MIGRAA - ENTENDIMIENTO ACTUAL Y TRATAMIENTO.La migraa es un trastorno crnico y neurovascular incapacitante comn, que se caracteriza por ataques de dolor de cabeza severo, la disfuncin autonmica, y en algunos pacientes, un aura que implica sntomas neurolgicos. Los recientes avances en neurociencia clnica bsica y aplicada, han llevado al desarrollo de una nueva clase de agonistas de los receptores de serotonina que activan los receptores 5-HT 1B y 1D, y se conocen como los triptanos; estos agentes han cambiado la vida de innumerables pacientes con migraa. A pesar de estos avances, la migraa sigue siendo infradiagnosticada y las terapias disponibles infrautilizados. En este artculo se revisan los conocimientos actuales sobre la epidemiologa, la fisiopatologa y el tratamiento de la migraa.Manifestaciones clnicas.La migraa se caracteriza por episodios de dolor de cabeza que a menudo es palpitante y con frecuencia unilaterales y pueden ser graves. En la migraa sin aura (anteriormente conocido como migraa comn), los ataques suelen asociarse a nuseas, vmitos o sensibilidad a la luz, sonido o movimiento. Cuando no se trata, estos ataques suelen durar 4 a 72 horas. Una combinacin de caractersticas es necesaria para el diagnstico, pero no todas las caractersticas estn presentes en cada ataque ni en todos los pacientes (Tabla 1).TABLA 1.CRITERIOS DIAGNSTICOS MODIFICADOS para la migraa.La migraa se define como ataques episdicos de dolor de cabeza que duran 4-72 horas.Con dos de los siguientes sntomas:Dolor unilateral. Latidos. Agravacin por el movimiento. El dolor de intensidad moderada o grave.Y uno de los siguientes sntomas: Nuseas o vmitos. La fotofobia o fonofobia.Estos sntomas distinguen la migraa de la cefalea tensional, la forma ms comn de cefalea primaria, que se caracteriza por la falta de caractersticas asociadas. Cualquier dolor de cabeza agudo y recurrente es ms probable que sea una forma de la migraa y para ser sensible a la terapia de la migraa. En el 15% de los pacientes, los ataques de migraa suelen estar precedidos o acompaados de sntomas neurolgicos focales transitorios, que suelen ser visual; estos pacientes tienen migraa con aura (anteriormente conocido como migraa clsica). En un reciente estudio grande, basado en la poblacin, el 64% de los pacientes con migraa slo tena migraa sin aura, el 18% slo tena migraa con aura, y el 13% tena dos tipos de migraa (el 5% restante tena aura sin cefalea). Por lo tanto, hasta el 31% de los pacientes con migraa tienen aura en algunas ocasiones, pero 10 mdicos que dependen de la presencia de aura para el diagnstico de la migraa se perder muchos casos.Nos resulta til para evaluar la gravedad y los efectos de la migraa preguntando por el tiempo perdido a causa de la migraa en el trabajo o en la escuela, en la realizacin de las tareas domsticas o que haceres, o en familia, y actividades de ocio social. Se puede pedir a los pacientes directamente sobre la incapacidad temporal, haga que llevar un diario, u obtener una estimacin rpida pero precisa con el uso de la Escala de Discapacidad de Migraa Evaluacin (MIDAS), un cuestionario de cinco tems bien validado que es fcil de utilizar en la prctica.Instrucciones: Por favor conteste las siguientes preguntas acerca de todos los dolores de cabeza que ha tenido en los ltimos 3 meses. Escribe tu respuesta en el cuadro junto a cada pregunta. Escribe cero si no hiciste la actividad en los ltimos 3 meses. (Por favor, consulte el calendario de abajo, si es necesario.)1. Cuntos das en los ltimos 3 meses, usted falta al trabajo o a la escuela a causa de sus dolores de cabeza?2. Cuntos das en los ltimos 3 meses fue su productividad en el trabajo o la escuela reducido a la mitad o ms a causa de sus dolores de cabeza? (No incluya das contados en la pregunta 1 en el que falt al trabajo o a la escuela.)3. Cuntos das en los ltimos 3 meses, usted no lo hace las tareas del hogar a causa de sus dolores de cabeza?4. Cuntos das en los ltimos 3 meses fue su productividad en el trabajo domstico reducido a la mitad o ms a causa de sus dolores de cabeza? (No incluya das contados en la pregunta 3, donde usted no hizo trabajo en el hogar.)5. Cuntos das en los ltimos 3 meses, se olvida de las actividades familiares, sociales