Minicardiocastellanacardio.es/wp-content/uploads/2017/07/MINICARDIO_5.pdf · Ticagrelor Es un...

Junta DirectivaPresidenta: Dra. Nieves Tarín Vicente. Vicepresidente y Vocal de Castilla-La Mancha: Dr. Juan Carlos Gallego Page. Secretaria: Dra. Petra Sanz Mayordomo Tesorero:Dr. Ramiro Lamiel Alcaine. Presidente Electo - Editor: Dr. David Martí Sánchez. Página Web: Dr. Ramón Bover Freire. Vocal de Acredita-ciones y Formación: Dr. Joaquín Alonso Martín. Vocal de Relación con Universidades: Dr. Lorenzo López Bescós. Vocal de Santander-Cantabria: Dr. José Antonio Vázquez de Prada Tiffe. Vocal de Madrid: Dr. Vivencio Barrios Alonso. Vicepresidente Electo: Dr. AlejandroBerenguel Senén. Vicesecretario y Vocal de Comité Científico y de Relación con Soc. Científicas: Dr. José Tuñón Fernández.

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Las plaquetas son células “engañosas”, pequeñas, carentes denúcleo y de vida extremadamente corta, y sin embargo de sufunción dependen aspectos tan importantes para la vida comola hemostasia y la trombosis. El tratamiento antiplaquetario ha experimentado una cons-tante evolución desde que se identificó su papel esencial enla fisiopatología de la trombosis coronaria como causa del in-farto de miocardio. En las últimas décadas, la investigaciónen nuevos agentes con propiedades farmacológicas específi-cas ha hecho que periódicamente viejos conceptos e ideas sevean rebatidos, conformando un campo enormemente atrac-tivo desde el punto de vista científico, y en el que continúasiendo esencial la formación continuada para el tratamientoapropiado de los pacientes.En este sentido, desde la Sociedad Castellana de Cardiologíaha surgido la iniciativa de reunir a varios cardiólogos con am-plio conocimiento sobre la materia para mostrar su punto devista en aspectos de actualidad en el tratamiento antiplaque-tario. El resultado, doce revisiones breves, de fácil lectura y sentidopráctico, se publicarán en dos volúmenes deMinicardio; es-tamos convencidos serán de utilidad para la toma de decisio-nes en el día a día.

Dr. David Martí SánchezEditor. Sociedad Castellana de Cardiología

Índice

© Sociedad Castellana de Cardiología 2016 www.castellanacardio.es C/Santa Isabel, 51. 28012 Madrid

I. Doble antiagregación plaquetaria en el infarto de miocardio con elevación del segmento STDra. Petra Sanz Mayordomo y Dra. Carolina Granda Nistal Hospital Rey Juan Carlos (Móstoles) y Hospital Infanta Elena(Valdemoro)

II. Pretratamiento con inhibidores de P2Y12 en síndromecoronario agudo sin elevación del ST. De las evidencias pasadas a las perspectivas futurasDr. Roberto Martín Asenjo y Dra. Elena Puerto García Martín Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

III. Terapia antiagregante intensiva en enfermedad estableDr. Diego Jiménez Sánchez y Dr. Lorenzo Silva Melchor Hospital Universitario Puerta de Hierro (Majadahonda)

IV. Antiagregación en parada cardíaca secundaria a síndrome coronario agudo y en hipotermia terapéuticaDra. Sandra Rosillo Rodríguez y Dr. Esteban López de SáAresesHospital Universitario La Paz (Madrid)

V. Estado actual de la doble antiagregación prolongadaDr. Ricardo Sanz RuizHospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)

VI. Antiagregación plaquetaria según el tipo de stent Dr. Marcelo Sanmartín Fernández Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid)

Bibliografía

Editor: Dr. David Martí Sánchez

Debates actuales enantiagregación plaquetaria. Volumen I

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Prólogo

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El infarto de miocardio con elevación del seg-mento ST (IAMEST) tiene como mecanismofisiopatológico fundamental la trombosis agu-da inducida por rotura o erosión de una placaateroesclerótica. El tratamiento farmacológicodel IAMEST incluye la anticoagulación y ladoble antiagregación plaquetaria (DAP), quehan de instaurarse a la mayor brevedad para re-ducir las complicaciones isquémicas agudas,,así como para prevenir nuevos episodios ate-rotrombóticos.

1. Ácido acetil-salicílico (AAS)La aspirina debe administrarse preferiblementepor vía oral (recomendable una dosis de 150-300 mg), incluso en comprimidos masticables,para asegurar una inhibición completa de laagregación plaquetaria dependiente de trombo-xano A2. Puede administrarse por vía i.v. enpacientes que no pueden deglutir, y aunque nohay muchos datos clínicos, se ha sugerido queuna dosis menor que la oral puede evitar la in-hibición de la prostaciclina, por lo que es pre-ferible un bolo de aspirina i.v. en el rango dedosis 80-150mg. La dosis de mantenimiento depor vida es de 70-100 mg/día

2. Inhibidores del receptor de ADP (P2Y12)La unión del ADP al receptor P2Y12 es funda-mental para la activación y agregación plaque-taria. Los antagonistas del P2Y12, actúanuniéndose y bloqueando dicho receptor deforma irreversible (clopidogrel y prasugrel) oreversible (ticagrelor). Las diferencias entre los3 inhibidores P2Y12 se muestran en la tabla 1.ClopidogrelEn el contexto de la ICP primaria se recomiendasu administración lo antes posible, a poder ser

en la fase prehospitalaria, dado que se ha obser-vado un incremento en el porcentaje de arteriasabiertas antes del procedimiento. Aunque ladosis de carga óptima no ha sido establecidacon claridad en diversos estudios, se recomien-dan 600 mg, ya que esta dosis alcanza unos ni-veles de agregación plaquetaria más rápidos(aproximadamente a las 2 h, con el pico a las 6h) y se ha asociado a menores eventos cardio-vasculares que la dosis de 300 mg. Sin embar-go, el clopidogrel presenta varias limitaciones:es un profármaco que requiere la participaciónde varias enzimas hepáticas para obtener laforma activa, fundamentalmente la isoformaCYP2C19 (sólo un 15% del fármaco adminis-trado se transforma a la forma activa para pro-ducir su efecto antiplaquetario); además se hademostrado que la respuesta al clopidogrel esaltamente variable entre individuos, hecho quepuede estar en relación con distintos polimor-

fismos genéticos de las mencionadas enzimasde transformación, así como otras condicionesindividuales (comorbilidad, edad, masa corpo-ral, tabaquismo, interacciones farmacológicas).Es, por tanto, que un porcentaje variable de pa-cientes tratados con esta molécula (5-44%) pre-senten “resistencia al clopidogrel”, lo que se haasociado a un alza del número de complicacio-nes isquémicas, incluida la trombosis del stent. PrasugrelEs un profármaco cuyo metabolito activo pro-voca una inhibición irreversible del receptorP2Y12. A diferencia del clopidogrel, sólo nece-sita una modificación enzimática para la obten-ción de la forma activa, por lo que ésta se gene-ra de una forma más rápida, más eficiente y amayor concentración. En el estudio TRITON-TIMI 381 el prasugrel demostró una reducciónabsoluta del 2,3% en el evento combinado demuerte, infarto de miocardio e ictus en compa-

I. Doble antiagregación plaquetaria en el infarto de miocardio con elevación del segmento STDra. Petra Sanz Mayordomo y Dra. Carolina Granda Nistal.Hospital Rey Juan Carlos (Móstoles) y Hospital Infanta Elena (Valdemoro)


Fármaco Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

Unión al Receptor Irreversible Irreversible ReversibleDosis de Carga 300-600 mg 60 mg 180 mgDosis de Mantenimiento 75 mg/24 h 10 mg/24 h 90 mg/12 hMetabolismo Doble hepático Hepático NingunoDuración del efecto 3-10 días 7-10 días 3-5 díasTiempo hasta inhibición máx.(min) 240 60 120Eliminación Renal/Biliar Renal BiliarContraindicaciones específicas ACV previo ACV (isquémico hemorrágico o hemorrágico)Precauciones Edad>75años Peso < 60 Kg

Tabla 1. Diferencias entre los fármacos orales inhibidores del receptorP2Y12 plaquetario. ACV: accidente cerebrovascular.

