MIOPATIAS HEREDITARIAS Y ANESTESIA Dr. Eduardo Adolfo Casini

Las enfermedades musculares conforman un grupo de entidades nosolgicas bastante heterogneas. Esta heterogenicidad no es solamente clnica y fisiopatolgica sino tambin teraputica y pronstica. Son enfermedades de carcter familiar que producen en general, una alteracin del volumen, del tono y de las caractersticas histolgicas del msculo. El paciente mioptico puede tener trastornos cardacos, respiratorios, farmacodinmicos, farmacocinticos, etc., de cuyas interpretaciones por parte del equipo anestesiolgico, depende la morbimortalidad, de por s elevada en estos enfermos. Ellos no slo pueden ser sometidos a ciruga de urgencia, sino que tambin pueden necesitar intervenciones programadas para corregir defectos ortopdicos, cifoescoliosis, tenotomas mltiples, transposicin de tendones para adaptarlos a la bipedestacin, tratamientos odontolgicos, estrabismo, biopsias musculares, etc. En los ltimos aos, se ha pasado de una clasificacin basada en los rasgos histopatolgicos y clnicos a otra en la que los rasgos moleculares son los que articulan la organizacin de los diferentes grupos, siendo la clnica la que permite establecer subgrupos dentro de un grupo con un trastorno gentico comn: 1. Distrofias Musculares 1.1 Distrofinopatas: Distrofia Muscular de Duchenne (DMD). Distrofia Muscular de Becker (DMB). 1.2 Distrofia de cinturas: Autosmica dominante. Autosmica recesiva: o Sarcoglicanopatas o Calpainopatas o Disferlinopatas 1.3 Distrofia facioescapulohumeral. 1.4 Distrofia oculofarngea. 1.5 Distrofias congnitas: Sin afectacin SNC. Con afectacin SNC. 1.6 Otras distrofias: Emery-Dreyfuss. Distales. 2. Miotonias 2.1 Distrofia miotnica. 1

2.2 Miopata miotnica proximal. 2.3 Miotonas no distrficas: Parlisis peridicas: o Hipercalimica/paramiotonia congnita. o Normocalimica. o Hipocalimica. Miotona congnita: o Dominante (Thomsen). o Recesiva (Becker). o Condrodistrofia miotnica (Schwartz-Jampel). 3. Congnitas 3.1 Central Core/ Hipertermia maligna. 3.2 Dismadurativas. 3.3 Nemalnica. 4. Metablicas 4.1 Glucogenosis. 4.2 Miopatas lipdicas. 4.3 Miopatas mitocondriales.

DISTROFIAS MUSCULARES Distrofia muscular es un trmino que describe, en general, a un grupo determinado de desrdenes genticos caracterizados por cambios degenerativos progresivos en el msculo sin asociacin a anormalidades estructurales del sistema nervioso central ni perifrico, y se clasifican de acuerdo a sus caractersticas clnicas, morfolgicas, genticas y bioqumicas. El trastorno primario del metabolismo muscular, probablemente se deba a una alteracin de la inervacin vegetativa. La atrofia progresiva de los msculos del tronco y de la raz de los miembros es de presentacin simtrica que puede pasar inadvertida por la proliferacin patolgica de tejido conjuntivo (Duchenne) o atrofia de la cintura escapular y pelviana (Erb). En las enfermedades pertenecientes a este grupo se han identificado muchas anomalas bioqumicas en las fibras musculares que incluyen deplecin de glucgeno, disminucin del cido lctico, disminucin de las enzimas glucognicas, aumento de las enzimas proteolticas y disminucin de las enzimas respiratorias. Los pacientes, en general, presentan creatinuria. Distrofia muscular de Duchenne Es la ms grave de las miopatas. Es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X. Hace su aparicin en la primera dcada de la vida, entre los 2 y 5 aos, predominando 2

en el hombre, aunque existen formas femeninas autosmicas recesivas. La incidencia de esta enfermedad en U.S.A. es, aproximadamente, 1 varn nacido vivo cada 3.500 nacimientos, es decir 3/10.000 del total de la poblacin y la tercera parte de estos nios tienen algn tipo de dao cerebral. Es invalidante, progresiva y conduce a la muerte alrededor de la segunda dcada de la vida por complicaciones respiratorias en el 90 % de los casos y en menos del 10 %, por causa cardaca. Existen formas ms benignas, tambin ligadas al cromosoma X, de aparicin ms tarda y sin alteraciones cardacas. En los ltimos 10 aos hubo grandes avances en el conocimiento de la patologa molecular de la distrofia muscular de Duchenne (DMD) cuyo gen ha sido aislado y se defini su localizacin en la posicin 21 del brazo corto del cromosoma X. En la membrana del msculo esqueltico normal, msculo estriado, msculo liso, cerebro y otros tejidos, existe una protena, en muy pequeas cantidades, distrofina, que al unirse a una glicoprotena de la membrana, forma un complejo distrofina-glicoprotena que interviene en la regulacin de la entrada de Ca++ a la clula. En la DMD, la distrofina est ausente o no tiene actividad y consecuentemente se produce un flujo incontrolado de Ca++ hacia el interior de la clula, provocando su degeneracin y muerte. Estudios recientes sugieren una regulacin alterada de la enzima xido ntrico sintetasa de tipo neuronal, que puede aumentar la interaccin txica entre el xido ntrico y el radical libre superxido, contribuyendo de esta manera a la necrosis de la miofibrilla. Si embargo, el mecanismo exacto es an desconocido. El tejido graso y conectivo reemplaza al msculo produciendo una pseudohipertrofia. El msculo liso intestinal tambin est afectado pudiendo presentarse el sndrome de dilatacin aguda del estmago, causa de muerte o de intervenciones quirrgicas sin diagnstico preciso. El compromiso cardaco es prcticamente constante, pudindose observar miocardiopatas, valvulopatas e insuficiencia cardaca. El 70 al 90% de los pacientes presentan el patrn electrocardiogrfico caracterstico de las distrofias musculares, ver Repercusin Cardaca. Sin embargo tambin pueden presentar taquicardia sinusal y anormalidades en la conduccin, patrones caractersticos de los sindromes miotnicos. Cursa con tasas sricas elevadas de CPK (creatnfosfoquinasa) pudiendo ser, al principio, la primera manifestacin de la enfermedad. La biopsia muscular muestra fibrosis, necrosis y fagocitosis. La velocidad de conduccin nerviosa es normal y estos enfermos pueden presentar contracturas aisladas denominadas miotonas. Becker Es similar a la enfermedad de Duchenne pero de progresin lenta y tiene mejor espectativa de vida. Se instaura en perodos ms tardos. Cursa con valores de CPK menos elevados y los msculos de los pacientes portadores de esta enfermedad, tienen disminuidas las concentraciones de distrofina. Tiene patrones musculares similares al Duchenne, tambin puede presentar contracturas musculares. El ECG es anormal en el 30 al 40 % de los pacientes. Distrofia de cinturas

3

Es de carcter recesivo autosmico, aparece en la adolescencia y en el adulto joven. Progresa en aproximadamente veinte aos con contracturas musculares y deformidades esquelticas. Puede cursar con aumentos leves de CPK. Este grupo tuvo muchos cambios en los ltimos aos y una adecuada jerarquizacin de los datos clnicos y debe ser evaluada rigurosamente antes de planificar el diagnstico molecular, pues son ms de ocho grupos con herencia recesiva y otros con herencia dominante, algunos de ellos con manifestaciones diferentes por variacin allica. El trmino de "distrofia de cinturas" se usaba para designar a toda distrofia muscular que, cursando con debilidad y atrofia de distribucin proximal, afectase por igual a hombres y mujeres. Un gran nmero de miopatas e incluso enfermedades no primariamente musculares, pueden presentarse con este perfil clnico-topogrfico que incluye una debilidad progresiva de la musculatura de ambas cinturas con relativa preservacin hasta los estadios finales de la musculatura facial y distal en manos. En trminos generales, se puede decir que las formas recesivas, que suelen debutar en la primera infancia tarda (entre los 9 y 12 aos) o inmediatamente despus, son las ms frecuentes en nuestro medio y se deben fundamentalmente a mutaciones en el gen de la calpana 3. Las formas de inicio ms precoz, y que recuerdan a las distrofinopatas ms graves (DMD), suelen ser debidas a mutaciones en alguna de las 4 subunidades del complejo sarcoglicano, que es un conjunto de protenas de membrana relacionadas con la distrofina, cada una de ellas codificada por un gen diferente. Hay formas clnicas de sarcoglicanopatas con un perfil clnico ms benigno, similares a las calpainopatas. Existen otras formas de distrofia de cinturas no debidas a alteraciones en genes estructurales con expresin fenotpica muy variable an dentro de la misma familia afectando la musculatura proximal, la distal o ambas. Las formas de distrofia de cinturas con herencia dominante son mucho menos frecuentes y entre ellas, prevalecen las asociadas a una miocardiopata y contracturas articulares, conocidas como formas de Emery-Dreyfuss dominante que se deben a mutaciones en el gen. Distrofia facio-escpulo-humeral Se presenta en el hombre y en la mujer con carcter autosmico dominante y en algunos casos espordicos, presentndose despus de los 10 aos de edad. Se ha localizado el gen en la regin q35 del cromosoma 4, presentando una delecin, cuyo tamao variable se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Se caracteriza por la presencia de una debilidad, ms o menos progresiva, que afecta a la musculatura facial y escapular y que puede tener un origen mioptico o neurgeno, afectando los brazos y los hombros pudiendo, posteriormente, determinar deformaciones torcicas por atrofia de los msculos espinales y abdominales. La aurcula puede perder la actividad elctrica y no responder a un marcapasos externo. Puede haber o no aumentos leves de CPK y el patrn EMG es muchas veces de tipo mixto miopticodenervativo. La biopsia muscular muestra un patrn distrfico de intensidad variable que a veces no se corresponden con la gravedad de la clnica. Un 20% de los afectados est confinado a una silla de ruedas en la edad intermedia de la vida y se corresponden con las formas de inicio infantil precoz. En el otro extremo fenotpico se encuentran individuos portadores con una agenesia o hipo-desarrollo de algn msculo, como nica manifestacin de la enfermedad. Una de las caractersticas ms llamativas de la enfermedad es su carcter asimtrico. Existen casos espordicos 4

