Metaanálisis, significación estadística y beneficio clínico
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bien por el contexto en que se presenta la en- fermedad o porque su sintomatología se en- mascara con la presencia de otros procesos acompañantes. Existen referencias en la bibliografía de diag- nóstico diferencial difícil en diferentes situacio- nes: la presencia de una espondilosis cervical deformante 4 ; la administración de metoclopra- mida 5 , o la parálisis facial como forma de pre- sentación en presencia de un traumatismo 6,7 . En el caso que describimos cabe resaltar la di- ficultad del diagnóstico inicial al presentarse en un paciente ingresado por TCE. La presen- cia de fiebre y rigidez abdominal como signos clínicos más relevantes hizo sospechar la exis- tencia de un abdomen agudo y la indicación de laparotomía. Si bien el abdomen agudo está descrito como posible diagnóstico diferen- cial, sólo hemos encontrado un caso referido en la bibliografía consultada (Medline 1987- 1997, palabras clave: tetanus, acute abdo- men, head trauma, differential diagnose) en que el diagnóstico de tétanos se realizó tras un primer diagnóstico equivocado de abdomen agudo que requirió laparotomía 8 . En algún caso se ha atribuido a los propios espasmos musculares del tétanos la aparición de lesio- nes abdominales como perforaciones intesti- nales, cuya sintomatología queda encubierta por la propia de la enfermedad 9 . El tétanos es una enfermedad en clara remi- sión en los países desarrollados; así, en los EE.UU. se comunican entre 40-60 casos al año 10 . Esto es debido a las políticas de vacu- nación tanto en edad infantil como campañas dirigida a la población adulta en el medio ru- ral. En nuestra comunidad autónoma, con una población de 500.000 habitantes y elevada ac- tividad rural, tras campañas específicas de va- cunación, se ha conseguido una importante disminución de los casos de tétanos comuni- cados (tabla 1). En los servicios de urgencia de nuestro entorno, constituye una rutina la aplicación de la vacuna a todo paciente con heridas en piel y sin historia de vacunación en los últimos 10 años. La vacunación inicial del caso que presentamos pudo haber prevenido el desarrollo posterior de la enfermedad. Este defecto en la aplicación de una rutina estable- cida pudo deberse a la falta de comunicación entre los diferentes ámbitos asistenciales. En cualquier caso, en los servicios receptores de pacientes traumáticos debe efectuarse siste- máticamente la comprobación de la tarjeta de vacunación. También hay que significar como posibles puertas de entrada del tétanos la in- fección de escaras, frecuentes en pacientes encamados durante largos períodos de tiem- po, así como la ulceración por presión de apo- yo de un hematoma epicraneal, como sucedió en el presente caso. Juan Ángel Tihista, Juan María Guergué, Inés Osés y Óscar Agudo Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra. 1. Sanford JP. Tetanus; forgotten but not gone. N Engl J Med 1995; 332: 812. 2. Mariscal Sistiaga F, Galván Guijo B, Lenguas Por- tero F, García Caballero J, Monjas Bonache A, García de Lorenzo Mateos A. Tétanos. Evolución, diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamiento y profilaxis I. Med Intensiva 1994; 18: 31-40. 3. Mariscal Sistiaga F, Galván Guijo B, Lenguas Portero F, García Caballero J, Monjas Bonache A, García de Lorenzo Mateos A. Tétanos. Evolu- ción, diagnóstico, diagnóstico diferencial, trata- miento y profilaxis II. Med Intensiva 1994; 18: 71-81, 4. Nakamura T, Yamawaki K, Iwata M. Case of te- tanus initially presenting a problem in differen- tiating from cervical spondylosis deformans. Nip- pon Naika Gakkai Zasshi 1997; 86: 133-134. 5. Gaspari R, Mignani V, Kovacs A. Tetanus: pro- blems of differential diagnosis in the presence of contemporaneous administration of metoclopra- mide. Minerva Anestesiol 1996; 62: 409-412. 6. Karadimov D, Demircheva I. A case of tetanus (facial form) following combined trauma. Khirur- giia-Sofiia 1996; 49: 47-48. 7. Chocarro A, Hernández J, Palomar LM. Parálisis facial como primera manifestación de tétanos. An Med Intern (Madr) 1995; 12: 51. 