miomas

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Caso clínicoANALES

MEDICOS

Vol. 54, Núm. 4Oct. - Dic. 2009

pp. 222 - 233

* Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro Médico ABC.* * Área de Patología Quirúrgica. Centro Médico ABC.

Recibido para publicación: 15/06/09. Aceptado: 03/08/09.

Correspondencia: Dra. María Eréndira Ortiz RuizCentro Médico ABC Campus Santa Fe. Servicio de Ginecología y Obstetricia.Av. Carlos Graef Fernández 154. Col. Tlaxala Santa Fe, 05300 México, D.F.Tel: 5515-0376 o 5271-5572. E-mail: [email protected]

Miomatosis uterina

María Eréndira Ortiz Ruiz,* Ángel Matute Labrador,* Nayeli Martínez-Consuegra**

RESUMEN

Los miomas uterinos son los tumores pélvicos benignos más fre-cuentes en las mujeres. Existe evidencia de que tienen una base ge-nética y de que su crecimiento está relacionado con predisposicióngenética, influencia hormonal y varios factores de crecimiento comoel factor transformador del crecimiento, factor de crecimiento bási-co de fibroblastos, factor de crecimiento epidérmico, factor de cre-cimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento de endote-lio vascular, factor de crecimiento parecido a la insulina y prolacti-na. Se ha visto una sobreexpresión de éstos en los miomas, aumen-tando así la proliferación del músculo liso. Actualmente se cuentacon gran cantidad de opciones para su tratamiento, que incluyentanto manejo farmacológico, quirúrgico, así como intervención ra-diológica. El objetivo de este artículo es realizar una revisión de labibliografía disponible acerca de la miomatosis uterina.

Palabras clave: Miomas uterinos, leiomiomas, fibromas,miomatosis, infertilidad, embarazo.

DEFINICIÓN E INCIDENCIA

La miomatosis uterina es la causa más común detumores pélvicos sólidos en mujeres, y ocurre en20 a 40% de mujeres en edad reproductiva.1 Pue-den ser clínicamente evidentes en el 20 a 25% delos casos; el pico mayor de presentación tiene lu-gar en la cuarta a quinta décadas, presentándosehasta en 80% de los especímenes de patología delos úteros resecados de manera quirúrgica, inde-pendientemente del diagnóstico preoperatorio.2

Se le conoce también como leiomiomatosis ute-rina, fibromiomas, leiofibromiomas y fibroleio-

ABSTRACT

Uterine myomas are the most common benign pelvic tumors inwomen. There is evidence that they have a genetic basis and thatits growth is linked to genetic predisposition, hormonal influenc-es, and several growth factors. We currently have a lot of optionsthat include pharmacological management, surgical and radio-logical intervention. The aim of this article is to review the avail-able literature on the uterine myomatosis.

Key words: Uterine myomas, leiomyomas, fibroids,myomatosis, infertility, myomas, pregnancy.

miomas.3 Están compuestos por grandes cantida-des de matriz extracelular (colágeno, fibronectinay proteoglicanos). El colágeno tipo I y II estánpresentes en cantidades abundantes, pero las fibrasde colágeno se forman de manera irregular y des-ordenada, parecido a la formación queloide.4

ETIOLOGÍA

La etiología de los miomas aún se desconoce. És-tos usualmente son de origen monoclonal y su cre-cimiento está relacionado con expansión clonal deuna sola célula. Se sabe que aproximadamente60% de los miomas son cromosómicamente nor-males, con cariotipo 46XX.5 El 40% restante pre-sentan anomalías cromosómicas; de estas altera-ciones, las más comunes incluyen translocacionesentre los cromosomas 12 y 14, deleciones del cro-mosoma 7q, 3q y 1q, así como rearreglos del cro-mosoma 6q, 10q y 13q.6 Se han identificado algu-nos genes implicados por los rearreglos cromosó-


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Ortiz RME y cols. Miomatosis uterina

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micos. El primer gen encontrado fue el HMA2 dis-regulado por la traslocación 12:14. Existe otro genidentificado, el HMGA1, en el desarrollo de losmiomas, que está relacionado con los rearreglosdel cromosoma 6.

Los miomas están claramente asociados con laexposición de estrógenos y progesterona circulan-te. De hecho se observan raramente durante la pu-bertad, y son más prevalentes durante los años re-productivos, con regresión después de la meno-pausia. Existe mayor concentración de receptoresestrogénicos en los miomas uterinos que en elmiometrio adyacente; de esta manera, se unen un20% más al estradiol por miligramo de proteína.3

El mayor número de divisiones mitóticas se realizadurante la fase secretora en el pico de la produc-ción de progesterona, y figuras mitóticas son ma-yores en mujeres tratadas con acetato de medroxi-progesterona que en las no tratadas.7

FACTORES DE RIESGO

Edad y paridad. El riesgo de miomatosis uterina in-crementa con la menarca temprana. En las mujerespostmenopáusicas el riesgo disminuye 70 a 90%. Enlas primíparas el riesgo disminuye hasta 20 a 50%, yentre más hijos hayan tenido es mucho menor.8

Etnicidad. Son más comunes en mujeres deraza negra en las que se encuentra entre tres y nue-ve veces más frecuentemente que en las de razablanca; adicionalmente, en ellas tienen un ritmo decrecimiento más acelerado. 9

Uso de anticonceptivos orales: Parecen no teneruna relación definitiva, pero en algunos estudios hayuna relación inversa entre los anticonceptivos oralesy el riesgo de desarrollar miomatosis uterina.10,11

Terapia de reemplazo hormonal. Para la ma-yoría de las mujeres con miomatosis uterina, la te-rapia hormonal no estimula el crecimiento uterino.Si el útero crece, se relaciona más bien con la do-sis de progesterona. Las mujeres con miomas pre-existentes no presentan regresión de los miomascomo se esperaría en la menopausia, y ocasional-mente estos miomas pueden crecer.8

Factores hormonal endógenos. La menarcatemprana (< 10 años) se ha visto que incrementaen 1.24 el riesgo relativo de desarrollar miomas.

