Micosis: › Afección dada por

hongos

› Principalmente afectan a los Pulmones

› Poseen curso crónico e insidioso

Patógenos: › Histoplasma capsulatum

Verdaderos: › Coccidioides immitis› Blastomyces dermatitides› Paraccidioides brasiliensis

Oportunistas:› Aspergillus:

fumigatus, flavus,niger, terreus,nidulans.

Candida: › albicans › Tropicalis› prapsilosis› Glabrata› Lusitaniae› krusei› Cryptococcus

neoformans› Fusarium: solani,

oxysporum,› moniliforme

› Zygomicetes› Pseudallescheria

boydii› Scedosporium

inflatum› Bipolaris spicifera› Penicilium marneffei› Malassezia furfur

Neutropenia severa.

Tx. antineoplásico (citostáticos, radioterapia).

Tx. esteroideo.

Trasplantes de corazón, pulmón, hígado, riñón.

Trasplantes de médula ósea.

VIH

Tx. antibiótico prolongado.

Fac. locales: cavidades, quistes, bulas, fístula, bronquiectasias, enfermedades fibroquísticas, EPOC, ventilados.

Se basa en 4 pilares fundamentales:

1. Cuadro clínico-radiológico. 2. Examen microscópico directo y

cultivo de especímenes. 3. Exámenes histopatológicos.

4. Test serológicos.

Varían: › Tos› Expectoración purulenta › dolor torácico › Disnea› Hemoptisis› Fiebre› signos de toxiinfección

hasta el shock › Insuficiencia respiratoria

Cryptococcosis (SNC)

Candidiasis (lesiones mucocutáneas)

Aspergillosis (sinusitis)

Blastomicosis (lesiones dermatológicas)

Mucormicosis (lesiones cráneofaciales)

Contexto epidemiológico:› Exposición

› Zona geográfica endémica

› Factores individuales (inmunodeprimido),

asociación o participación de otros órganos y

sistemas

Imagenología:

› No definición especifica

Rx. de tórax

LESIONES INFLAMATORIAS

› Neumónica› Bronconeumónica› Infiltrados miliares› Nódulos› Cavitación› Calcificación› Reacción pleural› Adenopatías hiliares

Nueva Tecnología:

› Tomografía axial computadorizada de alta resolución

› Resonancia magnética

Descubren lesiones incipientes de micosis en el pulmón y el SNC.

Inconveniente:

› Esperar un tiempo

3 y 6 semanas

Malo : Formas agudas y graves

› Muestras contaminadas:

ESPUTO ASEO BUCAL

PUS ORINA Secreciones mucosas

La facilidad de encontrarlos: Radica: ABUNDANCIA

INDISTINGUIBLES:› ASPERGILLUS› PSEUDALLESCHERI

A› CRYPTOCOCUS

CON HISTOPLASMA Y BLASTOMYCES

Técnicas inmunofluorescencia y inmunohistoquímica permiten: Hacen la identificación adecuada del hongo enestos estudios.

BIOPSIAS TRANSBRONQUIALES O PERCUTÁNEAS› POCA UTILIDAD› + O – UTILIDAD CON LA TAC

Útil para: › DETECCION DE Ac

HISTOPLASMOSIS COCCIDIOIDOMICOSIS

› DETECCION DE Ag Cualquier otra

Técnicas más usadas:› Determinación de

precipitinas(Ac, Ag, fijación del complemento, e inmunodifusion

› Determinación de Acidos Nucleicos.

En sangre: LCR: Respuesta al tratamiento

Micosis Tipos de prueba

ASPERGILLOSIS PRECIPITINAS, LPA(galactoman), ÁCIDO NUCLEICO

CANDIDIASIS PRECIPITINAS, LPA(mannan)

CRYPTOCOCCOSIS LPA (capsular) muy especifico ,PCR

BLASTOMYCOSIS INMUNODIFUSIÓN, FIJACIÓN DEL COMPLEMENTO

COCCIDIOIDOMICOSIS PRECIPITINAS, LPA, INMUNODIFUSIÓN, FIJACION DEL COMPLEMENTO

HISTOPLASMOSIS INMUNODIFUSIÓN , FIJACIÓN DEL COMPLEMENTO, LPA

Solo se aplica 3 micosis profundas› DEFICIENCIAS Y CONTRAINDICACIONES

ASPERGILLOSIS› Dx. De la forma broncopulmonar alérgica

COCCIDIOIDOMICOSIS› Tiene valor la versión a las 4 semanas

HISTOPLASMOSIS› No es útil para demostrar actividad y

falsea la serología

4 Aspectos a considerar:

1. Medicamentos antimicóticos2. Profilaxis3. Tratamiento quirúrgico4. Tratamiento del déficit inmunológico

Agente causal :