8. Chan ST, Kang CH. A case of tetanus mimicking acute abdomen. Singapore Med J 1994; 35: 641-642. 9. James MF, Dunkley AS. Apparent traumatic per- foration of the bowel in tetanus. A case report. S Afr Medical J 1984; 65: 700-701. 10. Henderson SO, Mody T, Groth DE, Moore JJ, Newton E. The presentation of tetanus in an emergency department. J Emerg Med 1998; 16: 705-708. Metaanálisis, significación estadística y beneficio clínico Metaanálisis; Significación estadística; Beneficio clínico. Sr. Editor: Son numerosas las publicaciones que comparan los resultados de los metaanáli- sis con los de los ensayos prospectivos aleato- rizados 1-4 , pero son pocas las que se detienen a analizar un factor que puede ser relevante para conocer la repercusión práctica de estos resultados. Los ensayos clínicos se diseñan a priori con la intención de detectar una diferen- cia entre los distintos brazos del estudio; una diferencia que se va a considerar significativa desde el punto de vista estadístico, de acuerdo con los errores tipo I y II estimados 5 . La signifi- cación estadística de esta diferencia (o de su ausencia, cuando se pretende demostrar la igualdad de dos o más tratamientos 6 ) debería estar respaldada por una importancia clínica: sólo se debería asumir que la repercusión real de un tratamiento nuevo es relevante si consi- gue alcanzar la diferencia mínima que se pro- pone en el diseño del estudio 7 , ya que si no supera esta barrera, no estaría en condiciones de sustituir al tratamiento estándar. Bien es verdad que el concepto de relevancia clínica mínima que se debería incluir en el diseño de un ensayo es muy discutible 8 . Para proponer cuál pudiera ser, en la práctica, esta diferencia sería preciso conocer la impresión no sólo de los médicos, y ni siquiera de los pacientes en general, sino incluso de cada paciente en con- creto para delimitar qué beneficio clínico míni- mo es el que él consideraría aceptable. Ade- más, en ocasiones, el diseño de algunos estudios es menos ambicioso y no define el umbral de la repercusión clínica del ensayo porque no es factible alcanzar un número de pacientes ideal y, por tanto, se marca una meta más accesible con menos enfermos 9 . A diferencia de estos planteamientos, los me- taanálisis no están diseñados para cumplir es- tas premisas. De inicio, es suficiente que los pacientes de estudios diferentes cumplan unas condiciones básicas similares para poder combinar sus resultados. Luego, a estos datos se les aplica un análisis común en el que, al ser mayor el número de pacientes incluidos (y, con ello, el poder del estudio), es más fácil en- contrar una significación estadística, incluso cuando las diferencias en los resultados son muy pequeñas. Y, casi por definición, estos metaanálisis se desentienden de cualquier concepto de relevancia clínica. No es irreal que pudiera darse la situación paradójica de que la combinación de los resultados negati- vos de varios ensayos alcanzara significacio- nes estadísticas muy significativas. Y si esta significación estadística se interpreta, por ejemplo, con los criterios de la medicina basa- da en la evidencia podría dar un vuelco al planteamiento terapéutico de cualquier enfer- medad 10 . Sin embargo, esta significación esta- dística podría estar apoyando una diferencia real pero mínima y casi despreciable en la práctica clínica, si es que la toxicidad, el pre- cio, la complejidad o la escasa accesibilidad del tratamiento impidieran aplicarlo como tera- pia estándar. Estas condiciones, que se debe- rían tener en consideración a priori cuando se diseña un ensayo, pierden valor en los meta- análisis porque sólo se tienen en cuenta los datos estadísticos. Así pues, sería recomenda- ble que cualquier valoración que extrapole los resultados de un metaanálisis a la práctica clí- nica ponderara, junto con el criterio de la sig- nificación estadística, el de la relevancia del beneficio clínico. Álvaro Sanz Rubiales, M. Luisa del Valle Rivero, Pilar Rey Castro y Amaya Vecino Martínez Servicio de Oncología. Hospital Universitario de Valladolid. 1. Borzak S, Ridker PM. Discordance between meta-analyses and large-scale randomized, con- trolled trials. Examples from the management of acute myocardial infarction. Ann Intern Med 1995; 123: 873-877. 