Generalmente, los miomas son poco numerosos yde menor tamaño en los especímenes de histerec-tomías de las mujeres postmenopáusicas cuandolos niveles estrogénicos son bajos.

Peso. La obesidad incrementa la conversión delos andrógenos adrenales a estrona y disminuye laglobulina fijadora de hormonas sexuales, por loque en mujeres con índice de masa corporal (IMC)mayor a 30 este riesgo es mayor.12

Dieta. Existe poca evidencia de la asociacióncon la dieta, pero se ha reportado en la literaturaque las carnes rojas y el jamón incrementan la in-cidencia, mientras que los vegetales verdes la dis-minuyen.13

Ejercicio. Las atletas tienen 40% menos de ries-go comparado con las mujeres sedentarias. Noestá claro el porqué de esta diferencia, si es por losefectos del ejercicio o las bajas tasas de conver-sión de andrógenos a estrógenos debido al IMC.14

Historia familiar. Los familiares de primer gra-do de pacientes con miomatosis tienen 2.5 vecesmás riesgo de presentar miomatosis uterina queaquellos que no tienen historia familiar. 15

Embarazo. Se ha sugerido que los altos nivelesde esteroides sexuales asociados al embarazo co-múnmente causan crecimiento de los miomas ute-rinos, así como su sintomatología. De hecho losmiomas comparten ciertas características del mio-metrio normal durante el embarazo, como el incre-mento en la producción de matriz extracelular y laexpresión aumentada de los receptores para pépti-dos y hormonas esteroideas. Éstos se presentan en1.4 a 8.6% de los embarazos.16

Lesión del tejido. Es posible que la formacióndel mioma sea una respuesta a la lesión, parecido auna placa aterosclerótica que se forma en respuestaa la hipoxia del músculo arterial. La hipoxia de lascélulas miometriales durante la menstruación puedepromover la transformación de los miocitos norma-les y la subsecuente formación de los miomas.17

Tabaquismo. El tabaquismo disminuye el riesgode desarrollar miomas uterinos debido a la disminu-ción de la conversión de andrógenos a estrona, se-cundaria a la inhibición de la aromatasa por la nico-tina, así como el incremento de 2-hidroxilación delestradiol, o la estimulación de los altos niveles de laglobulina fijadoras de hormonas sexuales. 15


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CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS

Pueden crecer en cualquier posición dentro delmiometrio, siendo la presentación más común elmioma confinado a la pared miometrial, a los cua-les se denomina miomas intramurales. En esta lo-calización, cuando se presentan de forma múltiple,puede haber distorsión considerable de la arquitec-tura y tamaño del útero. Los que crecen en estre-cha proximidad a la mucosa endometrial o a la se-rosa se denominan submucosos o subserosos, res-pectivamente, y desde esas posiciones pueden pro-rrumpir, ya sea hacia la cavidad uterina o hacia lacavidad peritoneal. Los miomas submucosos pue-den ocasionar atrofia y erosión de la mucosa endo-metrial, dando lugar a sangrado uterino anormal.

El mioma pedunculado se origina por la acciónmuscular del útero, intentando expulsar al tumorda lugar a un mioma pedunculado o a un pólipo fi-broideo. Este último puede sufrir además los efec-tos de tracción de las contracciones ístmicas yemerger por el orificio cervical, a menudo con in-farto de la porción apical. 18

En muy raras ocasiones, un mioma submucosopedunculado puede establecer flujo sanguíneodesde alguna estructura adherida continua (omen-to, peritoneo, intestino), dejando de depender a lalarga del aporte sanguíneo del útero. A veces laseparación del útero ocurre primero por torsión delpedúnculo, y neovascularización secundaria. Encualquiera de los dos casos, este mioma se deno-mina «parasítico» y no debe confundirse con unametástasis de tumor maligno de músculo liso.18,19

Se puede encontrar también proliferaciónneoplásica benigna de músculo liso dentro de unavena fuera de los confines de un mioma uterino, oincluso en ausencia de éste, denominándose en-tonces mioma intravenoso, aunque este procesono es exclusivo del cuerpo uterino y a menudo in-volucra la vena cava y/o estructuras peritoneales;cuando se encuentra confinado al cuerpo uterino,el diagnóstico radiológico es difícil, pues simulaun mioma convencional.19 Se presenta con másfrecuencia en mujeres mayores de 50 años y, engeneral, es una condición con curso biológico be-nigno y las únicas muertes están relacionados coninvolucro intracardiaco.18

Otro patrón de crecimiento que se presenta en for-ma inusual es el mioma metastatizante benigno, elcual representa un raro fenómeno donde se encuen-tran células musculares benignas en sitios distantes,predominantemente en el pulmón, en pacientes conmiomas de tipo usual en el útero. Una alta propor-ción de estas pacientes tienen historia previa de cure-taje, miomectomía o histerectomía, lo que hace supo-ner que el procedimiento quirúrgico predispone la di-seminación. Un último patrón de crecimiento es elllamado miomatosis peritoneal diseminada, caracteri-zada por múltiples depósitos nodulares pequeños demúsculo liso benigno en la superficie serosa de órga-nos peritoneales, incluyendo el útero, las salpinges ylos ovarios. Esta condición es más frecuente en mu-jeres en edad reproductiva, lo cual es sugestivo deuna fuerte asociación con estímulos estrogénicos. Ladistribución de las lesiones sugiere un origen multi-céntrico «in situ», más que una diseminación vascu-lar o linfática. La mayoría de los casos tienen un cur-so biológico benigno; sin embargo, existen casos in-formados de progresión a malignidad reportados enla miomatosis peritoneal diseminada.

