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METANOL,ETILENGLICOL,DIETILENGLICOLElenaÁlvarezVillanueva.ServiciodeUrgenciasMédicasdeCHNLa mayoría de los casos de intoxicación aguda por dichos alcoholes es resultado de su ingesta.Mucho menos frecuente es la intoxicación vía dérmica o inhalatoria (El olor del metanol y suspropiedades irritantes proporcionan generalmente una alarma adecuada de concentracionespeligrosas).Esunaintoxicaciónpocofrecuenteperopeligrosa,conaltamorbimortalidadloquenosobligaaunarápidaactuación.Elmetanol, etilenglicol y dietilenglicol no son tóxicos per sé, la toxicidad es causa directa de susmetabolitos1.PorejemploelMetanolsufrevariasoxidacionestransformándoseenformaldehidoyluegoensumetabolito tóxicoquecausa las lesiones:ELacido fórmico.Eselácido fórmicocausaceguera por daño directo sobre la retina, acidosismetabólica y el daño en ganglios basales. Deforma similar el Etilenglicol no es responsable de su toxicidad sino sus metabolitos: Glicolato yOxalato.Responsablesdelaacidosismetabólicayeldañorenal(cristalesdeoxalatocálcico).YdeformasimilarelDietilenglicolestransformadoenHEAA(acidoetoxihidroxi-acético),metabolitoquepareceresponsabledeldañorenalyneurológico.LaenzimaAlcoholdeshidrogenasaeslaresponsabledelprimerpasoenlaoxidacióndelosalcoholestóxicos2.Elprocesofinaldependedeltipodealcoholydelaposibleco-ingestadeetanolcomosemuestraenlasiguientetabla:Alcoholtoxico Vidamedia(h) Vidamedia co-ingesta etanol

(h)-Metanol 14-30 43-96

-Etilenglicol 2-6 17-18-Dietilenglicol 4-6 ?Laco-ingestadeetanolreducelatoxicidadyretrasalaaparicióndesignosysíntomas.CLINICA:Eldiagnosticoestarábasadoenlaanamnesis( informacióndecontactoconeltóxico,alcoholismoasociado, intencionalidad…) y en la exploración física. El laboratorionosdarádatos indirectosdeposibleintoxicación.Laconfirmacióndelosnivelesdealcoholtoxicoensangrelaobtendremosalosdías(seenvíaalaboratoriodereferencia).Metanol:Estápresenteenmuchosproductosdelimpiezadelhogar,alcoholdequemar,disolventeindustrial,anticongelanteenvehículos,solventedetintes, tintas, resinas,adhesivos, combustibledeestufasdeacampada,bebidasalcohólicasdeproducciónilegal.Laclínicasueletranscurrirentresfases:1ª. Fase: síntomas inespecíficos. El paciente se presenta con una leve euforia, embriaguez,debilidad,confusión,mareos,dolorabdominal,náuseasyvómitos,cefalea.Posteriormentefaselatentede6a30hpost-ingesta,hastaqueaparecelaACIDOSISMETABOLICA2ª. Fase caracterizada por vómitos, dolor abdominal, confusión, alteraciones visuales, fotofobia,visiónborrosa,midriasisbilateral,lafaltaderespuestaalaluzylacegueraocasional.

