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INSTRUCTIVO SOAT CÓDIGO: IN.GAF.01 VERSIÓN: 02 FECHA DE APROBACIÓN 05 Mayo 2016 APROBADO POR Gerencia Este documento es confidencial y es propiedad de SISMEDICA LTDA “Especialista en transporte, rescate y estabilización de pacientes”, no debe ser divulgado a terceros o usado para razones diferentes para las cuales fue generado. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Formulario Único de Reclamación de Gastos de Transporte y Movilización de Victimas INSTRUCTIVO FORMATO FURTRAN Nota: Este formato aplica para la presentación de reclamaciones por las empresas de transporte especial debidamente habilitadas o personas naturales que hayan prestado el servicio de transporte de las víctimas de Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito. Instrucciones Generales: - Este amparo comprende los gastos de transporte y movilización de víctimas desde el sitio de ocurrencia del evento a la primera Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS), a donde sea llevada la víctima. - Se debe diligenciar en forma individual para cada paciente y reclamación que se va presentar. - Se debe diligenciar en original en forma clara, sin enmendaduras verificando que las copias sean legibles al igual que el original. A continuación encontraran un formato FURTRAN con las casillas de obligatorio diligenciamiento resaltadas en rojo y un instructivo adicional de como diligenciarlo correctamente.

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INSTRUCTIVO SOAT

CÓDIGO: IN.GAF.01

VERSIÓN: 02

FECHA DE APROBACIÓN 05 Mayo 2016

APROBADO POR Gerencia

Este documento es confidencial y es propiedad de SISMEDICA LTDA “Especialista en transporte, rescate y estabilización de pacientes”, no debe ser divulgado a terceros o usado para razones diferentes para las cuales fue generado.

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Formulario Único de Reclamación de Gastos de Transporte y Movilización de

Victimas

INSTRUCTIVO – FORMATO FURTRAN Nota: Este formato aplica para la presentación de reclamaciones por las empresas de transporte especial debidamente habilitadas o personas naturales que hayan prestado el servicio de transporte de las víctimas de Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito. Instrucciones Generales: - Este amparo comprende los gastos de transporte y movilización de víctimas desde el sitio de ocurrencia del evento a la primera Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS), a donde sea llevada la víctima. - Se debe diligenciar en forma individual para cada paciente y reclamación que se va presentar. - Se debe diligenciar en original en forma clara, sin enmendaduras verificando que las copias sean legibles al igual que el original. A continuación encontraran un formato FURTRAN con las casillas de obligatorio diligenciamiento resaltadas en rojo y un instructivo adicional de como diligenciarlo correctamente.

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¿CÓMO DILIGENCIAR CORRECTAMENTE EL FURTRAN?

1 Formulario Único de Reclamación de Gastos de Transporte y Movilización de

Victimas

Nº COLUMNA CONCEPTO DESCRIPCION

VALORES PERMITIDOS LONGITUD

1. Datos del trasportador reclamante

1 Fecha de entrega No llenar 8

2 Número del radicado

anterior No llenar

Reclamaciones nuevas

1

3 Nombre de la empresa

o razón social SISMEDICA LTDA 1

4 Código de habilitación

del prestador de servicios de salud

Campo obligatorio colocar el código individual

asignado a la MOVIL por SISMEDICA LTDA.

12

5 Primer apellido No llenar 1

6 Segundo apellido No llenar 1

7 Primer Nombre No llenar 1

8 Segundo Nombre No llenar 1

9 Tipo del documento del

reclamante Campo obligatorio colocar el NIT de SISMDICA LTDA.

NIT 4

10 Numero de documento

de identidad del reclamante

Por favor colocar el NIT obligatorio.

NIT 830015870-8

6

11 Tipo de servicio

Es de acuerdo a, si la ambulancia es TAM

(Transporte Asistencial Medicalizado) o TAB

(Transporte Asistencial Básico).

1

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12 Placa de la Ambulancia

Es la placa de la ambulancia asignada

desde un principio por SISMEDICA LTDA, en dado caso en que la ambulancia

sea cambiada por mantenimiento u otro

motivo se debe diligenciar la placa inicialmente

asignada.

4

13 Dirección de reclamante

Campo obligatorio donde deben colocar el lugar

donde está registrada la ambulancia.

Incluyendo el departamento

y el municipio en los campos hay mismo asignados

40

14 Teléfono del reclamante Este numero 3102637857

2. RELACION DE VICTIMAS TRASLADAS

15 Tipo de documento de identidad de la victima

Depende del documento que porte en el momento

del accidente.

