguen preferentemente del tema.

Precisamente como consecuencia de estagran variedad de aspectos relacionados conla donación y los muy distintos tipos de tras-plantes: legales, técnicos, éticos, mediáti-cos, organizativos y desde luego económi-cos, es por lo que los coordinadores hanevolucionado hacia la centralización de to-dos estos aspectos, de importancia cre-ciente en los grandes hospitales y para losque de otra forma no es fácil que los geren-tes hallen soluciones adecuadas. La necesi-dad de gestionar de una manera eficientelos importantes recursos que es preciso de-dicar a estas terapéuticas, así como la impor-tancia de que ello se haga de una maneracoordinada con lo que realizado en otroscentros y de acuerdo con las directrices dela ONT, ha creado la necesidad de que estos profesionales vayan asumiendo estasresponsabilidades como se comentará másadelante.

Los coordinadores se han convertido enEspaña a lo largo de los últimos años en elreferente obligado de gestores, profesiona-les sanitarios, periodistas y población gene-ral a la hora de abordar los múltiples aspec-tos que los trasplantes plantean en el día adía. Ya no es posible gestionar de una formaeficiente la obtención y trasplante de órga-nos y tejidos sin un enfoque específico lle-vado a cabo por personas especialmentepreparadas para ello. Este es un conceptofundamental que además va a ser tanto máscierto en el futuro dado que se consideraque dentro de unas décadas, hasta un 50%de las intervenciones quirúrgicas que se lle-ven a cabo en un gran hospital van a estarrelacionados con los trasplantes de órga-nos, tejidos o células. Los hospitales y las ad-

ministraciones sanitarias en general debenproveerse de las personas y las herramientasde gestión necesarias para afrontar con lasmayores garantías esta realidad actual y es-tos retos futuros.

COORDINACIÓN SUPRAHOSPITALARIA:LA ONT

La filosofía de la coordinación intrahospi-talaria de trasplantes expuesta a lo largode estas líneas y base del Modelo Españolde trasplantes, nace en 1989 con la creaciónde la Organización Nacional de Trasplantes.La ONT se concibió como un organismotécnico, sin atribuciones de gestión directay sin competencias ejecutivas específicas,pero con una labor de harmonización entrelas administraciones central y autonómica yun liderazgo indiscutible en todas las mate-rias relacionadas con el trasplante, que onceaños después de su creación continúasiendo el único ejemplo de entidad coordi-nadora funcionalmente eficaz en toda la sa-nidad española.

Curiosamente sólo bastantes años des-pués, con la publicación en enero del 2000del Real Decreto que regula la obtención y el trasplante de órganos tuvo la ONT unreconocimiento legal en el Boletín Oficialdel Estado, muchos años después de que lotuviera de hecho en todo el mundo, y 4años después una estructura administrativaadecuada a sus funciones. Funcionalmente laONT se concibió como un sistema reticularestablecido sobre tres niveles básicos: nacio-nal, autonómico y local. Estos tres niveles serepiten y se complementan articulándose através de la Comisión de Trasplantes delConsejo Interterritorial (Coordinación Na-cional vs Coordinaciones Autonómicas) y delas sucesivas comisiones regionales de tras-plantes (Coordinación Autonómica vs Coor-dinadores Hospitalarios).

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT

21

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 21

Page 40: Modelo Español

La ONT, a través de su oficina central di-rigida por el coordinador nacional ha sido deimportancia capital a la hora de canalizarlos esfuerzos de instancias sanitarias y no sa-nitarias en pro de la donación y el trasplante.En el tema que nos ocupa actúa como nexode unión entre las administraciones sanitariaslocales, nacionales y europeas, asesorándo-las en materia de trasplantes, al tiempo quetransmite a la red de coordinadores hospita-larios y recibe de ellos la información nece-saria para llevar a cabo sus cometidos. Ladependencia jerárquica del coordinadorhospitalario de la dirección del centro, juntocon una dependencia funcional de la coor-dinación autonómica y nacional resulta bá-sica para entender el funcionamiento deeste sistema.

En definitiva, el sistema descrito en estecapítulo es una perfecta adaptación a lacompleja realidad sanitaria española de una

serie de ideas sencillas pero totalmente ori-ginales que vinieron a dar un vuelco a la si-tuación previa en el panorama nacional e in-ternacional de los trasplantes. España es elúnico ejemplo en el mundo de un país de ta-maño medio-grande con un incremento dela donación de órganos mantenido a lo largode casi 20 años. La escasez de órganos no sedebe a una falta de donantes potencialessino a la incapacidad en materializarlos endonantes reales. La suma de un sistema pro-activo de detección de donantes, llevado acabo por coordinadores bien entrenados, laintroducción de un audit continuo de muerteencefálica en todos los hospitales y la com-binación de una ambiente social positivo, untratamiento adecuado de la relación con losmedios de comunicación y un reembolsoadecuado de los hospitales por la actividadde extracción y trasplante explican en suconjunto el éxito obtenido.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT

22

Fig. 1. Esquemade la Red de

Coordinadores de Trasplante a tres

niveles: nacional,autonómico

y hospitalario.

HOSPITALARIO

AUTONÓMICO

NACIONAL

H

H

H

H

A

A

AA

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 22

Page 41: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT

23

INTENSIVOSURGENCIAS

NEFROLOGÍAANESTESIA

OTROS INTENSIVOSOTROS

NEFROLOGÍAQUIRÓFANO

5%

74%

12%

46%

16%

26%

9%

7%5%

Personal médico = (199)Dedicación total = 6%Dedicación parcial = 94%

Personal enfermería = (129)Dedicación total = 32%Dedicación parcial = 68%

Fig. 2. Equipos de coordinación en España 2008.

> 30 DONANTES PMP

> 20 DONANTES PMP

> 10 DONANTES PMP

< 10 DONANTES PMP

Fig. 3. Índices de donantes deórganos pmp en los países europeos y USA(2006).

20

22,7

34,3(2007)

26,5

20,616,2

15,1 6,9

18,7

9,7

1,0

2,7

2,1

9,75,7

7,1

1315,3

11,5

12,8

27,1

23,2

33,820,1

25,2

21,7

12 18,812,1

17,5

12,9

1510,7

12,9

TOTAL: 158 EQUIPOS

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 23

Page 42: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT

24

Fig. 4. Evoluciónde la donación de

órganos pmpdurante el periodo

1989-2007 en países

seleccionados. Comparación

con España.

Fig. 5. Evolución del número y la

tasa de donaciónde órganos enEspaña desde

la creación de la ONT.

30

20

10

0

30

20

10

0

ESPAÑA

USA

ITALIA

ESCANDINAVIA

REINO UNIDO

EUROTRASPLANT

1989 2007

40

35

30

25

20

15

10

5

0

1800

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

01989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

NÚMERO ÍNDICE PMP

14,3

17,820,2

21,722,6

2527 26,8

29

31,533,6 33,9

32,533,7 33,9 34,6 35,1

33,8 34,3

550687

778 832 869960 1037 1032

11551250 1334

1345 1335 1410 1448 1495 1546 1509 1550

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 24

Page 43: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT

25

Fig. 6. Evolucióndel número detrasplantes hepáticos enEspaña desde la creación de la ONT.

Fig. 7. Donantesde órganos pmppor CCAA en España durante el 2007.

1200

1000

800

600

400

200

0

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

14 544 50

123 170

313

412468

495

614

698700

790

899

960 954972

1033 1037

1040

1070

1051

1112

> 40

> 35

> 30

15-30

29,2

48,6 45,6 41,1

74,2

40,0

37,2

34,341,7

44,3

34,0

34,2

30,4

33,0

32,0

26,2

25,817,4

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 25

Page 44: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

El modelo español de donación y trasplante de órganos: la ONT

26

Fig. 8. Proceso de la donación y el trasplante.

DETECCIÓN DELDONANTE

TRASPLANTE

EXTRACCIÓN

DIAGNÓSTICO DEMUERTE CEREBRAL

PETICIÓN DE PERMISOA LA FAMILIA

FACTORES LOCALES Y ORGANIZATIVOS

MANTENIMIENTO

02 Capítulo 2 24/4/08 10:58 Página 26

Page 45: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

Una de las características fundamentalesde los hospitales con Servicio de Neurociru-gía (NCR) es su mayor capacidad en la gene-ración de potenciales donantes de órganosdada la gravedad y complejidad de los pa-cientes ingresados con patologías neuroló-gicas y neuroquirúrgicas agudas que puedenevolucionar a la Muerte Encefálica (ME). Ge-neralmente se trata de hospitales (tipo I) dereferencia de una amplia área asistencial conuna cartera de servicios acorde a sus progra-mas médicos y quirúrgicos, así como a sudesarrollo tecnológico.

El Programa de Garantía de Calidad delProceso de Donación, coordinado por la Or-ganización Nacional de Trasplantes (ONT),en el que participan actualmente 120 hospi-tales españoles con y sin neurocirugía, y unode cuyos objetivos es definir la capacidad

27

Capítulo 3.1J. Velasco, J. I. Ayestarán, J. Homar, J. Pérez y C. BlancoCoordinación de Trasplantes. Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, Baleares

Hospital trasplantadorcon neurocirugía

CAPÍTULO 3.1

HOSPITAL TRASPLANTADOR CON NEUROCIRUGÍA

� Introducción.

� Pefil del coordinador de trasplantesen un hospital con neurocirugía.

� Equipo de coordinación.

� Actividad multidisciplinaria.

� Logística de actuación ante unadonación multiorgánica.

� Hospital generador y trasplantador.

� Hospital fundamentalmentegenerador.

� Bibliografía.

LA LABOR DEL COORDINADORHOSPITALARIO DE TRASPLANTES

Capítulo 3

03 Capítulo 3.1 24/4/08 10:42 Página 27

Page 46: Modelo Español

teórica de donación de órganos según eltipo de hospital, destaca la mayor capacidadde generación de ME de los hospitales conneurocirugía frente a los que no tienen estaespecialidad, así como una mayor Efectivi-dad Global expresada como el porcentajede pacientes en ME que se convierten endonantes reales (tabla 3.1.1).

PERFIL DEL COORDINADOR DE TRASPLANTES EN UN HOSPITALCON NEUROCIRUGÍA

El coordinador hospitalario de trasplantesha de ser un médico que destaque por sucomponente vocacional y una implicaciónmuy activa en la ejecución de sus funciones(tabla 3.1.2). Además de contar con una for-mación adecuada en todos los temas técni-cos, científicos, jurídicos y administrativosconcernientes a la donación y al trasplante,el perfil del coordinador de trasplantes de unhospital con NCR debe de ser el de un mé-dico conocedor del manejo y valoración delpaciente neurocrítico, con una perspectiva

integral del hospital y una implicación activaen el proceso de detección. Estas condicio-nes favorecen, en general, al médico espe-cialista en Medicina Intensiva, como uno delos más idóneos, porque reúne una serie decaracterísticas especiales:

1. La Unidad de Cuidados Intensivos(UCI) es un Servicio Central del hospi-tal, lo que aporta a sus facultativos unconocimiento de los servicios hospita-larios y de sus profesionales.

2. Desarrolla su actividad asistencial en laUCI donde se detectan y generan elmayor número de donantes de órganos.

3. Tiene experiencia en el diagnóstico,tratamiento y evolución de los pacien-tes con Enfermedades NeurológicasAgudas y está familiarizado en el ma-nejo del paciente neurocrítico. Cono-cimiento de la ME, valoración de lospotenciales donantes de órganos y delas contraindicaciones médicas a la do-nación, así como del mantenimientodel donante.

4. Ha ido adquiriendo una serie de habi-lidades y técnicas de comunicación de

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador hospitalario de trasplantes. Hospital trasplantador con neurocirugía

28

N.° de ME en UC 16.041 11.363 13.186 9.431 2.855 1.932

Capacidad Generadora ME

ME en UC/exitus hospital (%) 2,4 2,4 2,85 3 1,4 1,2

ME/camas UC (%) 0,74 0,76 0,78 0,84 0,61 0,54

ME en UC/exitus UC (%) 12,4 12,1 13,5 13,7 9 7,6

Efectividad Global

DR/ fallecidos ME (%) 52,8 51,3 53,8 52,3 48 46,5

H. sin NCRH. con NCRGlobal

Tabla 3.1.1 Indicadores del Programa de Garantía de Calidad en el Proceso de Donación. Resultados 1999-2004. ONT (1998-2006)

NCR: Neurocirugía. ME: Muertes Encefálicas. UC: Unidades de Críticos. DR: Donantes Reales.

03 Capítulo 3.1 24/4/08 10:42 Página 28

Page 47: Modelo Español

buenas y malas noticias, a lo largo desu actividad asistencial diaria en la UCI.

5. Mantiene un contacto estrecho con lasfamilias de los pacientes ingresadosen la UCI, captando sus actitudes ycomportamientos durante la evolucióndel paciente, lo que va a facilitar laentrevista familiar en el momento ade-cuado.

Lo que define y marca la diferencia entrepaíses, comunidades y hospitales es la capa-cidad en la detección sistemática de cual-quier paciente que fallezca en ME. En loshospitales con pacientes neuroquirúrgicos laexperiencia y habilidad del coordinador juntocon un mayor número de pacientes conriesgo de presentar complicaciones neuroló-gicas y evolución a la ME facilita la detecciónde los potenciales donantes de órganos.

EQUIPO DE COORDINACIÓN

En los grandes hospitales con NCR, conimportante actividad de donación (de órga-nos sólidos y tejidos) y varios programas detrasplante, es fundamental la consolidaciónde un equipo adjunto a la Coordinación de

Trasplante. Puede estar formado por diversosprofesionales (médicos, enfermeras...) cuyonúmero y especialidad depende de las carac-terísticas del hospital, con un trabajo basadoen criterios de actuación comunes, hechoque reafirma la credibilidad sobre el procesode donación y trasplante en el hospital.

En este contexto es necesario ir incorpo-rando profesionales no sanitarios (intérpre-tes, mediadoras sociales y culturales) dentrodel equipo de coordinación, para potenciarla cohesión del equipo y la distribución defunciones. Una aportación importante es laque hace el Servicio de Atención al Pacientedel hospital, cuyo objetivo fundamental esfacilitar a la familia del donante todos los as-pectos legales y administrativos del proceso(tabla 3.1.3).

El hecho de que cada componente de laestructura de coordinación de un hospital,pueda ejercer plenamente sus funciones re-dunda en el objetivo fundamental, que esconseguir un mayor número de donaciones.

ACTIVIDAD MULTIDISCIPLINARIA

La actividad médica de donación y tras-plante es una actividad multidisciplinaria

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador hospitalario de trasplantes. Hospital trasplantador con neurocirugía

29

1. Detección y selección del posible donante.

2. Diagnóstico de muerte encefálica.

3. Entrevista familiar y procedimientos legales.

4. Mantenimiento del donante y estudios de viabilidad.

5. Logística de extracción y distribución de órganos y tejidos.

6. Control postextracción del donante de órganos.

7. Participación en los diferentes programas de donación y trasplante del hospital (donación de vivo,donación en asistolia...).

Tabla 3.1.2 Funciones asistenciales del coordinador hospitalario de trasplantes

8. Realizar actividades de formación continuada y promoción de la donación al personal sanitario.

03 Capítulo 3.1 24/4/08 10:42 Página 29

Page 48: Modelo Español

en la que participan muchos profesionalessanitarios y no sanitarios (una extracciónmultiorgánica puede implicar a más de cienpersonas) con diferentes características,problemáticas y motivaciones.

Sin un personal sanitario concienciadosobre la importancia de la donación, es di-fícil sacar adelante los procesos hospitala-rios de donación y trasplante. El trasplantees, probablemente, el mejor ejemplo detrabajo en equipo, en el que cada día inter-viene un porcentaje mayor de profesionalesdel hospital. Es un objetivo prioritario de laCoordinación conseguir la intervención ac-tiva de los profesionales sanitarios del hos-pital, sobre todo de aquellos servicios impli-cados directamente en la generación depotenciales donantes como neurocirugía,neurología y urgencias, haciéndoles partíci-pes de los resultados conseguidos y decómo mejorarlos.

En esta actividad hospitalaria es básicala participación y colaboración del perso-nal de enfermería, dada su integraciónen muchas fases del proceso, desde suparticipación en la coordinación, hasta elmantenimiento de los donantes en las UCIo su labor de coordinación en los quiró-fanos durante las extracciones multiorgá-nicas.

LOGÍSTICA DE ACTUACIÓN ANTE UNA DONACIÓN MULTIORGÁNICA

Con los años, la experiencia adquirida ylos resultados obtenidos, los coordinadoresde trasplante han ido aprendido a flexibilizarlos criterios de selección de los potencialesdonantes de órganos, hasta el punto de queprácticamente todos los donantes son ini-cialmente multiorgánicos (84%), pendientesde una última valoración macroscópica quelos equipos extractores hagan de los órga-nos ofertados. Este hecho nos lleva a dife-renciar dos conceptos fundamentales:

1. Logística de actuación intrahospitala-ria: Los hospitales con importante ac-tividad de donación y diversos pro-gramas de trasplante deben tener unalogística de actuación claramente de-finida, basada en protocolos elabora-dos por todos los servicios implicadosy consensuados en la Comisión deTrasplante del hospital. Ante la posibi-lidad de una donación, el coordina-dor hospitalario de trasplante es el res-ponsable absoluto de la activación detodo el procedimiento, así como decoordinar a los diferentes servicios yáreas implicadas en el proceso, impul-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador hospitalario de trasplantes. Hospital trasplantador con neurocirugía

30

1. Apoyo psicológico (relación de ayuda y apoyo emocional).

2. Atención continua e información adecuada hasta la disposición del cadáver.

3. Localización de familiares, tanto a nivel nacional como en el extranjero.

4. Entorno de privacidad e intimidad dentro del hospital (facilitar el duelo).

5. Trámites funerarios, tanto en las defunciones médicas como judiciales.

6. Información de prestaciones y ayudas hospitalarias a las familiares.

7. Repatriaciones a sus lugares de origen.

Tabla 3.1.3 Funciones del Servicio de Atención al Paciente en la CoordinaciónHospitalaria de trasplantes: «Facilitación a la familia del donante»

03 Capítulo 3.1 24/4/08 10:42 Página 30

Page 49: Modelo Español

sando y facilitando la resolución detodos los aspectos relacionados con elproceso de donación y trasplantedesde un punto de vista logístico, mé-dico, judicial y social.

2. Logística de actuación extrahospita-laria: La ONT representa la gestión, ladirección funcional y el nexo de uniónentre todos los equipos implicados enel proceso de donación, que se iniciacon la oferta y distribución rigurosa delos órganos para trasplante. Ante unadonación multiorgánica es fundamen-tal la colaboración y relación funcionalpermanente, entre el coordinador hos-pitalario de trasplantes y la ONT, bá-sica para estructurar el engranaje detodo el proceso, desde la oferta delpotencial donante hasta la adjudica-ción de los órganos vitales y el despla-zamiento de los equipos extractores alhospital generador. La complejidaddel operativo y la logística de despla-zamiento de los equipos de trasplantevariará en función de la distancia entrelos hospitales generadores y los hospi-tales trasplantadores.

HOSPITAL GENERADOR Y TRASPLANTADOR

Cuando se genera un donante en un hos-pital con programas de trasplante de órga-nos vitales (hepático, cardíaco, pulmonar), seoferta el donante a través de la ONT. Si nohay «urgencias cero» que tienen prioridadabsoluta a nivel nacional, los órganos se ad-judicarán a los receptores más adecuados,según criterios médicos consensuados, quese encuentren en las listas de espera delpropio hospital generador.

Una de las funciones del coordinador hos-pitalario de trasplantes es colaborar en elmantenimiento y actualización de las listas

de espera de los diferentes programas detrasplante del hospital, así como la comuni-cación de altas y bajas a la ONT.

Las teóricas ventajas de un hospital conprogramas de trasplantes son:

1. Una logística de actuación intrahospi-talaria, ante un potencial donante deórganos, consensuada entre el coordi-nador y los diferentes equipos médi-cos y quirúrgicos del hospital, lo queimplica tiempos de actuación más ade-cuados y flexibles.

2. Una valoración más adecuada de losdonantes subóptimos y añosos, conuna co-morbilidad añadida importante,conjunta por los diferentes equipos detrasplante del hospital, guiados porprotocolos de selección específicos.

3. Una mayor participación, implicación yconcienciación hospitalaria en el pro-ceso de donación y trasplante con lavaloración posterior de los resultadosconseguidos en los diferentes ámbitosdel trasplante.

HOSPITAL FUNDAMENTALMENTE GENERADOR (sin programas de trasplantes de órganos vitales)

La logística de actuación durante el pro-ceso de oferta y extracción es más compleja,ya que implica a distintos equipos y hospita-les a veces de diferentes Comunidades, loque comporta una mayor variabilidad detiempos, medios y circunstancias. El estable-cimiento de una metodología de actuaciónentre el coordinador hospitalario de trasplan-tes y la ONT es básico para finalizar con éxitotodo el proceso. El coordinador de trasplan-tes deberá enfrentarse, por un lado, a la ac-tivación de toda la logística intrahospitalariay, por otro, a la dependencia organizativade los diferentes equipos de trasplante extra-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador hospitalario de trasplantes. Hospital trasplantador con neurocirugía

31

03 Capítulo 3.1 24/4/08 10:42 Página 31

Page 50: Modelo Español

hospitalarios, muchas veces, extracomunita-rios, que deberán desplazarse al hospitalpara proceder a la extracción multiorgánica.

Para disminuir el tiempo entre la detec-ción del donante y su traslado a quirófano,un hospital fundamentalmente generadorde órganos y tejidos, que depende de equi-pos de extracción extrahospitalarios puededesarrollar diversas estrategias de actuación.Por ejemplo, acortar el «tiempo de observa-ción» (Real Decreto 2070/1999) apoyando eldiagnóstico clínico de ME con una pruebainstrumental, disminuirá el tiempo de man-tenimiento. Esta actuación minimizará la so-brecarga asistencial, los fracasos durante elmantenimiento (asistolia, inestabilidad clí-nica), y mejorará la calidad de los órganosofertados, por ejemplo de los donantes año-sos. Del mismo modo, contribuiremos a evi-tar la pérdida de tejidos osteotendinosos, enel hospital generador, debido a las necesida-des asistenciales (programaciones quirúrgi-cas) que limitan en muchos hospitales la uti-lización prolongada de los quirófanos.

Una de las funciones del coordinador hos-pitalario de trasplantes es la recepción de losdiferentes equipos de extracción extrahospi-talarios, aportándoles la información y docu-mentación de los datos clínicos del donante.También deberá favorecer la salida escalo-nada del hospital a los equipos al ir finali-zando la extracción de los diferentes órganos.

Inconvenientes relacionados con las ca-racterísticas de hospital generador:

1. Factores de variabilidad externos (me-dios de transporte terrestres y aéreos,climatología, aeropuertos...), frecuen-tes y ajenos a la coordinación entre elcoordinador y la ONT, que implicanretrasos en la extracción multiorgánicay la posibilidad del deterioro de la ca-lidad de los órganos ofertados. Estosfactores se magnifican con la llegada yactuación de varios equipos, muchas

veces, de diferentes Comunidades, alhospital generador.

2. Dificultad en la valoración de órganosvitales en donantes subóptimos (car-díacos y pulmonares) por criterios clíni-cos y hemodinámicos, dada la ausenciade equipos de trasplante hospitalarios.En estos casos se depende de la valo-ración de equipos externos al hospitalque se basan en datos subjetivos, comopor ejemplo, la ecocardiografía, reali-zada en momentos precoces al enclava-miento cerebral (disfunción miocárdicareversible en el 75% de los casos) recha-zándose corazones de donantes jóve-nes que en hospitales con programade trasplante cardíaco serían, por lomenos, valorados «in situ». La variabili-dad de los criterios de aceptación de ór-ganos de donantes subóptimos por losequipos de trasplante, puede ser mayorcuando para su valoración precisan desu traslado al hospital generador.

3. Complejidad en las decisiones a tomarante la valoración de donantes añososcon una co-morbilidad asociada impor-tante, en hospitales sin programa detrasplante hepático ni renal de donanteañoso. Esta dificultad es aún mayor cuan-do hospitales de referencia con granpresión asistencial deben aceptar y va-lorar a potenciales donantes generadosen otros hospitales de la Comunidad(con estudios de viabilidad incompletospor falta de pruebas analíticas y com-plementarias). Posteriormente en el hos-pital de referencia se procede a la extrac-ción de sus órganos, tras ser ofertados ala ONT, pendientes de una última valo-ración macroscópica por los equipos ex-tractores de trasplante extrahospitalarios.

La labor del coordinador hospitalario detrasplante, en un hospital con Neurocirugíaes compleja, independientemente de la exis-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador hospitalario de trasplantes. Hospital trasplantador con neurocirugía

32

03 Capítulo 3.1 24/4/08 10:42 Página 32

Page 51: Modelo Español

tencia de programas de trasplante en el pro-pio hospital. La experiencia del coordina-dor en el diagnóstico y manejo de los pa-cientes neurocríticos junto a su habilidad enla activación y coordinación de los serviciosimplicados en la generación y atención delos «potenciales donantes» contribuirá amantener una excelente calidad en el pro-ceso de donación.

BIBLIOGRAFÍA

Matesanz R, Miranda B. Coordinación y Trasplantes: Elmodelo español. Grupo Aula Médica, S. A., 1995.

Matesanz R, Domínguez-Gil B. «Strategies to optimizedeceased organ donation». Transplantation Reviews21 (2007), pp. 177-188.

Matesanz R, Valentín M. «El Trasplante cardíaco en España. ¿Hemos tocado techo?». Rev Esp Cardiol.2006; 59(3): 193-6.

Zaroff JG, Babcock WD, Shiboski SC, Solinger LL, Rosengard BR. «Temporal changes in left ventricularsytolic function in Herat donors: results of seriusechocardiography». J. Heart Ling Trasplant, 2003;22: 383-8.

Velasco J, Ayestarán JI, Homar J, Pérez J, Blanco C,Martínez R, Ibáñez J. «Análisis de la actividad de donación y trasplante en un hospital universitario».Rev. Esp. Trasp., vol. 16, núm. 1, mayo 2007: 1-7.

Memoria Programa de Garantía de Calidad del Procesode Donación (www.ont.es).

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador hospitalario de trasplantes. Hospital trasplantador con neurocirugía

33

03 Capítulo 3.1 24/4/08 10:42 Página 33

Page 52: Modelo Español

03 Capítulo 3.1 24/4/08 10:42 Página 34

Page 53: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

El concepto de coordinador de trasplan-tes surgió en los países anglosajones y delcentro de Europa a principios de la décadade 1980. Fue introducido en España a travésde Cataluña en 1984 tras la aprobación de laLey sobre Extracción y Trasplante de Órga-nos 30/1979. Su posterior reconocimiento anivel administrativo en 1986 junto a la crea-ción de la ONT en 1989 constituyeron elpunto de inicio del Modelo Español de Do-nación y Trasplantes.

De la necesidad de aumentar el númerode órganos disponibles para el trasplantesurge la figura del coordinador de trasplan-tes con la responsabilidad de potenciar ladonación de órganos y articular un nuevo sis-tema organizativo. La definición de un per-fil y unas funciones específicas para el coor-dinador, diferentes a las hasta entonces

35

CAPÍTULO 3.2

HOSPITAL NO TRASPLANTADOR SIN NEUROCIRUGÍA

� Introducción.

� Coordinadores y equipos de coordinación.

� Red de coordinación hospitalaria y actividad generadora.

� Perfil del coordinador de trasplantes.

� Funciones del coordinadorhospitalario de trasplantes.

� Discusión.

� Bibliografía.

Capítulo 3.2F. Martínez SobaCoordinador de Trasplantes.Hospital San Pedro, Logroño, La Rioja

Hospital no trasplantador sin neurocirugía

LA LABOR DEL COORDINADORHOSPITALARIO DE TRASPLANTES

Capítulo 3

03 Capítulo 3.2 24/4/08 10:45 Página 35

Page 54: Modelo Español

recomendadas por el modelo centroeuro-peo no sólo han aportado identidad al mo-delo sino que son determinantes para laconsecución de los objetivos. La posición deliderazgo mundial de nuestro país es frutode un modelo en el que el coordinador hos-pitalario de trasplantes es una pieza clave.De su conocimiento, formación, motivacióny dedicación, en definitiva su profesionaliza-ción y vocación, dependerán los resultados.

Este modelo único ha permitido quenuestro país ocupe una posición ejemplardesde 1992, alcanzando en 2005 una tasade donación histórica con 35,1 donantespmp. España con una población equivalenteal 0,7% de la población mundial, genera el7% de todos los donantes fallecidos de ór-ganos del mundo.

COORDINADORES Y EQUIPOS DE COORDINACIÓN

El modelo organizativo dispone de tres ni-veles de coordinación: nacional, autonómicoy hospitalario. Los dos primeros representanfunciones de carácter administrativo y orga-nizativo. El hospitalario, con una marcadafunción asistencial, está directamente impli-cado en el proceso de donación y trasplante.

Los medianos y grandes hospitales preci-san de equipos de coordinación integradospor médicos y enfermeras para dar una co-bertura efectiva y permanente. La dedica-ción del personal del equipo así como su nú-mero dependerá de la actividad extractora eimplantadora del mismo. Así la ONT clasificaa los equipos de coordinación del siguientemodo:

– Tipo I: Perteneciente a un hospital conServicio de Neurocirugía y con pro-grama de trasplante de órganos.

– Tipo II: Perteneciente a un hospital conServicio de Neurocirugía y sin pro-

grama de trasplante de órganos. Elequipo recomendado estaría consti-tuido por un médico y enfermera condedicación a tiempo parcial.

– Tipo III: Perteneciente a un hospital sinServicio de Neurocirugía ni programade trasplantes. El equipo recomendadoestaría constituido por un médico condedicación a tiempo parcial.

RED DE COORDINACIÓN HOSPITALARIA Y ACTIVIDAD GENERADORA

La red de coordinación hospitalaria estáconstituida por centros autorizados para laextracción de órganos que pueden disponero no de Servicio de Neurocirugía o de pro-grama de trasplantes de órganos. El perfildel coordinador de trasplantes se define in-dependientemente de las características delcentro, no así su papel y funciones. El análi-sis de la actividad generadora de donantesen los distintos centros revela diferenciassignificativas en el proceso de donación. Enel año 2006, la red de coordinación estabaconstituida por 161 centros que participabanen el proceso de donación y extracción deórganos. El 51,5% (83) no disponían de Ser-vicio de Neurocirugía. De ellos el 97% (81)no disponían tampoco de programa de tras-plante de órganos.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador hospitalario de trasplantes. Hospital no trasplantador sin neurocirugía

36

Servicio deneurocirugía

No

Total

39 39 78

2 81 83

41 120 161

TotalNoSí

EQUIPO DE TX

Tabla 3.2.1 Hospitales red de coordinación

03 Capítulo 3.2 24/4/08 10:45 Página 36

Page 55: Modelo Español

Se obtuvieron donantes reales en el 79%del total de centros (128).

La media de número de donantes en loscentros sin Neurocirugía fue de 4,0 frente alos 19,1 de los hospitales con Neurocirugía.

Esta significativa diferencia se atribuye afactores conocidos y evaluados mediante elprograma de garantía de calidad del pro-ceso de donación que se realiza en la mayo-ría de los centros autorizados para la extrac-ción de órganos. Variables como la edaddel donante, etiología de la muerte encefá-lica, número de camas y de exitus en lasUnidades de Críticos entre otros, condicio-nan el perfil del donante y la capacidad ge-neradora del centro. Se estima que el 7,6%de los exitus en las Unidades de Críticos delos centros sin neurocirugía se producen enmuerte encefálica, constituyendo el 1,2%del total de exitus hospitalarios. Sin em-bargo en el hospital con Neurocirugía el13,7% de los exitus de la Unidad de críticosse producirán en muerte encefálica supo-niendo el 3% del total hospitalario. De los1.509 donantes de órganos obtenidos du-rante el 2006 el 16,4% procedían de centrossin Neurocirugía.

PERFIL DEL COORDINADOR DE TRASPLANTES

El objetivo primordial del coordinador de trasplantes es la obtención de órganos

de calidad para el trasplante. Las circunstan-cias que ejercen mayor influencia para laconsecución de este objetivo son:

– Vocación. La labor que en muchas oca-siones se desarrolla por encima delhecho de ser un profesional sanitariosólo puede afrontarse con una moti-vación especial. Esa convicción yempeño facilitan el proceso de dona-ción. Es una cualidad fundamental enlos centros sin Neurocirugía. Estos hos-pitales por su menor tamaño y capaci-dad detectora, no dispondrán a prioride equipos de coordinación. En ellosla figura aislada del coordinador puedeaparentar una ficticia menor carga pro-fesional. El componente vocacional esclave para hacer de un reto personalun proyecto profesional.

– Médico Intensivista. El donante enmuerte encefálica está ubicado gene-ralmente en la Unidad de MedicinaIntensiva o Unidad de Críticos. Estehecho condiciona el perfil del coordi-nador y la puesta en marca del pro-ceso de donación. También es pre-ciso considerar a los profesionalesubicados en el Área de Urgencias yaque constituyen el primer contacto delpaciente neurocrítico con el sistemahospitalario. El pronóstico ominosoque pueden tener estos pacientesdebe de ser adecuadamente valorado

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador hospitalario de trasplantes. Hospital no trasplantador sin neurocirugía

37

Neurocirugía

No

Total

66 51,6 1.261 83,6 15,5 19,1 13,0

62 48,4 248 16,4 2,5 4,0 3,6

128 100,0 1.509 100,0 7,0 11,8 12,3

N % N % Mediana Media DE

N.° DONANTESN.° HOSPITALES

Tabla 3.2.2 Hospitales según neurocirugía

03 Capítulo 3.2 24/4/08 10:45 Página 37

Page 56: Modelo Español

considerando también dentro de laactividad asistencial su potencial capa-cidad como donantes. Estos casos de-ben de ser detectados en áreas deUrgencias u hospitalización antes deiniciarse una limitación del esfuerzoterapéutico.

– Actitud personal y habilidad profesio-nal. La capacidad de relación, diploma-cia, entusiasmo, creatividad, compañe-rismo o el espíritu de equipo son algu-nas de las actitudes más valoradas. Lacapacitación profesional, conocimien-to y formación son importantes paradesempeñar las funciones del coordi-nador.

– Dedicación a tiempo parcial. En loscentros sin Neurocirugía no sería via-ble económicamente ni tampoco éticouna dedicación exclusiva en labores decoordinación dado el menor númerode donantes. La dedicación parcialsupone afrontar un complemento eco-nómico definido por acto médico olocalización. Otra consideración queapoya la dedicación a tiempo parcialsería la necesidad de recambio por la sobrecarga psicológica del trabajocomo coordinador. Recambio naturalen beneficio de las cifras de donaciónque se facilitará si la vinculación delprofesional le permite mantener supuesto laboral original.

– Dependencia de la Dirección Médica.La no dependencia jerárquica de losequipos de trasplantes es fundamentalpara facilitar la labor del coordinador.

FUNCIONES DEL COORDINADOR HOSPITALARIO DE TRASPLANTES

Dadas las complejidades y sensibilidadesque rodean la donación de órganos y tejidoslos coordinadores hospitalarios deben man-

tener los más altos estándares profesionalesy éticos. El enfoque integrado del procesode donación en el Modelo Español permitedefinir los pasos o procedimientos protoco-larizarlos, evaluarlos y plantear mejoras conprogramas de calidad.

La diferente idiosincrasia hospitalariaobliga al coordinador a una adaptación almedio en el que tendrá que considerar deun modo concreto y particular cada uno delos pasos del proceso de donación.

a) Detección de donantes. Es el objetivofundamental del coordinador. La causamás importante de pérdida de donan-tes es la falta de detección. Cualquierpaciente fallecido en muerte encefá-lica debe ser identificado lo antes po-sible para iniciar su valoración y servalidado como potencial donante deórganos. La selección del donante esesencial para determinar la seguridadde los órganos y reducir el riesgo detransmisión de enfermedades. Es reco-mendable la elaboración de un pro-grama proactivo de detección de do-nantes basado en el desarrollo deprotocolos hospitalarios que tambiénsean capaces de la identificación y elseguimiento de pacientes neurocríti-cos y potenciales donantes en los ser-vicios en los que estén ubicados.

b) Mantenimiento del donante. Se debegarantizar la calidad de los órganosdurante el proceso tanto antes de laconfirmación diagnóstica de muertecomo después. Un mantenimiento de-ficiente generará la invalidez de losórganos.

c) Diagnóstico y certificación de lamuerte. Corresponderá a médicos in-dependientes de los del equipo decoordinación o de trasplante segúnlos requisitos legales vigentes. El co-ordinador velará por su cumplimiento.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador hospitalario de trasplantes. Hospital no trasplantador sin neurocirugía

38

03 Capítulo 3.2 24/4/08 10:45 Página 38

Page 57: Modelo Español

d) Autorización familiar. Aunque no fi-gura de forma explícita en nuestrasleyes es recomendable que profesio-nales sanitarios correctamente forma-dos y entrenados expliquen y solicitenla donación a las personas (parienteso familia) cercanos al donante. Se tra-taría de conocer la voluntad del falle-cido respecto a la donación para faci-litar la decisión final. En el año 2006 seprodujeron en España un 15,2% denegativas familiares a la donación. Seconsidera ésta la segunda causa másimportante de pérdida de donantesdespués de la ocasionada por una de-ficiente detección.

e) Preparación de la logística intrahospi-talaria y extrahospitalaria junto con laONT. La coordinación de los equiposimplicados en la extracción multior-gánica son fundamentales para ga-rantizar la calidad de los órganos.

f) Preparación, preservación, empaque-tado y transporte del órgano, asícomo la recopilación y envío de la in-formación del donante para su traza-bilidad.

g) Reconstrucción de la apariencia deldonante y atención a sus familiaresdespués de la extracción.

h) Motivación de los profesionales sani-tarios implicados en el proceso.

i) Formación de Coordinadores. La pro-gresiva exigencia profesional requiereun esfuerzo formativo continuado delos coordinadores y futuros coordina-dores.

j) Organización de un sistema o pro-grama de control de calidad para elproceso de donación de órganos quegarantice la seguridad, calidad ytransparencia de todos los procedi-mientos analizados. Los objetivos fun-damentales serían:

1. Definir la capacidad teórica de do-nación de órganos según el tipode hospital.

2. Detectar los escapes durante elproceso de donación y analizar lascausas de pérdidas de potencialesdonantes para identificar posiblespuntos de mejora.

3. Describir los factores hospitalariosque tienen impacto sobre el proceso.

k) Promoción de la donación a nivel hos-pitalario y en la población general.

l) Atención a medios de comunicación.m) Gestión de recursos. La donación en-

vuelve numerosos aspectos: legales,técnicos, éticos, mediáticos, organiza-tivos y económicos. El coordinadordebe emplear estos recursos de unmodo eficiente.

n) Actividad con tejidos. El aumento pro-gresivo tanto de la utilización comode la necesidad de tejidos debe de serconsiderado como parte de la activi-dad del coordinador promoviendo se-gún las características de su centro ladonación y trasplante de tejidos.

DISCUSIÓN

El coordinador de trasplante hospitalario esla clave del Modelo Español de Trasplantes.Aproximadamente la mitad de los centrosautorizados para la extracción de órganos nodisponen de Servicio de Neurocirugía, sinembargo generaron en el 2006 el 16,4% delos donantes de órganos con una media de4,0 donantes por hospital. En estos hospita-les el 7,6% de los éxitos de las unidades decríticos fallecieron en muerte encefálica y el46,5% de estos fueron donantes reales. Lasimportantes diferencias entre hospitalescon/sin Neurocirugía pueden justificarsesegún el programa de garantía de calidad

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador hospitalario de trasplantes. Hospital no trasplantador sin neurocirugía

39

03 Capítulo 3.2 24/4/08 10:45 Página 39

Page 58: Modelo Español

del proceso de donación. Sin embargo, laspeculiaridades de los hospitales sin neuro-cirugía: baja actividad extractora, mayoraislamiento del coordinador, menor dispo-nibilidad de recursos y persistente necesi-dad formativa conservando el nivel de responsabilidad, pueden perpetuar unosresultados que históricamente se han justi-ficado por las características del hospital noneuroquirúrgico.

Es preciso promover programas proacti-vos de detección de potenciales donantes yprotocolos de identificación y seguimientode pacientes neurocríticos implicando a pro-fesionales del Área de Urgencias y Neurolo-gía. El programa de control de calidad estu-dia el proceso de donación en las unidadesde pacientes críticos y propone líneas demejora según su análisis. La detección y elseguimiento de pacientes neurocríticostanto dentro como fuera de la Unidad deMedicina Intensiva son fundamentales paramejorar la actividad de donación. Así la Co-munidad Autónoma de La Rioja obtuvo unatasa de donación de 74,2 donantes pmpampliando su capacidad detectora de estemodo. Sería conveniente considerar, dado elgrado de exigencia profesional y el nivel deresponsabilidad del coordinador del hospi-tal no neuroquirúrgico, la creación de equi-pos de coordinación operativos de formapermanente según el tamaño y potencialactividad del hospital.

El coordinador debe preguntarse: ¿losdonantes obtenidos reflejan la capacidadgeneradora de mi hospital? ¿sólo son el re-sultado de mi capacidad de detección? ¿esposible mejorar? La búsqueda de respuestasdebe definir el verdadero papel del coordi-nador de trasplantes en estos centros.

BIBLIOGRAFÍA

Matesanz R. El Coordinador de Trasplantes. Coordina-ción y Trasplantes: El Modelo Español. Editores:Matesanz R, Miranda B. Ed. Grupo Aula Médica,Madrid, 1995, pp. 17-20.

López-Navidad A. Labor del Coordinador de Trasplan-tes: El Modelo Español. Editores: Matesanz R y Miranda B. Ed. Grupo Aula Médica, Madrid, 1995,pp. 21-25.

Aranzábal J, Navarro A, Gil J, Santiago C, CotorrueloJC, Ruiz P, García J. Capacidad generadora de do-nantes. Potencial de donación en distintas CCAA españolas. X Reunión Nacional de Coordinadores.Santander, Mayo 31/Junio 2, 1995.

Manyalich M, Cabrer C, Vilardell J, Miranda B. «Functions, responsabilities, dedication, payment,organization, and profile of de hospital transplant coordination in Spain in 2002». Transplant Proc 2003;35: 1633-5.

Manyalich M. TPM: Modelo organizativo de coordina-ción de trasplantes para la generación de donantes.Manual de Coordinación de Trasplantes. Barcelona.TPM-Les Heures-Universitat de Barcelona FundacióBosch i Gimpera, 2005, pp. 11-30.

Masnou N, Pont T, Salamero P, Vilà N, Duque E, Porti-llo J, Sendra J, Barreto M. «Potencialidad de detec-ción de donantes a partir de un protocolo de segui-miento de enfermos neurocríticos con GSC ≤ 8».Medicina Intensiva 2007; 31(1): 37.

Martínez Soba F, Laplaza Santos C, Macías M, Monfort E,Monzón JL. «Un Modelo sin Neurocirugía». MedicinaIntensiva 2007; 31(1): 108.

Organización Nacional de Trasplantes. Revista Espa-ñola de Trasplantes. Vol. 16, núm. 2, julio 2007,pp. 53-62.

Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante.«Recomendación REC- CIDT-2005 sobre el papel yla formación de los profesionales responsables de ladonación de órganos y tejidos (coordinadores hos-pitalarios)». Newsletter 1(1): 11-14 (octubre 2007).

Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante.«Recomendación REC-CIDT-2006 sobre solución a la escasez de donantes». Newsletter 1(1): 23-38(octubre 2007).

Disponible en http://gescal.ont.esDisponible en http://www.ont.es

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador hospitalario de trasplantes. Hospital no trasplantador sin neurocirugía

40

03 Capítulo 3.2 24/4/08 10:45 Página 40

Page 59: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

Con el desarrollo de la actividad trasplan-tadora y de los centros de trasplantes ennuestro país se hizo necesaria la creación deuna estructura que coordinase las actuacio-nes no sólo a nivel nacional, sino también a

nivel de las Comunidades Autónomas. Sur-gen así las primeras Coordinaciones Auto-nómicas o Regionales de Trasplantes, con elobjeto de impulsar y coordinar los diferen-tes organismos, centros y servicios hospita-larios encaminados al fomento de la dona-ción de órganos y tejidos para trasplante. Esel Consejero de Sanidad el que procede alnombramiento del Coordinador Autonómicode Trasplantes, que representa a la Comu-nidad Autónoma ante la Organización Na-cional de Trasplantes, y ante cualquier otroforo y organismo nacional o internacional.Se concibe como un nexo de unión entre losprofesionales trasplantadores de su Comu-nidad, su Administración sanitaria, sus co-rrespondientes de la Administración Central,y a su través con las demás autonomías delEstado. Los Coordinadores Autonómicos per-tenecientes a las 17 Comunidades Autóno-mas, se reúnen periódicamente en la Comi-

41

CAPÍTULO 4.1

COMUNIDAD UNIPROVINCIAL

� Introducción.

� Funciones.

� Estructura.

� Bibliografía.

Capítulo 4.1P. Ramírez, M.a del MarRodríguez, A. Ríos, L. Martínez y P. RivasCoordinación Autonómica de Trasplantes de Murcia

Comunidad uniprovincial

LA LABOR DEL COORDINADORAUTONÓMICO DE TRASPLANTES

Capítulo 4

04 Capítulo 4.1 24/4/08 10:47 Página 41

Page 60: Modelo Español

sión de Trasplantes del Consejo Interterrito-rial del Sistema Nacional de Salud, consti-tuida formalmente el 29 de junio de 1990,desde donde se definen las líneas de actua-ción a nivel nacional en materia de donacióny trasplante de órganos, tejidos y médulaósea, y se debaten los problemas que afec-tan a más de una Comunidad Autónoma.

En este capítulo revisaremos la estructuray funciones de las Coordinaciones Autonó-micas de Trasplantes de manera resumida,subrayando las peculiaridades de funciona-miento de las Coordinaciones uniprovincia-les, en donde el Coordinador Autonómicoes un profesional conocedor del mundo dela donación y trasplantes, frecuentementeun Coordinador Hospitalario de Trasplantes,y que por designacion del Consejero de Sa-nidad de su Comunidad Autónoma la repre-senta en la Comisión de Trasplantes del Con-sejo Interterritorial y actúa de Asesor-Técnicopara todas las actuaciones necesarias de do-nación y trasplantes en el ámbito de su Co-munidad Autónoma.

FUNCIONES

Podría decirse que las funciones de laCoordinación Autonómica de Trasplantes sonlas mismas que las de la Coordinación Na-cional pero a nivel de Comunidad Autónoma,quién colaborará en el cumplimiento de losobjetivos generales fijados por la Comisiónde Trasplantes del Consejo Ínter territorial,y coordinará las actuaciones a nivel hospita-lario y a nivel de la población encaminadasal fomento de la donación y trasplante deórganos y tejidos. Además, con las compe-tencias plenas en materia de Sanidad a nivelde todo el Estado español, los Coordinado-res Autonómicos asumen también la coordi-nación de los recursos, información, divul-gación, promoción, formación continuada,así como la investigación y cooperación con

otras instituciones. De todo ello se derivanuna serie de objetivos y actividades, resumi-dos en la tabla 4.1.1, y que detallamos a con-tinuación:

a) A nivel de la red de hospitales:

– Elaboración de informes técnicos parala autorización de programas de extrac-ción y trasplante de órganos y tejidos.

– Diseño de la formación continuada yprogramas de educación sanitaria enmateria de donación y trasplante.

– Participación en el programa de Garan-tía de Calidad en el Proceso de Dona-ción y Trasplante en los hospitales au-torizados para la extracción e implantede órganos y tejidos.

– Canalización y autorización de solicitudesde indicación de búsqueda de MO, pro-genitores hematopoyéticos y sangre decordón umbilical de donante no empa-rentado para su inclusión en el RegistroEspañol de Donantes de Médula Ósea.

– Recogida y registro de datos referentesa la actividad extractora y trasplantadora.

– Registros de pacientes en lista de es-pera de los distintos programas de tras-plantes.

– Registro Regional de pacientes en insu-ficiencia renal crónica.

b) Actuaciones para conseguir sensibilización de la población general:

– Diseño de campañas de Educación Sa-nitaria a la población general y a distin-tos sectores de la población (educaciónsecundaria, profesionales sanitarios, etc.

– Elaboración de campañas en los Mediosde Comunicación, ruedas de prensa condifusión de la actividad extractora y tras-plantadota con motivo de días especia-les, como el día nacional del donantede órganos, y disponibilidad permanentepara informaciones puntual a demanda

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad uniprovincial

42

04 Capítulo 4.1 24/4/08 10:47 Página 42

Page 61: Modelo Español

de los medios de comunicación de laComunidad.

– Colaboración con Asociaciones de En-fermos en sus distintas actividades y ase-soramiento a sus actuaciones.

– Información telefónica sobre cualquierduda acerca de la donación y el trasplantea cualquier interlocutor que la demande.

c) Actuaciones a nivel de la Oficina Regional de Trasplantes:

– Gestión económico-administrativa delprograma propio anual de objetivos yactuaciones.

– Actualización de la estadística autonó-mica de donación y trasplantes.

– Elaboración de informes técnicos rela-cionados directa o indirectamente conla donación o trasplantes de órganos so-licitados por las autoridades sanitariascompetentes.

– Información y difusión sobre la actividadtrasplantadora a Administraciones sani-tarias, coordinadores de trasplantes,otros profesionales del trasplante o sa-nitarios.

– Registro y emisión de tarjetas de do-nante.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad uniprovincial

43

Tabla 4.1.1 Funciones de la Coordinación Autonómica de Trasplantes

Informes técnicos paraautorización de programas

de trasplantes

Campañas educación sanitariaen IES, asociaciones enfermos

y población general

Gestión económico-administrativadel programa

Programas de formacióncontinuada y educación sanitaria en hospitales

Campañas en medios decomunicación y ruedas de prensa

para difusión de la actividadRealización estadística regional

Canalización y autorizaciónsolicitudes de indicación debúsqueda de médula ósea y

progenitores hematopoyéticos

Subvenciones a asociaciones y fundaciones para la promoción

de la donación

Informes técnicos relacionadosdirecta o indirectamente

con la donación de órganos

Programa de garantía de calidad en el proceso

de donación

Información telefónica sobre cualquier duda acerca

de la donaciónRegistro de tarjetas de donantes

Recogida de datos de la actividad extractora

y trasplantadoraDifusión material divulgativo

Estudios sobre la donación y los trasplantes

Registro de pacientes en lista de espera de los distintosprogramas de trasplante

Emisión tarjetas de donantesEvaluación de requerimientossanitarios: legales, humanos

y materiales

Registro Nacional de la IRCCampañas de sensibilización

socialElaboración de memoria anual

de actividades

A nivel Red Hospitales

A nivel de la población general en materia

de donación

A nivel Oficina Regional

04 Capítulo 4.1 24/4/08 10:47 Página 43

Page 62: Modelo Español

– Realización, diseño y propuesta de es-tudios sobre la donación y los trasplan-tes a nivel autonómico.

– Difusión de material informativo, didác-tico, o especializado entre los profesio-nales de la coordinación y el trasplante.

– Evaluación ante requerimientos de lasautoridades sanitarias de cualquier as-pecto legal, humano o de infraestruc-tura relacionados con la donación o eltrasplante.

– Coordinar y asesorar a los diferentescoordinadores hospitalarios y progra-mas de trasplantes de la CA (ComisiónAutonómica de Trasplantes).

– Actualización y mantenimiento de listasde espera para trasplante de órganos ytejidos.

– Canalización de informes de pacientespara evaluación pre-trasplante.

– Elaboración de la Memoria anual de ac-tividades.

d) Otras funciones:

– Mantener las relaciones con la Organi-zación Nacional de Trasplantes y el Mi-nisterio de Sanidad y Consumo, direc-tamente o a través de la Comisión dede las diferentes subcomisiones, comoson la de conflictos o de docencia.

– Relación y asesoramiento a las con la Di-recciones de todos los hospitales de laComunidad Autónoma, proponiendo ennombramiento y/o renovación de losCoordinadores Hospitalarios de tras-plante.

– Relación con las Coordinaciones Auto-nómicas de otras Comunidades.

– Relación con otras instituciones públi-cas o privadas.

– Favorecer las reuniones de Consenso yAcuerdos en materias relacionadas conla donación y el trasplante con otros co-

lectivos sociales o instituciones públicaso privadas (Convenios, acuerdos entreComunidades, colectivos de Jueces yForenses, etc.).

Las Coordinaciones autonómicas uni-provinciales deben realizar por tanto lasmismas funciones que el resto de Coordi-naciones autonómicas, una vez que las trans-ferencias en materia de Sanidad afectan porigual a todo el Estado español. Pero sin duda,el pequeño tamaño de las CoordinaciónesAutonómicas uniprovinciales les confiereunas ventajas de control e integración enmateria de donación de órganos, facilitán-dose el trabajo con los equipos de coordi-nación hospitalaria y equipos de trasplan-tes, con los responsables de la políticasanitaria y con los diferentes agentes socia-les implicados en el proceso de donación(asociaciones de enfermos, medios de co-municación, forenses, jueces, etc.). Estasventajas se convierten por el contrario en li-mitaciones cuando se aborda la temática detener que acreditar en la Comunidad dife-rentes programas de trasplantes para poderofrecer una cartera de servicios completa ala Comunidad, ya que para alcanzar unosmínimos de calidad son necesarios unos re-quisitos poblacionales y de recursos huma-nos y de infraestructura que son más difícilde alcanzar en las Comunidades pequeñas,por lo que en algunos casos se desaconsejael inicio de algunos de estos programas detrasplante o la autorización de bancos detejidos, informes técnicos de difícil compre-sión desde el punto de vista de venta de po-lítica autonómica. Entre las peculiaridadesque caracterizan a las Comunidades Autó-nomas uniprovinciales (tablas 4.1.2 y 4.1.3),y de las que podemos exceptuar a la Co-munidad de Madrid por razones obvias (den-sidad de población, número importante dehospitales de referencia, etc.), podemosdestacar:

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad uniprovincial

44

04 Capítulo 4.1 24/4/08 10:47 Página 44

Page 63: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad uniprovincial

45

Tabla 4.1.2 La tasa de donación de las Comunidades Autónomas uniprovincialesestá habitualmente por encima de la media nacional (34,3 pmp)

Riñón, hígado y corazón

Programas trasplantes

órganos sólidos

Comunidad Autónoma

Población2007

Tasa donación 2007 PMP

N.° hospitalesdonantes

ServicioNeurocirugía

Asturias 1.074.862 48,6 4 SÍ

Riñón, hígado,corazón, pulmón

y páncreas

Riñón

Ninguno

Todos

Riñón, hígado,corazón y páncreas

Riñón, hígadoy corazón

Cantabria

Islas Baleares

La Rioja

Madrid

Murcia

Navarra

572.824

1.030.650

308.968

6.081.689

1.392.117

605.876

45,6

32 (42 en 2006)

74,2

34,2

41,7

26,2 (41,1 en 2006)

3

3

1

18

5

5

NO

Tabla 4.1.3 Características estructurales, de dedicación y financiación de las diferentes Coordinaciones Autonómicas uniprovinciales

NO

1 administrativotiempo parcial

NO

NO

3 (1 médico, 1 DUE,

1 administrativo)

2 (1 DUE, 1 administrativo)

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

No existe

Dirección Gral.Ordenación

Dirección Gral.Evaluación

No existe

Dirección Gral.Servicio

Madrileño S

Dirección Gral.Salud Pública

Directo deConsejero

NO

NO

Complemento

NO

NO

NO

Parcial

Parcial

Parcial

Parcial

Exclusiva

Parcial

Parcial

Asturias

Cantabria

Islas Baleares

La Rioja

Madrid

Murcia

Navarra

Personal de apoyo

Presupuesto propio

(distinto de subvención

de ONT)

Oficina propia en Consejería

Dependenciaorgánica enConsejería

RemuneraciónCoordinador Autonómico

DedicaciónCoordinadorAutonómico

ComunidadAutónoma

04 Capítulo 4.1 24/4/08 10:47 Página 45

Page 64: Modelo Español

a) Con respecto al proceso de donación:El número de donantes en términosabsolutos en las Comunidades unipro-vinciales va a estar determinado y limi-tado por la pequeña población, por elnúmero de hospitales donantes acre-ditados y por la existencia o no de unservicio regional de neurocirugía. Nodebemos olvidar que las fluctuacionesen las tasas de donación deben valo-rarse en periodos de tiempo más lar-gos porque una pequeña variación enel número puede afectar de forma sig-nificativamente aparente a la tasa. Encualquier caso en estas comunidadesse deben de fomentar los programasde detección de muertes encefálicaspor ictus, y existen ejemplos recientescomo el de La Rioja, que ha alcanzadouna tasa mítica e impensable de 70pmh, lo que pone de relieve que enlas Comunidades pequeñas el trabajode los Coordinadores de trasplantepuede llegar a ser tan o más efectivoque en las grandes Comunidades Au-tónomas. También es destacar en estesentido, que en todas las Comunida-des Autónomas uniprovinciales (7 Co-munides Autónomas), si exceptuamosa Madrid, se alcanza habitualmente elobjetivo de la ONT de superar unatasa de donación de 40 pmh, clara-mente por encima de la media nacio-nal. Sin duda que ello muestra algunasde las ventajas que señalábamos paralas Comunidades pequeñas, en dondelas campañas de sensibilizacion pobla-cional repetidas al cabo de los años yel trabajo continuado formativo y deeducación sanitaria muestran su frutosin discusión alguna. Además, sin enlas comunidades pequeñas existen cen-tros trasplantadores consolidados deórganos, ello confiere un efecto defeeb-back positivo sobre la donación

de órganos, por la información más di-recta que se pueda transmitir a la po-blación, a través de personas relacio-nadas con los pacientes trasplantadoso a través de los medios de comunica-ción.

b) Con respecto a los programas de tras-plantes de órganos y tejidos: Las Co-munidades Autónomas pequeñas nodisponen de todos los programas detrasplantes, sobre todo pulmonar, pan-creático, intestinal e infantiles) por lasrazones ya explicadas. Ello obliga a quese establezcan flujos de receptores acentros de referencia, regulados por elSistema Nacional de Salud y supervi-sados por las Coordinaciones Autonó-micas, que deben velar por la igualdadde acceso al trasplante de todos losciudadanos a nivel del Estado español.Por otro lado, cabe señalar que sólopor tratarse de una comunidad pe-queña no es óbvice para que en ellaexista o se desarrolle un programa detrasplante competitivo a nivel nacionaly que pueda convertirse o sea ya cen-tro de referencia, como ocurre en al-gunos Hospitales muy trasplantadoresde Comunidades uniprovinciales, comoson el caso del Hospital Marqués deValdecilla en Santander o el HospitalVirgen de la Arrixaca en Murcia.

ESTRUCTURA

El Real Decreto 2070/1999, artículo 19, ensu apartado cuarto establece que la Organi-zación Nacional de Trasplantes coordinarásus actividades con las estructuras de coor-dinación existentes en la Comunidades Au-tónomas sin menoscabo de las competen-cias de la Comunidades Autónomas. En suartículo 20 hace referencia a la Unidades au-tonómicas, sectoriales y hospitalarias de tras-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad uniprovincial

46

04 Capítulo 4.1 24/4/08 10:47 Página 46

Page 65: Modelo Español

plantes. La Unidades Autonómicas son uni-dades administrativas con un marcado com-ponente técnico, dependientes de las dis-tintas consejerías o servicios de salud, al frentede las cuáles se encuentra el CoordinadorAutonómico de Trasplantes, que a menudodesarrolla su labor en la Coordinación conel desempeño de sus funciones asistencia-les habituales, con el apoyo del personal deenfermería y administrativo de éstas. En aque-llas Comunidades que se considere necesa-rio se podrán establecer Unidades de Coor-dinación Sectorial, que tienen como funciónprincipal la coordinación de las actividadesde donación en los hospitales de su sectorterritorial. Existen coordinaciones sectoria-les en Andalucía, País Vasco y ComunidadValenciana.

Las unidades de coordinación hospitala-ria dependen funcionalmente del Coordi-nador Autonómico y son nombrados por loDirectores Gerentes a propuesta del Coor-dinador Autonómico. Asimismo, en algu-nas Comunidades Autónomas existen co-misiones de trabajo o asesoras formadaspor los equipos trasplantadores y el Coor-dinador Autonómico.

Las Coordinaciones Autonómicas de tras-plantes uniprovinciales precisan de una es-tructura más sencilla que las de las Comuni-dades grandes como Cataluña o Andalucía.

Generalmente está constituida por el Coor-dinador Autonómico de Trasplantes, que sededica a esta labor a tiempo parcial (5 Comu-nidades), o total (2 Comunidades), con unapersona de apoyo administrativo y una pe-queña oficina ubicada generalmente en el Hos-pital donde realiza su trabajo habitual, habi-tualmente como Coordinador Hospitalariode Trasplantes o intensivista. En la tabla 4.1.3se resumen las características diferencialesde estructura y financiacion de cada una delas Coordinaciones Autonómicas de trasplan-tes en Comunidades uniprovinciales.

BIBLIOGRAFÍA

Matesanz R, Miranda B. Coordinación y Trasplantes. ElModelo Español. Aula Médica, Madrid 1995.

Orden de 15 de abril de 1993 de la Consejería de Sa-nidad por la que se crea la Oficina Regional de Tras-plantes de la Comunidad Autónoma de Murcia,BORM, 23 de abril, núm. 93, p. 3228.

Ramírez P. Informe sobre estructura de la CoordinaciónRegional o Autonómica de Trasplantes en la Regiónde Murcia, Murcia 1999, Consejeria de Sanidad.Imprenta Regional, Memoria 1999.

Romeo CM, Angoitia V, Arias X, Casabona I, de la Con-cepción M, Gómez P, Miranda B, Naya M, Urruela A,Zarranz JJ. El nuevo régimen jurídico de los tras-plantes de órganos y tejidos. Editorial Comares, Granada 2005.

Real Decreto 2070/1999.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad uniprovincial

47

04 Capítulo 4.1 24/4/08 10:47 Página 47

Page 66: Modelo Español

04 Capítulo 4.1 24/4/08 10:47 Página 48

Page 67: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

Los equipos de coordinación de tras-plante se han ido estructurando a lo largo delas dos últimas décadas en las diferentesCCAA; asimismo, todas las CCAA disponende un coordinador autonómico de trasplanteque es el responsable de todas las activida-des relacionadas con la donación y el tras-plante de órganos y tejidos en su ámbito; elcoordinador autonómico de trasplante, portanto, actuará como colaborador directo delas equipos de coordinación de trasplante in-trahospitalarios, a la vez que orientará a losmismos acerca de las actividades que debendesarrollar para cubrir las necesidades pre-vistas en la Comunidad Autónoma.

49

CAPÍTULO 4.2

COMUNIDAD DE TAMAÑO MEDIO

� Introducción.

� Infraestructura.

� Funciones de coordinación de trasplante.

� Resultados.

Capítulo 4.2J. Aranzábal1, J.R. Benito2, P. Olaizola3, P. Elorrieta4

y R. Lavari51 Coordinador Autonómico Comunidad Autónoma Vasca2 Coordinador Territorial de Trasplante (Bizkaia)3 Coordinador Territorial de Trasplante (Gipuzkoa)4 Coordinadora Intrahospitalaria (H. Cruces)5 Coordinadora Territorial de Trasplante (Alava)

Comunidad de tamaño medio

LA LABOR DEL COORDINADORAUTONÓMICO DE TRASPLANTES

Capítulo 4

04 Capítulo 4.2 24/4/08 11:00 Página 49

Page 68: Modelo Español

La Comunidad Autónoma del País Vascotiene 2.133.684 habitantes distribuidos en7.260 kilómetros cuadrados.

Está configurada por tres áreas sanita-rias: Álava (301.863 habitantes), Bizkaia(1.139.863 habitantes) y Gipuzkoa (691.895habitantes).

INFRAESTRUCTURA

Obtención de órganos y tejidos

Existen siete centros autorizados para ob-tención de órganos y tejidos de donantecadáver; otros ocho centros han detectadodonantes potenciales procediéndose en sucaso al traslado del donante cadáver a unhospital extractor autorizado.

Los siete centros autorizados para obten-ción de órganos tienen también autoriza-ción para obtención de tejidos de donantecadáver.

Funcionan, también, trece centros autori-zados para obtención de tejido óseo de do-nante vivo.

En el terreno de los precursores hema-topoyéticos existen tres centros que reali-zan la actividad de registro de donantespotenciales altruistas y dos centros autori-zados para la obtención de unidades desangre de cordón umbilical dirigidas a unfamiliar.

Trasplante de órganos y tejidos

Hay un centro de referencia para tras-plante renal (adulto y pediátrico) y para tras-plante hepático (adulto).

Los pacientes candidatos a trasplante car-díaco, pulmonar o de riñón-páncreas se de-rivan a centros de otras CCAA con los queexisten acuerdos al respecto.

FUNCIONES DE COORDINACIÓN DE TRASPLANTE

• Infraestructura/Organización: Coordina-ción de Trasplantes asesora a la direcciónde los Centros respecto a los recursosnecesarios y la organización-retribuciónde los equipos participantes.

• Normativa: Mantiene la vigencia de lasautorizaciones administrativo-sanitariaspara obtención-trasplante-preservaciónde órganos y tejidos, y evalúa, la opor-tunidad de renovarlas o conceder nue-vas autorizaciones.El control del cumplimiento de la nor-mativa en cada actuación es tambiénfunción de coordinación de trasplante.

• Motivación del personal sanitario: Lacobertura de las necesidades físicas ymateriales de los profesionales y la co-rrecta estructuración de los equiposconsiguiendo las mejores condicionesde trabajo posibles junto a una correctaretribución son básicos en este campo.Esto se complementa con una informa-ción general de las actividades realiza-das (informe anual) y una informaciónpuntual de cada una de las actuaciones. Facilitar la formación continuada deestos profesionales va a contribuirtambién en gran manera a generaruna actitud positiva hacia la donación-trasplante.Es también importante hacerles partíci-pes en la gestión-planificación de losdiferentes programas.

• Concienciación Social: El coordinadorautonómico de trasplante será el res-ponsable de coordinar los mensajesenviados a través de los diferentes me-dios de comunicación y de informar alresto de los componentes del equipode la política a seguir, siempre deacuerdo con lo consensuado en la Co-misión de Trasplante del Consejo Inter-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad de tamaño medio

50

04 Capítulo 4.2 24/4/08 11:00 Página 50

Page 69: Modelo Español

territorial. También garantiza el accesoa la información precisa a los mediosde comunicación manteniendo la ade-cuada actitud de disponibilidad encada momento.

• Gestión de listas de espera y Registrosde pacientes: La oficina autonómica deCoordinación de Trasplante con la co-

laboración directa del Equipo de Coor-dinación de Trasplante del Centro Tras-plantador de referencia y con la ayudade los profesionales implicados ges-tiona las listas de espera de candidatosa trasplante de órganos.Además la oficina autonómica gestionael Registro de Donantes de Médula

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad de tamaño medio

51

OPERATIVODONACIÓN/TRASPLANTE

DONACIÓNNormativa

Motivaciónpersonal sanitario

Concienciación social

I+D + i

Nuevosprogramas

Gestiónlistas de espera

Mejora continuacalidadInfraestructura

Organización

Fig. 1. Funcionesdel Coordinador de Trasplante.

Fig. 2. Evoluciónde donantesdetectados y reales pmp.

N.°

dona

ntes

pm

p

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Detectados/pmp Reales/pmp

04 Capítulo 4.2 24/4/08 11:00 Página 51

Page 70: Modelo Español

Ósea (REDMO), así como las búsque-das de donantes de precursores he-matopoyéticos no emparentados paranuestros pacientes.

• Nuevos Programas: La CoordinaciónAutonómica de Trasplante asesora a laDirección de Asistencia Sanitaria denuestro Servicio de Salud en la puestaen marcha de nuevos programas dedonación-trasplante o en la potencia-ción de los ya funcionantes, realizandolos informes de viabilidad necesarios.

• Programa Mejora Continua de la Cali-dad del Proceso de Donación: Con lacolaboración de todo el equipo de

Coordinación de Trasplante se gestionael programa señalado consistente enuna autoevaluación retrospectiva delos exitus producidos en las Unidadesde Críticos y en una serie de evaluacio-nes externas realizadas por auditoresexpertos.

RESULTADOS

La CAPV presenta tasas de donación su-perior a 40 donantes/PMP desde hace másde catorce años, situándose en un lugar im-portante a nivel estatal y mundial.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad de tamaño medio

52

04 Capítulo 4.2 24/4/08 11:00 Página 52

Page 71: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

Desde hace ya varios años España ocupael primer lugar del mundo en donación-tras-

plante. Los resultados obtenidos han mere-cido la atención y el análisis de otros paísesde nuestro entorno, y si en un principiodesde fuera de nuestras fronteras se ha-blaba del «milagro español», hoy día pode-mos decir con satisfacción que un «milagro»no se produce todos los años, y, por lo tanto,el éxito alcanzado por España es fruto denuestro modelo organizativo, de lo que ya seconoce como «Modelo español de coordina-ción de trasplantes».

La red de coordinación de trasplantes espa-ñola adopta una estructura piramidal, encon-trándose en el vértice la coordinación nacio-nal, en la parte intermedia la coordinaciónautonómica y en la base, la coordinación detrasplante hospitalaria. En diferentes foros y re-vistas científicas se ha explicado o publicadoel funcionamiento de nuestro sistema organi-zativo a nivel nacional, así como las caracterís-ticas, perfil y funciones del Coordinador de

53

CAPÍTULO 4.3

COMUNIDAD DE TAMAÑO GRANDE

� Introducción.

� Perfil del coordinador autonómicode trasplantes.

� Planificación de las actividades del CAT.

� Singularidades de la labor de uncoordinador autonómico en unacomunidad grande.

Capítulo 4.3M. AlonsoCoordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía

Comunidad de tamaño grande

LA LABOR DEL COORDINADORAUTONÓMICO DE TRASPLANTES

Capítulo 4

04 Capítulo 4.3 24/4/08 11:01 Página 53

Page 72: Modelo Español

Trasplantes Hospitalario, principal protago-nista y piedra angular del modelo español.

Sin embargo, poco se ha hablado delCoordinador Autonómico de Trasplantes,figura que ha pasado prácticamente des-apercibida y que tiene una gran relevanciaen nuestro sistema organizativo, ya que desu trabajo depende en gran medida elgrado de desarrollo del programa de dona-ción-trasplante de su comunidad autónoma.Sin lugar a dudas, parte del éxito de losresultados del «Modelo español» corres-ponde a este pequeño colectivo de profe-sionales (17, uno por cada una de las 17Autonomías que configuran el Estado).

Pretendemos exponer nuestra particularvisión sobre las características que debe reu-nir, su grado de dedicación, funciones a des-arrollar, objetivos y estrategias para conse-guirlos.

PERFIL DEL COORDINADORAUTONÓMICO DE TRASPLANTES (CAT)

1. Quién debe ser y qué cualidades debe reunir el CAT

– Deberá ser un facultativo que tengaexperiencia en donación-trasplante yexperiencia en gestión administrativa.Una de sus principales actividades seráabordar y resolver los diferentes pro-blemas que le planteen los coordina-dores de trasplantes hospitalarios. Porlo tanto, lo ideal sería que haya sidoanteriormente coordinador de tras-plantes de un hospital. Si no es así,deberá pertenecer a uno de los servi-cios hospitalarios relacionados con ladonación-trasplante, debiendo adqui-rir lo antes posible experiencia en lagestión, caso de carecer de ella.

– Capacidad de liderazgo. El CAT debeser un profesional prestigiado, con

carisma personal y poseer tambiéncapacidad de persuadir, comunicar ydirigir. Con mucha frecuencia tendráque mantener reuniones con distintoscolectivos en las que, a menudo, se pre-tenden conseguir una serie de objeti-vos. Si se carece de una personalidadcon un cierto liderazgo, las reunionesson difíciles de llevar, cuesta gran tra-bajo alcanzar los objetivos y suele con-llevar un significativo desgaste personal.

– Motivación. Evidentemente, hay queestar estimulado para ser CAT. Al serun cargo de gran responsabilidad, esnecesario tener la motivación sufi-ciente para saber sobrellevar los distin-tos problemas que habrá que afrontary solucionar.

– Iniciativa. Si se tiene motivación y capa-cidad imaginativa, espontáneamentesurge la iniciativa. El puesto de CATpermite ser creativo, lo que resulta bas-tante atractivo. En efecto, el ser la acti-vidad del CAT relativamente nueva,posibilita el desarrollo de nuevas estra-tegias, ideas o programas de aspectosrelacionados con la donación-tras-plante. Aunque se ha producido ungran avance en los últimos años, aúnnos falta un largo camino por recorrer.

– Capacidad de comunicación y habili-dades sociales. Una de las funciones adesempeñar por el CAT es la de hacerde intermediario, ser la «correa detransmisión», entre los coordinadoreshospitalarios y equipos de trasplantes yla Administración Sanitaria. Es decir,tiene que tener la suficiente habilidadpara saber transmitir las directricesemanadas de las instancias superiorespara que sean cumplidas de buenánimo por el personal sanitario relacio-nado con la donación-trasplante. Almismo tiempo y en sentido contrario,debe saber canalizar y conseguir las

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad de tamaño grande

54

04 Capítulo 4.3 24/4/08 11:01 Página 54

Page 73: Modelo Español

legítimas aspiraciones e iniciativas quepuedan plantear los profesionales.

2. Dedicación, formación, nombramiento,dependencia, disponibilidad del CAT

– Dedicación. Puede ser total o parcial,compatibilizando la labor de coordina-dor con la de su especialidad. En elcaso de una comunidad grande, comoAndalucía, es obvio que tiene quetener una dedicación a tiempo total ala coordinación.

– Formación. Resulta curioso observar elelevado número de cursos y semina-rios que, a nivel regional o nacional, seorganizan en España todos los añoscon la finalidad de mejorar o actualizarla formación de los coordinadores hos-pitalarios o de aquellos profesionalesrelacionados con la donación-trasplante.En cambio, son muy escasas las acti-vidades programadas para la forma-ción continuada de los coordinadoresautonómicos, quizá por su reducidonúmero. Sería aconsejable hacer semi-narios entre los CAT sobre temasmonógraficos concretos (por ejemplo:organización de la coordinación auto-nómica, sistemas retributivos de coor-dinadores y equipos hospitalarios detrasplantes, estrategias para desarrollarla extracción de órganos de donantesa corazón parado, aspectos administra-tivos varios, etc.), con la finalidad deconocer los planteamientos y solucio-nes que, ante un mismo problema, sehan adoptado por cada uno de los dis-tintos CAT. Con toda seguridad, laexperiencia resultará enriquecedora.

– Nombramiento y dependencia. Enestos aspectos poco podemos decir. Elnombramiento y dependencia serácomo se determine en cada Comuni-dad Autónoma. Estimamos que el CAT

debe ser considerado un puesto direc-tivo y, por lo tanto, debe ser nombradoy cesado libremente. El tiempo de per-manencia en el mismo debería ir enfunción de su rendimiento y no estarsujeto a los cambios políticos que sepuedan producir, ya que su trabajo esfundamentalmente técnico.

– Disponibilidad. Es evidente que la dis-ponibilidad del CAT es permanente.Deberá contar con los medios tecno-lógicos habituales (teléfono móvil,busca-personas, etc.) para que estélocalizable de forma continuada.

PLANIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADESDEL CAT

Cuando un profesional es nombrado CATdebe plantearse inicialmente hacer un aná-lisis de la situación; seguidamente y con losresultados del mismo, hacer una definiciónde los objetivos a conseguir, así como laestrategia para alcanzarlos. A continuaciónse expone de forma esquemática los distin-tos aspectos a contemplar.

A. Análisis de situación

1. Información del CAT saliente de todolo siguiente.

2. Estructura de la Coordinación Auto-nómica de Trasplantes: recursos depersonal sanitario y administrativo,dotación de infraestructura adminis-trativa, estado de registros, archivosde documentación, relaciones habi-tuales con otras dependencias admi-nistrativas, equipos de trasplantes,asociaciones de enfermos, ONT, otrosCAT etc.

3. Red de coordinación de trasplantehospitalaria: recursos humanos y deinfraestructura.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad de tamaño grande

55

04 Capítulo 4.3 24/4/08 11:01 Página 55

Page 74: Modelo Español

4. Normativa autonómica y actualiza-ción si procede. Grado de cumpli-miento de la misma.

5. Programas de formación y concien-ciación ciudadana en marcha. Actua-lización.

6. Valoración de centros autorizadospara extracción y trasplante. Actuali-zación y autorización de nuevos cen-tros, si procede.

7. Programas de garantía de calidad.8. Otros programas específicos en mar-

cha.9. Sistema retributivo de coordinadores

y equipos hospitalarios de trasplantes.10. Indicadores de donación-trasplante

por hospitales, según sus tipos y delconjunto de la Autonomía. Compara-ción con la media del Estado.

11. Registros de donación-trasplantes.12. Equidad en el acceso a los distintos

tipos de trasplantes. Sectorización delos distintos tipos de trasplantes, siprocede.

13. Una vez hecho este análisis, y antesde tomar ninguna determinación, visi-tar a los 2-3 CAT que tengan mayorexperiencia y mejores resultados paracontrastar su sistemática de trabajo ysoluciones adoptadas ante los proble-mas más importantes que hayamosdetectado y tengamos algunas dudascon respecto a su resolución.

14. Por último, programar una reunión conel coordinador nacional de trasplantespara comentar el plan de actuación pre-visto a seguir, buscando el asesoramientoen los temas de mayor relevancia.

B. Definición de objetivos a conseguir(se derivarán del resultado del análisis de situación)

Plan estratégico de 4 años para conseguirlos objetivos. Revisar periódicamente (cada

año, por ejemplo), su grado desarrollo y decumplimiento.

C. Estrategia para conseguirlo

– Apoyo de la autoridad sanitaria supe-rior. Es fundamental contar con el com-promiso de su apoyo antes de aceptarser CAT. Programar reuniones con laperiodicidad que sea aconsejable. Pre-sentarle el plan estratégico y obtenersu aprobación e implicación en elmismo para facilitar su realización ycumplimiento.

– Apoyo de los coordinadores hospitala-rios (hay que ganárselo).

– Apoyo de los equipos de trasplantes(hay que ganárselos).

SINGULARIDADES DE LA LABOR DE UN COORDINADOR AUTONÓMICOEN UNA COMUNIDAD GRANDE

Teniendo en cuenta que las dimensionesy poblaciones de nuestras Autonomías sondiferentes entre ellas, es lógico que existanuna serie de singularidades específicassegún se trate de una comunidad uniprovin-cial, de tamaño medio o de tamaño grande.En este último caso se encuentra Andalucía,una región española con una población de8.000.000 de personas y con una extensióngeográfica de 87.268 km2, semejante aSuiza.

La amplitud y dispersión geográfica deAndalucía determinó hace años (1991), lasectorización de la red de coordinadores detrasplantes, de tal forma que existen 5 coor-dinadores sectoriales ubicados en cada unode los 5 hospitales con trasplantes de órga-nos. Estos coordinadores sectoriales son, asu vez, referentes de los restantes coordina-dores de trasplantes hospitalarios ubicadosen su sector. La distribución actual de los

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad de tamaño grande

56

04 Capítulo 4.3 24/4/08 11:01 Página 56

Page 75: Modelo Español

sectores de la red de coordinadores es lasiguiente: Sector I, provincia de Cádiz, hos-pital de referencia «Puerta del Mar»; SectorII, provincia Córdoba, hospital de referencia«Reina Sofía»; Sector III, provincias de Gra-nada y Jaén, hospital de referencia «Virgende las Nieves»; Sector IV, provincias deMálaga, Almería y también Ceuta y Melilla,hospital de referencia «Carlos Haya» y Sec-tor V, provincias de Sevilla y Huelva, hospi-tal de referencia «Virgen del Rocío» (fig. 1).Inicialmente, todos los 5 centros hospitala-rios mencionados hacían trasplantes renalesy sólo 2 de ellos realizaban otros tipos detrasplantes de órganos sólidos. Es decir, lasectorización estaba condicionada por eltrasplante renal. Con el devenir de los tiem-pos, se ampliaron varios programas de tras-plantes y en la actualidad, de los 5 hospita-les autorizados para trasplantes de órganossólidos, 4 de ellos llevan a cabo 2 o másmodalidades de trasplantes. Por consi-guiente, aunque se mantiene la estructurade los sectores desde el punto de vista de lared de coordinación, ésta no coincide conla sectorización de la población de los dis-tintos tipos de trasplantes. Por ello, es pro-bable que en un futuro inmediato nosreplanteemos el actual modelo de red decoordinación, y es posible la evolución acoordinadores provinciales en lugar de losactuales sectoriales.

Andalucía tiene en su cartera de servicioscasi la totalidad de todas las modalidadesde trasplantes de órganos y tejidos (salvoel trasplante de intestino y el de corazón-pulmón). Por otra parte, es razonable pro-ceder a sectorizar a la población según elnúmero de equipos de trasplantes existen-tes. Así, en el caso de los órganos, hay 5centros de trasplante renal, 4 de trasplantehepático, 2 de trasplante cardíaco, otros 2de trasplante pancreático y uno de tras-plante de pulmón. Todos los facultativos delos distintos centros sanitarios que indican

cualquier trasplante saben donde tienenque dirigir a sus pacientes. En las figuras 2,3, 4, 5 y 6 se exponen la sectorización de losdiferentes trasplantes de órganos.

El CAT tiene también otra misión funda-mental que desarrollar en este tema. Por unlado, debe facilitar el desarrollo de los dis-tintos programas de trasplante teniendo encuenta la distribución geográfica de suregión y los recursos existentes, intentandoser lo más eficiente posible. Por otra parte,debe evitar la proliferación de nuevos pro-gramas de trasplantes si no están realmentejustificados. Es un hecho relativamente fre-cuente la alianza de profesionales y equipodirectivo de un hospital para ampliar su pro-pia cartera de servicios. Si las necesidades dela región están bien cubiertas, resulta obli-gado frenar estas iniciativas ya que su acep-tación implicaría, además de un importantecoste económico, dar paso a expectativas dedeseos similares de otros hospitales. Por lotanto, hay que mantener siempre la coheren-cia. Es el propio CAT el que debe prever conantelación suficiente si hay necesidad de laapertura de un nuevo programa de trasplantey tomar la iniciativa de la formación de losdistintos profesionales, dotación de infraes-tructura pertinente, etc., para que, en elmomento adecuado, se lleve a cabo.

Otro aspecto muy importante del CAT deuna comunidad grande es salvaguardar laequidad en el acceso al trasplante de lospacientes que lo necesitan. En efecto, deforma habitual, los equipos de trasplanteshospitalarios tienen una visión limitada eneste aspecto, siendo frecuente que sólocontemplen la equidad entre los pacientesde su lista de espera. Es decir, no suelentener en cuenta los indicadores de las tasasde trasplantes, listas de espera, etc., de otroshospitales distintos al suyo, a no ser que seencuentren por debajo de las mismas. Aquíla labor del CAT es fundamental ya que es elprincipal responsable de la distribución de

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad de tamaño grande

57

04 Capítulo 4.3 24/4/08 11:01 Página 57

Page 76: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad de tamaño grande

58

Fig. 1. Red de Coordinación de Trasplantes. Andalucía 2007.

Fig. 2. Sectorización para el trasplante renal. Andalucía 2007.

Fig. 3. Sectorización para el trasplante hepático. Andalucía 2007.

Fig. 4. Sectorización para el trasplante cardíaco. Andalucía 2007.

Fig. 5. Sectorización para el trasplante pancreático. Andalucía 2007.

Fig. 6. Sectorización para el trasplante pulmonar. Andalucía 2007.

04 Capítulo 4.3 24/4/08 11:01 Página 58

Page 77: Modelo Español

órganos de su comunidad. Tiene que tenerla habilidad suficiente para conseguir, poruna parte, la equidad y, por otra, la buenaarmonía entre los distintos equipos.

También resulta particularmente rele-vante que todos los equipos de trasplantestengan gran homogeneidad a la hora deestablecer el momento de la indicación deltrasplante y la forma de priorizar el tras-plante entre los distintos pacientes en listade espera. Esta situación sólo se da encomunidades grandes como es el caso deAndalucía, donde por ejemplo, hay 5 equi-pos de trasplante renal y 4 de trasplantehepático.

Por otra parte, es especialmente rele-vante desarrollar los distintos registros dedonación y trasplante. Es obvio que nostenemos que manejar con datos objeti-vos, única manera de saber cómo vamos,cómo lo hacemos y cuáles son nuestrosresultados.

Para dar solución a lo contemplado enapartados anteriores, es indispensable darparticipación a los profesionales. Esta parti-cipación se puede llevar a cabo de múltiplesformas. En el año 2002 se procedió a unagestión del cambio en este menester y sepuso en marcha una excelente herramientacomo es la implantación y desarrollo de Pro-cesos Asistenciales Integrados (PAI). Enefecto, los PAI de trasplantes (fig. 7) hanposibilitado en poco tiempo alcanzar losimportantes objetivos de reducir al mínimola variabilidad clínica y lograr un excelentegrado de equidad entre los diferentespacientes que requieren un trasplante. LosPAI significan una importante y modernaestrategia para conseguir una mejora conti-nua de la calidad de los distintos tipos detrasplantes y un significativo aumento delgrado de satisfacción de los profesionales(que evolucionan todos juntos y a la vez), yde los enfermos.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad de tamaño grande

59

Fig. 7. Mapa de ProcesosAsistenciales Integrados relacionados con trasplantes, en Andalucía.

04 Capítulo 4.3 24/4/08 11:01 Página 59

Page 78: Modelo Español

Se podría ampliar bastante más laspeculiaridades de la labor del CAT en unacomunidad grande, pero resumiendo esteúltimo apartado, sugerimos como más rele-vantes los siguientes aspectos a desarrollarpor el CAT:

• Sectorizar la región en función delnúmero de programas de trasplantesde una misma modalidad, si las necesi-dades así lo aconsejan.

• Potenciar los Registros.• Disminuir la variabilidad clínica.

• Conseguir la máxima equidad posibledentro de su comunidad en el accesoal trasplante de todos los pacientes quelo necesiten.

• Liderar y tomar la iniciativa ante la nece-sidad de la apertura de nuevos progra-mas de trasplantes.

• Asumir y desarrollar los PAI en los dis-tintos tipos de trasplantes como unaherramienta básica para conseguir lamáxima participación e implicación delos profesionales en la consecución dela mayoría de los objetivos.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor del coordinador autonómico de trasplantes. Comunidad de tamaño grande

60

04 Capítulo 4.3 24/4/08 11:01 Página 60

Page 79: Modelo Español

A lo largo de los años la enfermería hadesarrollado un papel significativo en la ONTy sobre todo en sus comienzos en los que la

dedicación y esfuerzo personal suplieron lafalta de recursos humanos y materiales. Fue-ron muchas las actividades que tuvo quedesarrollar para algunas de las cuales estabapreparada y otras para las que precisó for-marse en materias hasta ese momento des-conocidas para ella.

Poco a poco estas actividades se han idodefiniendo y desarrollando y han situado alpersonal de enfermería en el lugar que hoyocupa dentro de la ONT. Dentro de las fun-ciones del equipo de enfermería en la actua-lidad se puede destacar:

• Coordinación de los operativos de do-nación y trasplante.

• Gestión de datos.• Información, difusión, formación e

investigación.

61

CAPÍTULO 5.1

EL PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LA OFICINA CENTRAL DE LA ONT

� Coordinación de los operativos de donación y trasplante.

� Gestión de datos.

� Información, difusión, formación e investigación.

Capítulo 5.1S. Martín, I. Martínez y D. UruñuelaEnfermería Organización Nacional de Trasplantes

El papel de la enfermería en la Oficina Central

de la ONT

LA LABOR DE LA OFICINACENTRAL DE LA ONT

Capítulo 5

05 Capítulo 5.1 24/4/08 10:50 Página 61

Page 80: Modelo Español

COORDINACIÓN DE LOS OPERATIVOSDE DONACIÓN Y TRASPLANTE

Coordinación en las extracciones multiorgánicas

Desde la creación en 1989 de la Organi-zación Nacional de Trasplantes, la enferme-ría ha tenido como función principal, la co-ordinación de los procesos de donación deórganos, siendo sus objetivos:

• La valoración y aprovechamiento má-ximo de todos los órganos y tejidos.

• Una correcta distribución de órganos ba-sada en los criterios clínicos y criteriosterritoriales, siendo garantes de su cum-plimiento y transparencia.

• Servir de punto de unión, apoyo e infor-mación de todos los participantes en elproceso, sanitarios y no sanitarios, paraque se desarrolle en el menor tiempoposible y asegurar que los órganos setrasplanten en las mejores condiciones.

La gestión de los procesos de Donacióny trasplante se realiza los 365 días del añolas 24 horas del día, y desde el año 1989 sehan coordinado desde la oficina central dela ONT más de 14.000 operativos de tras-plante. Se gestionan todos los procesos dedonación multiorgánica de las distintas co-munidades autónomas por delegación delas mismas excepto en Cataluña que disponede una oficina de coordinación propia. Serealiza el intercambio de órganos extrarre-nales entre comunidades y se actúa en aque-llas extracciones renales en las que sea ne-cesaria nuestra intervención (Plan Nacionalde Hiperinmunizados, búsqueda de recep-tor adecuado por características especialesdel donante como grupo sanguíneo no ha-bitual, tamaño, edad, marcadores virales…).También se gestionan las ofertas de otrospaíses europeos que se reciben o se reali-zan a través de la OCATT (Organización Ca-

talana de Trasplantes) con quien se trabajade forma estrecha y coordinada.

El proceso comienza en el momento enel que el coordinador de trasplantes del hos-pital donante comunica a la ONT vía telefó-nica, fax o electrónica la existencia de un do-nante en su hospital. En dicho proceso vana intervenir más de 100 personas del ámbitosanitario y no sanitario, que concluirá con laexclusión del receptor de la lista de esperacorrespondiente.

El personal de enfermería de la ONT, juntocon el coordinador hospitalario, valora de-tenidamente al posible donante registrandoen primer lugar los datos generales (sexo,edad, grupo sanguíneo, datos antropomé-tricos...), los datos clínicos (causa de muerte,antecedentes…) y como se ha realizado eldiagnóstico de la muerte encefálica (en elcaso de donantes a corazón parado, se re-cogen los diferentes tiempos del proceso).Se confirma la obtención del consentimientofamiliar y/o judicial por parte del coordina-dor hospitalario. Se confirma que el donanteno presente alguna contraindicación abso-luta para la donación mediante el estudio deposibles procesos infecciosos, marcadoresserológicos y la situación hemodinámica delmismo. A continuación, se realiza una valo-ración de los diferentes órganos potencial-mente aptos para trasplante, utilizando prue-bas analíticas e instrumentales.

Desde la primera llamada, se abre undossier o «alarma» único para cada donantedonde se anotará la valoración de cada ór-gano, teniendo como prioridad de la mismasu máximo aprovechamiento y la asignaciónde los órganos siguiendo de forma estrictalos criterios de distribución tanto clínicos comogeográficos. También se registran todas ycada una de las decisiones e incidentes quese producen durante el proceso, junto consu justificación y hora en que se realizan. Estedossier va a permitir reconstruir todo el pro-ceso de donación en caso de ser requerido.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor de la Oficina Central de la ONT. El papel de la enfermería en la Oficina Central de la ONT

62

05 Capítulo 5.1 24/4/08 10:50 Página 62

Page 81: Modelo Español

A continuación, desde la ONT se realizanlas ofertas correspondientes transmitiendotoda la información recogida del donante, ycualquier requerimiento del hospital donantepara llevar a cabo la extracción. La decisiónfinal de aceptación o no de una oferta, de-penderá del equipo trasplantador en funciónde las características de los receptores en sulista de espera y del donante. En caso de noaceptación la oferta pasará al siguienteequipo en el ámbito que corresponda.

Una vez aceptados los órganos por los di-ferentes equipos y según la disponibilidadde cada uno de ellos para desplazarse, se fi-jará la hora de extracción de acuerdo con elcoordinador del hospital donante.

Durante el año 2007 se realizaron más de1.000 desplazamientos de equipos para laextracción de órganos con participación ac-tiva de la ONT, de los cuales 654 fueron porvía terrestre y 352 con medios aéreos.

Para el desplazamiento de los equipos, lalogística, variará en función de la distanciaentre el hospital donante y hospital receptor,si se envía el órgano extraído o se desplazanlos equipos a extraerlo. Los medios utilizadospara el desplazamientos de los equipos/ór-ganos, está condicionado por la distancia ylos tiempos de isquemia. Atendiendo a las va-riables anteriores, se diferencian cuatro tiposbásicos de desplazamientos:

a) Locales: Son todos aquellos operati-vos en los que el hospital donante y elhospital receptor se encuentran en lamisma ciudad o en su área de influen-cia. En estos operativos son los propioscoordinadores del hospital receptor losque se encargan de la organización deldesplazamiento en función de los acuer-dos que cada comunidad autónomatenga. El personal de enfermería de laONT actúa como interlocutor entre losdos hospitales, informando al coordi-nador del hospital receptor de la evo-

lución del proceso para la correcta pre-paración del receptor.

b) Distancias cortas: La distancia entre elhospital donante y el hospital receptores menor de 300 km y los equipos setrasladan de manera preferente en au-tomóvil o medio aéreo cuando eltiempo de isquemia del órgano a tras-plantar lo requiera. El uso de helicópteros es mucho másrestringido puesto que está supeditadoa las condiciones atmosféricas y al ho-rario. Para su utilización se requerirá lacolaboración, cuando sea necesario,de las autoridades aéreas militares y ci-viles para el uso de helipuertos y basesde aterrizaje.En caso de ser necesaria, se requerirála colaboración de los Cuerpos de Se-guridad del Estado para acompañar yabrir camino a los equipos durante eltraslado hasta el hospital.

c) Largas distancias: Entendemos comolargas distancias todos aquellos ope-rativos en los que el tiempo de isque-mia del órgano, requiere la utilizaciónde aviones privados para su traslado.El primer operativo con desplazamientoaéreo con avión privado se realizó enmayo de 1990, ya que hasta ese mo-mento todos los desplazamientos serealizaban con la colaboración de avio-nes y pilotos del Ejército del Aire. Desdeentonces se han realizado más de 3.500desplazamientos aéreos coordinadospor la ONT. En el traslado de un equipo en aviónhay que tener en cuenta que se nece-sita un tiempo mínimo de 2 horas paraque el avión despegue de su base (avisoa la tripulación, preparación del vuelo,repostar…). Además, es preciso infor-mar del operativo a los centros de co-ordinación de los aeropuertos implica-dos para que los faciliten. Se informa

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor de la Oficina Central de la ONT. El papel de la enfermería en la Oficina Central de la ONT

63

05 Capítulo 5.1 24/4/08 10:50 Página 63

Page 82: Modelo Español

al coordinador del hospital donante dela hora aproximada de llegada y del nú-mero de personas que viajan para quepueda organizar el medio de transportehasta el hospital.No todos los aeropuertos están opera-tivos las 24 h del día, por lo que mu-chas veces es necesario solicitar la pro-longación de su horario operativo oincluso la apertura de los mismos. Du-rante el año 2007, en más de 1.390 oca-siones se utilizó alguno de los aero-puertos españoles, solicitando suapertura o prolongación de horario enmás de 56 alarmas. Cabe destacar que no todos los aero-puertos en España son civiles y que lacolaboración del Estado Mayor del Airedel Ejército Español es imprescindiblepara la utilización de las bases aéreasde las que dispone. Durante el 2007 lacolaboración del Estado Mayor, fue ne-cesaria en más de 80 ocasiones.Es muy importante la información cons-tante entre el hospital donante, la ONTy el hospital receptor, para el perfectoengranaje de todo el proceso, evitandoesperas innecesarias que aumentaranel tiempo de isquemia del órgano.

d) Envío de órganos en vuelos regula-res. La colaboración de la compañíaIberia con la ONT ha sido imprescin-dible y fructífera. Desde el año 2001existe un acuerdo de cooperación porel que se autoriza y se define el pro-cedimiento para el envío de neverascon órganos para trasplante a travésde vuelos regulares. Durante el año2007 se han enviado 137 órganos gra-cias a dicho acuerdo y la colaboracióntanto de las tripulaciones como del per-sonal de tierra. Recientemente otrascompañías aéreas de vuelos regulareshan iniciado su colaboración en estostraslados.

Confirmada la llegada de todos los equi-pos implicados e iniciada la extracción, desdela ONT se mantiene informado al coordina-dor del hospital trasplantador de tres circuns-tancias muy importantes: la validez del ór-gano, la hora de clampaje y la de salida delhospital donante, con la hora prevista de lle-gada al hospital o aeropuerto, para que seinicie la preparación de receptor y dispongael medio de transporte necesario. Una vezconcluido el trasplante, el coordinador in-forma del receptor a la oficina de la ONT yse procede a su exclusión de la lista de es-pera. El destino de los órganos se transmiteal coordinador del hospital donante para quepueda informar al personal que participó entodo el proceso.

Coordinación del intercambio renal

La gestión de las listas de espera renalesde cada centro de trasplante es local y portanto no precisa de la intervención de la ofi-cina de coordinación de la ONT para llevarsea cabo, excepto en aquellas ocasiones en lasque las características especiales del donante(VHC+, VHB+, edad, tamaño…), la falta dereceptor adecuado o cualquier otra causa,impide la realización del trasplante en elhospital que le corresponde. Desde la ONTse realizan las ofertas necesarias a los cen-tros de trasplante para la localización de losposibles receptores, siguiendo el objetivoque preside todo nuestro trabajo: «el má-ximo aprovechamiento de los donantes y uti-lización de los órganos en las mejores con-diciones posibles».

Además existen dos Planes Nacionales depriorización para pacientes hiperinmuniza-dos renales cuyo mantenimiento y control esdesarrollado por la enfermería de la ONT.Ambos son de libre adhesión, basándoseuno en criterios de histocompatibilidad y elotro en la prueba cruzada negativa. Los pa-cientes incluidos en dichos planes deben pre-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor de la Oficina Central de la ONT. El papel de la enfermería en la Oficina Central de la ONT

64

05 Capítulo 5.1 24/4/08 10:50 Página 64

Page 83: Modelo Español

sentar una tasa de anticuerpos igual o supe-rior al 75% y al 90% respectivamente. Se re-copila la información de todos los centrosde trasplante adscritos a los planes, confec-cionándose los listados de receptores, ac-tualizándose semestralmente. También serealiza la distribución e intercambio de sue-ros y listados entre los centros de trasplantey servicios de inmunología implicados.

Cuando un centro adscrito a uno de losplanes, durante un proceso de donación enel que está implicado como receptor localde los riñones, detecta que un receptor hi-perinmunizado cumple los requisitos exigi-dos, contacta con la ONT para que realicela oferta y en caso de aceptación, colaborecon la logística del traslado.

GESTIÓN DE DATOS

Una de las principales actividades que des-empeña el personal de enfermería en la ONTes el mantenimiento actualizado de los re-gistros y bases de datos cuya correcta cum-plimentación va a hacer posible su análisis yla elaboración de estadísticas veraces y fia-bles. Los registros existentes en la actuali-dad son:

• Donantes. Todos los procesos de dona-ción que se llevan a cabo en el país sonregistrados junto con la información clí-nica aportada así como los órganos ex-traídos y los receptores correspondien-tes. Esta información es imprescindiblepara conocer la actividad extractora por-menorizada en cualquiera de los nive-les (hospitalario, comunidad autónomay nacional).

• Receptores, Listas de Espera y Trasplan-tes de órganos. Se realiza de forma cons-tante y minuciosa la recopilación, con-trol, mantenimiento y revisión de todoslos datos de pacientes en lista de es-

pera, así como todos los movimientosde exclusión de la misma y sus causas.Esta actividad es imprescindible parapermitir un adecuado proceso de dis-tribución de los órganos y su posteriorexplotación estadística.

• Registro de los operativos coordinados.Cada desarrollo de un operativo generauna información añadida a la propia dela alarma, como es la relación de ofer-tas realizadas por órgano y por equipo,causas de no aceptación de las mismas,medios de transporte utilizados y aero-puertos implicados.

• Consultas realizadas sobre viabilidad dedonantes potenciales y órganos.

La recopilación y revisión de todos estosdatos gestionados por enfermería a lo largodel año permite la elaboración de los dossie-res con la información de actividad de do-nación y trasplante que se distribuyen a todoslos equipos de trasplante y se presenta enla reunión anual con los mismos. Esta infor-mación facilita a los equipos la obtención deuna visión global de todo el proceso y la eva-luación de sus resultados.

INFORMACIÓN, DIFUSIÓN, FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN

Información y difusión

Desde el inicio de la ONT, la enfermeríaha estado disponible al público las 24 horasdel día, los 365 días del año, para contestartelefónicamente o a través de e-mail, a cual-quier duda que presente la población gene-ral en cuanto a la donación o el trasplante,así como la solicitud de tarjetas de donante.Esta función sin duda ha ayudado a la mag-nífica difusión e imagen que la donación yel trasplante de órganos tiene entre la socie-dad española.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor de la Oficina Central de la ONT. El papel de la enfermería en la Oficina Central de la ONT

65

05 Capítulo 5.1 24/4/08 10:50 Página 65

Page 84: Modelo Español

El equipo de enfermería también se en-carga de informar a los profesionales del tras-plante facilitando información sobre la acti-vidad extractora y trasplantadora y resolviendoo gestionando consultas profesionales.

Igualmente está a disposición de las ad-ministraciones sanitarias, asociaciones de en-fermos y medios de comunicación, con losque se mantiene una estrecha relación y co-laboración.

Docencia y formación continuada

El equipo de Enfermería de la ONT esconsciente de la importancia de tener unaformación actualizada y continuada, por loque desde su incorporación en la organiza-ción sigue un itinerario formativo que alcanzatodos los puntos del proceso de donación ytrasplante.

Como docente, interviene de forma ac-tiva en los diferentes cursos nacionales e in-ternacionales sobre el Proceso de la Dona-ción y Trasplante de Órganos y Tejidos.

Desde el año 1992 imparte el seminarioEDHEP (Programa Integral Europeo para laDonación de órganos) para la comunicaciónde malas noticias y el proceso de donación,desarrollándolo tanto en España como enIberoamérica.

Organiza y participa activamente en lasjornadas «El Trasplante y los Medios de

Comunicación», junto con la CoordinaciónAutonómica de Aragón.

Además, el equipo de enfermería parti-cipa como docente en congresos, jornadas,seminarios, simposios y cursos en universi-dades, fundaciones y foros educativos.

Desarrollo de programas e investigación

La ONT está implicada en diferentes pro-gramas y proyectos de investigación, parti-cipando el equipo de enfermería activamenteen ellos junto con el personal médico de laONT y profesionales de la coordinación detrasplantes (autonómicos y hospitalarios).

Dentro de estos proyectos cabe destacar:

• Plan Nacional de Sangre de Cordón Um-bilical.

• Red de Biovigilancia.• Garantía de Calidad en el proceso de

donación.• Mantenimiento y actualización del «Ob-

servatorio Mundial de Donación y Tras-plantes», en colaboración con la OMS.

• Plan Estratégico Nacional para la reduc-ción de las negativas a la donación.

• «Donación sin Fronteras» dirigido a lapoblación inmigrante y minorías étnicas.

• Proyectos de cooperación europea enel ámbito de la donación como Dopki,Alliance-O.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor de la Oficina Central de la ONT. El papel de la enfermería en la Oficina Central de la ONT

66

05 Capítulo 5.1 24/4/08 10:50 Página 66

Page 85: Modelo Español

Todas las actividades de distribución deórganos son llevadas a cabo en la oficina cen-tral de la ONT, observando con rigurosa es-crupulosidad los criterios de distribución,tanto territoriales como clínicos.

Todas las alarmas de coordinación deextracción o intercambio de órganos sonconvenientemente archivadas y quedan ala disposición del Comité de Conflictos y

Transparencia de la Comisión de Trasplan-tes del Consejo Interterritorial del SistemaNacional de Salud, que periódicamenteemite un informe en relación con esta acti-vidad de la ONT.

A continuación se describen los criteriosde distribución aprobados para el año2008.

CRITERIOS TERRITORIALES

Los criterios territoriales de distribuciónde órganos para trasplantes son decididospor los representantes de las distintas CCAA(Coordinadores Autonómicos de trasplante)y aprobados en la Sede del Consejo Interte-rritorial.

Con vistas a una mejor coordinación deesfuerzos y mayor aprovechamiento se hadividido el territorio español en seis zonas,

67

CAPÍTULO 5.2

CRITERIOS DE DISTRIBUCIÓN

� Criterios territoriales.

� Criterios clínicos.

Capítulo 5.2E. CollMédico Adjunto Organización Nacional de Trasplantes

Criterios de distribución

LA LABOR DE LA OFICINACENTRAL DE LA ONT

Capítulo 5

05 Capítulo 5.2 24/4/08 10:51 Página 67

Page 86: Modelo Español

que posibilitan una más racional adjudica-ción de donantes y órganos a los equipostrasplantadores, con prioridad geográficalocal, reduciendo de forma significativa loscostes y los esfuerzos de los profesionalesdel trasplante. Así, España queda divididaen 6 zonas (fig. 1):

– Zona I: Galicia, Asturias, Cantabria, PaísVasco, Navarra, La Rioja, Norte de Cas-tilla-León.

– Zona II: Cataluña, Baleares.– Zona III: Comunidad Valenciana.– Zona IV: Madrid, Extremadura, Murcia,

Aragón, Castilla-La Mancha, Sur de Cas-tilla y León.

– Zona V: Andalucía, Ceuta y Melilla.– Zona VI: Canarias.

La distribución de ofertas de órganossegún criterios territoriales se llevará a cabocon arreglo al siguiente esquema general:

Urgencia «0»↓

H. Generador = Equipo de Trasplante(El implante no corre turno)

↓Ciudad → Comunidad → Zona

(El implante corre turno correspondiente)↓

Turno General(El implante corre turno general)

↓Europa

Las ofertas de Europa, dada la necesidadde una aceptación rápida, se realizarán si-multáneamente a los equipos con receptoradecuado, adjudicándose al primer equipoque acepte.

En el caso del pulmón, y con el fin de unmejor aprovechamiento de los órganos, esconveniente que el equipo comunique lo

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor de la Oficina Central de la ONT. Criterios de distribución

68

Fig. 1. Zonificación del

Estado español aefectos de la

distribución deórganos para

trasplante.

05 Capítulo 5.2 24/4/08 10:51 Página 68

Page 87: Modelo Español

antes posible su intención de realizar tras-plante unipulmonar para poder hacer la ofertadel otro pulmón.

En el contexto del trasplante pancreático,cada centro de trasplante es de referenciapara su CCAA y/o para otras CCAA, en basea acuerdos preestablecidos. Esto significaque los páncreas generados en el área cu-bierta por el centro de referencia son auto-máticamente asignados a dicho centro. Estaparticularidad del trasplante de páncreas con-lleva que los criterios geográficos de distri-bución no sean completamente superponi-bles a los aplicados a otros órganos. Ladistribución de ofertas de páncreas, segúncriterios territoriales, se llevará a cabo conarreglo al siguiente esquema:

H. Generador = Equipo de Trasplante ↓

Centro de Referencia ↓

Comunidad Autónoma ↓

Turno General ↓

Europa

CRITERIOS CLÍNICOS

Estos criterios son establecidos y revisa-dos anualmente por todos los equipos detrasplante de cada órgano y representantesde la ONT. A continuación se describen loscriterios clínicos aprobados para el año 2008para cada uno de los órganos.

En la última reunión de la Comisión deTrasplantes del Consejo Interterritoral seaprobó que en todos los órganos, todos losdonantes se oferten a tres equipos de formaconsecutiva en primera, segunda y terceraopción, con un tiempo máximo de respuestade una hora a partir de que se den los datosdel donante.

Trasplante hepático

URGENCIA 0

Incluye:

a) Insuficiencia hepática aguda en ausen-cia de hepatopatía previa.

b) Retrasplante Agudo en los primerossiete días. Salvo en el caso de recepto-res menores de 15 años en los que elplazo para entrar en urgencia se amplíaa los 30 primeros días post-trasplante.

c) Pacientes portugueses en Urgencia cero(hepatitis fulminante y retrasplante enlos primeros 5 días post-trasplante) quelleven incluidos en esta categoría enPortugal al menos 24 horas. El órganocedido será devuelto al equipo con elprimero generado en Portugal.

Implica:

a) Prioridad Nacional. Esta prioridad noafectará a los órganos aceptados previa-mente a la inclusión de la Urgencia 0.

b) Posibilidad de elección de Grupo San-guíneo y peso del donante quedandoa criterio del equipo la posibilidad derealizar un trasplante parcial.

c) El tiempo de estancia en este código seráde tres días siendo ampliable este pe-riodo tras la valoración y comunicaciónpor el equipo de la situación del paciente.

d) En caso de coincidir varias Urgencias 0hepáticas la prioridad vendrá marcadapor:1. La existencia de receptores Infanti-

les igual ó <15 años en este código.2. El orden de inclusión de las mismas.

e) La realización de un trasplante por estecódigo hace correr el turno al equipocomo un trasplante electivo.

f) Compensación de la asignación de ór-ganos a las Urgencias 0. El equipo al

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor de la Oficina Central de la ONT. Criterios de distribución

69

05 Capítulo 5.2 24/4/08 10:51 Página 69

Page 88: Modelo Español

que hubiera correspondido trasplantarel órgano empleado en una Urgencia 0hepática será compensado con la ofertade un órgano procedente del turno ge-neral cuando le corresponda la ofertaal equipo que trasplantó la Urgencia 0.

• Si el órgano no llega a trasplantarse,se considerará la compensación norealizada quedando pendiente lamisma.

• Si el órgano es aceptado y trasplan-tado por el equipo al que se preten-día compensar o por cualquier otroequipo, se considerará que el equipoya ha sido compensado.

URGENCIA NO 0

Pacientes en situación clínica crítica peroque no cumplen los requisitos de Urgencia0. En estos casos se podrá dar prioridad porZonas previa solicitud de cesión al equipoque le corresponda el órgano y comunica-ción directa entre los equipos implicados quepactarán las condiciones de la devolución.

TRASPLANTE ELECTIVO

Incluye:

El resto de pacientes en lista de espera.La prioridad en este grupo tendrá carácterinterno en cada equipo de trasplante.

Implica:

a) Las ofertas se realizarán con los siguien-tes criterios de Compatibilidad deGrupo sanguíneo:

Trasplante Adulto (Isogrupo)

Donante → Receptor0 para 0 A para A B para B AB para AB

Trasplante Infantil

Donante → Receptor0 para 0 y BA para AB para B y ABAB para AB

Antes de pasar el nivel de la Comuni-dad Autónoma, se agotarán las posibi-lidades de receptor con compatibili-dad de grupo, salvo en el caso dedonante «0» que se ofertará siemprepara receptor «0» en el adulto y «0 yB» en el infantil.Siempre que la oferta pase al turno dezona o general, la oferta se realizarásegún criterios de Compatibilidad deGrupo sanguíneo arriba indicados. Una vez agotadas estas posibilidades,se podrá pasar a ofertar a receptorescompatibles, empezando por el hospi-tal generador (si es trasplantador) y si-guiendo por el turno de Ciudad/Co-munidad Autónoma y, finalmente, elturno general.Cuando un hospital tenga aceptado unhígado ofertado siguiendo los criteriosespecificados o se disponga de un hí-gado generado en el propio hospital,quedará a juicio del equipo, la posibi-lidad de establecer priorizaciones den-tro de su lista de espera.

b) Aceptación del órgano independien-temente del peso.

c) La no aceptación de una oferta regladacualquiera que sea el motivo suponela pérdida del turno siempre que el ór-gano sea aceptado e implantado porotro equipo.Como excepción no se modificará elturno cuando la causa de no acepta-ción sea:• Tener otro órgano aceptado o estar

realizando otro implante.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor de la Oficina Central de la ONT. Criterios de distribución

70

05 Capítulo 5.2 24/4/08 10:51 Página 70

Page 89: Modelo Español

• Discrepancia de peso en los niños yadultos de menos de 40 kg.

d) Serán ofertados al turno de trasplantepediátrico, los órganos de donantesmenores de 15 años.

e) La oferta «límite» de un órgano se ad-vertirá a priori y no correrá turno ni alequipo implantador ni a quienes lo hu-biesen rechazado.

Trasplante cardíaco

URGENCIA 0

Incluye:

• GRADO I. Pacientes que precisan un re-trasplante por fallo primario del injertoen el periodo inicial (dentro de las pri-meras 48 horas).

• GRADO II. Pacientes en situación deshock cardiogénico y con asistencia ven-tricular o soporte cardiopulmonar conECMO en caso de receptores infantiles.

• GRADO III. Pacientes en situación deshock cardiogénico que requieren fár-macos vasoactivos y ventilación mecá-nica con intubación invasiva.

• GRADO IV. Pacientes en situación deshock cardiogénico con balón intraaór-tico de contrapulsación.

Implica:

Esta urgencia tendrá prioridad nacional.

a) Deberá comunicarse por escrito a laONT mediante informe remitido porFAX que debe contener la siguiente in-formación: • Causa del fallo cardíaco.• Datos necesarios habituales para in-

cluir un paciente en lista de espera.• Información sobre si el paciente pre-

cisa un balón intraaórtico de contra-

pulsación, asistencia ventricular, ECMO,ventilación mecánica con intubacióny fármacos vasoactivos (tipo y dosis).

• Si procede, especificación de las ca-racterísticas del donante en cuantoa edad, peso, sexo etc., que el equipoesta dispuesto a aceptar.

El informe estará firmado por un res-ponsable del equipo.

b) Las ofertas se realizarán de acuerdo ala siguiente compatibilidad de gruposanguíneo:

Donante → Receptor0 para 0 y BA para A y ABB para B y ABAB para AB

c) Como excepción a la norma anterior,se podrá utilizar un donante grupo 0para receptores de los grupos sanguí-neos A y AB en situación de urgenciaen las siguientes circunstancias: • Cuando el donante sea propio del

hospital trasplantador, aunque no tu-viera pacientes en lista de grupo 0.

• Cuando el equipo reciba la oferta deun donante grupo 0 para sus recep-tores en lista de espera electiva.

d) Correrá el turno a aquel equipo quetrasplante una urgencia cardíaca, ex-cepto en el caso de que el donante seade edad superior o igual a 60 años.

e) En caso de coincidir varias urgenciascardíacas:

• La prioridad vendrá marcada segúnlos grados descritos (I, II, III, IV) y enel caso de coincidir dos o más pa-cientes del mismo grado, primará elorden de inclusión.

• Como excepción, si el donante y elreceptor en urgencia pertenecen almismo hospital, el corazón será ofer-tado a dicho receptor en primer lugar.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor de la Oficina Central de la ONT. Criterios de distribución

71

05 Capítulo 5.2 24/4/08 10:51 Página 71

Page 90: Modelo Español

f) En caso de coincidir dos urgencias enel mismo grado, una infantil y otra dereceptor adulto, si precisan donante delas mismas características, se dará prio-ridad al receptor infantil.

Nota: Una vez aceptado el corazón no seanulará una oferta por la inclusión de una ur-gencia cardíaca.

TRASPLANTE ELECTIVO

Incluye:

El resto de pacientes en lista de espera.La prioridad en este grupo tendrá carácterinterno en cada equipo de trasplante.

Implica:

a) Las especificaciones en cuanto a pesoaceptable del donante se harán cons-tar al incluir al paciente en lista de es-pera.

b) Las ofertas se realizarán isogrupo:

Donante → Receptor0 para 0A para AB para BAB para AB

Como excepción a la norma anterior,si el hospital generador es a su vez tras-plantador, es decisión del equipo elrealizar el implante isogrupo o atenién-dose a criterios de compatibilidad degrupo sanguíneo, a excepción del do-nante grupo «0» que siempre habrá deutilizarse para receptor «0». En caso de no tener receptor gruposanguíneo «0», el órgano será ofertadoal siguiente equipo que le corresponda.Si el Hospital no es trasplantador y en laCiudad existen varios equipos trasplan-tadores, las ofertas se realizarán isogrupo. Antes de pasar el nivel de la Comuni-dad Autónoma, se agotarán las posibi-lidades de receptor con compatibili-dad de grupol, salvo en el caso dedonante «0» que se ofertará siemprepara receptor «0». Siempre que la oferta pase al turno dezona o general, la oferta se realizaráisogrupo. Una vez agotadas estas posibilidades,se podrá pasar a ofertar a receptorescompatibles, empezando por el hospi-tal generador (si es trasplantador) y si-guiendo por el turno de Ciudad/Co-munidad Autónoma y, finalmente, elturno general.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor de la Oficina Central de la ONT. Criterios de distribución

72

H. Generador = Equipo de Trasplante Compatible, excepto «0» para «0»

Turno Ciudad / CCAA 1.° Isogrupo2.º Compatible, excepto «0» para «0»

Zona Turno / General 1.° Isogrupo

Reinicio del flujo Compatibilidad de grupo

05 Capítulo 5.2 24/4/08 10:51 Página 72

Page 91: Modelo Español

c) Las ofertas se realizarán con diferenciade peso entre donante-receptor no su-perior al 25%, a favor del donante.

d) Correrá el turno al equipo que realiceel trasplante.

e) Correrá el turno al equipo que rechaceun órgano que cumpla los criterios ha-bituales de oferta, tenga receptor ade-cuado para ese órgano y sea implan-tado por otro equipo español.

f) No correrá turno si no se acepta la ofertapor incompatibilidad de peso donante-receptor.

g) Las ofertas de donantes de edad supe-rior o igual a 60 años no correrán turnoa los equipos, tanto si se rechazan,como si se aceptan.

