CLÍNICA PRÁCTICA V

Luis Tejedor López – 113345.4 5ºCurso

ÍndiceBreve introducción.......................................................................................................................2

Objetivos fijados por el responsable de la pasantía al comienzo de la misma.............................2

Objetivos personales que el alumno quería alcanzar...................................................................2

Descripción:..................................................................................................................................3

¿Se han alcanzado los objetivos fijados al comienzo de la pasantía?...........................................4

Puntos favorables de la pasantía..................................................................................................4

Breve conclusión..........................................................................................................................4

Caso Clínico..................................................................................................................................5

Anamnesis................................................................................................................................5

Motivo de ingreso....................................................................................................................5

Antecedentes...........................................................................................................................5

Tratamiento actual...................................................................................................................5

Historia psiquiátrica anterior....................................................................................................5

Historia de la enfermedad actual.............................................................................................5

Exploración Psicopatológica al ingreso.....................................................................................6

Exploración Física.....................................................................................................................6

Exploraciones Complementarias..............................................................................................6

Evolución..................................................................................................................................6

Diagnóstico...............................................................................................................................6

Motivo del alta.........................................................................................................................7

Estado al alta............................................................................................................................7

Tratamiento Indicado...............................................................................................................7

Breve introducción.La pasantía tuvo lugar entre los meses de octubre y noviembre, en horario de 9 a 14 en

el Departamento de Psiquiatría y Piscología Medica de la Clínica Universidad de Navarra.

Durante la estancia en el Hospital pude conocer de primera mano el trabajo de todo el departamento de Psiquiatría en sus diferentes áreas, tanto de atención ambulatoria como hospitalaria.

Objetivos fijados por el responsable de la pasantía al comienzo de la misma.

En los primeros días de mi estancia en el hospital pudimos fijar una serie de metas, que cumplí a lo largo de la pasantía.

Adquisición de habilidades básicas relacionadas con la psiquiatría:

o Realizar historia clínica orientada al paciente psiquiátrico. Durante la entrevista en consulta. En planta.

o Realizar exploración física y psicopatológica. Aplicación de escalas de evaluación de estado psicopatológico. Test usados para la valoración del paciente: Test de IQ…

o Conocimiento de las patologías psiquiátricas más frecuentes. Manejo de las clasificaciones de enfermedades más usadas en

psiquiatría: CIE-10 DSM-V

o Interpretación básica de pruebas de neuroimagen: Resonancia magnética cerebral.

o Conocimiento básico de los fármacos aplicados en psiquiatría. o Manejo y seguimiento básico del paciente psiquiátrico. o Conocimiento básico de procedimientos terapéuticos:

Terapia electroconvulsiva

Adquisición de otras habilidades relacionadas con el ejercicio de la medicina:

o Trato con el paciente y sus acompañantes durante consulta e ingreso.o Trato con el resto de profesionales del hospital.

Objetivos personales que el alumno quería alcanzar.Antes de comenzar la pasantía reflexioné sobre que quería aprender. Sinceramente creo

que al acabar la carrera no recordaré la dosis de inicio de un determinado fármaco para comenzar un tratamiento antidepresivo, por lo que, aunque quería aprender ese tipo de cosas centré mis objetivos en una serie de habilidades relacionadas con la psiquiatría que me podrían ser de utilidad en el futuro, me dedique a lo que me dedique.

Habilidades relacionadas con el ejercicio de la medicina: o Trato con el paciente y sus acompañantes en consulta y en ingreso

Al tratarse de patologías y pacientes que requieren un enfoque diferente al de los pacientes de otras especialidades me parece interesante adquirir las habilidades básicas para poder enfocarlos de la manera más eficiente y respetuosa.

o Trato con el resto de profesionales del hospital.o Comportamiento en consulta y en planta.

Habilidades relacionadas con la psiquiatríao Historia psiquiátricao Exploración psicopatológica. o Conocimiento de las patologías psiquiátricas más frecuentes. o Manejo de las clasificaciones de enfermedades más usadas en psiquiatría:

CIE-10 DSM-V

o Psicofarmacología básica.

