METABOLOPATIAS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS … · producción de energía a través del...

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METABOLOPATIASENLAUNIDADDECUIDADOSINTENSIVOS

AUTORES:PatriciaZárateCastañón,LeticiaBelmont-Martínez,SandraLizárragaLópez,MireyaMuñozRamírez,Lic.AnaStarkQuiroz.

INDICE

1. Introducción

2. AcidemiasOrgánicas

3. EnfermedaddeOrinaconOloraJarabedeArce

4. DefectosdeBetaoxidacióndeÁcidosGrasos

5. DefectosdelCiclodelaUrea

6. PuntosClave

7. Referencias

1- INTRODUCCION

Los errores innatos del Metabolismo (EIM) son un grupo de enfermedades hereditarias

monogénicas de presentación clínica muy heterogénea, ocasionados por mutaciones que

pueden dar repercusiónmultisistémica generando una granmorbimortalidad. La frecuencia

estimadaenconjuntodetodoslosEIMoscilade1en1:500personas(1).AlgunosdelosEIM

de presentación temprana o durante un periodo de descompensación, ameritan cuidados

intensivos aunque no se hayan diagnosticado previamente, ocasionando un reto para el

médico en una situación crítica. Se ha identificado que un 2.2% de pacientes admitidos en

UnidadesdeCuidadosintensivospediátricos(UCIP)puedencorresponderaunEIM(2),59%en

menoresde3añosy13%despuésdelos10años(3).

LosEIMquepresentancrisismetabólicasponiendoenriesgovitalalpacientecorrespondena

los trastornosde tipo intoxicación:aminoacidopatías, acidemiasorgánicas (AO),defectosdel

ciclo de urea (DCU), trastornos del metabolismo de los carbohidratos (TMC) y la

hiperglicinemia no cetósica (HGNC); y a los que alteran la producción de energía: acidemias

lácticascongénitas,defectosdelacadenarespiratoriamitocondrial(DCRM),defectosdebeta

oxidacióndeácidosgrasos(DBOAG)ytrastornosdelmetabolismodelglucógeno(TMG)entre

otros(4).

AntelasospechadeunprobableEIMenUCIPsedebesolicitarestudiosdeprimera,segunday

tercera línea para aproximarnos al diagnóstico definitivo (Cuadro 1) y buscar de forma

intencionada:anemia,neutropenia,trombocitopenia,hiperamonemia,hiperlactatemia,

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"

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acidosismetabólica, anión gap elevado, hipoglucemia, cetosis, aminoaciduria y excreción de

ácidosorgánicosurinarios.

CUADRO1.ESTUDIOSENPACIENTESCONSOSPECHADEUNEIM

1ªLÍNEA 2ª.LINEA EspecialesBiometríahemática,glucosa,urea,electrolitos,gasometría,amonio,lactato,ácidoúrico,cetonas,CK,pruebasdefunciónhepáticaycoagulación,

ÁcidosorgánicosenorinaAminoácidosensangreyLCRPerfildeacilcarnitinasensangreAcidooróticoenorina,succinilacetona.

Cobre,ceruloplasmina,glicinaensangreyLCR,lactatoypiruvatoensangreyLCR,análisisdeácidosbiliares,determinacióndeenzimas,estudiosmoleculares,

Entre los EIM que más frecuentemente se internan en UCIP están las AO, DCU, DBOAG y

enfermedad de orina con olor a jarabe de arce (EOJA), los cuales se abordaran en este

capítulo. En Unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN), se pueden presentar con una

frecuenciade1:184reciénnacidosconunamortalidadde64%(5),porlotanto,eldiagnóstico

temprano es necesario para tener una intervención temprana y mejorar el pronóstico del

paciente.Estasenfermedadespuedenidentificarseeneltamizmetabóliconeonatalampliado,

para realizar diagnósticos presintomáticos y dar tratamiento oportuno para evitar

descompensaciones.Esmuyimportantesudiagnósticoenelperiodoneonatalyeltratamiento

durantelasdescompensaciones

Los datos clínicos principales son neurológicos, respiratorios, gastrointestinales, cardiacos y

urinarios(verCuadro2).