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ración con clopidogrel, así como una reducciónsignificativa de la trombosis del stent. Se obje-tivó un alza significativa de los eventos hemo-rrágicos tanto mayores como fatales, identifi-cándose la edad >75 años, el peso < 60 Kg o elantecedente de ictus como características demayor riesgo de dichas complicaciones (por loque en estos grupos se desaconseja). La dosisrecomendada de este fármaco es 60 mg decarga y mantenimiento de 10 mg/día.TicagrelorEs un inhibidor reversible del receptor P2Y12y, a diferencia de las tienopiridinas, no necesitauna transformación hepática para poder actuar.En comparación con clopidogrel este fármacoha demostrado reducir el evento combinado demuerte cardiovascular, infarto de miocardio eictus en una amplia población de pacientes conSCA incluidos en el estudio PLATO. Además,,uno de los objetivos secundarios, la muerte porcualquier causa, también se redujo de formasignificativa con ticagrelor. Sin embargo, seobjetivó un incremento en el sangrado mayorno relacionado con la cirugía de revasculariza-ción coronaria. En la población con IAMEST,ticagrelor se asoció a una reducción no signifi-cativa del evento primario y de la muerte car-diovascular2. Asimismo, se vió una reducciónsignificativa de los infartos de miocardio, de lamortalidad total y de la trombosis del stent encomparación con clopidogrel. La dosis decarga de este fármaco es de 180 mg y la demantenimiento es de 90 mg cada 12 horas.No se ha demostrado que la administraciónprehospitalaria de ticagrelor mejore la reperfu-sión coronaria cuando el traslado a la sala dehemodinámica se realiza rápidamente, aunqueesta es una estrategia segura y puede reduciraún más las tasas de trombosis del stent3. Paraintentar conseguir niveles más rápidos de an-

tiagregación en el IAMEST una opción es laadministración de la dosis de carga de ticagre-lor en comprimidos “machacados”4.

Indicación y duración de la DAP con AAS einhibidores del P2Y12

La DAP con AAS y clopidogrel ha sido utili-zada en el contexto del IAMEST durante másde una década; posteriormente, se desarrollaronotros antiagregantes plaquetarios como prasu-grel y ticagrelor, se estudiaron clínicamente yresultaron más rápidos, más potentes y con unaacción antiplaquetaria más consistente. Por este motivo, tomados en conjunto, prasu-grel y ticagrelor parecen más efectivos en ge-neral para la población de IAMEST que clopi-dogrel. De hecho, en las últimas guías euro-peas5, se recomienda utilizar prasugrel o tica-grelor como primera elección (clase I, nivel B)y clopidogrel (clase I, nivel C) sólo en el caso

de que no estén disponibles o exista contrain-dicación a los primeros. En las guías america-nas6, se otorga el mismo nivel de indicación(clase I, nivel B) a los 3 inhibidores del P2Y12Figura 1.Aunque la duración de la DAP no está bien es-

tablecida, en general se recomienda qué tras unIAMEST, después de un implante de stent(BMS o DES) debe ser de al menos 12 meses.En pacientes con alto riesgo isquémico y bajoriesgo hemorrágico, podría prolongarse másallá de 12 meses (clase IIb, nivel A), y al con-trario, pacientes con alto riesgo hemorrágico(anticoagulados, cirugía mayor intracraneal osangrado activo), podría suspenderse la DAP alos 6 meses (clase IIb, nivel C)7. En caso de necesidad de cirugía coronaria conestos tratamientos, se recomienda esperar hasta7 días tras la retirada de prasugrel, 5 días en elcaso de clopidogrel y 3-5 días en ticagrelor.


Figura 1: Indicaciones de la DAP según las guías del IAMESTmg de carga y mantenimiento de 10 mg/día.

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La doble antiagregación plaquetaria (DAP) conácido acetilsalicílico y un inhibidor de P2Y12es el pilar del tratamiento farmacológico delsíndrome coronario agudo sin elevación de ST(SCASEST). Esta combinación de fármacosdurante al menos un año, independientementede la estrategia -invasiva o conservadora-, hademostrado ser capaz de reducir el riesgo deeventos isquémicos en el seguimiento. En los primeros ensayos clínicos que demos-traron la ventaja de clopidogrel frente a placeboen SCA (CREDO y PCI-CURE), la medica-ción se administraba en régimen de “pre-trata-miento”, es decir, antes de la coronariografía,

que se realizaba posteriormente con un retrasovariable (tabla 2). El PCI-CURE mostró un beneficio mayor enel grupo de pacientes en los que el cateterismose demoraba más de 6 horas. Estos resultadosson congruentes con las características farma-cocinéticas y farmacodinámicas de clopido-grel, que precisa entre 2 y 6 horas desde la ad-ministración para alcanzar su máximo efecto. El diseño de estos ensayos fue trasladado a lasrecomendaciones de uso de los inhibidores deP2Y12 en las guías clínicas sobre manejo delSCASEST de la Sociedad Europea de Cardio-logía de 2011, que enfatizaron su inicio “tan

pronto como sea posible”, si bien no se habíacomparado la eficacia y seguridad de clopido-grel administrado como pre-tratamiento o di-feridamente. Para superar las limitaciones conocidas de clo-pidogrel, se desarrollaron dos nuevos inhibido-res de P2Y12, prasugrel y ticagrelor, que fue-ron comparados frente a su antecesor en dosensayos pivotales (TRITON-TIMI 38 para pra-sugrel y PLATO para ticagrelor). Ambos estu-dios incluyeron pacientes con SCA (conelevación del ST y sin elevación de ST) peroel diseño tampoco consideró de forma especí-fica la evaluación de su uso como pre-trata-


II. Pre-tratamiento con inhibidores de P2Y12 en síndrome coronario agudosin elevación del ST: de las evidencias pasadas a las perspectivas futurasDr. Roberto Martín Asenjo y Dra. Elena Puerto García MartínHospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

Tabla 2. Sumario de los ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron de forma específica la utilidad del pre-tratamiento con inhibidores de P2Y12 en el SCASEST.

