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31Miocardiopatía no compactada – Módulo 8 – Fascículo Nº 1 – 2012

Contenidos

– Epidemiología

– ¿Déjà-vu o una nueva miocardiopatía?

– Enfermedades asociadas

– Patogénesis

– Embriogénesis

– Genética

– ¿Enfermedad genética y/o congénita?

– Anatomía patológica

– Diagnóstico

– Ecocardiografía

– Limitaciones de los criterios diagnósticos ecocardiográficos

– Resonancia magnética

– Ventriculografía angiográfica

– Electrocardiograma

– Medicina nuclear

– Diagnóstico diferencial

– Presentación clínica

– Factores pronósticos

– Predictores clínicos

– Predictores ecocardiográficos

– Manejo de los pacientes con ventrículo izquierdo no compactado

– Implicaciones prácticas del diagnóstico de ventrículo izquierdo no compactado

– Referencias

AbreviaturasENM Enfermedades neuromusculares TE TromboemboliaNC/C Cociente entre el espesor de la capa TV Taquicardia ventricular no compacta y la capa compacta VI Ventrículo izquierdoRM Resonancia magnética VINC Ventrículo izquierdo no compactado

Miocardiopatía no compactadaDr. Norberto G. AlleNDe1, 2

1 Jefe de Unidad Coronaria Clínica de Institutos Médicos Antártida Staff Laboratorio de Ecocardiografía del Sanatorio Otamendi Staff Laboratorio de Ecocardiografía del Sanatorio Mater Dei2 Miembro Adherente de la Sociedad Argentina de Cardiología

El miocardio no compactado es una miocardiopa-tía poco frecuente, cuya característica principal es la presencia de múltiples trabeculaciones

prominentes que resaltan sobre el endocardio del ventrículo izquierdo (VI) con profundos espacios intertrabeculares, perfundidos con

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sangre proveniente de la cavidad ventricular. Se asocia con frecuencia, aunque no invaria-blemente, con deterioro de la función sistólica. La denominación más utilizada en la literatura médica es ventrículo izquierdo no compactado (VINC) debido a que, por un lado, afecta prin-cipalmente a esta cámara cardíaca y, por otro, existe dificultad para definir el compromiso del ventrículo derecho por su natural aspecto trabeculado. Otros términos empleados como sinónimos de esta entidad son hipertrabecula-ción del VI y miocardio espongiforme. Según su presentación, se distinguen dos grupos: 1) VINC aislado: cuando no existe otra alteración estruc-tural relevante y 2) VINC no aislado: cuando se asocia con otras cardiopatías congénitas.

Epidemiología___________

La prevalencia de VINC en la población ge-neral se desconoce. Sólo se ha comunicado su frecuencia en relación con el total de ecocar-diogramas realizados en diversas instituciones en un período determinado, con resultados muy variables: entre 0,014% y 1,26% (es decir, 0,14 a 12,6 casos por cada 1.000 ecocardiogramas realizados).(1-3) El amplio rango de variación puede explicarse por las diferentes poblaciones analizadas: centros de derivación vs. atención primaria, población pediátrica vs. adulta, di-ferente entrenamiento técnico del personal. Estas estadísticas no pueden extrapolarse para estimar la frecuencia en la población general, dado que la muestra está sesgada por tratarse de personas derivadas a estudios cardiológicos, muchas de ellas con alguna sintomatología o sos-pecha clínica y, por lo tanto, con una tasa mayor de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, algunos trabajos señalan una prevalencia del 9,2% al 9,5% de VINC dentro del universo de miocardiopatías en la población pediátrica.(4, 5) El diagnóstico puede realizarse en cualquier grupo etario y existe mayor prevalencia en el sexo mas-culino.(6) Esta diferencia podría estar motivada en el hecho de que los hombres habitualmente son más estudiados debido a su mayor tasa de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo,

otra explicación podría ser una herencia ligada al cromosoma X.(6, 7) Debido a su origen genético, no pueden descartarse diferencias étnicas. Kohli y cols. realizaron un estudio retrospectivo de los hallazgos ecocardiográficos de 195 pacientes con deterioro de la función ventricular izquier-da versus 60 controles sanos. Encontraron que el 23,6% de los casos y el 8% de los controles tenían al menos un criterio diagnóstico de VINC. Asimismo, los individuos de raza negra presentaron una frecuencia mayor de VINC (35,5% vs. 16,2%). Por otra parte, 5 pacientes del grupo de controles sanos cumplieron con los criterios diagnósticos ecocardiográficos de la enfermedad, 4 de ellos de raza negra.(8)

¿Déjà-vu o una nueva miocardiopatía?Si bien la anomalía del miocardio ya había sido reconocida varios años antes asociada con otras cardiopatías congénitas, el primer caso en seres humanos de VINC aislado fue publicado en 1984 por Engberding y cols., quienes lo describieron como la persistencia de sinusoides miocárdicos embrionarios.(9-11) En 1990, Chin y cols. pu-blicaron la primera serie de ocho pacientes e introdujeron la denominación de VINC por su similitud con la estructura del corazón embrio-nario.(12) Desde entonces, una cantidad creciente de bibliografía médica ha aportado información y casuística acerca del tema. En la Figura 1 se puede observar la evolución a lo largo de los años del número de publicaciones dedicadas al VINC en una búsqueda realizada en PubMed, con las palabras clave noncompaction/non-compaction cardiomiopathy; ventricular noncompaction/non-compaction, ventricular hypertrabeculation.

Cabe preguntarse a qué se debe esta “epi-demia” de casos en los últimos años. En parte, podría explicarse por los avances tecnológicos de los métodos de diagnóstico por imágenes (eco-cardiografía, resonancia magnética, tomografía computarizada) que han permitido una visua-lización mejor de los hallazgos y han facilitado el diagnóstico diferencial con otras cardiopa-tías. Sin embargo, es de suponer que la razón principal es la mayor difusión y conocimiento de esta entidad entre la comunidad médica,

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especialmente por los que realizan estudios por imágenes. Según señala el grupo de Stöllberger en su serie recolectada entre 1995 y 2001, sólo el 47% de los casos de VINC fueron diagnos-ticados en el primer estudio ecocardiográfico y en todos, excepto en 1 paciente, el examen lo había realizado un operador especialmente interesado en la investigación de esta patología. En el restante 53% de los casos, el diagnóstico de VINC requirió al menos dos ecocardiogra-mas (27%), tres (13%) e incluso entre cuatro y seis en el 13%.(13) Una experiencia semejante ocurrió con la miocardiopatía de Takotsubo en los primeros años luego de su descripción. A la descripción de Sato y cols. en 1990 le siguió un número creciente de comunicaciones de casos e incluso cohortes con este diagnóstico (véase Figura 1).(14, 15) No existe acuerdo acerca de cómo clasificar el VINC dentro de las miocardiopatías. Algunos autores opinan que dadas sus carac-terísticas patogenéticas y clínicas merece que se considere como una entidad distintiva.(16, 17) Por el contrario, la heterogeneidad genética, la observación del hipertrabeculado en otras miocardiopatías (restrictiva, hipertrófica) así como en sujetos sanos y el hallazgo de distin-tos tipos de miocardiopatías en los familiares de pacientes con VINC son argumentos en

contra de esta designación.(6, 18, 19) En la última clasificación de la Organización Mundial de la Salud presentada en 1995, el VINC se consideró dentro de las miocardiopatías no clasificadas.(20) En el año 2006, la American Heart Association (AHA) propuso una nueva clasificación basada en la biología molecular, en la que jerarquizó la etiología genética del VINC y lo encuadró dentro de las miocardiopatías primarias de origen genético.(21) Por su parte, la European Society of Cardiology publicó en 2008 su clasi-ficación basada en la presentación fenotípica de las miocardiopatías, a las que luego subdividió según su origen familiar o no familiar.(22) Allí, el VINC se tipifica como una miocardiopatía no clasificada, familiar, dado que se considera que aún no está claro si consiste en una entidad particular o bien es un rasgo morfológico que puede ser compartido por diferentes tipos de miocardiopatías (Figura 2).

