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Memoria para la Evaluación Externa

según el Modelo Iberoamericano de

Excelencia en la Gestión 2007.

Hospital de Zumarraga

Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga 1 Osakidetza

PRESENTACIÓN Osakidetza es un organismo autónomo del Gobierno Vasco con

personalidad jurídica propia, adscrito al Departamento de Sanidad y cuyo objetivo es la provisión de servicios sanitarios a la población de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Su estructura es la de un Consejo de Administración, la Organización Central (administración y gestión corporativa) y las organizaciones de servicio que realizan la provisión de servicios bajo el principio de autonomía de gestión. Estas organizaciones se dividen fundamentalmente en centros de Atención Primaria y Atención Especializada, de las que el hospital es una de ellas. Toda la población que vive en el territorio de la Comunidad Autónoma tiene derecho a asistencia sanitaria pública y los principios que rigen la provisión de servicios son los de unidad, universalidad equidad y solidaridad.

El Hospital de Zumarraga se encuentra dentro de este servicio sanitario público y está dedicado a prestar asistencia sanitaria especializada, siendo el hospital de referencia para los más de 90.000 habitantes que habitan en los valles del Goierri y del Urola de Gipuzkoa. Fue inaugurado en 1984 por el Insalud, tras varios años de reclamación popular, siendo el primer hospital de ámbito comarcal de la provincia. Se abrió con una dotación inicial de 250 profesionales y los servicios de Urgencias, Materno-Infantil, Medicina Interna, Cirugía, Traumatología y Servicios Diagnósticos.

En 1988 el hospital pasa a depender de Osakidetza tras firmarse la transferencia de competencias en materia sanitaria desde el Estado Español al Gobierno Vasco. Desde esta fecha el hospital ha ido evolucionando y aumentando la cantidad y calidad de su cartera de servicios para mejorar la asistencia a la población.

El 80 % de la población se concentra en tres áreas urbanas Zumarraga-Urretxu-Legazpi, Beasain-Ordizia y Azpeitia-Azkoitia, estando el resto distribuida en 17 municipios de ámbito rural y caseríos.

El dispositivo asistencial de nuestra zona de influencia dispone de una red de Atención Primaria con un total de 71 médicos (44 de Medicina General, 11 Pediatras y 16 Médicos de Urgencias) que realizan su actividad en 18 centros asistenciales, dos de ellos ambulatorios con especialidades. Estos profesionales nos remiten a los pacientes en caso de precisar asistencia especializada y en ese sentido les consideramos clientes del hospital. Además el paciente puede acceder al hospital de forma directa a través del Servicio de Urgencias.

El hospital consta de un edificio de 13.122 m2 distribuido en tres bloques. Desde 1990, con el objetivo de acercar los servicios a los clientes de los núcleos principales de población, se oferta la asistencia de consultas y rehabilitación en los ambulatorios de Beasain, Azpeitia y Zumarraga desplazándose nuestros profesionales hasta los mismos, formando parte estos servicios a todos los efectos del hospital.

El hospital y sus instalaciones se han ido modificando durante estos años para adaptarse y mejorar las necesidades asistenciales y hosteleras. Para prestar asistencia a los pacientes hospitalizados disponemos de 5 Unidades de Hospitalización con 118 camas, Hospital de Día Médico-Quirúrgico para la atención en régimen ambulatorio y la Unidad de Reanimación. Además de un Bloque Quirúrgico con cuatro Quirófanos y área de Partos, 39 locales de Consultas Externas y Pruebas Diagnósticas, Gimnasio de Rehabilitación, la estructura de Servicios Centrales (Análisis Clínicos, Radiología, Anatomía Patológica, Hemodiálisis, Farmacia) y los servicios de apoyo. El último servicio renovado del Centro es el de Urgencias, se ha ampliado en metros y con una distribución orientada a atender de manera específica a nuestros diversos clientes (adultos y niños) con zonas especiales para pediatría , clasificación de los pacientes y una zona de boxes con mayor dotación de puestos y equipamiento..

La financiación del hospital depende en un 98% del Contrato Programa firmado con el Departamento de Sanidad y resto de mutuas, seguros o privados, no existiendo ninguna distinción en la prestación de servicios.

La oferta de especialidades disponible en la actualidad es la siguiente: MEDICINA INTERNA

ALERGOLOGÍA

CARDIOLOGÍA

DERMATOLOGÍA

DIGESTIVO

ENDOCRINOLOGÍA

NEUMOLOGÍA

NEUROLOGÍA

REUMATOLOGÍA

PEDIATRÍA

CIRUGÍA GENERAL

GINECOLOGÍA

HEMATOLOGÍA

NEFROLOGÍA

OBSTETRICIA

OFTALMOLOGÍA

TRAUMATOLOGÍA

ANATOMÍA PATOLÓGICA

UROLOGÍA ANESTESIA

REHABILITACIÓN

RADIOLOGÍA

ANALISIS CLÍNICOS

O.R.L. Figura 0-1 CARTERA DE SERVICIOS

En la actualidad colaboramos para conseguir los logros del hospital 476 profesionales trabajando en equipo (fig 0-2).

La plantilla del hospital es mayoritariamente femenina (76%), joven (40,5 años) y en más de un 65 % con contrato fijo. El tipo de relación laboral es estatutaria. El sistema de gestión del hospital y el compromiso de los profesionales con la mejora continua ha permitido que su grado de implicación sea muy alto.

Categoría Número Categoría Número Facultativos 106 Otro personal 46 Enfermería 265 Directivos 5 Administrativo 54 Total 476 Figura 0-2 ESTRUCTURA PLANTILLA

Además tenemos subcontratados los servicios de alimentación, limpieza, lavandería, jardinería, mensajería, seguridad y cafetería.

La oferta de servicios del hospital se distribuye principalmente en las siguientes líneas de producción:

SERVICIO Facturación C.P.2006 (mil euros)

Facturación %

Pacientes /Año

Hospitalización 18.338 57,06 7.900 Urgencias 2.781 8,65 34.500 Consultas 8.410 26,17 133.409 Hemodiálisis 1.965 6,11 42 Rehabilitación 644 2 2.042

Figura 0-3 LÍNEAS DE SERVICIO: FACTURACIÓN CP Y PACIENTES ATENDIDOS El hospital imparte así mismo docencia MIR para la formación de

Médicos de Familia y colabora en la docencia práctica de diversos colectivos profesionales.

La dependencia a Osakidetza nos ofrece ventajas competitivas muy importantes como su prestigio, la cultura y las líneas estratégicas, la utilización de herramientas conjuntas, y el impulso y apoyo de la Organización. Además, la transmisión de conocimientos y la utilización de grupos de trabajo entre los diversos centros de la red sanitaria constituyen una fuente de aprendizaje continuo de enorme valor.

Los cambios producidos estos últimos años en la Sanidad Vasca han permitido en gran manera que Osakidetza sea en estos momentos un referente en el Servicio Nacional de Salud y en la población vasca, ya que sus índices de calidad son mejores que el conjunto nacional (ej: listas de espera…). Los principales hitos han sido: - Osasuna Zainduz-Estrategias de cambio para la Sanidad Vasca con tres líneas: Calidad Total, Separación financiación (Departamento de Sanidad) y provisión (Osakidetza) con el Contrato Programa como herramienta de regulación y Aproximación de la cultura clínica y de gestión. - Ley de Ordenación Sanitaria: Osakidetza se configura como Ente Público de Derecho Privado y las Organizaciones de Servicio disponen de una mayor autonomía de gestión. - Desarrollo de nuevas herramientas informáticas de apoyo a la gestión (Gizabide, Zaineri, Sistemas de información, e-osabide…). - Plan de Salud 2003-2010, en el que se desarrollan las necesidades de salud de la población y las estrategias de actuación

La responsabilidad máxima del hospital recae en el Gerente. El órgano colegiado de decisión es el Equipo Directivo, compuesto por los cuatro directivos y el gerente. El Comité de Dirección, órgano asesor del ED, está compuesto por este equipo y se han incorporado tres profesionales de reconocido prestigio de todas las categorías medica, enfermería y personal no sanitario. Como consecuencia de nuestra cultura de trabajo en equipo la mayoría de las decisiones estratégicas y de gestión diaria se toman por consenso. La línea de transmisión en cascada de comunicación y responsabilidades jerárquicas se aprecian en el organigrama (figura 04).

Desde la inauguración del hospital en 1984 hasta 1992 se vive una época de consolidación de estructuras y de plantillas. La línea de mando es jerárquica y el centro se organiza mediante servicios y unidades. La calidad se enfoca principalmente desde un punto de vista técnico-clínico y se articula sobre todo mediante Comisiones.

En nuestro camino hacia la Calidad Total hemos tenido diferentes etapas. En 1992 Osakidetza establece un Plan Integral de Calidad,


que sirve de impulso y marco de referencia para el hospital. Tiene su traducción en un Plan de Calidad del hospital en 1993 en el que, además de un primer planteamiento de la misión, se recogen como líneas básicas la satisfacción del cliente, la garantía de calidad técnica y evitar la no calidad. Se constituye la Comisión Central de Calidad que, junto con la Dirección, favorece la formación del personal en herramientas de gestión de calidad y desarrolla indicadores, líneas de trabajo y protocolos de actuación.

Figura 0.4 ORGANIGRAMA DEL HOSPITAL En 1996 el compromiso de la dirección con la Calidad Total es

explícito y se adopta el Modelo Europeo de Excelencia como referencia a seguir. Se impulsa la formación en el modelo EFQM, realizándose la primera autoevaluación en 1997, a raíz de la cual se elabora un Plan Estratégico, en el que se define la misión, y se realiza la primera encuesta de satisfacción del personal.

En 1998 el ED, como consecuencia de la segunda autoevaluación EFQM, investiga la gestión por procesos como metodología de trabajo para crear una cultura de calidad en el hospital que aumentase la implicación de las personas y la eficiencia del mismo. A pesar de no existir precedentes en la red sanitaria del Estado, se adopta esta metodología al año siguiente como sistema de gestión de la calidad, y se pone en marcha el proyecto que es liderado por el Gerente y todo el ED .

Hemos elegido la gestión por procesos como un proyecto de mejora continua que facilite a las personas el conocimiento de qué hay que mejorar, aumente su implicación, les facilite herramientas, permita delegar el poder de decisión para hacerlo, y potencie la sinergia del hospital, aumentando la eficiencia de nuestros servicios. Ha sido completado con un sistema de planificación y despliegue, herramientas de captación de la información de nuestros grupos de interés, permitiéndonos implicar a líderes naturales, por su compromiso o sus conocimientos, en la gestión de la calidad, sirviendo para difundir la misión, los valores y las necesidades de los grupos de interés. El concepto de calidad se integra con el de gestión, el aprendizaje y la mejora continua se establecen como cultura del día a día.

Nuestra cultura de gestión, su desarrollo, la utilización intensiva de la innovación y el benchmarking y la implicación de nuestros profesionales nos ha permitido situarnos en una posición destacada en los resultados, ser pioneros en la implantación y desarrollo de múltiples herramientas y convertirnos en un referente en gestión de la calidad, habiendo sido el hospital más premiado en este ámbito desde 2000 en todo el SNS.

La elaboración de las cinco memorias, se ha concebido como un sistema de aprendizaje y mejora continua, sirviendo de estímulo en el camino hacia la Excelencia, y han sido elaboradas por el Equipo Directivo contando con un grupo de profesionales del hospital.

La consecución por parte del hospital del Premio Europeo en 2005 puede considerarse un hito en la marcha del mismo por cuanto es la primera empresa pública y el primer hospital en Europa

en conseguirlo. Además el obtenerlo en el criterio de Procesos nos permite considerarnos un referente en esta materia no solo en el ámbito sanitario sino en el de las empresas con sistemas de gestión más avanzadas y confirma el esfuerzo realizado en este apartado por parte de todos los profesionales del Centro

La figura 0-5 recoge los principales hitos de evolución y mejora. Nuestro compromiso con la Calidad Total y la Excelencia tiene como fin último la mejora continua en todos nuestros ámbitos y especialmente en contribuir al bienestar social mediante la atención sanitaria a nuestros clientes.