Trasplante pulmonar

PACIENTES PRIORIZADOS

Incluye:

Pacientes menores de 60 años en situa-ción de riesgo vital.

Implica:

a) Deberán ser comunicadas por escritocon un informe clínico enviado a la ONTpor fax y firmado por un responsabledel equipo trasplantador.

b) Las ofertas se realizarán según compa-tibilidad ABO.

c) Se solicitará la cesión del órgano alequipo que por turno le corresponday se enviará el informe clínico, si así losolicitan, para que lo pueda valorar. Elequipo que ceda el pulmón será com-pensado con la oferta de un órgano delturno general cuando éste le corres-ponda al equipo que realizó el tras-plante de la urgencia.

d) Correrá turno al equipo que realice eltrasplante.

e) Si el órgano que se compensa es acep-tado y no se llega a trasplantar, se con-sidera como compensación no zan-jada.

f) La compensación se considera reali-zada si el órgano es aceptado y tras-plantado por el equipo que lo cedió opor otro equipo.

TRASPLANTE ELECTIVO

Incluye:

El resto de pacientes en lista de espera.La prioridad en este grupo tendrá carácterinterno en cada equipo de trasplante.

Implica:

a) Compatibilidad:

Si el Hospital generador es a su vez tras-plantador, es decisión propia realizar elimplante isogrupo o ateniéndose a cri-terios de compatibilidad. Si el Hospital no es trasplantador y enla Ciudad existen varios equipos tras-plantadores, las ofertas se realizarán, enprimer lugar aplicando los siguientescriterios de compatibilidad:

Donante → Receptor0 para 0A para AB para B y ABAB para AB

Antes de pasar el nivel de la Comuni-dad Autónoma, se agotarán las posibi-lidades de receptor con compatibili-dad ABO.Siempre que la oferta pase al turno dezona o general, primero se aplicaránlos criterios correctores anteriores y unavez agotados, se podrá aplicar la com-patibilidad ABO.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor de la Oficina Central de la ONT. Criterios de distribución

73

05 Capítulo 5.2 24/4/08 10:51 Página 73

Page 92: Modelo Español

Trasplante pancreático

URGENCIA 0

El criterio de urgencia 0 no se contemplaen el trasplante pancreático. Sin embargo,en caso de situaciones clínicas excepciona-les (por gravedad, dificultades técnicas…),se puede considerar la cesión del órganoentre equipos.

TRASPLANTE ELECTIVO

Incluye:

Todos los pacientes en lista de espera. Laprioridad en este grupo tendrá carácter in-terno, dentro de cada equipo de trasplante.Se priorizará siempre el trasplante de pán-creas-riñón sobre el de páncreas aislado.

Implica:

a) Las ofertas se realizarán de acuerdo ala siguiente compatibilidad de gruposanguíneo:

Donante → Receptor0 para 0A para AB para BAB para AB

En el caso de páncreas aislado, antesde pasar el nivel de Centro de Refe-rencia, se agotarán las posibilidadesde receptor con compatibilidad habi-tual. Siempre que la oferta pase al turno ge-neral, se aplicarán los criterios anterio-res (oferta isogrupo). Una vez que un centro de trasplantehaya aceptado un páncreas en base alos criterios de oferta antes descritos,o disponga de un páncreas generadoen el propio hospital, quedará a juiciodel equipo el realizar trasplante iso-grupo o grupo compatible.

b) Aceptación del órgano independien-temente del peso del donante en rela-ción al del receptor.

c) La no aceptación de una oferta suponela pérdida del turno, siempre que el ór-gano sea aceptado e implantado porotro equipo.

CRITERIOS PARA LA DEVOLUCIÓN DE RIÑONES CEDIDOS PARA TRASPLANTE COMBINADO PÁNCREAS-RIÑÓN

La devolución de riñones se realizará siem-pre con riñones del mismo grupo sanguíneoy de donantes menores de 45 años, a travésde la ONT.

a) En caso de haberse producido la ce-sión de un riñón entre distintas CCAA:

• Si el centro al que se cedió el riñónes el Centro de Referencia para tras-plante de páncreas de la CCAA ge-neradora, no es necesaria la devolu-ción del riñón.

• Si el centro al que se cedió el riñónno es el Centro de Referencia paratrasplante de páncreas de la CCAAgeneradora, sí es necesaria la devo-lución del riñón al centro al que lehabría correspondido.

b) Dentro de cada Comunidad Autónomacon equipo de trasplante de páncreas,se seguirán los criterios de priorizacióny devolución de riñones entre sus pro-pios centros extractores y trasplanta-dores, que tengan establecidos.

Trasplante corazón-pulmón

a) La oferta de corazón-pulmón tendráprioridad sobre el corazón y los pulmo-nes en todo el territorio nacional, salvo

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor de la Oficina Central de la ONT. Criterios de distribución

74

05 Capítulo 5.2 24/4/08 10:51 Página 74

Page 93: Modelo Español

que exista alguna urgencia de algunode los órganos.

b) La urgencia de corazón-pulmón tendráprioridad sobre las urgencias de cora-zón y de pulmón y la oferta se realizarápor compatibilidad de grupo.

c) En situaciones de no urgencia, dentrode la Comunidad Autónoma se ofer-tará con compatibilidad. En los turnosde Zona y General, se aplicarán los si-guientes criterios:

Donante → Receptor0 para 0A para AB para B y ABAB para AB

d) Se solicitará cesión de ambos órganosa aquellos equipos a los que les hubie-ran correspondido. La cesión del cora-zón no genera compensación. El equipoque ceda el pulmón será compensadocon la oferta de un órgano del turnogeneral, cuando éste le corresponda alequipo que realizó el trasplante de co-razón-pulmón.

Otros trasplantes combinados

Las ofertas para trasplantes combinadosde corazón con otro órgano (excepto conriñón) tendrán prioridad dentro de la Comu-nidad Autónoma y de la Zona sobre el restode trasplantes aislados.

Entre los trasplantes combinados, tendránprioridad aquellas combinaciones a las queles resulte más difícil encontrar un donanteadecuado.

El trasplante genera deuda, informandoa los equipos implicados de la misma: elequipo trasplantador quedará comprome-tido a devolver los órganos a los equiposa los que inicialmente les hubieran corres-pondido.

Trasplante renal

En España existen 44 centros que realizantrasplante renal, 7 de ellos infantiles. Cadacentro dispone de su lista de espera que in-cluye pacientes propios y pacientes que reci-ben tratamiento sustitutivo en otras unidadesde diálisis pero para las que dicho equipo detrasplante actúa como centro de referencia.

Cada hospital trasplantador dispone parasu programa de trasplante de aquellos ór-ganos generados en su centro y en los cen-tros que le envían pacientes para trasplante.La adjudicación de estos riñones se realizasegún criterios estrictamente locales.

La oficina central de la ONT colabora enaquellos acuerdos de intercambio que así lorequieran y si así se demanda, prestandopara ello la infraestructura de que dispone,tanto material como humana. La ONT parti-cipa en la búsqueda de receptores para aque-llos riñones que por sus características espe-ciales así lo requieren, siendo en generalaquellos casos en los que no es disponibleencontrar un receptor en la lista de esperalocal.

Para acortar los tiempos de isquemia y norealizar ofertas inútiles de entrada, se realizóuna encuesta a todos los equipos de tras-plante para disponer de información sobresu disponibilidad a aceptar riñones de ca-racterísticas especiales para las que es difí-cil encontrar receptor local. En esta catego-ría de riñones especiales se incluyen aquellosde grupo sanguíneo menos frecuente (B yAB) o riñones de donantes infantiles de bajopeso (por debajo de los 2-3 años o de 15-20 kg). De esta manera, sabiendo de ante-mano quien va a poder hacerse cargo deeste tipo de órganos, se facilita la labor dela persona que ha de localizar el receptor.

La ONT participa directamente en los pla-nes nacionales de acuerdo de intercambiode riñones para trasplantes de pacientes hi-perinmunizados. Existen en la actualidad dos

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor de la Oficina Central de la ONT. Criterios de distribución

75

05 Capítulo 5.2 24/4/08 10:51 Página 75

Page 94: Modelo Español

planes, ambos de adscripción voluntaria.El I se basa en criterios de histocompatibili-dad y el II en la prueba cruzada negativa. Enel momento que una unidad de tipaje HLAdetecta que un riñón puede ser útil para al-guno de los pacientes incluidos en algunode estos planes, lo comunica a la oficina cen-tral de la ONT para iniciar los trámites de

oferta y programar su envío si ello ha lugar.Por otro lado, desde la oficina central de laONT mantienen actualizadas las listas de pa-cientes incluidos en estos planes, y tambiénrealizan la redistribución de las muestras desuero que periódicamente se intercambianlos centros de inmunología con enfermosadscritos al plan II.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La labor de la Oficina Central de la ONT. Criterios de distribución

76

05 Capítulo 5.2 24/4/08 10:51 Página 76

Page 95: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

Transplant Procurement Management(TPM) es un programa internacional de for-mación continua que ofrece educación inter-disciplinaria y servicios de consultoría paraprofesionales de la donación.

Su principal objetivo es incrementar lacantidad, calidad y efectividad de la dona-ción y el trasplante de órganos, tejidos ycélulas mediante la educación formal y laasesoría de los profesionales de la salud queparticipan en el proceso.

El programa educativo cubre todoslos aspectos relacionados con el procesode obtención de órganos y tejidos paratrasplantes tales como: detección, identi-ficación y selección de donantes, diag-

77

CAPÍTULO 6.1

CURSOS GENERALES DE FORMACIÓNDE COORDINADORES

PROYECTO TPM: 16 AÑOS DE EXPERIENCIA

� Introducción.

� La metodología del TPM.

� Aplicabilidad.

Capítulo 6.1G. Páez1, R. Valero2

y M. Manyalich3

1 Directora del proyecto TransplantProcurement Management2 Servicio de Anestesiología y Reanimación,Hospital Clínic i Provincial, Barcelona3 Jefe de Servicio, Coordinación de Trasplantes

Cursos generales de formación de coordinadores

Proyecto TPM: 16 años de experiencia

PROGRAMAS DE FORMACIÓNDE COORDINADORES

Capítulo 6

06 Capítulo 6.1 24/4/08 11:03 Página 77

Page 96: Modelo Español

nóstico de muerte, mantenimiento deldonante potencial, estudios de viabilidadde los órganos, entrevista familiar para ladonación, selección de receptores eintercambio de órganos, extracción mul-tiorgánica y preservación de órganos, eldonante de órganos a corazón parado, ladonación de vivo, la obtención y proce-samiento de tejidos, ética y legislación enel trasplante, la educación pública ymedios de comunicación, así como con-trol de la calidad y seguridad durantetodo el proceso.

El TPM inició su actividad en 1991 bajoel auspicio de la Organización Nacional deTrasplantes (ONT) y su adhesión a la Uni-versidad de Barcelona (UB) como un pro-yecto de formación profesional especiali-zada. Desde 2007, el «Institute for Life-Long Learning» (IL3) integra dos organis-mos de la UB (Les Heures para la educa-ción presencial y la UB virtual para la for-mación virtual) y reúne los programas deformación continua (postgrado y master)de la Universidad de Barcelona, cubriendola creciente demanda de los profesionalesy ofreciendo la titulación de master, post-grado y certificado de especialización a losalumnos TPM.

El TPM adquirió una dimensión interna-cional desde su inicio. Para ello y a travésde los años, ha creado su imagen corpo-rativa, desarrollando una amplia gama demateriales educativos, su propio softwarey, gracias a la vinculación de un extensoequipo de expertos especializados encada área de aprendizaje, el TPM haextendido su actividad a más de 5.000participantes de 90 países en las modali-dades de formación presencial, on-line yblended learning al final del año 2007.Desde 1994 cuenta con el reconocimientodel Comité de Trasplantes del Consejo deEuropa como curso válido en la formaciónde coordinadores de trasplantes. Dicho

reconocimiento ha sido refrendado en el2007 en Dublín.

Dentro de este marco, el TPM dedica unaatención especial a la adaptación de los cur-sos de acuerdo a las necesidades educati-vas, sociales y culturales de los distintospaíses en donde estos se implementan.Actualmente la formación se imparte encuatro idiomas: español, inglés, italiano yfrancés. El TPM ha sido nominado comoprograma oficial de formación en coordina-ción de trasplantes en Francia por l’Agencede la Biomédecine (ABM) y en Italia por elCentro Nazionale Trapianti (CNT). En otrospaíses, tales como Polonia, Grecia y Bosnia-Herzegovina, se utilizan las lenguas localestraduciendo el material educativo e interpre-tando las clases.

Actualmente los participantes del TPMconstituyen una vasta red de profesio-nales altamente cualificados en todo elmundo que permite maximizar el impacto del trabajo realizado en cada país. Estamisma red le ha permitido al TPM parti-cipar y liderar proyectos internacionalespara analizar y mejorar la calidad y se-guridad asociadas a la donación de órga-nos, tejidos y células para trasplante en todos los países europeos, como elproyecto EC SANCO Project-European Training Program on Organ Donation(ETPOD-2005205).

Por último, cabe destacar la evoluciónsatisfactoria de la formación TPM del for-mato tradicional a la educación a distancia,con un impacto positivo en la accesibilidadal programa educativo y el consecuenteaumento de los profesionales de la saludinvolucrados en el proceso de trasplantesen todo el mundo. Los resultados indicanque tanto los tutores como los participantesdesarrollan nuevas habilidades y conoci-mientos, mejorando el desarrollo y aplica-ciones de la metodología de la educaciónvirtual.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos generales de formación de coordinadores: Proyecto TPM...

78

06 Capítulo 6.1 24/4/08 11:03 Página 78

Page 97: Modelo Español

LA METODOLOGÍA DEL TPM

La metodología docente utilizada por elTPM, aborda el método de enseñanza inter-activa y participativa, basado en el modelode aprendizaje por experiencias de David A.Kolb, que demuestra un mejor aprovecha-miento con la enseñanza interactiva (el 65%de los datos son recordados a los 3 días),comparado con la enseñanza oral (sólorecordamos el 10% a los 3 días) o la ense-ñanza visual (recordamos el 20% en elmismo periodo de tiempo).

El programa está diseñado con el asesora-miento de profesionales expertos en elcampo de la Coordinación y el Trasplante ysometido a una permanente reestructuraciónen función de las necesidades observadas, acausa de la evolución de los conocimientosy prácticas que surgen en este campo.

Los cursos se organizan según su duración,adecuando el temario a las necesidades edu-cativas y a los participantes a quien se dirige.Se imparten las sesiones teóricas y posterior-mente se desarrollan las sesiones prácticas.

La formación conceptual, orientada a laadquisición de los conceptos básicos sobredonación, se transmite básicamente a travésdel manual pedagógico y las clases teóricas.El manual pedagógico incluye los temas cuyoconocimiento se considera indispensablepara desempeñar con eficacia las funcionesdel Coordinador de Trasplantes. Mediantesu distribución, este manual permite quetodos los participantes dispongan de unosconocimientos homogéneos al inicio delcurso. Se recomienda a los participantes sulectura y estudio activo, relacionando los con-tenidos con sus conocimientos previos y suexperiencia profesional, directa o vicaria, enla materia. Este componente facilita el se-guimiento eficaz de las sesiones y participa-ción en los debates.

Las sesiones prácticas consisten en la si-mulación de cada una de las secuencias quepueden aparecer en un proceso de dona-ción-trasplante. Se desarrollan en forma deescenificaciones con decorados y los equi-pos técnicos apropiados para crear un am-biente real. Los profesores de las prácticas

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos generales de formación de coordinadores: Proyecto TPM...

79

Seguimiento y consultoría del TPM

Prácticas, rol-playing, simulaciones,action learning

Clases teóricas, debatesy estudios de caso

Manual de coordinaciónde trasplantes

«Escuchar y olvidar,Ver y recordar,

Actuar y aprender»

� Método interactivo� Aprender con la experiencia

06 Capítulo 6.1 24/4/08 11:03 Página 79

Page 98: Modelo Español

actúan como personajes que pueden apare-cer en cada una de las secuencias y que, endefinitiva, son las personas con los que ten-drá que interactuar el Coordinador de Tras-plantes en el desarrollo de su trabajo: médi-cos intensivistas, neurofisiólogos, cirujanos,enfermeras, familiares de los donantes po-tenciales, etc. Su función es la de dirigir yguiar la actuación de los participantes en elpapel que corresponda a cada caso.

Los cursos son residenciales, aspecto quefavorece el establecimiento de relaciones so-ciales. Se fomentan a lo largo del curso du-rante las comidas y tertulias que tienen lugaral finalizar el día. Igualmente, después de lasclases hay un tiempo para el debate, com-partir experiencias profesionales en relacióncon diferentes culturas y países, y discutir suposible aplicación en la vida profesional real.

APLICABILIDAD

La formación continua tiene una doble fi-nalidad, personal e institucional. Por un ladopretende el máximo grado de autonomía enel ejercicio profesional que se traduce en unimpacto positivo y global en la institución enque la persona desarrolla sus funciones. Enel caso de la donación y el trasplante estedoble impacto solo es posible cuando secombinan el rigor técnico-científico y el rigormetodológico.

La experiencia progresiva de TPM en laeducación de coordinadores de trasplante através de una metodología de aprendizajeintegradora, participativa e innovadora, haconfirmado no solo que es aconsejable sinonecesario incorporar estos tipos de metodo-logía en la educación de adultos para garan-tizar su aplicabilidad.

En la actividad formativa del TPM desta-can: la idoneidad del diseño de sus progra-mas y su transferabilidad a otros entornos, lainnovación en cuanto a la metodología de

impartición, la incorporación de nuevas mo-dalidades formativas y la internacionalización.

La formación especializada en coordina-ción de trasplantes, sumado a otros facto-res, puede contribuir notablemente a aumen-tar las tasas de donación. El TPM ha trabajadoen conjunto con la ONT en el desarrollo del«Modelo Español» ampliamente difundidoy reconocido por la comunidad internacio-nal. La implementación de sus cursos ha re-forzado el crecimiento constante de la acti-vidad en la obtención y trasplante de órganos.Ejemplos claros son España e Italia, dondehay una correlación positiva entre el núme-ro de participantes TPM y las tasas de dona-ciones, que han aumentado respectivamen-te 69,8% y 179,7% en los diez años siguientesa la implantación de los cursos de TPM; yFrancia que después de dos años de incluirel TPM en la formación a nivel nacional, havisto incrementada su actividad de donaciónen un 62,34% según datos publicados enIRODaT-International Registry of Organ Do-nation and Transplantation (www.tpm.org).

BIBLIOGRAFÍA

Manyalich M, Valero R, Páez, G. Transplant Coordina-tion Manual. TPM-Fundació IL3-Universitat de Bar-celona, Barcelona (España), 2007. ISBN: 978-84-612-0565-3.

— Manual de Coordinación de Trasplantes. TPM-LesHeures-Universitat de Barcelona, Barcelona(España), 2005. ISBN: 84-601-3996-0.

Manyalich M, Cabrer C, Valero R, Paredes D, Navarro A,Trias E, Vilarrodona A, Ruiz A, Rodríguez C, Páez G.Transplant Procurement Management: a specialisa-tion en Les Cahiers du Forum Européen. ForumEuropéen des Managers de Santé, 2003. ISBN: 2-9521163-0-X.

Manyalich M, Cabrer CA, Valero R, Sánchez-Ibáñez J,López Coll S. «Entrenamiento del coordinador hos-pitalario de trasplantes». En Formación continuadade donación y trasplantes de órganos y tejidos. Ins-tituto Nacional de Salud, núm. publicación INSA-LUD: 1708, Madrid (España) 1998; cap. 2: 65-74.ISBN: 84-351-0289-0.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos generales de formación de coordinadores: Proyecto TPM...

80

06 Capítulo 6.1 24/4/08 11:03 Página 80

Page 99: Modelo Español

Manyalich M. TPM: modello organizzativo di coordina-mento dei Trapianti per il reperimento del donatorien Manuale del Corso Nazionale per coordinatori alladonazione e prelievo di organi. Editrice Composito-ri s.r.l.; Bolonia (Italia), 2004. ISBN: 88-7794-467-6.

Kolb DA. «Learning styles and disciplinary differences».En The Modern American College. San Francisco:Jossey-Bass, 1981.

Manyalich M, Cabrer CA, García-Fáges LC, Valero R,Salvador L, Sánchez J. «Training the Transplant Pro-curement Management (TPM) coordinator». En OrganShortage: The Solutions. Kluwer academic publis-hers, Dordrecht (Holanda), 1995: 191-6. ISBN: 0-7923-3179-6.

Casamayor G, Manyalich M. «Professionals que formenprofessionals». Annals de Medicina 2006; 89(2): 67-8.

Páez G, Valero R, Paredes D, Cabrer C, Navarro A, TríasE, Ruiz A, Fatjó F, Manyalich M. «Transplant Procu-

rement Management: 2680 seeds sowed in the fieldof transplantation». Transplantation Proceedings2003; 35: 2546.

Páez G, Valero R, Paredes D, Navarro A, Trías E, Ruiz A,Cabrer C, Manyalich M. «Evaluation of TransplantProcurement Management courses: an educationalproject as a tool for the optimisation of transplantcoordination». Transplantation Proceedings 2003;35: 1638-9.

Manyalich M, Cabrer C, Valero R, Paredes D, Páez G,Navarro A, de Cabo F, Trías E, Ruiz A. «Proyecto TPM(Transplant Procurement Management): Formaciónavanzada internacional de Coordinadores de Tras-plante». Nefrología 2001; XXI (Supl. 4): 151-8.

Manyalich M, Cabrer CA, Valero R, Matesanz R. «Advanced Training Course on Transplant Coordi-nation». Transplantation Proceedings 1993; 25(6):2995-6.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos generales de formación de coordinadores: Proyecto TPM...

81

06 Capítulo 6.1 24/4/08 11:03 Página 81

Page 100: Modelo Español

06 Capítulo 6.1 24/4/08 11:03 Página 82

Page 101: Modelo Español

La necesidad de formar Coordinadoresde Trasplante nace por el desarrollo de losprogramas de trasplante de órganos y teji-dos, que precisan profesionales que puedanser expertos en todas las fases del procesode donación. Se trata de profe-sionalizar lalabor del Coordinador de trasplantes ydotarle de un programa de formación teó-rico-práctico.

Los Coordinadores de trasplantes sonprofesionales sanitarios médicos o enfer-meras expertos en la identificación, se-lección del donante, diagnóstico de muer-te encefálica, mantenimiento del donante,entrevista familiar, aspectos legales de la donación, preparación del operativo de donación y distribución, transporte,almacenaje de los órganos y tejidos a tras-plantar.

83

CAPÍTULO 6.2

CURSOS GENERALES DE FORMACIÓN DE COORDINADORES

EL PROCESO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE

� Objetivos generales.

� Objetivos específicos.

� Programa teórico.

� Programa práctico.

� Cursos realizados.

� Bibliografía.

Capítulo 6.2C. Santiago1 y P. Gómez2

1 Coordinador Sectorial de Trasplantes.Hospital General y Universitario de Alicante2 Coordinadora de Trasplantes del HospitalGeneral y Universitario de Alicante

Cursos generales de formación de coordinadores

El proceso de donación y trasplante

PROGRAMAS DE FORMACIÓNDE COORDINADORES

Capítulo 6

06 Capítulo 6.2 24/4/08 11:04 Página 83

Page 102: Modelo Español

OBJETIVOS GENERALES

• Facilitar a los nuevos Coordinadores deTrasplantes el cuerpo de conocimientosnecesarios para afrontar satisfactoria-mente su puesto de trabajo.

• Formar a los nuevos Coordinadores deTrasplantes en las habilidades y destre-zas adecuadas para enfrentarse al com-plejo proceso de la donación, a travésdel trabajo en equipo desde una visiónmultidisciplinar.

• Compartir con los profesionales de lasUnidades generadoras los conocimien-tos óptimos en el campo del proceso dela donación de órganos y tejidos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Conocer los aspectos éticos y legalesde la Donación y el Trasplante.

• Conocer el papel del Coordinador deTrasplantes dentro del complejo proce-so que supone una Donación y un Tras-plante de Órganos o Tejidos.

• Diferenciar las diversas funciones querealizan los Coordinadores de Trasplan-tes.

• Conocer los diversos sistemas organiza-tivos que sostienen la Donación y el Tras-plante de Órganos y Tejidos desde laONT, pasando por las CoordinacionesTerritoriales hasta el Coordinador Hospi-talario.

• Conocer los diferentes sistemas de de-tección de donantes.

• Identificar las diferencias clínicas para laEvaluación del potencial donante.

• Identificar las diversas Enfermedadestransmisibles a través de la Donación deÓrganos y tejidos.

• Conocer exhaustivamente las fases delProceso de Donación desde la Detecciónhasta el embolsado, etiquetado y envío.

• Identificar los signos clínicos de MuerteEncefálica secuencialmente para el diag-nóstico.

• Identificar las diversas pruebas instru-mentales que corroboran el diagnósti-co clínico de la muerte encefálica.

• Conocer el Ecodoppler transcraneal ysu aplicación en el diagnóstico de muer-te encefálica.

• Conocer los protocolos de tratamientode los trastornos derivados de la muer-te encefálica para la optimización delmantenimiento hemodinámico del do-nante cadáver.

• Garantizar la aplicación adecuada de laLey de Trasplantes.

• Aplicar técnicas de comunicación demalas noticias.

• Conocer la Relación de Ayuda para lasolicitud familiar.

• Conocer las diferentes técnicas quirúr-gicas para la donación de órganos y te-jidos.

• Conocer el protocolo de donación de ór-ganos y tejidos de fallecidos en asistolia.

• Conocer la transparencia en los criteriosde distribución de órganos en España.

• Aplicar el protocolo de calidad en el pro-ceso de donación.

• Conocer técnicas de comunicación ne-cesarias para tener éxito en la comple-ja relación de grupos interdisciplinares.

• Identificar, exponer y discutir los proble-mas reales vividos en cualquiera de lasfases del proceso de donación-trasplan-te en sus Hospitales.

PROGRAMA TEÓRICO que incluye:

A. Aspectos sociales, éticos y legislativos

– Concienciación social y medios de co-municación: concienciación social, delos profesionales sanitarios, programas

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos generales de formación de coordinadores: El proceso de donación...

84

06 Capítulo 6.2 24/4/08 11:04 Página 84

Page 103: Modelo Español

de sensibilización de la población. Trans-misión de un mensaje claro y creíble ala sociedad, formación de los coordina-dores en este aspecto.

– Aspectos éticos de la donación y el tras-plante: para conocer los dilemas éti-cos, que plantea la donación y el tras-plante, tanto en la donación de vivo,como en la de cadáver, selección dereceptores.

– Aspectos legislativos de la donación yel trasplante: conocimiento de los as-pectos legislativos en donación y tras-plante y velar por su cumplimiento.

B. Administración y gestión de las Coordinaciones de Trasplantes

– Modelo organizativo de la coordinaciónde trasplantes.

– Funciones técnico asistenciales: definirlos sistemas organizativos y sus niveles,hospitalario, sectorial, autonómico y na-cional.

– El coordinador Hospitalario de Tras-plantes: sus funciones en el procesode donación y trasplante, dedicacióny asesoramiento a la dirección del hos-pital.

– Dirección de equipos humanos: tratar elliderazgo y la motivación de equipos hu-manos.

C. Detección e identificación de donantes

– Detección de donantes: Vías de detec-ción, extrahospitalaria (Servicio de urgen-cia) e intrahospitalaria: Administrativa yvisita diaria a las unidades de críticos.Elaborar protocolos de identificación ydonación de los donantes.

– Evaluación clínica del donante: Descar-tar enfermedades transmisibles al recep-tor, mediante la evaluación del donante.

Protocolo de valoración mediante histo-ria clínica, datos analíticos, serología y ex-ploraciones complementarias.

– Obtención y trasplante de tejidos: Co-nocimiento de los criterios de selecciónde tejidos y distintos tipos de tejidosque se pueden donar.

D. Diagnóstico clínico e instrumental de muerte encefálica

Exploración clínica de muerte encefálicay diagnósticos instrumentales, taller prácti-co de exploración de muerte y de las distin-tas pruebas instrumentales, manejo del Dop-pler transcraneal.

E. Mantenimiento de los donantes a corazón latiente

Objetivos del mantenimiento perfusiónadecuada de los órganos, oxigenación y pre-vención de infecciones, mediante la moni-torización adecuada del donante.

F. Relaciones familiares

Intervención en crisis y entrevista familiar.La relación de ayuda como objetivo del Co-ordinador en las relaciones con la familia. So-licitud posterior del consentimiento en unasegunda fase. Solicitud de autorización judi-cial si fuese necesario.

G. Aspectos quirúrgicos de la donación

Técnica quirúrgica de la extracción mul-tiorgánica. Conocer las distintas técnicas deextracción.

H. Extracción de órganos a corazón parado

Técnica y logística de la extracción de ór-ganos a corazón parado. Resultados de lostrasplantes de riñón, hígado y pulmón obte-nidos mediante esta técnica.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos generales de formación de coordinadores: El proceso de donación...

85

06 Capítulo 6.2 24/4/08 11:04 Página 85

Page 104: Modelo Español

I. Organización de la extracción y distribución de órganos y tejidos

Coordinación de las fases de la extraccióntanto hospitalaria, como con la OrganizaciónNacional de Trasplantes y distribución de losórganos y tejidos según los criterios estable-cidos, sobre todo respecto a los órganos norenales y en su caso el transporte y envío delos mismos. Atendiendo especialmente a supreparación y envío con la documentaciónlo más completa posible.

J. Resultados de los trasplantes e intercambio de órganos

Resultados de los diferentes trasplantes, in-dicaciones del trasplante selección del recep-tor, supervivencia e intercambio de órganos.

PROGRAMA PRÁCTICO

1. Detección del donante: En grupos decuatro o cinco alumnos se trabajan di-

ferentes situaciones simuladas de hos-pitales con probabilidades de mejoraa nivel de detección de donantes, te-niendo que aportar los diferentes gru-pos de alumnos soluciones alternati-vas, entrando en debate con todos losparticipantes.

2. Medios de comunicación en la dona-ción y el trasplante: La relación conlos medios de comunicación. Se reali-zan entrevistas sobre aspectos polémi-cos de la donación y el trasplante, queson visionadas «on line» por el restode los alumnos. Se dan pautas a seguiren las relaciones con los medios de co-municación.

3. Muerte encefálica: En un espacio quesimula una habitación de cuidados má-ximos y con una persona que simulatodos los reflejos abolidos o no, que seexploran en el diagnóstico de muertese realiza una exploración clínica com-pleta (fig. 1). Con esta práctica se pre-tende conocer las diferentes técnicas de

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos generales de formación de coordinadores: El proceso de donación...

86

Fig. 1. Práctica de muerte encefálica.

06 Capítulo 6.2 24/4/08 11:04 Página 86

Page 105: Modelo Español

la exploración neurológica para el diag-nóstico clínico de la muerte, revisandolas exploraciones complementarias, ade-cuadas a cada tipo de paciente. Se uti-liza un PC con software de simulaciónde ecodoppler transcraneal.

4. Mantenimiento a corazón latiente:Mediante el planteamiento de situa-ciones hipotéticas que precisan corre-girse, para que los órganos no sufranningún deterioro que imposibilite eltrasplante. Se instala un simulador deRCP avanzada con monitor de EKG,soportes para fluidos, un PC con unprograma por el que el muñeco de RCPrealiza cambios hemodinámicos, parala corrección y tratamiento por partede los alumnos.

5. Consentimiento familiar: La obten-ción del consentimiento familiar es claveen la donación de órganos. Se preten-de entrenar al alumno en la técnica dela «relación de ayuda» que facilite lasolicitud de la donación. También se

entrenan en las diferentes estrategiasnecesarias para revertir las negativasfamiliares, mediante la visualización deuna entrevista de donación simuladarodada en otras ediciones y seleccio-nada por su calidad docente, poste-riormente se realiza una entrevista dedonación simulada que es visionada«on line» en el aula y tutelada por unapsicóloga que una vez finalizada la si-mulación se analiza conjuntamente conlos alumnos que realizaron la prácticay el resto de los alumnos.

6. Distribución de órganos: En esta prác-tica se enseña al alumno los criteriosde distribución de órganos al uso ennuestro país. Es fundamental para elmanejo del operativo de extracción,sobre todo en los hospitales de bajaactividad y no trasplantadores. Se re-aliza en grupos reducidos y tuteladospor las enfermeras de la ONT que si-mulan la oficina central de distribuciónde órganos.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos generales de formación de coordinadores: El proceso de donación...

87

Fig. 2. Práctica distribución de órganos.

06 Capítulo 6.2 24/4/08 11:04 Página 87

Page 106: Modelo Español

7. Garantía de calidad del proceso dedonación: Conocimiento del procesode evaluación interna, analizando po-sibles escapes, adecuada valoracióndel donante, negativas familiares y pa-rámetros de excelencia del proceso.

8. Envasado etiquetado y envío: En estetaller pretendemos minimizar y opti-mizar la pérdida de órganos por erro-res en el proceso de envío de los órganos.

9. Proceso de donación a debate: Se es-tructura en 5 grupos de 9 personas;una de ellas actúa de portavoz, anali-zando el proceso de donación desdeun punto de vista crítico, evaluandocada fase del proceso (detección dedonantes, diagnóstico de muerte en-cefálica, evaluación mantenimiento deldonante, entrevista familiar, extracción-distribución de órganos). Se evalúa lainfraestructura, los medios, recursoshumanos, motivación profesional y seestablecen propuestas y soluciones(asesorías directivas, formación, proto-colos de organización y distribución defunciones etc.) (fig. 2).

CURSOS REALIZADOS

Hasta el año 2007 se han desarrollado 18ediciones con un total de 708 alumnos for-mados (tabla 6.2.1).

• 7 ediciones en España con alumnos pro-cedentes de todas las ComunidadesAutónomas; en total, 420 médicos y en-fermeras, un 70% médicos proceden-tes de unidades de críticos y un 30%enfermeras. Un 50% de ellos han tra-

bajado o trabajan como Coordinado-res de Trasplante.

• 4 ediciones en Italia con alumnos pro-cedentes de la Toscana, Veneto, Liguriay otras regiones de Italia. En total, 168alumnos fundamentalmente médicos delas Unidades de Reanimación, las tasasde estas regiones son en este momen-to de las más altas de Italia.

• 4 en Méjico con 120 alumnos proceden-tes del estado de Jalisco y de la Penín-sula del Yucatán. Con un porcentajemayor de médicos de la terapia inten-siva.

• La valoración de todos estos Cursos hasido muy alta (4,1 de media sobre 5).

BIBLIOGRAFÍA

Gómez P, Santiago C, Getino A, Moñino A y cols. «Laentrevista familiar: Enseñanza de las técnicas de co-municación». Nefrología 21 (Supl. 4): 57-64.

Gómez P, Santiago C. Familia y Donación de Órganos.Alicante, 2000.

Manyalich M y cols. «Evaluation of Transplant Procure-ment Courses: an educational project as a Tool forthe Optimization of Transplant Coordination». Trans-plant Proc 2003; 35: 1638-1639.

Yucetin L y cols. «The solution to Organ Shortage in Tur-key: Trained Transplant Coordinators». TransplantProc. 2004; 36: 24-25.

Páez G, Valero R, Paredes D, Cabrer C, Navarro A, TríasE, Ruiz A, Fatjo F, Manyalich M. «Transplant Procu-rement Management 2.680 seeds sowed in the fieldof transplantation». Transplant Proc. 2003; 35: 2546.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos generales de formación de coordinadores: El proceso de donación...

88

España

420

Italia

168

México

120

Total

708

Tabla 6.2.1 Número de alumnos formados

06 Capítulo 6.2 24/4/08 11:04 Página 88

Page 107: Modelo Español

El curso familia y donación nace con laidea de preparar a los Coordinadores de tras-plante en una actividad formativa específicapara abordar la entrevista de donación. Lasnegativas familiares a la donación son una li-

mitación en los programas de trasplante. Esfundamental la realización de una buena en-trevista, para obtener el consentimiento fa-miliar. Por ello la necesidad de formar espe-cíficamente a los entrevistadores. Tambiénva afectar al resultado de la donación el tratoprevio recibido por la familia y la informa-ción previa sobre la donación.

Por ello el Coordinador debe ser un ex-perto en facilitar el duelo y la toma de deci-siones por parte de la familia. Ello abarca:

• La comunicación de la muerte (comuni-cación de malas noticias).

• Acoger la reacción de impacto y darapoyo emocional (situación de crisis, pri-mera ayuda psicológica, relación deayuda).

• Posteriormente vendrá la solicitud dedonación (habilidades de comunicacióny asertividad).

89

CAPÍTULO 6.3

CURSOS «FAMILIA Y DONACIÓN»

� Objetivos del curso.

� Conocimientos.

� Habilidades.

� Programa teórico.

� Programa práctico.

� Cursos realizados.

Capítulo 6.3C. Santiago1 y P. Gómez2

1 Coordinador Sectorial de Trasplantes.Hospital General y Universitario de Alicante2 Coordinadora de Trasplantes del HospitalGeneral y Universitario de Alicante

Cursos «Familia y donación»

PROGRAMAS DE FORMACIÓNDE COORDINADORES

Capítulo 6

06 Capítulo 6.3 24/4/08 10:54 Página 89

Page 108: Modelo Español

OBJETIVOS DEL CURSO

• Aportar la información necesaria paracapacitar a los asistentes en el desarro-llo de las tareas de la coordinación detrasplantes específicamente la de soli-citar el permiso familiar para la dona-ción de órganos y tejidos.

• Aprender a comunicar malas noticias yespecíficamente «comunicar la muertede un familiar».

• Conocer las técnicas específicas de«Intervención en situación de CrisisEmocionales».

• Aprender las técnicas de «Relación deAyuda».

• Proporcionar conocimientos específicossobre el duelo.

• Reconocer y definir emociones y senti-mientos.

• Favorecer el intercambio de experien-cias entre profesionales del mundo dela donación y el trasplante de órganos.

• Aprender a realizar la solicitud de dona-ción de órganos a los familiares de unfallecido.

• Reconocer las causas de negativa fami-liar a la donación.

• Aprender a recoger datos de la entre-vista de donación.

• Ejercitar la entrevista de donación simu-lada y rodada en vídeo.

• Visualizar las entrevistas de donación.

CONOCIMIENTOS

Al final del curso los alumnos deberánhaber adquirido los siguientes conocimientos:

• Desarrollar las habilidades de comuni-cación de «Relación de Ayuda».

• Adquirir los conocimientos necesariospara intervenir en situaciones de CrisisEmocionales.

• Reconocer las diferentes fases deDuelo.

• Saber intervenir adecuadamente en lasprimeras fases de Duelo.

• Adquirir los conocimientos básicos deEntrevista.

• Identificar las fases de la Entrevista deDonación.

• Adquirir las habilidades de comunicaciónadecuadas a la solicitud de donación.

• Conocer las causas por las que las fami-lias niegan la donación de órganos.

• Adquirir conocimientos sobre técnicasde comunicación de malas noticias/muerte.

• Definir y nombrar emociones y senti-mientos.

• Coordinar los papeles de los diferentesprofesionales que interactúan con las fa-milias de los potenciales donantes.

• Identificar los errores-vicios de comu-nicación que espontáneamente come-temos.

HABILIDADES

Al final del curso el alumno podrá:

• Identificar el rol profesional del coordi-nador de trasplantes en la comunicaciónde malas noticias.

• Practicar las habilidades de comunica-ción de la Relación de Ayuda.

• Practicar la entrevista de donación simu-lada.

• Reconocer los vicios/errores de comu-nicación que se comenten individual-mente y en los diferentes grupos.

• Poner en práctica las diferentes emocio-nes y sentimientos.

• Identificar, exponer y discutir proble-mas reales, que hayan vivido, en soli-citudes de donación, de malas noti-cias, etc.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos «Familia y donación»

90

06 Capítulo 6.3 24/4/08 10:54 Página 90

Page 109: Modelo Español

PROGRAMA TEÓRICO que incluye:

1. Habilidades básicas de comunicación:La solicitud de órganos como un esce-nario para desplegar habilidades so-ciales, componentes de escucha y dela relación de ayuda: clarificación, pa-ráfrasis, reflexión de sentimientos, re-súmenes de información, preguntasabiertas y cerradas, comunicación noverbal.

2. Relación de ayuda: Como aquella re-lación terapéutica que se produce enuna comunicación cara a cara, ante lanecesidad de dar respuesta adaptati-va ante los problemas planteados.

3. El Duelo: Como respuesta a la pérdi-da, como proceso, fases y factores queinfluyen: el duelo, resolución del duelo,ayuda al doliente y el duelo en losniños.

4. La entrevista de donación: Factoresque influyen en la decisión, tipos deentrevista, características de la entre-vista, características del entrevistador(formación e información y destrezas yhabilidades, elementos materiales).¿Quién debe solicitar la donación? Yerrores más frecuentes de los entrevis-tadores.

5. Secuenciación de la entrevista: Cómodesarrollar secuencialmente todos lospasos a seguir.Preparación de la entrevista, expli-cación de la muerte encefálica, inter-vención en crisis, inicio del duelo,argumentos a utilizar y sucesivos abor-damientos.

6. Negativas familiares: Análisis de lasdistintas causas de negativa familiar yposibles estrategias de reversión.

7. Análisis de la entrevista de donación:Recogida de datos de la entrevista dedonación y nuestra actuación, para suposterior análisis y feed-back.

8. Donación transcultural: La entrevistade donación con donantes no españo-les, barreras idiomáticas y culturales.Intervención de los cooperantes cultu-rales. Las distintas religiones ante ladonación.

PROGRAMA PRÁCTICO

1. Relación de Ayuda: Durante 90 minu-tos se visualizan escenas de entrevis-tas de donación simuladas, que fomen-ta entre los alumnos el uso de lashabilidades de comunicación útiles enuna situación de crisis y/o de comuni-cación de malas noticias.

2. Entrevista de donación: Los alumnosejecutan una entrevista de donación si-mulada, en la que los profesores hacenel papel de familiares forzando a losalumnos a que ejerciten las habilidadesde comunicación enseñadas (fig. 1).

3. Visualizaciones: De las entrevistas simu-ladas por otros alumnos y tuteladas porun psicólogo que incide en como llevara la práctica la comunicación verbal y noverbal necesaria para establecer una co-rrecta relación de ayuda (fig. 2).

4. Feed-Back: Visualización de su entre-vista tutelada por una psicóloga queincide en todos los aspectos de comu-nicación necesarios para realizar unacorrecta entrevista de donación.

CURSOS REALIZADOS

Hasta el año 2007 se han desarrollado29 ediciones con un total de 971 alumnos(tabla 6.3.1):

• 15 de ellas en España con alumnos pro-cedentes de todas las Comunidades Au-tónomas en total 472 médicos y enfer-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos «Familia y donación»

91

06 Capítulo 6.3 24/4/08 10:54 Página 91

Page 110: Modelo Español

meras al 50% aprox. entre los que seencuentran Coordinadores de Trasplan-tes de gran prestigio y excelentes re-sultados en sus tasas de donación, tam-bién profesionales sanitarios de las

Unidades de críticos los cuales colabo-ran y participan directamente en las en-trevistas de donación y también otrosprofesionales sanitarios motivados e in-teresados en este tema.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos «Familia y donación»

92

Fig. 2. Visualización

de entrevista.

Fig. 1. Entrevistafamiliar simulada.

06 Capítulo 6.3 24/4/08 10:55 Página 92

Page 111: Modelo Español

• 14 en Italia, principalmente en La Tosca-na, con un total de 340 médicos y enfer-meras con mayor porcentaje de médi-cos, todos coordinadores de trasplantesy de los equipos directivos, las tasas dedonación de esa región es en este mo-mento las más altas de Italia.

• 4 en Argentina con alumnos médicos detodo el territorio, 159 en total conoce-mos la satisfacción de los participantesasí como su cambio de actitud durantela realización de las entrevistas.

BIBLIOGRAFÍA

Gómez P, Santiago C, Getino A, Moñino A y cols. «La entrevista familiar: enseñanza de las técnicasde comunicación». Nefrología 21 (Supl. 4): 57-64.

Gómez P, Santiago C. Familia y Donación de Órga-nos. Alicante, 2000.

Manyalich M y cols. «Evaluation of Transplant Procu-rement Courses: an educational project as a Toolfor the Optimization of Transplant Coordination».Transplant Proc 35: 1638-1639, 2003.

Yucetin L y cols. «The solution to Organ Shortage inTurkey: Trained Transplant Coordinators». TransplantProc. 36: 24-25, 2004.

Páez G, Valero R, Paredes D, Cabrer C, Navarro A,Trías E, Ruiz A, Fatjo F, Manyalich M. «TransplantProcurement Management 2.680 seeds sowed inthe field of transplantation». Transplant Proc. 35:2546, 2003.

Santiago C, Gómez P, Olivares J, De la ConcepciónM. «Evaluation of organ procurement in an areaunder influence of a training program». TransplantProc. 2005, nov.; 37(9): 3649-50.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos «Familia y donación»

93

España

472

Italia

340

Argentina

159

Total

971

Tabla 6.3.1 Alumnos por países delcurso familia y donación

06 Capítulo 6.3 24/4/08 10:55 Página 93

Page 112: Modelo Español

06 Capítulo 6.3 24/4/08 10:55 Página 94

Page 113: Modelo Español

El contacto con las familias de pacientesen situación crítica es una de las situacionesque generan más tensión entre los profesio-nales sanitarios. A la hora de tener que co-municar una mala noticia siempre nos gusta-ría que otro ocupara nuestro lugar, si ademásesa noticia es la peor que se puede dar, lamuerte de un paciente, la tensión aumentapuesto que sabemos que va a generar en lafamilia una serie de reacciones difíciles decontrolar. Por otro lado, los profesionales sa-nitarios no estamos preparados para afron-tar el fallecimiento de nuestros pacientes, ysu pérdida suele ir acompañada de una cier-ta sensación de fracaso, este hecho unido ala falta de formación en la comunicación demalas noticias y en el proceso de duelo, au-menta la ansiedad y dificulta la interaccióncon las familias en dicho proceso y esto su-pone una barrera a la hora de establecer unarelación eficaz de ayuda con las familias.

El Programa Educacional Europeo para laDonación de Órganos (EDHEP), va dirigidoa profesionales sanitarios de las Unidadesde Críticos con el objetivo de proporcionar-les técnicas de comunicación que les ayu-den a mejorar la relación con las familias, almismo tiempo que pueda servir para quedichos profesionales conozcan más del pro-ceso de donación, y sobre todo, la impor-tancia que tiene el proceso de comunica-ción con las familias en su percepción deltratamiento recibido.

El Programa se implementó en España afinales del año 1992 y está presidido a niveleuropeo por su Majestad la Reina Doña Sofía.

La dinámica del seminario es interactiva,por lo que el número de asistentes es redu-cido con el fin de facilitar la participación. Seadmiten no más de 20 personas, preferible-mente médicos y enfermeras y consta de unaparte teórica y otra práctica (fig. 1).

95

Capítulo 6.4C. Segovia y M. SerranoOrganización Nacional de Trasplantes.Monitores del Programa EDHEP

Programa europeo para la promoción de la donación

PROGRAMAS DE FORMACIÓNDE COORDINADORES

Capítulo 6

06 Capítulo 6.4 24/4/08 11:07 Página 95

Page 114: Modelo Español

Los objetivos del Seminario son:

• Conocer la importancia de los senti-mientos personales, no sólo los de lasfamilias que acaban de perder un serquerido, sino también los sentimien-tos de los propios profesionales antelas manifestaciones de duelo de lasfamilias.

• Conocer el proceso de duelo y sobretodo las diferentes actitudes ante elduelo.

• Proporcionar técnicas de comunicaciónque permitan al profesional ser eficazen el proceso de comunicación.

La duración del seminario es de nuevehoras, con una dinámica interactiva y par-ticipativa, alternando la teoría con la prác-tica.

La primera parte de la mañana, se traba-jan los sentimientos asociados a la pérdiday a la separación. Para ello se lleva a caboun ejercicio por parejas a partir de experien-cias personales ante la pérdida y la separa-ción. Tras el ejercicio, se lleva a cabo unapuesta en común con el fin de conocer comoreaccionamos nosotros mismos ante el dolor.Posteriormente se trabaja la respuesta de los

asistentes ante manifestaciones de duelo, através de diferentes escenificaciones en vídeorealizadas por actores aunque basadas enhechos reales. El objetivo es que los asisten-tes sepan diferenciar su respuesta personalinmediata ante las manifestaciones de duelode las familias, de lo que ha de ser una res-puesta profesional eficaz, y sobre todo, la in-fluencia que en la elaboración del duelopuede tener la actitud del profesional sani-tario.

Se trabaja la respuesta profesional eficazdesde la Relación de Ayuda y se planteandiferentes técnicas de comunicación para lle-varla a cabo: el reflejo de las emociones, laescucha activa y todos sus componentes. Sehace especial hincapié la comunicación noverbal como canal de comunicación espe-cialmente indicativo de las actitudes perso-nales.

En estudios realizados a profesionales sa-nitarios, se describe la comunicación con fa-milias de potenciales donantes como unafuente generadora de más tensión a la horade comunicarse con este tipo de familias.Aparece la existencia de ciertos prejuiciosque dificultan la interacción eficaz con las fa-milias, tales como:

• Pensar que los profesionales sanitariosno tienen nada que ofrecer a las fami-lias.

• Pensar que solicitud de donación supo-ne una intrusión en el dolor de las fami-lias y pude empeorar el duelo.

• Que la donación no supone ningún be-neficio para las familias donantes.

Con el fin de que los asistentes tenganuna idea real de lo que supone la donaciónpara las familias donantes, se analizan testi-monios de familias donantes que manifies-tan su experiencia respecto a la donación ysobre todo se analiza el proceso de comu-nicación vivido por ellas y la influencia en sudecisión respecto a la donación.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Programa europeo para la promoción de la donación

96

Fig. 1. Diseño de la sala.

06 Capítulo 6.4 5/5/08 11:26 Página 96

Page 115: Modelo Español

La tercera parte del seminario, y a partirde un vídeo que refleja un proceso de do-nación, los participantes analizan detenida-mente la comunicación a lo largo del pro-ceso, debatiendo tanto los errores en lacomunicación, como los aciertos en la misma,teniendo como referencia las técnicas de co-municación que se han ido planteando a lolargo de la mañana.

La última parte del seminario es eminen-temente práctica, ya que los participantestienen la posibilidad de practicar lo apren-dido a través de simulaciones grabadas envídeo para su posterior discusión.

Se escenifican casos en el que dos de losparticipantes deben comunicar a una fami-lia la muerte de un paciente, y a continua-ción otros dos participantes han de solicitara la misma familia la donación de los órga-nos. El objetivo es poner en práctica las téc-nicas de comunicación aprendidas a lo largodel día, analizando por grupos las diferen-tes técnicas de comunicación (fig. 2).

Los cursos están dirigidos por personal dela Organización Nacional de Trasplantes, noobstante y con el fin de poder respuesta ala demanda existente, se ha formado unnuevo equipo en la Comunidad Autónomade Madrid que ya ha llevado a cabo 17 delos realizados en dicha Comunidad.

El Programa se está implementando enLatinoamérica como parte de la colabora-ción de España en la formación de profesio-nales en el Proceso de Donación Trasplan-te. Con ese objetivo, el equipo docente dela Organización Nacional de Trasplantes, realiza cursos de Formación de Formadoresa partir de los cuales, se selecciona y capa-cita a los profesionales que lo han de impar-tir en el futuro en su país.

Hasta la fecha se ha implementado com-pletamente el programa en Argentina y Co-lombia, quedando tan sólo la fase de eva-luación final en Chile y en el Estado de Jaliscoen México. De manera inmediata hay variospaíses pendientes de comenzar el programade colaboración. En total se han realizadoen Latinoamérica 31 cursos, cuatro de ellosde Formación de Formadores (fig. 3).

Se han realizado 293 cursos, de los cua-les 262 se han llevado a cabo en España y31 en Latinoamérica y se han formado 5.500profesionales, médicos y enfermeras, proce-dentes la mayoría de las unidades de pacien-tes críticos (fig. 4).

A más del 60% le resultaba estresantemantener entrevistas con familias de pacien-tes críticos y al 77%, especialmente estre-sante si se trataba de familias potencialesdonantes.

El 94% considera que lo tratado en elcurso le ayuda a comprender las diversasrespuestas de duelo y piensa que podrá re-conocer con mayor facilidad las técnicas decomunicación eficaces. El 91% de los parti-cipantes, indican que podrán comunicarsecon mayor eficacia con los pacientes críti-cos. Consideran que mejorarán sus habili-dades de comunicación el 92,6% de los par-ticipantes, y un factor importante es que el98,3% piensa que lo tratado les hace cam-biar la actitud personal ante las familias delos pacientes críticos.

Dada la falta de formación de los profe-sionales de la salud en materia de comuni-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Programa europeo para la promoción de la donación

97

Fig. 2. Entrevista simulada.

06 Capítulo 6.4 5/5/08 11:26 Página 97

Page 116: Modelo Español

cación, consideramos que el seminario deTécnicas de Comunicación de Malas Noti-cias del EDHEP, ha venido a cubrir desde elaño de su implementación, a finales de 1992,una laguna de formación en un gran núme-ro de profesionales de las Unidades de pa-cientes críticos.

BIBLIOGRAFÍA

Rogers C. El proceso de convertirse en persona. 17 ed.Ediciones Paidós, 1972.

Bermejo JC. Humanizar la Salud. Ediciones San Pablo,1997.

Worden WJ. El tratamiento del duelo: asesoramientopsicológico y terapia. Barcelona, Ediciones PaidósIbérica, S. A., 1997.

Slaikeu K. «Intervención en crisis». 2.a ed., México. Manual Moderno, 1984.

Gómez Sancho M. Cómo dar las malas noticias enMedicina. 3.a ed., Madrid, Arán Ediciones, S. L.,2006.

Pangrazzi A. La pérdida de un ser querido. EdicionesCamilliani, Turín, 1991.

Sandrin L. Ayudar sin quemarse. Ediciones San Pablo,2005.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Programa europeo para la promoción de la donación

98

Reco

nocim

iento

de téc

nicas

de com

unica

ción

Compren

sión d

el due

lo

May

or ef

icacia

en la

comun

icació

n

Mejo

ra de h

abilid

ades

de com

unica

ción

Cambio

de acti

tud per

sona

l

ante

la fa

milia

100

98

96

94

92

90

88

86

Fig. 3. Resultadosdel Seminario.

06 Capítulo 6.4 5/5/08 11:26 Página 98

Page 117: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Programa europeo para la promoción de la donación

99

Fig. 4. Cursos realizados en España y Latinoamérica.

** 4 Máster Alianza y 17 impartidos por el equipode la Comunidad de Madrid.

** Ceuta y Melilla.

** Uno de formación de formadores.

88 6

38

828

19

765*

15

222

14

9

34

10

15

4*

7*

4

1

7*

7*

2**1**

06 Capítulo 6.4 5/5/08 11:26 Página 99

Page 118: Modelo Español

06 Capítulo 6.4 24/4/08 11:07 Página 100

Page 119: Modelo Español

La formación de médicos y enfermeras hasido y sigue siendo uno de los pilares funda-mentales sobre los que asienta el modelo es-pañol de donación y trasplantes. De hecho,el éxito del modelo radica en gran parte enla traslación de lo bueno que se hacía en de-terminados puntos del país al resto de las co-munidades y de los hospitales, y ello no ha-bría sido posible sin una estrategia formativamuy activa y del benchmarking.

La formación continua y muy activa denuevos coordinadores ha sido una necesi-dad del sistema, dadas las características delmismo y la frecuente renovación que se pro-duce. No obstante, esta formación no se li-mita a los médicos y enfermeras que van aocupar u ocupan puestos oficiales de coor-dinadores. Lo cierto es que, mediante la par-ticipación en cursos generales o especiali-zados de un gran número de médicos yenfermeras que participan en diversa medida

en la donación y el trasplante (porque en re-alidad todo el hospital lo hace de una u otraforma), se ha creado un valiosísimo caldo decultivo en la sanidad española a favor de todoel proceso.

Por otro lado hasta muy recientemente, yde manera todavía tímida, no se ha incluidola formación en donación y trasplante en loscurrículos docentes de los estudios de me-dicina y enfermería y tampoco ha existidouna formación específica en estos temas di-rigida a médicos en proceso de formacióncomo especialistas (MIR).

La Organización Nacional de Trasplantes(ONT) ha ejercido, desde su creación, el li-derazgo en todos los ámbitos formativossobre donación y trasplante de órganos, te-jidos y células, gestionando la concesión desubvenciones del Ministerio de Sanidad yConsumo, organizando, impulsando, res-paldando, difundiendo y participando en

101

Capítulo 6.5E. Martín EscobarMédico Adjunto Organización Nacional de Trasplantes

Cursos especializados de formación de coordinadores

PROGRAMAS DE FORMACIÓNDE COORDINADORES

Capítulo 6

Page 120: Modelo Español

numerosos cursos de formación de profe-sionales sanitarios en el proceso de dona-ción, tanto a nivel nacional como interna-cionales, simposios y cursos monográficos.Actualmente la ONT desarrolla un Progra-ma de Docencia que comprende ocho pro-yectos en los que se encuentran implicadasen mayor o menor medida todos los miem-bros de la organización, con la colabora-ción de profesionales de toda la red de tras-plantes.

Además de los cursos generales de for-mación de Coordinadores de Trasplante,con un programa específico dedicado a losaspectos de detección, evaluación, mante-nimiento, logística y coordinación de la asig-nación y distribución de órganos, desde laONT se dirigen actividades formativas conel formato de Seminario o Simposio en lascuales se tratan en profundidad, en formamonográfica, diversos aspectos de la dona-ción y el trasplante, desde la calidad y se-guridad a aspectos normativos, consensosde actuación ante determinados tipos detrasplante, nuevas realidades en la dona-

ción (minorías y extranjeros), aspectos inno-vadores, como la inmunotolerancia, la tera-pia celular o la investigación en trasplantes(tabla 6.5.1). Para la presentación de lostemas se busca a los ponentes más relevan-tes sobre cada tema en cuestión, tanto Na-cionales como Internacionales, y la inscrip-ción y el acceso es libre y abierto, invitandoespecíficamente a todos los profesionalesde la donación y el trasplante, con especialinterés en los profesionales iberoamerica-nos que participan en los programas de for-mación en coordinación de trasplantes enEspaña (fig. 1).

Desde el año 2006, y partiendo de unainiciativa de la Unión Europea, la ONT, encolaboración la Coordinación Autonómicade Trasplantes de Galicia, viene organizan-do el curso de formación para profesiona-les de bancos de tejidos «Control y Ges-tión de la Calidad de las Actividades deObtención, Evaluación, Procesamiento, Al-macenamiento, Distribución y Aplicaciónde Tejidos Humanos». Se han realizado,hasta el momento tres ediciones, la prime-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos especializados de formación de coordinadores

102

Tabla 6.5.1 Seminarios y Simposios organizados por la ONT en el trienio 2005-2007

«Del Trasplante de órganos a la terapia celular», 28 de febrero y 1 de marzo de 2005.

«Conferencia de Consenso sobre el Trasplante de Páncreas e Islotes en España», 20 de septiembre de 2005.

«Investigación y Trasplante. Red Temática de Investigación en Trasplantes»,2 y 3 de noviembre de 2005.

«Bancos de Cordón Umbilical», 3 de febrero de 2006.

«Trasplante Global», 30 y 31 de marzo de 2006.

«Donación sin fronteras», 21 y 22 de noviembre de 2006.

«Plan Nacional de sangre de cordón umbilical», 31 de enero de 2007.

«Molecular Signatures in Trasplantation Tolerance. A Discussion Meeting hosted by RISET(European Union Research Programme)», 20 de marzo de 2007.

«Nuevos Retos en la Donación de Órganos. ¿Cómo podemos mejorar?», 15-16 de noviembre de 2007.

Page 121: Modelo Español

ra de ellas dirigida a profesionales de laUnión Europea, impartido en inglés en abrilde 2006, en A Coruña, y los otras dos enespañol, en noviembre de 2006, en la Co-ruña, y en octubre de 2007, en Buenos Aires(Argentina), colaborando, además, con elINCUCAI de Argentina y el INDT de Uru-guay (fig. 2).

También desde 2006, con la colaboraciónde la Sociedad Española de Medicina Inten-siva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMIC-YUC) y a través de las Coordinaciones Auto-nómicas de Andalucía, Madrid y la ComunidadValenciana, la ONT viene organizando cur-sos dirigidos específicamente a los médicosespecialistas en periodo de formación de Me-dicina Intensiva, enfocados fundamentalmen-te a los aspectos de detección de donantes,

mantenimiento del donante, diagnóstico demuerte encefálica y todos los aspectos delproceso de donación que deben conocer losfuturos profesionales de las unidades de cui-dados intensivos, que constituirán las próxi-mas generaciones de la red de coordinado-res o participaran activamente en la deteccióny mantenimiento de donantes.

Aparte, de ellos, con el antecedente delprograma Siembra de mediados de losnoventa, desde 2005 se viene desarrollan-do, con carácter anual, un programa for-mativo para profesionales sanitarios depaíses iberoamericanos, el llamado MasterInternacional Alianza, consistente en unaestancia de dos meses en España, en unode los hospitales de la Red de Trasplantes,bajo la tutoría de un coordinador hospita-lario, un programa teórico en el cual se lesmuestran los fundamentos del «modelo es-pañol» y el funcionamiento de la ONT, laparticipación en un seminario EDHEP y, fi-nalmente, la preparación y presentación enpúblico de una tesina, con el apoyo deltutor, sobre un tema de interés para su país.En las cuatro ediciones realizadas hasta laactualidad se han formado cerca de cien-to cincuenta profesionales iberoamerica-nos, la mayoría de los cuales desempeñansu actividad actual en hospitales, coordi-naciones regionales o nacionales de tras-plante, y están colaborando al desarrollode los modelos de organización de tras-plante en sus países respectivos, siendoresponsables, en parte del aumento en ladonación que se ha puesto de manifiestoen los últimos años en países como Argen-tina, Chile, Colombia, Cuba, Uruguay o Ve-nezuela (fig. 3).

La docencia es, en fin, una de las misio-nes fundamentales que la Organización Na-cional de Trasplantes debe desarrollar parael Sistema Nacional de Salud, y uno de lospilares fundamentales del éxito del «Mode-lo Español».

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos especializados de formación de coordinadores

103

Fig. 1. Programa de uno de los cursos organizados encolaboración con la Fundación Mutua Madrileña.

Page 122: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de formación de coordinadores. Cursos especializados de formación de coordinadores

104

Fig. 2. I Curso Iberoamericano de

Control y Gestiónde la Calidad de

las ActividadesRelacionadas conTejidos Humanos.

Buenos Aires,octubre 2007.

Fig. 3. Cartel del Máster

Alianza 2008.

Page 123: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

La entrevista familiar, sin considerarse comoparte de la evolución histórica de los tras-plantes, continúa siendo el «paso» obligadopara su desarrollo en la mayoría de los países.En este momento es el factor limitante parael incremento del número de donantes enEspaña, país que tiene la tasa de donaciónmás alta del mundo. Es el eslabón más débilen el complejo proceso del trasplante de ór-ganos y tejidos, ya que nuestra actuación seve limitada a la decisión que tomen los fa-miliares en un momento de gran shock emo-cional.

Aunque las encuestas muestran una impor-tante conciencia social y unas actitudes favo-rables a la donación, en la mayoría de los paísesoccidentales sus resultados no predicen lastasas de donación. Estudios con muestras másreducidas han mostrado la influencia de dis-

105

Capítulo 7

P. Gómezy C. de SantiagoCoordinación de Trasplantes.Hospital General Universitario de Alicante

La entrevista familiarTécnica y resultados

CAPÍTULO 7

LA ENTREVISTA FAMILIAR.TÉCNICA Y RESULTADOS

� Introducción.� La entrevista familiar como primera

ayuda psicológica o relación de ayuda.

� El Modelo Alicante.� Cómo comunicar malas

noticias.� Argumentos a utilizar.� Cómo secuenciar los argumentos.� Resultados.� Donación transcultural.� Análisis cualitativo.� Bibliografía.

07 Capítulo 7 24/4/08 11:11 Página 105

Page 124: Modelo Español

tintos factores sobre las cifras de donaciones,como, por ejemplo, las características del hos-pital, el momento en que se efectúa la solici-tud, la formación de los entrevistadores, lascaracterísticas sociodemográficas de los po-tenciales donantes y sus familias y, también,factores étnicos y culturales (1).

En España, entre las variables que discri-minan a los familiares donantes de los no do-nantes se sitúan, entre los tres primeros fac-tores, la comunicación y comprensión de lamuerte cerebral y los modales y acercamientode los profesionales a la familia (2).

Los profesionales sanitarios debemos ayu-dar a estas familias a aceptar y entender lamuerte encefálica de igual manera que a losfamiliares de los pacientes que fallecen en asis-tolia. Muerte sólo hay una, lo que cambia es laforma de llegar a ella. Dar falsas esperanzaspor ver que su corazón todavía se mueve y res-pira gracias a un respirador impide que iniciensu proceso de duelo de una manera normal.

Debemos animar a estas familias para queacepten la donación como la única recom-pensa emocional en una situación muy dra-mática y siempre que hayan entendido yaceptado la pérdida.

LA ENTREVISTA FAMILIAR COMO PRIMERA AYUDA PSICOLÓGICA O RELACIÓN DE AYUDA

La solicitud de órganos plantea una situa-ción complicada a los coordinadores. Se efec-túa justo en el momento en que la familiaacaba de sufrir la pérdida de un ser querido,cuando sus miembros padecen los primerosefectos emocionales adversos ocasionadospor dicha muerte, o más técnicamente,cuando están en crisis (3, 4).

Llamamos crisis a una situación en la queun suceso incontrolable, imprevisible, ines-perado y masivo provoca en el sujeto un im-pacto incapacitante a nivel cognitivo, afec-

tivo y motor, acompañado de la pérdida decontrol de la situación y de la capacidad deadoptar respuestas eficaces. De manera tran-sitoria, la persona se encuentra imposibili-tada para resolver adecuadamente los pro-blemas presentes, y mucho más, para abordarsituaciones novedosas o procesar informa-ción prolija. Padece un estado de confusióny desorientación que requiere de un tute-laje y apoyo para poder afrontar, integrary superar el suceso acaecido (5).

Añadido a todo esto, se impone una pos-tura cada vez más firme, avalada por la evi-dencia práctica y los estudios realizados sobrela entrevista de donación de órganos, en laque parece necesario establecer una sepa-ración entre el momento en que se le comu-nica a la familia la muerte de su ser queridoy el momento en que se le solicita la dona-ción de los órganos.

La separación de estos dos contenidos dela entrevista de donación no implica que sedeje a los familiares solos hasta el plantea-miento de la solicitud, antes al contrario.

La comunicación de la muerte del pacienteproduce en sus allegados un cúmulo de emo-ciones, reacciones y expresión de necesida-des, de todo tipo, que hemos de ir aten-diendo y cumplimentando. Precisamente esen ese momento cuando los familiares em-piezan a sufrir los efectos de la situación decrisis, cuando el apoyo psicológico y el ali-vio de las emociones ha de realizarse, inme-diato a la presentación del evento que pro-voca la crisis misma.

Esta primera ayuda psicológica debe serrápida, de corta duración. El objetivo no esresponsabilizarse del estado emocional delos familiares y ocuparse de su evolución,sino aliviar los primeros signos de sufrimientodebido a la muerte de un ser querido y faci-litar la toma de decisiones (6).

Las reacciones emocionales que acompa-ñan una muerte dependen de que ésta searepentina, inesperada o de que sea espe-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La entrevista familiar. Técnica y resultados

106

07 Capítulo 7 24/4/08 11:11 Página 106

Page 125: Modelo Español

rada desde hace tiempo. En el primer caso,el más común en la donación de órganos, elimpacto emocional es mayor. Como sabe-mos por la investigación en torno al duelo,muchas personas pueden mostrar inicial-mente una respuesta de letargo o negaciónde sentimientos y separación emocional dela realidad de la muerte.

La persona sólo admite tanta realidadcomo es capaz de soportar. Cuando la rea-lidad de la muerte no puede ser eludida, lasemociones relacionadas con la pérdida em-piezan a sobresalir (7).

El nivel de afectación es tan alto en mu-chas personas que es difícil plantearles quetomen una decisión sobre la donación. El es-tado cognitivo está alterado. Además, en lasmuertes inesperadas los familiares puedentener incertidumbre sobre el papel que hanjugado en su causa, por lo que tomar unadecisión entra en conflicto con la cuestiónde dilucidar cuál ha sido su papel en las cir-cunstancias de la muerte.

En estos primeros momentos, los entre-vistadores dirigirán todos sus esfuerzos a unobjetivo central: aliviar las emociones delos familiares, facilitando, también, un mejorestado cognitivo que les permita compren-der la situación y afrontar la decisión de donaro no los órganos.

La entrevista de donación debe atenderlas necesidades psíquicas inmediatas delos familiares. Esto supone que, además de losobjetivos de comunicar la muerte, al princi-pio, y solicitar los órganos, al final, debe en-marcarse en un contexto de las técnicas coun-selling y de relación de ayuda psicológica.

Las más oportunas son aquellas que se di-rigen a crear una relación de confianza y em-patía. El dominio de técnicas verbales de es-cucha activa (clarificaciones, resúmenes de lainformación, paráfrasis, reflexiones de senti-mientos, manejo adecuados de los silencios…)y de obtención de información (uso de pre-guntas abiertas, clarificaciones…) es crucial,

así como una buena comunicación no verbal,posición de interés o de inclinación hacia lafamilia, contacto ocular, tono de la voz se-reno, audible, claro, sin titubeos, tenue con-tacto físico ocasional para confortar, etc.

Estas técnicas y principios deben lograrun clima de confianza y respeto, lo que sig-nifica que los familiares lleguen a percibir alos profesionales como personas honestas,competentes, creíbles y cercanas. A tal fin,una serie de técnicas adicionales serían lasautorrevelaciones, la formulación de pregun-tas precisas y relevantes, centrarse en laspreocupaciones inmediatas, la aceptación yrespecto incondicional de las actitudes y com-portamientos de los familiares, la ausenciade respuestas defensivas y la presencia derespuestas honestas (8-11).

EL MODELO ALICANTE

El Modelo Alicante es el resultado de 22años de experiencia, de más de 600 entre-vistas de donación, fruto de una evoluciónprofesional apoyada por psicólogos exper-tos en comunicación. Es un modo de cómohacer la entrevista de donación en el aspectoconcreto de la relación con los familiares deun potencial donante.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La entrevista familiar. Técnica y resultados

107

Fig. 1. Simbolismo del Modelo Alicante.

07 Capítulo 7 24/4/08 11:11 Página 107

Page 126: Modelo Español

El Modelo Alicante apostó y sigue hacién-dolo por los equipos de coordinación hos-pitalaria compuestos al menos por dos pro-fesionales, uno de ellos perteneciente a laenfermería, otro a la plantilla médica, puesambos conocen aspectos complementariosde la salud y enfermedad, del mundo sani-tario, del comportamiento y emociones delos pacientes y sus familias.

Ambos deben realizar la entrevista fami-liar de donación en todos sus extremos yambos, conjuntamente con el facultativo deturno de cada caso concreto, deben estarpresentes desde el inicio de la comunicacióndel óbito a los familiares. Deben participare intervenir en la situación crítica de comu-nicación de malas noticias y hacerse cargode la situación de la familia.

El modelo Alicante que nosotros aplica-mos diariamente desde hace años consta detres fases:

– Comunicación de la muerte de una formagradual, de lo conocido a lo nuevo, y

estando presente la/s personas que pos-teriormente realizarán el acompaña-miento y la solicitud de donación.

– Prestar el alivio emocional, valorandolas necesidades, sobre todo las emocio-nales, que tiene en ese momento la fa-milia adecuando nuestro apoyo a susrespuestas, mediante la escucha y la va-loración positiva de sus manifestacionesverbales y no verbales.

– Opción de la donación sin divagacio-nes, como algo positivo para la familiay para el recuerdo y evitando la confron-tación. El alivio emocional es el «para-guas» que cubre todo el proceso.

Al principio de la entrevista se saluda a losfamiliares, se hacen las presentaciones per-sonales, sin dar sensación de protocolo y seles pide que se sienten en el lugar adecuado.

Una vez acomodados comienza la entre-vista recordando (habitualmente el intensi-vista o el clínico que ha tenido contactosprevios con los familiares) el estado por el

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La entrevista familiar. Técnica y resultados

108

Fig. 2. Esquemade la entrevista

de donación.

07 Capítulo 7 5/5/08 11:32 Página 108

Page 127: Modelo Español

que ha pasado el paciente en los últimosdías u horas (según el caso) para comunicar,seguidamente, la situación de muerte ence-fálica. El proceso debe ser gradual, empá-tico, comenzando por lo que ya es sabidopor los familiares. No es conveniente tenerun guión preestablecido. Es más impor-tante explorar y descubrir qué informa-ción requiere la familia. La información sesuministra a su ritmo, no es conviene anti-ciparse. Se debe responder a las preocupa-ciones y preguntas de los familiares. Aun-que el proceso de comunicar una malanoticia no debe convertirse en una sesiónpsicoterapéutica, los entrevistadores debenestar alerta para poder reconocer las preocu-paciones, las necesidades y los sentimien-tos de los familiares.

CÓMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS

Éstas son algunas pautas para comunicarmalas noticias (6):

1. Comenzar con lo que ya sabe la fami-lia (resumir, recordar).

2. Actualizar la información.

• Graduar la información.• Adecuarse al ritmo de comprensión

de la familia.• Evitar la jerga médica y clarificar.• Utilizar palabras de bajo contenido

emocional.• No culpabilizar.• Evitar las respuestas monosilábicas.• Responder a las preguntas.

3. Verificar la compresión de la nueva in-formación.

4. Atención a la comunicación no verbal(es fundamental en la comunicación deafectos y actitudes).

5. Comunicar malas noticias no es hacerpsicoterapia, pero

6. Identifíquense y atiéndase a las nece-sidades inmediatas de la familia.

7. Explórense los recursos de afronta-miento de la familia y el apoyo social.

Es probable que los familiares no entien-dan o estén negando la pérdida. Conside-remos que la negación de la muerte es unindicador del inicio del duelo. La negaciónes un mecanismo de adaptación que se poneen marcha ante la presencia de una realidaddolorosa. Es un mecanismo fisiológico, nodebemos ni rechazarlo, ni discutir esa ne-gación, sino que les facilitaremos la expre-sión de esos sentimientos y su validación me-diante expresiones del tipo «le pareceincreíble», «¿le puedo ayudar?», «¿quiere ha-cerme alguna pregunta?», «es normal quepiense así».

En ocasiones tenemos que empezar otravez esta explicación con tono tranquilo y sinprisas, intentaremos que mediante mensajessuaves, claros y sencillos, lleguen a deducirla muerte. Nosotros sólo utilizaremos la pa-labra «muerte» ante la evidencia de que noentienden, no quieren y no pueden compren-der y la utilizaremos en tono bajo y gravepues es una palabra de gran contenido emo-cional. Debemos de ser cautos para no con-fundir a los familiares con términos como«prácticamente muerto», «diferentes formasde morir», «es como si estuviera muerto», etc.Sin embargo se deben utilizar frases como«esto es el final», «su cerebro ya no vive», etc.«Ya no podemos hacer nada más por él».

1. Explicación de la muerte

• Iniciar la explicación desde sentimien-tos propios de dolor.

Ej.: «Siento tener que informarle deque las pruebas realizadas…».

• Introducir suavemente el concepto demuerte mediante expresiones que losconduzcan a evidenciarla.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La entrevista familiar. Técnica y resultados

109

07 Capítulo 7 24/4/08 11:11 Página 109

Page 128: Modelo Español

Ej.: «Desgraciadamente no han dadoel resultado esperado» (pausa). Es de-seable que el familiar se entere me-diante un proceso propio de deduc-ción, a que el profesional tenga queimponerle la cruda realidad de lamuerte. En esta fase hay que procu-rar realizar preguntas abiertas, facili-tar la expresión de sentimientos y es-cuchar activamente e inducirles a quenos pregunten dudas.

• Explicar la irreversibilidad de la situaciónadecuadamente al nivel cultural del en-trevistado y a la solicitud de informaciónque ellos pidan. En estos momentos espreciso preguntar en sucesivas ocasio-nes si entienden nuestra explicación o siquieren ellos preguntarnos algo o cómose sienten.

Ej.: «Esto ha conducido a Pedro a unestado en el no puede ni pensar, nihablar, ni respirar, etc.» (pausa). ¿Mehe explicado? ¿Ha comprendido usted?¿Desea usted preguntar algo?».

• Es mejor utilizar frases que induzcan alfamiliar a llegar a la conclusión de lamuerte.

Ej.: Mejor decir «...su cerebro ya novive», que «su cerebro ha muerto».Mejor utilizar «esto es el final» o «estoes una situación terminal» y esperar lareacción, que utilizar «ha fallecido»,«ha muerto».

• Si el familiar no reacciona o no entiendenuestra explicación, volveremos a pre-guntarle sus dudas, le ofreceremos ayudaemocional, social o espiritual, repetire-mos las explicaciones las veces que seannecesarias y a partir de aquí empezare-mos a utilizar términos dolorosos comolos anteriores, pero con voz tenue, gravey disculpándonos.

Ej.: «Siento que tener que decirle quePedro ha muerto».

• Evitaremos adjetivar la muerte con «ce-rebral», pues esto induce a confusión delos familiares. Hablaremos de muerte.Posteriormente, cuando deseen verlo,les explicaremos que lo van a ver igualque en anteriores visitas, contestando alas preguntas/dudas que les surjan.

• Estos momentos son de gran tensión,por lo que los entrevistadores deberánrelajar el ambiente mediante pausas se-guidas de preguntas abiertas. Ej.: «Cómose siente». Verbalizando nuestra ofertade ayuda. Ej.: «Qué puedo hacer paraque se sienta algo mejor». Debemos es-cuchar interesados todo aquello quemanifiesten los familiares valorándolopositivamente y parafraseando su infor-mación. Respetando todo lo que la fa-milia nos diga. Reconduciendo la entre-vista hacia el inicio de un duelo lo másadaptado posible.

Ej.: «Entiendo que usted no pueda creerque Pedro ha muerto, pero desgracia-damente no la podemos engañar».Ej.: «Es normal que usted esté confun-dido. ¿Quiere hacerme alguna pre-gunta?». Ej.: «Es comprensible que en estos mo-mentos usted no pueda ni pensar».«¿Quiere consultar o hablar con al-guien?, algún amigo, familiar, sacer-dote, etc.» «¿Le puedo ayudar?».

• Ante las posibles preguntas sobre siqueda alguna esperanza, los entrevista-dores tendrán que ser firmes a la vezque delicados.

• En algunos casos todos estos puntoshabrá que repetirlos sucesivamente congran paciencia y delicadeza.

• Durante las entrevistas hay que teneren cuenta que los familiares intentarán

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La entrevista familiar. Técnica y resultados

110

07 Capítulo 7 24/4/08 11:11 Página 110

Page 129: Modelo Español

buscar culpables para la muerte, tam-bién forma parte del inicio del duelo yes lo normal, dejemos que se expresene intentaremos validar y normalizar sussentimientos. Para ayudarles a descul-pabilizar no debemos negar sus senti-mientos, les diremos cosas como: «Cual-quiera en su situación se sentiría así»,«Es normal que se culpe usted por haberdejado allí la escalera, pero son acci-dentes inevitables». Culpar al destino,a la probabilidad.

• Debemos estar continuamente haciendoobservación de los sentimientos mani-festados para así poderles ayudar en elinicio del duelo. Tengamos en cuentaque de la comprensión de la muerte yel nivel de confianza que hayamos ob-tenido, dependerá en gran medida lasolicitud de donación.

• Haciendo hincapié en los siguientes pun-tos para todas las entrevistas:

– Facilitar expresión de sentimientos.– Escuchar activamente.– Hacer pausa de 2 a 10 segundos o más

largas.– Hacer valoraciones continuas sobre la

situación.– Realizar preguntas abiertas aunque

nos parezcan obvias.

No existe una secuencia rígida para la en-trevista, sino que variará según el tipo demuerte, el tipo de familia y su entorno.

En el momento en que la muerte del serquerido es aceptada puede aparecer unafuerte respuesta emocional. Los familiaressuelen expresar dudas sobre qué hacer; pue-den hablar de cómo era la persona fallecida,recordar las circunstancias que causaron ladesgracia, etc.

En esta fase de la entrevista lo principalserá centrarse de modo incondicional en laspreocupaciones y necesidades de los fami-liares, para lo que será imprescindible un

adecuado dominio de los procedimientosde compresión y apoyo psicológico.

Este apoyo psicológico acertado aliviaráel impacto emocional de la pérdida que seacaba de sufrir y situará a la persona en unmejor estado cognitivo para poder tomaruna decisión ante la solicitud de donación.

La propuesta de donación se hará siem-pre cuando la familia haya comprendido elhecho de la muerte y estén más calmados.Reconduciremos las conversaciones con lafamilia introduciendo la opción de donar.

2. Cómo hacer la solicitud de donación

Ante la comprensión de la muerte los fa-miliares suelen hacer preguntas como «¿yahora que hacemos?», «¿ya no podemoshacer nada?». Éste es el momento en queen ocasiones nos lanzamos a realizar la soli-citud de donación sin valorar adecuadamentelas emociones que tienen los familiares enese momento, por ello, debemos realizar al-guna pregunta abierta que nos informe desu estado emocional: «¿Qué les gustaríahacer?». También podemos reforzar la irre-versibilidad de la muerte y preguntarles:«¿Qué podemos hacer para ayudarles?»,«¿cómo podemos hacer algo para que sesientan mejor?».

Llega un punto de la entrevista en que laspersonas han entendido el concepto demuerte cerebral y sienten un considerable ali-vio en su alterado estado emocional porquese han atendido sus necesidades emociona-les. Es el momento en que los coordinadoresde trasplante pueden hacer explícito su rol.

La oferta de donación debe ser expresa,directa. Los profesionales deben tener lafirme convicción de que están haciendo loque deben y de que no hay otro momentopara hacerlo. La solicitud, por tanto, deberealizarse con precisión, sin titubeos, sindudas, resquemores o sentimientos de culpa,es decir, asertivamente (12).

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La entrevista familiar. Técnica y resultados

111

07 Capítulo 7 24/4/08 11:11 Página 111

Page 130: Modelo Español

Esto no significa expresarse con crudeza,sino más bien al contrario, ya que hay quereconocer que es un momento difícil paralos familiares, pero también para los entre-vistadores (las autorrevelaciones al respectopueden ser de ayuda). Así estarán en situa-ción de aceptar incondicionalmente cual-quier respuesta de los familiares.

A partir de entonces, los familiares pue-den responder de muy diversas maneras. Elprofesional ahora debe estar más preocu-pado en lo que dicen los familiares y encómo lo dicen, que centrado en un apre-surado recetario de argumentos para con-vencerles o para revertir una negativa ini-cial. Estos argumentos sólo van a ser útilessi son los oportunos. Y sólo serán los opor-tunos si responden a las razones o el puntode vista de los familiares.

De nuevo, las técnicas de comprensión yapoyo psicológico permiten mostrar a los fa-miliares que son escuchados, comprendidasy aceptadas sus razones.

Conocer sus argumentos es importantepara poder contra argumentar veraz y ho-nestamente. Aquí no cabe ningún engaño oestrategia para convencer de cualquier ma-nera al familiar para que acabe donando.

Por otra parte, los contra argumentos per-miten a los entrevistadores dar nueva infor-mación a los familiares para que reconside-ren su decisión.

En cualquier caso, si deciden no donar hayque mostrar disponibilidad para cualquiertipo de ayuda que puedan facilitar los coor-dinadores (información sobre trámites fune-rarios o judiciales, en su caso, teléfono desdeel que poder efectuar llamadas, disponibili-dad de un espacio en el que recibir a otrosfamiliares…) y explicitar repetidamente quesu decisión será respetada.

El tiempo que estemos ofreciendo ayuda,acompañando, normalizando sus sentimien-tos/emociones, dándoles bebidas, pañue-los, etc., les ayudará a recuperar el control

de sus emociones. Debemos valorar en estemomento, si es preferible dejarles tranqui-los y solos, acomodados y realizar una pró-xima entrevista pasados entre 30 y 45 mi-nutos.

Si los familiares están calmados y lo re-quieren, continuamos con toda la informa-ción y solicitamos la firma de autorización.

ARGUMENTOS A UTILIZAR

1. De solidaridad:

– Social: «Todos los podemos necesi-tar».

– Grupal: «Cualquiera de los que es-tamos aquí los podemos necesitar».

– Individual: Aliviar situaciones inelu-dibles en momentos muy dramáticos.

2. De utilidad: «Ya no necesita sus órga-nos».

3. De gratificación y ensalzamiento.Estos argumentos son muy positivos,elevan la imagen del fallecido ofertán-dole valores como:

– Generosidad: «Le gustaba ayudar aamigos, vecinos, etc.».

– Reciprocidad: «A él o a ella le hu-biese gustado ser trasplantado/a sihubiera sido posible».

– Valentía: «Él/ella lo hubiese hecho?– Amor: «¿El/ella habría aceptado en

caso contrario?».

CÓMO SECUENCIAR LOS ARGUMENTOS

Estos argumentos se deben utilizar orga-nizadamente y siendo pertinentes al estadoemocional de los familiares, respondiendo asus dudas, iniciando por preguntar sobre lavoluntad del donante.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La entrevista familiar. Técnica y resultados

112

07 Capítulo 7 24/4/08 11:11 Página 112

Page 131: Modelo Español

1. Argumentos que afectan directa-mente al donante:

• Preguntar si conocen la opinión delfallecido sobre la donación y el tras-plante. Ej.: «¿Pedro habló en algunaocasión sobre los trasplantes o dijo

si desearía donar sus órganos des-pués de muerto?». En estas interven-ciones sobre donación debemoshacer hincapié siempre en utilizar el«después de muerto».

• Argumentos de ensalzamiento y va-lentía. Ej.: «Seguro que Pedro era un

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La entrevista familiar. Técnica y resultados

113

Preguntar voluntad del posible donante

Argumentos que afectan al donante

Argumentos que afectan al grupo

Argumentos que afectan a la sociedad

1.°

2.°

3.°

4.° Fig. 3. Los cuatroescalonesargumentativos de la secuencia dela entrevista.

Fig. 4. Una frasepara no olvidar.

07 Capítulo 7 24/4/08 11:11 Página 113

Page 132: Modelo Español

chico generoso que no le importabaayudar a sus vecinos y amigos». «¿Élqué habría hecho si se lo hubieranpreguntado?».

• Reciprocidad. Ej.: «Si a Pedro le hu-bieran fallado otros órganos nosotroslos estaríamos pidiendo para él».

2. Argumentos que afecten al grupo in-cluyendo los de reciprocidad:

• Argumentos de utilidad. Ej.: «Des-graciadamente, Pedro ya no los ne-cesita».

• Argumentos de solidaridad grupal.Ej.: «¿Conoce a alguna persona tras-plantada o en programa de hemo-diálisis?».

• Argumentos de reciprocidad. Ej.:«Otra madre, otro esposo, otros hijos,están igual que ustedes y les pode-mos dar una esperanza».

3. Argumentos que afectan a toda lasociedad. Hablar de las listas de es-pera, de la necesidad social:

• Criterios de representatividad: «Nose lo pedimos para nosotros, sinoque hablamos en nombre de muchaspersonas que necesitan un órganospara sobrevivir».

Sucesivas entrevistas

En este punto ya debemos tener abun-dante información y pronosticado un resul-tado. Sólo deberían intervenir los familiaresdirectos, algún pariente o amigo de apoyoy el equipo de coordinación.

Una de las ideas equivocadas de los fami-liares es que los cuidados de un posible do-nante pueden sufrir menoscabo por el hechode ir a donar sus órganos. La explicación de-licada del proceso de donación puede tran-quilizar a los miembros de la familia en rela-ción con este punto; también deberemos

informarles de que el médico tratante notiene nada que ver con la obtención de lostejidos u órganos.

Durante esta y las sucesivas entrevistasque realicemos, tendremos muy en cuenta:

– Saber lo que deseamos decir, las razo-nes que sostienen nuestras opiniones.

– Admitir los posibles fallos del sistemasanitario.

– No jugar el papel de acusador. La en-trevista no es para condenar, es paraayudar a mejorar.

– Prever las posibles objeciones y saberdar respuesta.

– Utilizar pausas.– Hacer preguntas como: «¿Quiere que

llame a alguien?», «¿puedo responderlea alguna pregunta?», «¿le gustaría ha-blar de ...?», «¿cómo se siente?», «¿quéopinión tenía de la donación?». Estaspreguntas son universales, se utilizanpara abrir puertas a una nueva comuni-cación para cambiar el discurso.

– Intentaremos responder a sus pregun-tas con la mayor honestidad, evitandofrases como: «Debe haber sido volun-tad de Dios», «debe haber una razón».

Utilizaremos criterios religiosos, confir-mada la necesidad de apoyo religioso de lafamilia. Si fuera así, avisaremos al sacerdote,introduciendo información religiosa y pasto-rales, declaraciones, etc. La religión Católicay las habituales de nuestro entorno son po-sitivas ante la donación de órganos.

Si es obvio que no desean donar, nos-otros les acompañamos mientras necesitennuestro apoyo emocional, teniendo muypresente que una vez utilizado el argumen-tario no debemos usar conceptos de res-ponsabilidad social (condena a muerte deotras personas), no culpabilizar, garantizandoque su voluntad va a ser respetada, usandotodos los recursos igualmente que si hu-biera aceptado.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La entrevista familiar. Técnica y resultados

114

07 Capítulo 7 24/4/08 11:11 Página 114

Page 133: Modelo Español

De igual manera debemos informar a la fa-milia de los resultados (si así nos lo deman-dan), sin dar jamás nombres o posibilidad delocalización de los receptores. Es útil utilizarla ley de trasplantes que garantiza que tantola donación como el trasplante son anónimos.

Esta relación de ayuda debe continuar mien-tras la familia lo requiera (ellos van a ser nues-tra mejor publicidad social). Y hemos de tenerpresente que, sin la familia de los donantes,acabaría nuestra labor y no hay trasplante.

RESULTADOS

La aplicación del Modelo Alicante de en-trevista en los centros hospitalarios de nues-tra provincia así como en nuestro centro halogrado unas tasas de negativas familiarespor debajo de la media nacional, manteni-das a lo largo de muchos años, por lo queno se puede achacar a la suerte, la casuali-dad o las buenas rachas (fig. 5).

DONACIÓN TRANSCULTURAL

Tras realizar un estudio estadístico des-criptivo retrospectivo de los donantes de ór-ganos valorados en el periodo 2000-2005obtuvimos los siguientes resultados.

El 22% (66) de los potenciales donantesen el periodo estudiado han sido ciudada-nos extranjeros. Este porcentaje ha evolu-cionado desde un 10% en el año 2000 hastael 42% en el 2005. El número de potencia-les donantes extranjeros ha aumentado un566,7% (17) frente al 42,4% (14) en lo que alos potenciales donantes totales se refiere(tabla 7.1).

El total de potenciales donantes extranjerosdurante el periodo a estudio ha sido de 66,38 hombres (58%) y 28 mujeres (44,2%), conun rango de edades entre 6 meses y 69 añosy una edad media de 54,16 ± 20,10 años.

En el periodo estudiado los potenciales do-nantes no españoles han pasado de 3 a 21(fig. 6).

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La entrevista familiar. Técnica y resultados

115

25

20

15

10

5

02001 2002 2003 2004 2005 2006

España Sector Alicante H. Gral. U. Alicante

23,4

20,3 19,518,6

16,515,2

21,4

18,7

14,713,6

7,28,64

17,7

11,6

13,1

5,7 5 5,56

Fig. 5. Tasa de negativasfamiliares.

07 Capítulo 7 24/4/08 11:11 Página 115

Page 134: Modelo Español

El mayor porcentaje de potenciales do-nantes es de nacionalidad británica 27,3%(18), seguido de ecuatorianos 12,1% (8), rusos10,06% (7) y alemanes 9,1% (6). En total hansido 22 las nacionalidades de los potencia-les donantes.

Mientras en el Reino Unido los datos pu-blicados sobre negativas familiares a la do-nación son de un 40% en nuestro entorno hasido de un 5,55% (1) y como reseñábamosen los resultados, las negativas de familiareseuropeos han cesado desde la introducciónen el año 2004 de cooperadores/traductores

formados especialmente para la entrevistade donación (tabla 7.2).

Respecto a la situación de residencia enEspaña, el 80,3% (53) eran residentes o inmi-grantes, mientras el 19,7% (13) eran turistas.

ANÁLISIS CUALITATIVO

Estudiadas los registros de entrevista fa-miliar cumplimentados por los coordinado-res de trasplantes que las realizaron hemosobtenido los siguientes resultados.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La entrevista familiar. Técnica y resultados

116

Tabla 7.1 Potenciales donantes totales y extranjeros (2000-2005)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL

Potenciales donantes 33 50 52 60 54 47 296

Potenciales donantes 3 5 11 14 13 20 66extranjeros (%) (10) (10) (21) (23) (26) (42) (22)

35

30

25

20

15

10

5

02000 2001 2002 2003 2004 2005

4,55

7,58

16,67

21,21

31,82

18,18

35

11

1412

21

Potenciales donantes extranjeros %Fig. 6. Evoluciónde los potenciales

donantes.

07 Capítulo 7 24/4/08 11:11 Página 116

Page 135: Modelo Español

Con donantes europeos encontramos:

• Barrera idiomática, que varía en funcióndel país de procedencia y de los cono-cimientos lingüísticos de los profesiona-les sanitarios presentes en la entrevista.

• Asiste habitualmente un pequeño nú-mero de familiares en la entrevista.

• La actitud de los familiares se describecomo:

– Tranquilos.– Contenidos. – Expectantes.– Desconfiados.

• Existe poca expresión de sentimientos.

En los donantes de países del Este:

• Gran barrera idiomática. • Actitud:

– Quebrados.– Hundidos.– Desesperados.– Inexpresivos, impenetrables.– Miedo.– Comportamientos violentos y auto le-

sivos.

• Problemas socioeconómicos.• Ausencia de familiares de apoyo en la

entrevista.• Acuden a la entrevista amigos o cono-

cidos o pareja actual.

En los donantes latinoamericanos:

• Actitud:

– Compungidos, afligidos, llorosos.– Quebrados, hundidos, desesperados.– Miedo.

• Problemas socioeconómicos.• Acuden a la entrevista gran número de

familiares y/o amigos.

En los donantes de países musulmanes:

• Gran barrera idiomática.• Actitud:

– Expectantes.– Silenciosos, no se manifiestan.– Miedo (desaparecen los familiares o

amigos).– Desconfianza del sistema y de los pro-

fesionales.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La entrevista familiar. Técnica y resultados

117

Tabla 7.2 Donantes extranjeros con negativa familiar (por nacionalidad y año)

País 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL

Alemania 1 1 2

Rusia 1 1

Portugués 1 1

Marruecos 1 1

Inglaterra 1 1

Bélgica 1 1

Finlandia 1 1

Colombia 1 1

Negativas familiares 0 2 2 3 1 1 9

07 Capítulo 7 24/4/08 11:11 Página 117

Page 136: Modelo Español

• Problemas socioeconómicos.• Acuden a la entrevista amigos y/o fami-

liares.• Consultas telefónicas.• Donantes sin entorno familiar cercano.

En cuanto a la técnica de entrevista fami-liar como desencadenante de las bajas cifrasde negativas familiares creemos imprescin-dible adecuar recursos humanos, materialesy de formación específica para las familiasno españolas.

Recursos humanos

• Cooperadores interculturales para la do-nación de órganos y tejidos/traductoresde los diferentes países preferentementeprofesionales sanitarios para que entien-dan con mayor facilidad las diferentessituaciones clínicas que tendrán que ex-presar con un lenguaje adecuado al nivelsocio/cultural de las familias.

• Estos cooperadores deben de ser inex-cusablemente formados en la técnicade la entrevista de donación, y deben deestar posicionados favorablemente haciala donación y el trasplante.

• Cuando los familiares son de nacionali-dades cuya cultura y/o idioma les hacenpeculiares (p.e.: rumanos, rusos, ucrania-nos, marroquíes, argelinos, etc.) es muybeneficioso que los cooperadores/tra-ductores sean de su mismo país puescrea un clima de confianza que facilita ladecisión a donar.

• Los cooperadores/traductores no pue-den actuar como meros intérpretes, puesen ocasiones son los protagonistas de laentrevista, por lo que deben de mane-jar la relación de ayuda como expertos.

Recursos materiales

• Recursos para facilitar el contacto telefó-nico con países que en ocasiones son dedifícil comunicación. Fundamentalmente

poderlos instalar en una estancia quedisponga de teléfono para que les pue-dan pasar las llamadas de su país y no sepierdan en la vorágine del hospital.

• Espacios adecuados para que puedanrealizar sus rituales tanto religiosos comofunerarios.

• Recursos de ayuda social que se les pue-dan facilitar, sobre todo en emigrantesy sin papeles.

Recursos de formación específica

• Conocer los rituales religiosos y las prác-ticas de las familias entrevistadas, en casocontrario, interesarnos por sus necesida-des para poder ayudarles a que realicensus prácticas, siempre previo a la opciónde donación. La donación no debe im-pedir ninguna práctica religiosa.

• Saber los trámites y los costes que su-ponen las diferentes posibilidades deexpatriación y/o incineración, para faci-litarles e informarles de las gestionesque deberán realizar.

La donación de órganos de ciudadanos nonacidos en España supone una complicaciónañadida al dolor de la pérdida de un ser que-rido. Los familiares sienten mayor desamparoy en ocasiones desconfían de una sociedad quepara ellos es desconocida. Sin embargo seevidencia que a mayor grado de integraciónsocial se acepta la donación más fácilmente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hauptman PJ, O‘Connor KJ. «Procurement anallocation of solid organs for transplantation». N EngJ Med 1997; 336: 422-431.

2. Rosel J, Frutos MA, Blanca MJ, Ruiz P. «Discriminantvariables between organ donors and nondonors: a post hoc investigation». J Transpl Coord 1999;9(1): 50-3.

3. Slaikeu, Karl A. Crisis intervention: a handbook forPractice and Research. 2nd Edition. Boston, MA:Allyn and Bacon, 1990.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La entrevista familiar. Técnica y resultados

118

07 Capítulo 7 24/4/08 11:11 Página 118

Page 137: Modelo Español

4. Wainrib B, Bloch, EL. Crisis intervention and traumaresponse: theory and practice. New York: SpringerPublishing Co., 1998.

5. Moñino Martínez A, Richart Martínez M, CabreroGarcía, J. «La entrevista familiar en la solicitud deórganos para el trasplante: el Modelo Alicante».En: Familia y Donación de Órganos, 4.a edición.Alicante 2007.

6. Richart Martínez M, Cabrero García J, Moñino Mar-tínez A. «La comunicación en la solicitud de órga-nos». En: Familia y Donación de Órganos, 4.a edi-ción. Alicante 2007.

7. Neimeyer RA. Lessons of loss. Keystone Heights(Fl), Psychoeducational Resources, 2000.

8. Cormier LS, Cormier WH, Weisser R J. Interviewingand helping skills for health professionals. Boston:John & Barlett, 1986.

9. Lloyd M, Bor R. Communication skills for medicine.New York: Churchill-Livingstone, 1996.

10. Hill CE, O‘Brien KM. Helping skills. Faciliting, ex-ploration, insight and action. Washington, Ameri-can Psychological Association, 1999.

11. Burnard P. Counselling skills for health professio-nals. London: Chapman & Hall, 1989.

12. Caballo V. Manual de evaluación y entrenamientode las habilidades sociales. Madrid: Siglo XXI, 1998.

13. Olivares A, Fortuny Ponz R. «Protagonismo del hom-bre en su vida y en su muerte». Revista Rol.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La entrevista familiar. Técnica y resultados

119

07 Capítulo 7 24/4/08 11:11 Página 119

Page 138: Modelo Español

07 Capítulo 7 24/4/08 11:11 Página 120

Page 139: Modelo Español

MUERTE ENCEFÁLICA. CONCEPTO Y DEFINICIÓN

El concepto de muerte siguiendo criteriosneurológicos o Muerte Encefálica (ME), sedefine como el cese irreversible en las fun-ciones de todas las estructuras neurológicas

intracraneales tanto de los hemisferios cere-brales como del troncoencéfalo.

Cualquier patología intracraneal grave seacompaña de un incremento en la presiónintracraneal (PIC), que provoca una disminu-ción en la presión de perfusión cerebral(PPC). La disminución progresiva de la PPCy del flujo sanguíneo cerebral (FSC) impidemantener la oxigenación y el metabolismocerebral adecuado. Cuando finalmente laPIC se eleva por encima de la tensión arte-rial sistólica (TAS) del paciente, cesa defini-tivamente el FSC, se instaura la parada circu-latoria cerebral y se produce la ME.

La etiología más frecuente de ME sonictus isquémico/hemorrágico, hemorragiasubaracnoidea, traumatismo craneoencefá-lico, encefalopatía anóxica postparada car-díaca, y tumores del sistema nervioso central(SNC). En nuestro medio, la causa más fre-cuente es la hemorragia cerebral intrapa-

121

Capítulo 8

D. EscuderoServicio de Medicina Intensiva.Coordinación deTrasplantes. HospitalUniversitario Central de Asturias, Oviedo

La Muerte EncefálicaExploración clínica y métodos diagnósticos

instrumentales

CAPÍTULO 8

LA MUERTE ENCEFÁLICA.EXPLORACIÓN CLÍNICA Y MÉTODOSDIAGNÓSTICOS INSTRUMENTALES

� Muerte Encefálica: concepto ydefinición.

� Diagnóstico clínico.� Pruebas diagnósticas instrumentales.� Bibliografía.

08 Capítulo 8 24/4/08 11:15 Página 121

Page 140: Modelo Español

renquimatosa de origen hipertensivo. La pa-tología neurológica que provoca ME tieneen la inmensa mayoría de los casos, una lo-calización supratentorial.

El diagnóstico de ME se basa en una ex-ploración neurológica exhaustiva que debeser realizada por médicos expertos en elmanejo de pacientes neurocríticos. Ademásdel diagnóstico exclusivamente clínico, exis-ten una serie de pruebas instrumentales quepueden ser obligatorias en algunos casos yque varían en cada país. La legislación espa-ñola (1), define perfectamente las circunstan-cias clínicas que obligan a utilizar el diagnós-tico instrumental.

La declaración de ME es un diagnósticode gran responsabilidad, con trascendenciamédica, ética y legal ya que permite retirartodas las medidas artificiales de soporte in-cluyendo la desconexión de la ventilaciónmecánica (VM), o realizar la extracción de ór-ganos para trasplante.

En la actualidad, más del 95% de los tras-plantes que se realizan en España se hacencon órganos procedentes de donantes enmuerte encefálica. Estos datos, similares alos de muchos otros países, demuestran laimportancia de la ME como entidad genera-dora de órganos para trasplante y la convier-ten en una de las piezas indispensables delproceso donación-trasplante.

Un correcto y amplio conocimiento clí-nico sobre la ME, y de los métodos diagnós-ticos instrumentales que pueden ser utiliza-dos en su confirmación, es uno de losfactores que pueden contribuir a incremen-tar el número de donantes.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

La exploración neurológica del pacientecon sospecha de ME tiene que ser reali-zada por médicos expertos en la valoraciónde pacientes con patología neurológica crí-

tica. Esta exploración debe ser sistemática,completa y extremadamente rigurosa (2-6). Dada la importancia clínico-legal deldiagnóstico, todos los hallazgos obtenidos,así como la hora de la exploración deberánser reflejados adecuadamente en la historiaclínica. Para realizar el diagnóstico clínico deME han de cumplirse las siguientes condi-ciones:

1. Coma estructural, de etiología conocida y carácter irreversible

Es imprescindible conocer la causa delcoma mediante la historia clínica y/o docu-mentación por neuroimagen con TC cra-neal que demuestre la presencia de lesiónestructural, grave y catastrófica en el SNCpara descartar, causas metabólicas o tóxicasde coma que puedan ser potencialmentereversibles.

2. Precondiciones clínicas

Antes de iniciar la exploración neuroló-gica, hay que comprobar que el paciente seencuentra en unas condiciones clínicas ade-cuadas que no depriman o alteren los hallaz-gos de la exploración clínica. Estos prerre-quisitos considerados básicos en todos losprotocolos internacionales son:

• Estabilidad cardiocirculatoria.• Oxigenación y ventilación adecuadas.• Ausencia de hipotermia grave.

La homeostasis térmica depende de laactivación del hipotálamo anterior, que es elintegrador común de la información afe-rente y eferente. En situaciones de ME alperderse la función de este centro termorre-gulador se produce una hipotermia espon-tánea y progresiva. Los criterios de la Acade-mia Americana de Neurología y en lalegislación Española, se acepta como válidauna temperatura superior a 32º C. Entre 28ºy 20º C, la propia hipotermia hace que el pa-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La Muerte Encefálica. Exploración clínica y métodos diagnósticos instrumentales

122

08 Capítulo 8 24/4/08 11:15 Página 122

Page 141: Modelo Español

ciente puede estar comatoso, y con aboli-ción de reflejos troncoencefálicos provo-cando una situación neurológica similar a laME. Aunque se acepta como válida una tem-peratura > a 32º C, es preferible manteneruna temperatura siempre > 35º, para evitarlos efectos clínicos indeseables de la propiahipotermia, y para facilitar la realización deltest de apnea, ya que si el paciente está hi-potérmico se produce muy poco CO2 lo quedificulta alcanzar los niveles de PaCO2 > a 60mm de Hg.

Ausencia de alteraciones metabólicas:Hay que descartar alteraciones metabólicasimportantes de tipo hidroelectrolítico, ácido-base o endocrinológicas tales como, hipo-fosfatemia grave, encefalopatía hepática,coma hipoglucémico o coma hipotiroideo.

Ausencia de intoxicaciones: Las intoxica-ciones por drogas o tóxicos depresores delSNC pueden provocar graves errores en lavaloración neurológica del paciente coma-toso, por lo que es obligatorio descartar lapresencia de dichas sustancias, medianteuna exhaustiva historia clínica y determina-ciones analíticas en sangre y orina.

Ausencia de fármacos depresores delsistema nervioso central: En el tratamientode los pacientes neurológicos graves, ingre-sados en las Unidades de Cuidados Intensi-vos se utilizan rutinariamente benzodiacepi-nas, propofol, mórficos y barbitúricos; todosellos, son fármacos depresores del SNC,que enmascaran e impiden realizar la ex-ploración neurológica. Los barbitúricos a do-sis elevadas y mantenidas, llegan a producircoma profundo sin respuesta a estímulos al-gésicos, ausencia de reflejos troncoencefá-licos y electroencefalograma (EEG) sin acti-vidad bioeléctrica cerebral. En el momentode la exploración, hay que comprobar queno exista interferencia farmacológica porbarbitúricos u otros fármacos que nos en-mascare la situación neurológica real del pa-ciente.

3. Exploración neurológica

El diagnóstico clínico de ME se basa entres pilares fundamentales:

• Coma profundo arreactivo.• Ausencia de reflejos troncoencefálicos.• Apnea.

Coma profundo arreactivo: El pacientetiene que encontrarse en coma profundo yarreactivo con hipotonía muscular generali-zada. La estimulación algésica será realizadafundamentalmente en el territorio de losnervios craneales (trigémino), provocandodolor intenso a nivel supraorbitario, labiosuperior o en la articulación temporomandi-bular. No puede existir ningún tipo de res-puesta motora o vegetativa, así como tam-poco respuestas o actitudes motoras endescerebración ni decorticación.

Ausencia de reflejos troncoencefálicos:La exploración debe ser bilateral y se debeconstatar la ausencia de todos los reflejos.

Reflejo fotomotor: Se realiza estimula-ción con un foco de luz potente, observán-dose en condiciones normales una contrac-ción pupilar. En ME las pupilas pueden serredondas, ovales o discóricas y de tamañomedio o midriáticas, desde 4 a 9 mm, perosiempre son arreactivas a la luz. No debeexistir tampoco respuesta consensual. Víaaferente, nervio óptico. Vía eferente, nerviomotor ocular común. Nivel anatómico explo-rado: mesencéfalo.

Reflejo corneal: Se realiza estimulacióncorneal con una gasa o torunda de algodón,observándose en condiciones normales unacontracción palpebral y lagrimeo. En ME noexiste ningún tipo de respuesta. Vía afe-rente, nervio trigémino. Vía eferente, nerviofacial. Nivel anatómico: protuberancia.

Reflejo oculocefálico: Manteniendo abier-tos los ojos del paciente, se realizan giros rá-pidos de la cabeza en sentido horizontal,observándose una desviación ocular conju-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La Muerte Encefálica. Exploración clínica y métodos diagnósticos instrumentales

123

08 Capítulo 8 24/4/08 11:15 Página 123

Page 142: Modelo Español

gada opuesta al lado del movimiento, vol-viendo los ojos posteriormente de forma es-pontánea a su posición de reposo. En ME noexiste ningún tipo de movimiento ocular.Vía aferente, nervio auditivo. Vía eferente,nervio motor ocular común y motor ocularexterno. Nivel anatómico: unión bulbo-pro-tuberancial.

Reflejo oculovestibular: Con la cabeza a30º, se inyecta en el conducto auditivo ex-terno 50 cc de suero frío, manteniendoabiertos los ojos del paciente durante 1 mi-nuto y observando en condiciones normalesun nistagmo de componente lento hacia eloído irrigado y componente rápido que sealeja del conducto irrigado. El nistagmo esregular, rítmico y permanece menos de 2-3minutos. En ME no existe ningún tipo demovimiento ocular. Vía aferente, nervio au-ditivo. Vía eferente, nervio motor ocular co-mún y nervio motor ocular externo. Nivelanatómico, unión bulbo-protuberancial.

Reflejo nauseoso: Estimulando el velodel paladar blando, úvula y orofaringe, seobserva la aparición de náuseas. En ME noexiste ningún tipo de respuesta. Vía afe-rente, nervio glosofaríngeo. Vía eferente,nervio vago. Nivel anatómico, bulbo.

Reflejo tusígeno: Se introduce una sondaa través del tubo endotraqueal, provocandoestimulación de la tráquea, observándoseen condiciones normales la aparición de tos.En ME no existe ningún tipo de respuesta.Vía aferente, nervio glosofaríngeo y nerviovago. Vía eferente, nervio vago. Nivel anató-mico, bulbo.

En lactantes y neonatos la exploraciónneurológica es más difícil de obtener de-bido a la propia inmadurez cerebral, por loque se recomienda repetirla insistentementey explorar también otros reflejos propios dela edad como el Reflejo de succión (7).

Test de Atropina: Explora farmacológica-mente la actividad del nervio vago y de susnúcleos troncoencefálicos. Se administran

0,04 mg/kg de sulfato de Atropina iv com-probándose la frecuencia cardíaca pre y post-inyección. En ME, la frecuencia cardíaca nodebe superar el 10% de la frecuencia car-díaca basal. No administrar la atropina por lamisma vía venosa donde se están infun-diendo catecolaminas ya que esto puedeproducir taquicardia y darnos un resultadofalso.

Test de Apnea: Cronológicamente, debeser realizado al final de toda la exploracióny su objetivo es demostrar la ausencia derespiración espontánea. Inicialmente se rea-liza una hiperoxigenación y se modifican losparámetros del respirador para conseguiruna normoventilación. Extraer una gasome-tría arterial para documentar la PaCO2 y des-conectar al paciente del respirador, introdu-ciendo una cánula hasta la tráquea conoxígeno a 6 litros por minuto para conseguiruna oxigenación por difusión a través de lamembrana alveolo-capilar y evitar hipoxiaque pudiera provocar asistolia. Durante eltiempo de desconexión de la VM, el médicoobservará detenidamente tórax y abdomencomprobando que no exista ningún tipo demovimiento respiratorio. El tiempo de des-conexión es variable y estará en función delnivel previo de PaCO2 y de la temperaturadel paciente. Cada minuto de desconexión,la PaCO2 se eleva 2-3 mmHg. Nuestro obje-tivo es demostrar que el paciente no respiracuando el centro respiratorio está máxima-mente estimulado por hipercapnia y acido-sis. Al finalizar el test de Apnea, se realizauna gasometría arterial para constatar que laPaCO2 es superior a 60 mm de Hg.

En pacientes con patología pulmonar ygrandes requerimientos de oxigenoterapia yPEEP, el test clásico descrito previamente,puede provocar un colapso alveolar. En estoscasos y cuando el sujeto es consideradocomo donante pulmonar, no se recomiendarealizar el Test clásico, ya que se produceuna despresurización en la vía aérea y au-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La Muerte Encefálica. Exploración clínica y métodos diagnósticos instrumentales

124

08 Capítulo 8 24/4/08 11:15 Página 124

Page 143: Modelo Español

mento del colapso alveolar. En esta situaciónse debe realizar siempre el Test de Apneacon CPAP, aplicada mediante válvulas espe-cíficas en la salida espiratoria del Tubo en T omediante «ventilación en modo CPAP» en elrespirador (8). La mayoría de los nuevos ven-tiladores permiten esta modalidad de venti-lación y además tienen la ventaja de poder vi-sualizar en la pantalla las curvas de presión,flujo y volumen generados. La CPAP utilizadaserá como norma general de 10 cm de H2O,aunque puede ser más elevada según las ne-cesidades del caso. Se puede igualmenteconsiderar el realizar una «hipercapnia permi-siva» previa, para disminuir el tiempo de des-conexión de la ventilación mecánica. En líneasgenerales hay que saber adaptar el Test deApnea, a las condiciones respiratorias del pa-ciente valorando adecuadamente la utiliza-ción de sus diferentes opciones.

Actividad motora espinal: La ME pro-voca una desconexión aguda de la médulaespinal con respecto a todas las estructurasneurológicas intracraneales, pudiendo ob-servarse la recuperación de algunas de susfunciones reflejas o automáticas.

La actividad motora de origen medularpuede no estar presente, aparecer inmedia-tamente o evidenciarse pasadas varias horasdespués de declarar el diagnóstico de ME.En ocasiones, se observa una mayor intensi-dad de actividad espinal cuanto más tiempotranscurre desde el diagnóstico, lo que ven-dría justificado por la recuperación de la fun-cionalidad autónoma medular liberada delas influencias encefálicas. La actividad mo-tora de origen medular tanto refleja comoespontánea, es un hecho observado con re-lativa frecuencia, por lo que es muy impor-tante saber reconocerla y diferenciarla de lasrespuestas motoras de origen encefálico.

En ME puede existir actividad motora deorigen medular tanto espontánea como re-fleja. La variedad de reflejos que puedenobservarse es muy amplia, y entre los más

frecuentes hay que destacar los reflejos cu-táneo-abdominales, cremastérico, reflejoplantar flexor, extensor, de retirada y reflejostónico-cervicales. En el reflejo cervico-fle-xor del brazo se observa una contracciónde los músculos flexores del brazo que suelesepararse unos centímetros de la cama,cuando se realiza una flexión rápida y for-zada del cuello. Existen también reflejos cervico-flexor de la cadera y reflejo cervico-abdominal, obteniéndose en estos casos flexión de la cadera y contracción de la mus-culatura abdominal. También puede obser-varse actividad motora espontánea, espe-cialmente mioclonias espinales y actividadestónicas en miembros superiores que provo-can situaciones posturales más o menos es-tereotipadas. En ocasiones, se pueden vermovimientos complejos como el «signo deLázaro» con elevación y aproximación deambos brazos y que en su presentación másespectacular, se acompaña de flexión deltronco hasta la sedestación.

Todas estas situaciones, sin duda muy in-quietantes, requieren ser ampliamente cono-cidas para informar adecuadamente y tran-quilizar al personal sanitario no experto. Paraevitar ansiedad y dudas a la familia, se reco-mienda administrar un bloqueante neuro-muscular.

Periodo de observación: El periodo deobservación es variable en cada país. Cuandoél diagnóstico de ME se realiza sólo me-diante exploración neurológica, la AcademiaAmericana de Neurología y en la normativaespañola, se recomiendan periodos de ob-servación de 6 horas si hay daño estructuraly de 24 horas si la causa del coma es una en-cefalopatía anóxica postparada cardíaca. Es-tos periodos de observación son modifica-bles a juicio clínico dependiendo de laetiología y la gravedad del agente causal. Sise realizan pruebas diagnósticas instrumen-tales, el periodo de observación puede acor-tarse a juicio médico.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La Muerte Encefálica. Exploración clínica y métodos diagnósticos instrumentales

125

08 Capítulo 8 24/4/08 11:15 Página 125

Page 144: Modelo Español

Muerte troncoencefálica «aislada»: Es unaentidad poco frecuente que aparece cuandola causa del coma es una patología de locali-zación puramente infratentorial. En estos ca-sos, está preservada la circulación cerebralanterior a través de las arterias carótidas inter-nas pudiendo persistir durante varios díasesta situación, si el paciente es portador de undrenaje de LCR. Para el diagnóstico de ME,además de la exploración clínica es necesariorealizar un EEG u otra prueba diagnósticaque demuestre la ausencia de función de loshemisferios cerebrales.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS INSTRUMENTALES

Las pruebas instrumentales para el diag-nóstico de ME, pueden clasificarse en dos ti-pos, electrofisiológicas y aquellas que di-recta o indirectamente estudian la circulacióncerebral. Un resumen del diagnóstico clí-nico y de los métodos diagnósticos instru-mentales puede verse en la tabla 8.1.

