30 de novembro de 2013

Dra Luci Corrêa

30 de novembro de 2013

Dra Luci Corrêa

30 de novembro de 2013

Dra Luci Corrêa

30 de novembro de 2013

Dra Luci Corrêa

BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS MULTIRRESISTENTES

BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS MULTIRRESISTENTES

BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS MULTIRRESISTENTES

BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS MULTIRRESISTENTES

II Simpósio: Destaques em Controle e Prevenção de Infecção Principais Temas Discutidos nos Congressos Internacionais de 2013.

SHEA/APIC/ICPIC/ID WEEK/Congresso Mundial de Esterilização

Mesa redonda: como encarar os patógenos problema Mesa redonda: como encarar os patógenos problema

Conflito de interesses Conflito de interesses

Nenhum

MRSA VRE

Enterobactérias produtoras de betalactamses

Enterobactérias e BGN não ferment. R carbapenens

Resistência a polimixina

Crise com os BGN multiR Crise com os BGN multiR

KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae Ampicilina/Amoxacilina >=32 R

Cefalotina >=64 R

Cefotaxima 16 R

Ceftazidima 16 R

Cefepima 16 R

Ampicilina/sulbactam >=32 R

Aztreonam >=64 R

Amicacina >=32 R

Gentamicina >=16 R

Ciprofloxacina >=4 R

Imipenem 12 R

Meropenem >=32 R

Enterobactérias resistentes aos carbapenens

Enterobactérias resistentes aos carbapenens

Diferentes mecanismos de resistência

Produção da New Delhi metalo-betalactamase 1 (NDM-1)

Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase (KPC)

Produção de oxacilinase 48 (OXA-48)

Em comum: multirresistência

poucas opções terapêuticas

Aumento progressivo na maioria dos hospitais

Impacto distinto: países ricos vs países mais pobres

Huttner A. Antimicrob Resist Infect Control 2013;2:31

Mumbai

Índia Índia

Dados 2012 - Appolo Hospital, Chennai

Deshpande. J Ass Phys India 2010;58:147-9

Abdhul Ghafur, Appolo Hospital, Chennai, India 2nd ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland

Mapa com as amostras positivas para NDM-1, Nova Delhi e cercanias Walsh TR. Lancet Infect Dis 2011;11(5):355-62

Portadores de NDM-1 fora do hospital Portadores de NDM-1 fora do hospital

Estudo com 122 controles saudáveis e 95 pacs de UTI, N. Delhi

Portador nas fezes:

9/122 (7.4%) dos controles

25/95 (27.4%) dos pacs em UTI

1º dia: 3.2%

4º dia: 13.7%

8.4% mantinham a colonização em ambos os dias

Principal/e E.coli NDM-1

Mittal G. Abstract HISICON 2013

Prevalência de portadores de NDM-1 nas fezes, Hosp. Militares do Paquistão

Prevalência de portadores de NDM-1 nas fezes, Hosp. Militares do Paquistão

Amostras de fezes de pacs internados

NDM-1 em 18.5% das amostras

Perfil de sensibilidade aos ATM

Colistina 97%

Fosfomicina 95%

Tigeciclina 89%

Nitrofurantoina 78%

Parry JD. J Antimicrob Chemother 2011

NDM-1 conquistando o mundo...

NDM-1 conquistando o mundo...

Carbapenemase NDM já foi reportada em mais de 40 países no mundo

Em todos os continentes, exceto Antártida

Disseminação global da resistência aos carbapenens...

Disseminação global da resistência aos carbapenens...

Potencial de disseminação em alguns países

Potencial de disseminação em alguns países

Índia

1 bilhão de habitantes

Grécia

10.7 milhões de habitantes

KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae Ampicilina/Amoxacilina >=32 R

Cefalotina >=64 R

Cefotaxima 16 R

Ceftazidima 16 R

Cefepima 16 R

Ampicilina/sulbactam >=32 R

Aztreonam >=64 R

Amicacina >=32 R

Gentamicina >=16 R

Ciprofloxacina >=4 R

Imipenem 12 R

Meropenem >=32 R

Polimixina 16 R

Polimixinas Polimixinas

Lipopetideo catiônico produzido pelo Paenibacillus polymya

5 polimixinas conhecidas (A até E)

Somente polimixina B e E (colistina) são disponíveis para uso clinico

Colistimetato sódico (pró droga) tem menor toxicidade

Mecanismo de Ação Mecanismo de Ação Ação antimicrobiana direta por

meio da interação eletrostática entre o ácido diaminobutírico (Dab) carregado + e os grupos fosfato do lipidio A (componente do LPS) carregados –