› Aspergilllus fumigatus + ++

› Aspergilosis flavus› Aspergilosis niger

Aspergillus :

› Moho con hifas tabicadas de unos 2 a 4 micrómetros de diámetro.

› Se identifica en cultivos por su aspecto macroscópico y microscópico.

Aspergillus : ubicado en el ambiente.

Puede colonizar a los pacientes que experimentan una enfermedad pulmonar subyacente, y tiene en consecuencia lesiones en el árbol bronquial o quistes o cavidades del parénquima pulmonar.

No se produce invasión histica.

La aspergilosis pulmonar endobraquial saprofita:› Tos productiva crónica.

hemoptosis, en Pacientes con EPC.

Aspergilosis invasora:› Infiltrado pulmonar agudo con consolidación intensa.

› La infección avanza extendiéndose rápidamente por los planos quísticos y por diseminación hematógena al pulmón, cerebro y otros órganos.

Presenta nódulos con el denso núcleo central de tejido infartado, rodeado de edema o hemorragia formando un reborde brumoso que se denomina signo del halo.

Cuando se recupera la función de la médula osea el nucleo central infartado se cavita y da origen al signo de la media luna.

Lesiones en la nariz con rapida extension a senos paranasales, orbitas o la cara.

Aspergilosis broncopulmonar primaria se observa en pacientes: › asma preexistente

(especialmente en los dependientes de glucocorticoides)

› fibrosis quistica

Produce crisis intermitentes de sibilancias, infiltrados pulmonares por taponamientos bronquiales transitorios, eosinofilia del esputo y la sangre, fiebre de grado bajo y manchas parduzcas o verdosas en el esputo.

Sinusitis por aspergillus en px inmunocompetentes: tres presentaciones

Formacion de un peloton de hifas en un seno paranasal ,obstruccion cronica.

Inflamacion granulomatosa cronica y fibrosa y se extiende a la orbita y al cerebro.

Sinusitis alergica por hongos

Aspergilosis y HIV: usualmente enf pulmonar con fiebre, tos y disnea.

El aislamiento repetido de aspergillus en el esputo o la demostracion de las hifas en el esputo o liquido de lavado broncoalveolar sugiere colonización o infección.

Incluso un solo aislamiento de aspergillus en un px con neutropenia y neumonia sugiere el dx de aspergilosis invasora

Se pueden demostrar anticuerpos IgG contra los ag de aspergillus en el suero de muchos px colonizados y practicamente en todos los px con masas de hongos.

Suele necesitarse biopsia para dx la aspergilosis invasora del pulmon, nariz, senos paranasales, bronquios o cualquier lugar afectado por una diseminacion.

Tipo de enfermedad

Tx preferente Alternativas

Esfera micotica (aspergiloma) del

pulmon

Reseccion qx Embolizacion con esferulas para la

hemoptisis

Aspergilosis broncopulmonar

alergica

Ciclos breves de glucocorticoides

Profilaxis con itroconazol

Aspergilosis invasora

Voriconazol

Anfotericina B, liposomica u

ordinaria

Dispersion coloidal o complejo lipidico de anfotericina B,

itraconazol o caspofungina

Semejante a la influenza con :

› malestar general› Fiebre› Dolor de espalda› Cefalea› Tos

Además de :› Artralgia› Tumefacción

periauricular<rodillas y tobillo>

Eritema nudoso

La diseminación provoca:

› Meningitis› Lesiones óseas› Abscesos de piel y

tejidos blandos

Las manifestaciones de Rayos X varían de neumonitis a cavitación

Pruebas serológicas útiles:› Demostrar esférulas:

Con contenido endosporoso en esputo o tejidos

Origen incierto: › Pac. que visito una

área endémica

Infección:› Inhalación de

artroconidios de Cooccidioides immitis

Moho de región árida de EUA, México, Centro, Sudamérica

(-) 1% de individuos inmunocompetentes presenta:

