Ministerio de Salud Servicio Salud Viña del Mar Quillota ... EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN EL NIÑO...

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Ministerio de Salud Servicio Salud Viña del Mar Quillota

Hospital Dr. Gustavo Fricke

SERVICIO DE PEDIATRÍA

GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA

ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

2010 - 2013

ELABORADO

Dra. Maria Teresa Torres Carrasco Nutrióloga Magister en Nutrición FECHA Diciembre 2010

REVISADO

Dr. Tulio Moreno Bolton Subjefe Servicio de Pediatría FECHA Diciembre 2010

AUTORIZADO

Dr. Claudio Hoffmeister Boilet Jefe Servicio de Pediatría FECHA Diciembre 2010

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CONTENIDO

Evaluación nutricional en el niño hospitalizado 3 Evaluación nutricional en niños de bajo peso de nacimiento 4

Recomendaciones nutricionales en el niño menor de 2 años 6 Alimentación no láctea durante el primer año de vida 10

Alimentación durante el 2º año de vida 11 Formulas lácteas en los servicios pediátricos H.G.Fricke 13 Alimentación enteral en pediatría 15 Nutrición parenteral en pediatría 21

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EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN EL NIÑO HOSPITALIZADO Objetivos de la evaluación nutricional 1. Servir de indicador pronóstico, al identificar aquellos pacientes de alto

riesgo de complicarse. 2. Ayudar a proporcionar el apoyo nutricional más adecuado (composición,

cantidad de nutrientes y vía a utilizar). 3. Valorar objetivamente el apoyo nutricional entregado, con el fin de

modificarlo si es necesario. 4. Detectar el origen del trastorno nutricional (historia clínica, análisis de la

ingesta). 5. Evaluar las alteraciones morfológicas y la gravedad del cuadro (exploración

clínica, antropometría). 6. Valorar los mecanismos de adaptación y las reservas orgánicas

(indicadores bioquímicos, exploraciones complementarias). Evaluación nutricional Anamnesis Consignar enfermedad de base. Peso, talla y circunferencia craneana de nacimiento. Curva de nacimiento. Historia alimentaria e ingesta desde que se inicia la enfermedad. Drogas. Pérdidas aumentadas.

Examen físico Estado de hidratación. Presencia de edema. Alteración de piel y fanéreos sugerentes de carencias específicas.

Antropometría Peso: Una vez que el paciente se encuentre adecuadamente hidratado. Diariamente durante la mañana; una vez estable: realizar día por medio. Talla en Lactantes: Semanalmente. Circunferencia craneana en lactantes hasta los 2 años: una vez al mes Talla en el Escolar: Una sola vez.

Desde enero del año 2007, el Ministerio de Salud implementó el uso de los referentes de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2006) para la evaluación nutricional en los niños menores de 6 años, correspondientes a un estudio multicéntrico sobre patrón de crecimiento (EMPC), que fueron desarrollados en base a una población proveniente de diferentes países (Estados Unidos, Noruega, Omán, India, Ghana y Brasil) bajo condiciones apropiadas para un crecimiento óptimo, tales como nutrición optima (lactantes amamantados, alimentación complementaria apropiada), entorno óptimo (ausencia de contaminación microbiológica y de consumo de tabaco) y atención de salud óptima (inmunizaciones, atención pediátrica normalizada).

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Los indicadores utilizados son las relaciones Peso/Edad (P/E), Talla/Edad (T/E) y Peso/Talla (P/T), con los puntos de corte siguientes: Criterios diagnósticos Riesgo de desnutrir: aquel niño (a) Menor de 1 año: P/E entre –1 y –2 Desviación Estándar. Mayor de 1 año: P/T entre –1 y –2 Desviación Estándar.

Desnutrición: aquel niño (a) Menor de 1 año: P/E ≤ − 2 Desviación Estándar. Mayor de 1 año: P/T y/ó T/E ≤ − 2 Desviación Estándar*.

Sobrepeso: aquel niño (a) mayor de 1mes Con indicador P/T entre +1 y +2 Desviación Estándar. Excepto niño (a) menor de 6 meses con lactancia materna exclusiva Obesidad: aquel niño (a) mayor de 1mes Con indicador P/T ≥ + 2 Desviación Estándar. Excepto niño (a) menor de 6 meses con lactancia materna exclusiva *El parámetro talla/edad debe ser integrado para confirmar el diagnóstico de desnutrición. Por sí sólo hace el diagnóstico de talla baja.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN NIÑOS CON BAJO PESO DE NACIMIENTO (MENOR DE 2500 G)

Si se disponen de los antecedentes de peso de nacimiento y edad gestacional:

a. Recién nacido adecuado a la edad gestacional

Corregir edad postnatal (EP) por edad gestacional (EG) EP – (40 – EG) = Edad postnatal corregida (EPC) La EPC se utiliza para realizar la evaluación nutricional utilizando OMS con parámetros P/E hasta los 12 meses en los niños de bajo peso de nacimiento (1500-2500 gr.) y hasta los 24 meses en los niños de muy bajo peso de nacimiento (menor de 1500 gr).

b. Recién nacido pequeño para la edad gestacional

Considerar los datos de peso, talla y circunferencia craneana (CC) para clasificarlos como:

Simétricos: Peso, talla y CC disminuida. Son de causa fetal (Genopatías, TORCH). Derivar al especialista que corresponda.

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Asimétricos: Peso disminuido, talla y CC normal. Son por insuficiencia placentaria.

Evaluarlos con curvas OMS, haciendo corrección por EG para los prematuros

.

Si sólo se dispone del peso de nacimiento y no de la edad gestacional

Se adjudica al niño la edad gestacional a cuya mediana de peso corresponde su peso de nacimiento (según curva de crecimiento intrauterino en los recién nacidos chilenos, de Juez y col); con esta edad gestacional se corrige la edad cronológica y se evalúa el estado nutricional por la relación P/E en la misma forma que para los recién nacidos adecuados para la edad gestacional.

