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Ministerio de Salud Pública Dirección de Control y Mejoramiento de la Salud PúblicaVIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

2008 MSP-OPS/OMS PWR Ecuador

Quito Ecuador, MSP

Palabras claves1. Vigilancia epidemiológica de influenza humana2. Virus Influenza3. Infección Respiratoria Aguda Grave 4. Enfermedad tipo influenza5. Pandemia6. Vigilancia viral

Guía Operativa para la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Tipo Influenza(ETI) e Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG)

Esta versión se basa en el protocolo genérico “OPS-CDC Protocolo genérico parala vigilancia de la influenza, Dic.2006” y en la “Guía Operativa para la Vigilancia Epidemiológica deInfluenza humana, Ecuador 2006”

Reservados todos los derechos al Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Impreso en Ecuador

Autores: Equipo Técnico MSP, Colectivo de Autores

Edición: Dra. Cecilia Paredes y Equipo OPS Ecuador

Diseño e impresión: Imprenta Activa 2557458

Ecuador, Mayo 2008

Autoridades del Ministerio de Salud Pública

Dra. Caroline Chang CamposMINISTRA DE SALUD PÚBLICA

Dr. Ernesto Torres TeránSUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. Ricardo Cañizares FuentesSUBSECRETARIO REGIONAL DE SALUD COSTA - INSULAR

Dra. Carmen Laspina ArellanoDIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dra. Eulalia Narváez GrijalvaDIRECTORA DE CONTROL Y MEJORAMIENTO DE LA SALUD

Dra. Cecilia Paredes DuránCOORDINADORA NACIONAL GRUPO INFLUENZA

Dr. Luis Flor FreireLÍDER DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

COLECTIVO DE AUTORES

GRUPO TÉCNICO DE INFLUENZA DEL MSP:

Cecilia Paredes Coordinadora de Grupo FLU MSP, Zoonosis, MSPLuis Flor Vigilancia Epidemiológica, MSP Ernesto Gutiérrez INHMT Guayaquil, MSP

REVISADO POR:

Marcelo Aguilar Organismo Andino de Salud Ecuador,Proyecto PAMAFRO

Guillermo Fuenmayor Ex Coordinador Grupo Influenza del MSPMarcelo Chiriboga INHMT Quito, MSPEduardo Vidal INHMT Cuenca, MSPMariana Arteaga INHMT Portoviejo, MSPRicardo Cañizares Subsecretaria Regional de Salud Costa, MSPJhonny Real Subsecretaria Regional de Salud Costa, MSP Napoleón Moreno, DPS Pichincha, MSP.Bolívar Cárdenas DPS Guayas, MSPOswaldo Muñoz DPS Azuay, MSPJosé Gaibor DPS Pichincha, MSPJorge Iñiguez DPS Pichincha, MSPCarlos Mosquera INHMT LIP Guayaquil, MSP

GRUPO TÉCNICO OPS - ECUADOR

Irene Leal Consultora OPS/OMS - EcuadorDelmin Cury Consultor OPS/OMS - EcuadorJean Marc Gabastou Consultor OPS/OMS - EcuadorCelia Riera Consultora OPS/OMS - EcuadorCatalina Yépez Asesora Temporal de la OPS/OMS - Ecuador

Guía operativa de vigilancia epidemiológica de las

ETI e IRAG

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ÍNDICE DE CONTENIDOSPRESENTACIÓN 5

INTRODUCCIÓN 7

I. ASPECTOS GENERALES DE LA INFLUENZA 9

Virus de la Influenza 9

Variaciones antigénicas 9

Cambios antigénicos 10

Aspectos clínicos 10

Morbilidad 10

Epidemiología 11

Reservorio 11

Fuente de infección y modo de transmisión 12

Período de incubación 12

Distribución 12

Inmunidad 13

Situación de la influenza: Pandemias 13

II. JUSTIFICACIÓN DE LA VIGILANCIA 14

III. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 14

Definiciones del sistema de notificación de la OMS (FluNet) 15

Vigilancia Epidemiológica de la Influenza en Ecuador 15

Objetivos generales 15

Objetivos específicos 16

Ámbito de vigilancia 16

Tipo de vigilancia 17

Sistema de Vigilancia Centinela 17

Unidad Centinela 17

Definiciones operacionales 18

Caso sospechoso de ETI 18

Caso sospechoso de IRAG 18

Caso confirmado de Influenza 18

Caso descartado 18

Caso inadecuadamente investigado 18

Estrategias de vigilancia 19

Vigilancia epidemiológica de ETI 19

Vigilancia epidemiológica de IRAG 19

IV. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO 21

Almacenamiento y transporte de muestra 22

Toma de muestra 22

Procesamiento de muestras 22

Método de inmunofluorescencia 23

Aislamiento viral 24

Técnica de hemaglutinación 25

Algoritmo para el manejo de muestras de influenza en el laboratorio 26

Algoritmo de clasificación de influenza 27

V. SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS 28

Flujograma de información del sistema de vigilancia de ETI e IRAG 29

Indicadores de vigilancia epidemiológica de ETI 30

Indicadores de vigilancia epidemiológica de IRAG 30

Indicadores de proceso 30

Examenes para el monitoreo de la calidad del dato 31

VI. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL Y FUNCIONES PARA DESARROLLAR

LA VIGILANCIA DE ETI E IRAG 31

Nivel local 31

Nivel provincial 31

Nivel regional 31

Nivel nacional 31

Laboratorio de referencia nacional 36

VII.BIOSEGURIDAD 37

Protección personal 37

Procedimientos de bioseguridad 37

GLOSARIO 39

Bibliografía 40

Anexos 41

Instructivo para el transporte de muestras al CDC 49

PLAN DE CONTINGENCIAPARA ENFRENTAR POSIBLE PANDEMIA DEINFLUENZA EN ECUADOR

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PRESENTACIÓN

Ante la alerta emitida por la Organización Mundial de la Salud sobre el riesgo de la ocurrencia deuna posible pandemia de Influenza, que causaría un daño sin precedentes, especialmente en los paí-ses en desarrollo en el ámbito de la producción de alimentos, la demanda de servicios de salud, laalta letalidad, entre otros, el Ministerio de Salud Pública, en el marco del Reglamento SanitarioInternacional ha priorizado la elaboración de un Plan de Contingencia Integral e Interinstitucionalcon los ministerios de Agricultura y Ambiente. Dentro de este Plan, la vigilancia epidemiológica esel pilar fundamental para la detección oportuna del virus circulante que permitirá establecer elpatrón epidemiológico y la identificación y tipificación del virus.

El 15 de Septiembre del 2006 se inició el proceso de vigilancia en hospitales centinelas con el pro-tocolo elaborado para la Vigilancia Epidemiológica de la Influenza Humana, el cual nos ha permiti-do tener información preliminar sobre los tipos de virus respiratorios detectados en esos CentrosCentinelas.

Con el fin de acelerar la obtención, agrupamiento, interpretación y difusión de datos mas específi-cos y completos sobre el virus de la Influenza y otros virus respiratorios se ha aumentado la sensi-bilidad del sistema de vigilancia actual incorporando definiciones de Enfermedades Tipo Influenza(ETI) e Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG), por lo cual presento a ustedes la segundaedición de la “Guía Operativa para la Vigilancia Epidemiológica de la Influenza Humana” que incor-pora estas innovaciones para estandarizar la información a nivel de la región de las Américas y hacercomparables los datos.

El objetivo de la presente Guía Operativa es servir de herramienta para el personal de salud quelabora en los diferentes Centros Centinelas, fortaleciendo la integración de los componentes epide-miológico y de laboratorio.

Porque en la revolución sanitaria lo hacemos con infinito amor.

Dra. Caroline Chang CamposMINISTRA DE SALUD PÚBLICA


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1. INTRODUCCIÓN:

Los virus de la influenza son agentes patógenos altamente variables que contienen un genoma deARN segmentado y ocasionan en los humanos infecciones respiratorias en forma de epidemiasanuales y esporádicamente pandemias.

El tiempo de aparición de la influenza alrededor del mundo varía según las estaciones del año, ini-cia generalmente al finalizar el otoño, se mantiene durante el invierno y dura hasta finalizar la pri-mavera. Por lo tanto, la estación de influenza, como se la conoce, es diferente según se trate delhemisferio sur o del hemisferio norte. Si bien en las zonas templadas del mundo se observa unpunto máximo estacional de influenza, los virus pueden aislarse durante todo el año.

En los países tropicales y subtropicales la presencia de la influenza varía según la zona geográfica,observándose la aparición de múltiples picos de actividad durante el mismo año. Esta variabilidaden los picos estaciónales, ilustra la importancia de contar con datos epidemiológicos regionales ydatos virológicos para cada país.

Las pandemias de influenza son producidas por virus nuevos para la población y afectan a toda lahumanidad en un período corto de tiempo. En el siglo XX se registraron tres pandemias, en 1918,1957 y 1968; siendo la primera la más importante pues ocasionó entre 20 y 40 millones demuertes en humanos.

La 58a Asamblea Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS), adoptó la resolución titu-lada “Fortalecimiento de la preparación y respuesta ante una influenza pandémica” teniendo comoinstrumento la aplicación del Reglamento Sanitario Internacional (RSI), que exige a la OMS y a losEstados Miembros, reforzar y coordinar estrategias nacionales para abordar y prepararse ante laamenaza pandémica de los casos humanos de influenza aviar1. El SRI revisado en el año 2005 ensu parte II, también hace referencia a la vigilancia, al intercambio de información, la consulta, lacomprobación y la respuesta de salud pública con respecto a cualquier nuevo subtipo de virus deinfluenza con potencial pandémico.

Ante el peligro que el virus de influenza H5N1 dé origen a una nueva pandemia, alertado ya por laOMS, el sistema de vigilancia epidemiológica adquiere un papel preponderante en el monitoreo delas características epidemiológicas de la influenza, esencial para la detección temprana, planifi-cación de actividades de prevención y de respuesta a brotes o epidemias, evaluación e identifi-cación antigénica y genética de los tipos y de los nuevos subtipos del virus de influenza, así comola identificación de las cepas de influenza estacional circulante.

1 World Health Organization. Resolution WHA 58.5: Strengthening Pandemic Influenza Preparedness and Response.2005.

I. ASPECTOS GENERALES DE LA INFLUENZA

1. Virus de la influenza

Los virus de influenza pertenecen a la familia Orthomixoviridae y se reconocen tres géneros: virus influen-za A, B, C. El tipo del virus depende de las propiedades antigénicas estructurales internas, relativamenteestables, la nucleoproteínas y la proteína de la matriz.

Los tipos A y B son responsables de la ocurrencia de epidemias y sólo el A causa pandemias. El virus tipoC, produce una infección más leve que no causa epidemias sino casos esporádicos y brotes localizadospequeños.

Gráfico 1Los virus tipo A (Gráfico1) se dividen en subtipos segúnlas proteínas de superficie denominadas hemaglutinina(HA) y neuraminidasa (NA) presentes en el virus. Hastala fecha, se han identificado 16 subtipos de hemagluti-nina y 9 subtipos de neuraminidasa, los subtipos H1N1,H2N2 y H3N2 han causado epidemias extensas y pan-demias.

Los virus de influenza del tipo A pueden infectar a variasespecies animales entre ellos: cerdos, aves, equinos,focas y visones. La cantidad de subtipos del virus de la

influenza A aislada a partir de especies de mamíferos es limitada, pero en las especies aviares se han ais-lado todos los subtipos conocidos. Los virus del tipo B infectan casi exclusivamente a los seres humanos.

1.1 Variaciones antigénicas

La característica principal de los virus de influenza es sucapacidad de sufrir variaciones antigénicas las cuales ocu-rren por dos mecanismos:

a. La deriva antigénica (drift) b. Los cambios antigénicos (shift).