2. Villar J, Carroli G, Belizán JM. Predictive ability of meta-analyses of randomised controlled trials. Lancet 1995; 345: 772-776. 3. Cappelleri JC, Ioannidis JPA, Schmid CH, De Ferrranti SD, Aubert M, Chalmers TC et al. Large trials vs meta-analysis of smaller trials. How do their results compare? JAMA 1996; 276: 1332- 1338. 4. LeLorier J, Gregroire G, Benhaddad A, Lapierre J, Derderian F. Discrepancies between meta- analyses and subsequent large randomized, controlled trials. N Engl J Med 1997; 337: 536- 542. 5. Pogue J, Yusuf S. Overcoming limitations of cu- rrent meta-analyses of randomised controlled trials. Lancet 1998; 351: 47-52. 6. Ware JH, Antman EM. Equivalence trials. N Engl J Med 1997; 337: 1159-1161. 7. Bartelink H. Is neoadjuvant hcemotherapy the answer for bladder cancer. Lancet 1999; 354: 526-527. 8. Porta Serra M, Plasencia A, Sanz F. La calidad de la información clínica: ¿estadísticamente sig- nificativo o clínicamente importante? Med Clin (Barc) 1988; 90: 463-468. 9. Edwards SJL, Lilford RJ, Braunholtz D, Jackson J. Why underpowered trials are not necessarily unethical. Lancet 1997; 350: 804-807. 10. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc) 1995; 105: 740-743. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 114. NÚM. 5. 2000 198 Período N. o de casos 1985-1989 14 1990-1994 2 1995-1999 2 TABLA 1 Relación de casos de tétanos comunicados en la Comunidad Foral de Navarra
Transcript of Metaanálisis, significación estadística y beneficio clínico
bien por el contexto en que se presenta la en-fermedad o porque su sintomatología se en-mascara con la presencia de otros procesosacompañantes.Existen referencias en la bibliografía de diag-nóstico diferencial difícil en diferentes situacio-nes: la presencia de una espondilosis cervicaldeformante4; la administración de metoclopra-mida5, o la parálisis facial como forma de pre-sentación en presencia de un traumatismo6,7.En el caso que describimos cabe resaltar la di-ficultad del diagnóstico inicial al presentarseen un paciente ingresado por TCE. La presen-cia de fiebre y rigidez abdominal como signosclínicos más relevantes hizo sospechar la exis-tencia de un abdomen agudo y la indicaciónde laparotomía. Si bien el abdomen agudoestá descrito como posible diagnóstico diferen-cial, sólo hemos encontrado un caso referidoen la bibliografía consultada (Medline 1987-1997, palabras clave: tetanus, acute abdo-men, head trauma, differential diagnose) enque el diagnóstico de tétanos se realizó tras unprimer diagnóstico equivocado de abdomenagudo que requirió laparotomía8. En algúncaso se ha atribuido a los propios espasmosmusculares del tétanos la aparición de lesio-nes abdominales como perforaciones intesti-nales, cuya sintomatología queda encubiertapor la propia de la enfermedad9.El tétanos es una enfermedad en clara remi-sión en los países desarrollados; así, en losEE.UU. se comunican entre 40-60 casos alaño10. Esto es debido a las políticas de vacu-nación tanto en edad infantil como campañasdirigida a la población adulta en el medio ru-ral. En nuestra comunidad autónoma, con unapoblación de 500.000 habitantes y elevada ac-tividad rural, tras campañas específicas de va-cunación, se ha conseguido una importantedisminución de los casos de tétanos comuni-cados (tabla 1). En los servicios de urgenciade nuestro entorno, constituye una rutina laaplicación de la vacuna a todo paciente conheridas en piel y sin historia de vacunación enlos últimos 10 años. La vacunación inicial delcaso que presentamos pudo haber prevenidoel desarrollo posterior de la enfermedad. Estedefecto en la aplicación de una rutina estable-cida pudo deberse a la falta de comunicaciónentre los diferentes ámbitos asistenciales. Encualquier caso, en los servicios receptores depacientes traumáticos debe efectuarse siste-máticamente la comprobación de la tarjeta devacunación. También hay que significar comoposibles puertas de entrada del tétanos la in-fección de escaras, frecuentes en pacientesencamados durante largos períodos de tiem-po, así como la ulceración por presión de apo-yo de un hematoma epicraneal, como sucedióen el presente caso.
