Mireia Malo López AïnaPérez Guitart MIR R2 Psiquiatria ... · PDF...
Transcript of Mireia Malo López AïnaPérez Guitart MIR R2 Psiquiatria ... · PDF...
MireiaMaloLpezAna PrezGuitartMIRR2Psiquiatria
XarxaAssistencial deManresa
PacientquestraslladadadesdelHospitalArnaudeVilanovaperpeticidelafamliaperproximitat,desprsdhaverpatituninfartenterritoridel'ACMdretadeprobableetiologiaateromatosa.
Donade68anys,autnomaperalesABVD.
ORGNICSNohbitstxics.AllrgicaalNolotil iVoltaren(rash).HTA entractamentambdietahiposdica.Notractamentfarmacolgic.
PSIQUITRICSFamiliars:noenrefereix.Personals:maivinculadaaxarxadeSalutMentalnitractamentpsicofarmacolgicprevi.
Casada.Viuambelseumarit.T2fills ja independenditzats ambqui tbonarelaci.
Pacientqueacudaurgnciesdel'HospitalArnaudeVilanovael05/12/09perimpotnciafuncionaldhemicsesquerre icaigudaalterramitjahoradesprsd'haveranatadormir,ambalteracidelllenguatge.
Referiaqueduranteldiaprevihaviatingutsensacideparestsies enbraimesquerres,sensedficitsmotorsaparents.
TACcranial(06/12/09):nolesionsfocals,sistemaventriculardemorfologiaitamany normal,simtric.Solcscorticals,cisternesperitronculars idelabasecranialsensealteracions.
ExploraciNRLalingrs:hemiplgia esquerradisrtriahemianpsiahomnimaesquerra,hemihipoestsia ineglignciaesquerres.
Desprsde4horesd'evoluciesvadecidirNOadministrartractamentfibrinoltic.
Exploracifsica:t 36c,TA162/86,SO296%AC:tonsrtmicssensebufsnifrecs.AP:MVC,senseroncus nisibilncies.
ExploraciNRL:Pacientconscientiorientadaentemps,espaiipersona.Moltagitadainerviosa.Disrtria,noafsia.Parlisifacialesquerra.Parlisihemics esquerre(0/5),sensibilitatdisminudaaESEiEIE,ROTs ESEexaltats,RCPesquerreextensor(Babinski),dretnovalorable.Campimetriaperconfrontaciambhemianpsiahomnimaesquerra.Noanosognsia.Probableasomatognsia.
Ictusisqumicartriacerebralmitjadreta;ateromatosi.TACcranialprevi(06/12/09)HospitaldeLleida:senselesionsfocals
INFORME:Ventricleslateralssimtricsrespectealalniamitja,terceriquartventriclecentrats.Infartisqumiccaudatcpsulolenticular dretambunpetitfocusdehemorrgiaparaventricular alseuinterior.Restasensetroballesavalorar.
CONCLUSI:Infartisqumiccaudatcpsulolenticulardretambunpetitfocusdehemorrgiaparaventricularalseuinterior.
Analtica:Hb 14,3g/dL,hto 41,6%,leuccits11,7x10^9/L,neutrfils8,3x10^9/L,plaquetes458.000/L,VSG47,glucosa117,urea54,creatinina0,63,colesterol153mg/dL,triglicrids191mg/dL,,Na+141mmol/L,K+4,7mmol/L,albmina3.40g/dL,protenes6.40g/dL.
Sedimentdorina:>100leucos percamp,510hematiespercamp,abundantbacteriria.
Urinocultiu:>100.000UFCdeKlebsiella pneumoniae.
EcoDopplerTSA/TC:ESTENOSIGREUDEL'ARTRIACARTIDAINTERNADRETA(>90%).
ICTUSISQUMICA.C.M.DRETAD'ETIOLOGIAATEROMATOSA
ATEROMATOSICAROTDIADRETAGREU
INFECCITRACTEURINARI
TrasllatalCentreHospitalaridia30/12/2009
PacientsenseantecedentspsiquitricsdintersquepresentasimptomatologiadepressivapostAVC.Destacaansietatimportantiinquietud,especialmentperlanitienrelaciacefaleadeprobableorigenorgnic(crisishipertensives).Alexploracidavuinodestacasimptomatologiaconfusionalnipsictica,sinestatdnimdepressiu,ambapatiamarcada,anhedonisme,sentimentsdincapacitatiinutilitat,ambideesdemortiideacisucida.