Macroscópicamente son masas sólidas bien deli-mitadas de color que varía desde ligeramente máspálida que el miometrio circundante hasta blancogrisáceo, que al corte presenta un aspecto arremo-linado, conformado por fibras de patrón en espiraly son de consistencia de firme a ahulada.

El aspecto macroscópico puede variar, si éste pre-senta cambios degenerativos que son un fenómenofrecuente en los miomas, especialmente entre mayortamaño tenga éste. El cambio degenerativo más co-mún es la degeneración hialina que puede involucraráreas o la totalidad del tumor. En este tipo de dege-neración el mioma asume un aspecto pálido eosinofí-lico homogéneo, con borramiento del patrón arremo-linado en las áreas de hialinización. Secundariamen-te, las áreas de hialinización pueden sufrir liquidifica-ción, resultando en degeneración quística o unaforma intermedia de degeneración mixoide, donde elmioma adquiere aspecto gelatinoso sin formar aúnquistes verdaderos. Una forma particular de degene-ración es la conocida como degeneración roja queocurre con frecuencia, aunque no de manera exclusi-va, asociada al embarazo.18,20 En este tipo de dege-neración, el aspecto macroscópico del mioma ad-


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quiere una forma homogénea, rojo-rosada con pérdi-da del patrón estoriforme. Un mioma con degenera-ción roja, a largo plazo puede desarrollar calcifica-ción periférica, aunque la calcificación puede exten-derse, para incluso involucrar la totalidad del mioma,esto más frecuentemente en mujeres de edad avanza-da. Por último y de forma poco frecuente, un miomapuede sufrir necrosis, apreciándose a la exploraciónmacroscópica como una masa gris pálida, reblande-cida; los miomas más susceptibles de sufrir este cam-bio son los miomas submucosos que protruyen haciala cavidad uterina.18

CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS

Microscópicamente, los miomas se componen defascículos entrelazados de células musculares lisas.Las células musculares son alongadas, con cito-plasma eosinófilo y núcleos uniformes en formade puro y las figuras mitóticas son prácticamenteinexistentes. Las células se encuentran dispuestasde forma más cercana entre sí que en el miometrionormal, dándole un aspecto hipercelular al tumor(Figura 1, A y B). El nombre de «fibroide», acuña-do por Sir James Pager en 1852, se refería a unamasa que recordaba a tejido fibroso, tanto en suaspecto macroscópico como en su textura, sin queeste término significara que microscópicamente eltumor se conformara por este tejido.

El término fibroide, aunque pueda resultar se-mánticamente poco científico, se usa de formauniversal y es entendido en todo lugar.

Llama la atención la demarcación acentuadaque existe entre el mioma y el miometrio circun-dante, de la misma forma que se observa micros-cópicamente.

Existen algunas variantes de mioma dignas demención por sus características histológicas, quepueden incluso causar confusión con otras entida-des. Estas variantes son:

Mioma celular: Éste es un mioma que microscó-picamente presenta algunas diferencias, como bo-rramiento del patrón estoriforme y coloración ama-rillo cremoso, más que blanco rosado como un mio-ma convencional. Microscópicamente, las célulasson muy similares, pero tienen escaso citoplasma,

por lo que los núcleos están muy cercanos entre sí,dándole un aspecto azul a bajo aumento. Los vasosgeneralmente son grandes y con engrosamiento desus paredes y, focalmente, las células del mioma pa-recen fusionarse con las del miometrio circundante,haciendo más difícil su demarcación que en unmioma usual. Los diagnósticos diferenciales inclu-yen nódulo endometrial estromal y leiomiosarcoma.Con la primera entidad, aunque muchas ocasionesmuy difícil, la diferencia se puede observar en losvasos, que en el nódulo estromal no presentan loscambios mencionados. Para la distinción con leio-miosarcoma, basta la ausencia de atipia, necrosis ymitosis atípicas que se observan en esta entidad.

Figura 1. A y B: Las células se encuentran dispuestas de for-ma cercana entre sí, dando un aspecto hipercelular al mioma.

A

B


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Existe una variante hemorrágica del mioma ce-lular, que también se llama con frecuencia «apo-plética», la cual se ha relacionado con el embara-zo y con tratamiento hormonal y está caracteriza-da por hemorragia y degeneración quística. Laactividad mitótica suele encontrarse incrementadaen esta variante con hasta ocho mitosis en 10campos de alto poder, pero no atípicas. 20

Mioma epitelioide: Aunque macroscópicamen-te estos miomas no presentan grandes diferenciasen relación a los miomas convencionales, micros-cópicamente las células musculares lisas que loconforman son predominantemente redondas opoligonales y se agrupan en cordones, o nidos, yde esta variante de miomas se han reconocidotres subtipos diferentes: leiomioblastoma, com-puesto de células redondas con citoplasma eosin-ofílico con tendencia a la vacuolación (Figura 2);miomas de células claras, con vacuolación inten-sa del citoplasma que contienen glucógeno, lípi-dos o ambos y que le confieren un aspecto claroal citoplasma; y por último, el llamado plexifor-me, con núcleos arreglados en empalizada. Se hadiscutido sin evidencia contundente que las va-riantes epitelioides son más susceptibles que elresto de malignización, pero no hay pruebas con-cluyentes de este hecho.21