aunque para asegurar esta condicin, debe excluirse cuidadosamente la presencia de signos miopticos mnimos en los padres. Es la distrofia que presenta una mayor versatilidad clnica y donde los hallazgos moleculares no han permitido establecer an una verdadera clasificacin y las correspondientes correlaciones fenotpicas por lo que nos referiremos de forma general al sndrome facio-escpulo-humeral, dentro del cual se puede individualizar una forma nosolgica, con un correlato molecular bastante bien definido, y otras formas de causa desconocida que ilustran la heterogeneidad gentica del sndrome. Distrofia culo-farngea Se trata de una miopata que se transmite con una herencia dominante y penetrancia casi completa que debuta por encima de los 50 aos de edad en forma de ptosis bilateral, con oftalmoparesia, debilidad leve de ambas cinturas y disfagia progresiva que condiciona trastornos alimentarios en el paciente. La evolucin es muy lenta y apenas ocasiona incapacidad en otros msculos. La biopsia muestra un msculo de caractersticas distrficas con vacuolizacin y filamentos intranucleares. El cuadro se debe a mutaciones en forma de expansin de un triplete GCG en el gen PABP2 del cromosoma 14. Existen fenocopias de este cuadro debidas a alteraciones de tipo mitocondrial y formas culo-faringo-distales, cuya nosologa no ha sido an determinada. Sndrome culo-crneo-somtico Aparece alrededor de los 10 aos de edad con ptosis palpebral y limitacin de los movimientos oculares. Puede acompaarse de otros trastornos neurolgicos y defectos de la conduccin cardaca. Se ha documentado una sensibilidad extrema a los relajantes musculares no despolarizantes con el 10% de la dosis. Distrofias congnitas Abarcan un grupo de entidades anatomo-clnicas, de gentica heterognea y cuyo rasgo comn es la asociacin de debilidad e hipotona muscular desde la infancia temprana, o artrogriposis con hallazgos miopticos en la biopsia muscular, no caractersticos de ninguna otra miopata reconocible. Desde el punto de vista clnico se dividen en cuadros con y sin participacin del SNC que se transmiten de forma autosmica recesiva y cuadros con herencia dominante. Dentro de los cuadros sin participacin cerebral existen variedades ms o menos graves, dependiendo de la edad de comienzo y de la gravedad de las alteraciones esquelticas asociadas. Se distingue una forma mioptica pura y otra que posiblemente sea una variante de la anterior con pequeas alteraciones estructurales del SNC visibles en la RNM, debidas probablemente a un retraso de la mielinizacin (en ocasiones puede haber una franca afectacin de la sustancia blanca). Los pacientes presentan una inteligencia normal aunque a veces tienen crisis epilpticas. En este grupo, un rasgo fenotpico esencial para el diagnstico es la presencia de contracturas articulares y rigidez espinal, que plantea el diagnstico diferencial con la distrofia de Emery-Dreyfuss y la miopata de Bethlem.

5

Distrofia de Emery-Dreyfuss Caracterizada, clnicamente, por la presencia de contracturas precoces de la articulacin del codo, del tendn de Aquiles y de la musculatura cervical posterior, antes de desarrollar la debilidad muscular, la cual es moderada, de distribucin hmeroperoneal y lentamente progresiva. Se transmite con herencia recesiva ligada al cromosoma X. Esta distrofia presenta un trastorno de la conduccin cardaca que puede provocar la muerte sbita y puede evitarse con la implantacin de un marcapasos. El diagnstico se puede hacer estudiando la presencia de emerina en los linfocitos de la sangre perifrica o en el propio msculo, antes de comenzar el diagnstico molecular ya que el gen de la emerina es muy grande y su estudio completo es muy laborioso. Distrofias distales Estas miopatas presentan una afectacin preferentemente distal, a veces de manera casi exclusiva. Pueden afectar de manera predominante al compartimento anterior, al posterior o a ambos. Existen cuatro formas no allicas transmitidas con herencia dominante (dos con inicio precoz, una con inicio tardo y otra debilidad de cuerdas vocales y farngea asociada) y otras dos con herencia recesiva. SINDROMES MIOTONICOS La miotona, comn denominador de este grupo de enfermedades musculares, es la incapacidad o retardo en la relajacin de un msculo luego de una contraccin voluntaria o no, debido a una actividad elctrica persistente. El estudio electromiogrfico muestra descargas de elevada frecuencia, derivadas de una excesiva irritabilidad de la membrana muscular. Es probable que la causa se deba a un trastorno de la conduccin de la excitacin, desde las placas motoras terminales a las miofibrillas por una concentracin elevada de acetilcolina en la sinapsis. Esta hiper-excitabilidad de la fibra muscular se debe a una disminucin en el movimiento de los iones Cl - causada por un defecto en los canales que conducen una menor corriente, a la disminucin en su nmero o ambas, es decir, las fibras musculares miotnicas presentan un trastorno en el pasaje de iones Cl - a travs de sus membranas, ya que existe una mutacin de los genes codificadores de las protenas estructurales de los canales que comparten varias enfermedades, entre ellas la miotona congnita. Los estmulos mecnicos, fsicos y qumicos (pinchazos, percusin, fro, ciertas drogas, etc.) y movimientos voluntarios e involuntarios, pueden desencadenar una crisis miotnica. La fisiopatologa de este evento es exclusiva del msculo ya que los bloqueos anestsicos nerviosos o espinales y la curarizacin, no evitan sus manifestaciones. De este modo, la respuesta miotnica aparece tambin cuando se estimula directamente al msculo. Distrofia miotnica o Enfermedad de Steinert Es la ms comn en los adultos con una frecuencia de 13/100.000 y es de carcter autosmico dominante. El gen se localiza en el brazo largo del cromosoma 19 y existen 6

grandes variables en la severidad de los casos. El trastorno molecular subyacente, lo constituye la presencia de un fragmento de ADN inestable en la regin no codificante de un gen localizado en la regin p13.2 del cromosoma 19 que regula la sntesis de una protein-quinasa cuyo sustrato se desconoce. Existe un segundo gen localizado en el cromosoma 3 responsable de un nmero muy pequeo de pacientes. Hay una correlacin entre la clnica y el tamao del fragmento expandido as como un fenmeno de anticipacin gentica, definido como el inicio progresivamente ms precoz de los sntomas en las generaciones siguientes. Se trata de una atrofia muscular progresiva que comienza entre los 20 y 30 aos, por igual en ambos sexos. Presenta debilidad y miotonas progresivas con atrofia muscular esqueltica. La debilidad afecta fundamentalmente a los msculos faciales, esternocleidomastoideo, trapecio y miembros inferiores. Pueden presentar luxacin del maxilar inferior, disartria, disfagia y acumulacin de saliva. El diafragma tambin puede estar afectado. El curso evolutivo de la enfermedad es muy lento y lleva a la incapacidad motriz severa (silla de ruedas) a alrededor del 10% de los casos, que corresponden a las formas de inicio infantil o juvenil y de manera ms acusada en mujeres que en hombres. La miotona generalmente precede al ataque muscular y puede estar ausente en los msculos atrofiados. La hipotermia puede desencadenar la crisis miotnica que habitualmente, ocurre en los msculos de los miembros inferiores y en los de la masticacin. La enfermedad de Steinert tiene compromiso multisistmico, como se observa en el Tabla I. Las complicaciones pulmonares contribuyen en forma importante a la morbimortalidad elevada de estos pacientes que, junto con la falla cardaca y el compromiso bulbar con neumona por aspiracin, conducen a la muerte alrededor de la sexta dcada de la vida. S.N.C.: SISTEMA ENDOCRINO: Retardo mental, hipersomnia. Atrofia testicular, hiperostosis craneal, Hipotiroidismo, diabetes, metabolismo anormal de la glucosa, e insulina, insuf. suprarrenal. Bloqueos de la conduccin, arritmias, Prolapso mitral, insuf.cardaca cong. Hipoventilacin, tos dbil, infecciones repetidas, aspiracin de contenido gstrico. Catabolismo exagerado de Ig.G, Hipogamaglobulinemia. Disfagia, retardo del vaciamiento gstrico, megacolon y colelitiasis. Cataratas pre-seniles, cambios en la retina.