Descripción: Durante la pasantía pude acompañar en su trabajo diario a los residentes y adjuntos

del servicio de psiquiatría. La pasantía estaba organizada en dos bloques: Consulta y Planta, cada uno de los cuales duraba dos semanas.

Durante las primeras dos semanas estuve en consultas. Primero acompañábamos al residente durante la entrevista inicial al paciente, en la que se realiza una historia psiquiátrica detallada, una exploración psicopatológica, una valoración inicial y se plantea un primer diagnóstico. A continuación se explicaba el caso al adjunto responsable y se comentaba con él el diagnóstico y tratamiento a seguir. Finalmente se veía al paciente con el adjunto. Durante esas semanas pude asistir también a las sesiones formativas del área de psiquiatría del niño y del adolescente así como a las sesiones conjuntas que se realizan entre el departamento de psiquiatría de la CUN y el departamento de psiquiatría del CHN. Además pude poner en práctica y afianzar muchos de los conocimientos adquiridos en las asignaturas que ya había cursado en la carreara, especialmente de COT, de Fisiopatología y de las diferentes asignaturas relacionadas con la introducción a la actividad clínica.

Durante las dos últimas semanas cambié a planta. Dos veces a la semana comenzábamos la mañana con una reunión a la que asistían todos los profesionales implicados en el cuidado a los pacientes ingresados. Otro día la mañana empieza con un pase general de planta, en el que todos los adjuntos y residentes visitan a todos los pacientes ingresados junto con las enfermeras y los estudiantes. Los dos días restantes el trabajo se realizaba de manera más individual. Visitando con el residente a nuestro cargo los pacientes que tenía asignados y posteriormente comentándoselos al adjunto para realizar los cambios necesarios en las órdenes médicas. Pude además asistir a varias sesiones de terapia electroconvulsiva y acompañar a los residentes y adjuntos en el proceso de ingreso y alta de pacientes.

Durante las pasantías pude observar también el trabajo realizado por las enfermeras y auxiliares, sobre todo el referente al cuidado de los pacientes ingresados, que requieren una atención particular ya que, generalmente su estado físico no está gravemente afectado y se

trata de pacientes que permanecen ingresados por un largo periodo de tiempo. He podido conocer también el papel de los anestesistas durante la Terapia Electroconvulsiva.

¿Se han alcanzado los objetivos fijados al comienzo de la pasantía?

Gracias a la amabilidad y a la atención dedicada por el equipo médico, adjuntos y residentes, y al del resto de personal del departamento de psiquiatría o no solo cumplí mis objetivos si no que los superé. He adquirido capacidades que no creía que fuese a dominar al terminar la pasantía (como realizar diagnósticos de enfermedades psiquiátricas comunes) y además he tenido la oportunidad de participar del trabajo de profesionales diversos, con diferentes maneras de trabajar y enfocar al paciente, una experiencia muy enriquecedora de cara a mi futuro como médico. También he podido aprender otros aspectos de la vida hospitalaria que no había pensado al principio de la pasantía, temas relacionados con el trabajo en equipo y el buen ambiente en el entorno laboral.

Puntos favorables de la pasantíaLa experiencia en la Clínica Universidad de Navarra ha sido muy satisfactoria. Ha superado

mis expectativas y he recomendado a mis compañeros que, si pueden, roten en este servicio. Entre los aspectos que han ayudado a que esta experiencia haya sido tan buena tengo que mencionar los siguientes:

Disponibilidad y amabilidad del equipo de psiquiatría para enseñar y dejar hacer. Amabilidad del resto de personal. Buen ambiente entre todos los profesionales. Conocimientos y aptitudes adquiridos. Confianza en el alumno.