CUADRO2.ManifestacionesclínicasmásfrecuentesenUCIPdelosEIM

Neurológicos Respiratorios Digestivos OtrosDeterioroneurológicoIrritabilidadCrisisconvulsivasEncefalopatíaSomnolenciaEstuporHipotoníaEdemacerebralComa

ApneasTaquipneaDificultadrespiratoriaCianosisHemorragiapulmonarParorespiratorio

RechazoalalimentoVómitoDiarreaIctericiaHepatomegaliaEsplenomegaliaEnfermedadporreflujogastroesofágicoInsuficienciahepáticaCirrosis

FiebreSepsisOlorextrañodelaorinaInsuficienciarenalDeshidrataciónCardiomiopatía

Los pacientes que se internan enUCIP pueden ingresar sin diagnóstico previo de un EIM, y

tendrá que considerar éste grupo de padecimientos desde el inicio, no por exclusión,

acortandolaodiseadiagnóstica.Lospacientesqueingresanconundiagnósticoconfirmadode



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EIMameritanseinstaleentratamientoespecíficoysepodráiniciarlaadministraciónde

medicamentos,vitaminasycofactoresdeformadirecta(Cuadro3).

CUADRO3.-MedicamentosrecomendadosendescompensacióndeunEIM

Enfermedad Medicamento Vía deadministración

Dosisrecomendada

AciduriasorgánicasDefectosdebetaoxidación

L-carnitina i.v.v.o.

100-150mg/kg/día

Acidemiametilmalónica VitaminaB12 i.m. 1-2mg/diariosDefectosdelCiclodelaUrea Arginina v.o. 250mg/kg/díaEOJA Tiamina v.o. 100mg/diariosAcidemiapropiónicaDefmúltipledecarboxilasas

Biotina v.o. 10mgdiarios

Hiperamonemia Benzoatodesodio v.o. 250-400mg/kg/díaAcidemiaGlutáricaIyII Riboflavina v.o. 100-300mg/díaConvulsionesdependientes Piridoxina v.o. 100-300mg/día

2- ACIDEMIASORGÁNICAS

Lasacidemiasorgánicas(AO)sonungrupodeenfermedadesmetabólicas,quesedebenensu

mayoría a deficiencias enzimáticas del metabolismo mitocondrial de los ácidoscarboxílicos

activados por la coenzima A (CoA), lo cual ocasiona acumulación de metabolitos tóxicos

primarios y secundaros responsables de las manifestaciones clínicas. (6).Dentro de las más

frecuentes de las AO, son la acidemia metilmalónica (AMM), isovalérica (AIV) y propiónica

(AP), trastornos genéticos autosómicos recesivos que afectan las rutas catabólicas de los

aminoácidos leucina, valina, metionina, treonina, ácidos grasos de cadena impar y cadenas

laterales de colesterol.(7). Debido a que la función mitocondrial normal requiere suficiente

produccióndeenergíaatravésdelciclodelácidocítricoylafosforilaciónoxidativa,laAMMy

AP resultan en una enfermedad crónicamultisistémica, afectando principalmente a órganos

conaltademandaenergéticacomocerebro,corazónyriñón.(8)

2.1 CuadroClínico

Existentresformasdepresentación:

1.-Neonatal.Eslamásfrecuente(70–80%deloscasos),seiniciadurantelaprimerasemana

devidasinunacausadesencadenanteaparente.Estospacientesdebidoalacumulodeácidos

orgánicosyamonio,presentanrechazoalalimento,succióndébil,irritabilidad,nausea,vómito,

deshidratación, dificultad respiratoria, apneas, bradicardia, síntomas neurológicos como

retrasoglobaldeldesarrollo,letargo,ataxia,distoníamuscular,temblores,convulsiones,coma

ymuerte.(6)



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2.-Agudaintermitente,se presenta generalmente después del año de edad o hasta la

adolescencia, precipitada por un cuadro infeccioso, fiebre, trasgresiones dietéticas y

situaciones que ocasionen estrés metabólico. Cursan con manifestaciones neurológicas con

episodiosrecurrentesdeletargia,ohepáticaspresentandouncuadrodesíndromedeReye–

like.