La deriva antigénica (drift)

Es un proceso gradual y relativamente continuo de cam-bio en las proteínas víricas HA y NA. Esta variación es elproducto de la acumulación de mutaciones puntuales enlos genes, durante la replicación del virus. Tanto los virusde la influenza tipo A como B experimentan esta derivaantigénica que conduce a la aparición de nuevas cepasy causan las epidemias y brotes regionales, surgen cons-tantemente y obligan a la reformulación anual de la vacu-


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na antigripal. Debido a que los anticuerpos desarrollados contra infecciones anteriores por este viruspueden no brindar protección contra las cepas más nuevas con deriva antigénica, es posible que losindividuos contraigan la influenza en múltiples ocasiones a lo largo de toda su vida.

Cambios antigénicos (shift)

Solo los virus de la influenza tipo A pueden sufrir una variación antigénica drástica e impredecible, pocofrecuente, denominada cambio antigénico mayor, dando origen a un nuevo virus de la influenza ya seacon una “nueva HA” o con una combinación de nuevas hemaglutinina y neuraminidasa, que no han cir-culado entre los seres humanos en años recientes. Existen por lo menos tres mecanismos posibles parael cambio antigénico:

a) Un virus con una nueva combinación de HA y NA puede surgir de una recombinación genética(reassortment) entre los virus de la influenza humana y los virus de otras especies

b) Un virus de la influenza de otras especies (por ejemplo, aves o cerdos) puede infectar a un ser huma-no directamente sin sufrir recombinación genética; o

c) Un virus de una especie diferente a la humana puede infectar a los seres humanos desde esa espe-cie (por ejemplo, aviar) a través de un huésped animal intermediario como el cerdo. La recombina-ción genética de virus animales y humanos durante infecciones mixtas, es considerada uno de losmecanismos posibles que pueden dar origen a cepas pandémicas, por ejemplo el cerdo, no solopuede adquirir la infección del hombre sino que su propio virus puede trasferirse al hombre y a otrosanimales.

Por lo tanto, una gran proporción de la población mundial carece de inmunidad contra el nuevo virus ycuando éste tenga la capacidad de transmitirse en forma sostenida de persona a persona, puede ocurriruna pandemia.

2. Aspectos clínicos

La Influenza es una enfermedad viral aguda de las vías respiratorias que se caracteriza por aparición brus-ca de fiebre, tos (generalmente seca), dolor de garganta y rinitis; los síntomas generales pueden incluir:cefalea, mialgias y fatiga. La tos es intensa y duradera, y en la mayoría de los casos las demás manifesta-ciones son de curso limitado y el paciente se restablece en el término de dos a siete días. Sin embargo, lainfección puede variar desde una infección asintomática hasta una neumonía vírica primaria que puedeocasionar la muerte. Entre las complicaciones frecuentes se encuentran la neumonía bacteriana secunda-ria y la exacerbación de enfermedades crónicas subyacentes y en los niños la otitis media. Entre las com-plicaciones poco frecuentes se cuentan la miositis, la miocarditis, el síndrome de choque tóxico y elSíndrome de Reye.

3. Morbilidad

El aumento de la circulación de los virus de la influenza se asocia con un incremento de las enfermedadesrespiratorias agudas, mayor demanda de consultas médicas, hospitalizaciones y muertes.

En general, la tasa de enfermedad por influenza primaria observada es más alta en la edad escolar, >30%


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en algunos casos. Durante los años interpandémicos, las tasas de infección por influenza entre los adul-tos suelen oscilar entre el 1 y 15%2.

Las tasas mas altas de hospitalización por causas relacionadas con la influenza estacional ocurren entre:a) Menores de dos añosb) Los mayores de 65 años c) Personas de cualquier edad con enfermedades crónicas (cardiopatía, asma, diabetes, insuficiencia

renal o los estados de inmunosupresión.

En ambos extremos del espectro de la edad, las personas sin enfermedades crónicas, registran tasas dehospitalización mayores en las temporadas donde ha predominado el virus de la influenza tipo A (H3N2),que en años con predominio del virus de la influenza tipo B o el tipo A (H1N1).

La tasa de ataque durante las epidemias es del 10 a 20% en la población general y del 50% en poblacióncerrada3. Los hogares con niños menores de 5 años presentan globalmente tasas mayores de enferme-dad de influenza y las tasas de ataque secundario son mayores en los hogares donde el caso índice es unniño pequeño. En las zonas tropicales y subtropicales, las características epidemiológicas no están muybien definidas. En las zonas de clima templado, las epidemias de influenza ocurren con periodicidad casianual, pero las tasas y la gravedad de la enfermedad gripal pueden variar considerablemente de un año alsiguiente, dependiendo de diversos factores:

• Tipos, subtipos y cepas circulantes • Incidencia de las infecciones respiratorias y • Concentraciones de anticuerpos específicos en la población.

Actualmente en los Estados Unidos, más del 90% de las defunciones relacionadas con la influenza ocu-rren en personas de 65 años y más. Generalmente las muertes están directamente relacionadas con lahospitalización y el predominio de la influenza del tipo A (H3N2).

Las mujeres embarazadas son más propensas a ser hospitalizadas por las complicaciones de la influenzaen comparación a mujeres no embarazadas de la misma edad. El embarazo puede cambiar el sistemainmune en la madre, al igual que puede afectar el corazón y los pulmones. Estos cambios pueden ponera la mujer embarazada en alto riesgo de complicaciones por causa de la influenza.

4. Epidemiología

Reservorio

Los seres humanos son el reservorio principal para las infecciones en las personas; los reservorios en avesy mamíferos como los cerdos son fuentes probables de nuevos subtipos humanos, los cuales quizás sur-gen por recombinación genética. Gráfico 3

La mayor parte de los subtipos no son patógenos para las aves, en los patos silvestres los virus de lainfluenza se replican en el intestino y se eliminan por las heces contaminando el agua, se lo puede aislarde la cloaca de estas aves o de la laguna donde nadan.


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2 Manual de entrenamiento sobre epidemiología y vigilancia de influenza, Organización Panamericana de la Salud, Centrode Control de Enfermedades, Atlanta Georgia, mayo 2005.

3 Control de las enfermedades transmisibles XVII edición, Organización Panamericana de la Salud, 2001.


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Gráfico 3Evolución y propagación de los virus de Influenza

Fuente de infección y modo de transmisión

La infección entre humanos se produce por inhalación y contacto directo por gotitas de Flügge que pene-tran por las vías respiratorias superiores. Los niños en edad escolar también desempeñan un papel importante en la propagación de la influenzapandémica en la comunidad.

Período de transmisión

La transmisibilidad máxima del virus ocurre generalmente desde un día antes de la aparición de los sínto-mas hasta tres días después en los adultos, pero puede durar más tiempo en los niños pequeños. El virustambién puede transmitirse por objetos recién contaminados por secreciones de una persona infectada.Los locales cerrados y la aglomeración favorecen la transmisión.

Período de incubación

Oscila entre uno y cuatro días.

Distribución

En las zonas templadas del hemisferio norte los virus de la influenza suelen aislarse durante un período devarios meses en el otoño, el invierno y la primavera. Los períodos de actividad máxima ocurren de mane-ra característica en algún momento entre diciembre y marzo y duran de seis a ocho semanas.

En las zonas templadas del hemisferio sur la actividad gripal alcanza el punto máximo entre el mes demayo y el mes de agosto. En las zonas templadas del mundo se observa un punto máximo estacional deactividad gripal durante todo el año, con la aparición de múltiples picos, que ilustra la importancia de con-tar con datos epidemiológicos regionales y datos virológicos para cada país.

La variabilidad en el tiempo de aparición de la actividad gripal, también tiene implicaciones para los viaje-ros internacionales. Por ejemplo, han ocurrido brotes de influenza en los cruceros durante los meses de


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verano en climas templados, probablemente tras la introducción del virus por personas infectadas prove-nientes de un área que se encontraba en temporada de actividad gripal.

Los viajes en grupos grandes internacionales pueden dar lugar a una exposición al virus de la influenzafuera del período esperado.

El Ecuador, por su ubicación geográfica posee varias regiones con climas: tropical, subtropical, templadoy frío, determinando una variedad de modelos epidemiológicos con una incidencia permanente de pro-blemas respiratorios.

Inmunidad

La infección confiere inmunidad para el subtipo específico; en general la resistencia adquirida es más baja,de una especificidad más estricta y de duración menor en niños que en adultos. Con el aumento de laedad y las exposiciones sucesivas a virus antigénicamente relacionados, la base inmunológica se amplía.Una comunidad que ha experimentado un brote importante tiene casi siempre una baja incidencia deinfluenza del mismo subtipo por 3 a 4 años.

5. Situación de la influenza: Pandemias

Las epidemias de influenza estacional se producen anualmente, sin embargo las pandemias han ocurridocon poca frecuencia y a intervalos irregulares que han ido de 9 a 39 años. En el siglo XX ocurrieron trespandemias de influenza.

1. Entre 1918 y 1919 la pandemia de “influenza española” (H1N1) causó más de 20 millones de muer-tes en el mundo, casi la mitad de las muertes ocurrió en personas entre 20 y 40 años de edad y senotificaron tasas de mortalidad del 30% entre las mujeres embarazadas.

2. La pandemia de 1957 y 1958 de “influenza asiática” (H2N2) se asoció con unas 70.000 muertes.3. La “influenza de Hong Kong” entre 1968 y 1969 (H3N2) se notificaron alrededor de 34 000 muertes.

(Gráfico 4)

Gráfico 4Epidemias y pandemias de influenza en humanos, desde el siglo pasado

Años


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4 Reglamento Sanitario Internacional: Publicación EB117.R7 del 26 de enero del 2006

Las tres pandemias del siglo XX se diseminaron a través del mundo en el lapso de un año a partir de sudetección inicial, los esfuerzos de cuarentena no lograron limitar la propagación. Los niños en edad esco-lar también desempeñan un papel importante en la propagación de la influenza pandémica en la comu-nidad.

En Ecuador, la variedad climática determinada por la geografía ecuatoriana nos permite observar episo-dios de gripe a lo largo de todo el año en la región Sierra y notables incrementos de esta patología en laregión Costa Insular durante los períodos de inicio y finalización de la estación lluviosa.

En el Nuevo Mundo, dentro del espectro biopatológico que afectó a las poblaciones precolombinas asen-tadas en territorio del actual Ecuador y del resto de América, es posible que algunas enfermedades tuvier-an un comportamiento endémico y otras de tipo pandémico, sin embargo, solo a partir de la conquista seconocen las pandemias provocadas especialmente por virus, para los cuales el organismo de los indíge-nas carecía de una respuesta inmunitaria adecuada, como es el caso de la viruela, sarampión y gripe quedevastaron la población amerindia a partir de la dominación española.

II. JUSTIFICACIÓN DE LA VIGILANCIA

La influenza es una enfermedad altamente transmisible y que puede producir epidemias con altas tasasde mortalidad por la gravedad de las complicaciones.

El virus de la influenza tiene la propiedad de modificar su composición genética cada año por lo que lapoblación puede seguir siendo susceptible aunque haya enfermado en temporadas anteriores.Considerando que la vacuna es eficaz solamente para las cepas que están contenidas en su composición,se hace necesario identificar cada año las cepas que están circulando en el país.

La influenza se presenta de manera estacional pero con diferentes patrones según la zona geográfica.

La aparición del virus de influenza A H5N1 en los seres humanos demanda la rápida aplicación delReglamento Sanitario Internacional 20054 ante la amenaza de una pandemia.

III. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

1. Red de Vigilancia Epidemiológica de Influenza de la Organización Mundial de la Salud(FluNet)

El Flunet es una red mundial de vigilancia de influenza de la OMS. Está constituida por 4 CentrosColaboradores alrededor del mundo (Atlanta, Londres, Melbourne y Tokio). El propósito de la red es cons-tituirse en un sistema sensible de alerta temprana para detectar la aparición de nuevas cepas, con deri-vas antigénicas de los tipos y subtipos circulantes del virus de la influenza, así como la aparición de nue-vos subtipos del virus A en las poblaciones humanas. Sobre la base de la información recogida a travésde este sistema, se puede realizar la formulación de las recomendaciones anuales para la selección yreconstitución de las cepas de la vacuna estacionaria.