Breve conclusión.La pasantía ha sido una oportunidad de poner en práctica los conocimientos adquiridos en

clase, no solo de adquirirlos sino de afianzarlos y de aprender cosas nuevas de una manera mucho más firme que con el estudio de biblioteca. Sobre todo en psiquiatría, creo que no podemos entender bien la patología y los pacientes psiquiátricos hasta que entramos en contacto con ellos de manera personal.

Además ha sido una buena puesta en contacto con los pacientes y una manera de acercarme al trabajo que quiero realizar el día de mañana. Las habilidades que he adquirido no son sólo prácticas si no también humanas, lo cual me prepara para el ejercicio futuro de mi profesión de una manera que considero más acertada, atendiendo a la persona en su conjunto y no solo a su cuerpo. Tengo suerte de haber rotado en la Clínica Universidad de Navarra, al ser un centro enfocado desde su planteamiento inicial en la docencia. Además he tenido un volumen de pacientes suficiente con el que aprender y un equipo médico grande pendiente de enseñarme.

Caso ClínicoAnamnesisPaciente de 28 años, soltera. Natural de Colombia y residente en Pamplona desde hace 2 años y 7 meses. La menor de 3 hermanas con quienes mantiene relación (por parte de padre tiene dos hermanos mayores con quienes no mantiene relación). Está cursando su tercer año de Doctorado, investiga en un laboratorio. Comparte piso con otras dos estudiantes de postgrado.

Motivo de ingresoPaciente conocida en nuestro Departamento por un cuadro psicopatológico

diagnosticado de Trastorno adaptativo, reacción depresiva prolongada (código CIE-10: F43.21) y personalidad con rasgos de dependencia emocional. Acude a Urgencias en coche acompañada de una amiga por presentar sintomatología maniaca. Desde Urgencias se indica ingreso en la Unidad de Psiquiatría para control de crisis, estudio de enfermedad psiquiátrica y reajuste del tratamiento psicofarmacológico.

Antecedentes Médicos: Sin interés.Hábitos tóxicos: En las últimas semanas ha vuelto a fumar tabaco (20cig/día). Bebedora social, refiere que recientemente viene consumiendo 1 cerveza/día. No otros tóxicos.Alergias: No alergias medicamentosas conocidas. No alergia al látex.Antecedentes psiquiátricos familiares: Los desconoce.

Tratamiento actual Fluoxetina 60mg/día, lormetazepam 1mg (0-0-0-1).

Historia psiquiátrica anteriorEn su historia personal destaca haber presentado un episodio con sintomatología

depresiva (tristeza, sentimientos de soledad, insomnio, crisis de llanto), reactivo al fallecimiento de la madre hace cinco años. Posteriormente, en 2008, en posible relación con estrés laboral/académico y dificultades interpersonales, volvió a presentar un episodio de las mismas características, añadiéndose hipersensibilidad emocional.

A mediados de 2012, en relación con estrés laboral, presentó un episodio con sintomatología hipomaniaca, con ansiedad, taquipsiquia, verborrea, fuga de ideas, hiperactividad, desorganización conductual, disminución de la necesidad de dormir, hiporexia y aumento del hábito tabáquico. Este episodio duró cinco días aproximadamente, seguida por una fase de agotamiento e intensa somnolencia. En aquella ocasión fue valorada una vez por un médico del instituto en su lugar de residencia, quien le indicó un sedante (no recuerda nombre). No refieren sintomatología maníaca desde entonces.

Historia de la enfermedad actualAtendida por primera vez en julio de 2015 en Consultas Externas de la Unidad de

Psiquiatria de la Clínica, por un cuadro clínico de cuatro meses de evolución caracterizado por disminución del ánimo, sentimientos de baja autoestima e incapacidad, ansiedad, irritabilidad, insomnio, anorexia, e ingesta de alcohol con finalidad ansiolítica, en posible relación con factores estresantes de índole interpersonal y académico. Este cuadro fue diagnosticado de Trastorno adaptativo, depresión prolongada (código CIE-10: F43.21), y se indicó tratamiento con fluoxetina hasta 40mg/día, con mejoría clínica.