H ITOS CLAVES EN GESTIÓN Y CALIDAD TOTAL 1992 - Plan Integral de Calidad de Osakidetza

1993 - Plan de Calidad del hospital (Calidad Total) - Definición de la Misión del Hospital - Documento Osasuna Zainduz

1994 - Encuestas de cliente autocumplimentadas - Formación en Gestión de Calidad

1995 - Primer Contrato Programa

1996 - Adopción del modelo EFQM y formación para autoevaluación - Elaboración del Plan Estratégico 1997-2000 y Misión

1997

- Ley de Ordenación Sanitaria (LOSE) - Primera autoevaluación EFQM en el hospital - Aplicación del QFD en Urgencias - Encuestas de cliente telefónicas - Primera encuesta de personas - Formación del personal en herramientas de gestión de calidad

1998

- Constitución como Ente Público de Derecho Privado - Segunda autoevaluación EFQM - Encuestas de Atención Primaria - Revisión del Plan Estratégico y elaboración del P. de Gestión - Grupos de mejora - Programación Gestión por Procesos

1999

- Revisión de la Misión y definición de valores - Encuesta de liderazgo y clima laboral - Desarrollo de la gestión por procesos - ISO 9000

2000 - Revisión de la gestión por procesos y PG integrado con los procesos - Elaboración de la Memoria EFQM (Q Plata > 401 puntos))

2001

- Elaboración Visión - Diagnóstico medioambiental completo del hospital (Ekoscan) - Encuesta Personas - Premio Golden Hélix - Reconocimiento Hospital Amigo de los Niños (UNICEF)

2002

- Desarrollo Objetivos y FCE - Proyecto certificaciones ISO (16 procesos) - Encuestas de Atención Primaria, Sociedad y Proveedores - Segunda evaluación externa (> 451 puntos) - Premio Ciudadanía

2003

- Modelo Capital Innovación - Proyecto de Certificación ISO 9.000 y 14.001 - Plan Estratégico 2003-2007 - Evaluación externa (Q Oro > 501 puntos))

2004

- Equipos de proceso - Encuestas cliente interno - Cuadro de mando integral - Formación trabajo en equipo - Autoevaluación EFQM (Evalexprés) - Certificación ISO 14.001 - Revisión sistema gestión por procesos

2005

- Consecución del premio europeo EFQM - Consolidación del equipo de proceso Consultas Externas - Formación en gestión operativa y gestión por procesos - Aumento de procesos certificados mediante ISO 9001 2000

2006

- Evaluación de la innovación en el hospital( Euskalit) - Encuesta de personas 2006 - Encuesta de reconocimiento de los profesionales del hospital - Incorporación de nuevos procesos certificados ISO 9001 2000 - Participación como ponentes en el congreso EFQM Budapest - Consolidación de 4 equipos de proceso

2007

- Evaluación premio Iberoamericano - Preparación plan estratégico 2008-2011 - Nuevos procesos certificados ISO 9001 2000 - Formación Liderazgo, Calidad de servicio y Visión creatividad y diseño de espacios de relación - Reacreditación Hospital Amigo de los Niños de Unicef

Figura 0-5 H ITOS CLAVES EN GESTIÓN Y CALIDAD TOTAL

Director Gerente

Dirección Gestión

Dirección Recursos Humanos

Dirección Médica

Atención al Cliente

Dirección Enfermería

Consejo Dirección

Biblioteca Informática

Aprovisionamiento

Gestión Económica

Servicios Generales

Administración

Salud Laboral

Celadores

Adjunta Enfermería 1

Documentación

Estadística

Admisión Farmacia

Tratamientos Ambulatorios

Consultas

Hospitalización

Adjunta Enfermería 2

Tratamientos Ambulatorios

Consultas

Hospitalización

Quirófano-URPA

Partos Servicios Diagnósticos

Quirófano-URPA

Partos Servicios Diagnósticos

Urgencias

Urgencias

1. LIDERAZGO Y ESTILODE DIRECCIÓN

“El premio significa un reconocimiento a la política de excelencia llevada acabo por Osakidetza, a nuestra capacidad para introducir mejoras demanera constante y a la capacidad de autoevaluación del Sistema Sanitariovasco. Es el resultado de casi 15 años de esfuerzo en el campo de la gestiónde la calidad, y los verdaderos artífices de este galardón son losprofesionales del Hospital de Zumarraga”. (Gabriel Mª Inclán, Consejero deSanidad del Gobierno Vasco, octubre de 2005)

Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga 3 Osakidetza

1 LIDERAZGO Y ESTILO DE GESTIONINTRODUCCIÓN

Hasta 1998 el concepto de liderazgo en el hospital era el tradicionalde mando jerárquico sobre las personas. Durante este año,consecuencia de la autoevaluación EFQM y la revisión estratégica elED formuló un nuevo enfoque basado en el liderazgo compartido entrelas personas. Definimos el líder como el profesional que tieneresponsabilidad sobre otras personas en su puesto de trabajo y lasimplica y coordina para conseguir los fines y objetivos del hospital, paraalcanzar la satisfacción del cliente y del Sistema Sanitario.

En 1999 adoptamos la gestión por procesos como el elemento clavepara el cambio, por su capacidad de integración de la estrategia, losprocesos y los resultados, y como facilitador de la implicación de laspersonas en la mejora continua. Asociado a este proyecto revisamosnuevamente el concepto de liderazgo introduciendo una nuevaconcepción de líder, incorporando la figura del gestor de proceso comoresponsable de la mejora continua del mismo y haciendo posible que 71personas en aquel momento asumieran responsabilidades en la gestión,de las que 34 no tenían mando directo.

Para realizar de forma sistemática la evaluación y revisión delliderazgo utilizamos el modelo EFQM y el proceso Voz de lasPersonas, que recoge los resultados de las encuestas de personal yotros sistemas de captación de su percepción.

El desarrollo y la extensión de la cultura de la Excelencia ennuestra organización han partido del compromiso y el estímulopersonal, el liderazgo claro y la participación en las actividades demejora del Gerente y los Directores del hospital. La asunción deresponsabilidades por parte de los demás líderes del hospital y elestilo de liderazgo incorporado permiten que las personas se sientanpartícipes de las mejoras, aumenten su sentido de pertenencia y seimpliquen en la consecución de los objetivos del hospital.

Este capítulo está basado en el ejercicio del liderazgo en lagestión, por lo que es importante conocer el sistema descrito en losrestantes criterios agente para su completa comprensión.1a LOS LÍDERES DEMUESTRAN VISIBLEMENTE SUCOMPROMISO CON UNA CULTURA DE EXCELENCIAEMPRESARIALDefinición de liderazgo

En el hospital entendemos el liderazgo como un conjunto deatributos que permiten a las personas asumir responsabilidades

para mejorar la gestión de los profesionales, los recursos o los procesosdel centro. El perfil de mando intermedio se concibe como una personaque se compromete con la política y los objetivos del hospital, facilita losrecursos y la información para alcanzarlos, evalúa y provee deformación, delega y aporta reconocimiento y sirve como modelo a laspersonas a su cargo. El perfil de gestor de proceso, tenga o no mandodirecto, se ha definido como: “querer” mejorar, ya que es voluntario,“saber”, de su proceso y de herramientas de gestión de calidad parapoder mejorarlo, y “poder”, entendido como el empowerment oresponsabilidad y autonomía que se le ha delegado para su mejora.

Cualquier persona del hospital puede ser líder y actualmentecontamos con 74 líderes que suponen el 16% del personal,porcentaje sin comparación en nuestro sector. En detalle son:

- Comité de Dirección (5)- Mandos intermedios (40)- Gestores de proceso (74, de los cuales 5 son directivos y 37 mandos).Actualmente están funcionando 4 equipos de proceso formados por 38

profesionales que permiten ampliar el alcance del liderazgo en el hospital.Desarrollo de la misión, visión y valores del hospitalEl desarrollo de la misión y los valores, así como el impulso a la

filosofía de la Calidad Total en el hospital han partido de un compromisodecidido y una implicación personal del Gerente y los Directivos.

El desarrollo de la Misión y Visión se realiza a través del sistemaglobal de gestión desde su propia definición, su traducción aestrategias en base a la estructura estratégica definida de objetivos

básicos-FCE-procesos-indicadores (2c) que permiten el desarrollode sus objetivos y la gestión de los procesos mediante los cuáles sematerializa la consecución de los mismos.

MISIÓNEl Hospital de Zumarraga es un centro público de Osakidetza/ Servicio

vasco de salud cuyo fin es elevar el nivel de salud de la población ysatisfacer las necesidades y expectativas de sus clientes mediante laprestación de servicios sanitarios especializados.

Para ello asumimos como guías de actuación el desarrollo de la MejoraContinua en:

• La implicación y el crecimiento profesional de las personas quetrabajan en el hospital.

• La eficiencia y el equilibrio financiero en la actuación.• Favorecer la mejora global del sistema sanitario mediante la

innovación, la docencia y la cooperación con otras organizaciones.VISIÓN

Queremos ser un hospital de excelente calidad, en permanentecrecimiento profesional y técnico, que logre un alto grado de satisfacciónen la sociedad, las personas que lo componen y especialmente susclientes

VALORESTrabajamos para el paciente

Respeto mutuoTrabajo en equipo

Comunicación abierta

Orientación al resultadoApuesta por la innovación

Sentido de pertenenciaConsenso

Figura 1a-1- M ISIÓN, VISIÓN Y VALORES

M i s ió nM i s ió n

V i s ió nV i s ió n

Plan Estraté g i c o

Plan Estratég i c o

P l a n d e G e s t ió nP l a n d e G e s t ió n

P r o c e s o sP r o c e s o sE s t r a té g icos

C l a v e

S o p o r t e

R e s u l t a d o sR e s u l t a d o sR e s u l t a d o s

C l a v e

E v a l u a c i ónE F Q M

Cl ientesCl i entes

PersonasPersonas

S i s t e m aSani tar ioS i s t e m aSani tar io

S o c i e d a dS o c i e d a d

ProveedoresProveedores

V a l o r e sV a l o r e s

Grupos de interés

Figura 1a-2 SISTEMA DE GESTIÓN DEL HOSPITAL

El sistema de gestión del hospital y la integración de la CalidadTotal en el mismo, estimula y favorece el establecimiento deprioridades de mejora, el trabajo en equipo, la medición deresultados, y la utilización de la innovación y aprendizaje paraaplicar la mejora continua en nuestra estrategia y actividades,pudiéndose contemplar numerosos ejemplos en toda la memoria.

La implicación de todos los líderes del hospital en el establecimiento ydesarrollo de la misión y de la planificación estratégica que hace posiblesu consecución, se realiza utilizando diversos mecanismos para impulsary desarrollar de una forma sistemática la participación y la delegación deresponsabilidades para alcanzar el mayor nivel de liderazgo posible (ver 2,3 ). En la figura 1a-3 se refleja el papel de los líderes.

SECUENCIA

DE GESTIÓNPAPEL DE LOS LÍDERES

Misión

El ED y un grupo de trabajo de líderes y profesionales delhospital revisan la Misión incorporando las necesidades delos grupos de interés. Los MMII y gestores difunden laMisión entre su equipo y comprueban su consistencia.

VisiónParticipan en su elaboración los directivos y un grupo deprofesionales del hospital que enriquecen el análisis desde laperspectiva de los que no son líderes

ValoresLos líderes colaboran en la identificación y revisión de losvalores, así como en su difusión entre las personas y en darejemplo sobre los mismos

ObjetivosHospital

El ED comunica los objetivos del hospital y los consensúa conlos MMII y gestores que los despliegan en sus unidades

FactoresClave de

Éxito

El ED establece los FCE para la consecución de losobjetivos y los MMII y gestores desarrollan los procesosasociados para su consecución

E


Cuadros deMando

Los líderes establecen los indicadores y cuadros deinformación necesarios para seguir y evaluar sus procesos,y los comunican a sus equipos

AnálisisDAFO y

SelecciónEstrategias

El ED elabora el PE, realiza el análisis de puntos fuertes yáreas tanto internas como externas para seleccionar lasestrategias relevantes para alcanzar los objetivos

ContratoPrograma

El ED negocia el contrato programa con el Departamentode Sanidad, lo comunica a las unidades y realiza suseguimiento. Los MMII y gestores se implican en suconsecución y en la comunicación a las personas

Plan deGestión

El ED elabora y difunde el plan, y los MMII y gestores participanen el establecimiento de los objetivos e indicadores contenidosen el plan difundiéndolo en sus unidades

Comunica-ción Plan

Los directivos comunican el plan a los demás líderes, éstos alas personas e impulsan la mejora

SeguimientoPlan

Los responsables aseguran la gestión de los planes en eldía a día, evalúan el seguimiento de los mismos yestablecen medidas correctoras en caso de desviación

Gestión deProcesos

El ED y los gestores y equipos de proceso coordinan yparticipan en el diseño de los procesos, realizan suseguimiento y evaluación conforme a los objetivos marcadospara desarrollar la misión y visión del hospital y priorizan,dirigen, aportan recursos, coordinan y participan en elestablecimiento de mejoras. Los líderes participan directamentede los mecanismos explícitos de mejora como comisionesclínicas y no clínicas y grupos de trabajo y mejora.

EvaluaciónPlan

La evaluación final de los planes se realiza por parte del ED,mandos y gestores y se recoge en un documento que se ponea disposición de los mismos para la comunicación a laspersonas y grupos de interés, así como servir de base para elestablecimiento del nuevo plan

Figura 1a-3 PAPEL DE LOS LÍDERES EN EL SISTEMA DE GESTIÓN

Alentar al personal y fomentar su participación.El Gerente y el ED tienen la función de servir de guía, definir y

desplegar planes que permitan su consecución y evaluar laefectividad de los mismos. El despliegue se realiza a través de losMMII, que ejercen el mismo papel en sus unidades para que lleguea todas las personas del hospital. Los gestores y equipos deproceso gestionan la mejora continua y estimulan para ello a laspersonas implicadas en su proceso. Existen múltiples actividades,descritas a lo largo de la memoria que se utilizan para motivar pormedio de la implicación y el empowerment, apoyar a las personasmediante la comunicación y la formación. Estos mecanismos seutilizan de forma sinérgica para conseguir los objetivos del hospital.