3.- Lentamente progresiva, sus síntomas son insidiososy puede confundirse con reflujo

gastroesofágico.

2.2 Diagnóstico

Loshallazgosmás frecuentessonacidosismetabólicadeanióngapelevado,hiperamonemia,

acidemia láctica, cetosis, hipoglucemia/hiperglucemia,neutropenia y trombocitopenia,y

determinación porcromatografía de gases de niveles plasmáticos de valina, isoleucina y

metionina.Lasospechadeunaacidemiaorgánicaseconfirmaconácidosorgánicosenorina.

2.3 Tratamiento

Elobjetivoesevitarelcatabolismoendógeno,favorecerelanabolismoybrindarunaporte

energéticoadecuado.

Líquidos.Duranteladescompensaciónmetabólica,sedebenutilizarlíquidosintravenosos(IV),

calculados en base al déficit y requerimientos,deben contener dextrosa para incrementar el

aportecalóricoyestimularlasecrecióndeinsulinayelanabolismo.Laglucosasanguíneadebe

mantenerse entre 100 y 150 mg/dl, es posible administrar lípidos IV a 1-2 g/kg/día, para

proporcionarcaloríasadicionales,sinohaycontraindicaciónparasuuso.Debeevitarseeluso

de soluciones sin calorías, ya que favorece el catabolismo proteico y la exacerbación del

cuadro.

Acidosis.Elobjetivoparaelmanejoinmediatoesmantenernivelesdebicarbonatomayoresa

15 mmol/L; en caso de inestabilidad hemodinámica, pH< 7.0 y/o bicarbonato < 6 mEq/L,

administrar bicarbonato en bolos IV de 1 mEq/kg / dosis.Con estabilidad hemodinámica,

correcciónlentapara24a48hr,hastalograrunaconcentraciónséricade22mEq/L.(6)

L-carnitina.Dado que la carnitina favorece la eliminación intramitocondrial de compuestos

tóxicos,sedebeconsiderareltratamientocon100-150mg/kg/díadecarnitinaIVdivididaen3

dosis.(8–9),mezcladaconglucosaal10%parasuinfusión.Cuandoelpacienteseencuentre

clínicamente estable, se puede administrar la dosis de forma enteral, sin embargo, la

biodisponibilidadpuedereducirseentre30y40%enladosisoral1.

Vitaminas.Si hay deficiencia en el cofactor vitamínico de la enzima, como en la AMM que

respondealasuplementacióndevitaminaB12(cofactordelametilmalonilCoAmutasa),se



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debeadministrar1–2mg/díadehidroxicobalaminaintramuscular;laAPaBiotina(cofactorde

lapropionilCoAcarboxilasa),administrar10mgdiariosporvíaoral.(7-8)

Hiperamonemia.Losnivelessuelennormalizarseconlacorreccióndelaacidosis,elaportede

caloríasylarestricciónagudadeproteínas.Encasodehiperamonemiarefractaria,seutilizan

depuradoresdeamoniocomoelbenzoatodesodiovíaoraladosisde250-400mg/kg/díaen4

dosis(1gdebenzoatoaporta16mEqdesodio).

TécnicasExtracorpóreas.Hemodiálisisurgentecuandosepresente:

• Nivelinicialdeamonio>400µmol/L(>700µg/dL)

• Incrementodelniveldeamonioapesardeltratamiento

• Deteriorodelestadoclínico:comaoriesgodedescompensaciónmetabólica

• Desequilibrioelectrolíticosignificativo

Anticonvulsivantes.Benzodiacepinasadosishabituales,evitarácidovalproicoyapuedeelevar

losnivelesdeamonio

Nutrición.En caso de descompensación metabólica significativa, no debe administrase

proteínaexógenapor24a48hr,asegurandounaporteenergéticode120–150kcal/kg/día.