Deslocamento dos íons de Mg2+ e Ca2+ que pertencem ligação cruzada entre a molécula de LPS e rompimento de ambas as membranas

Esta interação acarreta a passagem da polimixina nas membranas seguida pela morte celular por mecanismos pouco conhecidos

Biswas S. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10(8):917

Resistência dos BGN a polimixina Resistência dos BGN a polimixina

Yelkov T. Future Microbiol 2013 Jun

Tipos de Resistência Tipos de Resistência

Intrinseca

Adaptativa

Adquirida (mutacional)

Heteroresistência

Resistência intrínseca Resistência intrínseca

Proteus mirabilis

Serratia marcenscens

Morganella morgannii

Burkholderia cepacia

Chromobacterium violaceum

Neisseria spp

Moraxella catarrhalis

Brucella

Adaptativa

- Fenômeno autorregulado caracterizado pela indução rápida de resistência na presença do ATB e a reversão na sua ausência.

- Sem a manutenção do efeito do ATB, a resistência é instável. - Na manutenção da droga a resistência é ampliada e

prolongada - Ex. mediação de sistemas regulatórios, ex. ParR-ParS

Adquirida (mutacional)

- Resistência genética que é estável e surge com a mutação cromossomal ou aquisição de um elemento genético

- Ex. Klebsiella pneumoniae mudanças na carga da superficie LPS induzidas pelo locus regulatório pmrA e phoP

Heteroresistência

- Presença de uma subpopulação de microrganismos que apresentam resistência à polimixina dentro de uma população considerada como sensível nos métodos convencionais de sensibilidade aos ATM

- A subpopulação resistente a polimixina permanece resistente após passagens em meios livres da droga

- A relevância clínica é desconhecida - O uso de terapia combinada poderia reduzir a probabilidade

de selecionar subpopulações resistentes

Resistência às Resistência às polimixinaspolimixinas Mecanismos de resistência Bactérias

Alteração na LPS

Escherichia coli , Salmonella ,

Klebsiella pneumoniae ,

Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter baumannii

Mutações nos genes pmr A e pmr B e duas

proteinas do componente de sinalização A. baumannii

Mutações em lpxA , lpxC e lpxD induzindo

perda do componente lipideo A do

lipopossacarideo

A. baumannii

Papel do OprH, uma proteina de membrana

alterada Pseudomonas aeruginosa

Mudanças na carga da superficie LPS

induzidas pelo locus regulatório pmrA e phoP Enterobacteriaceae

Resistência por mutação nos genes pmrA e

PmrB Salmonella

Biswas S. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10(8):917

Resistência a polimixina Resistência a polimixina

Número de publicações encontradas no PubMed de 1960 a 2011 usando os termos colistin ou colistin resistance

Ano

No d

e p

ub

licaç

ões

Biswas S. Expert Review of Anti-infective Therapy 2012;10(8):917

Georges L. Daikos, University of Athens, Greece 2nd ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland

Fatores de risco associados à coloniz./infecção Klebsiella, Acinetobacter e Pseudomonas R a

polimixina

Fatores de risco associados à coloniz./infecção Klebsiella, Acinetobacter e Pseudomonas R a

polimixina

Análise univariada p

Análise multivariada p (OR)

Idade avançada 0.05

Duração da estadia na UTI 0.02

Duração da VM NS

Cirurgia prévia 0.008

Uso prévio de colistina <0.001 <0.001 (7.78)

Uso prévio de monobactans 0.02

Matthaiou D. Crit Care Med 2008;36:807

Fatores de risco para colonização K.pneumoniae R polimixina

Fatores de risco para colonização K.pneumoniae R polimixina

Análise univariada p

Análise multivariada p (OR)

Idade NS

APACHE II NS

Uso prévio de carbapenem NS

Uso prévio de pipe/tazobactam NS

Uso prévio de colistina <0.001 <0.001 (5.2)

Duração da estadia na UTI <0.001

Duração do tratamento com colistina

0.05

Kontopidiu. Clin Microbiol Infect 2011;17:E9-11

Impacto Impacto

Análise multivariada dos fatores de risco para mortalidade intra-hospitalar em pacs com K.pneumoniae R carbapenem