CORAZON: RESPIRATORIO:

SISTEMA INMUNOLOGICO: APARATO GASTROINTESTINAL: OJOS:

Tabla I: Compromiso multisistmico en la Enfermedad de Steinert.

7

Las alteraciones cardacas pueden preceder en aos el diagnstico de esta enfermedad. El msculo cardaco presenta, histo-patolgicamente, cambios similares a la degeneracin del msculo esqueltico originando trastornos cardacos, de los cuales los ms comunes son: Anormalidades en la conduccin. Desviacin del eje a la izquierda. Cambios inespecficos en el ST-T. Fibrilacin y flutter auricular.

La insuficiencia respiratoria se debe a la debilidad del diafragma y de los msculos torcicos, an en los pacientes con la enfermedad en etapas tempranas. La PCO2 de sangre venosa y la presin mxima espiratoria, son buenos ndices de la reserva respiratoria en los primeros estadios de la enfermedad. En el curso de esta miopata se presenta un cuadro pulmonar restrictivo. Debido a la debilidad de los msculos respiratorios y/o farngeos y al acelerado catabolismo de la IgG, estos pacientes suelen presentar infecciones repetidas del rbol respiratorio. Los trastornos endcrinos incluyen una disminucin en la funcin andrognica gonadal y de la corteza adrenal, que resultan en una retroalimentacin negativa hipofisiaria la cual, a su vez, puede producir cambios acromeglicos. Existe tolerancia anormal a la glucosa con incremento en la aparicin de diabetes mellitus y en general son pacientes hipometablicos. Estos enfermos pueden estar tratados con quinina, quinidina y/o difenilhidantona, que pueden dar lugar a importantes interacciones medicamentosas con los frmacos anestsicos y perianestsicos. De acuerdo a la incapacidad clnica se la puede clasificar como se observa en el Tabla II. GRADO I II III IV INCAPACIDAD Moderada Moderada-Severa Severa Paciente postrado

Tabla II: Grados de incapacidad clnica en la Enfermedad de Steinert. Miopata miotnica proximal (PROMM) Se trata de una enfermedad multisistmica transmitida con herencia autosmico dominante que guarda algunas similitudes clnicas con la distrofia miotnica o Enfermedad de Steinert, y que se ha denominado con el acrnimo PROMM. Los enfermos presentan una miopata de distribucin predominantemente proximal que respeta la musculatura facial y que se acompaa de miotona clnica de carcter inconstante. El cuadro clnico se inicia en la edad adulta y no parecen existir ni fenmeno de anticipacin, ni formas congnitas. Los pacientes presentan adems cataratas y arritmias cardacas con frecuencia, pero a diferencia de la distrofia miotnica, no existen alteraciones cerebrales ni hipersomnia. Desde el punto de vista gentico se ha establecido un locus para esta entidad en el cromosoma 3, pero existe heterogeneidad gentica. 8

Paramiotona Congnita o Enfermedad de Eulemburg Es rara, autosmica dominante. Las crisis miotnicas aparecen casi exclusivamente por el fro o por la ingesta de alimentos ricos en K+, presentan debilidad posmiotona. Afecta preferentemente a los msculos de la cara, antebrazo y manos. Es benigna y no progresiva. El defecto de la membrana es un incremento en la permeabilidad al sodio por mutacin del canal y junto con la Parlisis Peridica Familiar Hiperpotasmica, pertenece al grupo de las enfermedades producidas por mutaciones en los canales voltaje-dependientes. Tambin responde a la quinidina. Parlisis peridica familiar Existen 3 variedades: normo, hipo e hiperpotasmica, caracterizadas por ataques intermitentes de debilidad neuromuscular esqueltica y parlisis flccida. No desarrolla problemas respiratorios. La mayora de estas entidades salvo la variante hipopotasmica se deben a mutaciones diferentes en el gen que codifica la subunidad alfa del canal del sodio localizado en la porcin larga del cromosoma 17, aunque existen otros genes implicados. El gen relacionado con la variante hipopotasmica se localiza en la regin q31-32 del cromosoma 1 y codifica la sntesis de la subunidad alfa-1 del canal del calcio sensible a la dihidropiridina (CACNL1A3). La variedad hipopotasmica, en la cual est afectado el canal de los iones de Ca++, una forma severa y episdica con debilidad asimtrica o parlisis de los msculos de las extremidades y el tronco, es autosmica dominante y est afectado el cromosoma 1. Las crisis se pueden precipitar con el fro, ejercicio, ingestin de carbohidratos, insulina y adrenalina. Por eso deben evitarse la perfusin prolongada de soluciones dextrosadas o salinas y la hipopotasemia. Puede estar asociada con arritmias cardacas e insuficiencia respiratoria. La forma hiperpotasmica, en la cual la despolarizacin y la inexcitabilidad muscular persisten por varias horas en respuesta a un aumento en la concentracin extracelular de K+. La falla es una falta de inactivacin en los canales de Na+, lo que produce un incremento en la entrada de este in y por lo tanto de la salida de K+ con la consiguiente falta de excitabilidad y parlisis muscular. Las crisis de miotonas son precipitadas por la succinilcolina, cloruro de potasio, fro y ayuno. En esta variedad, debe preservarse el almacenamiento de carbohidratos, perfundiendo soluciones dextrosadas libres de potasio. Miotona congnita o Enfermedad de Thomsen Es rara y relativamente benigna. Puede ser reconocida en el nacimiento o en la primera infancia y es menos severa con la edad. Se trasmite de manera autosmica dominante. Compromete los msculos del tronco, cuello, miembros y cabeza. No tiene atrofia muscular o sntomas sistmicos, al contrario puede haber pseudohipertrofia muscular generalizada y rigidez muscular. Las crisis miotnicas pueden desarrollarse con la exposicin al fro o a ejercicios fsicos y son las ms severas del grupo, adems cursa con trastornos neurovegetativos como hipersudoracin, salivacin, angustia y crisis de parlisis. No tiene compromiso 9

cardaco y puede haber aumento leve de la CPK, especialmente en los casos recesivos. A diferencia de la enfermedad de Steinert, lo fundamental parece ser el menor pasaje de cloro a travs de la membrana muscular. En los casos ms intensos pueden usarse frmacos antimiotnicos como la fenitona, la quinina, la procainamida o el mexiletine sin olvidar posibles efectos de estos frmacos sobre la conduccin atrioventricular. Tanto la variedad dominante (Enfermedad de Thompsen) como la recesiva (Becker), se deben a mutaciones en el gen que codifica los canales musculares del Cloro, localizado en la porcin larga del cromosoma 7. El diagnstico es fundamentalmente clnico y se establece con los otros trastornos miotnicos no distrficos. La biopsia muscular puede mostrar una hipertrofia de fibras con otros cambios miopticos inespecficos. No est indicado un tratamiento en las formas leves. Condrodistrofia miotnica La condrodistrofia miotnica o sndrome de Schwartz-Jampel, sndrome de Aberfeld o sndrome de Catel, es un raro trastorno gentico transmitido de forma autosmica recesiva y que combina sntomas como la miotona (en realidad una pseudomiotona), la pseudohipertrofia muscular y rasgos dismrficos, enanismo, alteraciones esquelticas y en ocasiones retraso mental. Las manifestaciones clnicas aparecen precozmente tras el nacimiento y se pueden detectar ecogrficamente en la etapa neonatal. El gen implicado se ha localizado en la regin p34-36.1 del cromosoma 1. Miopatas congnitas Se trata de un grupo heterogneo de trastornos neuromusculares caracterizados por su inicio clnico neonatal, con debilidad e hipotona y una escasa progresividad frente a las miopatas de naturaleza distrfica. Vienen definidas por las caractersticas histopatolgicas, aunque en algunas entidades ya se ha descifrado el sustrato gentico responsable. Tambin se ha demostrado su participacin en miopatas de aparicin en la adolescencia o en la edad adulta. El cuadro clnico caracterstico es del un neonato hipotnico (floppy infant) con debilidad, consistencia muscular anormal, reflejos osteotendinosos ausentes o apagados junto con una facies mioptica y otras anomalas asociadas (pectum excavatum, paladar ojival, entre otras). Las enzimas musculares son normales y la EMG puede presentar un patrn neuroptico o mixto. El diagnstico del tipo de miopata, no puede hacerse de acuerdo a las caractersticas clnicas y ha de acudirse a la biopsia para definir el cuadro, distinguindose entre otras las miopatas central core, las miopatas dismadurativas y las miopatas nemalnicas Los pacientes que padecen de la enfermedad del ncleo central de la fibra muscular (miopatas central core), presentan debilidad difusa muscular. La anomala histopatolgica se sita en la regin central de la fibra muscular. Puede cursar con luxacin congnita de cadera, lordosis o cifoescoliosis y tiene tendencia familiar a realizar el sndrome de hipertemia maligna. Miopatas metablicas