Mioma mixoide: Representa simplemente uncambio mixoide muy extenso en un mioma detipo usual.21

Mioma simplástico: Microscópicamente, noexiste distinción entre un mioma simplástico y unmioma de tipo usual. Microscópicamente está ca-racterizado por áreas con células bizarras ypleomórficas con núcleos atípicos, la mayoría delas células bizarras son gigantes, multinucleadas ocon núcleos polilobulados o unilobulados, congran aumento de su tamaño. Los núcleos presen-tan picnosis y vacuolización; cambios que parecenser degenerativos. Estos cambios se pueden pre-sentar focalizados, difusos o intercalados, con unmioma usual y representan más de 25% del tumoren la mayoría de los casos. Con frecuencia losmiomas simplásticos presentan cambios degenera-tivos, tales como hialinización o edema, pero nun-ca necrosis coagulativa. Frecuentemente, las célu-las bizarras se localizan en la periferia de las áreasde degeneración. En general no se encuentran fi-guras mitóticas; sin embargo, se han informadohasta siete a 10 figuras mitóticas en 10 campos dealto poder, que nunca son atípicas.

El reconocimiento de esta variante es crítico, yaque por el gran pleomorfismo nuclear puede pres-tarse a confusión con leiomiosarcoma.

Por último, existe una variante conocida comoleiomiomatosis difusa del útero, donde cientos depequeños nódulos leiomiomatosos aumentan deforma simétrica y difusa el cuerpo uterino. El úteropuede alcanzar grandes dimensiones y microscó-picamente los nódulos varían en tamaño, entre 2 y3 cm, conservan el patrón estoriforme y son lige-ramente más pálidos que un mioma convencional,lo que en ocasiones hace pensar en adenomiosis.Microscópicamente el aspecto es similar a un mio-ma convencional, pero con bordes menos defini-dos. Miomas convencionales pueden coexistir conesta entidad.

Cabría, aún, una última mención a los llamadosmiomas con elementos heterólogos, que son mio-mas comunes que además presentan un compo-nente adicional de tejido maduro. La forma máscomún de esto es el lipoleiomioma, que presentacomponente de adipocitos maduros, muy proba-blemente como un fenómeno de metaplasia madu-ra. Otras metaplasmas de tejido maduro tales comocondroide, de músculo esquelético u ósea, hansido reportadas en forma aislada 23.

Figura 2. Células redondas con citoplasma eosinofílico con ten-dencia a la vacuolación.


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Una forma más común, aunque se desconoce sirepresenta también un tipo de mioma con elemen-tos benignos heterólogos, o un mioma con focosde glándulas endometriales (adenomiosis), es elllamado adenomioma. Los adenomiomas se obser-van microscópicamente como los miomas conven-cionales, pero en la observación microscópica seidentifican glándulas endometriales y en ocasionesestroma endometrial.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Se estima que sólo 20 a 50% de las mujeres con unmioma o más experimentan síntomas que puedenatribuirse directamente al mioma en sí. Los sínto-mas varían e incluyen sangrado uterino anormal,dolor pélvico, presión pélvica, capacidad reducidade la vejiga, constipación y disfunción reproducti-va. El síntoma más común es el sangrado uterinoanormal. Los síntomas usualmente se correlacio-nan con su localización, número, tamaño o con al-gún cambio degenerativo concomitante.

Sangrado uterino anormal: La menorragia y lahipermenorrea son el patrón más común de san-grado. Los miomas submucosos e intracavitariostienden a producir con mayor frecuencia sangra-do. A continuación se comentan algunos de losmecanismos propuestos:22

—Incremento del tamaño del área de superficieendometrial.

—Incremento de la vascularidad y flujo vasculardel útero.

—Interferencia con la contractilidad uterina nor-mal.

—Ulceración endometrial del mioma submucoso.—Compresión del plexo venoso con el miometrio.

Los miomas sufren regresión posterior a la me-nopausia, lo que se acompaña de atrofia del endo-metrio y con lo que cesa el sangrado uterino.

Síntomas de tumoración pélvica. Los miomassubserosos son los más relacionados con este sín-toma. El tamaño del útero miomatoso se describeen semanas menstruales, así como en un útero ges-tante. Un útero miomatoso de 12 a 20 semanas detamaño puede palparse en la exploración abdomi-

nal. La presión pélvica aparece cuando el útero in-crementa de tamaño. Al crecer el útero, la presiónsobre órganos adyacentes, especialmente el tractourinario y rectosigmoides, se acentúa. Las manifes-taciones asociadas al tracto urinario incluyen fre-cuencia urinaria, obstrucción de salida y obstruc-ción ureteral con hidronefrosis. La constipación otenesmo puede ser secundario a un mioma en lapared posterior, que ejerce presión en el rectosig-moides.

Dolor. No es un síntoma frecuente, y se asociausualmente con la torsión de un mioma pedicula-do, dilatación cervical por un mioma submucoso,protruyendo del segmento uterino inferior, o poruna degeneración roja asociada al embarazo.23

Infertilidad. La miomatosis uterina se asocia ainfertilidad en 5 a 10% de los casos. Los miomasintramurales y subserosos tienden a producir ma-yor disfunción reproductiva. Los mecanismos su-geridos mediante los cuales disminuyen la fertili-dad incluyen:

—Alteración del contorno endometrial que interfie-re con la implantación.

—Agrandamiento y deformidad de la cavidad uteri-na que interfiere con el transporte espermático.

—Distorsión anatómica que reduce el acceso alcérvix del esperma.