Ensayo Fármaco Población N Diseño Estrategia Resultados clave

CREDO8 Clopidogrel SCA y no SCA 2116 Aleatorizado Pre-tratamiento Ausencia de beneficio significativo para el con 300 mg objetivo primario de eventos isquémicos. vs placebo Beneficio con la duración de pre- tratamiento más prolongado (> 6 horas)

PCI-CURE9 Clopidogrel SCASEST 2658 Subanálisis Pre-tratamiento El pre-tratamiento seguido del tratamiento predefinido con 300 mg a largo plazo con clopidogrel redujo los de un ensayo vs placebo eventos cardiovasculares mayores aleatorizado

ARMYDA-510Clopidogrel SCA y no SCA 409 Aleatorizado Pre-tratamiento Ausencia de beneficio significativo del pre- con 600 mg vs 600 tratamiento sobre los eventos isquémicos mg en la sala de hemodinámica

ACCOAST11 Prasugrel SCASEST 4033 Aleatorizado 30 mg como pre- No hubo reducción de eventos isquémicos, tratamiento + 30 mg mayor tasa de sangrado con el en la sala de pre-tratamiento hemodinámica vs 60 mg en la sala de hemodinámica Bonello12 Prasugrel/ SCASEST 213 Aleatorizado 180 mg ticagrelor entre Menor necrosis miocárdica periprocedimiento Ticagrelor el ingreso y la en el brazo de ticagrelor. Tasas similares de y la coronariografía vs eventos isquémico y hemorrágicos 60 mg de prasugrel en la angioplastia

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miento frente al uso diferidoen la sala de hemodinámica.De hecho, en el ensayo TRITON-TIMI 38, los pa-cientes con SCASEST sealeatorizaban una vez cono-cida la anatomía coronariacuando se elegía la angio-plastia como estrategia derevascularización. Para cu-brir esta laguna, se llevó acabo el ensayo ACCOAST,diseñado para comparar eluso de prasugrel como pre-tratamiento frente a su ini-cio tras la coronariografía.Los resultados clave fueronuna ausencia de beneficioclínico para la reducción deeventos isquémicos con incremento de la inci-dencia de hemorragias con la estrategia de pre-tratamiento. Por ello, el pre-tratamiento con pra-sugrel está formalmente contraindicado en elSCASEST. Por el contrario, en el ensayo PLA-TO sí estuvo contemplado el uso de ticagrelorcomo pre-tratamiento, pero no se evaluó si estaestrategia era más o menos eficaz y segura queel inicio de uso en la sala de hemodinámica.Debido a esta limitación en la evidencia, las re-cientes guías clínicas de los Sociedad Europeade Cardiología sobre el manejo del SCASEST(2015) no hacen recomendaciones específicassobre la necesidad o no de pre-tratamiento, ex-cepto la mencionada contraindicación del uso deprasugrel en dicho contexto. Ante esta situación,los cardiólogos nos enfrentamos a un escenarioen el que resulta imprescindible individualizarla decisión según las características del pacientepara obtener el balance beneficio/riesgo más fa-vorable (figura 2).

¿Qué características del paciente o cir-cunstancias pueden ayudarnos a decidirsobre el inicio de pre-tratamiento o no?En primer lugar, parece razonable pensar queen aquellos pacientes con mayor riesgo he-morrágico (CRUSADE elevado, fragilidad,imposibilidad de acceso radial, uso concomi-tante de medicación anticoagulante) es reco-mendable retrasar el inicio del segundo an-tiagregante para reducir los sangrados, y ad-ministrarlo una vez conocida la anatomía co-ronaria y decidida la estrategia invasiva.También es recomendable posponer el iniciodel segundo antiagregante en aquellos pa-cientes en los que, por sus características clí-nicas o forma de presentación, se sospecheenfermedad coronaria extensa con opción arevascularización quirúrgica, para evitar re-trasar la cirugía o que ésta deba realizarse conmayor riesgo hemorrágico. Por otro lado, los pacientes en los que la co-

ronariografía vaya a rea-lizarse de forma inme-diata suponen un grupode dudoso beneficio,puesto que con clopido-grel sólo se demostróventaja con demoras su-periores a 6 horas, y ade-más administrando tica-grelor o prasugrel condosis de carga una vez re-alizada la coronariografíaobtenemos el máximoefecto de manera muchomás rápida (30 minutos -2 horas). En el futuro, una nuevaalternativa podrá ser elempleo del primer inhibi-

dor de P2Y12 intravenoso: cangrelor. Estefármaco es reversible, tiene un inicio de ac-ción muy rápido y una vida media muy corta(<5 minutos). Su evaluación experimental através del programa de ensayos CHAMPION(CHAMPION-ICP, CHAMPION-PLAT-FORM, CHAMPION-PHOENIX) se ha rea-lizado comparando el uso de cangrelorinmediatamente antes de la angioplastia co-ronaria seguido de clopidogrel con el uso ex-clusivo de clopidogrel. Un meta-análisis reciente que engloba los tresensayos ha mostrado que cangrelor reducelos eventos isquémicos a costa de aumentarlos sangrados (especialmente los considera-dos “no mayores”). Queda la incertidumbre de cuál será su ver-dadero papel en el futuro del tratamiento delSCA, puesto que, aunque conceptualmenteparece prometedor, alguna de sus potencialesventajas puede diluirse al compararse con ti-


Figura 2. Potenciales riesgos y beneficios del pre-tratamiento en pacientes con SCASEST programados para manejo invasivo.

La terapia antiagregante en monoterapia conaspirina es el estándar de tratamiento anti-trombótico en prevención secundaria de lospacientes con enfermedad coronaria estable.Los beneficios de dicha terapia se sustentanen numerosos estudios que fueron analizadosposteriormente en varios meta-análisis13/14,que recogieron más de 135.000 pacientes conevidencia de enfermedad aterosclerótica tra-tados con aspirina, que encontraron reduc-ción significativa en eventos cardiovasculares(IAM, ictus, mortalidad cardiovascular (CV)y mortalidad total).Se ha investigado la utilización de otros an-tiagregantes con diferente mecanismo de ac-ción en este tipo de pacientes, buscandoencontrar mayor reducción de riesgo que conla aspirina. Uno de los más estudiados ha sidoel clopidogrel, antagonista del receptorP2Y12. En el estudio aleatorizado y multicéntrico

CAPRIE se comparó aspirina 325 mg/día conclopidogrel 75 mg/día como prevención se-cundaria en un grupo de pacientes con enfer-medad cardiovascular. Este estudio encontró un modesto beneficiode clopidogrel, con reducción significativa(5,3% vs 5,8%) en la variable combinada deeventos cardiovasculares sin encontrar mayo-res tasas de efectos adversos, pero con escasareducción del riesgo absoluto15. Son pocos los estudios con otros antiagregan-tes en monoterapia en enfermedad estable.Entre ellos, se encuentra el estudio EUCLID,que comparó el tratamiento con el modernoantagonista del receptor P2Y12 Ticagrelorfrente a Clopidogrel en más de 13.000 pa-cientes con enfermedad arterial periférica, delos cuales alrededor de un 30% tenían cardio-patía isquémica. Este estudio no logró encon-trar diferencias significativas en la variablecombinada de eventos CV, únicamente ha-

llando menor tasa de ictus isquémico en elgrupo de ticagrelor16. La hipótesis de que la adición de un antiagre-gante con diferente mecanismo de acción a laaspirina añadiría beneficio al tratamiento alargo plazo en la enfermedad estable se probóen el estudio CHARISMA17. En este estudio se aleatorizó a más de 15.000pacientes con evidencia de enfermedad car-diovascular o múltiples factores de riesgo aañadir clopidogrel o placebo al tratamientocon aspirina. En el grupo de enfermedad establecida, un35% había sufrido un IAM y al menos un20% habían sido revascularizados, si bien enla mayoría de los casos, esto había sucedidomás de un año antes del inicio del estudio,por lo que los pacientes comenzaban condoble antiagregación (DAP), más que conti-nuar con ella. A los 28 meses del seguimiento no se encon-