––––––––––––––––––––––––––––––––Aún existe controversia sobre la clasificación del ventrículo izquierdo no compactado. Algunos autores consideran que es una miocardiopatía de origen genético, mientras que otros la describen como un hallazgo morfológico común a distintas miocardiopatías.

––––––––––––––––––––––––––––––––

Enfermedades asociadasCardiopatías congénitasEl VINC puede presentarse en forma aislada o bien asociado con otras cardiopatías congénitas,

Fig. 1. Búsqueda en PubMed de publicaciones sobre ventrículo iz-quierdo no compactado y miocardiopatía de Takotsubo, realizada en el campo “título” utilizando los siguientes criterios: left ventricular noncompaction/non-compaction; noncompaction/non-compaction cardiomyopathy; left ventricular hypertrabeculation; Takotsubo; stress cardiomyopathy.

Fig. 2. Clasificación de las miocardiopatías de la European Society of Cardiology. VD: ventrículo derecho, VINC: ventrículo izquierdo no compacto


como ocurre frecuentemente en la población pediátrica. Entre ellas pueden mencionarse la estenosis pulmonar, la anomalía del retorno ve-noso pulmonar, la comunicación interauricular, la comunicación interventricular, la anomalía de Ebstein, el VI hipoplásico y la válvula aórtica bicúspide.(4, 23) En estas circunstancias, el pro-nóstico y el manejo del paciente se ve influido de manera determinante por el defecto estructural.

––––––––––––––––––––––––––––––––El ventrículo izquierdo no compactado puede pre-sentarse de manera aislada o asociado con otras cardiopatías congénitas.––––––––––––––––––––––––––––––––

Síndromes genéticosSe ha descripto la presencia de VINC en síndro-mes genéticos, como el de Barth, el de Di George, el de Noonan y el de Turner (el primero es relati-vamente frecuente).(23) Algunas series comunica-ron una frecuencia elevada de dismorfismo facial, en especial las correspondientes a la población pediátrica (hasta un 30% a 40% de los casos), caracterizado por frente prominente, estrabismo, implantación baja de las orejas, paladar ojival y micrognatia.(12, 24)

Enfermedades neuromuscularesSegún algunos investigadores, la asociación del VINC con enfermedades neuromusculares (ENM) es frecuente.(23, 25) Stöllberger y cols. efectuaron un análisis exhaustivo de la presen-cia de ENM en pacientes con VINC. Para ello, a los sujetos sin evidencia explícita de ENM se les realizó una evaluación neurológica completa, en ocasiones con biopsia de nervio o músculo cuando estaba clínicamente indicado. En 54 de los 86 pacientes evaluados (63%) se encontró alguna ENM. Es importante tener en cuenta que en sólo 10 pacientes la enfermedad era evidente en el momento del ecocardiograma diagnóstico, mientras que en los 44 casos restantes (81%) las alteraciones se diagnosticaron luego de la derivación para un examen neurológico especia-lizado.(25) Por otra parte, la prevalencia de ENM referida por Fazio y cols. fue significativamente menor (19%).(26)

Patogénesis___________

EmbriogénesisPara entender la etiopatogenia del VINC es conve-niente repasar el proceso ontogenético del corazón embrionario, que evoluciona desde un tubo simple primitivo hasta un órgano complejo con cuatro cámaras especializado en el bombeo a presión. En su origen, el corazón es una estructura cilíndrica compuesta por una delgada capa de células miocár-dicas, jalea acelular y el endocardio interno. Luego de producirse el looping del tubo primitivo al final de la cuarta semana de gestación (tamaño aproxi-mado del embrión: 4 mm) emergen las primeras trabeculaciones, comenzando por las capas inter-nas del miocardio en el sector correspondiente a su curvatura externa. En las semanas siguientes se produce un crecimiento centrípeto de las trabecu-laciones con un aumento de la superficie de éstas. Esto es fundamental para incrementar el área de intercambio gaseoso con la sangre dentro del tubo cardíaco y para permitir un crecimiento de la masa miocárdica cuando todavía no existe un sistema de irrigación coronaria especializado. En esta etapa, el corazón presenta una estructura multi-trabeculada con recesos endocárdicos profundos que le confiere un aspecto de esponja similar al de los vertebrados no mamíferos (peces, reptiles). Durante la octava semana, y luego de completada la formación del tabique interventricular, ocurre el fenómeno de remodelación de las trabecula-ciones, que consiste en su compresión hacia la capa compacta externa que, a su vez, aumenta el espesor junto con el incremento del volumen de los ventrículos.(27) El proceso de compactación se desarrolla desde epicardio a endocardio y desde la base al ápex del VI, pero es menos pronunciado en el derecho, que conserva cierto grado de trabecu-lación endocárdica (Figura 3). La coalescencia de algunas trabeculaciones da origen a los músculos papilares anterior y posterior y la reabsorción del resto culmina con el aspecto definitivo del VI, en donde se observa sólo una fina red de trabéculas con aspecto en panal de abejas en su porción más apical. Esto ocurre en forma simultánea con el desarrollo del sistema de irrigación coronaria, que cambia el mecanismo de nutrición celular


desde la superficie endocárdica hacia un sistema vascular especializado que proviene de los vasos epicárdicos.(28) Según la hipótesis más aceptada, la falla en este proceso de “compactación” daría origen al VINC, lo que explicaría su similitud con el corazón embrionario. El momento evolutivo en que se detiene la compactación determinará la gravedad del fenotipo resultante y el ápex es el sector más comúnmente afectado por ser el último en compactarse.––––––––––––––––––––––––––––––––El miocardio no compactado se produciría por una falla en el proceso embrionario de compactación ventricular.––––––––––––––––––––––––––––––––GenéticaEl mecanismo genético del VINC aún no se ha es-clarecido. No se ha identificado un gen responsable de esta entidad, sino una variedad de alteraciones genéticas en algunos de los individuos afectados y

en sus familiares que podrían tener relación con la enfermedad. A su vez, el patrón de herencia tam-bién es heterogéneo. Se ha descripto un patrón de herencia autosómico dominante y, con menos fre-cuencia, un patrón de herencia ligada al cromosoma X. La mayoría de los casos de VINC son esporádicos, mientras que en sólo un 18% a 44% de los casos se encuentran familiares afectados. En las series publicadas de estudios genéticos, la mayor parte de los pacientes con VINC no presentaban ninguna alteración genética conocida. En un trabajo de Xing y cols. en el que se realizó un estudio genético a 79 pacientes con VINC, sólo 6 de ellos (7,5%) presenta-ban una alteración genética demostrable.(29) En otro trabajo similar, Klaassen y cols. investigaron la pre-sencia de mutaciones en los genes correspondientes a proteínas sarcoméricas y hallaron alteraciones en 11 de 63 pacientes (17%).(30) La manifestación fenotípica y clínica de los familiares de los pacientes con VINC es muy variable e incluye pacientes sin evidencia de alteraciones cardíacas estructurales, pacientes afectados pero asintomáticos y pacien-tes con patrones morfológicos correspondientes a otras miocardiopatías (dilatada, hipertrófica) sin el patrón trabeculado característico. En el Cuadro 1 se describen los hallazgos posibles en el estudio de los familiares de pacientes con diagnóstico de VINC. A su vez, los mismos defectos genéticos que se han vinculado al VINC también se han descripto asociados con otras miocardiopatías (dilatada, hi-pertrófica). Entre las mutaciones genéticas que se han descubierto en pacientes con VINC se pueden mencionar las siguientes:(29, 31, 32)

– Taffazin (TAZ/G4.5): es un gen que también se ha relacionado con diversas miocardiopatías in-fantiles, incluyendo fibroelastosis endocárdica, miocardiopatía dilatada, y con el síndrome de Barth. Este último es una enfermedad ligada al cromosoma X que afecta a varones y se caracteriza por la presencia de baja estatura, miocardiopatía dilatada, neutropenia, altera-ciones mitocondriales, déficit de carnitina y acidosis láctica. La alteración TAZ/G4.5 es poco frecuente en la presentación adulta del VINC.

