Miasis y evasión del sistema inmune

MIASIS: EVASIÓN DEL SISTEMA INMUNITARIO

AUTOR: Wilmer Oswaldo Córdova Calderón1

SERVICIO DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA Y ALERGOLOGÍA

MIASIS: EVACIÓN DEL SISTEMA INMUNITARIO

1 Unidad de Alergia Asma e Inmunología – Instituto Nacional de Salud del Niño

RESUMEN:

La prevalencia de miasis es mundial, contaminando el ambiente, animales y al ser humano. “Miasis” se define

como la infestación de vertebrados por larvas que, durante cierto período se alimentan del hospedero. La

infestación puede ser cutánea, de órganos internos, cavidades o gastrointestinal. Investigaciones de

proteasas larvarias, en procesos como penetración, nutrición, migración y evasión del sistema inmune se

realizan en animales; otros sugieren que la microflora bacteriana larval es esencial para su microhábitat. La

extracción y estudio del parásito es el método diagnóstico y tratamiento definitivo. Los métodos de inducir la

salida larval, tienen éxito, siendo una buena alternativa.

PALABRAS CLAVES: Miasis, Evasión inmune.

ABSTRAC:

The prevalence of myiasis is worldwide, contaminating the environment, animals andhumans. "Myiasis" is

defined as infestation ofvertebrate larvae during a certain period feed on the host. The infestation can

be skin, internal organs, or gastrointestinal cavities. Research larval proteases in processes such as

penetration, nutrition, migration, and evasion of immune system are performed in animals, other research

suggest that the bacterial microflora is essential for larval microhabitat. The extraction and study of the

parasite is the diagnostic and definitive treatment. The methods of inducing the larval output, succeed, be

a good alternative.

KEY WORDS: Myiasis, Immune evasion.

DEFINICIÓNLa palabra “Miasis” deriva del griego “Myia”, que significa “mosca”. Miasis se define como "la infestación de vertebrados vivos por larvas de dípteros que, durante cierto período se alimentan del hospedero, sus secreciones, o alimentos ingeridos por él1, 6.


En algunos casos, la miasis resulta beneficiosa para el anfitrión, cuando larvas de algunas especieslimpian y digieren el tejido necrótico, habiendo sido un régimen terapéutico aceptado1. La infestación por larvas puede ser cutánea, de órganos internos, cavidades y gastrointestinal. La miasis cutánea se divide en tres formas clínicas: miasis foruncular, miasis reptantes (migratorias), y miasis en heridas (traumática)5. En algunos casos, el crecimiento de la larva va a crear problemas importantes para el huésped, desarrollándose en tejidos esenciales, especialmente en áreas con limitación a la expansión como el tejido óseo, ojos, senos paranasales, la nariz y el oído. La ingestión de los huevos puede ocurrir al comer alimentos que han sido contaminados, con la incubación posterior en el tracto gastrointestinal. La forma de miasis más impresionante e interesante es la variedad foruncular en la piel, que está siendo observada con mayor prevalencia. Esto se debe a la coincidencia del tiempo de viaje con el período de incubación. El rápido ritmo de los viajes aéreos de hoy en día permite el desarrollo de los síntomas poco después del regreso de los turistas a su lugar de origen1.Fig. 1 y 2

EPIDEMIOLOGIALa prevalencia de la miasis es mundial, contaminando el ambiente con larvas de Auchmeromyia luteola y Chordolobia anthropophaga en el Congo, y los animales con larvas de Oestrus ovis, principalmente en ovejas y Rhinoestrus púrpuras en caballos.Dermatobia hominis es la causa más común de miasis foruncular en América Central y del Sur, mientras que Cordylobia anthropophaga es endémica en países de África occidental y Cordylobia rhodaini se encuentra en la selva tropical del África.La miasis es endémica en los Estados Unidos, donde es producida por larvas del género Cuterebra .3 también la Hypodermia sp. es un problema en el Golfo del Sur, resultando en miasis en niños pequeños de zonas rurales. En ocasiones, el “gusano tornillo” de América (Chocliomyia hominivorax) y de Europa (Chrysomyia sp) pueden extender la infestación a los seres humanos1. Las miasis más frecuentes en el reporte de Miranda en Trujillo - Perú son causadas por larvas de Cochliomya hominivorax. En pacientes procedentes de zonas selváticas se comprobó la presencia de larvas de Dermatobia hominis y en pacientes (los menos numerosos) que vivían cerca de ganado ovino se encontraron larvas de Oestrus ovis2. Las presentaciones clínicas y la incidencia varían dependiendo de las zonas geográficas1.