Capone A. Clin Microbiol Infect 2013;19:E23-30

OR (IC 95%) p

Charlson score (comorbidade) 1.42 (1.15 - 1.76) 0.001

Hospitalização em UTI 18.05 (3.9 - 83.51) <0.001

Infecção da corrente sanguinea 4.92 (1.35 - 17.28) 0.01

Resistência a polimixina 4.15 (1.17 - 14.74) 0.02

Impacto Impacto

Georges L. Daikos, University of Athens, Greece 2nd ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland

Controle de Bactérias MR Controle de Bactérias MR

1. Reduzir a transmissão cruzada de bact. MDR de um paciente a outro

Higiene das mãos

Precauções de contato

Vigilância de pacs assintomáticos (culturas de vigilância)

Redução da contaminação ambiental

2. Limitar a exposição dos pacientes ao uso inadequado de antimicrobianos

Programas para o uso racional de antimicrobianos

3. Diminuir as infecções por bact. MDR entre os pacs colonizados

Estratégias de descolonização ou modulação da colonização

Controle de Bactérias MR Controle de Bactérias MR

1. Reduzir a transmissão cruzada de bact. MDR de um paciente a outro

Higiene das mãos

Precauções de contato

Vigilância de pacs assintomáticos (culturas de vigilância)

Redução da contaminação ambiental

2. Limitar a exposição dos pacientes ao uso inadequado de antimicrobianos

Programas para o uso racional de antimicrobianos

3. Diminuir as infecções por bact. MDR entre os pacs colonizados

Estratégias de descolonização ou modulação da colonização

As iniciativas na Índia As iniciativas na Índia

Ghafur A. Clin Infect Dis 2013;56(8):1190

200 episódios de neutropenia febril em pacs com leucemias agudas e TCTH

Resistência aos carbapenens > entre Acinetobacter spp(80%) e Pseudomonas aeruginosa (50%)

Boa atividade de cefoperazona/sulbactam e amicacina contra os BGN

Alternativa para tratamento empírico da neutropenia febril?

Ghosh I. Med Oncol 2011;29(2):1354-60

2009 para 2010 Redução do consumo de

carbapenens em 22% E.coli R carbapenem de 3.7%

para 1.6% K.pneumoniae R

carbapenem de 6% para 3.6%

Sem alt. significativas enterobactérias prod. ESBL

Reforço para HM, orientação de

visitantes, precauções de

contato

Abdhul Ghafur, Appolo Hospital, Chennai, India 2nd ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland

Abdhul Ghafur, Appolo Hospital, Chennai, India 2nd ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland

Em relação aos antimicrobianos... Recomendações

Em relação aos antimicrobianos... Recomendações

Venda de antimicrobianos ao público

60% dos ATB disponíveis foram incluidos numa lista de medicações de venda restrita

Uso em hospitais

Programa de uso racional de ATM

2ª opinião

Monitorização do termino do tratamento

Adequação da profilaxia ATM em cirurgia

Como... Como...

Responsáveis Metas Coordenador: CCIH Colaboradores: comitê estadual, força tarefa nacional, agencias acreditadoras

50% dos hospitais terciários seguindo as estratégias recomendadas

Todos os hospitais terciários com política de uso de ATM implementada

20% dos hospitais secundários seguindo as estratégias

Como eles tem sido o tratamento de destes pacientes

Como eles tem sido o tratamento de destes pacientes

Colistina +

Doripenem +

Tigeciclina +

Rifampicina

Novas drogas Novas drogas

Ceftazidima/avibactam

Apenas cepas KPC

Aztreonam/avibactam

Fase 1

Conclusões Conclusões Infecções por BGN R a polimixina devem ser

mais frequentes nos próximos anos

A resistência é mediada principalmente por modficações no LPS

É importante monitorar a heteroresistência

Prevenção e controle de BGN neg. Ainda sem a “receita mágica”

Uso racional de antimicrobianos - Como inovar dentro desta estratégia?

- Como alcançar resultados mais permanentes?

Obrigada!

lucicorrea@hotmail.com

E um aviso...E um aviso...

Para saber mais, acesse o site da APECIH, http://www.apecih.org.br/noticias-detalhes.aspx?nwa=9bff6eab-9f98-4a68-b46c-1113cb9abe11 Para inscrever o seu hospital, www.who.int/gpsc/5may/register/en/index.html

Participem! Inscrevam seus hospitais! Participem! Inscrevam seus hospitais!

A participação é gratuita e aberta a todos hospitais latino americanos que adotaram a imple­mentação da Estratégia Multimodal da OMS para a Melhoria da Higiene das Mãos