Deben utilizarse formulas especiales de inicio y seguimiento libre de valina y metionina y

bajas en isoleucina y treonina, como Analog, Maxamaid ó Maxamum (Nutricia / Danone),

Propimex1oPropimex2(Abbott),OA1yOA2(MEADJohnson).(6–7)Unavezqueelpaciente

seencuentraestable,sepuededarlaingestadiariarecomendadadeproteínas,vigilandoque

noseexcedaelaporte,conincrementosdeformagradual.(7)

3- ENFERMEDADDEORINACONOLORAJARABEDEARCE

La enfermedad de la orina de jarabe de arce (EOJA) es un trastorno genético autosómico

recesivo , se produce una deficiencia del complejo multienzimático deshidrogenasa de los

alfacetoácidosramificados(BCKD,)queafectaelmetabolismodelosaminoácidosdecadena

ramificada(AACR),leucina,isoleucinayvalina,ysusα-cetoácidos,aumentandosusnivelesen

plasmayorina,Laacumulacióndeestosproduceunaencefalopatíaneonatalgraveydenoser

tratadade formaoportunapuedeocasionar secuelasneurológicaspermanentes;hay formas

más levesquepueden iniciarenedadesmayores. Los tresAACRcomparten transportadores

comunes, incluido el transportador de grandes aminoácidos neutros en la barrera

hematoencefálica,yestos transportadores tienen lamayorafinidadpor la leucina,que junto

con su cetoácido correspondiente, el ácido – cetoisocaproico, sonneurotóxicos en niveles

altos.Las altas concentraciones de leucina parecen disminuir los mecanismos fisiológicos de

regulacióndelvolumencelular,quepuedenproduciredemacerebral,asícomo,pérdidas



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renales de sodio e hiponatremia. Durante los eventos de descompensación metabólica, la

disminucióndelaosmolaridadplasmática,edemacerebralehiponatremia,sonlacausadelos

síntomas.LautilizacióndecetonastambiénseveafectadaenEOJA,ylacetosispuedeserun

indicadortempranodeunacrisisinminente.(10).Lospacientespresentanunolorparticularen

laorina,semejantealjarabedearce(maple)usadocomoalimento.

3.1 CuadroClínico

Hay cinco fenotipos clínicos distintos de EOJA, sin una buena correlación genotipo-fenotipo.

Sin embargo, se pueden categorizar en función de la edad de inicio, la gravedad de los

síntomas,larespuestaalossuplementosdetiaminayloshallazgosbioquímicos. (11):

1.-Clásicaoneonatal,eslaformamáscomún,sepresentaentrelos5a10díasdevida,con

irritabilidad,letargia,succióndébil,rechazoalalimento,apnea,bradicardia,somnolenciay

coma.Presentanunahipotoníaconepisodiosdehipertoníaquepuedellegaralopistótonoyel

característicoolorenlaorinaajarabedearce.

2.- Intermedia, se presentan entre el quinto y sexto mes hasta los 7 años, con retraso

psicomotor,convulsionesyataxia,retrasoenelcrecimiento,anorexiayvómitos.Losepisodios

deencefalopatíaagudasonraros.

3.-Intermitente,sepresentaenetapapreescolaroenlaadolescencia,presentancrecimiento

ydesarrolloneurológiconormal.Ensituacionesdeestrés,puedepresentarletargia,vómitos,

ataxia,encefalopatía,deshidratación,cetosisehipoglucemia.

4.-Respondedoresatiamina,similaralaformaintermedia,mejoríaenlatoleranciaala

leucinayenlosnivelesdeAACRcuandosedasuplementacióndetiamina.

5.-DeficienciaenlasubunidadE3,sepresentaentrelos2y6meses,conacidosisláctica,

hipotonía,letargia,convulsiones,retrasoenelcrecimiento,similaralaformaintermedia.