10

En este grupo se incluyen todas aquellas miopatas secundarias a alteraciones del metabolismo energtico de la fibra muscular. Se pueden clasificar en tres grandes grupos: Glucogenosis musculares Se deben a fallos enzimticos en el proceso de almacenamiento o degradacin del glucgeno celular. Existen ms de 15 glucogenosis y prcticamente todas ellas, menos la tipo I (deficit de glucosa 6-fosfatasa) y la tipo VI (deficit de fosforilasa heptica), presentan participacin muscular siendo las ms caractersticas la tipo II o Enfermedad de Pompe y la tipo V o Enfermedad de McArdle. La primera, secundaria al dficit de maltasa cida muscular, se puede presentar de forma neonatal con miotona, debilidad muscular, macroglosia y visceromegalias, sobreviniendo la muerte antes del ao de vida, infantil en forma de una miopata que afecta a ambas cinturas y tronco y que recuerda, en algunos nios, a la distrofia de Duchenne y adulta, que se presenta como una miopata lentamente progresiva que suele diagnosticarse como una distrofia de cinturas o una polimiositis. La biopsia muscular muestra vacuolas cargadas de glucgeno en las tres formas, aunque son ms difciles de apreciar en las del tipo adulto. Las tres formas clnicas son variantes allicas secundarias a mutaciones en el gen que codifica la sntesis de la maltasa cida y que se ha localizado en el cromosoma 17. La enfermedad de McArdle es estrictamente muscular y se debe a un dficit de la fosforilasa. Cursa con calambres y contracturas en relacin con el ejercicio fsico, con elevacin importante de la CPK y mioglobinuria. En algunos pacientes se manifiesta en forma de cansancio y fatigabilidad fcil sin contracturas. El gen responsable est en el cromosoma 11. Miopatas lipdicas Los lpidos constituyen uno de los principales combustibles musculares tanto en el reposo, como en los perodos de ayuno y durante los ejercicios de baja intensidad y larga duracin y pasan desde los depsitos citoplasmticos hasta el interior de la mitocondria, donde son finalmente degradados. La ausencia de carnitina, imprescindible para el paso de los cidos grasos de cadena larga (palmtico y oleco) o de alguna de las dos enzimas que intervienen en el proceso, carnitina palmitiltransferasa (CPT tipo I y II), da lugar a las llamadas miopatas lipdicas. El dficit, exclusivamente muscular, de carnitina produce una miopata proximal y axial lentamente progresiva que afecta a individuos jvenes con una transmisin autosmico recesiva. Pueden presentarse anomalas electrocardiogrficas e incluso una miocardiopata fatal. La CPK est moderadamente incrementada en la mayora de pacientes y en el msculo se pueden observar acmulos de lpidos, no recubiertos por membranas, adyacentes a las mitocondrias que presentan inclusiones en su matriz. La carnitina srica puede estar normal o algo disminuda y la muscular est reducida hasta un 70-80 %. Es una de las pocas miopatas reversibles mediante la administracin de Lcarnitina oral (2-6 g/da) o L-acetilcarnitina. La forma sistmica se caracteriza clnicamente por las crisis recurrentes de encefalopata heptica y acidosis metablica y una miopata asociada de aparicin ms tarda. La tasa de carnitina srica esta muy disminuda y prcticamente ausente del msculo. A pesar del tratamiento con carnitina oral, hasta un 50 % de los pacientes 11

descritos fallecen en una de las crisis, antes de llegar a la adolescencia. Existen dficits secundarios de carnitina sistmica en pacientes con hepatopatas crnicas, malnutricin, enfermedad renal crnica o bajo tratamiento con cido valproico o azidovudina. El dficit de carnitina palmitiltransferasa (CPT I y II), cursan con un cuadro de mialgias e intolerancia al ejercicio, con debilidad y mioglobinuria recurrentes, siendo la causa ms frecuente de sta ltima. Este cuadro se desencadena tambin por el ayuno, el frio, la falta de sueo o una infeccin intercurrente. Al contrario que en las glucogenosis musculares, la mioglobinuria no va precedida de una clnica milgica de alerta y se afectan msculos no directamente implicados en el ejercicio. El msculo puede tener una apariencia normal por lo que es preciso realizarle un estudio bioqumico para llegar al diagnstico. El diagnstico diferencial con las glucogenosis puede ser difcil, pero en este dficit, no existen contracturas en las pruebas de isquemia-ejercicio ni mejora secundaria postejercicio. Aunque no existe un tratamiento especfico, una dieta rica en carbohidratos y baja en grasas junto con una restriccin de los ejercicios fsicos prolongados parece reducir el nmero de episodios de mioglobinuria. Miopatas mitocondriales Las mitocondrias suministran la energa necesaria para el funcionamiento celular e intervienen en los procesos metablicos los carbohidratos, grasas y aminocidos. En su interior tienen lugar los procesos de beta-oxidacin de los cidos grasos, el ciclo de Krebs, la fosforilacin oxidativa y el transporte electrnico a travs de la cadena respiratoria. Cada mitocondria posee su propio ADN que codifica 13 protenas estructurales de la cadena respiratoria, 2 ARN ribosmicos y 22 ARN de transferencia. El resto de las enzimas que intervienen en el metabolismo mitocondrial se codifican en el ADN nuclear. La llamada herencia mitocondrial o materna, caracterstica de aquellos trastornos secundarios a una mutacin del ADN mitocondrial, se debe a la aportacin exclusiva de mitocondrias por parte del gameto femenino al zigoto, lo que posibilita la afectacin de todos los descendientes de una madre, con imposibilidad de los varones para transmitir un trastorno de esta clase a su descendencia. Las anormalidades mitocondriales son entidades infrecuentes, relativamente nuevas en su reconocimiento, pero una importante causa de miopata y enfermedades multisistmicas en los nios. Pueden presentar estrabismo, oftalmopleja, hipotona, convulsiones, ataxia, retraso en el crecimiento, vmitos, historia familiar, fiebre, acidosis lctica, hipoglucemia, defectos bioqumicos y fibras rojas musculares daadas, ver Tabla III. Las miopatas mitocondriales son clnicamente heterogneas; varan en cuanto a la edad de comienzo, al curso clnico o la distribucin de la debilidad. Pueden cursar con o sin oftalmoplejia progresiva y la debilidad puede ser constante y progresiva o relacionada con el ejercicio. Las encefalomiopatas mitocondriales son trastornos multisistmicos con combinaciones de sntomas musculares, del SNC, cardacos y oculares principalmente, aunque pueden afectar a cualquier rgano o sistema. Se deben a mutaciones especficas y puntuales del ADN mitocondrial, que se transmiten con herencia materna, aunque existen encefalomiopatas debidas a mutaciones en genes nucleares que se transmiten con herencia recesiva (Leigh o MNGIE). 12

En el grupo de trastornos por mutacin en el ADN mitocondrial, no existe paralelismo entre el fenotipo bioqumico y el genotipo, debido al fenmeno de heteroplasmia que condiciona una gran variabilidad en la repercusin de la mutacin sobre los diferentes tejidos. Otro fenmeno caracterstico de este tipo de herencia, es el efecto umbral, que delimita la aparicin de clnica a partir de una cierta cantidad de ADN mitocondrial mutado. Dentro de este grupo se distinguen diferentes sndromes clnicos cuyo diagnstico clnico es complicado, pues hay sntomas que se solapan entre los diferentes sndromes, destacando como entidades nosolgicas bien caracterizadas el MELAS, MERRF, el NARP y la MCM. No existe un sustrato molecular especfico para cada uno de estos sndromes pero si hay mutaciones ms frecuentemente asociadas con algunos de ellos.

CLINICA Oftalmopleja Retinitis Bloqueo A-V Aumento Proteinas LCR Mioclonas Ataxia Debilidad Crisis Demencia Talla Baja Vmitos Ceguera Cortical Cuadros Pseudoictiales Sordera Neurosensorial Neuropata Sensitiva Acidosis Lctica Historia Familiar Fibras Rojas-Rotas Degeneracin Cerebral Espongiosa

SKS + + + + + + + + + + + +

MERRF + + + + + + + + + + +

MELAS + + + + + + + + + + + +

NARP +

MCM

+ + + + +

+

-

+

Tabla III: Compromiso multisistmico de las miopatas mitocondriales. Se las puede clasificar, bioqumicamente, en: A- Defecto del transporte mitocondrial del sustrato 1. Probable deficiencia de traslocacin del monocarboxylato. 13

2. Defectos del transportador de carnitina-acylcarnitina: a. Deficiencia primaria de la carnitina muscular. b. Deficiencia primaria de la carnitina sistmica. c. Deficiencia de las formas mixtas de carnitina. d. Deficiencias secundarias de carnitina. e. Deficiencias de la carnitina-palmitoil transferasa (CPT 1 y 2). f. Deficiencia combinada de carnitina y CPT. B- Defectos en la utilizacin del sustrato 1. Piruvato: a. Deficiencia de piruvato decarboxilasa. b. Probable deficiencia de la dihidrolipoil transacetilasa. c. Deficiencia de la dihidrolipoil deshidrogenasa. d. Deficiencia de la piruvato-fosfato deshidrogenasa. e. Deficiencia de la piruvato carboxilasa. 2. Acidos grasos libres: a. Defectos de la oxidacin. C- Defectos de la cadena respiratoria 1. Defectos del complejo NADH-CoQ reductasa. a. Con niveles normales de carnitina. b. Con deficiencia de carnitina. 2. Defectos del complejo CoQ-citocromo bc1 reductasa. a. Deficiencia de CoQ10. b. Probable deficiencia de las protenas Fe-S. c. Deficiencia de citocromo b. d. Deficiencia combinada de citocromo b y c1. 3. Deficiencia de citocromo aa3. 4. Deficiencia de citocromo aa3 y b. D- Defectos de la trasduccin y conservacin de la energa 1. Prdida de la unin con hipermetabolismo (Enfermedad de Luft). 2. Prdida de la unin sin hipermetabolismo. 3. Deficiencia de la ATPasa mitocondrial. 4. Deficiencia de la adenina-nucletido translocasa.