o de ocio a causa de sus dolores de cabeza?A. Cuntos das en los ltimos 3 meses, usted tiene un dolor de cabeza? (Si un dolor de cabeza dur ms de un da, el recuento de todos los das.)B. En una escala de 0 a 10, en promedio, lo doloroso fueron estos dolores de cabeza (donde 0 = ningn dolor y 10 = dolor es tan malo como puede ser?).Aunque los ataques de migraa pueden comenzar a cualquier edad, los picos de incidencia son a principios y mediados de la adolescencia. En los Estados Unidos y Europa Occidental, la prevalencia de un ao de la migraa es de 11% en total: 6% entre los hombres y de 15 a 18% entre las mujeres. La mediana de la frecuencia de los ataques es de 1,5 por mes, y la duracin media de un ataque es de 24 horas; al menos el 10% de los pacientes tienen ataques semanales, y 20% tienen ataques que duran dos o tres das.As, el 5% de la poblacin general tiene por lo menos 18 das de migraa al ao, y al menos un 1% - es decir, ms de 2,5 millones de personas en Amrica del Norte - tienen al menos 1 da de la migraa por semana. La prevalencia de vida de la migraa es de al menos 18%, aunque en los sujetos de ms edad, las cifras son deflactado por el sesgo de recuerdo.En los Estados Unidos, la mayora de los pacientes con migraa no han visto a un mdico para el dolor de cabeza durante el ao anterior, nunca han recibido un diagnstico mdico de la migraa, y el uso de medicamentos de venta con exclusin de los medicamentos recetados.Una encuesta reciente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la migraa severa, junto con cuadriplejia, psicosis y la demencia, como una de las enfermedades crnicas ms discapacitantes. Esta clasificacin sugiere que, a juicio de la OMS, un da con la migraa severa es tan incapacitante como un da con tetraplejia.FISIOPATOLOGA. La migraa se entiende mejor como un trastorno primario del cerebro. Es una forma de dolor de cabeza neurovascular: un trastorno en el que los eventos neurales como resultado la dilatacin de los vasos sanguneos, lo que, a su vez, se traduce en dolor y an ms la activacin del nervio. La migraa no es causada por un evento vascular primario. Los ataques de migraa son episdicos y varan dentro y entre los pacientes. Mejor podemos explicar esta variabilidad al considerar el problema biolgico bsico en la migraa como las disfunciones de un canal inico en los ncleos del tronco cerebral aminrgicos que normalmente modula la entrada sensorial y ejerce influencias neuronales en los vasos craneales.En pacientes con migraa hemipljica familiar, se han identificado mutaciones de sentido errneo en la alfa-1 de la subunidad de la tensin de cerrada/canal de calcio de tipo P/Q. Es posible que otras mutaciones de canales inicos contribuyan a la migraa sin aura, ya que es principalmente casos de migraa con aura que se han relacionado con el locus de la migraa hemipljica familiar. Por tanto, parece posible que el aura de la migraa es independiente del dolor de cabeza, con genes de susceptibilidad aura como su determinante; el dolor y las caractersticas asociadas de la migraa en s se pueden determinar por otro gen o genes.La migraa y el cerebro.Como se seal anteriormente, la migraa probablemente es el resultado de una disfuncin del tronco cerebral o ncleos dienceflicos que estn involucrados en la sensorial (particularmente nociceptivo) la modulacin de los aferentes craniovascular. La activacin en el tronco cerebral durante los ataques de migraa se ha detectado con la utilizacin de la tomografa por emisin de positrones.Por otra parte, el aura de la migraa es probable que sea el homlogo humano del fenmeno en animales de depresin de difusin de Leo.El aura se caracteriza por una ola de oligoemia que pasa a travs de la corteza en el caractersticamente lenta tasa de 2 a 6 mm por minuto. Una corta fase de hiperemia precede a este oligoemia y es probable que sea un correlato de sntomas tales como intermitentes, luces de dentados.Oligoemia es una respuesta a la funcin neuronal deprimida y es todava claramente presente cuando el dolor de cabeza comienza. Estos hallazgos, junto con evidencia directa de que el suministro local de oxgeno es ms que adecuado, hacen que la nocin de que la migraa es simplemente un dolor de cabeza vascular insostenible (fig. 1).