CC, CE, PA,TI,RC,AS

6

16 Numero de documento

de identidad del reclamante

Corresponde al número de documento que identifica

al paciente. 17

17 Primer Nombre Campo obligatorio según registra en el documento

de identificación. 1

18 Segundo Nombre Campo obligatorio según registra en el documento

de identificación. 1

19 Primer apellido

Campo obligatorio según se registra en el documento de identificación.

1

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20 Segundo apellido

Campo obligatorio según se registra en el documento de identificación.

1

21 Tipo de evento Es accidente de tránsito

obligatorio. 1

3. LUGAR DONDE SE RECOGE LA VICTIMA

22 Dirección donde se recoge la victima

Obligatorio: El municipio y el departamento donde sucedió el accidente,

como el kilometraje y el sentido de la vía, de donde hasta donde conduce esa

vía.

40

4º CERTIFICADO DE TRASLADO DE VICTIMAS

23 Fecha

Es el día en que ocurrió el accidente de tránsito

registrado de la siguiente manera, día/mes/año.

6

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24 Hora ES LA HORA DE

LLEGADA AL SITIO DEL EVENTO

ESTA HORA DEBE TENER

CONCORDANCIA CON EL

CERTIFICADO DE ATENCION

PARA VICTIMAS Y CON LA HISTORIA

CLINICA DE SISMEDICA

LTDA OBLIGATORIO

4

25 Nombre de la IPS que

atiende a la victima

LUGAR DONDE ES LLEBADA LA VICTIMA

PARA PROCEDIMIENTOS

MEDICOS

CLINICA, HOSPITAL Y

DEMAS OBLIGATORIO

36

26 Dirección de la IPS que

atendió a la victima

NIT, DIRECCION , TELEFONO,

DEPARTAMENTO Y MUNICIPIO

OBLIGATORIO 56

27 Firmas y sellos de la

entidad que atendió a la victima

EL NOMBRE, EL DOCUMENTO Y EL

SELLO DE LA PERSONA

RESPONSABLE DEL INGRESO DE LA

VICTIMA ALA INSTITUCION MEDICA

ES OBLIGATORIO

SELLO, FIRMA Y NUMERO DE DOCUMENTO

3

(NO DEBE TENER ENMENDADURAS)

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2 República de Colombia MINISTERIO DE SALUD

FORMULARIO ANEXO DE INSTITUCIONES

Este formato es un documento obligatorio para confirmar el accidente de tránsito, el cual debe ir ligado a la solicitud de ambulancia o bitácora pertinente de la institución prestadora del servicio. Por lo cual debe ser diligenciado de forma correcta y sin enmendaduras, todos los campos son obligatorios, teniendo en cuenta que los campos de dirección, ciudad y número telefónico son de la ubicación de la ambulancia; y que la firma y sello de la entidad prestadora de salud es completamente indispensable ya que sin esto el FURTRAN carece de validez total. A continuación encontraran un formato del formulario anexo de instituciones con las casillas obligatorias de diligenciamiento resaltadas.

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COMO DILIGENCIAR CORRECTAMENTE EL ANEXO AL FORMULARIO DE

INSTITUCIONES

CONCEPTO DESCRIPCION

INFORME Nº

FECHA Corresponde al día en que sucede el accidente de

tránsito y será la misma que se registra en el FURTRAN.

PLACA DEL VEHICULO ACCIDENTADO

Placa del vehículo que sufre accidente de tránsito, esta debe corresponder con la victima que está siendo

cubierto por la póliza SOAT. No la de la ambulancia.

NUMERO DE POLIZA Debe relacionarse el serial en números que se

encuentra en la póliza SOAT que asegura el auto que sufre accidente de tránsito.

NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONDUCTOR, DE, DIRECCION,

CIUDAD, TELEFONO

Se relaciona todos los datos que se mencionan como lo son, el nombre completo, número de identificación,

donde fue registrado su documento de identificación, como también dirección de residencia, ciudad en que

está radicado y numero celular, lo anterior aplica obligatoriamente para del conductor de la ambulancia

no para el paciente accidentado.

TRANSPORTA VICTIMA DESDE

Deber relacionarse el sitio exacto donde es recogida la victima de accidente de tránsito, esto debe relacionarse

en kilómetros, metros y sentido dela vía, de adonde, hasta donde conduce esa vía.

HASTA

Es la IPS a la cual se traslada la victima de accidente de tránsito que es la encargada de prestar el servicio de

urgencias, debe relacionarse el nombre completo ya sea de una clínica u o hospital.