– α-dystrobrevin (DTNA): las mutaciones en este gen autosómico también se han rela-cionado con distrofias musculares.

Fig. 3. Evolución del proceso de compactación del ventrículo izquierdo.


– Chipher/ZASP (LDB3): codifica un compo-nente de la línea Z presente en el sarcómero del músculo esquelético y cardíaco y su defecto origina miopatía miofibrilar.

– Lamin A/C (LMNA): es una proteína rela-cionada con la lámina de la célula muscular y de la membrana nuclear.

– Genes de las proteínas sarcoméricas: se encontraron mutaciones en los genes que codifican la cadena pesada de β-miosina (MYH7), laα-actina (ACTC) y la troponina (TNNT2) cardíacas. Dichas alteraciones genéticas se han reconocido en la génesis de otras miocardiopatías (hipertrófica, di-latada), algunas de ellas con predominio de la alteración morfológica a nivel del ápex, como la miocardiopatía hipertrófica apical. Estos hallazgos, así como la presencia de otros tipos de miocardiopatías en familiares de pacientes con VINC sugieren una etiolo-gía genética común, que puede adquirir un fenotipo diferente (VINC, miocardiopatía hipertrófica o dilatada o rasgos entremezcla-dos), según influencias ambientales o genes modificadores.(33)

¿Enfermedad genética y/o congénita?En primer lugar es conveniente repasar las diferencias entre ambos términos.– Enfermedades genéticas: son las causadas

por una forma diferente de un gen, llamada “variación”, o una alteración de un gen, llamada “mutación”. Las enfermedades genéticas pueden ser evidentes en el momen-to del nacimiento o bien presentarse más

tardíamente. Muchas enfermedades tienen un aspecto genético en su etiología, pero su expresión puede ser modulada por factores ambientales u otros genes modificadores.

– Enfermedades congénitas: son las que afectan la estructura, la función o el me-tabolismo de un órgano o del cuerpo de un individuo y que están presentes desde el nacimiento. Los defectos congénitos pueden deberse a factores genéticos, ambientales o a una combinación de ambos. Un ejemplo de enfermedades congénitas pero no genéticas son las originadas por el efecto de drogas teratogénicas o por agentes infecciosos du-rante el embarazo.Existen varios argumentos a favor del ori-

gen genético del VINC, entre los que se pueden mencionar:– La presencia de alteraciones genéticas detec-

tadas en algunos de los pacientes con VINC y sus familiares.

– La presentación familiar en hasta el 44% de los casos.

– La asociación con ENM.– La asociación con otros síndromes de origen

genético no neuromusculares.(23)

– La asociación con dismorfismo facial.– La asociación con cardiopatías estructurales

congénitas.La hipótesis más aceptada acerca del origen

del VINC sostiene que sería el resultado de la falla en el mecanismo de compactación de las trabeculaciones endocárdicas en el corazón embrionario; por lo tanto, la anomalía debería estar presente en el momento del nacimiento

- Corazón normal

- VINC con deterioro de la función sistólica del VI

- VINC con función sistólica del VI conservada

- Miocardiopatía dilatada sin patrón hipertrabeculado

- Miocardiopatía dilatada con aumento de trabeculado sin llegar a cumplir criterios

- Corazón normal con aumento de trabeculado sin llegar a cumplir criterios

- Miocardiopatía hipertrófica

- Miocardiopatía restrictiva

Cuadro 1. Hallazgos ecocar-diográficos en familiares de pa-cientes con ventrículo izquierdo no compactado (24, 43, 45)


(anomalía congénita). Sin embargo, en algunas comunicaciones de casos de VINC adquiridos se desafía esta teoría. Bleyl y cols. estudiaron una familia con patrón de herencia ligada al cromosoma X afectada por VINC. En tres de los casos, el patrón morfológico no se encontraba en el ecocardiograma fetal realizado entre las semanas 24 y 30 de la gestación. (34) Se han descripto algunos casos de pacientes con ENM (distrofia muscular de Becker, distrofia mus-cular de Duchenne, miopatías no específicas) y deterioro de la función sistólica del VI en los que se detectó el patrón hipertrabeculado durante la repetición de estudios en el transcurso de su evolución.(35, 36) Por otra parte, se han publicado casos aislados que presentaron disminución y desaparición del patrón hipertrabeculado luego del tratamiento con carvedilol o instauración de la terapia de resincronización cardíaca con marcapasos biventricular.(37, 38) Sin embargo, en los casos adquiridos, la detección del rasgo mor-fológico coincide con empeoramiento clínico y dilatación ventricular. Lo contrario ocurre en los casos de regresión en los que conjuntamente se evidencia reducción de los diámetros y mejoría de la contractilidad del VI.(39) No puede des-cartarse que la modificación de los volúmenes ventriculares interfiera en la apreciación de las imágenes, ya que la visualización de las trabécu-las es más fácil en un VI dilatado e hipocinético que en el caso de ventrículos con dimensiones y contractilidad preservadas. La familiaridad del operador de imágenes con el diagnóstico y las vistas obtenidas también pueden influir en la interpretación. Según algunos expertos, la hipertrabeculación podría aparecer en forma adquirida como respuesta al deterioro de la función contráctil del VI. Se trataría entonces de un mecanismo adaptativo patológico (seudohi-pertrofia) en el que el corazón intenta aumentar su masa miocárdica para mantener un volumen sistólico fisiológico.(6, 31, 33) Esta hipótesis no se contrapone a la teoría genética de la enferme-dad, ya que esta desestructuración del miocardio ante el estímulo de la hipertrofia podría tener su base en un defecto genético. Cabe destacar que otras miocardiopatías (hipertrófica, dilata-

da) genéticamente emparentadas con el VINC pueden estar ausentes al nacimiento y hacerse evidentes varios años más tarde.

––––––––––––––––––––––––––––––––Si bien existe evidencia que apoya el origen con-génito del VINC, se han comunicado casos con presentación de un patrón de VINC en la vida adulta como mecanismo adaptativo.

––––––––––––––––––––––––––––––––

Anatomía patológica ___________

Los hallazgos anatomopatológicos reflejan fiel-mente los descriptos con ecocardiografía. Este hecho reafirma el valor del ecocardiograma en relación con el diagnóstico y la localización de las alteraciones en el VINC.(12, 16, 40) Burke y cols. describieron sus observaciones en 14 casos de VINC y en el examen macroscópico se encontraron tres patrones diferentes de hiper-trabeculado:1. Trabéculas gruesas anastomosadas.2. Trabéculas gruesas que remedan músculos

papilares.3. Bandas musculares entrelazadas, de me-

nor tamaño, con delgadas invaginaciones comprimidas entre ellas, identificadas prin-cipalmente mediante microscopia (ya que en la macroscopia presentan un aspecto de endocardio relativamente liso).(41)

La microscopia de los corazones con mio-cardio no compacto muestra continuidad del endocardio de los espacios intertrabeculares con el endocardio de la cavidad ventricular, lo que evidencia su independencia del sistema corona-rio. Se han referido además fibrosis del suben-docardio y grados variables de fibras elásticas. Otro hallazgo constante son los focos de fibrosis compatibles con lesiones isquémicas (microin-fartos) en el endocardio.(12, 16, 41) El compromiso del ventrículo derecho por el hipertrabeculado se presenta en el 28% a 42% de los casos.(12,

16) El hallazgo de casos aislados con presencia de trombos en los espacios intertrabeculares confiere un sustrato anatómico que permite explicar la predisposición de estos pacientes a presentar complicaciones tromboembólicas.(12)


––––––––––––––––––––––––––––––––El análisis histológico del miocardio no compacto evidencia aumento de los espacios intertrabecula-res y fibrosis subendocárdica. Aproximadamente un tercio de los casos presentan alteraciones en el ventrículo derecho.––––––––––––––––––––––––––––––––