A.- EMPOWERMENT: La delegación de responsabilidades y laimplicación de las personas responsabilizándose de su gestión esun potente mecanismo utilizado de forma intensiva y sistemática yque se articula mediante la gestión por procesos (ver 3).B.- COMUNICACIÓN : La política de puertas abiertas, en la quetodas las personas pueden dirigirse a cualquier líder del hospital deforma directa y los planes y mecanismos de comunicaciónimplantados de forma sistemática desde 1999, son los principalesmecanismos utilizados en este ámbito (ver 3).C.- FORMACION : La formación, tanto para el trabajo especifico comopara la mejora de la gestión, es un pilar básico de nuestra organización, yel crecimiento técnico de las personas es un elemento contenido en laVisión. En consecuencia, la formación y la tutoría personal son unimportante elemento de liderazgo con un amplio despliegue (3b).

Las figuras 1a-7 a 1a-9 describen los principales mecanismos departicipación de los líderes de la organización

La implicación de los líderes en el hospital se realiza en cascadasiguiendo las líneas de responsabilidad establecidas en la

organización (fig 0-4). El ED evalúa la efectividad del liderazgo anualmenteapoyándose en varios mecanismos:

a) Encuesta de personas: Desde 1999 se vienen introduciendodiversos ítems en las sucesivas encuestas que permiten valorar laefectividad del liderazgo de forma global y las diferentesdimensiones de su perfil. Así mismo, su estratificación permite

valorar tanto a los directivos por parte de los mandos como a éstospor parte de los profesionales del hospital.Los resultados de la encuesta se analizan por los líderes en reunionesmantenidas con los directivos, los mandos y los profesionales de losservicios, recogiendo sugerencias que se incorporan al PG en caso deser relevantes (2a). Algunos de los indicadores de la encuesta serecogen en la figura 1a-4 y permiten constatar el notable incrementoobtenido en la efectividad del liderazgo.

GRADO DE ACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL 99 01 03 06Tengo confianza en las decisiones que toma el E.D. 14 41 66 69Tengo confianza en las decisiones de mi responsable 44 64 71 89 cooperación con otros servicios para conseguir objetivos 52 56 63 85Trato profesional con tu superior directo es satisfactorio 79 85 89Sugerencias y aportaciones debidamente escuchadas 43 63 75

Figura 1a-4 RESULTADOS ENCUESTA DE PERSONAS

% AdhesiónVALORES99 01 03 06

Trabajamos para el paciente 71 83 78 82Respeto mutuo 67 86 90 86Trabajo en equipo 47 61 63 85Comunicación abierta 48 58 67 76Orientación al resultado 25 77 91 92Apuesta por la innovación - 63 74 79Sentido de pertenencia 35 81 91 97Consenso - 59 69 72

Figura 1a-5 GRADO DE ADHESIÓN CON LOS VALORES

ELEMENTOS EVALUACION/FUENTES APRENDIZAJE

AÑO MEJORAS REALIZADAS

97 Participación de tres líderes del ConsejoTécnico en la elaboración del PE (1,3,4)

98Estudio de mejores prácticas en liderazgodetectando la necesidad de evaluación yrevisión sistemática (1,3,6,7,8)

99

Incorporación de evaluación del liderazgo enencuesta personas (1,3,5,7)Revisión de la Misión, definición valores (1,5)Elaboración Misión de cada proceso (1,7,8)Difusión de la MVV por los líderes y apoyo degestión visual (1,3,7)

00

Formación a líderes en gestión de calidadtotal (2,3,6)Refuerzo a la difusión de la Misión en larevista del hospital (2,5)

01

Elaboración de la Visión por más de 80profesionales del hospital (1,7)Modificaciones encuesta personas paraevaluar liderazgo (1,2,5)

02 Elaboración PE con la colaboración de másde 80 personas del hospital (1,3,5,8)

03 Diseño del proceso de liderazgo (1,2,3,6,7,8)Revisión Misión del hospital (1,3,8)

04 Estudio para la implantación de evaluacióndel desempeño a los líderes (1,2,5,7,8,9)

05 Formación en herramientas de gestión (1,3)

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP

3. EvaluaciónEFQM

4. EvaluaciónConsejo Técnico

5. Voz de laspersonas

6. Formación

7. Benchmarking

8. Experto externo

9. Modelo CapitalInnovación

06 Formación en liderazgo (1,2,3)Figura 1a-6 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

Como resultado de la evaluación EFQM de 1998 se detecta lanecesidad de reflejar por escrito la cultura del compromiso del hospitalcon los valores y desde 1999 se incorporan progresivamente en laencuesta de personal diversos ítems que permiten valorar su percepcióncon el grado de adhesión y la coherencia del establecimiento de losmismos (fig 1a-5). El excelente grado de adhesión permite apreciar laefectividad de nuestro sistema de liderazgo.b) Evaluaciones cualitativas: Los grupos focales, las reuniones conlos servicios y los mecanismos de comunicación utilizados en nuestragestión permiten al ED valorar la percepción del liderazgo.c) Fuentes de aprendizaje: Las evaluaciones EFQM realizadas y laayuda de los evaluadores externos han permitido durante estos añoscomprobar la implantación y efectividad de nuestro enfoque y

DER


establecer acciones de mejora en el mismo. La participación deexpertos externos en la mejora de nuestro sistema de gestión, elanálisis de la actuación en el liderazgo de otras organizaciones

(ASLE, Irizar, Gasnalsa, Euskalit) la asistencia a jornadas técnicas hapermitido la incorporación de diversas mejoras relevantes paramejorar nuestro sistema de liderazgo (figura 1a-6).

MECANISMO EMPOWERMENT :PAPEL DE LOS LÍDERES

LÍDERESIMPLICADOS PERSONAS

Empowermentjerárquico

Los líderes delegan responsabilidades y capacidad de decisión a través de la cadena de mando, comoestablecimiento de acciones del PG, cambios de carteleras de trabajo, contratación de personas, asignaciónde presupuestos de personal o el diseño o modificación de sus servicios

ED y MMII Todas

El ED diseña la figura y realiza los nombramientos de gestores de proceso, como elemento dedelegación de poder sistemático para la mejora continua de los procesos ED Gestores 100%

procesosGestión porprocesos Los gestores dan participación y autonomía a las personas implicadas en su proceso, además de

describir, diseñar, evaluar y mejorar sus procesosGestores de

proceso Todas

Autonomíaclínica

Todos los líderes impulsan y apoyan la autonomía en las decisiones de ámbito clínico para la atencióndirecta al paciente en los procesos asistenciales

ED y MMIIasistenciales

P. asistencial(80%)

Grupos detrabajo

Los líderes identifican la necesidad de formar grupos, participan de forma activa, realizan elseguimiento, aportan recursos como la liberación horaria, aceptan las conclusiones y apoyan ladecisión en los grupos de trabajo descritos en la figura 3c-2

ED y MMII yGestores Todos

Gestión delconocimiento

Los líderes estimulan la detección de necesidades y la promoción de la docencia y el conocimiento,participando así mismo de forma activa en la docencia. ED, MMII Todos

Encuesta depersonal

Los líderes participan en el grupo focal para la validación de encuestas, así como en el análisis ydifusión de resultados y apoyan a las personas a conseguir sus planes, objetivos y metas profesionales

ED, MMII yGestores Todos

Figura 1a-7 MECANISMOS DE EMPOWERMENT A LAS PERSONAS IMPULSADOS POR LOS LÍDERES

MECANISMO COMUNICACIÓN : PAPEL DE LOS LÍDERES

LÍDERESIMPLICADOS

PERSONAS

Reunionesgenerales

El ED comunica la estructura estratégica, objetivos, planes y acontecimientos de interés para laspersonas mediante la realización de reuniones generales ED Todas

Reuniones conservicios

Los directivos y líderes se reúnen con los servicios para transmitir objetivos de servicio, establecerplanes de actuación y difundir acontecimientos relevantes

ED, MMII Todas

Cuadros demando

Los líderes diseñan la información relevante y los indicadores para los cuadros de mando y laevaluación de sus procesos y/o unidades

ED, MMII,Gestores

Todas

Procedimientode acogida

Los líderes informan al personal de nueva incorporación, explican los objetivos y la cultura del hospital,presentando a los compañeros y mandos directos

ED MMII Nuevopersonal

Grupos detrabajo

Los líderes conducen, participan y transmiten los aspectos relevantes en función de cada grupo descritoen la figura 3c-2

ED, MMI,Gestores

Participantes

Encuestas Los líderes participan en el diseño del sistema de encuestas, evalúan y transmiten resultados,identifican áreas de mejora y proponen planes de actuación en función del análisis ED, MMII Todas

Grupos focales Los líderes detectan la necesidad de creación de grupos, participan y evalúan los mismos ED, MMII TodasCelebracionessociales

Los líderes participan en el diseño de la organización, colaboran en la puesta en marcha y participan enlos actos sociales

ED, MMI,Gestores

Todas

Accesibilidad La totalidad de los líderes tienen una accesibilidad total en el contacto diario. Así mismo transmiten losobjetivos, orientan y apoyan a las personas

ED, MMI,Gestores

Todas

Diversos Los líderes diseñan y participan en los mecanismos de comunicación para todo tipo de información(Intranet, Revista…) descritos en la figura 3d-1

ED, MMI,Gestores Todas

Figura 1a-8 MECANISMOS DE COMUNICACIÓN A LAS PERSONAS POR PARTE DE LOS LÍDERES

MECANISMO FORMACIÓN:PAPEL DE LOS LÍDERES


FormaciónContinuada

Los líderes seleccionan necesidades de formación, participan en el diseño de planes, realizan elseguimiento y estimulan a las personas a participar en los programas de formación continuada

ED, MMII,Gestores Todas

Entrenamientoen el trabajo

Los líderes forman a las personas por medio del intercambio de conocimientos y técnicas en el trabajodiario


Autoformación Los líderes estimulan la autoformación de las personas bajo su responsabilidad ED, MMII TodasPublicaciones Los líderes participan y estimulan la realización de publicaciones técnicas y de gestión ED, MMII TodasProyectosinvestigación Los líderes participan, conducen y estimulan la participación en proyectos de investigación ED, MMII Todas

Ses. Clínicas Los líderes clínicos participan y estimulan a las personas para participar en las sesiones clínicas ED, MMII MédicosCongresos yJornadas

Los líderes participan, asesoran y estimulan a las personas para la asistencia y presentación detrabajos en jornadas técnicas y congresos ED, MMII Todas

Implicacióndocente

Los directivos forman a otros líderes y a las personas herramientas de gestión y calidad.Los líderes realizan formación especialmente a los profesionales asistenciales


CertificacionesISO

Los líderes conducen, participan, estimulan y realizan formación a las personas de los servicios envías de certificación

ED, MMII,Gestores Participantes

Tutoría gestiónpor procesos

Los directivos imparten formación y apoyan mediante tutoría personal a los gestores de proceso en sudesarrollo ED Gestores

Revista Los líderes divulgan temas de calidad en la gestión y educación sanitaria ED, MMII,Gestores

Todas

Figura 1a-9 MECANISMOS DE FORMACIÓN A LAS PERSONAS IMPULSADOS POR LOS LÍDERES

1b LOS LÍDERES ESTÁN IMPLICADOS CON PERSONAS DE LAPROPIA ORGANIZACIÓN O DE FUERA DE LA MISMA, PARAPROMOVER Y DESARROLLAR LAS NECESIDADES YEXPECTATIVAS DE LOS GRUPOS DE INTERÉS INVOLUCRADOSEN LA ORGANIZACIÓN

El ED y el resto de líderes estimulan y favorecen la culturade la mejora continua, fomentando la formación en elmodelo EFQM, participando activamente en la evaluación

de otras organizaciones, mostrando su experiencia a otros centros, ymediante publicaciones o participación en grupos de trabajo ycongresos para su difusión.

ED


Los grupos de interés prioritarios para alcanzar la Misión con los que setienen que relacionar nuestros líderes son: clientes, Atención Primaria,Proveedores, Sistema Sanitario y Sociedad.

El estilo de liderazgo que promovemos facilita una participaciónproactiva de los líderes para captar las necesidades de los grupos deinterés y establecer mecanismos de mediación para mejorar nuestrosservicios en función de ello, en muchos de los cuales hemos sidopioneros en el sistema sanitario.

