MENINGES CEREBROESPINALES

GRUPO 8

INTEGRANTES:MACIAS IZQUIERDO ANDY MOLINA PAREDES JESÚS RAMOS CEDEÑO JESSICA

DR. LUIS BRAVO DOCENTE

GRUPO 5 SEGUNDO AÑO 2014 – 2015

MENINGES Y BARRERAS HEMATOENCEFÁLICAS

- Son 3: la duramadre, la aracnoides y la piamadre.

- En el embrión hay una sola hoja, luego se divide en una hoja gruesa (paquimeninge) y una hoja delgada (leptomeninge). La paquimeninge va a formar la duramadre y la leptomeninge la aracnoides y la piamadre.

DURAMADRE:- Es la meninge más externa. Es una membrana fuerte, densa y fibrosa que envuelve la médula espinal y la cauda equina. Tiene un color blanco nacarado.

- Se continúa a través del foramen magnum con la duramadre que recubre el encéfalo.

- En la parte inferior de la M.E., forma el fondo de saco dural que se extiende hasta S2. Bajo esta vértebra sacra la duramadre se continúa rodeando al filum terminal y su unión forma el ligamento coccígeo que se inserta en el cóccix.

- Se continúa en los forámenes intervertebrales rodeando a los nervios espinales, con el nombre de epineuro.

- Está separada de las paredes del canal vertebral por el espacio epidural, que ocupa 2/5 del canal vertebral.

- Espacio Epidural: Este espacio existe sólo en el canal vertebral, en el cráneo no.

- En cada una de las salidas que hace cada nervio, las meninges lo acompañan formando parte de la envoltura del nervio, es decir, el epineuro. Por lo tanto en ningún momento el líquido que está dentro de ese espacio tiene posibilidad de salir a través del paso de los nervios, porque es la misma envoltura de la duramadre la que continúa como envoltura fibrosa del nervio. Es imposible que se escape el líquido a través de las salidas de los nervios.

- La duramadre se comporta como una única hoja que va ascendiendo a lo largo de la columna vertebral. Una vez que entró a nivel del foramen magno, esta duramadre ya no es una hoja sino que son dos hojas:

Hoja Endostal:

Esta hoja va siempre adherida a los huesos. Por lo tanto, al ir la hoja endostal adherida directamente al hueso no existe el espacio epidural en el cráneo (no hay grasa semifluida ni plexos venosos). Se dice que la duramadre a este nivel es parte del hueso porque las células que reparan el hueso que provienen del periostio no existen a este nivel, y son reemplazadas por duramadre. Si se fractura un hueso los nuevos osteocitos se forman desde el periostio formando un callo óseo. Pero esto no puede ocurrir dentro del cráneo por que la presencia de un callo óseo puede traer alteración neurológica por compresión. Por lo tanto no existe periostio en la cara interna del hueso del cráneo, sólo existe la hoja endostal de la duramadre. En el caso de una fractura a nivel del cráneo, el hueso no solda, por eso que al hacer una

trepanación en una hemorragia intracraneal, se adhiere con corchetes el trozo de hueso sacado. En el caso de un pedazo de hueso fracturado por un trauma, se reemplaza por placas.

Hoja Meningea:

Esta hoja esta adosada a la Hoja Endostal, pero hay lugares en que se separa, dejando un espacio triangular que corresponde a un seno venoso.

- Existe una arteria que va entre la duramadre y el hueso y corresponde a la arteria meníngea media (que proviene de la rama maxilar del Nervio Trigémino), la cual cuando se rompe produce las hemorragias extradurales, donde la sangre ocupa el espacio virtual que habría entre la dura y el hueso.

- La falce cerebral la forma la hoja meníngea de la duramadre. Es decir, la duramadre través de la hoja meníngea se proyecta entre los hemisferios cerebrales casi hasta la misma región del cuerpo calloso y separa ambos hemisferios. Por lo tanto tiene una circunferencia mayor que es la que va asociada al hueso y una circunferencia menor en relación al cuerpo calloso, por allí donde va el seno sagital superior arriba y el seno sagital inferior abajo.