MECANISMOS DE EVASIÓN INMUNITARIAAlgunos autores sugieren que la microflora de la larva podría ser esencial para mantener el pH del microhábitat las larvas de D. hominis, asegurando así las condiciones adecuadas para su desarrollo. Sin embargo, no se sabe si las larvas de D. hominis requieren las bacterias como una fuente importante, como suplemento de nutrientes o como fuente de enzimas para metabolizar células de los tejidos del hospedero4.Los mecanismos de invasión de tejidos, la nutrición y modulación de la respuesta inmune del huésped por el desarrollo las larvas no se comprenden bien, pero parece ser dependientede la secreción y/o se excreción de sustancias durante su nutrición. De hecho, los parásitos excretan y/o segregan una variedad de sustancias con actividad biológica en sus hospederos. Estas sustancias, en especial las enzimas proteolíticas, son de gran interés debido a que están presuntamente involucradas en procesos de la interacción de hospedero-parásito, tales como la penetración en los tejidos, la nutrición y la migración dentro del anfitrión y la evasión del sistema inmune del huésped6.Se presenta la caracterización bioquímica las proteasas secretadas/excretadas en el desarrollo de las tres etapas de larvas de D. hominis, con especial atención al estadio infeccioso L1. Esta larva es responsable de invadir al huésped y sus proteasas excretadas/secretadas están involucrados en este proceso. La caracterización de estas enzimas abre vías para alcanzar el desarrollo de nuevos compuestos que pueden dirigirse contra estas, lo que conduciría a la alteración de la penetración de la piel del potencial hospedero y por consiguiente, matando las larvas de primer estadio6.Metaloproteasas fueron identificados como responsables de penetración cutánea de Ancylostomna spp. (Hotez et al.1990; Hawdon et al, 1995) y larvas infectantes de Strongyloides stercoralis (Brindley et al., 1995), mientras que proteasas de serina lo permitirían en Schistosomamansoni (McKerrow, 1999)6.En cuanto a O. ovis, el primer estadio de las larvas no realiza ningún cambio dentro de tejidos durante su vida parasitaria, permaneciendo siempre por encima del epitelio nasal y senos paranasales. Por lo tanto, la actividad colagenolítica representa en las larvas de O. ovis sólo un medio para facilitar fuga plasmática de proteínas inducidas por el proceso inflamatorio6.


Además de desempeñar un papel en la infestación de la piel lesionada, también pueden inhibir el ataque de las larvas de D. hominis por la respuesta inmune del huésped. La observación que en las primeras 24 h, después de la infestación bovina las inmunoglobulinas del hospedero (IgG e IgM) están limitadas alrededor del infiltrado inflamatorio es interpretado como una manifestación de un mecanismo de evasión morfológica, en la cual los anticuerpos ávidos para unirse a las larvas en desarrollo no lo logran, probablemente por la acción de ESP de las larvas. En H. lineatum la infestación del anfitrión, se mediaría por la degradación de proteínas del sistema del complemento (C3), y la degradación de la IgG fue atribuida a una digestión de proteasas de serina sintetizada en el primer estadio de las larvas. La identificación de la función específica de cada enzima en cada evento de la relación hospedero – parásito podría representar un enfoque adecuado para comprender los procesos biológicos e inmunológicos que intervienen en la dermatobiosis6.Las investigaciones sobre las proteasas las larvas que causan miasis se llevó a cabo en las especies Dipteras que comprometen la actividad ganadera en los países desarrollados, llevaron a prometedores perspectivas, especialmente para el control de plagas.Para las especies actualmente distribuidas en exclusivamente en América Latina, como Dermatobia hominis, estos estudios todavía son escasos. Sin embargo, los datos presentados en este informe proveen evidencia que ayudará a comprender los hechos relacionados a infestación larvaria de D. hominis. Nuestros hallazgos refuerzan la necesidad de más estudios que conduzcan a una mejor la comprensión de la biología de este parásito, así como al mejoramiento y desarrollo de nuevas estrategias para el control de las larvas de moscas6.