Existen múltiples mecanismos de implicación sistemática con los gruposde interés, destacamos alguno de ellos por su importancia y especificidad.Las especiales características de las relaciones que se establecen en elhospital con los clientes ayudan a comprender la intensidad del trato eimplicación personal de nuestros profesionales con los mismos y supone unafuente muy potente de captación de necesidades y compromiso con elservicio. La necesidad de coordinarnos con el dispositivo asistencial de A.Primaria para asegurar la sinergia y la continuidad de cuidados al paciente, ylas fuentes de evaluación y aprendizaje utilizadas han convertido al hospitalen una referencia en este campo.

Además, se establecen relaciones intensivas de participación ycolaboración con otros centros sanitarios y sus profesionales, asociacionesprofesionales y sociales, o con asociaciones de excelencia como Euskalit,como elemento de aprendizaje y difusión de nuestros conocimientos clínicosy nuestra cultura de gestión.

Nuestros líderes se implican con nuestros clientes para conocer yresponder a las necesidades y expectativas que plantean (figura 1b-1).Incrementan y mejoran su relación con el sistema sanitario (figura 1b-2). Con los proveedores pactan y colaboran en actividades científicas.Así miso el ED destaca todos los años a un proveedor llamado“proveedor preferente” en función de las acciones de mejora y decolaboración realizadas por el proveedor y el hospital (figura 1b-3).

La figura 1b-4 describe la relación de los líderes y la sociedad .Los mecanismos de gestión descritos en 1b-1 a 1b-4 sirven a su vez de

base para el establecimiento de la estrategia y los planes del hospital (2a).

Los líderes también han promovido y apoyado la excelenciaempresarial dentro y fuera de la organización llevando a caboactividades de difusión de Calidad Total. Algunos ejemplos de dichasacciones podemos encontrarlos en la figura 1b-5.Por otro lado, la progresiva incorporación de 8 personas al Club deEvaluadores de Euskalit (2 seniors y 6 junior, realizan evaluacionesexternas oficiales de otras organizaciones), la formación, difusión yparticipación mediante el Modelo en el hospital, y el benchmarking hanenriquecido en gran manera la comprensión del Modelo y su utilización

Los mecanismos de reconocimiento a las personas o unidades porsus logros son múltiples (ver 3d) El papel de los líderes es el dedetectar los esfuerzos o logros en las personas y ejercer de formadirecta el reconocimiento. La figura 1b-6 recoge algunos ejemplos demecanismos de reconocimiento a las personas que han sidodesarrollados por parte de los líderes de la organización.

La evaluación y revisión de la efectividad del liderazgo eneste ámbito, se realiza en base a los resultados de las

encuestas realizadas (clientes, proveedores, sociedad), lasevaluaciones EFQM y la evaluación cualitativa del ED.

La encuesta de personal contiene diversos ítems que permitenevaluar diversas dimensiones relacionadas con la implicación denuestros líderes con los grupos de interés y con el reconocimiento, y suevolución permite constatar la efectividad de nuestro enfoque (fig 1b-7).

% A CUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL99 01 03 06

El responsable de mi unidad trata la satisfacción delcliente como principal prioridad 47 73 87 91

En mi unidad trabajamos para satisfacer las necesidadesde nuestros clientes

71 95 95 86

Se valora y reconoce el trabajo bien hecho 34 52 65 70Figura 1b-7 RESULTADOS ENCUESTA DE CLIENTES

El análisis cuantitativo y cualitativo del ED, mediante los resultadosde las encuestas (ver 6a y 8) y el aprendizaje nos han permitidomejorar el enfoque en este apartado.

MECANISMO RELACIÓN PAPEL DE LOS LÍDERESLÍDERES

IMPLICADOS

Contacto directo conclientes

Los líderes mantienen un contacto directo con los clientes de forma intensiva y diaria, tanto prestando elservicio, como mediante la detección de expectativas y necesidades Todos

Encuestas clientes Los líderes evalúan los resultados, los comunican a las personas y proponen mejoras para incorporar al PG, o laincorporación de nuevos aspectos a valorar en las encuestas generales y específicas a clientes y acompañantes Todos

Quejas, reclamaciones,sugerencias

La respuesta a reclamaciones es personal y los líderes aseguran su realización. Además proponen acciones demejora tras la evaluación de los informes del SAPU y las sugerencias recogidas de los clientes Todos

Grupos focales Los líderes establecen la necesidad de un grupo focal, participan en los mismos y elaboran las conclusiones yacciones de mejora Todos

Encuesta A. Primaria Los líderes evalúan los resultados y elaboran propuestas de mejora. Se distribuye la evaluación con lasconclusiones a todos los médicos de A. Primaria Todos

Reuniones directivosAtención Primaria

El ED mantiene reuniones periódicas con los directivos de A. Primaria para la el seguimiento de objetivosconjuntos, o la detección, implantación y seguimiento de planes de mejora conjuntos

EquipoDirectivo

Profesionales AtenciónPrimaria

Los líderes participan de forma directa con los profesionales de A. Primaria para la resolución de problemas oformación conjunta, así como en los órganos de colaboración y participación con los mismos Todos

CLIENTES

Reuniones JUAPEl ED y el equipo de proceso de consultas mantiene reuniones con los responsables de A. Primaria (JUAP) parala detección de áreas de mejora y establecimiento de planes conjuntos para mejorar la atención y continuidadde cuidados a los pacientes

E.DirectivoE.ProcesoConsultas

Figura 1b-1 MECANISMOS DE RELACIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON LOS CLIENTES

Grupos de trabajo

Colaboración de líderes en proyectos de investigación en calidad (Kaliker, C. Programa), Agencia de Evaluación de Tecnologías(Osteba), O+IKER, Grupo de Procesos, Grupo e-Osabide, Grupo de aseguramiento de la calidad de Osakidetza, Grupo de trabajoen valores, Grupo de trabajo para estrategia de gestión de personas, o grupos de trabajo con D. De Sanidad para la evaluación ymejora de los sistemas de gestión (C. Programa, Gestión Clínica, Carrera Profesional), Programa de I+D+i del Gobierno Vasco

Todos

Contrato Programa El ED realiza la negociación, comunicación y seguimiento del C. Programa EDContacto conOsakidetza

Los directivos mantienen reuniones de seguimiento de planes, controles de gestión, colaboración en líneas dedesarrollo y colaboración con grupos de trabajo para la mejora general del sistema

ED

Encuestas Los directivos detectan la necesidad y elaboran encuestas para evaluar la percepción de grupos de interés EDPublicaciones,memorias

Los líderes colaboran en la elaboración de estudios y publicaciones que elabora la Organización Central, elDepartamento o Asociaciones profesionales para la difusión de mejoras clínicas y de gestión Todos

SIS

SAN

Convenios de terceros Los directivos captan las necesidades, comunican la cartera de servicios y distribuyen la revista del hospital EDFigura 1b-2 MECANISMOS DE RELACIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON EL SISTEMA SANITARIO

ER


Encuestaproveedores

Elaboración y evaluación de la encuesta a proveedores como fuente para profundizar en sus necesidades y grado derespuesta del hospital

ED

Evalua. proveedores El ED revisa la eficacia de la relación estableciendo o revisando las alianzas en colaboración con los líderes de unidad TodosReconocimiento aproveedores

El ED realiza un reconocimiento anual mediante el nombramiento y publicación en la Web a los proveedoresdestacados por su colaboración al desarrollo del hospital

ED

PROVEED

Reunionesproveedores

Debido a las características de nuestro personal, que cuenta con una alta cualificación, es inherente a nuestra organización larelación directa de nuestros líderes y profesionales con los proveedores para introducir mejoras en los servicios asistenciales

Todos

Figura 1b-3 MECANISMOS DE RELACIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON PROVEEDORES

Corporacioneslocales

Reuniones periódicas con los Ayuntamientos de la zona para conocer necesidades y expectativas, planes que puedanafectar a la demanda del hospital o colaborar en planes de formación o gestión ambiental Gerente

Difusiónconocimientos engestión

Contribuimos activamente a la difusión de nuestros conocimientos y experiencias adquiridas en gestión de calidad totalmediante el intercambio de experiencias, docencia o publicaciones (Figura 1b-5), participando activamente enasociaciones de calidad como la SECA

ED ylíderes

Difusiónconocimientosclínicos

Los líderes asistenciales tanto médicos como de enfermería colaboran mediante la enseñanza de prácticas, docencia opublicaciones a la difusión de los avances clínicos y resultados en salud del hospital

Líderesasistenciales

Difusión educaciónsanitaria

Los líderes estimulan la realización de charlas de divulgación sanitaria por profesionales en escuelas, asociaciones,programas de televisión local y Revista

Participantes

Gestiónmedioambiental

Además de los grupos de trabajo, los líderes participan activamente en la comunicación y gestión de la políticamedioambiental del hospital

Todos

Reconocimientos Se realizan entrevistas o reconocimientos a personas o instituciones mediante la revista del hospital EDEncuestas Elaboración y evaluación de encuestas a la sociedad Todos

UniversidadColaboración en proyectos de investigación de clientes y gestión por procesos (U. Miguel Hernández de Alicante, U. InformáticaGipuzkoa, Universidad Sociología del País Vasco), formación en Modelo (F. Ingenieros y F. Económicas P.V.) o formación enevaluación, Universidad de Deusto (Formación en P. Estratégico)

Gerente

Colegios y Asoc.Profesionales

Participación con asociaciones profesionales, organización y participación en jornadas técnicas (congresos nacionalesde Cirugía, Urología y Radiología, e internacionales de cirugía, pediatria y calidad)

Todos

ReunionesAsoc.usuarios

Los líderes mantienen contacto con representantes de asociaciones de usuarios para captar necesidades y expectativasy plantear nuevas respuestas de servicio

Todos

SOCIEDAD

Euskalit Colaboramos como socios de Euskalit, mediante la difusión de nuestras prácticas de gestión en charlas o publicacionesy con la participación de seis miembros del Club de Evaluadores ED

Figura 1b-4 MECANISMOS DE RELACIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON LA SOCIEDAD

Año Presentaciones en Jornadas Técnicas Visitas Formación-Publicaciones

1999

Presencia en 6 Congresos conpresentación de Ponencias yComunicaciones (Premio CongresoSECA)

- Visita de EquiposDirectivos de 5hospitales para conocernuestra experiencia enEFQM y gestión porprocesos

- Apoyo a 4 proyectos de investigación en gestión y consenso en la evaluaciónexterna de 2 organizaciones- Impartición de formación en Jornadas con 5 instituciones (UniversidadComplutense de Madrid, Cámara de Comercio, H. Monte Naranco…)- Publicación de artículos en diversos medios como Osteba, Qualitas Hoddie,Diario Médico, Revista Española de Calidad Asistencial

2000

Asistencia a 3 Congresos en los que sepresentan 5 Ponencias,Comunicaciones y talleres (Congreso deCalidad Asistencial, Documentación,Jornadas de Costes Sanitarios)

- Visita de EDs de 5organizaciones paracompartir experienciasen gestión (Euskalit,Danobat, InstitutoOncológico Catalán…)

- Apoyo a 6 proyectos de investigación y desarrollo de sistemas de calidad enla gestión (FIS de Primaria para mapa de procesos, Comunicación InternaEscuela Andaluza de Salud Pública, Adaptación del Modelo Iberoamericano deExcelencia, Grupo de expertos en gestión del Ministerio de Sanidad…)- Impartición de formación en gestión y calidad en 9 centros (Hospitales,Universidad del País Vasco, Diputación de Tarragona, Escuela Andaluza deSalud Pública…)- Dos publicaciones en materia de Calidad Total

2001

Congreso Nacional de Hospitales con laobtención del Premio Golden HelixCongresos de Calidad y gestiónsanitaria con presentación de 8Ponencias y ComunicacionesTaller de Gestión por Procesos en elCongreso Internacional de CalidadAsistencial

- Visita de 6Organizaciones paraconocer nuestro sistemade gestión y compartirexperiencias en gestión(Hospital La Fe deValencia, FundaciónMatía, UniversidadCatólica de Chile…)

- Difusión de la Memoria EFQM a 140 centros- Difusión de herramientas de gestión del hospital (encuesta de personal yAtención Primaria, mapa y documentación de procesos…), a más de 20organizaciones- Tutoría continuada para la elaboración de la Memoria EFQM a 2 centros- Jornadas de formación en 14 centros, tanto en el ámbito hospitalario comoempresarial y social- Artículos y participación en publicaciones de difusión de la calidad y laexcelencia (Adaptación del Modelo EFQM al ámbito sanitario, RevistaEspañola de Calidad Asistencial, Mejores prácticas del Club 400…)

2002

- Presentación a modelo y obtención delPremio Ciudadanía 2002- Comunicación en II Encuentro deGanadores de Premios de Excelencia- Congreso de la SECA conpresentación de taller, 4comunicaciones y posters

- Visita de ED de 6centros hospitalarios (H.del Mar, Cruz Roja deBarcelona, Clínica LaZarzuela…)

- Tutoría en la realización de la memoria EFQM a 2 centros sanitariosParticipación en la ”Guía de una gestión basada en Procesos” de Euskalit- Jornadas de formación EFQM y procesos a 6 organizaciones (H. Clínico deSalamanca, Escuela andaluza de Salud Pública, H. General de Asturias…)- Colaboraciones en publicaciones sobre certificación ISO y gestión delconocimiento