Diagnóstico___________

EcocardiografíaLa ecocardiografía constituye el método diag-nóstico por excelencia y con el que hay más experiencia. La característica esencial para el diagnóstico ecocardiográfico de VINC es la pre-sencia de múltiples trabeculaciones prominentes intercaladas con profundos espacios intertrabe-culares, perfundidos por sangre proveniente de la cavidad ventricular, evidente en la evaluación de dichos espacios con Doppler color (Figura 4). Si bien todos los autores coinciden en que estos hallazgos son el requisito primordial para sospe-char VINC, no existe aún una definición universal de los criterios diagnósticos de esta patología. Los criterios más utilizados son los propuestos por los siguientes grupos:– Chin y cols.:(12) proponen una medición de la

relación X/Y, donde X representa la distancia entre la superficie epicárdica y el fondo de los espacios intertrabeculares (zona compacta) e Y, la distancia entre la superficie epicárdica y el extremo de las trabéculas en la luz de la cavidad ventricular (espesor total de la pared). Esta medición se realiza en diástole y utiliza las vistas ecocardiográficas de eje largo paraesternal, apical y subxifoidea (Figura 5). Requiere el aumento creciente del espesor to-tal de la pared y la disminución progresiva de la relación X/Y desde la base hacia el ápex del VI donde se establece la máxima diferencia. En su trabajo original, la relación X/Y a nivel apical fue en promedio de 0,2 en pacientes con VINC. Varias publicaciones posteriores señalaron un valor de corte menor o igual a 0,5 para el cociente X/Y. Sin embargo, en la descripción original de Chin y cols. no se definió un valor absoluto de referencia.

– Jenni / Oechslin y cols.:(1, 16) estos autores jerarquizan la presencia de dos capas de diferente estructura, una externa delgada y compacta y otra interna, no compacta y de mayor espesor, constituida por el sector hipertrabeculado, perfundido con sangre de la cavidad. Proponen la medición del espesor de cada capa en sístole, desde la vista de eje corto paraesternal en el sitio donde la pared del VI tiene mayor espesor (generalmente el ápex). Establece un valor de corte diagnós-tico cuando la relación no compacto (NC)/compacto (C) es > 2.

– Stöllberger y cols.:(6) se requiere la presencia de más de tres trabeculaciones gruesas de localización apical a la inserción de los mús-culos papilares visibles en un mismo plano ecocardiográfico. Las trabéculas deben ser de

Fig. 4. Paciente de 62 años con VINC y deterioro de la función sis-tólica del VI. A. Vista apical de 4 cámaras. B. Eje corto paraesternal. Se observan numerosas trabeculaciones a nivel del ápex.

A

B


una ecogenicidad similar a la del miocardio y moverse sincrónicamente con éste duran-te las contracciones ventriculares. Señalan preferentemente a las vistas apicales y eje corto paraesternal como las de mayor utili-dad. Sus criterios diagnósticos se basan en la descripción anatomopatológica de Boyd y cols., que revisaron las características de 474 corazones normales provenientes de autopsias.(42) En este trabajo, la presencia de trabéculas prominentes fue un hallazgo común (68% de los especímenes), mientras que en sólo el 3% de los casos el número era mayor de tres.La distribución del hipertrabeculado se loca-

liza de manera predominante a nivel del ápex, seguido de los segmentos medios de las caras inferior, posterior y lateral y es poco frecuente la afectación de los segmentos basales.(1, 43, 44) En general, los segmentos afectados son hipocinéti-cos, aunque éste no sea un requisito excluyente, ya que no se cumple cuando la función sistólica del VI está conservada. El diámetro diastólico y

Fig. 5. A. Medición de la relación X/Y propuesta por Chin y cols. B. Me-dición de la relación de las capas NC/C propuesta por Oechslin y cols.

Fig. 6. Paciente de 33 años con VINC, con función sistólica conser-vadas. Vista ecocardiográfica de eje largo paraesternal que evidencia hipertrabeculado en la cara posterior media.

la fracción de eyección difieren diametralmente entre las diversas series publicadas y entre los casos dentro de una misma serie. Las primeras publicaciones mostraban en general un VI dila-tado con deterioro de su función sistólica.(1, 12, 40) A medida que surgieron nuevos estudios se de-mostró la presencia de VINC en pacientes con diámetros normales e incluso función contráctil preservada (Figura 6), especialmente si se trata-ba de un hallazgo en individuos asintomáticos o cuando se investigaba a familiares de los casos índice.(45) Algunos autores hallaron una relación significativa entre la cantidad de segmentos con miocardio no compacto o la relación NC/C y la presencia de deterioro de la función sistólica del VI.(44, 46) Sin embargo, estos hallazgos no fueron confirmados en otros estudios, en los que no se encontró relación alguna de la fracción de eyec-ción con la extensión del hipertrabeculado. (47) La función diastólica evaluada por Doppler puede evidenciar un patrón de alteración de la relajación, restrictivo o seudonormal (35,5%, 35,5%, 29%, respectivamente, en la serie de Oechslin y cols.).(1) Por supuesto, el examen eco-cardiográfico revelará la presencia de cualquier malformación congénita cardíaca asociada, lo que permitirá determinar si se trata de VINC aislado o asociado con otras cardiopatías.


Limitaciones de los criterios diagnósticos ecocardiográficosComo ya se mencionó, existen diferencias entre los criterios diagnósticos enunciados y cada uno presenta sus limitaciones. Chin y cols. proponen la medición en diástole en vistas de eje largo y apical, en donde el cociente se establece entre la capa compacta y el total de la pared. Sin embargo, la medición del espesor de las capas en el ápex re-sulta dificultosa desde vistas apicales. Jenni y cols., por su parte, prefieren la medición en sístole, en la vista de eje corto y la relación se establece entre la capa NC y la C. En algunos casos, las vistas de eje corto no son adecuadas y no es posible diferenciar el límite entre las capas.(48) El grupo de Finsterer y Stöllberger jerarquiza el valor diagnóstico de un número mayor de tres trabeculaciones de localiza-ción apical a los músculos papilares, mientras que considera irrelevante la relación entre los espeso-res de las capas.(48) Sin embargo, sus criterios se definen por oposición a los hallazgos anatómicos de corazones normales y no tienen correlato eco-cardiográfico. Existe algún consenso en que las trabeculaciones se ven mejor en fin de diástole, mientras que el espesor de las capas compacta y no compacta se define mejor en fin de sístole.(49) Sería de esperar que el momento de detención de la compactación y, por lo tanto, del espesor de la capa no compacta constituya un espectro continuo con distribución en campana de Gauss, donde los casos con mayor hipertrabeculado es-tarán en un extremo y los sujetos normales con persistencia de una delgada red de trabéculas apicales en el otro, mientras que la mayor parte de los pacientes se encontrarán en el medio.(50) La situación sería similar a lo que ocurre con la miocardiopatía hipertrófica primaria, donde en ocasiones es un desafío establecer un diagnóstico de certeza excluyendo la posibilidad de hipertrofia fisiológica o secundaria a sobrecarga de presión. Frischknetcht y cols. realizaron un estudio para comparar el rendimiento de los diferentes criterios diagnósticos en un grupo de pacientes con VINC, miocardiopatía dilatada, cardiopatía valvular y cardiopatía hipertensiva. El 100% de los pacientes con VINC y el 5% de los pacientes con cardiopatía hipertensiva cumplían al menos

cuatro de los criterios descriptos por Jenni y cols. La presencia de más de tres trabeculacio-nes fue muy específica para el diagnóstico, pero con baja sensibilidad (presente en sólo el 11% de los casos considerados como VINC).(51) En otro estudio realizado por Kohli y cols. se analizó el valor diagnóstico de las tres definiciones más utilizadas en un grupo de 199 pacientes seguidos en un servicio de insuficiencia cardíaca en com-paración con 60 controles normales.(8) El 79% de los casos cumplieron los criterios de Chin y cols., el 64% los de Jenni y cols. y el 53% de los casos cumplieron los criterios de Stöllberger y cols. Se deduce entonces que las definiciones resultaron demasiado sensibles, abarcando a la mayoría de los sujetos evaluados. La concordancia de los tres criterios ocurrió en sólo el 30% de los pacientes. En el estudio previamente mencionado de Kohli y cols., 5 controles sanos cumplieron una o más de las definiciones ecocardiográficas de VINC (8%), 4 de ellos de raza negra. Estos conceptos ponen en duda la confiabilidad de las definiciones para su empleo riguroso en la práctica clínica, ya que carecen de suficiente especificidad y sensibilidad.