La migraa involucra la disfuncin de las vas del tronco cerebral que normalmente modulan la informacin sensorial. Las principales vas para el dolor son la entrada trigeminovascular de los vasos menngeos, los cuales pasan a travs del ganglio trigmino y las sinapsis en las neuronas de segundo orden en el complejo trigmino. Estas neuronas, a su vez, el proyecto a travs del tracto talmico quinto, y despus de decusacin en el tronco cerebral, forman sinapsis con las neuronas en el tlamo. Hay una conexin entre las neuronas reflejo en la protuberancia en el ncleo salival superior, que resulta en un flujo de salida parasimptico craneal que est mediada a travs de la pterigopalatina, tica, y ganglios de la cartida. Este reflejo autonmico trigmino est presente en personas normales y se expresa ms fuertemente en pacientes con cefaleas autnomas del trigmino, tales como cefalea en racimos y hemicrnea paroxstica; puede ser activa en la migraa. Los estudios de neuroimagen sugieren que la importante modulacin del impulso nociceptivo trigeminovascular viene del ncleo dorsal del rafe, locus coeruleus y rafe magnus ncleo.Mecanismos del Dolor.Nosotros no entendemos completamente la patognesis del dolor en la migraa, pero tres factores clave merecen consideracin: los vasos sanguneos craneales, la inervacin del trigmino de los vasos y las conexiones reflejas del sistema trigmino con el flujo parasimptico craneal. La sustancia del cerebro es en gran medida insensible; el dolor puede ser generado por grandes vasos craneales, vasos intracraneales proximales, o por la duramadre.Estos vasos estn inervados por ramas de la divisin oftlmica del nervio trigmino, mientras que las estructuras de la fosa posterior son inervadas por ramas de las races nerviosas C2.En los primates no humanos, la estimulacin de aferentes vasculares conduce a la activacin de las neuronas en las capas superficiales del ncleo del trigmino caudalis en la regin de la unin cervicomedular y las capas superficiales de las astas dorsales de los niveles de la mdula espinal C1 y C2 (el complejo trigmino). De manera similar, la estimulacin de las ramas de C2 activa las neuronas en las mismas regiones del cerebro. La participacin de la rama oftlmica del nervio trigmino y el solapamiento con las estructuras inervadas por C2 a explicar la distribucin comn de dolor de la migraa sobre las regiones frontales y temporales, as como la participacin de parietal, occipital, y las regiones altas cervicales por lo que es, en esencia, el dolor referido.La activacin del trigmino en la migraa perifrica se evidencia por la liberacin del pptido relacionado con el gen de calcitonina, un vasodilatador, pero el mecanismo de la generacin del dolor no es claro. Los estudios en animales sugieren que el dolor puede ser causado por un proceso inflamatorio neurognico estril en la duramadre, pero este mecanismo no se ha demostrado claramente que se correlacione en los seres humanos. El dolor puede ser una combinacin de una percepcin alterada - como resultado de la sensibilizacin perifrica o central - de entrada craniovascular que no es normalmente doloroso y la activacin de un mecanismo dilatador neurovascular de alimentacin hacia adelante que es funcionalmente especfico para el primero (oftlmica) divisin del nervio trigmino.TERAPIA DE DROGAS.Los enfoques para tratar la migraa se pueden dividir en terapias no farmacolgicas y terapias farmacolgicas. Las terapias no farmacolgicas incluyen la educacin del paciente sobre la enfermedad, sus mecanismos, enfoques de tratamiento, y los cambios en el estilo de vida que participan en la evitacin de factores desencadenantes de la migraa. En los pacientes con migraa, el cerebro no parece tolerar los picos y valles de la vida tambin. Por lo tanto, regular el sueo, las comidas regulares, ejercicio, evitar los picos de tensin y los valles de la relajacin, y la evitacin de factores desencadenantes dietticos pueden ser tiles.El mensaje fundamental es que el paciente debe apuntar a una cierta regularidad de hbitos, en lugar de adherirse a una larga lista de prohibiciones de alimentos y actividades. Lo que no puede ser conocido es la sensibilidad del cerebro a tales factores desencadenantes en un momento dado. Esta incertidumbre hace que muchos pacientes frustrados por el hecho de que las mismas manipulaciones destinadas a evitar el desencadenamiento de la migraa dar lugar a resultados diferentes en diferentes das. Puede ser til para explicar la naturaleza de esta variabilidad a los pacientes. Una revisin basada en la evidencia de los enfoques no farmacolgicos para el tratamiento de la migraa se ha publicado recientemente.Frmacos para el tratamiento de la migraa