Electroencefalograma: El electroence-falograma (EEG) es un método diagnósticosencillo, rápido, no invasivo y fácil de rea-lizar a pie de cama, por lo que es el másutilizado en el diagnóstico instrumental dela ME.

El EEG sólo estudia la actividad bioeléc-trica de la corteza cerebral en la convexidadde los hemisferios cerebrales, pero no de lacorteza de la base ni de la profundidad delos hemisferios, ni por supuesto del tronco-encéfalo; por lo tanto, la asociación «EEGplano, igual a muerte encefálica» muy difun-dida en la sociedad e incluso entre personalsanitario no experto, es un grave error. Laprincipal limitación del EEG es su interferen-cia por fármacos depresores del SNC por loque en pacientes que reciben este tipo detratamiento o están en coma barbitúrico, el

EEG no puede utilizarse para realizar el diag-nóstico de ME.

BIS (Bispectral Index Scale): El BispectralIndex Scale o Índice Biespectral (BIS) es unparámetro que surge del análisis matemá-tico complejo, multivariante (latencia, ampli-tud, bicoherencia) y del biespectro, extraí-dos del EEG. El biespectro, junto con losfractales y la teoría del caos se utilizan enanálisis matemáticos empleados para el es-tudio de fenómenos sometidos a dinámicasde tipo no lineal. El BIS, fue utilizado inicial-mente en quirófano para controlar el gradode hipnosis anestésica, y actualmente seutiliza en las UCIs para monitorizar el nivelde sedación. El BIS tiene una escala de va-lores de 0 a 100. Un BIS de 100 corres-ponde a un individuo despierto, con un ni-vel de conciencia normal, mientras que unvalor BIS de 0 indica ausencia de actividadeléctrica cerebral. Valores entre 40 y 60 in-dican un grado adecuado de sedación. ElBIS es un método no invasivo, que se regis-tra mediante la colocación en la frente de unsensor compuesto por varios electrodos (fig. 1). Además del valor BIS, el monitor re-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La Muerte Encefálica. Exploración clínica y métodos diagnósticos instrumentales

126

Fig. 1. Sensor «BIS-Quatro», para monitorización delÍndice Biespectral con cuatro electrodos de plata,que se sitúa sobre la frente y la región temporal porencima del arco cigomático del paciente.

08 Capítulo 8 24/4/08 11:15 Página 126

Page 145: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La Muerte Encefálica. Exploración clínica y métodos diagnósticos instrumentales

127

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

1. Coma estructural, de etiología conocida y carácter irreversible.

2. Condiciones clínicas generales durante la exploración neurológica:

• Estabilidad cardiocirculatoria.• Oxigenación y ventilación adecuadas.• Ausencia de hipotermia < 32º C.• Ausencia de enfermedades metabólicas importantes.• Ausencia de tóxicos o fármacos depresores del SNC.

3. Exploración clínica neurológica:

a) Exploración neurológica cerebral:

• Coma arreactivo.

b) Exploración neurológica troncoencefálica:

• Ausencia de reflejo fotomotor.• Ausencia de reflejo corneal.• Ausencia de reflejo oculocefálico.• Ausencia de reflejo oculovestibular.• Ausencia de reflejo nauseoso.• Ausencia de reflejo tusígeno.• Ausencia de respiración espontánea.• Ausencia de respuesta al Test de Atropina.

4. Puede existir actividad motora de origen medular, tanto de tipo reflejo como espontánea.

5. Periodo de observación:

• 6 horas, modificable a criterio médico según tipo y gravedad de la lesión causal.

6. En las lesiones de localización infratentorial:

• Exploración clínica + EEG y/o un método diagnóstico instrumental, que confirme la ausenciade función de los hemisferios cerebrales.

PRUEBAS INSTRUMENTALES

1. Electrofisiológicas:

• Electroencefalograma.• BIS (Bispectral Índice Scale o Índice Biespectral).• Potenciales evocados:

– Auditivos.– Somatosensoriales de nervio mediano.

2. Valoran la circulación cerebral:

• Sonografía Doppler Transcraneal.• Arteriografía cerebral de 4 vasos.• Angiografía cerebral por substracción digital (arterial o venosa).• Angio-TC multicorte y estudio de Perfusión Cerebral. • Angiogammagrafía cerebral con Tc99-HMPAO o con otros radiofármacos difusibles.

Tabla 8.1 Muerte Encefálica. Diagnóstico clínico y pruebas instrumentales

08 Capítulo 8 24/4/08 11:15 Página 127

Page 146: Modelo Español

gistra también la Tasa de Supresión (TS),que es el % de EEG «plano» en el último mi-nuto.

Coincidiendo con el empeoramiento clí-nico y el aumento de la PIC, se constata undescenso progresivo del BIS. Los valores BIScaen a O inmediatamente después de apa-recer la tormenta simpática catecolamínica,previa a la parada circulatoria cerebral. Unavez confirmado el diagnóstico de ME, el BISes 0 y la TS 100. Puede haber BIS de 0, ypresencia de reflejo tusígeno, ya que cuandola etiología de la ME es un proceso supraten-torial, puede existir un espacio de tiempo va-riable, entre la parada circulatoria supraten-torial y por lo tanto, la ausencia de actividadeléctrica cerebral, y la pérdida de reflejostroncoencefálicos. Algunas limitaciones delBIS son la presencia de falsos negativos porhiperpulsatilidad cardíaca y contaminaciónelectromiográfica (9, 10). Las señales delEEG se recogen en una banda de 0,5-30 Hz,mientras que las señales del EMG se en-cuentran en una banda de 30-300 Hz, loque justifica que la actividad electromiográ-fica pueda artefactar los resultados sobrees-timando los valores BIS. En estos casos, esnecesario administrar un bloqueante neuro-muscular, para obtener un valor BIS sin inter-ferencias.

La ventaja fundamental del BIS con res-pecto al EEG convencional es su monitori-zación continua en tiempo real. Valores deBIS de 0 y tasa de supresión de 100 debenser considerados como una especie de «se-máforo en rojo» que nos alerta sobre la si-tuación del paciente y nos ayuda a decidirel momento de iniciar el diagnóstico deME. Al ser un estudio regional de la activi-dad eléctrica, obviamente, no puede serutilizado exclusivamente como test confir-matorio de ME (9).

Potenciales evocados: Los potencialesevocados (PE) son la respuesta del SNC a un

estímulo externo. La estimulación de diver-sas vías sensitivas provoca o «evoca» una se-ñal eléctrica cortical de muy pequeño vol-taje. Según el estímulo sensorial provocadopodemos obtener PE visuales (PEV), PEauditivos troncoencefálicos (PEAT) y PEsomestésicos (PES). Los PEAT se obtienenestimulando la vía auditiva, aplicando ruidoen forma de «clic» de 100 decibelios y en unnúmero de 1.000-2.000 estímulos en cadaoído. El estímulo recorre la vía auditivadesde el VIII par craneal hasta la corteza ce-rebral auditiva, registrándose la actividadeléctrica evocada en los 10 primeros milise-gundos y generándose en este recorridosiete ondas que se corresponden con dife-rentes estructuras neurológicas. En ME de-saparecen todas las respuestas evocadasde origen encefálico, persistiendo única-mente las generadas a nivel extracraneal.Los PES se obtienen aplicando estímuloseléctricos repetitivos sobre distintos ner-vios, mediano, peroneal o tibial posterior. Seestudian los PE generados en los diferentesniveles de la vía sensitiva: nervio periférico,raíz espinal, columna posterior de la mé-dula, lemnisco medio, tálamo contralateraly corteza sensitiva del lóbulo parietal contra-lateral. Para el diagnóstico de ME, se utili-zan los PES del nervio mediano; en esta si-tuación sólo persisten las ondas generadasen el plexo braquial y médula espinal, des-apareciendo las ondas generadas a nivelintracraneal.

Entre las ventajas de los PE hay que des-tacar que es una técnica no invasiva, quepermite monitorizar y seguir la evolución clí-nica del paciente. Salvo casos muy excepcio-nales los PE no son abolidos por fármacosdepresores del SNC.

Doppler transcraneal (DTC): Para el es-tudio de la circulación cerebral se empleaun flujómetro bidireccional basado en elprincipio Doppler que emite señales pulsa-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La Muerte Encefálica. Exploración clínica y métodos diagnósticos instrumentales

128

08 Capítulo 8 24/4/08 11:15 Página 128

Page 147: Modelo Español

das de 2 Mhz de frecuencia. Estas señales,son reflejadas por los hematíes de la sangreen las arterias cerebrales y determinan uncambio en la frecuencia de acuerdo a la ve-locidad de flujo. Las modificaciones de la fre-cuencia son recogidas y procesadas por unanalizador espectral, generando una curvade morfología típica llamada sonograma (fig. 2). La sonda del DTC puede atravesar labarrera ósea del cráneo en áreas donde elhueso es más delgado; a estas zonas demáxima transparencia se les denomina ven-tanas óseas. Se utilizan 3 ventanas:

• Ventana temporal: Situada por encimadel arco zigomático, a nivel de la es-cama del temporal entre la órbita y elpabellón auricular. A través de esta ven-tana se explora toda la circulación an-terior: Arteria cerebral media (ACM),Arteria carótida interna (ACI), Arteriacerebral anterior (ACA) y Arteria cere-bral posterior (ACP).

• Ventana orbitaria: A través de la órbitase sonoriza la arteria oftálmica y el sifóncarotídeo.

• Ventana occipital: A través del fora-men mágnum, se explora las arteriasvertebrales (AV) y la arteria basilar (AB).

La identificación de las arterias sonoriza-das se basa en tres criterios:

1. Profundidad a la que se obtiene el so-nograma.

2. Dirección anterógrada o retrógradadel flujo sonorizado.

3. Respuestas hemodinámicas obtenidasa la compresión en el cuello de la ACIhomolateral y contralateral.

En el estudio de las arterias intracranealesse valora la morfología del sonograma, picode velocidad sistólica (VS), velocidad diastó-lica final (VD), la amplitud pulsátil del flujo ovelocidad media (VM), el Índice de Pulsatili-dad de Gosling (IP) y el Índice de Resisten-cia de Pourcelot (IR) . Estos últimos nos indi-can la resistencia al FSC y se encuentransiempre elevados cuando aumenta la PIC.

DTC y Diagnóstico de Muerte Encefá-lica: Cuando en un paciente con lesión intra-craneal existe un aumento incontrolado de laPIC y paralelamente la presión de perfusióncerebral va disminuyendo, se produce pro-gresivamente un cese del FSC y la paradacirculatoria cerebral.

En este proceso se pueden distinguir 4etapas (11):

1. La PIC supera a la tensión arterial dias-tólica y la velocidad al final de la diás-tole es cero pero persiste el flujo du-rante la sístole. Esta primera etapa nose corresponde todavía con una pa-rada circulatoria completa.

2. Sonograma con Flujo reverberante,Flujo oscilante bifásico o patrón deFlujo diastólico invertido (fig. 3a): Secaracteriza por la presencia de flujoanterógrado en sístole, acompañadode un flujo diastólico retrógrado o in-vertido. Este patrón aparece cuando laPIC es ≥ a la tensión arterial sistólica,produciéndose el cese de la perfusióncerebral.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La Muerte Encefálica. Exploración clínica y métodos diagnósticos instrumentales

129

Fig. 2. Doppler Transcraneal de Arteria CerebralMedia con valores de velocidad media e Índice dePulsatilidad normales.

08 Capítulo 8 24/4/08 11:15 Página 129

Page 148: Modelo Español

3. Espigas sistólicas o espículas sistóli-cas (fig. 3b): En este tipo de patrón seregistran únicamente pequeñas on-das sistólicas anterógradas, cortas,puntiagudas y sin obtenerse flujo du-rante el resto de la sístole ni en ladiástole.

4. Ausencia de sonograma: No se de-tecta señal alguna en el DTC. Esta si-tuación aparece en casos muy evolu-cionados de ME. Para aceptarlo comoválido debe ser confirmado por elmismo explorador que previamentehaya observado presencia de FSC. Enestos casos, cuando desaparecen lasseñales intracraneales, se puede rea-lizar el diagnóstico de ME con el estu-dio de las arterias extracraneales (ACIextracraneal, arteria carótida comúny arterias vertebrales), ya que tambiénse puede objetivar el patrón de flujooscilante. Para el diagnóstico de laparada circulatoria cerebral en la ME,se recomienda realizar dos explora-ciones Doppler separadas al menosde un intervalo de 30 minutos, utilizarel equipo adecuado y que el explora-dor sea experto en la técnica.

El DTC es una técnica no invasiva que sepuede realizar «a pie de cama», permite elcontrol evolutivo del paciente y no tiene inter-ferencia con fármacos depresores del SNC.Su mayor inconveniente es la «mala ventanasónica», que impide el paso de los ultrasoni-dos hasta en un 10% de la población. Aunquees una técnica con un altísimo grado de sen-sibilidad y especificidad se han descrito «fal-sos negativos» en «cráneos abiertos» por dre-naje ventricular o craniectomia descompresivadonde a pesar de cumplir los criterios clínicosde ME, persiste flujo en alguna de las arteriasintracraneales estudiadas.

Arteriografía cerebral: Ha sido conside-rada el «patrón oro» para demostrar la au-sencia de FSC y diagnosticar la muerte en-cefálica. Además de la clásica arteriografíade cuatro vasos con cateterización selectivade las dos ACI y las dos AV, se puede reali-zar una arteriografía cerebral de troncossupra-aórticos. En esta técnica, la punta delcatéter se sitúa a nivel de la aorta ascen-dente donde se inyecta el contraste, evi-tando de este modo cambios artificiales enlas presiones intraarteriales que pudieranmodificar las condiciones reales del FSC.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La Muerte Encefálica. Exploración clínica y métodos diagnósticos instrumentales

130

Fig. 3. Doppler Transcraneal de Arteria Cerebral Media. Patrón de flujo diastólico invertido (A) y de «espigassistólicas» (B), característicos de Muerte Encefálica.

A B

08 Capítulo 8 24/4/08 11:15 Página 130

Page 149: Modelo Español

Igualmente se pueden realizar angiografíaspor substracción digital (ASD). La ASD pro-porciona una mejor sensibilidad de contraste,lo que permite el empleo de concentracionesmucho más bajas. Las radiografías aumenta-das en forma digital, son menos detalladasque las imágenes de los angiogramas con-vencionales, pero las complicaciones sonmenos frecuentes ya que no es necesariorealizar la cateterización selectiva de las arte-rias carótidas y vertebrales. Para el diagnós-tico de ME la ASD puede realizarse inyec-tando el contraste tanto por vía intraarterialcomo por vía endovenosa.

Angiogammagrafía cerebral con Tc99-HMPAO: Dentro de los estudios con isótopospara diagnosticar la ME, el más utilizado es elTc99-HMPAO (hexametilpropilenaminaoxima),por su menor coste y mayor disponibilidad enlos Servicios de Medicina Nuclear (12).

Técnica: Se realiza un control de calidad invitro para comprobar que el radiofármaco uti-lizado tiene al menos un 85% de formas lipo-fílicas y garantizar la calidad de la técnica. Através de un catéter venoso central se inyectael Tc99-HMPAO, utilizando una dosis de 20mCi en adultos y al menos 5 mCi en niños.

Fase angiogammagráfica: Se realiza enproyección anterior, obteniendo una ima-gen por segundo durante el primer minutopostinyección. En la fase inicial de angio-grama isotópico, se estudia el FSC observán-dose actividad en ambas arterias carótidasque van progresando hacia la base del crá-neo, polígono de Willis y finalmente arteriacerebral media y arteria cerebral anterior. Alos cinco minutos de la fase anterior, y enproyección anterior, lateral derecha e iz-quierda se obtienen las imágenes estáticaso planares. El diagnóstico de ME se realizaen base a dos criterios:

1. Ausencia de perfusión a través de lasarterias carótidas internas durante lafase angiogammagráfica.

2. Ausencia completa de captación delradiotrazador en los hemisferios cere-brales y en la fosa posterior, conocién-dose esta imagen como el signo del«cráneo hueco» (fig. 4).

La angiogammagrafía cerebral es una téc-nica con sensibilidad y especificidad del100%, no tiene interferencia con fármacosdepresores del SNC y es poco invasiva peroes una técnica de uso limitado ya que nopuede realizarse en todos los hospitales.

Tomografía Axial Computerizada (TC):Desde hace algunos años se realiza el diag-nóstico de ME mediante angio-TC helicoidalcon inyección de contraste en dos fases. Loscriterios diagnósticos utilizados son la ausen-cia de contraste en arteria basilar, arterias pe-ricallosas y terminales del córtex, venas pro-fundas, senos sagital superior y seno rectojunto con una visibilidad realzada de la venaoftálmica superior. Esta angiografía me-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La Muerte Encefálica. Exploración clínica y métodos diagnósticos instrumentales

131

Fig. 4. Gammagrafía cerebral con Tc99-HMPAO demuerte encefálica. Imágenes planares en proyecciónanterior, lateral derecha e izquierda con ausencia decaptación parenquimatosa tanto a nivel dehemisferios cerebrales como en fosa posterior. Seobserva el signo del «cráneo hueco» (estudiorealizado en el Servicio de Medicina Nuclear II delHospital Universitario Central de Asturias).

08 Capítulo 8 24/4/08 11:15 Página 131

Page 150: Modelo Español

diante TC en dos fases tiene un elevado nú-mero de falsos negativos y por lo tanto unabaja sensibilidad, que según los diferentesestudios oscila alrededor del 60%.

En la actualidad se puede realizar el diag-nóstico de ME con Angio-TC y estudio deperfusión cerebral mediante TC Multicortecon una gran sensibilidad y seguridad diag-nóstica (13).

Nosotros realizamos la técnica en un TCde 64 cortes y utilizamos el siguiente proto-colo radiológico:

TC de perfusión: Se adquiere un volumende tejido cerebral a nivel del polígono deWillis y se valora su comportamiento se-cuencialmente tras la administración de con-traste iv. Se realiza el postprocesado habitualen la consola de trabajo analizando la varia-ción en el tiempo del flujo y volumen sanguí-

neo cerebral, así como del tiempo de trán-sito medio circulatorio y del time to pick.

Angiografía con TC: Posteriormente alTC de perfusión se realiza una angiografíade troncos supraórticos y arterias cerebra-les tras la inyección de 80 mL (300 mg/mLa una velocidad de 3,5 mL/s) de contrasteno iónico, mediante inyector automático.Se adquiere un volumen de tejido desde elcayado aórtico hasta el vértex que se re-construye posteriormente con un espesorde corte de 0,5 mm.

Estos TC de alta resolución, permiten rea-lizar arteriografías completas tanto de la cir-culación anterior a través de arterias carótidasinternas, como de la circulación posterior através de arterias vertebrales y basilar. Conestos TC multicorte se obtiene una exce-lente definición de imagen y se pueden rea-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La Muerte Encefálica. Exploración clínica y métodos diagnósticos instrumentales

132

Fig. 5. Reconstrucción tridimensional de un Angio-TC que demuestra la ausencia completa de circulaciónintracraneal. Se pueden ver las arterias temporales, ramas de la arteria carótida externa y un defecto óseocorrespondiente a la craneotomía descompresiva (estudio realizado en el Servicio de Radiología I del HospitalUniversitario Central de Asturias).

08 Capítulo 8 24/4/08 11:15 Página 132

Page 151: Modelo Español

lizar reconstrucciones tridimensionales delárbol vascular.

En ME se documenta la ausencia completade circulación intracraneal (figs. 5 y 6). Ennuestra experiencia y con la técnica descritala angiografía mediante TC tiene una sensibi-lidad del 88% y especificidad del 100%.

El angioTC puede demostrar el cese deflujo sanguíneo cerebral, de igual forma quehasta ahora sé hacia por arteriografía con-vencional, siendo esta técnica más barata,rápida, menos invasiva, y con una mayordisponibilidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, porel que se regulan las actividades de obtención y uti-lización clínica de órganos humanos y la coordina-

ción territorial en materia de donación y trasplantede órganos y tejidos. BOE 3/2000 de 04-01-2000,pp. 179-190.

2. Wijdicks EFM. «The diagnosis of brain death».N Engl J Med 2001; 344: 1215-21.

3. «Report of the Quality Standars Subcommittee ofthe American Academy of Neurology. Practiceparameters for determining brain death in adults(Summary statement)». Neurology 1995; 45:1012-14.

4. Escudero Augusto D. «Diagnóstico clínico demuerte encefálica. Prerrequisitos y exploración neu-rológica». Med Intensiva 2000; 24: 106-15.

5. Morenski JD, Oro JJ, Tobias JD, Singh A. «Deter-mination of death by neurological criteria». J Inten-sive Care Med 2003; 18: 211-21.

6. Wijdicks EFM. «Determining brain death in adults».Neurology 1995; 45: 1003-11.

7. Escalante JL, Escudero D. «Muerte Encefálica. Cri-terios Diagnósticos». En Ruza F y cols. Tratado deCuidados Intensivos Pediátricos. Editorial Norma-Capitel, Madrid, 2002, vol. 2, pp. 2069-79.

8. Levesque S, Lessard M, Martin R, Nicole P, Pierre C,Langevin S, LeBlanc F, Lauzier F, Brochu J. «Efficacy

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La Muerte Encefálica. Exploración clínica y métodos diagnósticos instrumentales

133

Fig. 6. Reconstrucción tridimensional de un Angio-TC que demuestra el afilamiento progresivo de la arteriacarótida interna en el cuello con stop del contraste. Se pueden ver las diferentes ramas de la arteria carótidaexterna (estudio realizado en el Servicio de Radiología I del Hospital Universitario Central de Asturias).

08 Capítulo 8 24/4/08 11:15 Página 133

Page 152: Modelo Español

of a T-piece system and a continuous positive air-way pressure system for apnea testing in the diag-nosis of brain death». Critical Care Medicine 2006;34: 2213-2216.

9. Escudero D, Otero J, Muñiz G, Gonzalo JA, Calleja C,González A, Martínez A, Parra D, Yano R, Taboada F.«The Biespectral Index Scale: its use in the detec-tion of brain death». Trasplant Proc 2005: 37;3661-3663.

10. Vivien B, Paqueron X, Le Cosquer P, Langeron O,Coriat P, Riou B. «Detection of brain death onsetusing the bispectral index in severely comatosepatients». Intensive Care Med 2002; 28: 419-425.

11. Ducrocq X, Hassler W, Moritake K, Newell D, VonReutern GM, Shiogai T y cols. «Consensus opinion

on diagnosis of cerebral circulatory arrest usingDoppler-sonografy. Task Force Group on cerebraldeath of the Neurosonology Resaearch Group ofthe World Federation of Neurology». Journal of theNeurological Sciences 1998; 159: 145-50.

12. Munari M, Zucchetta P, Carollo C, Gallo F, De Nar-din M, Marzola MC y cols. «Confirmatory tests inthe diagnosis of brain death: comparison betweenSPECT and contrast angiography». Crit Care Med2005; 33: 2068-73.

13. Escudero D, Otero J, Vega P, Gil A, Roger R,Gonzalo JA, Muñiz G y cols. «Diagnóstico deMuerte Encefálica mediante TC multicorte: An-gioTC y perfusión cerebral». Med Intensiva 2007;31: 335-341.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La Muerte Encefálica. Exploración clínica y métodos diagnósticos instrumentales

134

08 Capítulo 8 24/4/08 11:15 Página 134

Page 153: Modelo Español

La situación de los trasplantes en Españaen el momento actual es excelente, con unatasa de donación ya próxima a los 40 donan-tes por millón de población (pmp). Sin em-bargo, el envejecimiento poblacional, losbuenos resultados obtenidos con los tras-plantes y, consecuentemente, el aumentode las indicaciones hacen que las listas deespera de pacientes pendientes de recibirun órgano aumenten cada año a pesar deque el número de trasplantes también au-menta. Por esto es preciso recurrir a técnicasquirúrgicas especiales que mejoran la renta-bilidad de los órganos disponibles. Entreellas se encuentran el split hepático y el do-ble trasplante renal a un solo receptor. Tam-bién es preciso recurrir a aumentar el poolde donantes merced a los denominados do-nantes con criterios expandidos o donantesmarginales. Dentro de este tipo, una de lasalternativas más válidas y con mejores resul-

135

Capítulo 9

F. del Río y J. R. NúñezCoordinación de Trasplantes.Hospital Clínico San Carlos, Madrid

Donación de órganos a corazón parado

CAPÍTULO 9

DONACIÓN DE ÓRGANOS A CORAZÓN PARADO

� Aspectos legales en la donación acorazón parado.

� Tipos de donante a corazón parado.

� Procedimiento de donación enasistolia con donantes tipo I.

� Protocolo específico de donaciónpulmonar.

� Resultados funcionales de órganosde DCP no controlados.

� Resultados del trasplante hepáticocon DCP no controlados.

� Bibliografía.

09 Capítulo 9 24/4/08 11:17 Página 135

Page 154: Modelo Español

tados de cara al trasplante es la donación acorazón parado (DCP) o donación tras lamuerte cardíaca (DTMC).

Es conocido que el tiempo de isquemiacaliente que sucede a la parada cardiorres-piratoria (PCR) tiene efectos deletéreos en laviabilidad de los órganos a trasplantar,siendo ésta la causa principal de que el do-nante en asistolia sea considerado un do-nante marginal. Sin embargo, la mejora delas técnicas quirúrgicas y de preservación,así como el desarrollo de nuevas solucionesy dispositivos de perfusión, unido a proce-dimientos bien estructurados, con el entre-namiento necesario y los medios materialesy humanos suficientes, han permitido quelos resultados a largo plazo de los trasplan-tes realizados con estos órganos sean super-ponibles e incluso mejores a los obtenidoscon órganos procedentes de donantes enmuerte encefálica.

Resulta muy difícil calcular el potencialexacto de esta actividad, algunos autoreshan apuntado la posibilidad de que puedaincrementarse hasta un 20% el número de ri-ñones disponibles para trasplantes. En nues-tra experiencia, y con criterios muy estrictosde selección, el número de donantes válidosse sitúa en el momento actual en aproxima-damente 15-16 pmp.

ASPECTOS LEGALES EN LA DONACIÓNA CORAZÓN PARADO

La legislación española en materia de tras-plantes es una de las más avanzadas delmundo. La aplicación clínica de la misma, en-tre otros factores, ha permitido hacer de Es-paña el primer país en donación y trasplantede órganos. En ella se recogen de formaclara y pormenorizada los requisitos legalespara determinar la muerte de una persona,tanto bajo la perspectiva de la muerte ence-fálica como de la muerte cardíaca.

Desde el punto de vista de la muerte car-díaca, el primer criterio a tener en cuenta esla irreversibilidad de la misma, es decir, elmomento en que una persona fallecida deesta manera puede considerarse como unpotencial donante de órganos. La Ley deter-mina el fallecimiento tras evidenciarse du-rante 5 minutos la ausencia de latido car-díaco demostrada por la falta de pulsocentral o por electrocardiograma (ECG) y laausencia de respiración espontánea, todoello tras un tiempo no inferior a 30 minutosde RCP avanzada, y a una temperatura cor-poral superior a 32º C.

Los criterios médicos de inclusión y exclu-sión como donantes de las personas falleci-das por parada cardiorrespiratoria son losmismos que rigen para los donantes enmuerte cerebral. Es necesario, no obstante,tener en cuenta dos factores. Por una parteel tiempo de isquemia caliente, esto es, eltiempo que trascurre desde la parada car-díaca hasta el establecimiento de las medi-das de preservación de órganos. Por otra eltiempo de preservación del cadáver hasta elinicio de la extracción de órganos, que no esindefinido y que viene determinado funda-mentalmente por el periodo necesario parala obtención del asentimiento familiar y elpermiso judicial.

El inicio de las maniobras de preservaciónexige la solicitud de permiso al Juzgado y laautorización por parte de éste, aunque el ar-tículo 10.5 del R.D. 2070/1999 señala que sitranscurridos 15 minutos desde la solicitudno existe respuesta, podrán iniciarse las ma-niobras de preservación por considerarseéstas autorizadas.

TIPOS DE DONANTE A CORAZÓN PARADO

En 1995, en Maastricht durante el 1st Inter-nacional Workshop on non Heart beating

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación de órganos a corazón parado

136

09 Capítulo 9 24/4/08 11:17 Página 136

Page 155: Modelo Español

donors se clasificaron los donantes en asis-tolia en cuatro tipos (tabla 9.1).

Los donantes tipo III y IV se considerandonantes controlados porque en ellos laPCR siempre es presenciada por el equipomédico, sucede dentro del hospital, y enmuchos casos se puede prever cuándo va aocurrir. Los tipos I y II se consideran no con-trolados porque la PCR generalmente no espresenciada por un médico, ocurren fueradel hospital, y siempre de forma imprevistamientras el paciente desarrolla su vida coti-diana o sufre un accidente.

Las características y procedimientos máshabituales en cada tipo de DCP son los si-guientes:

1. El donante tipo IV se corresponde conla parada cardíaca que acontece,ocasionalmente, durante el períodode mantenimiento en donantes enmuerte encefálica. Afortunadamente,ésta no es una situación habitual, peroen ocasiones el tiempo necesario parala obtención del asentimiento familiary el consentimiento judicial se pro-longa durante varias horas en una si-tuación de inestabilidad hemodiná-mica y eléctrica del potencial donanteque propician la aparición de una PCR.En estos casos, es imprescindible dis-poner de un procedimiento que per-mita continuar la donación como do-

nante a corazón parado. Una alterna-tiva válida la constituye la aplicacióndel procedimiento del donante tipo I.

2. El donante tipo III es una alternativaválida y eficaz en muchos países des-arrollados. Se trata de pacientes en si-tuación de gran deterioro neurológico,pero no en muerte encefálica, y de-pendientes de medidas de soporte vi-tal, a los que se retiran estas medidascon el único objetivo de la donación.El primer protocolo que permitió lapuesta en marcha de este tipo de do-nación es el de la Universidad de Pitts-burgh, y a partir de éste se han desarrollado la mayoría de los hoyexistentes. A grandes rasgos se solicitaconsentimiento a la familia para retirarel soporte vital. Tras presentarse laPCR, se haría posible la donación deórganos. Varios son los problemas que puedeplantear este tipo de donación. En pri-mer lugar, es difícil prever cuántotiempo va a tardar en producirse laPCR, prolongándose a veces estetiempo durante unas horas. A lo largode este tiempo el paciente, y potencialdonante, al que se le han retirado lasmedidas de soporte vital atraviesa pe-ríodos de hipotensión que puedenafectar a los órganos susceptibles deser trasplantados. Es necesario esta-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación de órganos a corazón parado

137

Tabla 9.1 Clasificación de los donantes a corazón parado

1st International Workshop on Non Heart Beating Donors

Tipo I: Fallecido antes de llegar al hospital con tiempo de asistolia conocido.

Tipo III: Fallecido tras retirada de ventilación mecánica en situaciones de gran daño neurológicoirreversible.

Tipo II: Fallecido en el hospital tras maniobras de resucitación infructuosas.

Tipo IV: Fallecido en muerte cerebral en el que la asistolia se produce antes de proceder a laextracción.

09 Capítulo 9 24/4/08 11:17 Página 137

Page 156: Modelo Español

blecer medidas terapéuticas instaura-das no en beneficio del paciente, sinodel posible receptor. Entre esta medi-das destacan como más habituales laadministración de anticoagulantes yvasodilatadores. Es frecuente tambiénla colocación de catéteres de doblebalón que aíslan los riñones de la cir-culación sistémica y a través de loscuales se puede mejorar la preserva-ción mediante la perfusión con solu-ción de preservación fría.El debate ético a que está sujeto estetipo de donantes es intenso. Por unlado, se limita el esfuerzo terapéutico,no en beneficio del propio pacienteante un posible tratamiento fútil, sinocon el objetivo final de la donaciónde órganos. En segundo lugar, parahacer posible la donación es necesariouna intervención terapéutica, farma-cológica o invasiva, que tampoco vandestinadas a aliviar el sufrimiento delpaciente sino a optimizar la donación.En tercer lugar, es necesario establecerun tiempo mínimo tras la parada car-díaca que permita afirmar que ésta esirreversible, y excluya definitivamentela auto-resucitación. La mayor partede los procedimientos establecen esteperíodo de tiempo en cinco minutos(rango entre 2 y 10). Por último, aun-que es cierto que estos programas deDCP proporcionan un número impor-tante de donantes, cabe pensar queuna parte de ellos, probablemente,serían pacientes que, de haber per-mitido su evolución natural, habríanalcanzado la situación de muerte ence-fálica, con lo cual, el incremento dedonaciones reales no es tan alto comoinicialmente pudiera parecer.En España no hay ningún procedi-miento de donación a corazón paradocon donantes tipo III. De plantearse

esta posibilidad, sería necesario unabordaje muy cuidadoso, con una valo-ración del riesgo / beneficio muy aqui-latada, pues podría ser objeto de re-chazo por parte de la sociedad y de losequipos trasplantadores teniendo unarepercusión negativa en la situación ge-neral de la donación de nuestro país.

3. El donante tipo II es un donante en elque la instauración de medidas de pre-servación eficaces es rápida y sin nece-sidad de desplazamientos por estar eldonante dentro del propio hospital.Este donante ofrece, sin embargo peores resultados en lo referente a lasupervivencia y calidad funcional delórgano trasplantado, probablementeporque el paciente partía de una situa-ción de deterioro orgánico, y porquelos criterios de selección específicosson habitualmente menos rigurososque en los donantes en asistolia tipo I.El procedimiento de DCP es en todosimilar al descrito para el tipo I.

4. El donante tipo I exige un procedi-miento complejo. Es necesaria la pre-sencia de unos servicios de emergenciaextrahospitalarios perfectamente dota-dos y entrenados, un hospital con unainfraestructura adecuada y una perfectacoordinación entre ambos. Varias sonlas razones para considerar a los donan-tes tipo I como los donantes en asisto-lia óptimos. En primer lugar, los criteriosde selección específicos son muy estric-tos, con unos límites de edad que favo-recen la calidad de los órganos. En se-gundo lugar, son personas que hasta elmomento de su fallecimiento desarro-llan una vida completamente normal.En tercer lugar, son pacientes que nohan estado ingresados en UCIs previa-mente con el consiguiente riesgo de infección nosocomial. Por último, noatraviesan por la fase de tormenta cate-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación de órganos a corazón parado

138

09 Capítulo 9 24/4/08 11:17 Página 138

Page 157: Modelo Español

colamínica y denervación con hipoten-sión que acontecen en la muerte ence-fálica y que tiene efectos deletéreossobre diferentes órganos.

PROCEDIMIENTO DE DONACIÓN EN ASISTOLIA CON DONANTES TIPO I

Hay dos fases claramente diferenciadas,que deben estar perfectamente coordinadas.

Fase 1: Asistencia extrahospitalaria

Ante un paciente que muere en la calle oen su domicilio y tras la activación de los sis-temas de emergencia, la secuencia de acon-tecimientos es la siguiente:

1. Constatación de la asistolia e inicio delas maniobras de Soporte Vital Avan-zado (SVA).

2. Inicio de las maniobras de RCP conobjeto de reanimar al paciente.

3. Determinación de la hora de paradacardíaca a partir del testimonio de lostestigos.

4. Trascurridos al menos 30 minutosdesde el inicio de las maniobras deSVA sin conseguir recuperación de la-

tido eficaz, se realiza valoración del fa-llecido como potencial donante enbase a los criterios de inclusión / exclu-sión in situ (tabla 9.2).

5. Mantenimiento del potencial donantecon ventilación mecánica y masaje car-díaco externo. Hemostasia de las lesio-nes sangrantes.

6. El equipo que detecta el posible do-nante, se pone en contacto con el co-ordinador de trasplantes, y realizanuna evaluación del posible donante.Tras decidir su viabilidad, se procede ala activación del Código de Donaciónen Asistolia.

7. La activación incluye por parte del Ser-vicio de Emergencias la solicitud a lapolicía de su colaboración en el trasladodel cadáver escoltando a la UVI móvil,que permite a ésta mantener una velo-cidad constante de 40-50 km/h hasta sullegada al hospital. En segundo lugarcomunica el tiempo estimado de lle-gada al mismo.

8. Durante el traslado se mantiene la car-diocompresión y la ventilación mecá-nica. Se traslada sin perfusión de dro-gas ni fluidos, aunque se mantienen lasvías canalizadas.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación de órganos a corazón parado

139

Criterios de inclusión-exclusión

• Inicio de masaje cardíaco y ventilación mecánica (medidas de SVA) en un tiempo inferior a 15minutos desde el momento de la PCR (10 minutos para pulmón).

• Edad entre 7 y 55 años (15 y 50 para pulmón).

• Causa de muerte conocida (o sospechada). Descartar aquellos donantes que hayan fallecido poragresiones que puedan interferir con la investigación judicial.

• Ausencia de lesiones torácicas o abdominales que comporten sangrado masivo.

• Aspecto externo normal (excluir indigentes, sospecha de prácticas de riesgo, venopunciones,muerte en prostíbulos, etc.).

• Tiempo de asistencia incluyendo traslado (a urgencias del hospital) inferior a 90 minutos.

Tabla 9.2 Criterios de evaluación in situ del potencial donante a corazón parado

09 Capítulo 9 24/4/08 11:17 Página 139

Page 158: Modelo Español

9. Por parte del coordinador de trasplan-tes, la activación implica su trasladoinmediato al hospital y el aviso a lacentralita telefónica para que se noti-fique la llegada inminente de un po-sible donante y la presencia en elmismo del equipo extractor.

10. Una vez recibido el aviso, el personalde Urgencias se prepara para la re-cepción del donante. El personal deseguridad es el encargado de favore-cer el acceso de la UVI móvil y de laescolta policial hasta la puerta del ser-vicio de urgencias.

Fase 2: Asistencia hospitalaria

A su llegada a urgencias se mantienenlas maniobras de RCP mediante cardiocom-presor mecánico y ventilación artificial. Elintensivista de guardia firma el certificadode defunción y pasa a hacerse cargo del ca-dáver el coordinador de trasplantes. Éstereevalúa al donante y decide seguir ade-lante o no con el proceso de acuerdo conlos criterios generales de selección de do-nantes y los específicos del donante enasistolia.

1. Una vez tomada la decisión de seguiradelante con el proceso, se realizan lossiguientes pasos:

• Solicitud por fax al Juzgado de Guar-dia de permiso para iniciar las manio-bras de preservación del cadáver.

• Obtención de muestras para analítica,grupo sanguíneo, Rh, y serología.

• Administración de un bolo de hepa-rina de 500 UI/kg de peso.

• Solicitud de localización de la fami-lia vía policía e informadores del hos-pital (el tiempo límite para localizar ala familia y obtener la autorizaciónpara la donación desde este mo-mento es de cuatro horas).

2. Traslado del paciente al quirófano parainiciar maniobras de preservación. Es-tas deben estar instauradas en menosde 120 minutos desde que se produjola PCR.

3. Inicio de maniobras de preservación,by-pass cardiopulmonar con oxigena-ción externa, que incluye:

• Canulación mediante arteriotomía yflebotomía de arteria y vena femora-les para conexión con el sistema decirculación extracorpórea con oxige-nador de membrana e intercambia-dor de temperatura.

• Colocación a través de la arteria fe-moral contralateral de un balón deFogarty para interrupción de flujopor encima del nivel de la arteriamesentérica superior.

• Cebado y premedicación de labomba de circulación extracorpórea.

• Obtención de muestras de tejido lin-fático (ganglios) lo antes posible re-mitiendo las muestras para tipajeHLA al laboratorio de inmunología.

Las maniobras de preservación se sus-penderán en las siguientes situaciones:

• Cuando una vez obtenidos todos lospermisos se realice la extracción deórganos.

• Cuando no se obtenga el necesarioasentimiento familiar y permiso ju-dicial.

• Pasadas 4 horas de by-pass sin ha-ber completado los requisitos nece-sarios para iniciar la extracción.

4. Finalmente, y una vez obtenido elasentimiento familiar, el coordinadorsolicita vía fax el permiso judicial, remi-tiendo al Juzgado de Guardia juntocon la autorización familiar, la solicitudde extracción, el certificado de muertecardíaca, la hoja de historia clínica del

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación de órganos a corazón parado

140

09 Capítulo 9 24/4/08 11:17 Página 140

Page 159: Modelo Español

servicio de urgencias y la hoja de asis-tencia del servicio de emergencias ex-trahospitalario.

5. Una vez obtenida la autorización seefectúa la extracción de riñones y, siprocede, de hígado/pulmones, asícomo de tejidos. Posteriormente seprocede a la preservación y registro deórganos y tejidos según protocolos es-pecíficos. El proceso concluye con lacomunicación al Juzgado del final dela extracción.

PROTOCOLO ESPECÍFICO DE DONACIÓN PULMONAR

De acuerdo con los trabajos experimenta-les del Dr. Stig Steen y el buen resultado clí-nico del trasplante unipulmonar realizadopor éste en 2001, planteamos iniciar un es-tudio clínico-experimental para valorar laviabilidad de los pulmones dentro del pro-grama de asistolia.

El estudio de validación pulmonar incluyepequeñas modificaciones en el protocologeneral de donante en asistolia (tabla 9.3).

El siguiente paso es la preservación espe-cífica pulmonar acorde el procedimiento:

• Extracción de 300 cc de sangre venosaen bolsa heparinizada.

• Realización de broncoscopia y cese deventilación y cardiocompresión.

• Colocación de drenajes pleurales ante-riores e infusión de solución de preser-vación (Perfadex®) a 4º C hasta llenadocompleto de cada cavidad pleural (5-6 lpor hemitórax) dejando los drenajespinzados. Actualmente, y gracias a lautilización de un intercambiador detemperatura, se colocan otros drenajestorácicos en 6º espacio intercostal, líneamedio-axilar, estableciéndose una re-circulación del líquido de cada hemitó-rax por el intercambiador, y mejorandoasí la hipotermia necesaria para la pre-servación.

• Se mantiene el potencial donante enesta situación hasta la obtención de lospermisos necesarios para la donación.

Tras el asentimiento familiar y el permisojudicial, se procede a la comprobación fun-cional de los pulmones de cara al trasplante.La validación se realiza según el siguienteprotocolo:

1. Drenaje de ambos hemotórax e iniciode ventilación con FiO2 de 1 y PEEP de+ 5 cm H2O.

2. Canulación de arteria pulmonar y dre-naje de orejuela izquierda. Lavado através de arteria pulmonar hasta obte-ner líquido claro en orejuela.

3. Perfusión a través de arteria pulmonarde la sangre venosa extraída con ante-rioridad (300 cc en bolsa heparinizada),a la que se añade PgE.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación de órganos a corazón parado

141

• Limite de edad hasta 50 años.

Tabla 9.3 Modificación necesaria selección de potenciales donantes de pulmónen asistolia

• Exclusión de aquellos cadáveres con traumatismo torácico de cualquier tipo.

• Examen visual detallado del tubo endotraqueal, descartando como posible donante pulmonartodos aquellos en los que el mismo no presentara un aspecto limpio.

• Radiografía de tórax en el Servicio de Urgencias en la que no se aprecien lesiones ni infiltrados.

09 Capítulo 9 24/4/08 11:17 Página 141

Page 160: Modelo Español

4. Extracción para determinación gaso-métrica de la sangre a la entrada por laarteria pulmonar y del afluente decada una de las venas pulmonares, ydeterminando temperatura con sondadesechable de la temperatura de lasangre a este nivel.

5. Determinación de PaO2 en ambasmuestras y corrección acorde tempera-tura de extracción. Si la diferencia dePaO2 entre ambas es > 300 mmHg, seconsideran válidos.

Durante 8 meses se estudiaron 30 pulmo-nes, evidenciándose la eficacia del procedi-miento tanto desde el punto de vista ma-croscópico/histológico como funcional. A lavista de los excelentes resultados del estudioprevio se realizó el 25 de noviembre de 2002el primer trasplante bipulmonar del mundode estos órganos procedentes de un do-nante en asistolia. En la actualidad programade trasplante ha acreditado su eficacia yesto ha sido reportado en la literatura cien-tífica.

Entrevista familiar en el donante no controlado a corazón parado

La entrevista familiar es una de los aspec-tos que el coordinador debe de cuidar deforma más exquisita dadas las especialescaracterísticas que se reúnen en este tipo dedonante. Por una parte, se trata de muertessúbitas o inesperadas. Por otra el margen detiempo disponible para la comunicación delfallecimiento y la solicitud de donación esmuy escaso. Para ello, seguimos el siguienteprotocolo:

• La policía localiza y acompaña a los alle-gados hasta el hospital. A su llegadason recibidos y acompañados por unode los informadores hospitalarios, ate-nuando la sensación de soledad y des-amparo que puede producirse en tan

dramáticos momentos. Los familiaresson trasladados de forma inmediata auna sala privada y confortable con dis-ponibilidad de teléfono.

• El intensivista de guardia es el respon-sable de comunicar la muerte a la fami-lia en el Servicio de Urgencias. A partirde este momento es cuando el coordi-nador de trasplantes entra en contactocon la familia. El abordaje del asenti-miento a la donación no se hace deforma inmediata. Se insiste en la idea demuerte del ser querido que ya ha intro-ducido el intensivista de guardia en ur-gencias. El abordaje de la entrevista esdiferente por lo inesperado de lamuerte, y, por la imposibilidad de pre-sencia de toda la familia en ese mo-mento.

La realización de la entrevista familiar pre-cisa de una estrategia definida, en la quedentro del esquema general de solicitud dela donación se introducen algunas variacio-nes. Es necesario dar un tiempo más largoque en la muerte encefálica tras la comuni-cación de la muerte. Es habitual que la reac-ción ante la comunicación provoque unamayor explosión de sentimientos, pues esmás inesperada que en la muerte encefálica,en la que generalmente ya ha habido opor-tunidad de ir preparando a la familia para larecepción de esa mala noticia mientras el pa-ciente permanece ingresado en la UCI. Lamuerte cardíaca es, sin embargo, un con-cepto más asequible para la mayor partede las personas que la muerte encefálica, enla que muchas veces es difícil percibir esta si-tuación cuando el potencial donante sigueingresado, conectado a ventilación mecá-nica y monitorizado. Frecuentemente la fa-milia necesita comprobar por sí misma queno ha habido error de identificación y que elque ha muerto es realmente su ser querido.En muchos casos, es a partir de este punto

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación de órganos a corazón parado

142

09 Capítulo 9 24/4/08 11:17 Página 142

Page 161: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación de órganos a corazón parado

143

ACTIVIDAD DE DONACIÓN Y TRASPLANTE 2006

LAS NEGATIVAS FAMILIARES SIGUENBAJANDO EN EL 2006

30

25

20

15

10

5

01992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

20%

200615,2%

Porcentaje de negativas familiares

Negativas a corazón parado Negativas M. Encefálica

Fig. 1. Evoluciónglobal de lanegativa familiaren España en losúltimos años.

Fig. 2. Evoluciónde la negativafamiliar en muerteencefálica ycorazón parado en la Comunidadde Madrid en losúltimos años.

Fuentes: ONT y ORCT.

Fuentes: ONT y ORCT.

30%

20%

10%

0% 0%

23%

7%

23%

5%

18% 18%

0%

18%

9%

18%

13%

22%

4%

16%

6%

14%

0%

14%

7%

17%

3%

15%

0%

09 Capítulo 9 24/4/08 11:17 Página 143

Page 162: Modelo Español

cuando se desbloquea la situación y la fami-lia accede a la donación.

La utilización de un procedimiento espe-cifico basado en las premisas anteriores hapermitido obtener cifras de negativas fami-liares inferiores a las que se obtienen enmuerte encefálica nivel nacional, ya de porsí muy bajas. Las figuras 1 y 2 muestran lasnegativas familiares en España y en Madrid,comparando en este último caso muerte en-cefálica y muerte cardíaca en la Comunidadde Madrid. Como se puede ver, la negativaen muerte cardíaca es sensiblemente inferiora la negativa en muerte encefálica.

RESULTADOS FUNCIONALES DE ÓRGANOS DE DCP NO CONTROLADOS

Los resultados funcionales de los órga-nos trasplantados y procedentes de donan-tes en asistolia tipos I y II son equiparableso incluso mejores que los procedentes dedonantes en muerte encefálica. Las razo-nes para esto surgen de una cuidadosa se-lección de los potenciales donantes, delhecho de que se trata de un grupo de do-nantes más jóvenes y que parten de una si-tuación previa de buena salud, y tambiénde la eficacia de las medidas de preserva-ción y de la experiencia del equipo a cargodel programa.

En lo referente al trasplante renal, en elgrupo del Hospital Clínico de Madrid, la su-pervivencia del injerto es mayor en el grupode donantes en asistolia (incluso determina-da por grupos de edad), y la función del ór-gano a largo plazo medida a través del nivelde creatinina sérica y de proteinuria son tam-bién mejores (figs. 3 y 4). La incidencia decomplicaciones entre los órganos proceden-tes de asistolia y muerte encefálica no pre-senta diferencias significativas. Sí está pre-sente un período de retraso en la función

inicial del injerto (RFI) más prolongado deri-vado de la intensa necrosis tubular agudaque acompaña al período de isquemia ca-liente. Este RFI no tiene valor pronóstico,como en la muerte encefálica, de cara a lasupervivencia y función del órgano trasplan-tado.

La introducción de máquinas de preser-vación con flujo pulsátil e hipotermia de formarutinaria en el trasplante de riñones con do-nantes a corazón parado tipo I ha permitidomejorar los resultados de este tipo de tras-plante. Comparando la duración del RFI, asícomo la presencia de complicaciones, la es-tancia media hospitalaria, el número de se-siones de hemodiálisis post-trasplante y losniveles de creatinina sérica en los primeros90 días tras el trasplante, el grupo de riño-nes preservados con máquina ofrece mejo-res resultados que el de riñones preservadoscon hipotermia aislada (fig. 5).

Los resultados del trasplante de pulmónson también excelentes. De 12 trasplantesbipulmonares y 16 unipulmonares realiza-dos, la mortalidad está en torno al 13%, latasa de complicaciones infecciosas post-tras-plante es inferior a la del trasplante en muer-te encefálica y el rechazo es comparable deforma global e inferior a largo plazo (bron-quiolitis obliterante). La calidad funcionalde los pacientes trasplantados es excelen-te (figs. 6 y 7).

RESULTADOS DEL TRASPLANTE HEPÁTICO CON DCP NO CONTROLADOS

Grupos como el del Hospital 12 de Octu-bre de Madrid, y Clínic de Barcelona estánobteniendo buenos resultados con el tras-plante hepático procedente de este mismotipo de donante. En el caso del trasplantehepático, es necesario realizar la extracciónen normotermia, y disminuir el tiempo depreservación en bomba de circulación extra-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación de órganos a corazón parado

144

09 Capítulo 9 24/4/08 11:17 Página 144

Page 163: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación de órganos a corazón parado

145

Fig. 3. Resultados de la supervivencia del injerto renal comparando órganos procedentes de donantes en muerte encefálica y asistolia.

Fig. 4. Resultados de la función renal comparando órganos procedentes de donantes en muerte encefálica y asistolia.

Supervivenciaacumulada

p = 0,02

Cr Sérica(mg / dl)

Muerte encefálicaen < 60 años

Muerte encefálica

Asistolia

Asistolia

Muerte encefálicaen > 60 años

Meses

1,0

-9

-8

-7

1,7

1,6

1,5

1,4

0 12 24 36 48 60 72 84

1 año 2 años

p = 0,02

09 Capítulo 9 24/4/08 11:17 Página 145

Page 164: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación de órganos a corazón parado

146

Días RFI control - experimento 10,8 4,2 0,8 9,3 12,4 <0,001

Diuresis espontánea control - experimento 9,3 3,3 0,6 8,0 10,5 <0,001

Hemodiálisis post-TX control - experimento 4,7 1,6 0,3 4,1 5,3 <0,001

Días hospitalización control - experimento 12,0 11,8 2,2 7,5 16,4 <0,001

N.° biopsias control - experimento 1,8 1,2 0,2 1,4 2,2 <0,001

SCr alta control - experimento 2,3 1,5 0,3 1,7 2,8 <0,001

SCr 30 control - experimento 1,5 1,0 0,2 1,1 1,8 <0,001

SCr 60 control - experimento 0,8 0,7 0,1 0,5 1,0 <0,001

SCr 90 control - experimento 0,6 0,6 0,1 0,4 0,8 <0,001

Diferencia de medias

Media DE EEM Inf. Sup. P

95% IC

Fig. 5.Comparación deresultados tras lapreservación con

máquina deperfusión de flujo

pulsátil ehipotermia frente

a hipotermiaaislada en riñones

trasplantados deDCP tipo I.

Fig. 6. Tasa de infección tras

el trasplante de pulmón enDCP y Muerte

Encefálica (ME).

70

60

50

40

30

20

10

0

46

58

25

18

28

24

ME DCP

%

NO Colonización Neumonía

corpórea a un máximo de 240 minutos. Esnecesario también utilizar un volumen minu-to elevado en la bomba de circulación. Enestas circunstancias los resultados son pro-metedores, aunque con una tasa de mal fun-

ción primaria del injerto superior a la de lamuerte encefálica. En países donde hay envigor programas de DCP tipo III se están re-portando muy buenos resultados proceden-tes de este tipo de donación.

09 Capítulo 9 24/4/08 11:17 Página 146

Page 165: Modelo Español

Podemos concluir que la donación a co-razón parado con donantes no controladosconstituye una excelente alternativa para in-crementar el pool de donantes, y que los re-sultados del trasplante con estos órganosson muy buenos.

BIBLIOGRAFÍA

Weber M, Dindo D, Demartines M. «Transplantationfrom donors without a heartbeat». N Engl J Med2002; 347: 248-55.

Steen S, Sjoberg T, Pierre L. «Transplantation of lungs froma non heart beating donor». Lancet 2001; 357: 825-29.

Del Río F, Núñez Peña JR, Soria García A. «Non He-art beating donors. Succesfully expanding the do-

nor´s pool». Annals of transplantation 2004; 9(2):19-20.

Sánchez Fructuoso AI, Marqués M, Del Río F, Núñez JR, Barrientos A. «Victims of cardiac arrestoccurring outside the hospital: a source of trans-plantable kidneys». Ann Intern Med 2006; 145(3):157-64.

Núñez JR, Varela A, Del Río F. «Bipulmonary transplantwith lungs obtained from two non heart beating do-nors died out of the hospital». J Thorac CardiovascSurg 2004; 127: 297-9.

Gómez de Antonio D, Marcos R, Laporta R, Usetti P, Mo-radiellos J, Calatayud J, Del Río F, Varela A. «Resultsof clinical lung transplant from uncontrolled non he-art beating donors». J Heart Lung Transplant 2007;26: 270-6.

«Liver transplantation from non heart beating donors. Apromising way to increase the supply of organs».BMJ 2006; 332: 376-7.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación de órganos a corazón parado

147

100

80

60

40

20

0

Libr

e de

BO

S (%

)

0 1 2 3 4 5

Asistolia Muerte Encefálica

Fig. 7. Tasa depacientes libres de bronquiolitisobliterante tras el trasplante de pulmón desdedonantes en muerteencefálica (gris) yDCP (negro) a los 4 años del implante.

09 Capítulo 9 24/4/08 11:17 Página 147

Page 166: Modelo Español

09 Capítulo 9 24/4/08 11:17 Página 148

Page 167: Modelo Español

FACTORES RELACIONADOS CON EL POTENCIAL DE DONACIÓN DE ÓRGANOS

El potencial de donación de órganos de-pende de múltiples factores tanto extra comointra-hospitalarios (fig. 1). Entre los primerosse encuentran aquellos relacionados con as-pectos demográficos y epidemiológicoscomo el nivel de envejecimiento (1) o las cau-sas de mortalidad de la población, la acce-sibilidad de los hospitales, algunos factores

149

Capítulo 10

N. Cuende1 y G. de la Rosa2

1 Adjunta a la Coordinación Autonómica deTrasplantes de Andalucía. Subdirectora delPrograma Andaluz de Terapia Celular y MedicinaRegenerativa, Servicio Andaluz de Salud2 Médico Adjunto de la Organización Nacional de Trasplantes, Ministerio de Sanidad y Consumo

Programas de calidad en la donación de órganos

CAPÍTULO 10

PROGRAMAS DE CALIDAD EN LA DONACIÓN DE ÓRGANOS

� Factores relacionados con elpotencial de donación de órganos.

� Indicadores para el análisis deresultados del proceso de donación.

� Metodología y dificultades para la cuantificación del potencial de donación.

� Metodología del Programa Españolde Garantía de Calidad del Procesode Donación.

� Resultados del Programa de Garantíade Calidad.

� Aplicación del Programa de GarantíaCalidad del Proceso Donación en el contexto internacional.

� Presente y futuro del Programa deGarantía de Calidad.

� Bibliografía.

10 Capítulo 10 24/4/08 11:18 Página 149

Page 168: Modelo Español

culturales como el grado de preferencia porfallecer en casa en lugar de en un hospital,o aspectos organizativos entre los que se en-cuentran el propio modelo de sistema sani-tario o de obtención de órganos, o la dispo-nibilidad de programas de donantes acorazón parado, entre otros.

Los factores más directamente relaciona-dos con los propios hospitales se relacionancon la disponibilidad de camas hospitalariasy de cuidados intensivos, los criterios de ad-misión, la disponibilidad de neurocirugía (2)o la propia variabilidad de la práctica clínica,como puede ser el diferente grado en que serealiza limitación de esfuerzo terapéutico ose utilizan sensores de presión intracraneal.

Todos estos factores influyen en que enlos hospitales haya un número variable de

pacientes que fallecen en muerte encefálica(o tras una parada cardiorrespiratoria si tie-nen un programa de donación en asistolia)que puedan ser detectados como posiblesdonantes. La evaluación médica permitiráidentificar quienes son donantes potencia-les y dependiendo de cómo se desarrolle elproceso de donación cuáles podrán conver-tirse finalmente en donantes de órganos.

INDICADORES PARA EL ANÁLISIS DERESULTADOS DEL PROCESO DE DONACIÓN

El análisis de los resultados del potencialy del proceso de donación puede efectuar-se con diferentes metodologías y utilizando

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de calidad en la donación de órganos

150

EX

TRA

HO

SPIT

AL

INTR

A -

HO

SPIT

AL

➢ Factores demográficos y epidemiológicos

➢ Accesibilidad hospitalaria (sistema sanitario, dispersióngeográfica, camas hospitalarias, etc.)

➢ Factores culturales

➢ Aspectos organizativos (sistema sanitario, modelo deobtención de órganos, disponibilidad de programas de NHBD, etc.)

➢ Variabilidad en lapráctica clínica

➢ Disponibilidad de camas hospital/UCI

➢ Unidad de Neurocir.➢ Criterios de Admisión en UCI

➢ Variabilidad en lapráctica clínica

➢ LET

➢ Uso sensores PIC

EvaluaciónMédica

Si se dispone de programa de NHBD

TASA CONVERSIÓN

PACIENTE

URGENCIAHOSPITALARIA

CandidatosNHBD

MEDONANTECADÁVER

DONANTEPOTENCIAL

UCI

PLANTA

OTROHOSPITAL

PROGRAMA GARANTÍA DE CALIDAD

Fig. 1. Factoresque influyen

en el potencial dedonación de

órganos.UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. LET: Limitación del Esfuerzo Terapéutico. PIC: Presión Intracraneal.NHBD: Non Heart Beating Donor (donante en asistolia). ME: Muerte Encefálica. (© Am J Transplant.)

10 Capítulo 10 5/5/08 11:37 Página 150

Page 169: Modelo Español

diferentes indicadores, dependiendo de cuálsea el objetivo fundamental de análisis.

Desde una perspectiva poblacional, si loque queremos es comparar los resultados glo-bales que se obtienen en distintos países oregiones, es de gran interés y sencillez el cál-culo de las tasas de donación o de trasplan-te de órganos por millón de población (pmp)que deberían estar estandarizadas, al menos,por edad, dada la asociación existente entreel mayor nivel de envejecimiento de la pobla-ción y el potencial de donación (1). Otros au-tores han propuesto algunos índices más com-plejos que relacionan el número de donantescon el número de fallecidos en la poblaciónpor determinadas causas de muerte (3).

Desde una perspectiva más local, a nivelhospitalario o de un área de donación (Do-nation Service Area-DSA), adquiere gran in-terés el cálculo de lo que se denominan lastasas de conversión, que analizan el núme-ro de donantes de órganos respecto al nú-mero de donantes potenciales.

Existe un cierto debate respecto a la utili-dad del indicador de donantes pmp frente alas tasas de conversión, sin embargo, ambosindicadores miden aspectos diferentes. Dado

que las tasas de conversión no dependendel número total de donantes potenciales(fig. 2a), las tasas de donantes pmp ajustadaspor edad son una mejor medida del esfuerzoglobal de un país o región para incrementarel número de donantes, porque en parte de-penden del esfuerzo organizativo y económi-co (dotación de recursos, infraestructura, per-sonal,…), así como de las propias tasas deconversión (4). Dicho con otras palabras, latasa de conversión no mide el esfuerzo queun país o región realiza para que aumente elnúmero de donantes posibles, no obstante,aporta información complementaria (fig. 2b);permitiendo evaluar mejor la calidad del pro-ceso llevado a cabo por los equipos de coor-dinación de trasplantes o por las organizacio-nes para la obtención de órganos (OrganProcurement Offices-OPOs). Una vez defini-do el número de donantes potenciales, el es-fuerzo realizado a nivel local en el manteni-miento del donante, solicitud de la donación,concienciación de los profesionales sanitariosy de las familias de los posibles donantes, etc.,se refleja de forma más exacta a través delanálisis de la tasa de conversión. Si bien, esteíndice no permite analizar dos aspectos críti-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de calidad en la donación de órganos

151

POBLACIÓN A

DONANTESPOTENCIALES

DONANTESREALES DONANTES

REALES

DONANTESPOTENCIALES

POBLACIÓN B

Tasa de donantes pmp A > BTasa de conversión A = B

Fig. 2. Relación entre la tasa de donantes por millón de población (pmp) y la tasa de conversión (porcentaje dedonantes potenciales que se convierten en donantes reales de órganos). Fig. 2a. Caso de dos poblaciones conla misma tasa de conversión y diferente tasa de donantes pmp. Fig. 2b. Caso de dos poblaciones con la mismatasa de donantes pmp y diferente tasa de conversión. (© Am J Transplant.)

POBLACIÓN A

DONANTESPOTENCIALES

DONANTESREALES

DONANTESREALES

DONANTESPOTENCIALES

POBLACIÓN B

Tasa de donantes pmp A = BTasa de conversión A < B

A B

10 Capítulo 10 5/5/08 11:37 Página 151

Page 170: Modelo Español

cos del proceso, que son la fase de deteccióny la de la evaluación del donante.

METODOLOGÍA Y DIFICULTADES PARA LA CUANTIFICACIÓN DEL POTENCIAL DE DONACIÓN

Por otra parte, la cuantificación del núme-ro de donantes potenciales adolece de dosdificultades relevantes: la primera de ellas serefiere a la necesidad de definir de formaunánime lo que entendemos por un donan-te médicamente adecuado, y la segunda ala metodología para estimar dicho número.Existen diferencias entre países y profesio-nales respecto a la edad para considerar undonante potencial o incluso respecto a losantecedentes de algunas enfermedades detipo tumoral o infeccioso (5).

Respecto a la metodología para estimar elnúmero de donantes potenciales, la revisiónde historias clínicas es considerada como el«patrón oro» (6), si bien existen importantesdiferencias metodológicas entre países en laforma de llevar a cabo esta revisión (7-9). Másaún, la ausencia de total acuerdo entre la re-visión inicial y posteriores revisiones (2,10) su-giere que los resultados de la revisión de his-torias clínicas deben ser verificados medianteauditorias externas (11).

Otro abordaje para evaluar el potencialde donación consiste en el análisis de la mor-talidad a nivel hospitalario (12) o de un áreageográfica (3,13), aunque este método tienealgunas limitaciones derivadas de la varia-bilidad de la codificación y de la calidad delos registros (10,12). Los estudios de poten-cial de donación cuya metodología se basaen el análisis de datos de mortalidad se con-sideran inferiores que aquellos basados enla revisión de historias clínicas (6), sin em-bargo, los recursos requeridos para llevar acabo revisiones de historias clínicas de formaextensa en todos los hospitales, hacen que

esta metodología no se aplique en muchospaíses.

En España llevamos a cabo este análisis deforma sistemática y continua en la práctica to-talidad de hospitales autorizados para la ex-tracción de órganos desde el año 1998 den-tro de un programa de garantía de calidad.Inicialmente desarrollamos la metodologíapara la autoevaluación (9) y 1 año después,en 1999 comenzamos a efectuar auditoríasexternas (11). El resultado de las mismas (2)puso de manifiesto la existencia de pérdidasde donantes potenciales que no habían sidodetectados en la propia autoevaluación. Esdecir, que el «denominador» donantes po-tenciales o médicamente adecuados, inclu-so a través de la revisión de las historias clí-nicas no es fácilmente cuantificable.

METODOLOGÍA DEL PROGRAMAESPAÑOL DE GARANTÍA DE CALIDADDEL PROCESO DE DONACIÓN

El diseño del programa de garantía de ca-lidad en el proceso de donación se realizócon el propósito de dar respuesta a unos ob-jetivos, que inicialmente eran:

1. Definir la capacidad teórica de donaciónde órganos según el tipo de hospital.

2. Detectar los escapes durante el proce-so de donación y analizar las causas depérdidas de potenciales donantes de ór-ganos como herramienta para la identi-ficación de posibles puntos de mejora.

3. Describir qué factores hospitalarios tie-nen impacto en el proceso de donación.

La evaluación del proceso se realiza endos etapas, tal y como hemos mencionadoanteriormente. La primera consiste en unaevaluación interna o autoevaluación conti-nua (9) llevada a cabo por los propios equi-pos de coordinación de trasplantes de loshospitales y la segunda consiste en una eva-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de calidad en la donación de órganos

152

10 Capítulo 10 24/4/08 11:18 Página 152

Page 171: Modelo Español

luación externa periódica (11) llevada a cabopor profesionales con experiencia en coor-dinación de trasplantes pero externos a loshospitales que se evalúan.

a) Fase de Evaluación Interna o autoevaluación

Esta evaluación interna se lleva a cabo me-diante el análisis retrospectivo de las histo-rias clínicas de todos los exitus que se pro-ducen en las distintas unidades de críticosde cada hospital evaluado.

A través de la revisión de las historias clí-nicas se busca cuántos exitus de las unida-des de críticos fallecieron en muerte ence-fálica. De cada muerte encefálica se analiza

si la coordinación de trasplantes tuvo cono-cimiento en su momento de que se habíaproducido y en caso de no haber tenido co-nocimiento, los motivos por los que no fuedetectada. En el caso de que dicha muerteencefálica sí hubiese sido detectada por launidad de coordinación de trasplantes perono hubiese llegado a ser donante de órga-nos, se examina cuáles fueron los motivos.Éstos se agrupan en las siguientes catego-rías: contraindicación médica, problemas enel mantenimiento, problemas organizativoso retrasos, ausencia de receptor adecuado,negativa judicial, negativa familiar y diagnós-tico de muerte no completado (fig. 3). A suvez, cada categoría incluye una serie de cau-sas específicas, lo que permite la identifica-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de calidad en la donación de órganos

153

Exitus en todas la Unidades de Crítico:

Muertes Encefálicas

ME no Comunicadas a la Coordinación por «escape»

ME no Comunicadas por CI médica adecuada

ME no Comunicadas por problemas de mantenimiento

ME. Comunicadas a la Coordinación

Contraindicaciones Médicas

Donantes Potenciales

No confirmación del Diagnóstico Legal

Negativa judicial

Problemas de mantenimiento

Negativas familiares

No localización de receptor adecuado

Problemas organizativos

Donantes Reales

ME: Muerte Encefálica. CI: Contraindicación.

Fig. 3.Representacióndel flujo deresultados del ProgramaEspañol deGarantía de Calidad en el Proceso de Donación deÓrganos.

10 Capítulo 10 24/4/08 11:18 Página 153

Page 172: Modelo Español

ción precisa de los motivos por los que encada hospital no todos los fallecidos en muer-te encefálica llegan a ser donantes de órga-nos, de modo que se puedan diseñar las es-trategias de mejora más adecuadas para cadacentro. Por ejemplo, dentro de la categoríade negativa familiar a la donación se debeespecificar si ésta se debe a una negativaprevia del donante, a dudas sobre la muer-te cerebral, dudas sobre la integridad delcuerpo, reivindicación social, problemas conel personal sanitario, causas religiosas, ne-gativa familiar sin más razón u otras causas.

Además, se recoge información relativa alnúmero de camas, ingresos y exitus que sehan producido en cada una de las unidadesde críticos del hospital, número de urgenciasatendidas, camas y exitus totales del hospitaly datos relativos a la actividad de neurociru-gía del centro, si dispone de dicha actividad.

Con toda esta información se elaboran in-dicadores que permiten la monitorización dela actividad y resultados del programa dedonación de órganos del hospital (2), permi-tiendo la evaluación precisa de todas las fasesdel proceso, incluyendo la detección y la eva-luación del donante, que mediante el análi-sis de tasas de conversión no es factible eva-luar (fig. 1).

Los datos se presentan gráficamente me-diante el flujo que se muestra en la figura 3y se comparan los resultados por tipos dehospital (con y sin neurocirugía), por tiposde unidades de críticos y por áreas geográ-ficas mediante indicadores que se agrupanen 3 categorías:

1. La capacidad generadora de muertesencefálicas, que se analiza fundamen-talmente mediante el porcentaje deexitus de las unidades de críticos y detodo el hospital que fallecen en muer-te encefálica.

2. La efectividad global del proceso, en-tendida como porcentaje de fallecidos

en muerte encefálica que llegan a con-vertirse en donantes.

3. Las causas de pérdida durante el pro-ceso de donación, cuyo análisis es fun-damental para conocer los posiblespuntos de mejora, así como la capa-cidad teórica de donación (cuando seanaliza conjuntamente con la capaci-dad generadora de muertes encefáli-cas). Las principales causas por las queno todos los fallecidos en muerte en-cefálica llegan a ser donantes realesson las contraindicaciones médicas se-guidas de las negativas familiares a ladonación. El resto de causas se en-cuadran en los siguientes epígrafes:la no comunicación a la coordinaciónde trasplantes de fallecidos en muer-te encefálica a pesar de no presentarcontraindicaciones para la donación(lo que denominamos escapes), losproblemas en el mantenimiento he-modinámico, la negativa judicial a laextracción de órganos, los problemasorganizativos, la ausencia de recepto-res adecuados y la imposibilidad decompletar el diagnóstico legal demuerte encefálica.

b) Fase de Evaluación Externa

Esta evaluación es llevada a cabo en cadahospital por 2 ó 3 evaluadores de fuera delmismo, con el apoyo y ayuda de los coordi-nadores de trasplantes locales. Al menos unode los evaluadores es un especialista en cui-dados intensivos. El objetivo de la evalua-ción externa es analizar el proceso de dona-ción, no se trata de evaluar a unidades y/oprofesionales concretos.

El procedimiento que se lleva a cabo esprácticamente superponible al de la auto-evaluación, es decir, se basa en la revisiónde las historias clínicas, en este caso relati-vas a todos los fallecidos durante un año en

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de calidad en la donación de órganos

154

10 Capítulo 10 24/4/08 11:18 Página 154

Page 173: Modelo Español

las distintas unidades de críticos del hospi-tal que está siendo evaluado externamente.

Se revisa cuántos exitus de las unidadesde críticos fallecieron en muerte encefálica.Se contrasta si dichas muertes encefálicas secorresponden con las remitidas por parte delcoordinador de trasplantes hospitalario, y encaso de no haber coincidencia, se analizanlos motivos. También se examina si todas lasmuertes encefálicas llegaron a ser donantesreales, y en los casos en que no se llegó a laextracción de órganos, los motivos por losque no fueron donantes.

Esta revisión se hace en presencia del equi-po de coordinación de trasplantes, discu-tiendo cada uno de los casos en que se en-cuentran discrepancias, tratando de buscarel «consenso» sobre aspectos tales comoqué problemas de mantenimiento podríanhaber sido corregibles o cuáles son auténti-cas contraindicaciones para la donación. Lafinalidad es que la propia evaluación exter-na, además de identificar posibles proble-mas y cambios a introducir para optimizar elproceso, se convierta en sí misma en una he-rramienta de mejora que, en ocasiones,puede ser bidireccional. Es decir, se trata deun intercambio de experiencia y conocimien-tos entre los coordinadores que actúan comoevaluadores y los coordinadores del hospi-tal objeto de análisis.

Por otra parte, también se recoge infor-mación sobre infraestructura y actividad delhospital, así como sobre el funcionamientodel servicio de documentación y la calidadde la cumplimentación de las historias clínicas.Para la recogida de la información se dispo-

ne de formularios específicos, y se provee alos evaluadores de un modelo de informeque se debe cumplimentar con el resultadode la evaluación y que se remite al equipo decoordinación de trasplantes y a la gerenciadel hospital evaluado, así como a la Coordi-nación Autonómica o regional y a la Orga-nización Nacional de Trasplantes.

Como hemos mencionado anteriormen-te, las coordinaciones de trasplantes de lapráctica totalidad de hospitales españolesautorizados para la extracción de órganos,dentro de sus funciones y actividades habi-tuales, llevan a cabo esta evaluación de formacontinua desde el año 1998.

RESULTADOS DEL PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD

El Programa de Garantía de Calidad pro-porciona una información muy valiosa y re-presentativa del proceso de donación en loshospitales españoles ya que, desde su pues-ta en marcha en 1998, su implantación entodo el territorio nacional ha mantenido uncrecimiento constante, lo que queda pues-to de manifiesto al analizar los datos de co-bertura del Programa de Calidad en este pe-ríodo (tabla 10.1).

La ONT elabora la Memoria Anual de Re-sultados del Programa de Garantía de Ca-lidad (disponible en https://portal.ont.es)en la que se presenta el análisis de la infor-mación correspondiente al año en cuestióny a todo el período analizado, lo que per-mite constatar la evolución de todos los in-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de calidad en la donación de órganos

155

Tabla 10.1 Cobertura* del Programa de Calidad (1999-2006)

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

29,2% 52,2% 53,7% 65% 78% 81,8% 84,5% 81,9% 90,4%

(*) Porcentaje de donantes registrados en los hospitales participantes en el PGC en relación con los donantes registrados en todos loshospitales españoles.

10 Capítulo 10 24/4/08 11:18 Página 155

Page 174: Modelo Español

dicadores. Este doble análisis se presentaa nivel nacional y también desglosado porComunidad Autónoma y por tipo de hos-pital (con o sin Neurocirugía). Asimismo,cada hospital recibe los resultados anualesy globales de su centro (que también sonremitidos a la correspondiente Coordina-ción Autonómica de Trasplantes).

La puesta en marcha en 2006 de la aplica-ción web «GestCal» (GestCal: Gestión de Ca-lidad del Proceso de Donación, disponibleen http://gestcal.ont.es, que será descritaposteriormente) permite que cada usuariopueda elaborar Informes de Resultados deAutoevaluación de los centros que tenga asig-nados de forma automática, personalizada yen «tiempo real», esto es, actualizados hastael momento de emisión del informe.

Es preciso tener en cuenta que la inter-pretación de los resultados del programa y,sobre todo, las posibles comparacionesentre diversos centros debe llevarse a cabocon suma cautela, de forma rigurosa y siem-pre teniendo en cuenta los siguientes fac-tores, dada su influencia en el proceso dedonación:

– Las características del centro hospitala-rio (camas totales y de unidades críticos,accesibilidad, población de referencia…)

siendo el factor más determinante de lacapacidad generadora de muertes en-cefálicas la existencia de una unidad deNeuroCirugía.

– La patología atendida en el hospital, yaque los centros que actúan como uni-dades de referencia para determinadosprocedimientos ingresan más pacien-tes con evolución más probable haciala muerte encefálica.

– La variabilidad de las unidades de crí-ticos y sus criterios de admisión, al con-dicionar la capacidad generadora demuertes encefálicas.

– Las características epidemiológicas delas muertes encefálicas, ya que los hos-pitales sin neurocirugía registran muer-tes encefálicas de mayor edad y mayorproporción de enfermedad cerebro-vascular, lo que condiciona la efectivi-dad del proceso y las pérdidas de do-nantes potenciales por problemas demantenimiento y contraindicacionesmédicas.

La tabla 10.2 muestra los resultados ge-nerales desde 1998. Destaca la progresivaincorporación de centros hospitalarios al Pro-grama de Calidad, que permitió, a partir de2002, superar la cifra de 100 hospitales par-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de calidad en la donación de órganos

156

Tabla 10.2 Resultados globales del Programa de Garantía de Calidad

200620052004200320022001200019991998Datos generales

Hospitales 42 62 68 96 108 107 109 109 114

Exitus en UC 6.230 11.360 13.012 12.676 18.708 19.633 18.072 17.360 18.409

Exitus en hospital 35.964 62.071 59.198 64.745 92.033 99.194 92.149 98.560 100.163

Muertesencefálicas 783 1.436 1.571 1.768 2.187 2.220 2.204 2.301 2.354

Donantes reales 365 696 722 868 1.100 1.185 1.263 1.267 1.365

10 Capítulo 10 24/4/08 11:18 Página 156

Page 175: Modelo Español

ticipantes. Si analizamos los datos a partir deese momento, centrándonos en los últimoscinco años, comprobamos que las unidadesde críticos (UC) vienen registrando anual-mente un promedio de 18.400 exitus, de loscuales en torno a 2.250 corresponden a muer-tes encefálicas y 1.240 a donantes reales in-cluidos en el programa.

Los resultados del PGC se agrupan en va-rios apartados con objeto de dar respuestaa los principales objetivos del Programa deGarantía de Calidad: 1) Capacidad teóricade donación; 2) Efectividad del proceso, y3) Identificación de pérdidas de potencialesdonantes y análisis de sus causas.

La Capacidad Generadora de Muertes En-cefálicas (tabla 10.3) se constata medianteel porcentaje de exitus de las unidades decríticos que fallecen en muerte encefálica yse sitúa en torno al 12% considerando todoslos hospitales participantes en conjunto (estevalor adquiere un valor cercano al 14% enlos hospitales con neurocirugía y algo supe-rior al 7% en hospitales sin neurocirugía)siendo del 2-2,5% la proporción de exitushospitalarios con diagnóstico de muerte en-cefálica.

La Efectividad Global del Proceso vienedada por el porcentaje de fallecidos en muer-te encefálica que finalmente se conviertenen donantes. Analizando la evolución de esteindicador (tabla 10.4) se observa una prime-ra etapa (1998-2001) en la que este indica-dor se mantuvo estable en torno al 46-48%mientras que, a partir del año 2002, ha ex-perimentado un progresivo incremento.

Esta mejora continua del proceso de do-nación viene impulsada por una fase fun-damental del Programa de Calidad: la Iden-tificación y el Análisis de las causas depérdidas de Donantes potenciales. La tabla10.5 presenta la evolución de las causas depérdidas en el proceso, siendo las contrain-dicaciones médicas y las negativas familia-res las causa más frecuentes de pérdidasaunque, afortunadamente, la magnitud deambas se ha visto progresivamente reduci-da en los últimos años evaluados, al igualque los denominamos «escapes» (muertesencefálicas no comunicadas a la coordina-ción de trasplantes pese a no presentar con-traindicaciones).

La utilidad del análisis de las causas depérdidas reside en el hecho de permitir el

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de calidad en la donación de órganos

157

Tabla 10.3 Capacidad generadora de ME

% ME/Exitus en UC 12,5 12,7 12,1 13,9 11,7 11,3 12,2 13,2 12,8

% ME/Exitus hospital 2,2 2,3 2,7 2,7 2,4 2,2 2,4 2,3 2,3

Capacidad generadora de ME

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Tabla 10.4 Efectividad global del proceso de donación

% Donantes/ME 46,6 48,5 45,9 49,1 50,3 53,4 57,3 55,1 58,0

Efectividad global

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

10 Capítulo 10 24/4/08 11:18 Página 157

Page 176: Modelo Español

diseño e implantación de acciones de me-jora cuyo efecto podrá ser evaluado –com-pletando el ciclo de mejora continua de lacalidad– mediante el posterior análisis de losdatos de la Evaluación Interna.

Dado que los resultados expuestos hastael momento hacen referencia a la fase deEvaluación Interna, es preciso añadir queeste análisis de las causas de pérdidas es elprincipal objetivo de las Evaluaciones Exter-nas, en las que se identifican áreas de me-jora y se proponen recomendaciones paraincrementar la calidad del proceso de dona-ción en el hospital auditado, para el que losresultados de la evolución externa y el se-guimiento posterior de los indicadores re-sulta especialmente útil. El análisis de las 80evaluaciones externas realizadas revela un2,5% de muertes encefálicas con contraindi-cación médica incorrectas y, en menor me-dida, problemas de mantenimiento (1%) yorganizativos (0,2%) evitables.

APLICACIÓN DEL PROGRAMA DE GARANTÍA CALIDAD DEL PROCESO DONACIÓN EN EL CONTEXTO INTERNACIONAL

Desde la obtención de los primeros aná-lisis de la información recogida por los hos-pitales integrados en el Programa de Cali-dad del proceso de Donación en nuestropaís, uno de los objetivos planteados fue ladifusión de los resultados obtenidos a todoslos centros participantes y, secundariamen-te, al resto de los hospitales de nuestro paísy a otros países a los que pudiera interesarel uso de esta metodología.

En este sentido, se inició un proyecto decolaboración con Argentina a través del IN-CUCAI que en el año 2003, tomando comoreferencia el Programa Español de Garantíade Calidad, puso en marcha un ProgramaNacional de Garantía de Calidad del Proce-so de Donación cuya implementación de-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de calidad en la donación de órganos

158

Tabla 10.5 Análisis de las causas de pérdida de donantes potenciales

% ME no Comunicadas a Coord Tx 4 3,5 3,0 3,1 3,6 2,5 2,8 4,2 5,3

Por «escape» – 1,9 1,7 1,2 1,4 1 0,5 1,5 0,5Por CI Médica adecuada – 1,4 1,1 1,3 1,5 1 1,6 1,9 4,5Por Probl. Mantenimiento – 0,2 0,2 0,6 0,7 0,5 0,5 0,6 0,2

% Contraindicaciones Médicas / ME (incluye no comunicadas) 29,1 27,9 30,2 29,4 29,1 29,3 27,7 27,0 25,0

% Problemas de Mantenimiento/ME (incluye no comunicados) 5,5 5,0 3,7 3,8 3,1 3,2 2,7 3,1 2,1

% Negativas Familiares/ME 13,1 15,1 16,6 14,9 14,1 11,7 10,5 11,4 12,6

% Negativas judiciales/ME 0,1 0,1 0,4 0,4 0,6 0,3 0,2 0,1 0,2

% No confirm. dx legal de ME/ME 1,1 0,3 0,2 0,1 0,1 0,2 0,05 0,1 0,1

% Ausencia receptor adecuado/ME 0,4 0,5 0,5 0,7 0,9 0,5 0,5 1,1 0,6

% Problemas organizativos/ME – 0,6 0,6 0,4 0,5 0,4 0,3 0,4 0,8

Pérdidas en el proceso 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

10 Capítulo 10 24/4/08 11:18 Página 158

Page 177: Modelo Español

pende de los coordinadores hospitalarios yque se inicia, no a partir de la detección demuertes encefálicas, sino en la detección yregistro de todo paciente neurocrítico conGlasgow 7 o menor cuyo seguimiento per-mite determinar la calidad del proceso evo-lucione o no a donante. Actualmente, la in-formación procedente de los 114 centrossanitarios participantes es gestionada entiempo real por el SINTRA (Sistema Nacionalde Información de procuración y Trasplante.Disponible en http://sintra.incucai.gov.ar),que permite la introducción de datos a tra-vés de la página web.

El área de mejora más importante identi-ficada tras una primera fase del seguimien-to de los pacientes neurocríticos (14) fue laelevada proporción de problemas en el man-tenimiento y destaca que las acciones co-rrectivas iniciadas han contribuido a incre-mentar considerablemente el número detrasplantes realizados.

También en el año 2003 se puso en mar-cha el Programa de Garantía de Calidad delproceso de donación en la región italiana deLa Toscana, basado en la experiencia espa-ñola incluyendo 16 consorcios hospitalariosde la red nacional que deben remitir infor-mación sobre todas las muertes encefálicasregistradas en las unidades de críticos. Siguela misma metodología del programa espa-ñol añadiendo, además de los exitus y de lasmuertes encefálicas en unidades de críticos,las muertes de pacientes con lesiones cere-brales. Como valiosa información, se ha aña-dido un módulo donde se registra el núme-ro de órganos y tejidos válidos y trasplantados,así como los datos del receptor.

Resta por último señalar que los respon-sables de ambos programas coinciden en ra-tificar la utilidad de esta metodología paraanalizar todas las fases el proceso de dona-ción y para instrumentar medidas de mejo-ra que posibiliten incrementar el número detrasplantes realizados.

PRESENTE Y FUTURO DEL PROGRAMADE GARANTÍA DE CALIDAD

Nuevas aplicaciones informáticas

Con el objetivo de aprovechar las ventajasque las nuevas tecnologías podían aportar alfuncionamiento del Programa de Calidad, elDepartamento de Informática de la ONTllevó a cabo el diseño de GestCal (GestCal:Gestión de Calidad del Proceso de Donación,disponible en http://gestcal.ont.es) aplicaciónweb que se ha ido implantando progresiva-mente a lo largo del año 2007 en los hospita-les participantes en el Programa de Calidad,de tal manera que en 2008 será la herra-mienta utilizada por todas las CCAA (se hanestablecido los mecanismos necesarios deimportación de datos para las CCAA que dis-ponen de aplicaciones específicas propias).

Se trata de una herramienta informáticaque permite desde cualquier PC con cone-xión a Internet tanto la introducción dedatos de la fase de Evaluación Interna comola visualización y análisis de la informaciónque registrada al incluir un módulo para larealización de informes en formato electró-nico y «en tiempo real» mediante la selec-ción de diversos filtros sucesivos.

Existen cuatro perfiles de usuario en fun-ción de los niveles de accesibilidad de losdatos: hospitalario (acceso a los datos de uncentro), sectorial (acceso a la información devarios hospitales de una misma comunidadAutónoma), autonómico (acceso a los datosde una Comunidad Autónoma completa) yperfil ONT (acceso a los datos de todos loscentros participantes) disponiendo todosellos de libre acceso a los datos nacionalesy regionales agrupados.

De igual manera, se ha habilitado unmódulo que importa los datos de la Evalua-ción Interna de un hospital determinado yposibilita la realización de las EvaluacionesExternas.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de calidad en la donación de órganos

159

10 Capítulo 10 24/4/08 11:18 Página 159

Page 178: Modelo Español

Todos los módulos mencionados se handesarrollado también en inglés, con objetode posibilitar su puesta en marcha y desarro-llo en otros países.

Líneas futuras de desarrollo delPrograma de Garantía Calidad del Proceso Donación

Al cumplirse en 2008 los diez años de lapuesta en marcha del PGC, tiempo duranteel cual la metodología descrita se ha conso-lidado y ha demostrado su utilidad, es ne-cesario que afrontemos nuevos retos y nosplanteemos distintos escenarios.

En este sentido, es preciso valorar la utili-dad de ampliar hacia etapas previas la evalua-ción del proceso de donación tomando comoejemplo la experiencia argentina, esto es, ini-ciando el análisis en la detección y seguimien-to de pacientes neurocríticos. El desarrollo delSIUL como nuevo software de registro de do-nación y trasplante, ampliamente comentadoen otro capítulo, permitirá constatar la eficaciade los donantes y de los diferentes órganos.

Se ha iniciado una línea de colaboración conIberoamérica en el marco de la Red/ConsejoIberoamericano de Donación y Trasplante (CIDT,disponible en http://rcidt.ont.es) que inclu-ye actividades tanto de formación como deapoyo metodológico y de análisis compara-tivo de resultados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cuende N, Cuende JI, Fajardo J, Huet J, Alon-so M. «Effect of population aging on the interna-tional organ donation rates and the effectivenessof the donation process». Am J Transplant 2007;7(6): 1526-35.

2. Cuende N, Cañón JF, Alonso M, Miranda B, Mar-tín C, Sagredo E y equipos de coordinación de tras-plantes de los hospitales participantes. «Resulta-dos del periodo 1998-2001 del programa degarantía de calidad de la Organización Nacional deTrasplantes». Nefrología 2003; 23 (Supl. 5): 68-72.

3. Ojo A, Wolfe R, Leichtman AB y cols. «A practicalapproach to evaluate the potential donor pool andtrends in cadaveric kidney donation». Transplanta-tion 1999; 67: 548–556.

4. Cuende N, Alonso M. «Countries’ donation perfor-mance: complementary approaches for internatio-nal comparisons». Am J Transplant 2007 Sep; 7(9):2212-3.

5. Christiansen CL, Gortmaker SL, Williams JM,Beasley CL, Brigham LE, Capossela C, MatthiesenME, Gunderson S. «A method for estimating solidorgan donor potential by organ procurement re-gion». Am J Public Health 1998; 88(11): 1645-50.

6. Sheehy E, Conrad SL, Brigham LE, Luskin R, Weber P,Eakin M, Schkade L, Hunsicker L. «Estimating theNumber of Potential Organ Donors in the UnitedStates». N Engl J Med. 2003; 349: 667-74.

7. Barber K, Falvey S, Hamilton C, Collett D, Rudge C.«Potential for organ donation in the United King-dom: audit of intensive care records». BMJ 2006;332: 1124-1127.

8. Ojo AO, Pietroski RE, O’Connor K, McGowan JJ,Dickinson DM. «Quantifying organ donation ratesby donation service area». Am J Transplant 2005;5(4 Pt 2): 958-66.

9. Cuende N, Cañón JF, Alonso M, Martín C, Sagre-do E, Miranda B. «Metodología del procedimien-to de autoevaluación del programa de garantía decalidad de la Organización Nacional de Trasplan-tes». Nefrología 2003; 23 (Supl. 5): 32-41.

10. Gortmaker SL, Beasley CL, Brigham LE, Franz HG,Garrison RN, Lucas BA, Patterson RH, Sobol AM,Grenvik NA, Evanisko MJ. «Organ donor potentialand performance: size and nature of the organ donorshortfall». Crit Care Med 1996; 24(3): 432-9.

11. Cuende N, Cañón JF, Alonso M, Martín C, Sagre-do E, Miranda B. «Metodología del procedimientode evaluación externa del programa de garantía decalidad de la Organización Nacional de Trasplan-tes». Nefrología 2003; 23 (Supl. 5): 50-62.

12. Cuende N, Sánchez J, Cañón JF, Álvarez J, Rome-ro J, Martínez J, Macías S, Miranda B. «Mortalidadhospitalaria en unidades de críticos y muertes en-cefálicas según códigos de la clasificación interna-cional de enfermedades». Med Intensiva 2004; 28(1):1-10.

13. Evans RW, Orians CE, Ascher NL. «The potentialsupply of organ donors: an assessment of the effi-ciency of organ procurement efforts in the UnitedStates». JAMA 1992; 267: 239-46.

14. Bustos JL, Surt K, Soratti C. «Glasgow Coma Scale7 or less surveillance program for brain death iden-tification in Argentina: Epidemiology and Outco-me». Transplant Proc 38: 3697-3699 (2006).

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Programas de calidad en la donación de órganos

160

10 Capítulo 10 24/4/08 11:18 Página 160

Page 179: Modelo Español

PERCEPCIÓN SOCIAL DE LA DONACIÓN

Los trasplantes de órganos son tratamien-tos de actualidad e insustituibles en la medi-cina actual a pesar de los continuos e impor-tantes avances tecnológicos y terapéuticos.Alcanzar actitudes favorables hacia la dona-ción de órganos son objetivos fundamenta-les para intentar equilibrar indicaciones y rea-lizaciones de trasplantes, principalmente conórganos donados desde personas fallecidas,que constituyen en España el origen del 96,8%de todos los trasplantes de órganos realiza-dos en 2006. El progresivo envejecimientode la población y la elevada prevalencia deenfermedades como hipertensión o diabe-tes y hábitos como tabaquismo o alcoholis-mo, han disparado en todo el mundo las alar-

161

Capítulo 11

M. A. Frutos1, M. A. Getino2

y R. Deulofeu3

1 Coordinador de Trasplantes del «SectorMálaga». Profesor Asociado de Ciencias de la Salud, Universidad de Málaga2 Coordinadora Autonómica de Canarias3 Directora de la Organització Catalanade Trasplantaments (OCATT)

Percepción social de la donación:el Plan Nacional de Reducción

de Negativas a la Donación

CAPÍTULO 11

PERCEPCIÓN SOCIAL DE LADONACIÓN: EL PLAN NACIONAL DE REDUCCIÓN DE NEGATIVAS A LA DONACIÓN

� Percepción social de la donación.� El Plan Nacional de Reducción

de Negativas a la Donación.� Objetivos del Plan.� Hipótesis de trabajo.� Acciones.� Conclusión.� Bibliografía.

11 Capítulo 11 24/4/08 11:19 Página 161

Page 180: Modelo Español

mas en un intento de equilibrar posibilida-des y realidades en trasplante de órganos,de forma que las donaciones de órganos alcancen cifras cercanas al máximo posible.

El objetivo principal de cualquier organi-zación de trasplantes es lograr que la acep-tación social de la donación de órganos seaóptima y esto es aplicable a cualquier nivelde la organización, desde la CoordinaciónNacional a las Coordinaciones Regionales yCoordinaciones de Trasplante Hospitalarias.En el presente, la principal causa de pérdi-da de donantes ya detectados en hospita-les españoles, es la negativa a la donaciónexpresada en vida por el fallecido o la en-trevista a familiares con resultado negativo.Durante el año 2006 el 15,2% de todas lasentrevistas practicadas finalizaron sin con-sentimiento a la donación con lo que no sepudieron trasplantar órganos de 270 donan-tes. Este es un área de mejora en donaciónde órganos y donde a corto plazo se puedeprogresar. Basta recordar como en los pri-meros años de la década de los 90 algunasregiones españolas perdían por este motivouno de cada dos donantes. Eran momentosdifíciles que, afortunadamente, quedaronatrás. En la actualidad, porcentajes de nega-tivas alrededor del 10% son objetivos posi-bles en la mayoría de los hospitales españo-les de tamaño medio y grande.

Con la finalidad de aumentar el númerode donantes a través de una reducción deentrevistas con resultado negativo, se dise-ñó un Plan Estratégico Nacional contra lasnegativas a la donación, entendido desdeun abordaje multifactorial, ya que son nume-rosas y complejas las razones que impulsana una persona o a una familia a rechazar ladonación de órganos. Inicialmente se solici-taron estudios que analizaran la opinión delpúblico hacia la donación y el trasplante ylos diferentes factores psicosociales que con-dicionan las actitudes a favor o en contra dela donación de órganos (1). La población es-

pañola entrevistada recibe a través de losmedios de comunicación (principalmenteTV) información sobre donación y trasplan-tes, si bien una mayoría no se considera to-davía suficientemente informada. A desta-car el muy escaso conocimiento de losRegistros de Últimas Voluntades (en funcio-namiento o en vías de implantación en lamayoría de las Comunidades Autónomas).Sin embargo, las actitudes favorables a ladonación son mayoritarias destacando quedos de cada tres entrevistados donaría suspropios órganos, de los que el 8,1% tienetarjeta de donante y sólo el 40% ha comen-tado a familiares o allegados la decisión dedonar sus órganos (2).

Razones en contra de la donación de ór-ganos podrían estar presentes en el 14% dela población española, si bien los motivosaducidos no alcanzan puntuaciones eleva-das, entre las que cabría destacar la certezade la muerte, las motivaciones religiosas y eldeseo de integridad corporal. Esto puedesignificar que se trata de un rechazo pocoelaborado y por tanto poco susceptible deser modificado mediante acciones genéricasrelacionadas con información y campañas deformato clásico y sobre los que habría querecapacitar ampliamente para diseñar actua-ciones específicas e integradas en su ámbi-to socio-cultural. Estudios en adolescentes,han evidenciado que el 27% tienen actitu-des contrarias o indecisas hacia la donaciónde órganos siendo este grupo significativa-mente diferente al grupo que donaría en re-lación con nivel de estudios, colaboraciónen organizaciones solidarias, menos acepta-ción o conocimiento del concepto de muer-te encefálica y rechazo a la manipulación cor-poral para la extracción de órganos.

Para lograr máximo apoyo social a la do-nación de órganos cualquier medida de in-tervención tiene que ser vista como algo so-cialmente aceptable y muy beneficioso, queinvolucre a todos, tanto como posibles do-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Percepción social de la donación: el Plan Nacional de Reducción de Negativas a la Donación

162

11 Capítulo 11 24/4/08 11:19 Página 162

Page 181: Modelo Español

nantes o posibles receptores y amparadosbajo la etiqueta de salud compartida conse-guida gracias a la donación de órganos, fuen-te actualmente irremplazable para devolversalud mediante trasplantes (3).

Mejora de la percepción social a la donación

Elementos básicos para lograr una per-cepción social favorable a la donación deórganos son: información y credibilidad.Con estos factores se logra establecer víncu-los de confianza entre el público y los pro-fesionales sanitarios que facilitarán el obje-tivo de alcanzar las mejores tasas de dona-ción de órganos y los mejores resultados delos trasplantes.

Sin facilitar amplia información sobredonación y trasplante de órganos no hayposibilidad de conseguir opiniones favora-bles que, si no unánimes, si pueden sermayoritarias en la población. Esta informa-ción debe ser veraz, completa, creíble y quegenere cierto interés personal. En este sen-tido, cuando solicitamos que la poblaciónse muestre favorable a la donación de órga-nos, el público tiene que percibir que conactitudes favorables se pueden conseguirmejores expectativas tanto sobre su propiasalud como en lo relativo a la salud de sufamilia. Nuestro país ha conseguido a travésde múltiples fuentes, proporcionar informa-ción continuada sobre la donación de órga-nos y este ha sido un elemento clave dentrodel conjunto de factores que están facili-tando una positiva conciencia social hacia ladonación de órganos disminuyendo deforma progresiva la pérdida de donacionestras entrevistas a familiares de fallecidos conresultado negativo (1). Además de los sis-tema tradicionales que facilitan masiva-mente información sobre trasplantes víapublicidad tradicional, es preciso desarrollarnovedosas estrategias que trasladen infor-

mación y sean capaces de estimular opinio-nes personales favorables respecto al pro-blema de la falta de órganos. Así, hay queconsiderar iniciativas como las de incluir enlibros de texto de adolescentes o inclusoantes, temas relacionados con la donaciónde órganos como un compromiso social desolidaridad y responsabilidad.

Un aspecto informativo que no se debedejar de lado es el relativo a corregir inter-pretaciones erróneas, leyendas urbanas y co-mentarios erróneos relacionados con la do-nación y trasplante. Es preciso contrarrestarpor diferentes abordajes, noticias o mensa-jes que puedan confundir o retraer al públi-co de donar. En esta línea mensajes tranqui-lizadores pero contundentes sobre seguridaden el diagnóstico de muerte encefálica, aten-ciones medicas facilitadas a potenciales do-nantes y total garantía sobre los controlesque se ejercen para evitar cualquier posibi-lidad de error o perjuicio, son fundamenta-les para que la población mantenga una feen la organización que obtiene y reparte ór-ganos y tejidos con fines de trasplante.

Países con microdiversidad cultural tienenmás complicaciones en promover actuacio-nes que mejoren la concienciación socialsobre trasplantes debido al diferente sopor-te socio-cultural fundamentado en su origen(4). Los cambios sociodemográficos produ-cidos en nuestro país como consecuencia demigraciones poblacionales han condiciona-do un mosaico cultural muy diverso que haceimprescindible adaptar cualquier tipo de in-formación sobre donación y trasplantes a esamulticulturalidad presente. En estos segmen-tos de población, principalmente inmigran-tes y minorías, los programas de comunica-ción relacionados con la donación deben serelaborados proporcionando información di-rigida a contrarrestar preconceptos erró-neos y cualquier tipo de actitud de rechazoante practicas reales o supuestas arraigadasen sus lugares de procedencia.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Percepción social de la donación: el Plan Nacional de Reducción de Negativas a la Donación

163

11 Capítulo 11 24/4/08 11:19 Página 163

Page 182: Modelo Español

La credibilidad es una virtud compleja.Se gana lentamente y se pierde bruscamen-te. Sin embargo, es preciso fomentarla yasentarla bien en cualquier país, ya que nohay alternativa probada que facilite progra-mas de donación de órganos de fallecidosbasados en altruismo y solidaridad. Es fun-damental que uno de los pilares donde seapoye un programa de donación de órga-nos goce de máxima credibilidad y esta va-loración hay que construirla con las basesmás sólidas posibles. Multitud de ejemplosavalan que la credibilidad de una organiza-ción de donación de órganos basado en elaltruismo cae bruscamente tras escándalos,opiniones o polémicas que hacen retraer ala población de colaborar y la recuperaciónes lenta y en ocasiones incompleta. Uno delos factores más importantes que asientanla credibilidad de una organización de tras-plantes se basa en el creciente número depacientes trasplantados (5). Hemos perci-bido como lo que vulgarmente se llama«boca a boca», es decir la información tras-ladada desde familias de trasplantados a suentorno familiar o de amistad, funciona ymuy bien. Gracias al progresivo incremen-to del numero de trasplantados, familiasque a priori podríamos considerar difícilesde convencer para donar, resulta que co-nocen o tienen en su entorno afectivo a untrasplantado.

Así, personas próximas o que se han be-neficiado y viven gracias a la cadena de so-lidaridad constituida por donaciones y tras-plantes donan, porque creen en todo loque rodea donaciones y trasplantes, por-que han percibido que el reparto de órga-nos sigue criterios objetivos que buscanbeneficencia, y que son equitativos y jus-tos porque no discriminan y en ese contex-to, estas familias se entregan a la credibi-lidad de la organización. Por ello, estatupida red de trasplantes y sus familias hayque tenerlos muy en cuenta como transmi-

sores de un mensaje pro donación creíble,porque se transmite y recibe entre igualesal contrario que las campañas estándar depublicidad que como campañas de impac-to saturan y finalmente tienen menos efi-cacia al ser percibidas como una ofertaajena que busca «vender» de cualquierforma y que como cualquier otra promesa,nunca exhibe toda la verdad.

Confianza. El reconocimiento público alos donantes y la manifestación de este apre-cio por parte de las instituciones, trasplan-tados y profesionales sanitarios, facilita es-trechos y eficaces lazos que resultan básicospara una establecer una relación de confian-za. Algunos países, entre ellos el nuestro,programan actuaciones para resaltar ciertoreconocimiento público a los donantes deórganos. Esos personajes anónimos debe-rían alcanzar categoría de héroes porque consus decisiones salvaron vidas. Monumentosa los donantes, medallas reconociendo elgesto de la donación, nominación de callesu otros espacios públicos a donantes de ór-ganos, jardines solidarios, plantaciones deárboles en reconocimiento de la donación,etcétera, son piezas importantes para com-pletar ese puzzle complejo que facilitará unavisión normalizada de algo que, a veces sepercibe como ajeno, que es un problemaque concierne a otros y que aparentemen-te no nos afecta.

Esta relación de confianza se aprecia cadavez más en nuestros hospitales con las do-naciones de órganos que llamamos espon-táneas. Algunas familias cuando son infor-madas del pésimo pronóstico de las lesionescerebrales sacan a relucir el tema de la do-nación, bien porque quieren que se cumplandeseos expresados por la persona dolienteo bien por estar de acuerdo con sus propiasconvicciones. Para los coordinadores de tras-plantes son momentos de gran emoción por-que demuestran que la donación de órga-nos cada vez es una conducta mayoritaria

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Percepción social de la donación: el Plan Nacional de Reducción de Negativas a la Donación

164

11 Capítulo 11 24/4/08 11:19 Página 164

Page 183: Modelo Español

donde personas desconocidas ofrecen a pro-fesionales también desconocidos hasta esemomento algo valioso y que reconocen degran importancia.

EL PLAN NACIONAL DE REDUCCIÓNNEGATIVAS A LA DONACIÓN

En el bienio 2000-2001, el Programa deGarantía de Calidad del Proceso de Dona-ción, implantado prácticamente en la totali-dad de hospitales autorizados para la extrac-ción de órganos en nuestro país, mostrabacomo mayor causa de pérdida de donantespotenciales las contraindicaciones médicas(29%) y las negativas a la donación (16,2%).En cuanto a esta última causa, suponía el22,08% del total de las entrevistas familiaresrealizadas.

La pérdida de donantes potenciales cuan-do la barrera familiar imposibilita la dona-

ción fue uno de los retos que afrontar sindemora. Durante esos años, las negativas ala donación (ND) significaron la pérdida realde 856 donantes y se dejaron de hacer 2.431trasplantes de órganos si consideramos un84% de donantes multiorgánicos con unamedia de 3 órganos válidos por cada do-nante (6).

Cuando se analiza la distribución de NDpor Comunidades Autónomas, se observandiferencias notables entre ellas, ya que algu-nas mantienen porcentajes bajos a lo largode los años (figs. 1 y 2).

La preocupación de todos los equiposde Coordinación de Trasplantes hospitala-rios, Coordinadores Autonómicos y de laOrganización Nacional de Trasplantes, hapropiciado la realización de diversos estu-dios con la idea principal de clarificar pun-tos de partida en conocimientos y actitu-des sobre donación y trasplantes (actitudesde la población general, análisis de entre-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Percepción social de la donación: el Plan Nacional de Reducción de Negativas a la Donación

165

N.° total de entrevistas familiares = 1.893N.° total de negativas familiares = 418 (22,08%)

32,5%

14,6%15,4% 13,1%

40%16,7%

20,3%

17,3%

22%

13,5%

18%

54,1%

28,3%30,7%

36,4%

18,8%

24,8%

Fig. 1. Negativasfamiliares enEspaña, 2000.

11 Capítulo 11 24/4/08 11:19 Página 165

Page 184: Modelo Español

vistas a familias donantes y no donantes yencuestas a profesionales sanitarios). Conla base proporcionada por estos estudiosde campo se han diseñado acciones paramejorar la información y concienciaciónsocial para la donación de órganos (cam-pañas de publicidad directa e indirecta,formación específica a profesionales sani-tarios y coordinadores de trasplantes tantoen técnicas de entrevistas a familias en si-tuación de duelo, como en capacitaciónprofesional para las relaciones con los me-dios de comunicación). Además, es nece-sario destacar la positiva trayectoria quelas asociaciones de usuarios han manteni-do de forma continuada en pro de la con-cienciación ciudadana y la gestión del«carné o tarjeta de donante». Estas accio-nes desarrolladas a lo largo de estos años,han mejorado el grado de información yconcienciación en diferentes sectores de lasociedad (1).

Sin embargo, con el fin de aunar esfuer-zos, disminuir todas las posibles barreras yatenuar las diferencias entre las distintas Co-munidades Autónomas, se planteó la nece-sidad de un estudio exhaustivo sobre el temay el desarrollo de un programa de trabajoque recogiera los principales problemas yoportunidades, revisando y actualizando losconceptos que todos, a lo largo de estosaños, habíamos aprendido y creído.

El Real Decreto 2070/1999 (7) concretaentre las responsabilidades de la Organiza-ción Nacional de Trasplantes la «Promociónde estudios e investigaciones que puedanhacer progresar los conocimientos y las tec-nologías relacionadas con la obtención deórganos y tejidos y su trasplante». En basea ello, se diseñó un Plan Estratégico consi-derando este problema como multifactorialy no sólo como una dificultad encuadrabledentro del amplio concepto de solidaridadciudadana.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Percepción social de la donación: el Plan Nacional de Reducción de Negativas a la Donación

166

N.° total de entrevistas familiares = 1.871N.° total de negativas familiares = 438 (23,4%)

33,6%

16,6%17,2% 13,5%

50%8,7%

22%

20,9%

36,4%

18,3%

21,2%

42,2%

27,5%28,8%

40,4%

11,1%

23,8%

Fig. 2. Negativasfamiliares en

España, 2001.

11 Capítulo 11 24/4/08 11:19 Página 166

Page 185: Modelo Español

OBJETIVOS DEL PLAN

• Mejorar las tasas de donación/pmp enEspaña.

• Llevar a cabo un abordaje sistemático eintegral del problema.

• Promover entre todas las organizacionesy profesionales sanitarios más informa-ción y mejores elementos de cohesión.

• Distribuir los beneficios entre todos losimplicados.

HIPÓTESIS DE TRABAJO

La reducción de las negativas a la dona-ción desde el 20% al 15% supondría incre-mentar las tasas de donación en un 10% apro-ximadamente, esto es, se dispondría de 140donantes más al año y una tasa anual de 37donantes/pmp.

Para ello se plantearon una serie de esce-narios posibles por parte de un grupo focalformado por profesionales expertos, lideradospor la Organización Nacional de Trasplantes:

• Elaboración de un mapa diagnóstico dela situación nacional.

• Revisión resultados de estudios cualita-tivos y cuantitativos en España, tanto enpoblación general como en entrevistasespecíficas de donación. Impacto de losMedios de Comunicación, aspectos le-gales, religiosos y éticos que tengan opuedan tener cierta relevancia.

• Revisión bibliográfica de los estudiosrealizados en otros países.

• Registros de donantes.• Publicidad.

Se formaron cuatro grupos de trabajo, in-tegrados por coordinadores de trasplantede diferentes hospitales del país, que esta-blecieron las líneas estratégicas y sus accio-nes correspondientes a desarrollar en cadauna de las siguientes áreas:

1. Población general

• Información, Difusión y Divulgación.• Promoción y Publicidad.• Aspectos Religiosos, Éticos y Legales.

2. Grupos específicos generadores de opinión

• Profesionales de los Medios de Comu-nicación.

• Educadores y Personalidades Relevantes.• Profesionales de la Judicatura.• Líderes Religiosos.• Líderes de grupos sociales minoritarios.• Asociaciones de pacientes, ONG´s, y vo-

luntariados.

3. Ámbito hospitalario/sanitario

• Coordinadores de Trasplantes.• Profesionales de Unidades Generado-

ras de Donantes.• Gestores y Mandos Intermedios de Es-

tablecimientos Sanitarios.• Profesionales Sanitarios y no Sanitarios

de Atención Primaria y Especializada.• Oficinas de Farmacia y Farmacéuticos.

4. Entrevistas específicas de donación

• Formación específica de Coordinadorescon aprendizaje o reciclaje en entrevis-tas y conocimiento del duelo.

• Estandarización y evaluación de las en-trevistas.

ACCIONES

El desarrollo del Plan se inició según cro-nograma para el periodo 2002-2005 tras laaprobación por la Comisión Permanente deTrasplantes del Consejo Interterritorial delMinisterio de Sanidad y Consumo.

Desde su inicio ha sido monitorizado ensus diferentes etapas con especial atencióna la evaluación del proceso y resultados.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Percepción social de la donación: el Plan Nacional de Reducción de Negativas a la Donación

167

11 Capítulo 11 24/4/08 11:19 Página 167

Page 186: Modelo Español

Para esta evaluación se creó una comisiónformada por los responsables de cada unode los cuatros grupos y, que en la actuali-dad, dados los buenos resultados obteni-dos, continúan planificando con carácteranual nuevas acciones. Esta parte de evalua-ción periódica se ha considerado una activi-dad fundamental para orientar la toma dedecisiones.

Cada grupo planificó sus actividades prio-rizando aquellas más adecuadas y siempre te-niendo en cuenta criterios de coste/beneficio.

Población general

• Campaña de Publicidad Directa de ca-rácter nacional, denominada «Alarga lavida, dona tus órganos». Carteles y tríp-ticos difundidos en centros hospitalarios.Esta actividad se presentó a los mediosde comunicación, haciéndola coincidircon el Día Nacional del Donante.

• Reuniones bienales y acuerdos de cola-boración con la Sociedad de Bioéticadonde se elaboraron conclusiones con-sensuadas con la comunidad trasplan-tadora.

• Encuesta evolutiva poblacional, por elgrupo del Prof. Jorge Martínez (Depar-tamento de Psicología Aplicada de laUniversidad Autónoma de Madrid). Rea-lizada en los años: 1991-1995-1999-2005.

• Finalmente, se han elaborado vídeostipo «corto», en los que se plantea unahistoria sobre todos los aspectos de ladonación y el trasplante de una formacercana y emotiva. Estos vídeos comoel «Esperanza» o «Razones para donar»han sido diseñados para provocar el diá-logo familiar sobre donación y trasplan-te de órganos, aclarando y profundizan-do en el tema en función del públicoobjetivo: educadores, alumnos y sus pa-dres y población general.

Grupos específicos generadores de opinión

• Jornadas Anuales de Encuentro de Pro-fesionales de la Administración de Jus-ticia y Comunidad Trasplantadora (San-tander).

• Prácticas de los alumnos de la EscuelaJudicial en diferentes hospitales, parapresenciar directamente operativos dedonación y trasplante (Barcelona).

• Reunión Anual de Coordinadores deTrasplantes y Profesionales de la Co-municación con ámbito nacional (Zara-goza).

• Reuniones anuales con el colectivo demédicos de los Institutos Forenses delas Comunidades Autónomas.

• Presentación del Plan a las diferentesasociaciones de usuarios y ONG´s tra-bajando en acciones conjuntas para uni-ficar los mensajes a la población.

• Creación del Registro Nacional de Me-diadores Transculturales. En los últimosaños el fenómeno de la inmigración enEspaña, ha supuesto que alrededor deun 10% de la población sean ciudada-nos nacidos en otros países lo que im-plica un cambio sociocultural importan-te. Por ello las nuevas acciones del PlanEstratégico están siendo enfocadas aesta nueva realidad, tratada en otro ca-pítulo de este libro. Este nuevo enfoqueha implicado:

– Celebración del Simposium Nacionalsobre Donación sin Fronteras, para in-volucrar a los diferentes mediadoresen la donación de órganos.

– También se ha creado la figura del co-operador cultural en el Modelo Alican-te como aquel profesional ligado alequipo de coordinación y conciencia-do e implicado en los programas dedonación y trasplante.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Percepción social de la donación: el Plan Nacional de Reducción de Negativas a la Donación

168

11 Capítulo 11 24/4/08 11:19 Página 168

Page 187: Modelo Español

Ámbito hospitalario/sanitario

En el proceso de donación es de impor-tancia crucial la correcta participación delpersonal sanitario hospitalario por lo que sehace necesaria su implicación. En este sen-tido ha estado ausente en las campañas depromoción de la donación, al sobreenten-derse su formación e implicación. Diferen-tes estudios realizados en España demues-tran entre médicos y enfermeras/os, unaactitud global favorable hacia la donación.Sin embargo, la experiencia demuestra queexisten obstáculos que pueden influir en cier-tas pérdidas de donantes reales. En hospi-tales europeos una parte de donantes sepierden por problemas en la detección dedonantes (8). Por ello, tanto la deteccióncomo todo el proceso de obtención de ór-ganos ha sido estudiada en España a travésdel Programa de Garantía de Calidad (9).

Cuando se considera al personal sanitariohospitalario más directamente implicado enel proceso de donación-trasplante, como esel de las unidades de críticos (10), los coor-dinadores de trasplante aprecian a menudoel peso que representa para ellos, el creerque se les va a solicitar un sobreesfuerzo den-tro de su ya pesada carga laboral y ademássaben, que el proceso en si les provoca es-trés; un estrés que no afecta de igual mane-ra que al personal que lo vive a mayor dis-tancia. La causa principal de esta situaciónde estrés, suele deberse al hecho de dar unamala noticia, la de la muerte del familiar, parala cual el profesional, sobre todo el más joven,no está suficientemente preparado, debidocon frecuencia a una deficiente formaciónacadémica y post-académica en este campo(11). La formación y el aprendizaje acerca decómo abordar esta situación con los pacien-tes y las familias, como mejorar la comunica-ción y la atención al duelo, debería tener tantopeso específico como la formación técnico-científica de las diferentes especialidades.

No es infrecuente que la familia se lamen-te no haber tenido mayor información pre-via sobre el proceso de la donación para locual todas las vías deben ser utilizadas. Entreellas, parece de interés explorar la media-ción de los profesionales de atención prima-ria que a pesar del poco tiempo que dispo-nen para sus funciones, pueden ser de granayuda por ser profesionales de confianza yque pueden transmitir información que cla-rifique algunos aspectos relativos a las do-naciones de órganos (12). Por ello, se consi-dera de utilidad que el médico de familiaesté bien informado sobre el tema directa-mente por los Coordinadores Hospitalariosy mediante programas desarrollados por lasCoordinaciones Autonómicas.

Enunciados los principales problemas quese generan en el ámbito hospitalario de ladonación y el trasplante de órganos, las me-didas encaminadas a la promoción tanto anivel social como dentro del ámbito sanita-rio, deberían contemplar los siguientes as-pectos, teniendo presente que el mejor alia-do de la promoción de la donación es laformación y el aprendizaje:

• Todo el personal sanitario debería tenernociones del proceso de donación-tras-plante de órganos y tejidos.

• El personal hospitalario de las unidadesde críticos, ha de recibir formación sobrecomunicación de malas noticias.

• El personal sanitario de las unidades decríticos, ha de conocer perfectamenteel proceso de donación de órganos ytejidos.