TIPO DE TRANSPORTE Únicamente se debe subrayar la casilla de

AMBULANCIA

PLACA Corresponde a la placa de la ambulancia

PRESENTE RECLAMACION POR GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DELSEÑOR

Nombre completo de paciente, número de identificación, y adonde fue registrado documento de unificación, esto corresponde únicamente a la víctima de accidente de tránsito y que fue trasladado por la

ambulancia de SISMEDICA LTDA

(NO DEBE TENER ENMENDADURAS)

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3 República de Colombia MINISTERIO DE SALUD

CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA PARA VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO, EXPEDIDO POR LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE

SALUD

Este formato es una certificación obligatoria para confirmar el accidente de tránsito por lo cual debe ser diligenciado de forma correcta y sin enmendaduras, todos los campos son obligatorios e implican responsabilidad las tres últimas anotaciones; ya que sin estas el certificado carece de validez total. A continuación encontraran un formato del certificado de atención médica para víctimas de accidentes de tránsito con las casillas obligatorias de diligenciamiento resaltadas. NOTA: En el caso de no diligenciar este formato es de extrema obligatoriedad de los tripulantes solicitar la copia de la epicrisis del paciente en la institución prestadora del servicio de salud.

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República de Colombia MINISTERIO DE SALUD

INFORME DE ACCIDENTE DE TRANSITO El informe de accidente es una descripción de los pormenores de un accidente de tránsito bien sea simple, con lesiones o muertos, levantado en el sitio de los hechos por el agente de policía. El informe de accidente de tránsito debe estar en su totalidad diligenciado como soporte del accidente de forma clara y sin enmendaduras. En caso de haber más de un vehículo involucrado se debe diligenciar la casilla que dice vehículo (2) y de haber más de 2 vehículos involucrados se debe especificar en la ampliación de los hechos junto con un relato breve de lo sucedido de forma clara y objetiva. En el área de personas que resultaron lesionadas por el accidente de tránsito se debe diligenciar correctamente todos los datos teniendo muy en cuenta: el vehículo en el que se encontraba cada lesionado y escribiendo claramente la placa del vehículo; en el caso de ser no tripulante si no peatón especificarlo en la misma casilla. La grado, nombre, firma, y pos firma (número de placa) del agente que se hace presente en el accidente de tránsito es completamente indispensable ya que sin esto el informe carece de validez total. La NOTA que claramente dice: ANEXO COPIAS DE CEDULA DE CIUDADANIA, LICENCIA DE CONDUCCION, LICENCIA DE TRANSITO, TARJETA DE PROPIEDAD Y SOAT hace referencia a la obligatoriedad de anexar estos documentos, de lo contrario se debe especificar el por qué no se anexan en la parte inferior de la misma. A continuación encontraran un formato de informe de accidente de tránsito con las casillas obligatorias de diligenciamiento resaltadas.

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DIRECTORIO DE SEDES HABILITADAS:

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Departamento Municipio Código

Prestador Nombre

Prestador Código Sede Nombre Zona Dirección Teléfono

Antioquia NECOCLÍ 549012859

SISMEDICA LTDA

549012859 01 SISMEDICA URABA

URBANA

KM 4 VILLAMARIA DG A AGUAS DE URABA VIA TURBO - NECLOCI

3102637857 3143951764

Atlántico BARRANQUILLA 800102249

SISMEDICA LTDA

800102249 01 SISMEDICA LTDA

URBANA CARRERA 49B No.79 197

3108679024

Bogotá D.C BOGOTÁ 1100107189

SISMEDICA LTDA

1100107189 01 SISMEDICA BOGOTA

URBANA CARRERA 60 # 97A- 36

3102637857

Bolívar CARTAGENA 1300101927

SISMEDICA LTDA

1300101927 01 SISMEDICA LTDA

URBANA PIE DE LA POPA CALLE REAL No 102-42

3102637857

Boyacá TUNJA 1500101319

SISMEDICA LTDA

1500101319 01 SISMEDICA LTDA

URBANA CALLE 8 SUR N 6-32

3102637857 3143951764

Cauca CALDONO 1913708004

SISMEDICA LTDA POPAYAN

1913708004 01 SISMEDICA LTDA POPAYAN

RURAL VIA PANAMERICANA KM 49+600

6222429

Cesar VALLEDUPAR 2000101505

SISMEDICA VALLEDUPAR

2000101505 01 SISMEDICA VALLEDUPAR

URBANA Calle 7C No 8A-46

3102637857 3143951764

5737219

Córdoba MONTERÍA 2300100911

SISMEDICA MONTERIA

2300100911 01 SISMEDICA MONTERIA

URBANA DIAGONAL 3 N 7 106

3102637857

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Cundinamarca MADRID 2543000397

