MIOPATIA INFLAMATORIA IDIOPATICA · •1.- Enfermedades por depósito de glucógeno • Enferm....

DIAGNOSTICO DIFERENCIALCASOS INUSUALES

Dr. Armando RojoClínica San Pablo

OCTUBRE 2019

MIOPATIA INFLAMATORIA

IDIOPATICA

CLASIFICACION (1)

I. DERMATOMIOSITIS

II. POLIMIOSITIS

III. SINDROMES SUPERPUESTOS

IV. MIOSITIS ASOCIADA A CANCER

V. MIOSITIS CUERPO DE INCLUSION

VI. OTRAS FORMAS:• FOCAL

• DIFUSA

MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA

(1) F.L. MASTAGLIA, et al. Rheum. Dis. Clin. N.

Am. 28(2002)723-741

MIOPATIA INFLAMATORIA IDIOPATICA

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR1. UTIL PARA SELECCIONAR LUGAR BIOPSIA.

2. POR CONFIRMAR UTILIDAD DX DIFERENCI. CON OTRAS MIOPAT.

3. MONITORIZACION RESP. TRAT.

CORRELACIONA CON:

• VALORACION GLOBAL MEDICO

• PRUEBA FUERZA MUSCULAR

• HISTOPATOLOGIA MUSCULAR.


RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

4. EDEMA R. N. M. MAS FRECUENTE QUE ELEVACION

ENZIMAS.

HERRAMIENTA SENSIBLE DE COMPROMISO MUSCULAR

SUBCLINICO, AUN EN DM AMIOPATICA

SINDROME ANTISINTETASA

• MUJERES EDAD MEDIANA

• MIOPATIA INFLAMATORIA

• ASOC. FIEBRE BAJO GRADO

• ENFER. INTERSTICIAL PULMONAR

• SINDROME RAYNAUD

• MANOS MECANICAS

• ARTRITIS PEQUEÑAS ARTICULS.

• ANTIC. AMINOACYL – tRNA SINTETASA EN SUERO


MIOSITIS CUERPO DE INCLUSION

• VARONES MAYORES 50 AÑOS

• INICIO INSIDIOSO

• DEBILID. MUSC. PROXIM. Y DISTAL

• MUCHOS CASOS DEBILID. ES ATRIBUIDA A EDAD

RETARDO DX Y LLEVA A PERDIDA IRREPARABLE

MIOFIBRILLA CON ATROF. E INCAPAC.

• HISTOL.: INFILTR. LINF. CD8 + ENDOM.

VACUOLA ANILLADAS CONT. MATER. EOSINOFILO

(β AMILOIDE: UBIQUITIN)


MIOPATIAS INFLAMATORIAS : DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• 1.- MIOPATIAS METABOLICAS

• 2.- DISTROFIAS MUSCULARES Y OTRAS

• MIOPATIAS GENETICAS

• 3.- HIPERCKAEMIA

• 4.- MIOPATIAS TOXICAS

MIOPATIAS METABOLICAS

• 1.- Enfermedades por depósito de glucógeno

• Enferm. Pompe, McArdle,Tarui, Defic. Debracher

• 2.- Desórdenes por oxidación de ac. Grasos

• Defic. Palmitoyltransferasa de carnitina

• 3.- Desordenes del metabolismo de las purinas

• Deficiencia de Myoadenilato de Deaminasa

• 4.- Desórdenes Mitocondriales

CUANDO SOSPECHAR DE MIOPATIA METABOLICA

HISTORIA

- Episodio (s) de rabdomyolisis

- Episodio (s) de pigmenturia

- Intolerancia al ejercicio y fatiga

- Síntomas que aumentan después de periodos de ayunos

(ejem. por razones religiosas)

- Mialgia prominente, calambres y rigidez

- Consanguinidad

CUANDO SOSPECHAR DE MIOPATIA METABOLICA

• EXAMEN

• - Contracturas (transitorias o constantes)

• - Ptosis o oftalmoplejías(desordenes mitocondriales )

• - Indicios de síntomas alternativos (ejem. Pseudo-

• hipertrofia de patorrillas vista en la DISTROFIA MUSCULAR DE

• BECKER )

• CURSO DE LA ENFERMEDAD

• - Episódico, síntomas relacionados a los ejercicios

• - Resistencia la tratamiento y/o “miositis

• seronegativas”

DISTROFIA MUSCULAR Y OTRAS MIOPATIAS GENETICAS

• GRUPO HETEROGENEO DE ENFERMEDADES MUSCULARES PROGRESIVAS GENETICA Y FENOTIPICAMENTE.

