XVIII Curso Reumatología

Miopatías Inflamatorias

Dr. José RosasSección Reumatología

Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

Caso Clínico

Ana, 75 años, ingresa por sospecha de colagenopatía:

• Dolor en cintura escapular y pelviana, 1 mes de evolución

• Lesiones cutáneas en miembros inferiores

• No otros datos clínicos sistémicos

Antecedentes personales

• Hipotiroidismo de larga evolución

• Hipercolesterolemia: atorvastatina

Caso ClínicoExploración:

• Dificultad para peinarse y levantarse de la silla

• Lesiones cutáneas en párpados y manos

• No datos de artritis

Miopatías Inflamatorias• Grupo heterogéneo• Enfermedades Autoinmunes Musculares• Etiología desconocida• Aislada vs asociada a Enf. Autoinmune/ Neoplasia/ Infección

Características:• Debilidad Muscular Proximal, Simétrica y Progresiva

• Fatiga y disminución resistencia muscular

• Aumento enzimas musculares

• Histología: Infiltrado inflamatorio, Necrosis céls. musculares

• Tratamiento: Corticoides, Inmunosupresores

Miopatías InflamatoriasEpidemiología:• Incidencia general: 2-7 casos/millón habitantes/año

• Predomina: > 50 años (55-65 años: 38 casos/millón hab.)

• Prevalencia general mayor en mujeres

• MCI: predomina en varones

Enfermedades asociadas:• Enf.Autoinmune: 15%-40% (PM/DM) / 15% (MCI)

• Neoplasia: 4%-42%- DM- Primeros 5 años

Miopatías: CausasInflamatorias Polimiositi, Dermatomiositis

Miositis por cuerpos de inclusión

Asociadas a conectivopatías

Síndrome de superposición: LES, escleroderma, S. Sjögren, AR

Enfermedades endocrinas

Hipotiroidismo

Síndrome de Cushing

Alteraciones electrolíticas

Hipopotasemia

Hipocalcemia, Hipofosfatemia

Hiponatremia o hipernatremia

Miopatías metabólicas

Metabolismo de los carbohidratos, lípidos y de las purinas

Fármacos Cocaína, heroína

Alcohol, Corticoides

Otros: colchicina, inhibidores de la HMG-CoA reductasa

(hipolipemiantes), antipalúdicos, penicilamina, zidovudina

Infecciones

Viral: influenza, parainfluenza, Cosackie, VIH,

citomegalovirus, ecovirus, adenoavirus, virus Epstein-Barr

Bacteriana: piomiositis, enfermedad de Lyme

Hongos

Parásitos: triquinosis, toxoplasmosis

Rabdomiolisis

Traumatismo. Ejercicio excesivo

Delirium tremens. Convulsiones

Cirugía vascular, Hipertermia maligna

Miopatías Inflamatorias: Clasificación

• Grupo I: PM idiopática

Grupo II: DM idiopática

Grupo III: PM o DM asociada a neoplasia

Grupo IV: PM o DM infantil

Grupo V: Síndromes de solapamiento

Clasificación clásica de Bohan y Peter (N Engl J Med 1975).

Miopatías Inflamatorias: Clasificación

I. DM-Juvenil

-Adulto

II. PM-Mediada por células T

-Eosinofílica

-Granulomatosa

III. Síndromes de superposición

IV. Miositis asociada a neoplasia

V. Miositis por cuerpos de inclusión

VI. Otras formas-Focales: miositis orbitaria, localizada nodular, seudotumor inflamatorio

-Difusas: miofascitis macrofágica, miopatía necrotizante con alteraciones capilares, miositis infantil

Miopatías Inflamatorias: PM/DM

• Prevalencia: 1 caso/100.000 habitantes

• Mujer:Varón: 2:1

• Pico edad: 40-50 años

• DM:

- Lesiones cutáneas- Mayor riesgo neoplasia- Vasculopatía mediada por inmunocomplejos

Miopatías Inflamatorias: PM/DM

Debilidad muscular:

• Síntoma principal

• Distribución simétrica y proximal

• Explorar MS, MI y musculatura cervical

• Dolor moderado en < 50%

• Atrofia, en casos avanzados

Miopatías Inflamatorias: PM/DM

Debilidad muscular:• Síntoma principal

• Distribución simétrica y proximal• Explorar MS, MI y musculatura cervical• Dolor moderado en < 50%• Atrofia, en casos avanzados

Grado 0: no hay ni siquiera contracción muscular

Grado 1: se aprecia solo contracción muscular

Grado 2: se aprecia movilidad del articular al eliminar la gravedad

Grado 3: existe movilidad solo contra la gravedad

Grado 4: la fuerza está disminuida, pero puede movilizar contra resistencia

Grado 5: fuerza normal contra resistencia

Miopatías Inflamatorias: PM/DM

Lesiones Cutáneas (DM):

• Signo de Gottron

• Heliotropo

• Lesiones eritematosas zonas expuestas

• Alteraciones periungueales

• Manos de mecánico

• Calcinosis

Miopatías Inflamatorias: PM/DMSigno de Gottron: erupción eritematosa simétrica en áreaextensión: MCFs, IFPs, rodillas, codos