- Parte desde la región de la Cripta Galli, la cual sirve para fijar la falce cerebral por delante. Esta falce cerebral llega solamente hasta el nivel del Inion, porque allí hay una segunda formación que es horizontal y que separa el espacio que ocupa el cerebelo del espacio que ocupa el cerebro. Esta formación es la Tienda del Cerebelo o Tentorio.

- En la parte inferior existe una segunda falce, en la vallécula (espacio en la cara inferior del cerebelo). Aquí existe una pequeña entrada hacia arriba, la cual es ocupada parcialmente junto con la incisura posterior del cerebelo por esta segunda falce que corresponde a la Falce Cerebelosa, es decir, el cerebelo en esta zona hace justamente una situación similar a la del cerebro pero pequeña, por lo tanto hablamos de una gran estructura que es la falce cerebral y una pequeña estructura que es la falce cerebelosa. Ambas están dispuestas en sentido anteroposterior en la línea media, porque separan un hemisferio cerebeloso del otro y un hemisferio cerebral del otro respectivamente. Ambas estructuras son dependientes de la hoja meníngea de la duramadre.

- Entre las estructuras transversas está la Tienda del Cerebelo o Tentorio, la cual separa las fosas cerebelosas de las fosas cerebrales. Con esta disposición de la duramadre, el cerebelo está absolutamente separado del cerebro, por lo tanto la presencia de infección o tumor en el cerebelo es una situación muy diferente que cuando ocurre en el cerebro, porque las vías de abordaje a ambas estructuras es diferente por la presencia de la tienda del cerebelo. Esta estructura en la parte anterior tiene un reborde que se llama la Incisura de la Tienda del Cerebelo. Esta incisura queda a nivel del mesencéfalo, es decir, el mesencéfalo pasa justo por esa incisura, y muchas veces cuando hay una descompensación por pérdida de líquido cerebroespinal, todo el sistema puede bajar violentamente y enclavarse parte del cerebro, específicamente el área del uncus, el área del hipocampo o parahipocampal, produciendo una hernia con posterior muerte de los pacientes o lesiones irreversibles. También puede haber compresión de los nervios que salen por aquí. Entonces, esta incisura es muy firme y separa totalmente la zona del cerebelo de la zona cerebral.

- Otra estructura importante que se forman producto del desdoblamiento de la hoja meníngea de la duramadre son: el Diafragma de la hipófisis o de la Silla Turca. Debajo de la silla turca encontramos la hipófisis, la cual está completamente cerrada por la duramadre, lo único que queda libre por arriba es un pequeño espacio central por donde sale el tallo pituitario. Por lo tanto hablamos aquí del diafragma de la silla turca y permite aislar totalmente la hipófisis del resto de las estructuras. Normalmente, al extraer un cerebro es muy difícil que éste salga acompañado de la hipófisis por la presencia del diafragma.

- También existe un desdoblamiento a nivel del bulbo olfatorio, sobre la lámina cribosa del etmoides, a ambos lados de la crista Galli, de tal forma que allí el bulbo esta también envuelto por duramadre.

- Lo otro que también está envuelto por duramadre es el Ganglio del Trigémino, formando lo que se llama Cavo Trigeminal.

ARACNOIDES:- Se ubica entre la piamadre, más profunda, y la duramadre, más superficial.

- Es una membrana delgada e impermeable que recubre totalmente la médula espinal.

- Tiene una cantidad menor de fibras colágenas que la duramadre, pero una cantidad importante de fibras elásticas.

- Envía prolongaciones en forma de patas de araña hacia la siguiente capa (Piamadre), constituyendo el espacio subaracnoideo, por el cual circula el líquido cerebro espinal que rodea a la médula en toda su extensión y tiene comunicación con el encéfalo.

