Miedos, Fobias y Trastornos de Ansiedad en la InfanciaPs. Nicolás Jofré

Introducción

En la literatura psicológica suele decirse que los todos los niños tienen miedo y que esto no supone ninguna patología, sino todo lo contrario. Los miedos son algo universal y que tienen un valor de supervivencia, “biológicamente enraizado, filogenéticamente justificable y psicológicamente útil” (Pelechano, 1981, p.12).

Suelen ser bastante frecuentes el miedo a la oscuridad, a objetos y caras extrañas y a movimientos repentinos e inesperados. Otros miedos tienen bases culturales, como por ejemplo el miedo a las culebras, arañas, etc.…

El miedo resulta ser, un fenómeno complejo que posee componentes biológicos, comportamentales y cognitivos.

Introducción

Cuando se aborda el tema, aparecen tres conceptos que la mayoría de las veces se utilizan como sinónimos: miedo, fobia y ansiedad. Hoy sabemos que los términos se presentan perfectamente delimitados y con toda claridad.

Pese a esto, en la infancia los autores prefieren hablar de “miedos infantiles” frente a los otros dos conceptos.

En la siguiente clase intentaremos delimitar estos tres conceptos, cuándo estamos ante un miedo normal, miedo clínico (fobia) o un trastorno de ansiedad, deteniéndonos especialmente en la descripción de los trastornos de ansiedad en la infancia, para abordar finalmente las aproximaciones explicativas de los miedos.

Definición de Miedo

Miedo: es considerado un fenómeno normal en los hombre y especialmente en los niños. De esta forma sería normal que un niño tenga miedo a ciertas situaciones y objetos, lo que no sería igualmente de defendido si el humano que afronta esas situaciones es un adulto.

Morris y Kratochwill (1983), consideran que los miedos “evolutivos” son un componente del desarrollo normal del niños como adaptación a estresores vitales:

Definición de Miedo, Fobia y Ansiedad1. Se trata de un fenómeno evolutivo hasta el

punto que la presencia de miedo debería considerarse como parte del desarrollo psicológico normal. Lo anómalo seria su ausencia. Tiene la finalidad de señalizar la presencia de un peligro.

2. La mayoría de los miedos suelen ser transitorios, aparecen en niños de edades similares, y por lo general, no interfieren el funcionamiento psicológico cotidiano.

Definición de Miedo, Fobia y Ansiedad3. Las experiencias, vivencias y emociones

aparejadas con los “miedos evolutivos” permiten al ser humano generar y consolidar medios y recursos encaminados a resolver de modo satisfactorio situaciones estresantes.

4. La dimensión cognitiva se presenta una especial relevancia. Los miedos son reacciones ante una serie de estímulos, unos externos y otros generados por el propio sujeto, que son autocalificados como amenazadores o percibidos como peligrosos.

Definición de Fobia

Fobia: es considerado un miedo “clínico” con cualidad patológica. Las diferencias que se encuentran entre miedo y fobia se centran en aspectos cualitativos. Marks (1969) entiende la fobia como un tipo de miedo que:

1. Es desproporcionada respecto al peligro de la situación.2. Se acepta como irracional, vale decir, es resistente a las

explicaciones o razonamientos correctos.3. Es involuntario, no esta sujeto al control de la persona.4. Lleva a evitar situaciones temidas (en ocasiones conlleva

perturbaciones significativas en la vida diaria del individuo).

Definición de Fobia

A estas cuatro notas, según Pelechano y otros (1984), habría que añadir otras notas como:

1. La persistencias, esto es, las reacciones fóbicas persisten a lo largo de un periodo de tiempo considerable, concretamente 2 años como mínimo.

2. Ser una reacción desadaptativa.3. No corresponder a la edad o estadio

evolutivo del niño.

Definición de Fobia

Por lo tanto, las fobias se distinguirían de los miedos por su intensidad, que es desproporcionada a la situación, su naturaleza desadaptativa, su persistencia y por estar fuera del control voluntario. Pese a esto al aplicar estas diferencias a la definición de fobias infantiles, la definición no esta tan clara como pudiera parecer (Wenar, 1994).

