Dr. Martn Gmez LujanEspecialista en NefrologaHNERM / C.M.CorpacEVALUACION Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS MINERALES OSEOS EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA

AGENDA:Epidemiologa la Enfermedad Renal Crnica (ERC)Importancia de las alteraciones Oseas y metablicas (AOM) en ERC Evaluacin de las AOM en el Paciente RenalImplicancias del tratamiento

Incremento en la tasa de eventosGFR: Tasa de filtracion glomerularHospitalizacinTasa por 100 personas aosGFR (mL/min/1.73m2)Go et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305EPIDEMIOLOGIA

Registro Nacional de DilisisCentro de Hemodilisis-EsSalud

Incremento excrecin Ca

Inhibe excrecin PIncremento excrecin PVit D1,25 (OH)2D3(Calcitriol)HIPERPARATIROIDISMOCaaltoAlteraciones Minerales OseasReserva de calcioIncrementa reabsorcin Ca(desmineralizacin)

Inhibe reabsorcin Ca(permite mineralizacin)

Ca Bajoo P alto

GLANDULAPARATIROIDESIncrementa absorcin Ca y PPTHPTHAltoBajo

HuesoIntestinoRinCalcioPTHFosforoVit D

Meta-analysis of published data: St. John, Nephron 1992; Fajtova, CTI 1995; Kates AJKD 1997; Marinez AJKD 1997; Smith ASN Abstract 2002; Winkelmayer KI 20030%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%GFR>60GFR50 - 59GFR40 - 49GFR30 - 39GFR20 - 29GFR15 - 19GFR4.6 mg/dLEstadio 5: >5.5 mg/dLPTHi AnormalEstadio 3: >70 pg/mLEstadio 4: >110 pg/mLEstadio 5: >300 pg/mlESTADIO 3ESTADIO 1,2ESTADIO 4ESTADIO 5

ESTADIOS ERC - TIEMPOTFGFosforoCalcioPTHFGF-23

J ASN 15: 22082218, 2004

J Am Soc Nephrol 15: 22082218, 2004

J Am Soc Nephrol 15: 22082218, 2004

J Am Soc Nephrol 15: 22082218, 2004

DEFINICIONESAntes definida como Osteodistrofia RenalEnfermedad Renal Crnica con Desorden Mineral seo (CKD-MBD).Trastorno Sistmico de mineralizacin y metabolismo seo debido a la ERC. Manifestado por alguna de las siguientes combinaciones:Anormalidad Ca, P, PTHi, Metabolismo Vit D.Anormalidad Recambio seo, Mineralizacin, Volumen, Lneas de Crecimiento.Calcificaciones Extravasculares o de Partes BlandasKidney International (2006) 69, 19451953

EVALUACIONHistomorfometra: La Biopsia sea, herramienta til, no debe ser realizada sistemticamente. Se recomienda en:Discrepancias en los parametros bioquimicos que impiden una interpretacion definitivaFracturas esqueletica o dolor oseo sin causa evidenteCalcificacion vascular progresiva grave inexplicableSospecha de toxicidad por aluminio

Evaluacin sea : Histomorfometra

Clasificacin TMV:

NormalAnormalKidney International (2006) 69, 19451953

Turnover (recambio seo)MineralizacinVolumenBajoBajoNormalNormalAltoAlto

A: Clasificacin clsica de ODR. B: Nueva clasificacin propuesta por el grupo KDIGO, y un solapamiento de ambas clasificacionesAlto remodeladoBajo remodeladoLeve Ostetis fibrosaDficit de mineralizacinOsteomalaciaEnfermedad sea adinmicaMineralizacin normalMixtasMasa sea variableOsteosclerosisOsteoporosisBajoRemodeladoRemodeladonormalAltoRemodeladoMineralizacinanormalMineralizacinnormalVolumen seo altoVolumen seo normalVolumenseo bajoOsteoporosisOsteosclerosisOsteomalaciaOstetis fibrosaMixtasLevesEnf. sea adinmicaAB

EVALUACIONBIOMARCADORES:Calcio SricoFosfatasa AlcalinaFsforo sricoVit DPTHiProducto Ca x PFGF-23

Vit D:< 30 Insuficiencia< 15 Deficiencia

RECORDAR EN LA EVALUACIONLevin A et al. AJKD 1999;34:125-134Levin A at al. AJJD 1996;27:347-354Kovesdy CP et al. KI 2006;69:560-567