OD:DepressimajorpostAVC
PLA:SinstauratractamentATDambcitalopram.Esdeixapautathaloperidol nomsopcional,ennodestacarsmptomespsicticsniconfusionals.Safegeixpautaansioliticaihipnticaamblorazepam.
Lentaiambpocaevolucidemillorafuncional.LaRehabilitacihaestatdificultosaperlapocarespostadelapacient.Esfatigafcilment.Nopotcaminar sinosagafadaper2personesiambmoltadificultat.Greusproblemespermantenirlequilibri.Necessitacadiraderodesperdesplaaments.Enelsdarrersdieshapresentatcefaleadetipustensional(TACsensecanvis)iempitjoramentdelseuestatdnim,ambinquietudiagitaci,idemandescontnuesdepresnciadelseumarit.Haprecisataugmentdedosidecitalopram finsa40mg/diapercontrolarelcomportamentemocional.LndexdeBarthel alaltasde 50/100,inomillorarms.Nomshamilloratunamicalajudaentransferncies,pervestirseielmenjar.Segueixmoltdepenent pertoteslesAVDs.
Enlasetmana prvia alingrs acud3cops aurgnciesdePsiquiatria perpresentarepisodis dedesorientaci temporoespaial,marcadaagitaci psicomotriu perlesnitsipersistncia declnicadepressiva.
Finalment,ingressaMedicinadavantlaimpossibilitatperingerir,freqentsbroncoaspiracions,febreidisminucidelnivelldeconscincia.
Lapacient harealitzat tractament amb citalopram,recentment canviat desdUrgncies afluoxetina perbaixa resposta ipermillor tolerncia enxarop,enrelaci asimptomatologia actual,iamb haloperidol irisperidona,enrelaci aquadre detipus conductual,associat aimportant ansietat reactiva.
Psicopatolgicament,lapacient est vigil iorientada.Actitudcollaboradora.Contacteinquiet;irradiaansietat idesbordament.Verbalitza sentiments dedesesperana.Noactualsimptomatologia delesfera psictica nialteracions delcurs ocontingut delpensament.Important ansietat,maltoleradaiamb elevadaafectaci enelfuncionament debase.Refereix maldescans nocturn enrelaci aruminacions detipus invasiu.Noexpressa ideaci autoltica.
PLA:Fluoxetina 20mg(5mldexarop)Lorazepam 1mg0.50.51*Siexcessiva sedaci dirna amb lorazepam,valorarreajustament farmacolgic.*Sicontinuaansietat,augmentar lorazepam a111
Estractadepacientsenseantecedentspsiquitricsprevisfinsadesembrede2009quanpresentaictusidesdellavorsdemaneraprogressivaapareixsimptomatologiaansiosaambpuntualsalteracionsconductualsiinquetutpsicomotriu,juntambsimptomatologiadepressiva,apatiaianhednia.
Ingressadafa2setmanes.Durantl'estadalafamiliarefereixpuntualmilloriadelnimpermoltainestabilitat,ambpersistnciadelcomponentansisambincontinnciaemocionalielevadadificultatperlautocontroldelssmptomesansiososambdesesperana,queixessomtiquesmltiplesipuntualinsomni.
OD:Tr.DepressiumajorpostAVC
PLA:fluoxetinasoluci5ml/matilorazepam1mg0.50.51(+0.5siansietat)inicitrazodona100mg000.5
DerivaciCSM1Visita
Vigil.Noorientadaentemps,senespaiipersona.Actitudpueril,poccollaboradora,ambincontinnciaemocionalipassantlavisitaambplorsisonsinfantils,buscantelcontactetctiltantdelseumaritcomeldelapsiquiatra,quelatranquillitza.Discursextremadamentsimplepercoherent.Inquietudpsicomotriu.Anmicamentdifcildexplorar,perrefereixlafamliaapatiaianhedonismequeabansnoexistien.Comentenqueambellorazepamesquedamsdormidapersinoelprenestmoltinquieta.Queixescontnuesdecefaleademaneramoltsuperficialiquerefereixenquelimilloraambplacebo.Prentotalamedicacitriturada.
