1

INTRODUCCIÓN

La encefalitis es un síndrome complejo, severo y neurológico que es asociado a una

significativa morbilidad y mortalidad. Los virus presentan la principal causa de encefalitis en

todo el mundo, pero las bacterias, los hongos, los parásitos y otros agentes no infecciosos

también pueden ocasionarla.

A nivel mundial, se notifican de 150 a 3,000 casos nuevos por año. Cerca de 90% de todas

las encefalitis informadas corresponden a enterovirus, los cuales se diseminan directamente

de persona a persona. Afecta a todas las edades, con un mayor riesgo en menores de un

año y mayores de 55 años. El índice de mortalidad es 50% a 75%, siendo dos a cinco veces

más frecuente en el sexo masculino que en el femenino. Se observan signos residuales

como deterioro mental, defectos amnésicos, cambios de personalidad, con convulsiones

recurrentes y hemiparesia cerca de un 20%. El pico de incidencia es de cinco a nueve años

de edad.

En México, 85 a 90% de casos corresponden a enterovirus, y los grupos más susceptibles

son lactantes y preescolares.

La invasión al sistema nervioso se relaciona con el grado de patogenicidad y virulencia de

cada uno de los virus causales, además de los factores del huésped, dentro de los cuales se

encuentra la edad (los preescolares y los escolares constituyen el grupo de edad que más a

menudo es afectado), el estado inmunológico, la administración de fármacos

inmunosupresores, las enfermedades que cursan con inmunodepresión, el estado nutricional,

los factores relacionados con el ambiente, el estado socioeconómico bajo, las condiciones

higiénicas de la comunidad, el hacinamiento, el área geográfica, las condiciones

climatológicas y la estación del año. 1

La encefalitis por virus del herpes simple es la forma más frecuente y grave de las encefalitis

agudas. Cada año ocurren cerca de 2000 casos en Estados Unidos, que constituyen cerca

de 10% de todos los casos de encefalitis en ese país. Entre 30 y 70% es mortal y la mayoría

de los pacientes que sobreviven quedan con anomalías neurológicas graves. La encefalitis

por herpes simple se presenta de manera esporádica durante todo el año, en pacientes de

todas las edades y en todas partes del mundo. Por lo general se debe a HSV-1, que es

2

también la causa de las lesiones herpéticas comunes de la mucosa bucal. El HSV-2 puede

producir encefalitis aguda casi siempre en el neonato y en relación con infección herpética

genital de la madre.

Los herpesvirus HSV-1, VEB, CMV y VVZ pueden causar encefalitis en individuos

inmunocompetentes, aunque más a menudo producen infección oportunista en individuos

inmunocomprometidos, incluyendo a aquellos portadores del VIH, a los receptores de

trasplantes y a otros con inmunosupresión causada por enfermedades sistémicas.

Las encefalitis ocasionadas por arbovirus –trasmitidas por artrópos- tienen una incidencia

geográfica y estacional característica; ésta última se limita al verano y el principio del otoño.

Los arbovirus que causan encefalitis humana son miembros de tres familias del virus: el

Togaviridae (género Alphavirus), Flaviviridae, y Bunyaviridae. Cada uno causa, tipos

específicos de enfermedad, por ejemplo:

• Alphavirus: Encefalitis equina del este, Encefalitis equina occidental, Encefalitis equina

venezolana.

• Flavivirus: Encefalitis de San Louis, Encefalitis Japonesa.

• Bunyavirus: Encefalitis de La Crosse.

En Estados Unidos la encefalitis equina oriental, tal como su nombre lo implica se observa en

particular en los estados del este y en ambas costas, la del Atlántico y del Golfo. Es la forma

más grave puesto que cerca de una tercera parte de los pacientes fallece y un número

similar, con mayor frecuencia los niños, queda con anomalías incapacitantes graves: retraso

mental, trastornos emocionales, convulsiones recurrentes, ceguera, sordera, hemiplejía,

anomalías motoras extrapiramidales y trastornos del habla. Su tasa de mortalidad varía de 2

a 12% La encefalitis equina occidental y la de San Louis se distribuyen de manera uniforme

en el occidente del Mississippi.

La encefalitis equina de Venezuela es común en Centro y Sudamérica

3

RESUMEN

La encefalitis es una infección aguda del parénquima encefálico caracterizada clínicamente

por fiebre, cefalea y alteración del sensorio.

La encefalitis viral se puede manifestar como dos entidades distintas:

Encefalitis viral aguda: por la invasión directa de neuronas por el virus, con

consecuente inflamación y destrucción neuronal.

Encefalomielitis postinfecciosa: generalmente por virus del tracto respiratorio;

inflamación y desmielinización perivascular de la sustancia blanca.

La morbilidad y mortalidad es elevada y produce secuelas a largo plazo. Es más común en

la primera década de la vida. No existe un patrón epidemiológico identificado debido a que

existen diferentes agentes etiológicos causantes y a la dificultad para un aislamiento

específico. No obstante, 85-90% de los casos corresponden a enterovirus; también pueden

ser debidos a virus del grupo herpes, parotiditis y sarampión.

Los individuos con inmunocompromiso tienen mayor riesgo de presentarla; sin embargo, los

pacientes inmunocompetentes representan el mayor número de casos.

La infección ocurre después de una viremia, de una inoculación directa del virus o después

del contacto con terminaciones nerviosas libres en sitios especializados. El cuadro clínico

común en la mayoría de encefalitis incluye: fiebre, cefalea, alteración del estado de alerta,

desorientación, trastornos de la conducta y del lenguaje. Los signos neurológicos pueden ser

focales o difusos, pudiendo incluir crisis convulsivas parciales o generalizadas. La etiología

puede sugerirse con base al tropismo celular característico de cada virus.

Para realizar el diagnóstico hay que identificar una posible exposición a un caso índice,

antecedentes de picaduras de mosquitos o mordedura de un animal. El examen de líquido

cefalorraquídeo (LCR) es esencial para confirmar el diagnóstico; además, se realiza exudado

faríngeo, uro y coprocultivo para búsqueda de adenovirus y enterovirus; las determinaciones

deben realizarse en muestras pareadas en LCR y suero. Otras pruebas importantes son la

reacción en cadena de polimerasa (PCR) y la prueba de PCR con enzima transcriptasa

reversa (RT-PCR).

El tratamiento de la encefalitis viral se enfoca a medidas de soporte: analgésicos,

antipiréticos, mantener estado hidroelectrolítico adecuado, apoyo nutricional, control de crisis

4

convulsivas, monitoreo de presión intracraneana. Son pocos los patógenos virales para los

que se dispone de un tratamiento específico: en el caso de VHS aciclovir, y para CMV

ganciclovir. La aplicación de vacunas puede funcionar como medida profiláctica; sin

embargo, no existen vacunas para todos los patógenos virales que potencialmente pueden

causar ésta infección; actualmente se realiza vacunación para polio, sarampión, paperas,

rubéola, varicela, rabia e influenza A y B.

La encefalitis posinfecciosa es una enfermedad inflamatoria, aguda y desmielinizante del

cerebro, nervio óptico y médula espinal, que típicamente ocurre unos cuantos días o

semanas después de una infección de las vías respiratorias o después de alguna

vacunación. Se la postula como una enfermedad

autoinmune, más que una infección viral aguda del SNC. La encefalitis y la encefalomielitis

posinfecciosa no pueden distinguirse una de otra por el cuadro clínico y, a menudo, la

segunda es un diagnóstico de exclusión después de que los exámenes de laboratorio no

detectan una causa específica de encefalitis. Las formas graves de encefalomielitis

posinfecciosa son: leucoencefalitis hemorrágica aguda y leucoencefalitis necrosante

hemorrágica.

5

ANTECEDENTES

Las encefalopatías se conocen desde el siglo XVIII, sin embargo el manejo más profundo de

este tipo de patologías data de mediados del siglo XX.

Aunque la encefalitis letárgica fue descrita desde los tiempos de Hipócrates y Sydenham, fue

en 1917 cuando Constantin von Economo la describió ampliamente, pues causó una

pandemia de 1916 a 1927. Clínicamente presentaba un gran polimorfismo y la presentación

clínica variaba en sucesivos brotes epidémicos y en diferentes regiones. Tuvo un carácter

epidémico en los años de su descripción. Daba lugar a una serie de secuelas neurológicas

(parkinsonismo, distonías) y psiquiátricas (alteración de la personalidad y trastornos

psicóticos). En la actualidad ha desaparecido.

Desde su identificación hacia fines de los años treinta, la encefalitis equina venezolana

(EEV) se ha caracterizado por una serie de brotes en equinos, que a veces han afectado al

hombre. Es probable que la EEV ya existiera en el norte de Sudamérica antes de su

identificación en 1938, cuando Kubes y Ríos y Beck, Wyckooff aislaron y caracterizaron un

virus que causaba una epizootia de encefalitis equina en Venezuela. Esta enfermedad se

había observado ya en Colombia, en el departamento de Huila en 1935, y en Venezuela en

1936. Avilán informa que debieron haber ocurrido casos humanos en la epizootia de 1938,

que se presentó en la Península de la Guajira. Añade que en la epidemia de 1942 los casos

humanos se consideraron como influenza, según el cuadro clínico y la falta de pruebas para

un diagnóstico de malaria. Durante 1943 la epidemia se difundió por la costa de Venezuela

hasta llegar a Trinidad. Durante 1952 se notificaron casos humanos en Colombia y en 1953

una encuesta serológica indicó la presencia de EEV en el Valle del Amazonas, en el Brasil.

La presencia continua de esta enfermedad en Colombia en 1958 y 1959 está documentada

por encuestas serológicas, y aislamientos del virus.

En los primeros años del decenio 1950- 1960, el interés en la EEV comenzó a extenderse, y

se investigaron varios aspectos de esta enfermedad en laboratorios del Brasil, Trinidad,

Venezuela, Colombia, Panamá, México y Florida (EUA).

6

La Encefalitis de San Luis (ESL) es una enfermedad transmitida por mosquitos que fue

reconocida por primera vez en 1933 en St. Louis, Missouri, Estados Unidos. El agente está

distribuido desde la Argentina hasta el Canadá. La enfermedad no se conoce fuera del

continente americano.

En las décadas siguientes a su reconocimiento se han producido epidemias de forma

esporádica e impredecible. Durante las epidemias un gran número de personas han

enfermado seriamente, produciéndose muertes en algunos casos. Las mayores epidemias se

han producido en los Estados Unidos aunque también se han presentado en Canadá y

México. En otras partes de las Américas se registran pocos casos aislados de enfermedad

humana. El número de casos clínicos desde 1953 fuera de los Estados Unidos, Canadá y

México no suma más de 25 (la mayoría de ellos sin sintomatología nerviosa).

A fines de 1967 comenzó un período de actividad de la encefalitis equina venezolana en la

llanura costera del Atlántico y en las cuencas del bajo Cauca y el Magdalena, en Colombia,

que por el norte llegó hasta los Estados Unidos y por el este penetró al interior de Venezuela

y se extendió por el sudeste, hacia el Ecuador y el Perú.

La encefalitis de Crosse (LACA) fue descubierta en La Crosse, Wisconsin en 1963. Desde

entonces, el virus se ha identificado en varios estados del Mid West y Mid-Atlantic.

El virus del Nilo-Oeste (VINO) llamó la atención en 1999, al haber provocado un inesperado

brote epidémico de meningoencefalitis, en la ciudad de Nueva York, EUA, con siete

defunciones registradas, el virus atacó varias especies de aves silvestres y domésticas,

caballos y humanos. A través de la vigilancia epizootiológica, se confirmó la rápida

propagación del brote desde la costa atlántica a los estados del Pacífico-Oeste y los sureños

fronterizos con México, en los años 2002 a 2003 causó una gigantesca epidemia-epizootia

habiéndose extendido incluso a varias provincias del este de Canadá. 2

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Fig.1 Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py

DEFINICIÓN

La encefalitis es una infección aguda del parénquima encefálico caracterizada clínicamente

por fiebre, cefalea y alteración del sensorio. Pueden existir déficit neurológicos focales o

multifocales, debido a invasión vírica directa o a un mecanismo de hipersensibilidad iniciado

por un virus u otra proteína extraña.

ENCÉFALO

Es la parte del sistema nervioso central que se

halla contenida en la cavidad craneal.

Un tabique fibroso horizontal, constituido por la

tienda del cerebelo (tentorio), permite distinguir

dos porciones:

a. Infratentorial: con el bulbo raquídeo,

la protuberancia, el cerebelo y los pedúnculos

cerebelosos.

b. Supratentorial: con los pedúnculos

cerebrales y el cerebro propiamente

dicho.

La región que reúne ambas porciones recibe el nombre de istmo del encéfalo, corresponde

a los pedúnculos cerebelosos superiores.

Se denomina tronco encefálico al conjunto formado, de abajo hacia arriba, por el bulbo

raquídeo, la protuberancia y el mesencéfalo.

Desde el punto de vista embriológico, este conjunto se desarrolla a partir de tres vesículas

encefálicas primitivas denominadas posterior, media y anterior. A partir de éstas, el encéfalo

se puede dividir en:

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Fig.2 Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py

- CEREBRO POSTERIOR O ROMBOENCÉFALO

Corresponde al bulbo raquídeo, la protuberancia y el cerebelo.

Cerebelo

Es el órgano del encéfalo que ocupa la parte posterior e inferior de la cavidad craneal, por

encima y por detrás del bulbo raquídeo y la protuberancia anular. Se extiende hacia los lados

de estos órganos y por debajo de la porción posterior del cerebro. Está formado por dos

masas laterales llamadas hemisferios cerebelosos separados por una estructura alargada

llamada vermis.

Entre sus funciones se encuentran la de mantener el equilibrio, así como coordinar la

actividad muscular del cuerpo, esta actividad se inicia mediante impulsos que se originan en

el área motora del encéfalo anterior.

Bulbo raquídeo o médula oblonga

Es la parte más baja y vital de todo el

encéfalo, se extiende desde el arco anterior

del atlas hasta la parte de la línea mediana de

la superficie basilar del occipital. y contiene

importantes centros de control para el

corazón y los pulmones.

Protuberancia o Puente de Varolio

Es una gruesa formación nerviosa de

aproximadamente 3 cm de altura situada en

el tronco del encéfalo, contiene muchas de

las áreas para el control de movimientos de

los ojos y de la cara.

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Fig.3 Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py

- CEREBRO MEDIO O MESÉNCEFALO

Comprende los colículos superior e inferior y los pudúnculos cerebrales que son seis: los

inferiores que lo unen al bulbo raquídeo, los medios que lo unen a la protuberancia y los

superiores que lo unen al pedúnculo cerebral.

Transmite los impulsos nerviosos entre el encéfalo anterior y el encéfalo posterior, y del el

encéfalo anterior y los ojos. Participa también en el mantenimiento del equilibrio.

- CEREBRO ANTERIOR O PROSENCÉFALO

Está dividido secundariamente en diencéfalo (tálamo, hipotálamo, región subtalámica y

epitálamo) y telencéfalo (corteza cerebral, cuerpo estriado y sustancia blanca).

Cerebro

Constituye la masa principal del encéfalo y es lugar

donde llegan las señales procedentes de los órganos de

los sentidos, de las terminaciones nerviosas

nociceptivas y propioceptivas. Se desarrolla a partir del

telencéfalo, tiene un peso de 1200gr en el hombre y en la

muje r de 1100gr. El cerebro procesa toda la información

procedente del exterior y del interior del cuerpo y las

almacena como recuerdos. Se divide en dos

hemisferios cerebrales, separados por una profunda

fisura, pero unidos por su parte inferior por un haz de

fibras nerviosas de unos 10 cm llamado cuerpo

calloso que permite la comunicación entre ambos. Los

hemisferios suponen cerca del 85% del peso

cerebral.

10

Figura 4 Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py

En cada hemisferio se distinguen:

La corteza cerebral o sustancia gris, de unos 2

ó 3 mm de espesor, formada por capas de

células amielínicas (sin vaina de mielina que las

recubra). Debido a los numeroso pliegues que

presenta, la superficie cerebral es unas 30

veces mayor que la superficie del cráneo. Estos

pliegues forman las circunvoluciones cerebrales,

surcos y fisuras y delimitan áreas con funciones

determinadas, divididas en cinco lóbulos. Cuatro

de los lóbulos se denominan frontal, parietal,

temporal y occipital. El quinto lóbulo, la ínsula,

no es visible desde fuera del cerebro y está

localizado en el fondo de la cisura de Silvio. Los lóbulos frontal y parietal están situados

delante y detrás, respectivamente, de la cisura de Rolando. La cisura parieto-occipital separa

el lóbulo parietal del occipital y el lóbulo temporal se encuentra por debajo de la cisura de

Silvio.

La sustancia blanca, más interna constituída sobre todo por fibras nerviosas amielínicas

que llegan a la corteza.

Desde del cuerpo calloso, miles de fibras se ramifican por dentro de la sustancia blanca. Si

se interrumpen los hemisferios se vuelven funcionalmente independientes.

Los ventrículos son dos espacios bien definidos y llenos de líquido que se encuentran en

cada uno de los dos hemisferios. Los ventrículos laterales se conectan con un tercer

ventrículo localizado entre ambos hemisferios, a través de pequeños orificios que constituyen

11

Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py

Figura 5.Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py

los agujeros de Monro o forámenes interventriculares. El tercer ventrículo desemboca en el

cuarto ventrículo, a través de un canal fino llamado acueducto de Silvio. El líquido

cefalorraquídeo que circula en el interior de estos ventrículos y además rodea al sistema

nervioso central sirve para proteger la parte interna del cerebro de cambios bruscos de

presión y para transportar sustancias químicas. Este líquido cefalorraquídeo se forma en los

ventrículos laterales, en unos entramados vasculares que constituyen los plexos coroideos

TÁLAMO

Está formado por dos masa ovoides de sustancia gris, una a cada lado, es el principal centro

retransmisor entre el tallo encefálico y los centros encefálicos superiores; sus núcleos

procesan y discriminan la información sensorial.

HIPOTÁLAMO

Está justo debajo del tálamo, recargado inmediatamente en el quisma óptico, contiene

núcleos que controlan el sistema

autónomo.

Núcleo supraóptico: secreta hormona

antidiurética

Núcleo preóptico medial: regula la

frecuencia cardiaca, disminuye la

presión arterial.

Núcleo preóptico posterior: regula la

temperatura corporal

Núcleo paraventricular: secreta oxitocina

Núcleo dorsomedial: función digestiva

Núcleo peritrigonal: controla el hambre

Núcleo ventromedial: produce saciedad,

tranquilidad

Núcleo hipotalámico posterior: aumenta

la frecuencia cardiaca y la presión

arterial

Tubérculo mamilar: participa en la deglución

Núcleo arqueado: función neuroendócrina.

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CLASIFICACIÓN

Encefalitis viral transmitida por mosquitos

Incluye: meningoencefalitis viral trasmitida por mosquitos

Excluye: encefalitis equina venezolana

- Encefalitis Japonesa

- Encefalitis equina del este

- Encefalitis equina del oeste

- Encefalitis de San Luis

- Encefalitis de California

Encefalitis de La Crosse

- Otras encefalitis virales transmitidas por mosquitos

- Encefalitis viral transmitida por mosquitos, sin otra especificación

Encefalitis viral transmitida por garrapatas

Incluye: meningoencefalitis viral trasmitida por garrapatas

- Encefalitis del lejano oriente

- Encefalitis centroeuropea

- Otras encefalitis virales transmitidas por garrapatas

Enfermedad del virus de Powassan

- Encefalitis viral trasmitida por garrapatas, sin otra especificación

Otras encefalitis virales, no clasificadas en otra parte

- Encefalitis enteroviral

- Encefalitis por adenovirus

- Encefalitis viral transmitidas por artrópodos, sin otra especificación

- Otras encefalitis virales específicas

Encefalitis letárgica

Enfermedad de von Economo-Cruchet

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De acuerdo a su etiología

Viral Bacteriana Micótica Parasitaria

ESPORÁDICOS

1.0 HERPESVIRUS

1.1 Herpes simple

1.2 Herpes zoster

1.3 Citomegalovirus

1.4 Epstein-Barr

1.5 Herpes virus

humanos tipo 6

Parotiditis

Rabia

VIH

EPIDÉMICOS

Arbovirus: California,

equino, occidental y

oriental, San Luis

Enterovirus:

Poliomelitis,

Coxsackie, Echovirus.

Sarampión

Virus lentos

Mycoplasma

pneumoniae

Rickettsia

Coxiella burnetti

Actinomyces sp.

Bartonella henselae

Brucella sp.

Chlamydia sp.

Legionella

pneumophila

Listeria

monocytogenes

Mycobacterium

tuberculosis

Criptococcus

neoformans

Histoplasmosis

Aspergilosis

Paludismo

Toxoplasmosis

Amibas (Negleria,

Acanthameba)

Equinococo, cisticercosis

y triquinosis

Esquistosomiasis,

tripanosomiasis

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ENCEFALITIS PLURIFOCALES

Enfermedades como la poliomielitis aguda, rabia y la encefalitis epidémica tipo A de

Economo, tiene características histopatológicas comunes. Las tres afectan la sustancia gris,

produciendo reacciones micróglicas intensas. Junto a las lesiones corticales, se encuentran

alteraciones del diencéfalo y del mesencéfalo.

Poliomelitis: afecta al sistema nervioso suprasegmentario. Las formas encefalíticas se

caracterizan por contracturas tónicas, clonías, síndrome de tipo parkisoniano transitorio o

más raramente duradero.

Rabia: en la encefalitis de la rabia es caracteística la forma excitomotora. Se

manifiesta por reacciones de subexcitación y de agresividad que se acompañan a veces de

alucinaciones sensoriales, sobre todo olfatorias, y más raramente visuales. Los ataques de

furor dependen de las lesiones hipocámpicas habituales.

Encefalitis de Economo: Se presenta generalmente bajo la forma aguda con trastornos

vegetativos importantes, puede ocasionar la muerte por trastornos respiratorios o de

deglución. La convalecencia es larga y se acompaña de trastornos del sueño.

Cuando la encefalitis se produce antes de los 10 años, puede producirse un enlentecimiento

del desarrollo intelectual. Los trastornos de conducta son diversos: inestabilidad, falta de

atención, impulsividad y tendencias antisociales o perversas. Los trastornos son tanto

mayores cuanto más precozmente aparece la encefalitis.

ENCEFALITIS DIFUSAS

Existen varios tipos: las encefalitis de predominio cortical generalizado con componentes de

localizaciones centrales variables, las encefalitis víricas de predominio corticobasal y de

tendencia necrosante, y las encefalitis de predominio axil (leucoencefalitis).

- Encefalitis de predominio cortical generalizado: encefalitis japonesa B, encefalomielitis

equinas americanas, orientales y occidentales, y la encefalitis de San Louis, la

encefalitis rusa estivoinvernal por garrapatas y las encefalitis de Europa Central

trasmitidas por artrópodos.

15

ETIOLOGÍA

ENCEFALITIS VIRAL

Los microorganismos etiológicos de la encefalitis viral son: Herpes virus, Arbovirus, y

Enterovirus.

HERPESVIRUS. CARACTERÍSTICAS GENERALES

Son virus DNA que se replican sobre todo en el núcleo de la célula que parasitan,

produciendo típicos acúmulos de viriones denominados inclusiones intranucleares. Son

específicos de especie, por lo que el único huésped natural y sobre el que van a recaer las

infecciones de los virus es en el hombre. Originan infecciones que se caracterizan por su

capacidad de cronificarse en los ganglios nerviosos sensitivos en determinadas

localizaciones.

Hay herpesvirus que afectan a otras especies animales pero que salvo muy raras

excepciones no producen patología en humanos. Todos ellos se caracterizan por quedar en

estado de latencia incluido su genoma en forma de provirus en el DNA de la célula huésped

tras la primoinfección, pudiendo reactivarse y volver a producir patología en distintos

momentos a lo largo de la vida del individuo

afectado.

1.1 Virus herpes simple

El genoma del HSV es una molécula de DNA

lineal de doble cadena (peso molecular,

alrededor de 100 x 106) que codifica

aproximadamente 80 productos génicos. Las

estructuras genómicas de los dos subtipos de

HSV son similares y la homología de

secuencia general entre el HSV-1 y HSV-2 es

de alrededor de 50%. La cubierta externa del

Fig. 6 virus herpes simple

Obtenida de http://www.corbisimages.com

16

virus es una membrana que contiene lípidos provenientes de una membrana celular

modificada y adquirida a medida que la cápside con DNA brota a través de la membrana

nuclear interna de la célula huésped. Entre la cápside y la bicapa lipídica de la envoltura se

encuentra el tegumento.

Los virus herpes simple (HSV-1 Y HSV-2) producen una gran variedad de enfermedades

entre las que figuran infecciones mucocutáneas, infecciones del sistema nervioso central y

de vez en cuanto infecciones en órganos viscerales.

La palabra herpes del griego “reptar”, se ha empelado en la medicina desde la antigüedad.

Los ocho herpesvirus humanos (HHV) conocidos se dividen según se genoma y su

comportamiento biológico en tres grupos: los herpesvirus α (HSV-1, HSV-2 y varicela zoster),

los herpesvirus β (citomegalovirus, HHV-6, HHV-7) y los herpesvirus γ [v irus de Epstein-

Barr, herpesvirus asociado con el sarcoma de Kaposi (KSHV) o HHV-8].

Todos los herpesvirus son morfológicamente similares y poseen un núcleo central que

contiene DNA de doble cadena, una cápside icosaédrica con 162 capsómeros y una

envoltura lipídica. Su diámetro general es de alrededor de 160mm. A pesar de esta

característica morfológica común, las características biológicas y epidemiológicas de cada

uno de los herpesvirus son diferentes.

1.2 Virus Herpes Zoster

El virus de la varicela zoster es miembro de la

familia Herpesviridae.

Tiene simetría icosapentaédrica y contiene

DNA de doble cadena localizado en el centro,

rodeado por una envoltura. El tamaño del virus

es de aproximadamente 150 a 200 nm y tiene

una envoltura que contiene lípidos con púas

glucoproteicas. El DNA, contiene 125.000

pares de bases o aproximadamente 80

Fig. 7 virus Herpes zoster

Obtenida de http://www.corbisimages.com

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megadaltons y codifica unas 75 proteínas. En el genoma viral existe una región larga única

(105 kilobases) y una región corta única (5.2 kilobases). Cada secuencia única contiene

secuencias repetidas terminales. Durante la replicación, la región corta única (US) puede

invertirse sobre sí misma y producir dos formas isoméricas.

Se han identificado cinco familias de glucoproteínas (gp) de VZV: gp I, gp II, gp III, gp IV y gp

V. La infectividad viral puede ser neutralizada con anticuerpos monoclonales contra gp I, gp II

y gp III. Solo los virones con cubierta son infecciosos.

El virus de la varicela- zoster (VZV) produce dos enfermedades clí nicas distintas. La varicela

es la infección primaria y se debe a la exposición susceptible al virus. Es una afección de

distribución universal y extremadamente contagiosa, pero por lo general es una enfermedad

benigna caracterizada por una erupción exantemática generalizada. La recidiva de la

infección produce un fenómeno más localizado conocido como herpes zoster, con frecuencia

denominado culebrilla, una infección frecuente en los ancianos.

El herpes zoster ha sido reconocido desde la antigüedad como una entidad clínica singular

debido a la erupción vesiculosa dermatomérica.

El carácter infeccioso del VZV fue descrito por von Bokay, quien observó la aparición de

varicela en personas que tuvieron contacto estrecho con otras que padecían herpes-zoster.

Describió correctamente el período de incubación promedio para el desarrollo de varicela en

pacientes susceptibles así como la duración promedio en días. En 1925 Kundratitz demostró

que la inoculación a personas susceptibles de líquido de de pacientes con herpes zoster

ocasionaba varicela. Brunsgaard y otros refirieron observaciones similares, y en 1943

Garland sugirió que el herpes zoster era consecuencia de la reactivación del VZV latente.

Desde comienzos del siglo XX, las semejanzas entre las características histopatológicas de

las lesiones cutáneas entre estudios epidemiológicos e inmunológicos indicaron que la

varicela y el herpes zoster eran producidos por el mismo agente. Tyzzer describió las

características histopatológicas de las lesiones cutáneas en las infecciones por VZV y

observó el desarrollo de inclusiones intranucleares y células gigantes multinucleadas. En

1924, Lipschutz amplió las descripciones histopatológicas sobre el herpes zoster.

El aislamiento del VZV en 1958 permitió describir la biología de este virus. Los aislamientos

virales provenientes de pacientes con varicela y de pacientes con herpes zoster demostraron

cambios similares en cultivos de tejidos, en especial la aparición de inclusiones

intranucleares eosinofílicas y células gigantes multinucleadas. Estos datos condujeron a la

18

aceptación universal de que ambas enfermedades eran causadas por el VZV. En 1958,

Weller y col., pudieron establecer que no había diferencias desde el punto de vista bilógico e

inmunológico entre los agentes aislados de pacientes con estas dos entidades clínicas.

1.3 Citomegalovirus

Es un herpesvirus β y es el virus más grande

que infecta al hombre. Su genoma codifica

230 proteínas, muchas de las cuales

desempeñan un papel importante al regular

hacia abajo la respuesta inmune.