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cagrelor o prasugrel, con un inicio de acciónmucho más rápido que clopidogrel. En conclusión, no hay evidencia sólida quedemuestre que el pre-tratamiento con inhibi-dores de P2Y12 en pacientes con SCASESTcon manejo invasivo sea claramente benefi-cioso. En estas circunstancias, aconsejamosadministrar un antiagregante potente y de ini-cio de acción rápido (prasugrel o ticagrelor)en pacientes con SCASEST, una vez cono-

cida su anatomía coronaria en los que se plan-tee angioplastia inmediata como estrategia derevascularización. En caso de recurrir al pre-tratamiento, tica-grelor ha sido evaluado durante su desarrollocon este uso, pero no se ha estudiado deforma específica si esta estrategia es más omenos eficaz o más o menos segura que suinicio en la sala de hemodinámica. Por el contrario, prasugrel no debe usarse

como pre-tratamiento por ausencia de bene-ficio e incremento de riesgo hemorrágico.Finalmente, en aquellos pacientes en los queprasugrel y ticagrelor estén contraindicadoso no disponibles, clopidogrel es la única op-ción y, en estos casos, el pre-tratamientopuede ser aconsejable en aquellos pacientesque tengan alta probabilidad de precisar an-gioplastia inmediata, especialmente si se vautilizar el acceso radial.


III. Terapia antiagregante intensiva en enfermedad estableDr. Diego Jiménez Sánchez y Dr. Lorenzo Silva MelchorHospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda (Madrid)

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traron diferencias significativas en la variablecombinada de eventos cardiovasculares(6,8% vs 7,3%). En cambio, en un análisis del subgrupo conenfermedad cardiovascular establecida, laDAP demostró ser más efectiva que la aspi-rina en monoterapia reduciendo eventos is-quémicos (7,3% vs 8,8% p=0,01). En cuanto a la seguridad, se observó un au-mento significativo de sangrados moderados,y una tendencia no significativa a aumento desangrados severos.Otro estudio, el PEGASUS-TIMI 5418 buscóestudiar la eficacia de la DAP en pacientescon enfermedad estable que habían sufridoun IAM previo entre 1 y 3 años antes y algúnotro factor de riesgo añadido. El estudio con-taba con tres brazos en los que se añadía altratamiento con aspirina, Ticagrelor 90mg/12h, Ticagrelor 60mg/12h o placebo. El estudio demostró reducción de la variableprincipal combinada de eventos CV con laDAP (7.81% vs. 9.04%, p = 0.001), así comoun aumento en los sangrados TIMI mayoresy menores. En cuanto a mortalidad total, seencontró una tendencia no significativa amenor mortalidad con el brazo de 60mg deTicagrelor. Otro antiagregante que se ha estudiado en elseno de la DAP es el Vorapaxar, un antago-nista del PAR1. En el estudio TRA 2P–TIMI 50 se aleatori-zaron más de 26.000 pacientes con enferme-dad cardiovascular estable (78% con en-fermedad coronaria) a añadir Vorapaxar oplacebo al tratamiento con otro antiagreganteplaquetario. Se reportó una reducción del13% en la variable combinada de muerte CV,IAM e ictus, pero a costa de un aumento sig-nificativo de sangrados moderados y severos,

incluida hemorragia intracraneal (4,2% vs2,5%)19. En cuanto a los fármacos anticoagulantes,existe evidencia de que la terapia anticoagu-lante previene mejor que la aspirina frente aeventos en pacientes con cardiopatía isqué-mica. En un meta-análisis de 6 estudios que recogemás de 4.000 pacientes con enfermedad co-ronaria, los pacientes con warfarina presen-taron menos riesgo de sufrir eventos (muerteCV, IAM, ictus 13,5 vs 16,3 %), si bien estoera a expensas de un aumento del doble desangrados mayores20. Por esto, a día de hoy los anticoagulantes enpacientes con enfermedad cardiovascular noestán recomendados si no existen otras indi-caciones para ello. Recientemente ha sido comunicada la deten-ción del estudio en fase 3 COMPASS quecomparaba en pacientes con enfermedad co-ronaria estable y enfermedad arterial perifé-rica la adición del anticoagulante de accióndirecta Rivaroxaban en dosis de 2,5 y 5 mg ala aspirina, frente a monoterapia con aspirina.Según la nota de prensa, uno de los regíme-nes que incluyen Rivaroxaban ha demostradosuperioridad significativa reduciendo la va-riable principal combinada de eventos, sinaclarar cuál de las dosis ha resultado superior.Actualmente, el tratamiento con aspirina esel estándar de tratamiento antitrombótico enla enfermedad coronaria estable, si bien otrosantiagregantes en monoterapia, fundamental-mente clopidogrel, son una alternativa, conevidencia incluso de pequeño beneficio. Pero la población con enfermedad coronariaestable, es una población heterogénea en fun-ción de su presentación y necesidad de inter-vencionismo.

Existen pacientes que han sufrido un sín-drome coronario agudo (SCA) o necesitadorevascularización, mientras que otros no.Esto condiciona por un lado el riesgo del pa-ciente, siendo mayor el riesgo de sufrir even-tos isquémicos agudos en quienes los hansufrido previamente o han precisado revas-cularización. Así, el tipo de terapia antiagregante tambiénse ve influida por estas circunstancias, fun-damentalmente condicionando la utilizaciónde la DAP, cuyas indicaciones están clara-mente establecidas en el seno y en los prime-ros meses tras un SCA y tras el implante destents. En cambio, en la enfermedad estable fuera deestas situaciones no tenemos una clara evi-dencia del beneficio de la DAP con escasezde estudios en este contexto, lo que contrastacon la gran cantidad de estudios realizados yen curso acerca de la duración óptima de ladoble antiagregación tras SCA o revasculari-zación. En la actualidad, resulta difícil prede-cir que pacientes obtendrán mayor beneficiode la DAP. En teoría serían, aquellos pacien-tes con alto riesgo de eventos isquémicos ybajo riesgo de sangrado, si bien esta estrati-ficación es difícil, dado que la mayoría defactores de riesgo isquémicos lo son tambiénde sangrado. Por tanto, la información disponible por elmomento sugiere que la decisión de trata-miento con DAP debe ser individualizada ycon una reevaluación de los riesgos continuaen el tiempo. Nuevos estudios deberán aportar más luzsobre estos interrogantes, así como sobre elposible beneficio de la adición de nuevos an-ticoagulantes al arsenal de la terapia anti-trombótica en el paciente estable.