Con el fin superar estas limitaciones, algunos autores sugieren clasificar los casos en VINC “definido, probable o posible”, según cumplan todos o sólo alguno de los criterios habitualmente utilizados.(52)

Resonancia magnéticaLa resonancia magnética (RM) resulta de gran utilidad porque brinda imágenes de alta calidad de la estructura miocárdica que permiten visualizar y cuantificar la extensión del área no compacta sin la necesidad de contraste yodado (Figura 7). Petersen y cols. analizaron la prevalencia y la distribución de la capa no compacta en pacientes con VINC, miocardiopatía hipertrófica, dilatada e hipertensiva, en sujetos sanos y en atletas.(50) Se destaca la presencia de algún grado de miocardio no compacto en el 91% de los individuos sanos con localización prevaleciente a nivel del ápex (como en las otras cardiopatías). Sin embargo, los pacientes con VINC se diferenciaron por un número mayor de segmentos afectados y por tener una relación NC/C al menos un 60% mayor. El


valor de corte más apropiado para el diagnóstico resultó de 2,3, medido en diástole. Otro aspecto de utilidad para el diagnóstico de VINC es la relación entre la masa ventricular izquierda trabeculada y la masa ventricular izquierda total. Utilizando un valor de corte > 20% para esta relación, Jacquier y cols. pudieron distinguir a los pacientes con VINC del resto de las miocardiopatías y de los casos control con una sensibilidad y especificidad cercana al 94%.(53) La RM es especialmente útil cuando las imágenes ecocardiográficas son dudo-sas o la ventana ecográfica es inadecuada y son numerosos los trabajos en los que contribuyó a aclarar el diagnóstico.

Ventriculografía angiográficaLa ventriculografía con contraste yodado in-travenoso también permite apreciar el aspecto espongiforme del tejido miocárdico y fue uno de los primeros métodos con los que se describió esta anomalía.(11) Del mismo modo, también la tomografía multicorte permite objetivar el patrón de VINC.

ElectrocardiogramaLa mayoría de los pacientes con VINC presentan anormalidades electrocardiográficas.(2, 23) El blo-queo de rama izquierda es un hallazgo frecuente en adultos, mientras que el síndrome de Wolff-Parkinson-White se encuentra predominantemen-te en niños.(24, 40, 47) También pueden observarse bloqueo de rama derecha, bloqueo auriculoventri-

cular, trastornos de la repolarización, fibrilación auricular y otras arritmias supraventriculares y ventriculares. La taquicardia ventricular (TV) está presente en más del 20% de los pacientes, especialmente con enfermedad avanzada, dilata-ción y compromiso de la función ventricular.(33)

Medicina nuclearVarios estudios demostraron la presencia de zonas de hipoperfusión en el territorio corres-pondiente al miocardio no compactado utilizando marcadores de perfusión y metabólicos.(54, 55) Asi-mismo, se han evidenciado un patrón de isque-mia en las imágenes con apremio con dipiridamol y una disminución de la reserva coronaria.(54, 55) Estos hallazgos aportan un sustrato fisiopatoló-gico para explicar la presencia de microinfartos observados en el examen anatomopatológico en las necropsias de estos pacientes.(12, 16, 41) Algunos autores sostienen que la hipoperfusión podría ser el estímulo para el desarrollo de un patrón embrionario de mesangio trabecular intentando obtener el intercambio gaseoso a través del en-docardio. Por el contrario, otros sugieren que la isquemia sería la consecuencia del crecimiento desproporcionado de la red trabecular sin el acompañamiento de un desarrollo acorde del sistema vascular coronario.(6, 18) La isquemia miocárdica podría entonces tener relación con las complicaciones graves de esta enfermedad: el deterioro contráctil y las arritmias ventriculares.

Diagnóstico diferencialHay un gran número de patologías que pueden confundirse con VINC. Las diversas series descri-ben casos de VINC diagnosticados en forma erró-nea como otra miocardiopatía en su evaluación inicial.(13, 17) Es importante revisar detalladamente las imágenes ecocardiográficas, como también recurrir a la ecocardiografía con contraste o a la RM en caso de duda.(56) Los siguientes diagnósticos pueden plantear confusión en su diferenciación con VINC:– Miocardiopatía hipertrófica (especialmente la

forma apical).– Miocardiopatía dilatada.– Fibroelastosis endocárdica.

Fig. 7. Resonancia magnética de una mujer de 33 años con VINC. Se observa hipertrabeculación importante a nivel de la pared lateral y el ápex. El ventrículo derecho también muestra un aumento de su tra-beculado habitual. (Foto cortesía del Dr. Gastón Rodríguez Granillo.)


– Fibrosis endomiocárdica.– Trombo de punta.– Miocardiopatía restrictiva.– Falsos tendones/bandas aberrantes.

Por otra parte, hay que tener en cuenta que el patrón trabeculado típico de VINC también se puede encontrar en otras miocardiopatías (res-trictiva, hipertrófica) cumpliendo estrictamente los criterios establecidos.(19)

Presentación clínica___________

Las complicaciones más frecuentes de esta miocardiopatía son la insuficiencia cardíaca, las arritmias ventriculares y supraventriculares y los fenómenos embólicos. El espectro clínico de los pacientes con VINC es muy variable. En las formas más graves puede presentarse en neona-tos con insuficiencia cardíaca grave, arritmias ventriculares e incluso muerte súbita, mientras que en el otro extremo se encuentran los sujetos asintomáticos en los que el diagnóstico se realiza incidentalmente o durante el estudio de los fa-miliares de un caso índice. Las primeras series de pacientes publicadas señalaban un pronóstico ominoso con una tasa elevada de complicaciones y mortalidad. Chin y cols. describieron en su grupo de 8 pacientes (edad promedio 9 años) con seguimiento de 5 años una tasa de tromboembolia (TE) del 38%, TV en el 38% y muerte en el 38%.(12) Oechslin y cols. siguieron 34 adultos con VINC (edad media 42 años) por 4 años y observaron insuficiencia cardíaca en el 53% de los casos, TE en el 24%, TV en el 41% y una mortalidad del 35%.(1) Publicaciones más recientes refieren un pronóstico más benigno, especialmente en pacientes asintomáticos.(3, 43, 45) Un ejemplo es la serie de Lofiego y cols., donde 65 adultos con diagnóstico ecocardiográfico de VINC fueron seguidos durante un período medio de 4 años.(43) La tasa de eventos observada fue menor: TE 5%, TV sostenida 6%, internación por insuficiencia cardíaca 34% y muerte 23%. Por su parte, Lilje y cols., en 66 pacientes con seguimiento promedio de un año (edad media 4 años), hallaron una incidencia de TE del 14%, de arritmias del 20% y una mortalidad del 7,1%.(3) Si bien los adelan-