ENFERMEDAD Parl.Fam.Hipopotasmica

CANAL Ca++ 14

HERENCIA AD

CROMOSOMA 1

Parl.Fam.Hiperpotasmica Paramiotona Miotona Congnita Miotona Generalizada Enfermedad de Liddle

Na+ Na+ ClClNa+

AD AD AD AR AD

17 17 7 7 12-16

Tabla IV: Miopatas producidas por alteracin de los canales activados por voltaje.

Repercusin respiratoria de las miopatas Las enfermedades miopticas tienen un impacto significativo en la funcin respiratoria y entraan inexorablemente una insuficiencia con un patrn fundamentalmente restrictivo. Las deformidades torcicas provocadas por el debilitamiento muscular, pueden producir cifosis, cifoescoliosis, trax en embudo, aplastamiento anterolateral del trax, etc. El compromiso de los msculos respiratorios propiamente dichos, es raro. El diafragma puede verse atacado en los estados finales de los sindromes miotnicos. Estas modificaciones producen cambios en los volmenes estticos pulmonares con una reduccin en la Capacidad Residual Funcional (CRF), alteraciones en la complacencia y en el volumen de cierre, con formacin de atelectasias. Los cambios en la distribucin de la ventilacin con flujo sanguneo bajo, causan una diferencia significativa en la relacin ventilacin/perfusin (V/Q). La complicacin ms comn en los pacientes portadores de una miopata, es la falla respiratoria en el posoperatorio por prdida de la mecnica ventilatoria, la cual interfiere en la profundidad de la ventilacin y la tos. La va final comn de estas enfermedades es: Hipoxia crnica Hipercapnia crnica

Acidosis - Hipertensin pulmonar Corpulmonare Falla Cardio - Pulmonar

Repercusin cardaca de las miopatas Es muy frecuente que los enfermos miopticos tengan afectada la funcin cardaca, sobre todo las formas graves. El compromiso cardaco de estos pacientes es el responsable del 10% de los decesos por muerte sbita o insuficiencia cardaca, y puede ser la primera manifestacin de una enfermedad muscular. 15

El msculo cardaco no escapa a la patologa muscular generalizada y puede presentar patrones bastante definidos segn la miopata. En las distrofias musculares pueden auscultarse soplos sistlicos debidos a un corazn voluminoso, insuficiencia cardaca, insuficiencia mitral o tricuspdea. El proceso de la enfermedad afecta frecuentemente al corazn desde el principio, manifestndose por: taquicardias sinusales persistentes, arritmias, murmullos no especficos y cambios caractersticos en el ECG. Sin embargo, clinicamente la miocardiopata no aparece hasta los 10 aos de edad, aumentando su frecuencia tiempo despus. La muerte sbita puede deberse a la causa cardaca primaria y, junto con las arritmias, se considera que ocurren debido a la hiperpotasemia aguda producida por la rabdomiolisis. La hipertrofia miocrdica es, a menudo, difcil de evaluar debido a la cifoescoliosis, consecuencia de la miopata. Pueden presentar signos elctricos precoces como: profundidad anormal de la onda Q que, sin embargo, no son ondas de necrosis y no exceden de 0,02 seg. Amplitud muy importante de la onda R en las derivaciones estandard y precordiales, sobre todo derechas y aplastamiento o inversin de la onda T. No se observa, habitualmente, una relacin entre la alteracin de la onda T y el aumento de la amplitud de la onda R, y la alteracin de la T es fundamental en las formas lentas de las miopatas. En estas miopatas, la insuficiencia cardaca puede ser global y de aparicin tarda. Al principio es controlable por la digital y los diurticos pero luego se hace refractaria al tratamiento y conduce a la muerte. En cambio, en los sndromes miotnicos, aunque se puede observar un corazn voluminoso de insuficiencia cardaca, se caracterizan por la presencia de trastornos del ritmo y de la conduccin. La histologa cardaca refleja fibrosis e infiltracin grasa, especialmente en el tejido de conduccin y tambin en otras regiones del miocardio. Esta ltima es causante de pequeos trastornos de la funcin contractil del miocardio y es un sustrato anatmico para la produccin de arritmias por el mecanismo de re-entrada. Este hecho explicara que el 30% de los enfermos portadores de un sindrome miotnico (Enfermedad de Steinert) pueden tener una muerte sbita. El anlisis histolgico muestra, adems, una degeneracin de la miofibrilla y bandas I prominentes similares a las del msculo esqueltico. Esto ocurre especialmente en la miotona distrfica o Enfermedad de Steinert, hecho que predispone a inestabilidad hemodinmica en el intra y posoperatorio. Pueden tener bradicardia, flutter o fibrilacin auricular y sobre todo trastornos en la conduccin provocados por la difusin de las lesiones en el haz de His y sus ramas, hecho correlacionado con la aparente prolongacin del PR y el QRS. El bloqueo A-V de 1er. grado se observa en el 80% de los casos. El bloqueo de la rama derecha, izquierda o bilateral, aparece cuando la enfermedad est muy avanzada, al igual que el bloqueo A-V completo. Muchos estudios demuestran el carcter evolutivo del bloqueo en el curso de la enfermedad. Muchas de las anormalidades son subclnicas y ocasionalmente se han comunicado casos de miocardiopata dilatada aguda y focos de miocarditis. Hartwig y col. encontraron que de cada 10 pacientes con sndromes miotnicos, 9 tenan anormalidades de la pared ventricular durante el ejercicio, constatadas por angiografa radionucletida y el prolapso de la vlvula mitral se presenta en casi el 30% de estos enfermos. Aunque el compromiso cardaco, en las enfermedades miopticas parece deberse a una miocardiopata asociada a la miopata, no debe descartarse la influencia de los trastornos respiratorios sobre la funcin cardiovascular. 16

Qu debemos tener en cuenta en los pacientes portadores de una enfermedad muscular? En ellos pueden presentarse 5 tipos de reacciones: 1. 2. 3. 4. 5. Miotona. Hiperpotasemia. Parlisis prolongada. Sndrome de hipertermia maligna. Rabdomiolisis.

La miotona (contractura), se diferencia de la contraccin muscular porque tiene silencio elctrico miogrfico y va acompaada de liberacin de potasio, protenas musculares y mioglobinuria. Su aparicin est facilitada por el dolor, fro, frmacos (neostigmina, succinilcolina), hipoglucemia, estmulos sonoros o lumnicos. Estas crisis, que pueden aparecer en el intraoperatorio aunque se hallan utilizado relajantes musculares no despolarizantes o anestesia regional (epidural o espinal), se deben a una alteracin de la membrana de la clula muscular. La quinina y la procainamida pueden ser tiles para el tratamiento de las miotonas. Una de las acciones de la quinina sobre el msculo esqueltico, es disminuir la excitabilidad de la placa mioneural, de manera tal que disminuye la respuesta ante la estimulacin nerviosa repetida y a la acetilcolina (Ach). La procainamida tiene acciones semejantes a la quinina. Las crisis hiperpotasmicas se pueden observar, fundamentalmente, en los sindromes miotnicos, parlisis peridica familiar, dermatomiositis y miositis osificante progresiva. Los msculos atrficos, an los pseudohipertrficos (Enfermedad de Thomsen), tienen mayor irrigacin y por lo tanto todo lo que vuelquen a la circulacin llegar ms rpido y en mayor concentracin, al resto del organismo. La hipertermia maligna es un sndrome heredado (enfermedad farmacogentica) que afecta la musculatura esqueltica. Se manifiesta como un fenmeno de hipermetabolismo muscular, desencadenado por la alteracin aguda de la homeostasis del calcio en el interior de la clula muscular esqueltica (sarcoplasma), consecuencia de la respuesta inducida tras la exposicin del paciente a ciertas drogas (anestsicos halogenados lquidos voltiles, succinilcolina, cafena), estrs y calor, fatiga (nivel alto de catecolaminas). A pesar que mucho se ha escrito sobre la relacin entre la distrofia muscular de Duchenne (DMD) y el sndrome de hipertermia maligna (SHM), se debe tener en cuenta que la suceptibilidad al SHM es hereditaria dominante con un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 19 opuesto al gen de la DMD, que se encuentra en el brazo corto del cromosoma X. La rabdomiolisis es la destruccin del msculo estriado y esqueltico. Es considerada como una manifestacin frecuente de varias enfermedades como compresiones traumticas, incluyendo la necrosis por compresin en los comas prolongados; intervenciones tardas de revascularizacin, intoxicaciones, hipertermia maligna, sndrome neurolptico maligno, infecciones, exposiciones a ciertos frmacos (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano, atropina, succinilcolina) y se acompaa de contracturas, a veces dolorosas, de las masas musculares, mioglobinuria y elevacin de la tasa sangunea de enzimas musculares (CPK). 17