En los seres humanos infectados con CMV

es variable, desde la ausencia de

enfermedad en el huésped normal hasta el

síndrome se CMV congénito en los neonatos,

con frecuencia fatal, y el síndrome de

mononucleosis infecciosa en los adultos jóvenes. La primera descripción de la enfermedad

por CMV reconocida en un adulto sano normal fue realizada en 1965.

El CMV es el patógeno oportunista más frecuente y ocasiona importante morbilidad y

mortalidad. En el paciente inmunocomprometido, produce los síndromes más graves e

importantes en los receptores de trasplantes pulmonares, hepáticos, renales y cardíacos.

El genoma del CMV es una molécula de DNA lineal de doble cadena de 230 millones de

daltons. La cepa de laboratorio AD 169 es la mejor estudiada y fue la primera en la que se

determinó la secuencia de nucleótidos. Se ha comprobado que el genoma de la cepa AD 169

es más corto que el de muchos aislamientos clínicos, y que la cepa Toledo de HCMV

contiene 15 kb adicionales de ADN que no están presentes en la cepa AD 169. Este gran

bloque de DNA doble contiene 19 genes que codifican glucoproteínas virales. De acuerdo

con la estructura de su genoma, el HCMV pertenece al grupo β de herpesvirus humanos

dado a que contiene secuencias repetidas terminales complementarias unas de otras. El

genoma de HCMV contiene un origen único de replicació n y, como todos los herpesvirus

humanos, posee un gen codificado de DNA polimerasa y un conjunto completo de genes

necesarios para le replicación de su propio DNA.

Fig. 8 virus Citomegalovirus

Obtenida de http://www.corbisimages.com

19

La DNA polimerasa del CMV es codificada por un marco de lectura abierto denominado UL

54 y tiene una proteína accesoria importante UL 44 que mejora el procesamiento de la DNA

polimerasa. Las proteínas UL 54 y UL 44 forman un complejo funcional de la DNA polimerasa

completa en las células infectadas.

1.4 Virus de Epstein- Barr

Corresponde a un nuevo miembro antigénicamente distinto, de la familia Herpesviridae. Fue

inicialmente descubierto por microscopia electrónica en 1958 por Burkitt en un linfoma no

habitual con predilección por la cabeza y el cuello, un tumor propio de la infancia (niños en su

mayoría) del África central. El virus EB también ha sido encontrado igualmente en líneas

celulares derivadas de carcinomas nasofaríngeos o en leucocitosis de sangre periférica de

pacientes con mononucleosis infecciosa, así como en individuos normales. El virus de EB es

al parecer el agente causal de la mononucleosis infecciosa y ha sido asociado, en alto grado,

con el linfoma de Burkitt y el carcinoma nasofaríngeo.

Presenta los rasgos morfológicos característicos de la familia de Herpesviridae a la cual

pertenece. Mediante microscopia electrónica, los virones individuales miden entre 180 y 200

nm de diámetro y se observan como nucleocápsides hexagonales rodeadas por una

envoltura compleja. Las nucleocápsides miden 100 nm de diámetro y están formadas por

una disposición ordenada de capsómeros. El DNA del EB es de doble cadena y tiene un

peso molecular de 101±3 x 10 6 y una densidad de 1.718 g/cm3 en CsCl. El genoma del EB

codifica alrededor de 80 proteínas.

1.6 Herpesvirus Humano tipo 6

Originalmente se denominó virus linfotrópico B humano, cuando en 1986 fue descrito por

Salahuddin, Gallo y col. Estudios posteriores demostraron que crece en células de origen

diverso, como células T, monocitos, macrófagos, megacariocitos y células gliales

embrionarias, así como en las células B transformadas por el EBV.

Infecta a casi todos los seres humanos hacia los 2 años de edad. Varios estudios sugieren

que puede haber transmisión intrauterina o perinatal de HHV-6, pero la mayoría de las

infecciones probablemente se deban al intercambio de saliva materna (u otra) durante los

20

primeros años de vida. Datos existentes implican a la saliva como el vehículo potencial para

el HHV-6.

Parotiditis

El virón de la parotiditis completo tiene una forma esférica irregular y un diámetro que varía

de 90- 300 nm, con unos 200 en promedio. La nucleocápside está encerrada por una

envoltura de tres capas y unos 10 nm de espesor. La capa externa está tachonada por

glucoproteinas con actividad de hemaglutinina, con neuriminidasa y de fusión celular. Esta

capa se relaciona con el antígeno viral, cuyos Ac se

detectan en la etapa tardía de la infección mediante

pruebas de fijación de complemento. El comp onente

intermedio es una bicapa lipídica adquirida de la célula

huésped cuando el virus se separa por brotación de la

membrana citoplasmática. La superficie más externa es

una proteína de membrana no glicosilada que mantiene

la estructura externa del virus.

El genoma viral está contenido en una nucleocápside, que es una estructura helicoidal

compuesta por una molecula lineal continua de RNA monocatenario rodeado por

subunidades proteicas repetidas simétricamente. La proteína de la cápside tiene actividad

RNA polimerasa. La nucleocápside representa el antígeno soluble (S), cuyos anticuerpos se

detectan en la etapa temprana de la infección, mediante pruebas de fijación del

complemento. Solo se conoce un serotipo de la parotiditis.

Fig. 9 Parotiditis

Obtenida de http://www.corbisimages.com

21

Rabia

El virus de la rabia ha sido asignado a la familia

Rhabdoviridae sobre la base de sus propiedades

morfológicas y bioquímicas que tienen en común con el

virus de estomatitis vesiculosa del ganado y numerosos

virus de animales, plantas e insectos.

Los rabdovirus se caracterizan por ser partículas con

forma de bastones, que varían en una longitud desde

60 nm hasta 400 nm y con una anchura de 60-8 5 nm.

Las partículas están rodeadas por una cubierta membranosa con púas de 10 nm de longitud.

En el interior de la envoltura, está una ribonucleocápside. Los radbovirus se caracterizan por

un genoma de ARN de tira única de peso molecular de 3-5 x106 que por sí mismo no es

infectante y no sirve como mensajero. Los viriones contienen una polimerasa RNA

dependiente del ARN como componente estructural.

El virus de la rabia es un rabdovirus típico, con forma de bala con un diámetro cilíndrico de

aproximadamente 70 nm y una longitud de alrededor de 175 nm. Los viriones tienen una

densidad de flotación de 1.2 g/ml en CsCl.

ARBOVIRUS. CARACTERISTICAS GENERALES

Son virus transmitidos por artrópodos (arthropod-borne virus) son clasificados funcionalmente

como un grupo de agentes infecciosos bilógicamente transmitidos a los vertebrados

susceptibles que son sus huéspedes, a través de la picadura de un artrópodo hematófago.

Estos virus tienen la capacidad de multiplicarse en los tejidos de los artrópodos vectores sin

producir enfermedad o daño aparente. En la naturaleza es mantenido un ciclo vertebrado-----

artrópodo-----vertebrado por el vector, el cual sufre una infección durante toda su vida

mediante la ingestión de sangre de un huésped vertebrado virémico.

En Estados Unidos, las encefalitis por arbovirus ocurren durante el verano y principios de

otoño, cuando los vectores abundan en todas partes.

Los arbovirus consisten en más de 350 virus que se agrupan de acuerdo con sus relaciones

antigénicas, propiedades bioquímicas y biofísicas. Así, los arbovirus están incluidos en la

Figura 10 virus de la rabia. Obtenida

de http://1.bp.blogspot.com

22

actualidad entre las familias Togaviridae, Bunyaviridae, Renoviridae, Arenaviridae,

Picornaviride y Rhabdoviridae. Cabe resaltar que solo se hará mención a los dos primeros

miembros.

Togavirus.

Los togavirus son partículas virales cubiertas con lípidos sensibles al éter cuyo diámetro

fluctúa entre 35-40 nm. En general los virus maduran y salen a través de la membrana de las

células infectadas. Se encuentran clasificados en dos géneros;

a) Alphavirus: produce encefalitis equina occidental, oriental y venezolana

b) Flavivirus: produce encefalitis japonesa, de San Luis, del valle del Murray, virus del

Nilo Occidental, encefalitis transmitida por garrapatas.

a) Alphavirus

Son viriones que están envueltos por lípidos con un diámetro de 50 a 60 nm. El genoma del

alfavirus es un ARN de cadena positiva de 11 a 12 kilobases. En las partículas virales del

RNA del genoma se completa con la proteína del centro codificada por el virus en una

estructura icosahédrica que es la nucleocápside, la cual está rodeada por una membrana

lípidica, ésta ultima presenta dos glucoproteínas E1 y E2, las cuales son responsables de la

estabilidad de la estructura de la partícula viral además de una pequeña proteína, la 6K. La

E2 es la responsable de la fijación del virus a la superficie de las células y la E1 tiene

actividad de hemaglutinina.

Virus de la Encefalitis Equina Venezolana (EEV)

El virus de la EEV es un virus RNA y miembro del grupo A de los arbovirus, rápidamente

inactivado por éter o por desoxicolato de sodio. Los viriones miden 60-70 nm de diámetro y

están formados por una cubierta de lipoproteína y un centro esférico (nucleoide) de 30-40nm.

El virus es aparentemente termostábil.

Es endémico en Sudamérica, y es una causa rara de encefalitis en América central y el

sudoeste de Estados Unidos.

La infección es producida básicamente por las cepas epizoóticas (subtipos IAB y IC). Por lo

menos 10 especies de mosquitos entre ellas, Culex, Aedes, Mansonia, Psorophora han sido

identificadas como probables vectores epidémicos.

23

Virus de la Encefalitis Equina Occidental

Fue identificado por primera vez en Massachussets en 1938.

Infecta a caballos y seres humanos en los estados del oeste de Mississippi y en las

provincias correspondientes a Canadá. Es una enfermedad del verano. El factor es Culex

tarsalis. Los factores de riesgo de infección incluyen la residencia rural, trabajo al aire libre,

sexo masculino.

b) Flavivirus

Virus ARN monocatenario, encapsulado, transcrito-positivo. Morfológicamente, los flavivirus

son esféricos, de aproximadamente 40 nm de diámetro, se componen de una bicapa de

lípido que rodea una nucleocápside que contiene un genoma de 11 kb acomplejado con una

proteína de la cápside. Las proyecciones superficiales sobre la membrana se componen de

envoltura glucosilada (E) y proteínas de la membrana (M). Una glucoproteína pre-M,

presente en los viriones intracelulares nacientes, se escinde a la proteína M, hallada en

viriones extracelulares maduros.

Las actividades fisiológicas importantes se asocian a la proteína E de 53 kd, incluyendo la

hemoaglutinación, la neutralización vírica, el montaje del virión, la fusión de la membrana y la

unión vírica a receptores celulares.

Virus de la Encefalitis Japonesa

Fue aislado de un paciente en Japón en 1934. Se le llamó encefalitis japonesa B para

diferenciar la enfermedad de la encefalitis letárgica de von Economo. La trasmisión del virus

llevada por el mosquito se estableció en 1938. En 1960, se llevo a cabo la introducción de

vacunas para la eliminación de la enfermedad en Japón, Corea y Taiwan.

Es causada por un arbovirus del grupo B transmitido por Culex tritaeniorhynchus y se

relaciona con los mosquitos que crecen en los estanques y lagunas, a los cerdos y pájaros

acuáticos que son los principales huéspedes. Se encuentra en la mayor parte de Asia.

24

Virus del Nilo Occidental (VINO)

Posee ARN, de cadena única y sentido positivo,

formada por 11,000 nucleótidos, envueltos por la

nucleocápside, y rodeado por una membrana

lipoídica, que lleva enclavadas las espículas

superficiales de glicoproteína (hemaglutinina), est e

último antígeno facilita la entrada del virus a la célula

hospedadora, y es el responsable del neurotropismo

tan característico.

Virus del Valle de Murray

El virus de la encefalitis del valle de Murray forma parte del complejo antigénico constituido

por los virus de la EJ, ESL y el virus del oeste del Nilo, se transmite principalmente por el

mosquito Culex annulirostris.

Bunyavirus

La familia Buyanviridae comprende más de 200 virus de los animales que se clasifican en

cuatro géneros principales (Bunyavirus, Phlevovirus, Nairovirus y Hantavirus). El virus

LaCrosse (LAC) es responsable de la mayoría de los casos de Encefalitis de California.

Contiene un genoma RNA de una sola tira, que al parecer es segmentado, cuyo peso

molecular es de 6.8x106. Los viriones son partículas esféricas recubiertas de 90-100 nm de

diámetro. La envoltura consiste en una membrana de 5nm de grosor, cubierta por

proyecciones superficiales de 8-10 nm de longitud. Estas proyecciones superficiales están

compuestas por 2 especies de glucopéptidos que están arracimados formando unidades

huecas de forma cilíndrica de 10-12nm de diámetro con una cavidad central de 5nm. La

membrana a la cual las subunidades de la superficie están insertadas, parece ser una capa

lípida doble.

Fig. 10 Virus del Nilo Occidental

Obtenida de http://www.corbisimages.com

25

Los bunyavirus se desarrollan en el citoplasma y maduran mediante gemación en vesículas

Golgi intracelulares.

Virus de LaCrosse (LAC)

Es responsable de la mayoría de los casos de Encefalitis de California, es transmitido a los

seres humanos por Aedes triseratius, un mosquito que se cría en agujeros de los árboles y

habita en las regiones boscosas y norte central del país.

Los vibriones son esféricos, tiene de 80-10 nm de diámetro y son inactivados por el

desoxicolato de sodio y el éter.

El virus de la encefalitis de California fue aislado de mosquitos en California en 1943, sin

embrago fue hasta 1964 que se reconocieron y estudiaron los brotes más importantes.

Los casos se presentan por lo general desde fines de julio hasta principios de septiembre en

las comunidades rurales, predominantemente en niños y son más frecuentes en la parte alta

de los valles en los ríos Mississippi y Ohio, particularmente en Indiana y Wisconsin.

GRUPO ENTEROVIRUS

El género Enterovirus pertenece a la familia de los Picornaviridae, una extensa familia de

virus morfológicamente idénticos con una cadena simple de ARN que comparten una

organización estructural y genómica común. Los enterovirus son iosaédricos, con un

diámetro aproximadamente de 30 nm y sin envoltura. La cápside del virón está compuesta de

60 subunidades estructurales que están formados por cuatro polopéptidos con un peso

molecular agregado de 80 a 140 kDa. La cápside encierra un genoma monocatenario de

ARN lineal de aproximadamente 7.4 Kb de longitud.

Los enterovirus son estables a pH de 3 a 10 y dada la carencia de envoltura lipídica, son

resistentes al éter, al cloroformo y al alcohol. Sin embardo son fácilmente inactivados por

radiaciones ionizantes, el formaldehido y el fenol.

Los enterovirus de origen humano incluyen los siguientes:

Poliovirus tipos 1-3.

El tamaño de sus partículas es de 28 nm de diámetro, presenta antígenos N y H

fijadores del complemento

Coxsackievirus

Comprenden un subgrupo grande de los enterovirus.

26

Tamaño: 28 nm de diámetro. Densidad: 1.34 g/ml

Propiedades antigénicas: se reconocen cuando menos 29 diferentes tipos inmunitarios

de los cuales 23 se encuentran en el grupo A y 6 en el grupo B.

Echovirus

Tamaño: alrededor de 24-30 nm de diámetro. El fijador del complemento que puede

ser parte de la partícula completa del virus tiene un diámetro de 10 nm.

Propiedades antigénicas: se han identificado 31 tipos antigénicos. Los echovirus 4, 6,

9, 11, 14,16 y 30 han estado asociados con meningitis aséptica.

Enterovirus tipos 68-71

Se han aislado de los siguientes cuadros:

Tipo 68, de infecciones de las vías respiratorias inferiores.

Tipo 69, sólo de infecciones inaparentes.

Tipo 70, de brotes de conjuntivitis aguda hemorrágica y en ocasiones de afecciones

respiratorias y meningitis.

Tipo 71, de cuadros diversos: formas paralíticas, meningoencefalitis, meningitis y

exantemas maculosos o vesiculosos.

Los que con mayor frecuencia causan compromiso d el SNC son echo 7, 9, 11, 30; coxsackie

B5 y enterovirus 71. Este último produce un cuadro de parálisis similar a polio, con alta tasa

de compromiso neurológico especialmente romboencefalitis.

POLIOMELITIS

Pertenece a la familia Picornaviridae. Es un virus pequeño

de 20 a 30 nm de diámetro, esférico y con simetría

icosaédrica semejante a un cristal. La partícula vírica o

virión, está formada por el genoma viral, que es un ácido

nucleico y una cápside de proteínas llamadas

nucleocápside. No tiene envuelta lipídica. Su genoma viral

es una mólecula de ARN de 7.4 a 58.5 Kb.

Fig. Obtenida de

http://pathmicro.med.sc.edu

27

ENCEFALITIS VIRALES CRÓNICAS

Diversos virus capaces de producir infecciones agudas del SNC, pueden dar lugar también a

infecciones crónicas o bien a estados de latencia con reactivaciones ulteriores. Los motivos

por los que se establecen estas peculiares relaciones huésped-virus son, en último extremo

relativamente desconocidos, aunque sin duda dependientes de la rección inmunitaria que el

germen induce en el huésped. Una reacción inmmunitaria deficiente o peculiar puede

deberse, a su vez a factores del paciente, por ejemplo estados de inmunodeficiencia humoral

o celular, o a modificaciones de la capacidad antigénica del virus. 3

PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA

La panencefalitis esclerosante

subaguda (PES) es una forma

debida a la infección persistente del

sistema nervioso central (SNC) por

un virus de sarampión defectivo en

la síntesis de proteína M (matriz),

que está modificada y no es

funcional, lo que impide su

maduración normal.

El virus permanece en forma intracelular en las neuronas y los oligodendrocitos y se propaga

de células a células sin formar partículas infectivas

Intervienen factores dependientes tanto de las células del SNA infectadas como de la

respuesta inmunitaria del huésped.

Debido a la generalización de la vacuna contra el sarampión, la incidencia de la PES ha

descendido considerablemente.

Suele presentarse en la infancia o la adolescencia. La forma de presentación y la evolución

clínica puede ser muy diversa pero clásicamente los síntomas iniciales suelen corresponder

a cambios conductuales y en el comportamiento (estadio 1), seguidos semanas o meses

Fig. Obtenida de

http://4.bp.blogspot.com

28

después por mioclonías (estadio 2). En este momento, el deterioro cognitivo es manifiesto.

Según progresa la enfermedad (estadio 3), se añaden crisis epilépticas, trastornos visuales,

síntomas de afectación cerebelosa, alteraciones del sistema piramidal y extrapiramidal y

finalmente tras un estado vegetativo (estadio 4) el paciente fallece. 4

PANENCEFALITIS PROGRESIVA POR RUBEOLA

Se trata de un trastorno muy raro que afecta predominantemente a varones con síndrome de

rubeola congénita, aunque se han notificado casos aislados después de rubeola de la niñez;

después de un período de latencia de ocho a 19 años los pacientes terminan por mostrar

deterioro neurológico progresivo. Las manifestaciones son similares a las observadas en la

SSPE. En el líquido cefalorraquídeo se observa pleocitosis leve por linfocitos, incremento

pequeño del valor de proteínas, aumento extraordinario del de globulina gamma y bandas

oligoclonales específicas del virus de rubeola. No se cuenta con tratamiento alguno.

Fig. Obtenida de

http://4.bp.blogspot.com

29

ENCEFALITIS BACTERIANA

Mycoplasma pnuemoniae Carece de pared celular, tiende a ser pleomórfico, constituido

básicamente de una membrana celular y un citoplasma. En su forma filamentosa es algo

móvil, con un centro electrodenso que representa el sitio de unión a las membranas celulares

del huésped.

Mycobacterium tuberculosis tiene forma de bacilos rectos y delgados, midiendo

aproximadamente 0.4x 3 um. En medios de cultico se ven formas cocoides y filamentosas.

Su pared celular es rica en lípidos, proteínas y polisacáridos.

Fig. Obtenida de

Fig. Obtenida de

http://tuberculosisweb.galeon.com

30

ENCEFALITIS CAUSADA POR PROTOZOOS

Las especies de Balamuthia mandrilaris y Acanthamoeba spp. son amibas de vida libre con

un patógeno potencial que puede causar una encefalitis amebiana granulomatosa.

Las infecciones debidas a Balamuthia mandrilaris han sido diagnosticadas en individuos

inmunocompetentes e inmunocomprimidos, mientras que las infecciones debidas a

Acanthamoeba ocurren casi exclusivamente en pacientes inmunocomprimidos. Las

infecciones pueden ser cutáneas, nasofaríngeas, sistémicas o se pueden centrar en el

sistema nervioso central (SNC).

La Naegleria fowleri, es otra amiba de la vida libre, causa una meningoencefalitis amebiana

primaria. Las infecciones ocurren en individuos inmunocompetentes, principalmente en niños

y jóvenes adultos, comúnmente como una consecuencia de nadar, bañarse o jugar en aguas

dulces que contienen amibas. La enfermedad inicia de una manera muy rápida y fatal dentro

de algunos días después de la infección. El inicio rápido deja poco tiempo para el sistema

inmunitario de la persona de crear una respuesta efectiva, y los títulos de anticuerpos, por lo

tanto son bajos. 4

Figura Balamuthia mandrilaris

Figura Naegleria fowleri. Obtenida

de

31

ENCEFALITIS MICÓTICA

Criptococcus neoformans es un hongo

levaduriforme y gemante caracterizado por

por una cápsula de gran tamaño. Es esférico

u ovoide, de 5 a 12 um de diá metro. Las

colonias son brillantes, mucoides y aparecen

organismos de color crema. Se han

identificado cuatro tipos serológicos de

materia capsular denominados A, B, C y D.

La Criptococosis constituye la infección

micótica del SNC más frecuentemente referida.

Histoplasma capsulatum es un

hongo levaduriforme, dentro de las

células fagocitarias y en tubos de

gelosa sangre forma células ovales,

levaduriformes, gemantes que miden

de 2 a 4 um. Las colonias a 37° son

lisas y blancas. En Sabouraud

glucosado se desarrollan colonias

blancas, algodonosas, con esporas

esféricas grandes de 8 20 um, con

paredes gruesas y prolongación

digitiforme.

Esta infección oportunista u presentación, en muchos pacientes parece corresponder a la

reactivación de un proceso pulmonar anterior, estableciéndose la diseminación por vía

hematógena. La afectación del SNC se refiere como Encefalitis con microabscesos y como

meningitis basal.

Figura 14 Criptococcus neoformans.

Obtenida de http://www.conganat.org

Figura 15 Histoplasma capsuatum.

Obtenida de http://www.saber.ula.ve

32

PATOGENIA

La infección neurológica puede ocurrir después de una viremia, de una inoculación directa

del virus o después del contacto con terminaciones nerviosas libres en sitios especializados.

La vía hematógena es la que está implicada más frecuentemente, mientras que el tracto

respiratorio puede ser la vía de entrada para sarampión, parotiditis, influenza, VZV,

tuberculosis, criptococosis y rabia. El tracto gastrointestinal es vía de entrada para

enterovirus, y puede haber ingreso a través del tejido subcutáneo por ricketsias y virus.

El sistema olfatorio es una vía alterna debido a que las neuronas están en contacto con el

medio ambiente a través de la mucosa olfatoria. En este sitio, los nervios olfatorios están

muy ramificados a nivel de la ventana nasal e inmediatamente penetran al espacio

subaracnoideo. Es una vía de ingreso para las amebas de vida libre.

En ciertas infecciones virales, el ingreso en el SNC tiene lugar a través de los nervios

periféricos. Los sistemas de trasporte dentro de los axones motores y sensitivos llevan

sustancias desde el cuerpo celular hasta la periferia (trasporte anterógrado) y desde la

periferia hasta el cuerpo celular (trasporte retrógrado). La vía de entrada neural es importante

en infecciones virales como la rabia y a veces la poliomelitis. El trasporte retrógrado desde la

piel y las mucosas moviliza los virus del herpes simple y de la varicela zoster hacia el interior

de los ganglios sensitivos en el momento de la infección primaria y el trasporte anterógrado

lleva los virus reactivados desde los ganglios hasta la periferia durante las exacerbaciones.

Una vez que el agente infeccioso se encuentra en el SNC, sólo ciertas células pueden

infectarse. Esto da origen a las variaciones de las manifestaciones clínicas. La infección

neuronal puede provocar actividad comicial que, según las aéreas afectadas, puede ser local

o generalizada. La infección de la oligodendroglia puede causar solo desmielización. La

infección cortical o el edema parenquimatosos reactivo puede dar origen a alteraciones del

nivel de conciencia y la infección de neuronas específicas del tronco del encefálico puede

producir coma o insuficiencia respiratoria. La infección de la microglia y de los macrófagos

puede producir disfunción neurológica a través de efectos indirectos sobre la función

neuronal.

33

La encefalitis por virus herpes simple es el resultado de la activación y propagación desde los

ganglios trigeminales en algunos casos, y a partir de la infección primaria o la reinfección en

otros casos. La encefalitis se localiza en los lóbulos orbitofrontal y temporal. La patogenia de

las dos formas de encefalitis neonatal es diferente. En los lactantes con encefalitis aislada, se

considera que la infección del SNC ocurre por vías intraneuronales, y se localiza a menudo

en uno o ambos lóbulos temporales. En los lactantes con enfermedad diseminada, se

considera que la infección del SNC ocurre por una propagación sanguínea del virus hasta el

encéfalo y la infección afecta todas las áreas encefálicas. 5

Durante la varicela, las vesículas se desarrollan de manera principal sobre el rostro y el

tronco. El virus varicela-zoster se traslada a lo largo de los nervios sensitivos donde

permanece latente. La reactivación del virus varicela-zoster se asocia con una declinación de

la inmunidad celular. La reactivación del virus varicela-zoster produce, como mínimo, tres

patrones morfológicos distintos de la encefalitis: infartos isquémicos o hemorrágicos en la

distribución de las arterias grandes o intermedias secundarios a vasculitis; lesiones

isquémicas y desmielinizantes mixtas de la sustancia blanca profunda, una ventriculitis

necrosante.

Los arbovirus son inoculados en el huésped por vía subcutánea por la mordedura de un

mosquito, y luego sufren replicación local en el sitio cutáneo. A este proceso le sigue una

viremia y, si hay una inoculación viral lo suficientemente grande, se produce la invasión e

infección al SNC. La infección inicial en el SNC por arbovirus ocurre a través de células

endoteliales cerebrocapilares con infección ulterior de neuronas. El virus se propaga de una

célula a otra, de manera típica a lo largo de las prolongaciones dendríticas o axónicas. La

encefalitis por arbovirus es una enfermedad que predomina en la sustancia gris cortical, y los

núcleos del tronco del encefálico y talámicos.

La patogenia de las manifestaciones extrapulmonares de la infección por M. pneumoniae es

controvertida. Diversos estudios sugieren que estas complicaciones tienen una base

inmunitaria.

M. pneumoniae, pueden estimular de manera inespecífica los linfocitos B. Las personas

infectadas por M. pneumoniae pueden desarrollar autoanticuerpos con reactividad para los

tejidos cerebral, cardíaco y muscular esquelético.

34

La patologenia de la Criptococosis encefálica es expresión de una afectación meníngea y/o

parenquimatosa que, obviando problemas semánticos, viene refiriéndose como Meningitis,

Meningoencefalitis, Granulomas (Criptococoma ó Toruloma) y Abscesos.

35

FISIOPATOLOGÍA

La replicación de los HVS está regulada de forma minuciosa. Luego de la fusión de la

envoltura del virión con la membrana celular del huésped varías proteínas virales son

liberadas a partir del virón de HSV y se expresan de forma inmediata. Estos productos de

genes inmediatos tempranos interrumpen la síntesis proteíca del huésped (mediante el

incremento de la degradación de RNA celular), mientras que otros “ponen en marcha” la

transcripción de los genes tempranos de la replicación de HSV. Estos productos de genes

tempranos denominados genes α son necesarios para la síntesis del siguiente grupo de

polipéptidos, los polipéptidos β, muchos de los cuales son proteínas reguladoras y enzimas

necesarias para la replicación de DNA.

Las nucleocápsides son ensambladas dentro del núcleo de la célula. La envoltura se agrega

a medida que las nuclecápsides brotan a través de la membrana nuclear interna hacia el

espacio perinuclear. En algunas células la replicación viral en el núcleo forma dos tipos de

cuerpos de inclusión: los cuerpos basófilos Feulgen-positivos de tipo A que contienen DNA

viral y un cuerpo de inclusión eosinófilo desprovisto de ácido nucleico o proteína viral que

representa una “cicatriz” de la infección viral. Luego los virones son transportados a través

del retículo endoplásmico y el aparato de Golgi hacia la superficie celular. Todo el ciclo de

replicación dura entre 4 y 12 hrs, según el tipo celular. El HSV es citopático para las células

que albergan el ciclo completo de la replicación del virus.

Sin embargo, la infección por HSV de algunas células neuronales no ocasiona la muerte

celular. En lugar de ello, los genomas virales son conservados por la célula en un estado

reprimido compatible con la supervivencia y las actividades normales de la célula, un estado

llamado latencia. La latencia se asocia con la transcripción de una cantidad limitada de

proteínas codificadas por el virus. Posteriormente puede producirse la activación del genoma

viral, lo que dará como resultado el patrón normal de expresión regulada de los genes

virales, replicación y liberación de HSV.