tos en el tratamiento farmacológico y el uso de dispositivos para el manejo de las arritmias y la insuficiencia cardíaca podrían explicar parte de esta gran diferencia pronóstica, el factor con mayor influencia es la selección de los pacientes. Como sucede habitualmente en las patologías recién reconocidas, los casos descriptos son los fenotipos más graves. A través de la investiga-ción de los familiares y la población general se incorpora un número mayor individuos con un grado menor de compromiso clínico.(18) Es de es-perar que los pacientes incluidos en las diversas publicaciones provengan de una pequeña propor-ción que acude a la consulta médica por algún síntoma y por lo tanto representen la “punta del iceberg”, mientras que la porción sumergida corresponda a un número mayor de individuos portadores del rasgo morfológico pero con me-nor compromiso funcional.(57) En el Cuadro 2 se detallan las características y los eventos de las diferentes series publicadas. Un párrafo aparte merecen los fenómenos tromboembólicos, que se han comunicado en territorio vascular cerebral, coronario y mesentérico. La disfunción sistólica del VI, sumada a la presencia de profundos es-pacios intertrabeculares, constituye un terreno propicio para la estasis sanguínea. El hallazgo de trombos alojados en estos espacios en algunas descripciones anatomopatológicas aportan un sustrato para la elevada tasa de TE referida en esta patología. Sin embargo, esta asociación ha sido cuestionada por algunos autores. En una re-visión de casuística anatomopatológica de VINC sólo se describió la presencia de trombos en 2 de 37 corazones examinados (5%).(58) A su vez, en un estudio de Stöllberger y cols. se compara-ron 62 pacientes con VINC contra 62 controles apareados por edad, sexo y función sistólica y se encontró una incidencia de TE similar (10% vs. 15%, respectivamente).(59) Otro factor que podría favorecer las complicaciones tromboembólicas es la presencia de fibrilación auricular, observada en el 4% a 22% de los casos de VINC. En el registro de la Sociedad Italiana de Ecografía Cardiovas-cular, constituido por una muestra de casos de menor gravedad, esta arritmia se encontró en sólo 11 de 238 pacientes, todos ellos con cardiopatía


dilatada y deterioro de la función sistólica.(60) Del mismo modo, la TV también suele presentarse en individuos con cardiopatía avanzada.––––––––––––––––––––––––––––––––En diversos estudios se refiere asociación del VINC con aumento de la incidencia de complica-ciones tromboembólicas.––––––––––––––––––––––––––––––––

Factores pronósticosUna serie de factores clínicos y ecocardiográficos se encuentran relacionados con el pronóstico de la enfermedad.

Predictores clínicosEl trabajo de Lofiego y cols., así como los re-gistros de la Sociedad Italiana de Ecografía Cardiovascular, demuestran que los pacientes con diagnóstico de VINC basado en la aparición de síntomas tienen una tasa de eventos mucho mayor que aquellos en los que el diagnóstico fue incidental.(43, 61) La presencia de signos de insufi-ciencia cardíaca, la clase funcional de disnea y la TV también se relacionaron con un pronóstico adverso.(25, 43, 44) Otro factor que influye en la mortalidad global son las ENM que frecuente-mente se hallan asociadas con la cardiopatía y presentan sus propias complicaciones.(25)

Predictores ecocardiográficosEl predictor evolutivo más importante es el dete-rioro de la función sistólica del VI. En un estudio inglés de 45 casos con VINC, el subgrupo con función sistólica preservada no presentó muertes ni evolución a la insuficiencia cardíaca.(45) En la serie de Aras y cols., la fracción de eyección fue un predictor independiente de mortalidad.(44) Asimismo, la dilatación del VI y el aumento del diámetro de la aurícula izquierda se relacionaron con evolución desfavorable.(25, 43, 61, 62) La magnitud del área no compacta del VI fue analizada como factor de riesgo, con resultados contradictorios. Únicamente en el trabajo de Wald y cols. se en-contró relación entre el cociente NC/C y la mor-talidad.(62) Sin embargo, en trabajos con análisis multivariado, el número de segmentos afectados y el cociente NC/C carecieron de valor predicti-

vo independiente.(43, 44, 47) La velocidad de flujo transmitral medida con Doppler tisular fue otro parámetro evaluado. En un trabajo de McMahon y cols. en población pediátrica, la reducción de la velocidad de la onda Ea se relacionó con mayor posibilidad de trasplante cardíaco o muerte.(63)

––––––––––––––––––––––––––––––––Los pacientes con VINC y deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo presentan peor pronóstico que aquellos con función preservada.

––––––––––––––––––––––––––––––––

Manejo de los pacientes con ventrículo izquierdo no compactado___________

No existe tratamiento específico para esta cardio-patía. Por su frecuente asociación con deterioro de la función ventricular, las recomendaciones terapéuticas son esencialmente las mismas que para la insuficiencia cardíaca de otras etiolo-gías. (64) Se debe utilizar el arsenal farmacológico habitual: inhibidores de la enzima convertidora y de los receptores de la angiotensina, betablo-queantes, inhibidores de la aldosterona y diuré-ticos. Se han descripto casos aislados de franca mejoría de la función ventricular con carvedilol.(38, 62) La terapia de resincronización se ha utili-zado con éxito en pacientes con VINC y se ha comunicado mejoría de la fracción de eyección y de la clase funcional.(2) Debe tenerse en cuenta la elevada prevalencia de TV en esta patología (6% a 40% de los casos), por lo que es recomen-dable el estudio con Holter. La indicación de un cardiodesfibrilador implantable para prevención de muerte súbita debe seguir las recomendacio-nes generales para otras miocardiopatías.(2, 33) El implante de un cardiodesfibrilador sólo por el hallazgo diagnóstico de VINC, sin otro factor de riesgo, es una indicación IIb según las guías del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA/HRS).(65) La programa-ción de estos dispositivos debe considerar además la elevada frecuencia de arritmias supraventricu-lares. La anticoagulación debe indicarse cuando hay antecedente de cardioembolia, fibrilación auricular o si se detectan trombos intraventri-culares en estudios por imágenes. En ausencia


de estos factores y teniendo en cuenta la elevada tasa de fenómenos embólicos, también debería considerarse el tratamiento anticoagulante en aquellos casos con ritmo sinusal y deterioro de la función sistólica del VI (fracción de eyección < 40%).(33) Por el contrario, si la función sistólica está preservada, puede adoptarse una conducta expectante, dada la baja frecuencia de eventos en este grupo de pacientes.––––––––––––––––––––––––––––––––En pacientes con miocardio no compacto y deterio-ro de la función sistólica ventricular izquierda de-bería considerarse el tratamiento anticoagulante.––––––––––––––––––––––––––––––––

Debe realizarse la evaluación clínico-ecocardiográfica de los familiares de hasta tres generaciones de los casos detectados, ya que es esperable encontrar hallazgos patológicos en el 18% a 44%, en ocasiones con fenotipos diferen-tes. Sin embargo, debido a la heterogeneidad genética, el costo elevado y el conocimiento incompleto de las bases moleculares del VINC, el análisis genético no es un estudio de primera línea y sólo estaría reservado para los casos fe-notípicamente más graves con alta sospecha de encontrar mutaciones.(66) La evaluación de los familiares de un caso índice debería repetirse cada 3 años según las recomendaciones de la Heart Failure Society of America. Finalmente, el trasplante cardíaco puede ser una alternativa para los casos avanzados con síntomas refracta-rios al tratamiento.––––––––––––––––––––––––––––––––Es importante la evaluación clínico-ecocardio-gráfica de los familiares de los pacientes con diagnóstico de VINC.––––––––––––––––––––––––––––––––

Implicaciones prácticas del diagnóstico deventrículo izquierdo no compactadoEn un paciente con dilatación ventricular y deterioro de la función sistólica, el hallazgo del hipertrabeculado típico del VINC probablemente no tenga mayores implicaciones terapéuticas, ya que su pronóstico dependerá fundamental-mente de su función ventricular y de la clase funcional. El tratamiento también sigue los

lineamientos generales para la insuficiencia cardíaca. Existen sólo dos aspectos adicionales que deben considerarse ante esta situación: 1) por la mayor frecuencia de cardioembolia, podría estar indicada la anticoagulación en pacientes con deterioro grave de la función contráctil aun en ritmo sinusal, 2) por tratarse de una enfer-medad genética, es aconsejable el estudio de los familiares para pesquisar cardiopatía familiar.