Criterios de riesgo nutricional En todo paciente que permanece una semana o más hospitalizado, se debe evaluar su curva de peso intrahospitalaria, además de considerar la enfermedad de base y enfermedades intercurrentes. Si esta curva es plana o descendente se debe realizar estudio con: Hemograma, albuminemia y otros según cuadro clínico de base. Exámenes a pedir según cuadro clínico de base:

Calcemia, fosfemia, magnesemia.

Transferrina, ferremia.

Colesterol y triglicéridos séricos.

Niveles de inmunoglobulinas.

Reacciones cutáneas de hipersensibilidad retardada.

Recuento total de linfocitos.

Tiempo de protrombina.

Exámenes de absorción intestinal.

Balance nitrogenado. Se considera paciente con riesgo nutricional (por déficit)

Historia de ingesta menor del 50% de lo habitual, la semana previa a la hospitalización.

Pérdida de peso mayor del 5% de su peso habitual durante el mes previo o durante la hospitalización.

Riesgo de desnutrir ó desnutrición previa.

Relación P/T menor de 90% de la mediana

Relación T/E entre −1 y − 2 Desviación Estándar (asociado a P/E y P/T, descartando previamente constitucionalidad).

Albuminemia menor de 3,5 g/dl.

Reacciones cutáneas de hipersensibilidad retardada negativas.

Recuento total de linfocitos menor de 1500. Se considera paciente de alto riesgo nutricional

Desnutrición previa

Régimen cero de 5 o más días de duración.

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Pérdida de peso mayor de 10% del peso habitual.

Relación P/T menor de 80% de la mediana

Relación T/E ≤ − 2 Desviación Estándar (asociado a P/E y P/T)

Albuminemia menor de 3 g/dl.

Reacciones cutáneas de hipersensibilidad retardada negativas.

Recuento total de linfocitos menor de 500. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL NIÑO MENOR DE 2 AÑOS Situación Nutricional en el menor de 2 años

La prevalencia de desnutrición en el año 2003 (referente NCHS usado hasta 2006) fue 0,9 % y de riesgo de desnutrir 5,3 %. El sobrepeso fue 15,9 % y la obesidad 5,9 %.

La prevalencia de anemia por carencia de hierro entre los 6-18 meses ha disminuido de un 25 - 30%, antes de la introducción de la Leche Purita Fortificada (LPF), a menos del 8%. La deficiencia de zinc ha disminuido a una prevalencia similar .

Objetivos

Proporcionar la energía y nutrientes que aseguran la máxima expresión de su potencial de crecimiento y desarrollo.

Prevenir enfermedades crónicas del adulto.

Ser un proceso de sociabilización y aprendizaje del niño.

Lactancia Natural La leche materna constituye el alimento fundamental durante el primer año de vida. La leche materna es un líquido corporal dinámico cuya composición cambia durante el día y a lo largo de la lactancia, y que le brinda al lactante:

Nutrientes con alta biodisponibilidad.

Presencia de enzimas para facilitar la digestión.

Hormonas y factores de crecimiento.

Componentes anti-infecciosos inmunes y no inmunes, lo que lleva a una menor incidencia de infecciones: gastrointestinales, respiratorias, otitis media y de otras como diabetes, linfoma y enfermedad de Crohn.

Bases fisiológicas y aspectos clínicos de la lactancia materna exclusiva. La leche materna es el único alimento capaz de satisfacer todos los requerimientos nutricionales durante los primeros 6 meses de vida, sin requerir otros alimentos agregados como agua o jugos. El niño es capaz de mamar y tragar solamente líquidos en los primeros meses de vida, por la presencia de los reflejos de succión y deglución, que por definición son involuntarios y condicionan al bebé sólo para tragar líquidos. La succión precoz del calostro mantiene en el niño la glicemia en niveles adecuados, evita la deshidratación y la pérdida exagerada de peso en el recién nacido, proporciona inmunoglobulinas y otras proteínas que son parte del sistema de defensa. El amamantamiento favorece la relación madre hijo al permitir el contacto piel a piel, ayudando a mantener la temperatura corporal y evitando en este último el estrés.

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A los tres meses, puede presentarse una disminución aparente y transitoria de la producción de leche materna, por lo que se debe reforzar, tanto la técnica como la frecuencia del amamantamiento, ya que ésta es la edad en la que se produce el mayor abandono. El personal de salud debe tener presente esta situación para evitar que la madre suspenda la lactancia. Hasta los 3 a 4 meses el niño presenta una menor capacidad para digerir de hidratos de carbono complejos (almidones) debido a la menor actividad de la amilasa pancreática. La actividad de ésta alcanza un nivel significativo sólo a partir de esta edad. También está presente, hasta los 4 meses el reflejo de protrusión que determina que el alimento introducido en la parte anterior de la cavidad bucal sea frecuentemente expulsado. Entre los 4 y los 6 meses el niño puede experimentar salivación más abundante, picazón de encías y llevarse las manos frecuentemente a la boca. Debe permitirse al niño que juegue y pruebe sus manos, para que registre nuevas percepciones de la lengua. A esta edad madura por completo la deglución y aparece una masticación rudimentaria, la que es sólo completamente eficiente cerca de los dos años. Hasta los 6 meses el niño tiene limitada capacidad para absorber grasas saturadas de cadena larga, esta inmadurez se compensa por la existencia de lipasas linguales y gástricas, además de una lipasa específica de la leche materna que se activa al llegar al duodeno, en presencia de sales biliares. Recientemente se ha determinado que los niños alimentados con leche materna, alcanzan una maduración neurológica y un desarrollo mental avanzado en comparación a los alimentados en forma artificial. Beneficios de la lactancia materna exclusiva Beneficios para el niño.

