MIELOMA MLTIPLE

Linfocitos T y B

Son las clulas encargadas de la defenza especfica del SI.

Presentan receptores en su membrana ( el TCR en los lin-focitos T y los ACS en los linfocitos B ), que les permite recono-cer una enorme variedad de patgenos.

Esta diversidad de receptores viene dada por la existencia de mltiples segmentos gnicos V ( D ) j, que se reagrupan du-rante el desarrollo linfocitario.

Esquema simplificado del Receptor del Linfocito B y del Linfocito T

Desarrollo Linfocitario

Los linfocitos T y B se originan en MO a partir de un progenitor lin-foide comn.

La diferenciacin hacia linfocitos B se produce en la MO, pasando por distintos estadios: cel pro-B, cel pre-B, cel B inmadura, linfocito B maduro

Los linfocitos T maduran en el Timo, y al igual que los linfocitos B pasan por distintos estadios caracterizados por una expresin diferen-cial de marcadores tpicos.

Clasificacin

LINFOCITOS B

Tipo B-1 Tipo B -2

Producen Acs IgM sin T delta - gama ayuda de los linf. T y se T alfa beta: dividen: B-1a y B-b Helper ( CD4+) Citotxicos( CD8+) B-2 y reguladores ( CD4+CD25+ ).

Caracterstica Celular

DEFINICINEl mieloma mltiple ( MM ) constituye el prototipo de gamapata monoclonal maligna y se caracteriza por proliferacin neoplsica de una clona de clulas plasmticas que producen una inmu-noglobulina de carcter monoclonal.

Definicin

Es la segunda neoplasia hematolgica mas frecuente, despus del linfoma no Hodgkin en EUA.1% de las enfermedades neoplasicas.13% de las neoplasias hematolgicas.

Incidencia es de 5.6 casos por 100,000.Mayor prevalencia en raza negra.Sobrevida de 3-4 aos.

Epidemiologa

Desarrollo Multi-paso

MGUS:Esta presente en el 3% de la poblacin > 50 aos.Progresa a mieloma 1% por ao.

SMM:Progresa a mieloma 10% por ao en los primeros 5 aos de diagnstico.3% por ao en los siguientes 5 aos.1.5% por ao de ah en adelante.

Desarrollo Multi-paso

Gamapatas Monoclonales( Enf. Inmunoproliferativas Malignas )Ocurren cuando de una expansin neoplsica de una clona de Clula B, se generan inmunoglobulinas idnticas entre s que se indentifican en el electroforetograma porque tienen una carga elctrica igual y por lo tanto una movilidad electrofortica homognea y simtrica:

M o Monoclonal Inmunoelectroforesis de protenas cadenas cadenas livianas pesadas

Origen de los linfomas Bsegn el desarrollo de los linfocitos

Las diferentes clases de inmunoglobulinas monoclonaes

Son designadas con la letra mayscula que corresponde a la clase de cadena pesada:IgG, IgA, IgM, IgE, IgD GAMEDLas subclases son:IgG1, IgG2, IgG4, IgA1, IgA2

Sus cadenas livianas que pueden ser:Kappa ( K ) O Lambda

Las gammapatas monoclonales se caracterizan por tres condiciones importantes

Conceptos monoclonales

Capacidad de diferenciacin y naturaleza de las clu-las B proliferantes.

Sintomatologa Clnica

IntroduccinDicha proliferacin da lugar a : Destruccin esqueltica osteoporosis osteolsis hipercalcemia anemia y en ocasiones plasmocitoma extramedular

El exceso de produccin de la protena puede conducir a: Insuficiencia renal,infecciones, Sndrome de hiperviscosidad.

EtiologaEpidemiologa

Las causas MM no estn establecidasLa incidencia anual es de 4/100.000 h.

Representa el 1% de todos los tumores.El 10% de todas las hemopatas.

La edad promedio se sita a los 65 aosEn menores de 33 aos es excepcional.

Caracterstica Biolgicas de la Clula Plasmtica

El MM es una proliferacin de cels L. B.La clula es relativamente madura.

Circula en la sangre perifrica.Las citocinas intervienen en la clona.

IL-6 como factor crucial para proliferar.Factor de necrosis tumoral a ( TNF a)

Principales manifestaciones clnicasDolores seos 70%Sndrome anmico 30%Prdida de peso 25%

Infeccin 10%Fiebre no infecciosa 1%Hepatomegalia 13%

Esplenomegalia 4%Plasmocitosis extraseos 10%

Anemia:73% de los pacientes, al diagnstico, todos en el curso de la enfermedad:Causa: por infiltracin de la MO o por IRC.

