Metodos Clinicos Para Restauraciones Esteticas en Anteriores

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Métodos clínicos para restauraciones estéticas en anteriores

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Ciencia y práctica

Dr. Rossen Venelinov

pacientes están muy ocupados y tienen un tiempo limi-tado para los tratamientos dentales. Las restauracionesdirectas son la opción idónea para realizar un tratamien-to estético rápido y de alta calidad.

Este artículo presenta las opciones que tenemos paralas restauraciones directas en anteriores y posteriores.

Actualmente, los pacientes están muy familiarizados connuestra terminología. Gracias a Internet, tienen buenosconocimientos sobre la odontología adhesiva, las carillasy los implantes. Como resultado, sus requerimientos yexpectativas son mayores. Este hecho puede crearmuchos problemas en la clínica dental; además, los

Ciencia y práctica

DDrr.. RRoosseenn VVeenneell iinnoovvLicenciado en la Facultad de Medicina Dental de la Universidad Médica de Plovdiv (Bulgaria).

Práctica privada especializada en Endodoncia y Estética Dental.

Miembro fundador de la Sociedad Búlgara de Endodoncia.

Varna (Bulgaria).

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Restauraciones en anterioresSe han desarrollado muchos métodos para restaurar defectos en piezas anteriores. El más sencillo, que funciona bientanto en manos experimentadas como de profesionales jóvenes, es utilizar una llave de silicona (fig. 1). Ésta puedeobtenerse con una impresión del diente (con silicona de adición o condensación) antes de realizar la preparación, si man-tiene al menos la superficie palatina completa, o bien mediante un encerado previo (figs. 2 y 3).

Fig. 1. La llave de silicona se prepara de antemano y se coloca en losdientes. Ésta nos da una perspectiva precisa de la restauración futura.

Fig. 2. Tras la impresión inicial, se hace un encerado en el laboratorio. Esto nos permite obtener una llave de silicona.

Fig. 3. Confección directa del encerado previo en las piezas 11 y 21 del paciente. Se coloca una pequeña cantidad de compositeen el 21 para la determinación del color. Posteriormente, se toma

una impresión con silicona para la fabricación de la llave.

IndicacionesLa llave de silicona se puede utilizar para restaurar:1. Grandes clases III.2. Clases IV.3. Abrasiones, erosiones y desgastes.4. Cierre de diastemas.5. Recontorneado de dientes –laterales subdesarrollados o incisivos demasiado largos o cortos–.6. Transformación de dientes anteriores: de una cúspide a un lateral o de un primer bicúspide a una cúspide (en casos

congénitos de pérdida de laterales).

Selección de material

En la actualidad, existe un amplio abanico de materiales en el mercado. Para una estética óptima en la restauración delesmalte, el material debe tener una baja fluidez y una elevada translucidez (por ejemplo, colores natural, blanco, claroo translúcido). Además, ha de mantener su forma por el tiempo adecuado (para poder esculpirse), adherirse bien al

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diente o el composite, no formar burbujas y adaptarse fácilmente a la zona proximal entre el diente y la matriz. Para lareconstrucción de la dentina, y particularmente los mamelones, se utiliza un material más fluido y con menos transluci-dez, en función de la transparencia del diente natural (por ejemplo, dentinas opacas OA4, OA3 y OA2). Este materialse precisa para formar la estructura de los mamelones (fig. 4).

Fig. 4. Cuando se realice el ángulo incisal, es muy importante imitar la estructura de los mamelones de los incisivos. En este caso, se utilizó

Gradia Direct XA2 para formar los mamelones principales.

Fig. 5. En este caso, utilicé el principio de los tres mamelones junto con tres ocuatro submamelones. Se utilizó Gradia Direct A4 para la dentina, Gradia Direct

A2 para los mamelones principales y Gradia Indirect DO para los submamelones. Tras la capa final de esmalte (Gradia Direc NT), se veían

los submamelones demasiado. Como el paciente tenía más de 60 años, cambiélos submamelones por el material X-OA2. El resultado final se ve en la figura 9.

Cuando el diente es joven, éste tiene unos mamelones muy prominentes; en estos casos, se usará un compositemás opalescente (brillante). Cuando los dientes son de un adulto o un anciano, los mamelones se ven menos o inclusono existen; por lo tanto, elegiremos un color de dentina opaca.