La liberación del virus a partir de las neuronas y su posterior entrada en las células epiteliales

determina la replicación viral. Este proceso se denomina reactivación.

En los núcleos de las neuronas infectadas en forma latente se encuentra una abundante

cantidad de tres transcriptos de RNA “asociados con latencia” que se superponen con los

36

productos de los genes inmediatos tempranos (α) y que se conocen como ICP- O. Estos

transcriptos asociados con latencia codifican proteínas en dirección antisentido.

Tanto el HSV-1 y HSV-2 codifican proteínas destinadas a alterar las respuestas de las

células T del huésped. Una proteína, en particular la ICP-47 (proteína de célula infectada N°

47), interactúa con la proteína transportadora para evitar la interacción entre péptidos

específicos de HSV y las moléculas HLA de clase I. Este mecanismo regula hacia abajo

ciertos péptidos del HSV con antígeno HLA de clase I sobre la superficie celular y altera la

respuesta de las células T citotóxicas CD8+ del huésped al HSV. Las biopsias de lesiones

herpéticas han demostrado que al comienzo la principal célula infiltrante es el linfocito CD4+.

La tinción de estas lesiones revela la presencia de marcadores de activación en estas células

portadoras de CD4+. Estos marcadores incluyen receptor de interleucina 2, DR+, ICAM-1 y

grandes cantidades de interferones γ durante 2-4 días y luego las lesiones son infiltradas por

células CD8+.

El CMV contiene asimismo muchos genes que codifican proteínas involucradas directamente

en la regulación inhibitoria del sistema inmune del huésped como vía para evadir el control

inmune por virus de HLA-1 celulares alcancen la superficie celular. De este modo, las HLA-1

y las glicoproteínas de CMV no pueden formar complejos en la superficie celular que

desencadenen el reconocimiento y la destrucción mediados por linfocitos T CD8+. Esto

permite que el genoma de CMV permanezca en las células infectadas y evite la destrucción

inmunitaria.

En el virión infeccioso, el DNA de doble cadena del CMV está envuelto en un centro

nucleoproteico rodeado por proteínas de la matriz, el antígeno pp65 del CMV, que es

importante para el diagnóstico dado que puede detectarse con facilidad en las células

infectadas de los pacientes mediante inmunofluorescencia, inmunoperoxidasa y otros

métodos para detectar antígenos. La matriz y el centro interno están rodeados por una

envoltura lipídica que contiene muchas glucoproteínas virales que participan en el ingreso

viral.

El CMV infecta las células mediante endocitosis. Dentro de la célula, el genoma del CMV

pierde la capa que lo rodea, y el centro de proteínas y DNA, es transportado hacia el núcleo

de la célula. Luego de la síntesis de la DNA polimerasa viral se produce la replicación del

CMV en el núcleo de las células infectadas, y las grandes inclusiones nucleares que son

característica distintiva de la infección por CMV en cultivos de tejidos y en las células

37

infectadas de los pacientes representan cúmulos de centros nucleoproteicos de CMV en

replicación.

Al igual que todos los herpesvirus, el CMV puede dar lugar a una infección latente en el

huésped después de que éste se recupera de la infección aguda. Los mecanismos precisos

que controlan la latencia no están claros, pero las células polimorfonucleares, los linfocitos T,

el tejido endotelial vascular, las células epiteliales renales y las glándulas salivales pueden

alojar al virus en una forma que no se replica, o lo hace lentamente. A partir de este estado

latente, puede sobrevenir la activación a raíz de la inmunosupresión, otra enfermedad o el

empleo de agentes quimioterápicos.

Los mecanismos que contralan la latencia se desconocen, pero la capacidad del CMV para

evadir la destrucción inmune de las células infectadas regulando negativamente marcadores

de la superficie celular como HLA-1 puede contribuir a su capacidad para persistir sin ser

detectado. Cuando los pacientes sufren supresión inmunitaria debido a la infección por HIV o

tratamiento inmunosupresor, como por ejemplo infusión de anticuerpos OKT3, el CMV pude

reactivarse y desarrollarse hasta alcanzar títulos elevados con enfermedad de los órganos

blanco. El CMV no se asocia con inmortalización de las células en los cultivos ni con mayor

proliferación del DNA celular; por el contrario la infección por CMV pude asociarse con

detención o disminución del crecimiento celular.

El virus de Epstein-Barr por lo general no produce efectos citopáticos en las células

infectadas. Pueden demostrarse receptores para EBV en los linfocitos B y las células

epiteliales nasofaríngeas de los seres humanos y de ciertos primates no humanos. También

se encuentran receptores para EBV en una pequeña proporción de linfocitos no T- no B que

poseen receptor para complemento. El receptor de Cd3, una glucoproteína de 145 kDa es

codificado por un miembro de una familia de genes múltiples que especifica varias moléculas

de la membrana celular.

Luego de la unión con el receptor, el virus entra en los linfocitos B susceptibles. Antes de

detectarse síntesis proteica comandada por el virus, pueden demostrarse antígenos

nucleares de Epstein- Barr (EBNA) en los núcleos de las células infectadas. Hasta el 25% de

los linfocitos B expresan EBNA. La síntesis de DNA viral comienza con la producción de

múltiples copias del genoma del EBV. En las células transformadas de pacientes con

munonucleosis infecciosa o linfoma de Burkitt, cierta cantidad de DNA viral puede estar

incorporada al DNA de la célula huésped, aunque la mayor parte del DNA persiste en forma

38

circular no integrada como episoma. La integración lineal del DNA del EBV en el DNA de la

célula huésped puede ser favorecida por la estimulación de las células del huésped por

mitógenos de las células B, como el lipopolisacárido bacteriano, en el momento de la

transformación. La célula huésped adquiere la propiedad de inmortalidad cuando el virus está

presente en forma integrada, como episoma o de ambas formas. La infección latente de las

células B por el virus de EB es determinada por la unión de la proteína EBNA1 a un promotor

viral llamado oriP. La EBNA1 también transactiva la proteína EBNA2, que a su vez activa la

producción de tres proteínas de membrana latentes codificadas por el EBV (LMP-1, 2A y

2B), así como varios productos de genes de células B (CD21, CD23 y cfgr). La LMP-1 activa

la producción de varias proteínas celulares de adhesión intercelular (ICAM-1, LFA-1 y LFA-3)

y de un factor de crecimiento autocrino para las células B (CD23). La LMP-1 puede

desempeñar un papel importante en la oncogénesis asociada al EBV dado que trasforma

morfológicamente las células epiteliales y las células B y evita la apoptosis.

Los linfocitos B transformados por EBV producen o secretan inmunoglobulina o hacen ambas

cosas. Aunque la mayoría de las líneas transformadas en forma policlonal producen

inmunoglobulina de clase IgM, estudios realizados en linfocitos B en forma clonal indican que

el EBV pueden inducir a la síntesis de inmunoglobulinas de clase IgG, IgA o IgM.

El EBV persiste en forma latente tanto in vitro en líneas celulares determinadas como in vivo

en linfocitos circulantes. Se han observado tres patrones generales de proteínas codificadas

por el EBV en asociación con la latencia. En el linfoma de Burkitt (latencia I), solo se

expresan RNA codificados por EBV (EBER) y EBNA1. En la latencia II, ejemplificada por el

carcinoma nasofaríngeo, además de EBER y EBNA1 se expresan tres proteínas de

membrana latentes (LMP1, LMP2 y LMP2B). En líneas celulares linfoides, (latencia III) se

expresan seis antígenos nucleares (EBNA1, EBNA2, EBNA 3A, EBNA 3B, EBNA 3C Y LP)

además de los factores expresados en la latencia I. el virus latente puede ser activado por la

estimulación de las células B del huésped por ciertas sustancias químicas o por anticuerpos

contra inmunoglobulinas de superficie. Después de dicha estimulación, en el caso de las

células B se activa un gen del EBV inmediato precoz (BZLF1 o proteína ZEBRA). En el caso

de las células epiteliales, la expresión de otra proteína viral (BRLF1) desencadena la

transición desde la latencia a la infección lítica. La expresión de estas proteínas conduce a

una cascada de sucesos que culmina con la producción de genes precoces del (EA) del EBV

responsables de la replicación viral (timidina cinasa y DNA polimerasa) y de genes tardíos

(estructurales) del virus, tales como los antígenos de la cápside viral. Con la inducción de

39

antígenos precoces y de la cápside viral, el virus entra en un ciclo de infección lítica que

ocasiona la producción de viriones de la progenie y destrucción de la célula huésped.

Durante la infección primaria el HHV-6 se encuentra en los linfocitos circulantes, durante la

convalecencia y en los adultos sanos, puede ser detectado con mayor facilidad en los

monocitos- macrófagos. El estado de expresión de los genes del HHV-6 en los macrófagos

de forma persistente, es desconocido, pero la activación química y debida a las citocinas de

los macrófagos o la superinfección con HHV-7 induce crecimiento lítico del HHV-6. El virus

de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1) y el HHV-6, presentan una sinergia

potencialmente importante. Ambos virus infectan y se replican el los linfocitos CD4+. La

infección por HHV-6 induce expresión de CD4+ en subpoblaciones de linfocitos y células

natural killer CD4-, lo cual las torna accesibles al ingreso de HIV-1. Además el HHV-6 acelera

la transcripción y replicación de HIV-1, mientras que la deficiencia inmune asociada con la

enfermedad progresiva por HIV permite el crecimiento y diseminación de HHV-6.

La capacidad del HHV-6 para persistir y transmitirse con eficacia refleja la adaptación

satisfactoria a su huésped mediante la captura de genes humanos que impiden la vigilancia

inmune. Los marcos de lectura abierta U 12 y U51 del HHV-6 codifican homólogos del

receptor de proteína G que se unen a varias β-quimiocinas, como la proteína inflamatoria de

los macrófagos 1α (MIP-1 α), MIP-1β. La expresión de estos receptores en las células

infectadas puede favorecer la persistencia viral.

A raíz de la ingestión por el huésped de quistes tisulares que contienen bradizoitos o de

oocistos que contienen esporozoitos, los parásitos son liberados del quiste mediante un

proceso digestivo. Los bradizoitos son resistentes al efecto de la pepsina e invaden

rápidamente y se multiplican dentro del tracto gastrointestinal del huésped. Dentro de los

enterocitos, los parásitos sufren trasformación morfológica que da lugar a taquizoitos

invasores. Estos parásitos asexuales rompen pronto la célula invadida del huésped y se

diseminan hacia el SNC. El parásito se replica por endodiogenia, rompe las células y

continúa invadiendo células adyacentes. Los taquizoitos son secuestrados por diversos

mecanismos inmunitarios, entre ellos la inducción de anticuerpos parasiticidas, la activación

de los macrófagos, la producción de interferón- γ (INF- γ), y la estimulación de células T

citotóxicas del fenotipo CD8+. Estas CTL específicas para el antígeno son capaces de

destruir los parásitos extracelulares y las células diana infectadas por parásitos.

40

En el huésped inmunocomprometido o fetal, escasean los factores inmunitarios necesarios

para controlar la diseminación de la infección de taquizoitos. Este estado inmunitario da lugar

a una progresión de la destrucción focal, da lugar al fallo del órgano, es decir encefalitis

necrosante.

41

ANATOMÍA PATOLÓGICA

En la encefalitis viral mortal, suele existir una reacción inflamatoria importante en las

meninges y con una distribución periventricular dentro del encéfalo. Aunque la reacción

inflamatoria perivascular se compone predominantemente de células mononucleares, es

posible que se observen células polimorfonucleares. Las células nerviosas pueden mostrar

cambios degenerativos y a menudo se encuentran en una fagocitosis evidente e neuronas

por parte de los macrófagos o células de la microglia. En el encéfalo de los pacientes con

encefalitis inducida por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) se observan células

gigantes miultinucleadas que contienen antígeno viral. Las lesiones también pueden incluir

palidez de la mielina, mieolopatía vacuolar y degeneración del fascículo de gracilis.

En las infecciones por herpesvirus las lesiones cerebrales son notorias por una localización

característica en la cara orbitaria del lóbulo frontal, en la corteza cingular, en la cara inferior y

medial del lóbulo temporal y en la ínsula. Esta localización preferente responde con gran

probabilidad a la propagación del virus por trasporte axonal sea desde el bulbo olfatorio, sea

desde el ganglio de Gasser hacia el rinencéfalo y el sistema límbico.

Las lesiones son de naturaleza necrótico-hemorrágica. Hay infiltrados inflamatorios intensos

perivenosos y meníngeos. En el interior de los núcleos de las neuronas y de las células

gliales infectadas se ven cuerpos de inclusión eosinófilos del tipo A de Cowdry que

corresponden a partículas virales.

Figura

Encefalitis herpética. Lóbulos temporales y parte de

un parietal, con focos necróticos, parcialmente

cavitados, que comprometen especialmente la

corteza.

Obtenida de http://www.conganat.org

42

En las infecciones por citomegalovirus se describen cinco clases de lesiones. Dos de ellas

están siempre presentes, tratándose de los nodulillos microgliales y de las células

citomegalovíricas. Las restantes, se observan con menos frecuencia y se describen como

ventriculoencefalitis necrotizante, radiculomielitis necrotizante y necrosis parenquimatosas

focales.

Los nodulillos microgliales se observan con una frecuencia variable, localizándose sobre todo

en los núcleos de la base, diencéfalo y tronco encefálico.

Las células citomegalovíricas, con inclusiones nucleares y citoplásmicas, se observan en un

6.5% de los nodulillos.

La necrosis tisular suele expresarse por pequeñas lesiones, inferiores a 1 cm, bien

circunscritas, con tendencia a la cavitación. En ellas se observan numerosas células

"marcadoras" de infección CMV, portadoras de las típicas inclusiones intranucleares e

intracitoplasmáticas.

Acúmulo de células citomegalovíricas, "marcadoras" de

la infección. Obtenido de http://www.conganat.org

Figura

Lesiones necrótico-hemorragicas en el

hemisferio cerebral izquierdo

Obtenida de http://www.conganat.org

43

Figura

Aspecto macroscópico de lesiones necrotizantes

afectando con diferente intensidad a ambos

tálamos y al caudado de uno de los hemisferios.

Obtenido de http://www.conganat.org

Las alteraciones anatomopatológicas de la encefalitis postinfecciosa se caracteriza por un

infiltrado perivascular de células inflamatorias mononucleares y desmielinización perivenosa.

La muerte celular y la necrosis focal a causa de los taquizoitos en replicación inducen una

respuesta inflamatoria mononuclear intensa. La encefalitis necrotizante en pacientes sin

SIDA, se caracteriza por pequeñas lesiones difusas con formación de un manguito

perivascular en las áreas contiguas. En la población con SIDA, puede haber leucocitos

polimorfonucleares además de monocitos y células plasmáticas. Los quistes que contienen

bradizoitos se encuentran con frecuencia pegados al límite del tejido necrosado.

Encefalitis nodulillar con quiste toxoplásmico.

Obtenido de http://www.conganat.org

La PEES es una encefalitis difusa de la sustancia gris y blanca, en los casos muy crónicos

hay una marcada atrofia con gran esclerosis y desmielinización difusa de los hemisferios

cerebrales. En ellos hay muy pocos signos inflamatorios y son escasos los cuerpos de

inclusión eosinófilos formados por nucleocápsides virales en el citoplasma y núcleo de las

44

neuronas y células gliales. Tanto la inflamación como las partículas virales son más

abundantes y hacen más fácil el diagnóstico en las biopsias tomadas en fases precoces de la

enfermedad. * ENCEFALITIS AGUDA

La reacción inflamatoria constatada por Criptococos es variable de unos pacientes a otros,

aunque en el SIDA, a menudo, las lesiones no muestran inflamación alguna. Si hay

respuesta inflamatoria pueden participar células multinucleadas gigantes (con decenas de

Criptococos fagocitados), macrófagos (con o sin fagocitosis de elementos micóticos),

linfocitos, células plasmáticas y leucocitos neutrófilos que típicamente son poco numerosos,

ya que salvo en los abscesos, las lesiones no suelen ser supurativas.

La afectación parenquimatosa puede establecerse por un mecanismo émbolo-séptico, pero

generalmente se debe a una propagación de la infección desde la localización meníngea,

tras producirse una ruptura de la barrera encefálica como consecuencia de la distensión de

los espacios de Virchow-Robin. El tamaño de estas lesiones es muy variable pero puede ser

suficiente como para provocar un efecto de masa.

Ocupación de los espacios perivasculares de Virchow-

Robin por Criptococos, con distensión del mismo y ruptura

de la barrera limitante encefálica

Obtenido de http://www.conganat.org

Corte histológico del núcleo estriado. Se observó un infiltrado linfocitario, que ocupaba los espacios de Virchow- Robins, formando “manguitos perivasculares característicos

45

CUADRO CLÍNICO

Los pacientes con encefalitis viral suelen tener signos y síntomas de inflamación meníngea

pero, además de la cefalea, fiebre y rigidez de nuca, la encefalitis se caracteriza por

alteraciones de la conciencia: la hipersomnia leve puede progresar hasta la confusión, el

estupor y el coma. Habitualmente aparecen signos neurológicos focales y las convulsiones

son frecuentes. Puede observarse debilidad motora, hiperreflexia osteotendinosa y

respuestas plantares extensoras. En algunos casos de encefalitis se observan movimientos

anormales y, rara vez, puede aparecer el temblor característico de la enfermedad de

Parkinson. El eje hipotálamo-hipofisiario puede estar afectado, lo que ocasiona hipertermia o

poiquilotermia severas, diabetes insípida y secreción inapropiada de hormona antidiurética.

El compromiso de la médula espinal puede conducir a parálisis flácida, disminución de los

reflejos esteotendinosos y parálisis vesical e intestinal. La hipertensión intracraneana puede

producir edema de papila y parálisis del III y VI pares craneanos.

En la encefalitis causada por el virus herpes simple, los signos a menudo incluyen cambios

de personalidad, alucinaciones y afasia, lo que sugiere la localización típica de esa infección

en el lóbulo temporal. La rabia puede comenzar con parestesias locales en el sitio de la

mordedura.

La poliomelitis, enfermedad en la que resultan afectadas sobre todo las células del asta

anterior, produce típicamente parálisis flácida y dolor muscular, sin compromiso sensitivo ni

disfunción vesical.

En la mayoría de los casos de encefalitis viral trasmitida por mosquitos, los síntomas de son

precedidos por una enfermedad podrómica similar a la gripe, con malestar general, mialgias

y fiebre. Este comienzo sigue con síntomas de cefalea, náuseas, vómitos, confusión,

desorientación, irritabilidad, estupor y convulsiones.

El virus de la encefalitis de St. Louis desarrolla un prodrómo de síntomas urinarios con piuria

y disuria y en algunos pacientes se asocia con mioclonías.

La infección por el virus de la encefalitis japonesa puede ser asintomática o presentarse

como un síndrome similar a la gripe, con cefalea y una fiebre de bajo grado, o como una

encefalitis fulminante grave caracterizada por fiebre, vómitos, convulsiones y coma. El virus

puede infectar a los núcleos del tronco encefálico, y conducir a una insuficiencia respiratoria

46

aguda o a la muerte, ó los ganglios basales y el tálamo, y se presenta como temblor durante

la enfermedad aguda y provoca unas facies parkinsoniana, rigidez, temblor y distonía.

La iniciación de la infección con el virus de la encefalitis de California es súbita, en forma

típica hay cefalea bifrontal precedida de fiebre de 38-40°C. Puede presentarse vómito,

letargo y convulsiones locales o generalizadas.

Con frecuencia se observa leucocitosis con predominio de polimorfonucleares, con cuenta

leucocitaria de sangre periférica por arriba de 10,000/mm3 y ocasionalmente tan altas como

29,000/mm3. En el líquido cefalorraquídeo hay pleocitis, predominantemente de linfocitos. El

electroencefalograma muestra disfunción cerebral generalizada con actividad lenta de alta

amplitud.

RESUMEN DE ALGUNAS CARACTERÍSTICAS DE LAS ENCEFALITIS POR ARBOVIRUS

NOMBRE ANIMAL Reservorio Cuadro clínico y evolución E. de California (virus La Crosse) E. San Louis E .Equina del Este E. Equina del Oeste E. Equina Venezolana E. Japonesa B E. Rusa E. Centroeuropea

Pájaros

Pájaros

Pájaros

Pájaros y roedores

Roedores

Pájaros domésticos y salvajes

Pequeños mamíferos

y roedores

Pequeños mamíferos y roedores

Mosquito

Mosquito

Mosquito

Mosquito

Mosquito

Mosquito

Garrapatas

Garrapatas

Más frecuente en niños. Cuadro clínico moderadamente grave. Epilepsia como secuela 10-15% Más frecuente en adultos. Cuadro clínico inespecífico. Síndrome de secreción inadecuada de ADH. Mortalidad del 10%. Secuelas en el 10% Niños y adolescentes. Muy grave. Frecuentes signos focales. Evolución fulminante. Mortalidad 70% Inespecífico. Más grave en niños. Mortalidad del 4%. Generalmente sin secuelas Inespecífico. Más grave en niños pero generalmente moderada. Mortalidad 1% con escasas secuelas. Inespecífico pero grave. Predominio infantil. Mortalidad 40%. Secuelas extrapiramidales Grave, lesión bulbo-espinal. Mortalidad 25%. Posibles secuelas de teraplejia o paraplejia Inespecífico. Grave pero escasas secuelas

47

En la encefalitis posinfecciosa el lapso entre la infección viral primaria y el comienzo de los

síntomas atribuibles al SNC varía entre 2 y 12 días. El comienzo al principio es brusco, con

depresión de la conciencia o convulsiones.

Las infecciones por micobacterias y hongos suele presentarse como una enfermedad crónica

y, en ocasiones fluctuante, pero en ciertos casos puede progresar con rapidez.

La PEES comienza entre los 4 y 20 años con un deterioro mental progresivo que se

evidencia por un declive en el rendimiento escolar. Posteriormente se añaden mioclonias,

con caídas al suelo, crisis epilépticas convulsivas, ataxia, un síndrome extrapiramidal y un

trastorno visual por afección cortical o retiniana.

48

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Estudio del LCR

El examen del LCR debe realizarse en todos los pacientes con presunta encefalitis vírica a

no ser que esté contraindicado por la presencia de una presión intracraneal (ICP) muy

elevada. El perfil característico del LCR es indistinguible del de la meningitis vírica, y consiste

en pleocitosis linfocitaria, elevación ligera de la concentración de proteínas y cifra normal de

glucosa. La pleocitosis del LCR (>5 células/ l) se produce en más de 95% de los pacientes

con encefalitis vírica probada. En casos raros la pleocitosis está ausente en la primera

punción lumbar pero se presenta después. Los pacientes gravemente inmunodeprimidos por

infección por el VIH, glucocorticoides u otros fármacos inmunodepresores, quimioterapia o

ciertas neoplasias linforreticulares, a veces no muestran en el LCR una respuesta

inflamatoria. Sólo en 10% de los pacientes con encefalitis el recuento celular supera las 500

células/ l. Las infecciones por ciertos arbovirus (la encefalitis equina oriental o la encefalitis

de California), por el virus de las paperas y por el LCMV ocasionan a veces recuentos de

más de 1 000 células/ L, aunque este grado de pleocitosis debe sugerir la posibilidad de

infecciones no víricas u otros procesos inflamatorios. En el LCR pueden verse linfocitos

atípicos en la infección por el EBV y también, aunque con menor frecuencia, en infecciones

por otros virus, como CMV, HSV y enterovirus. La presencia de un número considerable de

polimorfonucleares pasadas las primeras 48 horas debe plantear la posibilidad de infección

bacteriana, leptospirosis, infección por amebas o procesos no infecciosos, como

leucoencefalitis hemorrágica aguda. En casos de encefalitis por el virus del Nilo occidental se

han informado pleocitosis de polimorfonucleares que persisten hasta una semana. En

ocasiones hay un número elevado de PMN en el LCR en casos de encefalitis por el virus de

la encefalitis equina oriental, por virus ECHO 9 y, con menos frecuencia, en otras infecciones

enterovíricas. Alrededor de 20% de los pacientes con encefalitis presentan en el LCR un

número significativo de hematíes (>500 células/ l) en una punción no traumática. Su correlato

anatomopatológico puede ser una encefalitis hemorrágica del tipo de las que se ven con el

HSV, el virus de la fiebre por garrapatas de Colorado y el virus de la encefalitis de California.

Una concentración baja de glucosa en el LCR es muy rara en las encefalitis víricas y debe

sugerir la posibilidad de meningitis por hongos, tuberculosis, parásitos, leptospiras, sífilis,

sarcoidosis o meningitis carcinomatosa. En raros casos de encefalitis por el virus de las

49

paperas, el LCMV o el HSV se presentan concentraciones bajas de glucosa en el líquido

cefalorraquídeo.

Reacción en cadena de la polimerasa en líquido cefalorraquídeo (PCR en LCR)

Esta técnica se ha vuelto el método primario para el diagnóstico de infecciones del SNC

causadas por CMV, EBV, VZV y enterovirus. La sensibilidad y la especificidad de la PCR en

LCR varían con el virus en estudio. Investigaciones recientes en la encefalitis por HSV

indican que la sensibilidad (casi 98%) y la especificidad (alrededor de 94%) de la reacción en

cadena de la polimerasa en LCR fueron iguales o mayores que las de la biopsia de encéfalo.

Es importante reconocer que los resultados de la PCR en LCR para detectar HSV deben ser

interpretados tomando en consideración la posibilidad de tal enfermedad en el paciente en

estudio, el momento en que se practica la prueba en relación con el comienzo de los

síntomas, y el empleo previo de antivíricos. Los resultados negativos de la prueba en un

sujeto con gran probabilidad de tener encefalitis por HSV con base en datos clínicos y de

laboratorio disminuyen significativamente la posibilidad de que se trate realmente de tal

cuadro inflamatorio, pero no lo descartan del todo. Existen informes de que en las fases

tempranas (72 horas o antes) de los síntomas, los resultados inicialmente negativos de la

PCR en LCR para identificar HSV se tornaron más tarde. La frecuencia de resultados

positivos con dicha prueba en individuos con encefalitis herpética también disminuye a mayor

duración de la enfermedad; es decir, sólo alrededor de 20% de los casos siguen siendo

positivos después de 14 días o más. Los resultados de la PCR no se modifican por un

tratamiento antivírico de una semana, o menos, de duración. En un estudio, 98% de las

muestras de LCR continuaban siendo positivas durante la primera semana de tratamiento

antivírico, pero estas cifras disminuían casi 50% entre los días ocho y 14, y

aproximadamente 21% a partir de más de 15 días de iniciado el tratamiento.

No se han definido con exactitud la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de PCR en

líquido cefalorraquídeo para la detección de virus diferentes del herpes simple. La PCR en

busca de enterovirus en LCR al parecer tiene sensibilidad y especificidad mayores de 95%.

No se ha definido la especificidad de la reacción en cadena de la polimerasa en LCR para

detectar EBV, y al parecer surgen resultados positivos falsos en individuos con linfomas del

sistema nervioso central y en personas con muestras del LCR con características

inflamatorias. En sujetos con infección del SNC causada por VZV hay que considerar como

50

complementarios los estudios para valorar anticuerpos y la PCR en LCR, dado que se han

publicado casos con serologías positivas pero PCR negativa. En el caso de la infección por

virus del Nilo occidental, la técnica de PCR en LCR es mucho menos sensible para el

diagnóstico de encefalitis (alrededor de 70% de sensibilidad) que la detección en LCR de la

inmunoglobulina M específica de dicho virus.

Pruebas serológicas y detección de antígenos

En los pacientes con encefalitis por HSV, en el LCR se han detectado tanto anticuerpos

contra las glucoproteínas del HSV-1 como glucoproteínas antigénicas. El mejor momento

para la detección de aquellos anticuerpos y de los antígenos es después de la primera

semana de enfermedad, lo cual limita la utilidad de estas pruebas para el diagnóstico de la

fase aguda. Sin embargo, las pruebas de detección en el LCR de anticuerpos contra el HSV

pueden ser útiles en determinados pacientes cuya enfermedad tiene más de una semana de

evolución y en los que la PCR en LCR para el HSV ha sido negativa. La demostración de

anticuerpos de tipo IgM contra WNV es un signo diagnóstico de encefalitis por dicho virus,

porque esos anticuerpos no cruzan la barrera hematoencefálica y su presencia en LCR es

señal de que hubo síntesis intrarraquídea.

MRI, CT, EEG

Esos estudios permiten identificar o descartar otras entidades diagnósticas, y ayudar a

diferenciar entre un cuadro encefalítico focal y otro difuso. Los signos focales en personas

con encefalitis deben plantear siempre la posibilidad de ataque por HSV. Son ejemplos de

signos focales: 1) en la MRI de recuperación de inversión atenuada por líquido ponderada en

T2 o la MRI ponderada por difusión (fig. 360-3) surgen zonas con mayor intensidad de señal

en las regiones frontotemporal, del cíngulo o de la ínsula en el encéfalo; 2) en la tomografía

computadorizada aparecen áreas temporoparietales de poca absorción, un efecto de masa y

mayor contraste, o 3) en EEG, hay picos focales periódicos del lóbulo temporal contra un

fondo de actividad lenta o de baja amplitud ("aplanada"). Alrededor de 10% de los sujetos

con encefalitis por HSV corroborada por PCR tendrán signos normales en MRI, aunque

prácticamente 90% de ellos tendrán anormalidades en el lóbulo temporal. La CT es menos

sensible que la MRI y es normal incluso en 33% de los pacientes. La adición de imágenes

51

FLAIR y ponderadas por difusión a las secuencias de MRI ordinarias mejora la sensibilidad.