Nutrición óptima.

Mayor protección inmunológica y menor frecuencia y severidad de infecciones.

Fácil digestibilidad.

Mejor crecimiento físico y desarrollo mental.

Mejor organización sensorial.

Mejor organización biocronológica y del estado de alerta

Patrones afectivos-emocionales más adecuados.

Mejor desarrollo intelectual, con un coeficiente intelectual 3 a 5 puntos más alto

Mejor desarrollo dento-maxilar y facial.

Menor frecuencia y severidad de trastornos alérgicos en el primer año de vida. Beneficios para la madre

Retracción precoz del útero.

Recuperación del peso, ayuda a perder grasa ganada durante el embarazo.

Prevención de cáncer de mamas y ovarios.

Fortalecimiento de la autoestima materna.

Establecimiento del apego madre niño.

Satisfacción emocional de la madre.

Menor costo económico.

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Beneficios para la familia

Refuerzo de lazos efectivos familiares.

Prevención del maltrato infantil.

Espaciamiento de los nacimientos.

Beneficios para la sociedad

Disminución de la mortalidad infantil.

Disminución de enfermedades infantiles Ej.: enfermedad diarreica aguda, infecciones respiratorias agudas, anemia precoz y alergias.

Economía de recursos. Lactancia Artificial Antes de iniciar una lactancia artificial, el pediatra debe agotar todas las posibilidades para estimular la lactancia materna exclusiva y estar seguro que el complemento es realmente necesario. En la madre que trabaja, debe tenerse presente la posibilidad de extraer la leche. La selección debe depender fundamentalmente de razones nutricionales y de las condiciones socioeconómicas del grupo familiar. El uso de fórmulas infantiles tiene tres indicaciones

Como un sustituto o suplemento de la leche humana en niños cuyas madres eligieron no amamantarlos, o hacerlo en forma parcial.

Como un sustituto de la leche humana en niños en que la leche humana está contraindicada.

Como suplemento para niños que no suben de peso en forma adecuada

Las contraindicaciones médicas incluyen

Infecciones maternas causadas por microorganismos conocidos que se transmiten por leche humana.

Errores congénitos del metabolismo u otras condiciones que causan intolerancia a componentes de la leche humana. Ej.: Galactosemia, Tirosinemia.

Exposición de la madre a medicamentos o agentes ambientales que son eliminados por la leche humana y que son dañinos para el lactante.

Para el primer semestre de vida se cuenta con las siguientes formulaciones

Fórmulas de inicio (Leches artificiales modificadas).

Leche Purita Fortificada: Leche en polvo 26% de materia grasa. Por cada 100 g contiene 10 mg de hierro, 5 mg de Zinc, 0,5 mg de Cobre y 70 mg de vitamina C.

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Leche en polvo 26% no modificada, no es recomendable. Fórmulas de Inicio Se pueden clasificar en fórmulas a bases de: 1. Leche de vaca con predominio de caseína. 2. Leche de vaca con predominio de suero de leche. 3. Proteínas de soya.

Organismos ministeriales o normativas de Europa y Estados Unidos han definido las normas que deben cumplir las fórmulas de inicio. Las fórmulas fabricadas con leche, utilizan como fuente proteica leche descremada o proteínas del suero previamente desmineralizadas. El hidrato de carbono añadido es la lactosa y la grasa consiste en una mezcla de aceites vegetales, soya, coco, maní, cártamo y/o oleomargarinas, que aportan ácidos grasos mono y poli insaturados, además contienen AA (ácido araquidónico) y DHA (ácido docosahexaenoico) preformados. Las leches sobre la base de proteínas de soya usan ingredientes similares, excepto por la fuente de proteínas. Como la carnitina no aparece como componente de la fuente de proteínas, estas leches son fortificadas con L-carnitina. Fórmulas Lácteas de Continuación La idea es que a diferentes edades los lactantes eventualmente podrían necesitar leches de diferente composición. El Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición, tomando en cuenta que se pudieran utilizar fórmulas de seguimiento en países donde la alimentación no láctea fuera muy pobre en proteínas, es que planteó que estas fórmulas deberían contener una cantidad de proteínas mayor que las fórmulas empleadas en los lactantes de menor edad. A este respecto la 39ª Asamblea de Salud Mundial en 1986, estableció que la práctica de proporcionar leches artificiales de seguimiento para lactantes es innecesaria. Las fórmulas de continuación tienen una composición adecuada, si bien quizás algo excesiva en su contenido de proteínas. No parece justificado usar estas fórmulas en lactantes de 6 meses que pueda continuar recibiendo una fórmula de inicio. Por otra parte, tanto las fórmulas de inicio como las de continuación tienen un alto costo, lo que las coloca fuera del alcance de amplios segmentos de la población. En este grupo de edad podrían indicarse otras fórmulas más sencillas pero suplementadas con algunos nutrientes ausentes en la leche de vaca y de un costo mucho menor. De todos modos hay que reiterar que la mejor opción para la alimentación de lactantes después de los seis meses de edad es la leche materna que se complementa con la administración de alimentación sólida y suplemento de hierro. En resumen la alimentación ideal para el lactante: En los primeros 6 meses de vida

Primera Prioridad Lactancia materna exclusiva

Segunda Prioridad Fórmula de inicio si la situación socioeconómica lo permite

Tercera Prioridad Leche Purita Fortificada al 7,5% + azúcar 2,5% + aceite 2%

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En el segundo semestre

Primera Prioridad Lactancia materna más 2 purés fluidos, más postre de fruta

Segunda Prioridad Fórmula de inicio o de seguimiento, 3 mamaderas, más 2 comidas tipo puré fluido, más postre de frutas.