3.2 Diagnóstico

Sehaceconlaelevacióndevalina,leucinaeisoleucinaensangreyorina,ydeL-aloisoleucina,

metabolitocaracterísticodelaenfermedad.Losestudiosenzimáticosymoleculares

confirmaneldiagnóstico.Tambiénsepresentaacidosisláctica,cetosisycetonuriaydeben

vigilarselosnivelesdesodiosérico

3.3 Tratamiento

Elobjetivoeslarápidanormalizacióndelosnivelesdelosaminoácidosramificados.(12)

Líquidos.Encasodedeshidrataciónoquenoseaposiblelanutriciónenteraloparenteral,dar

líquidosIVconaportesdeglucosa,aportandoentre120–130calorías/kg/día.Mantener

concentracionesséricasdesodioentre140–145mEq/L,reponerpérdidasurinariasdesodio

encasodesernecesario.



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Larápidahidrataciónylarestricciónproteicaaumentalaexcrecióndemetabolitostóxicos,en

lasprimeras24hdeinstauradoeltratamiento

Nutrición.EncasodedescompensaciónmetabólicaparaeliminarlosAACRplasmáticos,deben

incorporarse a la síntesis proteica conmedidas que induzcan anabolismo como la nutrición

enteral o parenteral.En caso de nutrición parenteral se administra glucosa, lípidos y una

solucióndeaminoácidosexentadeleucina,isoleucinayvalina.Porvíaenteraladministraruna

fórmula libre de AACR (Ketonex y ComplexMSD) con cantidades calculadas de isoleucina y

valina,proporcionandounaportede2-3.5g/kg/díadeproteínay120–130calorías/kg.

Técnicas Extracorpóreas. Los AACR tiene un aclaramiento renal bajo, por lo que deben

utilizarse técnicas extracorpóreas comodiálisis peritoneal,hemofiltración o hemodiálisis, con

esteúltimoseconsiguendescensosmásrápidosysostenidos,indicadosencasode:

• NivelesdeLeucina>33mg/dl

• Síntomasneurológicosgraves

• Sinmejoríaclínicatras24hrcondietaexentadeAACR

Tiamina.EnelcasodelaEOJArespondedoradetiamina,sedebeadministraradosisde50-200

mg/d.

Tratamiento de Sostén. En general consiste enuna fórmula hidrolizada completa exentade

AACRcomofuentedeproteínas,queaporteel75%delascaloríasnecesarias,complementada

con leche materna o fórmula de inicio en lactantes; en niños mayores alimentos de bajo

contenido proteico como verduras y frutas y aceites o maltodextrinas para alcanzar los

requerimientoscalóricos.

4- DEFECTOSDEBETAOXIDACIÓNDEÁCIDOSGRASOS

Los defectos de oxidación de los ácidos grasos son alteraciones metabólicas autosómicas

recesiva que afectan la producción intramitocondrial de energía a partir de los lípidos. Su

principalcaracterísticaclínicaes lahipoglucemiahipocetósicaasociadaconayuno.Losácidos

grasos de cadena larga (16 a 18 carbonos) aportan aproximadamente el 80% de energía

durantelasetapastardíadelayuno.

Losdefectosdelaoxidacióndeácidosgrasos,seclasificandeacuerdoalas4etapasdesuvía

metabólicaparaproducirenergía:

- Ciclode lacarnitina:Defectodel transportadordecarnitina (CDT),defectode lascarnitina-

palmitoil-transferasas I Y II (CPT I y CPT II) y defecto de la carnitina/acilcarnitina translocasa

(TRANS).



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- Oxidacióndeácidosgrasos:Defectodela3hidroxiacil-CoA-deshidrogenasadecadenalarga

(LCHAD) y corta (SCHAD); Defecto de la acil- CoA- deshidrogenasa de cadena muy larga

(VLCAD),decadenalarga(LCAD),decadenamedia(MCAD)ydecadenacorta(SCAD);Defecto

de3-cetoacil-CoAtiolasadecadenamedia(MCKT)yDefectodela2,4-Dienoil-CoA-reductasa(

DER).