—Contractilidad uterina alterada.—La persistencia de sangrado intrauterino o

coágulos interfieren con la implantación.—Miomas posteriores pueden interferir con la rela-

ción anatómica tubo-ovárica, y el ostium tubariopuede estar distorsionado u obstruido.24

EMBARAZO YMIOMATOSIS UTERINA

Los miomas uterinos pueden coexistir con el em-barazo. Se reporta una incidencia que varía de 1.4a 8.6%. Al principio del embarazo pueden incre-mentar su tamaño y después se mantienen estableso incluso disminuyen de tamaño.23 Los síntomasclínicos y la evidencia sonográfica de la degenera-ción de los miomas ocurre en alrededor de un 5%.Aunque la incidencia de los síntomas relacionadoscon la degeneración roja de los miomas es baja,


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puede aparecer dolor debido a la torsión o impac-tación del mioma.

Los estudios disponibles del impacto de losmiomas en el riesgo de aborto son contradictorios.Algunos estudios recientes reportan que los mio-mas se asocian con una frecuencia mayor a 40%tanto de pérdidas en el primero como en el segun-do trimestre.

El tamaño del mioma y su proximidad al sitio deimplantación de la placenta parecen incrementarlas complicaciones obstétricas. Se calcula que 15 a20% de estas mujeres desarrollan trabajo de partopretérmino; la restricción del crecimiento intraute-rino ocurre en el 10%; y la presentación anómalaen aproximadamente el 20%.25 La ruptura uterinadurante el embarazo o trabajo de parto, como con-secuencia de una miomectomía, es rara.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa usualmente en el hallazgo deun útero aumentado de tamaño, móvil con contornosirregulares a la exploración bimanual o como un ha-llazgo incidental en el ultrasonido. Las técnicas deimagen son útiles cuando es necesario confirmar eldiagnóstico o localizar el mioma previo a la cirugía.

El ultrasonido transvaginal tiene una sensibili-dad alta (95-100%) para detectar miomas en úterosmenores a 10 semanas. Ésta es la modalidad másampliamente utilizada debido a su disponibilidad ycosto/efectividad.

La pielografía intravenosa ocasionalmente esnecesaria para definir la anatomía renal y ureteralcuando se sospecha fuertemente distorsión urete-ral. La resonancia magnética da mejor informa-ción del origen del mioma.3 Si los estudios de ima-gen no dan un diagnóstico certero, a veces se re-quiere de exploración quirúrgica.

Se indica histerosalpingografía para estudiar lacavidad uterina y la integridad de las trompas ute-rinas en pacientes con infertilidad. Si la cavidaduterina está normal, no hay ninguna ventaja enrealizar una histeroscopia. Si la localización delmioma no es clara en pacientes con sangrado ute-rino anormal o en aquellos que están buscandoembarazo, el ultrasonido con contraste (sonohiste-rograma) es el procedimiento de elección.24

TRATAMIENTO

Los miomas uterinos asintomáticos se manejan demanera expectante. El tratamiento dependerá deltamaño del mioma, su localización, sintomatolo-gía, edad e historia reproductiva y obstétrica.

Terapia médica

El objetivo de la terapia médica es aliviar la sinto-matología. Para las mujeres que prefieren manejoconservador, existen múltiples terapias médicas.Tiene como ventaja evitar las complicaciones delmanejo quirúrgico y permitir la conservación delútero. Estas terapias deben ser tomadas como laprimera línea de tratamiento. Las terapias disponi-bles son:

Estrógenos y progestinas: La combinación oprogestinas solas, son a menudo la primera líneade tratamiento de estas pacientes. A pesar de queesta terapia produce atrofia endometrial y estabili-zación, no han mostrado disminuir el tamaño delmioma.26

Inhibidores de la síntesis esteroidea:—Agonistas de la hormona liberadora de go-

nadotrofinas (análogos de GnRH): Es la tera-pia actual más exitosa para el manejo médicode los miomas. Estos medicamentos hacenuna regulación a la baja de los receptores deGnRH a nivel de la hipófisis, causando unareducción profunda de hormona folículo esti-mulante (FSH), hormona luteinizante (LH) yesteroides ováricos y, por lo tanto, causan unincremento repentino inicial, causando hiper-estrogenismo y posteriormente producen unestado de hipoestrogenismo. Esto ocasionaamenorrea y declinación en el tamaño delmioma de 35 a 65%; la disminución del tama-ño se hace más evidente a los tres meses deterapia. Los agonistas de la GnRH además seconsideran de valor en la terapia preoperato-ria para pacientes con anemia o miomas degran tamaño. Los efectos colaterales debidosal hipoestrogenismo son: bochornos, cefalea,sequedad vaginal, depresión, desmineraliza-ción ósea que ocasiona osteoporosis.3 La te-


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rapia hormonal puede aliviar esta sintomato-logía. Algunos de estos agentes son la nafare-lina, goserelina, leuprolide, buserelina y latriptorelina.

—Antagonista de la hormona liberadora de go-nadotrofinas: estos medicamentos inhiben losreceptores hipofisiarios de GnRH y causanuna declinación inmediata de FSH y LH; estodebido a una modificación adicional de lamolécula de GnRH, lo que origina un análo-go sin actividad intrínseca, pero que compitecon la GnRH por el mismo sitio receptor. Elefecto rápido provoca una duración corta deltratamiento y efectos colaterales relacionados.El grado de reducción en el tamaño del mio-ma es comparable con el antes mencionadopor los agonistas de GnRH. Algunos efectosadversos son los bochornos y cefalea.