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La parada cardíaca extrahospitalaria (PCEH)sigue siendo la principal causa de muerte en elmundo occidental. A pesar de los avances tantoen la atención pre-hospitalaria como en el ma-nejo del síndrome post-parada, el alta de los su-pervivientes sin secuelas o con mínimas secue-las neurológicas sigue siendo inferior al 50%. En cuanto a la etiología de la parada, es con-veniente resaltar que más del 70% de los pa-cientes que ingresan por PCEH con primerritmo desfibrilable tienen enfermedad corona-ria asociada. Es por esto, que las guías de rea-nimación cardiopulmonar de la AmericanHeart Association (AHA) y del Consejo Euro-peo de Reanimación21 establecen dentro de lospilares de los cuidados post-parada, que se realice una angiografía coronaria urgente aaquellos pacientes con sospecha de etiologíacardíaca y elevación del segmento ST en elelectrocardiograma, siendo además razonablesu realización en pacientes seleccionados sinelevación del segmento ST en el electrocardio-grama que se encuentren inestables eléctrica ohemodinámicamente. Sin embargo, debido a que hasta 2/3 de los pa-cientes que se presentan sin elevación del seg-mento ST tienen al menos una lesión coronariasignificativa, y a que muchas veces los electro-cardiogramas posteriores a la parada cardíacason difíciles de interpretar, son cada vez máslos grupos que apoyan la realización sistemá-tica de una angiografía coronaria (en generalen las primeras 12 horas desde el ingreso hos-pitalario) a todos los pacientes que se presentencon PCEH de probable etiología cardíaca. Sedesconoce si esta recomendación rutinariatiene algún efecto sobre el pronóstico, y actual-mente existen al menos tres ensayos clínicos

en marcha que intentan aclarar este aspecto.Otro de los pilares de los cuidados post-paradaes el mantenimiento de la temperatura corporalentre 32 y 36 ºC durante 24 horas para intentarreducir la lesión cerebral hipóxico-isquémicaresponsable del grueso de la mortalidad de lospacientes comatosos con PCEH.De lo anterior se deduce que son cada vez máslos pacientes que sufren una PCEH en los quecoexiste el intervencionismo coronario percu-táneo (ICP) y la hipotermia terapéutica (HT).No obstante, a día de hoy no existen recomen-daciones formales con respecto a la doble an-tiagregación que se debe de emplear en esteescenario. Son varios los factores que potencialmente re-ducen la respuesta biológica a la terapia antia-gregante en los pacientes comatosos conPCEH que se someten a HT. Por una parte, laintensa respuesta inflamatoria sistémica escapaz de generar disfunción endotelial y de ac-tivar mecanismos endógenos de coagulaciónque aumentan el recambio, la activación y laagregación plaquetaria. Además, existe una ralentización de la motili-dad y de la absorción del tracto gastrointestinal,y un deterioro de la función hepática que re-duce su capacidad de metabolizar fármacosque dependan de las distintas isoformas del ci-tocromo p450 (CYP). Dichos factores teóricos aunados a diversas pu-blicaciones discrepantes referentes a la inciden-cia de trombosis de stent en pacientes conPCEH sometidos a ICP e HT, con cifras queoscilaban entre el 45% de Penela et al. y el2,7% de Rosillo et al. 22 (esta última cifra si-milar a la descrita para pacientes sin HT), de-rivaron en la aparición de estudios que cues-

tionaron tanto la vía de administración comola eficacia de los distintos agentes que confor-man la doble terapia antiagregante en los pa-cientes con PCEH tratados con ICP e HT. Con respecto al ácido acetilsalicílico, Llitjos etal. en un estudio reciente prospectivo aleatori-zado de 22 pacientes con PCEH, ICP e HT, de-mostraron una reducción global de su eficacia,medida como capacidad de antiagregación,aunque significativamente menor en la rama deadministración intravenosa (IV) frente a la víaenteral por sonda nasogástrica (SNG), sin di-ferencias en cuanto a la mortalidad de ambosgrupos. Si nos centramos en los inhibidores delreceptor de P2Y12 de segunda y tercera gene-ración que se comercializan en forma de tableta(clopidogrel, prasugrel y ticagrelor), cabe des-tacar que es difícil alcanzar dosis de carga óp-timas no solamente por los cambios biológicosya descritos, sino por las dificultades técnicasque genera la necesidad de inserción de unaSNG en los pacientes con PCEH. Sabemos, sinembargo, que machacar los comprimidos (ne-cesario para la administración por SNG), noafecta e incluso favorece la absorción y eficaciade dichos antiagregantes. En cuanto a la eficacia de las dosis de carga ymantenimiento de clopidogrel, prasugrel y ti-cagrelor; son muchos los estudios23-25 que hanintentado cuantificar mediante distintas técni-cas e intervalos de tiempo el grado de reactivi-dad plaquetaria en los pacientes con PCEH,ICP e HT, los más recientes se resumen en laTabla 3. A excepción de Gouffran et al., dichosestudios han corroborado que a pesar de tenertambién una eficacia reducida en HT, el iniciodel efecto antiagregante es sin duda más rá-pido, potente y consistente en los pacientes que


IV. Antiagregación en parada cardíaca secundaria a síndrome coronario agudo y en hipotermia terapéuticaDra. Sandra Rosillo Rodríguez y Dr. Esteban López de Sá AresesHospital Universitario La Paz (Madrid).

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reciben prasugrel y ticagrelor, frente a los quereciben clopidogrel. Algunos incluso han su-gerido una ligera ventaja de ticagrelor sobreprasugrel al no ser un pro-fármaco que requieraprimer paso hepático. Dichos efectos no se han traducido en un au-mento significativo de los eventos hemorrági-cos mayores, pero tampoco han tenido unimpacto clínico neto quizás por el tamaño delas series. En el caso del ticagrelor, por sumenor duración del efecto podría tener unmayor papel en el caso de aparecer complica-ciones hemorrágicas, tan frecuentes en estosenfermos por los traumatismos recibidos du-rante la resucitaciónPor último, uno de los efectos adversos descri-tos cuando se emplea hipotermia terapéutica yque puede afectar la terapia antiagregante es latrombocitopenia. En una observación personalde casi 400 enfermos, existe un descenso me-

dio de 50.000 plaquetas desde la llegada al finaldel tratamiento con hipotermia, mayor cuantomás bajo es el nivel de temperatura. La propor-ción de pacientes con valores inferiores a100.000 plaquetas pasa de un 2,1% a la llegadaa 9,1% al final del tratamiento, y la proporciónde pacientes con menos de 50.000 plaquetaspasa de 0,5% a 2,3%. Sin embargo, clínica-mente el descenso plaquetario no resulta muyrelevante, ya que no se traduce en un aumentode los eventos hemorrágicos significativos. Como conclusión a pesar de que la trombosisdel stent es una entidad que depende de mu-chos factores (técnicos, tipo de stent, localiza-ción de la lesión en bifurcación, diabetesmellitus tipo 2, enfermedad renal crónica, aci-dosis metabólica, disfunción ventricular se-vera) que coexisten en los pacientes conPCEH; sigue estando muy influenciada por eltipo y vía de administración de la terapia antia-

gregante. En un escenario con pronóstico som-brío como es la PCEH, su aparición puede in-crementar la mortalidad hasta en un 45% porlo que debemos evitarla en la medida de lo po-sible. El ácido acetilsalicílico se debe de administrarpreferentemente vía IV. A falta de ensayos clí-nicos aleatorizados que demuestren superiori-dad de los nuevos antiagregantes frente aclopidogrel, aunque un consenso de la Socie-dad Europea de Intervencionismo Cardiovas-cular Percutáneo no hace diferencias, parecerazonable preferir los nuevos antiagregantesadministrados tras ser machados a través deuna sonda nasogástrica. Queda, además, pordefinir en esta población el posible beneficiodel Cangrelor, inhibidor directo y reversible delreceptor P2Y12 de tercera generación, cuya ad-ministración es IV y no tiene necesidad de bio-transformación.