se pueden dividir en los medicamentos que se toman a diario si existe o no dolor de cabeza est presente para reducir la frecuencia y severidad de los ataques y los medicamentos que se toman para tratar los ataques a medida que surjan. Los tratamientos para los ataques se pueden dividir adems en tratamientos no especficos y la migraa especfica. Tratamientos no especficos, tales como la aspirina, acetaminofeno, frmacos antiinflamatorios no esteroideos, opiceos, y combinacin de analgsicos, se utilizan para tratar una amplia gama de trastornos de dolor.Tratamientos especficos, incluyendo ergotamina, dihidroergotamina y los triptanos, son eficaces para el tratamiento de dolores de cabeza neurovasculares, como la migraa y la cefalea en brotes, pero no para el tratamiento de otros tipos de dolor, como el tipo de traccin pura dolor de cabeza o dolor facial atpico. Dado que hay respuestas a placebo en pacientes con migraa, que existe una importante tasa de no respuesta a los frmacos orales, y que los triptanos no se han estudiado de forma sistemtica en pacientes con problemas tales como la hemorragia subaracnoidea o meningitis, triptanos no deben utilizarse como agentes de pruebas de diagnstico en los pacientes con dolor de cabeza.TERAPIA PREVENTIVA. La decisin de iniciar un tratamiento preventivo en un paciente con migraa se hace mejor en colaboracin. Sobre la base de una combinacin de la frecuencia, la duracin, la gravedad y la tratabilidad de los ataques agudos, as como la preferencia del paciente, una seleccin sensata se puede hacer. Los pacientes que tienen ataques que no responden a los medicamentos de ataque agudo y que causa una discapacidad sustancial son candidatos para la terapia preventiva. Si los ataques se producen al menos dos veces al mes, si el paciente puede estar en riesgo de rebote de cabeza, o si el diario de la migraa conservada por el paciente revela una clara tendencia hacia una creciente frecuencia de los ataques, probablemente es mejor considerar la prevencin que esperar para el problema a ser ms problemtico. No est claro cmo funciona la terapia preventiva, aunque parece probable que se modifica la sensibilidad del cerebro que subyace a la migraa.En general, si se producen dolores de cabeza uno o dos das al mes, generalmente no hay necesidad de una terapia preventiva; si se producen tres o cuatro das al mes, la terapia preventiva debe ser considerado; si el paciente tiene cinco o ms ataques al mes, la terapia preventiva debe ser considerado seriamente.Las opciones disponibles se muestran en la Tabla 3, y la evidencia respecto a su uso ha sido ampliamente revisada.

A menudo, las dosis requeridas para reducir la frecuencia de la causa de cabeza marcados y efectos secundarios intolerables. Cada medicamento se debe iniciar con una dosis baja, y la dosis debe aumentarse gradualmente hasta un mximo razonable; los pacientes se les debe recordar que este enfoque a menudo implica un cierto retraso en el logro de la eficacia. En promedio, alrededor de dos tercios de los pacientes que recibieron alguno de los medicamentos que aparecen en la Tabla 3 tendrn una reduccin del 50 por ciento en la frecuencia de los dolores de cabeza. Es nuestra prctica para explicar los efectos secundarios de estos medicamentos y comprometer al paciente en el proceso de toma de decisiones. Evitamos metisergida, al menos inicialmente, a causa de sus complicaciones fibrticas y explicamos detenidamente la teratogenicidad de divalproex (valproato).Tratamiento de ataques agudos. Analgsico y antiinflamatorio no esteroideos. En muchos pacientes, la migraa responde bien al tratamiento simple en el momento de un ataque. Hay varias caractersticas clave de la utilizacin con xito de este tipo de tratamientos, despus de la preferencia del paciente y contraindicaciones se han tenido en consideracin. El medicamento debe tomarse tan pronto como se reconoce el componente de dolor de cabeza del ataque. La dosis de frmaco debe ser adecuada; por ejemplo, 900 mg de aspirina, 1000 mg de paracetamol, 500 a 1000 mg de naproxeno, 400 a 800 mg de ibuprofeno, o dosis apropiadas de una combinacin de estos frmacos. La administracin de frmacos antiemticos o medicamentos que aumentan la motilidad gstrica, puede facilitar la absorcin de la droga principal y por lo tanto ayuda a mejorar el ataque. El uso excesivo de estos medicamentos debe ser evitado; por ejemplo, la ingesta debe limitarse a no ms de dos o tres das a la semana, y un diario de dolor de cabeza se debe mantener y monitoreado para cualquier escalada en el consumo de drogas. Es importante recordar que la gravedad de los ataques de migraa y de su respuesta al tratamiento puede