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3ª. fase, en relación directa con el grado de acidosis metabólica. Lesión neuronal, se producenecrosis y hemorragia en los ganglios basales del cerebro y sustancia blanca subcortical. Puedehaberfallorenalconmioglobinuria.Las alteraciones visuales son el signo clínico mas especifico y está presente en la mayoría depacientes. Se inicia entre 6 a 48 h después de la ingesta. Los pacientes refieren fotofobia,escotomas,disminucióndelaagudezavisual,fosfenosycoloresalrededordelosobjetos.Eledemaperipapilaresfrecuenteperosuapariciónesmáslentaypersistemásdeochosemanas.La atrofia óptica se puede desarrollar de uno a dosmeses. La presencia demidriasis precoz noreactivaesunsignodemalpronóstico.La afectación de los núcleos grises de la base pueden dejar como secuela síntomasextrapiramidales-parkinsonismo3.El25%delospacientesestánasintomáticosasullegada.Etilenglicol: Está presente en anticongelantes y soluciones para deshelar automóviles, aviones yembarcaciones, liquido para frenos hidráulicos, tinturas usadas en almohadillas para estampar,bolígrafosytalleresdeimprentayfotografía.Los síntomas iniciales suelen ser digestivos (nauseas y vómitos) y neurológicos (disminución delnivel de conciencia y afectación de pares craneales). Hipoglucemia en niños. Se asociaposteriormenteacidosismetabólicamuyintensa,Insuficienciarenal(Necrosistubulary/odepositodecristalesdeoxalatocálcico).Yenalgunoscasoshipocalcemia,pancreatitis,hipotensiónyshock.Dietilenglicol:Estápresenteenliquidodefrenos,anticongelante,lubricante.Hasidoutilizadocomodiluyenteilegalenmedicinasyproductoscosméticoscausandoepidemias.Lossíntomasinicialessuelenserdigestivos(nauseas,vómitos,dolorabdominal),seguidodeacidosismetabólicae insuficiencia renalagudaa los1-3diasqueevolucionaaanuria.Posteriorafectaciónneurológicaalos5-20díasconneuropatíaperiféricayafectacióndeparescraneales(parálisisfacialbilateral),encefalopatía,cuadriplejia,comaymuerte4.LABORATORIO:Deberemos pedir gasometría arterial, analítica de sangre (con iones, calcio, lipasa, amilasa, CPK,Osmolaridad) y etanolemia. Niveles de metanol, etilenglicol que enviaremos a laboratorio dereferencia(EnnuestroHospitalenviamosalReferencedeBarcelonadóndetienenCromatógrafodegasescondetectordeionizacióndellamapordifusiónacámaradeaire).La clave para el diagnostico es laACIDOSISMETABOLICA. No dependiente de lactato.No puedehaber un intoxicado por alcoholes tóxicos sin acidosis metabólica. Nos orienta al diagnostico siademás se asocia aumentodel anionGAP (1) y delOsmol gap (2), pero éste aumentopuedenoexistiropuedenodebersea lapresenciadealcoholes tóxicos5.Puedeverseaumentadoenotrascircunstancias:Cetoacidosisdiabética,Alcohólico,Ayunoprolongado,acidosisláctica,rabdomiolisis,insuficienciarenalagudaocrónica6,7,8.TambiénpuedehaberintoxicaciónconAGenrangonormal.1. AG: (Na + K)-(Cl +HCO3)

2.OsmolGap:Osmmedidalaboratorio-Osmcalculada.Osmcalculada:(NamEqLX2)+(Glucmg/dl:18)+(BUNmg/dl:2.8)

N:8-16mEq/L N:noosmolgap:-5a+15mOsmAmedidaquesemetabolizaelalcoholtoxico,elOsmolGapdesciendeyelAniónGAPaumenta5.

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0

10

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Resul

t of an

alyzes

(mmo

l/L or

mOsm

/kgH 2O

)

Anion gapOsmolal gapS-methanolS-formate

AG

OG

AG

OG

AG

OG

EARLY INTERMEDIATE LATE

Elniveldeacidosisalinicioesindicativodelaseveridadypronosticodelpaciente9,10,21.La confirmación diagnostica la obtendremos a posteriori con los niveles plasmáticos de losalcoholes. Habrá que valorar éstos resultados en el contexto del tiempo transcurrido desde laingesta.Detalformaqueunadeterminaciónprecozpodríadarunresultadoaltoconpocaclínicaoalcontrario,darunosnivelesbajosanteunaclínicaavanzada.Amodoorientativo5:- Metanolemia: a modo orientativo: 0-0.2 g/L: No produce síntomas ni signos. 0.2-0.5 g/L:Intoxicación leve. 0,5-1 g/L: intoxicación grave. 1- 1,5 g/L: intoxicación muy grave, >1,5 g/L :potencialmentemortal.-NivelesdeEtilenglicol:>0,2gLestoxico.>0,5g/lmuytoxico.>1g/Lpotencialmentemortal.-NivelesdeDietilenglicol:Nopuedemedirseenlaboratoriolosniveles.PRUEBASDEIMAGEN:Solicitaremos TAC craneal cuando objetivemos alteración neurológica. Suele ser normal en lasprimeras 24h. Lo mas típico de la intoxicación severa de metanol es la necrosis bilateral delputamen12¨13.LaslesionesdelosgangliosdelabaseenTACnoserelacionannecesariamenteconlaclínicaparkinsonismoquedesarrolle14.TRATAMIENTO:Iniciareltratamientodeformaurgenteantelasospechaclínica.10mldemetanol,etilenglicolpuroestóxicoy30mlpodríansermortales.Noesperaralosresultadosdelaboratorio.1.Medidasdesoporte:ABCDE.ComentarconUCI-Corregirlaacidosismetabólicaconbicarbonato1MparaconseguirpH>7.2.-Hidrataciónestándar,noforzardiuresis.