› Diseminación MORTALIDAD ALTA

Pacientes con VIH en áreas endémicas:› Es una infección oportunista común

Infiltrados pulmonares focales hasta Enfermedad Miliar Generalizada

Afección de múltiples órganos Meningitis

SINTOMAS Y SIGNOS› Síntomas de coccidioidiomicosis primaria

Presentes en 40% de las infecciones1.Después del periodo de incubación de 10 a 30

días 1. Se manifiesta como enfermedad de Vías

Respiratorias FIEBRE ESCALOFRIOS OCASIONALES DOLOR PLEURITICO

La NASOFARINGITIS puede ir seguida de BRONQUITIS

CON TOS SECA O PRODUCTIVA

La enfermedad diseminada se produce:› BLANCOS:0.1%› NO BLANCOS:1%

Susceptibles:› NEGROS› FILIPINOS› MUJERES

EMBARAZADAS DE TODAS LAS EDADES

Los síntomas denden:› SITIO DE

DISEMINACION › LUGAR(ORGANO)

AFECTADO

Los hallasgos pulmonares son mas pronunciados › CRECIMIENTO DE

GANGLIOS LINFATICOS MEDIASTINICOS

› TOS› AUMENTO EN LA

FORMACION DE ESPUTO

Absesos pulmonares puden romperse hacia el espacio pleural: EMPIEMA o Procesos se

extienden a HUESOS, PIEL, PERICARDIO, MIOCARDIO.

Puede producirse FUNGEMIA › PRESENCIA DE

PATRON MILIAR DIFUSO : RX TORAX

› Muerte temprana

Pacientes c/ deficiencia inmunitaria:› Curso de la

enfermedad rápida

LESIONES OSEAS› PROMINENCIAS

OSEAS Meningitis

› 30 a 50% de los casos de diseminación

Abscesos cutáneos y lesiones cutáneas verrucosas › Frecuentes en casos

fulminantes

Linfadenitis› Puede progresar a

supuración Abscesos

mediastinicos y retroperitoneales son frecuentes

Pacientes con VIH con enfermedad diseminada › MAYOR INCIDENCIA

INFILTRADOS MILIARES LINFADENOPATIA MENINGITIS LESIONES CUTANEAS NO COMUNES

Coccidioidomicosis primaria:Leucocitosis moderada con eosinofilia

PRUEBAS SEROLOGIACAS UTILES PARA:Diagnostico y Pronostico

PRUEBA DE PRECIPITINA EN TUBO PRUEBA DE INMUNODIFUSION

Detectan anticuerpos IgM Importantes para el dx. Temprano en el proceso

patológico

Fijación de complemento elevado (>1:16)=› Enfermedad diseminada› Ver si el tratamiento es adecuado› Los Niveles de complemento pueden ser

mas bajos: MENINGITIS S/ OTRO TIPO DE ENFERMEDAD DISEMINADA

Pacientes c/ VIH › Resultados falsos negativos : 30%

Meningitis › En 90% de los casos hay anticuerpos de

fijación del complemento demostrables› Linfocitosis› Reducción de la glucosa› El cultivo del Liquido cefalorraquídeo es

positivo en 30% de los casos.

Biopsias› Esférulas llenas de endosporas NO

INFECCIOSAS y se convierten en artraconidias contagiosas cuando proliferan en medios de cultivo

Hemocultivos en medios apropiados› Son positivos , solo que rara vez en

enfermedad diseminada

Hallazgos radiográficos› Infiltrados

pulmonares nodulares

› En parches con cavidades de paredes delgadas

Puede verse:› Linfadenopatia hiliar

INCLUSO EN ENFERMEDAD LOCALIZADA

Linfadenopatia mediastinica:› Sugiere diseminación

Puede haber:› Derrames pleurales› Lesiones líticas en

huesos

Tratamiento sintomático general:

enfermedad limitada en tórax sin evidencia de progresión

Enfermedad pulmonar progresiva o extrapulmonar

Anfotericina B IV : eficaz en ciertos pacientes

El Tratamiento se debe continuar con los resultados de: › Fijación de

complemento› Respuesta clinica

favorable

Meningitis› Administración

intratecal lumbar de Anfotericina B , diaria en dosis crecientes hasta 1 a 5 mg/día hasta que se estabilice el paciente