- Transferenciadeelectrones:Defectodelaflavoproteínadetransferenciadeelectrones(ETF)

ydefectodelaETF-deshidrogenasa.

- Síntesis de cuerpos cetónicos: Defecto de la 3 hidroxi-3-metilglutaril-CoA-reductasa (HMG-

CoAreductasa)yDefectodela3hidroxi-3-metilglutaril-CoA-liasa(HMG-CoAliasa).

Eldéficitdeacil–CoAdeshidrogenasadecadenamedia(MCAD),eseldefectomásfrecuente,

aunque se conocen más de 20 defectos genéticos. Como consecuencia de alguno de estos

defectospuedenacumularsecompuestosquenosehanoxidadocorrectamenteyquepuedenser

tóxicossiestánenexceso.(13)

4.1 CuadroClínico.

Elespectrodesíntomasclínicosesmuyamplio,desdepacientesasintomáticosoconunaleve

hipotonía,hastapacientesconmiocardiopatía (inicio temprano),miopatía (presentaciónmás

tardía), o insuficiencia hepática aguda(infancia temprana), caracterizado por hepatomegalia,

aumento de transaminasas, disminución del tiempo de protrombina (PT) e hipoglucemia

hipocetósica desencadenada por ayuno prolongado. Normalmente cuando las necesidades

energéticas del niño son superiores al aporte externo de glucosa y al que le proporciona la

degradación del glucógeno hepático, aumentan los ácidos grasos circulantes, para producir

cuerposcetónicosatravésdelaβoxidaciónparaserutilizadoscomofuentedeenergía,pero

esta víametabólica esta interferida por un defecto en lamisma, presentando hipoglucemia

hipocetósica.(14)

4.2 Diagnóstico.

Sehacedurantelosperiodosdedescompensaciónconhipoglucemiaconcetonasnegativaso

bajas, aumento de transaminasas, disminución de TP, hiperamonemia, aumento del ácido

lácticoyacidosismetabólica,nivelesdecarnitinaquepuedenestaraumentadosodisminuidos

dependiendo del defecto enzimático, determinación de ésteres de acilcarnitinas,perfil de

ácidosgrasoslibresydeterminacióndeácidosorgánicosenorina.Laconfirmacióndiagnóstica

serealizamedianteestudiosmoleculares.(15)

4.3 Tratamiento

Daraportedeglucosa intravenosasuficienteparaprevenir la lipólisisde lostejidosadiposos,

principalmenteenelperiodoneonatal,conunaporteentre10–12mg/kg/minparamantener

glicemiasen100-120mg/dl,conlafinalidaddeaumentarlasecrecióndeinsulinaybloquear



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la liberaciónde ácidos grasos libresdesdeel tejido adiposo y suoxidación. Corregir acidosis

metabólicaconbicarbonatoenelmenortiempoposible,sipresentahiperamonemiatratarcon

benzoatodesodiovíaoraladosisde250–400mg/kg/díaen4dosis.

Siesposible,noutilizaradrenalina,yaqueestimula la lipolisis,asícomoelácidovalproicoy

acetaminofénqueinhibenlaβ-oxidación.

Técnicas Extracorpóreas. Hemodiafiltración y hemodiálisis se utilizan para eliminar las

moléculaspotencialmentetoxicas.

Nutrición.Evitarayunoprolongado, connutriciónparenteralosi lascondiciones lopermitan,

una dieta rica en carbohidratos de absorción lenta, fraccionado los alimentos para evitar

períodosdeayuno,nomayora4horasenelprimerañodevidayde6hrapartirdelañode

edad.Considerarlaalimentaciónnocturna,puedeutilizarsemaicenacruda(1–2g/kg/día).

ElusodeTCMcomofuentedietética,puedeutilizarseentodas lasdeficienciasde losácidos

grasosdecadenalarga,peroestáprohibidoadministrarlosencasodedeficienciadeacil-CoA

deshidrogenasadecadenamediaycortaydeficienciamúltiplededeshidrogenasas(MADD).