variar; Por lo tanto, los pacientes pueden requerir slo un medicamento para algunos ataques, pero varios medicamentos para ataques ms molestos. Como regla general, se evita el uso de opiceos. Estos frmacos parecen enmascarar el dolor sin suprimir el mecanismo fisiopatolgico del ataque, a menudo dejando al paciente con deterioro cognitivo. Su uso puede llevar a la adiccin, y para la mayora de los pacientes, que no ofrecen ventajas sobre la terapia ms especfica de la migraa.Los derivados del cornezuelo de centeno. Las principales ventajas de los derivados de la ergotamina ergotamina y dihidroergotamina hay bajo costo y la larga experiencia con su uso. Las principales desventajas son su farmacologa compleja, su farmacocintica errtica, la falta de pruebas con respecto a las dosis eficaces, sus efectos vasoconstrictores generalizados potentes y sostenidos, que se asocian con eventos vasculares adversos, y el alto riesgo de los sndromes por sobreuso y cefaleas de rebote.Farmacologa y mecanismos de accin. Los triptanos son la serotonina 5-HT1B/1D agonistas de los receptores. Ellos fueron descubiertos como resultado de los estudios de la serotonina y la migraa que condujo a la identificacin de un receptor de 5-HT atpica. La activacin del nuevo receptor puede cerrar anastomosis arteriovenosas craneales, y su distribucin anatmica est restringida in vivo. Siete principales subclases de receptores 5-HT (clases 1 a 7) son ahora reconocidos. Los todos los triptanos activan el receptor 5-HT1B/1D y, en menor medida, el receptor 5-HT1A o 5-HT1F. Es probable que la actividad agonista de 5 HT1B/1D es el mecanismo principal de los efectos teraputicos de estos frmacos, a pesar de una accin teraputica en el receptor 5-HT1F no se ha excluido. Exclusivamente efectos mediados por 5-HT1D se estudiaron con el uso de PNU142633, pero los resultados no fueron concluyentes. Este compuesto, que tiene una accin exclusiva de los nervios, produce algunos sntomas torcicos muy similares a los que ocurren con triptanes. Definimos un triptano como un agonista del receptor 5-HT1B/1D. Los triptanos tienen tres posibles mecanismos de accin: vasoconstriccin craneal, inhibicin neuronal perifrica y la inhibicin de la transmisin a travs de las neuronas de segundo orden del complejo trigmino.Qu mecanismo es el ms importante es todava poco clara. Estas acciones inhiben los efectos de los aferentes nociceptivas del trigmino activados y, de esta manera, el control de los ataques agudos de migraa (Fig. 2). Hay cinco triptanos en el uso clnico rutinario: sumatriptn, naratriptn, rizatriptn, zolmitriptn, y almotriptn. Eletriptan fue aprobado recientemente en Europa; frovatriptn est pendiente de aprobacin; y donitriptan est en fase de desarrollo preclnico. Durante los ataques de migraa, la absorcin oral de muchos frmacos se retrasa, lo que puede haber una ventaja a los mtodos orales no de administracin, tales como el uso de aerosoles nasales, inhaladores, supositorios o inyecciones. La mayora de los pacientes, sin embargo, prefieren las formulaciones orales, que representan el 80 por ciento de todas las recetas triptanos; Por lo tanto, nos centramos en las formulaciones orales. Sumatriptan tambin est disponible en inyeccin subcutnea, rectal, y las formulaciones intranasales; que se analizarn por separado. Las propiedades farmacocinticas de los triptanos se resumen en la Tabla 4.

La cefalea (dolor) la respuesta a las dos horas fue el punto final primario en casi todos los juicios de los triptanos. En comparacin con los 100 mg de sumatriptn, 10 mg de rizatriptn y 80 mg de eletriptn fue significativamente ms eficaz, mientras que 2,5 mg de naratriptn, 20 mg de eletriptn, y 2,5 mg de frovatriptn fueron menos efectivos (los datos fueron obtenidos de slo resmenes) (. Fig. 3A). Aunque la ausencia de dolor es el criterio principal de valoracin actualmente recomendado, fue un punto final secundario en la mayora de los ensayos. En trminos de este punto final, 80 mg de eletriptn, 12,5 mg de almotriptn, y 10 mg de rizatriptn fueron ms eficaces que 100 mg de sumatriptn, mientras que 25 mg de sumatriptn, 2,5 mg de naratriptn, y 20 mg de eletriptn fueron menos eficaces de 100 mg de sumatriptn (Fig. 3B).Panel A. Los pacientes con una mejora en la cefalea a las dos horas. Panel B. Los pacientes libre de dolor de cabeza a las dos horas.

Las tasas medias y los intervalos de confianza de 95 por ciento de mejora en el dolor de cabeza en dos horas (Grupo A) y la ausencia de dolor de cabeza a las dos horas (Panel B) se muestran para cada uno de los triptanos en cada dosis ensayada. El cuadro representa el intervalo de confianza del 95 por ciento para los 100 mg de sumatriptn.