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MODELO COLABORATIVO DE ATENCIÓN SOCIAL Y SANITARIA EN LA COMUNIDADEster Sarquella Casellas
Directora de Área de Servicios Sociales y Ciudadanía
Mancomunidad La Plana. Cataluña
Supported by:
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Tendencias internacionales en atención integrada
Los modelos colaborativos desarrollados en Cataluña:
- El modelo colaborativo de atención social y sanitaria de Tona
- Elementos significativos en los 8 proyectos piloto
Próximos pasos: PIAISS (Atención Integrada Social y Sanitaria)
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TENDENCIAS INTERNACIONALES
Una mirada internacional entorno a la atención
social y sanitaria integrada
Source: xenia, http://morguefile.com
Elaborado a partir de los materiales de Juan Carles Contel
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Una mirada internacional entorno la atención social y sanitaria integrada
http://www.theguardian.com/healthcare-network/2013/sep/18/health-social-care-integration-success
Sources: Kodner D, Goodwin N, Thiel V. King’s Fund, 2013
http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/dennis-kodner-integrated-care-frail-older-people-kingsfund-sept12.pdf
Source: Kodner D. King’s Fund, 2011
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UNA MIRADA INTERNACIONAL A LA CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS DE ATENCIÓN INTEGRADA SOCIAL Y SANITARIA
https://www.gov.uk/government/policies/making-sure-health-and-social-care-services-work-together
http://www.local.gov.uk/web/guest/health/-/journal_content/56/10180/4060433/ARTICLE
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http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/dennis-kodner-integrated-care-frail-older-people-kingsfund-sept12.pdf
Source: Kodner D. King’s Fund, 2011
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LOS MODELOS COLABORATIVOS DESARROLLADOS EN CATALUÑA
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Punto de partida:
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2.5. DESARROLLAR PROGRAMAS TERRITORIALES DE ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS COMPLEJOS
▪ Definir un modelo estratificación que permita una segmentación población con enfermedades crónicas con diferentes niveles de riesgo. Creación modelo predictivo que incorpore a HCCC situación riesgo pacientes crónicos.
▪ Diseñar modelo Atención Paciente Crónico Complejo (PCC). En 2012 se incluirán 2.000 pacientes en modelo atención PCC.
▪ Diseñar modelo atención a personas con enfermedad crónica avanzada.
▪ Definir un modelo colaborativo entre servicios sanitarios y servicios sociales: diseño modelo colaborativo asistencial, acceso a HCCC por parte servicios sociales e incorporación información interés común a HCCC, identificación objetivo común en contratos DS y DBSiF para el año 2013
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EL MODELO COLABORATIVO DE ATENCIÓN SOCIAL Y SANITARIA DE TONA
EL MODELO COLABORATIVO DE ATENCIÓN SOCIAL Y SANITARIA DE TONA
Source: Ricard Ballo, 2008
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Ám
bit
ote
rrit
ori
al Tona (Fase 1)
• Municipio con 8,085habitantes (15,75% envejecimiento)
Mancomunitat La Plana (Fase 2 – Enero 2014)
• Asociación voluntaria de municipios con 32.000 habitantes
Muntanyola
Folgueroles
Malla
Taradell
Balenyà
Tona
Seva
Viladrau
El Brull
Aiguafreda
St. Martíde Centelles
Sta.Eulàlia de Riuprimer
Seva
Muntanyola
Mancomunitat la Plana:Population: 31.924 hab. Density: 92 km2Municipalities: 12
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POBLACIÓN DIANA
Fuente: morguefile.com
Po
bla
ció
n d
ian
a d
el T
on
a Personas mayores destinatarias de programas de envejecimiento activo de Tona:
1308 personas
Personas en situación de fragilidad de Tona: 480 personas
Pacientes Crónicos Complejos de Tona:
149 (PCC - 87 / MACA - 62)
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Visión agentes y finalidad
Vis
ión Prevención
Continuidad asistencial
Atención integrada y centrada en la persona
Liderazgo profesional
Dimensión comunitaria A
gen
tes
imp
licad
os Servicios sociales básicos
Área básica de salud
3 servicios residenciales del territorio
Servicios de atención a la dependencia (banco de ayudas técnicas, servicio de ayuda a domicilio, teleassistencia)
Proveedores de servicios
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6 sesiones plenarias para la implementación del modelo
(2013)
9 sesiones de la comisión de dependencia(2013)
629 Identificación de una población potencialmente
conjunta (fragilidad / dependencia / pcc + maca) de los cuales:
36 pcc / maca usuarios de ssb183 con tla / 19 sad (528,75 horas)
Acceso informático al sistema de gestión de dependencia por parte de ts san
Atención integrada a la complejidad, cronicidad y dependencia (Fase 1)
Múltiples puertas de entrada pero respuesta única
creación de una comisión local de dependencia
Incluyendo acceso compartido a los datos de ambos sistemas.