Autores critican el criterio de 2 años para la confirmación diagnostica y sugieren (Wenar, 1990) que “la intensidad del sufrimiento y el grado de perturbación en la vida del niño y la de su familia podrían ser consideraciones mas apropiadas que la duración de 2 años” (pág. 282).

Entonces, la definición más común, es pues, que la fobia representa un patrón de comportamiento desadaptativo de respuestas de ansiedad (a nivel motor, fisiológico y cognitivo), ante estímulos específicos que no representan un peligro real.

Definición de Ansiedad

Ansiedad: ha sido el concepto que seguramente más importancias ha tenido en el pensamiento psicopatológico de este siglo. Se considera que es el componente explicativo esencial de las neurosis. Según Bragado (1994, p.45) “la ansiedad se refiere a la reacción que tiene lugar ante situaciones menos especificas que el miedo y la fobia”.

Viene a ser “una sensación aversiva de disforia” (desosiego, inquietud o malestar).

Se puede definir como el conjunto de reacciones fisiológicas, sentimientos subjetivos de malestar y, en muchas ocasiones, comportamientos de evitación que tienen lugar sin una amenaza externa clara o acontecimientos claros que la precipiten.

Distinción entre miedo, fobia y ansiedad1. Estímulos desencadenantes: Mestre (1984), considera que

al contrario que en el miedo y la fobia, la conducta ansiosa no parece tener ninguna relación con situaciones o estímulos específicos. Lo habitual es que el sujeto no sepa cuál es exactamente el motivo o causa de ansiedad y si existe es agrandado subjetivamente.

2. La intensidad de la respuesta: La ansiedad va acompañada de alteraciones fisiológicas más o menos continuas y extensas (taquicardia, disnea, dolores intestinales, etc.)

las alteraciones fisiológicas que aparecen en la fobia, la ansiedad y el miedo son similares en los tres casos debido a que son consecuencia de la activación del sistema nervioso central.

Clasificación de los trastornos de ansiedad en la infancia1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD CON INICIO EN LA INFANCIA

O ADO. Trastorno por ansiedad de separación2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Trastorno de pánico sin agorafobia Trastorno de pánico con agorafobia Agorafobia sin trastorno de pánico Fobia especifica Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de estrés postraumático Trastorno de estrés agudo Trastorno de ansiedad generalizada

Clasificación de los trastornos de ansiedad en la infancia3. TRASTORNOS NO INCLUIDOS ENTRE

LOS DE ANSIEDAD, Y LA ANSIEDAD ES UN ASPECTO FUNDAMENTAL

Trastorno mixto de ansiedad y depresión Terrores nocturnos Trastorno adaptativo con ansiedad

Trastornos de Ansiedad en la infancia1. Ansiedad de separación (TAS). “La

característica principal del trastorno por ansiedad de separación consiste en una ansiedad excesiva, que supera a lo esperado para el nivel de desarrollo del niño, y que está relacionado con la separación de las personas a las que se encuentra afectivamente ligado” (Bragado, 1994, pág. 50)

Criterios para el Dg. del TAS

A. Ansiedad excesiva y evolutivamente inapropiada relacionada con la separación de la casa o de las personas vinculadas con el niño, que se manifiesta por tres o más de los siguientes ítems:

1. Excesivo malestar recurrente cuando tiene lugar o se anticipa la separación del hogar o de las principales figuras de apego.

2. Preocupación exagerada y persistente de perder, o de los posibles daños que pueden sufrir, las personas más vinculadas al niño.

3. Preocupación exagerada y persistente de que un acontecimiento imprevisto le separe de una figura de vinculación importante (Ej. Perderse o ser raptado).

4. Negación o tenaz resistencia a ir a la escuela o cualquier otro sitio por causa del miedo de separación.

5. Excesivo o persistente miedo de estar solo en casa o sin las figuras de vinculación más importantes o sin adultos significativos en otros contextos.

6. Negación o tenaz resistencia a ir a dormir sin que esté cerca una figura de vinculación importante o de dormir fuera de la casa.

7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.8. Quejas repetidas de síntomas físicos (dolores de cabeza, de estómago, náuseas,

vómitos), que se presentan cuando tiene lugar o se prevé la separación de las figuras de vinculación más importantes.