Tipo de estudio Nº pacientes P2Y12 AAS AC ST Eventos Tiempo Eficacia de la medición Nivel de enfriamiento sometidos administrado hemorrágicos de medición por menor a HT + ICP por SNG mayores de actividad reactividad plaquetaria plaquetariaIbrahim K, et al. Observacional Prospectivo 84 C vs P vs T NE HNF * * >24 horas T y P>C. Aún así, alta tasaResucitation 2014 33º de la carga de no respondedor en TyP Mougdil R, et al. Prospectivo, no aleatorizado 15 T vs C SNG NE 0vs0 1 vs1 0,4,8,24,48,72, T>CCan J Cardiol 2014 33º 96,120,144 hrs Tileman L, et al. Observacional Prospectivo 27 T IV HNF 0 1 > 24 h. SíClin Res Cardiol 2016 33º de la carga Steblovnik K, et al. Aleatorizado 37 T vs C IV Carga SNG HNF 5% 15% vs Pre, 2,4,12 T>CCirculation 2016. 32º-34º mantenimiento vs 6% 3% 22,48 hrs Bednar F, et al. J Thromnb Prospectivo no aleatorizado 40 C vs T vs P NE NE 0 vs 0 0 vs1 24, 48, 72 hrs T y P>CThrombolysis 2016 33º-34º vs 0 vs 0Gouffran G, et al. Observacional retrospectivo 101 C vs P vs T IV Carga SNG HNF 2.1% vs * - -Resucitation 2016 32º-34º mantenimiento 13.6% vs 13.3% C< P y TGiménez B, et al. Observacional retrospectivo 98 C vs T vs P NE HNF 11.4% vs 11.4% vs - -Resucitation 2017 33º 0% vs 0% 2,5% vs T<C NE.No diferencias

Tabla 3. Estudios recientes de eficacia de antiagregantes en PCR secundaria a SCA e HT. PCR: parada cardíaca recuperada . SCA: síndrome coronario agudo. HT: hipotermia terapéutica.:ICP:intervencionismo coronario percutáneo. SNG: sonda nasogástrica. AAS: ácido acetil salicílico . AC: anticoagulación. HNF: heparina no fraccionada. ST: trombosis de stent. NE: No espe-cificado. T: Ticagrelor. C: Clopidogrel. P: Prasugrel. * NE por grupo terapéutico

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La doble antiagregación plaquetaria (DAP) esel pilar del tratamiento farmacológico de lospacientes con cardiopatía isquémica en generaly de los tratados con implante de stent en par-ticular. La utilización de ácido acetilsalicílico

(AAS) junto con un inhibidor de los receptoresP2Y12 evita las complicaciones trombóticas enla arteria tratada con stent y en otras arterias co-ronarias, a expensas de aumentar el riesgo dehemorragias. Las Guías de Actuación de las so-ciedades europea y americanas recomiendan laDAP durante al menos 1 mes en pacientes es-

tables tratados con stents convencionales (SC)y durante al menos 6 meses en pacientes esta-bles tratados con stents farmacoactivos (SFA)7,26.En pacientes con síndrome coronario agudo(SCA), el tiempo recomendado de DAP es de

12 meses, independientemente del tipo de stentimplantado (figura 3).Sin embargo, el desarrollo de nuevos estudioscon clopidogrel y la llegada de nuevos antia-gregantes plaquetarios a la práctica clínica (ti-cagrelor y prasugrel) han proporcionado nume-rosas evidencias que permiten definir unos sub-

grupos específicos de pacientes que pueden re-querir diferentes estrategias de tratamiento encuanto a la duración de la doble antiagregaciónplaquetaria. En esta revisión recogemos las evidencias dis-

ponibles acerca de la doble antiagregación pla-quetaria prolongada y trataremos de dar unasclaves para identificar a los subgrupos de pa-cientes que se benefician de ella.Ensayos clínicos con regímenes de DAP pro-longada (> 12 meses)Aunque el estudio CHARISMA fue negativo,


V. Estado actual de la doble antiagregación prolongadaDr. Ricardo Sanz RuizHospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid).

Figura 3. Esquema general de la duración de la doble antigregación plaquetaria en pacientes con enfermedad co-ronaria estable y con síndrome coronario agudo. Para más detalles ver texto.

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el análisis por subgrupos demostró que lospacientes con enfermedad arterioscleróticademostrada (sobre todo aquellos con infartoprevio) se beneficiaban de una DAP prolon-gada con AAS y clopidogrel durante 30meses frente a AAS solo, reduciendo las tasasde muerte cardiovascular, infarto o ictus. Pos-teriormente, el estudio DES-LATE (con SFAy clopidogrel) no observó reducciones signi-ficativas en mortalidad, infarto o ictus a los24 meses. Los estudios ARTIC-INTERRUPTION y TRI-LOGY (con SFA o manejo conservador, amboscomparando clopidogrel y prasugrel) tampocodemostraron un beneficio neto del tratamientoprolongado. OPTIDUAL (con SFA, clopido-grel) se interrumpió antes de lo previsto porbajo reclutamiento y tampoco mejoró los re-sultados clínicos de la DAP convencional. Hay que remarcar que muchos de estos estu-dios sobre la duración de la DAP fueronabiertos, se diseñaron como de no inferiori-dad, con tamaños muestrales pequeños y sinpotencia estadística para demostrar diferen-cias entre las diferentes estrategias de DAP.Además, comunicaron tasas de eventos muybajas (incluyeron pacientes de bajo riesgo is-quémico, la mayoría con enfermedad corona-ria estable y no con SCA) y altas propor-ciones de “cross-over” entre tratamientos.El estudio DAPT27 fue el primero diseñadocon potencia suficiente para demostrar dife-rencias en los objetivos de eficacia y seguri-dad, aunque no en mortalidad. En DAPT, los pacientes tratados con SC/SFAy con DAP durante un año sin eventos isqué-micos ni hemorrágicos, se beneficiaban deuna DAP prolongada durante 18 meses más(en dos tercios de los casos con clopidogrely en el tercio restante con prasugrel). En con-

creto, la DAP prolongada redujo la trombosisdel stent y el objetivo combinado formadopor muerte, infarto e ictus, a expensas sobretodo de la reducción del número de infartos(incluso de los originados en arterias no tra-tadas con stent), y sobre todo en pacientescon infarto al ingreso (26% del total). En este estudio, se demostró una tendencia auna mayor mortalidad de cualquier causa conla prolongación de la DAP en comparacióncon la convencional de 12 meses sólo en lospacientes estables, debida a un exceso demortalidad no cardíaca secundaria a cáncer. Otro hallazgo interesante del estudio DAPTfue que los pacientes portadores de SFA deprimera generación (sirolimus y paclitaxel)eran los que más se beneficiaban del trata-miento prolongado en términos de muerte oinfarto, no así los tratados con SC o con SFAde segunda generación (everolimus). Los resultados entre las dos generaciones deSFA en cuanto a trombosis del stent fueronsimilares.El único estudio realizado con ticagrelor, PE-GASUS-TIMI 5418, demostró que, en pacien-tes con antecedentes de infarto y alto riesgoisquémico, las dos dosis de ticagrelor reduje-ron de forma significativa el mismo objetivocombinado en comparación con placebo, conun seguimiento medio de 33 meses y a ex-pensas sobre todo de reducciones en el nú-mero de reinfartos. Los subgrupos de más alto riesgo isquémicocomo los pacientes diabéticos o aquellos conenfermedad arterial periférica se beneficiaronespecialmente de la prolongación del trata-miento. Este estudio fue el único junto con CHA-RISA en demostrar reducciones de las tasasde ictus, y hubo una tendencia a una menor

mortalidad por cualquier causa con la dosisde 60 mg. Con respecto a la seguridad, laDAP prolongada aumentó el riesgo de even-tos hemorrágicos, pero no la incidencia dehemorragias mortales o intracraneales (comose vio también en el estudio DAPT).En cuanto al impacto de la DAP prolongadaen la mortalidad, y a diferencia de los pacien-tes con infarto previo, en aquellos con enfer-medad coronaria estable los regímenes pro-longados sí que parecen asociarse con mayo-res tasas de mortalidad por cualquier causa,ya que existe un aumento de la mortalidad nocardíaca que no se contrarresta con la reduc-ción de la mortalidad cardíaca.