• 1.- DISTROFIA MIOTONICA

• 2.- DISTROFINOPATIAS : DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE , DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER

• 3.- DISTROFIA MUSCULAR FASCIOESCAPULOHUMERAL

• 4.- DISTROFIA CINTURA – EXTREMIDAD

• 5.- DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARINGEA

• 6.- D. M. CON MARCADA CONTRACTURA ARTICULAR

• 7.- MIOPATIAS DISTALES

DISTROFIA MIOTONICA TIPO I

En adulto :

- Compromiso muscular facial y flexores del cuello

- Debilidad muscular distal extremidades

- Debilidad prehensión

- Compromiso maseteros

- Ptosis

- Debilidad dorsiflexión de los tobillos

- En etapas tardías se afectan grupos proximales

- Problemas cardiacos, gástricos, endocrinos

- CPK leve elevación

- EMG: descargas miotónicas

- Pruebas genéticas : 1era investigación , si se sospecha

clínicamente.

DISTROFIA MIOTONICA TIPO II

- DEBILIDAD PROXIMAL

- MIOTONIA MENOS EVIDENTE QUE TIPO 1

- HERENCIA DOMINANTE AUTOSOMICA SIN ANTICIPACION GENETICA

- EDAD MEDIA

- DEBILIDAD FACIAL LEVE 2/3

- MIOTONIA PUEDE SER DETECTADA POR EMG

- CATARATA 58%

- MIALGIA 59%, PUEDE CONFUNDIRSE CON “ FIBROMIALGIA “

- HIPERTROFIA PANTORRILLAS

- TREMOR

- PERDIDA AUDICION

- DIABETES, INFERTILIDAD :

- CK , LEVE ELEVACION

- BIOPSIA MUSCULAR : NORMAL O ANORMAL, ATROFIA MUSC TIPO II , LEVE

- CENTRALIACION NUCLEAR

DISTROFINOPATIAS-

- DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENE ( DMD )

- DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER , 1/3 DE LA ANTERIOR (BMD)

- DMD : - 3 A 5 AÑOS . RETARDO MOTOR, CAMINA PUNTA PIES

- - ALTERACION COGNITIVA. PROBLEMAS PSIQUIATRICOS

- - SIN EMBARGO : ALGUNOS ALTO NIVEL ACADEMICO

- - DEBILIDAD CINTURA- EXTREMIDAD Y POSTURA LORDOTICA

- BMD : . CIFOESCOLIOSIS AFECTA FUNCION VENTILATORIA

- - INSUFIC VENTILATORIA. LA INSUFIC RESPIRAT. PUEDE

- LLEVAR MUERTE. CK MARCADA ELEVACION.

- - BIOPSIA ; CAMBIOS DISTROFICOS CON NECROSIS

- FIBRA MUSCUL Y REGENERACION

-

DIFERENCIAS ENTRE DISTROFIAS MUSC. Y M.I.I.

D.M. : DEBILIDAD LENTAMENTE PROGRESIVAS Y DESGASTANTES

EN LOS TRANSCURSO DE AÑOS. HIST FAMIL +

M.I.I. : INICIO AGUDO O SUBAGUDO, EDEMA MUSC EN R.M.N..

BIOP. MUSC: FLORIDO INFILTRADO DE CELULAS INFLAM.

Sin embargo : a veces el Dx. es planteado después de fallar al

tratamiento inmunosupresor. La biopsia musc. No siempre es concluyente. Ocasionalmente se invierten los papeles.

