Patologa de la Vlvula Mitral

Patologa de la Vlvula MitralDr. Ricardo POVEDA JaramilloFellow Anestesia CardiovascularUniversidad CES

MotivacinA medida que se ha desarrollado la tcnica de la ETE, han mejorado los resultados de los procedimientos de reparacin o sustitucin de la valvula mitral.

Anatoma de la vlvula mitral

Componentes

HojuelasAnilloComisurasCuerdas tendinosas (no septum)Msculos papilares

El anillo

El area normal del anillo7 cm2

A tener en cuenta!La dilatacin del anillo afecta la hojuela posterior

Dos estructuras a tener en cuenta en la ciruga de V. mitral

Arteria Coronaria CxSeno coronario

Velos valvulares mitrales

Mximo sitio de estrs sistlico

Las cuerdas tendinosas

Clasificacin Marginales o primarias: se insertan en el borde libre de las valvas y sirven para evitar su prolapso Intermedias o secundarias: se insertan en la cara ventricular de los velos valvulares y sirven para reducir la tensin del tejido de los velos Basales o terciarias: solo se pueden encontrar en el velo posterior y se anclan en su base.

Irrigacin de los Mm papilaresAnterolateral: arteria coronaria izquierdaPosteromedial: arteria coronaria derecha

Adquisicin de imgenesVista cinco cmaras 0 medioesofgicaVista bicomisural 60 medioesofgicaVista de dos cmaras a 90Vista de eje largo a 120 medioesofgicaVista de eje corto transgastrica

EKG gating (1 a 6 latidos)Modo zoom o volumen totalPara Doppler de flujo con color 3D limitar la regin de inters al aparato mitral y al chorro del Doppler de flujo, con el mayor numero de subvolmenes sincronizadosExhibir imagen final con la vlvula artica a las 12

Cuantificacin 3DA partir de los datos de la 3D se puede delinear el anillo y las valvas mitrales para crear un modelo 3DMediciones: dimetro anteroposterior anular, dimetro comisural, altura anular, rea de las valvas, rea total, distancia de coaptacin, altura de la lnea de coaptacin, ngulo entre los planos mitral y artico

Segmentos de la valvula mitral & proyecciones de ecocardiografia transesofagica

Vista medioesofgica a 0

Vista medioesofagica a 60

Vista medioesofagica a 120

Vista transgastrica a 0

Para ubicarseEl festn contiguo a la orejuela izquierda siempre sera P1 y los contiguos a la valvula aortica sern A1 y A2.

Aparato subvalvularEn la vista transgastrica a 90 se puede valorar con precisin el aparato subvalvular mitral

En qu es superior la ETE?En la valoracin de la afectacin de las comisuras en pacientes con prolapso mitral o la fusin de las mismas en pacientes con estenosis mitral reumtica.

Estenosis mitral

Localizacin A nivel de los velos valvulares A nivel del aparato subvalvular

EtiologaAfectacin reumtica. Estenosis mitral degenerativa: Hipertensin, aterosclerosisEstenosis mitral congnitaAfectacin secundaria al empleo de frmacos anorexgenos.Otras: LES, enfermedades infiltrativas, enfermedad cardiaca carcinoide.

Score de Wilkins

Otras complicaciones

Valoracin de la severidad anatmica de la estenosis mitral GradientesCuantificacin del area valvular mitral mediante planimetra Tiempo de hemipresinMtodo volumtrico (ecuacin de continuidad)Mtodo PISA

Otros ndicesResistencia valvular mitralEstimacin de la presin sistlica de la arteria pulmonar

No omitaDimetro auricular: En estenosis mitrales leves: 4-5 cms. En casos severos: 6 y 7 cms.

