METODOS DE DIAGNOSTICO EN PSIQUIATRIA

Las Clasificaciones Diagnósticas

Idealmente, todas las enfermedades en medicina deberían ser diagnosticadas en términos de su etiología o de su fisiopatología, sin embargo en psiquiatría a falta de definiciones etiológicas la mayoría de trastornos son aún definidos como síndromes. Siendo así, con el fin de evitar la subjetividad en el diagnóstico que esta situación acarrea existen en la actualidad dos grandes sistemas de clasificación para los trastornos mentales, elaborados a partir de configuraciones específicas de signos y síntomas que constituyen así criterios de inclusión para categorías nosológicas determinadas. Estos sistemas son la CIE-10, Capítulo V, correspondiente a la 10ª Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, y el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual) elaborado por la Asociación Psiquiátrica Americana, en su cuarta edición. Ambos documentos privilegian el énfasis sindrómico y el uso de criterios específicos, y promueven el empleo de entrevistas estandarizadas para facilitar el proceso del diagnóstico, pero por otro lado incluyen también ejes de diagnóstico complementario, que permiten identificar los estresores psicosociales a las que el paciente se ha encontrado expuesto, así como su nivel de funcionalidad en su medio, factores ambos importantes para el tratamiento y el pronóstico.

Entrevistas estandarizadas y escalas clínicas

En la práctica psiquiátrica, al igual que en todas las áreas de la medicina, el proceso diagnóstico se inicia con la entrevista y el reconocimiento de los síndromes que presenta el paciente a fin de identificar el cuadro clínico respectivo. Sin embargo, por las características de la patología estudiada existe en psiquiatría un mayor riesgo de variabilidad en la información obtenida del paciente entre diferentes examinadores. Se ha impulsado por tanto en los últimos años el uso de entrevistas estandarizadas y escalas clínicas, a fin de controlar y reducir la posible variabilidad en la cantidad y la interpretación de la información obtenida del paciente así como aumentar la fiabilidad y concordancia diagnóstica entre los diferentes profesionales, ya que los términos suelen definirse operativamente. Dentro de las entrevistas estandarizadas las más útiles son las semi estructuradas, es decir las que además de preguntas fijas de respuesta cerrada permiten describir narrativamente otros puntos que complementan la información del área estructurada. Existe una gran variedad de este tipo de instrumentos para usarse tanto en la práctica clínica hospitalaria como en estudios epidemiológicos.

En esta misma línea se han desarrollado instrumentos de evaluación complementaria en forma de cuestionarios y escalas clínicas, diseñadas para proveer un reporte objetivo y cuantificable de un aspecto específico de la psicopatología que permita identificar la intensidad o gravedad de un síntoma en particular o del cuadro clínico en general, así como monitorear su evolución y la respuesta al tratamiento instalado. Se cuenta ahora con escalas clínicas que han demostrado validez y confiabilidad para casi todos los trastornos psiquiátricos. Las más difundidas son la BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) y la PANNS (Positive and Negative Syndrome Scale) para los

trastornos psicóticos, las escalas de Hamilton para la depresión y ansiedad, la escala de Yale-Brown para los síntomas obsesivos compulsivos y la Escala de Young para la manía.

Marcadores biológicos

Entre todas las especialidades médicas es tal vez en psiquiatría donde la entrevista ha ocupado siempre el lugar más importante en la evaluación del paciente en relación con los demás exámenes diagnósticos. Las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen cerebral han sido utilizados generalmente en la práctica psiquiátrica para descartar otras patologías somáticas más que para confirmar un diagnóstico. Sin embargo, en años recientes gracias al avance de las neurociencias y al desarrollo de la tecnología, se ha podido identificar algunos marcadores biológicos que proveen información para comprender la fisiopatología de determinados trastornos. Si bien estos hallazgos biológicos están mayormente circunscritos al ámbito de la investigación clínica y aún no son muy específicos en cuanto a consideraciones etiológicas, pueden ser útiles para establecer niveles basales de función y hacer el seguimiento del caso en cuanto al tratamiento y al pronóstico.