2003

Congreso SECA (6comunicaciones)Presentaciones en Conferencia EuropeaRRHH, Jornada Administración dehospitales, Comunicación interna,Congreso Nacional DocumentaciónClínica y Congreso Nacional de Cirugía

Visitas de directivos yresponsables de 8organizaciones

Utilización Memoria EFQM del hospital para formación en cuatro CCAA ydiferentes organizaciones sanitariasFormación en EFQM, Calidad y Gestión por Procesos en 13 organizaciones yServicios de Salud (Comunidad Madrid, Navarra, Cantabria, Escuela deIngenieros, Hospital San Pablo, Ramón y Cajal...)Difusión de memoria, encuestas, PE a 27 organizacionesParticipación en grupo de expertos con Osakidetza (Gestión Clínica,Evaluación EFQM)Elaboración material docente en Master de Gestión Sanitaria y participación endos colaboraciones publicadas


2004

Congreso SECA (7 comunicaciones )Jornadas Enfermería (2comunicaciones)Presentaciones en Jornadas NacionalesBSC Madrid y Universidad Zaragoza,Ministerio de Sanidad, Proyecto Signo,Congreso Nacional Radiología,Jornadas Enfermería,Juntas Castilla-León, Premio Ciudadanía

Visitas de directivos yresponsables de 4organizaciones

Formación en EFQM, Calidad, Planificación Estratégica, Comunicación,Gestión por Procesos y Gestion medioambiental en 14 organizaciones yServicios de Salud (Murcia, Madrid, Ministerio Sanidad, Canarias, Escuela deSalud Publica, Instituto Carlos III... )Eaboración de la Guía para la Gestión por ProcesosParticipación en grupo de expertos con Osakidetza (Validacion Evalexpres,Carrera Profesional, Gestion de Personas )Formacion en calidad y evaluacion a 200 catedraticos y profesoresuniversitarios de la Universidad Española (Proyecto ANECA)Difusión de memoria, encuestas, PE a 25 organizacionesArticulo en revista QualitasParticipación en Plan de Ciencia y Tecnología del Gobierno Vasco

2005

Congreso SECA (7 comunicaciones )Jornadas Enfermería (2comunicaciones)Congreso Nac.de Hospitales (5 com.)Jornadas de Calidad de Castilla-León

Visita de organizacionesnacional y europeas

Difusión en SanidadDpto Bienestar Social Ayuntamiento de San SebastiánPonencia Jornada Mejores Prácticas EuskalitValidación Desarrollo Profesional de Facultativos (1 líder)Validación Desarrollo Profesional de Enfermería (2 líderes)

2006Congreso SECA (7 comunicaciones )Jornadas EnfermeríaJornadas de Calidad de Castilla-León


Utilización de gestión por procesos por la Clínica Plató (Barcelona)Validación Desarrollo Profesional de Enfermería (5 íderes)Jornadas Calidad Euskalit (ponencia)Ponencia Congreso Europeo EFQM (Budapest)Participación Jornadas de Calidad (Nuremberg)

2007Congreso Nacional de Hospitales (3com)Congreso SECA.Jornadas de Calidad Dip. de Salamanca


Utilización memoria Máster MadridUtilización memoria Universidad de MondragónDifusión de la Memoria EFQM Q de Oro y Premiio Europeo a TGSS Valencia,Aynuntamiento de Salamanca, Dip. de SalamancaPonencia Jornada de Calidad Hospital de Cruces

Figura 1b-5 EJEMPLOS DE ACTIVIDADES DE DIFUSIÓN EN CALIDAD TOTAL

MECANISMO RECONOCIMIENTO: PAPEL DE LOS LÍDERES


Reuniones Los líderes realizan reconocimientos a personas o a servicios en reuniones generales, de servicio o degrupos de trabajo

ED, MMII,Gestores

Todas

Nombramientos El ED realiza los nombramientos de gestores de proceso o asignan responsabilidades especiales(coordinador calidad)

ED Gestores

Jerárquico Los líderes aportan reconocimiento a las personas ante el trabajo bien hecho ED, MMII TodosPromoción yAdecuaciones

Los líderes definen los criterios y seleccionan a las personas para promociones temporales a puestos detrabajo de superior categoría y adecuaciones de puesto ED, MMII Todas

Horarios Los líderes favorecen la flexibilidad de horario ante responsabilidad demostrada ED, MMII MédicosCondiciones detrabajo

Los líderes cuidan las condiciones de trabajo de los profesionales, seleccionan acciones de mejora yestimulan su implantación

ED, MMII,Gestores

Todas

Recursos Los líderes realizan una asignación preferente de recursos de apoyo y formación ante un desempeñodestacado o como estímulo a la implantación de mejoras

ED, MMII Todas

Cartas Los líderes escriben y transmiten cartas de reconocimiento o agradecimiento a los profesionales por logrospersonales o de unidad


Felicitaciones El Director de RRHH, en nombre del ED, felicita los cumpleaños y nacimiento de hijos Dirección RRHH Todas

Fiestas Los líderes organizan y participan en la fiesta de jubilados, celebraciones ante reconocimientos externos odespedidas de profesionales

ED, MMII,Gestores

Todas

ParticipaciónAdemás de la detección de la necesidad y la selección de grupos, los líderes participan en todos los gruposde trabajo estimulando la participación y ejerciendo reconocimientos ante desempeño destacado apersonas o equipos


Revista Los líderes proponen la aparición en la revista del hospital de personas o servicios, y realizan felicitacionesgenerales o de equipos ante premios o reconocimientos externos

ED, MMII,Gestores

Todas

Figura 1b 6 MECANISMOS DE RECONOCIMIENTO A LAS PERSONAS DESARROLLADOS POR LOS LÍDERES

1c LA ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN ESTÁDESARROLLADA PARA SUSTENTAR LA EFICAZ Y EFICIENTEAPLICACIÓN DE LA POLÍTICA Y LA ESTRATEGIA, ENARMONÍA CON LOS VALORES Y LA CULTURA DE LA MISMA

Tras la formación de todo el Equipo Directivo y laauatoevaluación EFQM a finales de 1996 se comienza el

desarrollo de 24 acciones de mejora que se incorporaron al PG. En1998 se realiza una segunda autoevaluación que priorizó 5 áreasde mejora entre ellas la implantación de la “gestión por procesos”.

Tras la revisión de los procesos en 2002 se definen los procesos clavecomo aquellos que tratan al paciente en tiempo real, dándoles unaimportancia fundamental porque consideramos que son los que afectandirectamente a las necesidades y expectativas de nuestros clientes.

Así los procesos claves priorizados son: hospitalización,urgencias, consultas externas, quirófano, tratamiento ambulatorio,apoyo diagnóstico y atención al cliente. Posteriormente tras larevisión de la autoevaluación EFQM de 2004, el ED decide iniciar elenfoque de los equipos de proceso y eligiendo el proceso deconsultas externas como piloto. En el año 2006 se consolidan como

equipos de proceso los 4 procesos clave (hospitalización,urgencias, consultas externas, quirófano) iniciándose su desarrollo.En el primer semestre de 2007 inician su implantación.

La gestión de este cambio y la implicación de los líderes en elmismo ya fue definida como una de las claves diferenciales delhospital y su gestión sigue el esquema de la figura 1c-1 planificadatras la evaluación de 2002.

Figura 1c-1 ESQUEMA DE GESTIÓN DEL CAMBIO

E Identificación

Priorización

Planificación

Gestión (desarrollo y seguimiento)

Evaluación

Identificación

Priorización

Planificación

Gestión (desarrollo y seguimiento)

Evaluación


Identificación de cambios: La identificación de los cambiosnecesarios en el hospital, su modelo de gestión o sus relacionesexternas provenían antes de diversas fuentes de información,cambios tecnológicos, evaluación de resultados, evaluación EFQM,requerimientos de Osakidetza... Posteriormente van confluyendo entorno al PE y los cambios relevantes se detectan a traves delanálisis estratégico del hospital y de la formulación de susestrategias. Por ejemplo la implantación de la gestión por procesospartió de un área de mejora de la autoevaluación EFQM, mientrasque la revisión en profundidad de la misma en 2004 ha partido delanálisis del DAFO realizada durante la revisión del PE.

El ED junto con una asesoría externa priorizó la definición de laArquitectura de Procesos, los procesos estratégicos, clave y de apoyo.Priorización: Actualmente muchos de los cambios en el hospital sedeciden por criterios de negocio según su capacidad paraconseguir los objetivos del mismo y, por tanto, se priorizan en basea la estructura estratégica y el análisis DAFO realizado (2c).

Algunos cambios realizados en el hospital son obligatorios, biensea inducidos por cambios legales o por cambios impulsados desdeel Departamento de Sanidad u Osakidetza y que afectan a todoslos centros de la red; en alguno de ellos hemos servido de ejemplotractor para los centros de Osakidetza o del SNS (certificación ISO,evaluación EFQM...).

Tanto unos como otros quedan contemplados en la planificacióndel hospital.Planificación: El ED establece el PE como marco del cambio, y sudefinición y despliegue establecen los cambios a realizar. a) Los cambios que afectan a un proceso se gestionan mediantesu ciclo PDCA (1d).

b) Cuando el cambio afecta a diferentes procesos se realiza unanálisis global de las variables que pueden afectar al cambio(personas, clientes, tecnologías...), se estima su repercusión en laorganización mediante un DAFO específico, se evaluan los posiblesriesgos y se diseña el proyecto.

La planificación del proyecto (cambio) conlleva la inversión o losrecursos económicos necesarios, la necesidad de información oformación para las personas y los mecanismos de evaluación paravalorar su impacto.Desarrollo, gestión y seguimiento: Una vez planificado el cambiosu gestión se lleva a cabo mediante:a) Procesos: Se realiza siguiendo la sistemática descrita en 1d, suseguimiento se realiza mediante los indicadores de proceso y sonliderados por sus gestores.

b) Proyectos: Los proyectos son liderados por los gestoresimplicados o el ED en función de su trascendencia para el hospital.En aquellos casos que suponen un cambio drástico en todo elsistema de gestión (ej: gestión por procesos, planificaciónestratégica) se establece un equipo de líderes del hospital queparticipan directamente con el ED para su implantación yseguimiento. En 2004 se incorpora una nueva metodología degestión: equipos de proceso.Evaluación: La evaluación de los cambios se realiza mediante elseguimiento de los indicadores de proceso o de proyecto, tanto deefectividad y consecuación de las etapas como de calidad percibidamediante encuestas (clientes, personas y sociedad). Esteseguimiento permite establecer las medidas correctoras adecuadasen caso de desviación sobre los objetivos. Los proyectos seconsideran finalizados cuando se integran en la dinámica degestión habitual del hospital.

Prácticamente la totalidad de los mandos y todos los gestores,lideran la mejora de los procesos que les afectan. El despliegue

alcanza a la totalidad de procesos del hospital. La metodología de lagestión por procesos incorpora en uno de sus apartados la elaboraciónde la misión del proceso, mediante el que se define el qué, para qué ypara quién de cada uno de los procesos (1d). Los gestores han lideradola misión de todos los procesos y abarca por tanto la totalidad de laactividad del hospital.

En la figura 1c-2 mostramos esquemáticamente nuestro sistemade la mejora continua utilizando la gestión por procesos. Más del 90% de los líderes del hospital participan en grupos de trabajo y/oactividades de mejora, que junto con la utilización del Modelo, laformación y el benchmarking han permitido los avances en elsistema de gestión.

El impacto de los procesos clave sobre nuestraorganización es de vital importancia para la consecución

de los FCE: cobertura de la población, asistencia efectiva, atenciónadecuada, concienciando a las personas de la organización sobrela importancia de los procesos calve.

La sistemática de liderazgo para el desarrollo de la mejora de lagestión nos ha conducido a ampliar el papel de los líderes(gestores, coordinadores calidad) y a aumentar la impartición deformación en gestión a nuestros profesionales.

Para ello, además de las evaluaciones cualitativas, utilizamosindicadores que nos permiten evaluar los avances:

1.- La encuesta de personal incluye cuestiones que permitenvalorar la implicación de los líderes en la mejora (ver 1c-3 y 7a-18).

GRADO ACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL

01 03 06Calidad servicio que se da a los usuarios del hospital 83 83 86

Figura 1c-3 IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES EN LA MEJORA

2.- Las evaluaciones EFQM también han permitido evaluar laevolución de nuestro sistema de gestión y establecer áreas demejora (figura 1c-4).

AUTOEVALUACIÓN EFQM EVALUACIÓN EXTERNA

1997 371 2000 401-4501998 433 2002 450-5001999 512 2003 501-5502004 643 2005 550-6002006 645 2007 ……

Figura 1c-4 RESULTADOS EVALUACIONES EFQM

3.- Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este criterio hanfavorecido la implantación de áreas de mejora. Algunas de las mejorasrealizadas en este ámbito se aprecian en la figura 1c-5 y 1c-6.