A principios de octubre de 2015 comenzó a presentar nuevamente diminución del estado del ánimo, sentimientos de inferioridad, incapacidad, frustración y baja autoestima, labilidad emocional y mayor ansiedad (había vuelto a fumar y con hiperfagia ansiosa). Fue valorada en consulta el día 1 de octubre y se indicó aumentar la fluoxetina a 60mg/día, con mejoría inicial.

Una semana previa al ingreso inició sintomatología maníaca (ansiedad, intranquilidad interna, disminución de la necesidad del sueño, euforia, hiperactividad, verborrea, taquipsiquia, desorganización conductual e irritabilidad). El día del ingreso un amigo decide llevarle a Urgencias al presentar mayor intensidad de los síntomas descritos, añadiéndose un discurso poco coherente con fugas de ideas y delirio de grandeza místico religioso.

Exploración Psicopatológica al ingreso Paciente desorientada en espacio y tiempo. Muestra sintomatología: maniaca

ansiedad, intranquilidad interna, disminución de la necesidad del sueño, euforia, hiperactividad, inatención, verborrea, taquipsiquia, desorganización conductual e irritabilidad. Ideas delirantes de grandeza mística-religiosa. Discurso desinhibido y poco coherente, con fuga de ideas y rumiación de las ideas delirantes .

Exploración FísicaPeso: 89,2 kg. Talla: 157,3 cm. T.A.: 110/68 mmHg. IMC: 36,2 kg/m2 Pulso: 62 lpm.

Exploraciones ComplementariasDrogas de Abuso

Anfetamina (AMP): Negativo ng/mL; Barbituratos (BAR): Negativo ng/mL; Benzodiacepinas (BZD): Positivo ng/mL; Cocaína (COC): Negativo ng/mL; Éxtasis (MDMA): Negativo ng/mL; Metanfetamina (MET): Negativo ng/mL; Morfina (OPI): Negativo ng/mL; Metadona (MTD): Negativo ng/mL; Fenciclidina (PCP): Negativo ng/mL; Antidepresivos tricíclicos (TCA): Negativo ng/mL; Tetrahidrocanabinol (THC): Negativo ng/mL. o-Etanol: negativo.

Radiología

RM Cerebral (15/10/15)

Indicación o Sospecha clínica: Brote psicótico. Exploración realizada: Resonancia magnética cerebral obtenida con secuencias habituales. Juicio diagnóstico: Estudio encefálico normal. Comentario: Ausencia de alteraciones morfológicas o de señal en la valoración de estructuras infra- supratentoriales. Regiones centroencefálicas sin alteraciones concluyentes. Tamaño ventricular normal.

EvoluciónDurante el ingreso se suspende la fluoxetina, se inicia tratamiento con risperidona

hasta 6mg/día, disminuyéndose progresivamente a 4mg/día, lorazepam hasta 3mg/día, con disminución posterior a 1mg/día y lormetazepam 1mg/día, con adecuada tolerancia y buena respuesta clínica. Es valorada por Dermatología por onicomicosis (informe adjunto).

DiagnósticoTrastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos (CIE-10: F31.2)

Motivo del altaRemisión de la sintomatología maniaca.

Estado al altaPaciente consciente y orientada. Colaboradora y adecuada. Discurso adecuado en

curso y contenido. Eutimica, no irritabilidad ni ansiedad. Sin ideación delirante, alteraciones de la percepción, ni de la vivencia del Yo. Sin sintomatología maniforme. sin pensamientos de muerte ni ideación autolítica. Sueño farmacológicamente conservado. Apetito conservado.

Tratamiento Indicado RISPERIDONA 1 MG: 1 comprimido en el desayuno RISPERIDONA 3 MG: 1 comprimido al acostarse LORAZEPAM 1 MG: 1 comprimido en la cena. LORMETAZEPAM 1 MG: 1 comprimido al acostarse. CICLOPIROX 80 MG/G 3 G SOLUCION: 1 aplicación al dia por la noche durante 3

meses.