La sobreregulación del CMH en las fibras , esta típicamente asociada

a la MII, pero también ocurre en las distrofias.

Los cambios irritativos en la EMG, también pueden ocurrir en las 2

El edema muscular en la RMN es típica de la MII, pero también ha sido vista en las D.M.

DIFERENCIAS ENTRE DISTROFIAS MUSC. Y M.I.I.

En la mayoría de los casos una cuidadosa historia y un minucioso examen llevan a un correcto diagnóstico.

Raramente los pacientes con DM evolucionan a una rápida

progresión de la enfermedad.

MIOTONIA, ATROFIA MUSCULAR Y LA HIPERTROFIA, LA

DEBILIDAD DISTAL ASIMETRICA , CONTRACTURA Y LAXITUD

ARTICULAR Y UNA HISTORIA FAMILIAR. Todo esto sugiere

DISTROFIA MUSCULAR.

LA EXCEPCION ES LA MIOSITIS POR CUERPO DE INCLUSION.

En la cual es típica la debilidad muscular asimétrica, de lenta progresión. Sí la duda todavía persiste, REPETIR LA HISTORIA

Y EL EXAMEN DEL PACIENTE.

EVALUACION DE HIPER CKEMIA

CAUSAS DE ELEVACION DE LOS NIVELES DE CK :

- MIOSITIS

- INFECCIONES

- EXPOSICION A CIERTOS MEDICAMENTOS

- ANORMALIDADES ENDOCRINAS/ELECTROLITICAS

- ENFERMEDADES MUSCULARES HEREDITARIAS

PRIORIZAR LA IDENTIFICACION DE CAUSAS REVERSIBLES

DESPUÉS EMG, BIOPSIA MUSCULAR , PRUEBAS GENETICAS

A VECES , DESPUÉS DE EXTENSA INVESTIGACION , SE FALLA EN HALLAR LA CAUSA

CAUSAS DE ELEVACION DE LOS NIVELES DE CK :

1.- MIOSITIS

2.- INFECCIONES : VIRALES: Influenza A o B especial. Niños , se

presentan al final de la evolución de la enferm.

Otros : Coxsackie , Epstein-Barr, cytomegalovirus,

echovirus, herpes simple, adenovirus, HIV y

dengue.

3.- MEDICACION : Pueden ocasionar incremento agudo o subagudo

Existe una amplia variedad .

MEDICACION ASOCIADA CON RABDOMIOLISIS- AC. Aminocaproico - Estatinas + Inhib. CYP450

- Antidepresivos - Estatinas + Inhib. CYP3A4

- Antihistaminicos - Diltiazen/amidarona/verapamil

- Antisicoticos - Antibit Macrólidos

- Antiretrovirales - Inhibidores Proteasas

- Colchicina - Sitagliptina

- Colchicina +claritromicina - Colchicina

- Colchicina +ciclosporina

- Daptomicina - Estatina + Daptomicina

- Valproato - Estatina + Fluconaol

- Interferon alfa - Estatina + tacrolimus/ciclosporina

- Litium

- Ofloacina/levofloacina

- Estatinas : incrementa: hipotiroidismo,

Enferm. Hepát., diabetes N.R.: Nance JR, Mammen AL.

- Estatinas +FIBRATOS Muscle Nerve , 51: 793-810

Miopatia asociada a medicación

Las estatina, especialmente en combinación con Inhibidores de la CYP450, HA SIDO ASOCIADA a dolor muscular y debilidad.

Rabdomiolisis es rara, 1 en 10,000 personas año.