En más de 90% de los casos de encefalitis por HSV corroborados por PCR surgen

anormalidades en el EEG; típicamente abarcan los lóbulos temporales, pero a menudo son

inespecíficas. Algunos pacientes de encefalitis por HSV tienen un perfil EEG característico

que consiste en complejos de ondas agudas, lentas estereotipadas y periódicas que nacen

en uno o ambos lóbulos temporales y que se repiten a intervalos regulares de 2 a 3 s. Los

complejos periódicos suelen presentarse entre el segundo y el decimoquinto días de la

enfermedad y se identifican en 66% de los casos de encefalitis por HSV corroborados en

estudios histopatológicos. Sólo en casi 30% de los individuos con encefalitis por WNV se

advierten anormalidades significativas en la MRI, frecuencia significativamente menor a la

observada en la encefalitis por HSV. Al aparecer, dichas anormalidades suelen abarcar

estructuras encefálicas profundas que incluyen el tálamo, los ganglios basales y el tronco

encefálico y no la corteza. Las personas con encefalitis por VZV pueden tener zonas de

infarto hemorrágico, que reflejan la tendencia del virus a causar vasculopatía del SNC y no

encefalitis verdadera.

Biopsia cerebral

En la actualidad, la biopsia cerebral suele reservarse para aquellos pacientes en que las

pruebas de PCR en LCR no arrojan un diagnóstico específico, tienen anomalías focales en la

MRI y continúan deteriorándose clínicamente a pesar del tratamiento con aciclovir y de las

medidas de mantenimiento. El aislamiento del HSV en el tejido cerebral obtenido mediante

biopsia se consideraba la prueba de referencia para el diagnóstico de encefalitis por HSV,

aunque con el advenimiento de las pruebas de PCR en LCR para el HSV ya no es necesario

realizar biopsia cerebral con este fin. La necesidad de efectuar una biopsia cerebral para

diagnosticar otras causas de encefalitis vírica ha disminuido también considerablemente, y

esto se debe a la amplia disponibilidad de pruebas diagnósticas mediante PCR en LCR para

EBV, CMV, VZV y los enterovirus. Cuando se realiza una biopsia, se cultiva el tejido para

detectar virus y se examina histopatológica y ultraestructuralmente. El tejido debe obtenerse

de un lugar que parezca estar afectado de forma significativa según los datos clínicos y de

laboratorio. La biopsia de encéfalo no es un método innocuo, si bien el índice de mortalidad

que conlleva es pequeño (<2%) y sólo en 0.5 a 2.0% de los casos aparecen complicaciones

graves. Entre las complicaciones posibles, además de la que origina la anestesia general

52

están hemorragia y edema locales, aparición de focos convulsivos y dehiscencia o infección

de la incisión.

Diagnóstico diferencial

Algunas de las enfermedades más frecuentes que simulan encefalitis vírica identificadas por

estudios clínicos multicéntricos mediante biopsia encefálica como método diagnóstico

estándar son vasculopatías; abscesos y empiemas; infecciones por hongos, parásitos,

rickettsias y bacilos tuberculosos; tumores; síndrome de Reye; encefalopatía de origen

tóxico; hematoma subdural.

Otras entidades por considerar son encefalomielitis diseminada aguda, encefalitis límbica,

prionopatías y encefalopatía de Hashimoto. De las infecciones no víricas hay que prestar

atención particular a las causadas por Listeria, Mycoplasma, Leptospira,Cryptococcus y

Mucor, y también a toxoplasmosis y tuberculosis.

Las meningoencefalitis causadas por amebas también pueden remedar la encefalitis vírica.

La infección por Naegleria fowleri por lo común origina un síndrome agudo

(meningoencefalitis amebiana primaria), en tanto que las causadas por Acanthamoeba y

Balamuthia más a menudo ocasionan meningoencefalitis amebiana granulomatosa subaguda

o crónica.

Una vez que se han excluido las causas no víricas de encefalitis, el principal esfuerzo

diagnóstico debe dirigirse a distinguir el HSV de otros virus que causan encefalitis. La

distinción reviste especial importancia porque en casi todos los demás casos el tratamiento

es sólo de sostén, mientras que para el HSV se dispone de un tratamiento antivírico

específico y eficaz, y su eficacia se potencia cuando se inicia en las primeras fases de la

infección. La encefalitis por HSV debe sospecharse cuando existen manifestaciones clínicas

que sugieren afección de las regiones frontotemporales inferomediales del cerebro, incluidas

intensas alucinaciones olfatorias y gustativas, anosmia, conductas extrañas o infrecuentes,

alteraciones de la personalidad, o trastornos de la memoria.

Debería sospecharse siempre una encefalitis por HSV en los pacientes con signos de

focalidad en la exploración neurológica, en las pruebas de neuroimagen o en el EEG. En

estos pacientes el procedimiento diagnóstico de elección es la PCR en LCR para el HSV.

53

Una PCR positiva en el LCR confirma el diagnóstico, mientras que un resultado negativo

reduce en grado significativo las probabilidades de una encefalitis por HSV.

La distribución anatómica de las lesiones puede ser un elemento adicional que oriente en el

diagnóstico. Las personas con encefalitis progresiva rápida y signos intensos del tronco

encefálico, síntomas o anormalidades en las técnicas neuroimagenológicas pueden estar

infectados por flavivirus (WNV, virus de la encefalitis japonesa), HSV, rabia o L.

monocytogenes. El ataque intenso de órganos de sustancia gris en plano profundo, que

incluyen ganglios basales y tálamo, sugiere la posible infección por flavivirus. El cuadro inicial

en tales casos incluye trastornos cinéticos notables (temblor, mioclono) o un cuadro similar al

de la enfermedad de Parkinson. Las personas con infección por virus del Nilo occidental

también pueden inicialmente tener una parálisis arrefléxica similar a la de la poliomielitis, al

igual que los pacientes infectados por enterovirus 71, y con menor frecuencia por otros

enterovirus.

Los factores epidemiológicos pueden aportar indicios importantes. Hay que prestar atención

particular a la estación del año; la edad del paciente, el sitio geográfico y el antecedente de

viajes y la posible exposición a mordeduras o rasguños de animales, por ejemplo roedores, y

picaduras de garrapatas

54

TRATAMIENTO

El tratamiento antivírico específico debe iniciarse cuando esté indicado. Las funciones vitales,

incluidas la respiración y la presión arterial, deben vigilarse continuamente y apoyarse

cuando sea necesario. En los estadios iniciales de la encefalitis, muchos pacientes

precisarán asistencia en una unidad de cuidados intensivos. El tratamiento básico y de

mantenimiento debe comprender una cuidadosa vigilancia de la presión intracraneal (ICP); la

restricción de líquidos, evitando las soluciones hipotónicas intravenosas, y la reducción de la

fiebre. Las crisis epilépticas deben tratarse con los tratamientos antiepilépticos habituales, y

tal vez esté indicado el tratamiento preventivo debido a la gran frecuencia con que ocurren

las crisis epilépticas en los casos graves de encefalitis. Como todos los pacientes graves e

inmovilizados con alteración de la conciencia, los pacientes con encefalitis tienen riesgo de

padecer neumonía por aspiración, úlceras por estasis y por decúbito, contracturas, trombosis

venosa profunda y sus complicaciones, e infecciones de catéteres y vías intravenosas.

Los adultos deben recibir una dosis de 10 mg de aciclovir intravenoso/kg de peso cada 8

horas (dosis diaria total de 30 mg/kg de peso) en un mínimo de 14 días. Si hay persistencia

de la positividad de HSV en la PCR en LCR después de completar un ciclo ordinario con

aciclovir, habrá que administrarlo siete días más, y se repetirá de nuevo la PCR en LCR. La

infección del sistema nervioso central de neonatos por HSV no reacciona tan

adecuadamente a la administración de aciclovir como la encefalitis por ese mismo virus en

adultos; es recomendable que los neonatos con encefalitis por dicha partícula reciban 20 mg

de aciclovir/kg de peso cada 8 h (60 mg/kg de peso al día como dosis total) en un mínimo de

21 días.

Antes de su administración intravenosa el aciclovir debe diluirse, hasta una concentración de

7 mg/ml, o menos. (Una persona de 70 kg debe recibir una dosis de 700 mg, que debe

diluirse en un volumen de 100 ml.) Cada dosis debe administrarse lentamente durante unos

60 min, y no de forma rápida ni en bolos, para reducir al mínimo el riesgo de disfunción renal.

Hay que evitar la extravasación y la administración por vía intramuscular o subcutánea. El pH

alcalino del aciclovir puede producir inflamación y flebitis local (9%). Es necesario el ajuste de

la dosis en aquellos pacientes con trastorno de la filtración glomerular renal. La penetración

en el LCR es excelente, con concentración media del fármaco de casi 50% de la

55

concentración sérica. Las complicaciones del tratamiento son elevaciones del BUN y de la

creatinina (5%), trombocitopenia

(6%), toxicosis digestiva (náuseas, vómitos, diarrea) (7%) y neurotoxicidad (letargo u

obnubilación, desorientación, confusión, agitación, alucinaciones, temblor, crisis epilépticas)

(1%). La resistencia al aciclovir puede estar mediada por cambios en la desoxipirimidina

cinasa o en la polimerasa del DNA vírico.

Tanto el ganciclovir como el foscarnet han demostrado ser eficaces en el tratamiento de las

infecciones del SNC relacionadas con el CMV. Estos dos fármacos frecuentemente se

utilizan asociados. El trifosfato de ganciclovir actúa como un inhibidor competitivo de la

polimerasa del DNA del CMV, y su incorporación al DNA vírico naciente provoca la

terminación prematura de su cadena. Tras su administración intravenosa, las

concentraciones del ganciclovir en el LCR suponen un 25 a 70% de las concentraciones

simultáneas en plasma. La dosis habitual para el tratamiento de las enfermedades

neurológicas graves es de 5 mg/kg cada 12 horas administrados por vía intravenosa a

velocidad constante durante 1 h. El tratamiento de inducción debe ir seguido de un

tratamiento de mantenimiento con 5 mg/kg/día durante un período indefinido. El tratamiento

de inducción debe mantenerse hasta que en el LCR del paciente disminuyan la pleocitosis y

el número de copias de DNA del CMV cuantificadas mediante PCR.

El foscarnet es un análogo de pirofosfato que inhibe las polimerasas del DNA vírico fijándose

al sitio de unión del pirofosfato. Después de administrarlo por vía intravenosa, las

concentraciones que alcanza en el LCR son de 15 a 100% de las que simultáneamente tiene

en el plasma. La dosis habitual para las enfermedades neurológicas graves relacionadas con

el CMV es de 60 mg/kg cada 8 horas, administrados mediante infusión continua durante 1

hora. El tratamiento de inducción durante 14 a 21 días debe ir seguido de un tratamiento de

mantenimiento (60 a 120 mg/kg/día). El tratamiento de inducción debe prolongarse si en el

LCR del paciente no disminuyen la pleocitosis ni el número de copias de DNA del CMV

cuantificadas mediante PCR (donde esté disponible).

Alrededor de una tercera parte de los pacientes sufren durante el tratamiento una nefropatía,

que en la mayoría de los casos es reversible si se suspende el tratamiento.

En algunos casos de encefalitis por virus de la encefalitis de California (LaCrosse) grave se

ha comunicado que la ribavarina por vía intravenosa (15 a 25 mg/kg/día divididos en dosis

56

cada 8 horas) puede resultar eficaz. La ribavarina también podría ser útil en los raros casos

de encefalitis por LCMV o por otros arenavirus, que generalmente afectan a recién nacidos o

a niños pequeños, aunque no hay ensayos clínicos que avalen esta indicación. El principal

efecto secundario que limita este tratamiento es la hemólisis y la consiguiente anemia.

57

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO

El pronóstico del herpes zoster es bueno en el 85% de los casos, pero en un 10 a 20%

queda una neuralgia postherpética. En los casos con afección motora, el pronóstico es algo

peor y persiste una debilidad en el 50% de los pacientes.

Como complicación posible es la vasculitis en las arterias próximas al dermatoma afectado,

en especial de la carótida tras herpes oftálmico o de las arterias espinales tras herpes dorsal.

En tales casos, y en un intervalo de hasta 2-3 meses, se pueden producir infartos cerebrales

o medulares por la vasculitis.

En algunos casos en lugar de producirse una inflamación de una arteria grande, se

desencadena una rateritis difusa de pequeñas arterias, lo que da lugar a un síndrome

progresivo, no ictal e incluso oscilante

En la encefalitis por arbovirus, la tasa de mortalidad es del 3%. La incidencia y gravedad de

las secuelas dependen de la edad. En lactantes muy pequeños las secuelas son frecuentes y

graves (61%); consisten en alteración de la primera neurona motora, afectando a los haces

piramidales, estructuras extrapiramidales y cerebelo, que provocan trastornos de la conducta

y convulsiones. Tanto la incidencia como la gravedad de las secuelas disminuyen

rápidamente pasado el primer año de edad. Los adultos pueden quejarse de nerviosismo,

irritabilidad, fatigabilidad fácil y temblores durante seis meses o más después de la

enfermedad aguda. Las convulsiones postencefalíticas son raras.

En algunos casos en lugar de producirse una inflamación de una arteria grande, se

desencadena una rateritis difusa de pequeñas arterias, lo que da lugar a un síndrome

progresivo, no ictal e incluso oscilante.

En la encefalitis japonesa la función neurológica se recupera en forma gradual a lo largo de

varias semanas, a través de intervalos de meses a años.

Las anomalías neurológicas como trastornos convulsivos, paresia motora y de los nervios

craneales, ceguera cortical y trastornos de movimiento persisten en casi un tercio de los

casos después de 5 años, mientras que hasta un 75% de los niños recuperados muestran

alteraciones de comportamiento y psicológicas.

58

La enfermedad adquirida en el primer o segundo trimestres del embarazo, el virus puede

infestar la unidad fetoplacentaria e inducir al aborto. Puede causar infecciones congénitas.

Las infecciones de úlceras de decúbito, del tracto urinario, la neumonía y la bacteremia

complican el tiempo de la recuperación desde el coma y la parálisis y pueden ser causas

secundarias de muerte.

En la encefalitis de San Louis la tasa de mortalidad es variable entre un 2 y 12%. Las

molestias subjetivas como nerviosismo, cefaleas y fatiga o excitabilidad faciales, son al

parecer, las secuelas más frecuentes. Se demostraron alteraciones orgánicas tardías, como

trastornos visuales o del lenguaje y dificultad para caminar en un 5% aproximadamente de

enfermos al cabo de tres años de la infección.

Como complicaciones se puede presentar neumonía, tromboflebitis y embolismo pulmonar,

el accidente pulmonar, hemorragia digestiva e infección hospitalaria pueden complicar la

recuperación. En los adultos que se recuperan, durante meses pueden persistir astenia,

labilidad emocional, ansiedad, irritabilidad, pérdida de la memoria, temblor, vértigo e

inestabilidad asociado a temblor, simetría en los reflejos tendinosos profundos y trastornos

visuales. En los lactantes y niños pequeños con frecuencia muestran secuelas neurológicas

significativas cuando son dados de alta pero por lo general la función psicomotriz se recupera

durante el seguimiento posterior.

59

CONCLUSIONES

La encefalitis es un síndrome complejo, severo y neurológico que es asociado a una

significativa morbilidad y mortalidad. Los virus presentan la principal causa de encefalitis en

todo el mundo, pero las bacterias, los hongos, los parásitos y otros agentes no infecciosos

también pueden ocasionarla.

La encefalitis por virus del herpes simple es la forma más frecuente y grave de las encefalitis

agudas

60

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Murray P, Rosenthal K, Pfaüer M. Microbiología médica. 5a ed. España. Elsevier;

61

INTRODUCCIÓN

Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) constituyen una emergencia médica,

pues su alta morbilidad y mortalidad requiere de un diagnostico y tratamiento oportuno.

Muchos factores se involucran en la severidad de las infecciones del SNC. Su ubicación

anatómica en un espacio óseo sellado que no permite la expansión fácil ante un proceso

inflamatorio difuso contribuye a que las altas posibilidades de daño neurológico ocurran por

efecto mecánico. Otros factores como la competencia inmunológica de cada individuo, la

penetración y la concentración de los agentes microbianos en el sistema nervioso, la edad y

las dificultades diagnosticas contribuyen en la evolución de los pacientes con infecciones del

sistema nervioso.

La meningitis es el síndrome infeccioso más importante del sistema nervioso central. Se

define como la presencia de inflamación meníngea originada por la reacción inmunológica

del huésped ante la presencia de un germen patógeno en el espacio subaracnoideo.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la meningitis está ubicada entre las diez

enfermedades principales del ser humano, y debe ser considerada una emergencia de

importancia infecciosa. Su aparición es más frecuente en invierno y primavera. Por lo común

afecta a niños menores de un año y de entre 1 y 5 años, más que a adultos.

La meningitis bacteriana es la forma más frecuente de infección intracraneal purulenta, con

incidencia anual en Estados Unidos de más de 2.5 casos por 100 000 habitantes. En la

actualidad los agentes patógenos que más a menudo causan meningitis bacterianas de

origen comunitario son Streptococcus pneumoniae (aproximadamente 50%); N. meningiditis

(casi 25%), estreptococcus del grupo B (alrededor del 15%) y Listeria monocytogenes (casi

un 10%).

La meningitis bacteriana es especialmente prevalente en los países africanos, en donde no

solamente se presentan las condiciones y la insalubridad óptimas para su trasmisión durante

todos los meses del año, sino que además las vacunas para su prevención y los

medicamentos para su control son poco accesibles por sus costos y por la ineficiencia de las

entidades gubernamentales responsables de la salud de la población. El cinturón meningítico

corresponde a un área en el África subsahariana que comprende desde Senegal (oeste) a

Etiopía (este), donde ocurren grandes epidemias de meningitis meningocócica. Posee una

62

población total estimada de 300.000.000 de habitantes. El mayor brote epidémico ocurrió en

1996, donde cerca de 250.000 casos ocurrieron y 25.000 personas murieron a causa de esta

enfermedad.

La distribución de las meningitis virales es mundial, con manifestaciones epidémicas

periódicas, y se desconoce su incidencia por ser una enfermedad cuya notificación no es

obligatoria en épocas no epidémicas. El aumento estacional a fines del verano y comienzo

del otoño de se debe principalmente a arbovirus y enterovirus, en tanto que los brotes de

fines de invierno pueden ser causados por el virus de la parotiditis.

La epidemiología y etiología de la MAB en países occidentales se está modificando en los

últimos años a consecuencia de la utilización de ciertas vacunas antibacterianas, del

envejecimiento de la población y del creciente número de intervenciones neuroquirúrgicas

que se realizan. Como consecuencia, se observa un descenso en el número de MAB

causada por bacterias como Haemophilus influenzae serotipo b o Neisseria meningiditis, y un

aumento de infecciones secundarias a Streptococcus pneumoniae, bacilos gramnegativos y

Staphylococcus spp. 6

El pronóstico de las infecciones del sistema nervioso ha mejorado considerablemente gracias

a los avances terapéuticos y de diagnostico; sin embargo aun resta por comprender mucho

acerca de las interacciones del SNC con los gérmenes causales y las implicaciones que tiene

el tratamiento sobre le huésped.

63

RESUMEN

Se define como meningitis la presencia de inflamación meníngea originada por la reacción

inmunológica del huésped ante la presencia de un germen patógeno en el espacio

subaracnoideo.

La meningitis séptica o bacteriana se refiere a aquellos casos que son producidos por

bacterias y donde hay un predominio de leucocitos polimorfonucleares en el LCR y la

meningitis aséptica se refiere a un síndrome clínico de meningitis aguda en el cual el LCR

tiene gran cantidad de células monoclonares, es producido por virus, bacilo de la tuberculosis

y hongos.

Los agentes etiológicos, varían según la edad y el estado patológico del paciente, más

comunes son Neisseria meningiditis, Streptococcus Pneumoniae y Haemophilus influenzae.

La triada clásica de signos y síntomas de meningitis es fiebre, cefalea y rigidez de la nuca.

Los signos de Kernig y de Brudzinski son clásicos de la irritación meníngea. El primero se

obtiene con el paciente en posición decúbito dorsal, se lo impulsa con una mano en el dorso

del tórax, mientras que la otra mantiene las rodillas extendidas. El signo es positivo, si el

paciente flexiona las rodillas, pese a la oposición del examinador. El signo de Brudzinski se

obtiene con el paciente en posición de decúbito dorsal, y es positivo cuando la flexión pasiva

del cuello produce la flexión espontánea.

El diagnostico se confirma mediante el examen de líquido cefalorraquídeo a través de una

punción lumbar. Las alteraciones típicas del LCR durante la meningitis bacteriana incluyen:

aspecto turbio o purulento, leucocitosis de células poliformonucleares, aumento en la

concentración de proteínas, disminución en la concentración de glucosa y un aumento en la

presión intracraneal. En caso de meningitis aséptica el LCR tiene un aspecto claro como

agua de roca, hay presencia de leucocitosis mononucleares, aumento de la concentración de

proteínas y de la presión intracraneal, en este tipo de meningitis los niveles de glucosa se

mantienen normales.

En los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana debe de iniciarse un tratamiento

antimicrobiano empírico antes de conocer los resultados de la tinción de Gram y los cultivos

del LCR. El tratamiento empírico debe de incluir una cefalosporina de tercera generación

(ceftriaxona o cefataxima) y vancomicina.

64

Fig. 1 Obtenida de

http://www. 3.bp.blogspot.com

ANTECEDENTES

La meningitis bacteriana ha sido reconocida desde hace varios siglos como un gran

síndrome en la literatura médica universal, encontrándose descripciones de la misma desde

el siglo XVI.

Se ha sugerido que el concepto de la meningitis existió

desde los días de Hipócrates, entonces llamada

“edema en el cerebro”, y médicos pre-Renacimiento

incluyendo Avicena. Se le atribuye a Sir Robert Whytt,

el médico de Edimburgo, la descripción del término

meningitis tuberculosa, en un reporte posmortem que

apareció en el año 1768, aunque no se estableció en

ese entonces la asociación con la tuberculosis y su

microorganismo causal, sino hasta un siglo después. .

Pero fue Viesseux, que en el año 1805 asoció esta

patología a un cuadro con características epidémicas

asociado a la presentación de un exantema purpúrico,

mencionado como "fiebre purpúrica maligna" esto

durante el primer brote de meningitis registrado, en

Ginebra, Suiza.

El primer brote importante se registró en Ginebra en el año 1805. Otras epidemias reportadas

en Europa y Estados Unidos se describieron poco después, mientras que el primer reporte

de meningitis epidémica en África apareció en el año 1840. Las epidemias africanas

resultaron mucho más frecuentes en el siglo XX, comenzando con epidemias que arrasaron

con Nigeria y Ghana entre 1905–1908.

El primer reporte de una bacteria específica que cause meningitis fue hecha por el

bacteriólogo australiano Anton Weichselbaum, quien en 1887 describió al Meningococcus.

Los primeros reportes indicaban que la tasa bruta de mortalidad era tremendamente alta,

cerca del 90%. Para 1906 se produjo un antisuero extraído de caballos, mejorado por Simon

Flexner, un científico estadounidense que disminuyó marcadamente la mortalidad por la

65

Fig. 2 Obtenida de

http://www.sani.com.ar

Fig. 3 Obtenida de http://www.corbis.com

enfermedad meningocócica. En 1944, se reportó por primera vez que la penicilina era

efectiva combatiendo la meningitis.

El uso terapéutico de la penicilina para meningitis por neumococo a mediados de los 40´s,

combinando intravenoso con la administración intratecal,

dio resultados de tasas de mortalidad cercanas al 49%.

Los modernos tratamientos con dosis “meníngeas” sin

administración intratectal empezaron en 1949, reportado

por Dowling en un estudio con 21 pacientes con

meningitis neumocóccica, siendo tratada con 1 millón de

unidades de penicilina intramuscular cada 2 horas, con

resultados de reducción de la mortalidad a un 38%.

En los últimos 15 años, la terapia para meningitis

bacteriana adquirida en la comunidad ha considerado el

uso de penicilina intravenosa (o ampicilina),

cefalosporinas de 3ra generación, o ambas; reduciendo

la mortalidad por meningitis meningocóccica alrededor

del 10%, para meningitis por H. influenzae se ha

reducido a menos del 5%.

Finalmente, con la producción de la

vacuna anti Haemophilus conllevó a

una caída notoria en el número de

casos de meningitis asociados con esa

bacteria, y evidencias publicadas en el

año 2002 demostraron que el

tratamiento con esteroides mejoraba el

pronóstico de la meningitis bacteriana.

66

Fig.4 Obtenida de http://www.mec.gov.py

DEFINICION

La meningitis es el síndrome infeccioso más importante del sistema nervioso central. Se

define como la presencia de inflamación meníngea originada por la reacción inmunológica

del huésped ante la presencia de un germen patógeno en el espacio subaracnoideo.

Meninges

El encéfalo y la médula espinal están rodeados por tres membranas o meninges: la

duramadre, la aracnoides y la piamadre.

Es la más superficial y más espesa, es resistente e inextensible y tapiza el interior del

cráneo. En ciertas zonas forma desdoblamientos ya sea para nervios o para los senos

venosos de la duramadre. Además tiene prolongaciones hacia el interior del cráneo como

son la hoz del cerebro y del cerebelo, la tienda del cerebelo y el diafragma sellar.

67

La aracnoides es una delicada membrana impermeable que cubre el encéfalo y se ubica

entre la piamadre por dentro y la dura madre por fuera. Esta separa de la dura madre por un

espacio potencial, el espacio subdural; está separada de la piamadre por el espacio

subaracnoideo, el cual está lleno de líquido cefalorraquídeo. Las superficies interna y externa

de la aracnoides están cubiertas con células mesoteliales aplanadas.

La piamadre es una membrana vascular cubierta por células mesoteliales aplanadas. Reviste

estrechamente el encéfalo cubriendo las circunvoluciones y descendiendo en los surcos más

profundos.

El espacio subaracnoideo es el intervalo entre la aracnoides y la piamadre; está lleno de

liquido cefalorraquídeo y contiene los grandes vasos sanguíneos del encéfalo. Este espacio

rodea totalmente el encéfalo y se extiende a lo largo de los nervios olfatorios hasta el

mucoperiostio nasal. Inferiormente, se extiende más allá del extremo inferior de la médula

espinal y reviste la cola de caballo.

68

Fig.6 Obtenida de http://www.mec.gov.py

CLASIFICACION

Los diferentes tipos de meningitis tienen

diferente origen y los patógenos

responsables en la mayoría de los

casos son predecibles, lo cual permite

en muchas situaciones clínicas el inicio

de una terapia empírica mientras se

obtiene la confirmación del germen

involucrado.

Se define como meningitis séptica o

bacteriana aquellos casos de

meningitis los cuales son producidos por

bacterias y donde hay predominio de

leucocitos polimorfonucleares en el

LCR. La meningitis aséptica se refiere

a un síndrome clínico de meningitis

aguda en el cual el LCR tiene gran

cantidad de células monoclonares, es

producido por virus, bacilo de la tuberculosis y hongos. Por lo común se habla de la

meningitis aséptica como sinónimo de meningitis viral, pues la mayoría de los casos tienen

esa etiología, aunque también existen causas infecciosas no virales e incluso causas no

infecciosas.

Por su presentación y evolución la meningitis se diferencia en aguda, subaguda, crónica y

recurrente. La meningitis subaguda casi siempre se debe a una infección por bacilos

tuberculosos o por microorganismos micóticos. El síndrome clínico se diferencia de la

meningitis aguda purulenta porque el comienzo de los síntomas es menos agudo, el grado de

reacción inflamatoria es menos grave y el curso más prolongado.

La meningitis crónica tiene un comienzo que se mide en semanas a meses, pero

generalmente se define cuando la aparición de síntomas, signos y anormalidad del LCR se

69

Fig.7 Obtenida de http://www.clinicadam.com/

mantienen como mínimo durante 4 semanas. La meningitis recurrente es definida como un

segundo o subsecuente episodio de meningitis en un paciente, causado por un organismo

distinto al que causó el primer episodio o por el mismo organismo con más de tres semanas

después de la finalización de la terapia para el primer episodio. 8 La meningitis bacteriana

recurrente afecta del 4% al 9% de todos los pacientes con meningitis bacteriana adquirida

por la comunidad; algunos casos han sido descritos después de golpes en la cabeza y

neurocirugías, inclusive después de varios años, también se han descrito en pacientes con

malformaciones congénitas o en un estado de inmunosupresión. 8

La meningitis bacteriana aguda (MAB) es la enfermedad donde se reportan con mayor

frecuencia secuelas neurológicas a largo plazo. Se ha encontrado una alta incidencia de

retraso mental, parálisis cerebral, epilepsia, etc., así como de diferentes tipos de disfunciones

sensoriales, especialmente auditivas y visuales. Algunas secuelas no son diagnosticadas

fácilmente, en particular los trastornos neuropsicológicos (conducta, lenguaje, atención y

otros),que pueden tener una repercusión desfavorable en el proceso normal de aprendizaje. 5

La meningitis bacteriana recurrente

se observa en pacientes que se han

sometido a algún tipo de derivación

ventriculovenosa para el tratamiento

de hidrocefalia, o que tienen una

abertura dural cerrada de manera

incompleta después de la

intervención. Los sitios

traumatizados son los senos

frontales o etmoidales o la lámina

cribosa, y el agente patógeno más

común es Streptococcus

pneumoniae. 8

70

Fig 8. Anatomía Patológica de

Netter

ETIOLOGIA

Meningitis Bacteriana

Los microorganismos etiológicos de la meningitis

bacteriana son Neisseria meningiditis, Streptococcus

pneumoniae, bacilos gramnegativos (Haemophilus

influenzae, E.coli), Listeria monocytogenes y

Staphylococcus aureus.