- Se encuentra separada de la duramadre sólo por un líquido que permite su desplazamiento. El espacio entre ellas es llamado subdural.

Espacio subdural:

Este espacio es un espacio virtual, que sólo presenta una pequeña cantidad de LCR que permite el deslizamiento entre la duramadre y la aracnoides.

Es importante en el cerebro cuando por traumatismos craneanos puede haber ruptura de las arterias meningeas que circulan por el lugar (formándose así los llamados hematomas subdurales, que comprometen de forma importante la salud del paciente).

Espacio Subaracnoideo:

Este espacio rodea todo el encéfalo y prosigue inferiormente a través del foramen magnum hasta el borde inferior de S2, en donde la duramadre y la aracnoides se fusionan con el filum terminale no dejando espacio alguno.

Su importancia radica en que contiene el líquido cefalorraquídeo.

El espacio subaracnoideo es atravesado por finas trabéculas aracnoideas que se unen a la piamadre.

PIAMADRE- Es una capa única y delgada de carácter vascular que se adosa íntimamente a la médula espinal (Se introduce en todas las fisuras y surcos)

- Se puede dividir en dos capas: La más externa o Epipia, que está en contacto con el líquido cerebroespinal, siendo la más importante, por circular en ella los vasos sobre la M.E.; y La más interna que está adosada a la médula

- La piamadre va adherida directamente a la médula , por lo tanto llega sólo hasta L2, y de allí hacia abajo, ella se proyecta en una estructura muy alargada y fina llamada Filum Terminale, que no es otra cosa que piamadre que envuelve algunas células neuróglicas y que se proyecta hacia abajo hasta el extremo del cono de la duramadre, una vez que atraviesa el cono de la dura se envuelve con la duramadre y se continua hasta el coxis formando el Ligamento Coxigeo, que es el que mantiene en posición al cono de la duramadre.

- La piamadre envía prolongaciones hacia la duramadre en forma de dientes de sierra llamadas ligamentos dentados

LIGAMENTOS DENTADOSSe ubican desde el foramen magno a L1

Por las caras laterales de la médula, a igual distancia entre las raíces posteriores y anteriores de los nervios espinales, éstas 21 extensiones membranosas puntiformes de la piamadre van a insertarse firmemente a la cara interna de la duramadre y aracnoides.

Son utilizados como puntos de referencia para procedimientos quirúrgicos

Facilitan la suspensión de la médula espinal justo en medio del saco dural. En tal función también participan:

- la continuidad con el tronco encefálico

- la presión ejercida por el LCR

- el filum terminale.

Las meninges son inervadas y vascularizadas.

Cuando hay irritación y distensión de las meninges hay cefaleas. Los nervios cervicales I, II y III, dan inervación a las meninges. También la inervación sensitiva está a cargo del V. Como tienen irrigación a través de la arteria meníngea media también hay fibras simpáticas que producen vasocontricción de estos vasos.

BARRERAS HEMATOENCAFÁLICAS- Habitualmente el cerebro y el tejido nervioso es una zona muy fácil de ser invadida por microorganismos, capaces de producir problemas serios e irreversibles. Por lo tanto el sistema nervioso debe ser protegido por las denominadas barreras protectoras, y debe estar protegido de la sangre, entonces existe una barrera Hematoencefálica, por la cual la pared de los vasos sanguíneos más los pies de los astrocitos que están alrededor de los vasos sanguíneos están

formando una especie de barrera para que lo que pase o entre al sistema nervioso corresponda a lo que realmente se necesite, quedando fuera todo lo nocivo. Es, por lo tanto, una barrera semipermeable.

- También existe una barrera Licuoencefálica entre el líquido cerebroespinal y el sistema nervioso. Esta barrera está dada esencialmente por la piamadre que está separando ambas circulaciones.

- Hay una barrera Hemolicuorica que está entre el sistema de vasos y el líquido cerebroespinal. Sin embargo, hay zonas donde no existen barreras. Una zona donde no hay barreras, por lo menos licuoencefálica, es la zona postrema (en el extremo inferior del IV ventrículo), por lo tanto puede haber paso de algún elemento nocivo.