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1.1 Objetivos de FluNet:

• Vigilar la circulación de los virus de influenza y recomendar la composición de la vacuna contra lainfluenza estacional para los hemisferios norte y sur.

• Detectar lo antes posible el aparecimiento de cualquier cepa, tipo o subtipo inusual del virus deinfluenza en la población, que pueda tener potencial pandémico.

• Proporcionar y colaborar con los laboratorios de referencia nacional, cepas prototípicas para la pro-ducción y pruebas de la vacuna contra la influenza; así como reactivos normatizados para el diag-nóstico laboratorial de la influenza.

En el Centro Colaborador de la OMS de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)en Atlanta, se desarrollan y producen los antisueros incluidos en los estuches de reactivos los mismos quese envían a los laboratorios nacionales para ayudar en la identificación de los subtipos circulantes del virusde la influenza tipo A. Cuando un laboratorio nacional no puede sub-tipificar un virus de la influenza conlos reactivos existentes, la OMS recomienda el envío del virus aislado a uno de los Centros Colaboradorespara el análisis molecular y antigénico de un grupo seleccionado de cepas provenientes de los países.

1.2 Definiciones del sistema de notificación de la OMS (FluNet)

Sin actividad: Ausencia de aislamientos del virus de la influenza y de signos clínicos de actividadgripal.

Actividad esporádica: Un caso aislado de enfermedad de tipo gripal o casos confirmados por ellaboratorio, por cultivo de muestras provenientes de una zona limitada.

Brote local: Actividad de enfermedad de tipo gripal por encima de los valores de referencia, concasos confirmados por el laboratorio en una zona limitada.

Actividad regional: Brote de enfermedad de tipo gripal o influenza confirmada por el laboratorioen una o más regiones, en una población inferior al 50 % de la población total del país.

Actividad generalizada: Brotes de enfermedad de tipo gripal o influenza confirmada por el labo-ratorio en una o más regiones, en una población que representa el 50 % o más de la población delpaís.

2. Vigilancia Epidemiológica de Influenza en Ecuador

La vigilancia de laboratorio para influenza en el Ecuador se inició en 1976, luego se discontinuó por variosaños y se inició la vigilancia epidemiológica en 2006.

Objetivos generales

1. Determinar las características epidemiológicas de la Influenza y de otras enfermedades respiratoriasvirales causadas por el Adenovirus, Parainfluenza y Sincitial Respiratorio, en Ecuador.


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2. Identificar y caracterizar oportunamente el tipo de virus de influenza y la aparición de nuevos subti-pos para formular o contribuir con recomendaciones para la composición y elaboración anual de lasvacunas y determinar la concordancia entre la vacuna y las cepas circulantes.

3. Detectar brotes de enfermedades respiratorias virales inusuales o inesperados.4. Calcular la carga de la enfermedad tipo influenza (ETI) en pacientes ambulatorios y de las infeccio-

nes respiratorias agudas graves (IRAG) en pacientes hospitalizados. 5. Orientar la formulación de políticas y directrices para la prevención y control de la influenza6. Establecer tipos de estudios complementarios sobre el impacto de las intervenciones de prevención

y control de enfermedades ETI e IRAG.

Objetivos específicos

1. Analizar y clasificar semanalmente por grupos de edad, (< 1; 1-4; 5-14;15-64; 65 y + años) la pro-porción de consultas ETI de pacientes ambulatorios.

2. Analizar y determinar semanalmente por grupos de edad, la proporción de hospitalizaciones porIRAG y la proporción de casos confirmados de influenza y/o otros virus respiratorios entre los casosde IRAG.

3. Determinar la proporción de casos confirmados de influenza y/o otros virus respiratorios entre loscasos ETI.

4. Determinar las características clínicas y epidemiológicas de los casos confirmados de influenza delos pacientes hospitalizados por IRAG y los que consultan por ETI.

5. Determinar la frecuencia, tendencia temporal, distribución geográfica de los casos de influenza y deotros virus respiratorios diagnosticados en el laboratorio en muestras de pacientes con ETI e IRAG.

6. Determinar y analizar la proporción de defunciones asociadas a IRAG entre el total de hospitaliza-ciones y defunciones de pacientes hospitalizados.

7. Realizar las pruebas de laboratorio pertinentes según el algoritmo y reportar los resultados a las dife-rentes unidades de pesquisa de casos que conforman la unidad centinela, así como a las autorida-des de salud respectivas.

8. Remitir al laboratorio de referencia nacional (INHMT-Guayaquil) el 100% de las muestras positivas yel 10% de las negativas para influenza en IFI, remitidas semanalmente por cada laboratorio de launidad centinela, con el propósito de realizar cultivos, identificación y caracterización viral, así comopara el monitoreo y el control de calidad.

9. Notificar semanalmente a Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud (MSP) y al Laboratoriode Referencia Nacional (INHMT-Guayaquil), la información consolidada de la Unidad Centinela res-pectiva.

10.Elaborar un boletín epidemiológico mensual, conjuntamente entre Vigilancia EpidemiológicaNacional y el INHMT, para retroalimentar la información consolidada y analizada a todas lasDirecciones Provinciales de Salud, a los Centros Centinelas de Vigilancia Epidemiológica,Laboratorios del INHMT participantes en el programa de Vigilancia Epidemiológica de Influenza y alos programas de control de la Influenza.

Ámbito de la vigilancia

Se desarrolla la vigilancia de las ETI en los servicios de Consulta Externa y de Urgencias de las unidadesdefinidas como unidades de pesquisa de casos y la vigilancia de las IRAG en el área de hospitalización delos hospitales centinelas seleccionadas.


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Tipo de vigilancia

Sistema de Vigilancia Centinela

El sistema de vigilancia centinela de las ETI e IRAG, se basa en la identificación de establecimientos desalud estratégicos, con infraestructura y equipamiento suficientes, personal de salud capacitado, integra-dos en una Red con diferentes niveles de responsabilidad, que tendrán como responsabilidad en cadanivel, la aplicación de la presente Guía Operativa para la Vigilancia Epidemiológica de la Influenza, cuyainformación resultante se utilizará para cumplir los objetivos establecidos.

Este sistema de vigilancia centinela comprende:

• Vigilancia de las enfermedades tipo influenza (ETI), en los consultorios de pacientes ambulato-rios aplicando la definición de casos de ETI

• Vigilancia de las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG), en área de hospitalización depacientes aplicando la definición de caso IRAG

La Red de Unidades Centinelas está constituida por:

a. unidades de salud de diferente complejidad, a las que se les denomina Unidad de pesquisa decasos (localización de casos y recolección de muestras)

b. un laboratorio de referencia provincialc. una unidad de epidemiología que articula la red y analiza y retroalimenta la información, por nive-

les.

Criterios de selección de las unidades centinelas para vigilancia de influenza humana

a. Diferentes escenarios ecológicos del país que generen perfiles epidemiológicos (costa, sierra y ama-zonía)

b. Cercanía a humedalesc. Alto flujo migratorio de personasd. Unidades operativas de consulta de pacientes ambulatorios y unidades con área de hospitalización,

que tengan mayor número de consultas u hospitalizaciones de pacientes del sector urbano, urbanomarginal y rural

e. Con recursos humanos permanentes y establesf. Con un laboratorio local con capacidad resolutiva para el manejo y procesamiento de muestrasg. Un laboratorio de INHMT provincial de referencia

Estas Unidades Centinelas (Tabla1), dentro de su estructura, contarán con un equipo técnico local, lidera-do por el Epidemiólogo y son los responsables de la recolección y análisis de los datos de morbilidad, mor-talidad y laboratorio, con el compromiso y la responsabilidad del Director Provincial de Salud.


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Tabla1Unidades de pesquisa de casos ETI e IRAG, por provincias

Definiciones operacionales

Caso sospechoso de ETI: (Enfermedad tipo influenza)Persona que presente súbitamente fiebre mayor a 38°C, con tos y dolor de garganta y ausencia de otrascausas.

Caso sospechoso de IRAG: (Infección respiratoria aguda grave)Persona de 5 o más años que presente súbitamente fiebre mayor a 38ºC, con tos, dolor de garganta,dificultad respiratoria y exista la necesidad de hospitalización o también:Niño menor de 5 años en el que se sospeche clínicamente la presencia de neumoníao neumonía gravey requiera hospitalización

Caso confirmado de influenza:Todo caso sospechoso de ETI o IRAG, confirmado por laboratorio o también,Todo caso sospechoso de ETI o IRAG con nexo epidemiológico con paciente con prueba positiva delaboratorio para el virus de influenza

Caso descartado: Caso sospechoso de ETI o IRAG con resultado negativo de laboratorio para virus de influenza

Caso inadecuadamente investigado: Caso sospechoso de ETI o IRAG cuya información no permite descartar o confirmar un caso (pérdidade muestras, u otra)

Estrategias de vigilancia

a) Vigilancia epidemiológica de las ETI

La vigilancia de las enfermedades tipo influenza se establece en todas las unidades de pesquisa de casosde consulta ambulatoria.

Pasos de la vigilancia epidemiológica de ETI en pacientes ambulatorios

a. Detectar el caso sospechoso de ETI según definición operacionalb. Llenar la ficha de Investigación Clínica Epidemiológica de Influenza (anexo 1) y archivar en el sis-

tema de información de la unidad de pesquisa de casosc. Llenar la ficha de solicitud de examen de caso sospechoso de ETI e IRAG (anexo2)d. Tomar dos muestras de hisopado a cada paciente. Ver capítulo Diagnóstico de Laboratorioe. Enviar inmediatamente la muestra al laboratorio de referencia, acompañado del anexo 2, respetan-

do rigurosamente la cadena de frío, con las medidas de bioseguridad respectivas (anexo 7)f. Registrar el envío de muestras al laboratorio en un cuaderno de recordg. Notificar obligatoriamente cada semana los casos sospechosos de ETI, confirmados como influen-

za, descartados, sin clasificación y notificación semanal negativa, a través de la estructura orgánicadel SIVE ALERTA, utilizando el “Informe semanal de casos de enfermedad tipo influenza” (anexo4). En cada unidad de pesquisa de casos debe existir la lista de semanas epidemiológicas para refe-rencia de la persona que llena la ficha

h. Ingresar la ficha de caso a la base de datos especifica para esta vigilanciai. Analizar la información semanal por el equipo de vigilancia epidemiológica de la unidad centinela:

epidemiólogo, responsable de laboratorio INHMT y responsable de la consulta ambulatoriaj. Analizar la información semanal en nivel provincial y nacional y retroalimentar a todos los nivelesk. Realizar el manejo epidemiológico y clínico de los casos de influenzal. Coordinar con los programas las medidas de prevención y/o control según nivelesm. Tomar medidas de bioseguridad recomendadas en todas las etapas del proceso (ver capítulo

Bioseguridad)n. Completar la ficha de investigación (anexo1), con el informe de los resultados de laboratorio y la

clasificación del caso en base al algoritmo para el manejo y diagnóstico

b) Vigilancia epidemiológica de IRAG

La vigilancia de la IRAG se implementará en los hospitales centinelas seleccionados, para observar pacien-tes con infecciones respiratorias agudas graves que cumplen con la definición de caso de IRAG.