Tercera Prioridad Leche Purita Fortificada al 7,5% más azúcar al 2,5% con o sin cereales al 3 ó 5 %, según estado nutricional, 3 mamaderas, más dos comidas, más postre de frutas.

Alimentación desde los 12 a 18 meses

Leche entera ó Leche Purita Fortificada al 10% + azúcar 2,5%, c/sin cereal, según curva de peso, 2-3 mamaderas + 2 comidas picadas + postre de frutas.

Alimentación desde los 18 meses a los 2 años

Leche entera ó Leche Purita Cereal al 10% + azúcar 2,5%, c/sin cereal, según curva de peso, 2 mamaderas + 2 comidas picadas y postre, incorporándose al menú familiar.

ALIMENTACIÓN NO LÁCTEA DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA

Debe introducirse de acuerdo al desarrollo y madurez fisiológica del lactante.

Debe aportar nutrientes que complementen la alimentación natural o de fórmula, como hierro, zinc, cobre, ácido linoléico.

Debe aportar una densidad calórica mayor que la fórmula 1 cal/cc a 1,2 cal/cc.

No debe agregarse sal.

Evitar alimentos potencialmente antigénicos a edades tempranas como pescado, clara de huevo, gluten (trigo, avena, cebada).

La 1° comida se introduce a los 6 meses de edad, esté con lactancia materna o con formula láctea artificial. La 2ª comida debe introducirse 2 meses después de la primera.

Las leguminosas se pueden introducir gradualmente desde los 8 meses según tolerancia, el huevo y el pescado desde los 10 meses (si hay antecedentes personales de atopia, o de los padres y/o hermanos, y/o de alergia alimentaria, se recomienda introducirlos después del año de edad).

Los alimentos se administrarán molidos desde los 12 meses.

La alimentación debe ser variada en sabor y textura para preparar al niño en la adquisición de hábitos de alimentación saludable.

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ALIMENTACIÓN DURANTE EL 2º AÑO DE VIDA Fórmulas lácteas Fórmula láctea: LPF al 10% con 2,5% de sacarosa y 3% de cereales.

Debe limitarse el azúcar o el cereal si hay tendencia al sobrepeso.

Puede usarse también leche líquida entera, y desde los 18 meses Purita-cereal. Existen fórmulas de leche de vacas en polvo modificadas, aptas para niños mayores de 1 año de edad.

Se recomienda suspender la mamadera de la noche entre las edades de 12 y 18 meses (de todos modos antes de los dos años) en un niño con buen estado de nutrición.

Entre los 18 y 24 meses debe haberse establecido la alimentación en cuatro horarios definitivos: desayuno, almuerzo, once, cena.

Durante el 2º año de vida se debe incorporar progresivamente a la alimentación del niño la comida de la casa.

La consistencia debe ser molida a los 12 meses y picados a los 18 meses, acomodando la consistencia a la salida de los primeros molares y al desarrollo sicomotor relativo a la masticación y deglución.

Se debe estimular la ingestión de vegetales y fibra.

Se debe restringir el aporte adicional: 1. De sal. 2. Azúcares refinados. 3. Ingestión excesiva de grasas saturadas.

Los líquidos para beber deben consistir idealmente en agua o jugos de fruta, con un mínimo o sin agregado de sacarosa.

Las colaciones a media mañana no son indispensables y en caso de darlas, deben ser sobre la base de frutas.

No es recomendable el consumo de golosinas, considerando que el niño está formando sus hábitos y preferencias de alimentación.

Energía - Recomendaciones FAO/OMS/UNU 2004

0 – 3 meses 103 cal/Kg





Proteínas

Edad Ingesta observada en lactantes con lactancia natural

Recomendación para alimentación artificial

1 mes 2,2 gr/Kg 3,0 gr/Kg

2 meses 2,0 gr/Kg 2,7 gr/Kg






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Suplementos Nutricionales Vitamina D Es necesario dar suplemento de Vitamina D (400 UI diarias) desde el mes de vida y hasta el año de edad, a todos los lactantes alimentados con leche materna exclusiva o con leche no fortificada con esta vitamina. Las fórmulas lácteas de inicio y de continuación contienen 400 UI/1000 mL en la dilución estándar (13%). En caso de no ser posible la administración diaria, se recomiendan dos dosis de 100.000 UI cada una durante el primer año de vida (al mes y los 6 meses de edad). Hierro En aquellos lactantes alimentados con leche materna exclusiva se debe suplementar 1-2 mg/Kg/día de hierro elemental, desde los 4 meses y hasta el año de edad. En los lactantes prematuros o con bajo peso de nacimiento se inicia a los 2 meses de edad cronológica o al duplicar el peso de nacimiento (lo que se alcance primero), 2 -4 mg/Kg/día, y hasta el año de edad corregida. Zinc La suplementación con zinc se recomienda a partir de los 2 meses de vida en los lactantes prematuros alimentados con leche materna exclusiva y/o con fórmula no diseñada para prematuros, en dosis de 3 mg/día y hasta el año de edad corregida. Flúor Se justifica en aquellas zonas con bajo contenido natural en el agua potable (0,25 mg de flúor por día).

Bibliografía 1. Norma para el manejo ambulatorio de la malnutrición por déficit y exceso en

el niño(a) menor de 6 años. MINSAL, Chile, 2005. 2. Fomon S. Nutrición del Lactante, Editorial Mosby-Doyma. Madrid, 1995. 3. American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook, Edition

1999. 4. Guía de Alimentación del Niño (a) menor de 2 años, Guías de Alimentación

hasta la Adolescencia. MINSAL, Chile, 2005. 5. Mena P., Marín V. Características de las Fórmulas Lácteas para el Recién

Nacido y el Lactante. Revista Chilena de Nutrición 2001; 28: 29-37. 6. Castillo C., Torrejón C. Requerimientos Nutricionales del Lactante Menor de

1 Año. Revista Chilena de Nutrición 2001; 28: 13-28. 7. Castillo C., Balboa P.,Raimann X. y Rama de Nutrición de la SOCHIPE.

