Menopausia.

Dra. Juanita Vázquez Méndez

Biología de la Reproducción

LA

ED

AD

DE R

IES

GO

.

EL RIESGO DE LA EDAD

Menopausia

Premenopausia Postmenopausia

__ ___ __________________________ ___ __ __

C L I M A T E R I O __ ___ __________________________ ___ __ _______________________________________________l l l l l l 35 40 45 50 55 60

EDAD (años)

Menopausia

La menopausia, es el cese permanente de menstruación.Fin actividad folicular ( función ovárica)Fin de la vida reproductiva de la mujer.

Es precedida por un período de irregularidad menstrual Transición menopáusica.Cambios dinámicos tejidos reproductivo y No Reproductivo.

Miro F,Origins and consequences of the elongation of the human menstrual cycle during the menopause transition: J Clin Endocrinol Metab 2004.

Menopausia.

Transición menopáusica juega papel relevante Etiología síntomas Condiciones crónicas.

Mas 80% de las mujeres experimenta síntomas psicológicos y físicos en los años reproductivos tardíos. Vasomotores, cambios estado de animo. Trastornos del sueño. Cambio de la función sexual, metabólicos, etc.

Acute consequences of the menopausal transition: the rise of commo menopausal symptoms. Endocrinol Metab Clin N Am 33 (2004) 675–689.

Menopause.Lancet 2008; 371: 760–70.

En México la esperanza de vida al nacer ha aumentado de 52 años en 1950 a 77 años en el año 2002 y se estima que llegara a ser de 80 años para el 2010.

INEGI, 2006

Expectativa de vida90

80

70

60

50

40

1850 1900 1950 2006

90

80

70

60

50

40Edad en la menopausia

Situación del climaterio en México

Climaterio:Objetivos de estudio

Mejorar y promover la calidad de vida. Prevenir la mortalidad prematura

manteniendo su funciones físicas, mentales y sociales.

Detección temprana y tratamiento de Cancer.

Prevención de enfermedades metabólicas cronico degerativas.

Síndrome Climatérico

Síntomas vasomotores Bochornos Diaforesis palpitaciones Parestesias

Manifestaciones psicológicas.

Ansiedad Irritabilidad Trastornos del sueño Miedo Depresión Cansancio Dificultad para concentrarse

Alteraciones urogenitales Síndrome uretro vesical Resequedad vaginal Dispareunia Disminución de la líbido Cambios en la piel pelo y

uñas

Receptores Estrogenicos

Estudios en la paciente climatérica.

Historia Clínica , psicologca y social (Green, índice de Kupperman, Menquool).

Exploración clínica completa Somatometría.(Peso, Talla ,IMC, PA . Pruebas de laboratorio: BH, QS, GO,

Perfil de lípidos, Triglicéridos, Colesterol, TSH. Exámenes de gabinete :( Ecografía vaginal

mamografía y DMO) .

Cambios Metabólicos en la Menopausia

Reducción en el gasto energético. Pérdida de masa muscular. Aumento de grasa central. Se debe disminuir la ingesta calórica para

evitar el aumento de peso.

Condiciones que afectan a la mujer mexicana en la Posmenopáusia

Hipertensión arterial

Hipercolesterolemia

Obesidad

Diabetes Mellitus

Cardiovascular :

Osteoporosis:

Cancer de mama:

Cancer de endometrio:

Identificación de Factores de Riesgo

Riesgo Cardiovacular Presión sistólica > de 135 Relación colesterol /HDL>4 Tabaquismo. Sedentarismo. Resistencia a la insulina > de 20 (HOMA)

Riesgo ECV

protección

Riesgo

HIPOESTROGENISMO

HIPERCOLESTEROLEMIA

Disfunciónendotelial

Adherencia monocítosAl endotelio

Migración de monocítosAl subendotelio

↓oxido nitrico

↑ [] subendotelialDe LDL y Lp(a)

MACROFAGOS CELS ESPUMOSAS

Perimenopausia

↑ TG 16%↑ Lp(a) 19%

**↓ HDL 25%

*****Cardiology in Review • Volume 14, Number 6, November/December 2006

SOP **

Citocinas y factores de crecimiento

Proliferación de cels de

músculo liso

Los factores de riesgo alteran la función endotelial

Migración de leucocitos

Citocinas y factores de crecimiento

Síndrome Metabolico

Afecta 40 a 50 mill personas EEUU Hombre 24% Mujer 23%

Varia edad etnia. 20 a 29 años <10% americanas 42% 40 a 49 años 20% asiáticas 26% 60 a 60 años 45% europeas 26% chinas 11%

Mujer: SOP 10 a 20% mujeres EEUU / 75% obesidad

○ 43% pac SOP tiene Sx metabolico menopausia

Cardiology in Review • Volume 14, Number 6, November/December 2006

Menopause, Vol. 14, No. 5, 2007

Patología de la menopausia

SINDROME METABOLICO

JAMA, February 15, 2006—Vol 295, No. 7JAMA, December 4, 2002---Vol 288.No 21

Síndrome Metabolico

Criterios mujer/ NCEP/ATP IIICintura

○ 102cm H / ≥ 88cm M

Triglicéridos sericos ≥ 150mg/dl○ HDL <40 H / <50 M

Tensión arterial○ TAS ≥ 130 mmHg○ TAD ≥ 85 mmHg

Glucosa ≥ 100 mg/dl

Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Circulation. 2005;112:2735–2752.