Estabilizado› Se reutiliza una vez

cada 6 semanas por varios anos

Por lo general se emplea tratamiento sistémico c/ anfotericina B, 0.6 mg/kg/día IV con tratamiento intracraneal

Estable › Tratamiento oral con

un azol por tiempo indefinido

ALTERNATICA AL TRTAMIENTO INTRATECAL CON ANFOTERICINA B

75% De pacientes con meningitis leve › Fluconazol oral en dosis de 400mg/día =

Respuesta clínica favorable

Este tratamiento es supresor : CONTINUAR POR TIEMPO INDEFINIDO ( QUIZA PARA TODA LA VIDA)

Fluconazol en dosis de 200 a 400mg/dia VO

Intraconazol 400mg/dia VO en enfermedad :› Torax› Huesos› Tejidos blandos

CONTINUAR EL TX. POR 6 O MAS MESES ,YA INACTIVADA <PREVENIR RECIDIVAS>

› Respuesta al tratamiento: debe vigilarse: DISMINUCION DE TITULOS DE FIJACION DEL COMPLEMENTOSERICO

Cirugía torácica:› Cavidades gigantes, infectadas o rotas› Abscesos de tejidos blandos › Enfermedad ósea

La anfotericina B 1mg/kg/día IV › Recomendable después de manipulación

quirúrgica extensa del tejido infectado hasta que la enfermedad se inactive

DESPUES SE CONTINUA EL TRATAMIENTO CON UN AZOL

Enfermedad Limitada: bueno› Cavidades

pulmonares: complicaciones:

Hemoptosis, rotura:

Produciendo:

Pioneumotorax Nódulos Cavidades Zonas de fibrosis:

rara vez progresan

Practicarse títulos de fijación de complemento seriados, después del tratamiento:› Los títulos en asenso

requieren restablecimiento del tratamiento YA QUE ES PROBABLE

LA REINCIDENCIA

Las formas diseminadas y meníngeas aun tienen un índice de mortalidad mayor de 50% en ausencia de tratamiento

INFECCION: › Aguda› Subaguda› Cronica

+ Frec. En pulmones

Niocardia asteroides+ frecuenteMICROORGANISMO

PENETRA ATRAVEZ DEL PULMON

Saprofito del suelo Infección: Algún

sitio de la naturaleza

Frecuente:› Pacientes con:

CA Proteinasis de

alveolos pulmonares Enfermedad

granul.omatosa Tratamiento con

corticoesteroides

Infeccion bacteriana poca activa, de avance lento, producida por bacterias grampositivas anaerobias o microaerofilicas pertenecientes al genero Actinomyces, que colonizan la boca, colon y vagina.

el agente causal mas frec es A. israellii. Aunque con menor frec la producen tambien A. viscosus, A. meyeri, A. gerencseriae y Propionibacterium propionicum.

Puede afectar a la persona en cualquier momento de la vida, aunque en los decenios intermedios de la etapa adulta la incidencia alcanza el maximo.

Los varones presentan una incidencia tres veces superior de infeccion, posiblemente por su peor higiene dental, mayor frec de traumatismos.

Las personas que no tienen acceso a la asistencia dental se encuentran en una situacion de mayor riesgo.

Los agentes causales son miembros de la flora normal de la cavidad bucal y a menudo se les identifica en cultivo de material obtenido de bronquios, vias gastrointestinales y aparato genital de la mujer.

La etapa de maxima importancia en su aparicion es la transgrecion de la barrera mucosa y por ellos puede surgr infeccion local.

Una vez establecida, se propaga en forma continua mediante avnce lento y penetra planos histicos.

En el comienzo puede surgir inflamacion aguda en el sitio de la infeccion, pero el signo definitorio es su fase indolente y cronica. Esta fase se manifiesta por lesiones que por lo comun son induraciones unicas o multiples.

Se observa necrisis central, que incluye neutrofilos y granos de azufre, es un signo que practicamente confirma el dx.

No se han identificado los factores del huesped o baterianos que ocasionan el trastorno. Con el paso del tiempo se forman conductos fistulosos que se abren en la piel, organos vecinos o huesos.

En casos raros puede haber siembra hematogena a distancia.