Modificaciones a la Leche del Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) en Chile, 2009. Revista Chilena de Pediatría 2009; 80 (6): 508 - 512.

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FORMULAS LACTEAS EN USO EN LOS SERVICIOS PEDIÁTRICOS HGF Aportes por 100 ml. Macronutrientes en gramos, Calcio en milígramos) L-2 (P% = 13,6)

% Cal Prot Lip HC Ca

Nidal 10 49 1,9 2,15 5,14 71,5

Nessucar 5 20 2,9

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L-1 (P% = 13,6)


Nidal 10 49 1,9 2,15 5,14 71,5

Nest Arroz 5 18,5 0,3

67,5

L- 3 (P% = 7,0)


NAN 13 67 1,2 3,6 7,5 32,0

(P% =8,6)


NAN 16 83 1,5 4,4 9,3 51,2

NAN-S Lact (P% =6,5)


NAN SL 13 67 1,4 3,6 7,1 56,3

PRE NAN I (P% = 11,6)


Pre NAN I 14 69 2,0 3,4 7,8 68,6

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PRE NAN II (P% = 11,0%


Pre NAN II 16 79 2,3 3,8 8,9 78,4

L-4 (P% = 11,0)


Nidal 13 64 2,5 3,3 5,9 93,0

Nest arroz 5 18 0,3 4,3 21,0

Aceite can 2 18 1,9

100 2,8 5,2 10,2 114

PEPTIJUNIOR


NPJ 13 68 1,8 3,6 7,0 54,7

NPJ 16 83,5 2,2 4,5 8,6 67,4

PEDIASURE


10 50 1,45 2,45 5,45 48,6

15 74 2,25 3,75 8,15 72,9

20 100 3,00 4,90 10,90 97,2

22 109 3,30 5,40 12,00 106,9

26 129 3,90 6,40 14,10 126,4

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

Cantidad Cal tot H20 Prot Lip HC Ca

Papilla x 1 + postre 150 cc p/p 227 239 10,4 9,9 23,7 32,5

Papilla x 2 + postre 200 cc p/p 671,2 366,7 25,3 22,0 95,1 86,64

COMIDA PREESCOLAR

1026,3 538 45,3 27,2 235,3

COMIDA ESCOLAR

1588 509,7 34,5 63,6 281,7

CASEINATO DE CALCIO x 100 gr

Cal Prot Lip HC Ca P Na K

377 91,9 1,0 0,1 0,8 0,03 1,0

MCT OIL 7,6 Calorías x gramo Aceite Vegetal Acido Oleico 17,5% Acido Linoleico 45,6% Acido Linolénico 8,5%

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INDICACIONES L1: mayores de 1 año. L2: 6 meses a 1 año. NAN 13%: Recién nacido de término a 6 meses. NAN SL: Intolerancia a la lactosa. PRE NAN: Prematuros, RN de bajo peso, hasta 3,5 Kg. L4: Desnutridos Comida Preescolar: Preescolar 2-3 años. Incluye almuerzo y cena. Régimen preescolar- escolar: Mayor de 3 años. Incluye 2 comidas +desayuno y onces Fórmulas enterales: Para pacientes quirúrgicos, quemados, aquéllos que requieren restricción de volumen con un mejor aporte calórico, portadores de mala absorción y enfermedad metabólica. Caseinato de calcio: Dieta modular o para aumentar aporte proteico. Ej.: Quemados. MCT OIL: Dieta modular. Síndrome de Mala Absorción. Fuente de información Unidad de Sedile y Alimentación del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar. ALIMENTACIÓN ENTERAL EN PEDIATRIA Tipos de fórmulas de alimentación enteral en pediatría Poliméricas Basadas en proteína entera (láctea, caseína, carne de vacuno) e hidratos de carbono complejos (almidones, polímeros de glucosa). Modulares Uso de componentes separados para proteínas, hidratos de carbono y grasas, que pueden usarse como agregado a otras preparaciones. Semi elementales Sobre la base de proteínas predigeridas a oligopéptidos (hidrolizadas), hidratos de carbono como monosacáridos (glucosa, fructosa), grasas como triglicéridos de cadena media (MCT), y ácidos grasos esenciales (de aceites vegetales). Fórmulas especiales para enfermedades específicas Con modificación del contenido de algunos nutrientes. Ejemplo: fórmula sin lactosa, fórmulas para enfermedades metabólicas, etc.

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Indicaciones para apoyo nutricional enteral en pacientes con problemas crónicos

Deterioro en el consumo de energía

Cuando el niño está ingiriendo sólo el 50–60% de la ingesta diaria recomendada, a pesar de suplementos altamente calóricos y cuando se demora en ingerir sus alimentos (más 4–6 horas totales al día). más

Emaciación severa

Peso/Talla bajo 2 DE de la media y pliegues cutáneos bajo el percentil 5. y/o

Disminución del crecimiento lineal

Caída en velocidad de crecimiento mayor de 0,3 DE por año, o velocidad de crecimiento < 5 cm/año, o disminución en la velocidad de crecimiento de al menos 2 cm. en el último año durante la pubertad inicial o media.

Enfermedades con fórmulas especiales en pediatría

ENFERMEDAD

TIPO DE FORMULA

1. Alergia a proteína de leche de vaca. Fórmulas sobre la base de aislado proteínico de soya, hidrolizados parciales de proteínas, caseinatos, fórmulas basadas en aminoácidos esenciales.