Cardiology in Review • Volume 14, Number 6, November/December 2006

Diagnostico 3 criterios

Historia Natural del Síndrome Metabólico

Predisposición genética

Resistencia a la insulina e hiperinsulinismo

Disfunción endotelial

Inflamación y estrés oxidativo

Susceptibilidad a la aterogénesisEstadío ISobrepeso

PA normal

Lípidos normales

Glicemia normal

Gasto cardiaco

Resistencia vasc perif

Horizonte Clínico

HDL-C

LDL peq y densas

Disfunción de cel

Secreción de la insulina

Transporte de glucosa

Producción Glucosa

Hiperglicemia PostprandialEstadío IIObesidad y sobrepeso

Presión normal alta

Dislipidemia

Intol CHO

Hipertension Dislipidemia

mixtaDM2

ObesidadVisceral

TIEMPO

FACTORES

AMBIENTALES

Sodio y agua

Activ SRA y SNS

Lipolisis

FFA

Tg Apo-B

Macroangiopatía Microangiopatía

Estadío llll

Obesidad

Hypertension

Dyslipidemia

DM tipo 2

IRCACV ICC

IAM

Factores de Riesgo para OsteoporosisFactores de Riesgo para Osteoporosis

Edad mayor de 45 años Raza Sedentarismo Tabaquismo IMC Alcoholismo Edad de Menarquia y,menopausia Tirotoxicosis Dieta baja en calcio Fracturas en familiares directos Glucocorticoides Hipogonadismo

Osteoporosis

Masa ósea reducida y deterioro de la microarquitectura

Hueso cortical (80%) Hueso trabecular (20%)

Perdida ósea trabecular:○ 30ª 0.7%○ menopausia. 5%○ masa osea total 1- 1.5%○ Posmenopáusia 50% HT y 30% HC

○ Densidad ósea máxima 18 años 30 años ↓○ Perdida HT es 8 veces mayor HC

HC

HT

Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 1015–1030

Osteoporosis

osteoporosis

Factores fisiopatologicos

Factores ambientales

ALIMENTACION

MODO

VIDA

Disminución estrógenos, Edad, raza, peso corporal, enfermedades

Calcio ↓Vitamina D ↓Cafeína alcohol

Tabaquismosedentarismo

FármacosHeparina AnticonvulsivosTiroxina, corticosteroides

Factores de Riesgo Cáncer Factores de Riesgo Cáncer de Mamade Mama

Menarquia < 12 años No de biopsias previas Edad del 1er hijo Antecedentes de familiares con Cancer

mamario Edad de la menopausia

Riesgo y Edad Cáncer mama Riesgo

Familiares de primer grado afectado (RR) Una 1.80 Dos 2.93 Tres 3.90

Desde nacimiento – 39 Desde nacimiento – 39 añosaños

1 de 2281 de 228

40 a los 59 años40 a los 59 años 1 de 241 de 24

60 a los 79 años60 a los 79 años 1 de 141 de 14

Desde nacimiento - muerteDesde nacimiento - muerte 1 de 81 de 8

Lancet 358 :1389,2001

Edad y Riesgo Ca mama

National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance.Research Program, Cancer Statistics Branch, released April 2007.

Densidad mamaria y Cáncer

Es uno de los factores de riesgo mas fuertes.

Mujeres con 75% o mas de densidad mamaria tienen 4 a 6 veces mas riesgo de cáncer mama.

Rulla M Tamimi1,2Breast cancer susceptibility loci and mammographic density, Breast Cancer Research 2008, 10:R66 (doi:10.1186/bcr2127).

Evaluación mamaria

Auto examen de mama 20años

Examen clínico de mama Cada 3 años en mujeres 20 a 30ª

Cada año en mujeres 40 o más años.

Mamografía anual Iniciando 40ª

American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer 2008.

Ca de MamaCa de Mama

Obesidad Oligomenorrea Esterilidad Diabetes Tratamiento de estrógenos sin oposición

Factores de Riesgo para Ca de Endometrio

Ca Endometrio

Proceso maligno ginecológico mas común EEUU.Casos nuevos 40,320Muertes /Ca endometrio 7,090 en 2004Edad promedio Dx 61 años.5-30% Ca endometrio <50años

Risk Factors for Young Premenopausal Women WithEndometrial Cancer

Sangrados posmenopáusicos Carcinoma Pólipos Piometra Atrofia endometrial hiperplasia

Bernard A Eskin, The menopause, 5ta edicion, informa Healthcare, 2007.