Miopatías Inflamatorias: PM/DMSigno de Gottron: erupción eritematosa simétrica en áreaextensión: MCFs, IFPs, rodillas, codos

Miopatías Inflamatorias: PM/DMSigno de Gottron: erupción eritematosa simétrica en áreaextensión: MCFs, IFPs, rodillas, codos

Miopatías Inflamatorias: PM/DMEritema periungual: no confundir con signo de Gottron

Miopatías Inflamatorias: PM/DMLesiones cutáneas: Heliotropo:

Miopatías Inflamatorias: PM/DMLesiones cutáneas: Heliotropo:

Miopatías Inflamatorias: PM/DMLesiones eritematosas en zonas expuestas:

Miopatías Inflamatorias: PM/DMManos de mecánico:

Miopatías Inflamatorias: PM/DMLesiones periungueales

Miopatías Inflamatorias: PM/DMCalcinosis

Miopatías Inflamatorias: MCICaracterísticas:

• 15%-28% de las miopatías inflamatorias

• Predomina en varones

• Edad aparición: 60 años

• Debilidad asimétrica y distal

• Puede afectar músculos faciales

• Atrofia progresiva

• Dolor en el 40%

Miopatías Inflamatorias: MCICaracterísticas:

• CK: elevación < 10 veces la normalidad

• VSG: normal

• ANA: (-)

• EMG: inespecífico (conducción nerviosa, normal)

• Biopsia: infiltrado LT CD8, vacuolas en anillo, inclusiones

túbulo-filamentosas y depósito de amiloide

• Tratamiento: Menor respuesta a corticoides e inmunoupresores

Miopatías InflamatoriasDiferencias entre PM y MCI

PolimiositisMiositis

por cuerpos de inclusión

Sexo

Edad

Inicio

Evolución

Distribución debilidad

CK

EMG

Biopsia muscular

Respuesta al tratamiento

Mujer > Varón

Frecuente antes de 50 años

Agudo o subagudo

Rápida

Proximal, simétrica

10 veces normalidad

Miopático

Inflamación y necrosis fibrilar

Con frecuencia

Varón > Mujer

Raro antes de 50 años

Insidioso

Lentamente progresiva

Variable, puede ser distal

Normal o < 10 veces normal

Miopático o mixto (miopático y

neurogénico)

Inflamación, vacuolas en anillo

Generalmente escasa

Miopatías Inflamatorias: Neoplasia

Características:• Aumento de neoplasias (estudios observacionales)

• Incidencia: DM (15%) / PM (9%)

• RR Mujer/Varón: DM: 3.4/2.4 – PM: 1.8/1.7

• El riesgo se duplica en > 65 años

• Puede coincidir o no

• Aumento de neo: pulmón, ovario, páncreas, estómago,vesícula y linfoma Hodgkin

• Características clínicas similar a miopatía inflamatoria

Miopatías Inflamatorias: Neoplasia

Paciente con diagnóstico reciente PM/DM:

• Mamografía

• Ecografía abdómino-pélvica

• Sangre oculta en heces

• Marcadores tumorales, anual 2-3 años

• CA-125 (ovario), anual durante 5 años

Miopatías Inflamatorias: Corticoidea

Características:• Aparición: al inicio o con aumento de dosis

• Dosis: excepcional con < 10 mg prednisona

• Clínica: insidiosa, no dolor, predominio en MMII

• Expl.: debilidad y pérdida masa muscular

• Pruebas: EMG y enzimas musculares normales

• Tratto: disminuir dosis

• Prueba excreción urinaria creatina: al disminuir dosis,disminuye en miopatía corticoides y no en MII

Miopatías Inflamatorias: LaboratorioEnzimas Musculares:• Indican daño muscular• CK• Otras: Aldolasa, GOT, GPT, LDH

Autoanticuerpos• Interés para el diagnóstico concreto• ANA• Ac específicos de miositis: Anti-Jo-1, Mi-2, SRP• Ac asociados a miositis: anti-PM-Scl, Ku, Ro, U1RNP

Miopatías Inflamatorias: Laboratorio

Enzimas Musculares: CK• Enzima más sensible para lesión muscular• CK-MB: < 5% de CK músculo-esquelética• Aumento CK-MB en MII: miocarditis• PM/DM: 90% elevada > 10 veces• Correlación con actividad de miositis• Corticoides disminuyen actividad enzimática

Enzimas Musculares: aldolasa, GOT, GPT, LDH• Lesión muscular y enfermedades hepáticas• Utiles cuando CPK se ha normalizado

Elevación CK: Causas no inflamatoriasTraumatismo muscular Lesión muscular Punción con aguja, Electromiograma Cirugía Convulsiones, delirium tremens

Enfermedades musculares

Miositis infecciosas Miopatías metabólicas o mitocondriales Distrofia muscular Infarto de miocardio, Rabdomiolisis Esclerosis lateral amiotrófica