Tambin se la puede observar en los estadios avanzados de las miopatias. Adems, se vierten en el torrente circulatorio otros elementos del plasma celular como la transaminasa glutmico oxalactica (GOT), la deshidrogenasa lctica (LDH), el pigmento hem y los fosfatos. Cuando la rabdomiolisis ocurre en una importante masa muscular, el potasio liberado a la circulacin puede conducir al paro cardaco. Se observa en el curso de algunas enfermedades enzimticas y se ha descrito luego de la administracin de succinilcolina. Se asocia con cuadros de hipertermia maligna y en los estadios avanzados de las miopatas. Perodo preanestsico Es indudable que se debe valorar la gravedad de la enfermedad y de la patologa asociada, presente en la mayora de las miopatas. Al ser prcticamente msculos denervados, el ayuno y el estrs juegan un papel negativo en estos pacientes. El ayuno y la elevacin de los cidos grasos no esterificados (AGNE) producto del estrs, llegan en mayor cantidad al msculo denervado, el cual tiene un aumento del flujo sanguneo, perjudicndolo en su dinmica. Es as que los AGNE aumentan el catabolismo muscular e indirectamente la gluconeognesis, por lo tanto, los enfermos miopticos deben recibir soluciones glucosadas por perfusin endovenosa en el pre-operatorio, para mantener la glucemia y aportar energa. El clculo se realiza de acuerdo al siguiente esquema, utilizando solucin de dextrosa 5-10%:

Recin nacido: 45 a 50 cal./kg/da. 5 a 10 Kg: 60 a 80 cal./kg/da. 15 a 25 Kg: 40 a 50 cal./kg/da.

La farmacodinamia y la farmacocintica de las drogas pueden estar alteradas, fundamentalmente por los trastornos histolgicos musculares (mayor irrigacin, metabolismo diferente). Esto se traduce en un aumento de las constantes de transferencia desde el compartimiento central a los perifricos y viceversa. Es decir, los compartimientos perifricos (msculos) se asemejan, en cuanto a droga recibida, a los compartimientos centrales (corazn, hgado, cerebro, rin). Las benzodiacepinas disminuyen los reflejos multisinpticos a nivel medular y por lo tanto ciertos reflejos de estiramiento de los msculos respiratorios accesorios, se amortiguan. En este tipo de pacientes crticos, esto es muy peligroso y por lo tanto es prudente no administrar benzodiacepinas, a estos enfermos, sin un control permanente de la actividad respiratoria. Existe tambin un riesgo aumentado de interacciones medicamentosas, debido a las alteraciones farmacodinmicas y farmacocinticas. Se deber tener cuidado en la administracin de opiceos y otros frmacos depresores del S.N.C., por las mismas razones que con las benzodiacepinas. En cuanto a los exmenes complementarios del preoperatorio, adems de la rutina habitual, se deber solicitar: 18

1- E.C.G.: puede mostrar un patrn de distrofia muscular o de sindrome miotnico o similares a uno u otro grupo y en los primeros estados de la enfermedad puede ser normal. 2- Fraccin de eyeccin ventricular: por estudios hemodinmicos, cmara gamma con radioistopos o por ecografa. Puede estar alterada previo a dar manifestaciones en el E.C.G. Con una fraccin de eyeccin ventricular menor de 40 %, no es conveniente realizar la intervencin programada. 3- Pruebas funcionales respiratorias: La determinacin de la Capacidad Vital (C.V.) en posicin sentada y supina, se puede detectar la debilidad diafragmtica. Cambios mayores del 25 % se correlacionan bien con ortopnea en pacientes con debilidad diafragmtica. Este test puede ser una gua para el manejo respiratorio (soporte ventilatorio, fisioterapia), de manera tal que una C.V. menor del 30 %, va a necesitar asistencia respiratoria en el posoperatorio inmediato. La morbilidad operatoria es alta cuando la C.V. forzada es menor de 35 %. Como regla general, aquellos quienes son capaces de mantenerse de pie, tienen una funcin pulmonar aceptable. En la enfermedad de Duchenne por ejemplo, la C.V. forzada puede estar disminuida en un 4 % por cada ao de silla de ruedas y otro 4 % por cada 10 de escoliosis, por lo tanto en los nios en estas condiciones es esencial realizar una cuantificacin de la funcin pulmonar. 4- Rx. de trax frente y perfil: puede revelar una atelectasia, infiltrados pulmonares y lesiones residuales de aspiraciones. 5- Gasometra arterial: para realizar comparaciones en el intra y posoperatorio. Una PaCO2 elevada, caracterstica de los estadios finales de algunas miopatias, es de pronstico muy pobre. 6- Ionograma. 7- Determinacin de la Creatn-Fosfokinasa (CPK): Los valores normales se pueden observar en la Tabla V.

Infantes 20-200 U/L

Nios 10-90 U/L

Adulto Mujer 0-175 U/L

Adulto Hombre 0-206 U/L

Tabla V: Valores normales de CPK. Debern evitarse las inyecciones intramusculares para evitar valores altos de CPK por destruccin celular. Tener en cuenta que... ...la anestesia para una ciruga electiva est contraindicada, cuando la funcin cardaca y/o respiratoria se encuentran severamente comprometidas y es un criterio: no aceptar la ciruga electiva con una CVF < 25% y una fraccin de eyeccin ventricular izquierda < 40 %. 19

Perodo anestsico El manejo anestsico deber tener en cuenta el aparato respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal. Los pacientes con distrofias musculares, fundamentalmente la enfermedad de Duchenne presentan, habitualmente, un retardo en el vaciamiento gstrico y distensin abdominal, por lo cual muchas veces son internados por esta causa con insuficiencia respiratoria. Es por eso que durante la anestesia es necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica, que deber mantenerse de 24 a 48 horas en el posoperatorio junto con la restriccin de lquidos orales y si es posible, el paciente deber ser colocado en posicin prona. Es conveniente la administracin de anticidos orales previos a la intervencin. En los nios ms grandes, portadores de una DMD, es comn observar obesidad y frecuentemente tienen hipertrofia de la lengua, lo que puede dificultar la intubacin traqueal. Las deformidades asociadas y las contracturas, pueden impedir o dificultar los accesos venosos. La atropina debe ser evitada, de manera rutinaria, por la posibilidad de producir taquicardia con fallo cardaco. Los anestsicos inhalatorios halogenados, como el halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano, pueden desencadenar: - Taquicardia, fibrilacin ventricular. - Hipertermia y SHM. - Rigidez, dificultad en la ventilacin y crisis miotnicas en el perodo perianestsico y en la recuperacin. - Rabdomiolisis. En lo posible la induccin deber realizarse con tiopental sdico a dosis sueo y fentanilo de 2 a 5 g/kg endovenoso. Se han descripto importantes depresiones cardiorrespiratorias con el uso de propofol, fundamentalmente en las distrofias musculares. Es aconsejable una dosis que no supere 1 mg/kg IV, la cual an puede producir hipotensin arterial, bradicardia, apnea y retraso en el despertar con insuficiencia ventilatoria. La ketamina por va intramuscular altera los valores de CPK y puede producir una crisis miotnica por estmulo. Adems, la elevacin de la frecuencia cardaca que ocasiona, es perjudicial en estos pacientes. Debe evitarse el uso de la succinilcolina ya que, en los pacientes miopticos, puede producir: Contractura muscular generalizada, incluyendo los msculos extrnsecos del ojo. Espasmo de los msculos maseteros. Contractura del diafragma y de los msculos larngeos especialmente en los sndromes miotnicos. SHM. asociada o no a los anestsicos inhalatorios halogenados. Aumento de la CPK. Incremento del potasio en sangre. Crisis de rabdomiolisis. Falla cardaca. 20

La regeneracin de las fibras musculares que ocurre en la DMD hasta los 8 aos de edad, ha sido considerada como la causa de la mayor vulnerabilidad a la succinilcolina que pueden tener estos pacientes. Es frecuente una respuesta exagerada a los relajantes musculares no despolarizantes en las distrofias musculares, por aumento de la sensibilidad a sus efectos farmacolgicos, por eso es aconsejable, si es necesario, administrar dosis bajas (medio o tercio de las dosis clnicas habituales) tanto para la intubacin como en el mantenimiento. En cambio, la respuesta a los R.M.P. no despolarizantes en los sndromes miotnicos y en las miopatas mitocondriales, puede ser normal. Por esto es muy importante la utilizacin de un neuroestimulador para la monitorizacin contnua de la relajacin muscular. Mitchell y col. concluyen que en los pacientes con distrofia miotnica, la respuesta a los R.M.P. no despolarizantes es normal, tienen mayor tendencia a desarrollar apnea luego de la administracin de sedantes y frmacos anestsicos y la utilizacin de R.M.P. despolarizantes, como la succinilcolina es peligrosa, debido a la posibilidad de producir una contractura generalizada de los msculos esquelticos, dificultando el manejo de la va area y la ventilacin. Debe evitarse el uso de relajantes musculares perifricos con actividad taquicardizante. Numerosos trabajos definen al atracurium como un relajante apropiado para estos pacientes, debiendo administrarse el 50 % de la dosis de intubacin y mantenimiento en las distrofias musculares, en cambio en los sndromes miotnicos la respuesta y recuperacin fueron normales, con la administracin de una dosis clnica de este relajante. La utilizacin de anestsicos inhalatorios halogenados durante el mantenimiento de la anestesia entraa el riesgo de depresin miocrdica severa, rabdomiolisis, SHM y marcada vasodilatacin con hipotensin arterial y mayor prdida de temperatura corporal, es por eso que deben evitarse. Concepto: el sndrome de hipertermia maligna presenta cuadros de rabdomiolisis, sin embargo la rabdomiolisis, por si sola, no es indicadora del sndrome. Es aconsejable realizar el mantenimiento de la anestesia con xido nitroso, morfinosmiles (fentanilo, remifentanilo) y, de ser necesario, R.M.P. no despolarizantes. El xido nitroso puede ser reemplazado por benzodiacepinas (midazolm) en caso de compromiso cardio-circulatorio. La alcalosis aumenta la produccin de cido lctico y K+ dentro de la miofibrilla lo cual perjudica al paciente con enfermedades musculares, por lo tanto se deber evitar la hiperventilacin en estos enfermos. Se deben realizar los siguientes monitoreos:1. Tensin arterial: es frecuente la hipotensin por vasodilatacin y depresin

cardaca.2. Tensin arterial media: cruenta o incruenta de acuerdo al tipo de intervencin y el

compromiso cardiovascular respiratorio. 3. Presin venosa central: con los mismos parmetros de la TAM. 4. Monitoreo contnuo de la actividad cardaca. 5. Temperatura corporal. (Tendencia a la hipotermia). 21