MECANISMOS PARA LA MEJORA DEL SISTEMA DE GESTIÓNMECANISMO PAPEL DE LOS LÍDERES LIDERES EJEMPLOS/EVIDENCIAS

Realizar la evaluación EFQM Realización de cuatro autoevaluaciones desde 1997 (fig 1c-4 )Preparar evaluación externa

EDC. Certificación Tres evaluaciones externas desde 2000 (fig 1b-3 )

EVALUACIÓNEFQM

Plan Estratégico ED/Otros Utilización del informe de evaluación EFQM 2000 para la elaboración del PE

D

ER

AUTOEVALUACIÓN E.F.Q.M.

FORMACIÓN GESTIÓN

BENCHMARKING GESTIÓN

BENCHMARKING

APRENDIZAJE

ÁREAS DE MEJORA

INFORMACIÓN RELEVANTE

Voz cliente Voz A. Primaria Voz Personas Voz Sociedad ...

Planes Osakidetza Planes Dpto. ...

PLAN ESTRATÉGICO PLAN DE GESTIÓN

GESTIÓN POR PROCESOS

GRUPOS DE MEJORA



FORMACIÓN GESTIÓN

FORMACIÓN GESTIÓN



BENCHMARKING BENCHMARKING

APRENDIZAJE APRENDIZAJE

ÁREAS DE MEJORA

ÁREAS DE MEJORA

INFORMACIÓN Información relevante

Voz cliente Voz A. Primaria Voz Personas Voz Sociedad

Plan Osakidetza Plan Dpto.

PLAN ESTRATÉGICO PLAN DE GESTIÓN PLAN ESTRATÉGICO PLAN DE GESTIÓN

GESTIÓN POR PROCESOS

GRUPOS DE MEJORA

GESTIÓN POR PROCESOS GESTIÓN POR PROCESOS

GRUPOS DE MEJORA GRUPOS DE MEJORA MECANISMOS DE MEJORA

Figura 1c-2 SISTEMA DE GESTIÓN Y MEJORA CONTINUA


Formación de directivos ylíderes en gestión sanitaria

Gestores yMMII

Todos los directivos y más de 20 gestores han recibido cursos largos (anual) deformación en gestión y cursos específicos de formación en herramientas degestión.

Formación en herramientasde gestión

ED/Gestores yMMIICoordinadoraCertificación

Los líderes reciben e imparten formación en herramientas de mejora de la gestión(Modelo EFQM, gestión por procesos, comunicación, priorización de problemas,certificación ISO, planificación estratégica, metodología 5S, calidad total).Guía para la gestión por procesos elaborada por el gerente y coordinadora decertificación

Despliegue Memoria EFQM E. DirectivoDistribución de la Memoria 2000 y 2003 a todos los profesionales y en el 2002 alos líderes, con una guía explicativa del Modelo, como herramienta de formacióny compartir el conocimiento en gestión

FORMACIÓN ENGESTIÓN

Publicación Revista E. Directivo Publicación de artículos sobre gestión, mejora continua y evaluación deresultados

Visitas a otros centros Todos Las visitas realizadas nos han permitido profundizar en mejores prácticas deotras organizaciones

Visitas de otros centrosTutorías a organizaciones

Gestores yMMIIE. Directivo

Las sesiones de trabajo para compartir nuestro sistema de gestión con otrasorganizaciones así como la tutoría realizada con más de quince hospitales ynumerosos profesionales son a su vez una importante fuente de conocimiento eneste ámbito

Asistencia a Cursos yJornadas Científicas Todos La participación en jornadas técnicas y cursos aportan la actualización necesaria

tanto en herramientas clínicas como de gestión

Participación grupos trabajo Todos La participación de nuestros líderes en diversos grupos de trabajo conOsakidetza

BENCHMAR-KINGGESTIÓN

Colaboración conAsociaciones

Gestores yMMIIE. Directivo

La pertenencia a Euskalit con ocho evaluadores, al Club 400, promotores de 5S,la S.E.C.A. (Junta Directiva de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, laI.S.Q.ua (Internacional de calidad) o el Observatorio Ciudadanía permiten a loslíderes estar actualizados y ser parte de los últimos avances en gestión decalidad para incorporarlos a nuestro sistema

Mejora Continua Todos

Estímulo a las personas para la detección e implantación de las mejores prácticasy la formaciónParticipación en grupos de trabajo y Comisiones (todos los directivos y grannúmero de líderes)

Plan Estratégico y PG ED y GP Comunicación, seguimiento y evaluación de los planes en sus unidades yprocesos

Consejo Técnico yComisiones Todos Los líderes analizan y priorizan las propuestas de mejora de estas comisiones y

las incorporan en su caso al PG

Análisis de encuestas E. Directivo Los líderes analizan con las personas los resultados de las encuestas paraincorporar áreas de mejora en el sistema (5d, 6, 7,8)

MEJORASSISTEMAGESTIÓN

Utilización del Modelo CapitalInnovación E. Directivo

Metodología de evaluación y gestión de la mejora continua y la innovación enorganizaciones, siendo pioneros en su validación y aplicación en el sectorsanitario

Figura 1c-5 MECANISMOS DE MEJORA DEL SISTEMA DE GESTIÓN POR PARTE DE LOS LIDERES

Figura 1c-6 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

ELEMENTOS EVALUACION/FUENTES DE APRENDIZAJE


98

Incorporación de miembros del Consejo Técnico a la elaboración de la adaptación del Plan Estratégico (1,3,4)Se establece la Comisión Biblioteca y Docencia y se incorpora la Comisión Central de Calidad al Consejo Técnico (1,3,6)Impulso a la formación en calidad para todos los líderes (1,3,5)Incorporación acciones de la autoevaluación al Plan de Gestión (1,3)

99 Se constituye un grupo de profesionales para el apoyo a la implantación de la Gestión por Procesos (1,3,6,7)

00Presentación a Evaluación Externa EFQM (1,2,3,6)Aumento de grupos de mejora (grupos para análisis de encuestas, gestión medioambiental, implantación HospitalAmigo de los Niños) (1,2,3,4,6)

01Distribución Memoria EFQM a todos los profesionales (2,3)Incorporación de ítems en encuesta personas para valorar este apartado (1,3,6,7)Constitución de equipo implantación 5S y grupos para la planificación estratégica (1,2,3,6)

02Constitución de grupo para elaboración de la Visión, grupos de trabajo para certificación ISO y grupo elaboraciónmemoria (1,2,3,5,6,7)Participación elaboración de la memoria de diez líderes (1,3,6)

03 Se aumenta la formación en procesos y certificación a los profesionales (2,3,4,5)El hospital se incorpora al grupo de Promotores 5S (5,6)

04Validación del MCI para su utilización por organizaciones sanitarias (1,8)Constitución de equipos de proceso y formación práctica (1,2,3,5,6,8)Formación sobre trabajo en equipos de alto rendimiento en Comité de Dirección como piloto para los equipos de proceso(1,9)

05Presentación a Evaluación Externa EQA (1,2,3,6)Distribución de la memoria EQA a los profesionales (2,3)Formación en Gestión por Procesos (1,5,7)

06 Evaluación Innovación con asesores externos y líderes de la organización (1,2,3,6)Equipos de proceso (1,5,7)

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP

3. Evaluación EFQM

4. Voz de las personas

5. Formación

6. Benchmarking

7. Asesor externos

8. Modelo Capital

Innovación

9. Mas Innovación

(empresa

especializada)

07 Formación en Gestión por Procesos con asesor externo (1,5,7)Presentación al Premio Iberoamericano (1,2,3,6)


Figura 1d-1 MAPA DE PROCESOS DEL HOSPITAL DE ZUMARRAGA

1d LOS PROCESOS SE GESTIONAN Y MEJORANSISTEMATICAMENTE

Hasta el año 1997 la mejora de los procesos del hospital segestionaba mediante la intervención directa de los profesionales o degrupos interdisciplinares de mejora o asesores (Comisiones).

En 1998, fruto de la reflexión originada tras la segundaAutoevaluación EFQM, el ED decide establecer la gestión porprocesos como el elemento clave para el cambio en el sistema degestión del hospital. Durante los primeros meses de 1999 se realizóla identificación de los procesos, su arquitectura y las interfaces delos mismos, se procedió al nombramiento de los gestores de proceso,y fueron elaborando la descripción y la documentación de susprocesos. Tras ello el ED realizó una revisión total de todo el sistemay de cada uno de los procesos.

El sistema ha sido revisado anualmente desde 2000 mediante suactualización, evaluación y acciones de mejora de cada propietarioque se incorporan al Plan de Gestión y la evaluación del propiosistema.

A) PROCESO DE DISEÑO / ESTRUCTURACION DE PROCESOS 1.Procesos:La implantación y desarrollo de la gestión por procesos se gestiona

mediante un proceso denominado Gestión por Procesos, que garantiza launiformidad, calidad y despliegue sistemático del sistema, afectando a latotalidad de los procesos del hospital (figura 1d-2).

1.a) Identificación de procesosEl análisis y reflexión sistemática anual realizado por el ED

identifica y actualiza el inventario de procesos del hospital desde 1999,agrupándolos en macroprocesos y clasificándolos en tres clases:

• Procesos clave u operativos (color amarillo): Se definencomo todos aquellos procesos que tienen contacto directo con elcliente, se realizan en tiempo real y son la razón de ser delhospital.

• Procesos de gestión o estratégicos (color verde): Sonaquellos procesos que establecen las guías y orientacionesnecesarias para que los procesos clave obtengan los resultadosadecuados.

• Procesos de soporte (color azul): Son los procesos queaportan recursos, ya sean materiales, organizativos o deinformación, para la realización de los procesos clave.

En la última revisión del sistema se establece el mapa (figura1d-1) y el inventario resumido (figura 1d-3)

MACROPROCESO PROCESOS ASOCIADOS TIPOPlan Estratégico EPlan de Gestión EGestión Operativa EGestión Procesos EContrato Programa E

DESARROLLOESTRATÉGICO

Control de Gestión EVoz del Cliente SVoz de Atención Primaria SVoz de los Profesionales SVoz de la Sociedad SEstadística S

GESTIÓN DE LAINFORMACIÓN

Información Económica SGestión Innovación SEvaluación EFQM SMEJORA CONTINUAEvaluación Práctica Clínica SRelaciones Sistema Sanitario ERelac. Instituciones y Sociedad ERELACIONES EXTERNASAlianzas EUrgencias CConsultas Externas CQuirófano CHospitalización CASISTENCIAL

Tratamiento Ambulatorio(Rehabilitación, Hemodiálisis)

C

Información/ Atención aCliente(S.A.PU)

C

Gestión Reclamaciones CATENCIÓN CLIENTE

Asistencia Social C

E

Figura 1d-2 PROCESO DE GESTIÓN POR PROCESOS

IDENTIFICAR PROCESOS

DESCRIBIR PROCESOS

DESPLIEGUE

ANALISIS

MEJORA

CONTROL

VALIDAR

Desarrollo Estratégico Guías de proceso

y certificación

Mejora Continua

Informática Sistemas información

Consultoría asesora

Soportes del proceso

Procesos

Procesos

Plan estratégico

Plan de gestión

Comunicación interna

A P O Y O D I A G N O S T I C OR a d i o l o g i a

A P O Y O C L I N I C O

D E S A R R O L L O E S T R A T E G I C O

R E L A C I O N E S E X T E R N A S

. R e l a c i o n e s I n s t i t u c i o n a l e s

. A l i a n z a s

. S o c i e d a d

S I S T E M A D E I N F O R M A C I O N

V o z C l i e n t e V o z P e r s o n a s

V o z A . P r i m a r i a V o z S o c i e d a d

E s t a d í s t i c a I n f o r m a c i ó nE c o n ó m i c a

P L A N I F I C A C I O N E S T R A T E G I C A

P l a n d eG e s t i ó n

G e s t i ó nO p e r a t i v a

G e s t i ó n p o rP r o c e s o s

P l a n E s t r a t é g i c o

C o n t r a t oP r o g r a m a

C o n t r o l d eG e s t i ó n

M E J O R A C O N T I N U A• E v a l u a c i ó n E F Q M• G e s t i ó n I n n o v a c i ó n• E v a l u a P r á c t i c a C l i n i c

I n f o r m a c i ó n y A t e n c i ó na l U s u a r i o R e c l a m a c i o n e s A s i s t e n c i a S o c i a lA T E N C I O N A L C L I E N T E

U R G E N C I A S

C O N S U L T A S E X T E R N A S

Q U I R O F A N O

H O S P I T A L I Z A C I O N

U R P A

T R A T A M I E N T O A M B U L A T O R I O

P R O C E S O A S I S T E N C I A L

B a n c o d e S a n g r e

D o c u m e n t a c i ó nC l í n i c a

G E S T I O N D E A P R O V I S I O -N A M I E N T O H O S T E L E R O

S E R V I C I O S A N I T A R I O

D O C E N C I A E X T E R N A

G E S T I O N D E P E R S O N A S

A d m ó n P e r s o n a sP r o g r a m a c i ó n

E s t r u c t u r a O r g a n i z a t i v aS a l u d L a b o r a l

L i d e r a z g oE m p o w e r m e n t

R e c o n o c i m i e n t oC o m u n i c a c i ó n

G E S T I O N C O N O C I M I E N T O

B e n c h m a r k i n gF o r m a c i ó nB i b l i o t e c a

G E S T I O N T E C N O L O G I A

I n f o r m á t i c aT e c n o l o g í a s a n i t a .