2. Intolerancia a la lactosa. Fórmulas sin lactosa, con hidratos de carbono proporcionados como malto-dextrinas o monosacáridos (glucosa, fructosa).

3. Estrés metabólico. Fórmulas hipercalóricas, con contenido aumentado de aminoácidos de cadena ramificada y otros agregados (Ej. : glutamina, arginina, carnitina).

4. Insuficiencia respiratoria con hipercapnia.

Aumento de la densidad energética con aumento relativo de lípidos.

5. Enfermedades metabólicas como la fenilquetonuria, la homocistinuria, la enfermedad de la orina olor a jarabe de arce, y las enfermedades del ciclo de la urea y otras.

Fórmulas con limitación o supresión del (los) aminoácido(s) no metabolizado(s).

6. Insuficiencia renal crónica, hepática y otras

Aporte nitrogenado como aminoácidos esenciales (renal) o con mayor contenido de cadena ramificada (hepática)

Indicaciones pediátricas más frecuentes asociadas a) Anorexia persistente. b) Alteración de ingestión–deglución. c) Coma.

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d) Diarrea con mala absorción. e) Necesidades metabólicas alteradas (estados hipercatabólicos,

enfermedades metabólicas). Condiciones clínicas que requieren nutrición enteral Diarrea Persistente Alternativa Inicial: fórmula sin lactosa. Alternativas Posteriores: fórmula sobre la base de soya o fórmulas semi–elementales administradas eventualmente a través de SNG a goteo. Daño Neurológico Alimentación por SNG total o complementaria a alimentación oral. En casos más severos a través de gastrostomía. Insuficiencia Respiratoria Alimentación por sonda nasogástrica o nasoyeyunal especialmente en lactantes con IR aguda o crónica. El aumento de la frecuencia respiratoria y la hipoxemia limitan la ingesta adecuada de alimentos, además de producir un déficit agudo de energía. Es preferible administrar la fórmula a goteo continuo para asegurar los aportes. Si existe hipercapnia, es posible limitar la producción de CO2 usando una mayor proporción de las calorías totales como grasas

( 40%), disminuyendo la proporcionada como carbohidratos (< 50%). Cardiopatías Congénitas La alimentación por sonda nasogástrica con fórmulas hipercalóricas y eventualmente sólo durante la noche a débito continuo, es una alternativa muy útil para prevenir o controlar la desnutrición que frecuentemente presentan estos niños. SIDA La alimentación mediante sonda nasogástrica, permite mantener un mejor estado nutricional en etapas avanzadas de la enfermedad, lo que influye en la prolongación de la supervivencia y en mejores condiciones. Enfermo Crítico El manejo intensivo de enfermedades frecuentes en nuestro medio: bronconeumonía con insuficiencia respiratoria, meningitis, sepsis, cirugía mayor, politraumatismos, quemaduras graves; incluye también soporte nutricional. En general, ellas tienen la vía digestiva indemne, permitiendo y requiriendo aportes enterales, vía sonda nasoyeyunal o nasogástrica, lo que permite cubrir el total de las necesidades o complementar con alimentación parenteral. La magnitud de los aportes de energía va a estar dada por el grado de hipermetabolismo de la enfermedad. Usualmente, estarán entre el 10% y el 80% adicional al gasto energético de reposo normal para la edad y sexo. El aporte de proteínas fluctuará entre un porcentaje de 15 a 20.

Evaluación de la respuesta a la alimentación enteral 1. Influencia favorable sobre la enfermedad de base en tratamiento. 2. Ausencia de signos de intolerancia digestiva.

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3. Ausencia de complicaciones metabólicas o de otro tipo (por Ej.: aspiración). 4. Prevención o recuperación de signos de desnutrición calórico–proteica y de

deficiencias nutricionales únicas o múltiples. 5. Crecimiento adecuado, si ella se prolonga. 6. Sin signos de deficiencias nutricionales específicas.

Vía y modo de administración de la alimentación enteral

Vía Modo e indicaciones

Oral En forma habitual o en forma fraccionada, requiriendo la colaboración del enfermo, o al menos, la capacidad de succionar y deglutir.

Sonda nasogástrica En bolo a goteo, cuando hay limitación de succionar y deglutir.

Sonda nasoyeyunal Indicaciones relacionadas con condiciones en que existe compromiso de conciencia, retardo del vaciamiento gástrico, vómito de difícil manejo, o reflujo gastroesofágico de mayor intensidad.

Gastrostomía Usada en condiciones de limitación prolongada de la alimentación oral (mayor de un mes) o indefinida.

Yeyunostomía En condiciones semejantes a las de la sonda nasoyeyunal que limitan la alimentación oral, sumadas a las limitaciones de uso prolongado de la alimentación por sonda.

Complicaciones de la alimentación enteral

Propias del tubo digestivo Vómitos, diarrea, sangramiento.

Mecánicas Oclusión o rotura de la sonda, aspiración a vías respiratorias.

Metabólicas Hipopotasemia, hiperpotasemia, hipoglicemia, acidosis.

De la ostomía Infección de la herida operatoria, inflamación química de la piel peri-ostomía y otras

Controles metabólicos mínimos en paciente con nutrición enteral a goteo continuo

Inicialmente a diario Semanalmente después

Glicemia Glucosurias cada 6 – 8 horas

Semanalmente Albúmina Calcio Fósforo Magnesio Electrolitos plasmáticos

Cada dos semanas Nitrógeno ureico Hemoglobina

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Colesterol Triglicéridos Función hepática

Guías para la iniciación y avance de la alimentación enteral Edad Infusión

Inicial 12 – 24 hrs. Incrementos de acuerdo

a tolerancia Final

Alimentación continua

Pre-término 1 – 2 ml / Kg / hr 1 – 2 ml / Kg / hr 120-175 ml / Kg / día

0 – 12 meses 1 – 2 ml / Kg / hr 1 – 2 ml / Kg/ 2-8 hrs 120-140 ml / Kg / día

1 – 6 años 1 ml / Kg / hr 1 ml / Kg / 2-8 hrs 100-120 ml / Kg / día

7 años y más 25 ml / hr 25 ml / 2-8 hrs 70-90 ml / kg / día

Alimentación intermitente

Pretérmino(>1200 gr.) 2 – 4ml / Kg / bolo cada 2-3 hrs.