6. Temperatura ambiental: entre 24 y 26. 7. Oximetra de pulso. 8. Capnografa: el aumento de CO2 espirado es el primer signo del SHM. 9. Neuroestimulador:

monitorizacin de la relajacin muscular, de carcter

fundamental.10. Ventilometra. 11. Estetoscopio intraesofgico: intensidad de los ruidos cardacos.

En el perodo de recuperacin: a) Las distrofias musculares tienen respuesta normal a la neostigmina. Por el contrario, los sindromes miotnicos pueden presentar contracturas (miotonas) con este frmaco, aunque se ha observado taquifilaxia de las crisis miotnicas con dosis repetidas de drogas agonistas de la placa mioneural como la acetilcolina y la succinilcolina. b) Posibilidad de reversin de los morfinosmiles con antagonistas puros (naloxona) o agonistas-antagonistas (nalbufina), teniendo en cuenta las dosis utilizadas de opiceos y la vida media farmacolgica de los antagonistas. c) Si es necesario, se revertirn las benzodiacepinas con flumazenil. d) Posibilidad de asistencia respiratoria en el posoperatorio, eventualidad comn en estos pacientes. e) Dilatacin gstrica con posibilidad de aspiracin broncopulmonar. f) Distensin abdominal por leo prolongado. g) Paro cardaco sbito durante la recuperacin de la conciencia. h) Dao y falla renal aguda consecuente con un episodio de mioglobinuria. i) Complicaciones respiratorias. j) Debilidad muscular. En el manejo del dolor, son de eleccin los frmacos inhibidores de las prostagladinas y/o los bloqueos nerviosos con anestsicos locales, en dosis nicas o en administracin contnua. Concepto: la anestesia regional es la tcnica de eleccin en los pacientes portadores de una miopatia, independiente de la edad. Por ltimo, es frecuente realizar a estos enfermos biopsias musculares para diagnosticar el tipo de miopata. La conducta anestsica ser:1. 2. 3.

Anestesia regional. Anestesia regional con sedacin conciente. Anestesia general siguiendo los lineamientos antes considerados.

Concepto: debe evitarse la anestesia infiltrativa debido a la alteracin del material de biopsia.

22

Bibliografa

Allen G.C.: Malignant Hyperthermia in Musculoskeletal Disorders. En Problems in Anesthesia, March 1991, Volume 5, Number 1: 146-158. Barohn RJ, Amato AA, Griggs RC. Overview of distal myopathies: from the clinical to the molecular. Neuromusc Disord 1998; 8: 309-316. Beckmann JS, Brown RH, Muntini F, Urtizberea A, Bonnemann C, Bushby KMD. Workshop report: the 66th/67th ENMC sponsored workshop-the limbgirdle muscular dystrophies. Neuromusc Disorders 1999; (in press) Boba A.: Fatal postanesthetic complication in two progressive muscular dystrophic patients. J. Pediatr. Sursg., 1970, 5: 71-75. Booij L.H.I.J.,Anza Costbile L.: Anestesia en pacientes con enfermedades neuromusculares. Revista Mejicana de Anestesia, 1990, 13: 135-146. Brenman J.E., Chao D. S., Xia H. et al: Nitric oxide synthase complexed with dystrophin and absent from skeletal muscle sarcolemma in Duchenne muscular dystrophy. Cell, 1995, 82: 743-752. Brigger J.T.Jr., Hoffman B.F.: Drogas antiarrtmicas. En Las Bases farmacolgicas de la teraputica, Goodman Gilman A. y Col., Ed. Mdica Panamericana, Sexta Edicin, 1980, pg.: 752-783. Brown J.C., Charlton J.E., White D.J.K.: A regional technique for the study of sensitivity to curare in human muscle. J. Neurol. Neurosurg.Psych.,1975, 38: 18-26. Brownell A.K.W., Paasuke R.T., Elash A. et al: Malignant hyperthermia in a child with Duchenne`s muscular dystrophy. Anesthesiology, 1983, 58: 180182. Brownell A.K.W.: Malignant hyperthermia: relationship to other diseases. Br. J. Anaesth., 1988, 50: 303-308. Bushby KMD. Making sense of the limb-girdle muscular dystrophies. Brain 1999; 122: 1403-1420. Bushby KMD. The limb-girdle muscular dystrophies-multiple genes, multiple mechanisms. Hum Mol Genet 1999; 8: 1875-1882. Buzello W., Huttarsh H.: Muscle relaxation in patients with Duchenne`s muscular dystrophy. Br. J. of Anaesth., 1988, 60: 228-231. Cannon S.C.: Ion-channel defects and aberrant excitability in myotonia and periodic paralysis. Trends Neurosci, 1996, 19: 3-10. Castao J., Pares N.: Anaesthesia for major abdominal surgery in a patient with myotonia dystrophica. Br. Journal of Anaesthesia, 1987, 59: 1629-1631. Chalkiadis G.A., Branchi K.G.: Cardiac arrest after isoflurane anaesthesia in a patient with Duchenne's muscular dystrophy. Anaesthesia, 1990, Volume 45: 22-25. Comi L.I., Nigro G., Politano L. et al: The cardiomyopathy of Duchenne/Becker consultands. Int. J. Cardiol., 1992, 34: 297-305. Curran M.J.: Muscular Dystrophies and Myotonic Syndromes. En Problems in Anesthesia, March 1991, Volume 5, Number 1: 124-134.

23

Di Mauro S, Tonin P, Servidei S. Metabolic myopathies. En Handbook of Clinical Neurology Vol 18 (62) Myopathies. Edited by LP. Rowland and S. Di Mauro, Elsevier Science Publishers, Amsterdam, 1992, pp 479-526 Dresner D.L., Ali H.H.: Anaesthetics management of a patient with facioscapulo-humeral muscular dystrophy. Br. Journal of Anaesthesia, 1989, 62: 331-334. Dubowitz V. Muscle disorders in childhood. 2 Edition. W. Saunders Company, London, pp 134-176. Ellis F.R., Heffron J.J.J.: Clinical and biochemical aspects of malignant hyperpyrexia. En: Atkinson R.S., Adams A.P., eds. Recents advances in anaesthesia, Edimburg: Chorchill Livingstone, 1985, 173-207. Ellis F.R.: Detecting susceptibility to malignant hyperthermia. Br. Med. J.,1992, 304: 791-792. Emery A.E.H: Duchenne Muscular Dystrophy. Second edn, Oxford: Oxford University Press, 1993, 44: 277. Emery AEH (ed). Neuromuscular disorders: clinical and molecular genetics. John Wiley & Sons, Chichester, 1998. Emery AEH (ed). Neuromuscular disorders: clinical and molecular genetics. John Wiley & Sons, Chichester, 1998. Farreras Valent P., Rozman C. y Col.: Miopatas o Enfermedades Neuromusculares. En Medicina Interna, Farreras-Rozman, Ed. Marn, 8va. Edicin, 1972, Tomo 2: 140-152. Fernndez del Vallado P., Gijn Baos J.: Insuficiencias locomotoras articulares y miopticas. En Patologa General, Balcells Gorina y Col., Ed.Toray S.A., 1968, 2 Edicin,Tomo II: 951-961. Fiacchino F., Borroni V.: La anestesia nel paziente mioptico. Monografa. Anestesia e Reanimazione, 1983, 24: 9-71. Fiacchino F.: Rhabdomyolysis and succinylcholine. Anesthesiology, 1996, 84: 480. Grigg L.E., Chang W., Mond H.G., Vohra J.K., Downey W.F.: Ventricular tachycardia and sudden death in myotonic dystrophy: clinical, electrophysiologic and pathologic features. J.A.C.C., 1985, 6: 254-256. Gronert G.A., Theye R.A.: Pathophysiology of hyperkalemia induced by succinylcholine. Anesthesiology, 1975, 43: 89-99. Hamilton P.P., Byford L.J.: Respiratory Pathophysiology in Musculoskeletal Disorders. En Problems in Anesthesia, March 1991, Volume 5, Number 1: 91106. Hartwig G.B., Rao K.R., Radoff F.M., Coleman R.E., Jones R.H., Roses A.D.: Radionuclide angiocardiographic analysis of myocardial function en myotonic muscular dystrophy. Neurology, 1983, 33: 657-660. Hawley R.J., Milner M.R., Gottdiener J.S., Cohen A.: Myotonic heart disease: a clinical follow-up. Neurology, 1991, 41: 259-262. Henderson W.A.V.: Soccynilcholine induced cardiac arrest in unsuspected Duchenne muscular dystrophy. Can. Anaesth. Soc. J., 1984, 31, 4: 799-802. Hiromasa S., Ikeda T., Kubota K. et al.: Ventricular tachycardia and sudden death in myotonic dystrophy. Am. Heart J., 1988, 115: 914-915. 24