Criterios para el Dg. del TAS

B. La duración de la alteración es de por lo menos cuatro semanas.

C. Comienzo antes de los 18 años.D. El trastorno causa malestar o deterioro clínicamente

significativo en el área social, académica o en otras áreas importantes de funcionamiento.

E. La perturbación no aparece únicamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia o cualquier otro trastorno psicótico y, en adolescentes y adultos, no da mejor cuenta de él el trastorno de pánico con agorafobia.

Especificar si: APARICIÓN TEMPRANA: si la aparición tiene lugar antes de los 6 años.

Criterios para el Dg. del TAS

Según Echeburúa (1993), los niños con este trastorno cuentan con una edad de 9 años como media, mostrando un cierto predominio de las niñas (2/1) y de los niveles socioeconómicos bajos.

Importante diferenciar entre la ansiedad de separación normal y la patológica. Bragado (1994, págs. 51-55) señala que:

1. “ todos los niños en mayor o menor grado experimentan ansiedad ante el proceso de separación de sus padres o de las personas que asumen ese papel. Se considera un fenómeno, universal de naturaleza compleja que se ha observado en otras especies. Se suele aceptar, por tanto, que la ansiedad ocasionada por la separación, real o anticipada, y las conductas que le siguen poseen un valor adaptativo, ya que la situación de estar solo incrementaría la posibilidad real de peligro o daño”.

2. “las manifestaciones comportamentales, su duración e intensidad de éstas varían en función de una serie de factores: la edad, la calidad de la relación madre e hijo, la naturaleza de la situación en la que se produce la separación”.

3. “la diferencia entre las respuestas de ansiedad al separarse de los padres que caben esperar en el curso del desarrollo y el trastorno de ansiedad por separación parece una cuestión de cantidad, intensidad, duración y grado de perturbación ocasionado en la vida del adulto o su entorno. El terapeuta deberá evaluar cada uno de estos aspectos.

Criterios para el Dg. del TAS

Un segundo aspecto consiste en determinar qué hace un comportamiento que es normal se convierta en desadaptativo. Se han propuesto tres hipótesis alternativas para explicar la posible génesis de este problema (bragado, pág. 55):

1. “Los déficits de aprendizaje (los niños gradualmente van dejando de reaccionar con ansiedad ante el hecho de estar separado de las figuras de apego, permitiendo estar solos periodos de tiempo cada vez más prolongados; por diversas circunstancias esta separación gradual puede no ocurrir, quizás por una protección excesiva de los padres”.

2. “Las experiencias traumáticas de separación (divorcio, hospitalizaciones, muerte de uno de los padres, etc.).”

3. “El reforzamiento de las conductas de dependencia por parte de los padres, que contribuye a mantener el trastorno. De hecho, según esta autora, este trastorno aparece diagnosticado con más frecuencia en niños que pertenecen a familias sobreprotectoras o encerradas en su circulo familiar, mientras que resulta inusual en niños de familias con pautas más negligentes u hostiles.”

Pronóstico TAS

Puede comenzar de forma repentina y experimentar oscilaciones con el transcurso del tiempo. Con este trastorno aumenta la posibilidad de experimentar una ansiedad excesiva (alrededor de los 13 años).

No suele prolongarse más allá de los 16 años, pero puede ser un predictor de agorafobia/trastorno de pánico con agorafobia e incluso depresión en la vida adulta.

Puede que exista un periodo de latencia o de transición entre las manifestaciones de estos dos trastornos, de modo que los síntomas del TAS van declinado conforme se va instalando la adolescencia, y los síntomas de agorafobia van surgiendo al final de la misma o a principios de la madurez (Clark y otros, 1994).

Ansiedad de Separación y Fobia Escolar Existe una relación entre este trastorno y la fobia

escolar. De hecho la fobia escolar se ha concebido como una manifestación de la ansiedad de separación, por lo que se trataría más de un problema de separarse de los padres que de un miedo al colegio propiamente dicho.