Pasos de la vigilancia epidemiológica de IRAG en pacientes hospitalizados

1. Detectar el caso de IRAG en la Unidad Hospitalaria según definición operacional2. Llenar la Ficha de Investigación Clínica Epidemiológica de Influenza (anexo 1) y archivar en el sis-

tema de información de la unidad centinela. 3. Llenar la ficha de solicitud de examen de caso sospechoso de ETI e IRAG (anexo2)4. Tomar dos muestras de hisopado a cada paciente. Ver capítulo Diagnóstico de Laboratorio5. Enviar inmediatamente la muestra al laboratorio de referencia, acompañado del anexo 2 respe-

tando la cadena de frío y las medidas de bioseguridad (anexo 7)


ETI e IRAG

19


20

6. Registrar el envío de muestras al laboratorio de referencia en un cuaderno de record7. Notificar obligatoriamente cada semana los casos sospechosos de IRAG, confirmados como

influenza, descartados, sin clasificación y notificación semanal negativa, a través de la estructuraorgánica del SIVE ALERTA, utilizando el “Informe semanal de casos de IRAG” (anexo 5). En cadaunidad de pesquisa de casos debe existir la lista de semanas epidemiológicas para referencia dela persona que llena la ficha

8. Ingresar la ficha de caso a la base de datos especifica para esta vigilancia9. Analizar la información semanal por el equipo de vigilancia epidemiológica de la unidad centine-

la: epidemiólogo, responsable de laboratorio INHMT y responsable (s) de la unidad hospitalaria10. Analizar la información semanal en nivel provincial y nacional y retroalimentar a todos los niveles11. Realizar el manejo epidemiológico y clínico de los casos de influenza12. Coordinar con los programas las medidas de prevención y/o control según niveles13. Tomar medidas de bioseguridad recomendadas en todas las etapas del proceso (ver capítulo

Bioseguridad)14. Completar la ficha de investigación (anexo 1), con el informe de resultado de laboratorio y clasi-

ficación del caso en base al algoritmo para el manejo y diagnóstico15. Los niños con cuadro clínico con Crup o Epiglotitis, no entran en la vigilancia, por el riesgo de pro-

ducir efecto vagovagal durante la toma de la muestra

c) Hospitalizaciones y muertes por cuadros asociados a IRAG

En cada unidad centinela el responsable de la vigilancia epidemiológica analizará la información sobre elcomportamiento semanal de las hospitalizaciones y muertes por neumonías, por edades, tomando comofuente de datos el formulario “Informe estadístico de egresos hospitalarios del INEC”. Con esta informaciónse debe construir una gráfica de barras, semanal, que pueda ir mostrando en qué momento se produce elincremento y se debe analizar comparando con la curva epidémica de las muertes por neumonías y lascurvas epidémicas de la vigilancia virológica para observar posibles coincidencias de comportamiento.

Esta información será manejada por el responsable de la gestión de epidemiología de cada unidad centi-nela y de cada provincia.

d) Articulación con vigilancia de las aves (Ministerios de Agricultura y Ambiente)

De acuerdo a las condiciones epidemiológicas de la enfermedad, se establece relación directa entre loscoordinadores provinciales o representantes del Servicio Ecuatoriano de Sanidad Animal (MAG-SESA) delMinisterio de Agricultura, el Ministerio del Ambiente y Ministerio de Salud, a fin de establecer las medidasadecuadas para el diagnóstico, control y monitoreo del evento.

En cada provincia donde existe un Centro Centinela debe conformarse una Comisión interinstitucionalentre representantes provinciales de Salud, Agricultura (SESA) y Ambiente para analizar periódicamente lainformación y coordinar notificación cruzada y acciones de intervención entre los 3 ministerios cuando serequiera.

Las relaciones intersectoriales serán de acuerdo a las competencias descritas en el Plan Nacional deContingencia, según el momento epidemiológico.


ETI e IRAG

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IV. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

1. Método de muestreo para la toma de muestra

a) Para la vigilancia de las ETI, las muestras de los pacientes se tomarán los días martes y/o miércoles(fecha convencional) de los usuarios que demandan atención en los servicios de Consulta Externa yUrgencias de las unidades de pesquisa de casos, y que presenten cuadro clínico que se enmarque enla definición de caso sospechoso. Se receptarán para ETI, un total 5 muestras semanales por unidadde pesquisa de casos.

b) Para vigilancia de las IRAG, las muestras de los pacientes se tomarán de los hospitalizados, cuya sos-pecha se enmarquen en la definición de caso sospechoso de IRAG. Se receptarán para IRAG un total5 muestras semanales por unidad de pesquisa de casos.

En los niños < 5 años los casos de IRAG incluyen etiológicamente un mayor número de virus, y los quecumplen la definición de caso son muchos, por lo cual el muestreo debe ser lo más representativo posi-ble, por ejemplo: uno de cada tres o cinco casos sospechosos de IRAG, hasta completar las 5 mues-tras semanales

2. Toma de muestra

a) El personal de salud responsable de la toma de muestras de ETI o IRAG, debe estar CAPACITADO.b) Se tomarán muestras de hisopado nasal de paciente sospechoso, con un máximo de tres días (72

horas) de evolución desde el comienzo de los síntomasc) La toma de la muestra en niños y adultos, se realiza mediante hisopado nasofaríngeo

3. Procedimiento

a) Revise que el material a utilizar este completo; es decir verifique contar con dos tubos con tapa roscaconteniendo el medio de transporte específico, etc

b) Tome las medidas de bioseguridad correspondientes, (ver capítulo de Bioseguridad)c) Con un hisopo seco de algodón o preferentemente de poliéster o dacrón frote cuidadosamente ambas

paredes laterales de las dos fosas nasales, manténgalo inmóvil por unos segundos y retírelo sua-vemente con movimientos rotatorios con el fin de arrastrar las células de las mismas

d) Introduzca la punta del hisopo en el tubo tapa rosca con el medio de transporte (1.5 ml de caldo detriptosa-fosfato con bovalbúmina al 1%); y los antibióticos del medio, apoyándose en el borde del tubo,rompa el aplacador por la parte superior; descarte el pedazo del aplicador restanteCerrar el tubo a rosca con fuerza pero con cuidado y vigile que los hisopos queden dentro delmedio para que se mantengan permanentemente húmedos

e) En el caso de utilizar sistemas como el VIROCULTTM, colocar cada hisopo dentro del tubo de maneratal, que quede en contacto con la esponja embebida en el medio de transporte que se encuentra en elfondo del tubo

f) Para evitar posible contaminación, coloque una cinta adhesiva alrededor del borde inferior de la tapadel tubo


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g) Rotule los tubos: Nombre paciente, fecha de toma, nombre de la Unidad y servicio solicitanteh) Los tubos con medio de transporte se solicitan al INHMT local para la toma de muestra

4. Almacenamiento y transporte de muestras

a) El almacenaje de las muestras, hasta que llegue al laboratorio del INHMT, se realiza a 4ºC.(Refrigeración)

b) Los laboratorios que tengan la capacidad de realizar el cultivos en embriones de pollo, de las muestrastomadas por paciente sospechosos ETI o IRAG, el primer tubo debe mantenerse a 4ºC para inmedia-tamente iniciar con el cultivo; el segundo tubo debe congelar a -70ºC o -80ºC y enviarlo inmediata-mente al laboratorio nacional de referencia del INHMT en Guayaquil

c) El transporte de las muestra se realiza en un recipiente térmico, con unidades refrigerantes y con medi-das de bioseguridad, hasta el laboratorio de referencia local, al que se adjunta la ficha de “Solicitud deexamen de casos sospechosos de ETI e IRAG”, llenada correctamente

d) La muestra se enviará de inmediato, (el mismo día) al nivel que corresponda según algoritmoe) El transporte seguro de las muestras por vía aérea, tanto a nivel nacional como internacional, deberá

regirse a las regulaciones IATA, 2007 y seguir la reglamentación de la OMS relativa al Transporte deSustancias Infecciosas, 2005. Ver anexo 7

f) Notificar obligatoriamente cada semana los casos sospechosos de IRAG, confirmados como influenza,descartados, sin clasificación y semana negativa, a través de la estructura orgánica del SIVE ALERTA,utilizando el “Informe Semanal de casos de Infección Respiratoria Aguda Grave. (Anexo 5). En todaslas unidades centinelas y de pesquisa de casos debe existir un calendario epidemiológico para el lle-nado de la ficha

g) El protocolo para el envío de cultivos del virus de la gripe aviar altamente patógena también está des-crito en el Anexo 7. Estas muestras corresponden a las Sustancias Infecciosas de la Categoría A

h) El protocolo para el envío de sueros y cepas con serotipos usuales de Influenza está descrito en elAnexo 7. Estas muestras corresponden a las Sustancias Infecciosas de la Categoría B

5. Procesamiento de las muestras clínicas a partir del hisopado nasofaringeo según des-cripción de la técnica de toma de muestra

a) Agitar el hisopo contenido en el tubo con el medio de transporte, con un agitador mecánico o manual. b) Antes de retirar el hisopo presionar contra la pared del tubo para escurrir el líquidoc) Centrifugar el tubo con el medio de transporte a 1200 r.p.m. durante 10 minutos a 4ºC d) Separar el sobrenadante y conservar en otro tubo estéril, a 4ºC para aislamiento viral en cultivos celu-

lares. e) Resuspender el sedimento celular con 5.0 mL de solución salina fosfatada bufferizada (PBS) pH: 7.2 -

7.4 y centrifugue como en el paso anterior f) Descartar el sobrenadante y resuspender el sedimento celular en 0.5 - 1.0 mL de PBS pH: 7.2 g) Homogenizar de manera que obtenga una suspensión opalescente y coloque 10-20 uL de esta sus-

pensión sobre portaobjetos para Inmunofluorescencia (IF) con círculos bien definidos h) Dejar secar y fijar con acetona de buena calidad a -20ºC durante 10 minutos


ETI e IRAG

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6. Método de Inmunofluorescencia Directa (IFD)

Ejecutar los siguientes pasos:1) Colocar sobre cada círculo bien definido de la lámina portaobjetos, la dilución de trabajo del anticuer-

po monoclonal específico para el virus que desea detectar. El anticuerpo monoclonal utilizado estaráconjugado con fluoresceína

2) Incubar por 30 minutos a 37ºC en cámara húmeda3) Lavar tres veces con PBS pH:7.6 por 30 segundos cada vez4) Secar al aire ambiental o aire forzado5) Montar con glicerina bufferada pH:96) Leer al microscopio de luz UV con objetivo 40X y ocular 10X.

7. Método de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)

1) Colocar sobre cada pocillo 10-20 ul (lo necesario para cubrirlo) de la dilución de trabajo del anticuer-po monoclonal específico para el virus que se desea detectar

2) Incubar 30 minutos a 37º C en cámara húmeda.3) Realizar 3 lavados con PBS pH:7.6 1X de 5 minutos en agitador c/u. en ANF. 4) En HNyF un par de lavados de algunos segundos agitando a mano.5) Dejar secar al aire o con aire forzado6) Colocar sobre cada pocillo 10-20 ul (lo necesario para cubrirlo) del conjugado antiratón diluido apro-

piadamente en Azul de Evans7) Repetir el paso 2.8) Repetir el paso 3.9) Dejar secar al aire.10) Montar con glicerina bufferada pH: 911) Leer al microscopio de luz UV con objetivo 40 X y ocular 10 X.

8. Recomendaciones

De acuerdo con las recomendaciones del doctor Wyller de Mello del Centro Nacional de Influenza, delInstituto Evandro Chagas, Belém, Pará, Brasil, es importante insistir en la guía en los siguientes detalles: 1. Los especimenes no deben tomarse más allá del 3er al 5to día de la evolución de la enfermedad

No utilizar reactivos con fecha de validez expirada2. Mantener los reactivos a 4ºC3. Seguir estrictamente las recomendaciones del fabricante señaladas en el manual.4. Al centrifugar el especimen NO EXCEDER la velocidad de 500 r.p.m. para evitar el riesgo de lisis celu-

lar5. Evitar una dilución excesiva del especimen antes de su aplicación en la lámina, puesto que las láminas

deben recibir por lo menos tres células por campo para ser consideradas adecuadas. 6. En todos los casos, preparar láminas por duplicado por la eventual necesidad de repetir la prueba7. NO GUARDAR LAS LÁMINAS a una temperatura inferior a -20ºC8. Comprobar la eficiencia de los monoclonales de influenza procesando las láminas de control que vie-

nen con el kit


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9. Aislamiento viral

Tratamiento de las muestrasPrevio a la inoculación en cultivos celulares es necesario tratar las muestras clínicas con antibióticos (ATB)y antimicóticos o filtrarlas para evitar contaminaciones.