SISMEDICA LTDA

2543000397 02 SISMEDICA CUNDINAMARCA

RURAL AUT. MEDELLIN KM 15 PUENTE PIEDRA

3102637857

Magdalena FUNDACIÓN 4728801439

SISMEDICA FUNDACION

4728801439 01 SISMEDICA FUNDACION

URBANA CALLE 4 # 2 60 3102637857

Magdalena SANTA MARTA 4700100799

SISMEDICA LTDA

4700100799 01 SISMEDICA LTDA

URBANA AVENIDA LIBERTADOR No 24 - 107

3108679024

Meta VILLAVICENCIO 5000101493

SISMEDICA LTDA

5000101493 01 SISMEDICA URBANA CARRERA 33 n 12-23

3143951764

Nariño PASTO 5200101591

SISMEDICA LTDA AGENCIA PASTO

5200101591 01 SISMEDICA LTDA AGENCIA PASTO

RURAL CRA 29 A N 18 -09 OF 204

3102637857

Santander LEBRÍJA 6840603516

SISMEDICA BUCARAMANGA

6840603516 01 SISMEDICA BUCARAMANGA

RURAL KM 64 + 400 VIA LEBRIJA

3102637857

Sucre SAN MARCOS 7070801154

SISMEDICA LTDA

7070801154 01 SISMEDICA SUCRE

URBANA CALLE 31 CON CRA 21

312637857

Valle del cauca

PALMIRA 7652007929

SISMEDICA LTDA

7652007929 01 SISMEDICA PALMIRA

RURAL KM 14 + 700 RECTA CALI PALMIRA

3102637857

RECOMENDACIONES GENERALES

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Es de carácter obligatorio tener en cuenta este instructivo y las siguientes observaciones para un adecuado manejo de los accidentes SOAT.

Se debe comunicar a los pacientes accidentados que cada compañía de seguros los estará llamando para verificación del accidente y prestación del servicio; no para cobros respecto al mismo.

La norma es muy clara con respecto al traslado de pacientes donde se reconoce el servicio teniendo en cuenta la capacidad del medio de trasporte para movilizar las victimas en las debidas condiciones, por lo cual solo se permitirá el traslado de una víctima por ambulancia y en caso eventual y justificado máximo dos.

En caso de lo anterior como condicional para llevar dos pacientes o más en la ambulancia, es de carácter obligatorio comunicar a las víctimas que serán contactados por la aseguradora, caso en el que deben indicar que se dirigían en la ambulancia como único paciente al centro hospitalario o de lo contrario no podrán prestarles el servicio.

De no haber presencia policiaca en el sitio del evento o accidente, de igual forma es obligatorio llenar el formato de informe de transito sin ninguna observación adicional a la que se le solicita en el mismo.

Es de estricto cumplimiento que la documentación enviada a SISMEDICA LTDA como soportes de servicio, para poder realizar el cobro ante el SOAT, deben ir en el siguiente orden:

1. FUTRAN ¨ Formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de victimas¨

2. Anexo al formulario de instituciones.

3. Certificado de atención médica para víctimas de accidentes de tránsito.

4. Historia clínica de SISMEDICA LTDA.

5. Informe de accidente de tránsito.

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6. Todos los soportes a la reclamación como son las fotocopias de la documentación del paciente y la del vehículo,

cedula, tarjeta de identidad, registro civil, póliza SOAT, licencia de conducción, etc. El no cumplir con este instructivo y observaciones serán motivo de sanciones disciplinarias o cobro del servicio. Cualquier inquietud será atendida en el número de celular 3174037945 o al 3156120780 el cual pueden llamar desde los equipos asignados a cada ambulancia. Cordialmente,

_____________________________ ______________________________

EDIER ESCOBAR MARCHAN JAIRO RINCON RAMIREZ

FACTURACION CARTERA Y SOAT COORDINADOR DE CALIDAD SST

SISMEDICA LTDA. SISMEDICA LTDA.

CONTROL DE CAMBIOS

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CONTROL DE CAMBIOS

Versión Fecha de

aprobación Descripción Responsable

01 12-11-2015 Creación del documento Jairo Rincón

02 05-05-2016 Se incluye estructura para codificación de los documentos del SIG.

Catherine Ruiz