Tipos de hidrocefalia

La hidrocefalia puede clasificarse por distintos conceptos (tabla 2):

1. Comunicante o no comunicante, dependiendo de que el sistema ventricular se encuentre o no aislado de las cisternas de la base.

2. Las causas de la hidrocefalia pueden ser congénitas o adquiridas. La hidrocefalia congénita se halla presente al nacer y puede ser ocasionada por factores ambientales durante el desarrollo del feto o por predisposición genética. La hidrocefalia adquirida puede afectar a personas de todas las edades.

3. Según la edad de presentación se puede diferenciar la hidrocefalia del adulto y de la infancia.

4. Atendiendo a su forma de instauración se clasifican en agudas/subagudas y crónicas.

5. En función de los procesos causantes, los ventrículos se pueden bloquear por procesos intrínsecos o extrínsecos.

Las causas más frecuentes en el adulto son: la patología tumoral (gliomas, meningiomas, quiste coloide, etc.), los abscesos cerebrales, los traumatismos craneales y los hematomas intracraneales.

En el espacio subaracnoideo, los tumores, las hemorragias subaracnoideas (bloqueo agudo de las granulaciones de Paccioni por hematíes) y las reacciones inflamatorias de las leptomeninges con fibrosis y adherencias son las causas más frecuentes de los bloqueos extraventriculares.

Cursa con cefalea, náuseas, vómitos, estasis papilar, deterioro del nivel de conciencia y alteraciones propias de la hipertensión intracraneal. El registro continuo de la PIC demuestra elevación de la misma. La tomografía axial computarizada (TAC) y/o la resonancia magnética (RM) cerebral permiten diagnosticar la hidrocefalia. El tratamiento es la derivación del LCR –ventrículo atrial o ventrículo peritoneal– con la interposición de una válvula que controle la presión de apertura y cierre del sistema. El mal funcionamiento mecánico del sistema y las infecciones son las complicaciones más frecuentes de los sistemas derivativos.

Hidrocefalia comunicante

La hidrocefalia comunicante ocurre cuando el flujo del LCR se ve bloqueado después de salir de los ventrículos al espacio subaracnoideo. Esta forma se denomina comunicante porque el LCR aún puede fluir entre los ventrículos, que permanecen abiertos. La reabsorción del LCR está alterada en las vellosidades aracnoideas por infecciones o hemorragia.

Dependiendo de la velocidad de instauración y de la edad del paciente, puede ser una hidrocefalia aguda, que puede complicarse con herniación cerebral, una hidrocefalia crónica, con signos y síntomas de aparición lenta e hipertensión endocraneana. Los criterios clínicos de sospecha diagnóstica son: trastornos de la marcha, demencia (cursa con retraso mental en los niños y demencia en los adultos) e incontinencia urinaria.

Hidrocefalia no comunicante

La hidrocefalia no comunicante, llamada también hidrocefalia “obstructiva”, se produce cuando el flujo del LCR se ve bloqueado a lo largo de una o más de las vías estrechas que conectan los ventrículos. Una de las causas más comunes de hidrocefalia es la “estenosis acueductal”, y es la causa más frecuente de hidrocefalia congénita que afecta a 11.000 nacimientos con obstrucción del acueducto de Silvio –conducto entre el tercero y cuarto ventrículo–. Otra causa es la malformación de Arnold-Chiari, asociada o heredada como rasgo ligado al cromosoma X. Puede también ser causado por tumores localizados en el tronco del encéfalo, cerebelo y región pineal (fig. 3) o por hemorragias cerebrales y subaracnoideas o cicatrices posmeningitis.

Otras formas de hidrocefalia

Hay dos formas más de hidrocefalia que no encajan claramente en las categorías descritas anteriormente y que afectan principalmente a los adultos, son la hidrocefalia ex vacua y la hidrocefalia a presión normal.