La investigación de marcadores biológicos en psiquiatría estudia en el presente áreas como la actividad enzimática (COMT, MAO), actividad de neurotransmisores y sus receptores (dopamina, serotonina, noradrenalina), respuestas a pruebas con psicofármacos, actividad neuroendocrina, estructura y función cerebral, entre otras. Dentro de esta gama de investigaciones las que tienen hasta hoy mayor relevancia clínica son la actividad neuroendocrina y la función cerebral, que son analizados a través de pruebas neuroendocrinas y estudios de imagen cerebral.

Pruebas neuroendocrinas

Desde hace más de dos décadas en varios estudios se ha demostrado una alteración de la función del cortisol en patologías afectivas, especialmente en depresión mayor melancólica. Se observa en 40 a 50% de estos pacientes un incremento en la secreción de cortisol que no disminuye ante la prueba de supresión con dexametasona (TSD). Este porcentaje aumenta a 80 - 90% en casos de depresión unipolar grave con psicosis. Estudios más recientes han encontrado que la falta de supresión se debería a una alteración en la actividad del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal, en la que confluyen un aumento de la actividad de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), una disfunción en los receptores de cortisol y una desregulación en el control noradrenérgico. Esta alteración neuroendocrina constituiría entonces un marcador biológico en la depresión melancólica. También se ha propuesto que la normalización de la TSD señalaría un mejor pronóstico del trastorno luego de instalado el tratamiento. La persistencia de la no supresión en un paciente con depresión mayor en remisión puede ser un marcador de riesgo de recaída si se detiene el tratamiento, y los niveles muy altos de cortisol después de la administración de dexametasona puede ser un marcador de presencia de psicosis en pacientes con depresión.

Se ha encontrado también que hasta en un tercio de pacientes depresivos se produce una atenuación de la liberación de TSH, en respuesta a una administración de hormona liberadora de tirotrofina (TRH). En algunos estudios esta alteración se normaliza al remitir el cuadro depresivo mientras que en otros permanece anormal al restablecerse el estado de ánimo. Esta respuesta sin embargo no es específica pues también ha sido hallada en pacientes bipolares y alcohólicos. Existe una moderada probabilidad que los pacientes que no responden al TSD tampoco lo hagan a la administración de TRH.

Imágenes cerebrales

Los métodos de imagen cerebral han aportado de manera significativa al diagnóstico psiquiátrico en los últimos años. Estos métodos incluyen técnicas de imagen estructural como la TAC (tomografía axial computarizada) y la RNM (resonancia nuclear magnética), y técnicas de imagen funcional como SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único), la PET (tomografía por emisión de positrones), la RNMf (resonancia nuclear magnética funcional) y la RME (resonancia magnética con espectroscopia). Tienen mayor aplicación clínica en la actualidad la TAC, la RNM, el SPECT y la RME, mientras que la RNMf y la PET son más usadas en investigación.

Desde la década de los setenta, a través de la tomografía axial computarizada (TAC), se conocían las alteraciones estructurales que se presentaban en un grupo de pacientes esquizofrénicos en los que predominaban los síntomas negativos de abulia, aislamiento y deterioro cognitivo. Estas alteraciones se centraban principalmente en dilatación de los ventrículos laterales, disminución del espesor de la sustancia gris en regiones frontales y temporales, y menor tamaño del hipocampo y del tálamo (9). Si bien estos hallazgos fueron descritos en un primer momento en pacientes crónicos en los que se podía presumir un deterioro por la enfermedad, posteriormente fueron también encontrados en personas con poco tiempo de enfermedad e incluso en primeros episodios de ésta. Los hallazgos de TAC fueron pronto corroborados con estudios de Resonancia Nuclear Magnética (RNM) los cuales permiten ahora incluso registrar la evolución de los cambios estructurales en esquizofrenia, habiéndose observado disminución del volumen de sustancia gris en los primeros cinco años de la enfermedad, especialmente en las regiones prefrontal dorsolateral, temporal posterior e hipocámpica (10). Estos estudios también han permitido conocer que se produce un mayor deterioro estructural cuando el inicio del tratamiento de la enfermedad es más tardío.