Pese a esto son dos problemas distintos. Si el niño en cuestión manifiesta conductas de

ansiedad sólo cuando se separa de la madre para ir al colegio, se trataría de una fobia escolar. Si esas conductas de ansiedad surgen ante cualquier tipo de separación (ir de excursión, de viaje, ir al colegio, etc.) se trataría de una ansiedad de separación.

Trastornos Fóbicos

1. Fobias especificas: se define como el miedo persistente ante objetos o situaciones bien definidas. Frente el estimulo, la reacción ansiosa en niños puede expresarse llorando, mediante rabietas, quedándose paralizados o abrazándose a alguien.

Las fobias pueden ser monosintomática, referidas a un solo tema, o polisintomática, referidas a varios temas.

En los niños suelen ser comunes las fobias a animales, fobia a la oscuridad, el miedo a dormir solo, el miedo a los dentistas, al médico o practicantes.

Las fobias especificas interfieren de una forma considerable la vida cotidiana del niño.

Tienden a remitir espontáneamente con el paso del tiempo en periodos que oscilan entre 1 y 4 años. La maduración del niño y las experiencias de aprendizaje con la exposición directa a las situaciones temidas o por observación, explican la atenuación gradual de los miedos (Echeburúa, 1993).

Trastornos Fóbicos

2. Fobia Escolar: este tipo de miedo es muy importante por su especial relevancia y relación con el rendimiento escolar. Se refiere al rechazo prolongado que un niño experimenta al acudir a la escuela por algún tipo de miedo relacionado con la situación escolar.

Ollendick y Mayer (1984), refieren que en la fobia escolar hay dos tipos de variables: a) factores relacionados con la escolaridad, como el miedo a a algún profesor, bajo rendimiento, problemas con compañeros, problemas por la apariencia o defectos físicos, etc. Y b) sucesos vitales negativos, como enfermedad prolongada, separación de los padres, fallecimientos, etc.

Se manifiesta a través de tres sistemas de respuesta (Méndez y Maciá, 1990, pág.76):

El motor comportamental: el niño evita ir a la escuela o se escapa de ella. Aparecen conductas negativistas, no se viste, no desayuna ni encuentra sus materiales. Si se le obliga a ir se devuelve, o no asiste a clases, llora, grita y patalea.

Trastornos Fóbicos

El psicofisiológico: se pon de manifiesto a través de una importante activación vegetativa, dependiendo del sistema nervioso autónomo, en su rama simpática: sudoración de las manos o todo el cuerpo, tensión muscular elevada, sensaciones de mareo o desmayo, dolores de cabeza, dolores de estomago, vómitos, diarrea, taquicardia, etc. Y es habitual encontrar problemas relacionados a la alimentación y el sueño.

El cognitivo-experiencial: el niño manifiesta su negativa de ir al colegio, se dan una serie de imágenes negativas sobre situaciones escolares: le van a preguntar y le pondrán mala nota, la prueba será muy difícil, hará el ridículo, se va a quedar en blanco, etc.

Características diferenciales de dos tipos de fobia escolar (Kennedy, 1965). Tipo 1 (neurótico)1. El problema actual es el primer

episodio.2. Inicio el lunes o tras uno

enfermedad.3. Comienzo brusco.4. Más frecuente en los primeros

cursos de escolaridad.5. Preocupación expresada por la

muerte.6. Preocupación real o subjetiva por la

salud de la madre.7. Buena comunicación entre los

padres.8. Equilibrio emocional de los padres.9. Interés del padre por la casa y por

los niños.10. Colaboración de los padres en la

terapia.

Tipo 2 (caracterológico)1. Segundo, tercero o cuarto episodio.2. Inicio en cualquier momento.3. Comienzo gradual.4. Más frecuente en los últimos cursos

del colegio.5. Sin preocupación por la muerte.6. Sin preocupación por la muerte de la

madre.7. Mala comunicación entre los padres.8. Trastorno de ansiedad en la madre y

trastorno de personalidad en el padre.9. Poco interés del padre por la casa y

los hijos.10. Poca colaboración de los padre en la

terapia.

Trastornos Fóbicos

Gittelman y Klein (1965) han encontrado que los agorafóbicos adultos tenían con frecuencia una historia de fobia escolar en la infancia.