Hidrocefalia ex vacua

Ocurre cuando hay daño cerebral, ocasionado por una enfermedad cerebrovascular o una lesión traumática, en estos casos, puede haber una verdadera atrofia o malacia cerebral focal.

Hidrocefalia a presión normal

Ocurre comúnmente en las personas mayores y está caracterizada por síntomas asociados a otras condiciones que ocurren a menudo en los ancianos, tales como pérdida de memoria, demencia, trastorno de la marcha, incontinencia urinaria y una reducción general de la actividad normal de la vida diaria.

Síndrome meníngeo

Se denomina síndrome meníngeo al conjunto de síntomas y signos producidos como consecuencia de la invasión o agresión aguda de las meninges cerebroespinales por algún proceso patológico, generalmente infeccioso.Se utiliza el término reacción meníngea para definir el cuadro de un síndrome meníngeo séptico, producido por irritación de las meninges por una punción lumbar o por la realización de una neumoencefalografía, el cual muestra ligeras alteraciones del líquido cefalorraquídeo (LCR), mientras que se reserva el término de meningismo para nombrar al síndrome meníngeo ligero, donde no existe infección y en el que no hay alteraciones del LCR.Mecanismo de producción: Es importante dejar claro que la condición indispensable para que se produzca un síndrome meníngeo, es que exista una inflamación meníngea deCualquier etiología capaz de generar irritación de las raíces raquídeas, la cual es laCausante de la mayoría de las manifestaciones clínicas del síndrome.Pocas son las condiciones capaces de desencadenar la producción de un síndrome meníngeo, en la práctica médica se resumen tres tipos fundamentales:a) Las infecciones, reconocidas como las causas más frecuentes.b) El sangramiento en el espacio subaracnoideo, que ocupa el segundo lugar.c) La inflamación traumática o química, mucho menos frecuente.En cualquiera de los tres casos, como consecuencia de una infección, de la presencia de sangre, o de un trauma o sustancia química como el yodo en el espacio subaracnoideo, se produce una inflamación de las meninges, las cuales, como rodean las raíces raquídeas, son capaces de irritarlas haciendo que cualquier movimiento que cause tironeamiento de las mismas sea extraordinariamente doloroso, siendo esta la causa de que se produzcan contracturas musculares del raquis, que en definitiva son las que generan las alteraciones que podemos encontrar al examen físico ( rigidez nucal, signo de Kerning, etc.).

MENINGES CEREBROESPINALES Y BARRERAS HEMATOENCEFÁLICAS

1. ¿Qué capas meningeas conforman la leptomeninge?La leptomeninge está formada por la aracnoides y la piamadre.

2. ¿Mencione cuantas hojas de paquimeninge se encuentran a nivel de la medula espinal?A nivel de la medula espinal solo se encuentra una sola hoja de duramadre.

3. El Hematoma epidural es característico de :Generalmente es causado por una hemorragia de tipo arterial, provocada por la ruptura de la arteria Meningea media.

4. La Hematoma subdural es característico de: Generalmente es provocado por una hemorragia de tipo venoso que involucra los senos venosos durales.

5. Mencione que repliegue dural separa los hemisferios cerebrales: Tienda del cerebelo Hoz del cerebro Hoz del cerebelo Diafragma de la silla turca

6. Mencione los sitios de inserción de la hoz del cerebro:En la parte anterior se inserta en la apófisis crista Galli y en la parte posterior en la protuberancia occipital interna.

7. Mencione los 4 tipos principales de tabiques que forma la duramadre a nivel encefálico:1.- hoz del cerebro2.- tienda del cerebelo 3.- hoz del cerebelo 4.- diafragma de la silla turca

8. Mencione 4 senos venosos durales:1.- seno sagital superior 2.- seno sagital inferior 3.- seno recto 4.- seno transverso

9. ¿Qué seno dural ofrece el 90% de reabsorción del LCR?El seno sagital superior

10. ¿Qué repliegue dural separa al compartimiento supratentorial del compartimiento infratentorial?La tienda del cerebelo

11. ¿Qué necesita el seno sagital superior para realizar la reabsorción del 90% de LCR?