• Los coordinadores hospitalarios de tras-plantes deberán ser las «personas clave»en promocionar y facilitar esta forma-ción (13).

En el ámbito de la donación y trasplantehay numerosas experiencias de formación re-lativas a analizar los problemas de cada insti-tución como los programas de «Donor Action»

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Percepción social de la donación: el Plan Nacional de Reducción de Negativas a la Donación

169

11 Capítulo 11 24/4/08 11:19 Página 169

Page 188: Modelo Español

o, las que han tenido efectivos resultados enhospitales de nuestro país, encaminados a me-jorar la comunicación de manera interactivacomo el European Donor Hospital EducationProgramme (EDHEP) mejorando las actitudesdel personal sanitario en relación a la dona-ción (14). Según cifras de la ONT, el 89,5% delos profesionales que participaron en este pro-grama mejoraron sus habilidades de comu-nicación y al 98% les motivó a profundizar enlas actitudes personales ante las familias y enactividades adicionales de comunicación.

Entrevistas específicas de donación

En relación con las entrevistas familiaresde donación resulta necesario facilitar infor-mación y herramientas a las personas más di-rectamente implicadas en comunicación dela muerte y en ofrecer la opción de la dona-ción. En general, la mayoría de los estudiosavalan separar la información de la muertedel momento en que se solicita la donación.Esta separación no tiene que ser físicamen-te implícita, dependiendo de cada caso, sibien debe quedar claro que la posibilidad dedonación es una decisión a valorar tras laaceptación de la muerte y que se ha dadotiempo suficientemente para que todos losfamiliares y allegados realicen una expresiónde sentimientos según patrones ligados alcontexto sociocultural y circunstancias del fa-llecimiento. En estos momentos, se hace ne-cesario también el apoyo psicológico y aliviode emociones para que la familia percibanuestra voluntad de relación de ayuda.

En este apartado es preciso destacar lassiguientes actuaciones:

• Curso familia y donación: el modelo Ali-cante.

• Formación específica a profesionales sa-nitarios en técnicas de comunicación,ayuda y acompañamiento en el duelode los familiares y planteamiento de la

opción de donación (uno o dos cursosal año en función de las solicitudes y po-sibilidades).

• Estandarización y Evaluación de la entre-vista. Diseño de un modelo de recogidade datos de la entrevista, pilotado encinco hospitales diferentes del país. Aná-lisis estadístico sobre los datos recogi-dos, con el fin de determinar que facto-res influyen en la toma de decisión de lasfamilias.

Acciones realizadas o en desarrollo

• Encuesta para profesionales sanitariosde atención primaria realizada a nivelnacional por la Universidad de Málagay coordinada por el grupo específicodel Plan Estratégico (15).

• Encuesta a profesionales de Unidadesde Críticos para valorar las necesidadesformativas en relación a la comunica-ción de malas noticias.

• Cursos formativos del personal sanita-rio según metodología EDHEP: 16-18seminarios anuales en distintas Comu-nidades Autónomas.

• Realización de cursos para profesiona-les de atención primaria y aplicación delos resultados de la encuesta en algu-nas Comunidades Autónomas.

• Taller de comunicación de malas noti-cias dirigidos a médicos residentes.

• Talleres de comunicación de malas noti-cias en congreso de Sociedad Españolade Medicina Familiar y Comunitaria.Curso virtual para Médicos de Familiacon créditos curriculares.

• Talleres de comunicación en algunasFacultades de Medicina (MedicinaLegal, Taller de comunicación a estu-diantes de 6.° curso).

• Encuesta a profesionales de farmacia arealizar en una Comunidad Autónoma.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Percepción social de la donación: el Plan Nacional de Reducción de Negativas a la Donación

170

11 Capítulo 11 24/4/08 11:19 Página 170

Page 189: Modelo Español

CONCLUSIÓN

Este Plan Estratégico para reducir la pérdi-da de donantes por negativas a la donaciónconstituye un elemento clave para aumentarel número de trasplantes de órganos, al be-neficiar a los enfermos en espera de un tras-plante y, por extensión, a toda la sociedad.

Las acciones promovidas en este Plan Es-tratégico promueven confianza en el proce-so y en la organización y son elementos clavea la hora de transmitir convicción.

Por ello, es preciso continuar en esta línea,promoviendo con información y conciencia-ción una predisposición favorable y mayo-ritaria entre la población para que esta per-ciba que es un deber y también un derecho,formar parte de esta sociedad comprometi-da, que aprecia y valora a los donantes y asus familias como personajes de reconocidoprestigio social. Nos va la vida en ello.

BIBLIOGRAFÍA

1. López JS, Martínez JM, Scandroglio B, Martín MJ,San José MC. Análisis de las actitudes de la pobla-ción española hacia la donación y el trasplante deórganos. Revisión 2006. Publicación de la Univer-sidad Autónoma de Madrid, 2007.

2. Rosel J, Frutos MA, Blanca MJ, Ruiz P. «Discrimi-nant variables between organ donors and non-do-nors: a post-hoc investigation». Journal of Trans-plant Coordination 1999; 9: 50-53.

3. Cantarovich F. «Public opinion and organ donationsuggestions for overcoming barriers». Ann Trans-plant 2005; 10: 22-25.

4. Schulz PJ, Nakamoto K, Brinberg D, Haes J. «Morethan nation and knowledge: cultural micro-diver-sity and organ donation in Switzerland». PatientEducat Couns 2006; 64: 294-302.

5. Blanca MJ, Rando B, Frutos MA, López-Montiel G.«Perfil psicológico de potenciales donante y no-do-nantes de órganos». Psicothema 2007; 19: 440-445.

6. ONT. «Memoria año 2002». Rev Esp Traspl 2003;12: 37-183.

7. Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, porel que se regulan las actividades de obtención yutilización clínica de órganos humanos y la coordi-nación territorial en materia de donación y trasplan-tes de órganos y tejidos (BOE núm. 3 de 4 de enerode 2000).

8. Opdam HI, Silvester W. «Identifying the potentialorgan donor: an audit of hospital deaths». Intensi-ve Care Med 2004; 30: 1390-1397.

9. Programa de Garantía de Calidad del Proceso deDonación/extracción de órganos y tejidos. Memo-ria de los resultados de la autoevaluación periodo1999-2005. Organización Nacional de Trasplantes.

10. Regerh Ch, Kjerulf MS Popova S, Baker A. «Trau-ma and tribulation: the experiences and attitudesof operating room nurses working with organ do-nation». Journal of Clinical Nursing 13: 249, 2004.

11. Pont T, Masnou N, RM Gràcia, Barreto M, Duque E,Portillo J, Vila N, Salamero P, Deulofeu R. «Healthcare professionals- what do they know about organdonation?» Progress in Transplantation 2008 (enprensa).

12. Edward J, Shapiro J, Radecki S. «Do patients wantto talk their physicians about organ donation? Astudy of Orange County California residents». Jour-nal of Community Health 1998; 23: 407.

13. Morton J, Block GA, Van Dalen J, Morley M. «TheEuropean Donor Hospital Education Program(EDHEP): Enhancing Communication Skills with Be-reaved Relatives». Anaesth Intensive Care 2000; 28:184-190.

14. Singer P, Rachmani R. «Improving attitude and kno-wledge of healthcare professionals towards organdonation in Israel: results of 12 European DonorHospital Education Programs». Transplant Proc 1997;29: 3244-3245.

15. Delofeu R, Blanca MJ, Twose J, Segovia C, Se-rrano M, Castro P, Alonso M, Miranda B, Mate-sanz R and the Investigators of Family RefusalWorking Group from ONT (Spain). Emergencyand Primary care Doctors opinions on organ andtissue procurement and transplantation in Spain.(Abstract). 13th Congress of the European Societyfor Organ Transplantation and 15th Congress ofthe European Transplant Coordination Organiza-tion. Prague 2007.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Percepción social de la donación: el Plan Nacional de Reducción de Negativas a la Donación

171

11 Capítulo 11 24/4/08 11:19 Página 171

Page 190: Modelo Español

11 Capítulo 11 24/4/08 11:19 Página 172

Page 191: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

En nuestro país conviven desde haceaños, pero fundamentalmente en la últimadécada, gentes de diferente cultura y reli-gión en gran parte debido a un diferentepaís de procedencia. Esta situación afecta

a buena parte de los países europeos y nodeja de ser un dato muy positivo tras revi-sar un informe de las Naciones Unidas sobreel futuro de la población de países desarro-llados con avanzados procesos de enveje-cimiento. El informe resalta la necesidad deestos países de aumentar su población conpersonas de otras procedencias con el finde frenar la disminución de sus poblacio-nes en los próximos 50 años (ONU 2000),debido al bajo índice de natalidad y una si-tuación de bienestar que hace que avancela esperanza de vida (1).

El porcentaje de extranjeros que reside enEspaña durante periodos más o menos lar-gos y por diferentes motivos, está ya en tornoal 9%. España no sólo es destino laboral, sinouno de los lugares turísticos más deseados,de tal forma que algunas de nuestras pobla-ciones duplican su número de habitantes ex-tranjeros en fechas vacacionales.

173

CAPÍTULO 12

DONACIÓN, TRASPLANTE,INMIGRANTES Y MINORÍASCULTURALES: LOS NUEVOS ESPAÑOLES

� Introducción.� El perfil del donante.� Barreras a la donación. Integración.� Proyecto «Donación sin Fronteras».� Bibliografía.

Capítulo 12

M. O. ValentínMédico Adjunto Organización Nacional de Trasplantes

Donación, trasplante,inmigrantes y minorías culturales:

los nuevos españoles

12 Capítulo 12 24/4/08 11:20 Página 173

Page 192: Modelo Español

Teniendo en cuenta la importancia de estesuceso demográfico, el objetivo de este ca-pítulo es el acercamiento a las distintas cul-turas y religiones que se entremezclan conla nuestra, como una medida de integraciónque abarque a toda la sociedad.

Los países que en la actualidad tienen unamayor representación en España son Ma-rruecos, con cerca de medio millón de per-sonas, Ecuador, Rumanía y Reino Unido, quesupera los 250.000.

EL PERFIL DEL DONANTE

Una de las principales características denuestro sistema nacional de salud es su uni-versalidad, que garantiza el acceso a trata-miento a toda persona que resida en nues-tras fronteras. Esto constituye una variablemuy relevante para el sistema nacional dedonación y trasplantes, en la doble vertien-te de potenciales donantes y receptores entreestos colectivos.

Así, la contribución de los extranjeros re-sidentes en nuestro país a la donación de ór-ganos se ha acercado al 9% en 2007, dato

que constituye un porcentaje muy similar alque representan estos ciudadanos en el con-junto del Estado (2).

En la figura 1 se detalla la evolución delporcentaje de donantes desde el año 2000.

Los donantes no nacidos en España sonde muy diversa procedencia, siendo el ori-gen más frecuente Reino Unido, Ecuador yRumanía (fuente: base de datos de donan-tes de la ONT). Estos datos coinciden con laamplia representación que estos países tie-nen en España pero no incluye a Marruecosque es la que contribuye con un númeromayor.

En la figura 2 se detalla el área de proce-dencia de los donantes y su distribución másfrecuente por comunidad autónoma.

La edad media de los donantes extranje-ros es de 46 (17) años, siete años menos quela media nacional y el 60,3% son varones.Al estratificar por lugar de procedencia ob-servamos sin embargo que la edad varía os-tensiblemente de unas áreas de origen aotras, lo que nos ayuda también a aproxi-marnos (sin poder generalizar) a los motivosque han impulsado a estas personas a resi-dir en España. Así, la edad media de los do-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación, trasplante, inmigrantes y minorías culturales: los nuevos españoles

174

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

02000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

2,2

3,2 3,3

4,65,4

8,1

9,38,7

Fig. 1. Evolucióndel porcentaje

de donantesextranjeros

frente al total.

12 Capítulo 12 24/4/08 11:20 Página 174

Page 193: Modelo Español

nantes procedentes de Iberoamérica y paí-ses del este de Europa es de 41,7 (13,5) y37,6 (15,8), respectivamente, frente a la delcentro y norte de Europa, que es casi 10años mayor, 54,8 (13,7) y levemente supe-rior a la nacional.

BARRERAS A LA DONACIÓN. INTEGRACIÓN

Muchos de los extranjeros que residen enEspaña se han incorporado a nuestras cos-tumbres de una manera admirable. En eltema que nos ocupa, los ciudadanos de ori-gen latinoamericano y europeo se estánadaptando fácilmente a la cultura de la do-nación de órganos, frente a las dificultadesque existen en otros grupos de poblacióncon tradiciones y creencias muy distintas alas nuestras.

Los factores que influyen en el momentode la donación en estos donantes son:

• La barrera del idioma: Los coordinado-res de trasplantes tienen cada vez másformación en diferentes lenguas pero

existen casos en los que es imprescin-dible la presencia de un traductor queexprese de una manera adecuada losmatices culturales del lenguaje (3). Estafigura está ya incluida en la cartera deservicios de muchos hospitales de nues-tra geografía.

• La forma de realización de la entrevis-ta (matices culturales): La manera deacercarse a una familia, el trato en lashoras-días previos al fallecimiento delser querido, las muestras de respeto alfallecido, el entorno en el que se infor-ma y el contacto físico entre otros, sonfactores tan importantes como la infor-mación que se administra. Esto es algoque conocen sobradamente los coor-dinadores de trasplantes pero es im-posible tener una formación detalladaen los rasgos culturales, ya que varíanconsiderablemente de unos colectivosa otros, incluso dentro de la misma zonageográfica. Así, sin ánimo de genera-lizar sino expresar algunas diferencias:una familia procedente de latinoamé-rica agradecerá el contacto físico amodo de abrazo o caricia. Este mismo

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación, trasplante, inmigrantes y minorías culturales: los nuevos españoles

175

1% 4%

31%

África

América

Asia

Europa del Este

Resto de Europa

Desconocido4%

16%

44%

Fig. 2. Área de procedencia de los donantesno nacidos enEspaña, 2007.

12 Capítulo 12 24/4/08 11:20 Página 175

Page 194: Modelo Español

gesto no será bien acogido por un fa-miliar del centro/norte de Europa. Lasfamilias chinas precisan de una relaciónlenta y protocolaria para confiar en elprofesional sanitario lo que puede alar-gar una entrevista de donación muchashoras. Ante estas diferencias es de vitalimportancia la figura de un mediadorcultural (4).El mediador cultural es una persona que,independientemente de su formaciónacadémica, sepa crear un clima de con-fianza en la relación entre el coordina-dor de trasplantes (en el caso que noscompete) y la familia de un difunto. Pre-feriblemente pertenecerá al mismo en-torno cultural que los seres queridos detal forma que pueda transmitir la infor-mación con los matices oportunos.

• Ausencia de cultura de donación en elpaís de origen.

• Rechazo a la donación por creer que sureligión lo prohíbe. En el momento ac-tual no se conoce una religión contrariaa la donación de órganos (5).

• Rechazo a la donación por pensar queésta va a impedir la realización de susritos funerarios.

• Dificultades en la comunicación fami-liar por lejanía. En algunos casos elhecho de disponer de un teléfono deuso libre facilitará enormemente la co-municación.

Con el objetivo de salvar estas barreras,la ONT en colaboración con la OMS y la Fun-dación Mutua Madrileña, organizó a finalesdel año 2006 el Simposio Internacional «Do-nación sin Fronteras», en el que se centra-ban las dificultades de comunicación porparte de los coordinadores de trasplantes ymediadores culturales. La conclusión del en-cuentro fue la necesidad de establecer unplan estratégico a nivel nacional para fomen-tar la donación de órganos independiente-

mente de la cultura, religión y/o país de ori-gen. Este plan, denominado «Donación sinFronteras», se puso en marcha a comienzosdel año 2007.

PROYECTO DONACIÓN SIN FRONTERAS

Se trata de un plan específico parafomentar la donación de órganos en perso-nas de diferente cultura o religión, indepen-dientemente del país de procedencia. Esteproyecto se propuso en sus comienzos lassiguientes metas:

• Dar una información clara en materia dedonación y trasplante de órganos a lapoblación que reside en nuestro terri-torio nacional independientemente desu cultura o país de procedencia.

• Potenciar la colaboración entre la redde trasplantes y los mediadores cultu-rales, definiendo su papel dentro de laONT y formándolos adecuadamentepara ello.

• Estrechar las relaciones con las organi-zaciones sociales más representativasde los diferentes colectivos.

• Adaptar las técnicas y salvaguardas deseguridad ante donantes con condicio-nantes epidemiológicos extra-europeos.

Para cumplir los objetivos citados, laOrganización Nacional de Trasplantes haformado un grupo de trabajo que, en cola-boración con toda la red de coordinación,ha emprendido una serie de acciones quese detallan a continuación:

Campaña de información y concienciación sobre donación y trasplante de órganos

Se trata de una campaña, basada en tríp-ticos y carteles, que habla de de la donación

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación, trasplante, inmigrantes y minorías culturales: los nuevos españoles

176

12 Capítulo 12 24/4/08 11:20 Página 176

Page 195: Modelo Español

como un acto generoso y altruista indepen-diente de las diferencias culturales que com-ponen el país y aceptada sin reservas por lasdistintas religiones. El eslogan elegido, ade-más de cumplir con el objetivo principal,llama a la integración multicultural y multiét-nica: «Tu corazón no entiende de culturaso colores, el resto de ti tampoco.»

Lo novedoso de esta campaña frente aprevias es que el texto tiene alguna varia-ción en función del grupo poblacional al queva dirigido. A modo de ejemplo, el texto in-cide en la comunicación con la familia en lasculturas occidentales y hace referencia alCorán en aquel material dirigido a personasde religión musulmana. La información, ade-más, está escrita en diferentes idiomas comoinglés, francés, rumano, árabe y chino, conel castellano como comodín (fig. 3).

Otra de las novedades que aporta es elesfuerzo empleado en la distribución. Así,con la intención de llegar a una mayoría, sehan elegido como destinos de la misma: Cen-tros de salud, coordinaciones de trasplantes,consejerías de asuntos sociales, embajadas,consulados, asociaciones de enfermos, aso-ciaciones del pueblo gitano, mezquitas yONGs como Cruz Roja, Red acoge, cáritasy la comisión española de ayuda al refugia-do (CEAR).

Formación específica

Una de las funciones que caracterizan a laONT es la formación a los profesionales queparticipan, de un modo u otro, en el proce-so de donación y trasplante.

En este caso concreto, la formación vaorientada al acercamiento a las familias, deotra cultura, religión o país de origen, en unmomento tan doloroso como es el falleci-miento de un ser querido. Es imposible queun coordinador de trasplantes conozca a laperfección las diferencias culturales que exis-ten en los pueblos del mundo pero sí es ne-

cesario que sepa identificar algunos maticesque le ayudarán a la hora de realizar una en-trevista familiar. Del mismo modo, el media-dor cultural no tiene por qué conocer condetalle el proceso de donación y trasplantespero podrá colaborar con el profesional sa-nitario de una forma mucho más eficaz si harecibido formación al respecto.

El trabajo en equipo entre coordinadorhospitalario de trasplantes y mediador cul-tural enriquecerá el trabajo de ambos y, con-secuentemente, favorecerá una mejor rela-ción de ayuda a los seres queridos del difunto.

En este sentido, la ONT organizó, en elmes de septiembre del año 2007, un pri-mer taller de formación denominado: Ta-ller donación sin fronteras al que asistie-ron coordinadores de trasplantes de todala geografía española y mediadores cultu-rales de diferentes áreas geográficas y dis-tintas culturas. Este primer taller no se haconsiderado como acción puntual, sinocomo el comienzo del establecimiento decursos nacionales sobre donación y tras-plante dirigidos a mediadores culturales. Elapoyo a la formación a nivel local es otrode los objetivos a cumplir.

Encuestas de opinión

En el año 2006, la ONT en colaboracióncon la UAM realizó un análisis de las actitu-des de la población española hacia la dona-ción y el trasplante de órganos. En el mues-treo aleatorio, se seleccionó un subgrupo deresidentes no nacidos en España, siendo estamuestra no significativa para extraer conclu-siones pero sí algunas aportaciones muy in-teresantes.

Así, ante la pregunta: ¿Cuál es su actitudfrente a la donación de órganos? Un 58,6% deeste subgrupo se declaró favorable a la dona-ción, frente a un 20,7% no favorable y un 20,7%que no contestó. Cerca del 70% consideró quesu información, en materia de donación y tras-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación, trasplante, inmigrantes y minorías culturales: los nuevos españoles

177

12 Capítulo 12 24/4/08 11:20 Página 177

Page 196: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación, trasplante, inmigrantes y minorías culturales: los nuevos españoles

178

Fig. 3. Cartel de la campaña Donación sin Fronteras.

12 Capítulo 12 25/4/08 13:00 Página 178

Page 197: Modelo Español

plantes, era insuficiente. Por otro lado, alrede-dor del 90% tenía una opinión buena o muybuena acerca de las personas que donan ór-ganos y un 85,5% estaría dispuesto a recibir uórgano en caso de necesitarlo.

En cuanto a la necesidad de solicitar per-miso a la familia para la donación de órga-nos de la persona fallecida: un 51,9% loconsideró indispensable y un 39,8% siem-pre que no se conociera la opinión deldifunto.

Sin ser concluyentes, estas respuestasnos informan que la actitud frente a ladonación de órganos a priori es positiva yque los argumentos de solidaridad y reci-procidad pueden ser bien recibidos. Perono podemos parar en este punto así que laONT trabajará, en colaboración con laUAM, en una encuesta con una muestrarepresentativa de la población residente nonacida en España y estratificando por gru-pos en función del área geográfica a la quepertenezca cada uno de ellos. La meta seráevaluar sus razones a favor y en contra de la

donación de órganos y localizar áreas demejora en este campo.

Adaptación de técnicas de screeningque garanticen la seguridad en el trasplante de órganos procedentes de donantes de otras latitudes

La distribución de patógenos infecciososvaría en función de las diferentes latitudes yaltitudes de la tierra. Son diferentes, por tanto,las enfermedades infecciosas que aquejan alos habitantes de diferentes áreas geográfi-cas y consecuentemente a los posibles do-nantes que provengan de estas zonas, sien-do algunas de ellas muy graves y transmisiblescon la donación de un órgano. En este sen-tido es fundamental conocer el origen de losdonantes para realizar un despistaje de estapatología infecciosa especial que supongaun riesgo de transmisión al receptor.

Dentro de las funciones de la ONT (regu-ladas en el RD2070/1999) está el estableci-miento de medidas para garantizar la cali-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación, trasplante, inmigrantes y minorías culturales: los nuevos españoles

179

Tabla 12.1 Medidas a adoptar ante la sospecha de una enfermedad infecciosaimportada

Agente infeccioso

HTLV!/II

Malaria

Se realizará cribado serológico a las personas y familiares pro-cedentes de:

– HTLV-1: Japón, Caribe, norte de América del Sur y sureste delos EE.UU., áreas de África central y del oeste, Oriente Medioy la India.

– HTLV-II: Población ADVP de EE.UU., Europa, América del Sury sureste asiático.

Cribado a todo donante o viajero en los últimos cinco años a:

– P. falciparum: África subsahariana (no en el norte), sureste asiá-tico, subcontinente indio, suramérica, Haití, R. Dominicana yOceanía.

– P. vivax: Áreas del sureste asiático y subcontinente indio.– P. ovale y malariae: África subsahariana.

Cribado

12 Capítulo 12 24/4/08 11:20 Página 179

Page 198: Modelo Español

dad y seguridad de los órganos y tejidostrasplantados. Por este motivo, en el año2004 se publicó un documento de consen-so elaborado por expertos en microbiolo-gía, enfermedades infecciosas y coordina-dores de trasplantes denominado «Criteriosde selección del donante de órganos res-pecto a la transmisión de infecciones» en elque se establecen las medidas a adoptarante la sospecha de una enfermedad infec-ciosa importada (6). Entre las recomenda-ciones se encuentra la realización de criba-do serológico a personas que hayan nacidoo vivido en zonas endémicas, viajeros a di-chos puntos de la geografía y familiares deunas y otras (tabla 12.1).

BIBLIOGRAFÍA

1. Izquierdo Escribano A, director. Demografía de losextranjeros. Incidencia en el crecimiento de la po-blación. Fundación BBVA, 2006.

2. Nota de prensa. Disponible en http://www.ont.es.3. Valero García C. «Barreras lingüísticas en la comuni-

cación intercultural. Datos y acciones». Ofrim Suple-mentos, 11: 19-36. 2004.

4. Laghrich S. «Reflexiones sobre la mediación inter-cultural y experiencias desde la comunidad valen-ciana». Revista electrónica de estudios filológicos.Disponible en http://www.tonosdigital.com.

5. Donación de órganos y trasplantes. Posición de losdistintos cultos religiosos y tradiciones étnicas. Dis-ponible en http://www.maestrosinfronteras.com.

6. Criterios de selección del donante de órganos res-pecto a la transmisión de infecciones. Disponible enhttp://www.ont.es.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Donación, trasplante, inmigrantes y minorías culturales: los nuevos españoles

180

12 Capítulo 12 24/4/08 11:20 Página 180

Page 199: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

La donación de vivo es una práctica habi-tual en el trasplante que debería ser única-mente complementaria a los programas dedonación cadavérica, de muerte encefálicay corazón parado. Está indicada en aquelloscasos que pueda ofertar unos mejores resul-tados que la donación cadavérica. Una vezjustificada su práctica, tenemos que cuidartodos aquellos aspectos que pudieran per-judicar la salud y el bienestar del donante,asegurando el mínimo riesgo para él y ga-rantizándole el soporte necesario en caso dedificultades o problemas.

Creemos obligatorio la realización de estasdonaciones exclusivamente en países dondesu práctica esté regulada y legislada. Los cen-tros e instituciones donde se practique debentener un registro y seguimiento de esta ac-tividad para darle una total transparencia. En

181

CAPÍTULO 13.1

ASPECTOS GENERALES

� Introducción.

� Promoción y detección.

� Evaluación médica y evaluaciónquirúrgica.

� Evaluación de coordinación de trasplantes.

� Programación.

� Extracción y trasplante.

� Seguimiento del donante.

� Conclusiones.

� Bibliografía.

Capítulo 13.1M. Manyalich, D. Paredesy J. VilardellHospital Clínic, Universitat de Barcelona

Aspectos generales

LA DONACIÓN DE VIVOPARA TRASPLANTES

Capítulo 13

13 Capítulo 13.1 24/4/08 11:21 Página 181

Page 200: Modelo Español

España está autorizada por la Ley de Tras-plantes 30/1979 y desarrollada en el RealDecreto 2070/1999, garantizándose la gra-tuidad de las donaciones, especificando lascondiciones y requisitos, y permitiéndosesólo en centros autorizados. Además cual-quier programa de donante vivo deberá ba-sarse en el cumplimiento de los principioséticos más estrictos, ya discutidos en los forosde Ámsterdam (1, 2) para el riñón y Vancou-ver (3) para otros órganos, y en constanteevolución de acuerdo a las distintas posibi-lidades de donación existente, como la ge-nética o emocionalmente relacionado, no re-lacionado como el buen samaritano y ladonación cruzada.

Siempre debería protegerse la posibilidaddel comercialismo, difícil de evitar en elmundo occidental, y por supuesto el tráficode órganos. Una vez aseguradas ambas pre-misas deberemos desarrollar las medidas deprotección social, laboral, económica y debienestar del donante, para que la donaciónno les perjudique.

El modelo Transplant Center del HospitalClínico de Barcelona pretende dar a cono-cer las posibilidades actuales de la donación-trasplante de vivo a las posibles personas in-teresadas en su funcionamiento y resultados.Se realiza conjuntamente entre la unidad detrasplante renal, la unidad de trasplante he-pático y el servicio de coordinación de tras-plantes, asegurando de esta forma la inde-pendencia entre los profesionales evaluadoresdel donante y del receptor.

1. PROMOCIÓN Y DETECCIÓN

Con el objetivo de informar a los pacien-tes en lista de espera o antes de ser inclui-dos y a sus familiares, se organizan periódi-camente sesiones informativas acerca de lasdiferentes modalidades de trasplante, entreellas donante vivo.

En estas sesiones participan distintos pro-fesionales: nefrólogos, hepatólogos, urólo-gos, cirujanos hepáticos, el coordinador detrasplantes y, en ocasiones asiste un donan-te vivo para dar su testimonio y compartir suexperiencia con todos los asistentes.

Los asistentes a las sesiones informativastienen la oportunidad de preguntar y acla-rar dudas acerca de su problema concreto.Con frecuencia, a raíz de estas reuniones sur-gen personas interesadas en recibir más in-formación acerca de la donación de vivo. Apartir de aquí, los componentes del equipode trasplante correspondiente, renal o he-pático y coordinación de trasplantes, perso-nalizan la información e inician el estudio dedonante potencial si procede.

2. EVALUACIÓN MÉDICA Y EVALUACIÓN QUIRÚRGICA

Todos los potenciales donantes son eva-luados por el equipo médico y quirúrgicocon el fin de buscar la mejor compatibilidadentre donante y receptor, la idoneidad delestado de salud del donante y descartar ries-gos derivados de la donación que contrain-diquen su aceptación como donante.

3. EVALUACIÓN DE COORDINACIÓNDE TRASPLANTES

Durante el proceso de la donación de vivo,el coordinador de trasplantes es el encarga-do de explicar al donante todos los pasos ytrámites que deben de seguirse, a la vez quepresentarse como referente de las siguien-tes etapas del proceso: realizar la evaluaciónmédica del riesgo biológico del donante, va-lorar socialmente al donante, valorar el po-sible impacto económico de la donación (bajalaboral, pérdidas económicas), constatar quese trata de una donación altruista, obtener

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La donación de vivo para trasplantes. Aspectos generales

182

13 Capítulo 13.1 24/4/08 11:21 Página 182

Page 201: Modelo Español

el consentimiento informado, presentar elcaso al Comité de Ética del hospital, gestio-nar el procedimiento del Registro Civil, rea-lizar un seguimiento de la extracción y el tras-plante, al igual que un seguimiento deldonante.

En primer lugar, el coordinador de tras-plantes se presenta a las personas que acu-den a su consulta, y acto seguido pasa a iden-tificar a la pareja donante y receptor mediantela presentación de los respectivos DNIs, tar-jetas sanitarias y un justificante del vínculofamiliar (libro de familia, partida de nacimien-to, etc.), en los casos requeridos. A continua-ción les informa de todos los trámites queexige la normativa de trasplantes para llevara cabo una donación, a la vez que se pre-senta como persona que le ayudará en larealización de los mismos.

En el caso de ciudadanos extranjeros, seles exige el pasaporte en regla, el visado opermiso de residencia en España, tener unseguro de asistencia médica que cubra losgastos derivados de la donación y sus po-sibles complicaciones futuras, así como eljustificante del vínculo, si lo hay. Asimismo,tanto si el donante y receptor son españo-les como no, se les pide un comprobanteconforme algún familiar o amigo conoce ladecisión de donar y éste se compromete aque, durante todo el proceso, el donanterecibirá los cuidados y atenciones que ne-cesite.

3.1. Valoración ética y social

En este apartado el coordinador de tras-plantes interroga al donante en relación avarios puntos a destacar: como ha obtenidola información para ser donante; por qué hatomado la decisión de donar; nivel de infor-mación del donante acerca de las posiblesimplicaciones de la donación; estructura yentorno familiar; situación laboral, econó-mica y social.

3.2. Firma del consentimientoinformado

El coordinador de trasplantes es el encar-gado de obtener el consentimiento informa-do del donante. En este sentido, despuésde haber podido comprobar que el donan-te ha sido capaz de comprender y asimilartoda la información que ha recibido acercade la donación (riesgos, beneficios, compli-caciones, posibles repercusiones laborales,económicas o en su estilo de vida), trata deaveriguar si toma la decisión profunda y de-liberada de forma libre y voluntaria. A con-tinuación, se invita al donante ha leer y fir-mar el citado consentimiento informado.Cabe puntualizar, que la firma del documen-to no impide que en cualquier momento delproceso pueda revocar su decisión.

4. PROGRAMACIÓN

4.1. Comité de Ética

Siguiendo los pasos que marca la norma-tiva española de trasplantes, una vez selec-cionado el donante y habiendo sido éste eva-luado por el nefrólogo o hepatólogo, elurólogo o el cirujano hepático y por el coor-dinador de trasplantes se procede a la pre-sentación del caso con los informes corres-pondientes a la situación clínica del receptor,el certificado de salud del donante y el in-forme del coordinador de trasplantes. Serealiza la discusión del caso y si procede, elPresidente emite el informe preceptivo dela idoneidad.

4.2. Procedimiento del registro Civil

Previo a la extracción del órgano, el do-nante ha de acudir al Registro Civil para ra-tificar su voluntad de donación y firmar eldocumento de cesión del órgano ante el juezencargado del registro.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La donación de vivo para trasplantes. Aspectos generales

183

13 Capítulo 13.1 24/4/08 11:21 Página 183

Page 202: Modelo Español

Ante el juez comparecen: el donante, quienfirma el certificado de salud del donante (ne-frólogo, hepatólogo), el responsable del tras-plante (urólogo, cirujano hepático), y quienautoriza la extracción en el centro hospitala-rio que es el coordinador de trasplantes enel modelo de donación de vivo del HospitalClínic, por delegación del Director Médicodel centro sanitario.

En esta comparecencia, se inscribe el do-cumento de cesión en el registro civil, el do-nante ratifica su decisión de donar de formaexpresa, libre, consciente y sin condiciona-mientos, y el juez invita al donante a hacerpreguntas y aclarar si le queda alguna dudaa los tres médicos que están presentes en elacto de la firma del documento.

Entre la firma del documento de cesión yla extracción del órgano deberán transcurriral menos 24 horas, pudiendo el donante re-vocar su consentimiento en cualquier mo-mento sin sujeción a formalidad alguna, y sinque de lugar a ningún tipo de indemnización.

5. EXTRACCIÓN Y TRASPLANTE

La extracción de órganos de donantesvivos solo podrá realizarse en centros sani-tarios expresamente autorizados para ellopor la autoridad sanitaria de la ComunidadAutónoma. Para disponer de esta autoriza-ción es necesario: estar autorizado como cen-tro extractor de donantes cadáver y comocentro trasplantador del órgano para el quese solicita la autorización de extracción dedonante vivo, así como disponer del perso-nal sanitario con la suficiente experiencia,disponer de la infraestructura necesaria, ga-rantizar el cuidado médico adecuado parael donante y disponer de protocolos clíni-cos. Las autorizaciones se conceden por unperíodo de tiempo determinado y deberánser renovadas si se desea seguir con el pro-grama de trasplantes de donante vivo.

Una vez realizada la extracción y el tras-plante, el coordinador de trasplante comu-nica a la autoridad sanitaria competente larealización de la donación y el trasplante.Además, hace un seguimiento de la evolu-ción del proceso. En este sentido, acude ala sala de hospitalización para ver al donan-te y al receptor con el objetivo de recogersus impresiones y opiniones inmediatas enrelación a cualquier aspecto del proceso.

6. SEGUIMIENTO DEL DONANTE

El seguimiento del donante es realizadopor el equipo médico-quirúrgico que lo in-tervino, hasta su recuperación. Adicional-mente, el coordinador de trasplantes tieneun papel importante al evaluar a través deuna encuesta de satisfacción la experienciavivida durante todo el proceso de la dona-ción. Pasados seis meses envía por correo laencuesta para ser respondida en forma anó-nima.

Durante el periodo 1998-2006 se evalua-ron 102 encuestas de 159 enviadas a los do-nantes vivos de riñón e hígado. Del análisisdestacamos que el donante renal suele sermujer, de 43 años de media, principalmen-te padres, seguido de cónyuges o herma-nos. La estancia media hospitalaria fue de 6días y 49 días para su recuperación. Al iniciodel proceso entendieron bien la informaciónun 96% y volverían a donar un 97%. En losdonantes hepáticos, son mayoría hombrescon 32 años de media, en mayor númerohijos, hermanos o cónyuges. La hospitaliza-ción fue de 15 días y la recuperación de 83días. Entendieron bien la información el 87%,volverían a donar el 94%. Los resultados su-gieren una experiencia positiva al final delproceso que les permite recomendarlo a fu-turos candidatos. El análisis de esta encues-ta de valoración nos permite mejorar el pro-ceso y proponer cambios.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La donación de vivo para trasplantes. Aspectos generales

184

13 Capítulo 13.1 24/4/08 11:21 Página 184

Page 203: Modelo Español

Actualmente estamos realizando un pro-yecto cofinanciado por el programa SANCOde la Unión Europea denominado EULID con12 participantes de 11 países a fin de ana-lizar y dar recomendaciones, consensuadasde buena práctica, sobre normas legislati-vas, criterios éticos, protección y defensadel donante y registro y seguimiento de losmismos.

CONCLUSIONES

La donación de vivo ha de ser un comple-mento a la donación de cadáver; nunca de-bería de ser una sustitución. Los programasde trasplantes de donante vivo han de cum-plir escrupulosamente la normativa legal vi-gente, tratando de evitar las prácticas no co-rrectas, el comercialismo y el tráfico deórganos. La protección integral del donan-

te vivo ha de ser una prioridad de todos losprogramas. El coordinador de trasplanteshospitalario es fundamental para garantizarla independencia del equipo de trasplanteen el proceso de donación, asegurando elcorrecto cumplimiento ético y legal y con-virtiéndose en garante del donante y de latransparencia del proceso.

BIBLIOGRAFÍA

1. The Consensus Statement of the Amsterdam Forumon the care of the Live Kidney Donor. Transplanta-tion 2004; 78: 491-2.

2. A Report of the Ámsterdam Forum on the Care ofthe Live Kidney Donor. Transplantation 2005; 79-6.Supl.: S53-66.

3. Barr ML, Belghiti J, Villamil FG, Pomfret EA, Suther-land DS, Gruessner RW y cols. A Report of the Van-couver Forum on the care of the live organ donor:luna, liver, páncreas, and intestine. Data and medi-cal guidelines. Transplantation 2006; 81: 1373-84.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La donación de vivo para trasplantes. Aspectos generales

185

13 Capítulo 13.1 24/4/08 11:21 Página 185

Page 204: Modelo Español

13 Capítulo 13.1 24/4/08 11:21 Página 186

Page 205: Modelo Español

El trasplante renal de donante vivo es laalternativa terapéutica que ofrece mejoresresultados de supervivencia en el trata-miento de la insuficiencia renal crónica. Suuso se justifica por la escasez de órganos

de cadáver para cubrir de forma razonablela demanda existente y el escaso riesgopara el donante. El empleo de personasvivas para la donación de vivo debe funda-mentarse en unos sólidos principios éticos,como son el altruismo, la ausencia de coer-ción o compensación monetaria, la auto-nomía de la persona en la toma de deci-siones, la beneficencia y la no maledicencia.

El empleo de donantes vivos difiere enor-memente de un país a otro. Tres países, Irán(con más del 90%), USA y Brasil, realizan másdel 50% de los trasplantes con donantesvivos. En España, los programas de trasplantede donante vivo son todavía muy poco ac-tivos y también son escasos los centros quelos vienen realizando aunque en los últimosaños se ha observado un cierto interés enpotenciar su actividad, que se ha traducidoen un incremento de la tasa anual, que casialcanza el 5% de los trasplantes.

187

CAPÍTULO 13.2

EL TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO

� Valoración clínica de los donantes.

� Mortalidad y morbilidadperoperatoria del donante.

� Resultados del trasplante renal.

� Conclusión.

� Bibliografía.

Capítulo 13.2F. OppenheimerServicio de Nefrología. Unidad de Trasplante Renal. Hospital Clínic i Provincial, Barcelona

El trasplante renal de donante vivo

LA DONACIÓN DE VIVOPARA TRASPLANTES

Capítulo 13

13 Capítulo 13.2 24/4/08 11:22 Página 187

Page 206: Modelo Español

VALORACIÓN CLÍNICA DE LOS DONANTES

En la primera entrevista con el donantedeberá establecerse si existen condicionesclínicas que contraindiquen la donación (neo-plasias, diabetes, hepatitis virales, etc.) y lascaracterísticas clínicas del receptor que pu-dieran comprometer la viabilidad del injerto:riesgo de recidiva de la nefropatía original,sensibilización HLA, vasculopatía, etc.

Se suministrará información detalladasobre la donación de vivo: riesgos para eldonante, beneficios para el receptor, resul-tados a corto y a largo plazo. Es imprescin-dible mantener una entrevista a solas con elpotencial donante para conocer el grado demotivación y descartar posibles situacionesde coacción.

El examen inmunológico inicial (tipaje HLA,cross-match) es esencial para determinar siexiste un donante HLA-idéntico o para de-tectar una sensibilización HLA del receptorfrente al posible donante. En la historia clí-nica del donante son especialmente intere-santes las características antropométricas(talla, peso, índice de masa corporal y edad),los antecedentes de hipertensión arterial, li-tiasis, infecciones urinarias, proteinuria o dia-betes gestacional, cirugía abdominal y even-tos trombo-embólicos. De los exámenescomplementarios son esenciales las pruebasde función renal y las pruebas de imagen. Elprocedimiento de estudio se completará conel cross-match definitivo, la presentación anteel Comité de Ética Asistencial del hospital yla comparecencia ante el Registro Civil.

Función renal: Deberá determinarse acla-ramiento de creatinina, proteinuria cuantita-tiva y sedimento de orina. Se recomiendaque el aclaramiento de creatinina sea supe-rior a 80 ml/min/1,73 m2 y en donantes jó-venes superior a 100 ml/min/1,73 m2. La pro-teinuria se determinará en orina de 24 horasy deberá ser inferior a 150 mg.

Pruebas de imagen: Es esencial disponerde ecografía abdominal y angio-TAC o angio-RMN. La arteriografía ha quedado comple-tamente superada, lo cual representa unaenorme ventaja para el posible donante. Elangio-TAC, combinado con radiografías ab-dominales simples, aprovechando la elimi-nación del contraste yodado en la fase ne-frográfica, puede sustituir perfectamente ala urografía intravenosa convencional.

Pruebas funcionales: El filtrado glomeru-lar mediante técnicas isotópicas no es im-prescindible, pero se muestra útil cuando elaclaramiento de creatinina ofrece valores enel límite bajo de la normalidad

MORTALIDAD Y MORBILIDADPEROPERATORIA DEL DONANTE

La mortalidad operatoria de la uninefrec-tomía en un sujeto sano, como es el caso deldonante vivo, es muy baja. Aunque es muyposible que existan casos de muerte no pu-blicados y su incidencia sea superior a la co-nocida, desde los años 90 se viene estimandoun riesgo de 3 muertes por cada 10.000 ne-frectomías (0,03%) (1), proporción que seconfirma en una revisión más actualizada quecomprende 171 centros de trasplante nor-teamericanos (2).

La morbilidad peroperatoria difiere segúnlas diferentes series y está en parte relacio-nada con el tipo de técnica quirúrgica em-pleada (laparotomía abierta o las diversasmodalidades de nefrectomía por vía laparos-cópica). Las complicaciones más frecuentes sonel neumotórax (8-10%), la lesión del peritoneoo de una asa intestinal (0,14%-6,4%), el san-grado con o sin requerimientos transfusionales(0,5-1,5%), las infecciones urinarias, pulmo-nares o de la herida (2-17%), embolismos pul-monares (0,1-0,5%), reintervención quirúrgicapor sangrado, drenaje de colecciones, hernias,etcétera (0,5%-1%) y una larga lista de posi-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La donación de vivo para trasplantes. El trasplante renal de donante vivo

188

13 Capítulo 13.2 24/4/08 11:22 Página 188

Page 207: Modelo Español

bles complicaciones que aparecen con unafrecuencia todavía menor. Una reciente revi-sión de más de 2.500 nefrectomías realizadasen el Reino Unido llega a la conclusión de quela nefrectomía por vía laparoscópica es mássegura que la cirugía abierta (3).

Complicaciones a largo plazo

Las causas de mortalidad a largo plazo enlos donantes renales son similares a lasobservadas en la población general, siendolas complicaciones cardiovasculares y lasneoplasias las más frecuentes. La incidenciade mortalidad es de hecho inferior a laesperada en relación la población general,ajustada por edad y sexo (4, 5).

La incidencia de hipertensión arterial endonantes controlados a largo plazo difieresegún las series publicadas. En general seestima que es similar a la observada en lapoblación general pero se detecta unamayor incidencia de hipertensión en losdonantes de mayor edad.

La presencia de proteinuria ha sidoampliamente estudiada en la poblaciónmonorrena. Un meta-análisis de Kasiske de1995, sobre una serie de 1.230 sujetossometidos a nefrectomía por diversas cau-sas señala un aumento discreto, que equi-valdría a 76 mg/24 h por cada década deevolución post-nefrectomía (6). Pero la inci-dencia de proteinuria a largo plazo endonantes renales resulta muy variable segúnlas series publicadas. Una exhaustiva revi-sión de los donantes de Suecia reveló unaincidencia de proteinuria leve (<1g/L) del9% y más severa (>1g/L) en 10 donantes(3%). En este último grupo de donantes,todos salvo uno llevaban 20 o más años deevolución desde la nefrectomía. En general,la proteinuria se asociaba a hipertensiónarterial y filtrado glomerular más bajo (7).Resultados similares han sido reportadospor otros grupos.

La función renal del riñón remanentesuple de forma satisfactoria la disminuciónde masa renal. Normalmente los valores decreatinina sérica y filtrado glomerularalcanzan un 80% del valor previo a lanefrectomía y se mantienen estables a lolargo de los años. En donantes de edadavanzada o con filtrado en el límite bajo dela normalidad es posible observar valoresde creatinina sérica discretamente afecta-dos. Se han documentado donantes quehan desarrollado insuficiencia renal crónicay han precisado tratamiento sustitutivo. Unaexhaustiva revisión del registro UNOS ame-ricano, publicada en 2002, registra 56pacientes en lista de espera de trasplante,que previamente habían sido donantes. Lacausa de la nefropatía predominante era lanefroangiosclerosis (36%) y en un 16% laglomerulosclerosis focal. Un dato a resaltarera que en el 86% de los casos, donante yreceptor eran hermanos. El promedio deaños entre la donación y la entrada en listade espera fue de 15 años (8).

RESULTADOS DEL TRASPLANTE RENAL

Los resultados de supervivencia del tras-plante renal de donante vivo son en generalexcelentes y estadísticamente mejores a losobtenidos con donantes cadáver. Los facto-res que más influyen son la compatibilidadHLA, la escasa isquemia fría y su influenciaen la baja incidencia de función renal retar-dada, la optimización de la inmunosupre-sión y su impacto en el rechazo agudo yfinalmente, la posibilidad de realizar el tras-plante anticipado.

Compatibilidad HLA

Los mejores resultados se obtienencuando donante y receptor son hermanosHLA-idénticos. Los últimos datos del CTS

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La donación de vivo para trasplantes. El trasplante renal de donante vivo

189

13 Capítulo 13.2 24/4/08 11:22 Página 189

Page 208: Modelo Español

(Collaborative Transplant Study) dirigidopor el Prof. Opelz, estiman una supervi-vencia media del injerto de 27,5 años si eldonante es HLA-idéntico, frente a 14,9 añossi es haploidéntico y 13 años cuando el do-nante es un cadáver. La probabilidad desupervivencia a 20 años es del 59% en elprimer caso y 38% y 31% en los otros dos.Cuando se analiza únicamente los recep-tores de un primer trasplante renal, las vidasmedias estimadas y la supervivencia a 20años se incrementan hasta 33,2, 18,2, y14,2 años y 65%, 45% y 34%, respectiva-mente. El informe del registro americanoUNOS para el año 2003 señala una super-vivencia del injerto a 5 años del 87,4% paracero incompatibilidades HLA, 80,0% parauna y 78,3% para seis (datos no ajustados),lo que viene a reafirmar la diferencia entreel receptor HLA-idéntico y el resto y la pocarelevancia, en general, de la compatibili-dad HLA.

Donante vivo genéticamente no relacionado

En los últimos años, los trasplantes entrecónyuges han ido en aumento, represen-tando una importante alternativa. La super-vivencia a 5 años en el informe de la UNOSpara 2003 fue del 76,7%, similar a la ofrecidapor los donantes emparentados no HLA-idén-ticos.

Isquemia fría y función renal retardada

Una de las ventajas del trasplante de vivoes la escasa isquemia que sufre el órgano,lo que se traduce en una función renal in-mediata en la casi totalidad de los trasplan-tes. La ausencia de función renal retardadafacilita el manejo clínico del paciente, re-duce la morbilidad postoperatoria, dismi-nuye la estancia hospitalaria y contribuye amejorar los resultados de supervivencia alargo plazo.

Inmunosupresión y rechazo agudo

La tasa de rechazo agudo ha disminuido alo largo de los años, conforme se han ido in-troduciendo fármacos inmunosupresores cadavez más potentes y eficaces. En nuestra expe-riencia, con una combinación de basiliximab,tacrolimus, ácido micofenólico y corticoides,la probabilidad de mantenerse libre de rechazoes del 85% en el primer año (no se incluyenlos trasplantes entre hermanos HLA-idénticos).

Trasplante anticipado

Una de las ventajas más evidentes queofrece el trasplante renal de donante vivoes el poder realizarlo de forma anticipada, esdecir, antes de que el paciente requiera ini-ciar tratamiento sustitutivo con diálisis. Se hademostrado que este factor influye de formadecisiva en los resultados a largo plazo. Losdatos del registro americano, publicados porMeier-Kriesche y Kaplan en 2002 demues-tran que a los 10 años de evolución, la su-pervivencia del injerto es del 75% en el tras-plante anticipado y decrece progresivamentehasta el 49% si se realiza después de dosaños de tratamiento sustitutivo (9).

Recidiva de la nefropatía original

El riesgo de recidiva de la nefropatía pri-maria debe evaluarse cuidadosamente antesde aconsejar un trasplante de donante vivo.Clásicamente se ha apuntado a un mayorriesgo de recidiva si se utilizan donantes vivos,aunque no existe consenso al respecto. Sehan señalado diversos factores: la predispo-sición genética dentro de la familia, la utili-zación de terapias inmunosupresoras menosagresivas, o incluso la mejor tolerancia inmu-nológica del injerto, que favorecería unamayor supervivencia y por lo tanto más po-sibilidades de desarrollar la recidiva. Segúnuna reciente revisión de Seikaly en pobla-ción pediátrica, las enfermedades renales

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La donación de vivo para trasplantes. El trasplante renal de donante vivo

190

13 Capítulo 13.2 24/4/08 11:22 Página 190

Page 209: Modelo Español

con alto riesgo de recidiva son la hialinosissegmentaria y focal (14-50%), nefropatía IgA(83%) y púrpura de Schönlein-Henoch (100%),oxalosis (90%), glomerulonefritis membrano-proliferativa tipo 2 (88%), síndrome urémicohemolítico (8,8%) y nefropatía lúpica (30%)(10). En muchos casos, la recidiva es predo-minantemente histológica, con escasa reper-cusión sobre la supervivencia del injerto,como ocurre por ejemplo en la nefropatíaIgA. En otras, como la hialinosis segmenta-ria y focal, la recidiva es clínica e histológica,aparece de forma muy precoz y comprometela supervivencia del injerto a corto plazo.

CONCLUSIÓN

El trasplante renal de donante vivo es unaexcelente opción terapéutica, que deberíaofrecerse sistemáticamente a los pacientescon insuficiencia renal avanzada o en pro-grama de diálisis. Para el donante, la morbi-lidad a corto y a largo plazo es escasa y elriesgo de mortalidad razonablemente bajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Najarian JS, Chavers BM, McHugh LE, Matas AJ.«20 years or more of follow-up of living kidney do-nors». Lancet 1992; 340(8823): 807-810.

2. Matas AJ, Bartlett ST, Leichtman AB, Delmo-nico FL. «Morbidity and mortality after living kid-ney donation, 1999-2001: survey of United Statestransplant centers». Am J Transplant 2003; 3(7):830-834.

3. Hadjianastassiou VG, Johnson RJ, Rudge CJ, Ma-mode N. «2509 living donor nephrectomies, mor-bidity and mortality, including the UK introductionof laparoscopic donor surgery». Am J Transplant2007; 7(11): 2532-2537.

4. Fehrman-Ekholm I, Elinder CG, Stenbeck M,Tyden G, Groth CG. «Kidney donors live longer».Transplantation 1997; 64(7): 976-978.

5. Felipe C, Oppenheimer F, Plaza JJ. «Trasplante renalde donante vivo: una opción terapéutica real». Ne-frología 2000; 20(1): 8-21.

6. Kasiske BL, Ma JZ, Louis TA, Swan SK. «Long-termeffects of reduced renal mass in humans». KidneyInt 1995; 48(3): 814-819.

7. Fehrman-Ekholm I, Duner F, Brink B, Tyden G, Elin-der CG. «No evidence of accelerated loss of kid-ney function in living kidney donors: results from across-sectional follow-up». Transplantation 2001;72(3): 444-449.

8. Ellison MD, McBride MA, Taranto SE, Delmonico FL,Kauffman HM. «Living kidney donors in need of kid-ney transplants: a report from the organ procure-ment and transplantation network». Transplanta-tion 2002; 74(9): 1349-1351.

9. Meier-Kriesche HU, Kaplan B. «Waiting time ondialysis as the strongest modifiable risk factor forrenal transplant outcomes: a paired donor kidneyanalysis». Transplantation 2002; 74(10): 1377-1381.

10. Seikaly MG. «Recurrence of primary disease in chil-dren after renal transplantation: an evidence-basedupdate». Pediatr Transplant 2004; 8(2): 113-119.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La donación de vivo para trasplantes. El trasplante renal de donante vivo

191

13 Capítulo 13.2 24/4/08 11:22 Página 191

Page 210: Modelo Español

13 Capítulo 13.2 24/4/08 11:22 Página 192

Page 211: Modelo Español

El trasplante hepático se ha ido convir-tiendo en los últimos años en una terapiaaltamente eficaz para pacientes con hepa-topatía terminal, ya que la supervivencia delpaciente a 3 y 10 años, según datos de losRegistros Español y Europeo de TrasplanteHepático, se halla en torno al 75 y 58%, res-pectivamente (1, 2). Precisamente estos bue-nos resultados han sido uno de los factoresque han contribuido a que esta alternativaterapéutica se indique a un cada vez mayorgrupo de pacientes, lo que contribuye a au-mentar el tiempo en lista de espera con elriesgo que esto supone de pérdida de en-fermos si tenemos en cuenta que la mor-talidad en lista de espera para trasplantehepático fue del 8% en 2007 (3).

En este contexto surge el trasplante he-pático de donante vivo como alternativa enprimer lugar para los receptores infantiles,con mayores tiempos en lista de espera y

mayores tasas de mortalidad debido a lamayor dificultad para encontrar un donantecuyas características se ajusten a las de di-chos receptores. El primer trasplante hepá-tico de donante vivo realizado con éxito tuvolugar en Australia (4), aunque el desarrollode esta técnica se ha llevado a cabo princi-palmente en Japón con resultados óptimostanto en supervivencia como en reducciónde mortalidad en lista de espera (5, 6). La do-nación de vivo en población infantil ha per-mitido además desarrollar técnicas de divi-sión de un hígado de donante cadáver parados receptores, infantil y adulto, haciendoque esta modalidad, el hígado split, se hayaido consolidando como alternativa válida ha-ciendo reducir en gran medida la poblacióninfantil en lista de espera. Paulatinamente seha ido planteando la donación de vivo enpoblación adulta, una vez solucionadas difi-cultades como el cálculo del volumen hepá-

193

Capítulo 13.3G. de la RosaOrganización Nacional de Trasplantes

Trasplante hepático de donante vivo

LA DONACIÓN DE VIVOPARA TRASPLANTES

Capítulo 13

13 Capítulo 13.3 24/4/08 11:23 Página 193

Page 212: Modelo Español

tico y el volumen hepático mínimo a tras-plantar y tras el perfeccionamiento de la téc-nica quirúrgica tanto en donante como enreceptor (7).

Entre las ventajas del trasplante hepáticode donante vivo destacan las derivadas detratarse de una cirugía realizada de formaelectiva, el menor tiempo de espera del re-ceptor, la menor edad media del donante,la reducción del tiempo de isquemia fría yla posibilidad de realizar terapia antibióticaprevia para reducir la posibilidad de bacte-riemia o sepsis.

sSin embargo, se han de tener en cuentalos riesgos que para el donante, un indivi-duo sano, conlleva la intervención quirúr-gica, tanto en morbilidad, ya que en tornoal 15% de los donantes presenta complica-ciones (siendo las más frecuentes las com-plicaciones biliares y precisando el 8% unre-ingreso), como en mortalidad, que se sitúaentre el 0,05-0,2% (8, 9). Esta posibilidadreal de fallecimiento del donante implica lanecesidad de que se cumpla de forma es-crupulosa la legislación vigente garantizando

en todo momento que el donante recibauna información exhaustiva y rigurosa quele posibilite la toma de decisiones (10).

Según la Red de Donación y Trasplantede Órganos (OPTN) de Estados Unidos (10),hasta el 31 de diciembre de 2007 se hanrealizado 88.135 trasplantes hepáticos, correspondiendo el 96% de los mismos(84.613) a donante fallecido y sólo el 4%restante (3.522) se han realizado con do-nante vivo, de los cuales el 32,6% se hanllevado a cabo en receptores infantiles(1.148 casos). Hasta el año 2000, menosdel 2% de los trasplantes hepáticos se ha-bían realizado con donante vivo, porcen-taje que alcanzó su máximo en 2001, dadoque en este año el 10% de los trasplanteshepáticos realizados lo fueron con donantevivo. A partir de entonces, se ha experi-mentado un descenso progresivo alcanzán-dose en los últimos dos años cifras en tornoal 4% (11).

Según datos de actividad publicados porla Organización Nacional de Trasplantes (3),en España se han realizado un total de 194

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La donación de vivo para trasplantes. Trasplante hepático de donante vivo

194

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

2 1 1 2

10

20

41

31

18

25

18

25

Fig. 1. Trasplante hepático de donante vivo realizado en España. ONT 2007.

13 Capítulo 13.3 24/4/08 11:23 Página 194

Page 213: Modelo Español

trasplantes hepáticos de donante vivo, loque supone el 1,3% del total de los más de15.024 trasplantes hepáticos realizados, pro-porción sensiblemente inferior a la registrada

en 2006 en EE.UU. (4,3%) y en países denuestro entorno como Francia e Italia, conun 3,8 y un 3%, respectivamente.

El primer trasplante realizado en nuestropaís se llevó a cabo en 1993. Desde enton-ces, la actividad anual máxima se registró en2002, con 41 trasplantes realizados en dichoaño (fig. 1).

En torno al 30% de estos trasplantes dedonante vivo se han realizado en receptoresinfantiles (1) (considerados como tal los pa-cientes menores de 16 años) y se han reali-zado en 7 de los 24 hospitales con programade trasplante hepático siendo el Hospital Clí-nic el que más trasplantes hepáticos de do-nante vivo ha realizado (56 casos) seguidode La Paz y el 12 de Octubre, con 36 y 42trasplantes, respectivamente.

Las figuras 2 y 3 muestran la característi-cas epidemiológicas de los receptores detrasplante hepático de donante vivo realiza-dos en 2007 (3).

Considerando todos los grupos de edadde forma conjunta, destaca como principal

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La donación de vivo para trasplantes. Trasplante hepático de donante vivo

195

Fig. 2. Distribución por sexo de los receptoreshepáticos de donante vivo. Año 2007.Fuente: Organización Nacional de Trasplantes.

Varones Mujeres

8

17

20

15

10

5

0< 16 años 40-50 años 50-60 años > 60 años

16

4 4

1

Fig. 3. Distribución por grupos de edad de los receptores hepáticos de donante vivo. Año 2007.Fuente: Organización Nacional de Trasplantes.

13 Capítulo 13.3 24/4/08 11:23 Página 195

Page 214: Modelo Español

indicación para trasplante hepático de do-nante vivo la colestasis, seguida de las cirro-sis y los tumores hepáticos (fig. 4).

Según datos de la OPTN (10), el trasplantehepático de donante vivo presenta mejoresresultados de supervivencia frente al de do-nante cadáver asociados con el menor tiempode espera en lista, el menor tiempo de is-quemia y edad media menor de los donan-tes. Los resultados globales de dichos tras-plantes, se muestran en la tabla 13.3.1.

Las figuras 5-8 muestran los resultados dela supervivencia de paciente e injerto a cortoy largo plazo de los trasplantes hepáticos dedonante vivo realizados en España compa-rados con los realizados de donante cadá-ver (1). Se muestran los resultados disgrega-dos en receptores adultos e infantiles.

A la vista de todo lo anteriormente ex-puesto, es preciso fomentar el trasplante he-pático de donante vivo como una alterna-tiva eficaz que debe ser valorada siempreque sea posible teniendo en cuenta las ca-racterísticas del paciente en lista de espera.

BIBLIOGRAFÍA

1. Registro Español de Trasplante Hepático. Memo-ria de Resultados 1984-2006. Disponible en URLhttp://www.ont.es/reth

2. European Liver Transplant Registry. Annual DataReport. Disponible en URL http://www.eltr.org

3. Organización Nacional de Trasplantes. Dossier deActividad de Trasplante Hepático 2007. Disponi-ble en URL http://www.ont.es

4. Strong RW, Lynch SV, Ong TH, Matsunami H, KoidoY, Balderson GA. «Succesful liver transplantationfrom a living donor to her son». N Eng J Med 1990;322: 1505-7.

5. Fan ST, Lo CM, Liu CI. «Donor hepatectomy for li-ving-donor liver transplantation». Hepato-Gastro-enterology 1998; 45: 34-9.

6. Lo CM, Fan ST, Liu CI y cols. «Extending the limitof the size of adult recipient in living donor livertransplantation using extended right lobe graft».Transplantation 1997; 63: 1524-8.

7. García-Valdecasas JC. «Trasplante Hepático en adultode donante vivo». Cir Esp 2002; 71(1): 45-50.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La donación de vivo para trasplantes. Trasplante hepático de donante vivo

196

Fig. 4. Diagnóstico de los receptores de trasplantehepático de donante vivo. Año 2007.Fuente: Organización Nacional de Trasplantes.

7

610

11

Colestiasis Cirrosis Tumor

Re-Tx Otras

Tabla 13.3.1

Donante cadáverTasa de supervivencia

(n.° trasplantes)

Donante vivoTasa de supervivencia

(n.° trasplantes)

Supervivencia a 1 año 86,3 (13.016) 90,2 (820)

Supervivencia a 3 años 78,0 (12.765) 82,7 (1.054)

Supervivencia a 5 años 72,1 (10.332) 77,8 (494)

Fuente: Organ Procurement and Transplantation Network.

13 Capítulo 13.3 24/4/08 11:23 Página 196

Page 215: Modelo Español

8. Middleton PF, Duffield M, Lynch SV, Padbury RT,House T, Stanton P. «Living donor liver transplan-tation; adult outcomes: a systematic review». LiverTranspl 2006 Jan; 12(1): 24-30.

9. Brown RS, Ruso MW, Laim Shiffman ML, Richard-son MC, Everhart JE, Hoofnagle JH. «A survey ofliver transplantation from living adult donors in theUnited States». N Eng J Med 2003; 348: 818-835.

10. Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, porel que se regulan las actividades de obtención yutilización clínica de órganos humanos y la coordi-nación territorial en materia de donación y tras-plante de órganos y tejidos. Boletín Oficial del Es-tado, núm. 3 (4-01-2000).

11. Disponible en URL http://www.optn.org (assessedMarch 9th, 2008).

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La donación de vivo para trasplantes. Trasplante hepático de donante vivo

197

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0 Cadáver (5.920)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Vivo (93)

p > 0,05

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0 Cadáver (5.619) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Vivo (91)

p > 0,05

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0 Cadáver (362) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Vivo (54)

p > 0,05

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0 Cadáver 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Vivo

p > 0,05

Fig. 5. Supervivencia injerto. Adultos. Electivos.Datos RETH 1999-2006.

Fig. 7. Supervivencia injerto. Niños. Electivos. Datos RETH 1999-2006.

Fig. 8. Supervivencia paciente. Niños. Electivos.Datos RETH 1999-2006.

Fig. 6. Supervivencia paciente. Adultos. Electivos.Datos RETH 1999-2006.

13 Capítulo 13.3 24/4/08 11:23 Página 197

Page 216: Modelo Español

13 Capítulo 13.3 24/4/08 11:23 Página 198

Page 217: Modelo Español

En la Constitución Española, la salud secontempla en su doble dimensión: por unaparte como derecho fundamental, y por otra,de prestación de los poderes públicos, aquienes compete organizar y tutelar la saludpública mediante medidas preventivas y pres-taciones adecuadas (artículo 43). Esta se-gunda dimensión es desarrollada por la Ley16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y ca-lidad del Sistema Nacional de Salud, que re-conoce a todos los usuarios del Sistema elderecho a acceder a las prestaciones sanita-rias en condiciones de igualdad efectiva ycon independencia del lugar del territorionacional en el que se encuentren. En parti-cular, la citada ley garantiza a todos los usua-rios el acceso a los servicios consideradoscomo de referencia, tal y como ya preveía elartículo 15.2 de la Ley General de Sanidad14/1986, de 25 de abril. Esta ley se desarro-lla en el Real Decreto 1302/2006, de 10 de

noviembre, por el que se establecen lasbases del procedimiento para la designacióny acreditación de los centros, servicios y uni-dades de referencia del Sistema Nacional deSalud.

Las patologías o grupos de patologíascuya prevención, diagnóstico o tratamientose realice, mediante técnicas, tecnologías oprocedimientos, incluidos en la cartera deservicios comunes del Sistema Nacional deSalud, en Centros, Servicios o Unidades deReferencia del Sistema Nacional de Saluddeberán reunir una o varias de las siguien-tes características:

a) Enfermedades que requieren para suadecuada atención técnicas, tecnolo-gías y procedimientos, preventivos,diagnósticos y terapéuticos, de elevadonivel de especialización, para los quees esencial experiencia en su utilización,

199

Capítulo 14.1E. CollMédico Adjunto Organización Nacional de Trasplantes

Centros de Referencia

FACTORES ORGANIZATIVOSEN LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE

Capítulo 14

14 Capítulo 14.1 24/4/08 11:23 Página 199

Page 218: Modelo Español

que sólo es posible alcanzar y mante-ner a través de ciertos volúmenes deactividad.

b) Enfermedades que requieren alta tec-nología para su prevención, diagnós-tico tratamiento y para las que, aten-diendo a su coste-efectividad y a losrecursos disponibles, se requiere la con-centración de un número mínimo decasos.

c) Enfermedades raras que, por su bajaprevalencia, precisan de concentraciónde los casos para su adecuada aten-ción, lo cual no implica atención conti-nua del paciente en el Centro, Servicioo Unidad de Referencia, sino que éstepodría actuar como apoyo para confir-mación diagnóstica, definición de lasestrategias terapéuticas y de segui-miento y como consultor para las uni-dades clínicas que habitualmente atien-den a estos pacientes.

Es importante definir lo que se entiendepor:

a) Centro de referencia: Centro sanitarioque dedica fundamentalmente su acti-vidad a la atención de determinadaspatologías o grupos de patologías quecumplan una o varias de las caracte-rísticas contempladas en el apartadoanterior.

b) Servicio o unidad de referencia: Servi-cio o unidad de un centro o servicio sa-nitario que se dedica a la realizaciónde una técnica, tecnología o procedi-miento o a la atención de determina-das patologías o grupos de patologíasque cumplan una o varias de las carac-terísticas contempladas en el apartadoanterior de este capítulo, aunque ade-más ese servicio o unidad atienda otraspatologías para las que no sería consi-derado de referencia.

La ONT forma parte del Comité de de-signación de Centros, Servicios y Unidadesde Referencia (CSUR), cuyas funciones sonlas de proponer las patologías o procedi-mientos para los que es necesario desig-nar CSUR, proponer el procedimiento parala designación y los criterios para la mismay su acreditación. En el área del trasplantede órganos y tejidos, la ONT ha coordinadoreuniones con grupos de expertos para losdiferentes trasplantes, proponiendo cuá-les son los procedimientos que requierenun Centro, Servicio o Unidad como de re-ferencia y los requisitos para su designa-ción.

Los procedimientos propuestos por el Co-mité de designación y finalmente aprobadospor el Consejo Interterritorial del Sistema Na-cional de Salud son:

– Trasplante renal infantil.– Trasplante hepático de vivo.– Trasplante hepático infantil.– Trasplante cardíaco infantil.– Trasplante pulmonar (adulto e infantil).– Trasplante cardiopulmonar.– Trasplante de páncreas.– Trasplante intestinal.– Trasplante alogénico infantil.– Trasplante alogénico adulto.– Queratoplastia infantil en malformacio-

nes congénitas o traumatismos.

El Comité de designación ya ha apro-bado aquellas solicitudes para la acredita-ción de los centros de referencia que cum-plían los criterios requeridos para cada unode los procedimientos. Actualmente se estáen la fase de auditoría de los centros apro-bados, para que la Agencia de Calidad ga-rantice el cumplimiento de los criterios decalidad establecidos. La designación de ser-vicios/centros de referencia se acordará enel seno del Consejo Interterritorial del Sis-tema Nacional de Salud. Al Ministerio de

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Factores organizativos en la donación y el trasplante. Centros de Referencia

200

14 Capítulo 14.1 24/4/08 11:23 Página 200

Page 219: Modelo Español

Sanidad y Consumo le corresponde portanto, acreditar aquellos servicios de refe-rencia que sean designados como tales,atendiendo a los criterios de calidad quepara cada uno se establezcan, así como pro-ceder a su reevaluación.

BIBLIOGRAFÍA

Real Decreto 1302/2006, de 10 de noviembre, por elque se establecen las bases del procedimiento parala designación y acreditación de los centros, servi-cios y unidades de referencia del Sistema Nacionalde Salud. BOE núm. 270. Sábado 11 noviembre 2006.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Factores organizativos en la donación y el trasplante. Centros de Referencia

201

14 Capítulo 14.1 24/4/08 11:23 Página 201

Page 220: Modelo Español

14 Capítulo 14.1 24/4/08 11:23 Página 202

Page 221: Modelo Español

La alta tasa de donación de órganos y te-jidos que se viene registrando en Españadesde hace ya muchos años obedece a múl-tiples razones que pueden resumirse en laexistencia de un modelo organizativo opti-mizado que tiene su base fundamental enlos coordinadores de trasplante. Estos coor-dinadores están presentes en todos los cen-tros hospitalarios, dedicándose de maneraespecifica a la detección de posibles donan-

tes. Este modelo se cumple al menos por loque hace referencia a los centros públicos.No obstante, no podemos obviar la existen-cia en nuestro país de numerosos centrosprivados, dotados en muchos casos de lamás moderna tecnología y con servicios deneurocirugía.

La experiencia nos muestra que la con-vivencia de los sectores público y privadoen el proceso de donación no solo es po-sible sino que además es positiva. Si bienlas actividades de trasplante están básica-mente concentradas en centros públicos,existen diversos ejemplos en nuestro paísde centros privados que participan en lared de donación, incluso como centros ex-tractores. Desgraciadamente podemos con-siderar esta actividad como anecdótica, yaque en muchas ocasiones responde más auna solicitud expresa por parte de la fami-lia que a una actitud proactiva por parte del

203

CAPÍTULO 14.2

CONVIVENCIA DE LOS SECTORES PÚBLICO Y PRIVADO

� Factores negativos.

� Factores de mejora.

Capítulo 14.2A. GayáCoordinador Autonómico de Trasplantesde las Illes Balears

Convivencia de los sectorespúblico y privado

FACTORES ORGANIZATIVOSEN LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE

Capítulo 14

14 Capítulo 14.2 24/4/08 11:24 Página 203

Page 222: Modelo Español

personal sanitario del centro. Así pues sipretendemos mejorar en el proceso de de-tección de donantes, se hace necesarioestablecer mecanismos adecuados para in-tegrar a los centros privados con unidad decríticos en la red de coordinación de tras-plante.

Un primer punto importante a considerares el desconocimiento que tenemos respectoal potencial de generación de donantes quetienen los centros privados. Gracias a la im-plantación a lo largo de los últimos años delprograma de garantía de calidad en el pro-ceso de detección de la muerte encefálicatenemos datos muy fidedignos del poten-cial de donación de un hospital. Así sabe-mos que su potencial de donación equivaleaproximadamente al 6% de los fallecimien-tos en su unidad de críticos, con algunas va-riaciones en función de si dispone o no deneurocirugía. Y ello es posible gracias al aná-lisis de más de 110.000 muertes en unida-des de críticos acaecidas en el periodo com-prendido entre 1999 y 2005. No obstante,de los más de 120 hospitales que participanen este programa, menos de 10 son centrosprivados y además su participación en el pro-grama se caracteriza por la falta de continui-dad, por lo que no disponemos de informa-ción fiable al respecto. Desconocemos elpotencial generador de donantes de los cen-tros privados y no tenemos datos para poderestimarlo ya que no es posible extrapolar losdatos de los centros públicos. Ello es debidoa que la utilización de las camas de las uni-dades de críticos responde, en general, a unperfil diferente en un centro público y en uncentro privado. En este último, por ejemplo,es habitual que las unidades de críticos seutilicen como camas de reanimación y queestén ocupadas únicamente durante las pri-meras horas del periodo postoperatorio. Portanto es posible que la complejidad de losprocesos atendidos sea menor en los cen-tros privados en comparación con los centros

públicos, con lo que el potencial será menordel que se deduciría aplicando los índicespreviamente establecidos.

FACTORES NEGATIVOS

Entre los factores que influyen negativa-mente en el desarrollo de las actividades dedetección de donantes en un centro priva-dos podemos destacar en primer lugar losgastos derivados del proceso de detección,donación y extracción. Hay que tener encuenta que todo el proceso de generaciónde donantes se considera como un procesodeficitario ya que en muchos casos el cen-tro debe asumir este coste al no poderlo re-percutir a la entidad aseguradora ni por su-puesto a la familia del donante. En ocasioneses posible que la entidad asuma este costea cambio del prestigio que le da el partici-par en una actividad de gran relevancia so-cial y científica como es el trasplante, perola experiencia muestra que al cabo de untiempo terminan apareciendo los condicio-nantes económicos. Una de las opciones paraconseguir disminuir una parte de este costepasa por la delegación de las actividades decoordinación en equipos o agencias exter-nos al centro. No obstante sería recomen-dable, por razones que se comentarán pos-teriormente, potenciar la existencia decoordinadores hospitalarios implicados en ladetección de donantes y en la gestión de ladonación en su propio centro.

Debemos tener en cuenta que una parteimportante de los costes son debidos al man-tenimiento del donante y al proceso de ex-tracción en si mismo. Por ello, una opción esla de actuar como centros detectores, queson aquellos en los que se detecta un po-tencial donante y que tras la confirmaciónde la muerte encefálica y la obtención delconsentimiento es trasladado a un centro ex-tractor. Es una manera de evitar los costes

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Factores organizativos en la donación y el trasplante. Convivencia de los sectores público y privado

204

14 Capítulo 14.2 24/4/08 11:24 Página 204

Page 223: Modelo Español

derivados del mantenimiento y la extraccióny que pueden ser más difíciles de compen-sar en un centro privado.

Por otra parte también es posible que lasreticencias a la colaboración con los progra-mas de donación tengan su origen en la per-cepción por parte de la Gerencia/Direcciónde que todo el proceso relacionado con ladonación (muerte de un paciente) puede in-terpretarse como un fracaso sanitario del cen-tro y que, por tanto, puede tener una reper-cusión negativa sobre su imagen. Igualmentese tiende a valorar negativamente el procesode solicitud de donación en el malentendi-do de que representa una molestia para la fa-milia. También puede considerarse como ne-gativo el hecho de trasladar al donante a uncentro público para realizar la extracción. Sibien tiene la ventaja de recortar el coste delproceso, puede visualizarse como un déficitdel centro privado al no disponer de los me-dios para realizar una determinada actividad.

Muchos de los elementos que se han apun-tado son fácilmente obviables proporcio-nando la adecuada información al centro yhaciéndolo participe de todo el proceso a lavez que se reconoce públicamente su capa-cidad técnica y su colaboración. En esta tarearesulta útil que el centro disponga, a seme-janza de los centros públicos, de un coordi-nador de trasplantes que pueda actuar comoreferente para la Gerencia/Dirección en elpropio centro y en sus relaciones con otroscentros y con la Administración. Además, te-niendo en cuenta que en muchos centros pri-vados se desarrollan actividades de implantede tejidos, la existencia de un coordinadorhospitalario puede ser de gran utilidad en eldesarrollo en el centro del sistema de Biovi-gilancia establecido en el RD 1301/2006.

El otro gran grupo de elementos que in-tervienen negativamente en este procesoson aquellos dependientes de los médicosde las unidades de críticos. Si bien con eltiempo se ha ido aminorando, existe entre

estos profesionales un déficit de formaciónen el proceso de valoración de un potencialdonante de órganos así como una falta deexperiencia en el diagnóstico de muerte en-cefálica. Un déficit de formación muy impor-tante es el que hace referencia al proceso depetición/duelo familiar. El desconocimientoen este terreno hace que se evite el procesoen el convencimiento de evitar un mal tragoa la familia.

Además hay que tener en cuenta las pre-siones por parte de la Gerencia/Dirección enaplicación de los argumentos expuestos an-teriormente. Resulta pues evidente que laformación adecuada de los profesionales delas unidades de críticos resulta fundamentalpara el desarrollo de un programa de detec-ción de donantes, tal como sucede en cual-quier centro público. Por supuesto, no hayque olvidar que, al igual que sucede en loscentros públicos, es preciso retribuir adecua-damente a los profesionales que intervienenen el proceso de donación.

FACTORES DE MEJORA

Atendiendo a las consideraciones recogi-das en los párrafos anteriores las Autorida-des Sanitarias deben desarrollar toda unaserie de actividades con el fin de minimizaro contrarrestar los aspectos negativos des-critos. En relación a la Gerencia/Dirección delos centros privados es recomendable el ha-cerlos participes de los resultados consegui-dos, realizando reconocimientos públicos desu colaboración y facilitando su participaciónen actividades como la Comisión Autonó-mica de Trasplantes.

Respecto a los médicos de las Unidadesde Críticos el principal esfuerzo a realizar esel de la formación. Desde la AdministraciónSanitaria se deben poner todos los mediospara que esta se lleve a cabo, sin coste parael centro, tanto mediante a la asistencia a

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Factores organizativos en la donación y el trasplante. Convivencia de los sectores público y privado

205

14 Capítulo 14.2 24/4/08 11:24 Página 205

Page 224: Modelo Español

cursos de formación de ámbito nacional, comomediante la realización de actividades másrestringidas en su ámbito autonómico. Eneste sentido es importante el establecimientode protocolos conjuntos para todos los cen-tros públicos y privados con el fin de homo-geneizar los criterios a aplicar.

Resulta evidente que el principal escolloa solucionar es el referido al tema de los cos-tes. Ya hemos comentado que una solución,adoptada por algunos centros, pasa por laasunción de dichos costes por parte del cen-tro. Esta solución que puede ser la más fácilpara algunos centros privados no debe im-plicar, en ningún caso, la falta de retribucióna los profesionales. La alternativa la consti-tuye la retribución de los costes generadospor parte del Servicio de Salud, ya sea demanera directa o incluyendo esta actividaden algún convenio más general de presta-ción de servicios. En cualquier caso es ne-cesario encontrar fórmulas para que a se-mejanza de los centros públicos, que recibenuna compensación de los gastos en que in-curren a causa del proceso de donación, seextienda esta práctica a los centros priva-dos, evitando que puedan padecer el efectodesincentivador que supone el coste no com-pensado. En términos generales, la dona-ción de órganos no debe ser nunca una ac-tividad desincentivadora al resultar gravosapara la institución.

Tal como hemos comentado, uno de losaspectos que puede resultar más gravosopara el centro privado lo constituye el pro-ceso de extracción. Para evitarlo es posibletrasladar al donante a un centro público acre-ditado para la extracción. De esta manera elcentro privado actúa nada más como centrogenerador, evitándose el coste derivado delproceso de diagnóstico de muerte encefá-lica (pruebas instrumentales, participaciónde tres especialistas...), del proceso de man-tenimiento y el debido a la utilización de lasinstalaciones de quirófano.

En caso de optarse por este modelo detraslado consideramos que deben tenerseen cuenta tres criterios básicos. En primerlugar debe establecerse un contacto previoentre los coordinadores de ambos hospita-les (Generador-Extractor). Con esta consultase pretende asegurar la correcta seleccióndel donante según los protocolos y docu-mentos de consenso previamente estable-cidos. Ello se consigue mediante la valora-ción de los datos analíticos y funcionalesobtenidos durante las primeras 24 horas deingreso en la UCI y en el momento de valo-rarlo como potencial donante de órganos.Se pretende realizar una valoración del do-nante con especial hincapié en los donantessubóptimos y en los donantes añosos concomorbilidad. Además permite planificar,con vistas al transporte, la situación clínica yhemodinámica, todo ello con la participa-ción del 061. Por ultimo nos asegura la dis-ponibilidad de camas en el hospital recep-tor que pueden retardar el traslado.

El segundo criterio es la existencia de undiagnóstico clínico de muerte encefálicasegún establece el Real Decreto 2070/1999(Anexo I. Apartado 1 y 2). Con este criteriose pretenden evitar situaciones de coma Glas-gow 3-5 puntos que puedan derivar en es-tados vegetativos persistentes. Además nosha de evitar el tener que recurrir a limitacio-nes del esfuerzo terapéutico que pueden de-rivar en conflictos éticos. Y por último, un as-pecto muy importante es que nos evitarácrear falsas expectativas a las familias de losdonantes ya que una vez que han tomado laimportante decisión de la donación, puedenmalinterpretar las actuaciones y generarseconfusión. Este último punto tiene especialrelación con el tercer criterio que es el de lafirma por parte de la familia de un docu-mento de traslado como Potencial Donantede Órganos (PDO). Mediante este docu-mento nos aseguramos que la familia en-tiende el concepto de muerte encefálica

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Factores organizativos en la donación y el trasplante. Convivencia de los sectores público y privado

206

14 Capítulo 14.2 24/4/08 11:24 Página 206

Page 225: Modelo Español

como la muerte del paciente y acepta su tras-lado como potencial donante de órganos.Asimismo entiende y acepta que la dona-ción va a estar sujeta a una serie de condi-cionantes que incluyen: diagnóstico instru-mental (EEG, DTC,...), serologías obligatorias(VIH, p24 Ag, VHB, VHC y CMV), manteni-miento del donante (6-8 horas), logística deuna donación multiorgánica y traslado a qui-rófano, cualquiera de los cuales puede abor-tar el proceso de donación. Independiente-mente del documento de traslado, el acta

médica de defunción se firma en el hospitalextractor, con la participación de tres facul-tativos tal como establece la legislación.

Aunque aumentar la tasa de donaciónen nuestro país puede parecer difícil, elanálisis del proceso de donación permiteidentificar algunas posibilidades de mejora.Resulta evidente que la mayor implicaciónde los centros privados es una de estas, yque sería importante el encontrar las víasque nos permitan alcanzar esta mayor par-ticipación.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Factores organizativos en la donación y el trasplante. Convivencia de los sectores público y privado

207

14 Capítulo 14.2 24/4/08 11:24 Página 207

Page 226: Modelo Español

14 Capítulo 14.2 24/4/08 11:24 Página 208

Page 227: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

Durante la última década del siglo XX, lossistemas sanitarios europeos, y el español en

particular, se han planteado la necesidad deacometer reformas de la asistencia sanitariapública con el objetivo de alcanzar mejoresresultados en términos de eficiencia y equi-dad (1). En España, el primer intento seriode reforma de la sanidad vino de la mano dela Comisión de Análisis y Evaluación del Sis-tema Nacional de Salud (el llamado InformeAbril) de julio de 1991 (2). Dicho informerealizó una serie de recomendaciones entrelas que destacaba la aprobación de un nuevorégimen jurídico que permitiese a determi-nados hospitales y otros centros de serviciossanitarios transformarse en sociedades esta-tales con autonomía financiera y patrimonialsometidas al derecho privado.

Esta innovación en la gestión y organiza-ción de los servicios públicos sanitarios hasido llevada a la práctica en los últimos 10años mediante la aparición de lo que se co-noce como «nuevas formas organizativas sa-

209

CAPÍTULO 14.3

LA DONACIÓN Y LAS NUEVASFORMAS DE GESTIÓN

� Introducción.� ¿Qué son las nuevas formas

de gestión?� Gestión sanitaria y donación

de órganos.� Conclusiones finales.� Bibliografía.

Capítulo 14.3J. L. EscalanteCoordinador Autonómico de Trasplantes.Oficina Regional de Coordinación deTrasplantes. Servicio Madrileño de Salud.Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid

La donación y las nuevas formas de gestión

FACTORES ORGANIZATIVOSEN LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE

Capítulo 14

14 Capítulo 14.3 24/4/08 11:24 Página 209

Page 228: Modelo Español

nitarias», también llamadas «nuevas formasde gestión en la asistencia sanitaria» (3, 4).En relación con la implantación de estasnuevas formas de gestión es importante re-saltar que son claramente minoritarias ennuestro SNS, y que se trata, en su gran ma-yoría, de iniciativas que se realizan sobrenuevos proyectos, no sobre hospitales yaexistentes (5).

¿QUÉ SON LAS NUEVAS FORMAS DE GESTIÓN?

La modalidad de gestión dominante ennuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) eslo que se conoce como «gestión directa», esdecir, la provisión de servicios sanitarios di-rectamente por la Administración pública,sin personalidad jurídica propia. En este mo-delo, los centros sanitarios no disponen depatrimonio propio ni de tesorería, no tienenpropiamente un presupuesto sino una esti-mación de gastos, y están sujetos a la mismanormativa que cualquier otro servicio de laAdministración.

No es por tanto sorprendente que, en labúsqueda de una gestión más eficaz, efi-

ciente y flexible de la asistencia sanitaria, sehayan puesto en marcha diferentes iniciati-vas coincidiendo todas ellas en proporcio-nar a los centros sanitarios que se han idocreando una personalidad jurídica, patrimo-nio propio y una relación laboral (5).

Las nuevas formas de gestión sanitaria in-cluyen tanto fórmulas de gestión directa,pero con persona jurídica interpuesta, comoformas de gestión indirecta (4). Entre las pri-meras, debemos considerar las empresas pú-blicas, las fundaciones y los consorcios. Lasformas de gestión indirecta se caracterizanporque la producción del servicio público serealiza por el sector privado (lucrativo o no),manteniendo la Administración Pública laprovisión del servicio público. Entre estas,se incluyen las concesiones administrativasy los conciertos. En la tabla 14.3.1 se reco-gen las principales características que dife-rencian las nuevas formas de gestión del restode instituciones del sector sanitario. Comen-taremos brevemente las formas de gestiónmás utilizadas en los hospitales construidosrecientemente o que se están construyendoen estos momentos.

En esencia, las Empresas Públicas Sanita-rias (fórmula elegida en Andalucía y en menor

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Factores organizativos en la donación y el trasplante. La donación y las nuevas formas de gestión

210

Tabla 14.3.1 Nuevas formas de gestión del SNS

Personalidadjurídica

Empresas PúblicasSÍ NO SÍ SÍ Patronato

Sanitarias

Fundaciones SÍ NO SÍ SÍ

ConsejoPúblicas Sanitarias Administración

Consorcios SÍ NO SÍ SÍ Consejo Rector

Concesiones SÍ SÍ SÍ SÍ

ComisiónAdministrativas Mixta

Conciertos SÍ SÍ SÍ SÍConsejo

Administración

Ánimo de lucro

Patrimonio propio

Relaciónlaboral

Órgano de gobierno

14 Capítulo 14.3 24/4/08 11:24 Página 210

Page 229: Modelo Español

medida en Cataluña), al disponer de la formaorganizativa de una empresa, pueden reali-zar una selección de personal al margen dela oferta pública, establecer retribucionesfijas y variables, externalizar numerosos ser-vicios y disponer de fondos propios, con laposibilidad de endeudarse (5).

La constitución de Fundaciones PúblicasSanitarias busca dotar de mayor autonomíaa los centros, utilizando la figura de la Fun-dación, una institución propia del derechoprivado, en la esfera de lo público. Han te-nido su desarrollo fundamentalmente en Ga-licia, aunque también ha estado presente enotras CCAA (Fundación Hospital de Alcor-cón, Fundación Hospital de Manacor y Fun-dación Hospital de Calahorra) (5).

Una experiencia particularmente innova-dora es la adjudicación de la asistencia sa-nitaria en régimen de concesión administra-tiva a unos gestores privados a cambio deun capitativo (6). Es el caso de la Comuni-dad Valenciana que decidió encargar a unaUnión Temporal de Empresas (formada porAdeslas, Cajas de ahorro y constructoras) laatención sanitaria de un área del mapa sani-tario (la Comarca de La Ribera, Alzira) (5). Enla actualidad, esta experiencia está siendotrasladada a otras áreas de la ComunidadValenciana (Hospitales de Torrevieja y Denia)y a otras partes de España (Hospital de Val-demoro en la Comunidad de Madrid).

Muy recientemente, por la decisión delGobierno de la Comunidad de Madrid deconstruir ocho nuevos hospitales y del go-bierno catalán de hacer lo propio para laconstrucción de un hospital en el Bajo Llo-bregat, ha irrumpido una nueva fórmula co-nocida como Financiación Privada de In-fraestructuras Públicas (PFI). Se trata de untipo de relación contractual entre el sectorpúblico y el sector privado, en la cual la ac-tividad sanitaria sigue siendo responsabili-dad de la Administración que la realiza a tra-vés de personal a su servicio, mientras que

la empresa privada adjudicataria es respon-sable de la construcción del hospital, de sumantenimiento, y de la explotación de acti-vidades relacionadas, como el aparcamiento,tiendas, seguridad, limpieza, restauración,residuos, conservación de viales y jardines,lavandería y, en general, todas las activida-des no-sanitarias que se realicen en el hos-pital.

Más que una nueva forma de gestión sa-nitaria, se trata de una fórmula para financiarla construcción de nuevos hospitales que pos-teriormente serán gestionados de acuerdocon una de las nuevas formas ya menciona-das anteriormente, fundamentalmente comoempresas públicas o como concesiones ad-ministrativas.

GESTIÓN SANITARIA Y DONACIÓN DE ÓRGANOS

Decir si el modelo de gestión sanitaria deun hospital es importante en relación con ladonación de órganos en su ámbito de ac-tuación o si la implantación de estas nuevasformas de gestión puede redundar o no enmejorar las tasas de donación parece, inicial-mente, una tarea no fácil y que merece va-rias consideraciones.

Ante todo, para poder comprender la evo-lución de la donación en España es funda-mental conocer las medidas de gestión sani-taria/hospitalaria que se pusieron en marchadurante la década de los noventa en los hos-pitales de gestión tradicional y que han con-seguido situar a nuestro país en la privile-giada situación de tener las mayores tasas dedonación del mundo. Dichas medidas, lide-radas e impulsadas por la Organización Na-cional de Trasplantes y el Ministerio de Sani-dad y posteriormente seguidas en sus líneasbásicas por los diferentes Servicios de Salud,pueden resumirse en las siguientes (7): 1) Laexistencia de un coordinador de trasplantes

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Factores organizativos en la donación y el trasplante. La donación y las nuevas formas de gestión

211

14 Capítulo 14.3 24/4/08 11:24 Página 211

Page 230: Modelo Español

hospitalario, con un perfil y funciones espe-cíficas, en cada uno de los hospitales con ca-pacidad de donación, trabajando en red conlos otros dos niveles de coordinación de tras-plantes, el autonómico y el nacional; 2) Laconsideración del coordinador hospitalariode trasplantes como un elemento clave den-tro del organigrama del hospital (similar a loscoordinadores de urgencias o de calidad); 3)la financiación selectiva de la extracción y lostrasplantes en los «contratos» o similares quefirman los hospitales con los respectivos ser-vicios regionales de salud, y 4) La implanta-ción de un programa de mejora de calidaden el proceso de la donación de órganos.

Las medidas citadas que, en su momento,iban dirigidas a los hospitales de gestión tra-dicional, han ido adoptándose de forma pro-gresiva en los hospitales con nuevas formasde gestión construidos en diferentes regionesdel país en los últimos años, aunque con dis-tinta intensidad y velocidad de implantación.Esto ha motivado un desarrollo desigual en laactividad de donación de órganos de estoshospitales, con una amplia variabilidad en susindicadores de detección de donantes.

Intentando profundizar en el tema, nosplanteamos comparar la actividad de dona-ción de varios hospitales de característicassimilares pero con diferente forma de ges-tión. Para ello, hemos elegido el escenariode la Comunidad de Madrid ya que, ademásde ser nuestro ámbito de actuación, se adap-taba bien a nuestras necesidades.

Como es bien sabido, la Comunidad deMadrid tiene alrededor de 6 millones de ha-bitantes, con una densidad de población muyelevada (con el 13% de la población nacio-nal, dispone del 1,6% de la superficie del país)y con una estructura sanitaria bastante uni-forme en cuanto a concentración de pobla-ción, sistemas de transporte sanitario y camasde agudos disponibles, sobre todo de cuida-dos intensivos. Dispone de 18 centros hos-pitalarios autorizados para la extracción de

órganos y tejidos, de los que 13 son de titu-laridad pública y 5 de otras titularidades. Delos 13 hospitales públicos, hemos seleccio-nado 4 para llevar a cabo nuestro análisis por:1) tener un área sanitaria relativamente simi-lar en cuanto a población atendida y una pi-rámide de población superponible; 2) no dis-poner de neurocirugía, y 3) no disponer deprogramas de trasplante. De esos 4 hospita-les, 3 son de gestión directa tradicional y unoes una fundación pública sanitaria. En la tabla14.3.2 se muestran los principales indicado-res del proceso de donación de los 4 hospi-tales (que se identifican como Hospital 1 aHospital 4) comparados con la media de loshospitales españoles de sus mismas caracte-rísticas, obtenidos de los datos publicadosdel Programa de Garantía de Calidad de laOrganización Nacional de Trasplantes (8).

Como puede verse en la tabla 14.3.2, unode los hospitales (hospital 3) tiene un com-portamiento algo diferente a los otros tres,mostrando unos indicadores de donaciónfrancamente buenos, incluso mejores que lamedia nacional. Los otros tres hospitales(entre los que se encuentra el hospital ana-lizado) presentan cierta variabilidad en di-chos indicadores, pero que afectan demanera desigual a los tres hospitales, noapreciándose diferencias significativas encomparación con la media nacional y no pu-diéndose identificar un hospital con un com-portamiento que se diferencie en sentido negativo de los otros dos.

Como colofón, hay que resaltar, por unlado, que el hospital gestionado como fun-dación pública sanitaria ha funcionado, desdeel punto de vista de la Coordinación Auto-nómica de Trasplantes, como cualquier otrohospital de gestión «tradicional», disponiendode un coordinador de trasplantes incorpo-rado a todas las actividades de la Coordina-ción Autonómica, integrado en el sistema deinformación de donación y trasplante de laComunidad y participando activamente en

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Factores organizativos en la donación y el trasplante. La donación y las nuevas formas de gestión

212

14 Capítulo 14.3 24/4/08 11:24 Página 212

Page 231: Modelo Español

el Programa de Garantía de Calidad del Pro-ceso de Donación de Órganos que se llevaa cabo en todos los hospitales de la Comu-nidad Autónoma; de hecho, en el seno dedicho Programa, en 2005 se realizó una eva-luación externa de dicho hospital no identi-ficándose problemas dignos de mención. Porotro lado, dejar patente que el marco de re-lación con la Oficina Regional de Coordina-ción de Trasplantes queda perfectamenteasegurado en el texto del «Convenio singu-lar de carácter marco» que anualmente fir-man el Servicio Madrileño de Salud y el hos-pital en cuestión, donde se especifica:

«El Hospital remitirá a la Dirección Generaldel Servicio Madrileño de Salud informaciónrelativa a las extracciones de órganos y tejidos,en el formato y con la periodicidad que deter-mine la Oficina Regional de Coordinación deTrasplantes de la Comunidad de Madrid, com-prendiendo, al menos, los siguientes aparta-dos: muertes encefálicas, control de calidad

del proceso de donación, extracciones de ór-ganos y tejidos, implante de tejidos y lista deespera para implante de órganos y tejidos.»

CONCLUSIONES FINALES

Al igual que ocurre con los hospitales degestión tradicional, la implicación de los hos-pitales con nuevas formas de gestión en lasactividades de donación está en relación di-recta con los objetivos y prioridades que semarquen desde los Servicios de Salud co-rrespondientes.

Dada su repercusión social, la donación debeser asumida como un objetivo clave en los pla-nes estratégicos de las diferentes Consejeríasde Sanidad, haciéndolo explícito en los con-tratos de gestión, programas de actuación sa-nitaria, convenios singulares de carácter marco,pliegos de condiciones... o como quiera quese llame el marco de relación entre el Serviciode Salud y el hospital correspondiente.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Factores organizativos en la donación y el trasplante. La donación y las nuevas formas de gestión

213

Tabla 14.3.2 Indicadores de donación 1999-2004 de los 4 hospitales analizados y la media nacional de los hospitales de su categoría

Área Sanitaria 347.788 252.495 220.782 183.594 -

Camas de Críticos 14 21 14 12 10

Muertes Encefálicas (ME) 56 30 59 40 1932% ME / Exitus Unid. Críticos (7,6%) (6,3%) (10,1%) (7,7%) (8,0%)

% Contraind. Médicas / ME 33,9% 36,7% 20,3% 52,5% 33,4%

% Probl. Mantenimiento / ME 1,8% 0 8,5% 0 3,7%

% Negativas Donación / Total de entrevistas realizadas

32,4% 26,3% 11,4% 26,3% 23,9%

Donantes Reales (DR) 24 14 37 13 899% DR / Exitus Unid. Críticos (3,2%) (2,9%) (6,3%) (2,5%) (3,9%)

% Donantes Reales / ME 42,9% 46,7% 62,7% 32,5% 46,5%

España*Hosp. 4Hosp. 3Hosp. 2Hosp. 1

(*) Resultados medios obtenidos de los 65 hospitales sin neurocirugía que participaron en el Programa de Garantía de Calidad delProceso de Donación en los años analizados.

14 Capítulo 14.3 24/4/08 11:24 Página 213

Page 232: Modelo Español

A nuestro modo de ver, en los citados «con-tratos» debe quedar claramente especificado:1) Que si el hospital dispone de camas de en-fermos críticos debe solicitar, desde el mismomomento de su entrada en funcionamiento,la preceptiva autorización sanitaria como cen-tro extractor de órganos y tejidos; 2) Que elhospital debe disponer de un Coordinadorde Trasplantes, con el adecuado reconoci-miento en el organigrama del hospital; 3) Quetanto la coordinación de trasplantes como elhospital deben integrarse y participar en todasaquellas actividades que las respectivas Co-ordinaciones Autonómicas de Trasplantes yServicios de Salud pongan en marcha, conespecial énfasis en los sistemas de informa-ción y en los programas de calidad del pro-ceso de donación, y 4) Que existe una finan-ciación selectiva de la extracción de órganosque permite al hospital mantener abierto elprograma de donación de órganos, con losnecesarios recursos humanos y materialesque se precisan, sin que dicho programa re-percuta negativamente en la calidad de la asis-tencia sanitaria que debe ofrecer el hospital.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ochando Claramunt, C. «Reformas institucionalesen la sanidad». Quaderns de Politica Económica2005, 9: 52-69.

2. Informe elaborado por la «Comisión de expertospara el estudio del Sistema Nacional de Salud y lastendencias de su entorno en el momento actual ycara al futuro». Julio 1991.

3. Albi E, González-Páramo JM, López Casanovas G(1997). Gestión pública. Fundamentos, técnicas ycasos. Ed. Ariel Economía, Barcelona, Ariel.

4. Martín Martín JJ (2003). Nuevas fórmulas de gestiónen las organizaciones sanitarias. Documento de Tra-bajo 14/2003. Fundación Alternativas.

5. Vázquez P (2006). «Copagos, nuevas formas de ges-tión y PFIs: Ganar en responsabilidad sanitaria». Co-lección Documentos de Trabajo, núm. 1. Ed. Con-sejo Económico y Social, Madrid.

6. Marín Ferrer M, Rosa Torner A (2007). Las nuevas for-mas de gestión sanitaria: Modelo Alzira. Ed Institutode Estudios Económicos. Madrid.

7. Matesanz R. «Trasplantes de órganos y sistemas sa-nitarios». En Trasplante de órganos y células: Dimen-siones éticas y regulatorias, Juan Rodés Teixidor (ed.),Bibao, Fundación BBVA, 2006, pp. 369-391.

8. Memoria de Calidad 1999-2004 del Programa deGarantía de Calidad del Proceso de Donación. Dis-ponible en URL: http://www.ont.es/contenido.jsp?id_nodo=271&&&keyword=&auditoria=F

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Factores organizativos en la donación y el trasplante. La donación y las nuevas formas de gestión

214

14 Capítulo 14.3 24/4/08 11:24 Página 214

Page 233: Modelo Español

Los medios de comunicación pueden serun precioso aliado que contribuya activa-mente a difundir la idea de la donación. Perotambién pueden acabar siendo un peligrosoenemigo que puede echar por tierra una ima-gen largamente trabajada como consecuen-cia de una de las crisis informativas que pe-riódicamente surgen en relación con estasterapéuticas.

La entrevista familiar es un momento es-pecialmente dramático tanto para médicoscomo para familiares. Éstos, en la mayoríade los países tienen la última palabra a lahora de donar o no donar los órganos, y enellos se concentran multitud de sentimien-tos contrapuestos, pero que pueden resu-mirse de una manera muy simple: Si el en-trevistado tiene una idea positiva de ladonación y los trasplantes gestada a lo largode su vida, lo más probable es que diga quesí. Si, en cambio, la palabra trasplante se aso-

215

Capítulo 15

R. Matesanz, M. Duque, E. Sagredo y R. VegaOrganización Nacional de Trasplantes

Prensa, donación y trasplantesManejo de las situaciones de crisis

CAPÍTULO 15

PRENSA, DONACIÓN Y TRASPLANTES.MANEJO DE LAS SITUACIONES DE CRISIS

� Las campañas de divulgación.� La importancia de los medios de

comunicación en la creación deopinión.

� Prensa y trasplantes en España.� Situaciones de crisis informativa.� La llamada angustiosa.� La información sobre trasplantes,

labor de la ONT.� Los cursos de formación

en comunicación.� El trato con los periodistas: análisis

de noticias recientes.� Noticias en la web de la ONT.

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 215

Page 234: Modelo Español

cia consciente o inconscientemente a algoturbio, como el tráfico de órganos, la des-igualdad a la hora de recibirlo, la comercia-lización, las dudas sobre si el donante enmuerte encefálica está realmente muerto,etcétera, las probabilidades que tiene el coor-dinador de obtener una respuesta positivase verán muy comprometidas.

Los datos de una encuesta multi-variableespañola realizada durante los primeros tiem-pos de la ONT pusieron de manifiesto la exis-tencia de una relación significativa entre elgrado de aceptación de la donación de ór-ganos por parte de la población y la convic-ción de que el trasplante constituye un buenservicio sanitario. Es fácil comprender, portanto, que las informaciones aparecidas enlos medios de comunicación sobre materiastan delicadas como las anteriormente co-mentadas pueden afectar de manera posi-tiva o negativa la actitud del ciudadano a lahora de donar sus órganos o los de sus fa-miliares. La prensa puede tener una influen-cia decisiva en la donación y el trasplante deórganos, tanto para bien como para mal.

Muchos especialistas en trasplantes de-nuncian que las noticias o los reportajes apa-recidos en prensa escrita o audiovisual sonen gran parte responsables del deterioro dela imagen de los trasplantes tanto en ámbi-tos locales como internacionales, y tantoentre la población general como entre losprofesionales sanitarios no dedicados al tras-plante. Veamos qué hay de cierto en estasopiniones.

LAS CAMPAÑAS DE DIVULGACIÓN

Si admitimos que existe esta relación entreinformación y predisposición a la donación,¿qué es lo que se puede hacer para mejorarla calidad de esta información? Ante estapregunta, la mayoría de los ciudadanos, yprobablemente también de médicos o en-

fermeras, responderían que haciendo cam-pañas promocionales de divulgación de ladonación de órganos.

Esta respuesta es casi instintiva y obedecea una línea «clásica» de pensamiento sobrela donación de órganos que ha imperado (ypor desgracia todavía lo sigue haciendo enun buen número de países) desde los iniciosdel trasplante procedente de donante falle-cido. Según este esquema clásico, el cono-cimiento del tema de la donación correríaparalelo a la predisposición a donar: si el ciu-dadano no dona, sería por un presunto dé-ficit cultural cuya única solución radicaría enla realización de campañas, bien a cargo delos poderes públicos, bien de las asociacio-nes de enfermos o del voluntariado.

Estos planteamientos bien intencionados,aunque un tanto maniqueos y desde luegonunca científicamente demostrados, tienenunas ventajas nada desdeñables que han fa-vorecido su aceptación generalizada. Por unaparte trasladan el problema a un conforta-ble fatalismo histórico:

• «Si la gente no dona es por su falta deformación o de cultura.»

• «La culpa es de los poderes públicosporque no hacen campañas que infor-men a la gente.»

• «En el caso de que las hagan, es queno son suficientes, a la vista que las do-naciones siguen sin aumentar.»

• Ni el hospital, ni el equipo de trasplan-tes, ni los profesionales de la sanidadtendrían la más mínima responsabilidad,ya que todo vendría condicionado porfactores externos.

Habitualmente, quien hace unos comen-tarios de este cariz, que estoy convencidoque la mayoría de los que lean estas líneashabrán oído alguna vez, no suele sentirse par-tícipe de la situación. Él sí conoce el procesode la donación (o al menos así lo cree) y con-sidera que ya hace bastante denunciándolo.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

216

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 216

Page 235: Modelo Español

Sin embargo, hay una serie de puntos queno encajan en este benéfico esquema y quedesde luego no hablan a favor de las bon-dades de las campañas de promoción o di-vulgación de la donación.

En primer lugar, no existen datos contras-tados que demuestren una relación entre unacampaña de publicidad directa sobre la do-nación de órganos y un incremento mante-nido de las tasas de donantes. Lo publicadoen la literatura tan sólo refiere variacionesepisódicas y sin continuidad, y desde luegocon una muy elevada relación coste/benefi-cio: la inversión en publicidad tiene que sermuy alta para lograr un impacto significativo.

Por ejemplo, en 1987, la Australian KidneyFoundation (AKF) llevó a cabo una encuestaentre la población general australiana paravalorar su grado de conocimiento sobre ladonación y el trasplante de órganos. Dosaños después, esta institución produjo unaserie de anuncios televisivos en los que seponía de manifiesto la necesidad de donarlos órganos, que fueron programados conbastante frecuencia a lo largo de un periodode 6-12 meses. En una nueva encuesta decontrol realizada en 1990, las opiniones y elgrado de conocimiento de los ciudadanos deAustralia no se habían modificado en absoluto.

Como en cualquier campaña de publici-dad, y salvo casos infrecuentes de diseño es-pecialmente exitoso, cabe suponer la existen-cia de una relación directa entre la cantidadde dinero invertida y el impacto obtenidoentre la población del mensaje que queremostransmitir. Baste un ejemplo para medir las di-mensiones del problema que estamos tra-tando: durante el año 1999 se invirtieron enEspaña un total de 2.004 millones de euros enpublicidad. Las compañías que más gastaronen este capítulo fueron Telefónica (4,02%), ElCorte Inglés (3,55%) y Procter & Gamble (3,25%).El Ministerio de Sanidad y Consumo dedicódurante el mismo periodo a todas las campa-ñas de promoción de la salud (desde luego

no a trasplantes), el 0,001%, exactamenteentre 3.000 y 4.000 veces menos que las fir-mas líderes del sector.

Si a ello añadimos que los trasplantes nison ni pueden ser jamás una prioridad sani-taria para ninguna administración frente aotros problemas que afectan a un porcen-taje mucho mayor de la población, se com-prenderá que la cantidad a dedicar para cam-pañas, y en consecuencia el impacto de lasmismas, difícilmente van a poder competircon los gigantes publicitarios en atraer laatención del ciudadano. El hecho de queeste mensaje persiga hacerle reflexionar sobreel momento de su muerte o la de sus fami-liares no contribuye tampoco a hacer el temaespecialmente atractivo.

El ejemplo español es especialmente sig-nificativo también en este campo, aunquesea como demostración a «sensu contrario».Desde que en 1989 se crea la ONT y se co-mienza con lo que luego se llamó el ModeloEspañol, la tasa de donación ha pasado de14 a más de 34 donantes pmp, un aumentode casi un 250%, sin que se hayan hechocampañas de promoción de la donación dig-nas de mención (tan sólo algunas, de carác-ter local y muy limitadas). Tampoco pareceque durante este periodo se haya producidoninguna revolución en la forma de pensar delos españoles que les haya convertido en losmayores donantes del mundo sin saber cómoni por qué. El modelo organizativo y, desdeluego, la forma en cómo se ha explicado ala población, que más adelante analizare-mos, han sido los responsables de este im-presionante crecimiento.

LA IMPORTANCIA DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN EN LA CREACIÓN DE OPINIÓN

Los medios de comunicación pueden serde gran utilidad a la hora de promocionar la

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

217

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 217

Page 236: Modelo Español

donación de órganos mediante la difusiónde información y noticias positivas sobre lostrasplantes. Ello va creando un clima socialfavorable que al menos en España ha resul-tado un factor determinante en el éxito denuestro sistema. El objetivo de cualquier or-ganización de trasplantes debe ser la crea-ción de un sistema eficiente que permita ob-tener órganos en el lugar donde se producenlas muertes encefálicas: las unidades de cui-dados intensivos de los hospitales. La crea-ción de un clima favorable a la donación,tanto entre los médicos como entre la po-blación general, va a ser algo que puede ayu-dar a conseguir dicho objetivo. Para ello, eléxito va a consistir en proporcionar a la mayorparte posible de la población una informa-ción adecuada para el objetivo que se per-sigue. Este objetivo sólo se puede conseguirhoy día con la ayuda de los medios de co-municación y con unas líneas de actuaciónprofesionalizada, perfectamente definidas.

El efecto «Panorama»

Por regla general, la comunidad científicatiende a subestimar el poder y la influenciade los medios de comunicación a la hora deinfluir en su trabajo tanto a favor como encontra. En el tema que nos ocupa y en suvertiente negativa, el ejemplo más clásico esel ocurrido durante los años ochenta en elReino Unido, tras la emisión en horario demáxima audiencia por parte de la BBC, en-tonces única televisión británica, de un pro-grama de debate acerca de la credibilidaddel diagnóstico de muerte encefálica. El des-censo de la donación en el Reino Unido al-canzó hasta un 50% respecto a los valoresbasales y tardó hasta 15 meses en volver aniveles previos. El nombre del programa:«Panorama», que aún hoy se mantiene enantena, significativamente titulado para laocasión, «¿Están realmente muertos estos

muertos?», ha servido para denominar el des-censo de donación que sigue a la difusiónmasiva de «malas noticias» relativas al tras-plante. El fenómeno se ha repetido en paísescomo Francia o Bélgica durante los años no-venta, donde se registraron descensos sig-nificativos de las tasas de donación y tras-plante, atribuidas al menos en parte a unapublicidad negativa. En el caso de Franciase invocó la falta de información a los fami-liares de los procedimientos de extracciónde órganos, mientras que en Bélgica el des-encadenante fue la abundancia de no-resi-dentes en las listas de espera para trasplan-tes, con las consecuentes dificultades de losenfermos belgas para acceder a estas tera-péuticas con un mínimo de posibilidades.

El efecto «Panorama» es un fenómeno uni-versal, muchas veces intuido, pero que pocasveces se llega a objetivar de forma matemá-tica. En España se ha producido en diversasocasiones después de polémicas públicaspor presunta discriminación en el acceso altrasplante de un niño de etnia gitana en 1993en Madrid, por la transmisión de un corio-carcinoma a través de los órganos de unadonante en la que no se detectó el tumor enAndalucía, y tras la concesión de un premioperiodístico de gran prestigio a una perio-dista brasileña por la publicación de una seriede reportajes que resultaron inventados sobreel tráfico de órganos, entre otras. En todoslos casos (que serán comentados más ade-lante), el descenso es pasajero y su inciden-cia, local o nacional, depende mucho del ám-bito de difusión de la noticia y sobre todode la intensidad con que se produzca.

El mecanismo de este fenómeno no essimple. Si bien es cierto que instintivamentecabe atribuirlo a un aumento de las negati-vas familiares secundario al deterioro de laimagen de los trasplantes entre la poblacióngeneral, muchas veces el proceso es algomás complejo. Más que un aumento del por-centaje de negativas (o además de ello), se

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

218

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 218

Page 237: Modelo Español

produce una caída de la detección de do-nantes potenciales por parte de los médicosencargados, probablemente por una pos-tura «defensiva» explicable por el vuelco pun-tual de la opinión pública en contra de estasprácticas cuando se produce uno de estosescándalos. En la figura 1, tomada de la ex-periencia de la región italiana del Piamonte,asolada en los últimos años por los escán-dalos sanitarios relacionados o no con lostrasplantes, se observa perfectamente cómoa un aumento de las negativas con los pri-meros escándalos se sigue un evidente des-censo de los donantes considerados po-tenciales por los médicos de cuidadosintensivos/coordinadores. Probablemente seproduce un proceso de selección conscienteo inconsciente por el cual, tan sólo se aca-ban gestionando los donantes «fáciles» (con

lo cual bajan las negativas, pero no subenlos donantes), mientras que se descartan losque tienen cualquier dificultad real o pre-sunta. En cualquier caso, como también semuestra en la figura 1, la recuperación pasapor el incremento de las detecciones altiempo que las negativas familiares vuelvena los niveles iniciales.

El efecto «Nicholas Green»

Por contraposición a lo anteriormente ex-puesto sobre las noticias negativas, en Italiase acuñó la denominación «efecto NicholasGreen» para denominar el notable impulsoque presuntamente se registró en el país tras-alpino a raíz de un hecho con amplia reper-cusión internacional, pero sobre todo local.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

219

oct-03

sep-03

ago-03

jul-03jun-03

may-03

abr-03

mar-03

feb-03

ene-03

dic-02

nov-02

oct-02

sep-02

ago-02

jul-02jun-02

may-02

abr-02

mar-02

feb-02

ene-02

dic-01

nov-01

Fig. 1. Efecto «Panorama» en la región del Piamonte, Italia.

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 219

Page 238: Modelo Español

Nicholas Green era un niño californiano desiete años en 1994, cuando fue asesinadopor unos bandidos en una autopista mien-tras pasaba las vacaciones con su familia enRegio Calabria, al sur de Italia. Frente a lamagnitud de la tragedia, sus padres, Reg yMaggie Green donaron los órganos y las cór-neas, que sirvieron para trasplantar a sietereceptores italianos.

Se comprende que en un país, en generalpacífico, que recibe muchos millones de tu-ristas de todo el mundo y donde casi todaslas familias tienen a alguien más o menos cer-cano viviendo en Estados Unidos, la muertede un niño americano en un asalto a tiros enmedio de una autopista fuera noticia más querelevante. Si a ello añadimos que en lugar demostrar una comprensible reacción de re-pulsa al lugar de la tragedia, los padres hu-bieran decidido donar todos los órganos, enfranco contraste con lo que solía ser la reac-ción de las familias italianas, el choque me-diático fue realmente impactante.

Esta muestra de generosidad internacio-nal, en un momento en que las donacionesen Italia estaban entre las cifras más bajas detoda la Unión Europea sirvió sin duda de re-vulsivo, sobre todo por el hecho de que laespectacularidad del caso hizo que se repi-tiera hasta la saciedad en todo tipo de me-dios, convirtiéndose en una especie de sím-bolo internacional de la solidaridad y unabandera de la donación (http://www.nicho-lasgreen.org/). De ahí a pretender justificarel incremento mantenido de donaciones re-gistrado en Italia en la última década poreste hecho, media lógicamente un abismo.No puede extrañar que voces autorizadasde aquel país aboguen por olvidar de unavez el asunto y dejar de mitificarlo, aunqueefectivamente sea un buen símbolo paratransmitir a la población. No hay que olvidarpor otra parte que mientras las regiones delnorte de Italia (Toscana, Emilia-Romagna, Ve-neto) han alcanzado tasas de donación cer-

canas a las españolas, las del sur, donde seprodujo el crimen continúan con niveles muybajos, solo discretamente superiores a losque tenían entonces.

Esta controversia, más aparente que real,pone de manifiesto dos aspectos muy im-portantes a la hora de valorar la importanciade las noticias, buenas o malas sobre la do-nación de órganos:

• Su carácter temporal y pasajero, salvoque el estímulo que pone en marcha elmecanismo sea muy mantenido en eltiempo. Éste es el caso del descensomantenido de las donaciones en Ale-mania o Dinamarca tras la discusión pú-blica, durante un periodo prolongadode tiempo (años) de las condiciones ne-cesarias para definir la muerte encefá-lica en una nueva ley de trasplantes.Salvo en estas situaciones, que en rea-lidad sobrepasan el ámbito meramenteinformativo, la abundancia de mensa-jes con la que hoy día se nos bombar-dea desde la prensa hace que en muypoco tiempo se olvide cualquier noticiaaislada y, por tanto, se minimice suefecto sobre la actitud de ciudadanoso profesionales respecto a la donación.

• El carácter siempre subsidiario de la in-fluencia de estas noticias en relacióncon otras medidas destinadas a favore-cer la donación, en especial las centra-das en el sistema organizativo. La in-fluencia será tanto menor cuanto másestructurado sea el sistema de dona-ción de órganos.