El diagnóstico en un paciente asintomático con función sistólica conservada plantea un problema más complejo. Por un lado, hay que evitar el sobrediagnóstico, hecho ya reconocido en la historia de otros aspectos cardiovasculares, como el prolapso valvular mitral. Esta situación puede llevar a excluir equívocamente a un suje-to sano de actividades laborales y deportivas y generar incertidumbres infundadas en cuanto al pronóstico.(67, 68) Para evitar el sobrediagnóstico es aconsejable un análisis cuidadoso de las imáge-nes ecocardiográficas teniendo en cuenta estruc-turas normales que pueden generar confusión, como la presencia de bandas aberrantes, falsos tendones y de vistas ecocardiográficas inapro-piadas. Cuando existen dudas, se debe completar la evaluación con una RM. Dentro del espectro morfológico del VINC se puede encontrar desde un hipertrabeculado grosero que cumpla los criterios diagnósticos, hasta casos con aspecto limítrofe con la anatomía normal. La presencia de alteraciones electrocardiográficas, arritmias ventriculares, malformaciones asociadas y el es-tudio de los familiares pueden ayudar a inclinar la balanza hacia un diagnóstico determinado. Si los datos obtenidos sugieren fuertemente el diagnóstico de VINC, es de esperar una evolución favorable con una frecuencia baja de eventos, en contraposición a lo que ocurre con los pacientes sintomáticos y/o con deterioro de la función sistólica. De cualquier modo, deberá realizarse un seguimiento ecocardiográfico periódico, ya que en algunos trabajos se han observado tanto permanencia como mejoramiento o deterioro de la fracción de eyección con el tiempo, e incluso hasta un fenotipo ondulante.(4, 44, 45) La derivación a un especialista en neurología estaría justifica-da, dada la asociación descripta con ENM.


Referencias___________

(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.org.ar [tres, sin cargo]).

1. Oechslin E, Attenhofer Jost C, Rojas J, Kaufmann P, Jenni R. Long-term follow-up of 34 adults with isolated left ventricular noncompaction: a distinct cardiomyopathy with poor prognosis. J Am Coll Car-diol 2000;36:493-500.

2. Sharma R, Chana A, Elkayam U. Left ventricular noncompaction. Prog Cardiovasc Dis 2010;52:264-73.

3. Lilje C, Razek V, Joyce JJ, Rau T, Finckh BF, Weiss F, et al. Complications of non-compaction of the left ventricular myocardium in a paediatric population: a prospective study. Eur Heart J 2006;27:1855-60.

4. Pignatelli RH, McMahon CJ, Dreyer WJ, Denfield SW, Price J, Belmont JW, et al. Clinical characterization of left ventricular noncompaction in children: a rela-tively common form of cardiomyopathy. Circulation 2003;108:2672-8.

5. Nugent AW, Daubeney PE, Chondros P, Carlin JB, Cheung M, Wilkinson LC, et al. The epidemiology of childhood cardiomyopathy in Australia. N Engl J Med 2003;348:1639-46.

6. Stöllberger C, Finsterer J. Left ventricular hypertra-beculation/noncompaction. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:91-100.

7. Stöllberger C, Blazer G, Winkler Dworak M, Finsterer J. Diferencias de sexo en la ausencia de compactación ventricular izquierda con y sin trastornos neuromus-culares. Rev Esp Cardiol 2008;61:130-6.

8. Kohli SK, Pantazis AA, Shah JS, Adeyemi B, Jackson G, McKenna WJ, et al. Diagnosis of left-ventricular non-compaction in patients with left-ventricular systolic dysfunction: time for a reappraisal of diagnostic criteria? Eur Heart J 2008;29:89-95.

9. Bellet S, Gouley BA. Congenital heart disease with multiple cardiac anomalies: report of a case showing aortic atresia, fibrous scar in myocardium and embryo-nal sinusoidal remains. Am J Med Sci 1932;183:458-65.

10. Feldt R H, Rahimtoola SH, Davis GD, Swan HJC, Titus JL. Anomalous ventricular myocardial patterns in a child with complex congenital heart disease. Am J Cardiol 1969;23:732-4.

11. Engberding R, Bender F. Identification of a rare congenital anomaly of the myocardium by two-dimensional echocardiography: persistence of isolated myocardial sinusoids. Am J Cardiol 1984;53:1733-4.

12. Chin TK, Perloff JK, Williams RG, Jue K, Mohrmann R. Isolated noncompaction of left ventricular myocardium. A study of eight cases. Circulation 1990;82:507-13.

13. Stöllberger C, Finsterer J. Pitfalls in the diagnosis of left ventricular hypertrabeculation/non-compaction. Postagrad Med J 2006;82:679-83.

14. Sato H, Tateishi H, Uchida T. Takotsubo-type cardio-myopathy due to multivessel spasm. En: Kodama K, Haze K, Hon M, editors. Clinical Aspect of Myocardial Injury: from Ischemia to Heart Failure. Tokyo, Japan: Kagakuhyouronsha; 1990. p. 56-64.

15. Akashi YJ, Goldstein DS, Barbaro G, Ueyama T. A new form of acute, reversible heart failure. Circulation 2008;118:2754-62.

16. Jenni R, Oechslin E, Schneider J, Attenhofer Jost C, Kaufmann PA. Echocardiographic and pathoana-tomical characteristics of isolated left ventricular non-compaction: a step towards classification as a distinct cardiomyopathy. Heart 2001;86:666-71.

17. Oechslin E, Jenni R. Isolated left ventricular non-compaction: increasing recognition of this distinct, yet unclassified cardiomyopathy. Eur J Echocardiogr 2002;3:250-1.

18. Sen-Chowdhry S, McKenna W. Left ventricular non-compaction and cardiomyopathy: cause, contributor, or epiphenomenon? Curr Opin Cardiol 2008;23:171-5.

19. Biagini E, Ragni L, Ferlito M, Pasquale F, Lofiego C, Leone O, et al. Different types of cardiomyopathy associated with isolated ventricular noncompaction. Am J Cardiol 2006;98:821-4.

20. Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, O’Connell J, Olsen E, Thiene G, Goodwin J, Gyarfas I, Martin I, Nordet P. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 1996;93:841-2.

21. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D, Moss AJ, Seidman CE, Young JB. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Associa-tion Scientific Statement from the Council on Clini-cal Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biol-ogy Interdisciplinary Working Groups; and Coun-cil on Epidemiology and Prevention. Circulation 2006;113:1807-16.

22. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, Dubourg O, Kuhl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuweit S, Rapezzi C, Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the cardio-myopathies: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2008;29:270-6.

23. Finsterer J, Stöllberger C, Blazek G. Neuromuscular implications in left ventricular hypertrabeculation/noncompaction. Int J Cardiol 2006;110:288-300.

24. Ichida F, Hamamichi Y, Miyawaki T, Ono Y, Kamiya T, Akagi T, et al. Clinical features of isolated noncom-


paction of the ventricular myocardium: long-term clinical course, hemodynamic properties, and genetic background. J Am Coll Cardiol 1999;34:233-40.

25. Stöllberger C, Winkler-Dworak M, Blazek G, Finsterer J. Prognosis of left ventricular hypertrabeculation/noncompaction is dependent on cardiac and neuro-muscular comorbidity. Int J Cardiol 2007;121:189-93.

26. Fazio G, Novo G, Visconti C, D’Angelo L, Sutera L, Novo S. Neuromuscular disorders and non compac-tion: how much is the strength of the association and how can it be suspected? Int J Cardiol 2009;136:215-6.

27. Sedmera D, Pexieder T, Vuillemin M, Thompson RP, Anderson RH. Developmental patterning of the myocardium. Anat Rec 2000;258:319-37.

28. Freedom RM, Yoo SJ, Perrin D, Taylor G, Pe-tersen S, Anderson RH. The morphological spectrum of ventricular noncompaction. Car-diol Young 2005;15:345-64.

29. Xing Y, Ichida F, Matsuoka T, Isobe T, Ikemoto Y, Higaki T, et al. Genetic analysis in patients with left ventricular noncompaction and evidence for genetic heterogeneity. Mol Genet Metab 2006;88:71-7.