Los estudios de imagen estructural por RNM han sido útiles también en cuadros depresivos, especialmente en casos geriátricos, en donde se ha encontrado menor volumen del hipocampo y del lóbulo frontal e incremento en la hiperintensidad de la sustancia blanca. Otros hallazgos, como microinfartos subcorticales, han orientado a relacionar la depresión tardía con procesos vasculares isquémicos. En los síndromes demenciales tipo Alzheimer en donde se halla atrofia cortical, acentuación de surcos y dilatación de ventrículos laterales la RNM es también de gran ayuda.

Los estudios de imagen funcional SPECT y PET, utilizados primordialmente en investigación clínica, ocupan también un lugar importante como recurso diagnóstico, especialmente el SPECT. Así, en pacientes esquizofrénicos se encuentra en SPECT una menor actividad en regiones prefrontales ante la resolución de pruebas neuropsicológicas de función ejecutiva, lo que ha sido denominado con frecuencia como hipofrontalidad de la esquizofrenia. Este hallazgo se relaciona a la vez con un peor rendimiento social y ocupacional. Así mismo, a través de pruebas de RME se ha observado en estos pacientes una menor actividad metabólica de N-acetil aspartato en lóbulos frontales. Los resultados de estos estudios pueden ser utilizados tanto con fines diagnósticos como pronósticos, al permitir hacer el seguimiento de los tratamientos farmacológicos y de los procedimientos o medidas rehabilitatorias (10). El SPECT también ha demostrado utilidad para la localización de disfunción en otras patologías, como el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en donde es común hallar una hiperactividad en regiones órbitofrontales de ambos hemisferios y en zonas de los ganglios basales, la cual revierte luego de completar el tratamiento farmacológico adecuado, pero también cuando se sigue un ciclo de psicoterapia cognitivo conductual estricto, aún sin recibir fármacos.

Pruebas Neuropsicológicas

La evaluación neuropsicológica ha cobrado importancia en la última década en psiquiatría desde que se han obtenido evidencias de la presencia de déficits cognitivos en la mayoría de trastornos mentales. Hasta hace algunos años la evaluación neuropsicológica en pacientes psiquiátricos estaba restringida a los casos en que se deseaba descartar algún trastorno neurológico con síntomas psiquiátricos o cuando se precisaba diferenciar entre demencia y pseudodemencia depresiva. Se entendía entonces que las anormalidades cognitivas que solían presentar los pacientes con trastornos mentales eran debidas a deterioros causados por internamientos prolongados o administración crónica de medicamentos en el caso de los psicóticos, y a una disminución cognitiva secundaria a los síntomas afectivos en el caso de los depresivos. Ahora, en cambio, se sabe que tanto en esquizofrenia como en depresión pueden existir déficits cognitivos desde etapas muy tempranas del trastorno, e incluso, en el caso de esquizofrenia, desde antes del primer episodio psicótico.

En cuanto a los instrumentos de exploración, las baterías clásicas como las de Luria o la de Halstead-Reitan, o el mismo Test de Folstein (Mini Examination of Mental Status) tienen una aplicación limitada en pacientes psiquiátricos pues fueron elaboradas especialmente para ayudar en el diagnóstico de localización en lesiones cerebrales y de demencia, son menos sensibles en la identificación de alteraciones en funciones ejecutivas que se alteran frecuentemente en pacientes psiquiátricos. Actualmente se cuenta con pruebas de exploración neuropsicológica de rápida aplicación que han sido validadas en poblaciones de pacientes y controles y que permiten detectar alteraciones cognitivas en áreas de atención, memoria, funciones ejecutivas, habilidades visoconstructivas, habilidades praxias y gnosias.