Particularmente, prefiero utilizar OA2 en lugar de WO para los mamelones. Recreo los del diente contralateralponiendo capas finas o porciones (fig. 5); cuando el contralateral no está intacto, realizo tres mamelones principales ytres o cuatro submamelones.

Durante los últimos cinco años de mi vida profesional, me he esforzado en mejorar mi técnica directa y encontrar elmaterial idóneo que me permitiera hacerla. Durante este tiempo, he probado siete composites diferentes de variosfabricantes.

Técnicas restauradoras

Tras la restauración de distintos defectos en anteriores, la filosofía debe ser simple. A continuación, se presentan diver-sos casos para ilustrar el proceso de la restauración.

Tras preparar la llave de silicona (figs. 1 y 3) y el diente –este puede tratarse antes o después de poner el dique degoma–, se lleva a cabo una secuencia convencional de adhesión –grabado total o autograbado, pero siempre con gra-bado previo del esmalte durante 30 segundos–.

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Restauración de una clase III

Primero se elimina la restauración antigua y las caries secundarias (fig. 6).

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Fig. 6, a-b. Situación tras eliminar la restauración antigua y limpiar las caries.

Fig. 7. La pared palatina se reconstruye con la ayuda de la llave de silicona. En este caso, se utilizó Gradia Direct NT.

Se aislan los dientes (del 14 al 25) con dique de goma, sin clamps, de forma que no interfieran con la llave de silico-na. La pared palatina se reconstruye fácilmente con composite (NT), primero sobre la llave de silicona y luego directa-mente sobre el diente, sin quitar la llave de silicona, (fig. 7).

Como la oclusión ya se ha restaurado o comprobado en el encerado, no se necesitarán ajustes importantes. Para ladentina, he utilizado un material con baja transparencia (X-OA2), que bloqueará la penetración de la luz y prevendráde una apariencia grisácea a la restauración. Para la capa final de esmalte y el contacto proximal, he recurrido al colortranslúcido neutral (NT). Por lo tanto, toda la restauración se ha realizado con sólo dos colores del mismo material.Después, se termina con discos y se pule con puntas de goma y un cepillo sin pasta de pulir. El procedimiento se pue-de realizar en 10-20 minutos, en función de la habilidad del clínico (fig. 8).

a b

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Restauración de clase IV: corrección de la abrasión, erosión y desgaste

En estos casos se utiliza la misma técnica, pero hay que prestar mayor atención a los mamelones y la caracterización deldiente. La situación es sencilla cuando el diente contralateral está intacto. Cuando los dos dientes tienen defectos, sedebe determinar la edad de la restauración (si hay que imitar un diente de un niño, un adulto o un anciano). La mayo-ría de los pacientes de nuestra clínica prefiere un equilibrio entre forma, color, translucidez y microtextura. En pacientesancianos no se deben realizar mamelones visibles, ángulos translúcidos o efectos halo (fig. 9).

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Fig. 8, a-d. Restauración de un defecto de clase III. Antes (a-b) y después (c-d). Se utilizaron Gradia Direct WT (para el esmalte) y Kalore A2 (para la dentina).Dada la transparencia del composite, no se utilizaron masas opacas.

Fig. 9, a-b. Corrección de la erosión. Tras la corrección, el diente erosionado se alargó 4,5 mm.

a b

c d

a b

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Contorneado en anteriores, cierre de diastemas y corrección de laterales subdesarrollados

En casos como el mencionado anteriormente, se necesita una llave de silicona, salvo si hay que alargar los bordes inci-sales. En estas situaciones, es mejor utilizar un composite más viscoso porque puede mantener la forma durante mástiempo. En los siguientes casos se utilizó la misma marca de composite con dos niveles de translucidez: una dentinaopaca (OA2) para recrear la dentina y una dentina estándar o un translúcido para reconstruir el esmalte en los ángulosincisal y proximal –A2 en los dos primeros casos clínicos y WT en el tercero– (figs. 10-12).

Fig. 10, a-g. Recontorneado de dientes anteriores. Para la corrección de las piezas 12 y 22, se usó Gradia Direct OA2 para imitar la dentina y Kalore A2 para el esmalte.

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Fig. 12, a-d. Reestructuración anterior en las dos arcadas. Situación inicial.

Fig. 11, a-d. Reestructuración de dientes anteriores.

a

b c

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a b

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Fig. 12, e-f. La zona a eliminar está pintada con un marcador (e). Si es posible, se ha de retirar suficiente tejido sin tocar la dentina. La situación tras la preparación (f).