Valoracin de la severidad de la estenosis mitralBaumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pellikka PA, Quiones M; EAE/ASE.Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice.Eur J Echocardiogr. 2009 Jan;10(1):1-25. doi: 10.1093/ejechocard/jen303. Epub 2008 Dec 8. Review. Erratum in: Eur J Echocardiogr. 2009 May;10(3):479

Estadios clnicos de la estenosis mitral

Severidad de la estenosis mitral

Valoracin de la severidad funcional Gradiente diastolico mitral medio (muy dependiente de las condiciones de carga del corazn y de la frecuencia cardiaca) Presion sistolica de la arteria pulmonar

Indicaciones valvuloplastia con baln estenosis mitral American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons, Bonow RO et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons.Circulation. 2006 Aug 1;114(5):e84-231. Review. Erratum in: Circulation. 2007 Apr 17;115(15):e409. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):e443. Clase I La valvuloplastia mitral percutnea con baln es eficaz para los pacientes sintomticos (clase funcional NYHA II, III, o IV), con estenosis moderada o grave en ausencia de trombos en la aurcula izquierda o insuficiencia mitral moderada a severa. (Nivel de evidencia: A) Es eficaz en los pacientes asintomticos con estenosis moderada o grave quienes tienen hipertensin pulmonar (presin sistlica de la arteria pulmonar presin mayor que 50 mm Hg en reposo o mayor de 60 mmHg con el ejercicio) en ausencia de trombo en aurcula izquierda o regurgitacin mitral moderada a severa (Nivel de Evidencia: C)

Clase IIa La valvuloplastia mitral percutnea con baln es razonable para pacientes con estenosis moderada o grave que tienen vlvula calcificada con clase funcional de la NYHA clase III-IV, y que no son candidatos a la ciruga o estn en alto riesgo de la ciruga. (Nivel de evidencia: C)

Clase IIb La valvuloplastia mitral percutnea con baln puede considerarse para pacientes con estenosis moderada asintomtica con una morfologa valvular favorable, o para la persona con estenosis severa y nueva aparicin de la fibrilacin auricular en ausencia de trombos en la aurcula izquierda (Nivel de Evidencia: C) Puede considerarse en los pacientes con estenosis mitral sintomtica (NYHA funcional clase II, III o IV) con rea superior a 1,5 cm2 si hay evidencia de compromiso hemodinmico significativo basado en la presin sistlica de la arteria pulmonar mayor de 60 mm Hg, la cua de la arteria pulmonar de 25 mm Hg o ms, o gradiente medio transmitral mayor de 15 mm Hg durante el ejercicio. (Nivel de Evidencia: C) Puede considerarse como una alternativa a la ciruga para los pacientes con estenosis moderadas o severas que tienen una vlvula calcificada y se encuentran en la NYHA clase III-IV. (Nivel de Evidencia: C)

Clase III No est indicada para pacientes con estenosis leves. (Nivel de evidencia: C) 2. No debe ser realizada en pacientes con estenosis moderada a severa o trombos en la aurcula izquierda. (Nivel de evidencia: C)

Factores que contraindican la realizacin de una valvulotoma mitral percutanea rea valvular mitral < a 1,5 cm2.Presencia de trombos en la aurcula izquierda y la orejuela izquierda. Existencia de una regurgitacion mitral mas que leve.Calcificacion bicomisural severa.Ausencia de fusin de comisuras.Otras valvulopatas severas asociadas. Datos indirectos de existencia de enfermedad arterial coronaria significativa.

Indicaciones de ciruga para la estenosis mitral Si la estenosis mitral es significativa, es decir, si tiene un area valvular inferior a 1,5 cm2. S las caractersticas anatmicas para la valvulotoma percutanea no son indicativas de xito. S la presencia de contraste espontneo en la aurcula y en la orejuela izquierda son predictores de alto riesgo de sufrir eventos cardioembolicos. S hay presencia de alto riesgo de descompensacin hemodinamica: presion sistolica en la arteria pulmonar superior a 50 mmHg en reposo.

Indicaciones de ciruga para la estenosis mitral American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons, Bonow RO et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons.Circulation. 2006 Aug 1;114(5):e84-231. Review. Erratum in: Circulation. 2007 Apr 17;115(15):e409. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):e443.

Clase I La ciruga (reparacin si es posible) se indica en pacientes con sntomas (clase funcional NYHA III-IV), en estenosis moderada o grave cuando 1) la valvuloplastia mitral con baln no est disponible, 2) la valvuloplastia mitral con baln est contraindicada a causa de trombos en la aurcula izquierda a pesar anticoagulacin, o porque hay regurgitacin mitral moderada a severa concomitante, o 3) la morfologa de la vlvula no es favorable para valvuloplastia en un paciente con riesgo operatorio aceptable. (Nivel de evidencia B) Los pacientes sintomticos con estenosis moderada a severa que tambin tienen regurgitacin moderada a severa deben ir a reemplazo valvular, a menos que la reparacin de la vlvula sea posible en el momento de la ciruga. (Nivel de evidencia: C)