Estos cuadros clínicos comparten similitudes: preferencia fóbica por estar en la casa, soportar mal la lejanía de ésta, preocupación hipocondríaca por síntomas físicos, ataques de pánico ante la separación, historia familiar de ansiedad y separación, etc.

Los miedos a la escuela en el desarrollo evolutivo son relativamente frecuentes y pueden llegar a afectar al 18 por 100 de los niños entre los 3-14 años.

Tiende a ocurrir entre los 3-4 años, al comienzo del colegio, y principalmente, entre los 11-12 años, cuando se producen cambios de escuela o cambios de ciclo. Afecta a mayor numero de niños que de niñas.

Trastornos de Pánico

En el pasado los ataques de pánico, se pensaba que sólo afectaban a los adultos. Las clasificaciones psiquiátricas oficiales consideran que éstos también pueden afectar a los niños y que su sintomatología es similar a la de los adultos.

Según el DSM IV un ataque de pánico es un periodo discreto de intenso miedo y malestar, en el que deben estar presentes 4 de una lista de 13 síntomas somáticos o cognitivos, que aparecen repentinamente y alcanzan su máxima expresión a los 10 minutos.

Nelles y Barlow (1988) argumentan que para que un individuo experimente un PA son necesario al menos 2 requerimientos:

1. El individuo debe experimentar las inesperadas y abruptas sensaciones fisiológicas características del pánico como las palpitaciones, dificultad para respirar y vértigos.

2. El individuo debe tener la capacidad cognitiva para tener atribuciones de muerte, de perder el control o volverse loco, en presencia de estas sensaciones.

Fobia Social

El trastorno de ansiedad de evitación en la infancia o adolescencia, ha desaparecido de la actual edición de la APA, quedando incluido dentro de la fobia social.

Se define como “un marcado y persistente miedo a una o más situaciones sociales o a actuar en situaciones sociales en las que la persona es expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio de los otros”.

En los niños debe haber evidencia de una capacidad apropiada para la edad para las relaciones sociales con gente conocida y que la ansiedad debe ocurrir en contextos de relación con los iguales, no en las interacciones con los adultos.

Fobia Social

Otro elemento importante a considerar se tiene que ver con la forma de expresar la ansiedad, que en niños puede ser llorando, por rabietas, quedándose paralizado o retirándose ante las situaciones sociales con gente que no le es familiar.

Por ultimo, se acepta que los niños no tienen que darse cuenta que el miedo es excesivo o irracional, lo que no seria el caso de los adolescentes y adultos.

Por debajo de los 18 años, además, los síntomas deben haber persistido por lo menos 6 meses antes de dar este diagnóstico.

Trastorno de Ansiedad Generalizada Es necesario que la persona “encuentre que es difícil controlar

la preocupación” y debe estar presente un malestar “clínicamente significativo” o un deterioro del funcionamiento. Se requiere la presencia de tres de los 6 siguientes síntomas somáticos y psicológicos:

1. Inquietud o sentimiento de tener los nervios de punta.2. Fatigarse fácilmente.3. Dificultad para concentrarse o que la mente le quede en

blanco.4. Irritabilidad.5. Tensión muscular.6. Perturbación del sueño.

Trastorno de Ansiedad Generalizada Diagnóstico diferencial: la distinción con las fobias

especificas, se basaría en la presencia (fobias) frente a la ausencia (ansiedad) de estímulos concretos que disparen la ansiedad. La ansiedad del niño no debe estar relacionada con ninguna situación u objeto concreto.

Respecto a la distribución de este trastorno, estos niños suelen tener una edad media de 13 años y se distribuye igual en ambos sexos, con cierto predominio en la clase media-alta.

Las familias suelen ser reducidas, cuyos componentes están preocupados por el éxito, con altos niveles de exigencia que los niños no siempre logran asimilar.

Teorías sobre los miedos

Pelechano (1981), considera que son tres las principales alternativas teóricas que pueden dar razón, por lo menos parcial, de una serie de resultados alcanzados hasta el momento:

La teoría biológica o constitucional El miedo como respuesta aprendida T° evolutiva y del desarrollo cognitivo