SECCIÓN 1 Atención del paciente hospitalizado

CAP ÍTULO 1Valoración inicial e indicaciones de hospitalización para el paciente de medicina general

Los pacientes ingresan al hospital cuando: 1) acuden al médico con un desafío diagnóstico complejo que no puede resolverse en forma segura o efectiva en la institución ambulato-ria, o 2) padecen alguna enfermedad aguda y requieren pruebas diagnósticas, intervencio-nes y tratamientos hospitalarios. La decisión de hospitalizar a un paciente incluye la iden-tifi cación del servicio clínico óptimo (p. ej., medicina interna, urología, neurología), el nivel de atención (observación, piso general, telemetría, unidad de cuidados intensivos) y los consultantes necesarios. La hospitalización siempre debe ir acompañada de una comu-nicación clara con el paciente y su familia, tanto para obtener información como para esbozar los acontecimientos que se espera ocurran en el hospital. A menudo los pacientes tienen varios médicos, y según la naturaleza de los problemas clínicos deben contactarse para obtener los antecedentes médicos relevantes y ayudar con la atención clínica durante o después de la hospitalización.

Los registros electrónicos de salud tienen el potencial de facilitar la comunicación de la información médica entre médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud.

La variedad de enfermedades que atienden los médicos internistas es enorme. Durante un solo día en un servicio ordinario de medicina general, no es inusual que los médicos, sobre todo los residentes en formación, internen a 10 pacientes con 10 diagnósticos distintos que afectan 10 sistemas orgánicos diferentes. Por esta diversidad de enfermedades, es impor-tante ser sistemático y consistente en cuanto al abordaje de cualquier hospitalización nueva.

Muchas veces los médicos se preocupan por tener errores de comisión. Los ejemplos incluyen la prescripción de un antibiótico inapropiado para un paciente con neumonía o hacer un cálculo erróneo de la dosis de heparina para un paciente con trombosis venosa profunda (DVT) de inicio reciente. Sin embargo, también son frecuentes los errores de omisión y pueden hacer que a los pacientes se les nieguen intervenciones que salvarían su vida. Algunos ejemplos sencillos incluyen la falta de verifi cación de un perfi l de lípidos en un paciente con cardiopatía coronaria, la omisión de una prescripción de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) a un diabético con albuminuria, u olvi-dar la administración de calcio, vitamina D y un bisfosfonato oral a un paciente con frac-tura de cadera secundaria a osteoporosis.

La medicina hospitalaria casi siempre se enfoca en el diagnóstico y tratamiento de pro-blemas médicos agudos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tiene problemas médicos múltiples que afectan distintos sistemas orgánicos y tiene importancia idéntica prevenir las complicaciones intrahospitalarias. La prevención de las complicaciones intrahospitalarias frecuentes, como DVT, úlceras pépticas, infecciones por catéteres, caídas, delirio y úlceras de decúbito, constituye un aspecto importante de la atención de todos los pacientes del servicio de medicina general.

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SECCIÓN 12 Atención del paciente hospitalizado

Una estrategia constante para el proceso de hospitalización ayuda a garantizar indica-ciones completas y claras, que puedan registrarse e implementarse en forma oportuna. A continuación se muestra una lista de verifi cación sugerida para las indicaciones de hospi-talización; incluye varias intervenciones enfocadas en la prevención de complicaciones intrahospitalarias. Los sistemas computadorizados para indicaciones de hospitalización también son útiles cuando se diseñan para sugerir conjuntos estructurados de indicacio-nes para la hospitalización. Sin embargo, no deben usarse para excluir otras indicaciones ajustadas según las necesidades de un paciente específi co.

Listado de verifi cación:

• Hospitalizar en: servicio (medicina general, oncología, unidad de cuidados intensivos); indicar estado (agudo o para observación).

• Diagnóstico: señalar el diagnóstico probable que lleva a esta hospitalización en particular.• Médico: nombre del médico tratante, residente, interno, estudiante, médico de atención

primaria, así como de los consultantes.• Requerimientos de aislamiento: indicar aislamiento respiratorio o de contacto, y razón

para tal indicación.• Telemetría: incluir indicaciones para telemetría y especifi car parámetros de monitoreo.• Signos vitales (VS): frecuencia de verifi cación; especifi car también necesidad de oxime-

tría de pulso y VS ortostáticos.• Acceso intravenoso (IV) y soluciones IV, o indicaciones de nutrición parenteral total

(TPN; véase el cap. 2).• Terapeutas: necesidad de terapias respiratoria, de lenguaje, física u ocupacional.• Alergias: especifi car también el tipo de reacción adversa. • Pruebas de laboratorio: biometría hemática, química sanguínea, pruebas de coagula-

ción, tipo sanguíneo y pruebas cruzadas, análisis general de orina, pruebas especiales.• Estudios: tomografía computadorizada (CT; indicar si requiere contraste), ultrasonido,

angiografía, endoscopia, etc.• Actividad: instrucciones para soporte de peso y ambulación, precauciones para caídas

o convulsiones, restricciones.• Indicaciones de enfermería: llamar al interno si (x/y/z), también solicitar registro de

ingresos y egresos, peso diario, cuantifi cación de glucemia.• Dieta: incluir indicaciones de ayuno y alimentación por sonda. Señalar si se reanuda la

dieta después de las pruebas.• Prevención de úlcera péptica: inhibidores de la bomba de protones o misoprostol para

pacientes con alto riesgo.• Heparina u otra modalidad (warfarina, botas compresivas, medias elásticas) para pro-

fi laxis de DVT.• Diferir todas las sondas de Foley y catéteres centrales que no sean indispensables, para

prevenir infecciones yatrógenas.• Cuidado de la piel: prevenir úlceras por presión mediante protecciones en los talones,

colchones de aire y atención de heridas por parte del personal de enfermería.• Espirometría incentiva: prevenir atelectasias y neumonía intrahospitalaria.• Calcio, vitamina D y bisfosfonatos si se usan esteroides, si hay fractura ósea u osteopo-

rosis.• Inhibidor de la ACE y ácido acetilsalicílico: uso en casi todos los pacientes con enfer-

medad coronaria o diabetes.• Perfi l de lípidos: valorar y tratar hiperlipidemia en todos los pacientes con trastornos

cardiacos y vasculares.