Clase IIa El reemplazo de MV es razonable para pacientes con estenosis severa e hipertensin pulmonar severa (presin sistlica de la arteria pulmonar superior a 60mmHg) con sntomas clase funcional I-II que no estn considerados candidatos para valvuloplastia o reparacin quirrgica. (Nivel de Evidencia: C)

Clase IIbLa reparacin de la VM puede ser considerado para pacientes asintomticos con estenosis moderada o grave que han tenido eventos emblicos recurrentes mientras se recibe una adecuada anticoagulacin y que tienen la morfologa de la vlvula favorable para su reparacin. ( Nivel de evidencia : C )

Clase III La reparacin para MS no est indicada para pacientes con estenosis leves. ( Nivel de evidencia : C ) Comisurotoma cerrada no debe realizarse en pacientes sometidos a reparacin; comisurotoma abierta es el mtodo preferido. ( Nivel de evidencia : C )

Indicaciones de ciruga para la estenosis mitral Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association.2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum in: J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.

1. La valvuloplastia percutnea con baln se recomienda para pacientes sintomticos con EM severa (MVA 1,5 cm2, etapa D) y morfologa de vlvula favorable, en ausencia de contraindicaciones.2. La ciruga de la vlvula mitral est indicada en pacientes severamente sintomticos (clase NYHA III / IV) con estenosis mitral severa (MVA 1,5 cm2, etapa D) que no son de alto riesgo para la ciruga y que no son candidatos a valvuloplastia percutnea con baln 3. La ciruga de la vlvula mitral concomitante est indicada para pacientes con EM severa (MVA 1,5 cm2, etapa C o D) sometidos a otra ciruga cardiaca 4. Valvuloplastia percutnea con baln es razonable para los pacientes asintomticos con estenosis mitral muy severa (MVA 1,0 cm2, etapa C) y la morfologa de la vlvula favorable en ausencia de contraindicaciones 5. Ciruga de la vlvula mitral es razonable para los pacientes gravemente sintomticos (clase NYHA III / IV) con EM severa (MVA 1,5 cm2, etapa D), siempre hay otras indicaciones operativas PMBC puede considerarse para pacientes asintomticos con EM severa (MVA 1,5 cm2, etapa C) y la morfologa de la vlvula favorable que tienen la nueva aparicin de la FA en ausencia de contraindicaciones 6. Valvuloplastia percutnea con baln puede considerarse para pacientes sintomticos con MVA> 1,5 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinmico significativo durante el ejercicio 7. Valvuloplastia percutnea con baln puede considerarse para pacientes severamente sintomticos (clase NYHA III / IV) con EM severa (MVA 1,5 cm2, etapa D) que tienen la anatoma de la vlvula subptima y no son candidatos para ciruga o con alto riesgo para la ciruga 8. La ciruga de la vlvula mitral concomitante puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 1,6-2,0 cm2) sometidos a otra ciruga cardiaca 9. Ciruga de la vlvula mitral y la extirpacin del apndice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA 1,5 cm2, las etapas C y D) que han tenido episodios emblicos recurrentes mientras reciben anticoagulacin adecuada

Insuficiencia mitral

EtiologaInsuficiencia mitral orgnicaInsuficiencia mitral degenerativa:Billowing: las puntas de los velos valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular. Flail valvular: existe eversin de la punta de un velo hacia la aurcula izquierda Prolapso de uno o varios festones: la lnea de coaptacin esta por encima del plano del anillo mitralEnfermedad de BarlowRotura de cuerdas tendinosasEndocarditis infecciosa Insuficiencia mitral reumticaMiocardiopata hipertrfica Insuficiencias mitrales congnitas Insuficiencia mitral funcionalCardiopata isqumicaMiocardiopata dilatada Dilatacion severa de la auricula izquierda

Insuficiencia mitral funcional

Clasificacin de Carpentier

Clasificacin funcional de Carpentier. Tipo I, movimiento normal de los velos; Tipo II, movimiento incrementado de los velos (prolapso valvular); Tipo IIIa movimiento restringido de los velos durante las fases diastlica y sistlica; Tipo IIIb movimiento restringido de los velos predominantemente durante la fase sistlica.54

Valoracin de la severidad anatmica Anchura de la vena contracta

Se debe medir en dos proyecciones ortogonales, siendo una de ellas perpendicular a la lnea comisural.