Los probables agentes etiológicos de la meningitis

bacteriana varían según la edad y el estado patológico

subyacente del paciente.

Los factores predispuestos para desarrollar meningitis

bacteriana son otitis, sinusitis, neumonía fugas de LCR,

estado de inmunocompromiso, procedimientos

neuroquirúrgicos antiguos y trauma cerebral antiguo. 8

Neisseria meningiditis o meningococo produce con

mayor frecuencia de meningitis en niños y adultos jóvenes.

La meningitis meningocócica fue descrita por Vieusseux en

1805 y el organismo causal fue identificado por

Weichselbaum en 1887. Puede tener acceso a las

meninges directamente a partir de la nasofaringe a través

de la lámina cribiforme o de a través de la corriente

sanguínea.

La N. meningiditis es una bacteria Gram negativa aeróbica

móvil, no esporulada, usualmente encapsulada y piliada.

Se clasifica en serogrupos de acuerdo con la reactividad

inmunológica de su polisacárido capsula. A pesar de que

existen 13 serogrupos, los responsables de la mayor parte

de las enfermedades en el mundo son el serogrupo A, B y

C y W-135. El polisacárido capsular está constituido por

71

homopolímeros o heteropolímeros de unidades repetitivas de monosacáridos, disacáridos y

polisacáridos. El componente que otorga la capacidad de invadir es la presencia de

derivados moleculares del ácido siálico en la cápsula del meningococo; pero en el caso del

serogrupo A el determinante principal es la molécula N-acetil-manosamina-1-fosfato. La

clasificación de N. meningiditis también puede hacerse por las proteínas de su membrana

externa OMP en serosubtipos, de acuerdo con las proteínas de clase 1, o en serotipos, de

acuerdo a las proteínas de clase 2 o 3.

Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de meningitis en neonatos y adultos

de 19 años y mayores. Es el patógeno más común aislado en adultos con meningitis

adquirida en la comunidad y es responsable de una alta tasa de muestres y/o secuelas

neurológicas. 9

En 1881 el microorganismo se identificó de manera simultánea en el Viejo Mundo y en el

Nuevo Mundo, por Pasteur en Francia, que lo denominó Microbio septicemique du salive , y

por Sternber en los Estados Unidos, que lo denominó Micrococcus pasteuri. A fines de la

década de 1880 de adoptó el termino de neumococo porque esa bacteria ya era conocida

como la causa más común de neumonía lobular. El nombre Diplococcus fue asignado en

1926 por su aspecto en la coloración de Gram en el esputo, y en 1974 el microorganismo se

renombró una vez más, como Streptococcus pneumoniae, debido a su morfología durante el

crecimiento en el medio líquido.

Fig 9. Tincion Gram de líquido

cefalorraquídeo que muestra células de

Neisseria meningiditis

(Murray)

72

Fig 10. Tinción de Gram de S. pneumoniae

(Murray)

S. pneumoniae fue el primer microorganismo que se mostró el comportamiento de un

patógeno bacteriano extracelular. A inicios de la década de 1890, Félix y George Klemperer

mostraron que la inmunización con neumococos muertos protegía a los animales contra la

exposición posterior al neumococo. Con posteridad se encontró que le suero de personas

que se habían recuperado de una neumonía neumocócica confería protección. Neufeld y

Rimpau demostraron que la base de esta inmunidad era la presencia de factores en el suero

que facilitaban la ingestión por los glóbulos blancos de la sangre, un proceso denominado

opsonización. A comienzos del siglo XX se distinguieron tres serotipos y se denominaron

serotipos 1, 2 y 3; el resto de los neumococos se denominaron grupo 4.

En la primera década del siglo XX, Maynard, Lister, Wright y otros investigadores

comenzaron a aplicar los conceptos de inmunidad humoral. En 1920, Heidelberger y Avery

demostraron que los anticuerpos que conferían inmunidad reaccionaban con los

polisacáridos capsulares de la superficie de las bacterias. Felton preparó los primeros

polisacáridos capsulares neumocócicos purificados para la inmunización de seres humanos

en Worcester, Massachusetts en 1938. Durante la Segunda Guerra Mundial MacLeod y col.

encontraron que la vacunación a reclutas militares con el material capsular de cuatro

serotipos de S. pneumoniae reducía la incidencia de neumonía por los serotipos de la

vacuna.

Streptococcus pneumoniae es un coco grampositivo

que se reproduce en cadenas en medios de cultivo

líquido. El microorganismo no es productor de

catalasa, pero genera H2O2 por medio de un sistema

de flavoenzimas y por consiguiente crece bien en

presencia de una fuente de catalasa como los

glóbulos rojos de la sangre. Contiene una cápsula

externa que está formada por secuencias repetidas

de oligosacáridos sintetizados dentro del citoplasma,

polimerizadas y transportadas a la superficie

bacteriana. Estos polisacáridos están unidos de

manera covalente al peptidoglucano y al

polisacárido (C-) de la pared celular. Sobre la

73

Fig 11. Tincion de Haemophilus influenze

(Obtenida de http://www.corbisimages.com)

base de las diferencias antigénicas en sus polisacáridos capsulares se identificaron noventa

serotipos de S. pneumoniae. Los serotipos que con mayor frecuencia producen enfermedad

en el ser humano fueron los que se identificaron en forma temprana y corresponden a los

primeros números en ser asignados.

Haemophilus influenzae. Este microorganismo

fue descubierto por Pffeiter en 1982, quien le

atribuyó un papel etiológico primario en la

influenza epidémica. El nombre genérico de

Haemophilus deriva de sus requerimientos que

tiene para su desarrollo, los que pueden ser

cubiertos por un eritrocito.

H. influenzae es una bacteria gramnegativa

pequeña (1 x 0.3 um). Su configuración varía

entre cocobacilos pequeños y filamentos largos.

La colonias de H. influenzae generalmente son

granulares, transparentes, circulares y con forma

de cúpula. En un medio de agar chocolate la

mayor parte de las colinas alcanzan un tamaño

de aproximadamente 0.5 a 0.8 mm durante las

primeras 24 horas. Pittman describió seis tipos

capsulares diferentes desde el punto de vista antigénico y los designó con las letras de la A a

F. Las colonias de las cepas encapsuladas son mucinosas y pueden alcanzar un diámetro de

3 a 4 mm. La producción de cápsula reviste gran importancia para los clínicos en medida en

que la cápsula es un factor de virulencia importante. Las cepas desprovistas de una cápsula

de polisacárido generalmente se consideran tipificables dado que no reaccionan con los

antisueros de tipificación elaborados contra los seis tipos capsulares.

Enterobacterias. La familia Enterobacteriaceae es el grupo más grande y heterogéneo de

bacilos gramnegativos con importancia clínica. Se han descrito más de 40 géneros con más

de 150 especies, estos géneros se han clasificado según sus propiedades bioquímicas,

estructura antigénica e hibridación y secuencia de los ácidos nucleícos. Escherichia coli, el

germen infectante más prevalente de esta familia, es una de las bacterias prototípicas

74

Fig 12. Tincion de Escherichia coli

(Murray)

Fig 13. Listeria monocytogenes

(Obtenida de http://www.corbisimages.com )

propiedades de virulencia. La enterobacteria son microorganismos oblicuos, se encuentran

de forma universal en el suelo, agua y vegetación y también incluida la flora intestinal normal

de muchos animales. Los miembros de la familia de Enterobacteriaceae son bacilos

grammnetativos de tamaño intermedio (0.3 a 1 x 1 a 6 um)

Los factores de virulencia de E.coli son agrupados en el cromosoma bacteriano en las

llamadas islas genómicas. Además de factores patógenos, las islas genómicas tal vez

contengan genes que contribuyan a la capacidad de adaptación y la competitividad de las

bacterias en un nicho específico. Las islas genómicas de especies patógenas de E.coli están

compuestas de largas regiones genómicas.2

75

Fig. 14. Tincion de Gram de S. aureus

(Murray)

Listeria monocytogenes es un bacilo pequeño, anaerobio, facultativo, no esporulado,

catalasa-positivo, oxidasa-negativo y grampositvo. La bacteria posee de uno a cinco flagelos,

los que a 25°C muestran una motilidad profusa. Su crecimiento óptimo se produce entre los

30 y los 37°C, L. monocytogenes crece mejor que otras bacterias a temperaturas utilizadas

en refrigeración, por lo que puede ser aislada de otros agentes patógenos por una incubación

prolongada a estos límites de temperatura

De las seis especies de Listeria sólo L.monocytogenes es patógena para los humanos.

Existen al menos de 13 serotipos de L.monocytogenes, basados en los antígenos O celular y

H flagelar, no obstante casi todas las enfermedades se deben a los tipos 4b, 1/2a y 1/2b.

Aparece de forma aislada, en pareja o en cadenas cortas y se pueden confundir con

Streptococcus pneumoniae o Enterococcus, lo cual reviste la importancia debido a que tanto

como S. pneumoniae como L. monocytogenes pueden producir meningitis.

Staphylococcus. Los estafilococos se encuentran entre las bacterias no esporuladas más

resistentes y pueden sobrevivir en muchas condiciones ambientales no fisiológicas. El

nombre del genero Staphylococcus procede del griego staphylé, que significa racimo de uvas

y fue escogido por el cirujano escocés Sir Alexander Ogdson debido a su característica

disposición microscópica en racimos.

76

Fig. 15. Staphylococci coagulasa negativos (CoN)

Obtenido de

http://www. iih-neonatologia.bligoo.cl

Los integrantes del género Staphylococcus, son cocos grampositivos, de un diámetro de 0.5

a 1mm, catalasa positivos o negativos, lo cual permite la subdivisión en varios géneros;

aparecen como células aisladas, en pares o en cadenas cortas. Son inmóviles,

facultativamente anaerobios, no formadores de esporas, generalmente no capsulados o con

limitada formación capsular.

S. aureus es un microorganismo grampositivo caracterizado por cocos individuales con un

diámetro de 0.5 a 1.7 um. Estos cocos aparecen en forma individual, en pares o en cadenas

cortas y tiene una fuerte tendencia a formar racimos debido a que la división celular que se

produce en los tres planos perpendiculares no conduce a la separación total de las células

hijas.

Desde el punto de vista macroscópico S. aureus se caracteriza por el rápido crecimiento

sobre agar sangre y otros medios sólidos no selectivos. Las colonias individuales están

claramente definidas, lisas, opacas y convexas con un diámetro de 1 a 3 mm dentro de las

24 horas. Las colonias de S.aureus presentan una tonalidad dorada debido a los pigmentos.

Especies de Staphylococcus constituyen

infrecuentemente una etiología de

meningitis aguada bacteriana (MAB) en

adultos. S. aureus causa un 1.3-5% de las

meningitis adquiridas en la comunidad,

mientras que Staphylococci coagulasa

negativos (CoN) no son una etología que

se deba de considerar en dicho grupo de

meningitis en ausencia de determinados

factores de riesgo. Sin embargo, en

meningitis nosocomiales y en meningitis

posneuroquirúrgicas, ambos grupos de

Staphylococcus son responsables del 18-

30% y del 32% respectivamente. 6

77

Meningitis aséptica

Los virus son la causa principal del síndrome de meningitis aséptica aguda, término que se

utiliza para definir cualquier meningitis particularmente las que presentan pleocitosis

linfocítica.

Enterovirus. En la actualidad, los enterovirus no polio, incluidos virus coxsackie A y B,

echovirus y EV 71, son la principal causa reconocible del síndrome de la meningitis aséptica

y los responsables del 85% al 95% de los casos en los que se identifica un agente patógeno.

Tienen una distribución mundial. En los climas templados aparecen en forma

pronunciadamente estacional en verano/otoño, aunque en las regiones tropicales y

subtropicales existe una alta incidencia todo el año. Los períodos cálidos y el uso de poca

ropa pueden facilitar la diseminación fecal-oral, también pueden ser recuperados a partir de

moscas domesticas, aguas residuales y aguas cloacales. Los lactantes y niños pequeños

son las principales víctimas de la meningitis por enterovirus, porque son la población de

huéspedes más susceptibles de la población.

Arbovirus. La causa más frecuente de meningitis trasmitida por artrópodos es el virus de la

encefalitis de St. Louis, un flavivirus. Es más probable que produzca una meningitis viral en

los niños ya que en los pacientes mayores de 60 años presentan encefalitis. Estas

infecciones son más frecuentes en los meses cálidos, cuando es más probable el contacto

con el insecto vector. Otros arbovirus que pueden provocar meningitis pertenecen al grupo

de la encefalitis de California (virus de La Crosse, Jamestown Canyon) y el agente de la

fiebre por garrapata de Colorado, un coltivirus.

Virus de la parotiditis epidémica. Pertenece a la familia Paramyxoviridae. El virión de la

parotiditis complejo tiene una forma esférica irregular y un diámetro que varía de 90 a 300

nm, con unos 200 nm en promedio. La nucleocápside está rodeada por una envoltura que

consta de tres capas y tiene un espesor de 10nm. La superficie externa está cubierta ppr

glucoproteínas, el componente intermedio de la envoltura es una bicapa lipídica adquirida del

huésped cuando el virus se separa por brotación de la membrana citoplasmática. La

superficie más profunda de la envoltura es una proteína de membrana no glucosilada que

mantiene la estructura externa del virus. El genoma viral está contenido en una

nucleocápside, que es una estructura helicoidal compuesta por una molécula lineal continua

de ARN monocatenario rodeado por subunidades proteicas repetidas simétricamente.

78

Virus de la coriomeningitis linfocítica. Pertenece a la familia de los arenavirus, la cual

posee ARN monocatenario. Se aisló por primera vez en el año de 1993 durante pasajes

seriados de manteriales humanos en monos obtenidos a partir de la infección fatal en la

primera epidemia de encefalitis St. Luis.

Los viriones son partículas redondas, ovaladas o pleomorfas que miden en promedio cerca

de 110 a 130 nm de diámetro. La envoltura viral se forma por brote de membrana plasmática,

que contiene las glucoproteinas virales. A superficie de la partícula presenta espículas y en

su interior muestra cantidades variables de gránulos densos característicos. Contiene un

genoma con ARN segmentado con cadenas de 31 S y 22 S. Es trasmitido por el contacto

con roedores (hámster, ratas y ratones) o sus excretas.

Herpes virus. Los herpes virus son virus DNA que incluyen el virus herpes simple tipo 1y 2,

el virus de la varicela-zoster, el citomegalovirus, el virus de Epstein- Barr y los herpesvirus

humanos 6, 7 y 8.

Los ocho herpes virus humanos (HHV) conocidos se dividen según su genoma y su

comportamiento biológico en tres grupos: los herpes virus α (HSV-1, HSV-2 y varicela-

zoster), los herpes virus β (citomegalovirus , HHV-6, HHV-7) Y los herpes virus γ [ virus de

Epstein-Barr , herpes virus asociado con el sarcoma de Kaposi (KSVH) o HHV-8 ] . Todos los

herpes virus son morfológicamente son morfológicamente similares y poseen un núcleo

central que contiene ADN de doble cadena, una cápside iscosaédrica con 162 capsómeros y

una envoltura lipídica. Su diámetro general es de alrededor de 160nm. El genoma del HSV

es una molécula de ADN lineal de doble cadena que codifica alrededor de 80 productos

génicos.

El virus de la varicela-zoster es miembro de la familia Herpesviridae y comparte

características estructurales con otros miembros de la familia. El virus tiene simetría

icosapentaédrica y contiene ADN de doble cadena localizado en el centro, rodeado de una

envoltura. El tamaño del virus es aproximadamente de 150 a 200 nm y tiene una envoltura

que contiene lípidos con púas glucoproteícas. La cápside desnuda mide 90 a 95nm de

diámetro. El DNA contiene 125.000 pares de bases o aproximadamente 80 megadaltons y

codifica unas 75 proteínas. En su genoma existe una región larga única (105 kilobases) y

una región única corta (5.2 kilobases).

79

Fig 16. Virus herpes simple

Obtenida de http://www.corbisimages.com

El citomeglovirus humano (HCMV) Es el virus más grande que infecta al hombre. Su

genoma codifica 230 proteínas, muchas de las cuales desempeñan un papel importante en la

respuesta inmune. El aislamiento del CMV humano fue por Smith, Weller, Rowe, fue aislado

en la glándula salival humana e inicialmente se empleo el término de citomegalovirus para

reemplazar el de virus de la glándula salival o virus de la enfermedad de inclusión

citomegálica. La primera descripción de una enfermedad por CMV reconocida en un adulto

normal fue en 1965.

El genoma del CMV es una molécula de DNA lineal de doble cadena de 230 millones de Da.

Se ha comprobado que la secuencia de todo su genoma contiene marcos de lectura para

230 proteínas. Dado a la estructura de su genoma, el HCMV pertenece al grupo β de los

herpes virus humanos porque contiene secuencias repetidas terminales complementarias

unas de otras.

80

El virus de Epstein-Barr (EBV) resenta rasgos morfológicos característicos de la familia

Herpesviridae a la cual pertenece. A través de microscopía electrónica, los viriones

individuales miden entre 180 y 200nm de diámetro y se observan como nucleocápsides

hexagonales rodeadas por una envoltura compleja. Las nucleocápsides miden 100nm de

diámetro y están formadas por una disposición ordenada de capsómeros. El DNA del EBV

es de doble cadena y tiene un peso molecular de 101 + 3 x 106 y una densidad de 1, 718

g/cm3. El genoma del EBV codifica alrededor de 80 proteínas.

El reconocimiento de los herpes virus humanos tipos 6 fue a mediados de la década de

1980,cuando a partir de los métodos para cultivar linfocitos humanos en presencia de

factores tróficos como IL-2 se ampliaron de forma causal y permitieron su reconocimiento y el

de los retrovirus linfotrópicos T humanos.

El HHV-6 originalmente se denominó virus linfotrópico B humano cuando en 1986 fue

descrito por Salahuddin, Gallo y col. Estudios posteriores in vitro demostraron que crece en

células de diverso tipo. In vivo, la mayoría de las células infectadas por HHV-6 presentan

marcadores de células T. El espectro de células en las cuales HHV-6 puede replicarse in

vitro, sin embargo, es bastante amplio.

El HHV-6 es un herpes virus típico de acuerdo con su estructura, la organización de su

genoma y su expresión. A medida que se aislaron mas cepas de HHV-6, se advirtió que

Fig 17. Citomegalovirus

Obtenida de

http://www.corbisimages.com

81

podían separarse en subtipos A y B, que se diferencian en cuanto a su epidemiologia, su

crecimiento y su composición antigénica.

En 1990, Frenkel y col. Demostraron un herpesvirus nuevo, HHV-7, en las células

monoclonares de la sangre periférica de un individuo sano. El HHV-7 infecta linfocitos CD4+

activados de sangre del cordón o de sangre periférica, posee una homología de ácido

nucleico limitada con el HHV-6.

En general, los virus del herpes simple representan entre el 0.5% y el 3% de casos de

meningitis aséptica. La meningitis por HSV casi siempre se asocia a infección genital

primaria por HSV-2. La meningitis también se ha asociado con el herpes zoster en pacientes

con lesiones cutáneas o sin ellas; esto se conoce como zoster sin herpes. Algunos casos de

meningitis de Mollaret se han asociado con el virus del herpes simple tipo 1 y tipo 2 y con el

de Epstein-Barr. El citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr pueden producirse meningitis

en asociación con el síndrome de mononucleosis, especialmente en un huésped

inmunocomprometido.

El virus de inmunodeficiencia (HIV) adquirida puede infectar las meninges tempranamente

y persistir en el SNC después de la infección inicial. La meningitis asociada con HIV puede

formar parte de la infección primaria o aparecer en un

paciente ya infectado.

Meningitis tuberculosa

Mycobacterium tuberculosis. Es un bacilo inmóvil, no

espurulado aerobio con un contenido elevado de lípidos

de alto peso molecular en la pared celular. El

crecimiento es lento, el tiempo de regeneración es de

15 a 20 horas, comparado con otros patógenos

bacterianos.

La meningitis tuberculosa es causada por la ruptura de

un tubérculo subependimario en el espacio

subaracnoideo en lugar de por la siembra hemática

directa. Fig. 18 Micobacterium tuberculosis

Obtenida de http://www.corbisimages.com

82

La infección meníngea es más pronunciada en la base del encéfalo. En los casos de larga

data, una masa gelatinosa se puede extender desde la protuberancia hasta los nervios

ópticos, y es más prominente en la adyacencia del quiasma óptico.

Meningitis fúngica

En general todas las meningitis por

hongos se consideran que ocurren en

pacientes inmunosuprimidos. Es

producida por el hongo levaduriforme

Cryptococcus neoformas.

C.neoformans es un hongo

levaduriforme capsulado que se

reproduce por gemación. La célula es

redondeada u ovalda , generalmente

de 4 a 6 um de diámetro, aunque

raras veces se desarrollan levaduras

más grandes. El tamaño de la cápsula

circundante puede variar mucho

según los factores genéticos de las

diferentes cepas. Hay cuatro

serotipos de la cápsula del hongo,

denominados A, B, C y D.

Las colonias de C. neoformans son lisas, convexas y

amarillas o amorronadas en medios de cultivos sólidos.

Crece a 37°C mientras la mayor parte de las especies

no patógenas no lo hacen.

Fig.19 Cryptococcus neoformans en una preparación

de líquido cefalorraquídeo

Obtenida de http://www.corbisimages.com

Fig. 20 Preparado con tinta china que muestra

Cryptococcus neoformans en líquido cefalorraquídeo.

(Mandel)

83

PATOGENIA

Los agentes causantes de meningitis

llegan al órgano blanco de su efecto de

varias maneras:

Por vía hematógena durante una

bacteremia

A través del cráneo, por vénulas

nasofaríngeas

Por diseminación directa de un

foco infeccioso subayacente (sinusitis,

Por introducción de organismos

durante procedimientos quirúrgicos o

diagnósticos (punción lumbar)

Las bacterias que generalmente producen meningitis, S. pneumoniae y N. meningiditis,

colonizan inicialmente la nasofaringe uniéndose a las células del epitelio nasofaríngeo. A

continuación, las bacterias son transportadas a través de las células epiteliales en vacuolas

de pared membranosa hacia el espacio intravascular, o invaden este espacio creando

separaciones entre las uniones intercelulares herméticas apicales de las células del epitelio

cilíndrico. Cuando las bacterias entran el torrente sanguíneo, son capaces, gracias a su

cápsula de polisacáridos, de eludir la fagocitosis de los neutrófilos y la capacidad bactericida

de la vía clásica del complemento. Luego de sobrevivir y multiplicarse en el torrente

sanguíneo, los microorganismos cruzan la barrera hematoencefálica, y se multiplican en los

plexos coronoideos y alcanza el espacio subaracnoideo.

Fig. 21 Obtenida de Anatomía Patológica de

Netter

84

La infección de las células epiteliales de los plexos coroideos permite a las bacterias el fácil

acceso al líquido cefalorraquídeo. Algunas bacterias como S. pneumoniae, pueden adherirse

directamente a las células endoteliales de los capilares cerebrales y, después, migrar a

través, o en entre estas células alcanzar al el LCR. Dentro del LCR, las bacterias pueden

multiplicarse rápidamente a debido a la ausencia de defensas inmunitarias eficaces en el

huésped. El LCR normal contiene pocos leucocitos y cantidades relativamente pequeñas de

proteínas del complemento y de inmunoglobulinas, por esta razón se impide la opsonización

eficaz de las bacterias. La fagocitosis de las bacterias también se ve alterada por la

naturaleza líquida del líquido cefalorraquídeo, que es menos conductora para la fagocitosis

que un sustrato tisular sólido.

Un paso fundamental en la patogenia de la meningitis bacteriana es la reacción inflamatoria

que provoca la invasión de bacterias. Muchas de las manifestaciones y complicaciones

neurológicas de la meningitis bacteriana son consecuencia de la respuesta inmunitaria frente

al patógeno invasor, más que por el daño tisular directo producido por las bacterias.

La lisis de las bacterias, con la consiguiente liberación en el espacio subaracnoideo de

componentes de su pared celular, es el primer paso de la inducción de la respuesta

inflamatoria y formación de un exudado purulento en el espacio subaracnoideo. Los

componentes de la parad celular, como las moléculas de liposacáridos (LPS) de las bacterias

gramnegativas y el ácido teicoico y los peptidoglucanos de S. pneumoniae, inducen la

inflamación meníngea estumulando la producción de citocinas y de quimiocinas inflamatorias

por al microglia, los astrocitos, los monocitos, las células endoteliales de los microvasos y los

leucocitos del LCR. En los modelos experimentales de meningitis, las citocinas, como el

factor de necrosis tumoral (TNF) y la IL-1, parecen en el LCR al cabo de una a dos horas

tras la inculcación intracisternal de liposacáridos. Esta secuencia de proteínas vas seguida

rápidamente por un aumento de la concentración de proteínas y de leucocitos en el líquido

cefalorraquídeo. Los leucocitos y las células tisulares son estimuladas por el TNF y la IL-1

también producen y secretan quimiocinas (citocinas que inducen la migración quimiotactica

de los leucocitos) y otras citocinas proinflamatorias. Además, la bacteriemia y las citocinas

inflamatarias inducen la producción de aminoácidos excitadores, de especies reactivas al

oxígeno y nitrógeno, y de otros mediadores que pueden provocar la muerte de las células

cerebrales.

85

Fig. 22 Obtenida de https://www.nacion.com

86

Fig. 23 Obtenida de https://www.qiagen.com/

87

Meningitis bacteriana nosocomial

La meningitis nosocomial o intrahospitalaria es cuando la enfermedad se desarrolla tras 48

horas del ingreso o durante la semana siguiente de alta. 6

Meningitis bacteriana nosocomial puede ser consecuencia de procedimientos invasivos (por

ejemplo, la craneotomía, la colocación de catéteres ventriculares internos o externos, la

punción lumbar, infusión intratecal de medicamentos, o anestesia espinal), traumatismo

craneal complicado, o en casos raros, la infección metastásico en pacientes con el hospital

bacteriemia adquirida. Estos casos de meningitis son causados por un espectro diferente de

los microorganismos que los casos adquiridos en el entorno de la comunidad, y la

enfermedad es el resultado de diversos mecanismos patogénicos.

Las bacterias pueden entrar en las meninges y el espacio subaracnoideo de los sitios

contiguos de la colonización o focos de supuración después de una craneotomía (Grupo A).

El líquido cefalorraquídeo (LCR), catéteres (Grupo B) tiene una porción proximal que entra en

el espacio del líquido cefalorraquídeo y una porción distal, que también puede ser interna,

terminando en el espacio peritoneal, pleural o vascular, o que puede ser externa, cuando la

necesidad para el catéter es temporal. Líquido cefalorraquídeo catéteres se pueden infectar

por una infección retrógrada desde el extremo distal de la derivación, la herida o rotura de la

piel que recubre el catéter, infección metastásica en los pacientes con bacteriemia o la

colonización del catéter en el momento de la cirugía. Las concentraciones de los leucocitos,

anticuerpos y complemento de los componentes en el espacio subaracnoideo son bajos, lo

que facilita la multiplicación de las bacterias (Grupo C). Después de un traumatismo craneal,

los microorganismos pueden entrar en el espacio subaracnoideo a través de una invasión

directa como consecuencia del trauma o, en el caso de una fractura de base de cráneo, a

través de una lágrima la duramadre, que puede proporcionar una vía para la invasión del

sistema nervioso central por las bacterias encuentran en el conducto auditivo, la nariz o la

nasofaringe (Grupo D). Las bacterias también pueden ser introducidas por punción lumbar

(Grupo E). fsfsfsfsffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff

El tratamiento de los pacientes que asocian dispositivos neuroquirurgicos debe incluir,

además de antibioterapia, la retirada o la sustitución de la derivación de acuerdo con la

indicación para su colocación inicial y la situación clínica del paciente. 6

88

Fig.24 Obtenida de http://medicinaunahvshond.blogspot.com

89

Meningitis tuberculosa

Se diferencia de la producida por la mayoría de las otras bacterias frecuentes, por el hecho

de que el curso es más prolongado, la incidencia de mortalidad más elevada y los cambios

en el líquido cefalorraquídeo menos graves.

La meningitis tuberculosa es siempre secundaria a una infección tuberculosa localiza en otra

parte del cuerpo. El foco primario de la infección en la mayor parte de los casos, en está

localizado en el pulmón. El comienzo de los síntomas meníngeos puede coincidir con los

signos de diseminación miliar aguada con manifestaciones clínicas de actividad en el foco

primario, pero no es infrecuente que la meningitis sea la única manifestación de actividad de

la enfermedad.