Fig. 12, g-n. Para la restauración, se utilizaron Kalore A2 (dentina estándar) y Kalore WT (esmalte).

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g h

i

k l

m n

j

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Fig. 12, p-r. Resultado final.

Fig. 12, ñ-o. Arcada inferior. Antes (ñ) y después (o) de la restauración.

ñ o

p

q r

Reestructuración anterior

Se trata de una de las situaciones más difíciles de corregir. Cuando tratamos de convertir una cúspide en un lateral o unbicúspide en una cúspide, la complejidad radica en los siguientes factores:• La cúspide en más larga mesiodistalmente que el lateral.• La corona de la cúspide es más grande.• El cénit gingival de la cúspide es más alto. • La inclinicaión axial de la cúspide hacia la línea media es más alta que la del lateral. • El primer bicúspide tiene una cúspide palatina.• El cénit gingival del bicúspide es más bajo que el de la cúspide. • Diferente inclinación axial.

Desde el punto de vista estético, es preferible dejar la cúspide en su lugar (o moverlo distalmente si se encuentra en laposición del lateral) y colocar un implante en la zona donde no hay lateral (en caso de pérdida de lateral congénito). Cuan-do esta opción no es posible, la odontología estética nos ayuda mucho. Esta alternativa, sin embargo, requiere de un cier-to compromiso.

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Fig. 13. Reestructuración anterior. Se trata de una paciente de 53 años, cuya situacióninicial data de 2006, cuando hubo que extraerle el 22; entonces, la paciente estuvo

de acuerdo en hacerse un tratamiento ortodóncico antes de mejorar la estética.

Fig. 13, b-e. Tras terminar la ortodoncia, en 2009, se llevó a cabo la corrección con Gradia Direct X-OA2 y Kalore A2 NT. El 23 hubo que transformarlo en un 22

y el 24 en un 23. Las imágenes muestran la situación seis meses después de finalizado el tratamiento.

a

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Fig.14, a-b. Tratamiento clínico de restauraciones posteriores.

a

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Restauraciones posteriores

Cuando restauramos un posterior, los retos son mayores que para los anteriores. Así, el principal es recrear correc-tamente la morfología de los dientes (bicúspides y molares). Para imitar la forma externa del diente, necesitamos unmaterial que mantenga la forma dada. Éste ha de resistir la abrasión y ser fácil de pulir. Precisamos también uncomposite fluido, como fondo de cavidad y para rellenar las burbujas entre la matriz y la pieza, y un sistema dematrices seccionales, para reconstruir las paredes cavitarias.

El material ha de ser radioopaco para poder controlar la adaptación de la restauración a la pared gingival (unrequisito de suma importancia para una papila saludable).

En contraste con las restauraciones de anteriores, aquí la recuperación de la pieza se dirige de forma centrípe-ta. Esto quiere decir que debemos empezar la restauración por las paredes bucal y lingual, si han sido destrui-das, y luego proceder con las paredes proximales (distal y mesial). De esta forma, se crea una cavidad clase I y sesimplifica la situación. La reconstrucción comienza desde el fondo para crear el núcleo de las cúspides. Para estepropósito, se necesita un material denso y no translúcido: una dentina opaca o estándar (por ejemplo, OA3 yOA2 o A4, A3 y A2).

Se reconstruyen las cúspides una a una. El primer objetivo es hacerlo por separado y juntarlas a medida quenos acercamos a la superficie oclusal. Tras recrear el núcleo de composite para las cúspides, ha de añadirse lacapa de esmalte. Para este paso, se utiliza un material de translucidez media o alta; puede ser una dentina están-dar o de color translúcido (por ejemplo, A2 y A1 o NT, WT y DT). Se modelan las cúspides, las fisuras y las fosastriangulares; si se desea, también las fisuras secundarias y la anatomía. Las fisuras han de tener suficiente profun-didad para separar anatómicamente y visualmente las cúspides, pero deben ser estrechas para no retener ali-mentos durante la masticación.

Si se imita lo más posible la anatomía natural y la forma del diente posterior, podemos alcanzar un resultadoestético idóneo con sólo uno o dos colores de composite.

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Fig. 15, a-g. Restauraciones en dientes posteriores.

ConclusiónLa selección de un material de calidad y la aplicación con éxito de los principios de las restauraciones directas puedenfacilitar las tareas diarias del clínico y hacer que sus pacientes sonrían más.

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