Debilidad y fatiga.

Normoctica Normocrmica.

Cuadro clinico

Lesiones seas: Se encuentran en el 80% de los recin diagnosticados. 58% Refieren dolor seo, exacerbado por cambios de posicin.

Aplastamiento de los cuerpos vertebrales (dorso-lumbar): Acortamiento de la estatura.Parestesias: compresin radicular. Fracturas patolgicas: En los huesos largos. Osteoporosis generalizada.

Cuadro clnico

Myeloma kidneyAlteraciones en la funcin renal: Se reporta hasta en el 20-40% de los pacientes.

Cuadro clnico

Alteraciones en la funcin renal:IRA por deshidratacin.Nefritis intersticial por depsito de calcio.

Mayor susceptibilidad a nefrotoxicidad por frmacos:AminoglucosidosCisplatinoAnfotericina BCiclosporina ACuadro clnico:

Hipercalcemia30-40% de los pacientes.Traduce enfermedad en fases avanzadas.Es el hallazgo inicial en el 15% de los pacientes:LetargiaPoliuriaPolidipsiaConstipacinNausea y vmitoCorregir Ca con albuminaCuadro clnico

Sndrome de hiperviscosidad:Mielomas tipo IgA, por su polimerizacin.Hemorragias en mucosas.Trastornos visuales (disminucin de la agudeza visual, con edema papilar)Neurolgicos: Cefalea, vrtigo, estupor.

Cuadro clnico

Susceptibilidad a infecciones:Secundaria a hipogamaglobulinemia.Organismos encapsulados (25%): Streptococcus pneumoniae y HaemophilusInfluenzae.

Mas frecuentes: Bacilos gram negativos: 60%.Iniciar tratamiento emprico: Cefalosporinas 3 generacin y penicilinas de amplio espectro.

Cuadro clnico

Datos de Laboratorio

Hemoglobina < 90g/L 55%Plaquetas < 100 x 109 /L 10-15%

Cels plasmticas en m.o. > 40% 15%Creatinina 2 mg/dL 20-25%

Calcio 11,5 mg/dL 15-20%

Fenmeno de Rouleaux

Rin del MielomaInsuficiencia Renal

El 10% de los pacientes con mieloma

Causas: Hipercalcemia Deshidratacin

Cilindros de cadenas ligeras depositados en los tbulos distales y colectores.

Depende de la cuanta de la excrecin

Estudio cualitativo de las Inmunoglobulinas

Lesiones Osteolticas

Lesiones Osteolticas

Radiografa de Trax

Resonancia Magntica Nuclear

Diagnstico

Aspirado Medular

Criterios Diagnsticos mnimos de Mieloma

Presencia de >10% de clulas en m.o.

Demostracin de un plasmocitoma, ms uno de los siguientes criterios: 1- Componente M srico 30g/L2- Presencia de cadenas ligeras en orina3- Lesiones osteolticas

Ndulo cutneo mielomatosoPlasmocitoma

Plasmocitoma

Factores Pronsticos

Clsicos: Edad Estado General Insuficiencia Renal Hemoglobina Calcemia Respuesta al tx.

Factores Prognsticos

Nuevos : B2- microglobulina Fase sntesis Citogentica

Tratamiento

La respuesta es difcil con quimioterapia

Melfalan - ciclofosfamida prednisona

Poliquimioterapia VCMP

Tratamiento de mantenimiento Tratamiento de recadasTrasplantes de progenitores ICT -

Tratamiento de las Complicaciones

Infecciones constituyen una causa muy importante de morbilidad y mortalidad.

Estado granulocitopnico por la QMT.

Streptococcus pneumonaie, Haemophilus influenzae y staphilococcus aureus.

Insuficiencia renal, bacterias grannegativas Vacunacin neumoccia.La eritropoyetina en la anemia

Tratamiento de las Complicaciones

La plasmafresis es ineficaz en la I.R.G.

La hipercalcemia hidratacin D.asa- glucocorticoides bisfosfonatos

Compresin medular dexametasona - radioterapia

Mieloma no Secretor

No se puede detectar componente monoclonal srico ni urinario por: 1- Electroforesis 2- Inmunoelectroforesis o 3- Inmunofijacin

La incidencia de insuficiencia renal es menor.

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