Se ha afirmado que la meningitis es prácticamente siempre secundaria a la ruptura de un

tubérculo cerebral en los espacios ventriculosubaracnoideos.

Fig.25 Asociación entre la tuberculosis miliar aguda y la meningitis

(Mims)

90

C. neoformans se encuentra en el medio

ambiente y se ha encontrado asociada

principalmente con los excrementos de

las palomas y los árboles de eucalipto.

Se cree que la infección de los seres

humanos por lo general ocurre cuando

basidiosporas producidas por C.

neoformans en la naturaleza se inhala

en los pulmones. Inhalado esporas se

depositan en los alvéolos y germinar

para establecer una infección latente o

difundir en el sistema nervioso central.

Una vez que la difusión se ha producido,

las células viables se pueden cultivar en

el líquido cefalorraquídeo de los

individuos afectados.

En individuos con un sistema de defensa

integro, la infección que sigue a la

inhalación se resuelve rápidamente con

sintomatología mínima. En pacientes

inmunocomprometidos, la enfermedad

se extiende con rapidez y afecta en

especial al SNC.

Fig.26 Obtenida de

http://www.nature.com/nrmicro

91

FISIOPATOLOGIA

Gran parte de la fisiopatología de la meningitis bacteriana es consecuencia directa del

aumento de los niveles en el de citocinas y quimiocinas. El TNF y la IL-1 actúan

sinérgicamente aumentando la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que induce

la formación de edema vasogénico y la salida de proteínas del suero hacia el espacio

subaracnoideo. El exudado subaracnoideo compuesto de material proteináceo y de

leucocitos obstruye el flujo de LCR a través del sistema ventricular y disminuye la capacidad

reabsortiva de las granulaciones aracnoideas en los senos durales, produciendo hidrocefalia

obstructiva como comunicante y edema intersticial concomitante

Las citocinas inflamatorias aumentan la expresión de las selectinas en las células

endoteliales de los capilares cerebrales y en los leucocitos, lo que permite a estos últimos

adherirse a las células endoteliales vasculares y, posteriormente, migrar al LCR. La

adherencia de los leucocitos a las células del endotelio capilar aumenta la permeabilidad de

los vasos sanguíneos, permitiendo la salida de proteínas del plasma hacia el LCR, que se

añaden al exudado inflamatorio. La desgranulación de los neutrófilos origina liberación de

metabolitos tóxicos que contribuyen a la aparición de edema citotóxico y al daño y muerte

celulares. Los leucocitos probablemente contribuyen poco a resolver la infección bacteriana

del LCR.

En las primeras fases de la meningitis se produce un incremento del flujo sanguíneo cerebral,

seguido a continuación de una disminución de dicho flujo junto con la pérdida de

autorregulación cerebrovascular. La presión de perfusión cerebral (PPC) se define como la

diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la presión intracraneal (PIC). La PPC está

protegida por la autorregulación cerebrovascular, que dilata o contrae la resistencia cerebral

de los vasos en respuesta a los cambios de la PPC, a su vez como consecuencia de los

cambios en la PAM o en la PIC. La pérdida de autorregulación cerebrovascular determina

que cualquier aumento de la presión sanguínea sistémica se traduzca en un incremento del

flujo sanguíneo cerebral y de la PIC. Por el contario, una disminución de la presión arterial

sistémica media produce una disminución del flujo sanguíneo cerebral y la consiguiente

isquemia o infarto. Las complicaciones cerebrovasculares de la meningitis bacteriana no sólo

comprenden la pérdida de autorregulación, sino también el estrechamiento de las grandes

arterias de la base cerebral debido a la invasión de los vasos por el exudado purulento en el

92

espacio subaracnoideo y a la infiltración de la pared arterial por las células inflamatorias, lo

que origina un engrosamiento de la capa íntima (vasculitis); este estrechamiento puede dar

lugar a isquemia e infarto, obstrucción de las ramas de la arteria cerebral media por

trombosis, y tromboflebitis de las venas corticales cerebrales. La combinación de edema

intersticial vasogénico y citotóxico conduce a un aumento de la PIC y al coma. El edema

cerebral tanto focal como difuso es la causa más frecuente de la herniación cerebral

asociada a la meningitis.

Fig.27 Harrison

93

ANATOMIA PATOLOGICA

El LCR, es turbio y en ocasiones purulento. En la meningitis aguda, las leptomeninges están

opacas y congestivas, y es evidente un exudado sobre la superficie del cerebro. Los vasos

meníngeos están ingurgitados y son prominentes. La localización del exudado varia; en la

meningitis por H. influenzae, suele ser basal, mientras que en la meningocócica a menudo es

más densa sobre las convexidades cerebrales cerca del seno sagital. De las zonas de más

acumulación, los tractos de pus pueden seguir el trayecto de los vasos sanguíneos sobra la

superficie del cerebro. Cuando la meningitis es fulminante, la inflamación se puede exceder a

los ventrículos produciendo ventriculitis.

Microscópicamente, los neutrófilos llenan todo el espacio subaracneoido en las zonas con

mucha afectación, y se están fundamentalmente alrededor de los vasos leptomeníngeos. En

la meningitis no tratada, la tinción de Gram muestra un número variable de los

microorganismos causales. En la meningitis fulminante, las células inflamatorias infiltran las

paredes del las venas leptomeníngeas con una extensión potencial del infiltrado inflamatorio

a la sustancia cerebral.

Fig.28 Vista externa del cerebro, en el que se

observa evidente exudado purulento meníngeo

Obtenido de de http://escuela.med.puc.cl

94

Fig. 29 Leptomeningitis purulenta

Obtenida de http://escuela.med.puc.cl

Fig.30 Meningitis bacteriana. Exudado de células inflamatorias en el espacio subaracnoideo

Obtenida de http://escuela.med.puc.com

95

Fig. 31 Leptomeningitis purulenta. Histotopograma. El exudado se halla en el espacio

subaracnoideo.

Obtenida de http://escuela.med.puc.cl

Fig. 32 Exudado inflamatorio agudo compuesto casi por completo de neutrófilos

localizado en le espacio subaracnoideo entre aracnoides y el parénquima cerebral

Obtenida de http://escuela.med.puc.cl

96

En la meningitis tuberculosa la infección meníngea es más pronunciada en la base del

encéfalo. En los casos de larga data, una masa gelatinosa se puede extender desde la

protuberancia hasta los nervios ópticos, y es más prominente en la adyacencia del quiasma

óptico. Las meninges de las superficies del cerebro y medula espinal presentan un aspecto

turbio y están engrosadas.

En casos mortales donde se ha mantenido con vida durante algunas semanas con un

tratamiento inadecuado, este proceso puede ser tan intenso que forme un denso collar de

fibrosis alrededor de los nervios ópticos, los pedúnculos cerebrales y la superficie basilar de

la protuberancia y el cerebro medio. Los ventrículos están moderadamente dilatados, y la

superficie del epéndimo se encuentra cubierta de exudados o aparece áspera o irritada.

Pueden verse diminutos tubérculos en las meninges, plexo coroideo o sustancias cerebrales.

Al examen microscópico, el exudado de las meninges se compone principalmente de células

mononucleares, linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y fibroblastos. Con frecuencia se

observan cambios proliferativos en los vasos inflamados de las meninges, lo cual produce

una panerteritis, estos cambios arteríticos pueden conducir a una trombosis y a la formación

de infartos en la sustancia cerebral.

Fig. 33 Meningitis tuberculosa: exudado en la

base, en parte de aspecto gelatinoso.

Obtenida de http://escuela.med.puc.cl

97

Fig.35 Meningitis tuberculosa cicatrizada, con secuelas de fibrosis y nódulos

fibrocretáceos.

Obtenida de http://escuela.med.puc.cl

Fig. 34 El mismo caso anterior.

Nódulo cortical tuberculoso (foco

de tuberculosis metastásica, origen

de la meningitis)

Obtenida de

http://escuela.med.puc.cl

98

CUADRO CLINICO

La tríada clásica de síntomas y signos de meningitis es fiebre, cefalea y rigidez de la nuca

cada uno de estos síntomas ocurre en más del 90% de los casos. Un 75% de los pacientes

presenta alteración del estado mental que puede ir desde letargo hasta el coma. Las

nauseas, los vómitos y la fotofobia también son manifestaciones frecuentes.

Cuando la tríada se acompaña de somnolencia, estupor o actividad comicial, la presentación

sugiere en gran medida meningitis bacteriana.

La rigidez de la nuca es el signo patognomónico de la irritación meníngea. El cuello resiste la

flexión pero en general puede rotarse en forma pasiva de un lado a otro. Los signos de

Kernig y de Brudzinski también son clásicos de la irritación meníngea. El primero se obtiene

con el paciente en posición decúbito dorsal, se lo impulsa con una mano en el dorso del

tórax, mientras que la otra mantiene las rodillas extendidas. El signo es positivo, si el

paciente flexiona las rodillas, pese a la oposición del examinador. El signo de Brudzinski se

obtiene con el paciente en posición de decúbito dorsal, y es positivo cuando la flexión pasiva

del cuello produce la flexión espontánea.

Fig 36. Signos meníngeos. A. la flexión pasiva del cuello produce flexión de ambas piernas y

muslos. B. La rodilla no puede extenderse completamente.

Obtenida de http:// www2.uca.es

99

Fig.38 Obtenida de

http://www.orl.hc.edu.uy/casos8.htm

Hasta en 20 a 40% de los pacientes las convulsiones forman parte del cuadro clínico inicial

de una meningitis bacteriana. Las convulsiones focales suelen deberse a isquemia o infarto

arterial focal, a trombosis hemorrágica de las venas corticales o a edema focal. La actividad

convulsiva generalizada y el estado epiléptico pueden ser causados por hiponatremia,

anorexia cerebral y con una frecuencia menor por los efectos tóxicos de antimicrobianos.

El exantema de la meningococemia comienza

como una erupción maculopapular eritematosa

similar a exantemas virales, pero las lesiones

cutáneas de la meningococemia se vuelven

petequiales rápidamente. Aparecen petequias

sobre el tronco y las extremidades inferiores, en

las membranas mucosas y en la conjuntiva y,

en ocasiones aparecen en las palmas de las

manos y las plantas de los pies.

En la meningitis bacteriana recurrente hay rinorrea del

líquido cefalorraquídeo en la mayor parte de los casos de

meningitis postraumática. Se plantea la sospecha de su

presencia por el inicio reciente de anosmia o por la

ocurrencia de descarga nasal acuosa que es de sabor salado

y que se incrementa cuando la cabeza esta erguida.

El síndrome clínico de la meningitis aséptica consiste en fiebre, cefalea, signos de irritación

meníngea y pleocitosis predominantemente linfocítica con glucosa normal en el líquido

cefalorraquídeo. Por lo general la iniciación es aguda y la temperatura elevada, de 38a 40° C.

El síntoma más frecuente es la cefalea. Pueden ocurrir grados variables de letargo,

irritabilidad y somnolencia. El paciente se queja de fotofobia y dolor al mover los ojos. La

Fig. 37 Exantema

Obtenida de

http:// www.diagnosticoporimagenmen.com

100

Fig. 39 Obtenida de http://www.orl.hc.edu.uy/casos8.htm

Fig.40 Obtenida de http://www.orl.hc.edu.uy/casos8.htm

rigidez del cuello y la

columna vertebral cuando

se intenta inclinar hacia

delante al paciente prueba

la presencia de irritación

meníngea (meningismo),

pero al principio puede ser

ligero que pasa inadvertido

por esa razón es de poca

utilidad los signos de

Kernig y de Brudzinski. En

ocasiones hay signos

neurológicos acompañantes

pero estos son leves como

parestesias en una extremidad, estrabismo aislado y diplopía, desigualdad ligera de los

reflejos o signo de Babinski variante. Otros signos y síntomas son muy frecuentes, y

dependen de los efectos generales del virus invasor; consisten en dolor de garganta,

náuseas y vómitos, debilidad vaga, dolor en el dorso y cuello, conjuntivitis, tos, diarrea, etc.

Puede ser también característica prominente la erupción eritematosa papulomacula, no

prurítica, confinada a la cabeza y el cuello o generalizada de las infecciones por ciertos

ecovirus y coxsackievirus.. En general los síntomas son leves y en ocasiones puede llegar a

pasar asintomática.

La meningitis tuberculosa es siempre

secundaria a una infección tuberculosa

localiza en otra parte del cuerpo. El foco

primario de la infección en la mayor parte

de los casos, está localizado en el pulmón.

El comienzo de los síntomas meníngeos

puede coincidir con los signos de

diseminación miliar aguada con

manifestaciones clínicas de actividad

101

en el foco primario, pero no es infrecuente que la meningitis sea la única manifestación de

actividad de la enfermedad.

En el transcurso de muchos días o semanas se

desarrollan signos moderados pero crecientes, de

inflamación meníngea. Las manifestaciones iniciales

suelen ser fiebre de bajo grado, malestar general,

cefalea, letargo, confusión, cuello rígido con signos

de Kernig y Brudzinski. En niños pequeños y en

lactantes los síntomas ordinarios son apatía,

hiperirritabilidad, vómitos y convulsiones; en ellos

puede o no existir el cuello rígido

A causa de la cronicidad inherente de la

enfermedad, pueden encontrarse signos de

afección de los nervios craneales (parálisis

oculares, facial o sordera) y papiledema en el

momento de ingreso al hospital.

La presentación clínica de las meningitis por hongos

en general es insidiosa, de instauración subaguda o

crónica; se presenta cefalea, fiebre, escalofríos,

alteración del estado general y cambios mentales en

un paciente por lo general con factores de riesgo para

adquirir infección (SIDA, cáncer, terapia

inmunosupresora).

Fig. 42 Obtenida de http://journalmex.wordpress.com

Fig. 41 Obtenida de

http://encefalus.com/wp-

content/uploads/2008/08/brain1.jpg

102

DIAGNOSTICO

El diagnostico de meningitis bacteriana se confirma mediante el examen de líquido

cefalorraquídeo.

En condiciones normales el líquido cefalorraquídeo tiene las siguientes características:

CONSTITUYENTE VALOR

Presión 50-180 mm H20

Glucosa 40-70 mg100ml

Proteínas totales

A nivel lumbar

En la cisterna

Ventricular

Albúmina

IgG

15-50 mg/100ml

15-25 mg/100ml

6-15 mg/100ml

6.6-44. mg/100ml

0.9-5.7mg/100ml

Eritrocitos 0

Leucocitos

Linfocitos

Monocitos

0-5 por mm3

60-70%

30-50%

Color Claro como agua de roca

En un paciente que tiene un nivel de

conciencia normal y no revela en la

exploración neurológica edema de la

papila o déficit focal se puede

practicar sin riesgo una punción

lumbar Para realizarla se utiliza una

aguja del calibre 22 o 25, se extrae

sólo una pequeña cantidad de LCR:

1ml para realizar el recuento celular,

0.5ml para las pruebas de

aglutinación de partículas de látex y

Fig.44 Obtenida http:// ssmhealth.adam.com

Fig. 43 Harrison

103

para la tinción de Gram y los cultivos de bacterianos 1ml. Es recomendable reservarse los

otros 1.5 ml.

Las alteraciones típicas del LCR durante la meningitis bacteriana son: 1) leucocitosis

polimorfonucleares (> 100 células/ul); 2) disminución de la concentración de glucosa

(<40mg/100ml), 3) aumento de la concentración de proteínas (>45mg/100ml); 4) aumento de

la presión intracraneal de apertura (>180mmH20) y presenta un aspecto turbio y purulento.

El aumento de la presión intracraneal es una complicación de las meningitis por bacterias y

es, la causa principal de obnubilación y coma. En más del 90% de los pacientes la presión

de apertura del LCR es >180mmH2O y en 20% llega a ser mayor de 400mmH2O. Los signos

de aumento de la ICP son disminución o deterioro del nivel de conciencia, edema de papila,

pupilas dilatadas que reaccionan poco a la luz, parálisis del sexto par craneal, posturas de

descerebración y el reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión e irregularidad en la

respiración). Una complicación del aumento de la presión intracraneal es la herniación

cerebral; cuya incidencia en los pacientes con meningitis bacteriana es de entre 1% y 8% de

los casos.

Las anomalías características del LCR en la meningitis bacteriana son: los cultivos

bacterianos del LCR son positivos en más del 80% de los pacientes, y la tinción de Gram del

LCR demuestra la presencia de microorganismos en más del 60% de los casos.

Fig.45 Obtenida de Anatomía Patológica de Netter

Fig. Obtenida de

104

La coloración de Gram del sedimento del líquido cefalorraquídeo permite identificar al

agente causal en la mayor parte de los casos de meningitis bacteriana; los neumococos y H.

influenzae se identifican con mayor facilidad que lo menigococcos.

Lo mejor es efectuar los cultivos de líquido cefalorraquídeo mediante recolección de éste

en un tubo de ensaye estéril, e inoculación inmediata del mismo en placas de sangre y agar

de MacConkey, y otro más con caldo de cultivo; la ventaja de emplear caldos de cultivos de

líquido cefalorraquídeo es que se pueden cultivar grandes cantidades de líquido

cefalorraquídeo. Los cultivos son positivos en 70 a 90% de los casos de meningitis

bacteriana ya que la identificación de basada en los cultivos de agentes etiológicos que

causan meningitis bacteriana aguda en países en vía de desarrollo pueden tener una

sensibilidad pobre, debido a diferentes razones. Estas incluyen tratamientos previos con

antibióticos, contaminación de los especímenes, carencia en el envío de información,

retrasos en la trascripción de áreas lejanas, inconsistencia en cuanto al equipo de

laboratorios, y el reto que se tiene para entrenar al personal de laboratorio. 7

Para identificar a los microorganismos causantes que no se

pueden cultivar, esto en pacientes que han recibido

antibióticos, o que son positivos al cultivo sólo después de un retraso prolongado se utiliza la

contrainmunoelectroforesis (CIE), técnica sensible que permite identificar a los antígenos

bacterianos en le LCR en cuestión de 30 a 60 minutos.

Las mediciones de concentración de deshidrogenasa de lactato (LDH) en el líquido

cefalorraquídeo tienen valor diagnóstico y pronóstico. Hay un incremento de la actividad total

de LDH de manera sostenida en pacientes con meningitis bacteriana

La prueba de antígeno de S. pneumoniae NOW (Binax) es una prueba

inmunocromatográfica (ICT) rápida in vitro para la detección del antígeno pneumococcico

en la orina de los pacientes adultos con neumonía y de CSF en los pacientes de todas las

Fig.46 Obtenida de http://www.flickr.com

105

edades con meningitis. Esta herramienta ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad

en las muestras de CSF de pacientes con meningitis confirmada basado en cultivos. 7

La ICT consiste en un artefacto articulado en el cual un anticuerpo anti-pneumococico de

conejo es absorbido en una membrana nitrocelulosa (línea de muestra) y la IgG anticonejo es

absorbida en la misma membrana como una segunda franja (línea de control) un segundo

grupo de Ac anti-neumococo de conejo son transformados a pequeñas partículas de oro

seco dentro de un soporte fibroso inerte. El técnico que realiza la evaluación sumerge un

poco dentro de la muestra de CSF y la coloca dentro del dispositivo de análisis, agrega un

amortiguador a base de citrato para facilitar el flujo del antígeno, y cierra el dispositivo. Si el

antígeno neumocócico está presente en la muestra, se combinan con los Ac del conejo, y el

complejo resultante es capturado por la franja IgG del conejo, inmovilizada, formando la línea

de muestra. 7

La detección del antígeno en especímenes en fluido cerebroespinal (CSF) provee una

servicial ayuda en el diagnóstico basado en cultivos. Esto permite una mejor

retroalimentación que aquella basada en los cultivos y a menudo permite diagnósticos

etiológicos precisos entre pacientes con meningitis que hayan recibido tratamiento previo con

antibióticos7

La mejor prueba para el diagnóstico de meningitis bacteriana, sobre todo en pacientes que

han sido tratados previamente con antibióticos y en los que la tinción de Gram y el cultivo de

LCR es negativo; es la aglutinación de partículas de látex (LA) para la detección de

antígenos bacterianos de Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningiditis, Haemophilus

influenzae de tipo b, estreptococo del grupo B y cepas de E. coli K1 en LCR. La prueba de

aglutinación con látex tiene una especificidad del 95 al 100% para S. pneumoniae y N.

meningiditis. En cambio la sensibilidad de esta prueba en el LCR para la detección de

antígenos de S. pneumoniae es del 70 al 100% y del 33 al 70% para los antígenos de N.

meningiditis.7

La prueba del lisado del amebocito del límulo es una prueba rápida que sirve para la

detección rápida de endotoxinas de grammnegativos en LCR, así que es útil para establecer

el diagnóstico de meningitis bacteriana a por grammnegativos. Se acepta que esta prueba

tiene una especificidad del 85 al 100% y una sensibilidad del 100%; lo que significa que en

106

Fig. 48 Absceso cerebral neumocócico. Obsérvece que la parede del abaceso aparece

hiperintensa en la sección axial ponderada en T1 (A, flexa negra. El abceso aparece rodeado

por una gran cantidad de edema vasogénico y tiene un pequeño absceso hijo (C, flecha

blanca) Obtenida de Medicina interna de Harrison

todos los pacientes con meningitis bacteriana por grammnegativos la prueba del lisado del

amebocito del límulo es positiva aunque se pueden producir falsos negativos.

La prueba de reacción en cadena de polimerasa

(PCR) en el líquido cefalorraquídeo no es tan útil en

el diagnóstico de meningitis bacteriana como lo son

en infecciones víricas del SNC.

A la mayoría de los pacientes con meningitis bacteriana se les termina realizando una

prueba de neuroimagen. La RM es preferible a la TC debido a su superioridad para

demostrar la presencia de áreas edematosas e isquémicas cerebrales.

En caso de que se presenten lesiones petequiales se debe de realizar una biopsia. El

exantema de la meningococcemia se origina por la siembra dérmica de microorganismos que

Fig.47 Obtenida http://biologia.laguia.com

107

producen lesión en el endotelio vascular, así que la biopsia de piel con la tinción de Gram

puede revelar cuál es el microorganismo responsable.

El diagnóstico diferencial más importante de la meningitis bacteriana es encefalitis por el

virus herpes simple (VHS). Las manifestaciones clínicas de encefalitis por VHS son cefalea,

fiebre, alteración de la conciencia, déficit neurológico focal. Las características que distingue

a la encefalitis de la meningitis bacteriana son los estudios del LCR, las pruebas de

neuroimagen y el electroencefalograma (EEG). Los pacientes con encefalitis por VHS

presentan anomalías en la RM, como un aumento en los lóbulos orbitofrontal y temporal

medial y en la corteza insular, mientras que en la meningitis bacteriana no se aprecian en la

RM otras anomalías diferentes al refuerzo meníngeo. En la meningitis bacteriana recurrente

la presencia y la fuga de LCR se puede demostrar mediante la inyección de un colorante

(como rojo carmín), albúmina radiactiva o material de contraste hidrosoluble en el espacio

subaracnoideo espinal e identificar su aparición en las secreción nasales. Otro método

consiste en medir la concentración de glucosa de las secreciones nasales, normalmente

contienen poca glucosa, pero en caso de rinorrea de LCR su concentración se a la del líquido

obtenido en la punción lumbar.

En la encefalitis producida por virus procedentes de artrópodos, las manifestaciones clínicas

también pueden parecerse a las meningitis bacterianas. También se debe de tener en

cuenta es la rikettsiosis exantemática americana que se trasmite por picadura de garrapata.

Esta enfermedad puede simular meningitis bacteriana, porque con frecuencia, se manifiesta

por fiebre alta, postración, mialgias, cefalea, náuseas y vómitos.

En el diagnostico diferencial entra también la meningitis viral, que es más frecuente que la

meningitis bacteriana, y la hemorragia subaracnoidea, y la menigoencefalitis tuberculosa.

Deben de considerarse diversas meningitis no bacterianas cuando la meningitis reaparece

de manera repetida y todos los cultivos son negativos. En este grupo se incluyen infecciones

por VEB, enfermedad de Behcet, que se caracteriza por ulceración recurrente de la mucosa

bucofaríngea, uveítis, orquitis y meningitis; la meningitis de Mollaret que consiste en crisis

recurrentes de fiebre y cefalea además de los signos de irritación meníngea, y el síndrome

de Vogt-Koyanagi-Harada. En LCR de estas enfermedades puede contener grandes

cantidades de leucocitos polimorfonucleares pero ninguna bacteria, y no está reducido el

contenido de glucosa.

108

Fig.49 Obtenida http://biologia.laguia2000.com

Al igual que en la meningitis bacteriana, la prueba más importante en el diagnóstico de la

meningitis viral es el examen del líquido cefalorraquídeo. El perfil típico meningitis viral es

una pleocitocis linfocitaria (25 a 500 células por microlitro), un leve aumento en las proteínas

(20 a 80 mg/dL). En general la concentración de glucosa puede estar normal o un poco

disminuida. La presión de apertura normal o sutilmente elevada (100 a 350mm H2O). En

algunas ocasiones pueden predominar neutrófilos en las primeras 48 horas de la

enfermedad. En la meningitis viral el recuento total de células por microlitro en el LCR

generalmente se siúa entre 25 y 500, pero en ocasiones pueden llegar hasta los miles, sobre

todo en infecciones producidas por el virus de la coriomeningitis linfocitaria (VCML) y por el

de la parotiditis.

Se han propuesto pruebas diversas

que en el LCR miden el nivel de

proteínas, enzimas y los

mediadores, como la proteína C

reactiva, el ácido láctico, la lactato

deshidrogenasa, la neoparina, el

quinolinato, la IL-1β, IL-6, el

receptor soluble de la IL-2, la β2-

microglobulinay el TNF, como

posibles descriminadores entre la

meningitis viral y la bacteriana.

La amplificación en el LCR de ADN o RNA específico del virus, a través de la técnica de

amplificación por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), se ha convertido en el

método diagnóstico más importante en infecciones virales del SNC. La amplificación

genómica y la detección de ARN de los picornavirus (virus coxsackie, echo, poli y

enterovirus) en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes con meningitis constituye el

método diagnostico de elección para ese grupo de virus.

Para algunos virus, como el arbovirus, las pruebas serológicas son útiles para el

diagnóstico, en el caso de VVZ, CMV y el VEB, en los que la prevalencia de seropositividad

a los anticuerpos es elevada en la población en general. El diagnóstico de la infección viral

109

Fig. 50 Obtenida de http:// www.findrxonline.com

depende de la posibilidad de comprobar en el suero del paciente una seroconversión entre la

fase aguda y la de convalecencia (de 2 4 semanas después) o demostrando la presencia de

anticuerpos IgM específicos del virus.

A todos los pacientes con sospecha de meningitis viral se les debe de hacer un hemograma

completo con fórmula, pruebas de función hepática y determinación del hematocrito,

velocidad de sedimentación globular (VSG), nitrógeno úrico (BUN), y los niveles de

electrólitos, glucosa, creatinina, creatinina cinasa, aldolasa, amilasa y lipasa.

La resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC), la electroencefalografía

(EEG), los estudios de respuesta comprobada, la electromiografía (EMG) y los estudios de

conducción nerviosa no son necesarios en la mayoría de los casos.

Los principales procesos patológicos que deben de considerarse y considerarse en el

diagnóstico diferencial de meningitis viral son: meningitis bacteriana y otras meningitis de

causa infecciosa, infecciones parameníngeas o las meningitis bacterianas parcialmente

tratadas, las meningitis infecciosas no virales con cultivos negativos (por hongos,

tuberculosis, parásitos o sífilis), meningitis neoplásicas y las meningitis secundarias a

enfermedades inflamatorias no infecciosas como sarcoidosis, la enfermedad de Behcet .

Para el diagnóstico de meningitis

tuberculosa una vez más el

procedimiento más importante es

la punción lumbar la cual debe de

efectuarse antes de la

administración de antibióticos. El

LCR suele tener presión

aumentada y contiene 50 a 500

leucocitos por milímetro cúbico.

El contenido de proteínas del

líquido cefalorraquídeo siempre

está elevado, entre 100 y

200mg/dl.

110

Fig. 51 Mycobacterium tuberculosis visualización

usando la tinción de Ziehl-Neelsen.

Obtenida de http:// www.findrxonline.com

Fig. 52 Obtenida de http://www.slideshare.net

La demostración de los bacilos tuberculosos en los frotis del sedimento del LCR teñidos por

el método de Ziehl-Nelssen es una función no solo del número sino también de la

persistencia con que se busquen. Existen medios eficaces para cultivar a los bacilos

tuberculosos; ya que su cantidad suele ser pequeña debe de prestársele atención a la

técnica que se utiliza. Es muy importante la cantidad de LCR que se envíe al laboratorio

porque cuanto más grande sea la cantidad cultivada mayores son las posibilidades de

recuperar al microorganismo. Otras ayudas diagnosticas comprenden una búsqueda

completa de un foco primario con radiografías del pulmón y pruebas cutáneas de tuberculina.