PRENSA Y TRASPLANTES EN ESPAÑA

En nuestro país hemos tenido diversosejemplos de ambos efectos: tanto noticiasnegativas que han causado un descenso pa-sajero de la donación de órganos, como al-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

220

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 220

Page 239: Modelo Español

gunas de fondo especialmente positivo, queaparentemente han contribuido a aumentarel grado de concienciación de la sociedad,sobre todo en la zona geográfica donde seprodujeron. En las páginas siguientes des-cribiremos algunas de las situaciones infor-mativas más relevantes de estos años, cómose afrontaron y qué enseñanzas sacamos deellas hasta acabar de perfilar cuál era la ac-titud más adecuada para convertir en siner-gias positivas las relaciones del sistema detrasplantes con los medios de comunicación.

Porque, efectivamente, dentro de lo quese ha llamado el Modelo Español, la aten-ción a los medios de comunicación comoforma de crear un estado de opinión favora-ble a la donación de órganos ha ocupado yocupa un lugar clave desde los primeros mo-mentos de implementación. En poco tiempose diseñó toda una estrategia de comunica-ción, en ocasiones tras experiencias traumá-ticas, que convenientemente difundida me-diante cursos teórico-prácticos entre la redde coordinadores, permitió que todos ha-bláramos un mismo idioma en las relacionescon la prensa.

Los resultados de estos esfuerzos no sonfáciles de medir en el contexto de todos loscambios introducidos en España a partir de1989. Lo cierto es que la información sobretrasplantes en España experimentó un girocopernicano durante la primera mitad delos noventa. Aunque hubo situaciones con-flictivas, la prensa dejó de ser un problemapara pasar a ser una de los colaboradoresmás valiosos a la hora de difundir entre lapoblación el mensaje de la donación. Hoydía estas crisis son muy raras o, si las hay,están tremendamente atenuadas. Hay unaespecie de «cuenta corriente de credibili-dad» para el sistema, trabajosamente lo-grada, que permite modular muchas pro-pagandas negativas hacia los trasplantesgracias al contraste de la información conlos expertos en el tema.

No hay soluciones mágicas a la hora decambiar de la noche a la mañana la actitudpresuntamente negativa de la prensa para conlos trasplantes en un país determinado. Éstaes curiosamente una de las preguntas más re-petidas cuando se intenta colaborar con otrospaíses en el tema de la donación, lo que in-dica el lugar que ocupa en las preocupacio-nes de los trasplantadores. Es evidente quela imagen de los trasplantes en España es hoypor hoy muy positiva, pero hay que tener muyclaro que ello requiere un esfuerzo continuadopara nada sencillo de mantener y, sobre todo,que ninguna política informativa puede cam-biar una realidad negativa. Sólo un sistemaque asienta sobre bases sólidas puede ser pu-blicitado de manera adecuada y lo cierto esque en la relación BUEN SISTEMA-BUENA IMAGEN

o su inversa MAL SISTEMA-MALA IMAGEN, muchasveces es difícil saber cuál es la causa y cuál laconsecuencia.

SITUACIONES DE CRISIS INFORMATIVA

Con cierta frecuencia se producen en elmundo de los trasplantes unas situacionesde crisis informativa, habitualmente relacio-nadas con los temas especialmente sensi-bles: tráfico de órganos, dudas sobre lamuerte encefálica, desigualdades en el ac-ceso al trasplante, transmisión de enferme-dades a través del trasplante, etc. Su impactomediático puede llegar a ser muy grande y,como vimos antes, pueden tener efectos muynegativos sobre la donación.

Genéricamente se conoce como crisis acualquier hecho o situación decisiva para elfuturo de una empresa o institución, que com-promete su imagen, capacidad y creatividad,que se produce por sorpresa, al margen delas decisiones de la dirección, con trascen-dencia e importancia para el público y conuna información insuficiente que los mediosde comunicación intentan completar.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

221

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 221

Page 240: Modelo Español

Por definición, las crisis son inesperadas,surgen por sorpresa y cada una tiene un ca-rácter único y distinto a las demás. Por elloresultan imprevisibles desde el punto de vistaindividual, aunque no así desde el punto devista estadístico. Aunque su origen no sueleser un problema de comunicación, al final ypor su relevancia hacia el exterior acaba ne-cesitando un tratamiento fundamentalmentede carácter comunicativo.

Si las crisis no se gestionan adecuada-mente y no se siguen unos principios bási-cos a la hora de proporcionar la información,se corre el riesgo de que la situación se vayadesestabilizando de manera progresiva y seproduzca un desconcierto generalizado deimposible reconducción.

A continuación describiremos algunas cri-sis informativas. Lógicamente no puedenestar todas, pero si las más relevantes o almenos las que en mí han dejado más hue-lla, dentro de la visión siempre personal queconscientemente he querido dar en todomomento a este libro. Como es obvio, estasopiniones no tienen por qué ser comparti-das por otros actores del modelo español,que pueden haber vivido de manera distintalos mismos acontecimientos. Sirvan sin em-bargo estos relatos para ejemplificar la im-portancia de las relaciones prensa-trasplan-tes, y cómo han podido influir en la situaciónactual.

El «caso Aquilino»

Todo empezó con una carta al director. Lamadre de un niño ingresado en el hospitalGregorio Marañón de Madrid en enero de1993 denunció que en una cama vecina habíaotro niño de pocos años de edad, Aquilino,con una enfermedad hepática grave, al queaparentemente se le había descartado de re-cibir un trasplante hepático por ser de fami-lia pobre y de etnia gitana, sin que en la de-

nuncia inicial quedase muy claro el orden deimportancia de estos dos conceptos a la horade recibir el tratamiento adecuado. El argu-mento que según la autora de la carta ha-bían dado los médicos es que no merecía lapena hacer un trasplante si luego no se ibana poderle dar los cuidados adecuados.

Lo que había debajo de esta situación pa-recía bastante evidente para quien conocieraun poco los entresijos de lo que eran enton-ces estas situaciones en España para la so-ciedad en general, pero también para losmédicos no directamente relacionados conlos programas de trasplante: toda una seriede tópicos leídos en alguna revista u oídosa terceros sobre a quién se podía o debíatrasplantar, en absoluto ajustados a la reali-dad española. No ya a la actual, sino tam-poco a la de entonces. De aquellos años erala discusión de si se debía trasplantar a losconsumidores de alcohol o a los que tuvie-ran determinadas enfermedades virales ocosas similares. En el fondo se trataba de unmovimiento presente, sobre todo en elmundo anglosajón, por el que los expertosen bioética planteaban ante la manifiestadesproporción oferta-demanda qué tipo deenfermos deberían ser excluidos de las lis-tas de trasplante en base a determinados há-bitos, enfermedades asociadas o como eneste caso «circunstancias sociales».

Discusión más teórica que práctica por-que a la hora de la verdad es muy difícil ex-cluir en nuestro entorno de manera cons-ciente a nadie de un tratamiento vital comoéste, por muchas discusiones habidas pre-viamente, salvo que sea por motivos clíni-cos universalmente aceptados. Los médicosque atendían al niño desconocían estas su-tilezas y tras hacer el diagnóstico de agene-sia de vías biliares, la enfermedad hepáticaque con más frecuencia lleva al trasplanteen los niños pequeños, analizaron somera-mente el ámbito familiar del pobre Aquilinoy decidieron que: «su problema social no se

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

222

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 222

Page 241: Modelo Español

adapta a las normas obligadas por la uni-dad de trasplante hepático», y así lo anota-ron en su historia clínica.

El niño no fue remitido en ningún momentoal equipo de trasplante del hospital La Paz,donde sin ninguna duda habría sido incluidoen lista sin mayores problemas previos pesea las carencias sociales que se habrían pa-liado después. El sistema de trasplantes nohabía excluido al niño porque en ningún mo-mento éste había accedido a él, en un falloevidente del equipo que lo atendió y en granmanera de los servicios sociales que no es-tuvieron sobre el caso desde el principio.

Sin embargo, antes de que diera tiempoa intervenir sobre el tema, la noticia estabaen el punto de mira de todos los periódicosde tirada nacional. La foto de Aquilino, ver-dadera imagen de la inocencia desvalida,con unos grandes ojos y una extrema delga-dez resultado de su enfermedad y de unaatención deficiente, en portada de todos losmedios, se convirtió en el símbolo de la dis-criminación por motivos económicos y dadasu etnia gitana, también raciales.

Para colmo, el hospital de origen, en lugarde aclarar la situación y reconocer su grado deculpa, optó por una defensa a ultranza de laconducta de sus médicos e incluso una pre-sunta culpabilización del hospital trasplanta-dor, aduciendo que se les habían dicho queéstos eran los criterios y que se había pro-ducido un contacto telefónico entre amboscentros. Ello provocó la airada reacción deLa Paz y una agria polémica que, como nopodía ser menos, cogió en el medio a todoel sistema de trasplantes, dejándolo en en-tredicho y evidentemente maltrecho.

El escándalo fue mayúsculo. No creo quehaya habido en los últimos 15 años una no-ticia sobre trasplantes de mayor repercusiónmediática. Prensa escrita, radio y televisióndedicaron sus mejores titulares al tema. Porresumir los puntos más importantes, «el casoAquilino» significaba:

• Desigualdad en la distribución de órga-nos: se excluye a alguien por ser pobre,por ser gitano o ambas cosas.

• Déficit en el funcionamiento del sistemade trasplantes por no haberlo detec-tado a tiempo y/o no haber solucionadoel fallo en el momento adecuado.

• Injusticia y desigualdad social.

Desde el punto de vista práctico y tam-bién desde el informativo se mantuvo clara-mente y desde el primer momento que noera admisible la discriminación. Con inde-pendencia de la situación social del niño ode su familia, el niño debía acceder a unalista de espera de trasplante en las mismascondiciones que cualquier otro niño espa-ñol. No se puede estar pidiendo los órga-nos a la población si luego no se puede ase-gurar un acceso igualitario que no se veacondicionado en positivo o en negativo porla posición económica o relevancia social delenfermo.

Retrospectivamente el enfoque fue co-rrecto (difícilmente podría haber sido otro),pero se vio viciado desde el principio por laactitud del responsable de prensa del pri-mero de los hospitales, interesado únicamenteen justificar la actitud de sus médicos. La po-lémica desatada ante esta contradicción con-tribuyó a avivar el interés de la prensa por elcaso y sus efectos negativos.

El desenlace fue realmente curioso: Porindicación de la ONT, el niño fue inmediata-mente trasladado al hospital La Paz dondefue evaluado de su enfermedad. Como unaprueba más de lo deficiente de su estudioprevio, resultó que Aquilino no necesitabaun trasplante y no lo iba a necesitar en bas-tante tiempo. El niño quedó ingresado cró-nicamente en La Paz, donde fue incluido enlista nada menos que 6 años después y fi-nalmente trasplantado. Durante todo estetiempo fue imposible el alta ante la falta desoporte familiar.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

223

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 223

Page 242: Modelo Español

El «caso Aquilino» constituyó un ejemploclaro de descenso de las donaciones comoconsecuencia de una polémica periodística:un efecto «Panorama». La actividad mediade trasplante hepático en España por aquelentonces, de alrededor de 40 al mes, se vioreducida a alrededor de 25 al mes siguiente,con diferencia el más bajo de todo el año.El descenso fue especialmente acusado enlas donaciones de la Comunidad de Madrid,donde el drama se vivió en primera persona.

El trasplante americano

Corría el mes de enero de 1996. Una sen-tencia del Tribunal Superior de Justicia deMadrid que obligaba al INSALUD a pagarmás de 18 millones de pesetas por un tras-plante de riñón efectuado en USA había sen-tado muy mal entre las asociaciones de en-fermos y desde luego entre sus médicosresponsables, una vez que se había hechopública en la prensa. No era mucho lo quehabía trascendido, salvo que la paciente, endiálisis en un hospital de Madrid, había de-cidido un día que se iba a un hospital deHouston donde a las pocas semanas recibíaun trasplante renal y volvía a España, solici-tando el reintegro de los gastos que ascen-dían a la cantidad antes citada. En la ONTse habían recibido varias llamadas de enfer-mos y nefrólogos interesándose por el temay preguntando «si íbamos a hacer algo».

No era muy consciente de que se pudierahacer mucho. Según la noticia aparecida enlos periódicos, la paciente había recibido eltrasplante en 1990. A su vuelta había pedidoel reintegro de gastos aduciendo «urgenciavital» y el INSALUD lo había denegado. Lareclamación judicial posterior había dado larazón a la demandante. Por descontado, losletrados del Instituto Nacional de la Saludno habían pedido a la ONT el más mínimoinforme sobre el asunto.

Lo único que podía hacer era reconstruirla historia sobre la base del hospital dondese dializaba y del que aparentemente habíahuido para buscar el trasplante. Así lo hice yresultó que la paciente, en tratamiento condiálisis en la Fundación Jiménez Díaz de Ma-drid desde 1976, y ante la tardanza en con-seguir un órgano, decidió acudir en 1990 alcentro privado Hermann de Houston (Esta-dos Unidos), donde primero se sometió auna operación de paratiroides que había sidoindicada ya en España, pero a la que siem-pre se había negado. En poco tiempo con-siguió un trasplante, que según los informesacompañantes era de un donante vivo. El«familiar» dispuesto a la donación que la pa-ciente no había declarado tener en los 14años de tratamiento de diálisis, apareció derepente con nacionalidad mexicana en elhospital estadounidense, según constaba enel informe médico.

La situación era obvia. Había aparecidoun «familiar» del que nadie había tenido no-ticia alguna en 14 años, pese a que la Fun-dación Jiménez Díaz ha sido siempre un hos-pital con especial interés en este tipo dedonación y a todos sus enfermos les hacíauna información exhaustiva sobre las posibi-lidades de donar de los miembros de su en-torno. Todo ello unido a una cantidad de di-nero más de 5 veces superior de lo quecostaba un trasplante en España durante elprimer año de evolución, y en solo unas se-manas, hacía patente la sospecha de habercomprado el riñón con la total aquiescenciadel responsable americano del programa detrasplante, por cierto, una de las celebrida-des mundiales sobre el tema.

El resultado del proceso judicial no teníani pies ni cabeza y era probablemente el re-sultado de un pésimo enfoque de los plan-teamientos legales por parte del INSALUD.El concepto de «urgencia vital» muy rara vezse puede admitir en el paciente en diálisis ydesde luego éste no era el caso. El mensaje

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

224

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 224

Page 243: Modelo Español

que se estaba mandando a todas las perso-nas que estaban esperando un órgano, conla inquietud que conlleva siempre esta situa-ción, era en la práctica que se lo fueran acomprar al precio que fuere, que luego yaque se lo pagaríamos entre todos.

La denuncia apareció con pelos y señalesen la prensa (El País, 14-1-96). Hubo algunasprotestas y amenazas de querellas por partede los implicados, cirujano de Houston in-cluido, que quedaron en nada ante lo evi-dente del caso. Hubo también un más quenotable regocijo y un gran sentimiento desatisfacción entre médicos, enfermos y co-munidad trasplantadora en general, que enla práctica acabó con la búsqueda en el ex-tranjero de cualquier trasplante de órganos(no así de médula, aunque éstos tambiénmejoraron sensiblemente, pero esa es otraguerra).

Curiosamente, un par de años después,siendo Director General del INSALUD, recibíla noticia de que en esta ocasión, este orga-nismo había ganado el recurso presentadoen su día ante la anterior sentencia. Final-mente, el erario público se ahorró la compradel riñón.

El premio Juan Carlos I

Sólo un par de meses después del ante-rior conflicto surgió el que probablementecabe calificar como el conflicto periodísticomás importante ocurrido en España en ma-teria de trasplantes. Así al menos hay queconsiderarlo si tenemos en cuenta que en élse vieron incluidas de una u otra forma en-tidades como la Casa Real, la Embajada Nor-teamericana o el Ministerio de Asuntos Ex-teriores, además del Director de la AgenciaEFE, algún que otro Secretario de Estado yembajadores de terceros países.

El premio Juan Carlos I es probablementeel más prestigioso de cuantos se conceden

cada año en España en el campo del perio-dismo. Los hay en diversas modalidades,pero, como es lógico, uno de los más impor-tantes es el que todos los años entrega SMJuan Carlos I a la mejor labor de periodismorealizada por un profesional extranjero en elplano internacional. Es otorgado por un ju-rado compuesto por relevantes personalida-des nacionales y extranjeras, no circunscri-tas al campo del periodismo.

El año 1996, este jurado, formado por eldirector de la agencia EFE, un secretario deestado, un destacado periodista latinoame-ricano y un antiguo embajador israelí en Es-paña con un relevante papel político en supaís de origen, decidió otorgar este premioa la periodista brasileña Beatriz Magno, au-tora en el Correio Braziliense de una serie deartículos sobre el tráfico de órganos en Amé-rica Latina.

La noticia llegó primero discretamente ysólo para iniciados, pero ya nos creó unacierta inquietud a los responsables de lostrasplantes por las posibles repercusionesnegativas del tema, que ya se habían hechopatentes en muchos otros países (ver el ca-pítulo sobre «Tráfico de órganos»). Los ar-tículos premiados eran a simple vista unamera recopilación de todos los tópicos sobreel tema, que habían ya circulado por otrosmuchos países y periódicos. Tan sólo habíade original un relato sobre el rapto de unniño en un parque de atracciones de Río ysu posterior aparición con un riñón menos:una simple recreación de la leyenda urbanadel «riñón robado», como siempre sin apor-tar la más mínima prueba de algo que notenía el más mínimo sentido cuando se ana-lizaba con un poco de seriedad.

Puesto que el premio estaba ya adjudi-cado y eso no tenía vuelta atrás, nuestrasgestiones se dirigieron a conseguir que lanoticia pasara lo más desapercibida posible.En este sentido se contactó con el directordel jurado y se informó a los responsables

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

225

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 225

Page 244: Modelo Español

de prensa de la Casa Real, que desde luegoignoraban el conflicto que estaba a puntode producirse. Se les hizo ver la total incon-sistencia de los trabajos premiados, el hechode que ya hubieran sido investigados estostemas por diversos países sin hallar pruebaalguna, y cómo de hecho estos argumentosse habían utilizado en el seno de la guerrafría, que por entonces se encontraba ya bas-tante acabada tras la desmembración de laUnión Soviética.

Como era de esperar, los acontecimien-tos fueron justo en dirección opuesta. Unamultitudinaria rueda de prensa a la llegadaa España de la periodista brasileña y una pro-testa oficial del gobierno de los Estados Uni-dos a la vista de que una ficción peligrosa yfalsa había recibido una altísima recompensaoficial y con ella un espaldarazo importantede credibilidad, elevaron el asunto a la por-tada de todos los medios escritos y audiovi-suales. El tema no era en absoluto inocuopuesto que se habían producido ya ataquesa ciudadanos norteamericanos en paísescomo Guatemala por el simple rumor de queturistas de este país, en realidad habían idoa raptar niños para traficar con sus órganos.Una arqueóloga había sido linchada por lamultitud en el mercado de Guatemala y sedebatía entre la vida y la muerte, algo quese repetiría posteriormente con otros variosvisitantes japoneses.

La situación era muy complicada porque laprotesta americana había contribuido a exal-tar los sentimientos «anti-yanquis» de la opi-nión pública, con lo que aquello no prometíanada bueno. Era preciso demostrar la false-dad de lo publicado y hacer un ruido más omenos equivalente al que ya se había produ-cido porque la opinión pública se había vol-cado literalmente con el tema del tráfico deórganos y los artículos premiados se repetíanen los medios con todo lujo de truculencias.

A ello fuimos. La denuncia se centró en dosaspectos: la gran mayoría de los artículos eran

simples copias de otros ya publicados (y des-mentidos). Sólo había uno presuntamente ori-ginal centrado en el mito del riñón robado ylas bases sobre la que asentaba eran fácil-mente desmontables. Para colmo, una de laspersonalidades oficiales que habían conce-dido el premio, ni siquiera estuvo en la reu-nión del jurado y por supuesto no tenía inten-ción alguna de salir a defender su pintorescadecisión. El hecho de hacer ver con claridadque todas estas frivolidades juntas iban a aca-bar costando vidas de ciudadanos españolesante el más que predecible descenso de lasdonaciones por el efecto «Panorama» acabópor cerrar el círculo de argumentos.

Los propios periodistas españoles hicieronel resto, investigando en los artículos origina-les, constatando la verdad de nuestros argu-mentos y haciendo las preguntas clave a lapremiada. Beatriz Magno acabó admitiendoque la mayor parte de sus denuncias sobre elsupuesto tráfico de órganos en Latinoaméricase basaban en otros artículos. Solo indagódos casos, en los que la única prueba fue unaradiografía en la que aparentemente faltabaun riñón. Sus argumentos eran tan curiososcomo éstos: «Cuando desde Europa se diceque todo es una leyenda no comprenden queen Brasil todo se vive como una leyenda. Todoes muy difícil.» El miedo y la dificultad es loque, según dijo, impidió a los padres de dosniños de ocho y cuatro años, supuestamenteraptados en Brasil para robarles un riñón, de-nunciar el hecho a la policía. La periodista sóloobtuvo una radiografía en la que, al parecer,faltaba un riñón, además de un informe es-crito por médicos a los que no llamó para ve-rificar el informe. «Me lo enseñó el padre deuno de los niños, que era médico. No lo de-nunció porque allí nadie recurre a la policía,ya que las amenazas de los secuestradoresson permanentes.» Prestigiosos trasplantado-res europeos apoyaron sin reservas nuestrosargumentos, hartos de que en sus países ocu-rriesen periódicamente cosas parecidas.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

226

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 226

Page 245: Modelo Español

El asunto se acabó definitivamente con undebate en la Cadena SER, que realmente li-quidó cualquier atisbo de duda e hizo regre-sar apresuradamente a la periodista a su país,donde tampoco quedó muy bien parada. Elimpacto mediático fue tan grande que la so-ciedad española quedó bastante vacunadacontra este tipo de noticias, que no se vol-verían a repetir en muchos años y desdeluego con una intensidad para nada compa-rable a la de este episodio.

Sin embargo, el daño aunque limitado es-taba hecho. Mantener el tráfico de órganosen el centro de la información durante unasemana conllevó un descenso, pasajero perodescenso, de los niveles de donación en Es-paña, que una vez constatado numéricamentefue aceptado para publicación en Transplan-tation, una de las revistas con más prestigiodel sector. Una vez más la relación entre no-ticias y donación se había producido.

A lo largo de estos años se dieron otrasmuchas situaciones de crisis también impor-tantes. A destacar, la crisis desatada en An-dalucía por la transmisión de un tipo de tumordel donante a dos receptores renales, que semantuvo durante muchos años en primeralínea informativa local, hasta que en 1995 unjuicio absolvió a los médicos hasta entoncesacusados de negligencia. Las repercusionesnegativas en la donación de la zona occiden-tal de Andalucía duraron en este caso añospor una desgraciada mezcla con intereses po-líticos que mantuvieron activa la noticia du-rante todo este tiempo (el hecho había ocu-rrido antes incluso de la creación de la ONT).Los trasplantes de médula y las colectas defondos para ir a Estados Unidos fueron mo-tivo frecuente de polémica hasta que denun-ciamos los intereses que a menudo se escon-dían debajo de estas peticiones públicas dedinero, finalmente prohibidas en el año 1999.

Todos estos sobresaltos, en ocasiones muytraumáticos, nos fueron enseñando el ca-mino más adecuado para lograr hacer llegar

al ciudadano el mensaje más importante: Espreciso donar los órganos para salvar las vidasde los ciudadanos y la ONT garantiza queello se hace en el seno de un sistema justo,equitativo y tremendamente eficaz: una em-presa en la que merece la pena colaborar yde la que todos podemos y debemos sen-tirnos orgullosos.

LA LLAMADA ANGUSTIOSA

Afortunadamente la situación que voy adescribir ahora es muy rara en la actualidad(lo que no es casual, sino el resultado de unalínea de trabajo de muchos años), pero sedaba con cierta frecuencia en los ochenta ynoventa, y seguro que quienes lean estas lí-neas lo recordarán perfectamente. Hoy estárestringida a medios locales con fidelidadestambién locales y que sin duda de buena fequieren apoyar de esta forma a determina-dos equipos de trasplante.

Con cierta frecuencia se registraban en losmedios de comunicación llamadas angustio-sas de familiares o de los propios enfermosen lista de espera de un órgano con carác-ter más o menos urgente en las que se ex-hortaba a la opinión pública a la donacióncasi siempre de un hígado o un corazón quepueda solucionar in extremis su problema.

En realidad no es mucho lo que se puedehacer para evitar este tipo de llamamientos,aunque en teoría el Real Decreto que regulala donación y el trasplante de órganos, actua-lizado a principios del año 2000, los prohibióexpresamente y ello ha contribuido sin dudaa que dejaran de producirse. Resulta sin em-bargo complicado en una situación tan deli-cada como es la espera de un órgano para unfamiliar cercano, actuar de oficio contra quie-nes incumplan esta norma. Sí merece la penaen cambio reflexionar un poco sobre estehecho e intentar racionalizarlo al menos paraque todos tengamos claro a que atenernos.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

227

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 227

Page 246: Modelo Español

Vaya por delante mi decidida conviccióngenérica de que los mensajes lacrimógenoscentrados específicamente en la situación deangustia personal de alguien atado a unamáquina o a punto de morir si no encuentraa tiempo un órgano adecuado, no sólo nosirven para mucho, sino que incluso suelenser contraproducentes. Al menos si no vanacompañados de algún resquicio positivoque deje una puerta abierta a la esperanza.

Las imágenes de niños o adultos en situa-ción de extrema urgencia, con llamamientosdesesperados de los familiares transmitenvarias impresiones, casi ninguna de ellas fa-vorable al fin que se va buscando:

• Resultan objetivamente inútiles para elcaso concreto que se pretende solven-tar, ya que parece poco probable quelos familiares de algún posible donanterecién fallecido o a punto de hacerloentretengan sus horas viendo la televi-sión o leyendo detenidamente la prensa.

• Transmiten una falsa imagen de impro-visación y excepcionalidad que no secorresponde en absoluto con la reali-dad de una red de profesionales sani-tarios encargados de la detección, man-tenimiento y consecución final de lasdonaciones con independencia de lanecesidad concreta.

• Representan una presión peligrosa afavor de determinado enfermo que nosiempre es el más necesitado ni el quesegún los criterios establecidos de ad-judicación de órganos sería el primerbeneficiario en caso de producirse ladonación. Parece claro que la mayor fa-cilidad de acceso a los medios de co-municación difícilmente puede consi-derarse como un factor a ponderar enla distribución de órganos.

• Proporciona a la población una serie desensaciones que comienzan por la an-gustia que produce una situación des-

esperada, continúan por la impotenciaante algo que no pueden solventar (leestán pidiendo nada menos que su hí-gado o su corazón), y finaliza por un sen-timiento de rabia contra el sistema, con-tra la administración o contra el mundopor no solucionar inmediatamente elproblema y en lugar de ello, traspasár-selo al seno de su intimidad familiar.

• Finalmente el drama puede acabar devarias maneras: a veces (la mayoría) sesoluciona favorablemente tras la conse-cución de un donante adecuado. En-tonces todo el mundo considera que hasido gracias a la prensa y a pesar del sis-tema sanitario (lo que ciertamente noes muy edificante). En otras ocasionespor desgracia, el paciente fallece, lo cualincrementa la frustración e impotenciaque describíamos antes.

Podemos decir por tanto que estos llama-mientos son cuando menos poco prácticos.Pero es que además resultan radicalmenteinjustos. Las situaciones de urgencia hepá-tica o cardíaca susceptibles de beneficiarsede un trasplante (las llamadas Urgencias 0)están perfectamente definidas en cuanto asus características clínicas para ser conside-radas como tales e inscritas en la lista de es-pera nacional, tal como se explicó en el ca-pítulo correspondiente. Cuando esto ocurre(y sólo entonces) el enfermo tiene acceso alprimer hígado o corazón que surja dentrodel territorio nacional con los únicos condi-cionantes de la compatibilidad de tamaño ygrupo sanguíneo. Esta situación sucedió elaño 2004 nada menos que 216 veces, esdecir, una media de cuatro a la semana ycomo fácilmente puede comprenderse, mu-chísimas más que las que salieron a los me-dios de comunicación.

La pregunta es ahora: ¿Por qué unas sí yotras no? Cada caso es un mundo, pero pordesgracia aquéllos que más suenan suelen

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

228

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 228

Page 247: Modelo Español

haberse producido a través del conocimientopor parte de la familia de una de estas tresfiguras: un periodista, un médico o un polí-tico. Mas aún, hay ocasiones en que el llama-miento se hace para gente que no cumplelos requisitos de urgencia (y en consecuen-cia no va a tener acceso a una eventual do-nación salvo que le corresponda por los cri-terios habituales) e incluso alguna vez se hapedido un corazón urgente para alguien queno estaba en lista de espera y que nunca lollegó a estar por contraindicación clínica.

Nunca se me olvidará la experiencia vivida«desde el otro lado» cuando contemplé comofamiliar de enfermo el caso de otro pacienteque se solucionó en el seno de una llamadatelevisiva. La práctica totalidad de las perso-nas que se encontraban ingresadas a su alre-dedor felicitaron efusivamente a la familia, nopor haber logrado el trasplante sino «por ha-berse sabido mover». En pocas ocasiones comoentonces, a lo largo de mi experiencia en laONT, he sentido que todo lo que estábamoshaciendo carecía de sentido si finalmente eldestinatario, ya sea el ciudadano enfermo ofamiliar del mismo, tenía esa percepción decómo se debían resolver las cosas. Aquello erauna especie de apelación a la ley de la selva.

Dice la ley de Murphy en una de sus nu-merosas acepciones que no importa las ve-ces que se demuestra que una cosa es falsa,porque siempre habrá gente que crea quees verdadera. De todas formas, el tema eslo suficientemente trascendente por afectara la credibilidad de todo un proceso tan im-portante como el de la donación y la distri-bución de órganos, en el que toda la pobla-ción española ha invertido tanto.

LA INFORMACIÓN SOBRE TRASPLANTES, LABOR DE LA ONT

De las primeras experiencias con la prensa,pronto quedó claro que bajo la denomina-

ción de trasplantes se incluyen tal cantidadde materias que resulta virtualmente impo-sible para un profesional dedicado mono-gráficamente a una actividad clínica deter-minada afrontar sin un entrenamientoespecíficamente dirigido, la respuesta conmensajes claros y fidedignos a las múltiplescuestiones que se pueden derivar de la cu-riosidad periodística. Si ello es así para unmédico, la posibilidad de que un gabinetede prensa no especializado suministre la res-puesta adecuada o simplemente la derivehacia la persona más oportuna, resulta bas-tante remota.

Era preciso por tanto establecer una seriede normas de actuación que sirvieran de guíatanto a los que trabajaban en la organizacióncomo a los profesionales que sin trabajar di-rectamente en la misma, se encontraban enla situación de afrontar las preguntas de unperiodista. A continuación referimos algunosde los puntos más relevantes en los que sebasó la información sobre trasplantes ges-tionada a través de la ONT, sobre todo du-rante sus primeros años de existencia.

El teléfono de 24 horas

Desde el mismo momento en que pudi-mos disponer de una instalación telefónicaadecuada, difundimos nuestro número a todoel que pudimos, a través de todos los me-dios posibles, ofreciéndonos a proporcionartoda la información sobre donación y tras-plante que se pudiera solicitar bien directa-mente o refiriéndolo a la persona adecuada.

Este teléfono (0034-902300224) es elmismo mediante el que se coordinan las do-naciones y trasplantes de órganos en la ONT.En su vertiente informativa va dirigido a:

• Profesionales sanitarios.• Periodistas.• Administraciones sanitarias.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

229

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 229

Page 248: Modelo Español

• Fuerzas de seguridad (tráfico, etc.).• Personal de aeropuertos, protección

civil, etc.• Público en general.

Esta referencia informativa en el plano na-cional es perfectamente extensible a reali-dades más pequeñas, como la comunidadautónoma o el hospital. Como es lógico, enestos casos no son precisas coberturas de24 horas, pero está claro que ante una de-manda informativa en cualquier ámbito, lopeor que se puede hacer es no dar una res-puesta, o que ésta venga de un interlocutorinadecuado. En encuestas realizadas en si-tuaciones de crisis, el porcentaje de genteque cree que cuando una empresa no hacecomentarios es que tiene algo que ocultares del 65%.

Se trata de un aspecto fundamental enla canalización de la información que almenos en España ha dado excelentes re-sultados. Dado el carácter peculiar y deli-cado de todos estos temas y la enorme fa-cilidad con la que cualquier malentendidopuede acabar en un escándalo, resulta fun-damental disponer de un teléfono de refe-rencia con la mayor difusión posible, al quese puedan remitir las dudas, las protestas,la necesidad de información o simplementelas situaciones personales sobre el tema delos trasplantes.

Disponibilidad permanente y fácil acceso a los medios de comunicación

Uno de los eternos puntos de fricción entreadministradores y administrados es la leja-nía real o aparente entre ambos. En el temadel trasplante, este posible desencuentropuede tener consecuencias muy negativas,puesto que el resultado final debe ser la do-nación de los propios órganos en el momentodel fallecimiento, o el de nuestros familiares

más directos, algo que no se va a producirsi existe una desconfianza por pequeña quefuere. Ello implica que aquella persona queasume la responsabilidad de trabajar por ladonación de órganos en cualquier ámbito,debe considerar el trato con la prensa comouna parte de su trabajo, y además muy im-portante. Difícilmente se va a conseguir unagestión eficaz si no se entiende así.

La importancia de un cuidado exquisito ala hora de tratar cualquier información es unaconstante en el funcionamiento de una or-ganización de trasplantes. La prensa consti-tuye una herramienta muy poderosa para lle-gar a la población y conseguir establecer unclima de opinión favorable para la donación.Para ello es obligada una colaboración ac-tiva por parte de los periodistas y ésta solose consigue haciendo que su trabajo resultelo más fácil posible.

La consecuencia es obvia. Se deben aten-der siempre las llamadas de los periodistas,vengan de donde vengan y de la mejor ma-nera posible. Y todo ello con la mayor rapi-dez posible ya que los periodistas suelencarecer del lujo de poder esperar. De estaforma vamos a poder prevenir muchos ma-lentendidos que pueden acabar en escán-dalos y por otra parte vamos a tener opor-tunidad de difundir una imagen positiva delproceso.

El mantenimiento en el tiempo de estasactitudes va a permitir el logro de una em-patía con los periodistas sanitarios de unvalor incalculable. Como por otra parte, estapolítica se transmitió a todo el estado a tra-vés de los cursos de formación planeadospara los diversos miembros del sistema, seacabó consiguiendo una óptima relación dela red de coordinadores con los periodistasespecializados locales y nacionales y pordescontado, un óptimo conocimiento porsu parte de los entresijos del sistema que setradujo en una comunicación positiva delmismo.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

230

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 230

Page 249: Modelo Español

LOS CURSOS DE FORMACIÓN EN COMUNICACIÓN

Dada la importancia atribuida a la prensa,pronto se planteó la necesidad de estable-cer un procedimiento por el que todos loscoordinadores fuéramos en la misma direc-ción, compartiéramos ideas y aprendiéramosjuntos cuáles eran los puntos más importan-tes a aprender y a desarrollar. No se tratabaobviamente de que todo el mundo dijera lomismo, pero está claro que la capacidad decomunicar es muy variable para distintas per-sonas. Es necesario por tanto que todos en-sayen la mejor manera de explicar el procesode donación y trasplante, afrontar los temasconflictivos como la muerte encefálica o eltráfico de órganos.

Todo se puede enseñar y todo se puedeaprender, y desde luego este tema es un per-fecto ejemplo. Ayudados por algunos de losperiodistas y por expertos en comunicacióncomenzamos haciendo cursos de formaciónpara coordinadores autonómicos, luego hos-pitalarios y posteriormente para otros pro-fesionales (médicos, cirujanos, etc.).

Principios básicos de comunicación comola necesidad de unos mensajes claros, con-cisos y bien argumentados, la coherencia enlos argumentos empleados, la forma de ex-plicar los temas difíciles, el tono de los men-sajes y, por descontado, las técnicas más ade-cuadas de transmitirlos constituyen la clavede estos cursos que han representado a lolargo del tiempo un baluarte fundamental enlas estrategias de comunicación de la ONT.

De igual manera, en estos cursos se ana-lizan las crisis informativas que describimosantes, cómo se afrontaron en su momento,los puntos a mejorar y sobre todo, cómo sepueden prevenir en el futuro. Se trata ensuma de una experiencia de gran interés yutilidad, que sin duda ha tenido su impor-tancia en la buena imagen de la que hoygozan los trasplantes en España, y que ha

sido trasladada por ejemplo a Italia dondedesde hace varios años se celebran cursossimilares con expertos de ambos países.

EL TRATO CON LOS PERIODISTAS:ANÁLISIS DE NOTICIAS RECIENTES

Como ha quedado claro a lo largo deeste capítulo, la atención a los medios decomunicación ha constituido desde siem-pre una prioridad para la ONT, conscientesde que la información trasmitida a los me-dios va a repercutir de forma directa en todala sociedad.

Todos los profesionales que trabajamosen la ONT hemos hecho un importante es-fuerzo por colaborar de forma permanentecon los medios de comunicación, por estardisponibles en cualquier momento a sus pe-ticiones y por aclarar todas sus dudas, tra-tando de atajar cuanto antes los posiblesefectos nocivos de una noticia mal planteadao mal contada, desde nuestro punto de vista.Es decir, hemos mantenido lo que en teoríade la comunicación se denomina una «co-municación proactiva».

Esta actitud que sin duda los periodistasagradecen, se traduce en una atención dia-ria personalizada gracias a la disponibilidadde un teléfono de 24 horas en la Organiza-ción Nacional de Trasplantes y la localizaciónpermanente del Coordinador Nacional deTrasplantes.

En estrecha colaboración con el Gabinetede Prensa del Ministerio de Sanidad y desdela ONT, atendemos a los medios de comu-nicación en las diversas demandas de infor-mación, sirviendo de guía y asesoramientopara la elaboración de cualquier reportaje onoticia en relación con los trasplantes.

En general, la información y las noticiassobre trasplantes son tratadas por la prensade forma positiva, seria y rigurosa. Sin em-bargo, hemos de tener en cuenta los cambios

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

231

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 231

Page 250: Modelo Español

que se han producido en los últimos años enlos medios de comunicación, que condicio-nan una nueva forma de trabajar y por tanto,la presentación del mensaje que se quieretransmitir. Entre estos cambios destacan:

• La aparición y desarrollo de las nuevastecnologías de la información, que con-lleva una nueva forma de comunicaciónmucho más rápida, sintética y, por tanto,con menos matices.

• Nuevos comunicadores, debido al re-cambio generacional.

• Expansión de los periódicos gratuitos,lo que ha provocado un fuerte aumentode la competencia.

• La aparición de un nuevo fenómeno enlos medios audiovisuales, como un ins-trumento para captar audiencia: presen-tar la información como espectáculo, unfenómeno que ya ha sido definido como«info-show».

Por otra parte, hay algunos temas relacio-nados con los trasplantes, unos nuevos yotros que cada año se repiten, que podría-mos calificar como «polémicos» y que hemosde intentar aclarar cuanto antes.

Al igual que se viene realizando con otroscolectivos que participan de forma directaen el proceso de donación, como son losjueces y forenses, desde hace varios años laONT viene fomentando el intercambio deexperiencias entre los profesionales de losmedios de comunicación y los coordinado-res de trasplantes, mediante la realizaciónde cursos y jornadas conjuntos. Se trata deencuentros sumamente interesantes, en losque se explica detalladamente a los perio-distas todo el proceso desde la donación altrasplante, de forma que puedan entendernuestra forma de trabajo y el importantepapel que pueden desempeñar con su tra-bajo en el incremento de las donaciones.

Los periodistas, por su parte, nos ofrecensu punto de vista y detallan sus necesidades

a la hora de elaborar una información, segúnlas peculiaridades de cada medio (prensa,radio, TV e Internet). Este intercambio fina-liza con un taller, en el cual se analizan y dis-cuten diferentes noticias polémicas ya publi-cadas o emitidas y tras el debate se elaboranunas conclusiones, de gran utilidad tantopara periodistas como para coordinadores.

Entre las noticias relacionadas con los tras-plantes que mayor impacto y polémica hansuscitado en los últimos meses, destacan lassiguientes:

• Bancos de sangre de cordón umbilical.• Reality Holandés.• La web de Pati y los tipajes masivos.• Llamadas angustiosas de familiares so-

licitando un órgano.

Estas noticias fueron las que se analizaronel año pasado durante las IV Jornadas Na-cionales de Periodistas y Coordinadores deTrasplantes que se celebran anualmente enZaragoza.

Bancos de sangre de cordón umbilical

Los bancos de sangre de cordón umbili-cal constituyen uno de los asuntos que másinformación contradictoria han generado enlos últimos dos años, con la consiguientedesinformación de los ciudadanos. Cuandoen una misma página de un periódico comoEl País aparecen publicadas opiniones total-mente opuestas del director de la ONT y deldirector del CSIC sobre las aplicaciones dela SCU y la necesidad de guardar –o no– loscordones para un hipotético uso autólogoen bancos privados, la curiosidad de los pe-riodistas se agudiza y el debate científico setraslada de forma inmediata a los medios decomunicación. Con ello, los únicos que salenperdiendo son los ciudadanos, que no sabenmuy bien a qué atenerse. Si a ello se añadendistintas sensibilidades políticas en época

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

232

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 232

Page 251: Modelo Español

electoral y fuertes intereses por parte del sec-tor privado, la polémica está servida.

Desde el punto de vista de la comunica-ción, «el caso de los bancos de SCU» es unclaro exponente de la necesidad de intensi-ficar la información, basándonos en la evi-dencia científica y tratando de evitar, en lamedida de lo posible, falsas expectativas.

Y es que en este tema concurrieron unaserie de circunstancias que originaron un des-medido interés por los medios de comuni-cación. Entre ellas, destacan las siguientes:

• El trasplante de SCU constituía unanueva terapia, basada en la alta concen-tración de células madre hematopoyé-ticas contenidas en el cordón umbilicalque pueden utilizarse para los mismosfines que los clásicos «trasplantes demédula ósea». Las condiciones para suaplicación con todas las garantías de ca-lidad no estuvieron plenamente regu-ladas legalmente en nuestro país hastael 11 de noviembre de 2006, fecha enla que se aprobó la transposición de ladirectiva comunitaria sobre extracción,transporte y almacenamiento de célu-las y tejidos.

• Al igual que había sucedido en otrospaíses europeos, con un sistema de tras-plantes distinto al español, el sector pri-vado ha desarrollado una estrategia demarketing afectivo, sin tener en cuenta,la mayor parte de las veces, las eviden-cias científicas. La información que lasempresas privadas ofrecieron inicial-mente a los ciudadanos a través de suspáginas webs o de los medios de co-municación estaba más cerca de la fic-ción que de la realidad, cuando asegu-raban que las células madre del cordónumbilical podían llegar a curar enferme-dades como la diabetes, el cáncer, elAlzheimer o el Parkinson en pocos años.Algunas empresas incluso se atrevieron

a pronosticar las fechas en las que seiban a producir estas curaciones.

• Los ciudadanos españoles tienen unafe ilimitada en las posibilidades tera-péuticas que se deriven de la investiga-ción con células madre.

• El ejemplo de los VIPS, que enviaron loscordones de sus hijos a diferentes ban-cos privados de Estados Unidos, fue otrode los acicates para los medios de co-municación.

• El debate científico se traspasó al ám-bito político. Los bancos de SCU fue-ron utilizados políticamente como unarma arrojadiza.

Este extraordinario conjunto de circuns-tancias desencadenó un goteo constante dellamadas a la ONT y al Gabinete de Prensadel Ministerio de Sanidad, solicitando infor-mación desde todos los puntos de España.La vorágine informativa alcanzó su máximaintensidad en el mes de enero de 2007, trashaberse publicado el caso de una niña en-ferma de leucemia a la que supuestamenteun trasplante de SCU «había logrado curar».

Ante esta ceremonia de la confusión, laAsociación Española de Hematología Pediá-trica y a la Sociedad Española de OncologíaPediátrica emitieron ese mismo día un co-municado conjunto, en el que desaconseja-ban guardar la sangre de cordón para usoautólogo. También recordaban que la Aca-demia Americana de Pediatría acababa derecomendar la donación de los cordones.

Paralelamente, la ONT en colaboracióncon el Gabinete de Prensa del Ministerio deSanidad, decidió elaborar un documento quecolgó en su página web, con todas aquellascuestiones básicas sobre los bancos de SCUde interés para los ciudadanos, los mediosde comunicación y los profesionales. Elabo-rado en forma de preguntas y respuestasmuy sencillas y en un lenguaje directo, estedocumento –que todavía puede encontrarse

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

233

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 233

Page 252: Modelo Español

en la página web de la ONT– se ha distri-buido prácticamente entre todos los mediosde comunicación de ámbito nacional, inde-pendientemente de todas aquellas personasque hayan podido consultarlo de «motu pro-pio» a través de internet sin haberlo solici-tado previamente.

Como hemos podido ver, este caso tam-bién ha puesto de manifiesto la necesidadde optimizar el uso de las nuevas tecnolo-gías de la información para trasladar a losciudadanos aquellos mensajes que quere-mos dar a conocer.

Respuestas a las preguntas más frecuentes: El «Reality Holandés» o la información como espectáculo

En mayo de 2007 asistimos perplejos alanuncio del llamado «Reality Holandés». Elcanal BNN anunció la emisión de «The BigDonors Show» (El Gran Show del Donante),en el que una mujer de 37 años enferma deun tumor cerebral incurable había decididodonar un riñón tras su fallecimiento, pero teníaque elegir al receptor entre uno de los tres«concursantes», personas con problemas re-nales. ¿Quién sería el agraciado? Para tomartan importante decisión la donante deberíabasarse en el perfil del concursante y en lasconversaciones con sus familias y amigos.Pero no iba a estar sola ante esta insólita si-tuación: los espectadores podrían aconse-jarla enviando sus mensajes SMS al programa.

El argumento que utilizó la BNN para jus-tificar un show de estas características era lanecesidad de destacar las dificultades a lasque se enfrentan las personas que padecenuna insuficiencia renal y necesitan un órgano;y como un tributo a su fundador Bart de Gras,fallecido hacía ya 5 años de una insuficien-cia renal.

El anuncio de este programa originó unafuerte polémica internacional y provocó aira-

das reacciones de diferentes autoridades sa-nitarias, desde las del portavoz europeo desanidad hasta las del primer ministro holan-dés. El Partido Democristiano de Holanda,actualmente en el poder, solicitó cancelar suemisión, pero el Ministro de Educación y Me-dios de Comunicación respondió que la Cons-titución holandesa prohibía interferir en elcontenido de un programa de TV porquesería considerado como censura.

En España las reacciones fueron inme-diatas. La primera de ellas partió de de laOrganización Nacional de Trasplantes, cuyodirector calificó el programa como «compra-venta de órganos y comercialización abe-rrante» y declaró que «se trataba de un per-fecto delirio que ataca a los principiosfundamentales de la ética». Al tiempo, de-jaba muy claro que en España un programade estas características nunca podría darse,por el control de la legislación.

En la misma línea se pronunció Elena Sal-gado, por entonces Ministra de Sanidad, ase-gurando que si el caso holandés se hubieraproducido en España, «el Ministerio hubierapedido la autorización judicial pertinentepara tratar de paralizar su emisión». Tambiénse sumaron declaraciones de diversos coor-dinadores de trasplantes y asociaciones depacientes.

Finalmente, el programa resultó ser unafarsa: la donante era una actriz y los tres con-cursantes, que sí eran pacientes renales, seprestaron a colaborar a sabiendas de queera un montaje, con la intención de incenti-var la donación en un país con una de lastasas más bajas de Europa (alrededor de 10donantes pmp). La prensa holandesa informóque tras la retransmisión del montaje, másde 12.000 personas se hicieron donantes.

Lo que realmente es más que dudoso esque programas como éste tengan algúnefecto positivo en la donación de órganos,repercutiendo en un incremento real de latasa real de donación. Se trata de una hipó-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

234

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 234

Page 253: Modelo Español

tesis que sólo podrá comprobarse pasadoun tiempo. Pese a ello, «El Show del Do-nante» logró que toda la prensa internacio-nal se hiciera eco, al mismo tiempo, de la im-periosa necesidad de incrementar en todoel mundo la donación de órganos y de losvalores éticos inherentes al sistema de do-naciones implantado en nuestro país, basadoen la gratuidad, la solidaridad, el anonimatoy el acceso universal.

Este caso, que tantos ríos de tinta hizo co-rrer en toda Europa, nos ha dado pie paraconcluir con un elemento para la reflexión:«Una comunicación es eficaz y de calidad siconseguimos que nuestro interlocutor creaen nosotros. Esto se consigue con tiempo yhabilidad relacional.» Sin embargo, la credi-bilidad de la que gozan los coordinadoreshospitalarios, autonómicos y nacionales detrasplantes en España, como cabeza visibledel sistema trasplantador, y que tanto tiempoha costado conseguir, se puede quebrar enmenos de un segundo. De ahí, la necesidadde seguir cultivándola día a día.

La web de Pati

Con la aparición de internet y el desarro-llo de las nuevas tecnologías de la informa-ción, en los últimos años se ha generado unnuevo fenómeno: la aparición de páginasweb a través de las cuales se realiza la peti-ción de un órgano para uno mismo o paraun familiar que necesita un trasplante. Pesea que este fenómeno viene repitiéndose concierta frecuencia, el caso de la «web de Pati»constituye uno de los más emblemáticos, porsu repercusión y desenlace final.

En mayo de 2007 saltó a todos los me-dios la campaña puesta en marcha a travésde Internet por la familia de una joven cata-lana de 16 años diagnosticada de leucemiapara encontrar un donante de médula ósea.Desde el portal web que se creó a tal efecto

(www.amigosdepati.es), los familiares de Patipedían a todos los posibles donantes queacudieran a un banco de sangre para hacersela prueba de compatibilidad.

Esta petición, de la que inmediatamentese hicieron eco algunos periodistas bienin-tencionados, pero indudablemente con pé-sima información, originó varias situacionespintorescas:

1. Grandes colas en los bancos de san-gre, hasta el punto de que los respon-sables catalanes de trasplantes tuvie-ron que instalar diferentes dispositivosde extracción de sangre en los alrede-dores de los centros para atender enlo posible a todas las personas que acu-dían en masa tratando de convertirseen donantes de médula ósea, y ofre-cerles una información correcta.

2. Múltiples llamadas diarias tanto a la ONTcomo a la Fundación Carreras y a laOCATT, manifestando querer «donar lamédula para Pati». A todo, hubo queexplicarles que las búsquedas se reali-zan de forma reglamentaria a través delREDMO (Registro Español de Donantesde Médula Osea), situado en la Funda-ción José Carreras, que está conectadocon todos los registros a nivel mundial.Búsqueda que, por supuesto, tambiénse estaba realizando en el caso de Pati.

Todas estas circunstancias, junto con la pu-blicación de una «noticia» sobre la hipotéticalocalización de un donante de médula ósea«gracias a la campaña a través de Internet»,obligaron al Ministerio de Sanidad a emitirun comunicado en el cual, de manera con-junta, la Organización Nacional, la Catalanade Trasplantes y la Fundación Carreras infor-maban textualmente de lo siguiente:

• En primer lugar, que las autoridades sa-nitarias entienden la angustia de las fa-milias cuando se necesita un trasplante,

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

235

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 235

Page 254: Modelo Español

pero desde el respeto a esta preocupa-ción, insisten en que este tipo de peti-ciones no resuelven el problema y sólocontribuyen a incrementar la ansiedadde aquellos pacientes en lista de esperaque no pueden acceder a los mediosde comunicación o que carecen de me-dios para montar una página web.

• El sistema español de trasplantes estábasado en los principios de solidaridad,transparencia, equidad, anonimato y ac-ceso universal. La publicidad del do-nante rompe el elemental principio deconfidencialidad y esta quiebra puederepercutir negativamente en futuras do-naciones. .

• Para el caso en cuestión, las unidadesde cordón umbilical fueron selecciona-das pocos días después del inicio de labúsqueda y la localización de un do-nante compatible requirió los 60-70 díasnecesarios para completar todos los es-tudios de compatibilidad.

• Por tanto, la campaña de promoción através de la página web en Internet notuvo ningún impacto en la localizacióndel donante, que, por lo demás, estabaregistrado en el REDMO desde hacíavarios años.

Finalmente, tras comprobar que la com-patibilidad con el donante de médula erabaja, Pati fue trasplantada «felizmente» consangre de cordón umbilical y hoy se encuen-tra perfectamente recuperada.

Llamamientos pidiendo un donante

El caso de Pati se ha vuelto a reproducircon frecuencia, aunque los sucesivos, en lugarde utilizar Internet, han recurrido a otros me-dios de comunicación tradicionales, como latelevisión, la radio o la prensa escrita. El per-fil de los llamamientos y el sistema casi siem-

pre es el mismo: padres jóvenes angustia-dos con un niño pequeño, a veces inclusoun bebé, necesitado de un trasplante recu-rren a un amigo o familiar relacionado conlos medios de comunicación para hacer unallamada urgente pidiendo un donante.

La gran movilidad de los profesionales dela información, que pasan rápidamente deuna sección a otra, sin tiempo para especia-lizarse, la necesidad de contar noticias «hu-manas» y de fuerte «impacto social», así comoun malentendido «buenísmo» por parte delos periodistas, pueden explicar la prolifera-ción de este tipo de llamamientos, sobretodo a través de la televisión.

Estos casos requieren siempre una inter-vención rápida ante los medios de comuni-cación para cortar cuanto antes los efectos«indeseables» que producen. No debemosolvidar que en el imaginario social tiran portierra la buena imagen del sistema españolde trasplantes, que se presenta ante la opi-nión pública como inoperante ante una si-tuación angustiosa. Da la impresión de quelas autoridades y los profesionales sanitariospermanecen cruzados de brazos.

Ante la prensa, hay que recordar siempreque los llamamientos masivos están prohibi-dos por ley (RD 2070/30, diciembre de 1999):

Artículo 7.3: «Se prohíbe la publicidad deórganos o tejidos en beneficio de personasconcretas, centros sanitarios o institucionesdeterminadas.»

Artículo 8.2: «Se prohíbe hacer cualquierpublicidad sobre un órgano o tejido o sobresu disponibilidad, ofreciendo o buscandoalgún tipo de gratificación o remuneración.»

NOTICIAS EN LA WEB DE LA ONT(ver tabla 15.1)

Desde noviembre de 2006, desde la páginaweb de la ONT (www.ont.es/AreaPrensa/

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

236

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 236

Page 255: Modelo Español

Prensa al Día) se pueden descargar diaria-mente las noticias sobre trasplantes publica-das en prensa escrita, así como las apareci-das en radio y en televisión. Se trata de unservicio cuyo objetivo es facilitar a todasaquellas personas interesadas en los tras-plantes las informaciones que aparecen cadadía en los medios de comunicación relacio-nadas con ellos.

El análisis de éste área de la Web, lo hemosrealizado tomando los datos comprendidosentre noviembre de 2006 a noviembre de2007. El número de visitas se ha ido incre-mentando a lo largo de los doce meses.

Es España el país que más visitas genera(30.798), seguido por EE.UU., Gran Bretaña,México y Perú. Otros países, como Suecia,acaban de incorporarse al ranking de aqué-llos que más consultas efectúan y con mayor

frecuencia. Otros, como Canadá, Portugal,Italia, Alemania, Cuba o República Domini-cana han realizado visitas puntuales (en unmes determinado) de manera importante enlo que a números absolutos se refiere, si bienlas conexiones no han sido constantes, porlo que no aparecen en la lista de los países«tops».

El 33% de los visitantes decidieron añadira sus direcciones web favoritas nuestra di-rección del área de prensa. El número de vi-sitantes diferentes con respecto al númerototal de visitas es de 1,3 de media.

Los días de la semana que más visita serealizan son, lógicamente, de lunes a viernes,en horario de 8,00 am hasta las 23,00 pm,notándose una importante concentración de las visitas en torno a la franja horaria de11,00 am a 14,00 pm.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

237

Tabla 15.1 Número de visitas de «noticias» en la web ONT

Dic. 06

Ene.07

Feb.07

Mar.07

Abr.07

May.07

Jun.07

Jul.07

Ago.07

Sep.07

Oct.07

Nov.07

Dic.07

57 819 606 862 926 1.347 1.175 1.276 1.758 2.651 3.689 4.249 3.142

Meses

Total noticias consultadas

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

01 2 3 4 5 6 7 8 109 11 12 13

Mile

s

Fig. 2. Total noticiasconsultadas.

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 237

Page 256: Modelo Español

Por otro lado, también resulta intere-sante de este análisis comprobar los díasdel mes que más visitas se han registrado,como, por ejemplo, los primeros días delaño, coincidiendo con la publicación de losdatos de la actividad trasplantadora a pri-meros de febrero con la presentación delPlan Nacional de Sangre de Cordón Umbi-lical, o durante los días comprendidos del4 al 7 de junio, con el anuncio de los datosque se facilitaron con motivo del Día Na-cional del Donante. La duración de las con-sultas son menores de dos minutos en un85,6%, y un 1% consultan durante más deuna hora.

Estos datos confirman la importancia dela web de la ONT y la necesidad de seguirmejorando sus contenidos.

En definitiva, la ONT ha hecho a lo largode su historia un gran esfuerzo en el tema dela comunicación. Todas las líneas de acciónexpuestas anteriormente van destinadas aconseguir una mejor comunicación con laopinión pública, pero no deben hacer olvi-dar la que probablemente sea la considera-ción fundamental: Para transmitir con con-vicción un mensaje, es condición sine quanon estar convencido plenamente de lo quese dice y, por tanto, debe asentar sobre unasbases bien sólidas.

Afortunadamente, éste es el caso de lostrasplantes en España. Toda la sociedad escopartícipe de los logros alcanzados y puedey debe sentirse legítimamente orgullosa delos mismos. Yo al menos así lo creo y comotal lo transmito.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Prensa, donación y trasplantes. Manejo de las situaciones de crisis

238

País

es

1

1 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000

Miles

Chile

Argentina

Sweden

Colombia

Perú

México

Gran Bretaña

EE.UU.

Fig. 3. Países «top»

en consultas.

15 Capítulo 15 24/4/08 11:26 Página 238

Page 257: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

De acuerdo con el punto 3.e) de la dispo-sición adicional tercera a la Ley 14/2006,sobre técnicas de reproducción humana asis-

tida, de 26 de mayo de 2006, que modifi-caba jurídicamente la Organización Nacio-nal de Trasplantes, uno de los fines gene-rales de la ONT es «Desarrollar, mantener,custodiar y analizar los datos de los regis-tros de origen, destino y seguimiento delos órganos y tejidos obtenidos con la fi-nalidad de trasplante» (1). Igualmente, elRD 2070/1999 (2) establece en el artículo19.5.f) como una de las actividades de laONT el «desarrollo y mantenimiento de re-gistros de origen y destino de los órganos ytejidos obtenidos con la finalidad de tras-plante», y el RD 1301/2006 (3), de 10 de no-viembre, por el que se establecen las nor-mas de calidad y seguridad para la donación,la obtención, la evaluación, el procesamiento,la preservación, el almacenamiento y la dis-tribución de células y tejidos humanos, y seaprueban las normas de coordinación y fun-cionamiento para su uso en humanos, en el

239

Capítulo 16

G. Garrido, E. Martín Escobar, G. de la Rosa, M. O. Valentín, E. Coll y B. Domínguez-GilOrganización Nacional de Trasplantes

Los resultados de los trasplantes Registros de enfermos

CAPÍTULO 16

LOS RESULTADOS DE LOS TRASPLANTES. REGISTROS DE ENFERMOS

� Introducción.� Registro Español de Trasplante

Hepático.� Registro de donante vivo renal.� Registro Español de Enfermos Renales.� Registro de Trasplante de Páncreas.� Registro de Trasplante Pulmonar.� Resultados del Trasplante Cardíaco.

16 Capítulo 16 24/4/08 11:28 Página 239

Page 258: Modelo Español

capítulo V, sobre sistemas de información,seguimiento y biovigilancia, establece la res-ponsabilidad de la ONT en el registro decentros y unidades de obtención y aplica-ción de tejidos humanos y de establecimien-tos de tejidos, y el establecimiento de un sis-tema de biovigilancia y trazabilidad para lostejidos obtenidos o implantados en nuestropaís.

Toda esta normativa referida viene a es-tablecer la obligatoriedad de unas activida-des que la ONT venía desarrollando desdesus inicios y que son fundamentales para ga-rantizar la calidad y la seguridad de los tras-plantes de órganos, tejidos y células y quese concreta en la necesidad de conocer elorigen y destino de todos los órganos y te-jidos que se obtienen o trasplantan en Es-paña, junto con las características demográ-ficas y epidemiológicas de los donantes, asícomo la evolución posterior de los recepto-res de órganos o tejidos trasplantados.

Los registros de trasplantes no sólo nospermiten identificar y contener los posiblesefectos adversos, o transmisión de enferme-dades por el trasplante, sino también esta-blecer la eficacia de la terapéutica en rela-ción con las características de donantes yreceptores; y han facilitado la ampliación del«pool» de donantes cuando se ha compro-bado que los donantes con determinadascaracterísticas, que previamente los invali-daban para el trasplante, pueden ser idó-neos para determinado tipo de receptores(por ejemplo, riñones de donantes añosospara receptores añosos) (4).

Los registros de actividad de trasplanteacumulan de forma sistemática la informa-ción relevante que posibilita el conocimientode la epidemiología de las enfermedadesque motivan un trasplante, de la prevalen-cia de dicha terapéutica y de otras variablesque permiten analizar sus resultados encuanto a viabilidad de los injertos y supervi-vencia de los pacientes trasplantados, por lo

que constituyen un instrumento imprescin-dible tanto para los profesionales de la do-nación y el trasplante como para los investi-gadores, la Administración, los pacientes yotros públicos interesados.

Sin duda la elaboración y el mantenimientode los registros de trasplantes constituyenuna tarea ardua y que ha exigido una grandosis de voluntariedad por parte de los clí-nicos interesados en conocer los resultadosdel trasplante en sus pacientes. Gracias aldesarrollo de las tecnologías de la informa-ción cada vez somos capaces de facilitar enmayor medida este esfuerzo de recopilaciónde datos, a la vez que podemos, igualmente,facilitar la elaboración rápida de informesque permiten un análisis inmediato de losresultados. Fundamentalmente ha sido eldesarrollo de las aplicaciones distribuidas através de Internet lo que está revolucionandoel desarrollo de los registros y una de las ta-reas en las que está comprometida la ONTcon toda la red de coordinación española.

A continuación pasamos a describir algu-nos de los registros que gestiona la ONT yque, sin lugar a dudas, van a permitir a losprofesionales del trasplante avanzar en el co-nocimiento de sus resultados y poder dedi-car sus esfuerzos a un tratamiento de los pa-cientes, basado en el la calidad, la seguridady la eficacia.

REGISTRO DE ESPAÑOL DE TRASPLANTE HEPÁTICO

El Registro Español de Trasplante Hepá-tico (RETH) fue creado en 1996 como frutode la cooperación entre la Organización Na-cional de Trasplantes ONT y los equipos es-pañoles de trasplante hepático constituidosdesde 2003 en Sociedad Española de Tras-plante Hepático. Cada equipo designa unresponsable que remite su base de datosactualizada a la ONT, que es el organismo

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los resultados de los trasplantes. Registros de enfermos

240

16 Capítulo 16 24/4/08 11:28 Página 240

Page 259: Modelo Español

responsable de la custodia y gestión de labase de datos y del análisis de la informa-ción del RETH.

Recoge la actividad de trasplante hepá-tico en España ya que contiene informaciónsistematizada de todos los trasplantes hepá-ticos realizados en nuestro país así como dela evolución de todos los pacientes someti-dos a esta terapéutica.

El diseño del núcleo básico de informacióndel RETH fue planteado como una réplicadel European Liver Transplant Registry (5)(ELTR), pero surgió con la misión específicano sólo de englobar toda la experiencia yresultados del trasplante hepático en Es-paña sino de servir de base para la realiza-ción de estudios multicéntricos por lo quedesde su inicio se establecen como princi-pales objetivos:

• Conocer las características epidemioló-gicas de la población sometida a estetipo de terapéutica.

• Determinar las tasas de trasplante he-pático en nuestro país y analizar la evo-lución de las mismas globalmente, per-mitiendo comparaciones entre centrossanitarios o zonas geográficas.

• Servir de base para la realización de es-tudios clínicos y epidemiológicos sobreel trasplante hepático.

• Analizar globalmente la supervivenciatanto de los pacientes sometidos a untrasplante hepático como de los injer-tos implantados.

• Analizar la supervivencia de paciente einjerto en función de determinadas ca-racterísticas del receptor tales como supatología de base y posibles patologíasasociadas.

• Informar sobre los datos epidemioló-gicos del trasplante hepático a nivel na-cional a todos los participantes en elregistro así como a las autoridades sa-nitarias españolas.

• Enviar la información remitida por losequipos de trasplante al Registro Euro-peo de Trasplante Hepático (ELTR).

Actualmente, el RETH incluye la informa-ción correspondiente a los trasplantes hepá-ticos realizados en España desde 1984 porlo que se ha confirmado como referencia dela experiencia española en trasplante hepá-tico. El objetivo final de este registro ha sidoconstituirse en un entorno cooperativo deconocimientos y experiencia sobre trasplantehepático que sirva de base para obtener lamayor información posible sobre la realidaddel trasplante hepático en España.

Los equipos de trasplante hepático remi-ten con periodicidad semestral a la ONT lainformación correspondiente a los trasplan-tes realizados en dicho período, así como elseguimiento de todos los receptores adscri-tos a su centro hospitalario. En la ONT serealiza la comprobación de la coherencia delos datos enviados y una depuración básicade los mismos. Las inconsistencias detecta-das son comunicadas a los equipos para ra-tificar la veracidad de las mismas e incorpo-rar el dato válido de forma definitiva a labase. Los datos depurados y toda la infor-mación actualizada de todos los equipos par-ticipantes en el RETH son enviados en con-junto al ELTR con objeto de ser incluidos ensus análisis de resultados y publicaciones de-rivadas.

La ONT elabora y envía a todos los equi-pos participantes una Memoria Anual de Re-sultados con el resultado del análisis de losdatos remitidos. Dicho análisis se lleva a cabodesde dos enfoques diferentes: la informa-ción que los propios profesionales implica-dos han decidido que tenga carácter públicoy que, por tanto, esté disponible para todoslos equipos y el análisis específico de cadacentro, que sólo será enviado el equipo hos-pitalario en cuestión y que le permitirá, ade-más de analizar la evolución temporal de sus

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los resultados de los trasplantes. Registros de enfermos

241

16 Capítulo 16 24/4/08 11:28 Página 241

Page 260: Modelo Español

resultados, comparar sus resultados con losvalores medios nacionales.

La Memoria Anual de Resultados es in-cluida en la página web de la ONT siguiendola pauta de confidencialidad anteriormentedescrita por lo que la sección consideradapública se muestra accesible a todo visitantede la web (6) y la parte específica de cadacentro sólo es accesible a través de usuarioy contraseña.

La última Memoria de Resultados (7) in-cluye información actualizada a 31 de diciem-bre de 2006 correspondiente a todos los tras-plantes realizados en España desde 1984 porlos 24 equipos de Trasplante Hepático. Enella se presentan los resultados del análisis

de la información correspondiente a un totalde 13.790 trasplantes hepáticos, siendo 1.247de ellos re-trasplantes. La tabla 16.1 mues-tra las tasas de supervivencia global de pa-ciente e injerto en los más de 20 años de se-guimiento, representadas gráficamente enlas figuras 1 y 2.

Los análisis de la Memoria de Resultadosse distribuyen en los siguientes apartados:

• Actividad de trasplante.• Características de los donantes hepá-

ticos.• Características de los receptores hepá-

ticos.• Aspectos técnicos.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los resultados de los trasplantes. Registros de enfermos

242

Tabla 16.1 Supervivencia de paciente e injerto tras trasplante hepático. RETH 1984-2006

Supervivencia 1 mes 3 meses 1 año 3 años 10 años 15 años 20 años

Paciente (12.512) 93,5% 89,2% 82,7% 74,7% 58,2% 52,0% 48,0%

Injerto (13.743) 88,7% 83,8% 76,1% 67,6% 50,5% 43,6% 34,2%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Fig. 1. Supervivencia del paciente tras trasplantehepático. RETH 1984-2006.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Fig. 2. Supervivencia del injerto tras trasplantehepático. RETH 1984-2006.

16 Capítulo 16 24/4/08 11:28 Página 242

Page 261: Modelo Español

• Resultados del trasplante.• Resultados de las principales patolo-

gías: global, adulto e infantil.• Análisis univariante de la supervivencia

global y en función de características dedonante y receptor, aspectos técnicos,patologías de receptores adultos, pato-logías de receptores infantiles.

• Análisis multivariante de la superviven-cia. Factores pronósticos de la supervi-vencia global del injerto y a corto y largoplazo.

• Análisis específicos: donante vivo, cirro-sis por VHC, por centro de trasplante.

Como líneas futuras de trabajo los profe-sionales directamente implicados se planteanimpulsar el mantenimiento actualizado de lainformación correspondiente a los trasplan-tes hepáticos realizados en España y, sobretodo, fomentar una mayor explotación cien-tífica de los datos de este registro que posi-bilite un análisis epidemiológico más profundode la información aportada por todos los pro-fesionales dedicados a esta terapéutica.

REGISTRO DE DONANTE VIVO RENAL

La necesidad de donantes ha motivado labúsqueda de formas alternativas de dona-ción como son el donante en asistolia y, enel caso que nos compete, el donante vivo (8).

Otra de las razones de peso para plantearla donación de vivo se basa en las ventajaspotenciales de un donante vivo frente a ca-dáver. Estas incluyen una función tempranadel injerto y un fácil manejo, evitando el es-trés de la muerte encefálica, minimizando laincidencia de retraso en la función del injertoy evitando un largo tiempo en lista de es-pera que va en detrimento de la situaciónclínica del receptor (9, 10).

Cada vez son más los equipos de tras-plante renal que, en nuestro país, han in-

cluido esta modalidad de trasplante pero, apesar de ello, en la actualidad la donaciónde vivo en España no supera el 5%. Esto esdebido en parte a la elevada tasa de dona-ción de cadáver que no ha puesto de mani-fiesto la necesidad de donantes de maneratan fehaciente como en otros países de nues-tro entorno (11) (fig. 3). Otra de las causasse sustenta en la reticencia a someter al do-nante al riesgo que comporta un acto qui-rúrgico que tendrá como consecuencia afron-tar el futuro con un único riñón (12).

Diversos estudios realizados fundamental-mente en países escandinavos, centroeuro-peos y en Estados Unidos, donde el porcen-taje de donante vivo ronda el 30-40%, hanmedido la incidencia de complicaciones acorto (principalmente derivadas de la cirugía)y a largo plazo en estos sujetos (13, 14). Losresultados obtenidos por los mismos son alen-tadores, con una baja incidencia de compli-caciones derivadas de la cirugía. La mortali-dad secundaria a la nefrectomía es 0,03% conuna incidencia de complicaciones graves dealrededor de un 0,2% en el donante renal (15).

Sin embargo, las consecuencias que untrasplante de estas características tiene paralos donantes no han sido claramente esta-blecidas en España.

El conocimiento sistematizado de la evo-lución de los donantes vivos de riñón en nues-tro país dará un valor real al bajo riesgo quese presupone tiene el donante desde el puntode vista quirúrgico y en la evolución futura.

Por este motivo, se ha creado un registrode donación de vivo, apoyado en una apli-cación informática, que analizará la evolucióntanto del donante como del receptor desdeel punto de vista clínico y psico-social.

La aplicación informática tendrá tres apar-tados:

• Estudio pre-trasplante.• Circunstancias del trasplante.• Evolución del donante y del receptor.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los resultados de los trasplantes. Registros de enfermos

243

16 Capítulo 16 24/4/08 11:28 Página 243

Page 262: Modelo Español

Este registro recoge todas aquellas varia-bles socio-sanitarias, analíticas y clínicas re-lacionadas con el trasplante renal, donantey receptor previo al evento y seguimiento delos mismos (fig. 4).

REGISTRO ESPAÑOL DE ENFERMOS RENALES

Desde hace más de veinte años se vienenrealizado esfuerzos desde la Sociedad Espa-ñola de Nefrología (SEN) para el desarrollode un Registro Español de Enfermos Rena-les (16). A lo largo de los años se fueroncreando diversos registros autonómicos, delos cuales el de Cataluña, en el año 1984 (17),fue el pionero, siendo el referente para laAsociación Europea de Diálisis y Trasplante(EDTA) de los centros catalanes desde 1990.En los primeros años 90 la Organización Na-

cional de Trasplante (ONT) se planteó la crea-ción de registros a través de un acuerdo quese firmó entre la SEN y la Comunidad Autó-noma de Madrid, pero finalmente, no llegóa materializarse. Mas tarde, en el año 97 enValencia se presentó una propuesta para quese fueran desarrollando registros en diferen-tes comunidades autónomas (CCAA) y loscoordinara la SEN y el Grupo de Registro deEnfermos Renales (GRER).

Los registros se han ido extendiendo y laSEN, a través de su nueva Junta Directiva,planteó, en la reunión de la Comisión de Tras-plantes del Consejo Interterritorial del Sis-tema Nacional de Salud de 4 de mayo de2005, que la Organización Nacional de Tras-plantes pasará a realizar la coordinación delos registros renales existentes. El objetivode esta coordinación es poder elaborar in-formación agregada y homogénea quepueda aportar conclusiones a nivel nacional

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los resultados de los trasplantes. Registros de enfermos

244

Fig. 3. Trasplanterenal de vivo enEuropa en 2006.

Fuente: Newsletter Transplant 2007, vol. 12, n.° 1.

16 Capítulo 16 24/4/08 11:28 Página 244

Page 263: Modelo Español

sobre la enfermedad renal terminal, tanto ala comunidad nefrológica como a las distin-tas administraciones, a la vez que poder pro-porcionar información nacional para que Es-paña se vea de nuevo representada, comopaís, en los registros internacionales, inte-grando información sobre donantes de riñóny trasplantes renales realizados. Al mismotiempo, la ONT se propone impulsar el desa-rrollo de los registros autonómicos, en aque-llas comunidades que todavía no disponende registro.

Los objetivos del Registro Español de En-fermos Renales son, pues:

• Conocer la epidemiología de la enfer-medad renal crónica en tratamiento sus-titutivo (ERCTS) en nuestro país, su dis-tribución por tipo de tratamiento y suevolución, y analizar las diferencias quepuedan existir entre diferentes Comuni-dades Autónomas y zonas geográficas.

• Analizar la supervivencia de los pacien-tes con ERCTS globalmente, por tipode tratamiento y según diferentes fac-tores asociados.

• Fomentar y servir de base para la rea-lización de estudios epidemiológicosy otras investigaciones científicas.

• Informar sobre los datos epidemioló-gicos de la ERCTS a nivel nacional atodos los registros y entidades parti-cipantes en el registro, y a las autori-dades sanitarias autonómicas, nacio-nales e internacionales, así como alpúblico interesado en general.

Una de las funciones fundamentalesdel registro, como coordinador de regis-tros autonómicos, es la de servir de foropara homogeneizar la información, a tra-vés del consenso en el alcance y defini-ción de las variables y la depuración delos casos que afectan a más de un regis-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los resultados de los trasplantes. Registros de enfermos

245

Fig. 4. Registro de donante vivo renal.

16 Capítulo 16 24/4/08 11:28 Página 245

Page 264: Modelo Español

tro, y fomentar el desarrollo de los regis-tros autonómicos.

El Comité de Registro se apoya en unComité Científico formado por profesionalesnefrólogos, que tiene como funciones fun-damentales: asesorar al Comité de Registroen los aspectos científicos para el análisis yelaboración de informes, proponer la reali-zación, el análisis y la publicación de estu-

dios epidemiológicos de la enfermedadrenal crónica y su tratamiento sobre la basedel registro nacional, así como, plantear lainclusión de nuevas variables y la realizaciónde encuestas puntuales.

El registro, español de enfermos renalesse ha constituido en el año 2006 y, con laslimitaciones que supone la falta de registrosen algunas comunidades autónomas, lo

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los resultados de los trasplantes. Registros de enfermos

246

SpainFrance

United StatesJalisco (México)

NorwayAustria

IsraelNetherlands

SwedenCzech Republic.

Belgium, French sp.UruguayIceland

GermanyCanadáFinland

DenmarkAustralia

ItalyBelgium, Dutch sp.

ScotlandGreece

New ZealandCroatia

LuxembourgUK

ChileRep. of Korea

Hong KongPhilippines

MalaysiaTurkey

Bosnia/Herzegov.Russia

Bangladesh0 10 20 30 40 50 60 70

Rate per million population

Fig. 5. Actividadde trasplante en el mundo

en 2005.Fuente: USRDS 2007 Anual Data Report.

16 Capítulo 16 24/4/08 11:28 Página 246

Page 265: Modelo Español

que impide acreditar la calidad de los datosen algunas zonas geográficas, ya en 2007se pudieron, de nuevo, aportar datos deEspaña a los registros internacionales, tantoal europeo de la ERA-EDTA (18) como alNorteamericano de la USRDS (19) (fig. 5).

REGISTRO DE TRASPLANTE DE PÁNCREAS

El Registro Internacional de Trasplante dePáncreas e Islotes se constituyó en un encuen-tro científico sobre trasplante de páncrease islotes que se desarrolló en Lyón (Francia)en 1980, mantenido inicialmente por laSociedad Americana de Cirujanos de Tras-plante (ASTS) y con sede en el departa-mento de cirugía de la Universidad de Mine-sota (EE.UU.), y en su base de datos serecoge información de trasplantes de pán-creas realizados desde el año 1966. A pesarde que en su constitución se definió comoRegistro de Trasplante de Páncreas e Islotes,debido al crecimiento del número de tras-plantes de páncreas, en el año 1987 se tras-firió la responsabilidad del Registro de Tras-plante de Islotes Pancreáticos a la Universidadde Giessen en Alemania, quedando comoRegistro Internacional de Trasplante de Pán-creas (IPTR) (20). A este registro, como ocu-rre en otros registros de trasplante, envíandatos otras instituciones y registros de todoel mundo y muchos de los equipos de tras-plante de páncreas españoles.

De acuerdo con los datos del últimoinforme publicado del IPTR (21) (año 2004),los resultados del trasplante de páncreas entodo el mundo se pueden considerar, en laactualidad, excelentes. Aunque existe unatasa de fallo del injerto que nunca podrá eli-minarse, ésta ha disminuido notablementeen la última década en todos los tipos detrasplante de páncreas, gracias al mejormanejo antirrechazo. En todas las categorías

(páncreas riñón simultáneo, páncreas trasriñón o páncreas aislado) la tasa de supervi-vencia del injerto se encuentra en torno al80-85% en el primer año, con supervivenciasdel paciente entre el 95 y el 98%

Mientras que el trasplante simultáneo depáncreas y riñón continua siendo la modali-dad más frecuente, los datos del registromuestran un aumento progresivo de los tras-plantes de páncreas aislado y sobre todo depáncreas tras riñón, reflejando un énfasis enel trasplante de riñón de donante vivo anti-cipado a la necesidad de diálisis en el dia-bético con insuficiencia renal terminal, asícomo un aumento del número de trasplan-tes en diabéticos tipo 2.

Los datos del registro internacional refle-jan fundamentalmente los resultados en Esta-dos Unidos, donde el registro es obligato-rio, aunque las referencias de otros paísesparecen reflejar resultados similares. La nece-sidad de conocer resultados nacionales enEspaña, nos ha llevado a definir un registrode trasplante de páncreas español que seencuentra en sus primeras fases de desarro-llo por la ONT, con la colaboración de losprofesionales de los equipos de trasplante,y que permitirá en un futuro cercano obte-ner datos fiables de resultados que poda-mos comparar con los del registro interna-cional.

REGISTROS DE TRASPLANTE PULMONAR

En 1981 se crea la Sociedad Internacionalpara el Trasplante Cardíaco y Pulmonar (TheInternational Society for Heart and Lung Trans-plantation, ISHLT) (22), inicialmente más cen-trada en el corazón. Una de las misiones dela Sociedad era establecer y mantener unregistro internacional de los trasplantes dedichos órganos con el propósito de propor-cionar información actualizada de la expe-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los resultados de los trasplantes. Registros de enfermos

247

16 Capítulo 16 24/4/08 11:28 Página 247

Page 266: Modelo Español

riencia en trasplantes de órganos torácicosa nivel mundial. El Informe Anual del Regis-tro de la ISHLT incluye datos de superviven-cia, factores de riesgo y otros resultados entrasplantes de corazón, corazón pulmón ypulmón. Actualmente, proporcionan datosaproximadamente 80 centros y tienen acuer-dos de colaboración con diferentes Organi-zaciones de Intercambio de Órganos, queproporcionan datos de todas sus institucio-nes participantes:

• United Network for Organ Sharing (Esta-dos Unidos de América) (23).

• Eurotransplant (Austria, Bélgica, Ale-mania, Luxemburgo, Holanda, Eslove-nia) (24).

• UK Transplant (Reino Unido, Irlanda) (25).• Scandia Transplant (Suecia, Noruega,

Dinamarca, Finlandia) (26). • Australia and New Zealand Cardiotho-

racic Organ Transplant Registry (27).

Según los datos proporcionados por dichoRegistro, la supervivencia de los pacientesha ido mejorando progresivamente a lo largode los años (con información de trasplantesrealizados desde 1988), alcanzando unasupervivencia anual ligeramente superior al80% al año y al 65% a los tres años (trasplan-tes realizados entre los años 2002 y 2005).En el trasplante cardiopulmonar, las cifras desupervivencia son alrededor del 70% al añoy del 57% a los tres años.

La creación de un registro español de tras-plante pulmonar es una necesidad expre-sada por la mayor parte de los equipos quellevan años trabajando en esta área. El regis-tro debería ser un sistema que, aprovechandolos avances en tecnología de la información,se constituya en un vehículo de la experien-cia española en trasplante pulmonar.

En el año 2006, se iniciaron reuniones detodos los equipos de trasplante pulmonaren España, coordinadas por la OrganizaciónNacional de Trasplantes (ONT). El objetivo

final de este registro es constituirse en unentorno cooperativo de conocimientos yexperiencia sobre trasplante pulmonar quesirviera en un futuro como base para la rea-lización de proyectos multicéntricos sobrecualquier tema relacionado con los datosrecogidos. Finalmente, el Registro Españolde Trasplante Pulmonar quedó constituidoen el año 2006, contando con la participa-ción de todos los centros españoles que rea-lizan este tipo de trasplante (tanto las unida-des de trasplante adulto como infantil):

• Clínica Puerta del Hierro.• Hospital Juan Canalejo.• Hospital La Fe.• Hospital Marqués de Valdecilla.• Hospital Reina Sofía.• Hospital Vall d’Hebrón.

La decisión sobre las variables necesariasa introducir en el Registro fue consensuadapor todos los equipos de trasplante y con-cretada en el SURUS, base de datos creaday gestionada desde la Oficina Central de laONT para tal fin. Es una aplicación web, demodo que una vez registrado el trasplanteen la ONT, los equipos pueden introducirtoda la información del receptor y su evolu-ción desde su centro de trabajo a través deInternet (fig. 6).

El registro incluye variables del donante,de la técnica del trasplante y del receptor.De este último se recogen datos sobre susituación inicial y datos sobre su seguimientoen cuanto a supervivencia, función pulmo-nar, eventos cardiovasculares, analíticas,tumores, infecciones e inmunosupresión uti-lizada.

La recogida de datos se inició en noviem-bre de ese mismo año. A partir de esemomento se han ido recogiendo de formaprospectiva los datos acordados de todoslos trasplantes pulmonares y cardiopulmo-nares realizados en España, y simultánea-mente se ha ido introduciendo la informa-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los resultados de los trasplantes. Registros de enfermos

248

16 Capítulo 16 24/4/08 11:28 Página 248

Page 267: Modelo Español

ción de los trasplantes realizados anterior-mente.

En la actualidad hay 434 trasplantes regis-trados en la base, correspondientes a tras-plantes realizados desde el año 2005. Se estáelaborando la primera memoria anual delRegistro, con los datos pertenecientes a lostrasplantes realizados en el año 2006.

Otro objetivo del Registro Español es cola-borar con el Registro de la ISHLT, estandoen la actualidad en conversaciones con losresponsables del mismo para concretar yhacer efectiva dicha participación.

RESULTADOS DEL TRASPLANTE CARDÍACO

En su último informe de actividad (28), elRegistro Internacional de Trasplante de Cora-zón y Pulmón (ISHLT) pone en evidencia undescenso progresivo en el número de pro-cedimientos de trasplante cardíaco: tras unmáximo de 4.428 trasplantes en el año 1994,en el año 2005, último del que se propor-ciona información, el número se trasplantescardíacos realizados se encuentra en 3.095.Si bien este descenso se sospecha puededeberse a una disminución en el número detrasplantes cardíacos reportados, tambiénexiste evidencia del descenso en el volumen

de actividad en varios países. Con respectoa las características demográficas de lospacientes trasplantados, es importante des-tacar que en los últimos 20 años se ha pro-ducido un incremento progresivo en elnúmero de receptores de edad superior alos 60 años, que en los últimos años repre-sentan casi el 25% de todos los receptores.

De acuerdo al Registro Internacional, lavida media del trasplante cardíaco (medianade supervivencia o tiempo en el que el 50%de los receptores permanecen vivos), inclu-yendo la cohorte de pacientes adultosy pediátricos, es de 10 años, extendiéndosea los 13 años para los pacientes que sobre-viven el primer año. De manera llamativa,después de un descenso brusco de la super-vivencia en los primeros 6 meses, la super-vivencia sigue un descenso aparentementelineal. La supervivencia de los pacientes tras-plantados cardíacos ha mejorado a lo largodel tiempo. De este modo, si la vida mediade los pacientes trasplantados cardíacosen los años 1982 a 1991 era de 8,9 años, elcorrespondiente valor para los pacientes quese trasplantaron en el periodo 1992 a 2001se eleva a los 10,3 años. Sin embargo, esimportante destacar que la mejora en lasupervivencia observada a lo largo de losaños se produce a expensas de los 6-12 pri-meros meses postrasplante, mientras que el

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los resultados de los trasplantes. Registros de enfermos

249

Fig. 6. Acceso web al Registro Español de Trasplante de Pulmón.

16 Capítulo 16 24/4/08 11:28 Página 249

Page 268: Modelo Español

ritmo de descenso de supervivencia ha per-manecido inalterado a largo plazo. Las cau-sas de muerte varían en función del periodopostrasplante. La principal causa de morta-lidad precoz (primeros 30 días) es el fallo delinjerto cardíaco. Del primer mes al primeraño postrasplante, la primera causa de muertees la infección no causada por citomegalo-virus y después de los 5 años predominancomo causa de muerte la vasculopatía delinjerto y el fallo tardío del injerto (probable-mente atribuible también a la vasculopatíadel injerto) y la enfermedad tumoral.

El Registro Español de Trasplante Car-díaco (29) proporciona datos muy superpo-nibles a los del Registro Internacional. ElRegistro Español recoge la actividad de tras-plante cardíaco y la evolución de sus recep-tores desde el inicio de la actividad enEspaña, en el año 1984. El último informepublicado sobre este registro ya analizadatos de los 4.967 trasplantes cardíacos rea-lizados en nuestro país durante los años1984 a 2005, en 18 centros. La actividad,creciente desde el año 1984 hasta 1998, haexperimentado un descenso progresivo enaños posteriores. El perfil de los recepto-res de trasplante cardíaco no ha sufrido unaimportante evolución a lo largo del tiempo,tratándose fundamentalmente de varones,de aproximadamente 50 años de edad y delos grupos sanguíneos 0 y A, los más fre-cuentes en la población general. El porcen-taje de receptores de edad superior a los60 años apenas se ha modificado en los últi-mos años, de modo que puede afirmarseque no se ha extendido la indicación detrasplante cardíaco a personas de edad másavanzada. La patología que con más fre-cuencia ha motivado el trasplante cardíacoes la miocardiopatía dilatada y la isquémica.

Los datos acumulados de los pacientestrasplantados durante los años 1984 a 2005ofrecen una probabilidad de supervivenciaactuarial al año y a los 5 y 10 años postras-

plante del 75%, 65% y 50%, respectivamente.De manera similar a lo observado en el Regis-tro Internacional, la curva de supervivenciarefleja un descenso brusco en la probabilidaden los primeros meses postrasplante, parasufrir un descenso lineal a continuación. Trasesta visión global, es importante destacarcómo las curvas de supervivencia de lospacientes trasplantados cardíacos en nuestropaís han ido mejorando de manera progre-siva. De este modo, la probabilidad de super-vivencia a 1 y 5 años era de 63% y 56%, res-pectivamente, para los pacientes trasplantadosen España entre los años 1984 y 1994. Encomparación con estos resultados, la proba-bilidad de supervivencia a 1 y 5 años asciendehasta el 80% y 70%, respectivamente, paralos pacientes que recibieron el injerto car-díaco entre los años 2001 y 2005. De nuevoy tal y como se describe en el Registro Inter-nacional, la mejora en las curvas de supervi-vencia parece obedecer a mejoras en la super-vivencia precoz, pues el ritmo de descensoen las curvas de supervivencia parece similara partir del primer año postrasplante. Con res-pecto a las causas de muerte, en el primermes, predomina la mortalidad por fallo agudodel injerto; entre el primer mes y el primeraño, por infecciones y rechazo y después delprimer año, reproduciéndose de nuevo elesquema internacional, predomina la morta-lidad por vasculopatía del injerto/muerte súbitay por enfermedad tumoral.

En conclusión, el trasplante cardíaco se haconvertido en una terapia consolidada, conexcelentes resultados de supervivencia, quemejoran a lo largo del tiempo. La mejoraexperimentada a lo largo de los años pareceobedecer a una disminución en la mortali-dad precoz, sin que los procedimientos incor-porados y los nuevos fármacos inmunosu-presores hayan tenido un impacto tanrelevante en la supervivencia después delprimer año. No obstante, esta conclusión hayque matizarla, pues el número de trasplan-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los resultados de los trasplantes. Registros de enfermos

250

16 Capítulo 16 24/4/08 11:28 Página 250

Page 269: Modelo Español

tes realizados de alto riesgo también ha idoaumentando a lo largo de los años, lo quehace que las curvas de supervivencia infraes-timen los resultados obtenidos al aumentarla complejidad de los procedimientos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas dereproducción humana asistida. BOE núm. 126, de27 de mayo de 2006.

2. RD 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que seregulan las actividades de obtención y utilizaciónclínica de órganos humanos y la coordinación terri-torial en materia de donación y trasplante de órga-nos y tejidos. BOE núm. 3, de 4 de enero de 2000.

3. RD 1301/2006, de 10 de noviembre, por el que seestablecen las normas de calidad y seguridad parala donación, la obtención, la evaluación, el proce-samiento, la preservación, el almacenamiento y ladistribución de células y tejidos humanos y se aprue-ban las normas de coordinación y funcionamientopara su uso en humanos. BOE núm. 270, de 11 denoviembre de 2006.

4. Andrés A, Praga M, Ortuño T, Hernández E, Mora-les J. «El donante marginal en el trasplante renal».Nefrología, vol. XXI, suplemento 4, 2001.

5. http://www.eltr.org 6. http://www.ont.es 7. http://www.ont.es 8. Valentín MO, Garrido G, Martín Escobar E. «Acti-

vidad de donación y trasplante en España 2006».Nefrología 2007, 27; 4: 434-438.

9. Sanner MA. «The donation process of living kidneydonors». Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1707-13.

10. Thiel GT, Nolte C, Tsinalis D. «The Swiss organ livingdonor health registry (SOL-DHR)». Ther Umsch 2005;62(7): 449-457.

11. Council of Europe. «International figures on organdonation and transplantatios activity. Year 2006».Newsletter Transplant 2007; 12: 1-7.

12. Plaza JJ. «Trasplante renal de donante vivo». Nefro-logía 2001; 21: s497-100.

13. Gossman J, Wilhelm A, Kachel HG y cols. «Longterm consequences of live kidney donation. Followup in 93% of living kidney donors in a single trans-plant centre». Am J Transplant 2005; 5: 2417-24.

14. Sommerer C, Morath C, Andrassy J. «The long-termconsequences of living-related or unrelated kidneydonation». Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Supl.4): iv45-47.

15. Mehrabi A, Wiesel M, Zeiser M y cols. «Results ofrenal transplantation using kidneys harvested fromliving donors at the University of Heidelberg».Nephrol Dial Transplant 2004; s4: 48-54.

16. Amenábar JJ, Barrio V, Botella J, García García M,García López F, López Pedret J, Olmos A, Orte L,Robles NR, Saracho R, Tejedor A, Vallés M. «Histo-ria del Comité de Registro de la Sociedad Espa-ñola de Nefrología». Nefrología, vol. XX, suple-mento 5, 2000, 2-6.

17. Magaz A, Rivas A, Clèries M, García MJ, Vázquez C,Alonso R, Grupo Canario de Diálisis y Trasplante,Amenábar JJ. «Organización de los registros auto-nómicos de enfermos renales en tratamiento sus-titutivo en España». Nefrología, vol. XX, suple-mento 5, 2000, 17-22.

18. http://www.era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AnnRep2005.pdf

19. http://www.usrds.org/2007/pdf/12_intl.pdf 20. http://www.med.umn.edu/IPTR/home.html 21. http://www.med.umn.edu/IPTR/annual_reports/

2004_annual_report.html 22. http://www.ishlt.org/23. http://www.unos.org/ 24. http://www.eurotransplant.nl/ 25. http://www.uktransplant.org.uk/ 26. www.scandiatransplant.org 27. http://www.anzcotr.org.au/ 28. Taylor DO y cols. «Registry of the International

Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-fourth official adult heart transplant report-2007».J Heart Lung Transplant 2007; 26(8): 769-781.

29. Almenar L. «Registro Español de Trasplante Car-díaco». XVII Informe Oficial de la Sección de Insu-ficiencia Cardíaca, Trasplante Cardíaco y otras alter-nativas terapéuticas de la Sociedad Española deCardiología.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los resultados de los trasplantes. Registros de enfermos

251

16 Capítulo 16 24/4/08 11:28 Página 251

Page 270: Modelo Español

16 Capítulo 16 24/4/08 11:28 Página 252

Page 271: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

En el mundo actual el desarrollo de las he-rramientas de comunicación e informáticases imprescindible para el funcionamiento ágily eficiente de una institución como la Orga-nización Nacional de Trasplantes (ONT), man-

teniendo siempre la prioridad de ofrecer unsistema al servicio de la donación y la obten-ción de órganos.

Ya no es suficiente con la informatizacióny la disponibilidad de un equipo informáticopara cada uno de los miembros de la Orga-nización; en la actualidad se imponen el tra-bajo en red, el acceso rápido a Internet, ladisponibilidad de herramientas que permi-tan la conexión desde el exterior de la ONTa la Intranet, la diversificación de reunionesvirtuales y la posibilidad de mantenerlas através de sistemas de webconference, etc.

Por ello, para facilitar tanto el trabajo in-terno de coordinación de alarmas de dona-ción (servicio permanente de 24 horas quedebe funcionar de forma ininterrumpida ycon sistemas de sustitución si hay algún fallo)como todas las actividades de soporte deéste y el resto de proyectos desarrollados

253

Capítulo 17

B. Mahillo, L. Gallardo y B. BorroOrganización Nacional de Trasplantes

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación

de trasplantes

CAPÍTULO 17

HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS DE LA ONT Y LA COORDINACIÓN DETRASPLANTES

� Introducción.� Herramientas de comunicación.� Herramientas informáticas.

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 253

Page 272: Modelo Español

por la ONT, durante los años 2006 y 2007 sehan renovado en profundidad el sistema decomunicaciones y el sistema informático.

La incorporación de todas estas herramien-tas implica la formación y el asesoramientodel personal que las va a utilizar ya que delo contrario se produce un desequilibrio entrela tecnología y el uso que se hace de ella oel rendimiento que se puede obtener. Ade-más deben permitir la optimización de losrecursos humanos disponibles, garantizar laseguridad y transparencia del proceso y lafiabilidad de los informes, facilitar la transfe-rencia de información, consiguiendo homo-geneizar criterios y disminuir la variabilidaden los métodos de trabajo.

Se ha trabajado en la informatización inte-gral de la ONT a la que se ha dotado de unainfraestructura informática y de sistemas efi-caz, flexible y segura para el soporte de susactividades. Para ello se han instalado las nue-vas infraestructuras del centro de proceso dedatos (CPD), que es la ubicación debidamenteacondicionada donde se centralizan todos losrecursos, servidores y redes de comunicacio-

nes, necesarios para el procesamiento de in-formación de la organización, que dispone dela plataforma para poder implantar todos susproyectos actuales y futuros.

Además se han incorporado sistemas decomunicación fiables y diversificados queaseguran la continuidad del servicio en con-diciones extremas de simultaneidad o defallo interno o externo.

En este capítulo se van a abordar las nue-vas herramientas de comunicación e infor-máticas establecidas en la ONT; aunque al-gunas de ellas son tratadas en los capítulospertenecientes al proyecto concreto al quepertenecen, aquí trataremos de explicar al-gunas de las peculiaridades técnicas de estasherramientas de trabajo (fig. 1).

La estrategia que se ha llevado a cabo escomún a todos los sistemas: diversificar losmismos para dar la mayor continuidad deservicio posible.

Todas las aplicaciones informáticas desa-rrolladas cumplen con la normativa vigenteen cuanto a confidencialidad y protecciónde datos (LOPD 15/1999).

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

254

Fig. 1. Esquema decomunicación

de voz y datos.

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 254

Page 273: Modelo Español

1. HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN

1.1. Comunicación de voz y datos

En el apartado de voz se contaba con 4accesos básicos RDSI para voz y 1 adicionalpara faxes que entraban a través del mismogrupo de distribución telefónica. Actual-mente se dispone de dos accesos primariosde fibra óptica a través de dos centros dedistribución distintos y un acceso básico porradio.

De esta forma se cuenta con tres vías di-ferentes de entrada y salida de las comuni-caciones de voz y faxes que se enrutan me-diante números 902.

A esta diversificación se añade una salidade emergencia a través del enlace de fibraóptica con el Ministerio de Sanidad. Por lotanto para perder la comunicación por líneafija de voz tendrían que fallar los cuatro sis-temas a la vez.

Se ha renovado además la centralita me-jorando las prestaciones con call center, gra-bación simultánea de 8 líneas y voz IP.

En el apartado de datos se ha instaladoun nuevo cableado de última generación, asícomo una red Wireless paralela a la cableada.

1.2. Comunicaciones con el Ministerio de Sanidad y Consumo

Se ha pasado de tener una intercomuni-cación con el Ministerio a través de unalínea de 256 Kbps a estar dentro del anillode fibra óptica del Ministerio (fig. 2).

Para llegar a este anillo se han instaladodos circuitos de fibra óptica desde la sedede la Organización Nacional de Trasplantesy la entrada al nodo del anillo de fibra delMinisterio de Sanidad y Consumo, situadoen el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).

Estos dos circuitos permiten la entraday salida diversificada y redundante.

1.3. Comunicaciones a través de Internet

En el apartado de comunicaciones dedatos, se ha aumentado el ancho de bandaa 100 Mbps simétricos y se ha establecidoun backup mutuo mediante el protocolo BGP

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

255

Fig. 2. Esquema decomunicacionescon el Ministeriode Sanidad y Consumo.

MSC

Anillo de fibradel Ministerio de Sanidad

y Consumo ONT

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 255

Page 274: Modelo Español

entre el Instituto de Salud Carlos III y la ONT.Como último backup en caso de caída delos dos sistemas se puede hacer una salidamanual a través del proxy del Ministerio porel anillo de fibra (fig. 3).

2. HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS

Como hemos comentado previamente seha implantado una nueva infraestructura enel Centro de Proceso de Datos (CPD) quedará soporte a la realización de todos los pro-yectos de la Organización (fig. 4). Se basa en:

• Arquitectura de procesado en 3 capas:

– Presentación: Granja de servidores HPBlade web.

– Aplicación: Servidores HP Integrityrx4640.

– BBDD (Bases de datos): HP Integrityrx8640, con cuatro particiones físicas

(aislamiento eléctrico) en cluster, con4 procesadores por partición (amplia-ble a 16 CPUs por partición) y 10 GBpor partición.

• Red SAN de almacenamiento:

– Doble SAN switch a 4 Gbps redun-dante en configuración de alta dispo-nibilidad.

– Interconecta la cabina de discos, libre-ría de cintas y servidores de backup,aplicación y BBDD.

• Cabina de discos EVA8000 redundantepor arquitectura.

Esta infraestructura está permitiendo eldesarrollo de numerosas aplicaciones nuevas.La mayoría son aplicaciones web, lo que per-mite el acceso a ellas desde cualquier puntosiempre que se cuente con un equipo infor-mático con conexión a Internet y los progra-mas requeridos además de las claves de usua-rio y contraseñas que permiten su utilización.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

256

Fig. 3. Esquema de

comunicaciones através de Internet.

CARLOS IIIONT

Router ONT Router Carlos III

Línea TelefónicaLínea COLT Telecom

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 256

Page 275: Modelo Español

Podemos clasificar los recursos informáti-cos en 4 tipos:

2.1. Herramientas para la Gestión de la Coordinación de Trasplantes y Alarmas de donación

� De la GES-ONT al SIUL (Software del Sis-tema Integral de Donación y Trasplante):

Situación actual

La GES-ONT es la base de datos en redexistente desde 1997 para la gestión de lasalarmas de donación y trasplantes, la reco-gida de información sobre los donantes y losreceptores, sobre la lista de espera y todoslos datos derivados de estas actividades.

Durante estos años ha permitido la gene-ración de dossieres y memorias de actividadanuales, la resolución de consultas internasy externas respecto a datos de actividad dedonación y trasplante y la exportación de losdatos a diferentes programas estadísticospara su análisis y publicación.

El crecimiento y la complejidad actualde la ONT unidos a la necesidad de esta-blecer un sistema de gestión de los datosde donación y trasplante que permita elacceso de todos los integrantes de la redde trasplantes, han hecho que se considerela necesidad de desarrollar una nueva herramienta informática que reúna estosrequisitos.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

257

LAN ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTES

HP INTEGRITYCON ITANIUM

MÁQUINA BASEDE DATOS

PARTICIONABLEMOD rx8640

4 PARTICIONES4 CPU, S y 8 GB

POR PARTICIÓN

SERVIDOR GESTIÓNEVA Y BLADES

1 x Windows2003SE

HP INTEGRITYCON ITANIUM

MÁQUINAAPLICACIÓNMOD. rx4640

2 CPU, S y 8 GB

SERVIDORES BLADE

INFRAESTRUCTURA DE CONECTIVIDAD DE LA SAN

Cabina EVA

Fig. 4. Infraestructura informática de la ONT.

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 257

Page 276: Modelo Español

Situación futura

SIUL es el sistema de gestión integral quese está diseñando para la donación y tras-plantes a nivel estatal y que engloba todoslos niveles de la red de trasplantes del sis-tema español: las funciones que desarrollala Organización Nacional de Trasplantes y elsoporte de la actividad diaria desarrolladaen los Centros Hospitalarios y en las Coor-dinaciones Autonómicas (fig. 5).

Su finalidad es ser una herramienta parala gestión de las actividades de donación ytrasplante y servir como fuente de informa-ción que en todo momento pueda utilizarsecomo elemento en la toma de decisiones.SIUL incluye la información de todas las ac-tividades realizadas en el proceso de dona-ción y trasplante de órganos.

Consta de 3 módulos:

1. Módulo central de la ONT.2. Módulo autonómico para las coordi-

naciones autonómicas de trasplantes.3. Módulo hospitalario para las coordina-

ciones de los centros hospitalarios do-nantes y/o trasplantadores.

Y consta también de diferentes bloquesde información:

• Donantes: La gestión de donantes faci-lita el control y seguimiento de todo elproceso de la donación, desde el altaen la aplicación como posible donantehasta el momento de la extracción tantode los donantes en muerte cerebralcomo en asistolia y de los pacientes ex-cluidos como donantes. Incluirá ademásinformación específica para el segui-miento de los donantes vivos tras la in-tervención.

• Lista de espera: Cada una de las listasde espera de los diferentes órganos segestiona de manera independiente, estemódulo permite conocer el estado delos pacientes pendientes de trasplante.

• Receptores: Se recogen datos genera-les de los pacientes así como los aso-ciados a los diferentes estudios que seles realicen.

• Trasplantes: La aplicación permite el re-gistro de todas las intervenciones detrasplantes de órganos realizadas, asi-mismo permite filtrar de la lista de es-pera a los receptores compatibles, segúnlos criterios médicos pertinentes y or-denarlos de acuerdo a los mismos.

• Gestión de ofertas: Además la aplica-ción incluirá la posibilidad de hacer elseguimiento de las ofertas de los órga-nos a los centros trasplantadores.

• Gestión de Calidad: Permitirá estudiarla viabilidad de cada órgano y consta-tar la efectividad de los donantes y di-ferentes órganos obtenidos.

• Bloque Complementario: Para la gestiónde cursos de formación, de prensa, ges-tión de planes nacionales (intercambio desueros e histocompatibilidad), de subven-ciones y gestión de carnés de donantes.

Como ya se ha comentado previamentey es común a este tipo de herramientas, alser una aplicación web requiere Navegadorde Internet y una clave de usuario y contra-seña que proporciona diferentes perfiles deacceso y permisos. Se pretende sustituir laclave de usuario por el DNI digital o certifi-cado digital validado por la Fábrica Nacio-nal de Moneda y Timbre (FNMT).

Datos e informes que se pueden obtener del SIUL

Su finalidad es la de proporcionar una he-rramienta de trabajo a la Coordinación Cen-tral de Trasplantes (ONT), pero también a lasCoordinaciones Autonómicas y Hospitalariaspermitiendo la introducción de los datos ysu disponibilidad en tiempo real, paralela-mente a la gestión de la alarma de donación.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

258

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 258

Page 277: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

259

Fig. 5. Sistema de Comunicación entre los niveles de la red de trasplantes (central, autonómico, hospitalario).

Usuario CoordinaciónTrasplantesde la ONT

DonanteExtracción

Coordinación Autonómica Coordinación Autonómica

Hospital A CCAA 1 Hospital B CCAA 2

Base de Datos Autonómica o CentralUsuario Coordinación

Autonómica de Trasplantes

Usuario Hospital A Usuario Hospital B

Cuadro de MandoReports de Actividad

por Comunidad y hospitalSituación Online

de la ComunidadIntercambio información

con la ONT

Intercambio de Datos:Donantes

ReceptoresExtracciones

TrasplantesGestión Calidad

...

Intercambio de Datos:DonantesReceptoresExtraccionesTrasplantesGestión Calidad...

Oferta de ÓrganoTrasplante

Lista de EsperaOfertas de Órganos

Logística

Intranet Sanitaria

Intranet Autonómica

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 259

Page 278: Modelo Español

La aplicación incorporará un software quepermita la explotación estadística de los datosregistrados y la generación de diferentes in-formes y listados que acompañan a la prác-tica diaria de la actividad, así como su ex-portación en diferentes formatos para análisismás exhaustivos y complejos.

Además dispone de herramientas que per-miten varias opciones de configuración, fa-cilitan la impresión, el envío por correo elec-trónico y la generación de alertas o avisos,la inclusión de comentarios, etc.

� Plataforma de Registros de donación ytrasplante de órganos y tejidos/Regis-tros de Enfermos (SURUS):

Es otra aplicación web, diseñada para larecogida de información y seguimiento dedonantes y los receptores de diferentes ór-ganos: pulmón, riñón, páncreas, hígado asícomo el registro de vivo.

Consta de un módulo diferente para cadauno de los órganos de los que se recoge in-formación. Y dentro de cada uno de estosmódulos existen diferentes posibilidades:

• Gestión de donantes: Permite al usua-rio trabajar con todos los aspectos rela-

cionados con los donantes, tanto vivoscomo fallecidos. Se recoge informaciónadministrativa, clínica, analítica, de man-tenimiento del donante y datos de la ex-tracción. Este módulo es provisional puesen un futuro estos datos serán obteni-dos automáticamente del SIUL.

• Gestión de trasplantes: Incluye infor-mación relativa al trasplante, situaciónbasal del receptor y el seguimiento pos-trasplante con datos de supervivencia,infecciones, tumores, efectos cardio-vasculares, función pulmonar, inmuno-supresores, anatomía patológica, ana-líticas...

• Gestión de episodios clínicos: Contienela información de todos los episodiosclínicos correspondientes al seguimientoposterior al trasplante (tanto en recep-tores como en donantes vivos).

Dentro de cada uno de los módulos elusuario tiene la posibilidad de acceder al lis-tado completo de datos y visualizar, modi-ficar o borrar los registros existentes. Ade-más se está desarrollando un móduloespecífico de informes para que los usua-rios puedan obtener toda la información desu actividad.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

260

Fig. 6. Acceso a SURUS.

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 260

Page 279: Modelo Español

� Software de Biovigilancia de células ytejidos (BIOTCEL):

BIOTCEL es el sistema de gestión y con-trol que permite disponer de la trazabilidadde las células y tejidos humanos en cualquiermomento de su vida útil, de la gestión de susituación y de su disponibilidad mediantetecnologías de código de barras e identifi-cación por radiofrecuencia.

Es también una aplicación web de accesorestringido con diferentes perfiles de accesoy niveles de responsabilidad:

• Responsable de centro: Su función prin-cipal es la de realizar la identificación decélulas y tejidos.

• Coordinador: Responsable de la gestiónde la Biovigilancia en su ámbito: local oautonómico.

• ONT: Responsable del mantenimientode tablas maestras, realización de esta-dísticas, y de la gestión de las alarmasde ámbito nacional.

Esta aplicación soporta las actividades re-lacionadas con la utilización clínica de las cé-lulas y tejidos para el trasplante que inclu-yen la obtención a partir de una donación,la evaluación, procesamiento, preservación,almacenamiento, distribución y su utilización:implantación o uso industrial.

Tiene como objetivos:

• La identificación de las células y tejidos,mediante la asignación de un códigoúnico al donante y los productos aso-ciados a él, en el momento de su ob-tención.

• La trazabilidad, como capacidad de lo-calizar e identificar la célula o el tejidohumano en cualquiera de las fases desdesu obtención hasta su destino (quepuede ser un receptor, su uso industrialo su eliminación).

• La biovigilancia, para la notificación decualquier aparición de efectos o reac-

ciones adversas que puedan surgir enla obtención, procesamiento, preserva-ción, almacenamiento, distribución e im-plante de células y tejidos destinados asu aplicación en el ser humano así comode productos elaborados derivados deaquellos destinados a su aplicación enel ser humano.

• La generación de estadísticas: Permiteobtener un informe estadístico sobretodos y cada uno de los tipos de célu-las y tejidos durante determinados pe-ríodos de tiempo.

� Software del Programa de Garantía deCalidad (GESTCAL)

Aplicación web diseñada por el Serviciode Informática de la ONT para la gestión dedatos del Programa de Garantía de Calidaden la donación (capítulo 10 de este libro).

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

261

Fig. 7. BIOTCEL.

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 261

Page 280: Modelo Español

Se ha desarrollado durante el año 2006 y seha implantado en la totalidad de centros par-ticipantes en el Programa de Calidad duranteel año 2007.

Al igual que el resto de las aplicacionesweb, únicamente requiere la disponibilidadde un equipo informático con conexión a In-ternet y la utilización de un nombre de usua-rio y contraseña.

Dispone de cuatro posibles perfiles de ac-ceso:

1. Hospitalario: Acceso a los datos de unsolo centro.

2. Sectorial: Acceso a varios hospitalesdentro de una misma Comunidad Au-tónoma.

3. Autonómico: Acceso a los datos detodos los hospitales de una Comuni-dad Autónoma.

4. ONT: Acceso a todos los datos.

Permite la introducción de los datos de laEvaluación Interna de cada centro, ademáspermite que cada usuario elabore los infor-mes a partir de los datos a los que tiene ac-ceso en función de una serie de filtros. Ade-más se ha desarrollado un módulo para laintroducción de los datos generados de lasEvaluaciones Externas.

Desde la ONT se accede a los datos unavez que el Coordinador Autonómico los havalidado.

La aplicación se ha traducido en su tota-lidad al inglés con la finalidad de que puedaser utilizada en otros países si implantan elPrograma de Garantía de Calidad.

La aplicación integra un módulo de explo-tación de datos mediante los servicios de in-formes de Microsoft SQL Server 2005.

2.2. Softwares telemáticos

Son herramientas que permiten:

• Intercambio de información segura entrelos distintos niveles de la red de tras-plantes española (oficina de coordina-ción central de la ONT, coordinación au-tonómica, coordinación hospitalaria).

• Conexión a las diferentes aplicacionesinternas de la ONT desde el exterior.

• Sistemas de mantenimiento remoto uti-lizados por el departamento de infor-mática.

• Sistema de web conference para reali-zar reuniones virtuales en todo el sistema.

Se dispone de una plataforma funcionandocorrectamente, utilizada por la comunidadtrasplantadora española (fig. 9).

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

262

Gestión de Calidad en el Proceso de Donación

Acceder Sistema

Fig. 8. Programa de Gestión de Calidad.

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 262

Page 281: Modelo Español

2.2.1. Portal ONThttps://portal.ont.es

Los perfiles de utilización de este sistemade acceso externo son:

• Coordinación Nacional. Dentro de esteperfil hay subperfiles en función del de-partamento de la ONT al que pertenezcael usuario.

• Coordinación Autonómica.• Coordinación Hospitalaria.• Registro Español Renal.• Registro Español Pulmonar.• Registro Español Hepático.• Registro Español Pancreático.• Equipos TX Cardíaco.• Equipos TX Pulmonar.

• Equipos TX Hepático.• Equipos TX Pancreático.• Comisión TPH.

Esta plataforma es un generador de VPNSSL que permite el acceso seguro al inter-cambio de información y a las aplicacionespublicadas sin necesidad de instalación enlas máquinas cliente de ningún tipo de soft-ware y a través del puerto TCP 443 en el cual-quier tipo de explorador de internet.

2.2.2. Sistema de web conferencehttp://webconference.ont.es (fig. 10)

Es una herramienta que permite el estable-cimiento de vídeoconferencias multipunto,compartición de archivos, voz vía IP, formación

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

263

Fig. 9. Softwares telemáticos de la ONT.

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 263

Page 282: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

264

Fig. 10. Sistema de web conference de la ONT.

online y administración remota, sin necesidadde instalación de software en el equipo cliente.Se establecen salas virtuales donde se pue-den reunir los distintos participantes.

2.3. Herramientas informáticas para la Divulgación de información

2.3.1. Web de la ONT

Es la plataforma de divulgación (en espa-ñol e inglés) de las actividades de la ONT ysu finalidad (fig. 11).

Podemos clasificar los contenidos de laweb en:

• Información general sobre la ONT y elmodelo español de trasplantes así comodatos de su estructura y recursos huma-nos y las actividades que desarrolla (co-ordinación, registro, normativas y regu-laciones, estudios, información y difusión,promoción de cursos de formación, co-laboración con otras entidades, coope-ración internacional, publicaciones).

• Información sobre el proceso de dona-ción (órganos sólidos, médula ósea, san-gre de cordón umbilical, tejidos).

• Información sobre los coordinadores yequipos de trasplante.

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 264

Page 283: Modelo Español

• Información sobre diferentes progra-mas desarrollados por la ONT: Biovi-gilancia, Programa de Garantía de Ca-lidad en la donación, proyectos yactividades de carácter internacional,proyectos de investigación y programadocente.

• Documentación: Se incluyen tanto losdatos anuales de actividad de dona-ción y de trasplantes de los diferentesórganos sólidos, tejidos y células comodocumentos de consenso, criterios de

distribución, normativas y legislaciónrelacionada con el proceso de dona-ción y trasplantes.

• Enlaces a otras webs de interés en elámbito de los trasplantes.

2.3.2. Noticias de trasplanteshttp://noticias.ont.es

Es un sistema automático que recogecada día todas las noticias relacionadascon el mundo de la donación y trasplan-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

265

Fig. 11. Página de inicio de la web de la ONT.

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 265

Page 284: Modelo Español

tes, tanto en prensa escrita como en radioy televisión (fig. 12).

Las noticias de prensa escrita se visualizanen formato PDF y las noticias multimedia sesirven en streaming para todo el público.

2.4. Proyectos de colaboracióninternacional con soporte informático

2.4.1. Global Observatory on Donationand Transplantation

Como ya se explica en el capítulo 17.4 deeste libro, el Observatorio Mundial de Do-nación y Trasplante (www.transplant.obser-vatory.org) es la plataforma de informacióndiseñada desde la ONT en colaboracióncon la OMS para llevar a la práctica partede los objetivos establecidos por la OMSen materia de donación y trasplantes. Al-berga el Registro Mundial de Donación yTrasplante (fig. 13).

Tiene como finalidad servir de fuente deinformación en todo lo relacionado con tras-plantes tanto para el público general comoprofesionales. Además pretende ser una he-rramienta de trabajo y de intercambio de in-

formación para los profesionales del área detrasplantes.