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The collaborative model for addressing the health and social care in the town Tona
36 Planes de intervención individual conjuntos
(ssb + abs) (2013)
11 activaciones de sad transitorio activados Pre-
alta hospitalaria. 2013)
31 asesoramientos conjuntos en el banco e
productos para la accesibilidad y ayudas técnicas. (2013)
1 Estudio de Calidad del Servicio de Ayuda a
domicilio a nivel comarcal (en proceso )
1 Proyecto Piloto de teleassistencia fuera de
domicilio con la Diputación provincial
Mejora de la atención en el ámbito domiciliario:
rediseño de procesos, rutas e instrumentos de trabajo para la planificación de la atención individual
optimización del servicio de teleassistencia, del saddependencia y pre-alta y banco de ayudas técnicas de Osona
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5 sesiones de la comisión de
envejecimiento activo
28 Actividades conjuntas de promoción de la salud y envejecimiento activo
632 participantes (de 1308 potenciales)
201 horas de actividad (4772 horas de impacto en el conjunto de
participantes
15 profesionales implicados
Elaboración de un plan de prevención, promoción de la salud y envejecimiento activo conjunto
creación de una comisión de promoción de la salud y envejecimiento activo
participación del todos los actores (servicios residenciales, sociales y de salud) en actividades en la comunidad
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3 convenios de colaboración con los servicios residenciales del municipio firmados.
14% de reducción de usuarios que han sido hospitalizados durante el año (del 31 al
17% y de 724 a 187 días de estada hospitalaria (de 2011 a 2013)
29% de reducción de defunciones en hospital o sociosanitario (del 54% en 2011 al 25%
en 2013)
Reducción de gasto en farmacia (2008 – 2013): Residencia Obra de Maria: 53% / Residencia Prat: 11,93%
Actividades de formación conjuntaCooperación e integración en las iniciativas de ámbito territorial superior
Integración de los servicios residenciales en el modelo:
establecimiento de convenios entre Absy las 3 residencias del municipio
punto de ECAP y servicios médicos desde el CAP. Disminución farmacia e implementación de guías de práctica clínica y protocolos
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Elem
ento
s cl
ave Definición e instrumentalización de "órgano de gobierno" territorial
Desarrollo de un Plan Funcional propio para cada proyecto
Modelo de base comunitaria. Centralidad de la atención primaria
Pacientes empoderados con una nueva relación con los servicios: selfcare
Definición de la población diana, los servicios y prestaciones afectados por el nuevo modelo.
Liderazgo profesional y impulso de una nueva cultura profesional: trabajo colaborativo, planificado y proactivo
Sistemas de Información compartidos: acceso compartido a sistemas
Mecanismos de implementación del profesional referencia para casos complejos: "accountable profesional"
Marco evaluativo común y transversal con alineación incentivos y planificación y compra compartida.
Rutas de atención integrada: Transiciones / atención residencial / modelo 24/7
Implicación del Tercer sector y proveedores del territorio
Elementos de apoyo al diseño y la implementación de un modelo colaborativo de atención social y sanitaria en la comunidad
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Source: Taliesin, www.morguefile.com(...en proceso...)
Próximos pasos: Plan Interdepartamental de Atención e Interacción Social y Sanitaria
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You can find us:Modelo colaborativo en Tona:
Mancomunitat Intermunicipal Voluntaria la [email protected]/@mancoplana
Ester Sarquella [email protected]/@estersarquella
Ajuntament de Tonawww.tona.cat
EAP Tona
Pueden encontraros:
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Plan Interdepartamental de Atención e InteracciónSocial y sanitaria en Cataluña
Dr. Albert LedesmaDirector