Juan Ángel Tihista, Juan María Guergué, Inés Osés y Óscar Agudo
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra.
1. Sanford JP. Tetanus; forgotten but not gone. N Engl J Med 1995; 332: 812.
2. Mariscal Sistiaga F, Galván Guijo B, Lenguas Por-tero F, García Caballero J, Monjas Bonache A,García de Lorenzo Mateos A. Tétanos. Evolución,diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamiento yprofilaxis I. Med Intensiva 1994; 18: 31-40.
3. Mariscal Sistiaga F, Galván Guijo B, LenguasPortero F, García Caballero J, Monjas BonacheA, García de Lorenzo Mateos A. Tétanos. Evolu-ción, diagnóstico, diagnóstico diferencial, trata-miento y profilaxis II. Med Intensiva 1994; 18:71-81,
4. Nakamura T, Yamawaki K, Iwata M. Case of te-tanus initially presenting a problem in differen-tiating from cervical spondylosis deformans. Nip-pon Naika Gakkai Zasshi 1997; 86: 133-134.
5. Gaspari R, Mignani V, Kovacs A. Tetanus: pro-blems of differential diagnosis in the presence ofcontemporaneous administration of metoclopra-mide. Minerva Anestesiol 1996; 62: 409-412.
6. Karadimov D, Demircheva I. A case of tetanus(facial form) following combined trauma. Khirur-giia-Sofiia 1996; 49: 47-48.
7. Chocarro A, Hernández J, Palomar LM. Parálisisfacial como primera manifestación de tétanos.An Med Intern (Madr) 1995; 12: 51.
8. Chan ST, Kang CH. A case of tetanus mimickingacute abdomen. Singapore Med J 1994; 35:641-642.
9. James MF, Dunkley AS. Apparent traumatic per-foration of the bowel in tetanus. A case report. S Afr Medical J 1984; 65: 700-701.
10. Henderson SO, Mody T, Groth DE, Moore JJ,Newton E. The presentation of tetanus in anemergency department. J Emerg Med 1998; 16:705-708.
MEDICINA CLÍNICA. VOL. 114. NÚM. 5. 2000
198
Período N.o de casos
1985-1989 141990-1994 21995-1999 2
TABLA 1
Relación de casos de tétanoscomunicados en la Comunidad Foral de Navarra
Metaanálisis, significación estadística y beneficio clínicoMetaanálisis; Significación estadística; Beneficio clínico.
Sr. Editor: Son numerosas las publicacionesque comparan los resultados de los metaanáli-sis con los de los ensayos prospectivos aleato-rizados1-4, pero son pocas las que se detienena analizar un factor que puede ser relevantepara conocer la repercusión práctica de estosresultados. Los ensayos clínicos se diseñan apriori con la intención de detectar una diferen-cia entre los distintos brazos del estudio; unadiferencia que se va a considerar significativadesde el punto de vista estadístico, de acuerdocon los errores tipo I y II estimados5. La signifi-cación estadística de esta diferencia (o de suausencia, cuando se pretende demostrar laigualdad de dos o más tratamientos6) deberíaestar respaldada por una importancia clínica:sólo se debería asumir que la repercusión realde un tratamiento nuevo es relevante si consi-gue alcanzar la diferencia mínima que se pro-pone en el diseño del estudio7, ya que si nosupera esta barrera, no estaría en condicionesde sustituir al tratamiento estándar. Bien esverdad que el concepto de relevancia clínicamínima que se debería incluir en el diseño deun ensayo es muy discutible8. Para proponercuál pudiera ser, en la práctica, esta diferenciasería preciso conocer la impresión no sólo delos médicos, y ni siquiera de los pacientes engeneral, sino incluso de cada paciente en con-creto para delimitar qué beneficio clínico míni-mo es el que él consideraría aceptable. Ade-más, en ocasiones, el diseño de algunosestudios es menos ambicioso y no define elumbral de la repercusión clínica del ensayoporque no es factible alcanzar un número depacientes ideal y, por tanto, se marca unameta más accesible con menos enfermos9.