Estas pruebas permiten identificar en forma temprana alteraciones cognitivas y así establecer las medidas correctivas necesarias. Pruebas como el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), la Torre de Hanoi, el Test de Stroop por ejemplo son muy útiles en la detección de los déficits en la memoria de trabajo, en la atención y en las funciones ejecutivas y pueden usarse también como elementos de entrenamiento en la rehabilitación cognitiva. Recientemente el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos ha validado una batería neuropsicológica específica para la evaluación de pacientes con esquizofrenia, con el fin de tener un instrumento estándar que pueda ser utilizado tanto en la práctica clínica como en investigaciones orientadas a probar fármacos específicamente diseñados para el tratamiento del déficit cognitivo en estos pacientes.

Existen además programas diseñados especialmente para la evaluación neuropsicológica por computadora (Test de Viena, Continuous Performance Test), así como para la rehabilitación (Rehacom, Gradior). Este tipo de pruebas se usa, además, en investigaciones para mapear la localización funcional de la actividad cognitiva, registrando la actividad cerebral con imágenes funcionales de SPECT, RNMf o PET mientras que el sujeto resuelve la prueba neuropsicológica de la función que se quiere estudiar. Así, por ejemplo, se ha podido identificar una menor actividad de la región frontal dorso-lateral en pacientes con esquizofrenia mientras resuelven el test de Wisconsin, indicador de la disfunción en la memoria de trabajo.

LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA

La entrevista psiquiátrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer psiquiátrico, a la hora de llegar a la comprensión y conocimiento de la persona que precisa nuestra intervención. El grado en que el paciente y el médico desarrollan un sentimiento de comprensión mútua es lo que indica el éxito de la entrevista. La función principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle. Por otra parte, el establecimiento de una buena relación médico-paciente es un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento psicoterápico, como si se decide el uso de fármacos (un paciente psicótico nunca tomará la medicación si no confía del médico), y esto solo se consigue mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en nuestro primer encuentro y sigue en las sucesivas revisiones, utilizando como principal "prueba" la entrevista psiquiátrica. Cuantos más conocimientos se tengan de las enfermedades psiquiátricas, más datos relevantes pueden obtenerse de utilidad diagnóstica y terapéutica.

Aunque no hay fórmulas magistrales, existe una técnica de entrevista y una serie de condiciones, que, aunque se irán conociendo con la práctica y la experiencia, se pueden dar unas líneas generales que faciliten los primeros pasos, haciendo del arte de la entrevista algo sistematizado.

Es fundamental durante la entrevista no atender únicamente a lo que el sujeto nos relata, sino también tener en cuenta toda la transmisión a través de la conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observación detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc.

Resumiendo, podríamos decir que los principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son:

Obtener información sobre el padecimiento del paciente: sintomatología actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biográficos, etc.

Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.

Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información sobre él y la naturaleza de los problemas.

Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qué forma se han alterado debido al actual trastorno.

TIPOS DE ENTREVISTA

No directiva

El objetivo es conseguir una mínima contaminación por parte del médico, para lo que se realizan el menor número de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversación). Al paciente se le ofrece un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un vínculo profesional, sino que el paciente solo consulta por algún problema concreto.

Estructurada o semiestructurada

Se trata de realizar una evaluación estandarizada de la psicopatología del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilación global de los datos psicopatológicos (al estandarizar la evaluación, todos los clínicos podrán utilizar los mismos métodos y sabrán que sus evaluaciones serán idénticas a las de otros profesionales). Esto es fundamental a la hora de realizar un estudio de investigación, donde medir de forma uniforme y estandarizada es la única vía de hacer los datos comparables. En la clínica, este tipo de entrevista puede ser una

herramienta de apoyo a la hora de identificar los síntomas más importantes y realizar un diagnóstico sindrómico, útil a la hora de tomar decisiones concernientes a la medicación. Sin embargo, no obvian la necesidad de un buen juicio clínico a la hora de su interpretación; es necesaria una evaluación individualizada basada en una descripción narrativa del paciente y su conducta.