EXPOSICIÓN A RIESGOS AMBIENTALESMientras que las infestaciones de larvas habitualmente se relacionan con la interacción directa de artrópodos y mamíferos, la infestación indirecta también puede producirse. La miasis intestinal es un ejemplo, y puede ocurrir cuando los seres humanos ingieren alimentos contaminados con huevos o larvas de las moscas. Las larvas que sobreviven al paso del estómago, maduran en el intestino y se ve con mayor frecuencia en Tubifera tenax y Sarcophaga. La larva migrans (no debe confundirse con Ancylostoma sp. larva migrans cutánea) ha sido reportado en asociación con las moscas de caballo del género Gasterophilus. Estas larvas no tienen como hospedero habitual a los seres humanos, resultando en una alteración de su ciclo normal con la migración de larvas a piel, similar a la Tenia1.La exposición ambiental directa se ha visto con la mosca Tumbu (Cordylobia anthropophaga) en África. En este caso, los huevos son puestos en el suelo o en la ropa puesta a secar, después de la exposición directa de los seres humanos en el suelo o el uso de la ropa que tiene los huevos, la larva atraviesa la piel intacta 1.También en el Congo en África, Auchmeromyia luteola desarrolla una larva que se puede encontrar en la tierra o pisos contaminados de las viviendas. Las personas en contacto con el suelo, sufren la transmisión directa de las larvas al hospedero, produciendo una reacción similar a la observada con la mosca Tumbu1.

LAS SEUDOMIASISNo rara vez ocurren hechos que generan confusiones que es preciso dilucidar. Uno de ellos es el hallazgo en heces, de numerosas larvas muertas, grises y secas. El paciente que las elimina se siente preocupado y acude a consultar. La explicación más probable en estos casos es que hubo demora en la manipulación de la carne dando lugar a que las moscas depositaran huevos que evolucionaron a larvas. En el proceso de hacer cecina o carne seca se utiliza mucha sal la que aplicada inadvertidamente a la carne con larvas, mata a éstas, deshidratándolas y endureciéndolas2.Similares, pero diferente, es la situación de la “nigua”, “pique” o pulga de arena, que produce la tungiasis. La Tunga penetrans es una pulga que produce ésta enfermedad, que anecdóticamente era exclusiva del trópico del Nuevo Mundo, hasta que en la época de la esclavitud, el tráfico comercial entre América y Europa dio lugar a la diseminación de esta pulga a playas del oeste de África tropical. Esta infestación es similar, en la exposición al medio ambiente, con los pies descalzos, o el uso de sandalias que exponen la piel del pie, para permitir que la pulga penetre. La penetración se produce por la pulga hembra que se alimenta de sangre,


luego coloca huevos en la piel de la planta, desarrollando un nódulo. Con el tiempo, los huevos se hacen más grandes, dando lugar a un tumor, que parece que tiene un opérculo1.Como los huevos se desarrollan, la pulga hembra muere y la zona se rompe con la liberación de huevos al medio ambiente. De cierta manera es una semejanza de la miasis, pero en lugar de intervenir una mosca, se asocia con una pulga. En general, esta plaga no tiene secuelas graves a largo plazo para el hospedero1.

DIAGNÓSTICOCon el aumento de los viajes a destinos exóticos, la miasis cutánea es un diagnóstico que se realiza con mayor frecuencia y recientemente se ha destacado como un problema creciente en la emergencia1. Se presenta en la piel una lesión eritematosa, forunculoide, dolorosa, con un orificio central y que exuda líquido sanguinolento o seroso. Es posible visualizar su respiración analizando la lesión con un dermatoscopio15.La literatura muestra reportes clínicos cada vez con más frecuencia. El diagnóstico y evaluación se relacionan con el conocimiento de la presentación clínica, el examen cuidadoso y en ocasiones las pruebas de laboratorio que pueden ser útiles para el diagnóstico, como por ejemplo un hemograma con eosinofilia. Biopsia con tinciones especiales para buscar organismos también puede ser útil. En los casos crónicos de miasis cutánea, el hospedero puede responder con eosinofilia sérica y tisular y puede elevarse la IgE sérica1. Los signos sistémicos de miasis causada por D. hominis son infrecuentes si el paciente ha sido infestado por pocas larvas. Hipereosinofilia y aumento de la IgE se han informado anteriormente a infestación con la especie Hypoderma, mientras que un solo estudio observó un caso de Miasis Cuterebra tracheopulmonary vinculado con un alto grado de osinofilia5. La enfermedad afecta más a menudo a personas con trastornos psiquiátricos, alcohólicos crónicos, diabéticos, desnutridos, inmunodeprimidos, especialmente aquellos con malos hábitos de higiene y bajo nivel educativo, pero también puede ocurrir en personas normales y saludables.6. La extracción y estudio del parásito es el método diagnóstico definitivo1.Una vez hecho el diagnóstico, existen diferentes enfoques para la terapia (vide infra). En función del lugar infestado, la resonancia magnética o la ecografía pueden ser importantes para determinar la proximidad con vasos sanguíneos importantes o estructuras vitales, y el tamaño de la etapa larval. En algunos casos, puede ser necesario ingresar a quirófano para eliminar las larvas antes que afecte estructuras profundas. Las larvas cutáneas suelen ser un problema menor para el paciente, a excepción de secuelas cosméticas1. Fig 3 y 4.