La dieta de mantenimiento debe ser rica en carbohidratos, con aporte calórico normal,

restringiendo las calorías procedentes de las grasas en un 15 - 20%, suplementando ácidos

grasos esenciales, principalmente ácidos linoleico (aceite demaíz) y a- linolénico (aceite de

canolaosoya).Elmonogenesunafórmulacomercialconbajoaportedeácidosgrasos.

Farmacológicas. En los defectos del transportador de carnitina, debe indicarse carnitina de

100a150mg/kg/día,en4dosis.DebehacersepruebaterapéuticaconRiboflavinaadosisde

100–300mg/día,yaqueenalgunoscasospresentanmejoríaevidente.

5- DEFECTOSDELCICLODELAUREA

LosDCU sonun grupode enfermedades factibles de descompensación con hiperamonemia,

causadas por mutaciones de las enzimas mitocondriales como la deficiencia de N-acetil-

glutamato-sintetasa (NAGS), carbamil fosfato sintetasa (CPS I) y deficiencia de ornitina-

trascarbamilasa (OTC) y también en la citrulinemia tipo 1 por mutaciones de las enzimas

citoplasmáticas como la arginosuccinato sintetasa (ASS), la aciduria arginosuccinica por

deficienciaarginosuccinatoliasa(ASL)ylaargininemiapordeficienciadearginasa(ARG).Todas

conherenciaautosómicarecesivoexceptolaOTC,queesligadaalcromosomaX.Enconjunto

sepresentan1:25,000reciénnacidos.Elciclodelaureatienelafuncióndeeliminarelamonio

procedentede lasproteínas y aminoácidos.Dosátomosdenitrógenoyun carbono forman

unamoléculadeurea,elciclodegradaybiosintetizaalaarginina,ladeficienciadealgunade

las seis enzimas involucradas afecta el transporte de los metabolitos generando síntesis de

ureaalteradayacúmulodeamonio.



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5.1 Cuadroclínico

Inicio temprano.En lasprimerashorasdevida,de inicioessúbito,el reciénnacidopresenta

succión débil, hipotonía, letargia, somnolencia, vómitos, hiperventilación,crisis convulsivas y

coma.Puedenpresentarposturasanormales,edemacerebral.(16)

Inicio tardío. En la etapa de lactante en adelante, los pacientes presentan deficiencias

enzimáticasparcialesypuedenmanteneruntiempolibredesíntomasypresentandoletargia,

obnubilación,vómitocíclico,pérdidadelapetito,conductasanormales,desordenesdelsueño

y alucinaciones, los cuales pueden coincidir con el consumo de alimentos con proteína, la

presencia de episodios de hiperamonemia, vómitos, obnubilación, ataxia, rechazo a los

alimentos, e hiperventilación. Estos datos suelen desencadenarse poringesta proteica, que

incrementaelaportenitrogenadoexógeno;oendógenoenelcasodefiebre,ayuno,cirugíasy

vacunas.(17)

5.2 Diagnóstico

Antelasospechaclínicasedebesolicitarnivelesdeamonio,determinacióndeaminoácidos

plasmáticosyácidooróticoenorina,gasometría,ureayglicina.Ladeterminaciónde

mutacionesporanálisismolecularesaltamenterecomendableyconociendolamutacióndel

casoíndicepuederealizarseenlíquidoamnióticoyvellosidadescoriónicasdeformaprenatal.

LacitrulinaseelevaendeficienciadeASyAL,ydisminuyeenCPSyOTC.Elácidooróticomuy

elevadoendeficienciadeOTCyligeramenteelevadoendeficienciadeASS,ASLyarginasa.La

elevacióndeácidoarginosuccinicoenorinaseobservaendeficienciadeASL.Ladeficienciade

NAGSpresentahiperamonemia,acidosismetabólicaycetosis

Actualmente el tamiz neonatal ampliado puede identificar de forma presintomática la

argininemia,citrulinemiayaciduriaarginosuccínica.