Endometrio Estudios: mujeres asintomáticas antes THR

Atrofia 47% Tejido insuf. 24.5% Endom prolif 16.7% Endom secret 6.8% Hiperplasia 5.2% Atipias 0.63% Ca endometrio 0.13%

Bernard A Eskin, The menopause, 5ta edicion, informa Healthcare, 2007

Edad de menopausia natural y cáncer de ovario

Schildkraut. Menopause and Ovarian Cancer. Obstet Gynecol 2001

ACOG y American Cancer Society 2004.

Examen pélvico anual: 40años

Menopausia y diabetes

¿Qué hace que se presente la diabetes?

La diabetes tiene un componente hereditario y otro ambiental.

Factores ambientales que hacen que la herencia se exprese: La obesidad,y el sedentarismo.

Diabetes y menopausia

La edad ,la obesidad, o sobre peso la disminución física y el tabaquismo (lo que se llama estilo de vida).

Constituyen un alto riesgo para la presentación de diabetes.

La diabetes es un componente del síndrome metabólico.

Screening Tiroides 1. Todos los adultos.

○ Iniciando 35años. ○ Cada 5 años.

2. Sospecha clínica.○ Perimenopausia y posmenopausia

3.mujer >50 años○ 1 o mas síntomas sospechoso.

1.American Thyroid Association, 2004 2.Canadian Task Force

3.The American College of Physicians

Terapia Hormonal

Objetivos de la THReducir síntomasPrevenir atrofia urogenitalDisminuir riesgos

○ CV○ Osteoporosis

Estrogen and progestogen therapy in postmenopausal Women. Fertil Steril 2008;90:S88–102.

Estradiol

Estrona

Estriol

EEC

Etinilestradiol

Estrógeno esterificados

Estrógenos

Hormone replacement therapy update: who should we be prescribing this to now? Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2007, 15:459–464

Progestágenos

ProgestágenosDerivados sintéticos

○ P4○ Testosterona○ Espironolactona

Derivados naturalesDiferente acciónEfectos adversos

Hormone replacement therapy update: who should we be prescribing this to now? Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2007, 15:459–464

Características deseables los progestágenos en la THCaracterísticas deseables los progestágenos en la TH

Protección endometrial

Impacto metabólico mínimo

Útero específico

Patrón de sangrado aceptable

Baja androgenicidad

Protección endometrial

Impacto metabólico mínimo

Útero específico

Patrón de sangrado aceptable

Baja androgenicidad

Hormone replacement therapy update: who should we be prescribing this to now? Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2007, 15:459–464

Valoración del Tipo de TH

Tipo de estrógeno/progestágeno

Tipo de régimen (ciclico vs continuo)

Dosis de estrógeno/progestágeno

Perfil metabólico de la combinación hormonal

Flexibilidad del tratamiento

Experiencia con la terapia

Satisfacción de la paciente con la terapia

Hormone replacement therapy update: who should we be prescribing this to now? Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2007, 15:459–464

Contínuo (mujeres sin útero)

14 DÍAS

10 DÍAS

Postmenopausia

Postmenopausia

Esquemas

Estrógeno + Progestágeno combinados (CONTINUO)

Estógeno local

Estrógeno + Progestágeno secuencial (CICLICO)

Estrógeno solo

1 DIAS 5 10 15 20 25 28

ParcheUngüentoCremaImplanteGel

PARENTERAL

ORAL

CremaOvulosAnillo

Intraútero

Solución

Vías de Administración

Las vías no orales de administración de ET/EPT pueden ofrecer ventajas

y desventajas en comparación con las orales, pero la tasa de riesgo-

beneficio a largo plazo no ha sido demostrada.

Existe un posible menor riesgo de trombosis venosa profunda al utilizar

vías no orales.

Los riesgos de cáncer de mama estarían aumentados de manera similar

con estrógenos orales y transdérmicos según los estudios observacionales

grandes.

Posición de la NAMS

POSITION STATEMENT. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: July 2008position statement of The North American Menopause Society. Menopause, Vol. 15, No. 4, 2008

Manejo integral de la paciente en la menopausia

THR si no hay contraindicaciones Calcio. Vitamina D. Cambios en el estilo de vida Asesoría nutricional. Asesoría psicológica. Manejo de enfermedades crónico

degenerativas.(Diabetes, Hipertensión, Osteoporosis, dislipidemias.)

CONCLUSIONES

Toda paciente en la etapa del climaterio debe recibir atención y consejería integral.

El objetivo es mejorar la calidad de vida a corto y largo plazo.

No se debe iniciar TH sin tener la evaluación previa completa.

El climaterio es el momento para identificar enfermedades concomitantes y dar un manejo multidiciplinario.

““Afrontar el climaterio significa ver al Afrontar el climaterio significa ver al

envejecimiento envejecimiento

y la crisis de la edad madura como un y la crisis de la edad madura como un

todo, como un proceso natural, único todo, como un proceso natural, único

y personal; significa enfrentar este y personal; significa enfrentar este

proceso sin mirar atrásproceso sin mirar atrás””

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envejecimiento envejecimiento

y la crisis de la edad madura como un y la crisis de la edad madura como un

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Gracias