En la práctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnóstico basado más en los conocimientos científicos del médico que en la realidad del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que "el médico pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que el paciente ofrece". En cualquier caso, el médico debe mantener siempre el control de la entrevista; si en algún momento lo pierde, debe saber reconocerlo y retomarlo mediante maniobras como volver a temas superficiales.

PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA

CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA

Modo de acceso

El paciente puede venir espontáneamente a la consulta porque cree que necesita ayuda, puede ser remitido por otro médico que solicita una opinión sobre la posible naturaleza psicológica de sus síntomas, o puede ser llevado de una forma más o menos forzado (por familiares, fuerza pública...), por falta de una correcta conciencia de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la entrevista.

Lugar de la entrevista

Lo importante es que médico y paciente se encuentren cómodos, asegurando en cualquier caso (consulta privada, institución, etc.) que quede garantizada la confidencialidad. No se debe aceptar realizar la entrevista en lugares como bares o el domicilio del paciente, ya que el entrevistador no es un amigo, sino un profesional al que se solicita una consulta especializada.

Duración

Variable según se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del paciente, etc. De todos modos hoy día los estándares medios de tiempo en las entrevistas psiquiátricas son los siguientes:

Entrevista normal: 1,1 horas (70 minutos).

Entrevista en situación de urgencias: 1,8 horas (108 minutos).

Entrevista/visita en hospitalización de agudos: 0,55 horas (33 minutos).

Por otro lado conviene tener en cuenta que en psiquiatría no puede aceptarse que una consulta primera haya de tener una duración mayor que una de revisión, ya que muchas veces en estas segundas la profundización en la relación médico-paciente puede ser mayor de lo esperado. De ahí que el estándar medio para todas sea de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable planificar la duración de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo de que se dispone.

CURSO DE LA ENTREVISTA

Fase inicial

La entrevista comienza indicándole al paciente nuestro nombre y especialidad (no se debe ceder a la petición de la familia de presentarse como un amigo o un médico de otra especialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente, se solicita información (verbal o escrita) sobre quién lo ha remitido y el motivo de acudir a nuestra consulta. Es importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es estrictamente confidencial. A continuación se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando la intervenciones a aclarar algún punto del relato.

Fase intermedia

Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una historia clínica y un examen completo del paciente, a través de nuestra intervención mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresión con las preguntas de un interés sincero por conocer su situación. Es fundamental la actitud del médico, ya que "la muestra de interés estimula al paciente a hablar, mientras que si éste se muestra indiferente, el paciente no tendrá suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el médico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente". Se evaluará, junto a los síntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biográficos de interés, seguidos de un examen psicopatológico, asimismo se evaluará la necesidad de realizar otros tests psicológicos o biológicos.

Fase final

En esta última fase, en la que el médico ya tiene datos para formular una hipótesis de diagnóstico, así como una idea de la forma de ser del paciente, se le dará una opinión acerca de su situación, y se realizará un plan terapéutico. Este debe ser comunicado al paciente, dándole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y asegurándose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente. Asimismo se le ofrecerá la oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en relación a su caso.

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA

El médico: el instrumento principal de la entrevista es el médico; cada médico aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carácter, sus valores, su sensibilidad, etc. El entrevistante ha de ser: acrítico, interesado, preocupado y amable. Pero no siempre es posible que el médico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algún momento puede participar de la problemática del paciente; es importante aprender a detectarlo y controlarlo.

Uno de los pacientes que más sentimientos suscitan en el médico es el paciente suicida, bien en el sentido de ansiedad por temor a no valorar el caso adecuadamente, o de irritabilidad en los casos de múltiples tentativas suicidas, o, lo más peligroso de todo, de identificación con el paciente, que puede conducir a transmitir una falsa seguridad de que no va a ocurrir nada y no se aborde este tema abiertamente.