Clasificacin por Vena Contracta7 mm: regurgitacion severa. Entre 3 y 7 mm: requieren mtodos de cuantificacin adicionales

Cuantificacin de la IM por PISA Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral. Ajustar la imagen para tener un buen PISA. Hacer zoom sobre la valvula.Modificar la lnea de base, movindola en la direccin del flujo Medir el radio de la hemiesfera en el momento en el que es mas grande. Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir la velocidad mxima y la integral del flujo. Calcular el orificio regurgitante. Calcular la fraccion regurgitante.

Severidad regurgitacion mitral primaria Severa: ORE 40 mm2Moderada: ORE 20-39 mm2Leve: ORE 30% La ciruga se recomienda para pacientes asintomticos con IM primaria grave crnica y disfuncin ventricular izquierda (FEVI del 30% al 60% y/o LVESD 40 mm, nivel C2) La reparacin de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando el tratamiento quirrgico est indicado para pacientes con IM severa crnica primaria limitada a la valva posteriorReparacin de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando el tratamiento quirrgico est indicado para pacientes con IM crnica primaria grave que implican la valva anterior o ambas valvas cuando una reparacin exitosa y duradera puede lograrse La reparacin concomitante o el reemplazo est indicado en pacientes con IM primaria grave crnica sometidos a ciruga cardaca para otras indicaciones La reparacin es razonable en pacientes asintomticos con IM (etapa C1) primaria grave crnica con funcin conservada LV (FEVI >60% y LVESD 95% con una tasa de mortalidad esperada de 50 mm Hg)La reparacin de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM crnica moderada primaria (fase B) sometidos a ciruga cardaca para otras indicaciones. La ciruga puede ser considerada en pacientes sintomticos con IM primaria grave crnica y FEVI 30% (etapa D). La reparacin de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vlvula mitral reumtica cuando es probable una reparacin duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestin de la anticoagulacin a largo plazo es cuestionable

Para quin el la reparacin percutnea?La reparacin percutnea de MV puede ser considerada para pacientes severamente sintomticos (clase NYHA III / IV) con IM severa primaria (etapa D) crnica que tienen una esperanza de vida razonable, pero un riesgo quirrgico prohibitivo debido a comorbilidades graves

INDICACIN DE USO El sistema de clip de entrega MitraClip est indicado para pacientes en quienes se ha determinado, por un equipo de corazn, estar en riesgo prohibitivo para la ciruga de la vlvula mitral, y en quienes las comorbilidades existentes no impedirn el beneficio esperado de la reduccin de la regurgitacin mitral

CONTRAINDICACIONESEl sistema de clip de entrega MitraClip est contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes condiciones : Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacin durante el procedimiento o rgimen antiplaquetario post procedimiento Endocarditis activa de la vlvula mitral Enfermedad de la vlvula mitral reumtica Evidencia de trombo intracardiaco, o en la vena cava inferior o venoso femoral

Seleccin de pacientes Mortalidad a 30 das de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)/Society of Thoracic Surgeons (STS) score 8% para los pacientes destinados a sustitucin de la vlvula mitral o 6% para los pacientes destinados a reparacin de la vlvula mitralAorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada. Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) Trax hostil Enfermedad heptica grave/cirrosis (MELD score> 12) Hipertensin pulmonar grave (presin arterial pulmonar sistlica >2/3 presin sistmica)Atenuante inusual, como: disfuncin ventricular derecha con regurgitacin tricspide severa, quimioterapia antineoplsica, ditesis hemorrgica, inmovilidad, SIDA, demencia severa, alto riesgo de broncoaspiracin, alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI), etc.

* Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estn disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI 60 mm.

No ciruga La reparacin NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada, circunscrita a menos de la mitad del velo posterior, a no ser que la reparacin haya sido intentada infructuosamente

Recomendaciones para la insuficiencia mitral crnica secundaria La ciruga de la vlvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia crnica secundaria severa ( etapas C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular articoLa ciruga de la vlvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomticos (clase NYHA III/IV) con insuficiencia mitral secundaria severa (etapa D) La reparacin de la vlvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral crnica secundaria moderada (fase B) que se someten a otra ciruga cardiaca

Grazie