EstadioFiltrado glome.Ca P PTH-iVit D1>90 ml/minNNNN260 a 89 ml/minNNN N 330 a 59 ml/minNN415 a 29 ml/minN N 5

EVALUACIONIMGENES:Radiografia de Torax frente y oblicuaRx abdomen simple frente y perfilRadiografia de columna, cadera, radioTomografa de emisin de electrones (EBCT), TAC helicoidal MulticorteDensidad sea, Adsortiometria de energa dual RX (DEXA)Resistencia y calidad sea (experimental, tcnica no uso clnico)Calcificaciones Vlvulas Cardiacas. EBCT, TAC Helicoidal, Eco cardiografa

Calcificaciones extravascularCalcificaciones Extra seasPartes BlandasCalcifilaxis.Si Producto Ca x P > 55, existe riesgo de:Calcificacin VascularMortalidad IncrementadaSi Ca x P es > 70 es casi seguro que exista Calcificacin Vascular y/o valvular.

Am J Roentgenol. 1998;170:903-905.

Calcificationes Arteriales

Ribeiro S et al. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:2037-2040.Calcificacin Valvular en DilisisAsociada con P, PTH, anormal factores tisularesAltamente asociado con Edad, Ca x PProm Ca x P = 70 mg2/dL2Calcificacin Vlvula Mitral asociada con ritmo y defectos de conduccinCalcificacin4.352.0Artica10.044.5Mitral% Control% HDVlvula

Manejo diettico, baja ingesta de fsforo.Agentes quelantes de fsforo.Hidrxido AluminioCarbonato CalcioClorhidrato Sevelamer (Renagel)Carbonato de Sevelamer (Renvela)Lanthanum carbonate (Fosrenol)Vitamina D metabolitos y anlogosCalcitriol (1a,25-diOHD3) (Calcijex)Paracalcitol (19-nor-1a,25-diOHD2) (Zemplar)Doxercalciferol (1a-OHD2) (Hectorol)CalcimimticosTratamiento de las alteraciones minerales seas en la ERC

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOK/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease

MARCADORCKD Estadio 3CKD Estadio 4CKD Estadio 5Fsforo (mg/dL)2.7 4.62.7 4.63.5 5.5Calcio (mg/dL)Normal Normal8.4 9.5(Hipercalcemia >10.2)PTH Intacta (pg/mL)30 7070 110150 - 300Producto CaxPNormalNormal< 55

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease

Eleccin del Quelante de FsforoTodos reducen la absorcin de fsforo, Pero no son iguales:Contienen Calcio:ms hipercalcemiams progresin de calcificaciones vascularesMetales:Aluminio-toxicidadPoca experiencia con lanthanumServelamerEnlentece la progresin de calcificaciones vascularesEfectos benficos en perfil del lpido y parmetros inflamatoriosAcidosis metablica

Alcances a Considerar:Administracin del Quelante es despus D.A.C.En caso de Hiperfosfatemia sin hipercalcemia iniciar con quelantes calcicosEvitar uso Quelantes clcicos con Ca x P > 55En caso de Quelantes no Clcicos Titular dosis de acuerdo a valores de P srico

Control Diettico es Importante para evitar fracaso del tratamiento P < 800 mg (No lcteos, menestras, pescado, mariscos, soya, man, etc.)

Indicaciones para Paratiroidectomia (Hiperparatiroidismo Terciario):Niveles altos persistentes de PTH a pesar del tto.Calcificaciones extraesquelticasCalcifilaxis.Ostetis Fibrosa Progresiva.

Relaciones de Adaptacion Vital

ECVERCENDOTELIOGENOMICA

AMBIENTEADAPTACIONAMO: Alteraciones del metabolismo seo, ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica

La asociacin entre la tasa de filtracion glomerular (GFR) y el riesgo de hospitalizacin, enventos cardiovasculares (CV) y muerte se evidencia en pacientes adultos (>20 aos) de la base datos del registro renal de USA del ao 1996 al 2000 (n=1 120 295) (Go et al 2004). Estos riesgos (hospitalizacion, eventos CV y muerte) aumentan al disminuir la tasa de filtracin glomerular(GFR), se evidencia una mayor tasa desde el estadio III, IV y fundamentalmente V (pacientes en dialisis). OBSERVACION:El riesgo ajustado de hospitalizacion, eventos CV y muerte se incrementa en 310%, 340%, 590%, respectivamente en pacientes con GFR