El riesgo de miopatía asociada a estatina, se incrementa en :

- Pacientes con historia de enfermedad sistémica

- Cirugia mayor

- Hipotiroidismo y/o enfermedad hepática

MIOPATIAS TOXICAS

CARÁCTER. PATOLOG SUSTANCIA

- Toxicidad mitocondria Inhib. Transcriptasa reversa de

- nucleosido (zidovudine)

- Disfuncion microtubular Colchicina , Vincristina

- Atrofia de fibra tipo 2 Glucocorticoides

- Rabdomiolisis Estatinas, Colchicina, Imatinib,

- Alcohol, venenos

- Miopatía autoinmune Ipilimumab, Adalimumab,

Interferon alfa, Imatinib,

Penicilamina

- Miopatía autoinmune ESTATINAS

necrotizante

- Disfunción lisosomal Amidarona, antimaláricos

ESPECTRO DE LOS EVENTOS MUSCULARES PRODUCIDOS POR ESTATINAS

- MIALGIAS : calambres con CK NORMAL

- HiperCKemia : elevación CK sin síntomas musculares

- MIOPATIA : mialgia, calambres, debilidad muscular mas

elevación de CK

- MIOPATIA NECROTIZANTE POR MEDIACION INMUNE asociada

a ESTATINA : igual a la anterior mas detección de autoanticuer-

pos contra la HMGCR

- RABDOMIOLISIS : severos síntomas musculares mas marcada

elevación de CK, más mioglobinuria o

injuria renal aguda.


RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR1. UTIL PARA SELECCIONAR LUGAR BIOPSIA.

2. POR CONFIRMAR UTILIDAD DX DIFERENCI. CON OTRAS MIOPAT.

3. MONITORIZACION RESP. TRAT.

CORRELACIONA CON:

• VALORACION GLOBAL MEDICO

• PRUEBA FUERZA MUSCULAR

• HISTOPATOLOGIA MUSCULAR.


RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

4. EDEMA R. N. M. MAS FRECUENTE QUE ELEVACION

ENZIMAS.

HERRAMIENTA SENSIBLE DE COMPROMISO MUSCULAR

SUBCLINICO, AUN EN DM AMIOPATICA

ANTICUERPOS

- ANA EN MII → 50 – 80%

MCI → 20%

- MII + ETC MAS ALTA QUE MII + MALIGN.

- ANA : TITUL. VALOR DX. DIFER.

DISTROF. Y MIOPATIA NO

AUTOINMUNES.

- PATRON MOTEADO: MAS COMUN.


AUTOANTICUERPOS PM - DM

1. AA ESPECIFICOS MIOSITIS

2 AA ASOCIADOS A MIOSITIS


AUTOANTICUERPOS IDENTIFICAN :

1. EL SUBSET. DE LA ENFERMEDAD

2. EL PATRON DE LAS MANIFESTACIONES

CLINICAS

3. EL PATRON GENETICO

4. LA RESPUESTA A LA TERAPIA Y EL

PRONOSTICO

POR LO TANTO PUEDE MEJORAR :

➢ NUESTRA CAPACIDAD DIAGNOSTICA

➢ EL MANEJO DE LA MIOPATIA


AUTOANTIC. CONTRA ANTIG. DEFINIDOS

- AA → PM – DM → “AUTOANTIC.

ESPECIF. MIOSITIS” (AAEM )

- AA → PAC. SIN MIOSITIS → “AA ASOCIADOS

MIOSITIS” ( AAAM )

- AAAD ½ PAC PM – DM, PERO LOS MAS COMUNES

SOLO ¼.

- AASM Y AAAM TIENEN CARACT. CLIN PROPIAS

- AASM TIENEN MUCHA ASOC. MANIF.

EXTRAMUSCULARES.


- AASM: ANTI Jo – 1 → PM

ANTI Mi – 2 → DM

- AAAM Anti PM – Scl → PM – DM

- AASM USUALMENTE AUSENTES EN

MCI, MIOS. ASOC. MALIGNIDAD.


A.A. ESPECIFICOS MIOSITIS

A.- AA. ANTISINTETASAS: (%)

- JO-1: HISTIDIL – tRNA SINTETASA. 18- 20

- P-L-7: TREONYL – tRNA < 3

- PL-12: ALANYL – t RNA < 3

- OJ : ISOLEUCIL – t RNA < 2

- EJ : GLYCIL – t RNA < 2

- KS : ASPARAGYNIL t RNA < 1

B.- OTROS AA. ESP. MIOSITIS

- SRP: PARTICULA SEÑAL RECON. 4-5

- Mi - 2 : DM 5-14


FRECUENCIA

MIOS., EPI,

ARTR, F. RAY,

MANOS MECAN,

FIEBRE.