Holt J.M., Lambert E.H.N.: Heart disease as the presenting feature in myotonia atrophica. Br. Heart J., 1964, 26: 433-436. Kabat K.M.: Anesthetic management of pediatric musculoskeletal disorders. En The Pediatric Anesthesia Handbook. Editors: Bell C., Hughes C.W., Oh T.H., Mosby Years Book, Yale Univ. Sch. of Medic. Depart. of Anesthesiology, 1991, Cap. 14: 290-306. Keyes M.A., Van De Wiele B., Stead S.W.: Mitochondrial myopathies: an unusual cause of hypotonia in infants and children. Paediatric Anaesthesia, 1996, 6: 329-335. Kotsias B.A.: Enfermedades de los canales inicos. Medicina (Buenos Aires), 1997, 57: 617-628. Kotsias B.A.: Repetitive action potentials induced in chloridefree-solution: Effects of denervation. Exp. Neurol., 1986, 91: 409-19. Larsen U.T., Juhl B., Heins-Orenson O. et al: Complications during anaesthesia in patients with Duchenne`s muscular dystrophy. Can. J. Anaesth., 1989, 36: 418-422. Lehmann-Horn F, Rdel R. Hereditary nondystrophic myotonias and periodic paralyses. Curr Opin Neurol 1995; 8: 402-410. Linter S.P.K., Tomas P.R., Withington P.S., Hall M.G.: Suxamethonium associated hypertonicity and cardiac arrest in unsuspected pseudohipertrophic muscular dystrophy. Br. J. of Anaesthesia, 1982, 54: 1331. Lui Ame C.P., Crosby E.: Anesthesia and musculoskeletal disorders. En Problems in Anesthesia. Ed. Lippincott, March 1991, Vol. 5, Number 1. McGuire N., Easy W.R.: Malignant Hypertermia during isoflurane anaesthesia. Anaesthesia, 1990, Vol. 45:124-127. McKishnie J.D., Muir J.M., Girvan D.P.: Anaesthesia induced rhabdomyolysis a case report. Can. Anaesth. Soc. J., 1983, 30: 295-298. Miller E.D., Sanders D.B., Rowlingson J.C. et al: Anesthesia-induced rhabdomyolysisi in a patient with Duchenne`s muscular dystrophy. Anesthesiology, 1978, 48: 146-148. Milner M.R., Hawley R.J., Jachim M., Lindsay J. Jr., Fletcher R.D.: Ventriculate potentials in myotonic dystrophy. Ann. Intern. Med., 1991, 115: 607-613. Mitchell M.M., Hassan H.A., Savarese J.J.: Myotonia and neuromuscular blocking agents. Anesthesiology, 1978, 49: 44-48. Moreira ES, Wiltshire TJ, Faulkner G, Nilforoushan A, Vainzof M, Suzuki OT, et al. Limb girdle muscular dystrophy type 2G is caused by mutations in the gene encoding the sarcomeric protein telethonin. Nat Genet 2000; 24: 163-166. Motta J., Guilleminault C., Billingham M., Barry W., Mason J.: Cardiac abnormalities in myotonic dystrophy: electrophysiologic and histopatologic studies. Am. J. Med., 1979, 67: 467-473. Nguyen H.H., Wolfe J.T., Holmes D.R. Jr., Edwards W.D.: Pathology of the cardiac conduction sistem in myotonic dystrophy: a study of 12 cases. J.AC.C., 1988, 11: 662-671. Nieto Rodrguez J.L., Rodrguez Huertas F., Carrasco Jimnez M.S., Saiz de Gormaz J.A., Garca de la Infanta Fuentes A., Cercas Snchez A.: 25

Rabdomiolisis y anestesia: a propsito de un caso con parada cardaca intraoperatoria. Rev. Espaola Anest. Rean., 1987, Vol. 34, Nm. 2: 147-150. Nightingale P., Healy T.E.J., McGuinness K.: Dystrophia myotonica and atracurium. Br. Jr. of Anaesthesia, 1985, 57: 1131-1135. Nigro G., Comi L.I., Politano L. et al: The incidence and evolution of cardiomiopathy in Duchenne muscular dystrophy. Int. J. Cardiol., 1990, 26: 271-277. Nonaka I. Distal myopathies. Curr Opin Neurol 1999; 12: 493-499. Ohresser P., Pons R.: Anesthsie-Reanimation en cas de miasthnie et de myopathie. Encyclopedie Medico Chirurgicale, 1976, Tome III, 1-36657 C10. Perloft J.K., Roberts W.C., De Len A.C. et al: The distinctive electrocardiogram of Duchennes progressive muscular dystrophy. Am. J. Med., 1967, 42: 179-188. Perloft J.K., Stevenson W.G., Roberts N.K., Cabeen W., Weiss J.: Cardiac involvement in myotonic muscular distrophy (Steinerts disease): a prospective study of 25 patients. Am.J. Cardiol., 1984, 54: 1074-1081. Planas Roca A., Gilsanz Rodrguez F.J., Otero Huerta C., Pindado Martinez M.L., Avello Garca F.: Implicaciones anestsicas en la distrofia miotnica. Rev. Espaola Anest. Rean., 1986, Vol. 33, N 5: 98. Rausing A.: Focal myocarditis in familial dystrophia myotonica. Br. Heart J., 1972, 34: 1292-1294. Robbins S.L.: Sistema musculoesqueltico. En Tratado de Patologa, Ed. Interamericana, 3ra Edicin, 1968, Captulo 31: 1197- 1246. Rosemberg H., Gronert G.A.: Intractable cardiac arrest in children given succinylcholine. Anesthesiology, 1992, 77: 1054. Seay A.R., Ziter F.A., Thompson J.A.: Cardiac arrest during induction of anesthesia in Duchenne`s muscular dystrophy. J. of Pediat., 1978, 93: 88-90. Sethna N.F., Rockoff M.A.: Anesthesia-related complications in children with Duchenne muscular dystrophy. Anesthesiology, 1988, 68: 462-465. Sethna N.F., Rockoff M.A.: Cardiac arrest following inhalation induction of anaesthesia in child with Duchenne muscular dystrophy. Can. Anaesth. Soc. J., 1986, 33, 6: 799-802. Smith C.L., Bush G.H.: Anaesthesia and progressive muscular dystrophy. Br. Jr. of Anaesthesia, 1985, 57: 1113-1118. Speedy H.: Exaggerated physiological responses to propofol in myotonic dystrophy. Br. Jr. of Anaesthesia, 1990, 64: 110-112. Streib E.W., Meyers D.G., Sun S.F.: Mitral valve prolapse in myotonic dystrophy. Muscle Nerve, 1985, 8: 650-653. Sullivan P.J., Miller D.R., Earls Wynands J.: Cardiovascular manifestations of musculoskeletal diseases. En Problems in Anesthesia, March 1991, Volume 5, Number 1: 107-123. Voit T. Congenital muscular dystrophies: 1997 update. Brain Dev 1998; 20: 65-74. Wang J.M., Stanley T.H.: Duchenne muscular dystrophy and malignant hyperthermia, two cases report. Can. Anaesth. Soc. J., 1986, 33, 4: 492-497.

26

Waters G., Karpati G., Kaplan B.: Postanesthetic augmentation of muscle damage. As a presenting sign in three patients with Duchenne`s muscular dystrophy. Can. J. Neurolog. Sci., 1977, 4: 228. White D.A., Smyth D.G.: Continuous infusion of propofol in dystrophia myotonica. Can. Anaesth. Soc. J., 1989, 36, 2: 200-203. Wikinski J.A., Nesi de D.S.: Algunos sindromes poco frecuentes y el anestesilogo. Adendum, II parte, Boletn Informativo, 1983, Ctedra de Anestesiologa, Universidad Central de Venezuela, Facultad de Medicina, Vol. 15, N 6. Wikinski J.A., Nesi de D.S.: Algunos sindromes poco frecuentes y el anestesilogo. Adendum, VI parte, Boletn Informativo, 1983, Ctedra de Anestesiologa, Universidad Central de Venezuela, Facultad de Medicina, Vol. 15, N 3. Wisicki L.: Anaesthesia and post-operative complications in progressive muscular dystrophy (tachicardiac and acute gastric dilatation). Anaesthesia, 1962, 17: 482-487. World Federation of Neurology Research Group on Neuromuscular diseases. Classification of Neuromuscular disorders. J Neurol Sci 1994; 124 (suppl): 109-130.

27