—Inhibidores de la aromatasa: Inhiben directa-mente la síntesis de estrógenos y producenrápidamente un estado hipoestrogénico. Losniveles de estrógeno sérico disminuyen des-pués del primer día de tratamiento. Se sabeque los miomas sobreexpresan aromatasa,una estrógeno sintetasa, lo cual sugiere quelos miomas producen su propio estrógeno, yque los inhibidores de la aromatasa puedentener como blanco esta fuente de estrógenos.Éstos son una prometedora terapia debido asu rápido efecto hipoestrogénico, y a la posi-bilidad de iniciar la terapia en cualquier mo-mento del ciclo menstrual.26

Moduladores de los receptores esteroideos:—Moduladores selectivos de los receptores de

estrógenos (SERM): Son agentes no esteroi-deos que se unen a los receptores de estróge-nos y exhiben un efecto agonista o antagonis-ta estrogénico, dependiendo del tejido blanco.El tamoxifeno es un SERM, su acción agonis-ta en el endometrio causa un incremento en elriesgo de hiperplasia endometrial y cáncer. Elraloxifeno a diferencia del tamoxifeno, notiene actividad agonista en el endometrio.

—Moduladores de los receptores de progeste-rona (mifepristona): son antiprogestinas conuna acción antagonista primaria. Esta clasede agentes reduce el número de receptores de

progesterona, y produce amenorrea y supre-sión del mioma. La mifepristona también in-hibe el ciclo ovárico, mantiene un estado hor-monal similar a la fase folicular temprana, yafecta el aporte vascular de los miomas.26 Al-gunos estudios señalan que la mifepristona esuna terapia efectiva para la regresión de losmiomas, además de mantener estable la den-sidad ósea. El desarrollo de hiperplasia endo-metrial es un efecto que limita el uso a largoplazo de este medicamento.

—Moduladores selectivos de los receptores deprogesterona (asoprisnil): Estos agentes exhi-ben una actividad agonista y antagonista, conun alto grado de especificidad para los recep-tores de progesterona y selectividad por el te-jido. Esta terapia causa una supresión directade la proliferación del endometrio, pero noprovoca cambios en la concentración basalde estrógenos, no afecta la ovulación y no in-terrumpe el ciclo menstrual.27

Terapia androgénica: El danazol es un deriva-do de la 19-nortestosterona que inhibe la secreciónde gonadotropinas en la hipófisis, la producciónde esteroides ováricos y suprime el crecimiento en-dometrial. El efecto del danazol es esencialmenteandrogénico, con propiedad progestínica, antipro-gestágeno y antiestrogénica moderadas. Disminu-ye efectivamente el volumen del mioma.

La gestrinona es un derivado de la etinil-nortes-tosterona, y tiene propiedades antiestrogénicas yantiprogestogénicas. Esta terapia induce de maneraefectiva amenorrea y disminuye el tamaño delmioma. Una ventaja de la gestrinona es el efectoduradero que deja en el mioma después de la des-continuación del medicamento.26 Los efectos máscomunes asociados con el danazol incluyen: ga-nancia de peso, edema, disminución del tamaño deglándulas mamarias, acné, piel grasa, hirsutismo,voz grave, cefalea, bochornos, alteración en la li-bido y calambres musculares.

Dispositivo intrauterino con progestina: Estosdispositivos han sido estudiados como tratamientolocal de la menorragia y miomas sintomáticos. Eldispositivo intrauterino con levornogestrel es unmétodo probado, efectivo y reversible en el mane-jo de menorragia, el cual inactiva y atrofia el endo-


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metrio.26 Los efectos colaterales documentados in-cluyen sangrado irregular, cefalea, náusea, mastal-gia, acné, quistes funcionales de ovario, depre-sión, ganancia de peso y dolor en abdomen bajo.Está contraindicado su uso en úteros de gran tama-ño y con distorsión de la cavidad uterina o conpresencia de miomas submucosos.

Manejo quirúrgico

Las indicaciones para el manejo quirúrgico3, incluyen:

—Sangrado uterino anormal que no responde atratamiento conservador.

—Alto nivel de sospecha de malignidad.—Crecimiento posterior a la menopausia.—Infertilidad cuando existe distorsión de la ca-

vidad endometrial u obstrucción de la trompauterina.

—Pérdida gestacional recurrente por distorsiónde la cavidad endometrial.

—Presión y dolor pélvico que interfieran con lacalidad de vida.

—Síntomas del tracto urinario, como frecuenciay/o obstrucción.

—Deficiencia de hierro y anemia secundaria apérdida sanguínea crónica.

La disponibilidad actual de diversos manejospara esta patología, nos hace individualizar el ma-nejo dependiendo de los problemas específicos decada paciente y sus necesidades, así como la expe-riencia clínica del ginecólogo.

Histerectomía: La histerectomía continúa siendoel tratamiento más común para la miomatosis uteri-na debido a que es el único que cura y elimina laposibilidad de recurrencia. Existe una morbilidadsignificativa en 3% de los casos, con mortalidad en1-2 por 1,000 histerectomías.8 La tasa de complica-ciones, incluyendo complicaciones menores, se haestimado hasta en 40 a 50% en algunas series decasos. Otros factores que pueden justificar la histe-rectomía por miomatosis uterina incluyen asocia-ción con otras condiciones, como relajación delpiso pélvico, endometrio anormal o citología cervi-cal, o la intolerancia al tratamiento hormonal. Algu-nos beneficios para la mujer menopáusica al reali-

zarse este procedimiento incluye la eliminación dela necesidad de agentes progestágenos, la adminis-tración de estrógenos sin experimentar sangrados, yevitar la preocupación del crecimiento del miomadurante el reemplazo estrogénico.

Complicaciones: En un estudio se reportó inci-dencia de 0.4 por 1,000 de lesión vesical y de 1por 1,000 de fístula vesicovaginal en la histerecto-mía total abdominal.28 Las complicaciones a largoplazo posterior a este procedimiento incluyen eldesarrollo de prolapso de cúpula vaginal.

