Mireia Serra FortunyResident de 4rt anyCorporació Sanitària Parc Taulí

Tos crònicaAlta de CCEE

Patró intersticial 

OD: FPI ?Iniciem Corticoides

Fracàs renal aguti Patró intersticial

Com a resum….

Home de 65 anys que inicia quadre de tos crònica al juny 2009

Anamnesis:No antecedents laborals d’interés. No ocells a casa.Exfumador DA 25 p.aHTA i DM Tos seca secundari a IECAs que millora amb ARA IIGastritis feia anysNo fàrmacs pneumotòxicsVisita per ORL per tos crònica ‐‐‐ pòlip corda vocal esquerre. Resta normal

EF:Normal. No acropàquies

PPCC:Analítica, Rx tórax i Espirometria simple NormalTAC sins: quist de retenció mucós al maxilar dret. Test de broncoprovocació negatiu

Es solicita pH metria

Tos crònicaAlta de CCEE

Patró intersticial 

OD: FPI ?Iniciem Corticoides

Fracàs renal aguti Patró intersticial

Octubre de 2011

Tos seca persistent i crepitants bibasals deriva a Pneumologia

Rx tórax infiltrats intersticials

Cultiu esput: BK negatiu

PFR: FEV/FVC 90%, FEV 2,16l (61%), FVC 2,39 (50%), Prova broncodilatadora  significativaIC 69%, TLC 63, RV 82%, FRC 2,66 l (66%)DLCO 28, KCO 45

** Alteració ventilatòria restrictiva  moderada  amb disminució molt severa de la Transferència de monòxid de carboni que corregeix lleugerament amb el volum alveolar.

Analítica: Hemograma, funció hepàtica, funció renal i  coagulació Normal

Autoimmunitat: ANCAs i ANAs negatiu. Complement i immunoglobulines normal.Crioglobulines negativa.

Prova de la marxa: Sat (aa) basal 90% als sis minuts la sat (aa) 77%. Distància 350 metres.

TAC tórax:  Signes de malaltia intersticial perifèrica i en bases. AdenopatiesToràciques múltiples fins a 1 cm. Bronquiectàsies bibasals.  

FBS: BAS (Microbiologia + Bk/ Citoliogia): Negativa.BAL (microbiologia): Negatiu

BAL (Citologia): Fons mucós. Extensions constituïts per alguns  macròfags i leucòcits  PMN, escasíssimes cèl.lules d’epiteli bronquial i 

cèl.lules escamoses de vies altes.Descripció Microscòpica : Negatiu per cèl. Malignes.

Recompte cel.lular:   * 50% macròfags*47% leucòcits PMN* 2% cèl∙lules  epiteli bronquial* 1% cèl∙lules escamoses* Ratio CD4/CD8 4,03 

Rati CD4/CD8 rati 1.49 -3.45

OD:   FIBROSIS PULMONAR IDIOPÀTICA 

És el TAC diagnóstic de FPI?

És el BAL orientatiu i representatiu?

Es recomana realitzar Bx pulmonar que el pacient noaccepta, iniciant‐se tto amb corticoides i N‐acetilcisteina

És el TAC diagnòstic de FPI ?

Criteris de FPI en TACAR: 

Raghu et al. ERS/JRS/ALAT Statement: Idopathic pulmonary fibrosis: Evidence based guidelines for diagnosisi and management.Am J Resp Crit Care Med. 2011; 183:788‐824

• No hi ha àrees de panal

TAC: FPITAC:  del cas

No compleix criteris de FPIDiagnòstics alternatius:     NINE 

• Afectació subpleural(No clar gradent apicobasal)

• Vidre desllustrat combinatamb opacitats reticulars

• Micronòduls i Microquistes

FPI NINE

És el BAL representatiu i orientatiu ?

Recompte cel.lular:* 50% macròfags*47% leucòcits PMN* 2% cèl∙lules epiteli bronquial* 1% cèl∙lules escamoses* Ratio CD4/CD8 4,03 

Cel∙lules ecamoses – Indica contaminació de la via aèriaCèl∙lules cilíndriques ‐‐ >5% mostra subòptima

BAL en pacient sa

Keith C and et al, An Official American Thoracic Society Clinical Practice. Guideline: The Clinical Utility of Bronchoalveolar Lavage.Cellular Analysis in Interstitial Lung Disease. American Journal of respiratory and critical care medicine. Vol 185, 2012. 

Patró neutrofílic   (> 3% neutròfils )

Malalties del colagen

FPI

Pneumònia aspirativa

Infecció: Bacteriana, fúngica

Bronquitis

Asbestosis

SDRA

Dany alveolar difús

BAL de bona qualitat i representatiude predomini neutrofílic (47%)

Dany alveolar agutPneumònia per aspiracióInfecció supurativaNeutròfils >50 %

Tos crònicaAlta de CCEE

Patró intersticial 

OD: FPI ?Iniciem Corticoides

Fracàs renal aguti Patró intersticial

Maig 2011El pacient consulta a urgències per augment de díspnea i tos. Ingressa a 

Nefrologia.