Lahiperamonemiaesunaurgencia,ysedebeidentificardeinmediatoparadartratamiento.

(18) (Cuadro4). Es importanteextraer la sangreyprocesarde formaadecuadaparaque los

nivelesdeamonioseanconfiables.Sedeberealizar lapunciónpreferentementesin ligadura,

con el paciente tranquilo, recolectar la sangre en un tubo con EDTA y colocarse para su

transportación en hielo “frapeado”, para que la extracción del plasma sea inmediata en los

primeros15minutosyprocesarlamuestrarápidamente.



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CUADRO4.ClasificacióndeHiperamonemiaenPediatría.

Estadio Nivelesamonio(μmol/L)

Síntomasclínicos Glasgow

I.Leve 50-100 Rechazodelaingesta,vómitos,cefaleas. 14-13II.-Leve 100-150 Somnolencia,irritabilidad,discretaataxia. 13-11III.Moderado 150-300 Cefalea, ataxia, letargia, responde al dolor,

pupilas poco reactivas, trastornos delcomportamiento,convulsiones,comaconrespuestaaldolor,pupilasmedias,hipotonía,enclavamiento

11-7

IV.Grave 300-700 Comasinrespuestaaldolor,hipotonía,midriasis,iniciamovimientosdedecorticación

7-4

V.Muygrave >700 Comasinrespuestaverbalnialdolor,apnea,flexión de decorticación, midriasis sinrespuestaalaluz,descerebración,muerte

3-1.

5.3 Tratamiento

Eltratamientoescomplejoymultidisciplinario.Losobjetivosson:removerelamonio,revertir

elestadocatabólicoybarrerelexcesodenitrógenoconfármacos.

Líquidos.Sielestadodeconcienciaolatoleranciaoralestánafectadosseiniciacargade200

mg/kgdeglucosa(2ml/kgdeglucosaal10%o1ml/kgdeglucosaal20%)porvíaintravenosa,

seguido de carga de 20 ml/kg de solución salina normal. Control de glucemia, en caso de

glucosamayora250mg/dl,iniciarinfusióndeinsulinasinbajaraportedeglucosa.

Técnicas Extracorpóreas. La diálisis es útil para remover el amonio, aunque en los recién

nacidos se sugiere hemofiltración con catéter umbilical. Lameta es disminuir el amonio por

debajode100µmol/L.

Nutrición.Paraevitarelcatabolismoendógenoseindica80-120kcal/kg/día,sepuededarpor

vía oral, en algunos casos se indica nutrición parenteral pero no pormás de 12 a 24 hr. La

restricción proteica debe ser individualizada, evitar el ayuno y considerar el estado de

conciencia del paciente. La fórmula especial para DCU es una fórmula libre de aminoácidos

esenciales(Cyclinex,UCD,essentialAminoacidMix,Dialamine).

Fármacos. Benzoato de sodio 250-500 mg/kg/día,fenilbutirato sódico 250- 600 mg/kg/día.

arginina100-200mg/kg/día,citrulina100-200mg/kg/día.Ácidocarglúmico(Carbaglu®)100-300

mg/kg/díaeseltratamientoespecíficoenladeficienciadeNAGS.Lacitrulinasesuplementaen

la deficiencia de NAGS, CPS1 y OTC. Se recomienda L-carnitina a 100 mg/kg/día en la fase

aguda.

Se debe monitorizar niveles de glicina y sodio ya que el benzoato de sodio y fenilbutirato

tienenaltocontenidodesodioenlasdosisdemantenimiento.(19-21)



12

6- PUNTOSCLAVE.

1. Noesperar,lospacientesrequierentratamientoespecíficodeformainmediata.

2. Revertirlascrisismetabólicas,evitandoayunosprolongadoseiniciandodeformatemprana

fórmulas específicas, vitaminas y cofactores, claves para el tratamiento adecuado de estas

enfermedades.

3. Promover el tamiz neonatal ampliado para detección temprana y evitar eventos de

descompensación

7- REFERENCIAS

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