Tratamiento con antibióticos y antimicóticosAgregar a las muestras clínicas, cantidad suficiente de la mezcla antibiótica-antimicótica, empleada en lapreparación de medios de transporte, para obtener una concentración final del 0.5 - 1%. Deje actuar lamezcla antibiótica-antimicótica durante 30 minutos a temperatura ambiente.

Tratamiento por filtración

Filtrar las muestras con jeringa de 2ml y unidades filtrantes estériles con tamaño de poro 0.22 μm.

Inoculación en cultivos celulares, en microplacas de 24 pocillos

1) Descartar el medio y lavar la monocapa de células MDCK de cada pocillo con 1ml de PBS pH: 7.2 esté-ril o medio MEM suplementado al 1% con tripsina 0.25%, mantenidas a 37ºC

2) Inocular la monocapa celular de cada pocillo con 200 μL de muestra clínica tratada (se inoculan dospocillos por muestra)

3) De contar con centrífuga para microplaca, agregar 1 mL en cada pocillo de medio MEM suplementa-do al 1% con tripsina 0.25% y centrifugar la placa a 1200 r.p.m. durante 30 minutos a 25ºC

4) O bien incubar en estufa con atmósfera de 5% CO2 durante 30 minutos a 37ºC y luego sin retirar elinóculo agregar 1 mL en cada pocillo de medio MEM suplementado al 1% con tripsina 0.25%

5) Incubar en estufa con atmósfera de 5% de CO2 a 37ºC6) Observar al microscopio diariamente para ver aparición de efecto citopático (ECP)7) Verificar la presencia de virus mediante IFI y/o hemaglutinación (HA)

Inoculación en cultivos celulares, en tubos

a. Descartar el medio de crecimientob. Lavar la monocapa del tubo con 1 ml de PBS pH: 7.2 estéril o medio MEM suplementado al 1% sin

tripsina 0.25% a 37º C y descartar el medioc. Inocular la monocapa de cada tubo con 100 μL de muestra clínica tratadad. Incubar en estufa con atmósfera de 5% de CO2 durante 30 minutos a 37ºCe. Sin retirar el inóculo, agregue en cada tubo 1 ml de medio MEM suplementado al 1% con tripsina

0.25%f. Incubar en estufa con atmósfera de 5% de CO2 a 37ºCg. Observar al microscopio diariamente para ver aparición de efecto citopático (ECP)h. Verificar la presencia de virus mediante IFI y/o hemaglutinación (HA)

10. Amplificación viral en botellas

a. Descartar el medio de crecimiento de una botella de 25cm2 de células MDCK


ETI e IRAG

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b. Lavar la monocapa de una botella con 3ml de PBS pH: 7.2 estéril o medio MEM suplementado al1% con tripsina 0.25% a 37ºC. Descartar el medio de lavado

c. Inocular la monocapa de la botella con 1 ml de sobrenadante de cultivo proveniente del pasaje ante-rior y rote la botella de manera de asegurarse que toda la monocapa quede cubierta

d. De contar con centrífuga para botella, agregue 6 ml de medio MEM suplementado al 1% con trip-sina 0.25% y centrifugar la placa a 1200 r.p.m. durante 30 minutos a 25ºC

e. Incubar en estufa con atmósfera de 5% de CO2 a 37ºCf. Observar al microscopio diariamente para ver aparición de efecto citopático (ECP)g. Verificar el aumento de título viral por hemaglutinación (HA)h. Para conservar el aislamiento obtenido, agregue albúmina al 0.4% (final), previamente a su fraccio-

namiento y congelación

11. Técnica de hemaglutinación (HA) para titular stock virales

a. Escoger el tipo de microplaca a utilizar (pocillos en “V” o en “U” dependiendo de la clase de glóbu-los rojos (GR) a utilizar

b. Lavar los GR a utilizar 3 veces con PBS pH: 7.2 centrifugado durante 10 minutos a 700 G a tem-peratura ambiente. Prepare la dilución apropiada de acuerdo al tipo de GR que se utilizará

c. Colocar 50 μL de PBS pH: 7.2 en todos los pocillos de la misma línead. Colocar 50 μl de sobrenadante de cultivo en el primer pocillo de la misma líneae. Realizar diluciones seriadas al medio trasvasando 50 μL del primer pocillo al segundo y así sucesi-

vamente hasta el último pocillo de la línea, eliminado del último pocillo 50 μL. De esta manera seobtienen diluciones desde 1/2, _, 1/8, etc. hasta el final de la línea. Debe incluir una línea corres-pondiente a un control de células sin infectar y otra de control de GR a la cual sólo se le agrega PBSmás GR

f. Homogeneizar la suspensión de GR por agitación suave y coloque 50 μL en todos los pocillos.g. Agitar la placa suavementeh. Tapar la placa para evitar la evaporacióni. Incubar durante 45-60 minutos a temperatura ambientej. Leer la placa cuando se forme botón en los pocillos correspondientes al control de GR

Interpretación: el título hemaglutinante se define como la inversa de la máxima dilución donde se obser-va aglutinación. Ej.: un aislamiento que presenta aglutinación hasta la dilución 1/32 se dice que tiene untítulo hemaglutinante de 32.


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Algoritmo para el manejo de muestras de Influenza en el laboratorio


ETI e IRAG

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Algoritmo de Clasificación de Influenza


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V. SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS

Sistema de información

La vigilancia epidemiológica de las ETI e IRAG de la Red Centinela del Ecuador es de responsabilidad delMinisterio de Salud a través de las instituciones del sector salud que han sido designadas como respon-sables de la pesquisa de casos y su notificación es obligatoria durante todo el año; para lo cual se debenobservar los siguientes procedimientos:

1. Nivel Local: Unidad “pesquisa de casos” o Unidad Centinela

a. El personal clínico identifica el caso que cumple con la definición y llena la ficha de investigación clíni-ca epidemiológica, y la envía al responsable de la vigilancia de dicha Unidad.

b. El responsable de la vigilancia de la unidad de pesquisa de casos:• Completa la base de datos y otorga un Nº de caso• Da seguimiento a la información pendiente de cada caso• Revisa y analiza la información de la Unidad, semanalmente• Envía la base de datos actualizada al epidemiólogo provincial, semanalmente

2. El epidemiólogo provincial:

a. Prepara el informe semanal con todas las bases de datos recibidasb. Revisa y analiza la información semanalmente con el INHMT localc. Envía la base de datos de la provincia a Vigilancia Epidemiológica del nivel central siguiendo el flujo-

grama del SIVE Alertad. Supervisa la calidad de la información con las Unidades de pesquisa de casos que existan en la pro-

vinciae. Da seguimiento a la información pendiente de los casos con las Unidades involucradasf. Retroalimenta a los niveles correspondientes

3. Epidemiólogo Regional Costa Insular

a. Prepara el informe semanal con todas las bases de datos recibidas, de las provincias de la Región CostaInsular.

b. Revisa y analiza la información semanalmente de la región Costa Insular con el INHMT región costa ylos epidemiólogos de las provincias de la Costa

c. Envía análisis de la región a Vigilancia Epidemiológica del nivel central d. Supervisa la calidad de la red de información en las Unidades de pesquisa de casos de la región Costa

a través de los epidemiólogos provinciales

4. Vigilancia epidemiológica del nivel central:

a. Revisa y analiza la información semanalmente de todas las provincias que tienen Unidad de pesquisade casos, en coordinación con el INHMT LIP de referencia nacional


ETI e IRAG

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b. Prepara el informe semanal con todas las bases de datos enviadas por las provinciasc. Envía informe semanal a la Dirección de Mejoramiento de la Salud Pública, Dirección General de Salud,

Subsecretaría de la Costa Insular, Direcciones provinciales, PAI, Laboratorios de INHMT de la red deinfluenza y OPS/OMS de Ecuador

d. Supervisa la calidad de la información de las Unidades de pesquisa de casos a través de los epide-miólogos de las provincias correspondientes.

e. Retroalimenta la información semanal a todas las provinciasf. Monitorea la disponibilidad de recursos materiales e insumos en los hospitales centinelas a través de

los epidemiólogos provinciales e INHMT LIP

5. El Director(a) del Laboratorio de Referencia Nacional, notifica a FLUNET

FLUJOGRAMA DE INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE ETI e IRAG

Unidad de Pesquisa de Casos

Unidad CentinelaUnidad Centinela

Laboratorio Epidemiología

Laboratorio Regional de INMHMT LIP

Laboratorio INHMT LIP de Referencia Nacional

FLUNET (Red de Influenza de la OMS)

Subsecretaría Regional de Salud Costa Insular

Vigilancia Epidemiológica Nacional MSP

OPS/OMS Ecuador

OPS/OMS

Dirección General de Salud MSP

Ministro(a) de Salud Pública

Epidemiología Provincial

Retroalimentación


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Análisis de los datos

El análisis de los datos permite describir la magnitud, la distribución de casos por grupos de edad, tiempoy lugar geográfico, así como también los tipos y las cepas de virus circulante. Por otro lado, es importan-te para poder evaluar la eficiencia y el éxito del sistema a través de los indicadores epidemiológicos, deprocesos y de resultados.

Indicadores de vigilancia epidemiológica de ETI en las unidades de pesquisa de casos y en lasunidades centinelas1. Porcentaje de muestras tomadas en casos sospechosos de ETI entre el total de muestras programadas

en la semana epidemiológica2. Porcentaje de casos sospechosos de ETI con resultados positivos a influenza entre el total de muestras

ETI tomadas en la semana epidemiológica3. Porcentaje de casos sospechosos de ETI con resultados positivos a influenza entre el total de casos con-

firmados de influenza y otros virus respiratorios en la semana epidemiológica4. Porcentaje de casos sospechosos de ETI con resultados positivos a influenza tipo A entre el total de

casos confirmados tipo A y tipo B en la semana epidemiológica5. Número y porcentaje de casos sospechosos de ETI con resultados positivos a influenza por grupos de

edad en la semana epidemiológica

Indicadores de vigilancia epidemiológica de IRAG en los hospitales generales y en unidadescentinelasa) Porcentaje de casos sospechosos de IRAG entre el total de hospitalizados en la semana epidemiológicab) Porcentaje de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos de influenza entre el total de casos

sospechosos de IRAG investigados en la semana epidemiológicac) Porcentaje de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos a influenza entre el total de casos

confirmados de influenza y otros virus respiratorios en la semana epidemiológicad) Porcentaje de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos a influenza tipo A entre el total de

casos confirmados tipo A y tipo B, por semana epidemiológicae) Número y porcentaje de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos a influenza por grupos

de edad, por semana epidemiológicaf) Porcentaje de defunciones de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos a influenza entre el

total de casos sospechosos de IRAG investigados, por semana epidemiológicag) Porcentaje de defunciones de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos a influenza entre el

total de hospitalizados, por semana epidemiológicah) Porcentaje de muestras IRAG positivas en relación al total de muestras procesadasi) Promedio de días de estada de pacientes con IRAG (Sumatoria de días de estada de los pacientes ingre-

sados en un período, dividido para el número de pacientes egresados del mismo período)

Indicadores de proceso a) Porcentaje de muestras de pacientes sospechosos de ETI tomadas y enviadas semanalmente al labo-

ratorio de referencia entre el total de muestras programadas, por semana epidemiológica b) Porcentaje de muestras de pacientes sospechosos de IRAG tomadas y enviadas semanalmente al labo-

ratorio de referencia entre el total de muestras programadas, por semana epidemiológicac) Porcentaje de informes semanales notificados de ETI e IRAG, entre el total de semanas epidemiológi-

cas


ETI e IRAG

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Exámenes especiales para el monitoreo de la calidad del dato, cumplimiento de la aplicaciónde protocolos y del proceso de vigilancia epidemiológicaa) Auditoria de los registros de consulta externa o de hospitalización, para determinar los casos de ETI o

de IRAG estén registrados correctamenteb) Evaluación del conocimiento del manejo de protocolos y de vigilancia epidemiológicac) Evaluación y monitoreo de la aplicación de procedimientos de aplicación de técnicas para el diagnós-

tico viral y uso de materialesd) Auditoria de los datos de laboratorio para identificar concordancias y discordancia en la notificación de

resultados.e) Educación continua sobre vigilancia epidemiológica de las enfermedades de notificación obligatoria.f) Monitoreo del sistema de información según niveles.

VI. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL Y FUNCIONESPARA DESARROLLAR LA VIGILANCIA DE ETI E IRAG

Niveles

La vigilancia epidemiológica de las ETI y de las IRAG es una responsabilidad del Ministerio de SaludPública, por niveles:

1. Nivel Local: Unidad de pesquisa de casos, Equipo Técnico: Director(a), Epidemiólogo(a), Clínico yLaboratorista de la Unidad de pesquisa de casos

2. Nivel Provincial: Dirección Provincial de Salud, Director(a), Epidemiólogo(a) y Responsable INHMT LIPProvincial

3. Nivel Regional: Subsecretaría Regional de Salud Costa-Insular, Epidemiólogo(a)

4. Nivel Nacional: Dirección General de Salud, Dirección de Mejoramiento de la Salud Pública, VigilanciaEpidemiológica, Zoonosis y el INHMT-LIP Guayaquil

Nivel Local: Unidad de Pesquisa de Casos

Equipo de la Unidad pesquisa de casos ETI

Cada equipo estará conformado por el subdirector técnico del hospital o jefe de área de la unidad de pes-quisa de casos quien lo liderará, un epidemiólogo, un médico clínico y el responsable de laboratorio.

Funciones y responsabilidades:

Unidad de pesquisa de casos ETI:

1. Usar el protocolo de vigilancia de ETI e IRAG2. Identificar el caso sospechoso según definición de las ETI 3. Llenar ficha epidemiológica del caso y la solicitud de examen


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4. Tomar y enviar las muestra al laboratorio de referencia, según procedimientos 5. Mantener un archivo con las fichas de casos y/o relacionados con la Vigilancia 6. Mantener actualizada la base de datos de la vigilancia con la información de los casos 7. Dar seguimiento a los resultados de laboratorio8. Difundir resultados de la vigilancia al equipo clínico

Subdirector técnico del Hospital o Jefe del Área de la Unidad de pesquisa de casos:

1. Garantizar el cumplimiento de las normas de vigilancia2. Garantizar la dotación y uso adecuado de los recursos necesarios para la ejecución de la vigilancia.3. Enviar semanalmente un informe del proceso de vigilancia a director provincial4. Analizar la gestión de la vigilancia: debilidades, fortalezas, errores, lecciones aprendidas, esclarecer

dudas, identificar e implementar los cambios necesarios para garantizar un buen funcionamiento delsistema de vigilancia establecido

5. Informar todo acontecimiento que le llame la atención en la toma de muestra y comportamiento de laenfermedad al responsable de la vigilancia en la unidad de pesquisa de casos

Epidemiólogo de la Unidad pesquisa de casos:

1. Recolectar la información de la vigilancia 2. Ingresar los datos en una base diseñada específicamente3. Consolidar los datos de los casos sospechosos ingresados al sistema, cada semana4. Coordinar con el INHMT el ingreso de la información a la base de datos5. Analizar y evaluar los datos semanalmente, incluyendo la evaluación de los indicadores de vigilancia.6. Elaborar una curva epidemiológica actualizada por semanas 7. Retroalimentar al equipo hospitalario semanalmente8. Enviar el informe a los niveles correspondientes9. Informar todo acontecimiento que le llame la atención en la toma de muestra y comportamiento de la

enfermedad con el director de la unidad operativa y del área de salud correspondiente

Médico Clínico de la Unidad pesquisa de casos

1. Llenar las fichas del caso y entregar al responsable de la vigilancia epidemiológica del centro centine-la y solicitud de examen

2. Garantizar la toma adecuada de las muestras faríngeas3. Vigilar la oportuna y adecuada captación de datos al nivel de la sala de internación.4. Hacer el seguimiento de la participación del personal clínico del Hospital 5. Informar todo acontecimiento que le llame la atención en la toma de muestra, comportamiento de la

enfermedad con el responsable de la vigilancia en la unidad centinela

Personal que toma la muestra

1. Recibir capacitación y entrenamiento para la toma de muestra adecuada2. Tener los materiales adecuados según norma técnica para la toma de muestra3. Hacer los pedidos oportunamente al nivel que le corresponde4. Aplicar todas las normas de toma de muestra incluyendo normas técnicas de almacenamiento, trans-

porte y envío5. Aplicar rigurosamente las medidas de bioseguridad, respecto al uso de guantes y materiales, elimina-

ción de desechos contaminados, rotulación y transporte de basura contaminada, uso de protector(delantal)


ETI e IRAG

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6. Identificar correctamente la muestra y el termo de envío7. Asegurar que la muestra esté acompañada de la ficha del caso8. Registrar el correlativo de las muestras tomadas en la unidad de salud9. Informar todo acontecimiento que le llame la atención en la toma de muestra con el responsable de la

vigilancia en la unidad centinela

Laboratorio de la Unidad pesquisa de casos:

1. Tomar muestras si es que así sea definido en la unidad centinela.2. Almacenar adecuadamente la muestra3. Garantizar el transporte adecuado al laboratorio de referencia que corresponda.4. Informar el envío de las muestras al equipo de la unidad centinela5. Registrar el envío de las muestras6. Monitorear la recepción de las muestras en el laboratorio local7. Capacitar al personal responsable de la toma de muestra8. Informar todo acontecimiento que le llame la atención en la toma de muestra, comportamiento de la


Unidad de pesquisa de casos IRAG:

Unidad Hospital de pesquisa de casos IRAG o ETI-IRAG

1. Usar el protocolo de vigilancia de ETI e IRAG2. Identificar el caso sospechoso según definición de IRAG o ETI3. Llenar ficha epidemiológica del caso y la solicitud de examen4. Tomar y enviar las muestras al laboratorio de referencia, según procedimientos5. Llenar la ficha epidemiológica del caso y la solicitud de examen de laboratorio6. Registrar los casos de IRAG o de ETI, usando los formularios normatizados para la recolección de datos,

incluyendo casos de defunciones asociados a una IRAG7. Mantener un archivo con las fichas de casos y/o documentos relacionados con la Vigilancia 8. Mantener actualizada la base de datos de la vigilancia con la información de los casos de ETI e IRAG9. Procesar, analizar y notificar al nivel inmediato los datos y sus resultados10.Mantener un archivo de documentos relacionados con la Vigilancia de las IRAG y ETI 11.Dar seguimiento a los resultados de laboratorio12.Notificar al nivel inmediato, los cambios observados en el comportamiento epidemiológico las IRAG en

hospitalización y de las ETI en la consulta ambulatoria13.Difundir información al equipo clínico

Laboratorio de la Unidad pesquisa de casos:

1. Tomar muestras si es que así sea definido en la unidad centinela.2. Almacenar adecuadamente la muestra3. Garantizar el transporte adecuado al laboratorio de referencia que corresponda.4. Informar el envío de las muestras al equipo de la unidad centinela5. Registrar el envío de las muestras6. Monitorear la recepción de las muestras en el laboratorio local7. Capacitar al personal responsable de la toma de muestra8. Informar todo acontecimiento que le llame la atención en la toma de muestra, comportamiento de la



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Laboratorio de INHMT regional

1. Receptar muestras provenientes de las Unidades de pesquisa de casos, según procedimientos.2. Procesar las muestras, para investigar la presencia de virus de influenza y otros tipos de virus respira-

torios (Adenovirus, Parainfluenza y Sincitial Respiratorio), aplicando técnicas y procedimientos esta-blecidos

3. Comunicar inmediatamente a las unidades de pesquisa de casos que envían las muestras y al nivel pro-vincial, los resultados de laboratorio, a través de los formularios y por correo electrónico, según proce-dimientos establecidos, acusando recibo de la recepción

4. Generar un informe semanal con los resultados de las pruebas de laboratorio y remitir al laboratorio dereferencia nacional

5. Enviar al laboratorio de referencia nacional (INHMT-LIP-Guayaquil) el 100% de las muestras positivaspara influenza para procesar para el cultivo, identificación y caracterización viral

6. Enviar al laboratorio de referencia nacional (INHMT-LIP-Guayaquil), el 10% de muestras negativas parael control de calidad

7. El INHMT LIP enviará los resultados a la unidad que solicita el examen, a Epidemiología Provincial

Responsable de Laboratorio INHMT- Regional (Quito - Cuenca - Portoviejo):

1. Ser la referencia técnica local, provincial y regional para el diagnóstico de laboratorio de la influenza.2. Vigilar que los insumos de laboratorio estén disponibles permanentemente para no discontinuar la vigi-

lancia3. Coordinar con los laboratorios locales del INHMT de su región para el correcto funcionamiento del flujo

de las muestras4. Evaluar periódicamente las acciones y los datos en conjunto con los responsables de la vigilancia.5. Monitorear el ingreso de la información en la base de datos de influenza del laboratorio.6. Realizar el control de calidad para los laboratorios locales del INHMT de su región que procesan mues-

tras para diagnóstico de influenza7. Procesar y enviar muestras 8. Capacitar al personal responsable de la toma de muestra9. Informar todo acontecimiento que le llame la atención en el procesamiento de la muestra y el com-

portamiento de la enfermedad con el responsable de la vigilancia en la unidad centinela que le enviólas muestras y el responsable de la vigilancia en la Dirección Provincial

Nivel Provincial: Dirección Provincial de Salud

Epidemiología provincial

1. Coordinar el sistema de vigilancia de las unidades de pesquisa de casos que están bajo su responsa-bilidad

2. Capacitar al personal de salud de las unidades de pesquisa de casos (ambulatorio y hospitalario), con-juntamente con el responsable del Laboratorio INHMT regional

3. Supervisar la calidad de la información de la red de unidades centinelas bajo su responsabilidad4. Actualizar la base de datos con datos clínicos, epidemiológicos, resultados de laboratorio, egresos y cla-

sificación final de los casos. Todo “caso sospechoso” debe recibir una clasificación final, tan prontoestén disponibles los resultados de laboratorio

5. Enviar semanalmente la base de datos de la Vigilancia de ETI e IRAG de la provincia a VigilanciaEpidemiológica del nivel central siguiendo el flujograma del SIVE Alerta

6. Analizar semanalmente con el responsable del laboratorio regional y remitir el informe al nivel Provincial


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(Director Provincial) y nacional (Vigilancia Epidemiológica), incluyendo la evaluación de los indicadores,curva epidemiológica por semanas

7. Conducir las actividades de reacción inmediata local en relación a la situación epidemiológica de lainfluenza (prevención y control) en coordinación con las entidades y programas responsables de lasintervenciones específicas

8. Las provincias que corresponden a la Región Costa Insular deberán enviar paralelamente la base dedatos al responsable de Epidemiología de la Subsecretaría de la Región Costa Insular.

9. Monitorear la provisión oportuna de insumos y materiales para las unidades centinelas.10.Apoyar y realizar investigación epidemiológica11. Informar todo acontecimiento que le llame la atención respecto de los resultados de laboratorio, el com-

portamiento de la enfermedad al responsable de la vigilancia en el nivel nacional.12.Retroalimentar al equipo hospitalario semanalmente

Subsecretaría Regional de Salud Costa Insular

1. Fortalecer la coordinación del sistema de vigilancia epidemiológica de influenza, en las provincias cen-tinelas de la región Costa Insular

2. Apoyar en la capacitación al personal técnico de las provincias de la región Costa Insular en el sistemade vigilancia epidemiológica de ETI e IRAG

3. Monitorear el desarrollo de las acciones en cada una de las provincias centinelas de la región, identifi-cando eventuales problemas y apoyando en la búsqueda de soluciones

4. Supervisar y monitorear la calidad de los datos de la red de información de las provincias de la regiónCosta Insular

5. Elaborar un informe de análisis regional mensualmente6. Apoyar la provisión de materiales e insumos

Nivel Nacional:

Dirección General de Salud

1. Disponer el cumplimiento de la Guía Operativa Para La Vigilancia Epidemiológica de las EnfermedadesTipo Influenza (ETI) e Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) en todos los niveles que corres-ponda

2. Emitir o solicitar las alertas nacionales en caso de brote de influenza que representen un problema desalud pública

3. Gestionar los recursos suficientes para el funcionamiento del sistema de vigilancia4. Coordinar el manejo de la información en el cambio de fase de vigilancia de Influenza estacional a

Influenza Pandémica

Vigilancia Epidemiológica Nacional

1. Elaborar y actualizar la Guía operativa de la vigilancia2. Implementar el sistema de vigilancia epidemiológica nacional de ETI e IRAG3. Capacitar al personal técnico provincial y de las unidades centinelas en las técnicas y procedimientos

para la vigilancia epidemiológica centinela de ETI e IRAG4. Consolidar semanalmente la información remitida por los niveles provinciales5. Revisar y analizar la información epidemiológica semanal de influenza, con el INHMT LIP de referencia

nacional


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6. Preparar el informe semanal y remitir a la Dirección General de Salud, Subsecretaría de la Costa Insular,Dirección de Mejoramiento de la Salud Pública, Direcciones provinciales, Laboratorios de INHMT LIPde la red de influenza y Grupo de trabajo de Influenza

7. Preparar la documentación pertinente para solicitar a la Dirección General de Salud, las alertas nacio-nales correspondientes en caso de brotes

8. Supervisar y monitorear la calidad de los datos de la red de Unidades Centinelas de la provincia9. Preparar y remitir a la Dirección General de Salud la documentación técnica para el cambio de fase en

la vigilancia epidemiológica10.Monitorear el desarrollo de las acciones en cada una de las provincias centinelas, identificando even-

tuales problemas y apoyando en la búsqueda de soluciones11.Retroalimentar la red de las Unidades centinelas del país y autoridades del Ministerio de Salud,

Ministerio de Agricultura y Ganadería, Ministerio del Ambiente12.Enviar reporte semanal a la OPS/OMS en Ecuador

Programa Nacional de Control de las Zoonosis:

1. Coordinar las acciones relacionadas con la vigilancia de influenza con la contraparte del Ministerio deAgricultura (SESA) y Ambiente, en conjunto con el INHMT LIP

2. Articular la vigilancia de la influenza humana con la vigilancia de influenza en aves, cuando sea perti-nente.

Laboratorio de Referencia Nacional Instituto Nacional de Higiene

1. Ser referencia técnica provincial y nacional para el diagnóstico de laboratorio de la influenza2. Vigilar que los insumos de laboratorio estén disponibles permanentemente para no discontinuar la vigi-

lancia3. Capacitar y supervisar a los laboratorios de las unidades centinelas y a todos aquellos que en un

momento determinado deban participar en la vigilancia epidemiológica, en la aplicación correcta detécnicas y procedimientos de laboratorio para el diagnóstico de influenza, con énfasis en las medidasde bioseguridad

4. Cultivar e identificar a los virus de influenza y a otros virus respiratorios de las muestras positivas remi-tidas por los laboratorios de las unidades centinelas locales

5. Analizar y evaluar el porcentaje de muestras negativas enviadas por los laboratorios de las unidadescentinelas locales

6. Aislar y caracterizar los virus nuevos encontrados7. Consolidar y analizar los datos del laboratorio nacional8. Enviar cada tres meses al CDC el 10% de las muestras negativas 9. Retroalimentar a las provincias y vigilancia epidemiológica del nivel central los resultados de tipifica-

ción emitidos por el CDC10.Coordinar con los laboratorios Regionales del INHMT para el correcto funcionamiento del flujo de las

muestras11.Evaluar periódicamente las acciones y los datos en conjunto con los responsables de la vigilancia.12.Realizar el control de calidad para los laboratorios regionales del INHMT que procesan muestras para

diagnóstico de influenza13.Monitorear el ingreso de la información en la base de datos de influenza del laboratorio

El Director del Laboratorio Nacional de Referencia, informará a FluNet


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VII. BIOSEGURIDAD

Para todas las muestras clínicas o epidemiológicas recogidas en las unidades centinelas, deben adoptar-se las normas de precaución internacional (Manual de Bioseguridad en el Laboratorio, OMS, Terceraedición, 2005). Las prácticas y los procedimientos básicos de contención del nivel de bioseguridad debenser el requisito mínimo para la manipulación de muestras. El transporte de muestras debe respetar las nor-mas y reglamentos nacionales e internacionales (Reglamentaciones IATA, 2007). Anexo 7

1. Protección personal

1. Usar en todo momento monos5, batas o uniformes especiales para el trabajo en el laboratorio2. Usar guantes protectores apropiados para todos los procedimientos que puedan incluir contacto direc-

to o accidental con sangre, líquidos corporales y otros materiales potencialmente infecciosos o anima-les infectados. Una vez utilizados, los guantes se retiran de forma aséptica y a continuación se lava lasmanos

3. Lavarse las manos después de manipular materiales y animales infecciosos, así como antes de aban-donar las zonas de trabajo del laboratorio

4. Usar gorros, gafas de seguridad, viseras u otros dispositivos de protección cuando sea necesario pro-teger los ojos y el rostro de salpicaduras, impactos y fuentes de radiación ultravioleta artificial

5. Prohibido usar las prendas protectoras fuera del laboratorio, por ejemplo en restaurantes, cafeterías, ofi-cinas, bibliotecas, salas para el personal y baños

6. Usar zapato cerrado, protegido por un forro7. Prohibido comer, beber, fumar, aplicar cosméticos o manipular lentes de contacto en las zonas de tra-

bajo8. Prohibido almacenar alimentos o bebidas para consumo humano en las zonas de trabajo del laborato-

rio9. No guardar la ropa protectora de laboratorio en los mismos armarios o closets que la ropa de calle

2. Procedimientos

a. Está estrictamente prohibido pipetear con la bocab. No colocar ningún material en la boca ni pasar la lengua por las etiquetasc. Todos los procedimientos técnicos se deben practicar de manera que se reduzca al mínimo la forma-

ción de aerosoles y la producción de salpicadurasd. Limitar el uso de jeringuillas y agujas hipodérmicas, con ningún fin distinto de las inyecciones por vía

parenteral o la aspiración de líquidos de los animales de laboratorioe. Todos los derrames, accidentes y exposiciones reales o potenciales a materiales infecciosos se deben

comunicar al supervisor del laboratorio. Se mantendrá un registro escrito de esos accidentes e inci-dentes

f. Elaborar y seguir un procedimiento escrito para la limpieza de todos los derramesg. Los líquidos contaminados deben descontaminarse (por medios químicos o físicos) antes de eliminar-

los por el colector de saneamiento. Puede ser necesario un sistema de tratamiento de efluentes, segúnlo que indique la evaluación de riesgos del agente con el que se esté trabajando

h. Los documentos escritos que tengan que salir del laboratorio, se deben proteger de la contaminaciónmientras se encuentren en éste

5 Monos se denomina localmente al traje de cirugía que se usa en el quirófano


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3. Zonas de trabajo del laboratorio

a. Mantener el laboratorio ordenado, limpio y libre de materiales no relacionados con el trabajob. Descontaminar las superficies de trabajo después de todo derrame de material potencialmente peli-

groso y al final de cada jornada de trabajoc. Descontaminar todos los materiales, muestras y cultivos contaminados antes de eliminarlos o de lim-

piarlos para volverlos a utilizard. Seguir la reglamentación nacional e internacional para el embalaje y el transporte de material e. Proteger las ventanas que puedan abrirse, con tela metálica antimosquitos, que impida el paso de artró-

podos

4. Gestión de la bioseguridad

a. Es de responsabilidad del director del laboratorio (la persona que tiene responsabilidad inmediata res-pecto del laboratorio) la elaboración y la adopción de un plan de gestión de la bioseguridad y de unmanual de seguridad o de operación

b. El responsable del laboratorio (que depende del director) debe garantizar la capacitación periódica enmateria de seguridad en el laboratorio

c. Se debe informar al personal de los riesgos especiales y se le exigirá que lea el manual de seguridad ode trabajo y siga las prácticas y los procedimientos normatizados

d. El supervisor del laboratorio debe asegurarse que todo el personal los comprenda debidamente. En ellaboratorio debe estar disponible una copia del manual de seguridad o de trabajo

e. El Laboratorio debe tener un programa de lucha contra los artrópodos y los roedoresf. Ofrecer a todo el personal, en caso de necesidad, un servicio apropiado de evaluación, vigilancia y tra-

tamiento médico y se mantendrán los debidos registros médicos


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GLOSARIO1. ARN: Acido ribonucleíco

2. Drift: deriva, en el caso del virus influenza se refiere a la derivación antigénica

3. Shift: cambio, en el caso del virus influenza se refiere a los cambios antigénicos mayores

4. Síndrome de Reye: Es un daño cerebral súbito (agudo) acompañado de problemas de la funciónhepática de causa desconocida que ha sido asociado con el uso de aspirina para tratar la varicela o lagripe en niños

5. CDC: Centro de Control de Enfermedades

6. INHMT LIP: Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”

7. IFI: Inmunofluorescencia Indirecta

8. HA: Hemaglutinación

9. SESA: Servicio Ecuatoriano de Sanidad Animal

10. ECP: Efecto citopático

11. IATA: Asociación de Transporte Aéreo Internacional

12. Adenovirus: Los adenovirus son virus de tamaño mediano (90 a 100 nm), sin envoltura, de 16 lados,con ADN en doble hebra. Hay 49 tipos inmunológicamente distintos (en 6 subgéneros: nombradosdel A al F) que pueden causar enfermedad respiratoria; sin embargo, también pueden causar otrasenfermedades como gastroenteritis, conjuntivitis, cistitis, y salpullidos

13. Virus Sincitial Respiratorio: virus con gran afinidad por el epitelio bronquiolar que explica su ten-dencia a producir un trastorno respiratorio importante

14. FluNet Red De Vigilancia Epidemiológica de Influenza de la Organización Mundial de la Salud


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BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Panamericana de la Salud-Centro Control Enfermedades Atlanta, Protocolo genérico parala vigilancia de la influenza, Área de Vigilancia Sanitaria y Atención de las Enfermedades de la OPS,Unidad de Enfermedades Transmisibles Equipo de Enfermedades Virales, Washington, D. C., Dic. 2006

2. Ministerio de Salud Pública, Ministerio de Agricultura y Ganadería, Ministerio del Ambiente Plan nacio-nal de contingencia para enfrentar posible pandemia de influenza en el Ecuador, Diciembre 2005

3. Ministerio de Salud Pública Ecuador, Guía Operativa para la Vigilancia Epidemiológica de Influenzahumana, 2006

4. Organización Panamericana de la Salud. Manual de entrenamiento sobre epidemiología y vigilancia deinfluenza, Centro de Control de Enfermedades, Atlanta Georgia, Mayo 2005

5. Organización Panamericana de la Salud. Zoonosis, Enfermedades transmisibles comunes al hombre ya los animales, 3ra ed., vol. II, publicación científica técnica 580. 2003.

6. Organización Panamericana de la Salud. Control de las enfermedades transmisibles XVIII edición, 2001

7. Organización Panamericana de la Salud. Guía Operativa para la Vigilancia Epidemiológica de Diarreaspor Rotavirus, 2006 (in press)

8. La Influenza aviaria ¿Una nueva amenaza pandémica?. Consejo Superior de Investigaciones Científicas,Área de Cultura Científica, España, 2006

9. Organización Mundial de la Salud. Manual de Bioseguridad en el Laboratorio. 3a ed., Ginebra 2005

10.Infectious Substances, Shipping Guidelines, 8th Edition, IATA 2007

11.Gutiérrez E y Alava A., Aislamiento de virus de influenza en Guayaquil, Revista Ecuatoriana de Higieney Medicina Tropical, 1977; 30: ….; Alava A., Yamane N. y Gutiérrez E, Determinación de anticuerpospara los virus de influenza Hong Kong en Guayaquil. 1977; Revista Ecuatoriana de Higiene y MedicinaTropical, 1978; 31:29.


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ANEXOSANEXO 1


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ANEXO 2


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ANEXO 3


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ANEXO 4


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ANEXO 5


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ANEXO 6

DIRECCIONES DE LA RED DE VIGILANCIA CENTINELA

1. DE LABORATORIOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”, GuayaquilDirección: Julián Coronel 905 y EsmeraldasTeléfonos: 042282 281; 2281 200Fax: 042293 189

Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez,” QuitoDirección. Iquique 2045 y YaguachiTeléfonos: 022565 858 - 022220 889Fax: 2552 715

Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”, CuencaDirección: Avenida Huaynacapac 2162 y Calle LargaTeléfono: 072869 637Fax: 072869 639

Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”, Portoviejo.Dirección: Eloy Alfaro y Rocafuerte, edificio del INHTeléfonos: 052631 736Fax: 052631 736

2. DE UNIDADES CENTINELAS

PROVINCIA DE PICHINCHA

Hospital de Niños Baca Ortiz: Hospital Pablo Arturo Suárez: Dirección: Avenidas 6 de Diciembre y Colón Dirección: Ángel Ludeña y GuerreroQuito: QuitoTeléfono: 2526237 Teléfonos: 2533810 - 2598866Fax: 2222900 Fax: 2292643

Hospital Enrique Garcés: Dirección: AV. Enrique Garcés y ChilibuloQuitoTeléfonos: 2614454Fax: 2654298


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PROVINCIA DEL GUAYAS

Hospital del Niño Hospital Roberto GilbertFrancisco Icaza Bustamante Dirección: Av. Quito y Gómez Rendón Dirección: Cdla. AtarazanaGuayaquil GuayaquilTeléfonos: 042631 736 Teléfonos: 042296976Fax: 042631 736 Fax: 042296976

Centro de Salud Nº 13 (Área de Salud): Dirección: 16ava y Fco. De MarcosGuayaquil: Teléfonos: 042467387Fax: 042467387

PROVINCIA DEL AZUAY

Hospital Vicente Corral Moscoso Clínica Humanitaria Dirección: Av. El Paraíso Dirección: Carlos Arízaga Vega y Cuenca Avenida AméricaTeléfonos: 072884632 CuencaFax: 072883409 Teléfonos: 072818321

Telefax: 072818 411

Hospital Municipal de la Mujer y el Niño Dirección: Sector Patamarco calle del CamalCuencaTeléfonos: 072901249Fax: 072901250

PROVINCIA DE MANABÍ

Hospital Verdi Cevallos Centro de Salud N· 1 Dirección: 12 de Mayo y Rocafuerte Dirección: Barrio Andrés de VeraPortoviejo PortoviejoTeléfonos: 052630060 Teléfonos: 052632412Fax: 052630060 Fax: 05263412

Hospital Rodríguez Zambrano Dirección: Barrio Santa Martha Villa San MateoManta Teléfonos: 052612014Fax: 052625606


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INSTRUCTIVO PARA EL TRANSPORTE AÉREO DE MUESTRAS Y ENVÍO AL CDC

1. En caso del envío de sueros o de cultivo de cepas con serotipos usuales, el envío se efectuará cada 6meses:

Sustancias infecciosas de la Categoría B• Deben ser transportadas en triple embalaje PI 650.• No se necesita la Declaración del Expedidor.• La Guía Aérea.• Un permiso de importación.• Necesitan ser enviadas por un expedidor que tenga conocimiento de los reglamentos de la

ATAI/IATA.• Etiqueta de riesgo UN 3373, y si se requiere hielo seco, se colocará la etiqueta de riesgo de la Clase 9.

• Se marcará en letras legibles y en inglés “UN 3373 Biological Substance, Category B” , y, si serequiere hielo seco, “Dry Ice UN 1845 … Kg”

2. Si se trata de un cultivo de una cepa con un serotipo inusual, sospecha de un virus de la gripe aviaraltamente patógeno:

Sustancias infecciosas de la Categoría A• Deben ser transportadas en triple embalaje PI602

• Deben estar acompañadas con: • La Declaración del Expedidor.• La lista de mercancías peligrosas.• La Guía Aérea.• El permiso de importación.

• Necesitan ser enviadas por un expedidor debidamente capacitado (cada dos años).

• Instrucciones de embalaje PI602.

• Se colocarán las etiquetas de riesgo para sustancias infecciosas (etiqueta de riesgo Clase 6) y, si serequiere hielo seco, se colocará la etiqueta de riesgo de la Clase 9.

ANEXO 7


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PARA SUSTANCIAS CATEGORÌA B (Tales como especimenes y cultivos de Influenza Estacional)

• Se marcará con letras legibles y en inglés: “UN 2814 Infectious Substance, Affecting Human”. Si se tra-tan de cepas que afectan únicamente a los animales se colocará la marca “UN 2900 InfectiousSubstance, Affecting Animals” y, si se requiere hielo seco, “Dry Ice UN 1845 … Kg”, en ambos casos.

• Persona contacto en el CDC:Dr. ……………….WHO Collaborating Centre for Surveillance, Epidemiology and Control of Influenza Influenza BranchDivision of Viral and Rickettsial Diseases National Centers for Infectious Diseases Centers for Disease Control and Prevention1600 Clifton Road, Mailstop G16 Atlanta, Georgia 30333United States of America Telephone: +1 404 639 3591Fax: +1 404 639 2334

Nombre y número del responsable


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PARA SUSTANCIAS CATEGORÌA A(Tales como cultivo de virus sospechoso de Influenza Aviar Altamente Patógena)


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DOCUMENTO DE APOYODirectrices de la OMS para el almacenamiento y el transporte de muestras humanas y animales para eldiagnóstico en el laboratorio de una presunta infección por la gripe aviar A Revisión 12 de enero de 2005

Almacenamiento de muestras

Las muestras, incluidas en medio de transporte viral para el aislamiento de virus, deberán mantenerse a4°C y transportarse al laboratorio rápidamente. Si las muestras son transportadas al laboratorio en unplazo de dos días, deberán mantenerse a 4°C; de lo contrario, habrán de congelarse a un máximo de -70°C hasta que puedan transportarse al laboratorio. Deberán evitarse las congelaciones y descongela-ciones repetidas a fin de prevenir la pérdida de infectividad. Los sueros podrán almacenarse a 4°C duranteuna semana aproximadamente, pero después habrán de congelarse a -20°C.

Las muestras deberán ser recogidas y transportadas en un medio de transporte adecuado sobre hielo oen nitrógeno líquido. Siempre habrá que adoptar las precauciones convencionales y aplicar métodos deprotección de barrera cada vez que se obtengan muestras de pacientes. Las muestras para el diagnósticode la gripe no deberán almacenarse o transportarse en hielo seco (dióxido de carbono sólido) a menosque estén encerradas en un receptáculo de cristales herméticos o bien herméticamente cerrados,envueltas en cinta adhesiva y en doble bolsa de plástico. El dióxido de carbono puede inactivar rápida-mente los virus de la gripe si entra en contacto con las muestras al contraerse los tubos durante la con-gelación.

Transporte de muestras

El transporte de muestras deberá cumplir las directrices de la OMS para el transporte seguro de sustan-cias infecciosas y muestras para diagnóstico (OMS, 1997). Se informará previamente al laboratorio recep-tor, antes del transporte de las muestras, para que prepare la licencia de importación de éstas.

El transporte de muestras dentro de las fronteras nacionales deberá seguir los procedimientos detalladosen la normativa de cada país. El transporte aéreo internacional de muestras humanas de las que se sabeo se sospecha que contienen el agente de la gripe aviar, o de muestras tomadas de animales infectadospor la gripe aviar, deberá seguir lo estipulado en la última edición de las normas sobre artículos peligrosos(Dangerous Goods Regulations) de la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA).

• Índice de artículos peligrosos

• Envío de muestras para diagnóstico (Consignment of Diagnostic Specimens, 2003)

Las normas de la IATA sobre el envío de muestras para diagnóstico (Consignment of DiagnosticSpecimens, 2003) permiten que las muestras de las que se sepa o se sospeche que contienen el agentede la gripe aviar sean transportadas dentro de la categoría UN 3373 "Diagnostic specimens" (muestraspara diagnóstico) cuando son enviadas con fines de diagnóstico o de investigación.

Las muestras que se transporten con cualquier otra finalidad, así como los cultivos (tal y como se definenen las normas de la IATA) preparados para la obtención deliberada de agentes patógenos, deberán sertransportados en las categorías UN 2814 ó UN 2900, según proceda.

Todas las muestras que vayan a ser transportadas (UN3733, UN 2900 ó UN 2814) deberán envasarsecon un triple embalaje formado por tres capas, tal y como se señala en el Índice de artículos peli-grosos Dangerous Goods Index.

Las muestras UN 3373 (Diagnostic Specimens) se envasarán en material de buena calidad, lo bastantefuerte para soportar los golpes y cargas que se producen habitualmente durante el transporte. El embala-je estará construido y cerrado de tal manera que se impida toda pérdida de contenido que pudiera pro-ducirse en las condiciones normales de transporte, por vibraciones o por cambios de temperatura,humedad o presión.

Los receptáculos primarios se incluirán en un segundo envoltorio de tal modo que, en condiciones nor-males de transporte, no puedan romperse, perforarse o dejar escapar el contenido al envoltorio secun-dario. Éste se incluirá en un último envoltorio exterior provisto de material de acolchado apropiado. Losposibles escapes de contenido no afectarán de modo importante a las propiedades de protección delmaterial de acolchado ni del envoltorio exterior.

Líquidos

Los receptáculos primarios serán estancos y su capacidad no superará los 500 ml. Se colocará materialabsorbente entre los receptáculos primarios y el envoltorio secundario; si se colocan varios receptáculosprimarios frágiles en un solo envoltorio secundario, cada uno irá individualmente envasado o separado delos demás para impedir el contacto entre ellos.

Se incluirá suficiente material absorbente como para absorber todo el contenido de los receptáculos pri-marios; el envoltorio secundario será estanco. El receptáculo primario o el envoltorio secundario seráncapaces de soportar sin pérdidas de contenido una presión interna que produzca una diferencia de pre-siones no inferior a 95 kPa (0,95 bar). El envoltorio exterior no contendrá más de 4 l.

Sólidos

Los receptáculos primarios serán no tamizantes y su contenido no superará los 500 g. Si se colocan var-ios receptáculos primarios frágiles en un solo envoltorio secundario, cada uno irá individualmente envasa-do o separado de los demás para impedir el contacto entre ellos; además habrá un envoltorio secundarioestanco. El envoltorio exterior no contendrá más de 4 kg.

Para el transporte aéreo, la dimensión exterior general más pequeña de un paquete completo no será infe-rior a 10 cm. El envasado deberá ajustarse a ciertas normas de comportamiento durante el transporte.

Si desea más información acerca de definiciones, requisitos en materia de envasado, indicaciones y rótu-los, documentación acompañante, o refrigerantes, sírvase consultar a la autoridad competente, las direc-trices vigentes de la IATA en materia de envíos, los proveedores comerciales de envases o las empresasde transporte disponibles

Los países participantes pueden comunicar su nivel de actividad gripal mediante el sistema de notificaciónpor Internet de la OMS, FluNet. (http://www.who.int/GlobalAtlas/Dataquery/home.asp).

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