Miopatía inducida por fármacos

Hipolipemiantes

Alcohol, heroína, cocaína, anfetaminas

Colchicina, antipalúdicos, penicilamina,

zidovudina, ipecacuana, interferón

Síndrome maligno neuroléptico

Elevación de CK inducida por fármacos

Inhibidores excreción: barbitúricos, morfina, diazepan

Alteraciones metabólicas y endocrinas

Hipotirodismo

Hipopotasemia

Estado hiperosmolar, cetoacidosis

Síndrome nefrótico, Insuficiencia renal

Elevación de CK-BB

Enfermedad del SNC

Tumores (gastrointestinal, pulmonar, otros)

Elevación sin enfermedad

Ejercicio extenuante, prolongado o poco habitual

Masa muscular aumentada

Grupo étnico: raza negra > blanca

Miopatías Inflamatorias: LaboratorioAnticuerpos: ANA• 50%-80%, patrón moteado• PM/DM: 80% / MCI: 20%• No específicos, ayudan a diferenciar otras causas

Anticuerpos: Asociados a miositis• Pueden coincidir varios en un mismo paciente• Síndromes de solapamiento• Más importantes:

- Anti-PM-Scl- Anti-U1RNP, Ku- Anti-Ro

Miopatías Inflamatorias: Laboratorio

Anti-Jo-1: síndrome antisintetasa• Miositis: predomina en PM del adulto (25%)

• Neumopatía intersticial: aguda y grave

• Poliartritis no erosiva (calcinosis)

• Manos de mecánico

• Fenómeno Rauynaud (sin úlceras)

• Fiebre durante los brotes

Miopatías Inflamatorias: EMG

• Sugestivo/característico: 50%• Realizar en músculos con debilidad

• Actividad espontánea

• Triada:

- Potenciales de acción motora de baja amplitud

- Potenciales polifásicos

- Reclutamiento precoz

Miopatías Inflamatorias: Biopsia

• Realizar en músculos con debilidad, sin EMG

• Biopsia quirúrgica

• Correcto procesamiento

• PM: infiltrado LT CD8 dentro del fascículo

• DM: infiltrado cels B y LT CD4, perifascicular yalrededor de los vasos

Miopatías Inflamatorias: RM

• Diferencia miositis activa de daño residual

• Detecta edema muscular

• Puede detectar afectación subclínica

• Seleccionar la mejor zona para EMG o biopsia

• Puede ayudar en la monitorización del tratamiento

Miopatías Inflamatorias: Tratamiento

• Corticoides: 90%/DM y 50%/PM no responden

• En muchos casos asociados a Inmunosupresores:- Metotrexato

- Azatioprina

• Enfermedad Refractaria- Rituximab- Inmunoglobulinas iv- Otros: Ciclosporina A, micofenolato mofetil, ciclofosfamida- Anti-TNF: no han demostrado utilidad

Caso Clínico

Ana, 75 años, ingresa por sospecha de colagenopatía:

• Dolor en cintura escapular y pelviana, 1 mes de evolución

• Lesiones cutáneas en miembros inferiores

• No otros datos clínicos sistémicos

Antecedentes personales

• Hipotiroidismo de larga evolución

• Hipercolesterolemia: atorvastatina

Caso ClínicoExploración:

• Dificultad para peinarse y levantarse de la silla

• Lesiones cutáneas en párpados y manos

• No datos de artritis

Caso Clínico: Exploración

Caso Clínico: Exploración

Caso Clínico: Exploración

Caso Clínico

Laboratorio:

• Reactantes: VSG: 32 mm / PCR: 2.8

• Enzimas musculares: CK: 6800, GOT: 266, LDH: 1100

• Anticuerpos: ANA: 1/160, anti-ENA, DNA: (-)

• TSH y lípidos: normal

Caso Clínico

Diagnóstico inicial:

• Miopatía inflamatoria: Dermatomiositis

- Mujer > 65 años

- Debilidad muscular simétrica y proximal

- Lesiones cutáneas y vasculíticas

- Reactantes fase aguda elevados

- Enzimas musculares elevados (CK> 10 veces)

- Anticuerpos: ANA: (+)

Caso Clínico

Diagnóstico inicial:• Miopatía inflamatoria: Dermatomiositis

- Mujer > 65 años- Debilidad muscular simétrica y proximal- Lesiones cutáneas y vasculíticas- Reactantes fase aguda elevados- Enzimas musculares elevados (CK> 10 veces)- Anticuerpos: ANA: (+)

• EMG: inespecífico

• Biopsia lesión cutánea: infiltrado perivascular

Caso Clínico

Estudio Neoplasia:

• Marcadores tumorales: (-)

• Ecografía abdómino-pélvica: normal

• Mamografía: nódulo mama dcha

• Biopsia lesión mama: carcinoma poco diferenciado

• Tratto: cirugía + oncología

Caso Clínico

Diagnóstico Final:

• Dermatomiositis:

- Con Vasculitis

- Asociado a neoplasia

• Carcinoma de mama