A P R O V I S I O N A M I E N T O

C o m p r a sA l m a c é n

G E S T I O N I N S T A L A C I O N E S

M a n t e n i m i e n t oA d e c u a c i ó n E s t r u c t u r aG e s t i ó n d e R e s i d u o s

G E S T I O N E C O N O M I C A

G e s t i ó n C o n t a b l eC o n t r o l P r e s u p u e s t a r

CLI

ENTE

CLIENTE

F a r m a c i aA n a t o m i aP a t o l o g i c a

P r u e b a sD i a g n o s t i c a s

R e h a b i l i t a c i ó n

A t e n c i ó nQ u i r ú r g i c a

A n a l i s i sC l i n i c o s

E s t e r i l i z a c i ó n

H e m o d i á l i s i s

T r a d i c i o n a lA m b u l a t o r i a


Radiología CAnálisis Clínicos CAnatomía Patológica C

APOYO DIAGNÓSTICO

Pruebas Diagnósticas CDOCENCIA Docencia externa C

Farmacia SDocumentación clínica SAPOYO CLINICOBanco de sangre S

G. APROVISIONAMIENTOHOSTELERO

Gestión AprovisionamientoHostelero S

Administración de personal SEstructura organizativa SProgramación SSalud Laboral SGestión Liderazgo SGestión Empowerment SReconocimiento S

GESTION PERSONAS

Comunicación SBenchmarking SFormación S

GESTIÓNCONOCIMIENTO

Biblioteca SG.APROVISIONAMIENTO Aprovisionamiento S

Mantenimiento SAdecuación estructura SGestión residuos STecnología Sanitaria S

G.INSTALACIONES YEQUIPAMIENTOS

Informática SContabilidad SGestión Presupuestaria SFacturación- cobro S

GESTION ECONOMICA

Tesorería SFigura 1d-3. INVENTARIO DE PROCESOS

1.b) Descripción de Procesos (Todos los procesos se encuentrandocumentados siguiendo la metodología descrita).

1.b.1) Nombramiento de gestoresEl nombramiento de los gestores de proceso supone el elemento

más importante para establecer su propiedad y hacer posible lamejora de los mismos (1a). Todos ellos son los responsables de lamejora continua de sus procesos y la dirección ha delegado en ellosel poder necesario para su gestión (3 c).

La excelente calidad técnica y humana de los profesionales delhospital ha hecho posible que todos los procesos, y algunossubprocesos de entidad suficiente, tengan un gestor. Las funcionesdel gestor de proceso son las siguientes:• Asumir la responsabilidad sobre la Misión de su proceso.• Gestionar la mejora de la efectividad y eficiencia del proceso de

forma estable.• Mantener el proceso documentado.• Mantener la interrelación con los demás procesos estableciendo

los consensos necesarios para mejorar la satisfacción de losclientes del proceso y del cliente final.

En la actualidad, la mejora del sistema anteriormente comentada estasignificando dos cambios importantes:- La creación de equipos de proceso para ampliar la participación,que apoyen a los propietarios en sus responsabilidades (mayorparticipación, más efectividad).- Bajar la propiedad de los procesos en la cadena de mando (mayorempowerment).

1.b.2) Representación gráficaLa representación gráfica, el mapeado y la definición de todos

los procesos identificados se ha realizado mediante lametodología IDEFØ, ya que asegura la integridad de toda laarquitectura y simplifica su representación. Para su elaboraciónse realizaron entrevistas a más de cien personas del hospital. Sehan representado todos los procesos, y en el caso de losprocesos clave y de soporte se han descrito los niveles 1 y 2(subprocesos).

1.b.3) Resolución de interfasesEl sistema IDEFØ tiene como uno de sus puntos fuertes el

análisis y definición de las entradas y salidas (proveedores y

clientes) de cada proceso, asegurando así la coordinación delas interfases de los procesos entre sí y la eliminación deactividades sin valor añadido. Los gestores de proceso sonlos encargados de ir acordando y mejorando dichasinterfases en la gestión de sus procesos.

1.b.4) Descripción y documentación de los procesosDESCRIPCIÓN DEL PROCESO

NOMBRE DEL PROCESO CODIGOFISIOTERAPIA C6.1GESTOR FECHA DE REVISIÓN

- AINTZANE PEREZ - REBECA ALVAREZ - ROSA ETXEBERRIA 2007MISIÓN

- Que: Realización de los tratamientos prescritos por el médi co rehabilitador mediante las técnicasfisioterápicas . Informar y reeducar hábitos incorrectos.

-Para que: Resolución de patologías diagnosticadas por el médico rehabilitador que posibilite la integracióndel paciente en las actividades de la vida diaria.

-Para quien: Consulta de rehabilitación , pacientes, sistemas de información ( Estadística e Informática ) yGestión Económica.

ELEMENTOS DEL ENTORNO DIRECTAMENTE AFECTADOSCLIENTE EQUIPO HUMANO PROVEEDORES SOCIEDAD SISTEMA SANITARIO

x x

RELACIONES CLIENTE/PROVEEDOR PRIORITARIAS

PROVEEDOR ENTRADAS SALIDAS CLIENTEConsulta de rehabilitación Pacientes que

necesitan tratamientoPacientes contratamiento aplicado

Consulta de rehabilitación

Informática Infor mación pacientes Información parapacientes

Paciente

Datos informáticos Información de actividad Gestión EconómicaSistemas de Información

PRINCIPALES INDICADORES

- Nº de servicios / centro.- Nº de sesiones / centro.- Asignación de un valor a c ada uno de los servicios aplicados ( U.R.V ) / mes.- Nº sesiones/paciente mensual- Nº pacientes tratados /mes

VALIDADO POR FECHA DE VALIDACIÓNGerencia / Dirección de enfermería 2007

Figura 1d-4. SOPORTE DOCUMENTAL DESCRIPCIÓN DE PROCESOS

Para facilitar la metodología de diseño y gestión de losprocesos se dispone de un soporte documental normalizado enel que todos los gestores han realizado su descripción, y quecontempla los siguientes apartados:

- Definición de la misión del proceso, que tiene que sercoherente con la del hospital (figura 1d-4). Esta coherencia sevalida por parte del ED.

- Establecimiento de los grupos de interés más afectados porsu proceso con relación a la estrategia (2a).

- Descripción de los principales proveedores y clientes desu proceso, así como de los requerimientos y servicios quetiene que ofertar, es decir, describir las necesidades delproceso respecto a sus entradas y recursos para asegurar eltratamiento de su adecuación (figura 1d-4). Este paso dacoherencia a las interfases entre los diferentes procesos.

La descripción de los procesos a partir del análisis de losclientes, proveedores, elementos del entorno afectados yrecursos y guías del proceso, supone un importante elemento deintegración con la misión y la estrategia del hospital, así como deintegración de procesos entre sí.1.c) Despliegue

Esta fase tiene como función garantizar el cumplimiento del procesodiseñado, gestionando la implantación y el despliegue del mismo,descrita en apartado “seguimiento del funcionamiento de los procesos”.1.d) Análisis y Control

Esta fase tiene por objeto la evaluación cuantitativa de losprocesos (mediante el establecimiento y medición de losindicadores necesarios para la gestión del proceso, tanto deactividad, como de calidad técnica y calidad percibida), asícomo su evaluación cualitativa (mediante revisionesestructurales, aprendizaje, evaluación de sugerencias,benchmarking, etc.) para la identificación de oportunidadesde mejora.1.e) Control y Mejora de los procesos

Esta fase tiene por objeto la mejora de los procesos en funciónde las evaluaciones realizadas.

La dinámica de gestión por procesos se ha desarrollado teniendo encuenta la gestión integrada de diferentes aspectos de la organizaciónentre los que destacamos los recogidos en la figura 1d-5.


ELEMENTO CRITERIO ELEMENTO CRITLiderazgo 1 Comunicación interna 3Desarrolloestratégico

2 Sistemas de información 4Participación 3 Gestión de tecnología 4Empowerment 3Reconocimiento 3

Control y mejora deprocesos 1

Figura 1d-5 INTEGRACIÓN DE ELEMENTOS DE GESTIÓN

El ED detecta las necesidades y establece planes de mejora enaquellos objetivos que afectan de forma general a la organización o sederivan del desarrollo estratégico.

Se establece la siguiente sistemática de mejora de los procesos:los gestores de proceso, en función de la misión a conseguir y enfunción de la evaluación sistemática realizada mediante el análisis delos indicadores y la información utilizados, realizan una evaluación desu proceso mediante una matriz DAFO (fig.1d-6) en la que se tienenen cuenta tanto las debilidades y amenazas externas al procesocomo las fortalezas y oportunidades internas. Como consecuencia deesta evaluación, que se revisa anualmente y es validada por el ED,se priorizan de dos a cinco acciones de mejora para realizar duranteel año. Estas acciones se estudian por parte del ED, incorporándoseal PG aquellas que son viables y apoyan el desarrollo de laestrategia. En caso de ser rechazadas (menos de un 5 %) se explicaal gestor las razones de la no aceptación. Las acciones de mejoraque por su menor impacto no se incorporan en el PG sonresponsabilidad del gestor que tiene autonomía plena para suimplantación.

Figura 1d-6 EVALUACIÓN Y MEJORA DEL PROCESO

Las acciones de mejora aceptadas disponen de un soportedocumental específico para facilitar su seguimiento por parte del

gestor de proceso; consta de responsable, fecha de realización y unseguimiento del estado de evolución del mismo. La detección de lasdesviaciones y el establecimiento de medidas correctoras pasan aser responsabilidad de estos gestores de proceso que siguen suevolución mediante los indicadores.

Cuando la mejora está implantada pasa a ser un elemento más delproceso y sigue la sistemática descrita. Las acciones omodificaciones del proceso se comunican a los interesados.

Esto permite a su vez la participación en las mejoras deprofesionales del hospital que no sean gestores.

La metodología de gestión por procesos descrita ha sidoaplicada al 100% de los procesos del hospital. Como

indicadores directos de este apartado se puede ver la evolución delnúmero de acciones de mejora propuestas e implantadas desde 1999(figura 1d-7)

Año Nº Acciones mejorapropuestas

Nº A. de mejoraimplantadas

1999 235 172

2000 108 992001 141 1352002 238 1732003 220 1692004 258 952005 242 962006 238 101

Figura 1d-7 IMPLANTACIÓN ACCIONES DE MEJORA

2. Procedimientos / ProtocolosLa gestión de la mejora continua de las actividades en un

ámbito tan complejo como un hospital requiere dar un paso másen el diseño de los procesos (fig. 1d-8), ya que muchas de estasactividades deben responder a instrucciones de actuación muyprecisas, por lo que en base al proceso establecido sedesarrollan procedimientos que establecen las instruccionesoperativas o el cómo hacerlo para conseguir la materializacióndel proceso.

Nivel Represen-tación Características Proceso

Hospital MapaProcesos delhospital einterrelaciones

G. Procesos

Proceso Diagrama IDEF 1 Documentación deproceso G. Procesos

Subproceso Diagrama IDEF 2 Documentación desubproceso G. Procesos

Procedimiento Diagrama de flujo Instruccionesoperativas G. Procesos

Figura 1d-8 REPRESENTACIÓN DE N IVELES

Por razones de hábito y comprensión en el lenguaje, losprocedimientos del área asistencial se denominan protocolos ovías clínicas, aunque en ambos casos son documentos quedefinen cómo se hacen las actividades más relevantes de cadaproceso. Merece una mención especial el impulsoexperimentado para la actualización y gestión de los protocolosde enfermería mediante el programa Zaineri, que permite quemás de 150 procedimientos y 60 protocolos estandarizadosestén disponibles en soporte informático para su aplicaciónpersonalizada en la atención y cuidados diarios de los pacientesingresados.

Como complemento a este sistema que afecta a todos losprocesos, desde 1999 se ha impulsado la Certificación ISO,planificando su extensión a los procesos de soporte del hospital,atención al cliente, apoyos diagnósticos y asistenciales. Asímismo, la gestión medioambiental se ha certificado con la normaISO 14001 en 2004. En ellos se mantiene la sistemática degestión de procesos descrita y la certificación refuerza y asegurala documentación, los requisitos de cliente, las auditorías (queproporciona también la detección de acciones de mejora) ypermite un reconocimiento externo.