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-Acidofolinico:Mejoraelmetabolismodelacidofórmico(metabolitotóxicodelmetanol).Administraren intoxicaciónpormetanolaaltasdosis 50mg + 50ml suero glucosado/4h durante las primeras 24h.Pareceprevenirlassecuelasoculares.-AñadirPiridoxina100mg/6hIVytiamina100mg/12hIM,yaquelamayoríadelospacientessonalcohólicoscrónicos.- En intoxicación por etilenglicol medir calcemia y magnesemia.Administrar gluconato cálcico o cloruro cálcico cuando Ca <0.6mmol/L,Mg<1.3mEq/Losielpacientepresentamanifestacionesatribuiblesaestostrastornoselectrolitos(tetania,convulsiones).2.Prevenirlaabsorcióndeltóxico:Lospacientesnosuelenllegarenlasprimerasdoshoras.Sifueseasíserecomiendalavadogástrico(noeméticos).Nodebeadministrarsecarbonoactivado,noeseficaz15.3.Medidasparaprevenirlametabolizacióndelalcohol:Iniciarcuantoanteséstetratamiento.HaydosopcionesactualmenteparainhibirlaenzimaAlcoholdeshidrogenasa:EtanolyFomepizol(inhibidordirecto).Eletanoltiene10vecesmayorafinidadporlaenzimaalcoholdeshidrogenasaqueelmetanoly20vecesmásqueeletilenglicol.Elfomepizoltiene1000vecesmásafinidad.Existegrandebatesobreelantídotoautilizardebidofundamentalmentea ladiferenciadecoste.Con los hallazgos de Lepik et al7 y una década de experiencia después de la aprobación enNorteamérica, este debate tiene una respuesta. Fomepizol no parece tener mayor efectividadfrente a etanol, sin embargo es un antídoto más seguro y por tanto mejor. Por ello ladocumentación científicade losúltimoaños seposiciona con la administraciónde fomepizol portener menos efectos secundarios: embriaguez, sedación SNC, depresión cardio respiratoria,hipoglucemia, tromboflebitis, error administración de dosis,mas dificultad en calcular dosis, conmargen terapéutico estrecho, menor estancia hospitalaria y uso camas UCI. Sin embargo laimportantediferencia enel costedel tratamientoa igualdaddeefectividadhacequeenmuchoshospitales,incluidoelnuestro,setrateconetanol.16,17,18,19,20

Están indicados éstos antídotos cuando hay posibilidad de que el paciente haya ingerido en laúltimas24h10mldemetanoloetilenglicolyenparticularsipresenta:-Alteracióndeconciencia,laconducta,alteracionesvisuales,papiledemaenelfondodeojo. -Acidosismetabólica(EB-5mmol/Ly/ohuecoanionico >30mEq/L -Huecoosmolar>15mOSm/L -Nivelesdemetanoloetilenglicolensangre>0.2g/L.ETANOL:EnnuestromedioseusaEtanolsalvocuandoestécontraindicadosuuso,porejemploconlaingestaconcomitantedeDisulfiram.Ladosificaciónvieneespecificadaenlatabladeabajo5:

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Controles:-Glucemiacada3h-Etanolemia: A la 1 hora de la carga, a las 6h. Cada hora en hemodiálisis. Mantener niveles deetanolemiaenplasmade100-150mg/dl.-Analíticadesangrecada8-12h:electrolitos,pH,funciónrenal,transaminasasyamilasa.Cuandosuspenderlo:-Metanolemiaindetectable.-SemantienepH>7.3sinadministrarbicarbonato.FOMEPIZOL:Dosisdecarga15mg/KgIVdiluidoen100SG5%oSFdurante30min.Posteriormentedar10mg/kgIVdurante30mincada12hdurante4dosis. Acontinuación15mg/kgIVdurante30mincada12hhastaqueelniveldetoxicoenplasmaesindetectableoelniveles<20mg/dl,elpHensangrearterialesnormalyelpacienteseencuentraasintomático5.Enhemodiálisis:AliniciodeHemodialisis,sihatranscurrido>6hdesdelaúltimadosisdefomepizoldar una dosis de 15mg/kg IV. (Si la última dosis ha sido administrada hacemenos de 6h no darnueva dosis en el inicio de hemodiálisis). Posteriormente durante la hemodiálisis administrar15mg/kg IV durante 30 min cada 4h. Al terminar la hemodiálisis si la última dosis ha sidoadministrada hace <1h no dar nueva dosis, si ha transcurrido 1-3h desde la última dosis dar7.5mg/kg, y si ha transcurrido >3h dar una dosis 15mg/kg. Para terminar, postdialisis habrá qadministrar12hdespuésdelaultimadosis15mg/kgIVdurante30mincada12hhastaqueelniveldetoxinaenplasmasea<20mg/dl21.4.Medidasparaaumentarlaeliminacióndeltoxico:-Acidofolinico:Mejoraelmetabolismodelacidofórmico(metabolitotóxicodelmetanol). Administrar en intoxicación pormetanol a altas dosis 50mg + 50mlsueroglucosado/4hdurantelasprimeras24h.22,23Pareceprevenirlassecuelasoculares.-HEMODIALISIS:Tienecapacidadextractivademetanolydeacidofórmico,deletilenglicolyacidoglicólico,deldietelinglicol.Porloquecontribuyealanormalizacióndelmediointernoyprevienedesecuelas24.Nohayqueesperaralosresultadosdelaboratorio.Estáindicadaentodopacienteconlasospechadeingestade10-20mlyademás:

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- Acidosis metabólica grave (pH<7.2, EB-10, AG>35), especialmente si es refractario altratamientoconBicarbonatoyosmolGAP>20mOsmol/L. -Defectosvisuales. -Nivelesmetanoloetilenglicol>0.5g/L. -Insuficienciarenal.Durante la hemodiálisis hay que duplicar la velocidad de perfusión del etanol o doblar laconcentración.Lahemodiálisisserealizadurante6-8hininterrumpidahastacomprobarqueelhuecoanionicoesnormal, que la acidosis se mantiene corregida sin ayuda de bicarbonato o que el metanol,etilenglicolensangrees<0.1g/L.5.ValoraciónPsiquiátrica:encasodeintencionalidadsuicida. En ésta intoxicación, una vez depurado el alcohol toxico, si el paciente evoluciona haciamuertecerebralnohaycontraindicación,perse,paraladonacióndeórganosparatrasplante.BIBLIIOGRAFIA:1.Brent,J.;McMartin,K.;Phillips,S.;Aaron,C.;Kuling,K.FomepizoleforthetreatmentofMethanolPoisoning.N.Engl.J.Med.2001,344,426-429.2.KrautJA,KurtzI.Toxicalcoholingestions:Clinicalfeatures.diagnosisandtreatment.ClinJAmerSocNephorl2010;3:194-201.3. Karayel F, Turan AA, Sav A, Pakis I, Akyildiz EU, Ersoy G. Methanol intoxication: pathologicalchangesofcentralnervoussystem(17cases).AmJForensicMedPathol.2010;31(1):34-364. Yahia Zabaria Bashier Imam,MD,MRCP, Saadat Kamram,MD,Hanfa Karin,MD,MRCP,OsamaElalamy,MD,FRCPI,FRCP,TageldinSokrab,MD,phD,YasirOsman,MD,DirkDeleu,MD,phD,FRCP,FAAN, FESO. Neurologial manifestation of REcreational Fatal and Near-fatal Diethylene GlycolPoisonings.Medicine.2014;93(10)1-7.5.SantiagoNoguéXarau.Metanol.Etilenglicol.Intoxicacionesagudas.Basesparaeltratamientoenunserviciodeurgencias.Barcelona.LaboratorioMenarini.2010.392-395.442-445.Hovda KE,Hunderi OH,Rudberg N,Froyshov S,Jacobsen D. Anion and osmolal gaps in thediagnosis of methanol poisoning: clinical study in 28 patients. Intensive CareMed.2004;30(9):1842-6.6.Sulway,M.J.;Malins,J.M.;AcetoneinDiabeticKetoacidosis.Lancet1970,2,736-740.7.Sklar,A.H.;Linas,S.L.;TheosmolalGapinRenalFailure.Ann.Intern.Med.1983,98,481-482.8.Shelling,J.R.;Howard,R.L.;Linas,L.S.;IncreasedOsmolalGapInAlcoholicKetoacidosisandLacticAcidosis.Ann.Intern.Med.1990.113,580-582.9. Meyer, R.J.; Beard, M.E.J.;Ardagh, M.W.;Henderson, S.; Methanol Poisoning. N.Z.Med.J.2000,113,11-13.10. Liu, J.J.;Daya, M.R.;Carrasquillo, O.;Kales, S.N.;Prognostic Factors in Patients with MethanolPoisoning.J.Toxicol.Clinic.Toxicol.1998,36,175-181.11. Zakharov S, Pelclova D, Urban P, et al. Czechmassmethanol out-break 2012. Epidemiology,challengesandclinicalfeatures.CLinToxicol.2014;52:1013-1024.12.Roberge,R.J.;Srinivasa, N.S.;Frank,L.R.; Scorza,L.; Krenzelok, E.P. Putaminal Infarct inMethanolIntoxication:CasereportandRoleofBrainImagingStudies.Vet.Hum.Toxicol.1998.40,158-160.13.Kuteifan,K.;Oesterlé,H.;Tajahmady,T.;Gutbub,A.M.;Laplatte,G.;NecrosisandHaemorrhageofheputameninMethanolPoisoningshownonMRI.Neuroradiology1998,40,158-160.14. Patankar, T.; Bichile, Kanard, D.;Prasad, S.; Rathod, K.;Methanol Poisoning: Brain ComputedTomographyScanFindingsinFourPatients.Australas.Radiol.1999,43,526-528.15. 8 Jones, A.L.; Volans, G. Recent Advances - management of Self Poisoning.Br.Med.J.1999,319,1414-1417.

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