El médico principiante presenta otras fuentes de ansiedad adicionales: temor a equivocarse o a hacerlo peor que un médico más experimentado, sensación de estar "practicando" con el paciente, miedo a la crítica de sus superiores, sensación de que no se han descartado bien los factores orgánicos, etc. Esta ansiedad excesiva, puede interferir a la hora de detectar respuestas emocionales sutiles del paciente. Por otra parte, la forma de llevar la entrevista puede fluctuar entre dos extremos: hablar demasiado e interrumpir al paciente para hacer excesivas preguntas, o caer en la pasividad de no realizar ninguna intervención por temor a decir algo inapropiado. Todo ello, con la experiencia de la práctica clínica diaria y el estudio, se va resolviendo progresivamente.

El paciente: a su vez éste tiene múltiples fuentes de ansiedad; está ansioso por su enfermedad, por la reacción del médico hacia él y por los problemas que pueda conllevar el tratamiento psiquiátrico. A lo largo de la entrevista, el paciente puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, alegría..., que deberán ser abordados por el médico, indagando sobre los desencadenantes de tales sentimientos, ya que ello aporta datos muy importantes para la comprensión del paciente y sus problemas.

SITUACIONES ESPECIALES

Entrevista a familiares: es fundamental la información aportada por los familiares, tanto más, cuanto más grave y aguda sea la condición del paciente. Podemos recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno socioambiental y los apoyos con que se puede contar. Sin embargo, hay que cuidar la forma de acceso, y contar siempre con el paciente, ya que puede conducir a una ruptura de la relación médico-paciente. También es importante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en función de sus propios conflictos, el grado de distorsión con que nos aportan los datos.

El paciente suicida: se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente deprimido, a pacientes que den la impresión de desesperanza o en aquellos sujetos deprimidos que mejoran súbitamente. Hay que tener presente que el hecho de preguntar por el suicidio, no le da idea de suicidarse; por el contrario, puede suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema es comenzando por preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a otras más concretas sobre la ideación autolítica y la elaboración y la realización de planes suicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisión de tratamiento.

La entrevista en urgencias: presenta unas características especiales:

Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista hacia los temas de interés, sin dejar que el paciente divague.

Deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u homicidas por parte del paciente.

Tras la evaluación se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones terapéuticas (tratamiento farmacológico, derivación del paciente a servicios ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de urgencias.

Obtener datos identificativos del sujeto.

Identificar el problema fundamental, con especial atención al posible potencial auto o heteroagresivo del paciente.

Establecer un plan terapéutico, movilizando los recursos del sujeto y de su entorno para resolver la situación.

El paciente delirante: el tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que se hará tras una valoración completa del paciente Se le debe ofrecer sensación de que se comprende que él cree en el delirio, pero que no lo compartimos.

El paciente violento: no se debe acceder nunca a realizar la entrevista en presencia de armas, debiendo solicitar colaboración al servicio de seguridad para que se haga cargo del tema. La actitud del médico debe ser serena, pero poniendo en todo momento límites al paciente. Si la situación del paciente lo permite, se debe establecer una relación comunicativa, pero si el paciente está alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psicótico agudo o en una intoxicación), se procederá a la administración de medicación sedante y a la contención mecánica en caso de que sea necesario.

El paciente mutista: el mutismo del paciente puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteración de la atención por fijación en ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatónico, un estado disociativo o una alteración del nivel de conciencia. Cuando no es posible la comunicación verbal, el único recurso de la observación cuidadosa de la actitud del paciente y su psicomotricidad: posición del cuerpo, la expresión fisonómica, los movimientos del rostro y las extremidades, etc. Una vez observada la actitud general del enfermo, hemos de intentar la provocación de una serie de reacciones psicomotrices y observar la reacción a los estímulos afectivos, por ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos de salir del hospital, o a la formulación de preguntas absurdas.

En definitiva, toda la entrevista psiquiátrica va destinada a: la elaboración de la historia clínica, la realización del examen mental, la formulación de hipótesis de diagnóstico y el planteamiento de una estrategia terapéutica.

Bibliografía

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