AAEM: ANTISINTETASAS

- POLIARTRITIS : 94% SIN ANTISINT.: 34%

“MANOS MECANICAS” (FISURA E HIPERQUERATOSIS DEDOS) 71%

ANTISINT.

- FEN. RAYNAUD 62% vs 26% SIN AAEM.

- FIEBRE 87% vs 23% SIN ANTIS.

- PRUEBAS INMUNOENSAYO ENZIMATICO, (ELISA), INMUNOPRECIPITAC. RNA

O INMUNODIFUSION DE OUCHTERLONY.


A.A. ASOCIADOS MIOSITIS

A.A. ASOC. A SINDR. SUPERPUESTOS:

- PM – Scl. PROT. EXOSOMAS (5-10%) MIOS, E.S., ARTR,

MANOS MECAN.

- UIRNP RIBONUCLEOPR (5-10%) MIOS, E.S., LES.

NUCL. PEQUEÑAS

UI.

- KU DNA (1%) E.S., LES, MIOS.



A.A. ASOC. OTRAS MIOSITIS

- RO/SSA Ro 60 (10%) S.S., AntiLa tambien asoc.

antisintet

- 56 Kd RIBONUCLEOPR. (62 – 87%) TODAS FORMAS ESP. DMJ

- KJ Fact. traslación (<1%) MIOS., EPI



NUEVOS AA ANTIMIOSITIS

- MJ NO IDENTIF. (17.5%) DMJ

- 155 Kd NO IDENTIF. (17.5%) DMJ :PUEDE DM AMIOP.

- Se cel. Endot. (62%) 58% LES Y OTROS

Proteosimas FRANCO CANAD.

Poros nuclear


AAEM:PARTICULA SEÑAL RECONOCIM (P.S.R.)

- COMPLEJO RIBONUCLEOPROTEINAS G PROT. CON 7S LRNA FUNCION: AYUDAR

TRANSLOC. LOS POLIPEPTIDOS EN DESARROLLO DESDE CITOPLASMA AL RETIC. ENDOPL.

- ANTICUERPO CONTRA P.S.R. INMUNOPRECIPITAN EL 7SL RNA.

- ASOC. MAS P.M. QUE A DM, AUNQUE NO ES TOTALM. EXCLUSIV.

- COMPROMISO CARDIACO ALGUN. ESTUD.

- MIOPATIA CON NECROSIS Y POCA INFLAM.

- PREDOMIN INICIO OTOÑO . ANTI JO1 PRIMAVERA

- FREC INICIO AGUDO, SEVERO, RESIST. TRAT., RECAIDAS ( 1, 2 ).


1. LOVE LH, et al. Medicine. 1991;70:360-74.

2. HENGSTMAN GJ, et al. Curr Opin Rheumatol. 2001: 13;476-482

AAEM:ANTI-Mi-2

- Mi 2 COMPLEJO PROTEINAS

- TIENE 2 FORMAS AUTOANTIGEN:M1-2α, M12B LLAMADAS AHORA CHD3

Y CHD4 TIENE DOMINIOS “CROMO”=C, HELICASH=H, D=UNION AL DNA.

- FUERTE ASOCIACION CON HLA-DR7

- MEJOR PRONOSTICO QUE ANTISINTET. BAJ FREC. EPI.


AAEM:ANTI – PM - Scl- INMUNOPRECIP. DE ESTE ANTIC. DE UNA BANDA AMPLIA PROTEINAS

- FUERTE ASOC. GEN HLA-DR3

- INFRECUENTE : NEGROS Y JAPONESES

- ASOC. CARACT. SINDR. SUPERPOS. (ES Y PM O DM) → “ESCLEROMIOSITIS”.

- ESCL. LIMIT.; LEVE MIOSIT., ARTRITIS, MANOS MEC, CALCINOSIS.


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