Para llevar a cabo este proyecto se ha con-siderado interesante utilizar la herramientade creación de portales Sharepoint PortalServer (SPS), de Microsoft, que combina lahabilidad de crear con facilidad webs cor-porativas con funciones de búsqueda, ca-racterísticas para la gestión de documentosy opciones de colaboración. SPS se encuen-tra estrechamente integrado con las herra-mientas que suelen utilizarse a diario –Ex-plorer y las aplicaciones de Office, deMicrosoft, y diversos buscadores, por ejem-plo– para facilitar la gestión y comparticiónde documentos.

Se ha elaborado un diseño que intentacumplir las siguientes premisas:

• Conseguir una navegación intuitiva.• Proporcionar consistencia interna en el

diseño y funcionamiento del sitio, me-diante la utilización de elementos gráfi-cos comunes y la distribución homogé-nea de los contenidos de las páginas.

• Proporcionar consistencia externa a tra-vés del cumplimiento de los estánda-res que se han ido imponiendo durante

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

266

Fig. 12.

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 266

Page 285: Modelo Español

años en la red, y que favorecen el usode la web.

• Facilitar al usuario la navegación a tra-vés de los diferentes apartados de laweb, incluyendo información acerca delsitio en que se encuentra, mediante losmenús y la barra de localización y con-seguir un entorno de trabajo cómodo yagradable, que invite a su utilización.

• Posibilitar la generación de informes yel análisis descriptivo de los datos intro-ducidos por los distintos países, en elcuestionario on line del Registro Mun-dial de Donación y Trasplante.

En los informes se muestran los datos queexisten en la base de datos en el momentoque se solicitan. Con la herramienta de ge-neración de informes se podrán realizar con-sultas dinámicamente, utilizando una serie

de filtros para seleccionar los datos que sedesean mostrar. Los resultados de las con-sultas se podrán obtener en forma de tablasy gráficos.

La explotación de datos se realiza mediantela integración de los reporting services deMSSQL 2005 en el portal de Sharepoint.

Control de Acceso

La plataforma Microsoft SharePoint Por-tal Server (SPS) permite configurar la segu-ridad de un sitio determinado de la web, esdecir, controlar el nivel de acceso que tienecada usuario (lectura, escritura, etc.) sobreel contenido de dicho portal. Dadas las ca-racterísticas de los contenidos y serviciosque se han definido para el portal, se re-quiere de forma genérica el siguiente con-junto de usuarios:

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

267

Fig. 13. GODT: Página de inicio.

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 267

Page 286: Modelo Español

• Acceso anónimo: Para que todos losusuarios conectados al portal puedanver todos los contenidos a los que estánautorizados, pero que no puedan bajoninguna circunstancia modificarlos.

• Acceso de usuarios autentificados: Enfunción de su perfil y permisos tendránacceso a contenidos y servicios restrin-gidos así como a la gestión y modifica-ción de los mismos. Este es el caso de los representantes delas regiones de la OMS y los de cadapaís, los miembros de los Grupos de tra-bajo, y los componentes del grupo detrabajo de la ONT y la OMS, que sonresponsables del diseño, desarrollo, man-tenimiento y gestión de la web.

2.4.2. WEB del proyecto DOPKI

DOPKI (Improving the Knowledge andPractices in Organ Donation) es un proyecto

colaborativo financiado por la Unión Euro-pea y liderado por la ONT, que tiene comoobjetivo fundamental el desarrollo de unametodología común para estimar el poten-cial de donación y evaluar el proceso de ladonación de órganos, así como definir loslímites de seguridad y calidad en la utiliza-ción de órganos para trasplante. Los obje-tivos específicos del proyecto y su ejecu-ción se describen en el capítulo 17 de estelibro.

Se ha desarrollado una web específicade este proyecto (www.dopki.eu) (fig. 14)que cumple las siguientes funciones espe-cíficas:

Intercambio de información entre socios:

En DOPKI participan 13 organizacionesde trasplante, en representación de 16 paíseseuropeos. La plataforma web permite un in-tercambio de información entre los partici-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

268

Fig. 14. Página de inicio del proyecto DOPKI.

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 268

Page 287: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

269

1 Frequently Asked Questions.

pantes continuo y seguro mediante la cargay descarga de documentos en todo tipo deformatos. Cuenta además de una serie deprocedimientos de comunicación interna,con un servicio de webmail, agenda, calen-dario, forum y FAQ1.

Registro internacional de donantes con criterios expandidos:

Esta web dispone de un registro que per-mite introducir información sobre donantescon estos criterios y los receptores de estosórganos. Su desarrollo ha sido posible enel contexto de esta plataforma que garan-tiza buen rendimiento y unos niveles de se-guridad adecuados al tipo de informacióncontenida.

Enlace con el Observatorio Mundial de Donación y Trasplante:

Se ha establecido un enlace entre estaweb y la del Observatorio Global de Dona-ción y Trasplante (www.transplant-observa-tory.org) con dos finalidades:

1. Tanto los socios como el público engeneral podrán acceder a información

sobre donación y trasplante en el con-texto europeo y en otras regiones delmundo.

2. Este enlace permite difundir la infor-mación y la experiencia generadas enDOPKI a Europa y a otras regiones dela OMS.

Diseminación de información y experiencia generada en DOPKI:

Incluye un acceso público en el que per-sonas ajenas al proyecto pueden conseguirinformación sobre el proyecto, tanto de susobjetivos y desarrollo como de los resulta-dos obtenidos.

2.4.3. Portal de la Red/ConsejoIberoamericano de Donación y Trasplantes

Al igual que el portal de la ONT se tratade un software telemático que permite el in-tercambio de información, la conexión a di-ferentes aplicaciones y la realización de reu-niones virtuales; dispone asimismo de variosperfiles de acceso.

Su dirección es: http://rcidt.ont.es (fig. 15).

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 269

Page 288: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Herramientas informáticas de la ONT y la coordinación de trasplantes

270

Fig. 15. Página de inicio del portal de la Red Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplantes.

17 Capítulo 17 24/4/08 11:30 Página 270

Page 289: Modelo Español

En 1988 y como consecuencia de unacuerdo del Consejo de Ministros, se creael Comité de Expertos en Trasplantes delConsejo de Europa (SP-CTO). Nació comoun grupo de expertos en el que cada paíscubría teóricamente una parte distinta delproceso de la donación y el trasplante (ci-rugía, inmunología, distribución de órga-nos, etc.). Sólo un pequeño grupo de paísesde los integrantes del Consejo (que hoycomprende la totalidad de Europa e inclusoalgunos países de la antigua Unión Sovié-tica) entre los que se incluyó España desdeel principio formaban parte de este Con-sejo. Su gran valor fue el de ser durante bas-tantes años la única comisión oficial quefuncionó bajo el paraguas de una gran ins-

271

Capítulo 18

R. Matesanz, B. Domínguez-Gil,E. Martín Escobar, B. Mahillo,M. Carmona, A. Luengo y M. ÁlvarezOrganización Nacional de Trasplantes

La traslación del modeloespañol a otros países.

Cooperación internacional

A) Europa: Consejo de Europa

CAPÍTULO 18

LA TRASLACIÓN DEL MODELOESPAÑOL A OTROS PAÍSES.COOPERACIÓN INTERNACIONAL

� A) Europa: Consejo de Europa.� B) Europa: Unión Europea-Proyectos

Europeos.� C) Europa: El caso de Italia.� D) Acciones de la OMS:

El observatorio mundial de donación y trasplantes.

� E) Latinoamérica.

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 271

Page 290: Modelo Español

titución europea y que fue elaborando re-comendaciones, guías clínicas, protocolosde actuación, estudios, etc. que han con-tribuido de manera decisiva a estructurar elmundo de la donación y el trasplante entoda Europa y por extensión en mediomundo.

Con el tiempo, el Comité fue creciendode tamaño y a él se fueron incorporando mul-titud de países del este para los que desdeun primer momento representó su única víaoficial de contacto con los grandes paísestrasplantadores occidentales. Hasta 30 paíseshan llegado a acudir a sus reuniones ordina-rias que se celebran dos veces al año, conobservadores de Canadá, Japón, Israel y re-

cientemente de los países del Consejo Ibe-roamericano de Donación y Trasplantes, unorganismo de alguna manera hermanadocon el europeo dado que surge con su mismafilosofía y parecida estructura y con Españacomo nexo de unión.

La importancia de este Comité se ha vistomuy limitada por la irrupción de la Unión Eu-ropea en el panorama del trasplante tras laaprobación del artículo 157 del Tratado deAmsterdam que le da competencias en ma-teria de calidad y seguridad de órganos te-jidos y células y que ha servido y sirve debase a la elaboración de las correspondien-tes directivas. Hoy día sirve sobre todo comoapoyo en materia de donación y trasplante

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

272

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 272

Page 291: Modelo Español

a los países emergentes del este de Europano pertenecientes a la Unión Europea.

La ONT ha ocupado la presidencia de esteComité durante 7 años (1995-2000 y 2003-2005) y otros dos la vicepresidencia. La ma-yoría de los documentos que están sirviendode base a la preparación de las acciones dela Comisión y el Parlamento Europeo en ma-teria de trasplantes fueron elaborados en supráctica totalidad en España que ha tenidoy tiene en el mismo un papel fundamental.La necesidad de una organización de tras-plantes en cada país, el papel de los coor-dinadores, la donación de vivo, la gestión delas listas de espera, los requisitos de calidady seguridad en órganos, tejidos y células, laestructuración de todo el proceso de dona-ción y trasplante, los criterios de prevenciónde enfermedades infecciosas o neoplásicasy muchos otros aspectos básicos de la do-nación y el trasplante han sido analizadospor este comité aportando enfoques que en

su día fueron muy innovadores y que hansido en gran manera adoptados por multi-tud de países de todo el mundo.

Desde mediados de los noventa, la ONTcomenzó también a encargarse de la reco-gida de los datos de donación y trasplantede todos los países europeos y de la elabo-ración y edición de la publicación anualTRANSPLANT NEWSLETTER – Council ofEurope. Se trata del único registro mundialde actividad de donación y trasplante a lolargo de muchos años y que ha dado lugaral Registro Mundial de Trasplantes elabo-rado también por la ONT en colaboracióncon la Organización Mundial de la Salud.

Como puede verse, la hoy conocida comoCOMISIÓN DE TRASPLANTES DEL CON-SEJO DE EUROPA, ha sido un pilar básicoen el desarrollo de los trasplantes en todoel continente y por extensión ha servido dereferencia para que estas terapéuticas se es-tructuren en otras partes del mundo.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

273

B) Europa: Unión Europea - Proyectos europeos

TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS: UN ÁREA DE PRIORIDADPARA LA UNIÓN EUROPEA

En los últimos cincuenta años, el trasplantede órganos ha dejado de ser una terapia ex-perimental para convertirse en un tratamientohabitual, del que ya se ha beneficiado másde un millón de personas en el mundo. Exis-ten distintos aspectos que justifican que eltrasplante de órganos sólidos se haya con-vertido en un área prioritaria para la UniónEuropea (UE): la escasez relativa de órganospara trasplante, las diferencias en la efecti-vidad de los sistemas en cuanto a su activi-

dad de donación y trasplante, la amenazadel tráfico de órganos y el intercambio ha-bitual de órganos para trasplante entre losEstados Miembros (1).

Los excelentes resultados logrados en eltrasplante de órganos sólidos han conlle-vado un importante aumento en el númerode pacientes incluidos en lista de espera,mientras que el número de donantes y ór-ganos disponibles para trasplante no ha au-mentado o lo ha hecho más lentamente.Como resultado, existe una importante des-proporción entre la oferta y la demanda deórganos para trasplante, desproporción queaumenta a lo largo del tiempo. En los países

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 273

Page 292: Modelo Español

europeos, de acuerdo a datos recogidospor la Organización Nacional de Trasplan-tes (ONT) para el Consejo de Europa, másde 55.000 pacientes se encontraban en es-pera de un trasplante renal, cardíaco o he-pático a finales del año 2006, mientras quesólo aproximadamente 25.000 pacientes re-cibieron estos órganos a lo largo de todoese año (2).

El problema de la escasez de órganospara trasplante en el ámbito europeo se veagravado por la enorme variabilidad en laactividad de donación y trasplante objeti-vada entre los países. La actividad de do-nación osciló en el año 2006 entre 1 do-nante pmp y 33,8 donantes pmp en España(fig. 1) (2). Estas enormes diferencias resul-tan difíciles de justificar, sobre todo cuandose dan entre países con un nivel de desa-rrollo económico y sanitario similar. Resultaevidente que en nuestro entorno existenmodelos organizativos más efectivos queotros y que pueden funcionar como refe-rentes para el resto.

Una de las posibles consecuencias de la es-casez de órganos para trasplante es la comer-cialización con órganos de origen humano porgrupos delictivos. Además de la vulneraciónde los derechos fundamentales de las perso-nas, el comercio de órganos tiene potencia-les consecuencias negativas para la seguri-dad y la calidad de órganos para trasplante.

Por último, el intercambio de órganos entreEstados Miembros de la UE es un fenómenoque se está convirtiendo en habitual, circuns-tancia que se liga a la posible transmisión deenfermedades a través del trasplante, com-prometiendo a diferentes países del entornoeuropeo. Es función de la UE, en base al Tra-tado de Amsterdan, en su artículo 152, apar-tado 4, letra a, el adoptar medidas sanitariasarmonizadas, con arreglo al procedimientode codecisión previsto en el artículo 251 delTratado CE, para establecer altos niveles decalidad y seguridad de los órganos de ori-gen humano (3).

Los cuatro problemas descritos con ante-rioridad justifican que la UE haya promocio-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

274

Don

ante

s p

mp

35

30

25

20

15

10

5

0

Esto

niaGre

ciaLit

uania

Dinam

arca

Luxe

mbu

rgo

Eslo

vaqu

iaHol

anda

Gran

Bret

aña

Polo

niaEs

love

niaSu

ecia

Aleman

iaHun

gría

R. C

heca

Portu

gal

Finlan

dia

Italia

Irlan

daFr

ancia

Austri

aBé

lgica

Espa

ña

6,9 7,1

9,711,5

12 12,1 12,8 12,9 1315 15,1 15,3

17,518,8

20,121 21,7

22,7 23,2

25,2

33,8

27,1

Fig. 1. Actividadde donación condonante cadáver

en diferentespaíses europeos.

Año 2006.

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 274

Page 293: Modelo Español

nado y financiado en los últimos años diver-sos proyectos en el área de donación y tras-plante de órganos, que pueden describirsecomo acciones colaborativas. Con estas ac-ciones, la UE tiene como objetivo el promo-ver la colaboración entre los Estados Miem-bros en la búsqueda e identificación de lasmejores prácticas e iniciativas en el área y elfavorecer su implementación en países consistemas menos efectivos.

España se ha convertido en un referenteeuropeo y mundial en materia de donacióny trasplante de órganos sólidos, con las máselevadas tasas de donación descritas y man-tenidas a lo largo del tiempo. Si en el año2006 la media de donación de los países eu-ropeos se situaba en los 17,8 donantes pmp,la tasa en España se ha mantenido en los úl-timos años en los 33-35 donantes pmp (2).El liderazgo español en cuanto a actividadde donación en base a un modelo único, elModelo Español (4), de reconocimiento in-ternacional, constituye la razón del protago-nismo de España en dos proyectos europeosparcial o totalmente enfocados hacia la es-casez de donantes y las formas de afrontareste problema. En el presente capítulo, sedescriben brevemente estos dos proyectos:DOPKI y ALLIANCE-O.

DOPKI: IMPROVING THE KNOWLEDGEAND PRACTICES IN ORGANDONATION

DOPKI (www.dopki.eu) es un proyecto co-laborativo europeo liderado por la ONT. Elconsorcio DOPKI está constituido por 13 or-ganizaciones, en representación de 16 países(Alemania, Austria, Bélgica, Croacia, Eslove-nia, España, Francia, Gran Bretaña, Holanda,Hungría, Italia, Luxemburgo, Polonia, Portu-gal, República Checa, Suiza). Este proyectotiene una duración de 36 meses, de enerode 2006 a diciembre de 2008.

Objetivos del proyecto DOPKI

El objetivo general del proyecto DOPKI esmejorar el nivel de conocimiento y desarrollaruna metodología común a todos los países,que permita estimar el potencial de dona-ción y evaluar el proceso de la donación deórganos, así como definir los límites de se-guridad en la utilización de órganos para tras-plante. El conocimiento adquirido por mediode este proyecto servirá de base para el desa-rrollo de acciones específicas, que permiti-rán aumentar las tasas de donación en Eu-ropa y disminuir las diferencias observadasentre los Estados Miembros.

Los objetivos específicos del proyecto sedescriben a continuación:

1. Desarrollar indicadores específicos parareferenciar el potencial de donación.

2. Compartir información sobre el poten-cial de donación y evaluar los diferentesfactores sociales y/o sanitarios que afec-tan a los resultados finales del proceso.

3. Definir los niveles de riesgo en la acep-tación de órganos para trasplante, com-partiendo información a nivel interna-cional sobre la evolución de pacientestrasplantados con injertos proceden-tes de donantes con criterios expandi-dos, en particular, aquellos con proce-sos o condiciones infrecuentes.

4. Establecer un vínculo con la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) pararecoger información sobre las activida-des de donación y trasplante en elmundo y difundir el conocimiento ge-nerado en Europa a través de DOPKIa otras regiones de la OMS.

5. Definir acciones específicas a desa-rrollar, con el objetivo de mejorar lastasas de donación de órganos y portanto la actividad de trasplante.

6. Elaborar y transmitir una serie de reco-mendaciones a las autoridades sanita-rias, que sirvan de base para el desa-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

275

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 275

Page 294: Modelo Español

rrollo de acciones específicas a niveleuropeo.

Organización del trabajo en DOPKI

En DOPKI se han delimitado 7 grupos detrabajo (GT), cada uno liderado por uno o dossocios (fig. 2). Excepto por el GT 1 (Gestióny coordinación del proyecto y sistema de co-municación), cuya duración abarca los 36meses del proyecto, el resto de los GT sedesarrollan de manera que cada uno nece-sita el trabajo realizado por el grupo anterior.Las funciones de cada uno de estos GT sedescriben brevemente a continuación:

1. GT 1 (Gestión y coordinación del pro-yecto y sistema de comunicación, líder:

ONT): Monitorización y supervisión delprogreso del proyecto, organizando losGT, supervisando y controlando su tra-bajo y actividades individuales y orga-nizando las reuniones del proyecto. Porotro lado, establecimiento de una rela-ción continua con la Comisión y elabo-ración de informes periódicos de acti-vidad. Finalmente, gestión financieradel proyecto y desarrollo y manteni-miento de una plataforma de comuni-cación y una página web y creación deun vínculo con la OMS.

2. GT2 (Estado del arte, líder: DSO):Análisis de las actividades nacionalesde donación y trasplante y de su marcolegal, así como descripción de datos

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

276

Comité asesorexterno

Comitéde dirección

GT 1(ONT)

GT 1aGestión del

proyecto

GT 1bSistema de

comunicaciónGT 1c

Coordinacióngeneral

GT 2 (DSO)«Estado del arte»

GT 3 (CNT)«Diseño de la metodología de trabajo»

GT 4 (AB)«Implementación de los estudios»

GT 5 (ET y HNBTS)«Análisis estadístico

y estudio de coste-beneficio»

GT 6 (ASST)«Plan de diseminación

e informacióna partes interesadas»

GT 7 (UKT y ONT)«Conclusionese implicaciones

políticas»

2006 2007 2008

Fig. 2. Organización del trabajo en el Proyecto DOPKI. Se representan los grupos de trabajo y sus líderes entreparéntesis. AB: Agence de la Biomédecine; ASST: Autoridade para os Serviços de Sangue e Transplantaçao; CNT: Centro Nazionale Trapianti; DSO: Deutsche Stiftung Organtransplantation; ET: Eurotransplant; HNBTS:Hungarian National Blood Transfussion Service; ONT: Organización Nacional de Trasplantes; UKT: UK Transplant;GT: Grupo de trabajo.

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 276

Page 295: Modelo Español

demográficos y estructurales sanita-rios. Descripción de los requerimien-tos técnicos de los usuarios para el fun-cionamiento en red y harmonizaciónde la terminología a utilizar en el pro-yecto.

3. GT3 (Diseño de la metodología de tra-bajo; líder: CNT): Elaboración de un ma-nual de procedimientos para conseguirlos objetivos específicos del proyecto:análisis del potencial de donación, co-rrelación entre factores socio-sanitarios,indicadores económicos y tasas de do-nación, evolución del proceso de dona-ción y análisis de la seguridad de órga-nos para trasplante.

4. GT4 (Implementación de los estudios;líder: ABM): Implementación de losestudios individuales a realizar en elproyecto, con la recopilación de todoslos datos necesarios, en base a un plande análisis estadístico. Este grupo detrabajo se encargará también de desa-rrollar el vínculo con la OMS.

5. GT 5 (Datos estadísticos y análisis decoste-beneficio; líder: ET y HNBTS):Análisis estadístico de los datos reco-gidos en el GT 4. Asimismo, diseño ypresentación de un análisis de coste-efectividad de las recomendacionesque se deriven de DOPKI.

6. GT 6 (Plan de diseminación. Informa-ción a usuarios; líder: ASST): Desa-rrollo de un plan de diseminación y deherramientas informativas que asegu-ren una amplia difusión de todos los re-sultados que deriven de este proyecto.

7. GT 7 (Conclusiones e implicacionespolíticas; líder: UKT y ONT): Extrac-ción de conclusiones generales del pro-yecto y elaboración de una serie de re-comendaciones a las autoridadessanitarias que puedan servir de basepara el desarrollo de acciones especí-ficas en los países europeos.

Actividades realizadas y en curso en DOPKI

Como paso inicial, en DOPKI se ha rea-lizado una revisión exhaustiva de la activi-dad de donación y trasplante en los paíseseuropeos, con un análisis comparativo desu estructura organizativa, técnica y legis-lativa en materia de donación y trasplantede órganos. En definitiva, se ha realizadouna descripción de los sistemas que sostie-nen las actividades descritas en los paísesDOPKI.

Para cumplir con sus objetivos, en DOPKIse han diseñado tres estudios de investiga-ción que se encuentran en fase de imple-mentación en el momento actual:

1. Estudio para evaluar la relación entreindicadores socio-demográficos, eco-nómicos, estructurales sanitarios y demortalidad y las tasas de donación ytrasplante: Se trata de un estudio trans-versal, centrado en los años 2003-2005,que pretende definir cuáles de estosfactores presentan una relación esta-dística con la actividad de donación ytrasplante. La información sobre acti-vidades de donación y trasplante y elresto de datos se obtendrán de fuen-tes internacionales (Newsletter Trans-plant y OMS).

2. Estudio sobre el potencial de dona-ción y de evaluación del proceso dedonación: A la hora de diseñar este es-tudio, se ha consensuado una meto-dología en términos globales como laidónea a la hora de determinar el po-tencial de donación: la revisión de his-torias clínicas de pacientes fallecidosen UCI se considera el patrón están-dar, proporcionando además la posi-bilidad de evaluar el proceso de la do-nación y detectar fallos en el mismo. Partiendo de esta base, en DOPKI seva a realizar un estudio multicéntrico

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

277

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 277

Page 296: Modelo Español

en el que participarán de 2 a 4 hospi-tales por país, centrado en el año 2006.El objetivo de este estudio es deter-minar cuál es el potencial de donacióna nivel hospitalario, evaluándose la uti-lidad específica de la información sobreingresos y mortalidad hospitalaria y enUCI por determinadas patologías quepueden evolucionar a muerte encefá-lica. Por otro lado, se pretende eva-luar el proceso de la donación, cons-truyendo indicadores seleccionadosque nos permitan comparar e identi-ficar áreas de mejora. Este estudio re-querirá la recogida de información defuentes administrativas, así como la re-visión de las historias clínicas de pa-cientes fallecidos en las UCIs de loshospitales participantes. Se trata, endefinitiva, de simular un programa na-cional que sirva como ejercicio y apren-dizaje para el desarrollo futuro de estetipo de programas en países de nues-tro entorno.

3. Seguridad: Estudio multicéntrico quetiene como objetivo el desarrollo deuna herramienta que permita compar-tir a nivel internacional la experienciaacumulada con donantes con criteriosexpandidos utilizados en nuestrospaíses y la evolución de sus correspon-dientes receptores. El donante con cri-terio expandido objeto de estudio enDOPKI no constituye el donante ex-pandido habitual, sino aquel donantecon condiciones de baja frecuencia. Eneste contexto, la cooperación interna-cional en la construcción de una evi-dencia que nos guíe en la toma de de-cisiones en la valoración de estosdonantes es fundamental. En DOPKIya se ha construido un registro inter-nacional de donantes expandidos enel que se irá introduciendo informacióna lo largo de los próximos meses.

Futuro de DOPKI

DOPKI es un proyecto europeo suma-mente ambicioso, tanto por el número deorganizaciones y países implicados, comopor los objetivos que persigue. Entre lasalternativas disponibles para aumentar ladisponibilidad de órganos para trasplante,DOPKI se centra en dos aspectos: la optimi-zación del donante en muerte encefálica yla utilización de donantes con criteriosexpandidos.

Las herramientas y la experiencia obte-nidas en DOPKI constituirán sin duda unabase fundamental para el desarrollo de pro-gramas de orientación nacional que eva-lúen, mediante la revisión de historias clíni-cas de pacientes fallecidos en UCI, el poten-cial de donación y el proceso de la donacióntras la muerte encefálica. Este tipo de pro-grama, ya desarrollado en nuestro país (vercapítulo 10, Programa de Calidad en la Dona-ción de Organos) ayudará a identificar pro-blemas en el proceso que impiden alcanzarel potencial de donación y determinar cuá-les son las áreas de mejora.

Por otro lado, el registro internacional dedonantes expandidos contribuirá a determi-nar en el futuro cuáles son los límites en lautilización de donantes con condicionesinfrecuentes. La cooperación internacional ala hora de construir evidencia en la utiliza-ción de órganos procedentes de estosdonantes resulta fundamental. La evidenciagenerada, como fruto de esta cooperación,nos guiará en el futuro en el proceso de eva-luación de este tipo de donantes: sólo asípodremos asegurarnos de que sólo se des-carten los donantes potenciales que han deser descartados.

Sin duda alguna, DOPKI contribuirá aincrementar la actividad de donación enlos países europeos y, por tanto, las pro-babilidades de trasplante de sus ciuda-danos.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

278

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 278

Page 297: Modelo Español

ALLIANCE-O

ALLIANCE-O (www.alliance-o.org), lide-rado por la Agence de la Biomédecine (Fran-cia) pretende coordinar los esfuerzos de sietepaíses (Alemania, España, Francia, Gran Bre-taña, Hungría, Italia y Portugal), todos elloscon diferentes enfoques y programas paraabordar diversos aspectos del área de la do-nación y el trasplante de órganos sólidos. Elproyecto, finalizado en octubre de 2007, hadurado 36 meses.

Objetivos del proyecto ALLIANCE-O

El objetivo general de ALLIANCE-O eraestablecer una acción coordinada entre losprogramas de investigación nacionales y re-gionales que existían en los países partici-pantes, en el campo del trasplante de órga-nos. Se pretendía hacer una revisión de lasituación actual de dichos programas y acti-vidades en la UE y proponer y/o desarrollaracciones conjuntas específicas. Las áreas deinvestigación del proyecto ALLIANCE-O sedescriben a continuación:

1. Expansión del pool de donantes (condonantes en muerte encefálica, donan-tes en asistolia y donantes vivos).

2. Eficiencia y equidad en los criterios dedistribución de órganos para trasplante.

3. Seguridad y calidad en el trasplantede órganos sólidos.

4. Metodología para la evaluación deresultados en el trasplante de órga-nos sólidos.

5. Investigación básica.6. Aspectos éticos y legales de todas

las áreas anteriores.

Organización del trabajo en ALLIANCE-O

La actividad en ALLIANCE-O se ha orga-nizado en 7 GT, cada uno liderado por uno

de los socios (fig. 3). El GT 2, «Expansión delpool de donantes», ha sido liderado por laONT. Además, como el resto de los socios,España ha participado activamente en la con-secución de cada uno de los objetivos espe-cíficos de cada uno de los GT.

El modo de funcionamiento en todos losGT, de desarrollo en paralelo, ha sido simi-lar. Se ha favorecido la colaboración y el in-tercambio de información y posicionamientode los socios en todo momento. Como re-sultado general de cada GT se ha realizadoun estudio descriptivo y comparativo en cadauna de las áreas de investigación en los paísesparticipantes en ALLIANCE-O. Este estadodel arte se ha seguido de la búsqueda deconsenso entre los países, identificándoselas mejores iniciativas y programas en cursoy estableciéndose una serie de recomenda-ciones finales. El fruto de este trabajo se hamaterializado físicamente en lo que se ha de-nominado el «libro blanco» del proyectoALLIANCE-O (5).

El GT 2: «Expansión del poolde donantes»

Este GT, liderado por España, tiene comoobjetivo fundamental la búsqueda de solu-ciones para expandir el pool de donantes yaumentar las oportunidades de trasplante. Elpunto de partida era el de explicar la enormevariabilidad existente en las actividades dedonación y trasplante entre los países euro-peos, motivo por el que se realizó una des-cripción del marco legislativo, técnico y or-ganizativo de cada uno de los países. Por otrolado, se hizo un análisis de todos aquellosprogramas de índole técnica, organizativa,de recursos humanos, de formación y finan-cieros, desarrollados por cada uno de lospaíses participantes y encaminados a aumen-tar la disponibilidad de órganos para tras-plante en el área de donación en muerte en-cefálica, donación en asistolia y donación de

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

279

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 279

Page 298: Modelo Español

vivo. La identificación de los mejores progra-mas, de manera consensuada entre los paísesparticipantes, ha llevado a la elaboración deuna serie de recomendaciones que reflejanla opinión de todos los países participantesen el proyecto ALLIANCE-O.

Gran parte del contenido de estos docu-mentos refleja la filosofía del Modelo Espa-ñol de Trasplantes, resaltando la importanciade los aspectos organizativos a la hora de jus-tificar le efectividad de un sistema de dona-ción. En este sentido, la figura de una per-sona clave y específicamente dedicada a ladetección del donante potencial a nivel delhospital (el coordinador hospitalario) y la exis-tencia de una organización supra hospitalariaen soporte del proceso de donación se resal-tan como bases fundamentales del sistema.

En este GT también se discutió sobre elpapel que juega la promoción de la dona-

ción de órganos en la expansión del pool dedonantes. En opinión del consorcio, si bienla promoción es una actividad necesaria, noes suficiente para asegurar un sistema de do-nación y trasplante exitoso. La promoción dela donación ha de ser completada con unaadecuada formación de los profesionales en-cargados de la entrevista familiar, para ga-rantizar el descenso en las negativas a la do-nación. De nuevo, la filosofía de nuestromodelo impregna gran parte de estas reco-mendaciones y, en la misma línea, se des-taca cómo la relación con los medios de co-municación es clave a la hora de cultivar unaactitud positiva hacia la donación y el tras-plante de órganos en la sociedad, lejos dela realización de campañas publicitarias di-rectas.

Finalmente, los programas basados en larevisión de las historias clínicas de los pa-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

280

Comitéasesor

Comité de dirección

GT 1a (ABM)Coordinaciónde actividades-diseminación

GT 1b (ABM)Gestióndel proyecto

GT 7 (DSO)«Aspectos éticosy legales»

GT 2 (ONT)«Expansióndel poolde donantes»

GT 3 (ABM)«Criterios dedistribución»

GT 4 (CNT)«Seguridady calidad»

GT 5 (UKT)«Evaluaciónde la eficienciadel trasplante»

GT 6 (DSO)«Programasde investigaciónbásica»

Fig. 3. Organización del trabajo en el Proyecto ALLIANCE-O. Se representan los grupos de trabajo y sus líderesentre paréntesis. AB: Agence de la Biomédecine; CNT: Centro Nazionale Trapianti; DSO: Deutsche StiftungOrgantransplantation; ONT: Organización Nacional de Trasplantes; UKT: UK Transplant; GT: Grupo de trabajo.

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 280

Page 299: Modelo Español

cientes fallecidos en UCI se convierten en lareferencia para todos los países a la hora deestimar el potencial de donación, habién-dose consensuado una serie de indicadorespara representar no sólo este potencial y sinotambién las áreas de mejora en el proceso yla efectividad global del mismo. La imple-mentación práctica de estos programas, me-diante el desarrollo de una metodología yunas herramientas comunes, se pretende al-canzar en DOPKI.

El GT2 de ALLIANCE-O pone en eviden-cia cómo gran parte de los aspectos básicosdel Modelo Español se reconocen como prác-ticas e iniciativas efectivas en el área de ladonación de órganos. Tanto DOPKI comoALLIANCE-O son excelentes ejemplos decómo los proyectos europeos han ofrecidoy ofrecen un marco idóneo para compartir yexportar nuestra experiencia a países de nues-tro entorno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Communication from the Commission to the Euro-pean Parliament and the Council. Organ donationand transplantation: policy actions at EU level. Pá-gina web de la Unión Europea. Accesible en: http://ec.europa.eu/health/ph_threats/human_subs-tance/oc_organs/oc_organs_en.htm. Último acceso:19 de diciembre de 2007.

2. International figures on organ donation and trans-plantation-2006. Newsletter Transplant 2007; 12 (1).Página web de la Organización Nacional de Tras-plantes Disponible en: www.ont.es. Último acceso:19 de diciembre de 2007.

3. Consolidated version of the Treaty Establishing theEuropean Community. Página web de la Unión Eu-ropea. Accesible en: http://eur-lex.europa.eu/en/tre-aties/index.htm. Último acceso: 19 de diciembre de2007.

4. Matesanz R, Domínguez-Gil B. «Strategies to opti-mize deceased organ donation». Transplant Rev 2007;21: 177-188.

5. ALLIANCE-O, White paper. Página web del pro-yecto ALLIANCE-O. Accesible en: http://www.alliance-o.org/news. Último acceso: 1 de abril de 2008.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

281

C) Europa: El caso de Italia

Italia en su conjunto es sin duda el paísque más firmemente ha apostado por un mo-delo similar al nuestro y lo que es más im-portante, reconoce abiertamente su origensin ningún tipo de complejos. Las razonesson varias: culturales, de estructura sanitariaparecida, las derivadas de actitudes y activi-dades personales muy concretas y algo muyimportante: la carencia de una estructura or-ganizativa previa consolidada con anteriori-dad su actual ley de 1999. Nada hay más ne-gativo para implantar una nueva organizacióncomo la existencia previa de otra que no fun-ciona, pero que casi con toda seguridad hadesarrollado todos unos mecanismos de de-fensa y resistencias al cambio a prueba decualquier voluntad política no demasiadobien asentada.

Las relaciones bilaterales entre los dospaíses han sido y son muy fluidas por lo quelas influencias han sido múltiples y muy in-tensas. Sin embargo, en el terreno organiza-tivo hay un punto de partida que despuésresultaría básico en la evolución de los acon-tecimientos. Fueron los primeros contactosoficiales establecidos en 1992 entre el NordItalia Transplant, la asociación creada y diri-gida por Girolamo Sirchia, Inmuno-hemató-logo y posteriormente ministro de sanidaditaliana, y la ONT. España llevaba algo másde un par de años trabajando en el nuevomodelo y nuestro país ya había pasado aocupar el primer lugar del mundo en cuantoa donaciones de órganos. Italia en cambiose debatía en los últimos lugares de Europa,con un número de donantes entonces ape-

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 281

Page 300: Modelo Español

nas conocido, pero que probablemente es-tuviera por debajo de los 5 por millón de ha-bitantes.

Dentro del caos organizativo generalizado,que a medida que se iba bajando hacia elsur alcanzaba cotas difícilmente imaginables,existía una isla, resultado del esfuerzo de unaserie de profesionales que en Milán habíancreado una estructura parecida a las enton-ces organizaciones en boga: FRANCETRANSPLANT o EUROTRANSPLANT. Se lla-maba (y se llama aún) NORD ITALIA TRANS-PLANT (NITp), en un extraño híbrido idio-mático que ponía de manifiesto cual era suinspiración. El profesor Sirchia entendió per-fectamente el mensaje y su intervención seríadecisiva en la redacción de la ley de trasplan-tes italiana de 1999, donde nuestro sistemaorganizativo se vio prácticamente trasladadopor lo que se refiere a la figura del coordi-nador hospitalario, regional y nacional.

A lo largo de estos años, Italia ha desarro-llado una red de coordinadores a tres niveles:nacional, regional y hospitalario muy parecidaa la española y desde luego con sus mismosfundamentos. La experiencia toscana, dondeya habían comenzado a desarrollar a finalesde los noventa un sistema de coordinadoresbasado en gran medida en la metodologíaespañola, con cursos de formación organiza-dos conjuntamente por profesionales deambos países, resultó decisiva para mostrarla viabilidad del modelo. En la Consejería deSalud de esta región ubicada en Florencia,tuve la fortuna de poder trabajar durante 3años (2001-2004) desarrollando el modelo yafianzando una organización que permitieraque las cifras de donación alcanzadas fueranun logro permanente y no algo que se puedavenir abajo en cualquier momento.

La estructura organizativa, no por casuali-dad llamada la OTT (Organizzazione Tos-cana di Trapianti), es hoy un modelo en elque se miran otras regiones italianas y haadoptado un papel relevante en la formación

de coordinadores de dicho país. A lo largode tres años se desarrolló una organización:la OTT (http://www.sanita.toscana.it/sst/or-ganizzazione-toscana-trapianti.shtml), en laque hoy día están integrados los trasplantesde órganos, tejidos y células. Se consolidóla red de coordinadores hospitalarios y pro-vinciales que se había formado a finales delos noventa, pero que estaba sometido atoda una serie de tensiones e incertidum-bres propias de un proceso recién iniciado.Se hicieron y estandarizaron todo tipo decursos de formación para coordinadores,tanto de índole general similares a los quese hacen periódicamente en España, comoespecializados en el tema de la entrevista fa-miliar, la comunicación y las relaciones conlos medios de comunicación o la muerte en-cefálica. En todos ellos participaron muy ac-tivamente médicos y enfermeras españolesque colaboraron espléndidamente en plas-mar nuestro modelo en todos sus aspectos.De igual manera se trasladó el Programa deCalidad en el proceso de donación de órga-nos de la ONT, que hoy se utiliza en todoslos hospitales de aquella región con resulta-dos que pueden compararse con los nues-tros y sacar las debidas consecuencias. Comoya quedó dicho, los índices de donación deórganos fueron creciendo hasta llegar a al-canzar la media española e incluso superarla,situándose en el primer lugar de toda Italia.

Probablemente haya sido el caso de trans-ferencia más clara del Modelo Español fuerade nuestras fronteras, aunque debo decirque en muchos aspectos (por ejemplo en losbancos de tejidos), el resultado final ha su-perado claramente al modelo original dadala alta calidad de las instalaciones allí des-arrolladas. Sin embargo, la experiencia nose quedó limitada a los límites de la regiónToscana y pronto se produjeron solicitudesde actuación en el conjunto del país sobretodo por lo que se refiere a la formación decoordinadores. Como es lógico acepté en-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

282

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 282

Page 301: Modelo Español

cantado esta posibilidad, extendida al con-sejo en determinados aspectos organizati-vos siempre que así me fue requerido.

Este sistema toscano, cercano en muchosaspectos al español, con algunas variantesha proporcionado excelentes resultados enregiones como la Emilia Romagna, el Venetoo el Piemonte, que han llegado a superar los30 donantes por millón, una excelente cifra,sobre todo si se compara con la situaciónexistente 10 años atrás (la propia región deToscana ha llegado a los 43 donantes pmpen 2006) . De hecho, Italia es con España elúnico país europeo en el que realmente seha producido un aumento importante de do-naciones en los últimos 15 años, si bien ellospartían de unos niveles muy bajos y de ahíque exista todavía una diferencia considera-ble. Hoy día sin embargo Italia es el segundopaís europeo importante después de Españaen índices de donación, a un nivel similar alde Francia, y muy por encima del Reino Unidoo Alemania, lo que hace solo 10 años habríaresultado ilusorio.

Tal y como ocurriera en España en los pri-meros noventa, se ha creado un grupo decoordinadores muy motivados, liderados porsu coordinador nacional, Sandro Nanni Costaque están «tirando» del sistema y avanzandodía a día entre el cambio de actitud de la po-blación y los medios de comunicación, quepor primera vez comienzan a estar orgullo-sos de su programa de trasplantes en lugarde ser una de las vergüenzas nacionales. Im-posible no encontrar un claro paralelismocon el sentimiento experimentado en Españaen los noventa.

Pero el camino no es fácil ni la traslacióndel modelo automática. Por un lado, la leyitaliana fue el resultado de una especie deconsenso entre un sector de la medicina y lasociedad que quería simplemente unos cri-terios equiparables a los de otros países des-arrollados, y otro mucho más, digamos «ga-rantista», que acabó por establecer unos

mecanismos de donación verdaderamentecomplicados, cuya modificación es sin dudauna de sus tareas pendientes. Por otro, yquizá de mucha más trascendencia, Italia noha conseguido como Estado un proceso decohesión entre sus distintas regiones, com-parable al español y este hecho tiene unasimplicaciones sanitarias muy significativasque, como no puede ser menos, repercutenen el mundo de los trasplantes.

Estas últimas afirmaciones quizá puedansorprender en un Estado como el nuestro,que después de cinco siglos parece estar so-metido a todo tipo de fuerzas centrífugas ya una eterna reconsideración. Basta sin em-bargo ver cómo se ha llevado a cabo la re-distribución de la riqueza entre el Norte y elSur en ambos países y los resultados alcan-zados en los últimos 40 años, para darsecuenta de que algo hemos hecho mejor queotros. Como no es misión de este libro hacerningún análisis sociopolítico fuera de lo es-trictamente necesario para entender elmundo de los trasplantes, voy a referirmeexclusivamente al mundo sanitario.

Los hospitales tienen personalidad jurí-dica y total autonomía de gestión para pro-porcionar asistencia primaria y especializada,e incluso programas de prevención a la po-blación adscrita, con los fondos que recibende la Consejería de Sanidad regional, deacuerdo con el contrato de gestión que fir-man periódicamente. De hecho se utiliza lapalabra «Azienda» (empresa) para referirsea ellos.

Por otra parte y como decíamos antes, ladescentralización sanitaria desarrollada enItalia desde hace bastantes años, hace queconvivan modelos regionales de predomi-nio público muy acusado como es el de laToscana, junto con otros con un gran pesodel sector privado. En su conjunto, la medi-cina privada representa un 25% de las camasde agudos, lejos aún del 35% francés o el50% alemán, aunque por encima del 15%

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

283

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 283

Page 302: Modelo Español

español. El prototipo del sector privado esla Lombardía, donde se concentran las ma-yores instituciones tanto generales como es-pecializadas, del tipo del Instituto Europeode Oncología, con sede en Milán, verdaderofoco de atracción para un gran número deenfermos con patología tumoral de toda Ita-lia e incluso de otros países.

Cualquier prestación que uno de sus ciu-dadanos reciba en otro hospital o regióndebe ser facturada y abonada con posterio-ridad. Por poner un ejemplo: de los 100.000ingresos de enfermos oncológicos que seproducen al año en Toscana, unos 10.000son de fuera de la región, en gran medidadel sur, que van a buscar a los hospitales uni-versitarios de Pisa, Florencia o Siena un rayode esperanza que aparentemente no encuen-tran en sus lugares de origen. Habida cuentade que en el campo de la oncología son otrasciudades como Roma, Milán o Turín las queejercen un mayor atractivo para el pacientedel sur, puede entenderse fácilmente la mag-nitud de estas emigraciones sanitarias a lu-gares distantes y en patologías cada vez máscrónicas.

Las consecuencias negativas de esta si-tuación, que podía darse en la España delos setenta, pero que es bastante impensa-ble a estos niveles en la actualidad, son dedos tipos. Por una parte un desplazamientodel enfermo y parte o toda la familia que daal traste con el trabajo, estudios, vivienda,etcétera. Por otra una transferencia de re-cursos del sur al norte que cronifica sine dieesta situación. Los enfermos no acuden anteuna enfermedad grave a los hospitales deCatania, Sicilia o Reggio Calabria, sobre todopor una falta de confianza en las condicio-nes y la asistencia que allí les pueden pres-tar (según los expertos locales con todarazón). A su vez, estos hospitales con esca-sas dotaciones tecnológicas, hoteleras y depersonal deben pagar a los grandes centrosuniversitarios públicos o privados del norte

cantidades muy considerables de sus pre-supuestos por la atención de los enfermosmás complejos y por tanto costosos. El re-sultado es una situación estancada sin nin-gún viso de solución.

Por el contrario, el hecho de que en Es-paña se pueda recibir una atención sanitariade máxima calidad desde Galicia a Canariaspasando por Andalucía o Valencia y no ya enlos grandes centros de Madrid y Barcelona,es el resultado de una política de inversio-nes en hospitales y centros de salud en laszonas más desasistidas a lo largo de las últi-mas décadas. Ello se acompaña de las mu-chas hornadas de médicos bien formadosgracias a nuestro sistema de residentes quehan llevado una medicina de excelencia atodos los rincones del país.

He elegido el tratamiento del cáncer porser un ejemplo de alta tecnología, que a suvez afecta a un número de ciudadanos muysignificativo y que cuando se produce acabaafectando a todo el entorno familiar de unau otra forma. El proceso de donación y tras-plante, supone en primer lugar la existenciade una persona que fallece en situación demuerte encefálica. Esta persona ha podidoser intervenida quirúrgicamente con anterio-ridad para resolver una situación que com-prometía su vida y que finalmente acaba conella tras un traumatismo, una hemorragia oun tumor del sistema nervioso. Finalmentey en una demostración de generosidad y enel fondo de confianza de el sistema, se pro-duce la donación.

Pues bien, casi ninguna de estas condi-ciones se alcanza razonablemente en el surde Italia. La infraestructura hospitalaria esmucho más deficiente que la del norte, tantopor lo que se refiere a recursos tecnológi-cos como a comodidades hoteleras. La dis-ponibilidad de camas de cuidados intensi-vos es sensiblemente menor, lo que limitamuy sensiblemente la posibilidad de quese produzcan donaciones de órganos y por

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

284

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 284

Page 303: Modelo Español

si ello fuera poco, la confianza de la pobla-ción en este sistema es nula (probablementecon bastante razón). Ello condiciona el yareferido éxodo masivo de enfermos haciael norte (que a su vez agrava la descapita-lización del sur) y un altísimo índice de re-chazo familiar a la donación de órganos. Sisumamos las peculiaridades propias de re-giones como Sicilia o Regio Calabria, po-demos concluir las enormes dificultades dedesarrollar un modelo organizativo estruc-turado. A pesar de estas dificultades, el surde Italia se está también incorporando almodelo organizativo adoptado por el restodel país con resultados prometedores enalgunas regiones.

Cuento todas estas cosas para mostrar dosaspectos que pueden parecer obvios peroque no lo son tanto y que afectan muy di-rectamente al ciudadano español:

• La donación y el trasplante no son nipueden ser una isla en el seno de la sa-nidad de un país o de una región. Estánmuy condicionadas por la calidad de lamisma y sólo funcionan bien cuando tie-nen detrás un sistema sanitario de cali-dad. De otra forma, la situación se podrápaliar con una mejor organización, peronunca llegar a niveles muy elevados

• La situación deficitaria en materia desanidad y como consecuencia en eltema de donación y trasplante, con emi-gración masiva de enfermos a otras re-giones, que acabamos de describir enel sur de Italia no tiene comparaciónposible en España. Pudo ser así hace30 años pero hace ya mucho tiempoque eso pasó a la historia. Es evidenteque algo hemos hecho bien y que esose ha traducido en una mejora muy con-siderable de la calidad de vida de nues-tros ciudadanos afectos por diversasenfermedades y por supuesto de susfamilias.

Otro problema básico que afecta a todoel país surge cuando se trata de establecerun programa de formación de los médicosde unidades de vigilancia intensiva en Italiaes la inexistencia de una especialidad dedi-cada de manera específica al cuidado delenfermo crítico. Los anestesistas-reanimado-res (medici rianimatori) se encargan tanto delos quirófanos como de las Unidades de Vi-gilancia Intensiva, con lo que las posibilida-des de que un solo médico atendiera al añodurante sus guardias un número significativode donantes eran casi inexistentes. La nece-sidad de nominar personas específicas parael proceso de la donación era aquí inclusomás clara que entre nosotros.

Este hecho se tradujo entre otras cosas enunas mayores necesidades de formación deprofesionales médicos. España ha colabo-rado muy activamente en este punto, orga-nizando todo tipo de cursos generales, deentrevista familiar, de calidad, medios de co-municación, muerte encefálica, manteni-miento y en suma de todos y cada uno delos eslabones del proceso de donación. Lacercanía de los dos países y de los respecti-vos idiomas ha facilitado enormemente esteproceso de transferencia tecnológica a lolargo de la última década que se mantieneen este momento lógicamente atenuado porlos niveles alcanzados.

Hubo otras dificultades en la implantacióndel modelo: la población italiana, sin tradi-ción en el tema de la donación de órganos,y después de muchos años de desastres enmateria de trasplantes, aireados por unaprensa que nadie había trabajado, se mos-traba bastante reticente a cambiar de opi-nión. Cuando en España andábamos por el20% de negativas familiares, allí no era ex-traño encontrar hospitales con un 50 o un60%, con cifras de rechazo mayores aún enel profundo sur, donde las donaciones eranpoco menos que anecdóticas. Hubo que tra-bajar mucho también en este punto que si

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

285

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 285

Page 304: Modelo Español

bien no se ha solucionado del todo, la ver-dad es que la prensa italiana hoy día se per-fila de manera bien distinta a lo que fue enlos años ochenta y noventa.

Pero aún con todos estos matices locierto es que el caso de Italia merece serestudiado muy detenidamente porque hasta

el momento es el caso más claro de trans-ferencia a medio-largo plazo de nuestromodelo y por tanto de este proceso pode-mos ahora aprender que es lo que hay quehacer y qué es también lo que no debe-mos hacer para conseguir una implemen-tación eficaz.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

286

D) Acciones con la OMS: El observatoriomundial de donación y trasplante

ANTECEDENTES

En mayo de 2003, el Consejo Ejecutivode la Organización Mundial de la Salud (OMS)acordó establecer un grupo internacional deexpertos para examinar asuntos relaciona-dos con los trasplantes, incluyendo los xe-notrasplantes. En respuesta a ello, se inicióun proceso consultivo que culminó con unareunión celebrada en Madrid en octubre de2003 (1) (Primera Reunión Consultiva Globalsobre Aspectos Éticos, Acceso y Seguridaddel trasplante de órganos y tejidos), dondese examinaron los aspectos éticos, el accesoy la seguridad en los trasplantes de órganos,tejidos y células. La ONT (Organización Na-cional de Trasplantes) jugó un papel impor-tante tanto en su organización como en elapoyo científico.

El informe generado de esta reunión rese-ñaba las principales preocupaciones relativasa los trasplantes alogénicos y xenotrasplantesque habían sido identificadas durante el pro-ceso. A continuación enumeramos solamentelos aspectos detectados que se refieren a lostrasplantes alogénicos de origen humano:

– Falta de información validada y de cali-dad sobre actividades de trasplante anivel mundial.

A pesar de la existencia de algunos paísescon registros obligatorios de trasplantesy otros con registros voluntarios, hastaese momento no se había desarrolladoun sistema para recabar información ydatos de la actividad trasplantadora anivel mundial que permitiera documen-tar lo que estaba ocurriendo. Sólo se con-taba con el registro internacional de ac-tividad de la Newsletter Transplant delConsejo de Europa (2), que incluía apaíses de Europa, Estados Unidos, Ca-nadá, Nueva Zelanda, Australia y paísesde Latinoamérica. Aparte de este regis-tro internacional, que se sigue publicandoanualmente, se tenía que recurrir a lasestimaciones y fuentes no oficiales enotros Estados Miembros de la OMS quecontaban con programas de trasplante.

– Dificultad en el acceso a los trasplantesen países con pocos recursos.

– Insuficiente disponibilidad de órganos,tejidos y células de donantes fallecidos.

– Cuestiones de seguridad y ética en ladonación de vivo.

– Seguridad, calidad y eficacia de tejidosy células.

Este informe fue la base para desarrollarla Resolución WHA57.18 sobre el trasplante

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 286

Page 305: Modelo Español

de órganos y tejidos de origen humano (3),que fue adoptada por la Asamblea Mundialde la Salud en mayo de 2004.

La unidad de Procedimientos Clínicos,dentro del Departamento de TecnologíasEsenciales de la Salud de la OMS es la res-ponsable del área de trasplantes. Su misiónes cumplir los requerimientos de la Resolu-ción WHA57.18. La OMS ha de facilitar apoyotécnico para el desarrollo adecuado de lostrasplantes, promover la cooperación inter-nacional, seguir examinando y recabandodatos a nivel mundial sobre la seguridad,calidad, eficacia y ética de los trasplantesalogénicos con el fin de revisar y actualizarlos Principios Rectores sobre Trasplante deÓrganos Humanos (4), adoptados en 1991y dar apoyo para prevenir el tráfico de ór-ganos protegiendo a los más pobres y vul-nerables.

GLOBAL KNOWLEDGE BASEON TRANSPLANTATION (GKT)

La estrategia de trabajo adoptada paraimplementar los aspectos destacados en laResolución WHA57.18 dio lugar al «GlobalKnowledge Base on Transplantation» (GKT).Consta de cuatro líneas de trabajo que re-quieren un desarrollo progresivo e incluyenlos siguientes aspectos:

• GKT1: Actividades y prácticas en tras-plantes alogénicos.

• GKT2: Legislación y sistemas organiza-tivos de los trasplantes alogénicos.

De estos dos primeros componentes sederivan el Observatorio y el Registro Mun-dial de Donación y Trasplantes. El principalobjetivo del Registro es reunir informaciónsobre la actividad de donación y trasplantede órganos, tejidos y células, así como infor-mación sobre los aspectos legislativos y or-ganizativos de los trasplantes en todo el

mundo y darlos a conocer a los profesiona-les y al público general.

• GKT3: Respuesta a los trasplantes, ries-gos, supervivencia y sistemas de vigi-lancia, seguridad y aspectos éticos.

Se considera prioritaria la creación de sis-temas de vigilancia que garanticen la segu-ridad de los trasplantes, de forma que losefectos y las reacciones adversas, tanto enlos receptores y en los donantes vivos, seancomunicados para poder adoptar las medi-das necesarias.

Desde el punto de vista ético, se pretendeobtener información de las medidas toma-das por los Estados Miembros para prote-ger a los grupos más pobres y vulnerablesdel turismo de trasplantes y del comercio deórganos y tejidos.

• GKT4: Xenotrasplantes. Los xenotrasplantes podrían ser la alter-nativa a la falta de órganos y tejidos deorigen humano. Sin embargo, los expe-rimentos preclínicos realizados no justifi-can todavía los ensayos clínicos en huma-nos. Se requiere la implementación demedidas de seguridad y de vigilancia opor-tunas debido al posible riesgo de trans-misión de infecciones y enfermedades.

La transparencia es un requisito básico yobligatorio para la OMS en las prácticas re-lacionadas con la donación y los trasplantes,así como en la información recogida a nivelmundial y en estas cuatro líneas de trabajo.

COLABORACIÓN DE LA ORGANIZACIÓNNACIONAL DE TRASPLANTES CON LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

La OMS ha buscado la colaboración dediversos países y organizaciones para imple-mentar las actividades derivadas de las

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

287

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 287

Page 306: Modelo Español

líneas de trabajo del GKT. Desde el inicio desus actividades en el área de trasplante deórganos, células y tejidos, ha contado conla colaboración y apoyo técnico y científicode la Organización Nacional de Trasplantes(ONT) y con el apoyo financiero del Ministe-rio de Sanidad y Consumo español.

La colaboración entre la ONT y la OMSse remonta al año 2003: La ONT estuvo re-presentada en el grupo de expertos que ju-garon un papel importante en la prepara-ción y posterior adopción de la ResoluciónWHA57.18. Entonces se empezó a valorarla posibilidad de que la ONT trabajara conla OMS en el desarrollo de un registro mun-dial de trasplantes. Finalmente, en el año2005 se firmó un acuerdo entre la OMS y elMinisterio de Sanidad y Consumo a travésdel cual la ONT albergaría el Observatorioy Registro Mundial de Donación y Trasplan-tes. Dicho acuerdo, con validez inicial parados años, se ha renovado hasta 2009.

La ONT aporta al proyecto:

• Experiencia en la recogida de datos, cre-ación y mantenimiento de bases dedatos, así como su análisis y divulgación.

• Participación en proyectos de investiga-ción relacionados con los trasplantes deámbito internacional.

• Red de contactos, especialmente la es-tablecida con países de Europa y Lati-noamérica.

• Incorporación de un profesional de la ONTal Departamento de Tecnologías Esencia-les en Salud de la OMS, para facilitar lacolaboración entre ambos organismos, li-derar el desarrollo del Registro Mundialde Trasplantes, participar en las activida-des del Departamento y colaborar en laimplementación de las estrategias de laOMS para mejorar la seguridad, calidad,eficacia y acceso a los trasplantes.

La estructura sólida y estable de la ONTtanto en términos de recursos humanos

como presupuestarios, así como su largatrayectoria y experiencia, han proporcio-nado una oportunidad única para una coo-peración prolongada.

Como parte de la estrategia de la OMS,se inició un proceso de reuniones a nivel re-gional y global. En ellas se trataron temas re-lacionados con el trasplante de células, teji-dos y órganos, además de llevar a cabo elproceso de revisión y actualización de losPrincipios Rectores sobre Trasplante de Órga-nos Humanos de 1991, que es uno de losobjetivos prioritarios de la OMS.

La ONT ha sido designada como CentroColaborador de la OMS en materia de tras-plantes, no sólo por el desarrollo del Obser-vatorio y Registro Mundial, sino también porsu experiencia y conocimiento en la mate-ria. En la tabla 18.1 figuran aquellas reunio-nes de la OMS hasta el año 2007 en que laONT ha estado representada de forma ac-tiva, todas posteriores a la adopción de laResolución WHA57.18, a excepción de lareunión de Madrid.

Las reuniones regionales tuvieron comoobjetivo principal recoger información sobrelos programas e iniciativas de trasplante yaexistentes y conocer mejor las necesidadesreales de los diferentes países, en muchoscasos muy alejadas de las nuestras, ademásde servir de punto de partida para el esta-blecimiento de una red de contactos en elámbito de los trasplantes a nivel mundial.

Además la ONT tiene un papel importanteen la elaboración de un Glosario común detérminos y definiciones sobre donación ytrasplante de órganos, tejidos y células, queactualmente se está llevando a cabo conjun-tamente con la OMS y The TransplantationSociety (TTS).

Por último, la ONT participa en otras ac-tividades del programa de trasplantes de laOMS, como la creación de una red de repre-sentantes clave (focal points) entre las auto-ridades sanitarias de los Estados Miembros

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

288

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 288

Page 307: Modelo Español

de la OMS, algo fundamental para la actua-lización y revisión anual de toda la informa-ción disponible en el Registro Mundial deTrasplantes.

OBSERVATORIO MUNDIAL DE DONACIÓN Y TRASPLANTES

El Observatorio Mundial de Donación yTrasplante [Global Observatory on Donationand Transplantation (GODT), www.transplant.observatory.org] (fig. 4) es la plataforma deinformación diseñada desde la ONT en co-laboración con la OMS para llevar a la prác-tica las dos primeras líneas de trabajo deGKT, sobre Actividades y prácticas, Legisla-

ción y Sistemas organizativos de los trasplan-tes alogénicos, siguiendo la ResoluciónWHA57.18. En el capítulo 16 de este librose abordan las especificaciones técnicas desu desarrollo.

Tiene como Objetivos Específicos:

• Ser una fuente de información a nivelmundial de diversos aspectos relaciona-dos con la donación y el trasplante deórganos, células y tejidos, dirigido a pro-fesionales y público en general.

• Ofrecer una herramienta de trabajo, in-tercambio de información y de referen-cia para los profesionales implicados,promoviendo la cooperación internacio-nal a través de la web.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

289

Tabla 18.1 Reuniones organizadas por la OMS en materia de trasplantes

Primera Reunión Consultiva Global sobre Aspectos Éticos, Acceso y Seguridad del trasplante deórganos y tejidos. Madrid, octubre de 2003.

Primera y Segunda Consultas Globales sobre Requisitos Regulatorios para el Trasplante de Célu-las Humanas y Tejidos para Trasplante. Ottawa, noviembre de 2004, y Ginebra, junio de 2006.

Segunda Reunión Consultiva Global sobre Trasplantes Humanos. Ginebra, marzo 2007.

Consultas Regionales sobre Trasplante de Órganos y Tejidos:

Región Pacífico Oeste. Manila, Filipinas, noviembre de 2005.

Región del Este Mediterráneo y Región Sureste de Asia. Karachi, Pakistán, noviembre de 2005.

Newly Independent States and Central Asian Republic. Ljubljana, Slovenia, septiembre 2006.

Otras reuniones:

Reunión Consultiva informal sobre Turismo de Trasplantes y Tráfico de Órganos. Ginebra, mayo 2006.

Simposium Internacional sobre Aspectos Éticos en el Trasplante de Células y Tejidos Humanos.Zurich, julio 2006.

Preparación para la reunión Consultiva Global sobre Asuntos Críticos en Trasplantes Humanos.Ginebra, septiembre 2006.

Grupo Editorial para un Glosario Global de términos empleados en Donación y Trasplante deCélulas, Tejidos y Órganos. Ginebra, junio 2007.

Consultas Globales:

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 289

Page 308: Modelo Español

• Facilitar el establecimiento de una redde contactos clave en el ámbito de lostrasplantes, entre representantes de lasAutoridades Sanitarias de los EstadosMiembros de la OMS.

• Recoger, analizar y difundir la informa-ción sobre aspectos legislativos y or-ganizativos relacionados con los tras-plantes y datos anuales de los paísescon actividad trasplantadora a travésdel Registro Mundial de Trasplantes,empleando como fuente de provisiónde datos a las Autoridades NacionalesSanitarias.

Podemos clasificar su contenido en dosgrandes áreas:

1. Información general y divulgativa rela-cionada con los trasplantes, que se in-cluye en los diferentes apartados del menú:

• Información acerca de la OMS, la ONTy el acuerdo de colaboración existenteentre ambas organizaciones en materiade trasplantes.

• Noticias y eventos relacionados con lostrasplantes de interés a nivel de país, re-gional (para los países de una misma re-gión de la OMS) o de interés general.

• Información sobre el proceso de dona-ción y trasplantes.

• Material de campañas de promoción dela donación de ámbito nacional o localprocedentes de diferentes países.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

290

Fig. 4. Página de inicio del Observatorio Mundial de Coordinación y Trasplantes.

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 290

Page 309: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

291

Fig. 5. Localización del Registro Mundial de donación y trasplantes en la web.

• Biblioteca: Contiene documentos yguías de interés nacional o internacio-nal, indexados según un tesauro que seha diseñado específicamente para el ar-chivo on line de los documentos de esteproyecto. Permite catalogar los docu-mentos y noticias incluidos en la webutilizando palabras clave y facilita subúsqueda posterior.

• Selección de enlaces a otras páginasweb de interés dentro del ámbito de lostrasplantes, clasificadas según temática:

– Organizaciones o instituciones nacio-nales de trasplantes.

– Sociedades científicas y asociacionesde trasplantes.

– Revistas científicas.

– Información general acerca de tras-plantes.

– Registros.– Otras.

• Directorio de red de contactos del áreade trasplantes que permite su búsqueday acceso a determinada informaciónsobre ellos.

2. Registro Mundial de Donacióny Trasplantes

Este apartado de la web (fig. 5) contiene in-formación sobre aspectos legislativos, organi-zativos y de actividad de donación y trasplan-tes para órganos, células y tejidos. Su finalidad,como ya se ha comentado previamente, es es-tablecer un sistema para recabar información

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 291

Page 310: Modelo Español

y datos de la actividad trasplantadora a nivelmundial y hacerla pública.

Metodología de Trabajo del RegistroMundial de Donación y Trasplante:

La recogida de datos se hace a través deun cuestionario consensuado, disponible enla web y específicamente diseñado para elRegistro Mundial de Donación y Trasplantepor el equipo de trabajo OMS-ONT.

Contiene preguntas sobre el sistema or-ganizativo y legislativo y la actividad de do-nación y trasplante relacionada con órganos,células y tejidos (tabla 18.2 y fig. 6). La ma-yoría de las preguntas sobre aspectos legis-

lativos y organizativos son cualitativas (derespuesta sí /no), aunque hay otras pregun-tas con posibilidad de incluir breves comen-tarios aclaratorios. Además se ha diseñadoun manual de instrucciones disponible online para facilitar la comprensión y cumpli-mentación del cuestionario, y obtener unamayor uniformidad en las respuestas.

Dinámica de recogida de datos:

Los datos inicialmente incluidos en el Re-gistro Mundial y disponibles en la actualidadproceden de dos fuentes:

• La Base Internacional de la que se generala Newsletter Transplant que ha propor-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

292

Fig. 6. Cuestionario on line del Registro Mundial de Donación y Trasplante.

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 292

Page 311: Modelo Español

293

Tabla 18.2 Información más relevante recogida en el cuestionario

Existencia de una institución responsable de la coordinación de las actividades de donación y tras-plante de órganos, células y tejidos, actividades que desempeña, financiación y dependencia ins-titucional.

Existencia de comités técnicos y éticos relacionados con la donación y el trasplante.

Sistemas de biovigilancia y seguimiento de receptores para la detección de reacciones adversasrelacionadas con el trasplante.

Registros de actividad de donación y trasplantes.

Existencia de estándares o instrucciones escritas para los trasplantes tanto de donante cadávercomo de vivo.

Programas de formación para el personal involucrado en la donación y el trasplante.

Aspectos Legislativos

Existencia de leyes específicas para la actividad de donación y trasplante.

Papel que desempeñan las Autoridades Sanitarias Nacionales en la regulación y supervisión de lasactividades de trasplante incluyendo la autorización, acreditación y licencia de centros para llevara cabo los trasplantes.

Requerimientos legales para la calidad, eficacia y seguridad de los procedimientos.

Consentimiento necesario para la donación, en caso de donante fallecido y de vivo.

Requisitos legales para la donación de vivo.

Existencia de prohibición para la obtención de beneficios por la donación de órganos, células o te-jidos para trasplante.

Especificaciones o criterios de distribución.

Inclusión de requisitos de confidencialidad y trazabilidad en la legislación.

Importación y exportación de órganos, células y tejidos regulada por ley.

Datos de Actividad

Centros trasplantadores para cada órgano.

Actividad de donación.

Actividad de trasplantes de órganos (renal, hepático, cardíaco, pulmonar, pancreático, intestinal,multivisceral).

Actividad de donación y trasplante de células y tejidos.

Aspectos organizativos:

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

cionado los datos de actividad de 2000a 2005 procedentes de países de Europa,Estados Unidos, Canadá, Nueva Zelanda,Australia y países de Latinoamérica.

• El cuestionario específico del Registroque se distribuyó en las reuniones regio-nales durante 2005 y 2006 y por vía elec-trónica, con el fin de recoger información

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 293

Page 312: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

294

Fig. 7. Tablas de datos del Registro Mundial de Donación y Trasplantes.

y datos del resto de Estados Miembrosde la OMS. Los datos legislativos y orga-nizativos de los países participantes enla elaboración de la Newsletter tambiénse solicitaron a través de este cuestiona-rio. Las Autoridades Sanitarias de cadapaís de los que actualmente proporcio-nan información oficial, han designadouna persona de contacto que anualmentese encargará de la revisión y actualiza-ción de los datos de su país.

Todos estos datos procedentes de ambasfuentes se han incluido en una base únicaalojada en la web del Registro Mundial deDonación y Trasplante, cumpliendo con las

normas de confidencialidad y seguridad re-queridas.

Una vez puesto en marcha el Registro online, el representante designado por cadapaís va a ser quien actualice y complete anual-mente el cuestionario a través de la web.

Se han creado diferentes perfiles de usua-rios y acceso para facilitar el uso y la gestiónde los datos del Registro:

– Público general: Tiene acceso a la infor-mación general, a todos los documen-tos publicados y a los datos del Regis-tro Mundial de donación y trasplante,que pueden obtener en forma de tablasy gráficos.

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 294

Page 313: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

295

– Usuarios autorizados en tres niveles:

1. Representantes de países: Acceso alcuestionario on line de su país a tra-vés de una contraseña facilitada porlos administradores. Tienen permi-sos para cumplimentar y modificar elcuestionario con los datos anuales.

2. Representantes de las 6 oficinas re-gionales de la OMS (Región de Amé-rica, África, Este del Mediterráneo,Europa, Sudeste Asiático y Oeste delPacífico): acceso a cada uno de loscuestionarios de todos los países in-tegrantes de su región.

3. Administradores de la Web (Grupode trabajo de la ONT y la OMS): ca-pacidad para gestionar los conteni-dos del portal y la totalidad de datosdel registro, así como su exporta-ción en diferentes formatos con lafinalidad de realizar análisis máscomplejos y exhaustivos que los quepermite el software disponible en laweb.

El desarrollo de la base de datos del Re-gistro ha contado con diversas dificultades,entre ellas consensuar el cuestionario. En

el primer análisis de los cuestionarios reci-

Fig. 8. Gráfico del Registro Mundial de Donación y Trasplantes.

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 295

Page 314: Modelo Español

bidos se vio que existían discrepancias enalgunas de las respuestas que podían serdebidas a la gran diversidad socio-culturaly lingüística de los países participantes y alas diferentes interpretaciones de los térmi-nos del cuestionario. Como solución se haoptado por elaborar una guía con explica-ciones a las preguntas y se está trabajandoen un Glosario común de definiciones sobredonación y trasplante de órganos, tejidos ycélulas, que incluye términos del cuestiona-rio, con el fin de obtener mayor uniformi-dad en las respuestas.

Explotación y Utilidad de los datos:

El software existente en la web permiteel acceso y la exportación de los datos re-cogidos en el Registro, cumpliendo así conel requisito de transparencia de la OMS parala información. El público general puedeconsultar los datos en los que esté intere-sado; haciendo una selección mediante fil-tros de los datos que se quieren obtener

(año, país, región de la OMS, tipo de datos)se pueden obtener estadísticas básicas enformato de tablas o gráficos (figs. 7 y 8 pro-visionales).

Por otro lado, con la información disponi-ble de cada país se está elaborando una fichaindividualizada donde se recogen datos so-ciodemográficos junto a un resumen de losaspectos legislativos y organizativos relacio-nados con los trasplantes. Además, las legis-laciones vigentes disponibles, podrán ser ac-cesibles también a través de la web.

Asimismo se publicarán otros informes pe-riódicos que incluyan un análisis más detalladoy profundo de los datos, aparte del descrip-tivo básico realizado por el software de la web.

Actualmente el Registro Mundial de Do-nación y Trasplante cuenta con datos legis-lativos y organizativos en materia de tras-plantes de más de 70 países y con datos deactividad de donación y trasplantes desdeel año 2000, inicialmente de los países par-ticipantes en la Newsletter Transplant delConsejo de Europa y desde el año 2005 se

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

296

90

80

70

60

50

40

30

20

10

02000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

32

37 36

49

57

82

60*

N.° de países

Fig. 9. Países coninformación sobre

actividad detrasplantes en el

Registro Mundial.

(*) Actualmente en fase de recogida.

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 296

Page 315: Modelo Español

han ido incorporando otros países miembrosde la OMS (fig. 9, provisional).

En conclusión el GODT tiene como fina-lidad servir de fuente de información en todolo relacionado con trasplantes tanto para elpúblico general como profesionales. Ade-más pretende ser una herramienta de tra-bajo y de intercambio de información paralos profesionales del área de trasplantes ygrupos de trabajo establecidos.

Su diseño y puesta en marcha han reque-rido de la colaboración estrecha entre la ONTy la OMS y el establecimiento de una red depersonas clave en el área de trasplantes decada uno de los Estados Miembros de laOMS, que proporcionan los datos para el Re-gistro Mundial de Donación y Trasplante alo-jado en la web del GODT.

Durante estos primeros años de recogiday análisis de datos ha sido importante tener

presentes todos los factores posibles y tomarlas medidas necesarias para incrementar lainformación disponible así como mejorar lacalidad de las respuestas y por tanto la cali-dad de los datos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ethics, access and safety in tissue and organ trans-plantation: Issues of global concern. Madrid, 6-9Octubre 2003. Informe de la reunión. Disponible en:http://www.who.int/transplantation/publications/en/

2. Newsletters Transplant. Disponibles en: http://www.ont.es/Boletines?accion=0

3. Resolución WHA57.18 sobre el trasplante de órga-nos y tejidos humanos. Disponible en: http://www.who.int/transplantation/publications/en/

4. Principios Rectores sobre Trasplante de Órganos enHumanos. Disponible en: http://www.who.int/ethics/topics/transplantation_guiding_principles/en/index1.html

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

297

EL TRASPLANTE EN LATINOAMÉRICA

En América Latina, con una población cer-cana a 525 millones de habitantes y una rentaper cápita inferior a los 3.700 dólares, másde 400.000 pacientes siguen tratamiento porinsuficiencia renal terminal, fundamental-mente con diálisis, con una tendencia cre-ciente de alrededor del 10% anual. Cada añose calcula que precisarían tratamiento cercade 70.000 pacientes nuevos, aunque tan sólo50.000 lo llegan a recibir (1).

Al igual que ocurre con otros ejemplos dealta tecnología, tal es el caso de los trasplan-tes o algunas intervenciones médicas o qui-rúrgicas complejas, cuando se colocan en uneje de coordenadas el número de enfermostratados con diálisis por cada mil habitantesen distintos países, por un lado, y la renta per

cápita por otro, se obtiene siempre una co-rrelación significativa. Ello es verdad tantopara el grupo de países latinoamericanos porun lado como para los europeos por otro(fig. 10), pero con una peculiaridad: la pen-diente de la línea que define esta correlaciónes significativamente más empinada para La-tinoamérica que para Europa. De ello se de-duce algo muy importante: hay una serie depaíses americanos que están dializando unnúmero de enfermos por mil habitantes igualo incluso superior a los tratados en Europa,pero con un esfuerzo económico en relacióncon su capacidad, sensiblemente mayor.

Como se puede apreciar, existe una granvariabilidad en la atención que reciben lospacientes con insuficiencia renal en los dis-tintos países iberoamericanos, y esto de-pende, en general del nivel de desarrollo so-

E) Latinoamérica

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 297

Page 316: Modelo Español

cioeconómico y, en particular del desarrollode su sistema sanitario y del esfuerzo querealizan en identificar los problemas de la in-suficiencia renal y dedicar recursos al desa-rrollo del trasplante renal.

El trasplante, tanto de donante vivo comode fallecido, es la modalidad de tratamientomás eficiente en términos de supervivencia,calidad de vida y rehabilitación física y so-cial, y también lo es en términos económi-cos. Tanto en países desarrollados, como enlos países en vías de desarrollo (fig. 11).

En el trasplante renal está demostrada unaexcelente relación coste-beneficio y costeutilidad frente a la diálisis y, dependiendo decada país y del coste relativo de material ypersonal, lo que cuesta de más una interven-ción de trasplante se amortiza en un plazo dedos a tres años, comparando con el costede la diálisis. A partir de ahí, el coste de man-tenimiento (medicinas + atención a las com-

plicaciones) cae en picado y la cantidad aho-rrada se hace cada vez más significativa.

El número de trasplantes renales que se re-alizaron en América Latina en el año 2006 fuede 8.007, de los cuales 3.988 eran de donantevivo (el 40%), por tanto, se realizan 17 tras-plantes renales por cada millón de habitan-tes (pmp) al año, de los cuales tan sólo 8,5son de donante fallecido, cifras muy alejadasde las españolas: 48,2 trasplantes renales pmp(46 pmp de donante fallecido) y de las euro-peas (UE a 27): 34,4 trasplantes renales pmp(29,1 de donante fallecido) (2). Paralelamenteocurre con el resto de los trasplantes.

Entre España y Latinoamérica existen unosvínculos muy intensos, que se plasman entodos los órdenes de la vida y como no podíaser menos, también en el mundo de los tras-plantes. El desarrollo de estas terapéuticasen aquellos países se produce algo más tardeque en Europa y en general sigue en sus ini-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

298

LATINOAMÉRICA

EUROPA

Renta per cápita

PACIENTESEN DIÁLISIS

PMP

Fig. 10.

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 298

Page 317: Modelo Español

cios unos patrones característicos de paísessin un sistema sanitario que cubra a toda lapoblación. Solía haber centros aislados, dondese concentraba una tecnología y unos médi-cos equiparables a los de hospitales euro-peos o norteamericanos, que hacían unoscuantos trasplantes, casi siempre de donantevivo y muy pocos de donante fallecido dadoque la disponibilidad de donaciones era muypequeña fuera de las paredes del citado hos-pital. Su modelo acostumbraba a ser el deEstados Unidos, donde en general se habíanformado los cirujanos, y sus beneficiarios unospocos enfermos con un poder adquisitivomuy superior a la media del país que les per-mitiera pagar los elevadísimos costes de laintervención y de la medicación posterior.

Existía desde los inicios de los trasplantesuna fluida relación entre médicos y cirujanosde habla hispana de ambos lados del Atlán-tico. Ello, a veces, se materializaba en el en-trenamiento de algún profesional en Españaque al regresar a su país se encontraba conmuy pocas posibilidades de desarrollar esta

actividad ante la inexistencia de una organi-zación medianamente eficaz y de la carenciaextrema de órganos para trasplantar. Cuandoen 1989 comienza la historia de la ONT y lascifras de donación y trasplante se disparan,las peticiones de trasplantes para pacienteslatinoamericanos se multiplican al mismo ritmo.

Esta situación sin embargo, nos llevó a lanecesidad de ayudar a solucionar el problemaevidente que existía en todos los países her-manos de Latinoamérica. Si éramos un refe-rente en organización y donación de órga-nos, eso era lo que teníamos que transmitir.

EL PROYECTO SIEMBRA

Entre España y Latinoamérica existen unosvínculos muy intensos en todos los órdenesde la vida y como no podía ser menos tam-bién en el mundo de los trasplantes. Desdeel año 1992, tres años después de la crea-ción de la Organización Nacional de Tras-plantes (ONT), España es líder mundial en

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

299

4.500

4.000

3.500

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

00 1 2 3 4 5

COSTE $

Diálisis

Trasplante

AÑOS

SUPERVIVENCIA %

120

100

80

60

40

20

0

AÑOS

0 1 2 3 4 5

Trasplante95%

92%

85%

30%Diálisis

Fig. 11. Trasplante vs diálisis en Pakistán.

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 299

Page 318: Modelo Español

donación de órganos, y una de las iniciati-vas que se planteó la Organización Nacio-nal de Trasplantes desde sus inicios fue latransmisión de la experiencia española enmateria organizativa y de coordinación a lospaíses interesados y muy especialmente aLatinoamérica. En 1994 y 1995, a través delllamado Proyecto Siembra, se formaron 30médicos latinoamericanos, durante 6 meses,a través de cursos monográficos técnicos yde gestión y de la experiencia de su estan-cia en los hospitales españoles con mayoractividad en donación y trasplante de di-versas Comunidades Autónomas. Muchosde estos médicos ocuparon posteriormenteen sus países puestos de responsabilidaden las respectivas organizaciones de coor-dinación de trasplantes y, aplicando el mo-delo organizativo español han conseguidoincrementar las cifras de donación. Además,estos profesionales, junto con coordinado-res españoles, formaron un grupo informal,el «Grupo Punta Cana», que ha impulsadoel desarrollo del registro latinoamericanode donación y trasplante y la realización decursos de formación para la coordinaciónde trasplantes en Latinoamérica, en los úl-timos años.

RED/CONSEJO IBEROAMERICANO DE DONACIÓN Y TRASPLANTES

Durante el año 2005 se concluyó un pro-ceso de reflexión, tras el estudio de la rea-lidad latinoamericana en cuanto a la dona-ción y el trasplante, y por iniciativa de laONT, y con el apoyo de los profesionaleslatinoamericanos del Grupo Punta Cana,entre el 31 de mayo y el 2 de junio de 2005se celebró en Cartagena de Indias, dentrodel «Programa de Cooperación Españolade los Ministerios Españoles de Sanidad yAsuntos Exteriores», una reunión prepara-toria de la Constitución de un Foro de en-

cuentro Iberoamericano sobre Donación yTrasplante, a la cual asistieron los expertosoficialmente designados por sus gobiernos.Durante esta reunión se presentó un borra-dor de estatutos y sistema organizativo dela que sería la Red Iberoamericana de Do-nación y Trasplantes, que fue discutido yconsensuado por todos los integrantes parasu presentación y aprobación en la Confe-rencia Iberoamericana de Ministros de Saludde Granada.

Esta Red/Consejo nacía con vocación deconstituirse en organismo permanente, conel objetivo de ser el punto de encuentro paradiferentes iniciativas, tanto públicas comoprivadas, en el ámbito de los programas dedonación y trasplantes, y en el seno de lospaíses Iberoamericanos.

La propuesta de constitución de este Con-sejo Iberoamericano de Donación y Tras-plantes que de allí surgió fue presentadapara su aprobación ante la VIII ConferenciaIberoamericana de Ministras y Ministros deSalud, celebrada en Granada en septiem-bre de 2005, donde se aprobó y firmó ladenominada Declaración de Granada, querecogía la aprobación del nacimiento delConsejo Iberoamericano de Donación y Tras-plante, asignándose la Secretaría Permanentede este Consejo a la Organización Nacionalde Trasplantes de España.

En la XV Cumbre Iberoamericana de Jefesde Estado y de Gobierno celebrada en Sa-lamanca a mediados de octubre de 2005, seratificó la propuesta de creación de la Red yel Consejo Iberoamericano de Donacióny Trasplante (RCIDT).

Todos los países iberoamericanos estánrepresentados por un profesional de los tras-plantes y/o los sistemas organizativos de do-nación designado por sus respectivos Minis-terios de Salud.

El elemento central de esta red de coo-peración es el Consejo, que sigue el mo-delo de la Comisión de Trasplantes del Con-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

300

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 300

Page 319: Modelo Español

sejo de Europa y está compuesto por dele-gados designados por los ministros de saludde los países iberoamericanos, más Españay Portugal, con la colaboración de un dele-gado de la Organización Panamericana deSalud, radicando su secretaria técnica en Es-paña, en la ONT. El Consejo permanenteactúa promoviendo recomendaciones, do-cumentos de consenso y operando comoorganismo con capacidad para reconoceractividades docentes o de otro tipo. Ade-más es un foro de desarrollo de actividadesconcretas (reuniones científicas o cursos),programas específicos, (programas de inter-cambio, docencia y formación, investiga-ción, etc.).

Prioridades de la Red/ConsejoIberoamericano de Donación y Trasplante

Las líneas prioritarias de actuación ya apun-tadas en el documento de constitución que-daron fijadas en:

• Programas de formación de profesiona-les en donación y trasplante.

• Definición de estándares y guías de prác-tica clínica.

• Análisis global de la situación de la do-nación y trasplante en Iberoamérica.

• Definición de áreas de mejora y coope-ración en gestión y organización.

• Políticas de comunicación e información.• Definición de estrategias de mejora en

la terapia inmunosupresora.• Análisis de los aspectos económicos de

la donación y el trasplante.

DESARROLLO DEL CONSEJOIBEROAMERICANO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE

Durante los días 15 a 17 de noviembre de2005 tuvo lugar la I Reunión en la que se

constituyó el Consejo Iberoamericano enMar del Plata (Argentina), como órgano di-rector de la Red Iberoamericana de Dona-ción y Trasplante creada en la XV CumbreIberoamericana de Jefes de Estado y de Go-bierno, celebrada en Salamanca en octubrede 2005 (fig. 12).

En esta primera reunión fue elegido comopresidente del Consejo el Dr. Rafael Mate-sanz, delegado de España y Director de laONT, y como Vicepresidente el delegado delpaís anfitrión, el Dr. Carlos Soratti, presidentedel Instituto Nacional Central Único Coordi-nador de Ablación e Implante (INCUCAI) deArgentina.

Como principal resultado de este encuen-tro destaca la llamada Declaración de Mardel Plata (3), que constituye un documentode referencia en cuanto a los principios yprioridades que deben regir los trabajos delConsejo.

A partir de esta primera reunión, se hanrealizado dos reuniones anuales:

• II Reunión del Consejo Iberoamericanode Donación y Trasplante. Madrid(España), 27-29 de marzo de 2006.

• III Reunión de la Red/Consejo Iberoa-mericano de Donación y Trasplante.Montevideo (Uruguay), 23-25 de octu-bre de 2006.

• IV Reunión de la Red/Consejo Iberoa-mericano de Donación y Trasplante.Punta Cana (República Dominicana), 23-25 de mayo de 2007.

• V Reunión de la Red/Consejo Iberoa-mericano de Donación y Trasplante.Santiago de Chile (Chile), 13-15 de no-viembre de 2007.

Desde su constitución en noviembre de2005, los resultados más importantes, hastala fecha, han sido:

a) Aprobación de recomendaciones y do-cumentos de consenso:

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

301

18 Capítulo 18 25/4/08 12:07 Página 301

Page 320: Modelo Español

• Recomendación Rec-CIDT-2005 (1)Sobre Bancos Autólogos de Célu-las de Cordón Umbilical.

• Recomendación Rec-CIDT-2005 (2)Sobre el Papel y la Formación delos Profesionales Responsables dela Donación de Órganos y Tejidos(«Coordinadores Hospitalarios»).

• Recomendación Rec-CIDT-2005 (3)Sobre Funciones y Responsabilida-des de una Organización Nacionalde Donación y Trasplantes (ONDT).

• Recomendación Rec-CIDT-2005 (4)Sobre Programas de Calidad en laDonación de Órganos.

• Recomendación Rec-CIDT-2005 (5)Sobre el Plan de Acción sobre For-mación de Profesionales en Dona-ción y Trasplante.

• Recomendación Rec-CIDT-2006 (6)Sobre Solución a la Escasez de Do-

nantes (Fases del Proceso de Do-nación-Áreas de Mejora).

• Documento de Consenso: Criteriospara Prevenir la Transmisión de En-fermedades Neoplásicas en la Do-nación de Órganos.

• Otros documentos y trabajos en fasede discusión:

– Calidad y seguridad de células y te-jidos humanos para implante.

– Bioética.– Criterios diagnósticos de Muerte En-

cefálica.

b) Elaboración anual de una NewsletterIberoamericana de Donación y Tras-plante (3), con todos los trabajos y ac-tividades realizados (fig. 13).

c) Incorporación de Sociedades Científi-cas, con carácter consultivo, a las acti-vidades del RCIDT.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

302

Fig. 12. Foto de familia RCIDT,en Mar de Plata,

Argentina,noviembre 2005.

18 Capítulo 18 5/5/08 11:41 Página 302

Page 321: Modelo Español

d) Negociación centralizada para la ad-quisición de medicamentos inmunosu-presores, para países Iberoamericanos,a través de la Organización Panameri-cana de Salud (OPS).

e) Y, fundamentalmente, la Red/Consejoha logrado la presencia progresiva dela problemática de la donación y el tras-plante en la agenda política de lospaíses iberoamericanos en los últimosdos años, que se ha traducido en:

• Modificaciones legislativas.• Desarrollo y potenciación de estruc-

turas organizativas gubernamentaleso con apoyo gubernamental.

• Programas de capacitación de coor-dinadores a través de acuerdos bila-terales con la ONT.

• Implantación de programas de Ga-rantía de Calidad.

OTRAS ACTIVIDADES DE COORPERACIÓNCON IBEROAMÉRICA

La Red/Consejo ha incorporado otras ac-tividades de cooperación que ya venían des-arrollándose, como el registro iberoameri-cano de donación y trasplante, que vienerealizando el Grupo Punta Cana, y el Mas-ter Internacional Alianza, además de man-tener una estrecha colaboración con el Ob-servatorio Mundial de Trasplantes de laOrganización Mundial de la Salud (OMS),que se está desarrollando con la colabora-ción fundamental de la ONT.

Paralelamente, se han desarrollado pro-gramas bilaterales de cooperación con Ar-gentina, Colombia, Chile y algunos estadosde México, y se han establecido contactos deestudio con Paraguay y Perú. En estos pro-gramas la ONT, tras el estudio de la situa-ción sanitaria, realiza las correspondientesrecomendaciones para el desarrollo, crea-ción o consolidación, de una organizaciónde trasplantes y se establecen una serie decursos, fundamentalmente de formación deformadores, con el objetivo de aumentar lastasas de donación.

EL PROGRAMA ALIANZA

A principios de 2005, la ONT, en colabo-ración con la Universidad de Barcelona, yde acuerdo con la Comisión de Trasplantesdel Consejo de Interterritorial, decidió el pa-trocinio y desarrollo de un Master Interna-cional en Donación y Trasplante de Órga-nos, Tejidos y Células (fig. 14), cuya finalidades lanzar anualmente un proyecto que be-neficie a los profesionales dedicados a la co-ordinación de trasplantes en Latinoamérica

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

303

Fig. 13. Portada de la Newsletter de la Red/ConsejoIberoamericano de Donación y Trasplante.

18 Capítulo 18 5/5/08 11:41 Página 303

Page 322: Modelo Español

con un programa educativo en aspectos or-ganizativos de la donación y el trasplante.Este programa lo desarrolla la ONT desde2005 y en sus cuatro ediciones hasta la ac-tualidad se han formado cerca de 150 pro-fesionales iberoamericanos.

El Master está orientado a profesionalessanitarios con experiencia clínica, de gestióno de organización en el ámbito de los tras-plantes, la donación de órganos y tejidos ola terapia celular; procedentes de países ibe-roamericanos, y el cuadro docente está com-puesto por personal médico, de enfermeríay de gestión de la Organización Nacional deTrasplantes, de las coordinaciones territoria-les de los Servicios de Salud de España y delos hospitales públicos con programas dedonación y trasplante.

El programa del Master consta de:

• Un programa teórico (una introducciónal Modelo Español de Coordinación deTrasplantes, un curso General de Coor-dinación de Trasplantes y cursos mono-gráficos).

• La elaboración y defensa de una te-sina: consistente en defender un tra-bajo científico sobre donación y tras-plante, bajo la dirección del tutor

asignado. El trabajo debe basarse enla aplicación de los conocimientos yexperiencia adquiridos durante la for-mación en el lugar de trabajo, y se de-fiende ante un jurado.

• Realización de una Pasantía:

– (Tareas clínico-asistenciales obliga-torias):

� Alertas de donantes potenciales (ór-ganos y/o tejidos).

� Donantes efectivos de órganos.� Donantes efectivos de tejidos.� Trasplante renal, hepático, cardíaco,

pulmonar o pancreático.� Visita a un banco de tejidos (ocular,

cardio-vascular, de hueso o piel).

– (Tareas docentes obligatorias):

� 1 hora semanal de dedicación a laorientación y seguimiento de la te-sina y cumplimiento dentro de losplazos establecidos.

� Destinar 1 hora semanal de docen-cia mediante la asistencia a sesionesclínicas, seminarios, revisiones bi-bliográficas, etc.

Se trata en suma de rentabilizar la enormeexperiencia acumulada por el Sistema Es-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

304

Fig. 14. Cartel anunciadorMáster ALIANZA.

18 Capítulo 18 5/5/08 11:41 Página 304

Page 323: Modelo Español

pañol de Trasplantes, aplicándolo a la for-mación de profesionales de Latinoamérica,a ser posible, propuestos por sus respecti-vas organizaciones de trasplantes y quevayan a tener en el futuro responsabilida-des directas en el campo de la donación yel trasplante.

Se han realizado ya tres ediciones de esteprograma Master, en febrero-marzo de 2005,con la participación de 16 médicos de 14países; en febrero-marzo de 2006, en el queparticiparon 40 coordinadores de 16 países,y en febrero-marzo de 2007, con la partici-

pación de 43 coordinadores de 15 países(tabla 18.3).

Desde la segunda edición se ha con-tado para la formación teórica, además decon el curso de la Universidad de Barce-lona, con los cursos organizados por la Coordinación Autonómica de Andalucía enla Escuela Andaluza de Salud Pública de Granada y el que organiza todos losaños el Hospital Universitario de Alicante,y latitulación se encuentra avalada, además de por la ONT y el Ministerio de Sanidady Consumo de España, por la Red/Consejo

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

305

Tabla 18.3

2005

Solic. Selec. Renunc.

2006

Solic. Selec. Renunc.

2007

Solic. Selec. Renunc.

2008

Solic. Selec. Renunc.

TOTAL ALUMNOSFORMADOS

16 40 43

Argentina 6 3 15 9 21 11 2 18 8

Bolivia 0 0 1 1 3 3 9 4 2

Brasil 1 1 1 1 11 3 10 4 1

Chile 3 3 1 2 1 2 2 2 2

Cuba 2 0 3 1 1 5 2 5 4

Colombia 5 1 7 6 1 12 7 20 5

Costa Rica 0 0 3 3 1 2 2 1 2 1

Ecuador 2 0 5 2 1 7 2 2 2 2 1

El Salvador 0 0 1 0 2 1 1 1

Guatemala 1 1 1 1 2 2 1 1

Honduras 0 0 3 1 1 1 1 1 1

México 2 2 8 6 10 3 5 2

Nicaragua 0 0 1 1 1 0 0 0 0

Panamá 1 0 2 1 0 0 1 1

Paraguay 1 1 4 3 3 3 6 2

Perú 6 1 9 4 1 8 3 2 9 4 1

Rep. Dominicana 1 1 4 2 6 2 4 2

Uruguay 1 1 1 1 3 2 1 1

Venezuela 1 1 2 2 3 2 2 2

TOTAL 33 16 72 47 7 101 51 8 99 47 6

PAÍS

41

18 Capítulo 18 5/5/08 11:41 Página 305

Page 324: Modelo Español

Iberoamericano de Donación y Trasplante.También cuenta con la Presidencia deHonor de su Majestad D.a Sofía Reina deEspaña.

Los resultados las tres primeras edicioneshan sido altamente satisfactorios, tanto paralos alumnos como para los tutores que su-pervisaron su estancia en hospitales de todaslas Comunidades Autónomas (figs. 15, 16y 17). En estos momentos nos encontramosorganizando la IV Edición 2008, en la que elnúmero de alumnos seleccionados asciendea 47, máxima participación hasta el momento.Y al finalizar la IV Edición se habrán formadocerca de 150 profesionales.

RESULTADOS DE LA COOPERACIÓNCON IBEROAMÉRICA

Los resultados de esta cooperación Ibe-roamericana ya están dando sus frutos y, enel año 2006, países que han adaptado sumodelo organizativo de coordinación de tras-plantes de acuerdo al «Modelo Español» hanconseguido un aumento significativo en lastasas de donación (fig. 18), de manera queUruguay actualmente es el tercer país delmundo en tasa de donantes, después de Es-paña y Estados Unidos, por encima del restode países de Europa (fig. 19).

En conclusión, la experiencia de Españaen la donación y el trasplante de órganos esexportable a Latinoamérica con excelentesresultados y sólo el apoyo decidido de losgobiernos de estos países es la condición ne-cesaria para mejorar la situación de los pa-cientes renales, pudiendo conseguir, al mismotiempo, mejorar la supervivencia, la calidadde vida y evitar el gasto de unos recursos quese pueden dedicar a mejorar el acceso al tra-tamiento que allí todavía no es universal.Desde la ONT, a través de la Red Iberoame-ricana de Donación y Trasplante, vamos a se-guir trabajando en el compromiso de trasla-dar nuestro conocimiento y experiencia a lospaíses hermanos del otro lado del Atlántico.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

306

Fig. 15. Promoción 2005.

Fig. 16. Promoción 2006.

Fig. 17. Promoción 2007.

18 Capítulo 18 25/4/08 12:08 Página 306

Page 325: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

307

Fig. 18. Aumentode la donación deórganos enAmérica Latina,2006.

Fig. 19. Aumentode la donación en Uruguay.

PROCURACIÓN EN LATINOAMÉRICA

PROCURACIÓN EN LATINOAMÉRICA

URUGUAY ESTÁ ENTRELOS TRES PRIMEROSPAÍSES DEL MUNDO

EN DONACIÓN DE ÓRGANOS

DONANTES DEÓRGANOS PMP

20

15

10

5

02001 02 03 04 05 06

CUBA: 30%VENEZUELA: 27%

URUGUAY: 25%

ARGENTINA: 11%CHILE: 22%

COLOMBIA: 60%

25,3

ORGAN DONORS p.m.p. 2005

18 Capítulo 18 25/4/08 12:08 Página 307

Page 326: Modelo Español

BIBLIOGRAFÍA

1. Informe 2003 de la Sociedad Latinoamericana deNefrología e Hipertensión (SLANH). http://www.slanh.org/registro/REGISTRO_LATINO_SLANH_Informe_2002_www-slanh-org.ppt

2. Newsletter Transplant, vol. 12, núm. 1, september2007.5

3. Newsletter Iberoamericana, vol. 1, núm. 1, octubre2007.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional

308

18 Capítulo 18 25/4/08 12:08 Página 308

Page 327: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

Los avances en cualquier campo de la me-dicina han aumentado de manera exponen-

cial, tanto en número como en importanciay seguramente el mundo de los trasplantesha sido de los más espectaculares. No hayque olvidar que alrededor de 20 años escuando se reconoció al trasplante hepáticocomo una opción terapéutica consolidada.

La reina dentro de los trasplantes, han sidolos trasplantes de órganos sólidos, por su im-pacto, importancia y resultados inmediatos.Siempre se habla y se escribe en primer lugaracerca de ellos.

Pero en sus inicios, cuando se mira la his-toria de los trasplantes, es en la mitad delsiglo XVIII gracias a los primeros trabajossobre implante de tejidos de Duhamel yHunter y los trabajos con piel en el últimotercio del siglo XIX cuando se comienzan aentrever los mecanismos que afectan a lostrasplantes.

Pero en términos absolutos los trasplan-tes de tejidos superan con creces al de tras-

309

CAPÍTULO 19.1

LOS TRASPLANTES DE TEJIDOS

� Introducción.� Donante de tejidos.� Trasplante de córnea.� Tejido musculoesquelético.� Tejido vascular y valvular.� Piel.� Membrana amniótica.� Bibliografía.

Capítulo 19.1J. Sánchez1, A. Fernández2, E. Bouzas3 y M. Álvarez3

1 Director de la Oficina de Coordinación de Trasplantes de Galicia2 Coordinador de Trasplantes ComplejoHospitalario Juan Canalejo, A Coruña3 Oficina de Coordinación de Trasplantes de Galicia

Los trasplantes de tejidos

TRASPLANTES DE TEJIDOS Y CÉLULAS

Capítulo 19

19 Capítulo 19.1 24/4/08 11:35 Página 309

Page 328: Modelo Español

plante de órganos. En España en 2006 (1)cerca de 12.000 personas se beneficiaron dela aplicación de algún tejido o célula de ori-gen humano frente a alrededor de 3.700 per-sonas que recibieron un trasplante de algúnórgano. Se calcula que anualmente se im-plantan en Estados Unidos más de un millónde tejidos humanos.

Las diferencias más significativas entreambos tipo de trasplantes son:

• Los órganos hay que extraerlos en elmenor tiempo posible después de la pa-rada cardíaca (isquemia caliente), encambio los tejidos humanos se puedenextraer hasta 12 horas después de la pa-rada cardíaca si el cuerpo del fallecidoha permanecido a temperatura ambienteo hasta 24 horas si el cuerpo fue refri-gerado a 4º C en las primeras 4 horasdespués del fallecimiento.

• Los órganos disponen de un tiempo paraimplantarse relativamente corto (isque-mia fría), que oscila entre las 6-8 horaspara el corazón o el pulmón o hasta las24 horas en el caso del riñón. Duranteese periodo de tiempo se mantienen auna temperatura de 4º C. En cambio lostejidos humanos se pueden mantener,dependiendo del tipo de preservación,durante años en espera del receptor másadecuado. Ha sido en este terrenodonde se han producido los mayoresavances al haberse podido protocolizartécnicas como la criopreservación quepermite mantener el tejido en condicio-nes idóneas por períodos superiores alos cinco años.

• Cuando se indica un trasplante de ór-ganos es porque se considera la únicaopción para ese paciente. General-mente en el caso de los tejidos sueleexistir una alternativa, aunque no siem-pre con los mismos resultados. En elcaso de los injertos óseos humanos se

pueden utilizar biomateriales o próte-sis mecánicas en vez de válvulas car-díacas humanas etc.

• La media de personas beneficiadas porcada donación de órganos es de tresreceptores, pero en el caso de tejidoshumanos, pueden llegar a ser mas decien las que reciban un tejido, por loque el número de personas implicadassi hubiera una transmisión desde eldonante afectaría a un número muy sig-nificativo y obliga a conocer escrupulo-samente desde su origen al destinofinal y viceversa de cada tejido o céluladonada.

Resumiendo, desde el fallecimiento deun donante de tejidos, se dispone de mástiempo para poder estar seguro de la ido-neidad de un donante, se pueden conser-var las piezas extraídas por un tiempoextenso y casi nunca se utilizan en una situa-ción de riesgo vital para un paciente lo quepermite y obliga a un mayor control exhaus-tivo de la calidad tanto del donante comodel propio tejido, para minimizar al máximoel riesgo de transmisión de enfermedades.

Además de disponer de una buena orga-nización e instalaciones, el que un país dis-ponga de una legislación específica en mate-ria de células y tejidos humanos supone unpilar fundamental para consolidar y garanti-zar la calidad y seguridad de los tejidos ycélulas extraídas, esfuerzo alcanzado en elseno de la Unión Europea a través de laDirectiva 2004/23/CE del Parlamento y delConsejo, legislación transpuesta en Españaen el Real Decreto 1301/2006 de 10 denoviembre.

DONANTE DE TEJIDOS

Existe un amplio consenso acerca de loscriterios de selección del donante de teji-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. Los trasplantes de tejidos

310

19 Capítulo 19.1 24/4/08 11:35 Página 310

Page 329: Modelo Español

dos. El problema fundamental no radica enaquellas enfermedades conocidas que sonclaramente una contraindicación, como lainfección de HIV, sepsis, etc, sino en aque-llas a las que no se les dan la importanciaque merecen, en la utilización de las técni-cas de diagnostico de laboratorio no ade-cuadas y en la validez de las muestras obte-nidas para la realización de las mismas.

Una buena historia médico social será lamejor manera de disminuir el riesgo de trans-misión (2). Es necesario conocer todos los po-sibles factores de riesgo que puedan impli-car un riesgo de transmisión, como son losviajes a zonas endémicas de ciertas enferme-dades, hábitos sexuales que impliquen riesgode exposición a HIV, tratamientos previos etc.Debería estar protocolizado un cuestionarioque abarque todas estas posibilidades parapoder entrevistar a los familiares o personascercanas al donante y evitar aceptar un do-nante de tejidos con factores de riesgo a pesarde presentar resultados negativos en las prue-bas de laboratorio realizadas. En estos casosla realización de un análisis de riesgo nos per-mitiría tomar una decisión.

La calidad de las muestras de sangre esotro elemento esencial, fundamentalmenteel posible grado de hemodilución en el mo-mento de la extracción, ya que pueden ocu-rrir fenómenos de falsos negativos (3). Esterequisito está recogido tanto en los están-dares científicos de todas las asociacionesde Bancos de Tejidos (española, europea,americana) así como en las legislaciones eu-ropeas (Directiva Europea) como en los Es-tados Unidos (FDA).

Una de las espadas de Damocles en elmundo de la donación y el trasplante es eldenominado período ventana, siendo desuma importancia evitarlo en la donación detejidos. Por ello es necesario evitar posiblesfactores de riesgo, pero además hay que uti-lizar los últimos test más adecuados que re-ducen a la mínima expresión dicho riesgo y

que dispongan de una mayor fiabilidad y ca-pacidad diagnóstica (4, 5).

Un ejemplo claro de esas enfermedadesde difícil diagnóstico por su periodo ventana,clínica y falta de test diagnósticos es la enfer-medad de Creutzfeldt Jacob: período de in-cubación de años, clínica de sospecha perosolo con confirmación anatomopatológica, nohay test diagnóstico. Por eso cualquier enfer-medad neurológica inexplicable es una con-traindicación para la donación de tejidos (6).

TRASPLANTE DE CÓRNEA

La córnea ha sido uno de los primeros te-jidos que se han implantado como tal. Segúndatos de la Organización Nacional de Tras-plantes (ONT) (1), en el 2006 algo más de2.500 personas recibieron una córnea, lo queindica un crecimiento de un 20% desde 1996,sobre un total de cerca de 5.000 córneas ob-tenidas, una tasa de descarte de cerca de un50% en su gran mayoría por la calidad de lacapa de células endoteliales.

La córnea presenta una serie de caracte-rísticas a tener en cuenta. Aunque es bienconocido su carácter avascular, se han des-crito casos de transmisión de hepatitis (7) ysobre todo transmisión de enfermedadesneurológicas como la rabia (8) o la enferme-dad de Creutzfeldt Jacob (6) por lo que esnecesaria una evaluación cuidadosa de cual-quier donante de córneas. Otra cualidad atener en cuenta es la edad del donante, yaque existe una correlación indirecta entre elnúmero de células endoteliales y la edad,por eso es necesario realizar una correctaevaluación del injerto.

En nuestro país la gran mayoría de las cór-neas implantadas son conservadas a 4ª C encualquiera de las soluciones que hay en elmercado y que contienen un medio de cul-tivo tisular que cambia de color si existe con-taminación, aunque su periodo de caduci-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. Los trasplantes de tejidos

311

19 Capítulo 19.1 24/4/08 11:35 Página 311

Page 330: Modelo Español

dad máximo oscila en dos semanas. En USAy en varios países de Europa se prefiere latécnica del cultivo corneal a 31º C entre 2 y5 semanas en un medio que contiene anti-bióticos y medio de cultivo. Sus ventajas se-rían una mejor decontaminación antibiótica,un período de almacenamiento más amplioy un mayor control de la celularidad endo-telial (9).

Sus indicaciones más frecuentes son lasqueratoplastias penetrantes, los queratoco-nos, queratitis y distrofias. Sus resultados es-tarán en función del número de trasplantesprevios, de la enfermedad de base y de laneovascularización existente, oscilando entreun 50% y un 90% de éxito del trasplante alos 10 años.

TEJIDO MUSCULOESQUELÉTICO

Abarca una importante variedad de tiposdiferentes de tejidos que se engloban den-tro de esta categoría, como es el hueso es-ponjoso, el hueso cortical, los fragmentos dehueso-tendón-hueso, ligamentos, meniscos,cartílago, huesos estructurales etc.

Según datos de la ONT (1) en el 2006 seobtuvieron cerca de 10.000 fragmentos ymás de 6.000 pacientes se beneficiaron deeste tipo de tejidos. Se calcula que anual-mente cerca de 1.000.000 de fragmentos seimplantan en USA. Es uno de los tejidos quepueden ser donados en vida (en 2006 un77% de los donantes de tejido musculoes-quelético fueron donante vivo).

Al ser el tejido más frecuentemente im-plantado es donde se describen la gran ma-yoría de los casos de transmisión de enfer-medades infecciosas, que abarcan desdeinfecciones bacterianas (en algunos casosmortales), pasando por hepatitis e infecciónpor VIH (2).

Los métodos más habituales de procesa-miento son la congelación a -80º C con o sin

método de decontaminación/esterilizaciónsecundario (el más frecuente es la radiacióngamma) y la liofilización y/o desmineraliza-ción que permite su conservación a tempe-ratura ambiente. Cada vez más existe un con-senso en el sentido de que lo que hay queeliminar son los restos hemáticos y tejidosblandos con la aplicación de un método dedecontaminación o esterilización secunda-rio que minimice al máximo el riesgo de trans-misión (10).

Las indicaciones de los injertos óseos sonmuy diversas pero se pueden resumir en tresfundamentales: cuando hay necesidad deaporte óseo por pérdida de hueso (el ejem-plo más frecuente es el recambio de próte-sis tanto de cadera como de rodilla); el re-lleno de cavidades (ej., quistes óseos) o comoinjertos estructurales en el caso de la cirugíaoncológica ósea que requiere un injerto com-pleto que se ajuste al tamaño del paciente,generalmente jóvenes.

Los denominados hueso tendón (tendónde Aquiles) o hueso-tendón-hueso (tendónrotuliano completo o medio tendón rotu-liano) son cada vez más demandados. Su in-dicación fundamental son los casos de ro-tura de algunos de los ligamentos cruzados,cuya reparación se puede realizar con unaporción de un autoinjerto de ligamento ro-tuliano o con tendón de banco.

Se comienzan a demandar los meniscospara casos muy seleccionados de destruc-ción del mismo sobre todo en pacientes jó-venes, pero todavía son casos esporádicos,al igual que la utilización de fragmentos defascia lata como sustitutos de la duramadre,pericardio y en algunos casos de incontinen-cia urinaria a modo de cabestrillo.

TEJIDO VASCULAR Y VALVULAR

La utilización de este tipo de tejidos haestado limitada hasta que se han desarro-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. Los trasplantes de tejidos

312

19 Capítulo 19.1 24/4/08 11:35 Página 312

Page 331: Modelo Español

llado mecanismos de procesamiento, perosobre todo de almacenamiento que conser-varan de la mejor manera posible su estruc-tura y viabilidad celular, ya que por el tipode tejido, un fallo del mismo, como su ro-tura conlleva una altísima mortalidad.

En el año 2006 (1), algo más de 120 pa-cientes recibieron alguna válvula cardíaca, y112 algún injerto arterial.

El método generalizado de conservaciónes la criopreservación con decontamina-ción antibiótica con almacenamiento pos-terior en lo que se denomina fase líquida(inmersas en nitrógeno líquido a -196º C)o en fase gaseosa (no en contacto con elnitrógeno líquido). Las características queles confiere son una mayor resistencia alas infecciones y la no necesidad de anti-coagulación oral.

Las indicaciones de las válvulas cardiacasson ciertos defectos congénitos, endocardi-tis recurrentes pero sobre todo la más fre-cuente es en la estenosis aórtica pura en ladenominada operación de Ross, en la quese utiliza su autoinjerto pulmonar para sus-titución aórtica y se implanta un aloinjertopulmonar en posición pulmonar.

La utilización más frecuente de los injertosvasculares son los casos de infección arterialcomo los aneurismas sicóticos o infección deprótesis sintéticas y en los casos de isquemiacrónica distal de miembros, que permite evi-tar en un porcentaje alto la amputación.

PIEL

La piel fue y en ciertos casos continúasiendo la única posibilidad para los gran-des quemados. En nuestro país desde hacediez años el número de personas que reci-ben injertos cutáneos se mantiene más omenos estable entre 60 y 65, frente a loque ocurre en otros países. Esto podría ex-plicarse por la aparición de sustitutos arti-

ficiales de cobertura cutánea y por la dis-minución en el número de grandes quema-dos.

Existen dos métodos de conservación, lacriopreservación, ejerciendo de barrera me-cánica y biológica por su viabilidad, que fa-vorece más la curación pero hay más posibi-lidades de rechazo y los injertos conservadosen glicerol que no son viables por lo que soloejercen de barrera mecánica y hay menos po-sibilidad de rechazo.

Su utilización obvia es en quemados queno dispongan de zona dadora suficiente encualquiera de sus formas o como soportepara láminas de queratinocitos cultivados.

MEMBRANA AMNIÓTICA

Hasta hace unos años la membrana am-niótica era considerada un desecho o resi-duo quirúrgico y no un tejido humano, perohay que considerarla como una coberturabiológica que tiene la ventaja de no expre-sar los antígenos HLA. Sus aplicaciones hancrecido de manera exponencial en nuestropaís, multiplicándose por 6 desde 2001 elnúmero de pacientes que han recibido unimplante, en el último año fueron 809.

El método de conservación más difundidoes la criopreservación frente a una forma dedesecado y posterior irradiación.

Su primera utilización fue a principios delsiglo XX como cobertura biológica en lesio-nes cutáneas. En la actualidad en ciertos paíseses la principal cobertura biológica en los gran-des quemados ante la falta de injertos cutá-neos y recientemente se ha impulsado demanera importante su uso en oftalmologíacomo cobertura para la reconstrucción de lasuperficie ocular porque reduce la inflama-ción y los fenómenos cicatriciales promo-viendo una rápida epitelización conjuntival ycorneal en diversas enfermedades que afec-tan a la superficie ocular (11 y 12).

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. Los trasplantes de tejidos

313

19 Capítulo 19.1 24/4/08 11:35 Página 313

Page 332: Modelo Español

BIBLIOGRAFÍA

1. Memoria de la Organización Nacional de Trasplantes.Ministerio de Sanidad y Consumo. http://www.ont.es

2. Eastlund T. «Infectious disease transmisión throughcell, tissue and organ transplantation: reducing the riskthrough donor selection». Cell Transplant. 4, 455-477.

3. Centre for Disease Control and Prevention. «Humanimmunodeficiency virus infection transmitted froman organ donor screened for HIV antibody-NorthCarolina». MMWR 1987; 36, 306-308.

4. Simonds RJ, Holmberg SD, Hurwitz RL, ColemanTR, Bottenfield S, Conley LJ, Kohlenberg SH,Castro KG, Dahan BA, Schable CA y cols.«Transmission of human immunodeficiency virustype 1 from a seronegative organ and tissuedonor». N Engl J Med 1992; 326, 726-732.

5. Tugwell BD, Patel PR, Williams IT, Hedberg K,Chai F, Nainan OV, Thomas AR, Woll JE, Bell BP,Cieslak PR. «Transmission of hepatitis C virus toseveral organ and tissue recipients from anantibody-negative donor». Ann Intern Med 2205;143(9): 648-54.

6. Tullo AB, Buckley RJ, Kelly T, Head MW, BennettP, Armitage WJ, Ironside JW. «Transplantation of

ocular tissue from a donor with sporadicCreutzfeldt-Jakob disease». Clin ExperimentOphthalmol 2206; 34(7): 645-9.

7. Hoft RH, Pflugfelder SC, Forster RL, Ullman S,Polack FM, Schiff ER. «Clinical evidence forhepatitis B transmission resulting from cornealtransplantation». Cornea 1997; 16(2): 132-7.

8. Javadi MA, Fayaz A, Mirdehghans A, Ainollahi B.«Transmision of rabies by corneal graft». Cornea1996; 15(4): 431-3.

9. Borderie VM, Touzeau O, Allouch C, Scheer S,Carvajal-Gonzalez S, Laroche L. «Ther results ofsuccessful penetrating keratoplasty using donororgan-cultured corneal tissue». Transplantation1999; 67, 1433-1438

10. Kainer MA, Linden JV, Whaley DN, Holmes HT,Jarvis WR, Jernigan DB, Archibald LK. «ClostridiumInfections Associated with Musculoskeletal-Tissue Allografts». N Engl J Med 2004; 350: 25,2564-2571.

11. Dua HS, Azuara-Blanco A. «Amniotic membranetransplantation». Br J Ophthalmol 1999; 83: 748-752.

12. Fernandes S, Sridhar MS, Sangwan VS, Rao GN.«Amniotic membrane transplantation for ocular sur-face reconstruction». Cornea 2005; 24(6): 643-53.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. Los trasplantes de tejidos

314

19 Capítulo 19.1 24/4/08 11:35 Página 314

Page 333: Modelo Español

El trasplante de tejidos compuestos (TTC)se define como el implante de injertos plu-ritisulares obtenidos de un donante en muerteencefálica y revascularizados mediante téc-nicas microquirúrgicas, en un receptor sin re-lación de parentesco con el donante (1).

El TTC se diferencia de los implantes deórganos por el carácter heterogéneo de lostejidos trasplantados desde un punto de

vista inmunológico, en particular piel y mús-culos, altamente antigénicos, y por la pre-sencia de elementos inmunocompetentesen el injerto (médula ósea y ganglios linfá-ticos) (2).

En el ámbito de la experimentación ani-mal y desde el punto de vista del desarrollode las técnicas de microcirugía, el TTC eshoy en día una realidad con buenos resul-tados, lo que ha propiciado su introducciónen la práctica clínica humana. Actualmente(octubre de 2007) en el Internacional Re-gistry on Hand and Composite Tissue Trans-plantation hay registradas 40 intervencionesde este tipo (18 simples de mano, 20 do-bles y 2 de dedos) (3).

Salvadas las dificultades técnicas, el mayordilema que plantean estas intervenciones esel de justificar los costes de una inmunosu-presión y los riesgos para el paciente a cortoy sobre todo a largo plazo, cuando no se

315

CAPÍTULO 19.2

TRASPLANTE DE TEJIDOSCOMPUESTOS

� Trasplante de antebrazo y mano.

� Trasplante de cara.

Capítulo 19.2M. de la Concepción1

y J. Galán2

1 Director del Programa de Trasplantesde la Comunidad Valenciana2 Coordinador de Trasplantes del HospitalUniversitario La Fe, Valencia

Trasplante de tejidoscompuestos

TRASPLANTES DE TEJIDOS Y CÉLULAS

Capítulo 19

19 Capítulo 19.2 24/4/08 11:36 Página 315

Page 334: Modelo Español

trata de una operación vital aunque mejoreconsiderablemente la calidad de vida deltrasplantado.

TRASPLANTE DE ANTEBRAZO Y MANO

El tratamiento convencional de los pacien-tes amputados incluye en la actualidad (4):

– Reimplante de las partes amputadas delcuerpo mediante técnicas microquirúr-gicas.

– Transferencia de tejidos autólogos, ad-yacentes o distantes, para reconstruirdefectos tisulares.

– Uso de material protésico para sustituiru ocultar el defecto tisular.

El resultado de la primera opción, si esposible, lo que no ocurre siempre, es el mejordesde el punto de vista estético y funcional,las dos restantes están muy por debajo dela primera y suponen para el paciente un im-pacto muy negativo tanto desde el punto devista anatómico y funcional como psicoló-gico.