30. Klaassen S, Probst S, Oechslin E, Gerull B, Krings G, Schuler P, Greutmann M, et al. Mutations in sarcomere protein genes in left ventricular non-compaction. Circulation 2008;117:2893-901.

31. Captur G, Nihoyannopoulos P. Left ventricular non-compaction: genetic heterogeneity, diagnosis and clinical course. Int J Cardiol 2010;140:145-53.

32. Dellefave L, Mc Nally E. Sarcomere mutations in cardiomyopathy, noncompaction, and the developing heart. Circulation 2008;117:2847-9.

33. Oechslin E, Jenni R. Left ventricular non-compaction revisited: a distinct phenotype with genetic heterogeneity? Eur Heart J 2011;32:1446-56.

34. Bleyl SB, Mumford BR, Brown-Harrison MC, Pagotto LT, Carey JC, Pysher TJ, et al. Xq28-linked noncom-paction of the left ventricular myocardium: prenatal diagnosis and pathologic analysis of affected individu-als. Am J Med Genet 1997;72:257-65.

35. Finsterer J, Stöllberger C, Gaismayer K, Janssen B. Acquired noncompaction in Duchenne muscular dystrophy. Int J Cardiol 2006;106:420-1.

36. Hofer M, Stöllberger C, Finsterer J. Acquired non-compaction associated with myopathy. Int J Cardiol 2007;121:296-7.

37. Eurlings L, Pinto Y, Dennert R, Bekkers S. Reversible isolated left ventricular non-compaction? Int J Cardiol 2009;136:e35-e36.

38. Toyono M, Kondo C, Nakajima Y, Nakazawa M, Momma K, Kusakabe K. Effects of carvedilol on left ventricular function, mass, and scintigraphic findings in isolated left ventricular non-compaction. Heart 2001;86:e4.

39. Stöllberger C, Keller H, Finsterer J. Disappearance of left ventricular hypertrabeculation/noncompaction

after biventricular pacing in a patient with polyneu-ropathy. J Card Fail 2007;13:211-4.

40. Ritter M, Oechslin E, Sutsch G, Attenhofer C, Schneider J, Jenni R. Isolated noncompaction of the myocardium in adults. Mayo Clin Proc 1997;72:26-31.

41. Burke A, Mont E, Kutys R, Virmani R. Left ventricular noncompaction: a pathological study of 14 cases. Hum Pathol 2005;36:403-11.

42. Boyd MT, Seward JB, Tajik AJ, Edwards WD. Fre-quency and location of prominent left ventricular trabeculations at autopsy in 474 normal human hearts: implications for evaluation of mural thrombi by two-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol 1987;9:323-6.

43. Lofiego C, Biagini E, Pasquale F, Ferlito M, Rocchi G, Perugini E, et al. Wide spectrum of presentation and variable outcomes of isolated left ventricular non-compaction. Heart 2007;93:65-71.

44. Aras D, Tufekcioglu O, Ergun K, Ozeke O, Yildiz A, Topaloglu S, et al. Clinical features of isolated ven-tricular noncompaction in adults long-term clinical course, echocardiographic properties, and predictors of left ventricular failure. J Card Fail 2006;12:726-33.

45. Murphy RT, Thaman R, Blanes JG, Ward D, Sevdalis E, Papra E, et al. Natural history and familial char-acteristics of isolated left ventricular non-compaction. Eur Heart J 2005;26:187-92.

46. Punn R, Silverman NH. Cardiac segmental analysis in left ventricular noncompaction: experience in a pediat-ric population. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:46-53.

47. Stanton C, Bruce C, Connolly H, Brady P, Syed I, Hodge D, et al. Isolated left ventricular noncompac-tion syndrome. Am J Cardiol 2009;104:1135-8.

48. Stöllberger C, Finsterer J. No rationale for a diag-nostic ratio in left ventricular hypertrabeculation/noncompaction. Int J Cardiol 2011;146:91-2.

49. Stöllberger C, Gerecke B, Finsterer J, Engberding R. Refinement of echocardiographic criteria for left ventricular non compaction. Int J Cardiol 2011 Sep 21. [Epub ahead of print]

50. Petersen SE, Selvanayagam JB, Wiesmann F, Robson MD, Francis JM, Anderson RH, et al. Left ventricu-lar non-compaction: insights from cardiovascular magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2005;46:101-5.

51. Frischknecht BS, Attenhofer Jost CH, Oechslin EN, Seifert B, Hoigne P, Roos M, Jenni R. Validation of noncompaction criteria in dilated cardiomyopathy, and valvular and hypertensive heart disease. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:865-72.

52. Finsterer J, Stöllberger C. Definite, probable, or possible left ventricular hypertrabeculation/noncompaction (letter to the editor). Int J Cardiol 2008;123:175-6.

53. Jacquier A, Thuny F, Jop B, Giorgi R, Cohen F, Gaubert JY, et al. Measurement of trabeculated left ventricular mass using cardiac magnetic resonance


imaging in the diagnosis of left ventricular non-compaction. Eur Heart J 2010;31:1098-104.

54. Jenni R, Wyss CA, Oechslin EN, Kaufmann PA. Iso-lated ventricular noncompaction is associated with coronary microcirculatory dysfunction. J Am Coll Cardiol 2002;39:450-4.

55. Junga G, Kneifel S, Von Smekal A, Steinert H, Bau-ersfeld U. Myocardial ischaemia in children with isolated ventricular non-compaction. Eur Heart J 1999;20:910-6.

56. De Groot-de Laat L, Krenning B, Ten Cate F, Roelandt J. Usefulness of contrast echocardiography for diag-nosis of left ventricular noncompaction. Am J Cardiol 2005;95:1130-4.

57. Fazio G, D’Angelo L, Visconti C, Lunetta M, Sarullo F, Novo G, Novo S. Isolated left ventricular non-compaction: a larger part of submerged iceberg with criteria for diagnosis to the limits of standard. Int J Cardiol 2010;145:e1-e2.

58. Stöllberger C, Finsterer J. Thrombi in left ventricular hipertrabeculation/noncompaction- review of the literature. Acta Cardiol 2004;59:341-4.

59. Stöllberger C, Finsterer J. Left ventricular hypertra-beculation/noncompaction and stroke or embolism. Cardiology 2005;103:68-72.

60. Fazio G, Corrado G, Pizzuto C, Zachara E, Rapezzi C, Sulafa A, et al. Supraventricular arrhythmias in noncompaction of left ventricle: Is this a frequent complication? Int J Cardiol 2008;127:255-6.

61. Corrado G, Fazio G, Zachara E, Rapezzi C, Sormani L, Carerj S, et al. Natural history of isolated noncompac-tion of the ventricular myocardium in adults. Data from the Società Italiana di Ecografia Cardiovascolare (SIEC) Registry. Circulation 2008;118:S948.

62. Wald R, Veldtman G, Golding F, Kirsh J, McCrindle B, Benson L. Determinants of outcome in isolated ventricular noncompaction in childhood. Am J Cardiol 2004;94:1581-4.

63. McMahon CJ, Pignatelli RH, Nagueh SF, Lee VV, Vaughn W, Valdes SO, et al. Left ventricular non-compaction cardiomyopathy in children: characteri-sation of clinical status using tissue Doppler-derived indices of left ventricular diastolic relaxation. Heart 2007;93:676-81.

64. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1-e90.

65. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA III, Freedman RA, Gettes LS, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Commit-tee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;51:e1-62.

66. Hershberger R, Lindenfeld J, Mestroni L, et al. Ge-netic evaluation of cardiomyopathy- a Heart Failure Society of America Practice Guideline. J Card Fail 2009;15:83-97.

67. Stöllberger C, Finsterer J. A diagnostic dilemma in non-compaction, resulting in near expulsion from the Football World Cup. Eur J Echocardiogr 2011;12:E8.

68. Finsterer J, Stöllberger C, Tymms T, Fazio G, Siejka S. Shall a pilot with left ventricular hypertrabecula-tion/noncompaction fly passengers? Int J Cardiol 2010;145:72-3.

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