Meta-análisis de estudios con DAP prolon-gada (> 12 meses)Los resultados en ocasiones contradictoriosde los ensayos clínicos sobre la duración dela DAP han provocado la publicación dehasta 16 meta-análisis. Sin embargo, los pri-meros meta-análisis también fueron confu-sos. Por ejemplo, el de Palmerini demostró quelas pautas de >12 meses aumentaban la mor-talidad por cualquier causa, extremo que nose confirmó por Giustino incluyendo los mis-mos estudios.Posteriormente, los meta-análisis de Udell,Bittl y Fanari, incluyendo ensayos clínicosque comparaban la DAP hasta los 12 mesescon la prolongada hasta 18-48 meses, demos-traron el beneficio de esta segunda estrategiaen pacientes con infarto previo (e incluso enestables) a la hora de reducir el objetivo com-binado de muerte cardiovascular, infarto eictus, sus componentes por separado y latrombosis del stent. Todo ello a expensas deaumentar las hemorragias mayores (pero no


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las mortales, ni la hemorragia in-tracraneal) y sin provocar un ex-ceso de mortalidad de cualquiercausa, ni de causa cardíaca. Estos resultados fueron más con-tundentes con ticagrelor y prasu-grel que con clopidogrel.

Identificación de pacientes quese benefician de una DAP pro-longadaA modo de resumen, prolongare-mos la DAP en pacientes de ele-vado riesgo isquémico y bajoriesgo hemorrágico, tanto basalescomo en el seguimiento (evalua-ción dinámica). En primer lugar, cabe la posibili-dad de prolongar la DAP durantemás de 1 mes y más de 6 mesesen pacientes estables tratados conSC y SFA respectivamente, espe-cialmente si ya han tenido un pri-mer infarto (con o sin elevación del segmentoST) (figura 3). De hecho, se conoce que lospacientes que han sufrido un infarto de mio-cardio tienen unas elevadas tasas de eventosisquémicos graves (20%) en los 3 años subsi-guientes al punto de corte de los 12 meses, yque se benefician de regímenes prolongadosde DAP. Estos hallazgos se corroboraron en los estu-dios CHARISMA, DAPT y PEGASUS, defi-niendo al paciente post-infarto como el de másalto riesgo isquémico. Sin embargo, a la horade prolongar la DAP en cada caso concreto, sedeben tener en cuenta las características clíni-cas al ingreso (SCA frente a pacientes esta-bles), las angiográficas del evento inicial(complejidad de la enfermedad coronaria), el

tipo de stent empleado en la revascularización(SC, SFA de primera o de segunda generación)y sobre todo el balance riesgo/beneficio en tér-minos isquémicos y hemorrágicos tanto en elingreso, como en la evolución durante el primeraño y a partir del año de seguimiento. Hay tam-bién diferentes escalas y scores que predicen elbeneficio neto isquémico/hemorrágico de unaDAP prolongada, entre ellos DAPT, PARIS,CALIBER y PRECISE-DAPT. Estos scorespueden ser útiles en casos dudosos, pero locierto es que son complejos de calcular, tienenunos valores predictivos bastante modestos yno se han validado de forma prospectiva. Por todo ello no acaban de ser completamenteincorporados a la práctica clínica habitual. Ensu lugar utilizamos una serie de características

clínicas y angiográficas para identificar a pa-cientes con un SCA previo (“pacientes post-infarto”) que se beneficiarán de una DAP pro-longada, siempre y cuando mantengan unriesgo hemorrágico bajo a los 12 meses (buenatolerancia a la DAP y ausencia de eventos he-morrágicos -TIMI mayores- en el primer añode DAP, ausencia de trastornos de la coagula-ción y pacientes que no precisan anticoagulan-tes orales) (tabla 4 y figura 3).Aunque las Guías de Actuación recomiendanpor igual clopidogrel que ticagrelor/prasugrelpara la DAP prolongada, lo cierto es que losresultados del subgrupo de prasugrel en DAPTy especialmente los de ticagrelor en Pegasushacen que los nuevos antiagregantes sean losde elección, al reducir la incidencia de muerte,


Tabla 4. Principales variables a tener en cuenta a la hora de valorar prolongar los regímenes de dobleantiagregación plaquetaria (DAP) en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) previo. En ne-grita las más fuertemente asociadas al riesgo isquémico y hemorrágico. Hb: hemoglobina; CrCl:aclaramiento de creatinina; AINES: anti-inflamatorios no esteroideos.

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Los stents coronariosDesde su puesta en escena en1986, el stent co-ronario se ha convertido en el pilar central delintervencionismo coronario percutáneo (ICP).Esto ha sido posible gracias al desarrollo conti-nuo en la ingeniería y en la técnica del implante. Estos dos aspectos, junto con la optimizacióndel tratamiento antitrombótico antes, durante ydespués de la angioplastia han permitido llevarlas tasas de trombosis de stents a valores infe-riores al 1% en la mayoría de las series actuales.El desarrollo técnico nos permite clasificar losstents actualmente disponibles en tres tipos: 1)stents metálicos convencionales (o no farmaco-activos), 2) stents farmacoactivos (o DES) y 3)stents bioabsorbibles (o BVS).El impulso para generar stents que liberan me-dicación en la pared coronaria en los inicios delsiglo XXI fue la reducción del tejido cicatricial,o neointimal, y consecuentemente la reestenosis.Esto se logró de forma espectacular y los resul-tados de los primeros estudios con DES cam-biaron el curso de la medicina cardiovascular.Como estos stents requerían un mayor tiempode reendotelización, la recomendación inicialfue de mantener una doble antiagregación(DAPT) con ácido acetilsalicílico (AAS) y clo-pidogrel durante 2 meses o 6 meses. Más tardese observó que esta primera generación de DESse asociaba a una tasa más elevada de trombosismuy tardía que los stents convencionales. Estollevó al estigma de que estos stents eran mástrombogénicos que los stents metálicos conven-cionales y la recomendación de DAPT al menos1 año o “para siempre” en algunos casos de ICP