Analítica: Hemograma, coagulació, biologia hepàtica NormalFracàs renal agut Creatinina 3,1 i Urea 120. Ions correctes.

Immunonologia: Negativa

Proteïnes en orina/24h: 1,55 g/24hProteïnes Bence Jones: negatives

Ecografia renal: Normal

GSA:  pH 7,49, pCO2 35, pO2 52, bic 26

Biòpsia renal:   Glomerulonefritis extracapil∙lar

Quin tipus de glomerulonefritis extracapil∙lar?

Glomerulonefritis extracapil∙lar:

Clínica:

Insuficiència renal

Proteinúria (no rang nefròtic < 3,5g/dia)

Ronyons tamany normal

Hematúria 

Hematúria?immunologia?

Glomèrul normal

Bx pacientGlomerulonefritis   

extracapil∙lar (Semillunes)

Glomerulonefritis Extracapil∙lar

Tipus 1

GNRP per ac antimembrana basal glomerular

Sindrome Goodpasture

Tipus 2

GNRP per dipòsit immunocomplexes

Nefropatia lúpica (III i IV)Nefropatia postinfecciosa

Tipus 3

GNRP associada a ANCA (vasculitis) positiva

Granulomatosis de WegenerPAM

Sde Churg Strauss

El nostre pacient téimmunitat negativa, descarta 

per tant, malaltia sistèmica?

ANCASDiagnòstic de vasculitis

Granulomatosis de WegenerPAM

Sde Churg‐Strauss

Dos mètodes:

• Immunofluorescència indirecta (més sensible)

• ELISA  (més específica) ‐‐ antígens específics•Proteinasa 3 (PR3)•Mieloperoxidada (MPO)

Es recomana fer screening amb immunofluorescència indirecta i posteriormentConfirmar  amb ELISA 

P‐ANCA (Poden tenir ac contra MPO), també altres  

Granulomatosis de Wegener

C‐ANCA (Normalment ac  contra PR3)

PAM

ANCA’s negatius no descarten malaltia Poden canviar durant el temps

90% tenen ANCAs positius80‐90% PR3‐ANCA

Granulomatosis de Wegener

70% tenen ANCAs positiusMés associat a MPO‐ANCA

Poliangeitis microscòpica (PAM)

50% ANCAs positiusMés associat a MPO‐ANCA

Sde Churg‐Strauss

Antimembrana basal Diagnòstic de Sde Goodpasture

Pot estar associat a ANCAs positius

Dipòsits lineals e IgG anti membrana

ANAs LES 93%Esclerodèrmia 85%

Malaltia mixte del teixit connectiu 93%Polimiositis/Dermatomiositis 61%

Artritis Reumatoide 41%Sde Sjogren 48%

Lupus induït per fàrmacs 100%

Sensibilitat

Poden existir falsos negatius

Quines entitats podrien ferglomerulonefritis?

Artèries grans

Artèries mitjana

Artèries petites

Arterioles

Vènules

Capil∙lar‐alvèol 

Arteritis Cel. GegantsArteritis TakayasuMalaltia de Behçet

Granulomatosis WegenerMalaltia Churg‐StraussPoliangeitis microscòpica

Sde Goodpasture

VASCULITIS

Granulomatosis de Wegener

Malaltia granulomatosa crònica i sistèmica

Clínica característica.

Analítica:  c‐ANCA i antiPR3 (90%)

AP: presència de granulomes necrotitzants en via aèria superior, Lesions en tracte inferior i glomerulonefritis focal. 

Epistaxis, sinusitis, ulcerativa rinorrea, 70‐95%

Estenosi bronquial o subglòtica10‐55%

Tos, hemoptisis i díspnea70‐95%

Glomerulonefritis extracapil∙lar80‐90%

Nòduls pulmonars i Masses 90 %

Hemorràgia alveolar  Poc freqüent

Anomalies traqueals

Poliangeïtis Microscòpica (PAM)

Vasculitis molt poc freqüent: 3/1.000.000 any. Edat 50‐60 anys (més homes).

ANCA positius 90%

Clínica

Pulmó: Hemorràgia alveolar (12‐55%)Fibrosis pulmonar

Ronyó:  Glomerulonefritis 80%

Malaltia de Churg‐Strauss

Vasculitis poc freqüent: 1‐3/100.000 any. Més freqüent en homes 15‐70 a

Tríada clàssica Asma (no respon a tto)Vasculitis necrotitzantEosinofília

Analítica:  50% ANCAs, Eosinofília (>10%)

Bx: Acúmul eosinòfils 

Asma (98%)Símptomes constitucionals (80%)Mononeuritis, hemorràgia cerebral

Púrpura, exantemaSinusitis

PericarditisDiarrea

Glomerulonefritis (30%)

• Asma• Eosinofília (> 10%)• Mononeuropatia o polineuropatia• Opacitats migratòries pulmonars• Afectació paranassal• Bx acúmul d’eosinòfils 

Criteris diagnòstics (4  o més)