TERAPIALa miasis puede ser autolimitada, presentando mínima sintomatología. En algunos casos, sin embargo, las larvas que van creciendo pueden causar inflamación aguda grave, dolor y prurito, lo que resulta en la alteración del sueño y estado de ánimo5.Las larvas de Dermatobia hominis no pueden ser extraídas con facilidad debido a los fuertes ganchos situados alrededor de su abdomen, con los que se adhieren a la herida15. El tratamiento preferido para la etapa larval madura y presentación forunculoide es la extirpación directa. Por lo general se prefiere extirpar todo el parásito con el fin de obtener una herida limpia que pueda ser cerrada de primera intención con buenos resultados, incluso cosméticos. También es posible la extrusión de la larva con la presión, lo han realizado con éxito con infiltración local de anestesia, obteniéndose directamente la larva. Se evalúa la capacidad de cicatrización, la necesidad de debridar y cierre primario de la herida1. Los métodos tradicionales de inducir la salida espontánea de la larva por sí misma, tiene gran posibilidad de éxito, siendo una alternativa válida especialmente en lugares donde la extirpación quirúrgica limpia no es posible. La literatura presenta, técnicas que van desde la simple asfixia de la larva con el uso de vaselina sólida sobre el opérculo, hasta el uso de carne de cerdo sobre la herida para favorecer la salida de la larva. El uso de la ivermectina en animales se ha mencionado anteriormente, puede proporcionar una alternativa terapéutica en el futuro para los seres humanos, ya que es cada vez más utilizada en humanos1.Recientemente se ha descubierto que las jeringuillas de extracción de veneno pueden retirar larvas con


facilidad en cualquier etapa del crecimiento. Puesto que estos dispositivos suelen formar parte de los kits de primeros auxilios en áreas de riesgo de mordedura de serpientes, ésta parece una solución eficaz15.Existen pocos productos químicos eficaces para el tratamiento de la Dermatobiasis y la mayoría de estos productos químicos pueden producir una grave contaminación, tanto en el medio ambiente y seres humanos (por ejemplo, compuestos órgano-clorados), o dejan residuos tóxicos en la carne y la leche7.El tratamiento con ivermectina es letal para las larvas de ambas especies (Cochliomyia hominivorax y Dermatobia hominis) de moscas. Por lo tanto, es necesario hacer una evaluación exhaustiva del paciente, haciendo hincapié en los aspectos de la profilaxis8.En la selva hay la costumbre de tapar la abertura de la lesión previa aplicación de tabaco. La larva muere por asfixia, pero requiere ser extraída2.Es frecuente la creencia del poder curativo de la miasis con albahaca. Lo que ocurre en la práctica es que la aplicación de la albahaca machacada determina que algunas larvas escapen y traten de alejarse. En la miasis nasal la cercanía de la albahaca ocasiona la salida de las larvas2. Otras fuentes describen el uso de compresas calientes, remedios tribales incluyen la aplicación de la savia viscosa de árboles7. Fig 5.

Dirección del autor: Antonio Garland 580. Urb. Ingeniería. Dist: San Martín de Porres.Teléfono: 972688220Correo Electrónico: [email protected]

FIGURAS Y GRÁFICOS

Fig. 1. Larva penetrando la piel.


Fig. 2 Larva Dermatobia hominis: (A) Vista Dorsal y (B) ventral de segundo estadío. (C) Vista dorsal y (D) ventral de tercer estadío. (E) Espiráculos típicos en el borde posterior.

Fig 4. Larva de Dermatobia H.

Fig. 3 Larva Dermatobia hominis extraída de cuero cabelludo.


Fig 5. Miasis en parpado superior


Agradecimiento:

A mi familia por su apoyo incondicional y su motivación constante

A mis amigos y colegas por su ayuda a seguir investigando

A la vida por dame ésta oportunidad.

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