con DES. La trombosis tardía (30 días-1 año),o muy tardía (> 1 año) parece relacionada a unamala cicatrización y al estímulo continuo a larespuesta inflamatoria. Las nuevas generaciones de DES ahora en usohan resuelto estos problemas gracias a platafor-mas metálicas más finas, a polímeros más bio-compatibles y en muchos casos absorbibles, conuna liberación más controlada y menos duraderade fármacos menos agresivos. Con todo ello, laDAPT prolongada no está indicada en la mayo-ría de los casos en la enfermedad coronaria es-table, ni siquiera tras implante de stents DES denueva generación. Algunos estudios han demos-trado mayor seguridad del DES frente a su pla-taforma no farmacoactiva (p.ej, zotarolimus,biolimus), incluso en prescripción de DAPT desolo 1 mes, lo que hace difícil buscar hoy la in-dicación de stents que no sean farmacoactivos.Los stents bioabsorbibles (Absorb-BVS™) me-recen un apartado especial. Los datos de segu-ridad más recientes de los estudios comparativoscon la plataforma metálica también liberadorade everolimus sugieren un aumento en el riesgode la trombosis tardía y muy tardía. Esto puedeser debido al mayor grosor de estos stents, a másfrecuentes zonas de mala aposición o a mayorestímulo inflamatorio local. La absorción com-pleta del stent puede tardar unos 3 años o inclusomás tiempo. Mientras no tengamos otros mode-los con mejor perfil de seguridad, parece razo-nable proponer una DAPT prolongada en loscasos de ICP con BVS, quizá los citados 3 años,siempre que el paciente pueda tolerarla adecua-damente sin un excesivo riesgo hemorrágico.


VI. Antiagregación plaquetaria según el tipo de stentDr. Marcelo Sanmartín FernándezHospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid)

infarto e ictus de forma consistente. En el con-texto concreto del paciente post-infarto, el quetiene una evidencia más sólida y el únicoaprobado por las agencias reguladoras es ti-cagrelor (a dosis de 60 mg cada 12 horas des-pués del primer año e idealmente sin in-terrupción) (figura 3). En el caso de que ticagrelor esté contraindi-cado, el fármaco de segunda elección sería pra-sugrel y como tercera elección, clopidogrel. Si el paciente suspendió el segundo antiagre-gante a los 12 meses, se puede reintroducir denuevo la DAP durante todo el segundo año deevolución. En cuanto a la duración total de laDAP, aunque la evidencia sugiere al menos 3años en ticagrelor y 30 meses prasugrel y clo-pidogrel, se desconoce en este momento laduración óptima, que será determinada por eljuicio clínico del médico tratante en funciónde la evolución clínica del paciente.

ConclusionesLa prolongación de la DAP en pacientes concardiopatía isquémica tratados con stent másallá de los tiempos recomendados habitual-mente reduce la incidencia de la trombosis delstent y de eventos clínicos como la mortali-dad, el reinfarto o el ictus en determinadosgrupos de pacientes, sobre todo en aquelloscon antecedentes de infarto de miocardio. De-bido al incremento concomitante de los even-tos hemorrágicos, es preciso identificar a esegrupo de pacientes de alto riesgo isquémico ybajo riesgo hemorrágico en base a una seriede características clínicas, angiográficas y delprocedimiento de revascularización. El desarrollo de estudios más específicos y agran escala con los nuevos antiagregantes per-mitirán definir mejor las indicaciones y la me-todología de esta nueva modalidad de DAP.

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Antiagregación en pacientes sometidos aICP-stent coronarioLa duración recomendada de la DAPT y la elec-ción del inhibidor P2Y12 varían en función delescenario clínico (figura 4). El AAS (150-300mg en dosis inicial, seguido de 75-150 mg aldía) debe ser administrado en todos los casos.En caso de alergia demostrada al AAS, se deberealizar un protocolo de desensibilización anteso justo después del procedimiento, en funcióndel protocolo de cada hospital. En nuestro Cen-tro lo realizamos justo después de la ICP. En laICP electiva el clopidogrel es administrado endosis de carga 300-600 mg el día previo al pro-cedimiento o al menos 4 horas antes del mismo.Otra alternativa es iniciar 75 mg al día 2 a 3 díasantes del procedimiento. No se considera ade-cuada la indicación de administrar el clopidogrelantes de una coronariografía diagnóstica en si-tuación estable. En caso de decisión de realizaruna ICP en un paciente no pretratado con clopi-dogrel, nosotros administramos ticagrelor 180mg vía oral en una suspensión de comprimidosmachacados en la sala de Hemodinámica justoantes del procedimiento o inmediatamente des-pués. Esta estrategia está basada en datos farma-codinámicos que sugieren un tiempo de iniciode acción antiagregante tan corto como 30 mincon esta forma de administración. El cangrelorsería una buena opción en estos casos, pero noestá disponible en nuestro medio y tiene un pre-cio mucho más elevado. Después del procedi-miento el tratamiento con DAPT, AAS 100 yclopidogrel 75 mg/día se administran durante 6meses según las recomendaciones actuales.Siempre recomendamos dosis de carga de clo-pidogrel (600 mg) si se necesita una antiagrega-ción rápida. Cada vez más utilizamos tiemposde DAPT más cortos -3 meses- especialmentesi estimamos un bajo riesgo trombótico y alto

riesgo hemorrágico, o el paciente tiene una in-dicación de cirugía no cardiaca electiva. En elcaso particular de los stents no farmacoactivossería 1 mes el tiempo recomendado de DAPT.El uso prolongado de DAPT queda limitado alos pocos casos de stents infraexpandidos o nocorrectamente adosados a la pared a pesar de in-flados a alta presión y tamaño apropiado de ba-lones o técnicas de bifurcación complejas, condos stents, además de las ICP sobre injertos ve-nosos degenerados o grandes superficies de so-lapamiento de stents. En los pacientes tratadoscon stents en un contexto de síndrome coronarioagudo, el clopidogrel no es el inhibidor P2Y12de primera elección. En nuestro Centro, en ge-neral no administramos pretratamiento con in-hibidor P2Y12 en el infarto sin elevación del ST

en gran parte porque programamos la corona-riografía en las primeras 8-12 horas de presen-tación y también para evitar retrasos en caso deindicar revascularización quirúrgica. Una vezevaluada la coronariografía y decidida la ICP, seadministra ticagrelor 180 mg o prasugrel 60 mgen una suspensión de comprimidos machacados.El ticagrelor o prasugrel se mantienen 12 mesestras una ICP con stent en el contexto de sín-drome coronario agudo.En conclusión, la estrategia de tratamiento anti-trombótico depende del escenario clínico y delos stents implantados y resultados del procedi-miento intervencionista. Las variables que debemanejar el clínico son múltiples y como siemprelo mejor es la aplicación del conocimiento enforma de una medicina individualizada.


Figura 4: Algoritmo de tratamiento antiagregante en caso de intervencionismo coronario per-cutáneo (ICP). Las lineas horizontales discontinuas en subgrupos de pacientes estables otras Síndrome Coronario Agudo (SCA) representan la opción de acortar la doble antiagrega-ción (DAPT) a 1 mes o 3 meses, respectivamente. DES= stent farmacoactivo; BMS=stent nofarmacoactivo; BVS=stent Absorb-bioabsorbible; AAS=ácido acetilsalicílico; Clopi=clopido-grel; Tica=Ticagrelor; Prasu=Prasugrel. El algoritmo está basado en las recomendaciones delas referencias 7 y 26.

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1Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson CM,McCabe CH, et al. Prasugrel compared with clopidogrel in patientsundergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myo-cardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised con-trolled trial. Lancet. 2009;373(9665):723-31.

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