Es así que la histerectomía es una opción acep-table para los miomas sintomáticos en pacientescon sangrado significativo, dolor, presión, o ane-mia, que es refractaria a la terapia y para mujerescon paridad satisfecha.

Miomectomía abdominal: La miomectomía esel tratamiento preferido cuando se desea la preser-vación del útero. La evidencia sugiere que esteprocedimiento resuelve en 81% la menorragia.

Indicaciones: Interferencia con la fertilidad o pre-disposición a pérdidas gestacionales recurrentes, de-bido a la naturaleza y/o localización de los miomas.

Técnica: Esta técnica reseca solamente la parte vi-sible y accesible de los miomas, reconstruyendoposteriormente el útero. Según Dubuisson y colabo-radores, después de una miomectomía abdominal,el riesgo de ruptura uterina previo al trabajo de par-to es bajo (cerca de 0.002%).29 Tiene la desventajade continuar con un riego de desarrollar más mio-mas de otros miocitos anormales y la posibilidad determinar en histerectomía debido a complicacionesintraoperatorias. Diferentes adyuvantes se han des-crito para facilitar la miomectomía. El uso de ago-nistas de la GnRH preoperatorios disminuyen el ta-maño y la vascularidad del mioma. Se ha reportadoque estos agentes disminuyen tanto la pérdida san-guínea como el tiempo operatorio durante la laparo-tomía. El lasér de CO2 también se ha utilizado comoadyuvante. El riesgo de recurrencia después de unamiomectomía se ha reportado de manera variablede 5 a 50%. Las complicaciones aumentan al incre-mentar el número de miomas que se resecan, aun-que la relación aún no es muy clara.

Miomectomía laparoscópica: El uso de esta téc-nica de agonistas de la GnRH como adyuvantes,aparte de reblandecer los miomas (facilitando la mor-


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celación) y acortar los tiempos operatorios, en elcaso de la miomectomía por laparoscopia, incremen-ta la duración de la cirugía debido a la dificultad paraidentificar los planos. En acuerdo a esta afirmación,un estudio reportó que el uso de agonistas de GnRHera un factor de riesgo para la conversión a laparoto-mía,30 por lo que el tratamiento médico preoperatoriose debe considerar, dependiendo del nivel de ane-mia. Los criterios de exclusión deben incluir mujerescon pequeños miomas que puedan pasar desaperci-bidos durante la cirugía. Existen algunas adyuvantesintraoperatorios como la ligadura bilateral de arteriasuterinas en su porción ascendente o la técnica de tor-niquete en las mismas.

Técnica: Consiste en tres pasos: Excisión delmioma, reparación del miometrio y extracción delos miomas de la cavidad peritoneal. El primerpaso para remover el mioma es la inyección de pi-tressin en la serosa. Actualmente se recomienda eluso de 2 a 4 U de pitressin (diluir 4 a 8 U en 80 a100 mL de solución salina, administrando más de30 mL). La incisión de la serosa y el miometriodebe hacerse sobre el mioma con una fuente deenergía, con la finalidad de hacer hemostasia. Laincisión debe ser vertical para disminuir el riesgode extensión de la incisión a los cuernos, trompasuterinas, ligamento ancho y vasos. El siguientepaso es la enucleación del mioma, la pseudocáp-sula puede resecarse con tijeras, disección roma,con armónico o algún instrumental similar. Unavez resecado el mioma se extrae, usando el morce-lador o alternativamente una colpotomía posteriorpara extraerlo. Se recomienda cerrar con puntosverticales, de manera que sean perpendiculares alos vasos sanguíneos, facilitando la hemostasia. Sedebe suturar por lo menos en dos planos, ya seacon puntos simples o surgete continuo, utilizandopoliglactina de 4-0. Pueden realizarse puntos intra-corpóreos o extracorpóreos.

Complicaciones: Se han reportado casos de ede-ma pulmonar y muerte debido a la intravasaciónen el sistema vascular de pitressin. En adición a lascomplicaciones quirúrgicas de rutina, se ha vistoun riesgo de 2 a 8% de conversión a miomectomíaabierta, así como la formación de fístulas uterope-ritoneales y la posibilidad de ruptura uterina en elsiguiente embarazo. Las adherencias son compli-

caciones frecuentes, sobre todo si el procedimien-to se realiza en pared posterior del útero. Se realizóuna revisión de los agentes que se utilizan comobarreras para minimizar la aparición de adheren-cias. El interceed y gore-tex han demostrado serefectivos; otros agentes como el seprafilm no hademostrado su eficacia.31

Miomectomía por histeroscopia: Actualmenteexiste un sistema de clasificación cuyo objetivo espredecir la dificultad en la resección de los mio-mas. La Sociedad Europea de Ginecología Endos-cópica clasifica a los miomas submucosos, depen-diendo de la profundidad de penetración en elmiometrio, como:

—Tipo 0: Incluye a los miomas pediculados—Tipo I: El mioma penetra menos del 50% el mio-

metrio.—Tipo II: El mioma penetra más del 50% el mio-

metrio.

Existe otro sistema de clasificación que incluyeel tamaño (< 2 cm, 2 a 5 cm, > 5 cm) y la localiza-ción (superior, medio y bajo) de los miomas, asícomo la proporción que está en el miometrio. Estesistema tiene una mayor correlación con la mio-mectomía, con el tiempo operatorio, con el déficitde líquidos, que el sistema basado sólo en el gradode penetración.32

Indicaciones: Sangrado uterino, historia de pérdi-das gestacionales recurrentes, infertilidad y dolor.