Tras el primer Symposium Internacionalsobre TTC, celebrado en 1997 en Louisville(Kentucky, USA) se sientan las bases éticas einmunológicas que permiten que en el bienio1998-1999 equipos de Lyon, Louisville yGuang-Zhou realicen con éxito los primerostrasplantes de antebrazo y mano.

Los puntos clave que explican estos resul-tados son:

1. Establecimiento de una terapiainmunosupresora segura (5)

Actualmente se emplea como terapia deinducción una combinación de anticuerpos(mono o policlonales), tacrolimus, mofetil mi-cofenolato y corticoides, continuando conun mantenimiento a base de tacrolimus, mo-fetil micofenolato y corticoides, aunque al-

gunos protocolos han retirado los corticoi-des y un caso ha recibido rapamicina en vezde tacrolimus, pero en líneas generales es latriple asociación descrita la empleada másfrecuentemente, reduciendo progresiva-mente, y en función de la evolución, la dosisde tacrolimus (controlada mediante nivelesterapéuticos) y de corticoides.

La aparición de episodios de rechazoagudo (5), diagnosticados mediante inspec-ción directa y confirmados por el estudio his-tológico de la biopsia cutánea, se tratan conbolos de corticoides y en casos severos conincrementos de la terapia inmunosupresoraque recibe el paciente; los episodios suce-sivos evidencian diferentes tratamientossegún los grupos de trasplante, aunque todoshan comunicado un resultado exitoso. Di-chos tratamientos incluyen aplicación tópicade tacrolimus, bolos de corticoides, admi-nistración de anticuerpos (ATG, basiliximabo alemtezumab) aislados o en combinación.

Con estas pautas la incidencia de rechazoagudo al año es del 65%, con una supervi-vencia de injerto y paciente al año del 100%,y del 89 y 100% respectivamente a los 43meses (4).

Actualmente los mecanismos del rechazocrónico en el trasplante de antebrazo y manono están claramente establecidos y no seha podido comprobar, como en otros tiposde trasplantes, una relación clara entre epi-sodios de rechazo agudo o subagudo y es-tablecimiento de rechazo crónico, aunqueprobablemente un mayor periodo de se-guimiento aclarará estos puntos (4).

Las complicaciones debidas a la inmuno-supresión (1) no se diferencian de las quevemos en otros trasplantes, predominandoen fases iniciales las complicaciones infec-ciosas. No se han comunicado complicacio-nes a largo plazo (como el desarrollo de neo-plasias o efectos cardiovasculares) tan solocomplicaciones metabólicas pasajeras y uncaso de enfermedad del suero (5).

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. Trasplante de tejidos compuestos

316

19 Capítulo 19.2 24/4/08 11:36 Página 316

Page 335: Modelo Español

2. Una buena recuperación funcional

En todos los pacientes intervenidos elgrado de recuperación funcional y de satis-facción por el procedimiento es alto, reco-brándose inicialmente las funciones sensiti-vas y más tarde las motoras, hasta permitirla realización de actividades complejas (ma-nipulación de objetos de cristal, conducciónde vehículos, escritura, etc.) y alcanzar unalto grado de reinserción laboral (1,4,5).

La publicación de los resultados de los gru-pos pioneros [Jones y cols., Lousville, 2000 (6)],y de los pacientes con un seguimiento pro-longado [Dubernard y cols., Lyon, 2006 (7) ySchneeberg, Innsbruck, 2007 (8)] confirmanel buen resultado del procedimiento desdetodos los puntos de vista.

Los críticos de dichos procedimientos ar-gumentan que los efectos funcionales y psi-cológicos no justifican el riesgo de una in-munosupresión de por vida, no obstanterecientes estudios que investigan el grado

de aceptación de riesgos en este terreno(9, 10) concluyen que los individuos estándispuestos a aceptar dichos riesgos en fun-ción de su situación personal, así que pro-bablemente la discusión sobre el riesgo-be-neficio del trasplante de antebrazo y manoen particular, tal vez debería dejarse a unlado y permitir que sea el propio receptorquien, con una información exhaustiva y verazde los posibles riesgos que pueden apare-cer, decida libremente si desea recibir o nodicho implante puesto que es el único ple-namente consciente de lo que significa la li-mitación funcional y el rechazo social.

En España se han hecho dos trasplantesbilaterales de antebrazo y mano en el Hos-pital La Fe de Valencia, siendo el primer tras-plante a su vez, el primero de esas caracte-rísticas que se ha hecho a una mujer en elmundo (figs. 1 y 2).

Estos trasplantes fueron realizados por elDr. P. Cavadas y su equipo, en virtud de un

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. Trasplante de tejidos compuestos

317

Fig. 1. Pacienteantes deltrasplante. Foto cedida por la FundaciónPedro Cavadas de la ComunidadValenciana.

19 Capítulo 19.2 24/4/08 11:36 Página 317

Page 336: Modelo Español

Convenio de colaboración suscrito por laConselleria de Sanidad de la Generalitat Va-lenciana y la Fundación P. Cavadas, una vezacreditado el hospital La Fe y con la anuen-cia de la Comisión de Trasplantes y Medi-cina Regenerativa del Consejo Interterrito-rial del Sistema Nacional de Salud, previoinforme favorable de la Organización Nacio-nal de Trasplantes (ONT).

Anteriormente, además de los pasos ha-bituales para cada tipo de trasplante, se rea-lizó un estudio psicológico de los recepto-res, se elaboró un documento especial deconsentimiento informado para la familia delos posibles donantes y así mismo se hicie-ron los trámites oportunos con la UnidadCentral de Identificación de la Comisaría Ge-neral de Policía Científica para la adjudica-ción legal de las huellas dactilares de los do-nantes a los receptores del trasplante.

La coordinación del proceso de donación-trasplante se realizó conjuntamente por la

ONT, la Coordinación Autonómica de Tras-plantes de la Comunidad Valenciana y elequipo de coordinación de trasplantes delhospital La Fe.

TRASPLANTE DE CARA

El primer trasplante parcial de cara se efec-tuó en 2005 por J. M. Dubernard y B. De-vanchelle en Francia, realizando posterior-mente un segundo trasplante de estascaracterísticas; también se ha realizado otroen China del que se tiene poca información.A pesar que los trasplantes realizados enFrancia parece que han dado buen resultadohasta el momento, la situación respecto aeste tipo de intervenciones todavía se en-cuentra en fase de discusión.

La cara constituye un elemento fundamen-tal en la definición de la identidad del serhumano (11) y además forma parte de nues-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. Trasplante de tejidos compuestos

318

Fig. 2. Pacientedespués del

trasplante. Foto cedida

por la FundaciónPedro Cavadas

de la ComunidadValenciana.

19 Capítulo 19.2 24/4/08 11:36 Página 318

Page 337: Modelo Español

tra vida de relación (12), las desfiguracionesfaciales graves son un potencial foco de an-siedad, angustia y estrés para el individuoque las padece, además de poder constituirun elemento que genere un rechazo socialimportante (12).

Las mejores indicaciones de este tipo detrasplantes son las grandes quemaduras ylos traumatismos faciales; en la reconstruc-ción facial tras amplias resecciones por neo-plasias es más discutible por el evidenteriesgo que conlleva la enfermedad de base.Por otra parte, no es adecuada la indicaciónen reconstrucciones faciales por intento desuicidio, dada la inestabilidad psicológica deeste tipo de pacientes (12).

Entre los riesgos inherentes a estos tras-plantes, además de los ya reseñados paraotros tipos de TTC, tenemos fundamental-mente la aparición de rechazo y la situacióndel donante.

El rechazo en un trasplante pulmonar, he-pático o cardíaco no deja al paciente en unestado peor que si no se hubiera trasplan-tado, si ocurre en un trasplante renal o de an-tebrazos y manos deja también al receptoren una situación similar a la previa; pero enun trasplante de cara el rechazo puede ser in-finitamente peor, ya que las posibilidades dereconstrucción pueden ser inexistentes (11).

Desde el punto de vista psicológico, el as-pecto del donante puede significar una so-brecarga emocional intolerable para la fami-lia, dada la importancia que en el ámbitosocial y cultural tiene la figura humana en lasceremonias funerarias, ya que la desfigura-ción de la cara no es en absoluto compara-ble con la extracción de órganos internos (11).

Con todos estos puntos descritos, el de-bate entre sociedades científicas y comitésde bioética no está en absoluto resuelto.La American Society for Reconstructive Mi-crosurgery on Facial Transplantation (13)(ASRMFT) y el Royal College of Surgeons ofEngland (14), consideran que en la actuali-

dad estos tipos de trasplantes necesitan deuna mayor investigación clínica y sobre todopsicológica. El Comité Consultatif Nacionald´Ethique pour les Sciencies de la Vié et dela Santé (15) de Francia es un poco más per-misivo y acepta, con reservas y tras una eva-luación exhaustiva mediante un equipo mul-tidisciplinar, el implante parcial de la zona deboca y nariz; hay que hacer constar ademásque dicho Comité pone en duda que un su-jeto gravemente desfigurado sea auténtica-mente libre a la hora de tomar una decisiónsobre el trasplante, idea también aportadapor la ASRMFT.

En cuanto al trasplante de cara completo(que es el que incluye los párpados) tiene elgravísimo inconveniente que si se pierde elinjerto, bien por una complicación postqui-rúrgica o bien por rechazo, los ojos quedansin protección.

Así pues, nos encontramos ante un esce-nario más complicado aún que el trasplantede antebrazos y manos, y evidentemente to-davía por resolver. No obstante, el TTC esuna realidad que está presente en nuestroentorno puesto que hay pacientes que lo de-mandan y que no solo afecta a los trasplan-tes descritos sino también a otras partes delorganismo (laringe, pared abdominal, geni-tales, etc.) y que en un futuro va a suponerpara cirujanos, inmunólogos y profesionalesque se dedican al trasplante en general, unreto que se van a ver obligados a resolver.

BIBLIOGRAFÍA

1. Duhamel P, Bey E, Pettit F, Cariou JL. «L´histoireexpérimentale et clinique des allotransplantationsde tissus composites en chirurgie reconstructrice».Ann Chir Plast Esthét (2007), dol : 10.1016/j.anplas.2007.05.003.

2. Thaunat O, Badet L, El-Jaafari A, Kanitakis J,Dubernard JM, Morelon E. «Composite tissueallograft extends a helping hand to transplantimmunologists». Am J Transplant 2006; 6: 2238-2242.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. Trasplante de tejidos compuestos

319

19 Capítulo 19.2 24/4/08 11:36 Página 319

Page 338: Modelo Español

3. Internacional Registry on Hand and Composite Tis-sue Transplantation. www.handregistry.com

4. Gander B, Brown CS, Vasilic D, Furr A, Banis Jr JC,Cunningham M y cols. «Composite tissues allotrans-plantation of the hand and face: a new frontier intransplant and reconstructive surgery». Transpl Int2006; 19: 868-880.

5. Lanzeta M, Petruzzo P, Margreiter R, Dubernard JM,Schuind F, Breidenbach W y cols. «The Internatio-nal Registry on Hand and Composite Tissue Trans-plantation». Transplantation 2005; 79: 1210-1214.

6. Jones JW, Gruber SA, Barker JH, Breidenbach WC.«Successful hand transplantation». N Engl J Med2000; 343: 468-473.

7. Petruzzo P, Badet L, Gazarian A, Parmentier H,Kanitakis J, Sirigu A y cols. «Bilateral hand trans-plantation: Six year after the first case». Am J Trans-plant 2006; 6: 1718-1724.

8. Schneeberger S, Ninkovic M, Galb M, Ninkovic M,Hussl H, Reiger M y cols. «First forearm trasplanta-tion: outcome at 3 years». Am J Transplant 2007;7: 1753-1762.

9. Majzoub RK, Cunningham M, Grossi F, Maldonado C,Bannis JC, Barker JH. «Investigation of risk accep-

tance in hand transplantation». J Hand Surg (Am)2006; 31: 295-302.

10. Brouha P, Naidu D, Cunningham M, Furr A, Maz-joub R, Grossi FV y cols. «Risk acceptance in com-posite-tissue allotransplantation reconstructive pro-cedures». Microsurgery 2006; 26:144-150.

11. Toure G, Meningaud JP, Bertrand JC, Hervé C.«Facial transplantation: a comprehensive review of theliterature». J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 789-793.

12. Sacks JM, Keith JD, Fisher C, Andrew Lee WP. «Thesurgeon´s role and responsibility in facial tissue allograft transplantation». Ann Plast Surg 2007; 58:595-601.

13. The United States position: position paper of theAmerican Society for Reconstructive Microsurgeryon Facial Transplantation. South Med J 2006; 99: 430.

14. The English position: Position paper of the RoyalCollege of Surgeons of England. South Med J2006; 99: 431.

15. The French position: Comité Consultatif Nacionald´Ethique pour les Sciencies de la Vié et de la Santé:«Composite tissue allograftransplantation of theface (total or partial graft)». South Med J 2006; 99:432-433.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. Trasplante de tejidos compuestos

320

19 Capítulo 19.2 24/4/08 11:36 Página 320

Page 339: Modelo Español

INTRODUCCIÓN. IMPORTANCIA Y ESTADÍSTICAS DE LOS TPH

En septiembre de 1957, E. D. Thomas pu-blicaba el primer artículo sobre una nueva al-ternativa terapéutica de carácter radical ba-sada en la radiación y quimioterapia seguidade la infusión intravenosa de médula ósea (1).

321

CAPÍTULO 19.3

LOS TRASPLANTES DE PROGENITORESHEMATOPOYÉTICOS: CÉLULAS DE MÉDULA ÓSEA, SANGRE PERIFÉRICA, CORDÓN UMBILICAL

� Introducción. Importancia y estadísticas de los TPH.

� Organización del trasplante de médula ósea en España. La Fundación Carreras y el REDMO.

� Los bancos de sangre de cordónumbilical. Bancos alogénicos y autólogos.

� El Plan Nacional de Sangre del Cordón Umbilical.

� Bibliografía.

Capítulo 19.3G. GarridoJefe de Servicio, Organización Nacional de Trasplantes

Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos: células de

médula ósea, sangre periférica,cordón umbilical

TRASPLANTES DE TEJIDOS Y CÉLULAS

Capítulo 19

19 Capítulo 19.3 24/4/08 12:53 Página 321

Page 340: Modelo Español

Desde entonces hasta la actualidad se hanrealizado más de 60.000 trasplantes de pro-genitores hematopoyéticos (TPH) en el mundo.Entre los hitos más importantes de esta ca-rrera podemos destacar los siguientes:

– En los años sesenta se inicia el TPH entregemelos y también se empieza a utili-zar el TPH ante insuficiencias medularespor accidentes de radiación.

– En los años setenta se empieza a utili-zar el TPH para el tratamiento de inmu-nodeficiencias, leucemias y anemias aplá-sicas.

– En los años ochenta se inicia el trata-miento de la talasemia con el TPH y loque es más importante se empiezan arealizar TPH de donante no emparen-tado, asociados a la utilización de anti-calcineurinicos.

– Los años noventa suponen el gran des-pegue de los TPH llegándose a realizarun importante número de ellos sobretodo de carácter autólogo y en parte re-lacionado con el tratamiento en el cán-cer de mama.

– El siglo XXI se inicia con un retroceso enel número de TPH realizados al descu-brirse la falta de eficacia del TPH en elcáncer de mama. Sin embargo desde elprincipio de este siglo el número de TPHalogénicos se ha ido incrementandosobre todo a costa de los TPH de do-nante no emparentado y especialmentede aquellos cuya fuente es la sangre delcordón umbilical.

Bajo el nombre de TPH se agrupan lostrasplantes de precursores de las células dela sangre humana, administrados con el finde que se produzca una regeneración de laslíneas celulares hemáticas, constituyendo hoyen día una terapéutica establecida para granvariedad de enfermedades congénitas y ad-quiridas que afectan a la médula ósea. Lostradicionales trasplantes de médula ósea pro-

cedentes de un hermano con antígenos dehistocompatibilidad (HLA) idéntico estánsiendo sustituidos por la posibilidad de ob-tención de células progenitoras hematopo-yéticas procedentes de otros orígenes comola sangre periférica (PHSP) o la sangre de cor-dón umbilical (SCU), así como por la posibi-lidad del empleo de otro tipo de donantes,como son otros familiares y los donantes noemparentados (DNE). El avance en el cono-cimiento del complejo principal de histocom-patibilidad y en las técnicas de histocompa-tibilidad, la mejora de las medidas de soportey el uso de fuentes alternativas para la ob-tención de progenitores hematopoyéticoshan derivado en un progresivo aumento deluso del trasplante en el tratamiento de unnúmero cada vez mayor de enfermedades.

En nuestro país los primeros TPH fueronrealizados en el año 1976 en Barcelona yhasta la actualidad se han realizados más de30.000 (fig. 1) (2). En nuestro país se realizananualmente alrededor de 2.000 TPH cadaaño, de los cuales dos terceras partes sonautólogos y el tercio restante alogénicos(fig. 2). Existen importantes diferencias en elnúmero de TPH realizados en las diferentesComunidades Autónomas (fig. 3).

A pesar de este desarrollo, el TPH siguesiendo una técnica con una considerablemorbi-mortalidad asociada, razón por la cuales importante seleccionar de forma adecuadaa los candidatos que puedan beneficiarse desu realización. Independientemente de cualsea la causa por la que se plantea el tras-plante, se precisa de una correcta evaluaciónindividual para verificar que su realización esla opción más ventajosa para el paciente.

Al margen del diagnóstico, la indicaciónde TPH depende de la capacidad del pa-ciente para afrontar la toxicidad derivada delmismo y, en el caso del trasplante alogénico,de la disponibilidad de un donante adecuado.En el supuesto de no existir en el entorno fa-miliar un donante ideal o aceptable, se ini-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos: células de médula ósea, sangre periférica, cordón umbilical

322

19 Capítulo 19.3 24/4/08 12:53 Página 322

Page 341: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos: células de médula ósea, sangre periférica, cordón umbilical

323

2.500

2.000

1.500

1.000

500

081 83 85 87 89 91 93 95 97 99 2001 2003 2005 2007

22 54 79 95 131 197 207 272390

477603

770

1.068

1.437

1.797

2.094

2.270

2.287

2.288

2.0932.029

1.983

1.935

1.954

1.910

1.974

2.021

Fig. 1. Trasplantes de progenitores hematopoyéticos. España (1981-2007).

2.500

2.000

1.500

1.000

500

01994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Autólogos A los emparentados A los no emparentados

1.141

1.4801.691

1.841 1.864 1.7851.568

1.491 1.446 1.371 1.409 1.353 1.308

286

289

342

365 341 411

432439 421

434 408 407 42512

29

61

64 8492

9199 116 130 137 150 241

1.312

430

279

Fig. 2. Trasplantes de progenitores hematopoyéticos Tipos. España (1994-2007).

19 Capítulo 19.3 28/4/08 12:34 Página 323

Page 342: Modelo Español

cia a través del REDMO (Registro Español deDonantes de Médula Ósea) la búsqueda deun donante a nivel internacional a través deuna consulta al BMDW (Bone Marrow Do-nors Worldwide).

La Subcomisión de Trasplante Hematopo-yético, dependiente de la Comisión de Tras-plantes del Consejo Interterritorial del Sis-tema Nacional de Salud es el órgano asesorpara todos los aspectos técnicos relaciona-dos con la donación y el trasplante de pro-genitores hematopoyéticos y en ella estánrepresentadas las principales Sociedades Cien-tíficas relacionadas con los TPH, esto es He-matología, Pediatría, Transfusión Sanguínea,Oncología Médica, Inmunología, y tambiénlas Comunidades Autónomas (elegidas pororden rotatorio entre las representadas en laComisión de Trasplantes). Entre los objetivosde la Subcomisión de TPH se encuentran:

1. Estar informada e informar de todoslos asuntos relacionados con la extrac-ción, procesamiento e implante de pro-genitores hemopoyéticos, tanto en los

aspectos relacionados con su empleoterapéutico como de investigación.

2. Establecer criterios y recomendacionestécnicas sobre los TPH. Una vez esta-blecidos y consensuados estos criteriosy recomendaciones por el pleno de estaSubcomisión, serán vehiculizados a laComisión de Trasplantes del ConsejoInterterritorial para su aprobación.

3. Estudiar y aprobar la Memoria Anualde Actividad de TPH.

El Comité de Expertos de la Subcomisiónde TPH esta formado por un grupo de miem-bros de la propia Subcomisión de TPH ytiene como responsabilidad la evaluaciónde aquellas solicitudes de búsqueda de DNEque no se encuentran recogidas en el do-cumento de «Indicaciones de búsqueda deDNE», además de informar sobre cualquierotro aspecto técnico relacionado con el TPH,entre los que cabe destacar la indicación dela idoneidad de la selección embrionariapara el tratamiento mediante trasplante deSCU de terceros, la indicación de donación

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos: células de médula ósea, sangre periférica, cordón umbilical

324

Fig. 3. Trasplantesde progenitores

hematopoyéticospor CC.AA. Año 2007.

19 Capítulo 19.3 28/4/08 12:34 Página 324

Page 343: Modelo Español

dirigida, informes sobre realización de TPHautólogos o alogénicos en condiciones es-peciales por la patología previa del propiopaciente o del donante, o cualquier otracuestión de índole técnica y relacionada conla donación o el trasplante de progenitoreshematopoyéticos.

ORGANIZACIÓN DEL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA EN ESPAÑA. LA FUNDACIÓN CARRERAS Y EL REDMO

Cuando un paciente necesita un trasplantealogénico en primer lugar se estudian sus fa-miliares directos (en primer grado) buscandola compatibilidad HLA. Si algún familiar (bá-sicamente hermanos) es compatible se rea-liza el TPH alogénico familiar o emparentado.Pero lamentablemente no siempre se consi-gue encontrar un familiar compatible. Enestos casos se inicia la búsqueda de un do-nante no emparentado (DNE) que sea com-patible. Solo en España, más de 1.000 pa-cientes han recibido un TPH de DNE. Estospacientes necesitaban un TPH pero no te-nían ningún familiar compatible y finalmentepudieron recibir el trasplante de un DNE com-patible gracias a la labor del REDMO (Regis-tro Español de Donantes de Médula Ósea)y a los Registros Internacionales de donan-tes de médula ósea.

La búsqueda de un DNE compatible seinicia a través del REDMO, en primer lugaren nuestro propio registro y además a nivelinternacional a través de una consulta alBMDW (Bone Marrow Donors Worldwide).El BMDW representa el esfuerzo continuadode 67 registros de donantes progenitoresprocedentes de 39 países y de 38 bancos decordón de 21 países. El número de donan-tes inscritos, actualizado a finales de 2007,es de más de 11 millones y medio, ademásde otras casi 280.000 unidades de SCU, lo

que evidentemente ha incrementado la po-sibilidad de encontrar un donante compati-ble y la posibilidad de realización de un tras-plante no emparentado (3).

Hoy en día y para la mayoría de los pa-cientes, se realiza la búsqueda tanto de mé-dula ósea como de sangre periférica y en lamayoría de las ocasiones también de sangrede cordón umbilical.

El número de búsquedas de donantescompatibles para enfermos españoles queha iniciado REDMO asciende a más de 5.000(fig. 4) (4). Desde su creación hasta la actua-lidad el REDMO ha conseguido localizar undonante compatible para el 40-50% de lospacientes para los que se inicio una bús-queda (fig. 5). La mediana de tiempo desdeel inicio de la búsqueda hasta la consecu-ción de un donante adecuado es de 54 días.La probabilidad de encontrar un donantecompatible pasados los primeros seis mesesde búsqueda sin resultados positivos es mí-nima (fig. 6). Lamentablemente algunos pa-cientes (entre el 15-20%) de los que se en-cuentran en búsqueda fallecen durante laespera.

El REDMO también gestiona la búsquedade posibles donantes españoles para enfer-mos de otros países; así REDMO ha llevadoa cabo más de 60.000 búsquedas prelimina-res para pacientes extranjeros. Finalmentese han realizado 143 TPH a pacientes extran-jeros a partir de donantes españoles y 362 apartir de unidades de SCU almacenadas enlos bancos de nuestro país.

El número de donantes inscritos en el Re-gistro Español a finales de 2007 era de65.438, lo que supone una tasa de 1,3 do-nantes por mil habitantes, claramente infe-rior a la de otros países como Alemania (30,7),Estados Unidos (14,8) o Reino Unido (10,7).

Respecto a la donación de SCU, a finalesde 2007 se encontraban almacenadas ennuestros bancos de SCU un total de 28.801unidades de cerca de 280.000 unidades al-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos: células de médula ósea, sangre periférica, cordón umbilical

325

19 Capítulo 19.3 24/4/08 12:53 Página 325

Page 344: Modelo Español

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos: células de médula ósea, sangre periférica, cordón umbilical

326

800

700

600

500

400

300

200

100

096 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Búsquedas iniciadas/año N.° total búsquedas/año

191 193220

257210

238

307 300355 358

470

387 364

431478

445 456

545494

552586

730

847

555

Fig. 4. Búsquedas iniciadas y desarrolladas por el REDMO.

500

400

350

300

250

200

150

100

50

096 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

11299

131

167 164193

239 233256

289

436458

Fig. 5. Donantes localizados por el REDMO.

19 Capítulo 19.3 24/4/08 12:53 Página 326

Page 345: Modelo Español

macenadas a nivel mundial. España es el se-gundo país en número absoluto de unida-des de SCU almacenadas y el tercero en nú-meros de unidades almacenadas por milhabitantes.

Cabe destacar una mayor efectividad enla donación de SCU que en la de médulaósea-sangre periférica. Así, es efectiva 1 uni-dad de SCU por cada 189 unidades de SCUalmacenadas frente a la menor efectividadde la donación de médula y de sangre peri-férica, que es de 1 donante efectivo por cada1.636 donantes registrados.

El REDMO fue creado en 1991 por la Fun-dación Internacional Josep Carreras. La Fun-dación Internacional Josep Carreras (FJC) es-tableció un Acuerdo Marco con el Ministeriode Sanidad y Consumo por el que la FJCasume la responsabilidad de gestionar elREDMO y de realizar las búsquedas de DNEque le sean solicitadas por los diferentes Ser-vicios de Salud de las Comunidades Autó-

nomas; por otro lado el Ministerio de Sani-dad y Consumo reconoce al REDMO comoel registro de donantes de médula ósea yotros progenitores hematopoyéticos de nues-tro país. Posteriormente se han realizado con-venios entre la FJC y la práctica totalidad delas Consejerías de Sanidad de las Comuni-dades Autónomas para obtener la colabo-ración de los gobiernos autonómicos en lapromoción de la donación de progenitoreshematopoyéticos y colaborar en las búsque-das de DNE que las Comunidades Autonó-micas necesiten.

Los principales objetivos de REDMO son:

1. La captación de donantes en todo elámbito español.

2. La búsqueda puntual de donantes com-patibles para enfermos en condicionesde recibir el trasplante y la obtenciónde médula ósea apropiada. En esteproceso se presta una especial aten-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos: células de médula ósea, sangre periférica, cordón umbilical

327

++ +++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660 720

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Prob

abili

dad

de

don

ante

Probabilidad de donante no emparentadocon 7/8 ó 8/8 identidades

Duración de la búsqueda (días)

+ Búsqueda activaDonante 7/8 ó 8/8

Fig. 6.Probabilidad de encontrar un donante según tiempo de búsqueda.

19 Capítulo 19.3 24/4/08 12:53 Página 327

Page 346: Modelo Español

ción a la confidencialidad y seguridaddel donante, así como al seguimientodel correcto uso de la médula ósea vo-luntariamente donada.

3. Mantener un Servicio de Informaciónsobre el trasplante de médula ósea.

Procedimiento de búsqueda de DNE

Ante una solicitud de búsqueda de DNEpara un paciente, el REDMO comprueba quelas características y la patología del recep-tor se encuentren entre las acordadas porconsenso en el documento de «Indicacionesde búsqueda de DNE». Si es así se activa labúsqueda; si no cumple los criterios del do-cumento de indicaciones de búsqueda deDNE, el REDMO informa al médico que hasolicitado la búsqueda de que tiene que ob-tener el informe favorable del Comité de Ex-pertos de la Subcomisión de Trasplantes deProgenitores Hematopoyéticos.

Una vez activada la búsqueda, REDMO,inicia la búsqueda (de médula ósea, sangreperiférica o SCU) en su propio registro y ade-más en el listado Internacional de DonantesBMDW (Bone Marrow Donors Worldwide).REDMO opera con todos los Registros Eu-ropeos a través de dos sistemas telemáti-cos: EMDIS (European Marrow Donor Infor-mation System) on line y EDS (EuropeanDonor Secretariat). Asimismo, REDMO man-tiene comunicación electrónica constantecon Estados Unidos, con cuyo RegistroNMDP (National Marrow Donor Program)tiene firmado un acuerdo bilateral, con Ca-nadá y Australia.

La búsqueda por parte de REDMO de do-nantes voluntarios para enfermos españolesconlleva, una vez recibida la solicitud debi-damente cumplimentada, enviar los datosdel paciente a los diferentes Registros paraconocer la existencia en los mismos de po-tenciales donantes compatibles en el sistemade histocompatibilidad. Una vez recibidos

los resultados preliminares, REDMO tomacontacto con cada uno de los Registros Na-cionales en que figuran dichos donantes parasolicitar la ampliación de su tipaje, lo cual serealiza en el país en que residen.

A continuación, y mediante envío de lasmuestras necesarias, se realizan pruebas deconfirmación de tipaje en el país donde re-side el paciente, específicamente en el cen-tro de trasplante donde es atendido, a par-tir de las células de los posibles donantes.

Finalmente, REDMO lleva a cabo y coor-dina entre el Registro Nacional y el Centrode Trasplante, todos los pasos previos y ges-tiones encaminados a obtener y transportarlos progenitores hematopoyéticos que haganviable el trasplante.

Es importante destacar que tanto para laentrada como para la salida de cualquierprogenitor hematopoyético (médula ósea,sangre periférica o SCU) es necesaria la au-torización del Ministerio de Sanidad y Con-sumo, en concreto de la Subdirección deSanidad Exterior, encargada del control dela importación y exportación de cualquierproducto biológico, celular o tisular. En estesentido la Organización Nacional de Tras-plante realiza un informe previo que envíaa la Subdirección de Sanidad Exterior delMinisterio de Sanidad y Consumo indicandoo desaconsejando (si existe algún riesgo sa-nitario) la autorización de entrada y/o salidade los progenitores hematopoyéticos parael trasplante.

LOS BANCOS DE SANGRE DE CORDÓNUMBILICAL. BANCOS ALOGÉNICOSY AUTÓLOGOS

Los bancos de sangre de cordón (BSCU)son establecimientos sanitarios en los quese guarda la sangre del cordón umbilical(SCU) de un recién nacido con el objetivo depoder ser utilizado en un futuro por todos

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos: células de médula ósea, sangre periférica, cordón umbilical

328

19 Capítulo 19.3 24/4/08 12:53 Página 328

Page 347: Modelo Español

aquellos pacientes que precisen un trasplantede SCU.

La SCU es la sangre que se obtiene delpropio cordón umbilical de un recién nacidoen el momento del parto, de hecho es el pro-pio obstetra o matrona quien la extrae conuna jeringuilla sin que esto suponga riesgoalguno para la madre o el recién nacido. Des-pués de recogida, la SCU es reducida en vo-lumen, congelada y mantenida criopreser-vada en nitrógeno líquido a -196º C. Sabemosque la SCU conservada de este modo puedeser utilizada al menos en los 15 años siguien-tes, sin que exista una certeza absoluta deque pueda ser eficaz después de estos 15años de almacenamiento. Previamente a sucongelación se realizan estudios en esta san-gre para descartar procesos infecciosos ycuando esta se va a emplear en una personadiferente a la del donante se hace un análi-sis del sistema de histocompatibilidad paraconocer futuras compatibilidades, o lo quees lo mismo para conocer con que pacientesserá compatible esta SCU. Además, para queesta SCU sea válida, debe tener un númeromínimo de células (se estima que al menosdebe tener 2 x 10 (7) por kg del receptor);por este motivo más de la mitad de las uni-dades de SCU deben ser descartadas.

Hasta el momento actual se han realizadomás de 7.000 trasplantes de progenitoreshematopoyéticos con SCU. Tampoco pode-mos olvidar la SCU como fuente de célulasmadre para la investigación en la actualidady en un futuro podrían suponer una alterna-tiva terapéutica a enfermedades tan frecuen-tes como la diabetes, el parkinson o la en-fermedad de Alzheimer.

La SCU se almacena en un banco de SCU.Existen alrededor de 100 BSCU en el mundo,cerca de un tercio de ellos en Europa. Deestos BSCU tres cuartas partes son para usoalogénico, estos es, los padres donan la SCUde su hijo generosamente para que sea usadopor cualquier paciente que siendo compati-

ble necesite un trasplante de SCU. El 25%restante de estos bancos son para uso autó-logo. Estos BSCU autólogos son bancos enlos que se guarda la SCU de un recién na-cido con el objetivo de poder ser utilizadoen un futuro sólo por el mismo o por algúnfamiliar. Estos bancos son, por tanto, de ca-rácter privado, ya que los padres tienen quepagar una cantidad de dinero (en algunoscasos sólo al depósito y en otros de formaanual) por el almacenamiento.

Como hemos referido anteriormente enEspaña se encuentran almacenadas 28.801unidades de SCU en los seis bancos públi-cos que existen (fig. 7). Es importante recor-dar que España es el segundo país en nú-mero absoluto de unidades de SCUalmacenadas y el tercero en número de uni-dades almacenadas por mil habitantes.

Por otro lado, existen importantes dudassobre la utilidad de los bancos de SCU au-tólogos, esto ha hecho que algunos paísescomo Italia hayan prohibido su creación. Enotros países como Francia diferentes Co-mités de Expertos han desaconsejado algobierno su autorización. Por último, ungrupo de expertos a petición de RomanoProdi, elaboró a mediados del año 2004un informe sobre este tipo de bancos parala Comisión Europea (5) que resultó ser muycrítico poniendo en duda la legitimidad e in-cluso la ética de estos bancos y exigiendoque si no se prohibía su autorización, estasolo debía concederse bajo unas muy estric-tas condiciones de información a los usua-rios, de salvaguarda de las unidades alma-cenadas y ausencia de uso comercial. Entrelas razones que estos expertos aportaban seencontraba el que se estima que la proba-bilidad de que una persona requiera un tras-plante de progenitores hematopoyéticos enlos 20 primeros años de su vida es de 1 entre20.000 (probabilidad extraordinariamentebaja). De hecho, desde la creación de estosbancos, solo se han publicado cinco casos

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos: células de médula ósea, sangre periférica, cordón umbilical

329

19 Capítulo 19.3 24/4/08 12:53 Página 329

Page 348: Modelo Español

de trasplante de SCU autóloga en el mundo,e incluso en muchos de los BSCU autólogosno se ha utilizado ni una sola de las unida-des almacenadas.

En nuestro país, a través del recientementepublicado RD 1301/2006 de calidad y segu-ridad de células y tejidos (6) se permite laexistencia de estos bancos de SCU autólo-gos pero bajo unas importantes medidas deseguridad para los padres que almacenan laSCU de sus hijos en ellos; esto es, exigenciade mantener los mismos estándares de ca-lidad que los bancos públicos, ausencia depublicidad engañosa y exigencia de un se-guro de responsabilidad que cubra el tras-lado de las unidades a otro banco de SCUen el caso de que el banco cierre sus insta-laciones. Además, el RD 1301/2006 esta-blece la obligación de que las unidades al-macenadas para uso autólogo se encuentrena disposición de cualquier paciente quesiendo compatible las necesite.

EL PLAN NACIONAL DE SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL

A finales de 2006, siguiendo el sentir queexistía entre ciudadanos y profesionales enrelación con la situación de la donación y eltrasplante de la SCU en nuestro país, y trasalcanzar un acuerdo entre ciudadanos, pro-fesionales y administración, la Comisión deTrasplantes del Consejo Interterritorial haaprobado el Plan Nacional de SCU, cuyosobjetivos son:

• Ofrecer a la población y a los profesio-nales la información adecuada sobre ladonación y el trasplante de la SCU deacuerdo con los conocimientos científi-cos existentes en cada momento.

• Identificar y reconocer las diferenciasorganizativas existentes en la donacióny el trasplante de la SCU entre distintasCCAA para que cada una de ellas se

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos: células de médula ósea, sangre periférica, cordón umbilical

330

Tenerife

Valencia

Galicia

Madrid - CTS

Málaga

Barcelona

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000

Total: 28.801

445

2.271

4.879

4.805

8.686

7.715(*)

(*) 78 Baleares y 85 Aragón

Fig. 7. Unidadesde SCU

almacenadas. Año 2007.

19 Capítulo 19.3 24/4/08 12:53 Página 330

Page 349: Modelo Español

adapte a la más conveniente para susnecesidades dentro de un marco gene-ral coordinado.

• Analizar las necesidades futuras de al-macenamiento de cordones tanto desdeel punto de vista cuantitativo como cua-litativo.

• Establecer el ritmo más adecuado parasu consecución.

• Hacer un análisis económico de lo quepudiera representar este Plan Nacionalde SCU en nuestro país en los próximosaños.

• Analizar todo el proceso de donación,recogida, transporte, preservación, al-macenamiento y distribución de la SCUpara que se desarrolle con los máximosestándares de calidad y eficiencia.

• Recoger el nuevo marco legislativocreado en relación con la donación ytrasplante de la SCU con la publicaciónde RD 1301/2006, por el que se esta-blecen las normas de calidad y seguri-dad para la donación de células y teji-dos humanos.

En todo momento se ha intentado buscarla participación de la mayor cantidad posi-ble de pacientes, profesionales, sociedadescientíficas y representantes de las CC.AA. enla elaboración de este Plan Nacional de SCU.

Este Plan Nacional de SCU, para la con-secución de los objetivos planteados, pivotaa cuatro niveles:

1. Información general. Se considera devital importancia la información clara,veraz, basada en evidencias científicasy no sesgada sobre la donación de SCUy especialmente sobre los resultadosdel trasplante de SCU.

2. Donación. Se pretende organizar elproceso de donación haciendo énfa-sis en la información a los padres, loscriterios de selección de las donantes,

el papel de las unidades de obstetri-cia en la obtención de la SCU y los cri-terios para un transporte adecuado delas unidades desde las maternidadesa los bancos. Se realiza un énfasis especial en la do-nación dirigida, esto es, el almacena-miento de unidades de SCU dirigidasde manera específica a un trasplanteinmediato o futuro de un familiar afectode determinada enfermedad. Para ellose establece un listado de indicacio-nes reconocidas para la donación diri-gida. En el caso de solicitarse una do-nación dirigida para una indicación noreconocida, deberá ser evaluada porun comité específico dependiente dela Comunidad Autónoma donde se vaa producir la donación o en el caso deque la Comunidad Autónoma no dis-ponga de un comité de este tipo, laevaluación será realizada por el Comitéde Expertos de SCU dependiente dela Comisión de Seguimiento del PlanNacional de SCU.

3. Bancos de SCU. Se apuesta decidida-mente por el funcionamiento en redde los diversos bancos existentes enEspaña, formando la Red Nacional deBancos de SCU y se especifican loscriterios que deberán cumplir los mis-mos para que el procesamiento y al-macenamiento de unidades de SCUse realice bajo unas condiciones queaseguren la calidad de las unidadesalmacenadas. Asimismo se estableceun nivel de calidad de las unidadesde SCU para que puedan estar inclui-das en el Plan Nacional de SCU.

4. Organización. Se establece un sistemaorganizativo que permita la coordina-ción entre los principales actores delplan nacional de SCU y entre los dife-rentes niveles del plan: donación, al-macenamiento y trasplante. Se pro-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos: células de médula ósea, sangre periférica, cordón umbilical

331

19 Capítulo 19.3 24/4/08 12:53 Página 331

Page 350: Modelo Español

pone la creación de una Comisión deSeguimiento del Plan Nacional de SCUcoordinada por la Organización Nacio-nal de Trasplantes y un Comité de Ex-pertos de SCU dependiente de éstapara el seguimiento y apoyo del plan.

Por último se realiza una estimación delnúmero de unidades de SCU necesarias paraque nuestro país fuera prácticamente auto-suficiente y nuestros bancos de SCU fuerancompetitivos a la hora de ofertar sus unida-des almacenadas fuera de nuestro país. Seconsidera que 60.000 unidades sería una can-tidad razonable y en sintonía con la situacióninternacional, por lo que habría que conse-guir un incremento de 20.000-30.000 unida-des sobre las casi 30.000 existentes en la ac-tualidad. Se insiste en la necesidad de queeste incremento de unidades no sea indiscri-minado sino que busque la mayor variedadantigénica HLA posible. También se realizauna estimación económica del coste de esteprograma bajo diferentes supuestos.

Los puntos clave del Plan Nacional de SCUse pueden concretar en:

1. Se informará a los ciudadanos de unaforma veraz y adecuada sobre la do-nación de SCU y sobre los resultadosde los trasplantes de SCU.

2. Se deberá dar una información co-rrecta y adecuada a los padres sobrela donación de SCU. La madre ten-drá que firmar un consentimiento in-formado siempre previo al parto.

3. Se deberá informar a las madres quequieran ser donantes que no todasaquellas que lo deseen podrán serdonantes de SCU ni que todas las uni-dades de SCU extraídas se podrán al-macenar, si bien se debe aumentar laaccesibilidad de la población a la do-nación de la SCU.

4. La donación dirigida se podrá reali-zar siempre y cuando haya un informe

médico del especialista correspon-diente indicándola y la patología porla que se solicita se encuentre entrelas aceptadas en este Plan Nacionalde SCU. En caso de no encontrarseentre las recogidas en el Plan deberáser evaluada por un comité especí-fico dependiente de la ComunidadAutónoma donde se va a producir ladonación o en el caso de que la Co-munidad Autónoma no disponga deun comité de este tipo, la evaluaciónserá realizada por el Comité de Ex-pertos de SCU dependiente de la Co-misión de Seguimiento del Plan Na-cional de SCU.

5. Se regula la participación de las uni-dades obstétricas en el Plan Nacionalde SCU, especificándose los criteriosque estas deben cumplir y las normasde recogida y transporte de la SCU.

6. Se potenciará la existencia y el fun-cionamiento de una Red Nacional deBancos de SCU. Todos los bancos dela red deberán estar acreditados paraunos estándares homogéneos de ca-lidad, tanto el propio banco como lasunidades almacenadas en él. Asímismo se establece un nivel de cali-dad de las unidades de SCU para quepuedan estar incluidas en el Plan Na-cional de SCU, debiendo contener unmínimo de 1 x 10 (9) células nuclea-das totales.

7. Se creará una Comisión de Segui-miento del Plan Nacional de SCU co-ordinada por la Organización Nacio-nal de Trasplantes y un Comité deExpertos de SCU dependiente de éstapara el seguimiento y apoyo del plan.

8. Se propone alcanzar las 60.000 uni-dades de alta calidad almacenadasen un periodo de 8-10 años. Ello sig-nifica un ritmo previsible de creci-miento de alrededor de 5.000 unida-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos: células de médula ósea, sangre periférica, cordón umbilical

332

19 Capítulo 19.3 24/4/08 12:53 Página 332

Page 351: Modelo Español

des anuales. Estas unidades deberánrepresentar la mayor variedad antigé-nica posible.

9. Se reforzará la relación de la RedNacional de Bancos de SCU con elREDMO y con los equipos de trasplan-tes de SCU para que estos tengan asu disposición las mejores unidadesde SCU y en el menor tiempo posible.

10. Se hace un balance del coste econó-mico que puede suponer este PlanNacional de SCU.

Tanto la versión completa como una ver-sión reducida del Plan Nacional de SCU seencuentra disponible en la página web de laONT (www.ont.es).

BIBLIOGRAFÍA

1. Thomas ED, Lochte HL Jr, Lu WC, Ferrebee JW.«Intravenous infusión of bone marow in patientsreceiving radiation and chemotherapy». N Engl JMed 1957; 257: 491-6.

2. Memoria de trasplante de progenitores hematopo-yéticos (actualizado a 18 de abril de 2008). Disponi-ble en http://www.ont.es

3. Bone Marrow Donor Worldwide (actualizado 31 de di-ciembre de 2007). Disponible en http://www.bmdw.org/

4. Memoria de búsquedas de donantes de MO (actualizadoa 18 de abril de 2008). Disponible en http://www.ont.es

5. Puigdomenech Rosell P, Virt G. Request From RomanoProdi, President Of The European Commission. Opinion of the European Group on Ethics in Scienceand New Technologies to the European Commission:Ethical Aspects of Umbilical Cord Blood Banking.Nº 19, 16th March 2004.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos: células de médula ósea, sangre periférica, cordón umbilical

333

19 Capítulo 19.3 24/4/08 12:53 Página 333

Page 352: Modelo Español

19 Capítulo 19.3 24/4/08 12:53 Página 334

Page 353: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

Antes de comenzar con la descripción dela terapia celular, un breve apunte sobre lasposibilidades de las diferentes células madreen aras a un mejor conocimiento de la rea-lidad de este procedimiento.

En primer lugar, están las células embrio-narias humanas, que son las únicas con ca-pacidad para poder diferenciarse en cual-quier célula o estirpe celular, y por ello sonllamadas células madre pluripotenciales. Ensegundo lugar están las células multipoten-

335

CAPÍTULO 19.4

LA TERAPIA CELULAR

� Introducción.� Los primeros trasplantes de células

madre.� Procedimientos consolidados

de terapia celular: condrocitos,queratinocitos y células de limbocorneal.

� Procedimientos de terapia celular de eficacia clínica no demostrada.

� El trasplante de islotes de páncreas.� Empleo experimental de células

madre adultas de la MO, de la grasao del cordón umbilical. Célulasmesenquimales.

� La gran esperanza: las células madreembrionarias.

� Técnica de transferencia nuclear: la clonación terapéutica.

� Bibliografía.

Capítulo 19.4J. OteroCoordinador Autonómico de Trasplantes de Asturias

La terapia celular

TRASPLANTES DE TEJIDOS Y CÉLULAS

Capítulo 19

Page 354: Modelo Español

ciales, que no son células embrionarias, sinolas llamadas células madre adultas, que soncapaces de producir células de varios teji-dos y que se encuentran en la médula ósea,la grasa y el cordón umbilical, entre otros lu-gares. Y, en tercer lugar, estarían algunas delas llamadas por algunos unipotenciales, queal encontrarse en un nicho definido, sólopueden diferenciarse en esa única estirpecelular.

La terapia celular es una modalidad tera-péutica que en los últimos años está co-brando un extraordinario auge, debido a lasesperanzas depositadas en las células madrepara la recuperación/reparación de tejidoso células dañadas en nuestro organismo.

Las expectativas que se han depositadoen las células madre en general deben serbuscadas en diferentes publicaciones de ám-bito científico y en otras de interés general,en las que se ensalzan o se presentan resul-tados bastante satisfactorios tras la citada te-rapia con células madre; más concretamente,en la mejoría que experimentarían pacien-tes con un infarto agudo de miocardio trasserles inyectadas por vía coronaria o por pun-ción intracardíaca varios millones de célulasmononucleares de su propia médula ósea,en las primeras fases de su enfermedad. Pa-recía que por fin, teníamos una herramientadel siglo XXI para el tratamiento de una en-fermedad de todos los siglos y que siguesiendo una de las principales causas de mor-talidad en el mundo. Estas noticias han hechocambiar de una manera notable la percep-ción sobre las posibilidades de las célulasmadre, haciendo vislumbrar un futuro pro-metedor a la terapia celular.

Pero no sólo se circunscribían estas ex-pectativas a las células madre adultas, sinoque, por el contrario, los avances que se pu-blicaban sobre la manipulación y el cultivode las células embrionarias humanas lleva-ron a algunos científicos a los extremos deasegurar que la curación del Parkinson o de

la diabetes era inminente, y a algunos pro-fanos como John Edwards decir su famosafrase en la que afirmaba que «ChistopherReeve volvería a caminar si John Kerry salíaelegido presidente de los EE.UU.». Todasestas afirmaciones han originado que millo-nes de personas en todo el mundo estén es-perando que los tratamientos derivados dela investigación con estas células, sea unarealidad en un breve plazo de tiempo.

Sin embargo, el empleo de las células em-brionarias humanas en el posible tratamientode las enfermedades en general ha sido y esun tema científico-político e incluso religioso,que ha obligado a posturas numantinas a al-gunos científicos, tanto españoles como deotros lugares del mundo. La posibilidad detrabajar con células embrionarias humanasse ha saldado con la prohibición absoluta enla mayoría de los países del mundo, de laque España es una excepción junto con unadocena escasa de naciones.

LOS PRIMEROS TRASPLANTES DE CÉLULAS MADRE

El trasplante de células progenitoras dela médula ósea es un procedimiento que seutiliza para trasplantar médula ósea sana aun paciente en el que la suya no está funcio-nando apropiadamente. Aunque se trasplan-taba buscando la restitución de las series san-guíneas, ahora sabemos que también lascélulas madre presentes tanto en la médulacomo en el cordón umbilical han jugado yjuegan un papel decisivo. Este tipo de tras-plante está indicado en algunas enfermeda-des sanguíneas, metabólicas y deficienciasinmunitarias, todas ellas de carácter heredi-tario, y en diversas clases de cáncer.

Durante muchos años el trasplante de mé-dula ósea ha sido una de las fuentes más uti-lizada para el trasplante de células progeni-toras hematopoyéticas, desde que en los

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. La terapia celular

336

Page 355: Modelo Español

años 50 el Dr. E. Donnall Thomas realizaseel primero de ellos.

En la década de los 80, gracias a los Dres.Gianni y Kesinger, se introdujo la sangre pe-riférica como fuente de células progenitorashematopoyéticas para trasplante, con bue-nos resultados. En la actualidad es el origenutilizado en la mayoría de los implantes deadultos, niños o adolescentes.

La demostración de la presencia de célu-las progenitoras hematopoyéticas en el cor-dón umbilical sugirió su uso para el trasplantecomo una fuente más de obtención celular.

El primer trasplante de células del cor-dón umbilical fue realizado por el Dr. E. Gluck-man en 1989, como tratamiento de un niñocon anemia de Fanconi, con buenos resulta-dos. Actualmente su uso va en aumento uti-lizándose cada vez en pacientes adultos, alhaberse superado en parte, los problemasdebidos a la desproporción entre número decélulas progenitoras presentes en el cordónumbilical necesarias para el tratamiento y elpeso del paciente receptor del trasplante.

PROCEDIMIENTOS CONSOLIDADOS DE TERAPIA CELULAR: CONDROCITOS,QUERATINOCITOS Y CÉLULAS DE LIMBO CORNEAL

En la actualidad, sólo podemos hablar detres tipos de terapia celular en los que susbeneficios clínicos hayan sido demostradosfehacientemente, con lo que su utilizaciónse ha consolidado en la clínica diaria de loshospitales españoles. Estos son, en primerlugar, el trasplante de queratinocitos autó-logos, que desde hace más de una décadase cultivan en el Banco de Tejidos del Cen-tro de Sangre y Tejidos de Asturias y se en-vían para su implante a las principales Uni-dades de Quemados de España. El métodose basa en el cultivo de una lámina autólogade piel de 2 x 2 cm2 durante unas tres sema-

nas, al cabo de las cuales se obtiene la can-tidad de piel necesaria para el tratamientodel paciente.

En segundo lugar, el trasplante de con-drocitos autólogos, que son cultivados asi-mismo desde hace casi diez años, fundamen-talmente en el Hospital Juan Canalejo deA Coruña y en el Banco de Tejidos de Astu-rias. De una manera similar al anterior, setoman una biopsia condral del paciente ytras su cultivo y multiplicación se envía parasu implante al hospital trasplantador. El nú-mero total de procedimientos al año está porencima de 60 y cubre de una manera satis-factoria las necesidades del Sistema Nacio-nal de Salud.

Y, por último, se está utilizando tambiéndesde hace años un procedimiento para elacondicionamiento y mejora de las córneaspara determinados trasplantes, que empleatanto el cultivo del limbo corneal como lamembrana amniótica u otro tipo de muco-sas. Los resultados son excelentes en un granporcentaje de los casos y se utilizan rutina-riamente en muchos hospitales de la red pú-blica.

PROCEDIMIENTOS DE TERAPIACELULAR DE EFICACIA CLÍNICA NO DEMOSTRADA

Todo lo que se ha escrito sobre las posi-bilidades que tienen las células madre en eltratamiento de enfermedades neurodege-nerativas como la Enfermedad de Parkinson,la Esclerosis Lateral Amiotrófica o la Enfer-medad de Alzheimer no pasa de ser una meradeclaración de buenas intenciones. Ademásno parece muy adecuado colocar todas estasenfermedades dentro de la misma catego-ría, dándoles las mismas posibilidades detratamiento, por lo diversas y diferentes queson tanto sus etiologías, como sus presen-taciones y áreas de actuación. Mientras que

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. La terapia celular

337

Page 356: Modelo Español

en la enfermedad de Parkinson, por ejem-plo, la curación sería encontrar y trasplantaren el área de la sustancia nigra, células madrediferenciadas en células secretoras de dopa-mina, en la enfermedad de Alzheimer las le-siones son más generalizadas, debidas engran parte al depósito anómalo de proteí-nas tau y beta-amieloide, y sería cuandomenos complicado conseguir eliminar estosdepósitos por medio del trasplante de célu-las madre. Por otra parte se están ensayandotécnicas alternativas al trasplante, para la cu-ración del Alzheimer por ejemplo, que tie-nen que ver también con las células madre,aunque no se espera su aplicación clínica amedio plazo.

Otros procedimientos de terapia celularsin eficacia clínica demostrada son, por ejem-plo, los estudios experimentales que se hanrealizado sobre la recuperación funcional dela sección medular con células procedentesdel bulbo olfatorio o células madre de otrafuente (médula ósea o grasa), que sugierentambién que no está cercana la posibilidadde un tratamiento efectivo, por medio deestos tipos de terapia, a los pacientes consección aguda de la médula espinal. Asi-mismo, las experiencias sobre células em-brionarias humanas, su diferenciación y lasección medular están en fases todavía másiniciales de investigación básica.

EL TRASPLANTE DE ISLOTES DE PÁNCREAS

Desde hace casi 40 años se está intentandoque el trasplante de islotes de páncreas seaun sustituto a la administración de insulinaexógena en pacientes que tienen una formaagresiva y rápida de la diabetes tipo I. Es-paña se sumó a los intentos en el año 1992cuando el Hospital Clínico de Madrid llevó acabo el primer trasplante de islotes de pán-creas procedente de un donante de órganos.

Los resultados de dichos trasplantes entodos esos años, hasta la publicación del lla-mado protocolo de Edmonton en el año2000, podrían definirse como desastrosos.Es en ese año, cuando el Dr. Shapiro y sugrupo publican un excelente trabajo en elque, con un nuevo tratamiento inmunosu-presor –que se basa fundamentalmente enla ausencia de los corticoides–, consiguenque al año del trasplante de islotes pancreá-ticos, el 80% de los pacientes estén libres deinsulina exógena. Tras ello, en muchos hos-pitales se decide retomar o iniciar el trata-miento de pacientes con formas graves dediabetes tipo I, sean o no trasplantados re-nales, con el implante por vía porta en el hí-gado de islotes pancreáticos de cadáver. Enel momento actual, más de 126 centros entodo el mundo tienen activo un programade trasplante de páncreas vascularizado ode islotes pancreáticos, según consta en elRegistro Internacional de Trasplante de Pán-creas y de Islotes con sede en Alemania. EnEspaña se retomó en primer lugar en Má-laga y más tarde Barcelona y Oviedo, aun-que con la salvedad de que a todos los pa-cientes a los que se les realizó el trasplantede islotes eran trasplantados renales conriñón funcionante, porque así se no se au-mentan los problemas secundarios a los in-munosupresores, que ya reciben por su tras-plante renal.

El ánimo de ordenar tanto esta actividadcomo la del trasplante de páncreas vascula-rizado, condujo a que en el año 2005 se apro-bara un Documento de Consenso sobre elTrasplante de Páncreas e Islotes en España,en el que intervinieron una amplia represen-tación de todos aquellos estamentos hospi-talarios y sociedades científicas que de unaforma o de otra estaban implicados en estetipo de trasplantes, así como la Organiza-ción Nacional de Trasplantes, que fue quienademás lideró, el desarrollo de las delibera-ciones. El calendario de estudio y aproba-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. La terapia celular

338

Page 357: Modelo Español

ción del protocolo por los miembros delgrupo de trabajo duró más de un año y eldocumento vio la luz en el mes de septiem-bre de 2005. Con este documento Españaposee una herramienta eficaz de cara al desa-rrollo de los distintos programas de trasplantepancreático o de islotes, al garantizar la uni-formidad y la calidad de los mismos por lametodología sugerida para ser utilizada entodo el proceso, desde la donación al tras-plante del órgano completo o de los islotes.

Por otra parte evaluando el trasplante deislotes pancreáticos con algo de perspec-tiva, parece claro que nos falta un caminono pequeño por recorrer, porque ya supi-mos desde el principio, que eran necesariosdos o más implantes de islotes de diferen-tes donantes de órganos, para controlar deuna forma eficaz la glucemia, porque la can-tidad de células beta obtenida en cada ais-lamiento estaba lejos de las necesidades decada paciente. Por otra parte y para termi-nar con la euforia inicial, el mismo Shapiroha publicado un trial internacional en el quea los dos años del trasplante de islotes, sóloel 13% de los pacientes continúan sin de-pendencia de insulina exógena, que era elobjetivo principal del estudio. Por lo que atodo lo anteriormente expuesto, le unimosque no son banales los efectos secundariosde la medicación inmunosupresora que al-guno de esos pacientes ha sufrido, y que seha descrito la hiperinmunización de algúnpaciente, la situación general de los tras-plantes de islotes de páncreas se encuentraen un impasse difícil de calificar. En todocaso, hay varios ensayos clínicos en marchaen todo el mundo, con el protocolo de Ed-monton o variaciones del mismo, y habráque esperar a la publicación de sus resulta-dos para poder decidir qué alternativas ten-drán los pacientes diabéticos graves en elfuturo inmediato.

Para finalizar, existen otras líneas de inves-tigación en pleno desarrollo, como son por

ejemplo la administración de sustancias quepotencian la regeneración de los islotes, oaquellas que frenan o inhiben la apoptosisde los mismos, que pueden llegar a ser unaalternativa eficaz en los próximos años, porlo que bien sea de una forma u otra, el tra-tamiento de los diabéticos tipo I se mantienedentro de unas perspectivas razonables desolución a medio plazo.

EMPLEO EXPERIMENTAL DE CÉLULASMADRE ADULTAS DE LA MO, DE LAGRASA O DEL CORDÓN UMBILICAL.CÉLULAS MESENQUIMALES

A principios de este siglo se publicaronlos trabajos de Strauer BE, de Stamm C y deTse HF, sobre la utilización de células madreadultas autólogas procedentes de médulaósea para el tratamiento de las lesiones postinfarto agudo de miocardio. Éste fue el de-tonante de la puesta en marcha de multitudde ensayos clínicos sobre aspectos concre-tos de esta terapia. Los resultados despuésde varios años no son el tratamiento que al-gunos esperaban, ya que la mejoría en lafracción de eyección fue menor del 5% enla mayoría de las series publicadas, por loque la utilización de esta terapia se ha re-ducido en gran medida. España también seapuntó a estas terapias tan punteras y elgrupo del Dr. Fernández Avilés del HospitalClínico de Valladolid fue el primero en pu-blicar un ensayo sobre la eficacia de esta te-rapia en 20 pacientes. En Navarra, aunquecon otro tipo de células (miocitos cultivadosde músculo estriado), también aportó expe-riencia española al acervo internacional. Pro-bablemente restringiendo su uso a pacien-tes con una mala calidad de vida tras uninfarto de miocardio y con una fracción deeyección menor del 35%, parece que en elmomento actual, sería el grupo de pacien-tes que más se beneficiaría de dicha tera-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. La terapia celular

339

Page 358: Modelo Español

pia, quedando todavía un largo camino deinvestigaciones tanto básicas como aplica-das, para poder disponer de toda la poten-cialidad de esta terapia.

En el año 2004 un grupo de la Universi-dad de Ajou en Seúl (Corea del Sur) publicauna serie de 30 pacientes con un ictus grave,de los que 5 fueron tratados con célulasmadre autólogas de médula ósea, obtenién-dose unos buenos resultados en cuanto a lafuncionalidad de los pacientes tratados hastacon un año de seguimiento. Se han publi-cado algunas series más con mejorías simi-lares y, con la información de la que se dis-pone en estos momentos, podría ser unabuena línea de investigación clínica.

Por último, las lesiones osteo-tendinosasque parecen ser un buen ámbito de actua-ción de esta terapia, sin embargo, hasta elmomento actual sólo se han publicado tra-bajos experimentales en animales y algúnestudio piloto en humanos. Aunque sus bue-nos resultados apuntan a un campo de tra-bajo clínico muy prometedor, faltan por es-tablecer de una forma veraz las indicaciones,dosis y vehículos más apropiados para el im-plante celular en lesiones óseas-tendinosasgraves.

Las células mesenquimales obtenidas dela grasa es otra fuente que se está explo-rando en la actualidad. En ese sentido se hademostrado clínica y experimentalmente lanula capacidad antigénica de estas célulasaun en tratamientos alogénicos, siendo estacapacidad de no ser rechazadas lo que lashace ser un reservorio muy interesante. Uti-lizando esta fuente, el Dr. García-Olmo delHospital La Paz de Madrid publicó en el 2005el primer trabajo clínico sobre la utilizaciónde células mesenquimales autólogas proce-dentes de la grasa para el tratamiento de fís-tulas graves en la enfermedad de Crohn, conunos excelentes resultados.

Más recientemente, el Hospital GregorioMarañón de Madrid ha sido el primero en el

mundo en utilizar esta fuente como trata-miento de la cardiopatía dilatada grave, asi-mismo con células mesenquimales autólo-gas de la grasa del paciente.

Y, por último, aunque ya es conocido desdehace varios años que en el cordón umbilicalexisten células madre con más potencial quelas adultas y, por tanto, con mayor capaci-dad de diferenciación, hasta el momento ac-tual no se ha publicado ningún ensayo clí-nico o referencia alguna a su utilización enlas enfermedades en las que se están utili-zando este tipo de terapia.

Tal vez una buena práctica sería desarrollarbancos de células mesenquimales alogéni-cos para uso universal. Las células serían ob-tenidas bien de la grasa que se extrae en lacirugía bariátrica o bien de la sangre de cor-dón umbilical que, por su bajo peso o celu-laridad, fuese desechada para su inclusiónen los bancos de cordón umbilical. Con estosbancos podríamos llegar a tener garantizadala asistencia celular a un grupo de pacientesque de otra forma lo iban a tener más difícily complicado.

LA GRAN ESPERANZA: LAS CÉLULASMADRE EMBRIONARIAS

A raíz de la obtención en 1998 de célulasembrionarias humanas a partir del blasto-cisto del embrión, así como su aislamiento ycultivo por el Dr. J. A. Thomson, profesor deAnatomía de la Universidad Estatal del Es-tado de Wisconsin, se abrieron unas posibi-lidades extraordinarias para el tratamientode diversas enfermedades, que hasta esemomento eran producto más de la cienciaficción que de la realidad cotidiana.

Algunos años más tarde, y a raíz de unapolítica intervencionista en contra de su uti-lización, que también tuvo lugar en España,se produjo una prohibición de investigar concélulas embrionarias humanas, lo que llevó

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. La terapia celular

340

Page 359: Modelo Español

a una suspensión de todo tipo de investiga-ción con dichas células prácticamente entodo el mundo.

La publicación de la Ley de InvestigaciónBiomédica en el mes de julio de 2007, en laque se regula también la investigación conestas células, ha dado un impulso decisivo aeste tipo de investigación. Con esta ley Es-paña se ha puesto a la cabeza de los paísesmás avanzados del mundo, dando un exce-lente ejemplo de separación entre la ciencia(esfera pública) y las creencias personales(esfera privada).

Pero desgraciadamente, se ha demos-trado que las esperanzas depositadas enesta nueva fuente de posible curación es-taban bastante más lejos de lo que al prin-cipio se supuso, y en estos momentos pa-rece claro que falta un largo camino porrecorrer para llegar a una terapia eficaz concélulas embrionarias humanas. Una de lasrazones de la decepción con estas célulases que de su misma capacidad para ser eter-nas, producen con frecuencia teratomas yotros tumores de crecimiento incontrolado,por lo que, hasta que esta característica nopueda ser entendida y controlada, la op-ción de tratar a un paciente con estas cé-lulas está fuera de toda posibilidad. Perohay más problemas no resueltos en la uti-lización de estas células, ya que tampococonocemos las señales por las que se dife-rencian en una determinada estirpe celularo cuándo detienen su multiplicación aco-modándose a las necesidades de creci-miento del embrión, por ejemplo. Pero ade-más las células embrionarias humanasposeen capacidad inmunogénica, por loque habrá que dar otro paso más cuandose quieran utilizar en un paciente que esconseguir que las células embrionarias sediferencien como si fuesen autólogas, paralo cual es necesario realizar una transferen-cia nuclear, técnica de la que hablaremos acontinuación.

TÉCNICA DE TRANSFERENCIANUCLEAR: LA CLONACIÓNTERAPÉUTICA

Es sabido que las células embrionarias sonlas que tienen mayor capacidad de multipli-carse y de diferenciarse en cualquier tipo decélula o tejido de todas las células madre,por lo que serían la fuente idónea para cual-quier tipo de trasplante celular. Pero dadosu potencial antigénico, es necesario conse-guir como condición inicial de trabajo, queestas células no sean rechazadas por los pa-cientes cuando les sean implantadas. La únicaforma de conseguirlo es por medio de la malllamada clonación terapéutica, en la que uti-lizando una técnica llamada transferencia nu-clear podemos conseguir células para cadapaciente, transfiriendo su material genético(un núcleo propio) en sustitución del núcleode la célula donante. Esta técnica ha servidopara conseguir un amplio abanico de anima-les clónicos con la famosa oveja Dolly a lacabeza hasta el anuncio, hace unos días, deque se ha clonado por vez primera a un pri-mate, con las implicaciones que tiene por sucercanía filogenética con los humanos. Eneste último caso también la tasa de conver-sión de número de óvulos por animal clo-nado sigue siendo bajísima (un 0,7), que esen el momento actual otro de los graves pro-blemas a los que se enfrenta la realizaciónde esta técnica: se necesitarían más de 200óvulos fértiles para conseguir que se pusieraen marcha el proceso y conseguir las divisio-nes celulares, aunque sin garantizar los re-sultados finales que esperamos. Esta técnicaen síntesis consiste, en que a un óvulo hu-mano se le retira el núcleo y se le trasfiere elnúcleo de un célula adulta del paciente decualquier origen. Tras poner en marcha elproceso de división celular (por cualquiermedio al uso) y cuando el embrión llega afase de blastocisto, se extrae la masa celu-lar interna que consta de unas 100 células y

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. La terapia celular

341

Page 360: Modelo Español

con ellas –que obviamente tienen el mate-rial genético del paciente–, después de sumultiplicación y su diferenciación en el labo-ratorio, se podrían reparar aquellos órganoso tejidos dañados del paciente.

Por otra parte hay investigaciones en mar-cha sobre lo que ha denominado la hibrida-ción, que consiste en mezclar en un caldode cultivo células de normales con embrio-narias y dejarlas crecer; el producto obte-nido parece ser que es una célula híbrida delas dos y que podría compartir alguna de lascaracterísticas de las embrionarias, con elenorme potencial que ello conllevaría.

Para finalizar, haciendo un resumen de lasposibilidades de reparar tejidos con las cé-lulas embrionarias humanas, hay que hacerconstar que tiene varios escollos graves parasu utilización: 1) son inmunogénicamentecompetentes; 2) la técnica para conseguircélulas clonadas retirando el núcleo e inyec-tando otro en el óvulo, es técnicamente di-fícil de realizar; 3) además, no sabemos conexactitud cuál es el número de óvulos nece-sarios para conseguir uno viable en los hu-manos, pero haciendo caso de lo publicadoen los primates, lo podríamos situar en másde 200, y 4) pueden producir teratomas yotros tipos de tumores. Demasiadas incóg-nitas y dificultades para que esta técnica seala panacea de la terapia celular o de la me-dicina regenerativa a medio plazo.

Por último, reseñar que la terapia celularen sus múltiples formas está produciendonoticias cada día, dando a conocer nuevosavances tanto en las técnicas de estudio comoen proyectos de investigación con pacien-tes de las más variadas patologías, por loque es difícil predecir o afirmar la validez delas dudas o aseveraciones aquí expresadas.Simplemente espero equivocarme en todoy que tanto la terapia celular con célulasmadre adultas como con células embriona-rias sea un realidad en pocos años y poda-

mos tratar a nuestros pacientes con célulasde su propio organismo, o que se acaben di-señando fármacos que ayuden o dirijan laproducción de las células autólogas necesa-rias para la reparación de su órgano o tejidodañado.

BIBLIOGRAFÍA

Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA y cols. «Islet Transplan-tation in seven patients with type I diabetes using aglucocorticoid-free inmunosuppressive regimen». N Eng J Med 2000, Jul 27; 343(4): 230-8.

Shapiro AM, Ricordi C, Hering BJ y cols. «Internatio-nal trial of the Edmonton protocol for islet trans-plantation». N Engl J Med. 2006, Sep 28; 355(13):1318-30.

Grupo de Trabajo Español-ONT. Documento de con-senso sobre Trasplante de Páncreas e Islotes. 1.a Ed.Editorial Grupo Aula Médica. Madrid, 2005.

Fernández-Avilés F, San Román JA, García-Frade J y cols. «Experimental and Clinical RegenerativeCapability of Human Bone Marrow Cells AfterMyocardial Infarction». Circulation Research. 2004;95: 742.

Leri A, Kajstura J, Anversa P. «Cardiac stem cells andmechanisms of myocardial regeneration». PhysiolRev. 2005, Oct; 85(4): 1373-416.

Smith RR, Barile L, Cho HC, Leppo MK, Hare JM, Mes-sina E, Giacomello A, Abraham MR, Marbán E.«Regenerative potential of cardiosphere-derivedcells expanded from percutaneous endomyocardialbiopsy specimens». Circulation. 2007, Feb 20;115(7): 896-908.

García-Olmo D, García-Arranz M, Herreros D y cols. «Aphase I clinical trial of the treatment of Crohn’s fistulaby adipose mesenchymal stem cell transplantation».Dis Colon Rectum. 2005, Jul; 48(7): 1416-23.

Oh Young Bang, MD, PhD, Jin Soo Lee, MD, Phil HyuLee, MD, PhD, Gwang Lee, PhD. «AutologousMesenchymal Stem Cell Transplantation in StrokePatients». Ann Neurol 2005; 57: 874-882.

Thomson JA, Itskovitz-Eldor J, Shapiro SS y cols.«Embryonic Stem Cell Lines Derived from HumanBlastocysts». Science. 1998, Nov 6; 282(5391):1145-7.

Lanza RP, Cibelli JB, West MD. «Prospects for the use ofnuclear transfer in human transplantation». Nat Bio-technol. 1999, Dec; 17(12): 1171-4.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Trasplantes de tejidos y células. La terapia celular

342

Page 361: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

Las considerables posibilidades terapéu-ticas que ofrece el trasplante de células y te-jidos humanos, han llevado a esta parcela dela Medicina a un desarrollo considerable enlos últimos años. De forma ilustrativa, los in-dicadores de actividad tisular muestran unimportante incremento entre los años 2003y 2006 (1, 2). Valga como ejemplo la varia-

343

Capítulo 20

R. Marazuela1 y B. Miranda2

1 Médico Adjunto, Organización Nacionalde Trasplantes2 Directora de TSF y Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínic i Provincial

Implicaciones de la NormativaEuropea y Española en el campo

de los trasplantes de tejidos ycélulas: trazabilidad y biovigilanciaTerapia celular avanzada. Ingeniería tisular

CAPÍTULO 20

IMPLICACIONES DE LA NORMATIVAEUROPEA Y ESPAÑOLA EN EL CAMPODE LOS TRASPLANTES DE TEJIDOSCÉLULAS: TRAZABILIDAD YBIOVIGILANCIA. TERAPIA CELULARAVANZADA. INGENIERÍA TISULAR

� Introducción.� Elaboración de la Norma Europea.� Contenido básico de la Norma

Europea.� Incorporación del contenido

de las Directivas Europeas a la Normativa Española.

� Terapia celular avanzada. Ingeniería tisular.

� Conclusiones.� Bibliografía.

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 343

Page 362: Modelo Español

ción en el número de pacientes que hanrecibido algún tipo de trasplante tisular enEspaña, en los años mencionados: en el casodel tejido músculo-esquelético se pasó de5.767 a 6.221 pacientes tratados, lo que supone un incremento del 7,87%; los suje-tos que recibieron tejido vascular pasaron de de 74 a 112, con un 51,35% de aumento;y los que recibieron implantes de válvulascardíacas, de 94 a 124, con un incrementodel 31,91%. Las series publicadas muestranque el aumento no sólo se observa en Es-paña, sino que por el contrario, se trata deun fenómeno más o menos generalizado.Pocos sectores pueden presumir de creci-mientos similares en tan corto periodo detiempo.

Además del aumento en el número depacientes tratados, hemos llegado a un in-cremento notable en la variedad de tejidosque podemos utilizar, en los procedimientosterapéuticos o en la diversidad de técnicasde tratamiento de los diferentes tejidos. Enel momento actual, a los clásicos tejidos yaconsiderados, como piel, osteotendinoso,vascular, ocular, hemos de añadir la utiliza-ción de fascias, membranas de diferentesórganos (membrana amniótica, conjuntiva-mucosa…), tejido neuronal, y un largo etc.Igualmente, de la clásica congelación hemospasado disponer de un gran número de téc-nicas de descontaminación y procesamiento,con la incorporación de diferentes procedi-mientos físico-químicos de tratamiento deltejido para una mejor preservación de suspropiedades biológicas.

La simple transmisión de material bioló-gico de un individuo a otro conlleva un riesgoevidente de transmisión de patología, peroademás, numerosas publicaciones han puestoen evidencia el riesgo que existe de trans-misión de infecciones, neoplasias o de otrasincidencias (3, 4).

Conscientes de esta expansión así comode los riesgos asociados a estas prácticas,

los legisladores de la Unión Europea y susEstados Miembros han establecido una seriede normas para garantizar la calidad y la se-guridad de las células y los tejidos humanosy de los procedimientos ligados a su obten-ción, manejo y a su uso.

La Unión Europea (UE), que actualmentecomprende 27 países y tiene cerca de 500millones de habitantes, se organiza a tra-vés de una serie de instituciones comunesen las que los Estados Miembros (EM) de-legan competencias para así acometer, deforma democrática, la toma de decisionessobre normas en temas específicos de in-terés conjunto. Estas competencias, hanquedado plasmadas en los sucesivos trata-dos de la UE.

Las normas de funcionamiento y reglasaplicables a las legislaciones de los Estadosse elaboran en las instituciones de la UE me-diante diferentes procedimientos según eltipo de competencia y norma. Estas institu-ciones son el Parlamento Europeo, el Con-sejo de la UE y la Comisión Europea. La pri-mera de ellas, el Parlamento, representa losintereses de los ciudadanos de la Unión,quienes cada cinco años eligen por sufra-gio a sus representantes, que alcanzan enla actualidad la cifra de 785 diputados. ElConsejo, la principal instancia decisoria dela Unión, cuya presidencia se establece porturno rotatorio de duración semestral, re-presenta los intereses de los Estados miem-bros, siendo sus representantes los minis-tros correspondientes en cada Estado. Porúltimo, la Comisión Europea, que entre otrasfunciones, representa y defiende los intere-ses de la UE en su conjunto de forma inde-pendiente de los Estados Miembros, pre-senta propuestas legislativas, aplica lasdecisiones del Parlamento y la Comisión yejecuta las políticas de la UE. La aprobaciónde la legislación europea, junto con la apro-bación de los presupuestos, es una respon-sabilidad compartida entre el Consejo y el

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células...

344

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 344

Page 363: Modelo Español

Parlamento, en tanto que las propuestas le-gislativas suelen proceder de la ComisiónEuropea.

El interés por la seguridad en el procesoque se extiende desde la donación al im-plante de células y tejidos surgió a finalesdel pasado siglo XX. Además del ya men-cionado aumento en la utilización de lasmismas, se observaba un incremento de suintercambio entre instituciones, tanto en elmismo país como entre diferentes países.Las regulaciones de los Estados Miembros,en materia de calidad y seguridad aplica-bles a la obtención y procesamiento deestos tejidos, eran dispares y en algunoscasos inexistentes, por lo que en caso deintercambio internacional no había más ga-rantía de calidad que la establecida por elbanco de tejidos de origen, no siempre im-plicado. El riesgo para los receptores se es-timaba bajo en algunas publicaciones, sinembargo, estas prácticas no quedabanexentas del mismo, y las estimaciones eransiempre sobre datos no totalmente cono-cidos ni controlados. Se planteaba por lotanto la necesidad de que las autoridadescompetentes establecieran los mecanismosoportunos para estimar el riesgo y su mag-nitud y minimizar en lo posible su transmi-sión o efecto.

Los poderes, actividades y procedimien-tos de las instituciones de la Unión Europease establecen en Tratados, acordados porlos mandatarios de los Estados miembrosy ratificados por sus respectivos Parlamen-tos. Es de suma importancia que cualquieriniciativa que se produzca en el marco dela Unión Europea esté en concordancia conla redacción de los Tratados y se someta alos procedimientos establecidos en los mis-mos. Afortunadamente y para el caso quenos ocupa, el Tratado de Amsterdam de laUE (5), aprobado en 1997, en su artículo152 en materia de Salud Pública, recoge laobligación de la adopción de medidas que

establecieran altos niveles de calidad y se-guridad de los órganos y sustancias de ori-gen humano.

ELABORACIÓN DE LA NORMA EUROPEA

Durante la Presidencia Portuguesa de laUE en el año 2000 se celebró una conferen-cia de expertos europeos sobre donación yutilización de órganos y tejidos humanos. Enesta reunión celebrada en Oporto se pusode manifiesto la heterogeneidad de prácti-cas y normativas o la ausencia de las mismasen relación a la obtención y procesamientode células y tejidos humanos en el ámbitode los Estados Miembros. Los expertos reu-nidos recomendaban la adopción de medi-das que de manera uniforme garantizaranunas normas adecuadas de calidad y segu-ridad para los tejidos implantados a los ciu-dadanos.

En el año 2001 las organizaciones de tras-plantes española y francesa comunicaron deforma conjunta a la Dirección General deSalud Pública, la necesidad de elaborar unanormativa comunitaria al respecto.

Durante la presidencia española de la UEy a instancia del Ministerio de Sanidad y Con-sumo español, se celebró en Málaga una reu-nión de expertos europeos a la que acudie-ron más de doscientos profesionales querevisaron los contenidos de un primer borra-dor presentado a la Comisión y transmitie-ron en sus conclusiones acerca de los con-tenidos específicos que debería incluir lapropuesta de normativa presentada por laComisión, que fueron avaladas por los mi-nistros de Sanidad de los Estados miembros.

La normativa europea debía establecerunos requisitos obligatorios y precisos parala obtención, procesamiento y aplicación decélulas y tejidos, al mismo tiempo rigurosaa la luz de los conocimientos científicos y fle-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células...

345

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 345

Page 364: Modelo Español

xible para permitir el desarrollo de regula-ciones nacionales más restrictivas.

En junio de 2002, la Comisión Europeapresentó una propuesta de Directiva al Con-sejo y al Parlamento Europeo para su apro-bación por un procedimiento de codecisión,que sitúa a ambas instituciones en un planode igualdad, y finalmente, el 31 de marzode 2004 se aprobó la Directiva 2004/23/CEdel Parlamento y del Consejo relativa al es-tablecimiento de normas de calidad y segu-ridad para la donación, la obtención, la eva-luación, el procesamiento, la preservación,el almacenamiento y la distribución de cé-lulas y tejidos humanos (6). Surgía así porvez primera un marco normativo sólido, claroy transparente de ámbito supranacional, si-tuando a la Unión Europea en una posiciónde liderazgo. Esta norma permitía que cual-quier receptor de células y tejidos humanosprocedentes de cualquier Estado miembrotenga las mismas garantías mínimas de ca-lidad y seguridad.

La Directiva 2004/23/CE se redactó te-niendo en cuenta aspectos fundamentalescomo son, entre otros, la protección en ma-teria de Salud Pública, la singularidad de ladonación de células y tejidos, el objetivo pu-ramente terapéutico (excluyendo la investi-gación), la voluntariedad y no remuneraciónde las donaciones, el impulso a las mismas,el principio de transparencia, la protecciónde los derechos humanos y la dignidad delser humano en cuanto a las aplicaciones dela Biología y la Medicina, y la necesidad demantener la confidencialidad y la protecciónde los datos personales.

El ámbito de aplicación de la directiva2004/23/CE se circunscribe a células y teji-dos y sus derivados destinados a su aplica-ción en humanos. En el caso de productosregulados por otras directivas, la 2004/23/CEse aplica a la donación, la evaluación y la ob-tención de células y tejidos. No obstante, seexcluyen expresamente al ámbito de aplica-

ción, los tejidos utilizados como injertos au-tólogos en el mismo procedimiento quirúr-gico, la sangre y sus derivados y los órganoso parte de los mismos cuando su finalidades la misma que la del órgano completo.

EL CONTENIDO BÁSICO DE LA NORMA EUROPEA

De modo general, en virtud de esta di-rectiva, se establece la obligatoriedad paralos Estados miembros de incorporar a suderecho interno normas que garanticen elcumplimiento de una serie requisitos acercade la acreditación, autorización e inspec-ción de los centros y sus instalaciones y delas relaciones contractuales con terceros.Incluye asimismo la necesidad de elaborary mantener un registro oficial de centrosautorizados especificando para qué activi-dades se encuentran autorizados. Por otraparte, se establecen los requisitos sobre lacualificación del personal, los sistemas decalidad, los procedimientos normalizadosde trabajo y el cumplimiento de requisitostécnicos. Se especifica la obligatoriedad demantener la trazabilidad ininterrumpida dedonante a receptor y viceversa, aún cuandosea preceptivo garantizar en todo momentoel anonimato de donante y de receptor yla confidencialidad. Se detalla la informa-ción mínima que debe figurar en el etique-tado de las muestras y lo contemplado res-pecto a la codificación de la información.Además, se establece la forma en la que serecogerá la información relativa a las acti-vidades y su custodia así como la elabora-ción periódica de informes de actividad, lacreación de un sistema de notificación deefectos y reacciones adversas graves. Final-mente la norma establece la obligatorie-dad de que se instaure un sistema de san-ciones y el control de la importación yexportación de tejidos.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células...

346

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 346

Page 365: Modelo Español

Se consideró que los requisitos técnicosmás detallados y específicos aplicables atodas las fases de obtención y tratamientode células de tejidos no debían figurar en laDirectiva del Parlamento y del Consejo dadoque cualquier modificación conllevaría denuevo un proceso de codecisión, por defi-nición largo y laborioso. Los avances cientí-ficos se producen de manera rápida y, enocasiones, poco predecible, de manera queaquellos aspectos más técnicos debían figu-rar en normas cuya modificación y adapta-ción fuese más sencilla.

Por ello tras la publicación de la Directiva2004/23/CE, se consideró oportuno el desa-rrollo de estos aspectos más técnicos me-diante elaboración de dos nuevas directivas,esta vez por procedimiento de comitología,por el cual la Comisión Europea ejecuta lalegislación previa asistida por un Comité. Elresultado fue la Directiva 2006/17/CE de laComisión de 8 de febrero de 2006, que desa-rrolla los requisitos técnicos relacionados conla donación, la obtención, la evaluación decélulas y tejidos humanos (7) y la Directiva2006/86/CE de la Comisión de 24 de octu-bre de 2006, que desarrolla requisitos téc-nicos en materia de trazabilidad, notificaciónde reacciones y efectos adversos graves yotros aspectos (8).

La directiva 2006/17/CE define los requi-sitos mínimos que deben aplicarse en losprocesos de selección y evaluación de losdonantes y obtención de las células así comosu envío y recepción en el establecimientode tejidos, con el fin de reducir el riesgo detransmisión de enfermedades y otros efec-tos potencialmente adversos para los recep-tores. Se contempla el caso especial de ladonación de células reproductoras en unanexo separado.

La directiva 2006/86/CE se refiere a requi-sitos en materia de trazabilidad, biovigilan-cia y a otros requisitos técnicos relativos a lacodificación, procesamiento, preservación,

almacenamiento y distribución de células ytejidos y productos derivados de los mismos,cuando no estén contemplados por otras di-rectivas.

Las medidas con las que se amplía o desa-rrolla el contenido de la Directiva 2004/23/CEson las siguientes:

• Requisitos mínimos para la autorizacióny acreditación de los establecimientosde tejidos, referidos a su organizacióny gestión, personal, equipo y material,instalaciones, documentación y regis-tros y revisión de calidad.

• Requisitos mínimos en los procedimien-tos de preparación de tejidos y célulasen los establecimientos de tejidos.

• Garantía de un sistema de notificaciónpuntual de cualquier reacción o efectoadverso grave a las autoridades com-petentes, debiendo declararse tanto lasospecha como la conclusión de la in-vestigación realizada y las medidas to-madas al respecto. Por otra parte, se re-comienda la utilización de tecnologíasmodernas a fin de minimizar los costes,evitar solapamientos y aumentar la efi-cacia administrativa.

• Envío de un informe anual a la Comi-sión Europea, por parte de cada Estado,acerca de las reacciones y efectos ad-versos notificados.

• Puesta en marcha de sistemas efectivosy precisos para identificar de formainequívoca cualquier muestra de tejidosy conservación y custodia de la infor-mación un mínimo de 30 años por losestablecimientos de tejidos y los cen-tros de aplicación.

• Adjudicación de un número de identi-ficación a cada donación según un có-digo europeo especificándose la infor-mación que ha de contener.

La secuencia del proceso que se extiendedesde la donación hasta que se implanta un

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células...

347

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 347

Page 366: Modelo Español

tejido en el receptor ocurre de forma coti-diana con excelentes resultados, si bien encada paso, existe la posibilidad de que seproduzcan incidencias inesperadas que pue-den suponer una situación de riesgo para losreceptores o los donantes vivos.

La Directiva 2004/23/CE obliga a los Es-tados Miembros a disponer de un sistema devigilancia de estas incidencias, que la Direc-tiva denomina efectos adversos y reaccionesadversas. Se define efecto adverso grave comocualquier hecho desfavorable vinculado conla obtención, evaluación, procesamiento, al-macenamiento y distribución de tejidos y cé-lulas que pueda conducir a la transmisión deuna enfermedad transmisible o la muerte delpaciente, o a estados que hagan peligrar suvida, a minusvalías o incapacidades o quepueda dar lugar a hospitalización o enferme-dad, o las pueda prolongar y se define reac-ción adversa grave como una respuesta in-esperada del donante o del receptor, incluidauna enfermedad transmisible, asociada a laobtención o la aplicación en el ser humanode tejidos y células que resulte mortal, po-tencialmente mortal, discapacitante, que pro-duzca invalidez o incapacidad o que dé lugara hospitalización o enfermedad, o las pro-longue. Cada vez que se produzca un hechode estas características en algún Estado, espreceptivo comunicarlo al personal que estéa cargo de estas tareas acompañado de lainformación fijada en las directivas.

Llegados a este punto, y antes de entraren la incorporación de las directivas al De-recho español, es oportuno definir qué su-pone la introducción de un sistema de bio-vigilancia en el ámbito de las células y tejidos.De forma clásica, la Vigilancia en Salud Pú-blica se define como la recogida sistemáticay continua, el análisis, la interpretación y ladiseminación de datos relacionados con lasalud con objeto de reducir la morbilidad ymortalidad y mejorar la salud de la pobla-ción. Es una actividad basada en la observa-

ción cuidadosa y que permite no sólo noti-ficar, sino también analizar y gestionar la in-formación declarada con el fin de conocerla frecuencia y distribución de los incidentesy con el objetivo último de prevenir y mini-mizar el riesgo de aparición del aconteci-miento que se supervisa.

Las medidas tomadas pueden requerir lalocalización y retirada de todas las células otejidos de un origen determinado o la bús-queda de los receptores que los tengan im-plantados. Para ello, las directivas exigen alos Estados la instauración de sistemas detrazabilidad, definiendo ésta como la capa-cidad de localizar e identificar la célula o eltejido en cualquiera de las fases desde suobtención, pasando por el procesamiento,la evaluación y el almacenamiento, hasta sudistribución a un receptor o su eliminación,lo que asimismo conlleva la capacidad deidentificar al donante, el establecimiento detejidos o la instalación de procesamiento querecibe, procesa o almacena las células o eltejido, así como la capacidad de identificaral receptor o receptores en la unidad médicaque aplique el tejido o las células al recep-tor o los receptores; la trazabilidad tambiénabarca la capacidad de localizar e identificartodos los datos pertinentes sobre los pro-ductos y materiales que entren en contactocon dichos tejidos y células.

Una rápida identificación de la trazabili-dad exige que la información esté disponi-ble para el personal acreditado, organizaday codificada en registros.

En síntesis, las directivas obligan a los Es-tados miembros a instaurar un sistema denotificación y análisis de efectos adversos yreacciones adversas, y un sistema de regis-tros de la actividad celular, debidamente co-dificados y custodiados, que permitan entodo momento conocer la trazabilidad de lascélulas y los tejidos a lo largo y ancho de laUnión Europea. Los cuatro elementos son deobligado cumplimiento.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células...

348

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 348

Page 367: Modelo Español

INCORPORACIÓN DEL CONTENIDO DE LAS DIRECTIVAS EUROPEAS A LA NORMATIVA ESPAÑOLA

En España, el Sistema Sanitario parte dela Constitución Española, cuyo artículo 43establece el derecho a la protección de lasalud y a las medidas preventivas y presta-ciones y servicios sanitarios de todos los ciu-dadanos (9). Este derecho se regula mediantela Ley 14/1986 General de Sanidad (10), quepermitió la creación del Sistema Nacional deSalud con sus características actuales, unavez culminado el proceso de transferenciade las competencias sanitarias a las Comu-nidades Autónomas. El sistema Nacional deSalud español es el conjunto coordinado detodos los Sistemas de Salud de la Adminis-tración del Estado y de las Comunidades Au-tónomas.

Un elemento fundamental en la articula-ción de la actual organización sanitaria delEstado español es el Consejo Interterritorialdel Sistema Nacional de Salud (CISNS), creadoen la Ley General de Sanidad como órganode Coordinación, función que posteriormenteha ratificado la Ley 16/2003 de Cohesión y

Calidad del Sistema Nacional de Salud (11),que por su artículo 69 lo define como el ór-gano permanente de coordinación, coope-ración, comunicación e información de losservicios de salud, entre ellos y con la Admi-nistración del Estado, que tiene como fina-lidad promover la cohesión del Sistema Na-cional de Salud a través de la garantía efectivade los derechos de los ciudadanos en todoel territorio del Estado.

El artículo 71 de la Ley 16/2003 disponeque el CISNS conocerá, debatirá y en su caso,emitirá recomendaciones en relación con fun-ciones esenciales en la configuración del Sis-tema Nacional de Salud, de asesoramiento,planificación y evaluación y de coordinacióndel Sistema y el 73 de la misma Ley esta-blece que los acuerdos del Consejo se plas-marán a través de recomendaciones que seaprobarán, en su caso, por consenso.

El CISNS, que cuenta con representantesde las Comunidades Autónomas y de Ceutay Melilla y está presidido por el Ministro deSanidad y Consumo, tiene una Comisión per-manente de trasplantes a la que perteneceuna subcomisión de trasplante de progeni-tores hematopoyéticos.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células...

349

• Designación de una/s unidad/es administrativa/s que se constituyen como Autoridad/es com-petente/s.

• Desarrollo de un sistema de autorización de centros y registro de centros autorizados.

• Desarrollo de un sistema de inspección y medidas de control y supervisión de actividades.

• Desarrollo de un Sistema de trazabilidad y biovigilancia y notificación de efectos y reaccionesadversas que afecten a otros Estados miembros.

• Garantía de los tejidos y células importados al ámbito de la UE cumplen los mismos requisitos decalidad y seguridad establecidos por la norma comunitaria.

• Desarrollo de un informe anual de actividades que debe ser público.

• Comunicación a la Comisión de las actividades llevadas a cabo para la implantación de la nor-mativa comunitaria.

Tabla 20.1 Obligaciones de los Estados Miembros en relación a la Directiva 23/2004/CE

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 349

Page 368: Modelo Español

El organismo público responsable de lacoordinación nacional y del desarrollo de lasfunciones relacionadas con la obtención yutilización de tejidos y células en materia detrasplante de células y tejidos, en dependen-cia del Ministerio de Sanidad y Consumo, esla Organización Nacional de Trasplantes(ONT), que actúa como una unidad técnicaoperativa que coordina, facilita y promuevela disponibilidad y la distribución de célulasy tejidos, de acuerdo con altos estándarescientíficos y según el principio de equidad.La ONT, entre otras funciones, presta servi-cios de coordinación y elaboración de regis-tros, participa en la elaboración de informestécnicos, normativa y regulaciones, promuevey realiza estudios de evaluación, lleva a cabocampañas de información y difusión, impulsay realiza labores de docencia y formación ycolabora con sociedades científicas, asocia-ciones y órganos docentes.

La incorporación al Derecho sanitario es-pañol de las directivas europeas menciona-das se ha llevado a cabo mediante el RealDecreto 1301/2006 de 10 de noviembre, porel que se establecen las normas de calidady seguridad para la donación, la obtención,la evaluación, el procesamiento, la preserva-ción, el almacenamiento y la distribución decélulas y tejidos humanos y se aprueban lasnormas de coordinación y funcionamientopara su uso en humanos (12).

El Real Decreto 1301/2006 (en adelanteRD) se elaboró teniendo en cuenta las Direc-tivas de las que procede pero también as-pectos organizativos del sistema sanitario es-pañol, se debatió con numerosos expertos,centros, entidades, corporaciones profesio-nales, sociedades científicas, organismos re-lacionados con la materia y representantesde autonómicos en la Comisión de Trasplan-tes y Medicina Regenerativa del CISNS y fi-nalmente tras los pertinentes informes téc-nicos, se sometió al pleno del CISNS para suaprobación.

Ámbito de aplicación

El RD se aplica a todos los tejidos y célu-las humanas y los productos elaborados de-rivados de los mismos cuando están desti-nados a su aplicación en el ser humano.Cuando la elaboración, transformación, pro-cesamiento, aplicación e investigación clí-nica estén regulados por normas específi-cas, el RD sólo se aplica a la donación,obtención y evaluación. Quedan excluidosdel ámbito del RD, las células y tejidos utili-zados como injertos autólogos dentro delmismo proceso quirúrgico, la sangre y suscomponentes y derivados, y los órganos oparte de los mismos, si su fin es ser trasplan-tados con la misma función que el órganocompleto. En lo que respecta a la reproduc-ción humana asistida, el RD sólo es de apli-cación en lo no previsto en la regulación es-pecífica que existe en esta materia: la Ley14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas dereproducción humana asistida, y en su nor-mativa de desarrollo.

Aspectos generales

El RD establece principios como la volun-tariedad, el carácter no lucrativo de la dona-ción y la aplicación de células y tejidos y delas actividades de los establecimientos detejidos, la promoción de la educación de lapoblación en esta materia o la confidencia-lidad de los datos, que en todo momentoquedará garantizada mediante medidas deseguridad de alto nivel de los ficheros y cuyautilización se limitará a fines asistenciales, sibien este deber no impedirá la adopción demedidas preventivas ante la sospecha deriesgos para la salud individual o colectiva.

Además de la definición de establecimientode tejidos, nuestro Real Decreto incorpora elconcepto de centro o unidad de obtencióny centro o unidad de implante o aplicación

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células...

350

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 350

Page 369: Modelo Español

en humanos, prevé la posibilidad de que exis-tan establecimientos entre cuyas actividadesfigure la preservación de células y/o tejidospara un eventual uso autólogo y añade la de-finición de uso autólogo eventual, en el quelas células y tejidos se preservan para su hi-potética aplicación futura en la misma per-sona en ausencia de indicación médica esta-blecida en el momento de la obtención.

Sólo podrán realizarse las actividades paralas que los centros estén autorizados por laAutoridad sanitaria competente.

Las solicitudes de autorización deberáncontener, como mínimo y sin perjuicio de lanormativa autonómica correspondiente, unamemoria sobre el cumplimiento de los re-quisitos y de los medios disponibles.

La autorización se otorgará por actividady tipo de célula o tejido y nunca será inferiora dos años ni superior a cuatro. Durante esteperiodo de tiempo, cualquier modificaciónsobre los requisitos deberá ser notificada ypodrá dar lugar a la revisión o revocación dela autorización.

Todos los centros deben tener un respon-sable designado.

Adicionalmente, los establecimientos detejidos deben desarrollar y mantener un sis-tema de calidad y de gestión de la mismaque incluya procedimientos operativos, ma-nuales de formación, formularios de trans-misión de la información, y un sistema dedetección y comunicación de efectos y re-acciones adversos.

Aplicación a la fase específica de la obtención, procesamiento y utilización de los tejidos

En el RD se determinan las obligacionespara cada actividad, para los sistemas de in-formación, seguimiento y biovigilancia y paralas tareas de inspección, evaluación y acre-ditación e infracciones y sanciones.

A. Respecto a la donación y obtención decélulas de donante vivo, ésta sólo podrállevarse a cabo si el donante es mayorde edad, cuenta con plena capacidadde obrar y un estado de salud adecuado,ha prestado por escrito su consenti-miento informado, revocable en cual-quier momento antes de la obtención yha recibido la información preceptiva.No se podrán extraer células de perso-nas que no puedan otorgar su consen-timiento informado, con la excepciónde residuos quirúrgicos o progenitoreshematopoyéticos u otros tejidos o cé-lulas cuya aplicación pueda ser vital parael receptor, en cuyo caso el consenti-miento será otorgado por el represen-tante legal del donante. En el supuestode una donación para uso autólogoeventual, la información obligatoria sefacilitará con anterioridad a la obtencióne incluirá la disponibilidad para su usoalogénico. Cuando se trate de donan-tes fallecidos, la información se facilitaráa los familiares y la obtención se reali-zará tras la correspondiente certificaciónde muerte y la práctica de las diligen-cias policiales y judiciales, si las hubiera.

B. Respecto a la selección y evaluacióndel donante, se garantizará el cumpli-miento de los requisitos especificadosen los anexos correspondientes y la rea-lización por personal con la formacióny experiencia adecuadas, dejando cons-tancia documental de los resultados delos procedimientos realizados y alma-cenando los sueros de los donantescuando se trate de donaciones de múl-tiples tejidos o no diferidas.

C. La obtención siempre se realizará me-diante procedimientos estandarizados,debidamente documentados y valida-dos, seguros para el donante vivo.

D. El empaquetado y transporte se efec-tuarán minimizando el riesgo de con-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células...

351

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 351

Page 370: Modelo Español

taminación y previniendo el deteriorode las propiedades celulares. Los cen-tros de obtención tendrán que teneracuerdos escritos con los establecimien-tos de tejidos, cuando las muestras seenvíen a éstos para su procesamiento,o con la coordinación de trasplantes,cuando el destino de las células sea untrasplante inmediato.

E. En los establecimientos de tejidos, exis-tirán procedimientos para la recepción,procesamiento, almacenamiento, eti-quetado y distribución de células y te-jidos. Se especifican los requisitos mí-nimos que se deben mantener en lasfases más sensibles de los procedimien-tos de manipulación y transformacióno procesamiento del tejido.Las células y tejidos almacenados enlos establecimientos de tejidos están adisposición de los centros de aplica-ción. El responsable del centro de apli-cación enviará una solicitud al respon-sable del establecimiento de tejidos.En los casos en que se trate de un grupocelular de disponibilidad limitada o noexistan establecimientos de tejidos au-torizados para el tejido solicitado, lapetición se enviará a la coordinaciónautonómica de trasplantes o a la ONT.

F. La importación y exportación de teji-dos se autorizará por el Ministerio deSanidad y Consumo, previo informe dela ONT. Las solicitudes se presentaránen la ONT por el centro implicado, conel conocimiento de la unidad autonó-mica de coordinación de trasplantes,especificando la institución de origeny destino, que deben cumplir normasde calidad y seguridad equivalentes alas reguladas por nuestra normativa.Con el fin de asegurar lo anterior, el es-tablecimiento de tejidos expedirá uncertificado que acompañará a la solici-tud de importación y exportación y que,

en el caso de importación, incluirá uninforme técnico que, además de otrainformación, contendrá documentaciónde la institución de origen donde cons-ten las garantías éticas y sanitarias ob-servadas.

G. Respecto a los sistemas de información,es preceptivo desarrollar y mantenervarios elementos:

– Un registro público de centros auto-rizados, que debe desarrollar y man-tener la Organización Nacional deTrasplantes con la colaboración delas organizaciones autonómicas detrasplantes. Al menos debe especifi-car, el nombre y ubicación de cadacentro, las actividades para las queestá autorizado y la vigencia de di-chas autorizaciones.

– Un sistema de recogida y custodia dela información en cada centro, conobjeto de cumplir en todo momentocon los requerimientos relacionadoscon la trazabilidad y la codificación.Además, en el caso de los estableci-mientos de tejidos, éstos deben re-coger la información de destino delas células y tejidos distribuidos,deben designar un responsable de larecogida y custodia de la informacióny guardarán copia cuando el sistematenga soporte electrónico. La infor-mación se custodiará en los centrosautorizados, durante un mínimo de30 años a partir de su codificación.

– Un registro de actividades desarro-llado, mantenido y analizado por laONT, que contendrá la informaciónsolicitada a los centros por las auto-ridades autonómicas competentes.La ONT elaborará un informe anualque será público y se enviará a loscentros autorizados y los coordina-dores autonómicos de trasplantes.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células...

352

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 352

Page 371: Modelo Español

El acceso a los registros tendrá carác-ter restringido y limitado a aquellas per-sonas autorizadas tanto por los respon-sables técnicos como por las unidadesde coordinación de trasplantes.

H. A efectos de la trazabilidad, la ONT ylas organizaciones autonómicas de tras-plantes establecerán un sistema derastreo de origen a destino de todaslas células y tejidos obtenidos para suaplicación en humanos así como susproductos derivados. Habrá un sistema único y obligatorio decodificación, que permitirá identificar deforma inequívoca y única los tejidos ycélulas y se desarrollará un sistema téc-nico que soporte el sistema de codifi-cación y que será accesible para todoslos centros autorizados, las organizacio-nes autonómicas de coordinación detrasplantes y la ONT. Este sistema decodificación será la base para poder ase-gurar la trazabilidad antes comentada.

Asimismo, el Ministerio de Sanidad y Con-sumo, a través de la ONT, colaborará con laComisión Europea y los demás Estados miem-bros en el desarrollo de una red de intercam-bio de información entre los diferentes re-gistros nacionales de centros autorizados.

Se pondrá en marcha un sistema que per-mitirá notificar, registrar y transmitir informa-ción sobre los efectos y reacciones adversasgraves. Hasta que se regule de otro modo,la red de coordinación autonómica y de laAdministración del Estado en materia de tras-plantes actuará como red de biovigilancia.

La ONT ha puesto en marcha una aplica-ción, que se describe en otro de los capítu-los del presente libro, desarrollada para el so-porte del sistema de codificación, trazabilidady biovigilancia. Esta herramienta permite quecualquier centro de obtención o aplicación oestablecimiento de tejidos, desde cualquierpunto del Sistema Nacional de Salud, notifi-

que la situación de sus células y, en tiemporeal, ponga en conocimiento de los profesio-nales encargados de la biovigilancia cualquierefecto o reacción adversa que se detecte.

El CISNS, a través de su Comisión de Tras-plantes y a iniciativa de la ONT y de las or-ganizaciones autonómicas de coordinación,aprobará un plan de inspecciones periódi-cas que deben efectuar las autoridades com-petentes de las Comunidades Autónomas.Estas inspecciones se llevarán a cabo si-guiendo unos criterios generales que asegu-ren un nivel mínimo y homogéneo de com-petencia y resultados. El intervalo entre dosinspecciones regulares será de dos años.

Asimismo, ante un efecto o reacción ad-versa grave o ante la petición justificada dela autoridad competente de otro Estadomiembro o de la Comisión Europea, las au-toridades competentes de las CCAA orga-nizarán inspecciones extraordinarias y toma-rán las medidas de control que considerennecesarias. Las peticiones de inspección deotro Estado miembro o de la Comisión secanalizarán a través de la ONT, quien seráresponsable de trasladar al peticionario elinforme con el resultado de la inspección ylas medidas de control aplicadas.

En referencia a la investigación clínica concélulas y tejidos regulados mediante estanorma, los proyectos de investigación se au-torizarán por la autoridad competente con elinforme previo de la Comisión de trasplantesdel CISNS y sólo podrán llevarse a cabo enlos centros acreditados para tal fin. Las auto-ridades competentes informarán cada seismeses a la ONT de los proyectos autorizadosy en ejecución en su Comunidad Autónoma.

TERAPIA CELULAR AVANZADA. INGENIERÍA TISULAR

La terapia celular se define como la utili-zación de células vivas buscando la restau-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células...

353

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 353

Page 372: Modelo Español

ración o la recuperación de los tejidos daña-dos o degenerados por causas debidas alenvejecimiento, los estilos de vida, los trau-matismos o los defectos genéticos.

La mayor parte de los procedimientos deterapia celular, a excepción de los implantesde progenitores hematopoyéticos para eltratamiento de enfermedades hematológi-cas, deben considerarse dentro del ámbitoexperimental. Aún existen algunas pregun-tas sin respuesta y muchos problemas porresolver: el mejor momento y lugar de apli-cación, la fase de diferenciación celular, eltipo de paciente o de respuesta, el meca-nismo de acción de los grupos o líneas ce-lulares, las hiper o hiporrespuestas en rela-ción con el funcionamiento celular, lasrespuestas anómalas o inesperadas en formade metaplasias, neoplasias, etc.

Teóricamente para que una terapia celu-lar se considere para su uso clínico sistema-tizado debe demostrar su eficacia y seguri-dad en dos niveles diferentes, la terapiacelular en sí misma y la experiencia del grupoque ha de llevarla a cabo.

Deben aplicarse procedimientos de inves-tigación preclínica y definirse los tipos de en-sayo clínico a realizar. Asimismo, debe eva-luarse la experiencia y capacidad de losgrupos de profesionales para intentar evitarque la eficacia esperada de un procedimientodeterminado sólo se alcance cuando lo rea-lice un grupo específico.

De forma teórica, las opciones que seabren con la terapia celular son numerosasal poder aplicarse diferentes tipos celulares,autólogos o alogénicos, en diferentes fasesde su diferenciación, no manipuladas o so-metidas a diferentes tipos de manipulación,o combinadas con diversos materiales o ma-trices que les aportan propiedades que notienen por sí mismas, entrando en el terrenode la ingeniería tisular. Algunas de las opcio-nes posibles no están legalmente permiti-das, están sometidas a debate ético y cien-

tífico o simplemente, aún tienen que demos-trar la eficacia esperada.

Como puede deducirse, éste es un campoen desarrollo con un potencial teórico parael tratamiento de enfermedades muy preva-lentes, ya que a los procedimientos con gru-pos celulares determinados y maduros paratratar disfunciones homólogas, hay que aña-dir el creciente uso de células con mayor po-tencial diferenciador para ubicaciones hete-rólogas y previsible diferenciación a otrascélulas o bien la facilitación de la regenera-ción de células nativas. Sería interminable lalista de patologías a las que se están apli-cando terapias celulares de diferentes carac-terísticas en fases experimentales.

En el proceso de desarrollo de una deter-minada terapia celular hay que tener encuenta que la fase experimental nunca va aser la clásica utilizada en el desarrollo de me-dicamentos o productos sanitarios. Los pro-ductos que incluyen células no son homo-géneos ni uniformes, la combinación desubpoblaciones o la contaminación celularnunca es igual y por lo tanto el potencial defuncionalidad tampoco.

Las autoridades Europeas han entendidoclaramente la necesidad de regular este pro-cedimiento y lo han hecho reuniendo variasnormativas.

Por un lado, en todo lo concerniente a laobtención, evaluación de la fuente y extrac-ción de células, continúa siendo siempre deaplicación la Directiva 23/2004/CE, y porotro lado, las autoridades reguladoras enmateria de medicamentos, farmacia y pro-ductos sanitarios, han establecido que algu-nos de los productos de terapia celulardeben considerarse como medicamentosen lo que se refiere al proceso de produc-ción, transformación, distribución y comer-cialización. Por ello, en 2003 y mediante laDirectiva 63/2003/CE (13) se modificó la Di-rectiva 2001/83/CE (14), base regulatoria delos medicamentos de uso humano, y se intro-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células...

354

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 354

Page 373: Modelo Español

dujo el concepto y la definición de terapia ce-lular somática, así como los requisitos para laaplicación, el desarrollo de los productos, lafabricación y la comercialización de los mis-mos. La regulación Española al respecto serecoge en el Real Decreto 1345/2007 (15).

Además de todo ello, la Comisión consi-deró necesario elaborar un Reglamento es-pecífico para la denominada Terapia CelularAvanzada, que es de aplicación directa en elámbito de la Unión Europea (16).

Se consideran medicamentos de terapiaavanzada de uso humano los medicamentosde terapia génica, los medicamentos de te-rapia celular somática y los productos obte-nidos mediante ingeniería tisular.

Se considera medicamento de terapia gé-nica (de origen humano y xenogénicos), elproducto obtenido mediante un conjunto deprocesos de fabricación destinados a trans-ferir a las células, bien in vivo bien ex vivo,un gen (profiláctico, diagnóstico o terapéu-tico) para su posterior expresión in vivo. Latransferencia genética es un sistema de ex-presión contenido en un vehículo llamadovector, que puede ser viral o no, y que puedeincluirse o no en una célula.

En conclusión, se pueden producir medi-camentos de terapia génica de diferentesformas:

• Los basados en células alogénicas o xe-nogénicas: el primer paso es, por unlado, obtener células (alogénicas o xe-nogénicas) y por otro, producir el vec-tor. El siguiente paso es modificar las cé-lulas por el vector (lo que representa elprincipio activo). Finalmente, las célulasmodificadas se transfieren al sujeto.

• Los basados en células autólogas: elprimer paso es, por un lado, obtenercélulas autólogas y por otro, producirel vector (que representa el principioactivo). El siguiente paso es modificarlas células por el vector. Finalmente,

las células modificadas se transfierenal sujeto.

• Los basados en la administración de vec-tores: se preparan los vectores con ma-terial genético insertado (que representael principio activo) y se transfiere al su-jeto directamente. El gen insertadopuede tener efecto profiláctico, diag-nóstico o terapéutico.

Dentro de la consideración de medica-mento de terapia de células somática (de ori-gen humano o xenogénico), se encuadra lautilización en seres humanos de células so-máticas vivas, tanto autólogas como alogé-nicas o xenogénicas, cuyas característicasbiológicas han sido alteradas sustancialmentecomo resultado de su manipulación para ob-tener un efecto terapéutico, de diagnosticoo preventivo por medios metabólicos, far-macológicos e inmunológicos. Dicha mani-pulación incluye la expansión o activaciónde poblaciones celulares autólogas ex vivo(p.ej. inmunoterapia adoptiva), la utilizaciónde células alogénicas y xenogénicas asocia-das con productos sanitarios empleados exvivo o in vivo (p.ej. microcápsulas, matricesy andamiajes intrínsecos, biodegradables ono biodegradables).

Se incluyen diferentes tipos de células:

• Células manipuladas para modificar suspropiedades metabólicas, inmunológi-cas o funcionales de forma cualitativa ocuantitativa.

• Células clasificadas, seleccionadas y ma-nipuladas, y posteriormente sometidasa un proceso de fabricación.

• Células manipuladas y combinadas concomponentes no celulares (como ma-trices o productos sanitarios biológicoso inertes) y que ejercen la acción pre-tendida en el producto acabado.

• Derivados de células autólogas expre-sadas in vitro en condiciones específi-cas de cultivo.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células...

355

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 355

Page 374: Modelo Español

• Células modificadas genéticamente osometidas a otro tipo de manipulaciónpara expresar propiedades funcionaleshomólogas o no homólogas no expre-sadas anteriormente.

Los medicamentos de ingeniería tisular,entendiendo como tal aquél que contiene oestá formado por células o tejidos manipu-lados por ingeniería y del que se alega quetiene propiedades, se emplea o se adminis-tra a las personas para regenerar, restauraro reemplazar un tejido humano.

Un producto de ingeniería tisular puedecontener células o tejidos de origen humano,animal o ambos. Las células o tejidos podránser viables o no, y podrán contener tambiénotras sustancias como productos celulares,biomoléculas, biomateriales, sustancias quí-micas, soportes o matrices.

Quedarán excluidos los productos forma-dos exclusivamente por células y/o tejidoshumanos no viables, que no contengan cé-lulas o tejidos viables y que no ejerzan prin-cipalmente una acción farmacológica, inmu-nológica o metabólica.

Las células o tejidos se considerarán ma-nipulados por ingeniería si cumplen al menosuna de las siguientes condiciones:

• han sido sometidos a manipulación sus-tancial, de modo que se logren las ca-racterísticas biológicas, funcionales oestructurales pertinentes para la rege-neración, reparación o sustitución pre-tendidas. Las actuaciones que no cons-tituyen manipulación substancial estánreflejadas en la tabla 20.2.

• las células o tejidos no están destina-dos a emplearse para la misma funcióno funciones esenciales en el receptor yen el donante.

Por medicamento combinado de terapiaavanzada se entiende el medicamento deterapia avanzada que:

• incorpora uno o más productos sani-tarios,

• su parte celular o tisular tiene que con-tener células o tejidos viables, o

• su parte celular o tisular que contengacélulas o tejidos no viables tiene quepoder ejercer en el organismo unaacción que pueda considerarse funda-mental respecto de la de los productossanitarios mencionados.

Las autoridades europeas, conscientes delas especiales características de estos medi-camentos, su complejidad técnica y cientí-fica inherente y la obvia falta de experienciaen su aprobación, han establecido la crea-ción de un Comité de terapias avanzadas quetiene como funciones, entre otras, la aseso-ría, la asistencia científica y elaboración deinformes sobre la calidad, la seguridad y laeficacia de medicamentos de terapia avan-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células...

356

• Corte.

• Trituración.

• Moldeo.

• Centrifugación.

• Inhibición en soluciones antibióticas.

• Esterilización.

• Separación.

• Concentración.

• Purificación.

• Filtrado.

• Liofilización.

• Congelación.

• Criopreservación.

• Vitrificación.

Tabla 20.2 Modificaciones que no seconsideran fundamentales

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 356

Page 375: Modelo Español

zada para su aprobación final por parte delComité de medicamentos de uso humano.De la misma manera, la Comisión Europea,previa consulta a la Agencia Europea del Me-dicamento establecerá directrices acordescon las normas de correcta fabricación es-pecíficas para los medicamentos de terapiacelular avanzada.

De cualquier forma, siempre que un me-dicamento de terapia celular avanzada con-tenga células o tejidos humanos, la dona-ción, la obtención, evaluación y validaciónde este tejido o células se realizará de con-formidad con la Directiva 23/2004/CE antesmencionada y comentada.

Además de las inclusiones y exclusionesdispuestas en la normativa europea, la nor-mativa española excluye los medicamentosde terapia celular avanzada elaborados ínte-gramente y utilizados sin ánimo de lucro enlos centros vinculados al Sistema Nacional deSalud, cuando su preparación se realice porcentros autorizados para tal fin por el Minis-terio de Sanidad y Consumo y sean medica-mentos que la Agencia Española del Medi-camento considere que satisfacen las garantíasde calidad, seguridad, eficacia, identificacióne información. Esta exclusión es, por tanto,de aplicación exclusiva en nuestro país.

CONCLUSIONES

La utilización de células y tejidos huma-nos en procedimientos terapéuticos este encontinuo desarrollo tanto en el número deintervenciones, como en la diversidad de pie-zas anatómicas utilizadas y de procedimien-tos físico-químicos y biológicos de manipu-lación y transformación.

La aplicación de medidas reguladoras quegaranticen la calidad y seguridad sanitariade estos productos era algo absolutamentenecesario. Las diferentes entidades regula-doras han emprendido caminos diferentes,

paralelos y a veces no conectados, que handado como resultado un marco legal com-plejo en el que probablemente podemosencontrar situaciones que pueden encua-drarse en dos o más marcos normativos di-ferentes y situaciones que quedan sin cober-tura. La verdad es que resulta difícil ycomplejo regular algo que está en evoluciónconstante, que no se constituye como pro-cedimiento ya estandarizado y establecidoy que en muchos casos no dispone ni tan si-quiera de definiciones comunes o armoni-zadas. De cualquier forma hemos de con-cluir que disponemos hoy en día en Españade la normativa de aplicación directa quetrata de contemplar todas las actuacionesrelacionadas con la obtención, extracción,procesamiento, distribución y utilización decélulas y tejidos humanos:

• En principio la donación, obtención, eva-luación y extracción de cualquier célulao tejido de origen humano indepen-dientemente de su destino final, deberegirse por lo especificado en el RD1301/2006.