A diferencia de estos planteamientos, los me-taanálisis no están diseñados para cumplir es-tas premisas. De inicio, es suficiente que lospacientes de estudios diferentes cumplanunas condiciones básicas similares para podercombinar sus resultados. Luego, a estos datosse les aplica un análisis común en el que, alser mayor el número de pacientes incluidos (y,con ello, el poder del estudio), es más fácil en-contrar una significación estadística, inclusocuando las diferencias en los resultados sonmuy pequeñas. Y, casi por definición, estosmetaanálisis se desentienden de cualquierconcepto de relevancia clínica. No es irrealque pudiera darse la situación paradójica deque la combinación de los resultados negati-vos de varios ensayos alcanzara significacio-nes estadísticas muy significativas. Y si estasignificación estadística se interpreta, porejemplo, con los criterios de la medicina basa-da en la evidencia podría dar un vuelco alplanteamiento terapéutico de cualquier enfer-medad10. Sin embargo, esta significación esta-dística podría estar apoyando una diferenciareal pero mínima y casi despreciable en lapráctica clínica, si es que la toxicidad, el pre-cio, la complejidad o la escasa accesibilidaddel tratamiento impidieran aplicarlo como tera-pia estándar. Estas condiciones, que se debe-rían tener en consideración a priori cuando sediseña un ensayo, pierden valor en los meta-análisis porque sólo se tienen en cuenta losdatos estadísticos. Así pues, sería recomenda-ble que cualquier valoración que extrapole losresultados de un metaanálisis a la práctica clí-nica ponderara, junto con el criterio de la sig-nificación estadística, el de la relevancia delbeneficio clínico.
Álvaro Sanz Rubiales, M. Luisa del Valle Rivero, Pilar Rey Castro
y Amaya Vecino Martínez
Servicio de Oncología. Hospital Universitario de Valladolid.
1. Borzak S, Ridker PM. Discordance betweenmeta-analyses and large-scale randomized, con-trolled trials. Examples from the management ofacute myocardial infarction. Ann Intern Med1995; 123: 873-877.
2. Villar J, Carroli G, Belizán JM. Predictive abilityof meta-analyses of randomised controlled trials.Lancet 1995; 345: 772-776.
3. Cappelleri JC, Ioannidis JPA, Schmid CH, DeFerrranti SD, Aubert M, Chalmers TC et al. Largetrials vs meta-analysis of smaller trials. How dotheir results compare? JAMA 1996; 276: 1332-1338.
4. LeLorier J, Gregroire G, Benhaddad A, LapierreJ, Derderian F. Discrepancies between meta-analyses and subsequent large randomized,controlled trials. N Engl J Med 1997; 337: 536-542.
5. Pogue J, Yusuf S. Overcoming limitations of cu-rrent meta-analyses of randomised controlledtrials. Lancet 1998; 351: 47-52.
6. Ware JH, Antman EM. Equivalence trials. N EnglJ Med 1997; 337: 1159-1161.
7. Bartelink H. Is neoadjuvant hcemotherapy theanswer for bladder cancer. Lancet 1999; 354:526-527.
8. Porta Serra M, Plasencia A, Sanz F. La calidadde la información clínica: ¿estadísticamente sig-nificativo o clínicamente importante? Med Clin(Barc) 1988; 90: 463-468.
9. Edwards SJL, Lilford RJ, Braunholtz D, JacksonJ. Why underpowered trials are not necessarilyunethical. Lancet 1997; 350: 804-807.
10. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de laevidencia científica. Med Clin (Barc) 1995; 105:740-743.
