Mesa AMF Toda la vida se ha hecho así…
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Mesa AMF
Toda la vida se ha hecho así…
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Mesa muy simpatica e interesante en la
que se demostra que no siempre lo que
hacemos en la pratica clinica es lo que
tiene evidencia cientifica
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Algunos ejemplos…….• La administración de analgesia en el caso de un
abdomen agudo tiene beneficios considerables y no empeora sino facilita la impresión por parte de cirugía
• Ante un paciente con dolor agudo (p.j.politraumatizados)está indicado el uso de morfina que a dosis adecuadas tiene un riesgo muy bajo de provocar efectos secundarios como inhibir centro respiratorio y adicción.
• Ante una torcedura de tobillo no está indicada hacer una radiografia de rutina sino que sea un tobillo ottawa positivo
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REGLAS DE OTTAWA
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Y más………..• El tto para el latigazo cervical es analgesia ,
movilización inmediata y ejercicios adecuados;no esta indicado el uso prolongado del collarín
• Una radiografia normal en un traumatismo craneal en un niño no es indicativa de que no haya daño cerebral y el alta no es recomendable
• En un paciente sospechoso de infarto se requieren ecg y troponinas seriadas cada 4 horas para definir un diagnostico.
• Ante un politrauma antes tenemos que descartar patología vital y después podemos valorar la presencia y tto de eventuales fracturas
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Entonces…..
Varias evidencias clinicas para que sepamos que muchas veces actuamos de manera casi mecanizada sin conocer los riesgos y los beneficios que pueden producirse según nuestra actuación.
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Actualización en asma
En el ultimo año 2009 varias sociedades cientificas han publicado diferentes guías y revisiones sobre asma
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The British Thoracic Society junto con Scottish Intercollegiate Guideliness Network que presenta una información muy practica y comoda con tablas esquemas y niveles de evidencia.
GEMA otra guía publicada este año donde participan 10 sociedades cientificas españolas incluida una de pacientes
Estas guías no se diferencian mucho en el contenido de la GINA 2006 ,salvo en la forma de presentación muy esquematica
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Conclusiones
Todas la guías dejan claro que el diagnostico
de asma es clinico a través de anamnesis
exploración fisica y también se basa sobre el
examen espirometrico para demostrar la
reversibilidad de la obstrucción bronquial
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Tratamiento El tratamiento sigue siendo el mismo o sea: Primer escalón:B2 adrenérgico de acción rapida a
demanda Secundo escalón:añadir un CI a dosis bajas; los antileucotrienos son un alternativa.Las
teofilinas de acción prolongada o las cromonas son menos recomendables.
Tercer escalón:añadir un B2 adrenérgico de acción larga y si precisa aumentar la dosis de CI
Cuarto escalón:similar al estadio previo pero con CI a dosis altas
Quinto escalón:añadir corticoides orales
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Algunos errores claves…..• En el escalón 1 si se utiliza el beta2 mas de 2
veces a la semana o hay síntomas nocturnos, debe pasarse al segundo escalón y utilizar corticoides.Es un error que cometemos con frecuencia
• Para tratar la inflamación bronquial es necesario un tratamiento antiinflamatorio prolongado (6 meses)
Uno de los errores que cometemos los medico es mantener este tto demasiado poco tiempo sin dar el tiempo a que la inflamación bronquial retroceda a niveles de normalidad
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Actualizaciones del EPOC
Las mejores estrategias para el atención del paciente con EPOC son:
El abandono del habito tabaquico El diagnostico precoz de la enfermedad
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Clasificación y tratamientoFase 0:
En riesgo
Fase I. Leve
Fase II. Moderada
Fase III. Grave
Fase IV. Muy grave
Síntomas crónicosExposición a factores de riesgoEspirometría normal
FEV1/FVC<70%
FEV1>80%
Con o sin síntomas
FEV1/FVC<70%
50%>FEV1<80%
Con o sin síntomas
FEV1/FVC<70%
30%>FEV1<50%
Con o sin síntomas
FEV1/FVC<70%
FEV1<30% o presencia de insuficiencia respiratoria crónica o insuficiencia cardiaca
Evitar factor (es) de riesgo; vacunaantigripal
Añadir broncodilatador de acción corta a demanda
Añadir tratamiento regular conbroncodilatador de acción prolongada y/o tiotropioAsociar rehabilitación
Añadir corticoides inhalados en caso de exacerbaciones repetidas
Corticoides v.o.Asociar oxígeno a largo plazo en caso de insuficiencia respiratoria crónicaConsiderar tratamiento quirúrgico
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Estudio Inspire Es el primer estudio que compara
directamente la administración de un corticoide inhalado combinado con un betaagonista de larga duración (SFC) frente a un anticolinérgico de larga duración(tiotropio)
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Resultados……..De forma llamativa, mientras que el número de exacerbaciones
señaladas entre los dos grupos de estudio no fue significativamente
diferente (la tasa global fue 1,28 para Seretide y 1,32 para tiotropio
(p=0,656)) el tratamiento para la exacerbación administrado por los
investigadores del estudio era diferente. Las exacerbaciones que
requerían antibióticos tenían lugar con mayor frecuencia en los
pacientes tratados con Seretide, mientras que las exacerbaciones que
requerían corticoides sistémicos ocurrían más frecuentemente en
pacientes tratados con tiotropio, lo que sugiere que la naturaleza de las
exacerbaciones es diferente y que los tratamientos para la EPOC afectan
a los individuos de diferente manera.
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Estudio UPLIFTParticiparon 6000 pacientes con EPOC en un seguimiento de 4 años.
El grupo de estudio fue tratado con tiotropio y el de control con otra
pauta de tratamiento sin anticolinérgicos.
Resulta que la conclusión a la que llega es que el tiotropio no reduce el
deterioro de la función pulmonar, aunque mejore los síntomas, en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
moderada o grave(NEJM 2008;359:1543-54)
El estudio demuestra un retraso en la aparición de exacerbaciones y
en la hospitalización y eso podria suponer un beneficio en la evolución
de la enfermedad.
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Algunas limitaciones………• Se permitió a todos los pacientes recibir
tratamiento con cualquier otra medicación
respiratoria concomitantemente, a excepción de
los anticolinérgicos inhalados (afectando a la
potencia estadística del estudio)
• No hubo diferencias significativas en la tasa de
deterioro del FEV1(la variable principal del
estudio) en el grupo de estudio y en el de
control, pero es controvertido el hecho de
utilizar el FEV1 como medida del estudio