• Si las células o tejidos humanos van a se-guir un proceso de transformación o ma-nipulación que excede lo especificadoen la tabla 20.2, las fases de procesa-miento, conservación, distribución, re-gistro y distribución o comercializacióndeberán adherirse a lo estipulado en el RD 1345/2007 y en el reglamento1394/2007, excepto en los casos recogi-dos en el RD 1345/2007 y todo este pro-ceso se lleve a cabo dentro de algún cen-tro del Sistema Nacional de Salud, sinánimo de lucro y con la autorización dela Agencia Española del Medicamento.

• En estos casos y siempre que la célulasy tejidos humanos se procesen y trans-formen mediante los procedimientosespecificados en la tabla 20.2, su marcoregulatorio será el RD 1301/2006.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células...

357

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 357

Page 376: Modelo Español

BIBLIOGRAFÍA

1. International figures on organ donation and trans-plantation, 2003. Newsletter transplant 2004; 9(1):26-28. Disponible en url: http://www.ont.es. Fechade último acceso: 23/01/2008.

2. International figures on organ donation and trans-plantation, 2006. Newsletter transplant 2007; 12(1):36-40. Disponible en url: http://www.ont.es. Fechade último acceso: 23/01/2008.

3. Eastlund T. «Bacterial infection transmitted by humantissue allograft transplantation». Cell Tissue Bank2006; 7(3): 147-66.

4. Eastlund T. «Infections disecse transmission throughcell, tissue, and organ transportation: reducing therisk through donor selection». Cell transplant 1995Sep-Oct.; 4(5): 455-77.

5. Tratado de Amsterdam por el que se modifican elTratado de la Unión Europea, los Tratados consti-tutivos de las Comunidades Europeas y determi-nados actos conexos. Diario Oficial núm. C 340 de10 de noviembre de 1997. Disponible en url:http://eur-lex.europa.eu/es/treaties/dat/11997D/htm/11997D.html. Fecha de último acceso: 23/01/2008.

6. Directiva 2004/23/CE del Parlamento Europeo ydel Consejo de 31 de marzo de 2004 relativa al es-tablecimiento de normas de calidad y seguridadpara la donación, la obtención, la evaluación, elprocesamiento, la preservación, el almacenamientoy la distribución de células y tejidos humanos. Dis-ponible en url: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2006:294:0032:0050:ES:PDF.Fecha de último acceso: 23/01/2008.

7. Directiva 2006/17/CE de la Comisión de 8 de fe-brero de 2006 por la que se aplica la Directiva2004/23/CE del Parlamento Europeo y del Consejoen lo relativo a determinados requisitos técnicospara la donación, la obtención y la evaluación decélulas y tejidos humanos. Disponible en url:http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2006:038:0040:0052:ES:PDF. Fecha de úl-timo acceso: 23/01/2008.

8. Directiva 2006/86/CE de la Comisión de 24 de octu-bre de 2006 por la que se aplica al Directiva2004/23/CE del Parlamento Europeo y del Consejoen lo que se refiere a los requisitos de trazabilidad,al notificación de las reacciones y los efectos adver-sos graves y determinados requisitos técnicos parala codificación, el procesamiento, la preservación, elalmacenamiento y la distribución de células y tejidoshumanos. Disponible en url: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2006:29:0032:0050:ES:PDF. Fecha de último acceso: 23/01/2008.

9. Constitución Española. Disponible en url: http://www.constitucion.es/constitucion/version_imprimi-ble/costitucion_castellano.htm. Fecha de último ac-ceso: 23/01/2008.

10. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.Disponible en url: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/transparencia/Ley_14_86_GRAL_SANIDAD_1.pdf. Fecha de último acceso:23/01/2008.

11. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y cali-dad del Sistema Nacional de Salud. Disponible enurl: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCali-dadSNS/pdf/transparencia/LEY_COHESION_Y_CA-LIDAD.pdf. Fecha de último acceso: 23/01/2008.

12. Real Decreto 1301/2006 de 10 de noviembre por elque se establecen las normas de calidad y seguridadpara la donación, la obtención, la evaluación, elprocesamiento, la preservación, el almacenamientoy la distribución de células y tejidos humanos y seaprueban las normas de coordinación y funciona-miento para su uso en humanos. Disponible en url:http://www.ont.es/legislacion/ficherosPDF/RD1301.pdf. Fecha de último acceso: 23/01/2008.

13. Directiva 2003/63/CE de la Comisión de 25 de juniode 2003 que modifica la Directiva 2001/83/CE delParlamento Europeo y del Consejo por la que seestablece un código comunitario sobre medica-mentos para uso humano. Disponible en url:http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/re-view/doc/2003_june/direct_comm_2003_63_es.pdf(fecha de último acceso: 18/04/2008).

14. Directiva 2001/83/CE del Parlamento Europeo ydel Consejo de 6 de noviembre de 2001 por la quese establece un código comunitario sobre medica-mentos de uso humano. Disponible en url: http://eur-lex.europa.eu/pri/es/oj/dat/2001/1_311/1_31120011128es00670128.pdf (fecha de último acceso:18/04/2008).

15. Real Decreto 1345/2007 de 11 de octubre por elque se regula el procedimiento de autorización, re-gistro y condiciones de dispensación de los medi-camentos de uso humano fabricados industrial-mente. Disponible en url: http://www.boe.es/g/es/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2007/19249 (fecha de último acceso: 18/04/2008).

16. Reglamento (CE) n.° 1394/2007 del Parlamento Eu-ropeo y del Consejo de 13 de noviembre de 2007sobre medicamentos de terapia avanzada y por elque se modifican la Directiva 2001/83/CE y el Re-glamento (CE) n.° 726/2004. Disponible en url:http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2007:324:0121:0137:ES:PDF (fecha de úl-timo acceso: 18/04/2008).

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Implicaciones de la Normativa Europea y Española en el campo de los trasplantes de tejidos y células...

358

20 Capítulo 20 24/4/08 12:55 Página 358

Page 377: Modelo Español

El primer trasplante renal realizado conéxito se llevó a cabo en Boston en el año1954 (1). Desde entonces, el trasplante deórganos sólidos ha sufrido una fascinanteevolución. La experiencia acumulada, la apa-rición de nuevos fármacos inmunosupreso-res y el avance en las técnicas quirúrgicashan hecho que el trasplante de órganos pasede representar un procedimiento experimen-tal a ser una terapia consolidada con exce-lentes resultados, de la que ya se ha bene-ficiado más de un millón de personas en todoel mundo. Pero el trasplante se ha conver-tido en una víctima de su propio éxito: losexcelentes resultados obtenidos se han aso-ciado a un incremento progresivo en el nú-mero de pacientes incluidos en lista de es-pera, mientras que el número de donantesy órganos disponibles para trasplante no seha modificado o lo ha hecho a un ritmo muyinferior. El resultado es una escasez de órga-

359

Capítulo 21

R. Matesanz1

y B. Domínguez-Gil21 Director Organización Nacional de Trasplantes2 Médico Adjunto, Organización Nacional de Trasplantes

La comercialización en eltrasplante de órganos y tejidos

El turismo del trasplante

CAPÍTULO 21

LA COMERCIALIZACIÓN EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS. EL TURISMO DEL TRASPLANTE

� Definiciones y dimensión delproblema del tráfico de órganos.

� Consecuencias individuales deltráfico de órganos.

� Mitos en torno al tráfico de órganos.� El tráfico de tejidos de origen

humano.� Consecuencias globales del tráfico

de órganos y tejidos.� Soluciones al tráfico de órganos y

tejidos de origen humano.� Conclusiones.� Bibliografía.

21 Capítulo 21 24/4/08 12:55 Página 359

Page 378: Modelo Español

nos en relación a las necesidades de tras-plante. A finales del año 2006, casi 58.000pacientes en la Unión Europea (UE) se en-contraban en lista de espera para recibir untrasplante renal, hepático o cardíaco y sóloun número aproximado de 25.000 procedi-mientos de este tipo de trasplante se efec-tuaron en la UE a lo largo de todo ese año.Además, este problema creciente y de di-mensión universal se ha resuelto de maneramuy desigual entre los países, con unaenorme variabilidad en la actividad de tras-plante (fig. 1) y por tanto en las posibilida-des de acceso de los ciudadanos a este tipode tratamiento.

Una de las consecuencias de la escasezde órganos y de la desigualdad entre lospaíses y las regiones del mundo en el accesoal trasplante viene representado por un fe-

nómeno que viene a añadirse en los últimosaños a la larga lista de desastres que afectana la humanidad en la vieja tradición de la ex-plotación del hombre por el hombre: el trá-fico de órganos. Este tipo de prácticas sehan desarrollado fundamental, aunque noexclusivamente, en el campo del trasplanterenal de donante vivo, lo cual resulta fácil deexplicar en un momento en el que los nue-vos fármacos inmunosupresores han conver-tido el trasplante renal de donante vivo norelacionado en una posibilidad real y aso-ciada a excelentes resultados postrasplante,incluso superiores a los descritos en recep-tores de trasplante renal de donante falle-cido (2). La comercialización con otros tiposde órganos y con tejidos es también una prác-tica real, condenada de manera reiterada pordistintos organismos internacionales.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La comercialización en el trasplante de órganos y tejidos. El turismo del trasplante

360

Trasplantes renalespmp

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Nep

al

Nig

eria

Mon

golia

Gua

tem

ala

Egyp

t

Icel

and

Para

guay

Bale

arus

Japa

n

Mex

ico

Iran

(Isla

mic

Rep

ublic

of)

Pana

ma

New

Zea

land

Arm

enia

Aus

tral

ia

Chi

leC

olom

bia

Ger

man

y

Nor

way

Uni

ted

Stat

tes

of A

mer

ica

Cze

ch R

epub

lic

Spai

n

Donante fallecido Donante vivoDatos 2005

n = 85

21 Capítulo 21 24/4/08 12:55 Página 360

Page 379: Modelo Español

Las consecuencias del tráfico de órganos ytejidos son devastadoras, no sólo a nivel in-dividual, por las potenciales complicacionesmédicas, psicológicas y sociales en el donantevivo y aquellas derivadas de un trasplante conescasas garantías de seguridad para el recep-tor, sino también a nivel colectivo. Sin perderde vista la perspectiva de la realidad de estasprácticas, también es cierto que en torno alproceso de la donación y el trasplante se hanconstruido una serie de historias relacionadascon el tráfico de órganos que no han podidodemostrarse y muchas de las cuales son fáci-les de desmontar con una sencilla argumen-tación técnica. Mitos y realidades en torno altráfico de órganos contribuyen a degradar laimagen del trasplante en muchos países, ima-gen que hace que las bases débiles sobre lasque asienta el proceso se tambaleen en au-sencia de una política adecuada y que con-tribuye a acentuar aún más el problema sub-yacente: la escasez de órganos para trasplante.

DEFINICIONES Y DIMENSIÓN DEL PROBLEMA DEL TRÁFICO DE ÓRGANOS

Definición de tráfico de órganos, células y tejidos

La siguiente definición deriva de la pro-porcionada por la Organización de Nacio-nes Unidas sobre el tráfico de personas (3).El tráfico de órganos, células y tejidos se de-fine como «el reclutamiento, la transferen-cia, o la recepción de personas por mediode la amenaza, el uso de la fuerza u otras for-mas de coerción, rapto, fraude, engaño, abusode poder o de una posición de vulnerabili-dad, el dar o recibir pagos u otro tipo de be-neficios para conseguir el control sobre otrapersona, con el objetivo de la explotacióndel ser humano, mediante la extracción deórganos, tejidos o células para trasplante».

El turismo del trasplante

La forma más extendida de tráfico de ór-ganos es lo que se conoce como turismodel trasplante que consiste en el movimientode futuros receptores de trasplante o de susdonantes potenciales a través de las fronte-ras jurisdiccionales con el objetivo del tras-plante y que se desarrolla en el contexto deltráfico de órganos, tejidos o células, tal ycomo se ha definido en el párrafo anterior.A pesar del interés y la alarma internacionalsobre ambos fenómenos, lo cierto es que suverdadera dimensión se ha empezado a per-filar en los últimos años, no sin grandes difi-cultades asociadas, por la escasez de datosy bibliografía disponible sobre el tema.

En un intento de integrar la informaciónexistente, Shimazono describe cómo los mo-vimientos de donantes y/o receptores poten-ciales de órganos a través de las fronteras seproducen en diferentes modalidades (4). Porun lado, la práctica más habitual viene repre-sentada por el traslado de pacientes proce-dentes de países ricos a países pobres, per-filándose un flujo de «Norte» a «Sur», en elque pacientes adinerados, en su desespera-ción por encontrar un órgano para trasplante,se desplazan a países en vías de desarrollodonde el donante es una persona pobre yvulnerable que con frecuencia engañada ocoaccionada accede a la venta del órgano,en espera de solventar una situación econó-mica también desesperada. En términos ge-nerales, el fenómeno del turismo del tras-plante se produce por tanto en el contextode la donación de vivo no relacionado. Sinembargo, existen casos conocidos de tras-plante a extranjeros con donantes fallecidos,como es el caso de China, en el que los ór-ganos parecían provenir mayoritariamentede reos ejecutados (5).

El proceso con frecuencia se ve facilitadoy organizado por intermediarios en los paísesde origen y/o en los de destino, entre los

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La comercialización en el trasplante de órganos y tejidos. El turismo del trasplante

361

21 Capítulo 21 24/4/08 12:55 Página 361

Page 380: Modelo Español

que se encuentran agentes individuales,agencias de viajes o profesionales sanitarios,entre otros. Se organizan auténticos «paque-tes de viaje» para la recepción de riñones(u otros órganos) que se publicitan de ma-nera abierta. Existe de hecho un número nodespreciable de páginas web en las que elprecio de dichos paquetes de viaje oscilaentre los 70.000 y los 160.000 $ en el casodel trasplante renal.

También se han descrito otras modalida-des en el movimiento de donantes poten-ciales y receptores en el contexto del turismodel trasplante. Hay informados casos de tras-lado de donantes al país donde se encuen-tra el receptor o incluso el movimiento deambos, donante y receptor, a terceros paísesdonde se lleva a cabo finalmente el proce-dimiento del trasplante.

Independientemente de estos movimien-tos, lo que parece comenzar a aclararse esel país de origen de los receptores (países«clientes») y el país de los donantes de ór-ganos («países anfitriones») en el seno deeste tipo de prácticas. Entre los primeros,destacan Arabia Saudí, Omán, Malasia yCorea del Sur, pero también Canadá, EE.UU.y algunos países europeos, entre otros. Entrelos países «anfitriones», se encuentran Co-lombia, Egipto, Filipinas, Pakistán, China oIndia. Sin embargo, conviene destacar cómoel país de destino de los receptores poten-ciales de órganos ha variado a lo largo deltiempo, poniendo en ocasiones en eviden-cia el hecho de que las medidas legislativaspueden, si no eliminar por completo, sí re-ducir en gran medida el volumen de estasactividades.

El ejemplo más característico es el de laIndia. En el año 1994, se promulga en Indiael «Human Organ Transplantation Act» (6),prohibiendo el tráfico de órganos. Hasta esemomento, India representaba un atractivocontinuo para receptores potenciales de tras-plante venidos de países, como Omán o Ma-

lasia. De hecho, la mayoría de los pacientestrasplantados renales residentes en estospaíses había recibido el injerto en la India. Apartir del año 1994, aparentemente coinci-diendo con la promulgación de la ley antesmencionada, el número de trasplantes rena-les realizados en la India a ciudadanos deOmán y Malasia disminuyó drásticamente,si bien se describe el flujo de ciudadanos deambos países a otros destinos alternativos,como Irán, Irak, China o Pakistán (4). Este úl-timo país se ha convertido, en palabras desus propios representantes, en «el mayorbazar de órganos baratos», país donde pre-domina el trasplante renal de donante vivono relacionado sobre el relacionado, con unarelación de receptores extranjeros a recep-tores locales de 2/1.

La donación renal de vivo no relacionado «controlada»

Un caso muy particular que debemos des-tacar es el descrito en Irán (7). En el año 1998,con un programa de donación de vivo rela-cionado incapaz de cubrir la demanda detrasplante renal del país, en Irán se desarro-lla un modelo de donación de vivo no rela-cionado remunerada y controlada por elgobierno. El propio gobierno compensa eco-nómicamente a los donantes «voluntarios»y les proporciona un seguro de salud, asícomo un reconocimiento social por el actode la donación. El modelo ha conseguidocumplir con gran parte de sus objetivos: Iránes el único país en el mundo sin lista de es-pera para trasplante renal, presenta unos ex-celentes resultados postrasplante y ha con-seguido evitar el fenómeno del turismo deltrasplante, al prohibir que ciudadanos ex-tranjeros se trasplanten en su país con órga-nos procedentes de donantes locales.

En nuestra opinión, la compensación eco-nómica «controlada» o «no controlada» cons-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La comercialización en el trasplante de órganos y tejidos. El turismo del trasplante

362

21 Capítulo 21 24/4/08 12:55 Página 362

Page 381: Modelo Español

tituye una forma de selección del donante:siempre la persona necesitada de dichacompensación y forzada a donar un órganocomo trámite para alcanzar una vida mejor.En definitiva, otra modalidad de tráfico deórganos.

CONSECUENCIAS INDIVIDUALES DEL TRÁFICO DE ÓRGANOS

Consecuencias para el donante vivo

La preocupación por la evolución y el ma-nejo del donante vivo en países de nuestroentorno queda patente en la minuciosa ela-boración de documentos de consenso engrandes conferencias internacionales para eldesarrollo de un estándar internacional sobrela evaluación y el cuidado del donante vivoy la generación de un posicionamiento de laSociedad de Trasplante sobre la responsa-bilidad de la comunidad sobre el donantevivo. Los ejemplos más representativos deeste tipo de iniciativas son el Foro de Amster-dam sobre la evaluación y el cuidado del do-nante renal de vivo (8) y el de Vancouver (9)centrado en el donante vivo de órganos norenales (hepático, pancreático, pulmonar eintestinal).

Incluso en el mejor de los escenarios, re-presentado por la escrupulosa implementa-ción de las recomendaciones establecidasen estos foros, la donación de vivo se rela-ciona con una serie de complicaciones, va-riables en frecuencia y gravedad depen-diendo del órgano donado. Se estima quela mortalidad relacionada con la nefrectomíaen el donante renal de vivo es del 0,03% yla incidencia de complicaciones quirúrgicasde alrededor de un 1%, dependiendo su fre-cuencia del abordaje quirúrgico utilizado (10).La morbi-mortalidad a corto plazo asociadaa la donación hepática de vivo es aún mayor,especialmente con la donación del lóbulo

hepático derecho (9). Un reciente artículo ti-tulado «absence of proof is not proof of ab-sence» ponía en evidencia el desconoci-miento existente sobre las complicacionesde la donación renal de vivo a largo plazo,pues la mayoría de las series publicadas sonretrospectivas, con un número importantede pérdidas de seguimiento y con una com-paración cuestionable de los donantes vivoscon la población general, cuando los prime-ros presentan un mejor estado de salud (11).De hecho, la necesidad de recoger informa-ción sobre el seguimiento de los donantesvivos a corto y largo plazo queda reflejadaen numerosas recomendaciones, incluyendoaquellas complicaciones de índole médica,pero también psicológica y social relaciona-das con la donación.

La falta de información pormenorizada,controlada y contrastada sobre la evoluciónde los donantes vivos en países de nuestroentorno pone de manifiesto aún con mayorcrudeza la precariedad del donante vivo enmuchos países en los que la donación ha te-nido lugar en el contexto de una transac-ción comercial y sobre cuya evolución existeuna información todavía más limitada. Inevi-tablemente, se detectarán problemas mé-dicos en la evaluación del donante y surgi-rán complicaciones relacionadas con ladonación, condiciones y problemas sobrelos que es absolutamente improbable queel sistema sanitario local asuma alguna res-ponsabilidad.

Algunas series publicadas sobre las con-secuencias de la donación renal de vivocuando en la donación ha mediado una trans-acción económica reflejan un deterioro en elestado de salud percibido del donante enun 58 a un 86% de los casos (12, 13). Se handescrito en estos donantes problemas de de-presión, ansiedad y aislamiento social, aso-ciado a una estigmatización de la personapor haberse convertido en un «vendedor desu riñón». Además, el problema financiero

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La comercialización en el trasplante de órganos y tejidos. El turismo del trasplante

363

21 Capítulo 21 24/4/08 12:55 Página 363

Page 382: Modelo Español

subyacente que motivó el que estas perso-nas se vieran obligadas a esta venta, lejosde resolverse, se trasforma en un problemaaún mayor al producirse un descenso, a vecesconsiderable, en los ingresos familiares comoconsecuencia del deterioro en la salud deldonante antes descrito. La literatura y losmedios de comunicación han puesto de ma-nifiesto numerosos casos de coacción, fraudey un sinfín de abusos en este contexto. Si laausencia de evidencia resulta un problemacuando hablamos de la donación de vivo ennuestro país o en países similares al nuestro,imaginemos las consecuencias, sólo vislum-bradas a través de alguno de estos reportes,en países donde la situación sanitaria es de-ficitaria de base y donde la transacción co-mercial, lejos del altruismo y la solidaridad,son los motivos que impulsan a la donación.

Consecuencias para el receptor

Son más abundantes las series disponi-bles en la literatura que describen la evolu-ción de receptores de órganos obtenidos enel contexto del tráfico de órganos y, habi-tualmente lejos del país de residencia delreceptor (4). Los resultados sobre la evolu-ción de estos pacientes ofrecen informacio-nes contradictorias. Algunas series descri-ben una evolución similar de estos receptoresen comparación con los resultados obteni-dos en el mismo centro, en términos globa-les. Por el contrario, otras series describenuna menor supervivencia del paciente y/odel injerto en relación a las tasas de super-vivencia descritas en registros internaciona-les de trasplante y muchas observan unamayor incidencia de complicaciones relacio-nadas con el trasplante que las descritas encondiciones normales.

Poniendo como ejemplo una serie publi-cada en el año 2006, Prasad describe laevolución de 20 trasplantados renales que

recibieron el injerto de un donante vivo norelacionado en el contexto de una trans-acción comercial en otros países durantelos años 1998 a 2005 y que fueron segui-dos posteriormente en su centro en Canadá(14). La supervivencia del injerto a tres añosfue del 60%, significativamente inferior a ladescrita en el centro para los trasplantadosrenales de donante vivo genética o emo-cionalmente relacionados. La falta de do-cumentación o la información insuficientesobre aspectos relevantes del trasplante fueun problema frecuente que complicaba elmanejo de los receptores desde el puntode vista médico. El 33% de los pacientesrequirió ingreso hospitalario urgente a sullegada del país de realización del trasplante,el 70% desarrolló alguna complicación qui-rúrgica y el 52% una infección oportunistagrave, entre las que se describían casos detuberculosis activa y de infecciones fúngi-cas que provocaron el fallecimiento de dospacientes.

La existencia de series como la de Pra-sad (14) pone de manifiesto que cuandomedia la transacción comercial, los están-dares en la selección y evaluación del do-nante y en el manejo perioperatorio del re-ceptor pueden ser muy deficientes. Sinembargo, algunos autores reconocen quela frecuencia de las complicaciones mencio-nadas se ha ido reduciendo a lo largo delos años, lo que pondría en evidencia la so-fisticación progresiva de los procedimien-tos en un intento de fomentar una imagenatractiva de un negocio lamentable, perotremendamente lucrativo.

MITOS EN TORNO AL TRÁFICO DE ÓRGANOS

Son muy diversos los mitos que existen en torno al trasplante de órganos y que noen escasas ocasiones han saltado a la prensa

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La comercialización en el trasplante de órganos y tejidos. El turismo del trasplante

364

21 Capítulo 21 24/4/08 12:55 Página 364

Page 383: Modelo Español

lo cual, acompañando a las realidades exis-tentes y conocidas, genera un estado dealarma a nivel internacional que en nada fa-vorece la donación altruista de órganos. Lamayor parte de estos mitos se pueden en-globar bajo el epígrafe de «obtención crimi-nal de órganos».

La denuncia más repetida es el rapto deniños para su posterior sacrificio y trasplantede sus órganos (casi nunca se suele decir decuáles). El origen suele ser cualquier país deLatinoamérica y el destino señalado con eldedo acusador los países ricos: Europa y Es-tados Unidos. Lo cierto es que estas denun-cias caen sobre un terreno propicio que lasdota de una cierta credibilidad. Cientos demiles de niños en todo el mundo desapare-cen de su entorno familiar o vital bien conmétodos violentos o tras una simple «com-pra» a sus padres para ser posteriormentevendidos en adopción (los mas afortunados),explotados laboral o sexualmente o simple-mente eliminados a tiros de las calles de Bra-sil o de Colombia por su potencial peligro-sidad social. Esta situación, unida a la avidezpor noticias con importante repercusión me-diática, ha conseguido que con frecuenciase difunda ampliamente una información enausencia de pruebas y fácilmente rebatiblecon simples argumentaciones técnicas.

Un ejemplo muy peculiar del tema lo cons-tituyó el del fallecido europarlamentario fran-cés Leo Schwartzenberg. Este médico espe-cialista en oncología fue autor de un extensoinforme al Parlamento Europeo en el que trasmezclar de forma inconexa los trasplantesde órganos, tejidos, donación de vivo y defallecido, abortos, donación de sangre y unoscuantos tópicos más, acababa dando por de-mostrado un tráfico a escala industrial debebés de Latinoamérica a Europa con el «pro-bado» fin de ser convertidos en fuente deórganos para trasplante. En concreto, el do-cumento aludía oficialmente a Italia comopaís receptor de un envío de 3.000 niños bra-

sileños destinados a este macabro fin. Comoresultado, el Parlamento Europeo aprobóuna resolución contra el tráfico de órganos,sin duda de gran valor, pero concediendocredibilidad a las afirmaciones que Schwart-zenberg realizaba sin fundamento, ni prue-bas en su informe, lo cual influyó muy nega-tivamente en la opinión pública europea, quedaba por descontado la veracidad de unasacusaciones avaladas por una institucióncomo el Parlamento Europeo.

Lo cierto es que nunca ha podido demos-trarse que el mito del rapto de niños con elobjetivo de ser convertidos en forzosos do-nantes de órganos sea una realidad, lo cualresulta llamativo teniendo en cuenta la com-plejidad técnica y organizativa del proceso.La falta de pruebas se suma a una argumen-tación técnica simple: los órganos infantiles(fundamentalmente los de recién nacidos,los más frecuentemente aludidos en estecontexto) no constituyen los órganos idea-les para trasplante por una cuestión de in-madurez orgánica y ausencia de receptoresadecuados por tamaño. Por otro lado, el pa-ciente trasplantado requiere el uso crónicode medicación inmunosupresora y la reali-zación de exploraciones y otros cuidadosmédicos especializados. Si el mito fuera re-alidad, saldría fácilmente a la luz el rastro delsinfín de pacientes supuestamente trasplan-tados con órganos de este origen. El tras-porte de órganos de un lugar a otro delmundo, denunciado también en algunas oca-siones, se enfrena con el prolongado tiempode isquemia que invalidaría la utilización fu-tura de los mismos. Finalmente, y existiendocomo existen medios desgraciados para com-prar un órgano mencionados como realida-des en el apartado anterior, no parece lógicorecurrir a prácticas criminales existiendo al-ternativas legalizadas en otros países y, sinduda, más baratas.

El «mito del riñón robado» es otra de lashistorias fácilmente desmontables con el ar-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La comercialización en el trasplante de órganos y tejidos. El turismo del trasplante

365

21 Capítulo 21 24/4/08 12:55 Página 365

Page 384: Modelo Español

gumento de la falta de rentabilidad. Se tratadel presunto rapto de una persona, general-mente adulta, que es narcotizada y que elrecuperar la conciencia en 24-48 horas des-cubre que ha sido nefrectomizado. Esta his-toria, repetida en numerosos foros, siemprehace referencia a terceras personas, nuncaconocidas de primera mano y jamás se hademostrado la realidad de ninguno de estoscasos, imposibles de justificar desde un puntode vista técnico.

EL TRÁFICO DE TEJIDOS DE ORIGENHUMANO

La complejidad técnica del proceso de ladonación y el trasplante de órganos, unidoa los requisitos de envío y los tiempos de is-quemia permiten desbaratar con facilidadlos mitos anteriormente descritos. La com-plejidad se reduce en el caso del implantede tejidos, al menos en lo que se refiere alas restricciones de tiempo e isquemia. Exis-ten testimonios sobre el hallazgo de cadá-veres a los que les faltaban piezas anatómi-cas, como son los casos de las fosas comunesdel psiquiátrico Montes de Oca en Argen-tina o de Barranquilla en Colombia, entreotros ejemplos. Lejos de representar prue-bas irrefutables de un supuesto tráfico de ór-ganos, lo que subyace en estos y otros mu-chos casos detectados en diversas partes delmundo es simplemente una profanación decadáveres para obtener piezas susceptiblesde ser convertidas en tejidos implantablesen fresco (córneas) o tras su crioconserva-ción o liofilización (válvulas cardiacas, hue-sos, ligamentos, duramadre, etc.).

Los responsables por inducción de estosactos de pillaje son los «broker» internacio-nales, que abastecen a la poderosa indus-tria de tejidos humanos fundamentalmentenorteamericana, aunque también de otrospaíses, poco escrupulosas en cuanto a la

forma y los lugares de obtención de la ma-teria prima.

El consumo de tejidos por parte de la me-dicina moderna es masivo y lo será aún másen el futuro; se puede decir, sin temor a equi-vocarnos, que la verdadera batalla de lostrasplantes en cuanto a difusión e innova-ción tecnológica se refiere, se va a librar entejidos y células y no en los órganos. Sin em-bargo, una de las diferencias fundamentalescon los órganos es la inexistencia de una si-tuación de escasez, al menos en términosgenerales y, cuando dicha escasez puntual-mente existe, responde a un estricto pro-blema organizativo y de dedicación de unacantidad mayor o menor de medios perso-nales e interés para conseguirlos.

En este contexto, la utilización fraudulentade cadáveres en países en vías de desarro-llo, aparte de los problemas éticos y legalesen los que no hace falta insistir, suponen unriesgo enorme de difusión de enfermedadesno detectables mediante los procedimien-tos analíticos habituales. Efectivamente, haynumerosas situaciones de riesgo en cuantoa transmisión de enfermedades a través deórganos y tejidos que sólo se pueden des-cartar razonablemente mediante una cuida-dosa historia clínica hecha en vida al donanteo bien a sus familiares tras el momento dela muerte. Las infecciones por el VIH o losvirus de la hepatitis B o C en periodo ven-tana, las enfermedades por priones o los pro-cesos tumorales son buenos ejemplos. Eneste caso, ética y salud pública van por unavez de la mano y sólo unas normas muy es-trictas del tipo de las vigentes en España ola Unión Europea garantizan la calidad y se-guridad del material trasplantado.

Un ejemplo muy reciente aireado en elotoño del 2005 por el periódico norteame-ricano «Daily News»: un cirujano maxilofa-cial de Nueva York, Michael Mastromarinocreó una empresa (Biomedical Tissue Servi-ces) destinada a proporcionar tejidos para

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La comercialización en el trasplante de órganos y tejidos. El turismo del trasplante

366

21 Capítulo 21 24/4/08 12:55 Página 366

Page 385: Modelo Español

trasplantes. El problema fue cuando se des-cubrió que en los últimos 5 años este ciru-jano había pagado hasta 500$ a 6 funerariasde Brooklyn por poder obtener de los cadá-veres confiados a las mismas todo tipo detejidos (huesos, córneas, válvulas, arterias,venas, etc.). Los presuntos beneficios del ci-rujano podrían ascender a unos 100.000$.El hecho de haber falsificado muy diversosdocumentos, desde los referentes a la auto-rización familiar a los de las causas de muerteplantea, además de los problemas éticos ylegales, los de salud pública, ya que los te-jidos así obtenidos y después distribuidospor varias compañías norteamericanas care-cían por supuesto de todo tipo de controlde enfermedades transmisibles infecciosaso tumorales (15). Toda una muestra de queningún país está libre de esta plaga.

CONSECUENCIAS GLOBALES DEL TRÁFICO DE ÓRGANOS Y TEJIDOS

De la información disponible y resumidaen los apartados anteriores, se deduce quelos procedimientos de donación y trasplanteen el contexto de la realidad del tráfico deórganos no cumplen en absoluto con los es-tándares internacionales, tanto en el caso deldonante, como en el caso del receptor. Estosupone en sí mismo un importante problemade salud pública.

El horror en la realidad de estas prácticasse multiplica además a los ojos del públicocon los mitos que circulan sobre el tráfico deórganos. A nivel internacional existe con-senso en señalar que las noticias que se ge-neran sobre el tráfico de órganos, sean rea-lidad o invención, son grandes responsablesde degradar la imagen del trasplante y, portanto, de reducir las tasas de donación al-truista. Según un estudio realizado en nues-tro país, la actitud hacia la donación de la

población se relaciona estrechamente con lapercepción que tiene del trasplante, percep-ción que se ve muy influenciada por las no-ticias generadas en los medios de comuni-cación. Es razonable pensar que detrás deno pocas negativas a la donación o de la faltade implicación de algunos profesionales sa-nitarios se encuentre la duda personal deestar contribuyendo a un proceso poco claro.

Las consecuencias de una imagen globaldegradada del trasplante favorecen por símismas el mantenimiento del problema debase responsable del tráfico de órganos,que es la escasez de los mismos para cubrirlas necesidades de trasplante de nuestra po-blación.

SOLUCIONES AL TRÁFICO DE ÓRGANOS Y TEJIDOS DE ORIGEN HUMANO

Distintos organismos internacionales,entre los que destacaremos la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) y el Comité deTrasplantes del Consejo de Europa, han pro-mulgado recomendaciones a los EstadosMiembros sobre el tráfico de órganos y te-jidos en términos generales y sobre la pro-tección del donante vivo en particular, conreferencias al mismo cuando el trasplantetiene lugar entre donante y receptor norelacionados.

Los principios rectores del trasplante sepromulgaron en la Asamblea Mundial de laSalud 44.25 del 13 de mayo de 1991 (16).Con estos principios se pretendía proporcio-nar un marco ordenado, ético y aceptablepara la regulación de la obtención y el tras-plante de órganos y tejidos de origen hu-mano. El principio rector número 5 hace re-ferencia explícita a que el cuerpo humanono debe ser objeto de transacción comer-cial. En términos generales, se destaca la ne-cesidad de promover la donación de donante

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La comercialización en el trasplante de órganos y tejidos. El turismo del trasplante

367

21 Capítulo 21 24/4/08 12:55 Página 367

Page 386: Modelo Español

fallecido versus la donación de vivo y, den-tro de la donación de vivo, se apoya la do-nación entre personas genéticamente rela-cionadas. Los principios rectores del trasplantepromulgados por la OMS se encuentran enel momento actual en fase de revisión paraincluir provisiones que tengan en cuenta losavances y cambios en las tendencias aconte-cidas en el ámbitos del trasplante en estosúltimos 17 años, pero la nueva propuesta pre-serva a todos los efectos el sustrato básicode los principios y la condena a todo tipo decomercialización en el trasplante de órganosy tejidos humanos.

El Comité de Trasplantes del Consejo deEuropa en su recomendación (2004)7 (17)condena el tráfico de órganos y proporcionaunas directrices para su prevención a los Es-tados Miembros, que se resumen a conti-nuación:

• Mejorar la disponibilidad de órganos ytejidos, mediante una organización ade-cuada.

• Aprobar un marco legislativo que pro-híba estrictamente cualquier tipo de co-mercialización del cuerpo humano. Estalegislación debería extenderse a los ciu-dadanos de los países ricos cuando vanal extranjero (a los que, por otro lado,no debe negárseles atención médica).

• Asegurar la posibilidad de conocer elorigen y el destino de todos los órga-nos y tejidos (trazabilidad), mediante laacreditación y el control de todos loscentros de extracción y trasplante deórganos y tejidos.

• En los casos de trasplante de vivo, ex-tremar las precauciones para evitar lacomercialización, incluyendo el controljudicial de las donaciones. Si el donantees un ciudadano extranjero, debería pe-dirse el acuerdo de las autoridades sa-nitarias del país de origen. En todo caso,cualquier tipo de compensación econó-

mica fuera de una compensación porlos días de trabajo perdidos o bien elcoste de un seguro, debería ser estric-tamente prohibida.

Finalmente, el artículo 3 de la Carta delos Derechos Fundamentales de la UE dis-pone que toda persona tiene derecho a suintegridad física (18). Por otra parte, la Cartaprohíbe que el cuerpo humano o partes delmismo se conviertan en objeto de lucro, asícomo el tráfico de seres humanos, dentrodel cual, el tráfico destinado a extraer ór-ganos se considera una grave violación dela libertad y la integridad física de las per-sonas.

El tráfico de órganos constituye tambiénuno de los problemas detectados en el pro-ceso preparatorio de las acciones políticasque la UE planea para el futuro inmediatoen el contexto de la donación y el trasplantede órganos: un plan de acción que fomentela cooperación entre los Estados Miembrosy un posible marco legislativo que sientelos estándares básicos de calidad y seguri-dad (19).

La prohibición del tráfico de órganos y te-jidos humanos es ya una realidad gracias ainstrumentos jurídicos internacionales, talescomo el Convenio de Oviedo relativo a losDerechos Humanos y la Biomedicina y su Pro-tocolo adicional sobre el Trasplante de Órga-nos y Tejidos de Origen Humano. Además,el Protocolo sobre la Prevención, Supresióny Castigo de la Trata de Seres Humanos, quecomplementa la Convención de las Nacio-nes Unidas contra la Delincuencia Organi-zada Transnacional, exige que las partes con-tratantes tipifiquen como delito esta formade trata de seres humanos y adopten sancio-nes proporcionadas y disuasorias.

Estas iniciativas internacionales, que refle-jan la construcción progresiva de un posicio-namiento integrado y una lucha global con-tra el tráfico de órganos, han tenido sin duda

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La comercialización en el trasplante de órganos y tejidos. El turismo del trasplante

368

21 Capítulo 21 24/4/08 12:55 Página 368

Page 387: Modelo Español

su repercusión en sentido positivo en algu-nos de los países que desgraciadamente apa-recen de manera reiterada en los mapas depaíses implicados en el tráfico de órganospara trasplante. Ya hemos hecho referenciaanteriormente a la ley promulgada en Indiaen el año 1994 que frenó (aunque no porcompleto) la actividad de trasplante comer-cial en este país. Otros países como China,Pakistán o Filipinas parecen estar orientandosus pasos en la dirección correcta, trabajandopor promulgar marcos legislativos que con-denen y persigan este tipo de prácticas.

Pero cuando se plantea el desarrollo desoluciones reales al problema, basta conevaluar cuáles son aquellos países en losque el fenómeno del tráfico de órganos esinexistente y los casos de ciudadanos enbusca de un órgano fuera de su país de re-sidencia anecdóticos. España ocupa un lugarafortunado en este sentido, una consecuen-cia lógica de la existencia de un sistema dedonación y trasplante sólido, transparentey eficaz, basado en unos principios firmesde altruismo, solidaridad y equidad y cons-truido sobre el esquema de un modelo or-ganizativo excepcional (20). Un modelo quegarantiza unas excelentes tasas de dona-ción y un acceso equitativo y adecuado delos ciudadanos a la opción terapéutica deltrasplante.

CONCLUSIONES

El tráfico de órganos y tejidos de origenhumano es una realidad desarrollada desdela apariencia de la sutileza administrativahasta las formas más brutales de explotacióndel hombre por el hombre. Sus consecuen-cias individuales afectan a la seguridad delproceso de la donación y el trasplante y susconsecuencias colectivas incluyen la gene-ración de una imagen negativa que ayuda adebilitar los cimientos en los que nuestro sis-

tema se sustenta, fomentando y perpetuandola escasez de órganos para trasplante.

Es necesario desarrollar una estrategia glo-bal en la que este tipo de prácticas se ana-licen, persigan y condenen. Sin embargo,mientras exista una desproporción entre laoferta y la demanda de órganos para tras-plante, existirán pacientes desesperados enbusca de un órgano y grupos, organizacio-nes o agentes que trafiquen con seres y ór-ganos humanos, violando los derechos fun-damentales de las personas. El desarrollo yla consolidación de un sistema de donaciónque garantice un acceso equitativo y razo-nable de los ciudadanos al trasplante de ór-ganos es la única solución realista al pro-blema. La exportación de un modelo comoel nuestro a otros países, el compartir nues-tra experiencia y know-how es sin duda al-guna una obligación de nuestro sistema yuna actividad con la que hemos de sentirnostremendamente comprometidos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Murray JE, Merril JP, Hartwell Harrison J. «Renal ho-motransplantations in identical twins». Surg Forum1955; VI: 432-436.

2. 2006 OPTN/SRTR Annual Report: Transplant data1996-2005. Página web de la OPTN. Disponibleen: http://www.optin.org. Último acceso: 4 de abrilde 2008.

3. UNODC and human trafficking. Disponible en:http://www.unodc.org/undoc/en/human-trafficking/index.htlm. Último acceso: 4 de abril de 2008.

4. Shimazono Y. «The state of the international organtrade: a provisional picture based on integration ofavailable information». Bull World Health Organ2007; 85: 955-962.

5. Budiani-Saberi DA, Delmonico FL. «Organ traffic-king and transplant tourism: a commentary on theglobal realities». Am J Transplant 2008; 8: 925-929.

6. «Transplantation of Human Organs Act», India, 1994.Act núm. 42.

7. Ghods AJ, Mahdavi M. «Organ transplantation inIran». Saudi J Kidney Dis Transpl 2007; 18: 648-655.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La comercialización en el trasplante de órganos y tejidos. El turismo del trasplante

369

21 Capítulo 21 24/4/08 12:55 Página 369

Page 388: Modelo Español

8. Delmonico F. Council of the Transplantation Society.A Report of the Amsterdam Forum On the Care ofthe Live Kidney Donor: Data and Medical Guideli-nes. Transplantation 2005; 79 (6 Supl.): S53-66.

9. Pruett TL y cols. «The ethics statement of the Vancou-ver Forum on the live lung, liver, pancreas, and in-testine donor». Transplantation 2006; 81: 1386-1387.

10. Matas AJ, Bartlett ST, Leichtman AB, Delmonico FL.«Morbidity and mortality after living kidney dona-tion 1999-2001: survey of United States transplantcenters». Am J Transplant 2003; 3: 830-834.

11. Ommen ES, Winston JA, Murphy B. «Medical risks inliving kidney donors: absence of proof is not proof ofabsence». Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1: 885-895.

12. Zagooshi J. «Quality of life of Iranian kidney “do-nors”». J Urol 2001; 166: 1790-1799.

13. Goyal M, Mehta RL, Schneiderman LJ, Sehgal AR.«Economic and health consequences of selling akidney in India». JAMA 2002; 288: 1589-1593.

14. Prasad GV, Shukla A, Huang M, D’A Honey RJ,Zaltzman JS. «Outcomes of commercial renal trans-plantation: a Canadian experience». Transplanta-tion 2006; 82: 1130-1135.

15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).«Brief report: investigation into recalled humantissue for transplantation-United States, 2005-2006».MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55: 564-566.

16. Guiding principles on human organ transplantation.World Health Organization. Lancet 1991; 337: 1470-1471.

17. Recommendation Rec(2004)7 of the Committee ofMinisters to member states on organ trafficking. Pá-gina web del Consejo de Europa. Disponible en:https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=744621&Lang=en.Último acceso: 4 de abril de 2008.

18. Charter of fundamental rights of the European Union(2000/C 364/01). Página web Unión Europea. Dis-ponible en: http://www.europarl.europa.eu/charter.Último acceso: 4 de abril de 2008.

19. Communication from the Commission to the Eu-ropean Parliament and the Council-Organ dona-tion and transplantation: Policy actions at EU level,Brussels, 30.5.2007 COM (2007) 275 final.

20. Matesanz R, Domínguez-Gil B. «Strategies to opti-mize deceased organ donation». Transplant Rev2007; 21: 177-188.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La comercialización en el trasplante de órganos y tejidos. El turismo del trasplante

370

21 Capítulo 21 24/4/08 12:55 Página 370

Page 389: Modelo Español

INTRODUCCIÓN

La base legal que regula de las actividadesde obtención y utilización clínica de órganoshumanos y la coordinación territorial en ma-teria de donación y trasplante de órganosqueda definida en el RD 2070/1999 (1) que,al igual que el RD 426/1980 al que actua-liza, desarrolla la Ley 30/1979 (2). Las nove-dades que aporta son la regulación de ladonación en asistolia y la adaptación a los

371

Capítulo 22

G. de la Rosay M. O. ValentínMédico Adjunto Organización Nacionalde Trasplantes

Marco legal español y comparado

Disposiciones de interés

CAPÍTULO 22

MARCO LEGAL ESPAÑOL Y COMPARADO. DISPOSICIONES DE INTERÉS

� Introducción.� La donación y el trasplante

de órganos y tejidos. Bases generales.

� Donación de vivo.� Extracción y trasplante de órganos

de donante fallecido en muerteencefálica.

� Extracción y trasplante de órganos de donante fallecido en asistolia.

� Centros de trasplante de órganos.Requisitos y autorización.

� Distribución y transporte de órganospara trasplante.

� Exclusiones.� La donación y el trasplante de tejidos

y células humanos.� Bibliografía.

22 Capítulo 22 24/4/08 12:56 Página 371

Page 390: Modelo Español

avances científicos y al desarrollo del mo-delo sanitario territorial definiendo las ta-reas adscritas a cada nivel de la red de coor-dinación de trasplantes.

En este sentido, la Organización Nacionalde Trasplantes (ONT) se adscribe al Ministe-rio de Sanidad y Consumo como la unidadtécnica operativa que coordina las activida-des de donación, extracción, preservación,distribución, intercambio y trasplante de ór-ganos y tejidos en todo el sistema sanitarioespañol.

La ley 45/2003, de 21 de noviembre (quemodifica la Ley 35/1988 de 22 de noviem-bre sobre Técnicas de Reproducción Asis-tida) regula la creación del Centro Nacionalde Trasplantes y Medicina Regenerativa comoorganismo autónomo, con personalidad ju-rídica pública diferenciada y plena capaci-dad de obrar. Posteriormente, esta ley quedaderogada por la ley 14/2006 (3), de 26 demayo sobre técnicas de reproducción hu-mana asistida, que define a la OrganizaciónNacional de Trasplantes, sus funciones ycompetencias.

La ONT coordina sus actividades con las es-tructuras de coordinación existentes en lasComunidades Autónomas y, sin menoscabode las competencias de éstas, desarrolla lassiguientes actividades:

• Coordinación de la distribución e inter-cambio de órganos y tejidos para tras-plante y de la logística de transporte.

• Actualización y gestión de las listas deespera.

• Promoción de estudios e investigaciones.• Recogida, análisis y difusión de datos

de actividad de trasplante.• Desarrollo y mantenimiento de regis-

tros de origen/destino de órganos ytejidos.

• Establecimiento de medidas para ga-rantizar la calidad y seguridad de órga-nos y tejidos.

• Información, promoción y difusión delas actividades de donación y trasplantea las Administraciones Sanitarias, pro-fesionales sanitarios, agentes sociales ypúblico en general.

• Promoción de la formación continuadadel personal sanitario dedicado a estasactividades.

• Cooperación con organismos interna-cionales en el campo de los trasplantes.

Las Comunidades Autónomas deben es-tablecer unidades de coordinación de tras-plantes dotadas de la infraestructura precisadirigidas por un Coordinador Autonómiconombrado por la autoridad competente, asícomo unidades de coordinación hospitala-ria en todos los centros autorizados para laextracción y trasplante de órganos y tejidos.Si se considera necesario, pueden definirseunidades de Coordinación Sectorial comonivel intermedio entre los anteriormente men-cionados.

Las Comunidades Autónomas colabora-rán en el cumplimiento de los objetivos fija-dos por la Comisión Permanente de Tras-plantes del Consejo Interterritorial del SistemaNacional de Salud, comisión dependientedel Consejo Interterritorial –al que da cuentade sus actividades– integrada por el coordi-nador nacional y los coordinadores autonó-micos de trasplantes, que se constituye comoentidad asesora del Sistema Nacional deSalud en materia de donación y trasplantesde órganos y tejidos.

LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS. BASES GENERALES

El RD 2070/99 regula las actividades deobtención y utilización clínica de órganos hu-manos, incluida la extracción, la preservación,el transporte, la distribución, el trasplante y

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Marco legal español y comparado. Disposiciones de interés

372

22 Capítulo 22 24/4/08 12:56 Página 372

Page 391: Modelo Español

su seguimiento siendo su principal propó-sito «respetar y proteger a nuestros donan-tes y receptores», por lo que dicta una seriede principios generales de obligado cum-plimiento, normas ya citadas en el artículo10 de la Ley 14/1986 General de Sanidad yen la ley 30/1979. Los principios en los quese basa esta normativa son los de volunta-riedad, altruismo, gratuidad, ausencia deánimo de lucro y anonimato. Insta a garan-tizar la equidad en la selección y acceso altrasplante de los posibles receptores y aadoptar las medidas necesarias para mini-mizar la posibilidad de transmisión de en-fermedades y otros riesgos asegurando almáximo las posibilidades de éxito mediantela instauración de sistemas de evaluación ycontrol de calidad.

Estas premisas también se recogen en los«Principios Rectores de la OMS (4) para eltrasplante de células, tejidos y órganos hu-manos», publicados en 1991, que definen elmarco ético en el que deben desarrollarseestas actividades. Este documento sirve debase al protocolo adicional de la Conven-ción de Derechos Humanos y Biomedicinaen el ámbito del trasplante de órganos y te-jidos de origen humano, publicado por Con-sejo de Europa en 2002 (5) y a la Declaraciónde Mar de Plata, firmada el 17 de noviem-bre de 2005 (6) por los países integrantes dela Red/Consejo Iberoamericano de Dona-ción y Trasplante

Respeto y protección a donantey receptor

La premisa fundamental de la legislaciónen materia de trasplantes es que la extrac-ción de órganos humanos procedentes dedonantes vivos o fallecidos se realice con fi-nalidad terapéutica y una vez obtenido elconsentimiento para tal fin, cuya forma deobtención y el dador del mismo en el casode donantes fallecidos varía en los países de

nuestro entorno. Así, existen dos formas le-gales de obtención de consentimiento en elcaso de fallecidos: el «consentimiento pre-sunto» (opting out), mediante el cual una per-sona fallecida es considerada donante salvoque haya expresado en vida su negativa a ladonación. Países como España, Francia, Hun-gría, Portugal e Italia se rigen por este con-sentimiento pero en la práctica diaria no sesigue adelante si la familia no consiente la do-nación. En la modalidad de «consentimientoexplícito» (opting in), como es el caso de Ale-mania y Reino Unido entre otros, una personadebe dejar constancia de su aceptación dela donación en vida (ya sea verbalmente a susseres queridos o mediante un registro de do-nante o de últimas voluntades) (7, 8).

Es interesante señalar que, independien-temente de la forma legal de consentimientoa la donación que existe en los diferentespaíses de nuestro entorno, en la práctica dia-ria se aplica el consentimiento informado,respetándose los deseos de los seres queri-dos del difunto en todo momento.

En el caso de donante vivo, el consenti-miento cobra un interés especial en tanto encuanto a que debe ser otorgado de maneravoluntaria, garantizándose que no existe nin-gún tipo de coacción o ánimo de lucro entredonante y receptor y asegurándose de quela información administrada sea objetiva,clara y adecuada a la capacidad de entendi-miento de la persona (9).

Confidencialidad

Las actividades de donación y trasplantedeben garantizar en todo momento el ano-nimato de donante y receptor, exceptuandola donación de vivo, en la que la ley espa-ñola obliga a que la donación sea para unapersona determinada. Por este motivo, todala información relativa a ambos será reco-gida y custodiada siguiendo la ley orgánica15/1999 de 13 de diciembre, de Protección

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Marco legal español y comparado. Disposiciones de interés

373

22 Capítulo 22 24/4/08 12:56 Página 373

Page 392: Modelo Español

de Datos de Carácter Personal (10), lo queno debe impedir garantizar la transparenciay la trazabilidad del proceso de tal maneraque tanto donantes como receptores pue-dan ser identificados en caso de sospechade riesgo para la salud de unos y otros.

Educación y formación

Las autoridades sanitarias deben promo-ver la información y educación de la pobla-ción en materia de donación y trasplantes,los beneficios que suponen y las condicionesde seguridad en que se realizan, así como fa-cilitar la formación continuada en materia detrasplantes de los profesionales sanitarios.

Promoción y publicidad

Al igual que las actividades de educacióny formación, es cometido de las coordinacio-nes autonómicas y nacional de trasplantes.La promoción de la donación debe realizarsesiempre de manera general buscando el be-neficio de la colectividad. Este principio vamuy unido al altruismo y gratuidad de las do-naciones, ya que una publicidad a personasconcretas o a instituciones determinadaspuede favorecer la búsqueda de un benefi-cio secundario a la donación. Además, los lla-mamientos dirigidos de manera individual notienen cabida en un sistema que gestiona laslistas de espera y establece un turno de ofertade órganos a nivel nacional para garantizarla equidad y el acceso al trasplante.

Gratuidad

Nuestra ley de trasplantes prohíbe deforma clara gratificación alguna por la dona-ción de un órgano o tejido humano y esta-blece que, en ningún caso, los procedimien-tos médicos serán gravosos para el donantevivo ni para la familia del donante fallecido.Este principio, junto al consentimiento de ladonación, son los más estrechamente rela-

cionados con la protección del donante.Todos los documentos internacionales ante-riormente comentados (4, 6) hacen especialreferencia a la necesidad de prohibir cual-quier tipo de transacción comercial entre do-nante y receptor. El objetivo de esta medidaes no solo evitar el tráfico de órganos y teji-dos humanos sino dar un valor añadido a ungesto tan generoso como es la donación deun órgano o parte de él.

Lamentablemente y a pesar de que mu-chos países se han adherido y han adaptadosu ley de trasplantes a estas normas éticas,otros no poseen aún un marco legal ade-cuado a la práctica de actividades de extrac-ción y trasplante de órganos y tejidos huma-nos. Cabe destacar el programa de trasplanterenal iraní (denominado El modelo Iraní deTrasplantes), creado en 1988, en el que elgobierno controla y remunera la donaciónde un riñón de donante vivo no emparen-tado (11).

DONACIÓN DE VIVO

Nuestra ley regula la donación en vida deun órgano si es compatible con la vida y lafunción del órgano o parte de él compen-sada por el organismo. Especifica que el des-tino del órgano será su trasplante a una per-sona determinada. Esta es una de lasmodificaciones llevadas a cabo en el real de-creto 2070/1999, que permite la donaciónentre personas emocionalmente relaciona-das. En Europa existen grandes diferenciasen cuanto a la regulación del grado de rela-ción entre donante vivo y receptor, pasandode leyes muy acotadas como la portuguesa(que sólo permite la donación de vivo entrefamiliares de primer grado) a una de las másaperturistas como la inglesa que permite ladonación altruista de vivo a un pool de po-sibles receptores.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Marco legal español y comparado. Disposiciones de interés

374

22 Capítulo 22 24/4/08 12:56 Página 374

Page 393: Modelo Español

Siguiendo los principios fundamentalesen los que se basa nuestra norma, el donanteha de ser mayor de edad, con plenas facul-tades mentales y adecuado estado de saludfísico que deberán ser acreditados mediantecertificado médico. El profesional que lo ex-pida será un médico distinto a los que vayana efectuar la extracción y/o el implante e in-formará al donante de las consecuencias yrepercusiones que pueda suponer la dona-ción, así como de los beneficios esperablespara el receptor.

Aquí queda constancia de nuevo de la pro-hibición expresa de llevar a cabo el proceso simedia condicionamiento económico, social opsicológico. Para esta valoración es necesarioel informe preceptivo del Comité de Ética delhospital trasplantador. Posteriormente, el con-sentimiento será otorgado por el donante anteun juez en presencia del médico que va a efec-tuar la extracción, del médico que expide elcertificado mencionado, del médico responsa-ble del trasplante y de la persona a la que co-rresponda en cada centro dar la autorización.

Los centros que realizan trasplante de unórgano de donante vivo deben estar autori-zados tanto para la extracción como para eltrasplante de dicho órgano de donante fa-llecido para garantizar la calidad y seguridaddel procedimiento.

EXTRACCIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS DE DONANTE FALLECIDOEN MUERTE ENCEFÁLICA

De igual forma, el RD 2070/1999 esta-blece los siguientes requisitos:

a) La persona responsable a quien corres-ponda dar la conformidad para la ex-tracción debe realizar las siguientescomprobaciones:

– Averiguar si la persona fallecida hadejado constancia expresa de su

oposición a la extracción de todoso algunos de sus órganos o si mani-festó su voluntad a familiares o pro-fesionales.

– Examinar la documentación y perte-nencias del fallecido.

– Informar a los familiares sobre las cir-cunstancias de la extracción, restau-ración o prácticas de sanidad mor-tuoria.

– La muerte podrá certificarse tras laconfirmación del cese irreversible delas funciones encefálicas. El certifi-cado médico de defunción debe serfirmado por al menos tres médicosentre los que debe figurar un neuró-logo o neurocirujano y el Jefe de Ser-vicio de la unidad médica donde seencuentre ingresado. Ninguno deellos formará parte del equipo ex-tractor o trasplantador.

– Si media investigación judicial, la ex-tracción requiere la autorización judi-cial previo informe del médico forense.

b) El responsable de dar la conformidadpara la extracción debe extender undocumento en el que deje constanciadel cumplimiento de los requisitos an-teriormente expuestos.

c) La extracción podrá realizarse en cen-tros autorizados por la autoridad com-petente de la correspondiente Comu-nidad Autónoma. Deben disponer deuna organización y régimen de funcio-namiento que permita asegurar la ex-tracción de forma satisfactoria; una uni-dad de coordinación hospitalaria detrasplantes que coordine la donación yextracción; un registro de acceso res-tringido y confidencial de las extraccio-nes realizadas, los órganos extraídos y eldestino de los mismos garantizandoel anonimato y la confidencialidad; unlaboratorio para la realización de las de-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Marco legal español y comparado. Disposiciones de interés

375

22 Capítulo 22 24/4/08 12:56 Página 375

Page 394: Modelo Español

terminaciones necesarias para la valo-ración clínica del donante y mantenerun archivo de sueros durante un mínimode 10 años. Asimismo, deben garanti-zar la disponibilidad de personal sani-tario, instalaciones y medios técnicospara comprobar la muerte y para la va-loración y mantenimiento del donantede acuerdo al presente Real Decreto asícomo para la restauración del cuerpodel fallecido tras la extracción permi-tiendo la visita de familiares y allegados.

EXTRACCIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS DE DONANTE FALLECIDO EN ASISTOLIA

Esta es una de las principales novedadesdel RD 2070/1999 respecto a los anteriores.En la ley actual, se considera fallecimientoen asistolia como el cese irreversible de lasfunciones cardiorrespiratorias que se reco-nocerá mediante un examen clínico ade-cuado tras un período apropiado de obser-vación. Los criterios diagnósticos clínicos, losperíodos de observación, así como las prue-bas confirmatorias que se requieran segúnlas circunstancias médicas, se ajustarán a losprotocolos incluidos en el anexo I del citadoReal Decreto.

Para evitar conflicto de intereses y man-tener la transparencia de todo el proceso, esde obligado cumplimiento que la certifica-ción de la defunción sea extendida por unmédico diferente de aquel que interviene enla extracción o el trasplante.

La conferencia de Maastrich de 1995 (12)define cuatro categorías de donantes enasistolia:

I. Individuos que ingresan en situaciónparada cardiorrespiratoria, sin que seles haya practicado maniobras de re-sucitación.

II. Individuos que ingresan en situaciónde parada cardio-respiratoria en losque las maniobras de resucitación nohan sido eficaces.

III. Individuos a la espera de presentar pa-rada cardiaca (en este grupo se inclu-yen aquellos a los que se retira la ven-tilación mecánica).

IV. Individuos con diagnóstico de muertecerebral y que presentan una paradacardiaca antes de iniciar la extracciónde los órganos.

En España, la ley contempla los tipos I, IIy IV. Sin embargo, en países como Holandao Reino Unido entre otros, el tipo III de Maas-trich no sólo está aceptado por ley, sino quees habitual en la práctica diaria. Por otro lado,países como Alemania son mucho más res-trictivos a este respecto, no permitiendo laextracción de órganos de los fallecidos enasistolia (8).

Mantenimiento y preservación

El Real Decreto 2070/1999 establece unaserie de requisitos de obligado cumplimientoen cuanto al mantenimiento y preservaciónde este tipo de donantes:

1. El equipo encargado del procedi-miento de preservación o extracciónsólo iniciará sus actuaciones cuandoel equipo médico responsable del pro-ceso de reanimación cardio-pulmonarhaya dejado constancia escrita de lamuerte, especificando la hora del fa-llecimiento.

2. La existencia de un potencial donantede estas características deberá comu-nicarse previamente al Juzgado de Ins-trucción competente, a fin de que, silo estima necesario, pueda establecercualquier limitación o indicación posi-tiva para su práctica.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Marco legal español y comparado. Disposiciones de interés

376

22 Capítulo 22 24/4/08 12:56 Página 376

Page 395: Modelo Español

3. Transcurrido el tiempo establecido enlos protocolos referidos en el anexo Idesde la comunicación sin que el Juz-gado haya formulado indicación alguna,se iniciarán las técnicas de preservación,extrayendo previamente muestras de lí-quidos biológicos y cualquier otra mues-tra que pudiera estimarse necesaria.

CENTROS DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS. REQUISITOS Y AUTORIZACIÓN

El RD 2070/1999 regula los requisitos paraautorizar el trasplante de órganos humanos.Así, el trasplante de órganos humanos sólo sepodrá hacer en centros autorizados con el con-sentimiento escrito del receptor o sus repre-sentantes legales previa información de losbeneficios y riesgos de la intervención así comode los estudios precisos. El responsable de launidad en la que ha de realizarse el trasplantesólo dará su conformidad si hay perspectivasfundadas de mejorar el pronóstico vital o lascondiciones de vida del receptor.

El trasplante de órganos humanos podrárealizarse en centros autorizados que debenreunir los siguientes requisitos generales mí-nimos:

– Estar autorizado como extractor de ór-ganos de donantes fallecidos y acredi-tar actividad suficiente para garantizarla viabilidad y calidad del programa detrasplante.

– Disponer de los servicios sanitarios ne-cesarios incluyendo una unidad médico-quirúrgica con instalaciones, material ypersonal sanitario suficiente y experi-mentado que seguirá actualizados pro-tocolos diagnósticos y terapéuticos quegaranticen un adecuado trasplante, asícomo el seguimiento y tratamiento delas complicaciones del trasplante.

– Disponer de un servicio de AnatomíaPatológica suficientemente dotado y deun laboratorio de microbiología dondecontrolar posibles complicaciones infec-ciosas, así como garantizar la disponi-bilidad de un laboratorio de inmunolo-gía y una unidad de histocompatibilidadpara la correcta realización de estudiosinmunológicos.

– Disponer de una Comisión de Tras-plante, de una unidad de coordinaciónhospitalaria de trasplantes y de proto-colos que aseguren la correcta indica-ción el trasplante, la adecuada selec-ción de receptores y el seguimiento delos mismos garantizando la calidad detodo el proceso.

– Disponer de un registro de acceso res-tringido y confidencial de los trasplantesrealizados que permita identificar a losdonantes así como evaluar la actividadrealizada y los resultados obtenidos.

DISTRIBUCIÓN Y TRANSPORTE DE ÓRGANOS PARA TRASPLANTE

El RD 2070/1999 regula el transporte deórganos desde el centro extractor hasta eltrasplantador. Debe hacerse en las condicio-nes y medios adecuados y se acompañaráde un etiquetado exterior en el que constetipo de órgano, procedencia, destino, día yhora de salida del hospital y una documen-tación que especifique las características delórgano y soluciones de preservación, asícomo las características del donante y prue-bas y estudios realizados y sus resultados. Laentrada y salida de España de órganos hu-manos será objeto de autorización previa porel MSyC correspondiendo el ejercicio de estacompetencia a la Organización Nacional deTrasplantes que admitirá la ENTRADA y SA-LIDA de órganos humanos sólo a través dela conexión con una organización de inter-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Marco legal español y comparado. Disposiciones de interés

377

22 Capítulo 22 24/4/08 12:56 Página 377

Page 396: Modelo Español

cambio de órganos legalmente reconocidaen el país de origen o destino.

En la entrada de órganos, debe hacerseconstar que el órgano reúne las garantías éti-cas y sanitarias exigibles y que concurren lassiguientes circunstancias: donante fallecido,existencia de receptor adecuado en Españae informe del centro extractor que demues-tren la validez del órgano y la ausencia deenfermedad transmisible que suponga unriesgo para el receptor. En el caso de la sa-lida de órganos, debe constatarse que setrata de un donante fallecido, la ausencia dereceptor adecuado en España y la existen-cia de receptor adecuado en el país de des-tino (13).

EXCLUSIONES

Es preciso señalar que quedan excluidosdel ámbito de este real decreto la extraccióny el implante de tejidos humanos, el cordónumbilical y los progenitores hemopoyéticosobtenidos a su través (regulados por el RD1301/2006), la hemodonación, sangre yplasma humanos, los embriones y fetos hu-manos, los gametos, los productos humanosde desecho, la realización de autopsias clí-nicas ni la donación de un cadáver para in-vestigación o enseñanza

LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE DE TEJIDOS Y CÉLULAS HUMANOS

La regulación en materia de donación ytrasplante de tejidos y células humanos siguelas mismas directrices que en el caso de losórganos, de tal manera que los principios devoluntariedad, altruismo, gratuidad, ausen-cia de ánimo de lucro y anonimato son deobligado cumplimiento. Estas actividadesfueron reguladas por el RD 411/1996 hastala publicación del RD 1301/2006 (14), que

recoge la transposición de la directiva2004/24/CE del Parlamento Europeo y delConsejo de Europa elaborada con objeto dehomogeneizar los sistemas europeos de con-trol de calidad y seguridad en este campo.

Esta normativa establece las normas decalidad y seguridad para la donación, ob-tención, evaluación, procesamiento, preser-vación, almacenamiento y distribución decélulas y tejidos humanos y recoge las nor-mas de coordinación y funcionamiento parasu uso en humanos. En este sentido, esta-blece una serie de requisitos de obligadocumplimiento en aras de garantizar la cali-dad y seguridad de células y tejidos huma-nos desde la donación hasta el implante.Estos requisitos incluyen la acreditación porparte de la autoridad sanitaria competentey la existencia de un acuerdo de colabora-ción entre las unidades extractoras y las deprocesamiento (sean públicas o privadas) enel que deben incluirse los protocolos estan-darizados de actuación con objeto de ga-rantizar la calidad, transparencia y trazabili-dad del sistema. Asimismo establece quelos donantes deben ser mayores de edad,con plena capacidad para obrar y que su de-cisión debe ser tomada voluntariamente trasrecibir debida información al respecto. Conobjeto de respetar los principios de altruismoy gratuidad, establece como aspecto nove-doso que las células procesadas para usosautólogos eventuales de los que no hay in-dicación médica establecida actual debenestar disponibles para su aplicación alogé-nica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, porel que se regulan las actividades de obtención yutilización clínica de órganos humanos y la coordi-nación territorial en materia de donación y tras-plante de órganos y tejidos. Boletín Oficial del Es-tado, núm. 3 (4-01-2000).

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Marco legal español y comparado. Disposiciones de interés

378

22 Capítulo 22 24/4/08 12:56 Página 378

Page 397: Modelo Español

2. Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción ytrasplante de órganos. Boletín Oficial del Estado,núm. 266 (6-11-1979).

3. Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de re-producción humana asistida. Boletín Oficial del Es-tado, núm. 126 (27-05-2006).

4. World Health Organization. Guiding principles onhuman organ transplantation. Geneva 1991.

5. Council of Europe. «Additional protocol to the con-vention on human rights and biomedicine concer-ning transplantation of organs and tissues of humanorigin». Strasbourg 2002. European Treaty Series,núm. 186.

6. Red/Consejo Iberoamericano de donación y tras-plante. Declaración del Mar del Plata. Argentina2005.

7. Matesanz R. «Cadaveric organ donation: compari-son of legislation in various countries of Europe».Nephrol Dial Transplant 13: 1632-1635, 1998.

8. Disponible en URL http://www.alliance-o.org/Alliance-O

9. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica regu-ladora de la autonomía del paciente y de dere-chos y obligaciones en materia de información y

documentación clínica. Boletín Oficial del Estado,núm. 274 (15-11-2002).

10. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Pro-tección de Datos de Carácter Personal. Boletín Ofi-cial del Estado, núm. 298 (14-12-1999).

11. Ahad J. «Ghods and Shekoufeh Savaj. Iranian Modelof Paid and Regulated Living-Unrelated KidneyDonation». Clin J Am Soc Nephrol 1: 1136-1145, 2006.

12. Kootstra G, Daemon JHC, Oomen APA. «Catego-ries of non-heart beating donors». Transplant Proc27: 2893-95, 1995.

13. Real Decreto 65/2006, de 30 de enero, por el quese establecen requisitos para la importación y ex-portación de muestras biológicas. Boletín Oficialdel Estado, núm. 32 (7-02-2006).

14. Real Decreto 1301/2006, de 10 de noviembre,por el que se establecen las normas de calidad yseguridad para la donación, la obtención, la eva-luación, el procesamiento, la preservación, el al-macenamiento y la distribución de células y teji-dos humanos y se aprueban las normas decoordinación y funcionamiento para su uso en humanos. Boletín Oficial del Estado, núm. 270(11-11-2006).

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Marco legal español y comparado. Disposiciones de interés

379

22 Capítulo 22 24/4/08 12:56 Página 379

Page 398: Modelo Español

22 Capítulo 22 24/4/08 12:56 Página 380

Page 399: Modelo Español

A lo largo de los anteriores capítulos hemosido presentando los elementos fundamen-tales que configuran el tan apreciado «Mo-delo Español» de donación y trasplante. Sicada uno de ellos resulta imprescindible, noes menos cierto que la entidad organizativacentral, el órgano que conecta a todos estosagentes manteniendo presencia activa encada uno de ellos, constituye la pieza vitalque articula el sistema y le confiere solidezy dinamismo. Es la ONT.

381

Capítulo 23

J. I. Flores1 y R. Matesanz2

1 Secretario General de la OrganizaciónNacional de Trasplantes2 Director de la Organización Nacional de Trasplantes

La ONT del siglo XXI: el cambioestratégico de la Organización

Nacional de Trasplantes 2004-2008

CAPÍTULO 23

LA ONT DEL SIGLO XXI: EL CAMBIO ESTRATÉGICO DE LA ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTES 2004-2008

� Los desencadenantes del cambio: la oportunidad.

� El planteamiento para el cambioestratégico de la ONT 2004-2008: las diez cuestiones clave.

� Los ejes del cambio estratégico2004-2008.

� El nuevo marco conceptual: la puestaen valor del conocimiento.

� El nuevo marco jurídico: la creacióndel organismo autónomo.

� Un nuevo modelo de organizacióninterna: la gestión por objetivos y competencias.

� Los beneficios del cambioestratégico.

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 381

Page 400: Modelo Español

Desde la creación de la Organización en1989, un reducido equipo de personas vo-cacionales, con más voluntad que medios,ha ido acumulando, protocolizando y difun-diendo los conocimientos y las experienciasque han situado a España, ya desde 1992,en el primer lugar del mundo en tasas de do-nación y trasplantes.

Durante estos casi 20 años nada ha perma-necido estático, han estado en evolución con-tinua la ciencia y la tecnología del trasplante,los sistemas sanitarios en España, las necesi-dades de la población, la economía y la so-ciedad en general. También la OrganizaciónNacional de Trasplantes ha estado evolucio-nando.

En sus primeros años de vida, etapa enla que no nos extenderemos por haber sidopresentada en otras publicaciones y muyfundamentalmente en la edición anterior deeste libro, la ONT vivió lo que podíamosllamar el periodo «épico». En el orden jurí-dico era un organismo técnico sin atribu-ciones de gestión directa, sin personalidadjurídica, con misión clara pero con compe-tencias difusas, configurado como una Sub-dirección General de la Secretaría Generalde Sanidad del Ministerio solo a partir delaño 2000, once años después de su crea-ción real.

En cuestión de recursos todo costaba unesfuerzo terrible: sin presupuesto propio, conpersonal y recursos prestados de otros entesdel sistema, creciendo en personas muy len-tamente, sin administración propia, con cen-tros de decisión lejanos y sistemáticamentefastidiados cada vez que les aparecía unasunto de la Organización. Con prioridad

nula salvo para las «buenas palabras», quesí se recibían con amplia generosidad.

En diciembre de 2001 culminan las trans-ferencias de la gestión sanitaria a las Comu-nidades Autónomas. La ONT queda institu-cionalmente más desubicada que en anteriorestrances por tratarse de una organización dealcance nacional, de dependencia estatal, nu-trida de personal estatutario1, sanitario en sumayoría, que con las transferencias, habíanpasado a depender de la Comunidad de Ma-drid. Se la recoloca dependiendo del InstitutoNacional de Gestión Sanitaria junto con laatención sanitaria de Ceuta y Melilla y el Cen-tro de Dosimetría de Valencia (!), residuostodos ellos del extinto INSALUD.

En un entorno que evolucionaba deprisa,la ONT se había ido adaptando con sorpren-dente eficacia y excelentes resultados. La do-nación y el trasplante han estado creciendocontinuamente y en los primeros años del2000 la Organización obtiene los premiosmás valorados a la calidad en las Adminis-traciones Públicas.

Sin embargo, con alguna excepción, laOrganización nunca ha sido una prioridadpara las autoridades del sistema. Los cam-bios que se han ido produciendo no hanafectado a sus atributos esenciales ni a suestabilidad. Han sido tímidos, monocordes yforzados más por factores ajenos a la ONTy los trasplantes (por ejemplo las transferen-cias o determinadas situaciones personalesde carácter coyuntural) que por el análisisestratégico de las necesidades de una or-ganización con estos fines, con esta espe-cialización y con esta trascendencia. La quetenía y la que se avecinaba.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

382

1 Con el último proceso de transferencias sanitarias, la Administración Central, que hasta ese momento gestionabaa través del INSALUD la asistencia sanitaria de 10 comunidades autónomas, queda únicamente con la prestaciónsanitaria en Ceuta y Melilla. El INGESA se creó como sucesor de ese INSALUD para la gestión de su desmantela-miento y de lo que restaba en activo. De los 138.000 empleados estatutarios que tenía la Administración Centralen 2001, sólo quedaron los adscritos a esas ciudades, al Centro Nacional de Dosimetría (radiológica) de Valencia,algunos del Instituto Social de la Marina y los 23 de la ONT.

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 382

Page 401: Modelo Español

Con muy poco se hizo muchísimo, la me-jora ha sido continua, siempre hemos sidoun referente mundial, pero…

El entorno en el 2001 evolucionaba deforma exponencial en todos los órdenes:

• La actividad trasplantadora se había tri-plicado en número, diversificado encomplejidad y en tipos de órganos, te-jidos y células.

• La necesidad de trasplantes de la po-blación crece muy por encima de la dis-ponibilidad.

• El avance científico e investigador esvertiginoso en materia de órganos, te-jidos y células.

• La sociedad de la información imponeexigencias de protección de datos.

• La complejidad institucional se ha mul-tiplicado. Diecisiete Comunidades Au-tónomas con competencias sanitariascasi plenas, centros de decisión com-plejos y dispersos en diferentes escalas(Europa, España, autonomías).

• Fuertes cambios demográficos y migra-torios.

• Mejora general del nivel de vida, de lapreocupación por la salud y de las exi-gencias éticas, de calidad, de seguri-dad y de servicios por los ciudadanos.

• Proyección multidisciplinar de todos losasuntos de la donación y el trasplante(científica, logística, ética, jurídica, eco-nómica…).

• En Europa se discute desde 2001 la Di-rectiva europea de tejidos (que se alum-bra en 2004). La investigación con cé-lulas madre y la terapia celular levantangrandes expectativas y encendidas po-lémicas científicas, éticas, religiosas… ypolíticas.

Mientras tanto, la realidad interna de laONT, en evolución lineal, parecía alejarseprogresivamente de la exponencial de su en-torno. A pesar de los buenos resultados y

del liderazgo mundial la fragilidad era cadavez más patente y el riesgo de quiebra inmi-nente. En ese momento:

• Jurídicamente la ONT es una entidadcasi virtual, un grupo de profesionalesalrededor de una marca de enorme pres-tigio, pero con una gran inestabilidadjurídica.

• Los centros directivos son lejanos y bu-rocráticos, carece de administración pro-pia y de autonomía de gestión.

• No tiene presupuesto propio, la finan-ciación es escasa en general e inexistentepara inversiones, para la obtención desuministros y servicios depende de labuena voluntad de tres organismos.

• La plantilla lleva años inalterada, se in-tegra por médicos y personal de enfer-mería comisionados de servicio en situa-ción atípica. No existe política de recursoshumanos, ni mandos intermedios; condificultades de gestión, de captación,de retención y de reciclaje. Las capaci-dades y la formación son casi en exclu-siva de carácter estrictamente sanitario.

• La tecnología informática y de comuni-caciones es prácticamente inexistenteu obsoleta.

• La organización interna se basa en la au-togestión, la responsabilidad y el volun-tarismo de los profesionales. La coordi-nación operativa de trasplantes consumela práctica totalidad de los recursos.

• El establecimiento de alianzas, el desa-rrollo normativo, la cooperación nacio-nal e internacional y las posibilidadesdocentes e investigadoras están reduci-das a su mínima expresión, severamentelastradas por la insuficiencia de medioshumanos, materiales y económicos.

• La dificultad para crear, retener y divul-gar conocimiento es extrema.

En el 2003, la ONT contaba con 23 profe-sionales, gestionaba más de 1.400 donacio-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

383

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 383

Page 402: Modelo Español

nes y 3.500 trasplantes al año, impartía cursosy conferencias, lideraba la red nacional, teníaun profesional destacado en Bruselas elabo-rando la Directiva de tejidos y células. Contales dotaciones y atributos era el referentemundial de las organizaciones de trasplantes.

La actividad seguía aumentando y la exi-gencia era cada vez mayor. ¿Hasta dóndepodía seguir respondiendo la Organización?¿Hasta cuándo?

LOS DESENCADENANTES DEL CAMBIO: LA OPORTUNIDAD

En 2003 estaba en plena efervescencia eldebate científico y social alrededor de la in-vestigación con células madre embrionariasy sus eventuales implicaciones de todo tipo.La Comisión Nacional de Reproducción Asis-tida y el Comité Asesor de Ética de Ciencia yTecnología se habían pronunciado por la ne-cesidad de realizar cambios normativos sobrela materia. Se avecinaba una Ley sectorial.

La gestación de la Directiva Europea sobrecalidad, seguridad y biovigilancia de tejidosy células tocaba a su fin y de ella se deducíannuevas e importantes responsabilidades paralas autoridades sanitarias, que iban a reque-rir un órgano experto. Ninguno más idóneoque la ONT, pero existía la percepción internay externa de que las necesidades y las nue-vas responsabilidades superaban las capaci-dades, la dotación y la disponibilidad de laOrganización.

Este alineamiento de necesidades, de vo-luntad política y de instrumento legal, con-dujo a plantear una vía para acometer todosestos problemas de forma simultánea: la mo-dernización de la ONT, el fomento y la co-ordinación de la investigación con célulasmadre, una estructura para la gestión de lanueva directiva de células y tejidos; todo elloaprovechando el prestigio, el conocimientoy la experiencia de la ONT.

Se concibió una nueva entidad, el CENAT-MER (Centro Nacional de Trasplantes y Me-dicina Regenerativa), con un triple papel deautoridad sanitaria, de organización expertade servicios y de entidad organizativa e ins-trumental para la investigación con célulasmadre y la aplicación clínica de las mismas:la terapia celular. La ONT sería su núcleo duro.Era la ocasión para acometer el gran cambioestratégico que la Organización necesitaba.

EL PLANTEAMIENTO PARA EL CAMBIOESTRATÉGICO DE LA ONT 2004-2008: LAS DIEZ CUESTIONES CLAVE

Es difícil y arriesgado abordar cambiosprofundos en cualquier organización. Más,si se trata de una organización pública –porla rigidez de sus formas– y, especialmente,si está funcionando muy bien. Había queacertar. En la ONT, cualquier propuesta decambio debía prometer un avance cualita-tivo y cuantitativo importante, debía resul-tar estimulante y beneficiosa para los quela tenían que vivir, debía conservar el valorconseguido, debía resultar atractiva paralos que se fuesen incorporando y debíaasegurar el futuro para todos los que la integran.

Adoptamos el modo de actuación «cua-tro pes», que con razonable acierto nosacompaña: Planes, Perfectos, Previenen, Pro-blemas.

Nos planteamos las preguntas clave, cuyasrespuestas habrían de guiar todo el proceso(tabla 23.1).

LOS EJES DEL CAMBIO ESTRATÉGICO2004-2008

Bajo este pensamiento estratégico iden-tificamos la idea fuerza y los tres grandes ejespor los que tendría que discurrir el cambio:

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

384

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 384

Page 403: Modelo Español

La idea fuerza: el valor del conocimientoy su gestión son nuestras piedras angulares(un nuevo marco conceptual).

Los tres ejes:• Un nuevo marco jurídico que acoja nues-

tra misión y proporcione autonomía yflexibilidad para la gestión (las llaves).

• Un modelo de organización interna di-námica y de alto rendimiento (el modelo).

• Una dotación adecuada y suficiente derecursos estructurales, económicos, tec-nológicos y esencialmente humanos (losrecursos).

EL NUEVO MARCO CONCEPTUAL:LA PUESTA EN VALOR DEL CONOCIMIENTO

La ONT desde su creación ha ido absor-biendo, generando, acumulando y aplicandoconocimiento sobre donación y trasplante,con evidente éxito. Este conocimiento se havolcado en sus tres actividades principales:el fomento de la donación, la coordinaciónoperativa de trasplantes y la comunicación.

Sin embargo, como hemos ido señalando,el entorno evoluciona con gran rapidez yplantea nuevos retos y necesidades caracte-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

385

¿Por qué cambiar? Por la imposibilidad de responder con la estructura existente a las nue-vas necesidades y a nuestra propia evolución.

¿Para qué el cambio? Para dotarnos de capacidades flexibles y medios adecuados a nuestramisión en entornos muy cambiantes y complejos.

¿Qué cambiamos? Casi todo: regulación jurídica, personas, tecnologías, recursos económi-cos y materiales, organización interna y alianzas… menos…

¿Qué no cambiamos? El carácter sanitario y nuestra esencia de valores: integridad, compro-miso con la misión, liderazgo, eficacia, experiencia acumulada y voca-ción de servicio por la vida.

¿Qué no queremos? Burocracia, rigidez, conformismo.

¿Cómo cambiamos? Dotándonos de personalidad jurídica y autonomía de gestión; desdeesta plataforma adaptamos la misión, la estructura, los recursos, el mo-delo organizativo y los resultados.

¿Cuándo? Desde ya, en un proceso cauto pero constante que nunca se detenga yque se impulse desde el pensamiento estratégico continuo y la identi-ficación de los cambios en el entorno.

¿Por quién? Desde dentro, por todos, con el liderazgo de la Dirección y el empujede todos nuestros profesionales.

¿Con quién? Con el apoyo firme y sostenido de las autoridades sanitarias, con la redde donación y trasplante, con las instituciones, con los aliados estraté-gicos y con las entidades afines.

¿Para quién cambiamos? Para la vida, la sociedad, las instituciones, la comunidad de la donacióny el trasplante de España y del mundo y para nuestro desarrollo profe-sional; con las personas en el centro de todos los esfuerzos.

Tabla 23.1 Las 10 cuestiones para el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 385

Page 404: Modelo Español

rizados por la variedad de asuntos, la diver-sidad de enfoques sobre cada asunto, su vi-talidad y cambio continuo, la premura de losplazos y la responsabilidad sobre los resul-tados en términos de salud y de vidas.

Todos ellos tienen un denominadorcomún: su abordaje requiere un conoci-miento especializado, dinámico y multidi-mensional de primer nivel.

¿Estaba la ONT preparada y dotada paraser una organización de conocimiento espe-cializado, dinámico y multidimensional deprimer nivel ?; ¿y para mantenerse como tal?La respuesta parecía negativa, no lo estabay difícilmente podría estarlo con los solos in-crementos vegetativos de personas, de es-pacio o de máquinas. Había que actuar sobreel elemento nuclear: en las organizacionesde esta naturaleza, el valor del conocimientoy la forma de gestionarlo son lo esencial.

Esta convicción es la que ha motivado yorientado el cambio estratégico que está si-guiendo la ONT en los últimos años. Un prin-cipio clave que cubre como un velo todasnuestras actuaciones: el conocimiento es-pecializado es nuestro principal valor ycomo tal debe ser protegido, acrecentado,mejorado, gestionado y proyectado sobrela sociedad a la que servimos. Esto es nues-tra mejor garantía de futuro.

Este principio inspira la definición del mo-delo conceptual de gestión del conocimientoque estamos aplicando. Sobre esta columnavertebral –y a su servicio– se estructuran losrestantes cambios estratégicos que, siendonotables y más fáciles de percibir (marco ju-rídico, modelo organizativo, cantidad de re-cursos…), vienen a ser meros (aunque im-portantísimos) elementos instrumentales alservicio de una política del conocimiento enla ONT. Es esta columna la que da consis-tencia y proyección, de presente y de futuro,a los cambios realizados, al esfuerzo colec-tivo que estamos llevando a cabo y a los re-cursos que se nos han concedido.

El conocimiento especializado, dinámicoy multidimensional (como sintetiza el dia-grama input-output de la fig. 1), se sitúacomo núcleo central del valor de la Organi-zación y de sus capacidades. El saber debediversificarse con la inclusión de expertosen otras disciplinas y nutrirse de forma con-tinua a través de la formación permanentede nuestros profesionales, de la creación deconocimiento por la investigación, de la cap-tación y evaluación de todo lo relevante quese publique sobre nuestras materias, de lostrabajos externos, de las aportaciones denuestros aliados, de todo lo accesible en lasredes y bases de datos; y por supuesto denuestra propia revisión crítica y experienciaacumulada.

Una prioridad esencial ha sido y será im-pulsar ese fluido de saber mediante la defini-ción de estrategias y procesos estructuradosque lo aseguren (captación de nuevos recur-sos, formación continuada, fomento de la in-vestigación, antenas permanentes, alianzas…).

El conocimiento se sostiene sobre sus trespilares fundamentales:

• Las personas, como fuentes, deposita-rios y transmisores esenciales del saber.Los profesionales son nuestro más va-lioso recurso, también el más sensible,difícil de obtener y de retener. En con-secuencia, se hizo necesaria una polí-tica de recursos humanos que, en elseno y con las restricciones de una ad-ministración pública, venciese las resis-tencias e hiciese compatibles las nece-sidades de una organización –singulary en plena metamorfosis–, con las esen-cias de los veteranos, las expectativasde las nuevas incorporaciones, la per-manencia, el desarrollo personal y pro-fesional de todos y el abordaje con éxitode nuevos y cambiantes retos. Una po-lítica de personas, para el alto rendi-miento, desde el ingreso hasta el retiro.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

386

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 386

Page 405: Modelo Español

• La tecnología, el segundo pilar del co-nocimiento, un soporte informático, ofi-mático y de comunicaciones capaz demultiplicar exponencialmente la capa-cidad y de desarrollar el potencial delas personas; de ordenar, proteger yhacer selectivamente accesible el cono-cimiento, y de aplicarlo o transmitirloderribando barreras de volumen, de es-pacio y de tiempo.

• La organización (con minúscula: el ter-cer pilar). La forma de hacer las cosas,de relacionar a las personas entre sí, deconectarnos con la tecnología, de plan-tearnos metas, de alinearnos para al-canzarlas, de medir resultados, de re-

cordar y aprender de lo sucedido, degestionar los recursos…

Formar estos tres pilares –en muchos as-pectos desde cero–, hacerlos equilibrados,cohesionados, robustos y a medida para estaOrganización; así como obtener las compe-tencias, las capacidades ejecutivas y los re-cursos para llevarlos a cabo; requería de unmarco jurídico nuevo, de una nueva defini-ción de la misión y de los atributos para des-arrollarla. Requería flexibilidad para adap-tarse, autonomía para gestionar y los recursosadecuados y suficientes. Al mismo tiempohacía falta mucha convicción para no tirar latoalla ante un entorno para nada favorable

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

387

Fig. 1. Esquema de la organización del conocimiento como pilar básico de funcionamiento de la OrganizaciónNacional de Trasplantes.

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 387

Page 406: Modelo Español

a estas aventuras. El ser inasequible al des-aliento es una necesidad en muchos aspec-tos de la administración y de la vida y desdeluego ha sido imprescindible en la mayoríade las etapas de la ONT.

Pero al final las cosas salieron bien. Se creóun nuevo marco jurídico más ventajoso y sedotaron nuevos recursos. Las bases de lascolumnas estaban aseguradas.

Pronto estas ideas de fuerza en torno al«conocimiento» impregnaron todos los ni-veles de la Organización, orientando las prio-ridades y los objetivos. La incorporación denuevos profesionales impulsó todas las ac-tividades y la creación de la Secretaria Ge-neral, órgano de gestión, con un equipo re-ducido pero muy capaz, imaginativo ymilitante por la ONT; imprimieron un grandinamismo a todos los proyectos, haciendoviable (con muchas dificultades) lo que hastaentonces nos era imposible.

Las actividades tradicionales se fortalecie-ron, se alinearon como proyecciones de eseconocimiento que siempre ha constituidonuestro principal patrimonio, y se estructu-raron en programas y proyectos con muchasy valiosas acciones nuevas que hoy definenuna Organización mucho más potente y es-table que su antecesora.

EL NUEVO MARCO JURÍDICO: LA CREACIÓN DEL ORGANISMOAUTÓNOMO

La Ley 45/2003, sobre técnicas de repro-ducción humana asistida vino a modificar enaspectos clave a su antecesora la Ley de 1988;

la cual, con sus quince años de vigencia, sehabía visto superada por la práctica médica,mostraba lagunas de regulación de aspectosque en el nuevo siglo eran vitales; y en lo quemás nos acabaría afectando, contenía una in-suficiente regulación sobre el destino de lospreembriones humanos sobrantes de las fe-cundaciones in vitro depositados en los «ban-cos», una vez superados los cinco años deutilidad reproductiva.

En el campo investigador, la Ley anteriorera muy restrictiva, lo que contrastaba conlas enormes expectativas creadas en relacióna las células troncales embrionarias y existíaun gran debate científico, jurídico y éticosobre su utilización para la investigación.Mucho más para otros fines.

La reforma se refería al material biológicode la fecundación in vitro –a implantar o so-brante–, a su utilización en la investigacióny a otros aspectos laterales. Para desarrollaresas previsiones se crea el Centro Nacionalde Trasplantes y Medicina Regenerativa(CENATMER), al cual se adscribe la Organi-zación Nacional de Trasplantes.

El objetivo principal no fue desde luego,dotar de personalidad jurídica y de autono-mía de gestión a la ONT, de acuerdo con losanálisis que hemos expuesto, sino todoslos demás aspectos relacionados con la re-producción asistida y la investigación con cé-lulas embrionarias. Esto tuvo una consecuen-cia que ha costado mucho resolver: no secontempló en la Ley de creación la condi-ción estatutaria del personal de la ONT2.

Pero lo cierto es que el resultado del reciéncreado organismo fue que la ONT cobró per-sonalidad jurídica, era la única estructura física

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

388

2 Los organismos autónomos deben ser creados por Ley y ésta debe establecer el tipo y las peculiaridades del per-sonal que lo puede integrar. La Ley de creación no contempló que los empleados de la ONT, núcleo del CENATMER,tienen régimen jurídico estatutario, por lo que, por defecto, el personal del organismo tendría que ser funcionario olaboral. El personal estatutario quedó dos años en situación indefinida hasta que una nueva Ley sobre reproducciónasistida, la 14/2006, de 14 de mayo, estableció la integración de los estatutarios en el organismo. Esta misma Ley modi-ficó la denominación del CENATMER, que pasó a denominarse «Organización Nacional de Trasplantes».

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 388

Page 407: Modelo Español

y de recursos que se adscribió y el continente(CENATMER) era igual al contenido (ONT).

En febrero de 2004 se promulgó el RealDecreto 176/2004, por el que se aprobó elEstatuto del CENATMER. Se nombra al Di-rector: Rafael Matesanz. El segundo funcio-nario en incorporarse es el Secretario Ge-neral, José Ignacio Flores. Comienzan aejecutarse los planes, se inicia la refunda-ción de la ONT y el cambio estratégico queestamos relatando; bajo las siglas y el am-paro jurídico del CENATMER.

Este organismo no llegó a desarrollarsenunca porque los nuevos responsables delMinisterio de Sanidad decidieron situar la in-vestigación con células madre y sus aspectoscolaterales en el Instituto de Salud Carlos III,que desde entonces ha estado albergandotodas las competencias en materia de inves-tigación, hasta el siguiente traspaso en 2008al nuevo Ministerio de Ciencia e Innovación,mientras que la aplicación clínica del trasplantede órganos, tejidos y células quedó (comohabía sido desde su creación) como respon-sabilidad de la ONT.

Sin embargo, la ONT ya tenía la forma ju-rídica que necesitaba como llave para la rein-geniería y el cambio estratégico que estabaen marcha. La voluntad de cambio y de su-pervivencia se hace netamente interna, tantoen su diseño como en sus protagonistas.

La ONT, con la vestidura del CENATMER,es ahora un organismo autónomo de la Ad-ministración General del Estado, tiene per-sonalidad jurídica propia, capacidad de obrarcon la alta dirección en el propio organismo,presupuesto y recursos propios, con la orga-nización y el funcionamiento diferenciados.

Todo esto que se percibía como ventaja,tenía también una enorme servidumbre: lanecesidad de establecer, prácticamentedesde cero, una administración acorde al sis-tema público, un sistema de control y rendi-ción de cuentas, el soporte con medios pro-pios de todo lo anterior, la autosuficiencia

ante los problemas y la sustitución, con mayoreficacia que los que teníamos, de los siste-mas de gestión que, aunque de forma in-completa, burocrática, y de exasperante len-titud, nos habían servido hasta ese momento.

Y nos pusimos a ello como primera prio-ridad. Si no armábamos rápidamente un sis-tema de gestión solvente, el organismo au-tónomo sería intervenido por los órganos delos que veníamos dependiendo y probable-mente sería disuelto, frustrando cualquierposibilidad de un orden nuevo para la ONT.

Pese a las resistencias internas y externasal cambio, a las muchas vicisitudes, a deter-minadas actitudes de algunas autoridades yfuncionarios que es preferible olvidar; perotambién gracias al tremendo esfuerzo deunos cuantos, y a la ayuda y el cariño de otrosmuchos, lo conseguimos.

Autonomía de gestión: Política de RRHH

La ONT quería ser una organización deconocimiento donde las personas fuesenesenciales. En torno a estas dos ideas se em-prendió el diseño y desarrollo de un modelopropio de gestión de recursos humanos–hasta entonces inexistente– que hiciesecompatible el carácter de administración pú-blica (la condición de empleados públicos ylas restricciones de su gestión), con las ne-cesidades de flexibilidad, diversidad, espe-cialización y gestión dinámica que requierenuestra misión.

Se proyectaron cuatro líneas de actuación:

• Vertebración, mediante la definición deunidades orgánicas y la dotación de man-dos y responsables intermedios (en 2003,2 mandos intermedios; en 2007: 11).

• Captación de nuevos profesionales conformación multidisciplinar y competen-cias diversas y especializadas en el ám-bito de la donación y el trasplante y tam-bién en los ámbitos organizativos,

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

389

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 389

Page 408: Modelo Español

administrativos e instrumentales (22 em-pleados en 2003; 42 empleados y 5 be-carios en 2007/tres profesiones en 2003;nueve profesiones en 2007/tres políglo-tas en 2003; veinte políglotas en 2007).

• Diseño de un modelo de trabajo enequipo de alto rendimiento, basado enla organización y adscripción funcionala programas y proyectos (que se explicamás adelante).

• Desarrollo de un sistema integral de ges-tión de empleo que contempla todaslas fases de la permanencia de una per-sona en la organización desde su in-greso a su eventual retirada:

– Dotación y reclutamiento:

� Definición del perfil de cada puestode trabajo que especifica las fun-ciones a realizar y las competenciascomunes o singulares del puesto acubrir.

� Constitución de bolsas de empleode las diversas categorías profesio-nales y selección por comités cole-giados bajo principios de mérito,capacidad, publicidad e idoneidad

� Itinerarios formativos de capacita-ción para nuevos empleados. Asig-nación de tutor para la inserción.

– Formación continuada: diseño y eje-cución de un plan de formación con-tinuada interna y externa para la ac-tualización permanente en el ordencientífico, técnico e instrumental.

– Desarrollo de un plan de compensa-ción variable y de beneficios sociales(incentivos por objetivos, por activida-des científicas y docentes, plan de pen-siones, acción social, reconocimientopúblico y valoración del mérito).

– Desarrollo de un plan de atención alas personas y conciliación con la vidafamiliar: ajuste de horarios, reduccio-

nes de jornada, teletrabajo, enco-mienda de tareas visionando las res-ponsabilidades familiares, reduccióno exención de guardias y servicios.

– Desarrollo de un plan de segundas ac-tividades para empleados veteranosy de apoyo en la salida o reinserciónal sistema sanitario o funcionario.

Autonomía de gestión: Gestión económica y presupuestaria

La disponibilidad de un presupuesto pro-pio y diferenciado de otros organismos o fun-ciones constituye uno de los elementos másrelevantes del cambio y del impulso de la or-ganización. El presupuesto diferenciado esimportante por su cuantía y crecimiento, perolo es más por las posibilidades que concedede aproximar las decisiones de gasto a lasnecesidades o proyectos concretos, de apli-car los recursos a su finalidad prioritaria, dereducir los tiempos de ejecución económicade las decisiones, etc. Factores todos im-prescindibles para una organización de tras-plantes en la que la agilidad de actuación esdeterminante.

La emancipación presupuestaria respectoal INGESA, órgano del que dependía la ONThasta 2003, tuvo como primera consecuenciauna evolución más favorable del presupuestoen el quinquenio 2003-2007 (tabla 23.2).

La posibilidad de obtener ingresos ex-traordinarios, como fondos de investigacióno programas de calidad financiados, y apli-carlos directamente a su finalidad (en el cua-trienio 2004-2007, estos ingresos extraordi-narios han superado los 5,5 millones de €);y, lo más importante, al no competir las ne-cesidades concretas relativas a donación ytrasplantes, con otras prioridades de asisten-cia sanitaria o del servicio de salud (en lasque solían resultar perdedoras), han permi-tido acometer y desarrollar programas y pro-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

390

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 390

Page 409: Modelo Español

yectos de alto interés para la donación y eltrasplante que están dando sus frutos conresultados tangibles, los cuales, de haber es-tado en otro contexto presupuestario, difí-cilmente se hubieran emprendido.

Por primera vez existe un presupuesto parainversiones significativo (en el 2003 el pre-supuesto de inversión ascendió a 18.000 €,mientras que en el cuatrienio 2004-2007 haalcanzado un total de 2,7 millones de €), loque ha permitido acometer la informatiza-ción, la dotación ofimática, el saneamientode mobiliario y la ampliación de espacios dela Organización.

En general, las solicitudes de material, lacontratación, un simple desplazamiento uotras decisiones de gasto que antes tarda-ban tres ó cuatro meses en ser satisfechas,cuando lo eran, ahora se ejecutan en dos días.

La autonomía en la gestión económica leha dado vida a la Organización. Pero, comodecíamos, los recursos públicos tienen laenorme servidumbre de tener que implan-tar un sistema de ejecución, control y rendi-ción de cuentas muy oneroso y burocrático,que requiere profesionales muy especializa-dos (forzosamente escasos en un centro deestas dimensiones), tan implicado y eficazcomo todos en la Organización.

Autonomía de Gestión: Gestión de las tecnologías

En el ámbito de la tecnología informáticay de comunicaciones es quizá donde se hanproducido los cambios más radicales y efi-caces para la organización.

En 2003 la infraestructura de comunica-ción (vital para la coordinación de trasplan-tes que tiene dependencia total de estos sis-temas) contaba con una única salida telefónicaterrestre con 8 líneas y 1 salida de Internetde 256 kb. En 2007, las comunicaciones cuen-tan con 3 salidas telefónicas independientes(2 rutas terrestres y 1 aérea), con 30 líneas si-multáneas; y con 2 salidas de Internet con100 Mb de capacidad.

En cuanto a dotación informática, pasa-mos de dos PCs como servidores y menosde un ordenador por persona, a un centrode proceso de datos dotado con quince ser-vidores con elementos networking, de alma-cenamiento, de seguridad, etc.; así como auna dotación ofimática completa y de pri-mer nivel.

Este equipamiento se ha puesto al serviciode los nuevos software temáticos confeccio-nados para la gestión de nuestras áreas deactividad: SIUL, sistema integrado de coordi-nación de trasplantes; SURUS, sistema de ges-tión de registros y epidemiología; BIOTECEL,biovigilancia de tejidos y células; portales web–ONT, DOPKI, Red/Consejo Iberoameri-cano–; Sistema de Web Conference, etc.

El apartado de tecnologías de la informa-ción, por su trascendencia, es desarrolladoen un capítulo específico.

Las alianzas externas

Para el cumplimiento de nuestra misión laalianza con las personas u organizaciones ex-ternas resulta de todo punto fundamental.La ONT siempre ha tenido una amplia tradi-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

391

Concepto 2003 2007(en euros) (en euros)

Tabla 23.2 Evolución de los presupuestos de la ONT(2003-2007)

Personal y becas 800.000 2.934.920

Gastos corrientes 60.000 909.900

Inversiones 18.000 253.680

Obtención de ingresos 348.516 1.656.332por proyectos

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 391

Page 410: Modelo Español

ción de colaboración con agentes e institu-ciones del sistema sanitario, con fundacio-nes, con asociaciones de pacientes, con na-vegación aérea, con medios de comunicacióno con las autoridades sanitarias. Sin embargo,es en el seno de este cambio estratégicodonde la ampliación y la gestión de las alian-zas externas se convierten en un objetivoprioritario y estructurado para el desarrollode la misión, como fuente y como aplicaciónde conocimiento.

Nuestras alianzas tradicionales con la redde coordinaciones autonómicas y hospitala-rias de trasplantes y con las autoridades sa-nitarias (Ministerio de Sanidad, Instituto deSalud Carlos III, INGESA, Consejerías deSalud), se ven revitalizadas o ampliadas connuevas alianzas para el desarrollo de proyec-tos comunes a través de acuerdos con uni-versidades, con escuelas de sanidad, confundaciones (entre las que destaca por susbrillantes resultados la Fundación Mutua Ma-drileña), con entidades de acreditación y ges-tión de calidad como el CAT o JACIE; y, enel ámbito internacional, con el Consejo deEuropa, el Consejo de la UE y, nuestros pro-yectos más brillantes: con la OrganizaciónMundial de la Salud, de la que hemos obte-nido la designación como «centro colabora-dor» y sede del Registro Mundial de Tras-plantes; y con el Consejo Iberoamericano deDonación y Trasplante, que está propiciandoun notable impulso para los trasplantes enAmérica Latina.

UN NUEVO MODELO DE ORGANIZACIÓN INTERNA: LA GESTIÓN POR OBJETIVOS Y COMPETENCIAS

La Organización interna de la ONT en loque llamábamos «la etapa épica» era frutode la estructura y de las circunstancias de sumomento. No existía jerarquización, el Co-

ordinador Nacional era el responsable detodo y luego el resto de los profesionalesque reportaban directamente o se coordina-ban entre ellos, donde cada uno se especia-lizaba en su asunto y se encargaba de unaserie de tareas generales: con el centro degravedad en la coordinación de trasplantes.No existía un modelo de objetivos o de ges-tión propiamente dicho. Lo más avanzadoconvivía con lo más simple con una natura-lidad sorprendente, si bien tremendamenteeficaz.

Era una forma de funcionar muy experi-mental, en torno al líder, personalista, fami-liar y de altísima implicación. Única posibleen la larga etapa pionera y cargada de pro-blemas; pero que ha dado resultado durantemuchos años, ha generado el tan citado co-nocimiento en donación y trasplantes y haforjado el conjunto de valores, de creencias,de formas de sentir, de actuar, de relacionar-nos y de entender nuestro trabajo que hoyconstituyen el alma de la ONT.

Sin embargo, esa manera de funcionar noera sostenible en el futuro. El crecimiento dela propia Organización (en personas, en tec-nología, en sistemas…), las responsabilida-des de la autonomía de gestión, y sobre todo,la diversidad, la complejidad y el polimor-fismo de los asuntos en que nos íbamosviendo implicados, resultaban incompatiblescon un modo tan artesanal y autogestiona-rio de producción.

Tuvimos que plantearnos un sistema or-ganizativo completamente nuevo y de im-plantación rápida. Había que evitar muchospeligros. Nuestro decálogo nos advertía dela burocracia y de la dilución de responsabi-lidad por jerarquización excesiva… pero habíaque vertebrar (un jefe no puede despacharcon cuarenta subordinados). El conocimientopide creatividad y grados de libertad, perotambién huye del caos (el fenómeno de labiblioteca desordenada). Había que fijar ob-jetivos y formas de medir para evitar la de-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

392

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 392

Page 411: Modelo Español

riva. Había que seleccionar, enseñar, acoplary dirigir a muchas personas nuevas y eso re-quiere método. Había que tener mecanis-mos para distribuir las cargas de trabajo,saber quién se ocupa de qué, y hasta dondenos iban a dar las fuerzas (humanas, mate-riales y económicas) para meternos en el si-guiente proyecto, cada vez más complicado.

Finalmente decidimos adoptar un modelohíbrido de organización que quería contem-plar todas estas ecuaciones:

La organización interna de la ONT se basaen la superposición, coexistencia, y alternan-cia selectiva de la primacía entre ellas, detres estructuras:

• Estructura orgánica: que define Uni-dades con una misión genérica que im-plica a los grupos profesionales que lasintegran.

• Estructura jerárquica y de gobierno:que determina las líneas jerárquicas de

autoridad y dependencia de cada miem-bro de la organización.

• Estructura funcional: que determina lasfunciones y responsabilidades específi-cas de los profesionales, además de lasgenerales propias del grupo profesio-nal o la unidad a la que se pertenece.

La estructura orgánica:

La componen tres tipos de unidades de-finidas por su rol o misión dentro de la Or-ganización. A ellas se adscriben los profesio-nales, los cuales tienen encomendadas todasfunciones propias de su unidad:

• Unidades operativas: Son las unidadesdirecta y principalmente implicadas ydedicadas a la producción final de losservicios que la Organización presta alexterior. Incluye las unidades médica yde enfermería.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

393

Fig. 2. Estructura jerárquica de la ONT.

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 393

Page 412: Modelo Español

• Unidades de soporte: cuya misión esdar apoyo instrumental a la estructuraoperativa y dar soporte básico al con-junto de la Organización. Incluye las uni-dades de gestión económica, infor-mática y sistemas, servicios generalesy apoyo administrativo.

• Unidades mixtas: que reúnen atribu-tos de las dos anteriores aportando enalgunas facetas soporte a la Direccióno a otras unidades; y en otros desem-peños es productora de servicios direc-tos. Incluye la Oficina Técnica, Gestiónde subvenciones y la Unidad de Apoyode Programas (colaboradores becados).

Estructura jerárquica:

Representada por un organigrama de di-rección y dependencia (fig. 2).

Estructura funcional:

Por la que se efectúa la distribución internade recursos, de responsabilidades, de fun-ciones y de tareas entre los profesionales dela Organización. El factor determinante paraello son las competencias que reúna cadaprofesional, con primacía sobre la categoríaprofesional o la Unidad a la que pertenezca.

Se configura a través de Programas y Pro-yectos como instrumento para alcanzar losobjetivos de la ONT. Persigue:

• Facilitar la planificación y la gestión ope-rativa de la actividad.

• Asignar personas a los programas y pro-yectos en los que se descompone la ac-tividad de la Organización.

• Asignar responsabilidades, funciones ytareas a cada profesional compensandola necesaria especialización por asun-tos con la polivalencia y las aportacio-nes multidisciplinares.

• Ubicar al profesional referenciándolorespecto al total de la actividad de la

Organización y respecto a los profesio-nales entre sí.

• Facilitar la incorporación de nuevos pro-fesionales y la sustitución temporal o elreemplazo, en ámbitos de responsabi-lidad y desempeño específicos.

• Facilitar el diseño de itinerarios forma-tivos y planes de formación continuadasobre aspectos funcionales y compe-tenciales definidos.

• Reconocer y aprovechar las competen-cias de cada profesional, con indepen-dencia del grupo profesional al que per-tenezca.

• Contribuir al desarrollo de las expecta-tivas personales de los profesionales.

• Contribuir a la medida de resultados yevaluación del desempeño.

La asignación específica de funciones den-tro de esta estructura corresponde a la Di-rección y coexiste con las funciones genéri-cas que tiene cada empleado por razón delgrupo profesional al que pertenece y de launidad a la que se encuentra adscrito.

Programas

Son las siete grandes líneas maestras enlas que se agrupa la actividad de la Organi-zación. Cada programa tiene asignado un res-ponsable que se ocupa de su coordinación ytutela, con independencia de la posición quetenga en la estructura jerárquica. Sobre losprogramas se definen objetivos estratégicosque guían los de los Proyectos en que se des-compone cada uno de ellos (fig. 3).

Proyectos

Son las líneas específicas y homogéneasde actuación en las que se desarrolla un Pro-grama. Cuentan también con un responsa-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

394

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 394

Page 413: Modelo Español

ble de proyecto y con personas asignadas asu ejecución según sus habilidades y cargasde trabajo. Tienen objetivos específicos ypresupuesto económico.

El Proyecto es la unidad elemental de asig-nación de objetivos, de costes y de controlde gestión (fig. 4).

En este momento, la Organización man-tiene setenta y cuatro proyectos activos:

• Programa de Donación y Trasplante:quince proyectos.

• Programa de Cooperación Internacio-nal: tres proyectos.

• Programa de Relaciones Institucionales:siete proyectos.

• Programa de Docencia: nueve pro-yectos.

• Programa de Investigación: diez pro-yectos.

• Programa de Registros y Acreditación:catorce proyectos.

• Programa de Soporte, Informática y Sis-temas: dieciséis proyectos.

Procesos

Son la última subestructura organizativa yfuncional. Los procesos son secuencias deactividades y tareas de naturaleza instrumen-tal o de procedimiento, al servicio de uno ovarios proyectos, que ejecutan una, varias otodas las personas de la Organización; conla característica de estar sometidos a un pro-

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

395

Fig. 3. Principales líneas de actuación: programas.

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 395

Page 414: Modelo Español

tocolo definido para favorecer la repetición,la calidad y el mínimo coste de transacción.

Los envíos postales masivos, las inclusio-nes en la web, el cuaderno de gestión deproyectos, la obtención de recursos (mate-rial, locales, aparatos…), la utilización de laimagen corporativa o los cuadernos de alar-mas de donación, son, entre otros muchos,procesos protocolizados.

LOS BENEFICIOS DEL CAMBIO ESTRATÉGICO

Muchos y visibles son los beneficios queestamos obteniendo del proceso de cambioque iniciábamos hace cinco años. Ya nosomos una realidad virtual, la ONT es unarealidad jurídica y material muy viva, tene-mos recursos para perseguir nuestra misión,tenemos tecnología, tenemos unos espacios

dignos, tenemos un buen equipamiento, es-tamos bien organizados, hacemos muchasmás cosas…

También hemos duplicado nuestros recur-sos humanos, ahora somos 47 profesionalesentusiastas y preparados. Con el empuje ylas habilidades de los más jóvenes y la sabi-duría y el temple de los veteranos, pero entodo caso con una edad media de la planti-lla sensiblemente más joven que la que te-níamos hace 5 años. Juntos, formados enariete o desplegados en guerrilla, la ONTconstituye un equipo formidable y los resul-tados así lo avalan.

Pero quizá lo más valioso que nos haaportado el cambio no sea material. DecíaDrucker3 que una buena organización no ga-rantizaba por sí sola el rendimiento y los re-sultados, pero que una organización equi-vocada u obsoleta siempre era garantía defracaso.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

396

Fig. 4. Esquema general de gestión por proyectos.

3 Peter Drucker (1909-2005): insigne economista nacido en Viena, aunque nacionalizado norteamericano, al quese considera padre del menagement moderno. Su obra «Menagement: Tasks, Responsabilities, Practices» (1974),es de obligada lectura en las escuelas de negocios y de organización. Mucho de nuestro desarrollo conceptual eneste proceso ha bebido de esas fuentes.

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 396

Page 415: Modelo Español

La reflexión y el aprendizaje (en muchosaspectos autodidacta porque nadie lo habíahecho antes de la misma forma) que hemosseguido para planear y ejecutar un cambiode este alcance –desde dentro y por los dedentro–, nos ha hecho más sabios, nos haensañado que el cambio en estos tiemposha de ser un esfuerzo continuo. Que vale másel pensamiento estratégico que un plan es-tratégico. Que una buena estructura, una or-ganización flexible, la orientación a los resul-tados y las «cuatro pes» nos preparan paraadaptarnos continuamente al entorno. Quesomos lo que sabemos y que el valor del co-nocimiento y la innovación técnica, científicay organizativa han de ser nuestras divisas.Que las dificultades unen: unos por otros yla ONT por todos. Que la cuesta, como el li-derazgo, aunque cuesta siempre lleva a lacumbre.

Aún quedan muchas cosas por hacer ytodas por perfeccionar. Esperamos que

pronto se promulgue el nuevo Estatuto dela Organización previsto en la ley del 2006(Real Decreto con la tramitación ultimadadesde hace tiempo), que podamos dotaráreas clave de soporte que se encuentran enprecario, que alcancemos la plenitud de de-rechos…

Pero hemos alcanzado los suficientes atri-butos personales, materiales, organizativose intelectuales, como para mirar al futuro conconfianza. Tenemos una buena Organización,hacemos las cosas bastante bien, o por lomenos tan bien como cualquier otra organi-zación en el mundo con muchos más recur-sos que nosotros, nos gusta nuestra misión,aceptamos los retos y sentimos legítimo or-gullo de pertenecer y de liderar una parcelade nuestro sistema sanitario y científico quees la única en la que España puede decir conorgullo que es líder mundial y referencia paracualquier país…

¿Se puede pedir más?

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

La ONT del siglo XXI: el cambio estratégico de la Organización Nacional de Trasplantes 2004-2008

397

Fig. 5. Losprofesionales de laONT: nuestromejor activo.

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 397

Page 416: Modelo Español

23 Capítulo 23 24/4/08 12:58 Página 398

Page 417: Modelo Español

Jefatura del Estado(BOE de 06/11/1979 - Sección I)

Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre ex-tracción y trasplante de órganos.

Ministerio de la Presidencia(BOE de 04/01/2000 - Sección I)

Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciem-bre, por el que se regulan las actividades deobtención y utilización clínica de órganos hu-manos y la coordinación territorial en mate-ria de donación y trasplante de órganos y te-jidos.

Ministerio de Sanidad y Consumo(BOE de 11/11/2006 - Sección I)

Real Decreto 1301/2006, de 10 de no-viembre, por el que se establecen las nor-mas de calidad y seguridad para la dona-

ción, la obtención, la evaluación, el proce-samiento, la preservación, el almacena-miento y la distribución de células y tejidoshumanos y se aprueban las normas de co-ordinación y funcionamiento para su uso enhumanos.

Ministerio de la Presidencia[BOE Jefatura del Estado) (BOE de 22/11/2003 - Sección I)

Ley 45/2003, de 21 de noviembre, por laque se modifica la Ley 35/1988, de 22 denoviembre, sobre Técnicas de ReproducciónAsistida.

Ministerio de la Presidencia (BOE de 31/01/2004 - Sección I)

Real Decreto 176/2004, de 30 de enero,por el que se aprueba el Estatuto del Cen-

399

Apéndice

J. I. Flores1 y R. Matesanz2

1 Secretario General de la OrganizaciónNacional de Trasplantes2 Director de la Organización Nacional de Trasplantes

Legislación trasplantesDisponible en: www.boe.es

24 Capítulo 24 24/4/08 12:58 Página 399

Page 418: Modelo Español

tro Nacional de Trasplantes y Medicina Re-generativa.

Ministerio de la Presidencia (BOE de 30/05/2005 - Sección I)

Real Decreto 590/2005, de 20 de mayo,por el que se modifica el Estatuto del Insti-tuto de Salud «Carlos III», aprobado por elReal Decreto 375/2001, de 6 de abril.

Ministerio de la Presidencia(BOE de Ministerio de Sanidad y Consumo) (BOE de 07/02/2006 - Sección I)

Real Decreto 65/2006, de 30 de enero,por el que se establecen requisitos para laimportación y exportación de muestras bio-lógicas.

Jefatura del Estado(BOE de 27/05/2006 - Sección I)

Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre téc-nicas de reproducción humana asistida.

Ministerio de Sanidad y Consumo (BOE de 11/11/2006 - Sección I)

Real Decreto 1302/2006, de 10 de no-viembre, por el que se establecen las basesdel procedimiento para la designación y acre-ditación de los centros, servicios y unidadesde referencia del Sistema Nacional de Salud.

Jefatura del Estado (BOE de 04/07/2007 - Sección I)

Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investiga-ción biomédica.

EL MODELO ESPAÑOL DE COORDINACIÓN Y TRASPLANTES

Apéndice: Legislación trasplantes

400

24 Capítulo 24 5/5/08 11:46 Página 400