PLA:augmenttrazodonaa100mg001disminucilorazepam1mga0.50.50.5inicirisperidona0.5ml/nitmantenirfluoxetina5ml/nit
Properavisitaen15dies.
EixI:TrastornDepressiuMajordegutaAVC.
EixII:Sensediagnstic.
EixIII:HTA,AVCartriacerebralmitjadreta.
EixIV:Cap.
EixV:GAF30.
Lleugeramentmstranquilla,persegueixambconductesalteradesicontinusmovimentssimples,ambdiscurspuntualmentincoherent.Avegadesencaraesmostraangoixada,persisteixtristesamarcada,ambnegaciacontinuarqualsevolactivitat(esnegavaaanaraRHB,negacialaingesta).
PLA:canvifluoxetinapervenlafaxina150mg/dtrazodona100mg001risperidona0.5ml/nitlorazepam1mg0.50.50.5
Millor.Mstranquillaiambmilloriaimportantdelesalteracionsconductuals.Anmicament,menyshipotmicainegativista,totipersistnciadelimitacifuncional.Explicaepisodisdecefaleaquesemblendecaracterstiquescontracturals.
PLA:canvilorazepamperdzp5mg10.51restaigualvenlafaxina150mg/dtrazodona100mg001risperidona0.5ml/nit
Properavisitanovembre.
Segueixmoltmillor.Tranquilla,hanremscompletamentlesalteracionsdelaconductaiesmostrasomrient.Segueixmilloriaanmica.Elmaritexplicaquetganesdefercosesdinslessevesposssibilitats,d'anaraveureelfillaHuescaidesortirambcotxetoteslestardes.ToleraprogressivamentmillorlaRHB.HandisminuitDZPambbonresultat.
PLA:dismdzp5a001/2Restadetractamentigualvenlafaxina150mg/dtrazodona100mg001risperidona0.5ml/nit
Properavisitadesembre.
Proub,animadaiambundiscursbastantfluidiespontani,ambganesdefercosesamesuraquepoticontentad'anaraRHB.Expliquenpuntualsdficitsmnsicsiavegadesalgunavisiquecriticaadequadament.
PLA:stopdzp5mgaugmentrisperidonaxaropa0.6ml/nitvenlafaxina150mg/dtrazodona100mg001
Properavisitafebrer.
Segueixmillorant.Somrient,animadaiinclsfentbromesambelmarit,ambganesdefercosesiambundiscursfluidicoherent.Prcticamenteutmica.Hanremslesvisions.Tranquillaisensealtresalteracions.
PLA:Mateixtractamentvenlafaxina150mg/drisperidonaxarop0.6ml/nittrazodona100mg001
Properavisitaabril.
Qus?
Consideremladepressivascularcomladaparicitardana,ambalteracionsobservablesperTACi/oRMN.
Esrelacionaamb:Presenciadefactorsvasculars(DM,HTA,DLP)PossibilitatdintercurrnciaambunAVC
Els factors derisc pereldesenvolupament dedepressi enetapes tardanes delavidaestpobrement estudiat.
Els factors gentics,perexemple,sn menysimportants enladepressi tardanaqueenladepressi dinici preco.
Encontrast,els canvis estructurals delcervell,especialment vasculars oisqumics,sembla quetinguin ms rellevncia.
Algunsinvestigadorsvanproposarunmecanismebiolgic primaridacordambelquallaisqumiadirectamentafectariaalscircuitsneuronalsrelacionatsamblaregulacidelhumor.
Daltresproposenunmecanismepsicosocial,dacordambelqualelsestressorssocialsipsicolgicsassociatsamblAVCconstituirienlaprincipalcausadedepressi.
Essuggereixqueladepressienaquesttipusdepacientspodriaserelresultatdeldanyenlesviesestriatopllidotalmiccorticals.Eldanydegutaleslesionscerebralspotcausardepressiperladisrupcidirectadelscircuitsqueregulenlestatdnimodisrupcidelscircuitsdenorepinefrinaiserotonina.Lademostraciperdiversosestudisqueelscanvisvascularscerebralsobservatsenaquesttipusdepacientsestanrelacionatsambateroesclerosicarotdia,HTAihdinfartdemiocardi,fanveurelanecessitatdavaluar,reduiritractarelsfactorsderisc.
Lamalaltia cerebrovasc