Actinomicosis mucocervical

Mas frec en localizaciones bucales, cervicales o faciales, en general en forma de abscesos o tumefaccion de los tejidos blandos o como una lesion ocupante de espacio qu puede ser diagnosticada como una neoplasia.

Hay afeccion del angulo de la mandibula. La aparicion de fiebre, dolor y leucocitosis es variable.

La extension por continuidad al craneo, region cervical o el torax es una posible secuela de esta infeccion.

Suele mostrar una evolucion lenta y progresiva, con afeccion del parenquima pulmonar, espacio pleural o de ambos.

Son frec el dolor precordial, fiebre y perdida de peso. La tos cuando existe, es variablemente productiva.

La imagen radiologica consiste en una lesion ocupante de espacio o una neumonia.

En la TC se identifican zonas centrales demuy poca atenuacion e intensificacion de una franja a manera de anillo.

Puede dar lugar a enfermedad cavitaria o adenopatias hiliares.

En mas del 50% de los casos existe engrosamiento pleural, derrame o empiema.

Las lesiones pulmonares pueden atravesar las fisuras o la pleura, afectar el mediastino, al hueso contiguo o a la pared toracica, tambien puede asoc a fistulas.

Entre el episodio inicial y la identificacion clinica de la enf suelen pasar meses o anos.

Debido al flujo del liquido peritoneal y a la extension directa de la enfermedad primaria, esta puede afectar a la practica totalidad de los organos, regiones y espacios abdominales.

La enf suele presentarse como un absceso o una lesion ocupante de espacio que a menudo se fija al tejido subyacente y se confunde con el tumor.

La infeccion hepatica suele manifestarse por abscesos unicos o multiples o como lesiones ocupantes de espacio.

La enf puede afectar a todos los niveles del aparato urogenital.

La lesion renal suele aoptar la forma de pielonefritis o absceso renales o perinefricos.

La afeccion vesical por extension de una lesion pelvica, puede provocar obstruccion uretral o fistulas hacia el intestino, piel y utero.

Mediante cultivos y tinciones es posible detectar Actinomyces en la orina.

Poco habitual La forma mas frec consiste en

abscesos cerebrales unicos o multiples que aparecen en la TC como lesiones anulares, con una pared gruesa que puede ser irregular o nodular.

Tambien se han descrito meningitis, infeccion de los espacios epidural y sindrome del seno cavernoso.

Suele deberse a una infeccion del tejido blando , pero puede asoc a un traumatismo o a una siembra hematogena.

Devido al lento avance de la enf, provoca desruccion y neoformacion oseas concomitantes.

Infeccion de una extremidad es rara. Piel, tejido subcutaneo, musculo y hueso

resultan afectados de forma aislada o en combinaciones.

La diseminacion hematogena de la enfermedad a partir de cualquier zona no suele producir afec simulacion multiorganica.

Pulmones e higado son los organos mas afectados, observandose nodulos multiples que simulan una neoplasia maligna diseminada

Presentacion clinica poco llamativa.

Rara vez se considera su dx particularmente cuando imita una neoplasia maligna.

Se utiliza material de aspitacion y biopsia para obtener el material para el dx, aunque aveces se necesita cirugia.

Dx suele confirmarse por la identificacion microscopica de granulos de azufre dentro de pus o tejidos.

Para una confirmacion optima del dx es indispensable no administrar ni una sola dosis de AB.

Categoria Agente

Agentes sobre los cuales se ha acumulado experiencia clinica satisfactoria y amplia

Penicilina: 18-24 millones de U/dia IV c/4h, 1-2 g/dia PO c/6h

Amoxicilina: 1.5 g/dia PO c/8h

Eritromicina: 2-4 g/dia IV c/6h, 1-2 g/dia PO c/6h

Tetraciclina: 1-2 g/dia PO c/6h

Doxiciclina: 200 mg/dia IV o PO c/ 12-24 h

Minociclina: 200 mg/dia IV c/8h

Agentes en que la experiencia clinica senala buenos resultados ocasionales

Ceftriaxona

Ceftizoxima

Imipenem

Ciprofloxacina

agentes que no deben usarse Metronidazol

Aminoglucosidos

Oxacilina

Dicloxacilina

cefalexina

Stevens DA et al.:Practice guidelines for the treatment of coccidioidomycosis. Clin Infect Dis 2000;30:658. (PMID:10770727)