Contraindicaciones: Cáncer endometrial, infec-ción del tracto reproductivo bajo, imposibilidad dedistender la cavidad uterina, y miomas submuco-sos tipo II.

Técnica: Generalmente este procedimiento serealiza bajo anestesia general, aunque el bloqueoparacervical con sedación o anestesia regionaltambién puede ser utilizada. El resectoscopio tradi-cional usa un electrodo monopolar, el cual debeutilizar un medio de distensión no conductivo, yaque uno de los riesgos del uso del monopolar es laquemadura del tracto genital. Los resectoscopioscon energía bipolar utilizan medios de distensiónconductivo como la solución salina. La vaporiza-ción es otro procedimiento alternativo que puederealizarse por histeroscopia.33


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Complicaciones: El sangrado después de unahisteroscopia operatoria es poco común, y usual-mente puede detenerse con compresión uterina bi-manual. Si persiste el sangrado, puede colocarseuna sonda Foley con un globo de 30 mL. La perfo-ración del útero puede ocurrir con instrumentalmecánico, como dilatadores o con el resectosco-pio. La sobrecarga de líquidos puede representarun problema, por lo que se debe llevar un controlestricto de líquidos. Las adhesiones intrauterinaspueden desarrollarse después de la resección delos miomas y provocar un síndrome de Asherman.

Miólisis y criomiólisis: La miólisis es una alter-nativa conservadora a la miomectomía en mujeresque desean preservar la fertilidad. Esta técnica sebasa en la coagulación del aporte sanguíneo delmioma y subsecuente disminución de su tamaño.Esto puede ser por desnaturalización de proteínasmediante el uso de láser y la destrucción de la vas-cularidad con aguja bipolar, con una densidad de50 a 70 W.34 La formación de adherencias posto-peratorias depende del número de punciones reali-zadas y la necrosis subsecuente de la serosa.

La criomiólisis por laparoscopia es una nuevatécnica, la cual se basa en el congelamiento del te-jido seleccionado, usando nitrógeno líquido espe-cial. Aún no se conoce la efectividad de esta técni-ca, por lo que se requiere de más estudios para suevaluación.37

Embolización de la arteria uterina: Esta técni-ca limita el aporte sanguíneo de los miomas, cau-sando infarto del mismo y reduciendo su tamaño.

Técnica: Se identifica por medio de la arterio-grafía las arterias uterinas y se confirma la locali-zación de las arterias intrínsecas que nutren al mio-ma; una vez realizada la arteriografía, se cateteri-zan las arterias uterinas. Se inyecta en las arteriasuterinas un agente embólico, como las partículasde alcohol polivinílico que miden de 350-500 ó de500-710 µm de diámetro, produciendo trombo-sis.35 Este procedimiento puede disminuir de 29 a51% el volumen uterino en un periodo de tres me-ses.36 Existen numerosos reportes de embarazosen los que se ha realizado esta técnica, pero no sehan hecho estudios prospectivos aleatorizados.

Complicaciones: La descarga vaginal es una com-plicación frecuente que afecta más de 7%; las infec-

ciones son comunes también con miomas de gran ta-maño, afectando a 2% de las pacientes. Puede ocurrirsangrado excesivo y necrosis uterina, llegando a re-querir de cirugía de urgencia. La amenorrea es el re-sultado de la embolización de las arterias ováricas, yocurre aproximadamente en 1% de los procedimien-tos, pudiendo llegar a ser permanente o temporal.3

Ultrasonido con resonancia magnética: Estatécnica termoablativa no invasiva consiste en ha-cer converger múltiples ondas de energía ultrasó-nica en un pequeño volumen de tejido, la cual per-mite su destrucción térmica y puede realizarsecomo procedimiento ambulatorio.37 Este procedi-miento da una visualización adecuada de las es-tructuras anatómicas y provee una monitorizacióntérmica en tiempo real para optimizar la destruc-ción del tejido. A pesar de que se conocen bien losefectos a corto plazo, se requieren de estudios paradeterminar los efectos a largo plazo y las pacientesideales para este procedimiento.

CONCLUSIONES

Los miomas uterinos son tumores benignos delmiometrio, con alta incidencia en la mujer en edadreproductiva. Su etiología no es completamenteentendida. La sospecha clínica puede ser confir-mada por ultrasonido, agregando la imagen por re-sonancia magnética para una mayor precisión dela localización del tumor dentro del miometrio an-tes de la intervención.

La confirmación histológica a partir del diag-nóstico clínico no es necesaria debido a que sumayor parte son asintomáticas y usualmente se lespuede dar seguimiento sin ninguna intervención.

La terapia profiláctica para prevenir las compli-caciones potenciales futuras de los miomas no esrecomendada. Las posibles excepciones incluyenmujeres con miomas submucosos que distorsionanla cavidad endometrial asociado a problemas deinfertilidad y que contemplan el embarazo y muje-res con compresión ureteral que favorece una hi-dronefrosis moderada a severa. En estos casos, lamiomectomía profiláctica podría prevenir el abortorecurrente o la obstrucción del tracto urinario.

En la literatura actual sobre manejo de miomas,no se ha realizado un metaanálisis o determinado


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en forma clara, bajo medicina basada en eviden-cias, las respuestas clínicas actuales debido a quelos estudios se han realizado con múltiples diseñosy respuestas controversiales. Por lo que las reco-mendaciones actuales para el manejo de la mioma-tosis son principalmente basadas en estudios conresultados no concluyentes. La modalidad de trata-miento de elección está basado en: tamaño y loca-lización del mioma, tipo de sintomatología asocia-da, edad de la paciente, paridad, preferencia de lapaciente con base en el costo, conveniencia, deseode conservación del útero y efectos adversos.

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