El diagnostico de las infecciones por hongos es con

frecuencia difícil y depende de la atención del médico

ante la posibilidad de este tipo de enfermedad. Los

hallazgos característicos de las radiografías de

pulmonares y de otros órganos, las pruebas cutáneas,

las pruebas serológicas y el aislamiento de los

microorganismos a partir de lesiones son una ayuda

para establecer el diagnostico.

111

TRATAMIENTO

La meningitis bacteriana es una urgencia

médica. El objetivo es comenzar el

tratamiento antibiótico en los primeros 60

minutos de la llegada del paciente al servicio

de urgencias.

En los pacientes con sospecha de meningitis

bacteriana debe de iniciarse un tratamiento

antimicrobiano empírico antes de conocer los

resultados de la tinción de Gram y los

cultivos del LCR. El tratamiento empírico en

los niños y adultos de las meningitis

bacterianas extrahospitalarias (por S.

pneumoniae y N. meningiditis) deben de

incluir una cefalosporina de tercera

generación (ceftriaxona o cefataxima) y

vancomicina. Al tratamiento empírico debe de añadirse ampicilina para cubrir a L.

monocytogenes en los niños menores de 3 meses de edad y en las personas mayores de 55

años o en las que se sospeche una alteración de la inmunidad. En los pacientes con

meningitis intrahospitalaria (por estafilococos y bacterias gramnegativas) el tratamiento

empírico debe de incluir una combinación de vancomicina y ceftazidima. Se recomienda que

el tratamiento de meningitis de la infancia incluya la administración de desxametasona a

dosis elevadas (0.15mg/kg cuatro veces al día durante 4 días)

Tratamiento antimicrobiano específico

Meningitis meningocócica. La penicilina G es el antibiótico adecuado. Con el dramático

incremento en la prevalencia de cepas que son resistentes a la penicilina G, la terapia con

cefataxima o ceftriaxona y vancomicina se ha convertido en una terapia estándar empírica

antimicrobial 9 Cuando no hay complicaciones basta con un tratamiento de 7 días de

antibioticoterapia intravenosa. El caso inicial junto con los han mantenido un contacto

deberán de recibir qumioprofilaxis con un régimen de 2 días de rifampicina con una dosis de

600mg cada doce horas en adultos y en caso de niños mayores de 1 año 10mg/kg cada 12

Fig. 53 Obtenida de

http://i.esmas.com/image/0/000/003/548/cerebro

112

horas. Como opción los adultos pueden tratarse con una dosis de ciprofloxacino (750mg),

una dosis de azitromicina (500mg) o una dosis IM de ceftriaxona (250mg)

Meningitis neumocócica. El tratamiento se inicia con una cefalosporina de tercera generación

y con vancomicina. Para confirmar la esterilización del LCR, a los pacientes con meningitis

por S. pneumoniae se les debe de repetir la punción lumbar cuando después de 24 a 36

horas desde el ineicio del tratamiento antibiótico. Si después de 24 a 36 horas el líquido

cefalorraquídeo no se ha esterilizado, es un signo de resistencia al antibiótico. La meningitis

por S. pneumonia resistente a la penicilina podría constituir un factor de riesgo para un

pronóstico grave, dada la penetración limitada de vancomicina en el LCR está lejos de ser

óptima ya que el rango está entre 0.2 y 1 ug/ml, lo que puede llevar a malos títulos

bactericidas en el LCR. 9

La presencia de una cepa resistente, combinada con niveles insuficientes de vacomicina en

LCR, podría retardar la esterilización del LCR, con consecuencias negativas para los

resultados clíncios.9 Cuando los pacientes con cepas resistentes a la penicilina y a las

cefalosporinas no responden al tratamiento intravenoso con vacominicina se les debe de

administrar vacominicina por vía intraventricular. Se recomienda un tratamiento de 2

semanas con antibiótico intravenoso.

Meningitis estafilocócica. Las meningitis producidas por estafilococos se tratan con nafcilina.

En pacientes con cepas resistentes a la meticilina y con los alérgicos a la penicilina debe de

usarse la vancomicina. Se debe de tener un control del LCR durante el tiempo que dure el

tratamiento. Si después de 48 horas con vacomicina intravenosa el LCR no se ha

Fig. 54 Ceftriaxona

Obtenida de http://www.indrxonline.com

113

esterilizado, puede añadirse vacomicina intratectal o intraventricular, con una dosis de 20 mg

diarios.

Meningitis por bacilos gramnegativos. Son eficaces las cefalosporinas de tercera generación

como la cefotaxina, ceftriaxona y ceftazidina. Se recomiendan tres semanas de antibióticos

intravenosos. Algunos autores han sugerido la necesidad de modificar el tratamiento

empírico de los pacientes con meningitis bacteriana que podría estar causada por bacilos

gramnegativos cuando la posibilidad de resistencia es considerable y sustituir la

cefalosporina por meropenem, al que continúan siendo sensibles los bacilos gramnegativos

resistentes a las cefalosporinas. 4

Tratamiento complementario. Por la acción de los

antibióticos se liberan componentes de la pared

celular bacteriana lo que da lugar a la producción

de citocinas inflamatorias IL-1 y TNF en el espacio

subaracnoideo. La dexametasona inhibe la

síntesis de IL-1 y TNF a nivel del ARNm,

disminuyendo la resistencia a la reabsorción del

LCR y estabilizando la barrera hematoencefálica.

La dexametasona se administra 20 minutos antes

del tratamiento antibiótico esto es, porque inhibe

la producción de TNF por los macrófagos y la

microglia, pero solo si se administra antes de

que estas células sean estimuladas por las

endotoxinas. La dosis propuesta de

dexametasona es de 0.6mg/kg/día, dividida en 4 dosis, durante los 2 y 4 días de tratamiento

antimicrobiano. Los efectos antiinflamatorios de los corticoesteroides sobre la penetración de

la vancomicina en el LCR es debatido; la dexametasona reduce la penetración de

vancomicina dentro del LCR 20-30%. Los datos en humanos son contradictorios: niños que

recibieron conjuntamente esteroides tuvieron niveles aceptables de vancomicina en el LCR

durante la meningitis por pneumococo, mientras que los niveles de vacomicina estuvieron

bajos e incluso no se detectaron en muestras de LCR obtenidas en adultos con meningitis

neumocócica. El posible deterioro de la penetración de la vancomicina en el LCR podría

superarse con el aumento de la dosis de vancomicina.9

Fig. 55 Obtenida de

http://www.indrxonline.com

114

Se pueden obtener niveles a propieados de vancomicina en el LCR en pacientes que son

tratados complementariamente con corticoesteroides, siempre y cuando los niveles séricos

se obtengan mediante el uso continuo de una alta dosis intravenosa, precedida de una dosis

de carga.9

Microorganismo Antibiótico Dosis diaria

N. meningiditis

Resistente a la penicilina

Penicilina G

o Ampicilina Ceftriaxona

o Cefotaxima

20-24 millones U/día cada 4

h

12g/día, cada 4 h 4g/día; cada 4 h 12g/día, cada 4 h

S. pneumoniae

Relativamente resistente a la penicilina

Resistente a la penicilina

Penicilina G

Ceftriaxona o

Cefotaxima Vancomicina

más Ceftriaxona

o Cefotaxima

+ Vancomicina intraventricular

20-24 millones U/día cada 4 h

4g/día; cada 4 h

12g/día, cada 4 h 2g/día, cada 6h

4g/día, cada 12 h

12mg/día, cada 4h

20mg/día, cada 12 h

Bacilos gramnegativos Ceftriaxona o

Cefotaxima

4g/día; cada 4 h

12g/día, cada 4 h

L. monocytogenes Ampicilina

12g/día , cada 4h

Hemophilus influenzae Ceftriaxona o

Cefotaxima

4g/día; cada 4 hr

12g/día, cada 4 hr

Streptococcus agalactiae Ampicilina o

Penicilina G

12g/día , cada 4h

20-24 millones U/día cada 4 h

Fig.56 Harrison

115

En la meningitis viral, el tratamiento es sintomático

y no requiere hospitalización, las excepciones a esta

regla son los pacientes con deficiencia de la

inmunidad humoral, recién nacidos con infección

fulminante y los pacientes en los que es posible una

infección bacteriana o por otros agentes virales. El

aciclovir por vía oral o intravenosa es útil en los

pacientes con meningitis causada por VHS-1 o VHS-

2 y en casos de infección grave por VEB o VVZ. Los

pacientes en situación grave deben de ser tratados

con aciclovir por vía intravenosa con una dosis de 30 mg/kg al día en tres dosis, durante 7

días. En los pacientes menos afectados puede probarse el aciclovir por vía oral (800mg, 5

veces al día), famciclovir (500 mg, 3 veces al día) o valaciclovir (1000 mg, 3 veces al día)

durante una semana. El pleconarilo, un fármaco experimental, ha demostrado ser eficaz

contra una variedad de infecciones por enterovirus y tiene una excelente penetración en el

SNC. En los ensayos clínicos realizados, sugiere que el pleconarilo disminuye la duración

disminuye la duración de los síntomas en comparación con un placebo.

El tratamiento de la meningitis tuberculosa consiste en administrar una combinación de

fármacos, isoniacida (INH), rifampina (RMP) y un tercer fármaco que puede ser etambutol

(EMB),etionamida (ETA) o piracinamida (PZA) .

La isoniacida es el fármaco más eficaz por sí solo. Se puede administrar a una dosis diaria

única de 5mg/kg en adultos y 10mg/kg en niños. Para prevenir las neuropatías que puede

ocasionar la isoniacida deben de agregarse 50mg de piridoxina todos los días. La dosis diaria

de rifampina es de 600mg para adultos y de 15mg/kg para los niños. El etambutol se

administra en una dosis diaria de 15mg/kg. La ETA y EMB pueden producir neuropatía

óptica así que los pacientes deben de someterse a exámenes regulares de agudeza visual y

la distinción del color rojo y verde. Con excepción de la isoniacida, que se puede administrar

por vía paranteral, los fármacos se pueden administrar por vía oral o a través de sonda

estomacal.

Se ha obtenido éxito en el tratamiento de la meningitis fúngica con el uso de antifúngicos,

sobre todo anfotericina B.

Fig. 57 Obtenida de

www.findrxonline.com/aciclovir.html

116

Fig.58 Obtenida de http://www.vitadelia.com

COMPLICACIONES

Choque. Cuando ocurre en la meningitis bacteriana es manifestación de bacteriemia intensa

asociada, como en la meningococemia fulminante, antes de la meningitis misma. El

tratamiento se orienta según los principios de la terapéutica del choque séptico, con

modificaciones apropiadas para la insuficiencia miocárdica.

Trastornos de la coagulación. Con frecuencia se asocian trastornos en la coagulación con

las bacteriemias intensas (por lo regular meningocócicas, en ocasiones neumocócicas) e

hipotensión que pueden acompañar la meningitis. Los cambios pueden ser leves, como

trombocitopenia (con prolongación de los tiempos de protombina y parcial de tromboplastina

o sin ella), más acentuados con datos clínicos de coagulación intravascular diseminada.

Complicaciones sépticas. ENDOCARDITIS. Hace tiempo, en el 5 al 10% de los pacientes

con meningitis neumocócica, en especial los que sufrían bacteriemia y neumonía, aparecería

endocarditis aguda, con mayor frecuencia en la válvula aórtica. La incidencia en la actualidad

es mucho menor a consecuencia del tratamiento más temprano de la infección inicial.

ARTRITIS PIOGENA. Puede producirse artritis séptica como consecuencia de la bacteriemia

que acompaña a la meningitis causada por S.pneumoniae, N.meningiditis o H.influenze.

Fiebre duradera. Con un tratamiento antimicrobiano

apropiado de la meningitis por las tres causas bacterianas

más comunes, los pacientes se hacen afebriles en dos a

cinco días. A veces la fiebre persiste durante un lapso mayor

o recurre después de un período afebril. En cerca del 10% de

los pacientes se puede encontrar un síndrome que consiste

en fiebre, artritis y pericarditis, de tres a 6 días después de

iniciado el tratamiento antimicrobiano de la meningitis

meningocócica.

117

Fig.59 Obtenida de http://escuela.med.puc.cl

Obtenido de Micheli

El absceso cerebral es una infección supurada y focal dentro del encéfalo y típicamente de

una cápsula vascularizada. Puede formarse por la propagación desde un foco de infección

craneal o como resultado de la diseminación hematógena desde un foco infeccioso distante.

El absceso cerebral aislado se

localiza de regla en el lóbulo

temporal o en el frontal y se debe

a la propagación de una

inflamación desde la vecindad:

otitis o mastoiditis en el absceso

temporal, sinusitis en el absceso

frontal.

La mortalidad por absceso

encefálico ha disminuido en forma

correspondiente a la creación de

mejores técnicas

neuromagenólicas, en las series

actuales la cifra de mortalidad es

menor de 15%.

Durante el curso de la meningitis tuberculosa

pueden aparecer complicaciones, que se deben de

monitorear porque contribuyen al empeoramiento

del enfermo a pesar de recibir un tratamiento

adecuado antituberculoso. En el 25-40% de los

pacientes presentan infartos isquémicos, esto se

debe a que el exudado inflamatorio afecta la pared

arterial dando lugar a panarteritis con trombosis y

oclusión del vaso. Generalmente se afectan

arterias de pequeño y mediano calibre

pertenecientes al sistema carotideo.

Fig. 60 Paciente con meningitis

tuberculosa complicada con un infarto cerebral

Obtenido de Micheli

118

PRONOSTICO

La introducción de los antimicrobianos ha transformado la meningitis bacteriana de una

enfermedad que era casi siempre mortal en otra en la que la mayoría de los pacientes

sobreviven sin secuelas neurológicas significativas.

El índice de mortalidad de la meningitis bacteriana varía según el microbio etiológico y las

circunstancias clínicas. Con tratamiento antimicrobiano el índice de mortalidad de la

meningitis paro H. influenzae es menor de 5% y en la meningitis meningocócica cercano al

10%. La mortalidad más alta es de la meningitis neumocócica, en la cual el índice es de

alrededor de 25%.

Algunos factores empeoran el pronóstico son la edad avanzada, existencia de otros focos de

infección, enfermedades subyacentes (leucemia, alcoholismo, coma y retraso en la iniciación

del tratamiento apropiado.

En adultos, el pronóstico en cuanto a una recuperación completa de la meningitis vírica es

excelente. Unos cuantos enfermos se quejan de cefalea persistente, leve trastorno mental,

incoordinación o astenia durante semanas o meses. La evolución en lactantes y neonatos

(menores de una año de edad) es más incierta; en algunos estudios se ha comunicado

problemas de deterioro intelectual, problemas de aprendizaje, hipoacusia y otras secuelas

persistentes.

En la meningitis tuberculosa la mortalidad es de 25%. Los principales factores para un buen

pronóstico son el inicio rápido del tratamiento y el estado de conciencia cuando este se inicia.

119

CONCLUSION

Antes de que realizara esta investigación lo que sabía sobre la meningitis era mínimo, que se

trataba de una inflamación de las meninges, lo que prácticamente era nada.

Es importante conocer los eventos fisiopatológicos en la meningitis ya que nos da una vista

de las posibilidades terapéuticas para disminuir la mortalidad y la frecuencia de secuencias

neurológicas y su gravedad, y mejorar la calidad de vida de las personas que sobreviven.

A pesar de que la meningitis bacteriana es mucho más grave que la meningitis de tipo viral a

través de la ayuda de los conocimientos de los síntomas, los médicos pueden diagnosticar a

tiempo antes de que surjan complicaciones como una septicemia la cual puede ser causar la

muerte; así el proceso de diagnóstico y las diferentes formas de tratamiento, el cual es

empírico que puede salvar una vida del paciente, por lo que es fundamental que sea

temprano y rápido el manejo del paciente.

La verdad al principio que se nos mencionó lo que tendríamos que hacer, no me sonó tan

complicado; pero conforme paso el tiempo empecé a ver que no estaba muy fácil porque no

sólo era leer un libro y los artículos que fueran, tenía que ser buen material. Creo que es el

trabajo al que más tiempo de mi vida he invertido, no recuerdo otras ocasiones en la que

haya pasado tantas horas sentada en la biblioteca leyendo libros de enfermedades

infecciosas y neurología o que haya dormido poco sólo por poder terminar un trabajo.

Por primera vez tomé café en mi vida y aprendí que en ocasiones es bueno porque nos

ayuda a pensar, coordinar y a soportar las inclemencias del tiempo y como me dijo un

compañero que debería de estar feliz porque si le preguntaba el síndrome meníngeo a los

que estábamos en ese lugar, la biblioteca, sería de las pocas personas que sabrían de que

se trata y me atrevo a decir que tal vez de lo que se un poquito más es de meningitis y

recordaré todo el esfuerzo que me costó poder realizar este trabajo.

120

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Fig.57 http://www.escuela.med.puc.cl

Fig.58 http://www.vitadelia.com

Fig.59 http://www.escuela.med.puc.cl

Fig.60 Micheli F. Neurología. Editorial médica Panamericana; 2000. p. 112

124

INTRODUCCION

Es un problema de salud pública global, relacionada con la pobreza y la insalubridad y es

considerado un marcador biológico del subdesarrollo.5

En una serie de más de 100 casos de autopsia se encontraron en pulmones, epiplón,

tiroides, corazón, hígado u otros órganos, donde usualmente cursa asintomático.

Antes de que se contara con tratamiento, se encontraba en el 3.5% de las autopsias

practicadas en el Hospital General de la Ciudad de México y ocupaba el 9º lugar como causa

de muerte.

En la actualidad la cisticercosis afecta a millones de individuos que viven en países en

desarrollo de América latina, África y Asia, así como en naciones industrializadas con gran

flujo de inmigración provenientes de áreas endémicas.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, mas de 2 millones de personas son

portadores de la Taenia solium y un número significativamente mayor de individuos está

infectado por cisticercos.

En lo que son las áreas endémicas, la cisticercosis es responsable de alrededor del 10% de

los ingresos a los servicios de Neurología y representa una de las causas más frecuentes de

epilepsia de inicio en la edad adulta.

Se estima que 50.000 pacientes mueren cada año como consecuencia de la

neurocisticercosis y que muchos más sobreviven con secuelas neurológicas irreversibles. La

endemia en América latina se debe a las malas condiciones socioeconómicas de la mayoría

de sus habitantes.

La cisticercosis extraneurológica parece ser más frecuente en África y Asia, mientras que la

forma neurológica abunda en América Latina. Por esta razón, así como por sus implicaciones

en términos de morbilidad y mortalidad.

125

RESUMEN

La cisticercosis es una enfermedad causada por la forma larvaria de Taenia solium, al ser

ingerida por el ser humano, son transportados por el torrente sanguíneo, teniendo

predilección en el sistema nervioso.

Es una de las mayores causas de epilepsia, convulsiones y otras alteraciones neurológicas

con alta morbilidad en todo el mundo.

El ciclo comienza cuando la infección humana se produce la Taenia y esta se desarrolla

dentro del humano, midiendo de 2 a 4 metros y se encuentra en la porción proximal del

intestino delgado. Los huevos infectivos son liberados de los proglótidos grávidos localizados

en la porción distal de la Taenia adulta y estos son expulsados junto con la materia fecal del

portador. Estos contaminan la comida de los cerdos, por lo tanto cuando los cerdos ingieren

los huevos liberados, desarrollan el estadio larvario, que viaja por el torrente sanguíneo,

alojándose en los tejidos y convirtiéndose así en cisticercos.3

El cuadro clínico va a depender de la localización y la cantidad de los cisticercos y se

manifiesta por: convulsiones, cefalea, síndrome de hipertensión endocraneana, compromiso

motor de cualquier tipo o alteración de los pares craneales, síndrome de Bruns, alteraciones

visuales y nódulos dolorosos en el musculo esquelético. También se han reportado

síndromes psicóticos y demenciales.5

Los métodos de diagnostico más utilizados son la tomografía computarizada, la resonancia

magnética, el oftalmoscopio, la reacción de hemaglutinación en el suero sanguíneo, ELISA,

detección de anticuerpos anticisticerco en saliva y la reacción de fijación del complemento

en el LCR.

Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, la mayoría de los hallazgos de neuroimagen

no están patognomónicos y algunas pruebas serológicas tienen baja sensibilidad y

especificidad. Por lo tanto se crearon los criterios para el diagnostico de la neurocisticercosis

basada en criterios absolutos, mayores, menores y epidemiológicos.2

El tratamiento en general se utiliza el prazicuantel y albendazol para eliminar a los

cisticercos, así como también se administra esteroides como dexametasona o prednisona

para reducir la inflamación, también se utilizan anticonvulsivos. En el caso de que los

126

cisticercos se encuentren en el ojo o subcutáneos el tratamiento es la extirpación quirúrgica y

esteroides para tratar la inflamación.

La eficacia del tratamiento para la forma intraparenquinal de la cisticercosis, demostraron que

este tratamiento permite un beneficio clínico reduciendo las convulsiones y una mejor

evolución de la frecuencia y espectro de las complicaciones cerebrovasculares.6

127

ANTECEDENTES

Hipócrates, Aristóteles y Teofrasto los llamaron: “gusanos planos” por su parecido con cintas

o listones, mientras que los romanos, Celso, Plinio el Viejo y Galeno las denominaron

“lumbricus latus” que significa gusano ancho.

Al principio de la era cristiana, algunos autores árabes como Serapio consideraron que cada

proglótido era un gusano diferente y lo llamaron “cucurbitines”, no solo por su parecido con

las semillas de la calabaza, sino porque estas semillas fueron uno de los remedios más

antiguos contra la Taeniosis.

La especie Taenia solium aparentemente fue descrita por primera vez por Villanovani.

Rumler, en 1558, fue el primero en comunicar un caso de cisticercosis humana,

describiéndolo como un tumor en la duramadre de un individuo epiléptico.

Malpighi descubrió la naturaleza animal de estos quistes y describió el escólex en 1698.

Kuchenmeister demostró en 1855 que las tenias se desarrollan a partir de cisticercos; para

ello, coloco cisticercos extraídos de carde de cerdo en los alimentos de algunos convictos, en

quienes posteriormente descubrió tenias en el intestino durante la autopsia.

Reconocida como afección del cerdo desde la antigua Grecia y descrita en el hombre en el

siglo XVI. La presencia de cisticercosis es conocida desde hace tiempo, Moisés recibió

instrucción médica de los egipcios, dicto leyes sanitarias para proteger a su pueblo contra la

carne de animal infectada con “piedras” que en realidad eran los cisticercos, mediante la

prohibición de la ingestión de la carne de estos animales.

Van Beneden demostró en 1853 el desarrollo de cisticercos en cerdos cuando alimento a uno

de estos animales con huevos de Taenia solium y encontró numerosos cisticercos en los

músculos después de la necropsia.

En 1933, Yoshino describió con gran detalle histológico el desarrollo temprano de los

cisticercos en los cerdos, también informo que expulso diariamente de 1 a 5 proglótidos

después de que el mismo ingirió cisticercos para seguir el cuso de su propia Taeniosis

durante dos años.

128

La cisticercosis era endémica en varios países europeos hasta finales del siglo XIX. Sin

embargo, medidas sanitarias destinadas a controlar el expendio de carne de cerdo

contaminada redujeron en forma considerable su prevalencia, hasta tornarla casi inexistente

en la mayoría de los países de Europa Central.

Durante la primera mitad del siglo XX, el regreso masivo de soldados de la India, produjo un

aumento transitorio de la prevalencia en Inglaterra. Luego de la Segunda Guerra Mundial se

noto un aumento en la prevalencia de cisticercosis en Francia y Alemania, quizá debido al

estado de pobreza y descuido de esos países. La implementación de medidas sanitarias la

redujo y en la actualidad es rara en esas naciones.

Después de la conquista española en virtud de la afición gastronómica de los españoles que

probablemente la heredaron durante la dominación romana en la península, se introdujo

inmediatamente la cría del cerdo doméstico, infestado por cisticercosis; el desarrollo de la

porcinocultura fue realizado en condiciones no propicias para un sano desarrollo y

crecimiento del cerdo puesto que las condiciones de insalubridad, ignorancia, aislamiento

geográfico, hábitos y costumbres en la cría y manejo de alimentos así como el uso de agua

de desecho en el cultivo de hortalizas y frutas favorecieron las condiciones.

Dentro de los factores de riesgo que encontramos son: el consumo de carne de cerdo mal

cocida, agua, frutas y verduras contaminadas con Taenia solium, así mismo como el trato del

cerdo y personas contaminadas, mala higiene personal, niveles socioeconómicos bajos.

129

ETIOPATOGENIA

La cisticercosis es una enfermedad producida por la forma larvaria o metacestodo de Taenia

solium.

Los cisticercos son vesículas que en su interior contienen un escólex invaginado. La

membrana vesicular tiene tres capas: cuticular o externa, celular o media y reticular o interna.

Con una cabeza o róstelo que presenta ventosas y ganchos, un rudimento cuerpo, que

incluye el canal espiral. Algunos cisticercos no tienen escólex y están formados solo por

membranas adheridas entre sí, agrupadas en forma de racimo.

Existen dos tipos de cisticercos en el hombre:

1.-Cysticercus cellulosae: ovoide de 5 a 15 mm de diámetro, con una membrana quística, un

escólex invaginado que tiene cuatro ventosas y doble corona de ganchos, y un líquido en la

cavidad del quiste. Este se puede alojar en diversas partes del organismo o del cerdo. El

cisticerco cellulosae o celuloso a su vez tiene varios estadios con una correlación clínica y

tratamiento diferente. Son estos estados: estado vesicular, estado transicional (coloidal,

estado granular-nodular) y calcificaciones.5

Estado vesicular: el hospedero no desarrolla reacción inflamatoria por lo cual

permanece casi siempre asintomático. En este estadio la larva dentro del quiste es

viable. Tanto en tomografía computarizada (TC) como en resonancia magnética (RM)

puede observarse un nódulo de alta densidad/ intensidad que se trata del escólex.5

130

Fig. 1: Cisticerco en forma vesicular. 11

Estado transicional (coloidal, estado granular-nodular): corresponde al periodo

inicialmente coloidal y posteriormente granular-nodular donde después del estado

vesicular el quiste empieza a degenerarse e inicia una reacción inflamatoria que

puede observarse en las neuroimagenes como edema con captación del medio de

contraste. Es el periodo más sintomático: cefalea y convulciones.5

Fig. 2: Cisticerco en forma transicional o coloidal. 11

131

Calcificaciones: después de que el parasito muere deja una calcificación inactiva que

se aprecia en la TC como una lesión hiperdensa caso siempre multiple.5

Fig. 3: Cisticerco parenquimatoso calcificado en la corteza cerebral.11

2. Cysticercus racemosus: mide has 10 cm de diámetro, sin escólex, de forma irregular, que

solo ha sido encontrado en el sistema nervioso central del hombre. En esta forma racemosa

el quiste sufre un crecimiento anormal en los ventrículos o en las cisternas basales con

degeneración del escólex. Esta forma de la enfermedad tiene un comportamiento más

agresivo y maligno.5

Los cisticercos localizados en el parénquima cerebral suelen medir menos de 10 mm de

diámetro y se localizan en mayor medida en la corteza cerebral y en los ganglios basales

debido a la gran vascularidad de estas áreas.

Los cisticercos subaracnoideos pueden ser pequeños si se localizan en la profundidad de los

surcos corticales o pueden alcanzar tamaños mayores de 50 mm si están en el nivel de las

cisternas de LCR en la base del cráneo.

Se adquiere por la ingestión de carne de cerdo con Cysticercus cellulosae y son eliminados

por la heces humanas que son la fuente de infección de la cisticercosis. Así como también la

ingestión de huevos de Taenia solium por la contaminación de alimentos o bebidas.

132

Taenia solium:

EL ser humano es el huésped definitivo, mientras tanto el cerdo y también a veces el humano

actúan como huéspedes intermediarios.

El parasito adulto está compuesto por un escólex o cabeza que posee cuatro ventosas y una

doble corona de ganchos, un cuello angosto y un cuerpo elongado formado por cientos de

proglótidos hermafroditas.

Taenia solium habita en el tubo digestivo del ser humano, donde se adhiere a la pared

intestinal mediante sus ventosas y ganchos. Cada dos o tres días, varios proglótidos grávidos

son expulsados con las heces.

Estos contienen miles de huevecillos que se liberan en el ambiente y permanecen viables

durante largo tiempo. Los cerdos se alimentan con heces humanas e ingieren los huevos de

Taenia solium. Una vez ingeridos, los huevecillos pierden su cubierta y se liberan las

oncosferas, que atraviesan la pared intestinal y entran en la circulación, desde donde son

transportadas a los tejidos del cerdo.

En este nivel, las oncosferas evolucionan y se transforman en larvas, denominadas

cisticercos, las larvas se evaginan en el intestino, el escólex se adhiere a la pared intestinal y

el cuerpo del parasito comienza a crecer y a formar proglótidos.

Las formas principales de contagio son la ingestión de alimentos contaminados con

huevecillos de Taenia solium y la contaminación oral-fecal en individuos portadores de

Taenia solium, que pueden autoinfectarse o bien infectar a otras personas.

133

Fig. 4: Ciclo biológico de cisticercosis. Imagen obtenida de:

http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/cestodos/imagenes/tsolium_ciclo.jpg

134

CLASIFICACION

Después de la ingesta de los huevos los quistes se desarrollan en unos 2 o 3 meses; estos

después empiezan un periodo de degeneración hasta que se calcifican, este intervalo de

tiempo puede ser hasta de 10 años.