Infiltrats migratorisConsolidació/Vidre Desllustrat

Malaltia Goodpasture

Causa molt infreqüent. Predomini d’homes >30 a (afectació pulmonar)

Dx: Anticossos antimembrana (colagen tipus IV). 30% associació amb  ANCA‐p

Hemorràgia alveolar Gomerulonefritis 

Lupus eritematós sistèmic

1. Exantema malar2. Lupus discoide3. Fotosensibilitat4. Ulceres nassals o orofaríngees5. Artritis6. Serositis (pericarditis, pleuritis)7. Afectació renal8. Afectació neurològica9. Afectació hematològica10. Alteració immunològica11. ANAs positius

Criteris per diagnosticar lupus(> 4 criteris són diagnostics)

Predomina en dones edat fèrtil

ANA i antiDNA (relacionats nefritis)

2. MALALTIA TEIXIT CONNECTIU

Glomerulonefritis tipus III i IV

• Dipòsits subendotelials de Ig i Complement.• Hipocomplementèmia

IF complexes immunes de IgG

Afectació pulmonar:• Pleuritis• Pneumonitis lúpica aguda• Hemorràgia alveolar • HTP

La glomerulonefritis extracapilar compren vasculitis i algunaMalaltia del colagen.

La immunitat negativa no descarta malaltia vasculítica ni delcolagen.

El diagnóstic diferencial:•Malaltia de Goodpasture•PAM•Lupus•Malaltia de Wegener•Sde Churg‐Strauss

Quina és l’afectació pulmonar?

TAC tórax: Signes de fibrosi pulmonar de predomini perifèric i en bases ambmarcats signes d’actividad. Bronquiectàsies bibasales

Fibrosis pulmonar o Hemorràgia alveolar ?

Hemorràgia alveolar ?

Tríada: Hemoptisis + infiltrats difusos + disminució hematòcrit

LupusSde Godpasture

Vasculitis  ANCA +

Malaltia de dipòsits     (IF)

Miscel∙lània

PAMMalaltia Wegener

FàrmacsDroguesCoagulopatiaInfeccióDany alveolar agut

Sindrome renopulmonar

No anemitzacióNo s’ha realitzat BAL ni Funcionalisme(augment de DLCO)No autoimmunitat (pot ser negativa!)

Infiltrats molt suggestius

Brot de FPI ?

Desapirició de l’afectació parenquimatosa objectivada en 2009.

TAC: 2009

TAC: 2011

AdministracióCorticoides

No suggestiu de Fibrosis

No hemoptisis ni anemitzacióNo s’ha realitzat BAL ni Funcionalisme(augment de DLCO)

Infiltrats molt suggestiusHemorràgia

alveolar

La ressolució amb corticoides d’afectació prèvia.No patró de Fibrosis.

Infiltrats bilateralsFibrosis pulmonar

Possible brot de NINE ?

Hi ha alguna entitat que afectiRonyó‐pulmó?

Hemorràgia alveolar + Glomerulonefritis

Granulomatosis de Wegener

No afectació del via respiratòria superior(només quist mucós)

Poca afectació d’hemorràgia pulmonar

Malaltia Churg‐StraussNo asma ni eosinofíliaPoc freqüent hemorràgia alveolar 

Malaltia Good pasturecHemorràgia pulmonarAfectació renal freqüentGent més jove

Poliangeitis microcítica

Hemorràgia pulmonar molt freqüentAfectació renal freqüentHomes > 40a

Lupus eritematós sistèmiccNo criteris clínicsAfectació glomeural amb C3

Poliangeitis microcíticaHemorràgia pulmonar molt freqüentAfectació renal freqüentHomes > 40a

No anemització, no hemoptisisNo tenim BAL ni DLCO

Fibrosis + Glomerulonefritis

Poliangeitis microcíticaHemorràgia pulmonar molt freqüentFi brosis pulmonar Afectació renal freqüentHomes > 40ª

Associat a fibrosis secundària a brots de Hemorràgia pulmonar repetides.

Pot ser la primera manifestació la fibrosis

Objectiu:  Seguiment de pacients amb PAM que presenten fibrosis pulmonar

Material i mètodes:   Estudi observacional de pacients amb diagnostic de PAM

Glomerulonefritis extracapil∙lar i/o hemorràgia alveolar.AP: vasculitis o glomerulonefritis necrotitzantAbsència de granulomes

S’exclouen pacients amb sospita d’altres vasculitis (per clínica)Seguiment 38+/‐ 30 mesos

Resultats:

S’ inclouen 33  pacients divindint‐los en el grup de fibrosis  (13)i no fibrosis (20)

• 12 pacients (36%)  en el moment del dx tenien fibrosis. En 7 (21%)  la fibrosis va precedir altres manifestacions. • TAC :    7 UIP i 4 NINE

Fibrosis pulmonar és freqüent en les PAM– 21 % la fibrosis era la primera manifestació

– ↓ Supervivència

• Hemorràgies ocultes alveolars• Paper fibrogènic dels ANCAS (MPO‐ANCA)

Conclusions:

POLIANGEITIS MICROSCÒPICA

Orientació diagnóstica: