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Ministerio de Salud Pública y Asistencia SocialDirección General de Epidemiología
Sistema Nacional de Vigilancia EpidemiológicaMódulo de Vigilancia Especial
Formulario Único de Notificación Individual de Caso (versión 2020)
Centro notificador:______________________________________________________________________ Fecha de atención:_________________________________
№. de expediente:_______________________________________
Apellidos:________________________________________________ Nombres:________________________________________Apodo:______________________
Nombre del Responsable si es menor de edad:______________________________________________
Ocupación:____________________________________________ Actividad ocupacional:_______________________________________________ Grupo ocupacional:__________________________________________________________ Código de ocupación:______________________________
№. de cédula/Pasaporte: ___________________________________ Categoría de Afiliación: 1. Contributivo 2.Subsidiado 3.Contributivo-subsidiado 4. No Afiliado ARS:________________________NSS:_____________________________ Nivel educativo: 1.Sin educación 2.Primaria (1-4) 3.Primaria (5-8) 4.Secundaria 5.Superior
Calle y №._______________________________________________Lugar(es) de referencia(s):____________________________________________________
Provincia:_______________________________Municipio:_______________________________ Distrito Municipal:______________________________
Área: 1.Urbano 2. Rural País de procedencia: 1. República Dominicana 2.Otro____________________________________Teléfonos:_______________________
Nombre del colectivo: __________________________________________________________________________________________________________________
¿Recibió atención médica? 1. Si 2. No Tipo de atención: 1. Ambulatorio 2. Internamiento/Hospitalización 3. En domicilio 4. ReferidoNombre de la enfermedad sospechada:____________________________________________Código CIE:________ Fecha de inicio de síntomas:____/____/______Semana epidemiológica:____________ Sitio primario:_____________________________ Tipo histológico:______________________________________
Generales o sistémicos Mucosa y Piel Respiratorios y cardiovasculares
Gastrointestinales y renales Neurológicos Hemorrágicos/Hemáticos
□Fiebre lavitnujnoc aimerepiH□ □Tos seca □Sialorrea acun ed zedigiR□ lavitnujnoc odargnaS□□Escalofríos □Lesión laríngea □ Tos productiva □Náuseas zedigiR□ lasan odargnaS□□Sudoración excesiva □Lesión faríngea □Tos productiva > 14 días □Vómitos senoisluvnoC□ saícne rop odargnaS□□Malestar general □Lesión nasal □Tos paroxística □Diarrea no acuosa ginreK ed ongiS□ otupse le ne ergnaS□□Debilidad □Ictericia □Rinorrea/Coriza □Diarrea acuosa iksnizdurB ed ongiS□ ergnas ed sotimóV□□Cansancio □Prurito □Dificultad respiratoria □Dolor abdominal iksnibaB ed ongiS□ latineg odargnaS□□Postración □Torniquete positivo □Estridor dadilibatirrI□ □Sangre en heces□Dolor de cabeza □Erupción maculopapular □Cianosis adabmoba alenatnoF□ □Orina color café□Perdida de apetito □Erupción vesicular □Congestión Nasal □Calambre abdominal aicneicnoc nóicaretlA□ □Petequias□Perdida de peso Fecha inicio erupción __/__/___ □Estornudo □Hepatomegalia aicnelonmoS□ □Equimosis□Visión borrosa kilpoK ed sahcnaM□ □Estertores crepitantes □Esplenomegalia atcudnoc al ed nóicaretlA□ □Púrpura□Deshidratación □Erupción cara □Sibilancia □Insuf. Hepática aibofordiH□ □Ascitis□Dolores articulares □Erupción tórax □Dism. Murmullo vesicular □Insuf. Renal Aguda aibofotoF□ □Hemoconcentración□Dolores musculares □Heridas ≤30 días previos □Taquicardia somsirT□ □Leucopenia
□Dolor de pantorrilla □Agresión animal □Hipotensión sonotótsipO□ □Leucocitosis□Dolor en los ojos □Taquipnea somsapsE□ □Trombocitopenia□Dolor de garganta □Dolor del pecho/espalda acinódras asiR□ □LCR turbio□Dolor del cuerpo □Derrame pleural NR ne nóiccus ed datlucifiD□ □LCR claro□Edema de cuello □Frote pericárdico acitsápse sisiláraP□□Adenopatía ___/__/__ sisilárap ed oicini ahceF ,adicálf sisiláraP□Otros signos y/o síntomas:______________________________________________________________________________________________________
COMORBILIDAD: aimeclaF□ ADIS/HIV□ ralucsav artO/nóisnetrepiH□ setebaiD□ acinórc airotaripser dademrefnE□ dadisebo/osep erboS□ nóicirtunseD□
□Tuberculosis □Tratamientos inmunosupresores □Desconocida □Ninguna □Otra________________
¿Se tomó muestra para confirmación? oN.2 iS.1 Fecha toma de muestra:___/___/____ Antibioterapia previa muestra: oN.2 iS1 Fecha de antibioterapia:___/___/____
Condición del paciente: otreuM .2 oviV .1 En caso de fallecimiento registre el certificado Folio №.:______________ Fecha fallecimiento: _______/______/______Causas de muerte en el certificado: A___________________________________________
B___________________________________________
C___________________________________________D___________________________________________
Gravedad: 1.Sin signos de alarma 2.Con signos de alarma 3.Grave
Fuente de detección: 1.Búsqueda comunitaria 2.Búsqueda institucional 3.Certificado de defunción 4.Denuncia/Rumor 5.Notificación pasiva
Nombre de quien notifica:________________________________________________ Cargo:_________________________________ Teléfonos: __________________ Fecha de notificación: _____/_____/_________
Dirección de residencia habitual en República Dominicana
DATOS DEL ENFERMO
Sexo: 1. oninemeF .2 onilucsaM Fecha de nacimiento: _____/_____/______ Edad:_______años Si es <1 año: ______Meses _____Días_____Horas
Embarazada: oN.2 iS.1 Semanas de amenorrea _____ Etapa de gestación: 1.Embarazo 2.Parto 3.Puerperio Tipo de parto: 1.Vaginal 2.Cesárea Fecha de parto: ___/___/___
DATOS DEL NOTIFICADOR
OBSERVACIONES:
Sección:______________________________Barrio o paraje:_____________________________Sub-barrio:________________________DPS/DAS:_______________
DATOS DE LA ENFERMEDAD
SIGNOS Y SÍNTOMAS
□Distención abdominal
□Dolor/parestesia en sitio de agresión
Colectivo al que pertenece: 1. Centro educativo 2. Centro laboral 3. Hotel/lugar de residencia temporal 4. Cárcel 5. Recinto militar 6. Hogar de cuidado 7. Albergue 8. Centro de salud 9. Comunidad 10. Aeropuerto 11. Paso terrestre 12. Puerto
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Fecha de inicio1.Si 2. No 3. No sabe/No aplica ___/____/_____/1.Si 2. No 3. No sabe/No aplica ___/____/_____/1.Si 2. No 3. No sabe/No aplica1.Si 2. No 3. No sabe/No aplica
№ de personas convivientes:_______ № de habitaciones para dormir:_______
No de dosis Fecha de última dosis No de dosis Fecha de última dosisAntisarampionosa:____ ___/____/_____ Anti Polio: ____ ___/____/_____ BCG SRP: _____ ___/____/_____ DT: ______ ___/____/_____ Influenza Pentavalente: ______ ___/____/_____ DPT: ______ ___/____/_____ Fiebre amarillaAntirrábica:______ ___/____/_____ Pentavalente: ______ ___/____/_____ Otra:_______________Hepatitis B:______ ___/____/_____ Rotavirus ______ ___/____/_____
Quimioprofilaxis: oN.2 iS.1
Si es tétano neonatal:
Centro de salud que realizó el chequeo prenatal:___________________________ Lugar del parto: 1. Centro de salud 2.Casa
¿Ha tenido contacto o exposición con animales? 1.Si 2.No ¿Esta el animal localizable? 1. oN.2 iS
¿Hay roedores en su vivienda o sus alrededores? 1. oN.2 iS ¿Hay criaderos de mosquitos en su vivienda o sus alrededores? 1. oN.2 iS¿Se bañó o expuso a ríos, canales, lagunas o aguas estancadas en los 30 días previo al inicio de los síntomas? 1. oN.2 iSLugar de baño o exposición a aguas contaminadas:____________________________________ Actividad de riesgo: oN.2 iS.1
SI ES CASO SOSPECHOSO DE RABIAFecha de mordedura o exposición rábica: ____/____/____ a)Tipo de agresión: 1.Mordedura 2.Arañazo 3.Lamedura b)Tipo lesión: 1.Única 2. Múltiple c)Nivel lesión: 1.Superficial 2.Profunda d)Localización de agresión: seip sol ed atnalP.6 onam al ed amlaP.5 seroirefni .txE.4 seroirepus .txE.3 ocnorT.2 azebaC.1
¿Se realizó búsqueda activa de casos? 1. oN.2 iS 3. No aplica № Viviendas visitadas:________ № Casos identificados:_________
¿Se realizaron acciones de control? 1. oN.2 iS 3. No aplica
№ de contactos confirmados:_____________ № de contactos con quimioprofilaxis o vacunación aplicada según sea el caso:___________
Clasificación final de caso: odatracseD .4 osohcepsoS.3 elbaborP.2 odamrifnoC.1
Necropsia: oN.2 iS.1 Fecha de necropsia:_______/______ /________/ Lugar de necropsia:_____________________________
Auditoria del Caso: 1.Si 2.No 3.No aplica Fecha de auditoría:_______/______/_____/ Muerte evitable: 1.Si 2.No
Epidemiólogo(a) que realizó la investigación:____________________________________________ Fecha de fin de investigación: _____/______/________/
___/____/________/____/_____
No Chequeos prenatales:_______ No de dosis Toxoide Tetánico(TT): _____ Fecha de última dosis TT:____/____/______
ANTECEDENTES DE RIESGO DE INFECCIÓN
Contacto con otro caso antes del inicio de los síntomas: Contacto con otro caso confirmado antes de inicio de los síntomas: Caso sospechoso o probable en el área antes de este caso: Caso confirmado en el área antes de este caso:
Estatus de investigación: 1. atelpmocnI.2 atelpmoC Nivel del cierre de la investigación: lartneC.3 laicnivorP.2 lacoL.1
Si es RN de madre VIH(+): Parto: 1.Cesárea 2.Vaginal Antirretroviral-madre: 1.Si 2.No Antirretroviral-RN: 1.Si 2.No 3. Desconocido
Tipo de lactancia materna del RN: 1.Exclusiva 2.Mixta
Especie del animal _________ortO.21 sogaléicruM.11 ertsevlis evA.01 larroc ed evA.9 ajevO.8 ollabaC.7 acaV.6 ovihC.5 arbaC.4 odreC.3 otaG.2 orreP.1 :
ACCIONES DE CONTROL
Origen de caso: 1.Autóctono 2.Importado 3. No aplica En caso de importado, Provincia: 1. Extranjero País/Municipio:______________________________
Paciente estuvo grave: 1. Si 2.No Hospitalización en UCI: 1.Si 2.No Evolución clínica del caso: adiconocseD.4 nóicnufeD.3 aleuceS .2 nóicaruC.1
Condición de egreso: 1.Vivo 2.Muerto Si falleció: Fecha de defunción_____/_____ /________/ №Folio certificado:__________________________
Lugar de ocurrencia de la muerte: Institución: 1. Aeropuerto 2. Comunidad 3. Educación 4. FFAA 5. Hotel 6. ONG 7. Policia 8. Privado 9. Puertos 10. SNS
Región de salud:_____________________ Provincia:___________________________________ Establecimiento:________________________________________
Fecha de inicio acciones___/____/_____ Fecha de fin de acciones___/____/_______
¿Se realizó investigación de contactos? 1. Si 2.No 3. No aplica № de contactos identificados:________
Tipo de actividad: 1.Trabajo agrícola 2.Cría de animales 3.Matadero 4.Trabajo con alcantarilla 5.Trabajo en minas 6.Rescate 7.Trabajador de salud 8.Otra ______________
Confirmado por: 1.Laboratorio 2.Nexo epidemiológico 3.Clínica Tipo de caso: acilpa oN .4 oiradnuceS.3 oiramirpoC.2 oiramirP.1
Diagnostico final:_________________________________________________________________ Clasificación clínica:___________________________________
Fecha de quimio:_______/______/_______ Fármaco empleado:________________________________
Fecha de fin____/____/_____/____/____/_____/
Si es viajero internacional: Fecha llegada ____/____/______ Compañia de transporte__________________________No. de vuelo o equivalente_____________
ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN O PROFILAXIS (Si hay sospecha de enfermedad prevenible por vacuna o quimioprofilaxis)
RIESGOS AMBIENTALES (si hay sospecha de enfermedad relacionada con animales, vectores u otro riesgo ambiental)
CONCLUSIÓN DE CASO
Historia de viaje antes del inicio de los síntomas: 1.Si 2. No 3. No sabe/No aplica Medio de transporte: 1.Aéreo 2.Marítimo 3. Terrestre
Inicio:___/____/_____/ Fin:___/____/_____/ Lugar(es) visitado (s):________________________________________________________
Fecha salida ____/____/______ Compañia de transporte_____________________________No. de vuelo o equivalente_____________
Fecha de última dosis___/____/________/____/_____