2 – 4 ml/ bolo cada 2-3 hrs.

120 –175 ml / Kg / día fraccionados cada 2 - 3 hrs

0 – 12 meses 10 – 15ml/Kg/ 2-3 hrs. 10 – 30 ml / bolo cada 2-3 hrs.

120-140 ml / Kg / día fraccionados cada 4 - 5 hrs.

1 – 6 años 5 – 10ml/Kg/2-3 hrs. 30 – 45 ml / bolo cada 2-3 hrs.

100-120 ml/kg/día fraccionados cada 4 - 5 hrs.

7 años y más 90 – 120 ml / 3-4 hrs. 60 – 90 ml / bolo cada 2-3 hrs.

70-90 70 – 90 ml/kg/día fraccionados cada 4 -5 hrs

Según los aportes de macronutrientes, la densidad energética de las fórmulas o preparados que habitualmente se usan en nutrición enteral, varían entre normocalóricas (60–80 Kcal./dl) a hipercalóricas (100 Kcal./dl), ocasionalmente y mediante la adición de módulos calóricos se justifica aumentar la densidad calórica a 110–120 Kcal./dl, e incluso hasta 200 Kcal./dl (cuando es necesario restringir aporte hídrico, por ejemplo en pacientes con insuficiencia renal crónica). La proporción en el aporte de nitrógeno varía entre < 100 y 200 calorías no proteicas por gramo de nitrógeno.

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Monitorización sugerida para lactantes y niños que reciben apoyo nutricional enteral

Parámetro

1ª semana Hospitalización

Seguimiento externo

Crecimiento

Calorías, proteínas, vitaminas y minerales

Diario Semanal Mensual

Peso para edad Diario Diario Mensual

Talla para edad Inicial Semanal Mensual

Peso para talla Inicial Semanal Mensual

Circunferencia craneana Inicial Semanal Mensual

Pliegue tricipital Inicial Cada 2 – 4 semanas Cada 1 – 3 meses

Gastrointestinal

Residuos gástricos Cada 2 hrs PRN PRN

Vómitos Diario Diario Diario

Deposiciones:

Frecuencia/consistencia Diario Diario PRN

Sust. reductoras/Ph inicial PRN PRN

Huevos/parásitos PRN PRN PRN

Mecánicos

Posición del tubo Inicial Cada 8 horas Cada 8 horas

Cuidados de nariz Cada 8 hrs Cada 8 hrs Cada 8 hrs

Cuidados de ostomía PRN PRN PRN

Metabólicos

Balance hídrico Diario Diario Diario

Densidad urinaria Diario Semanal PRN

Electrolitos Semanal Mensual si estable

Glucosa Semanal Mensual si estable

BUN/Creatinina Inicial Semanal Mensual si estable

Proteínas viscerales Inicial Cada 2 – 4 semanas Mensual si estable

Estudios de la función hepática

Inicial PRN PRN

Minerales Inicial Semanal Mensual si estable

Vitaminas, Oligoelementos PRN PRN PRN - anual

Hematología Inicialmente PRN Cada 1 – 3 meses

Hierro, TIBC, recuento de los reticulocitos

Inicialmente PRN Cada 1 – 3 meses

Bibliografía 1. A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and

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NUTRICIÓN PARENTERAL EN PEDIATRÍA Indicaciones 1. Anomalías gastrointestinales congénitas o adquiridas. Atresias intestinales,

fístula traqueoesofágica, hernia diafragmática, vólvulo, gastrosquisis, onfalocele.

2. Enterocolitis necrotizante. 3. Enfermedad de Hirschsprung con enterocolitis. 4. Diarrea intratable. 5. Malabsorción intestinal severa. 6. Peritonitis. 7. Obstrucción intestinal. 8. Fístulas enterocutáneas. 9. Síndrome de intestino corto. 10. Recién nacidos de muy bajo peso en las primeras semanas de vida. 11. Recién nacido prematuro que requiere cuidados intensivos. 12. Pacientes oncológicos con quimioterapia agresiva o transplante de médula

ósea. 13. Estados hipermetabólicos: Gran quemado, Trauma severo, Insuficiencia

renal aguda, Insuficiencia hepática aguda, Sepsis. 14. Otras condiciones: Quilotórax. Ascitis quilosa. Fibrosis quística. Esquema de monitoreo sugerido durante la nutrición parenteral

Frecuencia de controles

Parámetro Período inicial Post - estabilización

Glucosuria Cada 6 – 8 horas Diaria

Densidad urinaria Cada 6 – 8 horas Diaria

Glicemia o HGT Diaria 2 – 3 veces por semana

Electrolitos Diarios 2 veces por semana

N. ureico plasmático Cada 2 – 3 días 2 veces por semana

Calcemia 2 – 3 veces por semana Semanal

Perfil bioquímico Al inicio Semanal

Triglicéridos Cada 2 – 3 días Semanal

Prealbúmina 2 veces por semana Semanal

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Magnesemia 1 vez por semana Semanal

Bilirrubina directa Al inicio Semanal

Nitrógeno urinario total (en orina 24 horas)

2 veces por semana Semanal

Gases sanguíneos Según necesidad

Peso – Balance hídrico Diarios Diarios

Complicaciones de la nutrición parenteral a) Vía venosa

Mecánicas Asociadas con la instalación del catéter central: neumotórax, hemotórax, infusión de solución de NP en cavidad pleural o pericárdica, punción de arteria, embolia aérea. Flebitis periférica y lesiones cutáneas por extravasación de solución hipertónica.