Necesita que le lleguen las granulaciones aracnoideas o subaracnoideas o vasos aracnoides.

12. Nombre el sitio de confluencia de todos los senos durales Prensa de herofilo

13. ¿Qué parte del diafragma de la silla turca es incompleto?Es incompleta la parte central que permite el paso de la hipófisis y sus sistema arterial /venoso.

14. ¿Qué es la aracnoides?

El aracnoides es la meninge intermedia que protege al sistema nervioso central encuentra por debajo de la duramadre y se encarga de la distribución del líquido cefalorraquídeo

15. ¿Dónde está el espacio subaracnoideo y que hay dentro?

El espacio subaracnoideo se encuentra entre la piamadre y la aracnoides, y aquí está contenido el líquido cefalorraquídeo.

16. ¿Qué es el líquido cefalorraquídeo?

Es un líquido de color transparente, que baña el encéfalo y la médula espinal. Circula por el espacio subaracnoideo, los ventrículos cerebrales y el canal ependimario

17. ¿Cuáles son las funciones del líquido cefalorraquídeo?

1. Actúa como amortiguador y protege de traumatismos al sistema nervioso central.

2. Proporciona estabilidad mecánica y de sostén al encéfalo.

3. Sirve como reservorio y ayuda en la regulación del contenido del cráneo.

4. Cumple con funciones de nutrición del encéfalo (en menor medida).

18. ¿Dónde es producido el líquido cefalorraquídeo?

El LCR es producido en un 70 % en los plexos coroideos de los cuatro ventrículos cerebrales, sobre todo los laterales y 30 % en el epéndimo.

19. ¿Porque está compuesto el líquido cefalorraquídeo?

El líquido cefalorraquídeo está compuesto por: principalmente agua, sodio, potasio, calcio, cloro, sales inorgánicas (fosfatos) y componentes orgánicos (gliales)

20. ¿Qué es la piamadre?La piamadre es la meninge interna que protege al sistema nervioso central .Se encuentra cerca de las estructuras nerviosas. Tapiza las circunvoluciones del cerebro y se insinúa hasta el fondo de surcos y cisuras.

21. ¿Qué son las cisternas craneales?

Constituyen un gran reservorio de líquido cefalorraquídeo, estos espacios contienen vasos sanguíneos y algunas estructuras nerviosas, se continúan unas con otras y se comunican con el sistema ventricular a través de agujeros medianos y laterales

22. ¿Con qué otro nombre se conoce a la barrera hematolicuoral?

Barrera sangre-líquido céfalo raquídeo.

23. ¿Qué es lo que hace al plexo coroideo una verdadera barrera?

Las zónulas ocluyentes entre las células cúbicas de su epitelio.

24. ¿Cuál es la función del plexo coroideo?

Produce LCR.

25. Existen 3 causas principales del síndrome meníngeo, menciónelas.a) Infecciones.b) Sangramiento en el espacio subaracnoideo.c) Inflamación traumática o química.

26. Al irritarse las raíces raquídeas, ¿qué se produce?

Que cualquier movimiento de extensión resulte doloroso, y contracturas musculares del raquis.

27. Mencione dos signos del examen físico a los pacientes para diagnosticar síndrome meníngeo.

Signo de Kerning y signo de Brudzinski.

28. ¿Qué es la hidrocefalia?

Acumulación excesiva de LCR.

29. Escriba las causas generales de la hidrocefalia.Trastornos en la producción, circulación y absorción del LCR.

30. Escriba la clasificación de la hidrocefalia de acuerdo a su forma de instauración.

Agudas / subagudas y crónicas.

31.Complete: En función de los procesos causantes, los ventrículos se pueden bloquear por procesos intrínsecos o extrínsecos.