Los síndromes clínicos causados por Taenia solium se clasifican ya sea como

neurocisticercosis (NCC) o extraneurales cisticercosis como infección de la solitaria intestinal.

La neurocisticercosis se divide en enfermedad parenquimatosa y extraparenquimatosa.

La enfermedad del parénquima se caracteriza por la infección con cisticercos en el

parénquima cerebral. Por lo general son vesículas únicas, ovoides o esféricas, más o

menos homogéneas, de 0.5 a 1 cm de diámetro. Las vesículas se localizan en las

zonas mas vascularizadas, la sustancia gris cortical y los núcleos subcorticales,

aunque en ocasiones también hay vesículas en la sustancia blanca subcortical.

Fig. 5: Cisticercosis parenquimatosa en lóbulos parietales.11

La estraparenquimatosa enfermedad se desarrolla cuando los cisticercos migran a la

LCR de los ventrículos, las cisternas y en el espacio subaracnoideo o dentro de los

ojos o en la medula espinal.

135

Los cisticercos ventriculares y los subaracnoideos tienden a ser más grandes y

frecuentemente multilobulados, mientras que los de la forma parenquimatosa por lo general

son vesículas únicas, ovoides o esféricas, más o menos homogéneas, de 0.5 a 1 cm de

diámetro.

Fig. 6: Cisticercosis racemoso a nivel de la cisterna magna en la porción

inferior del cerebelo. 11

La clasificación puede ser presentada también de la siguiente manera:

a) Localización del parasito en el huésped

b) Duración de la enfermedad (temporalización de la relación huésped-parasito)

c) Estado del parasito y de la enfermedad

d) Complicaciones asociadas

136

Localización del

parasito en el cerebro

humano

Duración de la

enfermedad

Estado del parasito y

de la enfermedad.

Parénquima

Aguda

Crónica

Prequístico, inflamatoria

Quístico, inflamatoria

Vivo quístico, inflamatoria

Quiste, granulomatosa

Granuloma

Calcificado

Ventricular

Subaracnoide

o

Aguda

Crónica

Aguda

Quístico, inflamatoria

Vivo quístico,

inflamatoria

Quiste, granulomatosa

Granuloma

Calcificado

Quístico inflamatoria

Vivo quístico, inflamatoria

Quiste, granulomatosa

Granulomatosa adhesiva

Calcificado

Cicatriz aracnoidea

Liquido

Cefalorraquídeo

Crónica

137

FISIOPATOLOGIA

Los cisticercos tienen predisposición particular por afectar músculos, tejido subcutáneo,

globos oculares y el sistema nervioso central (SNC).

El cisticerco secreta prostaglandinas y otros compuestos como paramiosina, taeniastin,

polisacáridos sulfatados que inhiben o desvían la activación del complemento y la producción

de citocinas, lo que resulta en la inflamación alrededor del cisticerco viable. Los anticuerpos

humorales no matan a los metacestodos maduros.

Los cisticercos ventriculares pueden ser pequeños o grandes, por lo general son únicos y se

localizan sobre todo en el IV ventrículo; estos pueden adherirse al epéndimo o flotar con

libertad en las cavidades ventriculares.

Los cisticercos espinales se localizan en el espacio subaracnoideo o en el parénquima

medular y su aspecto es similar al de los quistes localizados en el cerebro.

Los parásitos pueden permanecer durante décadas, ya que sus mecanismos evasores evitan

que el sistema inmune del huésped los destruya. Algunos cisticercos entran, como resultado

del ataque inmunitario del huésped, en un proceso degenerativo que termina con la muerte

del parasito.

En el sistema nervioso central SNC, los cisticercos celulosos por lo general se localizan en la

sustancia gris y pocas veces en la sustancia blanca o en los ventrículos. Por el contrario, los

cisticercos racemosos se encuentran en las cisternas de la base del cerebro dentro de los

ventrículos, y ocasionan transtornos clínicos más severos y en mayor proporción de los

pacientes infectados.

La presencia de la larva en crecimiento origina una secuencia típica de reacciones celulares

locales con infiltración de neutrofilos y eosinofilos, linfocitos, células plasmáticas y a veces

células gigantes seguida de fibrosis y necrosis de la capsula con desintegración o

clasificación de la larva.

Se ha observado que la reacción inflamatoria aguda a nivel cutáneo se caracteriza por un

infiltrado de leucocitos polimorfonucleares 80% y un moderado edema y eritema con daño en

138

la porción profunda de la dermis, posteriormente hay hemorragia debido a vasculitis pero sin

necrosis tisular y con mayor cantidad de linfocitos y células plasmáticas.

Es frecuente la producción de una meningitis basal, de tipo crónico, originada a distancia,

aparente por un fenómeno de hipersensibilidad ocasionado por los parásitos; dicha

meningitis desempeña una función importante en la producción de los síntomas, en especial

los relativos a los nervios craneales y la hipertensión intracraneal.

La reacción inflamatoria que se produce alrededor de los cisticercos desencadena una serie

de cambios en el SNC.

A nivel del parénquima cerebral la reacción se encuentra constituida en mayor medida

por linfocitos, células plasmáticas y eosinofilos, se asocia con diversos grados de

edema y gliosis reactiva, y varía según el grado de involución de los parásitos.

Los cisticercos subaracnoideos desencadenan una intensa reacción inflamatoria

perilesional, con formación de un exudado denso compuesto por fibras colagenas,

linfocitos, células gigantes multinucleadas, eosinofilos y membranas parasitarias

hialinizadas. Provocando engrosamiento anormal de las leptomeninges en la base del

cráneo, puede extenderse desde la región optoquiasmatica hasta el agujero magno. El

quiasma óptico, así como también los nervios craneanos que atraviesan el espacio

subaracnoideo, se encuentran atrapados en este exudado denso. De igual manera,

los agujeros del Luschka y Magendie pueden ocluirse con el subsecuente desarrollo

de hidrocefalia. Los vasos sanguíneos que forman el polígono de Wilis también se

afectan por esta reacción y las paredes de las pequeñas arterias son invadidas por

células inflamatorias, lo cual induce el desarrollo de endarteritis proliferativa con

oclusión de la luz arterial.

Los cisticercos ventriculares desencadenan una reacción inflamatoria localizada si se

encuentran adheridos a los plexos coroideos o a la pared ventricular. Las células

ependimarias protruyen hacia el interior de las cavidades ventriculares y bloquean la

circulación de LCR a nivel del acueducto de Silvio o de los agujeros de Monro; este

proceso, que suele acompañarse de hidrocefalia, se denomina ependimitis granular.

139

Los cisticercos espinales también desencadenan cambios inflamatorios y

desmielizantes a nivel de las raíces nerviosas ventrales y dorsales, al igual que los

cisticercos intracraneanos lo hacen con los nervios craneanos.

También pueden alojarse en el globo ocular, especialmente en el humor vítreo y bajo la

retina, donde producen transtornos visuales severos, incluso ceguera. En el tejido

subcutáneo se manifiesta como una pequeña tumoración renitente, no adherida a planos

superficiales ni profundos.

Fig. 7: Cisticerco en ojo.

Obtenida de: http://img.youtube.com/vi/BNBWsdJL9b4/2.jpg

En músculos estriados pueden producir dolores musculares o aparecen en la radiografía

como calcificaciones ovales de 5 a 15 mm de diámetro mayor. La cisticercosis muscular en la

menos frecuente en México.

140

Fig. 8: Musculo con cisticerco. Obtenido de:

http://www.iberovet.cl/patologia/images/stories/cisticerco%20maseter%204.jpg

Cuando el parasito muere, aparece la reacción inflamatoria de tipo crónico en torno del

parasito y a distancia; en el proceso de involución, el parasito se convierte en una masa de

aspecto caseoso que posteriormente iniciara el proceso de calcificación. Se presenta una

periarteritis de los vasos medianos del encéfalo. En este lapso casi siempre hay

sintomatología, o se agravan las molestias.

La cisticercosis cerebral se manifiesta por la hipertensión intracraneal y a veces signos de

localización. En niños nunca faltan las manifestaciones de hipertensión intracraneal, en

especial cefalea; se observa edema de la papila, alteraciones de la visión y vomito en

proyectil; la cefalea; es el síntoma más temprano y más constante; suele ser intensa, casi

continua y difícil de controlar con analgésicos.

Con frecuencia hay sintomatología de pares craneales. Con frecuencia la cisticercosis se

presenta como un cuadro convulsivo, diagnosticado como epilepsias. A veces los cisticercos

libres dentro de los ventrículos pueden ocluir los orificios ventriculares y originar cuadros

paroxísticos de hipertensión intracraneal.

La hipertensión intracraneal es duradera produce digitaciones en la caja craneal y erosión de

la silla turca, visibles en radiografías. Por compresión en el agujero óptico se produce edema

141

de la papila óptica, que se puede ver al oftalmoscopio; este edema origina transtornos de la

visión.

Si se forman cisticercos en las cisternas basales, pueden causar aracnoiditis basilar. La

aracnoiditis puede dar lugar a una hidrocefalia comunicante o una vasculitis. La participación

de las arterias puede llevar a los infartos lacunares o en ocasiones, los accidentes

cerebrovasculares de grandes vasos.

Los síntomas por la obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo o por la irritación

meníngea local, provocan lesiones en los vasos sanguíneos locales, los nervios craneanos o

el tallo cerebral.

Fig. 9: Cisticercos en medula espinal. Obtenida de:

http://www.scielo.org.ar/img/revistas/medba/v69n1s1/a14fig8.gif

142

CUADRO CLINICO

Los síntomas de la cisticercosis pueden incluir convulsiones, elevación de la presión

intracraneal, meningoencefalitis, transtornos psiquiátricos, derrame cerebral y/o radiculopatía

o mielopatía, si la médula espinal está involucrada.

La epilepsia es la manifestación clínica más frecuente de la neurocisticercosis; se observa en

el 50 al 80 % de los casos, en particular en pacientes con compromiso del parénquima

cerebral.

Hay una gran variedad de signos neurológicos de focalización en enfermos con

neurocisticercosis. Los signos más frecuentes son: déficit motor, signos de liberación

piramidal, ataxia cerebelosa, disfunción de tallo cerebral y movimientos involuntarios. Estas

manifestaciones suele seguir un curso progresivo.

Los signos focales pueden aparecer en forma súbita, cuando se relacionan con infartos

cerebrales secundarios a angeítis.

Algunos pacientes presentan evidencia clínica de hipertensión endocraneana, que puede

asociarse o no con crisis convulsivas, con signos focales o con alteraciones mentales. La

causa más frecuente de este síndrome es hidrocefalia, que puede ser secundaria a

aracnoiditis cisticercosa, ependimitis granular o quistes ventriculares.

Otras formas de neurocisticercosis que se asocian con hipertensión edocraneana son los

quistes subaracnoideos gigantes y la encefalitis cisticercosa. La encefalitis cisticercosa es

una forma muy grave de neurocisticercosis como resultado de la infección masiva por

cisticercos en el parénquima cerebral con la subsecuente reacción inflamatoria intensa del

huésped.

Hipertensión endocraneana se define como aquella medida en el interior de la cavidad

craneal que es el resultado de la interacción entre continente (cráneo) y contenido (encéfalo,

LCR y sangre), esta no posee un valor estable. Los valores normales establecidos son: 3-15

mmHg ó 70-150 cm de agua. Esta presenta una triada clásica: cefalea, vómitos y

papiledema.

Etapas evolutivas de la hipertensión endocraneal:

143

Primera etapa: existe modificación del volumen intracraneal a expensas del

desplazamiento de uno de los componentes líquidos LCR y/o sangre. No se observan

variaciones del presión intracraneal y si se produce es de forma paulatina sin signos

sugestivos.

Segunda etapa: se produce una elevación da la presión intracraneal (ligera

generalmente) y comienzan los síntomas (bradicardia) como consecuencia de la

resistencia de la entrada de sangre al lecho vascular cerebral.

Tercera etapa: Los mecanismos para compensar el aumento de la PIC son

insuficientes y comienza a desplazarse el tejido cerebral según las líneas de fuerza

(herniaciones). Los síntomas abundan.

Cuarta etapa: se traduce en la irreversibilidad del proceso. Las manifestaciones

clínicas evidencian la pérdida del control autonómico. Es el período terminal.

La encefalitis cisticercosa es más frecuente en niños y en mujeres jóvenes, y se caracteriza

por deterioro de visión, cefalea, vómitos y papiledema. El cuadro clínico de la

neurocisticercosis espinal es inespecífico.

La aracnoiditos se manifiesta por dolor radicular asociado con debilidad muscular, que sigue

un patrón de distribución que sugiere afección de múltiples raíces nerviosas. Los quistes en

el parénquima medular provocan mielitis transversa, con transtornos esfinterianos, así como

alteraciones motoras y sensitivas por debajo del sitio de la lesión.

Otras manifestaciones son cefalea, síndrome de hipertensión endocraneana, compromiso

motor de cualquier tipo o alteración de los pares craneales. Es también una de las causas de

meningitis crónica y encefalitis.5

También se ha descrito en síndrome de Bruns cuando esta flotando un quiste intraventricular

que consiste en un ataque de cefalea intensa y de vértigo posicional o de pérdida de la

conciencia, desencadenado por movimientos de la cabeza, que son ocasionados por

144

aumentos de la presión intracraneana por hidrocefalia aguda. También han sido reportados

síndromes psicóticos y demensiales.5

El síndrome meníngeo consiste en hipoglucorraquia leve, eosinofilos en el LCR,

proteinorraquia aumentada y es secundario a quistes en el espacio subaracnoideo.5

También se ha descrito manifestaciones clínicas como hemorragia subaracnoidea

(aneurismas inflamatorios), hematomas subdurales (quistes múltiples), ataques

cerebrovasculares, alteraciones endocrinas y transtornos visuales por compromiso en la

región selar.5

La neurocisticercosis medular se manifiesta como una tetra/ paraparesia progresiva,

alteraciones sensitivas, disfunción esfinteriana; es más común el compromiso en los

segmentos cervicales.

La hidrocefalia, puede presentarse de forma aguda o crónica. El movimiento libre del

cisticerco dentro de los ventrículos puede obstruir abruptamente el flujo del LCR y cuando

esto ocurre en el IV ventrículo, puede causar desvanecimiento, episodios de vomito e incluso

la muerte.6

La hidrocefalia crónica y la fibrosis pueden obstruir cualquiera de los ventrículos o incluso el

foramen basilar desencadenando hidrocefalia localizada o generalizada. Los quistes

subaracnoideos crece anormalmente como una masa membranosa y/o quística

desarrollando la cisticercosis racemosa; estos quistes crecen continuamente, resultando en

aracnoiditis basilar con inflamación y fibrosis dentro y alrededor de estructuras criticas,

causando inflamación meníngea, hidrocefalia debida a la obstrucción del flujo de LCR o

complicaciones cerebrovasculares.6

En casos severos los cisticercos en la fisura de Silvio pueden aumentar varios centímetros

de diámetro y causar efectos en masa. Los cisticercos pueden formarse en los ventrículos

del cerebro, donde pueden causar hidrocefalia mediante el bloqueo de la salida de LCR. La

hidrocefalia obstructiva también puede ser causada por la ependimitis asociada.

Los cisticercos en musculo esquelético suelen causar síntomas locales de menor importancia

si no están en abundantes cantidades. La cisticercosis subcutánea se manifiesta como dolor,

lesiones palpables, quística.

145

METODOS DE DIAGNOSTICO

La cisticercosis ocular se establece con facilidad mediante el oftalmoscopio. Se han descrito

formas de movimiento del escólex; se ha visto evaginación de este dentro de los humores o

vítreo e incluso asomándose por la pupila.

Fig. 10: Cisticercosis ocular: quiste viable flotando en el vítreo. Obtenida de:

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/speit/2001_n4/images/pag190_fig1.jpg

El examen de liquido cefalorraquídeo se utiliza para medir la cantidad de glóbulos rojos y

blancos en el líquido cefalorraquídeo, el cual es un líquido transparente que circula en el

espacio que rodea la médula espinal y el cerebro. Dentro de los valores normales se

encuentra glóbulos blancos está entre 0 – 5 y glóbulos rojos 0, debe ser transparente sin

color, proteína total en LCR de 15 a 60 mg/100mL, gamma globulina: 3 -12% de la proteína

total Glucosa: 50-80 mg/100mL, Cloruro: 110-125 mEq/litro. El liquido cefalorraquídeo (LCR)

puede encontrarse pleocitosis con leucocitos eosinofilos; esta eosinofilia en el LCR se

presenta aproximadamente en la mitad de los casos, este dato indica el diagnostico de

cisticercosis; también se puede encontrar albumina elevada y glucosa baja. Puede mostrar

también elevación de los niveles proteicos.

Al calcificarse los cisticercos, estos se ven en la radiografía y neuroimagines. Inicialmente se

calcifica su escólex, que aparece como una sombra redonda de 1 o 2 mm de diámetro; en

una etapa subsiguiente se puede observar la calcificación de la membrana como un halo

146

excéntrico con respecto al escólex, o como una imagen de luna creciente. Cuando la

calcificación es completa, aparecen como sombras redondas de 3 a 7 mm de diámetro.

Fig. 11: Cisticerco en medula espinal. Obtenido de: http://www.galeon.com/jrsilvera/foto4.jpg

Las pruebas serológicas son de mucha utilidad como la reacción de hemaglutinación en el

suero sanguíneo, ELISA, detección de anticuerpos anticisticerco en saliva y la reacción de

fijación del complemento en el LCR. Puede observarse reacciones negativas en algunos

casos de cisticercosis, en especial los causados por los cisticercos racemosos. La reacción

positiva en suero sanguíneo no indica necesariamente que la parasitosis se localice en el

SNC.

Los síntomas de presentación suelen despertar la sospecha de un tumor; con frecuencia, los

estudios por imágenes como tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM)

son los que en un principio orientan hacia el diagnostico especifico de cisticercos, por la

presencia con contraste y sin contraste de quistes uniloculares múltiples.

147

Fig. 12: Quiste con reforzamiento de la pared en TAC cerebral y zona de edema perilesional (forma

activa). Obtenido en: www.scielo.org.ar/.../medba/v69n1s1/a14fig8.gif

Debido a la dificultad de establecer el diagnostico de la neurocisticercosis se creó una tabla

de criterios diagnósticos que facilita la interpretación de los datos clínicos, de neuroimagen e

inmunológicos, y que permite establecer diferentes categorías de certeza diagnostica.

CRITERIOS

ABSOLUTOS

1. Demostración histológica del parasito

2. Visualización directa del parasito en examen oftalmoscopico

3. Evidencia de lesiones quísticas con escólex en TC o RM

MAYORES

1. Evidencia de lesiones que sugieren neurocisticercosis en estudios de neuroimagen

2. Pruebas inmunológicas positivas para detección de anticuerpos anticisticerco

3. Radiografías simples que muestren calcificaciones fusiformes en glúteos y muslos

MENORES

1. Presencia de nódulos subcutáneos (sin confirmación histológica)

148

2. Evidencia radiológica de calcificaciones puntiformes en tejidos blandos

3. Presencia de manifestaciones clínicas que sugieren neurocisticercosis

4. Desaparición de lesiones luego de un curso con fármacos cestocidas

EPIDEMIOLOGICOS

1. Individuos que provengan de regiones endémicas o que habiten en ellas

2. Historia de viajes frecuentes hacia regiones endémicas

Evidencia de un contacto domestico con portador de T. solium

GRADOS DE CERTEZA DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

1. Presencia de un criterio absoluto

2. Presencia de dos criterios mayores

3. Presencia de un criterio mayor, dos menores y uno epidemiológico

DIAGNOSTICO PROBABLE

1. Presencia de un criterio mayor y dos menores

2. Presencia de un criterio mayor, uno menor y uno epidemiológico

3. Presencia de tres criterios menores y uno epidemiológico

DIAGNOSTICO POSIBLE

1. Presencia de un criterio mayor

2. Presencia de dos criterios menores

3. Presencia de un criterio menor y uno epidemiológico.

La sensibilidad de las pruebas para anticuerpos suele ser superior en los pacientes con

quistes múltiples 94% pero es sustancialmente menor en los pacientes con quistes únicos

o calcificados 28%. Sin embargo la utilización de TC y la RM hasta la fecha son los

medios más efectivos para el diagnostico.

149

Fig. 13: Corte axial de RMN cerebral, se observa un quiste en región occipital. TC

http://biomed.uninet.edu/2007/n2/dominguez/fig3.jpg

150

Fig. 14: Cisticerco en acueducto de Silvio.TC http://biomed.uninet.edu/2007/n2/dominguez/fig3.jpg

Fig. 15: Cisticerco en ojo. Obtenido en:

http://www.jano.es/ficheros/images/63/63v41n02/grande/63v41n02-13045406fig05.jpg

151

TRATAMIENTO

En la cisticercosis ocular está contraindicado el tratamiento con antiparasitario, porque causa

la muerte del parasito y por lo tanto conduce a la reacción inflamatoria, con serias lesiones

en el ojo. En estos casos, el tratamiento es quirúrgico y temprano; con extirpación limpia de

todo el parasito vivo. Si hubiera inflamación deben usarse los esteroides.

Los cisticercos subcutáneos deben extirparse quirúrgicamente y al abrir la pieza quirúrgica se

puede identificar la larva a simple vista. Se recomienda mantener al paciente en observación

y llevar a cabo reacciones serológicas posteriores, ya que la permanencia de la reacción

serológica es un indicio de que tiene otros cisticercos además del que ya fue extirpado. Si es

positiva en el líquido cefalorraquídeo es indicación de que hay cisticercos en el SNC.

La cisticercosis en SNC se trata con:

1.Praziquantel (Cisticid): Produce la desaparición del 60 al 70% de los cisticercos, 50 mg

por Kg de peso (máximo 3 g) por día, divididos en tres tomas, VO, durante 15 días.

2. Albendazol (Zentel): Elimina entre el 75 y 90% de los cisticercos, 15 mg por kg de peso

por día (máximo 800 mg), divididos en 2 o 3 tomas, VO, durante 30 días.

Estos están contraindicados en la encefalitis por neurocisticercosis por la severa respuesta

inflamatoria secundaria con posterior deterioro neurológico.

En casos severos se puede administrar esteroides antiinflamatorios los más utilizados son la

dexametasona a dosis de 1 mg/día pero pueden requerirse dosis más altas y prednisona a

dosis de 1 mg/kg/día; se emplean por periodos prolongados y debe vigilarse al paciente en

los periodos de descaso. Son la base del tratamiento en las formas de neurocisticercosis de

encefalitis y meningitis crónica y deben suministrar dos días antes del tratamiento

antiparasitario y permanecer por el tiempo que dure este.5

En un par de años llega el momento en que quedan totalmente calcificados los cisticercos y

la sintomatología desaparece. También se pueden necesitar analgésicos y anticonvulsivos.

152

Pocas veces se requiere tratamiento quirúrgico de la cisticercosis neurológica; depende de la

localización de los parásitos y la reacción inflamatoria. Solo está indicado intervenir para

extirpar los parásitos cuando estos son focos epileptogenos o están ocluyendo orificios de

circulación de LCR o bien para canalizar y drenar el LCR y resolver el problema de la

hipertensión intracraneal.

En neurocisticercosis parenquimatosa cuando hay presencia de crisis convulsivas, es

necesario el uso de antiepilépticos como carbamazepina o fenitoína que suelen controlar las

crisis.

En neurocisticercosis ventricular según su tamaño y localización pueden tratarse con

fármacos o resecarse por cirugía mediante escisión directa o aspiración endoscópica. Es

necesaria la práctica de rutina de estudios de neuroimagen antes de la cirugía para confirmar

la localización del quiste.

La cisticercosis espinal, suelen resecarse por cirugía, se ha tratado en forma satisfactoria con

albendazol y dosis altas de dexametasona.

153

PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES

El pronóstico va a depender de la localización y el numero de cisticercosis presentes en el

paciente.

En la neurocisticercosis subaracnoidea, el problema principal durante el tratamiento médico

de este tipo de quistes es la reacción inflamatoria perilesional que puede causar hipertensión

endocraneana o hasta infarto cerebral. Se demostró que la administración simultanea de

corticoesteroides e incluso de agentes neuroprotectores, como nimodipina, es de utilidad

para disminuir la frecuencia de estas complicaciones.

Los pacientes con hidrocefalia secundaria a aracnoiditis cisticercosa deben someterse a la

implantación de un sistema de derivación ventricular. El problema principal en estos casos es

la alta frecuencia de disfunción valvular, que es responsable de la mortalidad elevada en esta

forma de la enfermedad. Un estudio reciente demostró que la administración posoperatoria

de prednisona 50 mg/Día, 3 veces por semana, durante 2 años o más, reduce el riesgo de

disfunción valvular.

En neurocisticercosis ventricular, se puede presentar la hidrocefalia de comportamiento

doble, en la que hay ependimitis granular del acueducto de Silvio y aracnoiditis a nivel de los

agujeros de Luschka y Magendie. En estos casos se sugirió la implantación de dos sistemas

independientes de drenaje ventricular, uno que drene el LCR de los ventrículos laterales y III

ventrículo, y otro que drene el LCR del IV ventrículo.

154

Fig. 16: Cisticerco obstruyendo el acueducto de Silvio. Obtenido en:

www.scielo.org.ar/.../medba/v69n1s1/a14fig8.gif

Los quistes también pueden dejar escapar material antigénico, el cual provoca una respuesta

inflamatoria grave que puede ser cerebritis o meningitis.

Fig. 17: Meningitis basal cisticercosa. Corte a nivel del tercio inferior del mesencéfalo.

El engrosamiento leptomeníngeo engloba las estructuras locales y membranas de cisticercos

degenerados (flecha).11

155

La cisticercosis racemosa, la proliferación de los quistes se produce en la base del cerebro,

dando como resultado desde el deterioro mental, coma y hasta producir la muerte.

Informes han revelado que el tratamiento antihelmíntico puede agravar la obstrucción del

flujo del liquido cefalorraquídeo, aumentar la inflamación de los ojos en la enfermedad ocular,

incrementar el riesgo de vasculitis peri quística y provocar el aumento del riesgo de accidente

cerebrovascular.

En casos raros, los pacientes con cisticercos numerosos en el parénquima desarrollan un

edema cerebral difuso denominado encefalitis cisticerco. Histológicamente esta encefalitis

cisticerco puede progresar a una meningoencefalitis, meningitis granulomatosa, granulomas

focales o abscesos, hidrocefalia, ependimitis o arteritis.

La forma cerebrovasculares una de las complicaciones más temidas de la neurocisticercosis

y representa una importante causa de muerte y discapacidad en los pacientes con la forma

subaracnoidea de la enfermedad.6

Los accidentes cerebrovasculares relacionados con la cisticercosis son causados por

cambios inflamatorios a nivel del la pared de las arterias intracraneales localizadas en la

vecindad del cisticerco y es más frecuentemente un proceso focal caracterizado por el

engrosamiento de la adventicia, fibrosis de la capa media e hiperplasia endotelial, que puede

afectarse los vasos intracraneales de distinto tamaño.6

Síndromes vasculares relacionados a la angeítis por cisticercosis incluyen:

1. Síndrome lacunar: relacionado a un infarto cerebral pequeño y profundo, a nivel de la

capsula interna o de la sustancia blanca subcortical.

2. Grandes infartos cerebrales: secundarios a la oclusión de vasos intracraneales de

mediano calibre.

3. Infartos del tronco cerebral: asociados a la pequeña oclusión inflamatoria de las ramas

pequeñas de la arteria basilar.

4. Infartos hemorrágicos: relacionados a la formación y subsecuente ruptura de una

aneurisma micótico localizado en la vecindad del cisticerco subaracnoideo.

156

Las principales condiciones contribuyentes a la muerte incluyen la hidrocefalia, edema

cerebral, comprensión cerebral y epilepsia y/o convulsiones.8

Fig. 18: Cisticerco en etapa granular coloidal en la fisura de Silvio del hemisferio derecho. 11

157

CONCLUSIÓN

La cisticercosis es causada por el metacestodo o forma larvaria de la Taenia solium y puede

afectar a diferentes tejidos del organismo pero principalmente ataca el sistema nervioso,

muscular y globo ocular. Se adquiere al ingerir los huevecillos de Taenia solium que estos se

encuentran generalmente en la carne de cerdo mal cocina o cruda, pero también pueden

estar en otros alimentos y agua, que después eclosionan en el intestino.

Los embriones u oncosferas liberados penetran a la mucosa intestinal, logran llegar al

sistema circulatorio y se establecen en tejidos sólidos donde se desarrollan hasta

metacestodos (cisticercos), desplazan a estructuras normales y generan inflamación a su

alrededor.

Esta parasitosis provoca cuadros clínicos muy variables, dependiendo de su localización y de

la cantidad de cisticercos. Dentro de las manifestaciones se encuentra: la reacción

inflamatoria alrededor de este, hidrocefalia, convulsiones, Síndrome de Bruns, nódulos

dolorosos en tejido subcutáneo, alteraciones visuales, entre otros.

Esta infección es muy común en Latinoamérica, por lo tanto es necesario aplicar medidas de

prevención ya que esta provoca unas graves manifestaciones clínicas así como también

complicaciones muy importantes, que estas pueden llegar a producir la muerte del paciente.

158

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