Sépticas Asociadas al catéter central. Los microorganismos más frecuentes son Staphylococcus aureus y S. epidermis, Gram negativos y Cándida albicans.

b) Metabólicas–nutricionales Hiperglicemia, hipoglucemia, hipertrigliceridemia, hiperamonemia, acidosis metabólica, azotemia, hígado graso, colestasia, colelitiasis. Alteraciones del balance hídrico. Déficit y /o exceso de minerales, electrolitos, vitaminas y oligoelementos. Vías de administración a) Vía venosa periférica

Apoyo nutricional total o parcial, de corto plazo ( 15 días). Imposibilidad de acceder a una vía venosa central. Osmolaridad máxima de la mezcla infundida: 600–700 mOsm/L. b) Vía venosa central Apoyo nutricional total o parcial por períodos prolongados (< 15 días). Vías periféricas no disponibles. Necesidad de restringir volumen. Osmolaridad máxima recomendada: 1300–1500 mOsm/L. En casos de NP de largo plazo, son de elección los catéteres implantables (tipo Porth A Cath o Broviac–Hickman). Recomendaciones diarias de energía y proteínas para NPT

Edad (años) Energía (Kcal/Kg/día) Aminoácidos (gr/Kg/día)

0 – 1 80 – 110 2,0 – 2,5

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1 – 7 75 – 90 1,5 – 2,0

7 – 12 60 – 75 1,5 – 2,0

12 – 18 30 – 60 1,0 – 1,5

La NP debe iniciarse con aportes calóricos y proteicos inferiores a los requeridos aumentándolos de manera gradual hasta alcanzar los aportes deseados en un plazo de 3 a 5 días. En apoyos parciales, la progresión puede ser más rápida. Relación calorías no proteicas por gramo de nitrógeno: en pacientes con estrés severo se recomienda 100–150 Kcal; en el resto, 150–200 Kcal. Esta relación promueve óptima utilización proteica. El volumen total de NPT depende de la edad, del estado de hidratación, de la patología asociada y de los aportes hídricos en otros tratamientos. Se recomienda iniciar la NPT con 100–120 ml/Kg/día en niños de < 10 Kg de peso, y con 1500–1800 ml/m2/día en los de mayor peso, cuando no existe restricción de líquidos. Recomendaciones diarias de aminoácidos, glucosa y lípidos para NPT

Aportes iniciales

Después

Aminoácidos RN y lactantes pequeños

0,5 gr/Kg/día Incrementos de 0,5 gr/Kg cada día, hasta alcanzar aporte deseado.

Niños mayores

1,0 gr/Kg/día Incrementos de 0,5 gr/Kg cada día, hasta alcanzar aporte deseado.

Glucosa 6–7 gr/Kg/día (4–5 mg/Kg/min)

Incrementos de 1–2 mg/Kg/min cada día. Carga máxima: RN y lactantes: 12 mg/Kg/min Niños mayores: 8 mg/kg/min

Lípidos 0,5 gr/Kg/día Incrementos de 0,25 – 0,5 gr/Kg cada día, hasta alcanzar 2–3 gr/Kg/día.

Recomendaciones diarias de electrolitos y minerales para NPT en niños

Sodio 2 – 4 mEq/Kg.

Potasio 2 – 3 mEq/Kg.

Cloro 2 – 3 mEq/Kg.

Acetato 1 – 4 mEq/Kg.

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Magnesio 0,25 – 0,5 mEq/Kg.

Gluconato de Calcio:

Recién nacidos 300 – 500 mg/Kg.

Lactantes y niños 100 – 200 mg/Kg.

Adolescentes 50 – 100 mg/Kg.

Fosfato:

Recién nacidos 1 – 1,5 mM/Kg.

Lactantes y niños 1 mM/Kg.

Adolescentes 0,5 – 1 mM/Kg.

Recomendaciones diarias de oligoelementos para NPT en niños

Zinc

Prematuros 400 g/Kg.

Lactantes < 3 meses 250 g/Kg.

Lactantes > 3 meses 100 g/Kg.

Niños mayores 50 g/Kg. (5000)*

Cobre 20 g/Kg. (300)*

Cromo 0,2 g/Kg. (5,0)*

Manganeso 1 g/Kg. (50)*

Selenio 2 g/Kg. (30)*

*Aportes máximos recomendados.

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Recomendaciones diarias de vitaminas para NPT en niños

Prematuros

0 – 10 AÑOS*

> 10 AÑOS**

Vitamina Dosis/Kg. Dosis/día

A ( g) 500 700 990

E ( g) 2,8 7 10

K ( g) 80 200 1000

D (UI) 160 400 200

Ácido ascórbico (mg) 25 80 100

Tiamina (mg) 0,35 1,2 3

Riboflavina (mg) 0,15 1,4 3,6

Piridoxina (mg) 0,18 1 4

Niacina (mg) 6,8 17 40

Ácido pantoténico (mg) 2 5 15

Biotina ( g) 6 20 60

Folato ( g) 56 140 400

B12 ( g) 0,3 1 5

* Aporte equivalente a 1 Set de MVI pediátrico. ** Aporte equivalente a 1 Set de MVI – 12. Bibliografía 1. Greene HL, Hambidge KM, Schlander R., et al. Guidelines for the use of

vitamins, trace elements, calcium, magnesium and phosphorus in infants and children receiving total parenteral nutrition. Am.J.Clin.Nutr. 1988;48: 1324-2342.

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