B. SEGUIMIENTO DEL FUNCIONAMIENTO DE LOSPROCESOS

El seguimiento de los procesos parte de la fijación deobjetivos en los indicadores y planes de acción para laconsecución de los mismos (que se derivan del PE del hospital ydel PG), así como de las acciones de mejora anuales priorizadaspor los gestores de proceso y coherentes con la política yestrategia del hospital (ver despliegue de planes en 2d).

Tras la fijación anual de objetivos los gestores de procesosiguen con la periodicidad establecida los indicadores, la marchadel proceso y su cumplimiento, estableciendo las medidascorrectoras adecuadas ante las posibles desviaciones.

Figura 1d-9 SEGUIMIENTO DE PROCESOS

D

ER

EVALUACIÓN Y MEJORA DEL PROCESONOMBRE DEL PROCESO CODIGOVOZ DEL CLIENTE S 1.4GESTOR FECHA DE REVISIÓNXXXXXXXXXXXXXXX 2005

FACTORES DE CONTRIBUCIÓN EXTERNOS AL PROCESOAYUDAS: BARRERAS:- Apoyo metodológico de Osakidetza - Falta desarrollo de encuestas en algunas áreas (,

diálisis, hospital de día médico)- Benchmarking con otros hospitales - No comparabilidad con el SNS- Alta aceptación por los clientes- Apoyo de empresa externa- Apoyo y cultura del equipo humano

FACTORES INTERNOS AL PROCESOPUNTOS FUERTES: OPORTUNIDADES:- Proceso de encuestas anuales sistemático - No llega a todas las personas, solo a los afectados- Disponibilidad de series temporales - Demora en la elaboración de informes- Comunicación de resultados a los servicios- Participación de la dirección en los grupos- Nuevo sistema informático de quejas

ACCIONES: RESPONSABLE FECHA FIN.: ESTADO *:- Encuesta de clientes de Radiología Ramón Utrilla 30/5/05 Realizado

- Informes de quejas y reclamaciones SAPU 30/6/05 Realizado- Difusión de resultados de las encuestas en los serviciose intranet

Gerente31/12/05

Realizado

- Reuniones de equipos para análisis de encuestas yacciones

JI.Landaluce/M.Salgado 31/12/05 Realizado

- Actas de las reuniones JI.Landaluce/M.Salgado 31/12/05 Realizado


Plan EstratégicoPlan de Gestión(marcar y pactar

objetivos)SeguimientoResultados yacciones de

mejora

Control deGestión

EquipoDirectivo

EvaluaciónAnual

Planes de mejorade procesos con

gestores

Además el ED establece una supervisión del proceso, paraasegurar el alineamiento con los objetivos y planes de laorganización, mediante el seguimiento de los resultados y lasreuniones con los gestores. Estas evaluaciones también originanacciones correctoras o de mejora cuando es necesario.

En la figura 1d-9 se representa la integración del sistema de gestióncon la estrategia, los planes de acción, las directrices del control degestión, su puesta en marcha mediante los procesos y las modificacionesconsecuentes en función de los resultados obtenidos. Antes de quedichas modificaciones sean integradas en el Plan Estratégico y Plan deGestión, el ED valida los resultados y las acciones de mejora propuestas.

La sistemática descrita en el enfoque se ha llevado a cabo en todoslos procesos identificados en el inventario, cubriendo de esta forma

el 100% de las áreas del Hospital.En 2007 están certificados 19 procesos (Aprovisionamiento, Gestión

Contable, Lencería, Mantenimiento, Servicio de Atención al Paciente yUsuario, Asistencia Social, Radiología, Anatomía Patológica,Esterilización, Biblioteca, Salud Laboral, Informática, Plan de Prevencióny Vigiliancia de Infección Nosocomial, Hemodiálisis, Laboratorio, Archivoy Documentación Clínica, Gestión y Administración de Personas,Admisión de Consultas Externas, Admisión de Urgencias) siendo elHospital de Zumarraga la organización de Osakidetza con mayor númerode procesos con implantación de un SGC.

La sistemática de mejora continua descrita para el seguimiento delos procesos afecta al 100% de los procesos del inventario y a todoslos profesionales.

La evaluación y revisión del sistema se realiza a diferentesniveles:

a) Procesos y protocolos: Todos los años se evalúa su evolución y enfunción de ello se han incorporado procesos o se han variadoprocedimientos. Además el ED evalúa los procesos junto con losgestores mediante los indicadores de proceso. Esto supone así mismouna entrada de información para la evaluación global del sistema.

b) Sistema: La novedad de la gestión por procesos enorganizaciones hospitalarias ha exigido una especial atención avalorar su comprensión por parte de las personas y a la efectividadpara conseguir el cambio y la mejora. Se han realizado ya cuatrociclos de evaluación y revisión del sistema por parte del ED, teniendoen cuenta las evaluaciones EFQM, el Benchmarking y los resultadosobtenidos del PG, que han originado diversas modificaciones almismo, algunos de los cuales se reflejan en la fig. 1d-10.

ELEMENTOS DE EVALUACIÓN/FUENTES DE APRENDIZAJE


98

Establecimiento de gestión porprocesos como área de mejora dela Autoevaluación (1,3)Búsqueda y análisis deexperiencias y mejores prácticas engestión por procesos (1,12)

99Puesta en marcha sistema degestión por procesos en todo elhospital (1,3,6,7)ISO 9002 en servicio de cocina

00

Modificación nomenclatura deprocesos para facilitar sucomprensión e incorporación denuevos procesos (1,2,3,7,8,9,12)Plan de Gestión organizado porprocesos (1,2,7,10,12,13)Primera revisión de la efectividaddel sistema (1,2,3,4)Revisión y actualización de losprotocolos de enfermería (3,4)

01

Diseño de nuevos formatos para elsistema de indicadores de procesosasistenciales (2,9,12)Nuevo mapa de procesos,actualizaciones de diagramas ynombramientos de gestores (1,4,5)ISO 9000 en los procesos deRadiología, Análisis y Biblioteca(1,2,7)

02

Definición y establecimiento de losMacroprocesos para facilitar laresolución de interfases(1,2,3,7,8,12)Integración de los procesos con losFCE en la preparación del nuevoPE (1,2,7)Establecimiento de la figura decoordinadora de certificacionescomo apoyo a otros diez procesos

03

Estudio y desarrollo con FacultadInformática de nuevos programasde soporte (2,9,13)Integración de la Certificación ISO yprotocolos con la Gestión porProcesos (1,2,3,4,7)Nuevo mapa de procesosIncorporación figura coordinadorescertificaciónCertificación de once procesos ISO9000 (1,2,3,7,11)Elaboración de manual para

04

Revisión en profundidad de laefectividad del sistema y diseño deimplantación para 2005 (1,2,3,7,12)Comienzo de equipos de proceso(formación, descripción, control ymejora) (1,2,3,7,14)Puesta en marcha de nuevo programainformático de soporte (2,12)Certificación ISO 14.001 (1,2,3,7,11)

05

Consolidación equipo consultas (1,2,4)Inclusión necesidades de clientesdel proceso (1,2,3,4,12)Inclusión requisitos entradas yrecursos (1,2,3,4,12)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP y

Auditorías deCertificación

3. Evaluación EFQM4. Evaluación PE y PG5. Encuesta personas6. Formación en gestión

por procesos dedirectivos y líderes delhospital

7. Expertos externos8. Proyecto investigación

FIS de procesos9. Aprendizaje mediante

reflexión y evaluación degrupos de trabajo

10. Lectura y preparaciónmemorias EFQM

11. Plan deaseguramiento decalidad de Osakidetza

12. Benchmarking13. Jornadas científicas14. Modelo Capital

Innovación

06

Nuevos equipos de proceso (1,12)Revisión documentación Sistemade Gestión de Calidad (2)Equipo A.Prim-A.Especial (1,4)Evaluación innovación (1,3,7)

Figura 1d-10 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

D

ER

2. POLÍTICA YESTRATEGIA

“Se trata de la primera empresa de Zumarraga-Urretxu, con las sinergiasque eso crea desde el punto de vista económico. En 16 años ha dado un saltoespectacular en medios personales y materiales, como pocos centros habránconseguido. En el hospital me he encontrado con una humanidad especial, unplus de atención, una información permanente, un trato humano que no hevisto en otros centros”. (Pello González, Alcalde de Urretxu. Julio 2002)


2. POLÍTICA Y ESTRATEGIALa pertenencia del hospital a la red sanitaria de Osakidetza

condiciona que el desarrollo estratégico del mismo en su marco deactuación y líneas generales haya ido en gran medida de formaparalela a los cambios producidos en la Organización Central. Sinembargo, el especial compromiso del hospital con la MejoraContinua y la utilización pionera de los más avanzados sistemas degestión han originado líneas de trabajo innovadoras que han sidoutilizadas como ejemplo por numerosas organizaciones de nuestroentorno: sanitarias, MCC, consultorías.

Durante el periodo anterior a 1992 la gestión del hospital se realizabateniendo como guía el presupuesto y el plan de actividad anual, basadoen los datos históricos del centro. A partir de este año se incorpora elPlan Integral de Calidad (PIC) que recoge por primera vez conceptosde calidad total y establece objetivos referentes a indicadores decalidad técnica y percibida por sus usuarios. Durante 1996 se elabora elPlan Estratégico del hospital 1997-2000 que establece y desarrolla losobjetivos estratégicos y revisa la Misión.

La realización de autoevaluaciones EFQM desde 1996 hafavorecido el desarrollo de la mejora continua en el hospital. Trasla evaluación de 1998 se adopta la gestión por procesos,integrando los objetivos estratégicos con la mejora de los procesos.

El desarrollo y revisiones de los procesos, las revisiones yreflexiones estratégicas, la percepción de los grupos de interés, elaprendizaje interno, la adopción de mejores prácticas de otrasempresas y la implicación de los profesionales han servido paramejorar el desarrollo estratégico del hospital (figura 2-0). Elaprendizaje derivado de las evaluaciones externas (Euskalit yevaluación europea EFQM) han originado que el desarrollo delPlan Estratégico 2003-2007 nos esté permitiendo una integracióny direccionamiento mucho mayor para alcanzar los objetivos de laorganización y mejorar nuestro sistema de gestión, sirviéndonoscomo punto de partida, para el nuevo Plan Estratégico 2008-2011.

ACCIONES ESTRATÉGICAS

HOSPITAL SISTEMA SANITARIO

92 - Plan Integral de Calidad deOsakidetza

93 - Plan de Calidad del hospital- Misión - Documento Osasuna Zainduz

95 - Primer Contrato Programa - Plan de salud 1994-2002

96- Plan Estratégico 1997-2000- Primera autoevaluación EFQM- Revisión de la Misión

97 - Identificación Grupos de Interés.Revisión Misión.

- Ley de Ordenación Sanitaria(LOSE)- Proyecto de gestión clínica

98

- Autoevaluación EFQM- Revisión y reformulación del PlanEstratégico y nueva sistemática deformulación de Plan de Gestión

- Constitución de Osakidetzacomo Ente Público de DerechoPrivado- PE Osakidetza 1998-2002

99

- Gestión por procesos- Revisión de la Misión y definiciónde valores- Autoevaluación EFQM

00

- P. de Gestión integrado con losprocesos- Evaluación externa EFQM- Renovación Plan Estratégico

01 - Revisión Gestión por procesos- Elaboración de la Visión

02- Evaluación externa EFQM- Grupos de trabajo PE- Revisión FCE

- Líneas estratégicasDepartamento Sanidad- O+IKER: Fundación vasca deinnovación e investigaciónsanitaria

03- Revisión Misión- Cuadro de mando estratégico- Plan Estratégico 2003-2007

- Plan de Salud 2003-2010- P. Calidad Osakidetza 2003-2007- P.E.Osakidetza 2003-2007

04 - Consenso de objetivos- Sistema evaluación estratégico

05 - Evaluacion Europea EFQM

06 - Evaluación en Innovación- Autoevaluación EFQM

- Proyecto nueva ImagenCorporativa

07 - Plan Estrategico 2008-2011- Evaluación FUNDIBEQ

Renovación P. Estratégico deOsakidetza

Figura 2-0 PRINCIPALES ACCIONES ESTRATÉGICAS

2 a LA POLITICA Y ESTRATEGIA ESTA BASADA EN LASNECESIDADES PRESENTES Y FUTURAS Y EN LASEXPECTATIVAS DE LOS GRUPOS DE INTERÉSINVOLUCRADOS, OREINTANDOSE HACIA EL MERCADO

La sistemática establecida para transformar lasnecesidades y expectativas de los GI en conocimiento

que fundamente la estrategia, parte de la captación sistemáticade la información mediante los canales predefinidos; sudistribución a los interesados a través de los mecanismosestablecidos y los diferentes foros permiten un análisis exhaustivopor parte de los líderes y las personas, y su interpretaciónconforma la base para la elaboración del PE y de los Planes deGestión anuales que se derivan de él.

Identificación de Grupos de InterésEl ED define y actualiza los grupos de interés en función de la

Misión y del desarrollo estratégico del hospital.1. CLIENTES:- El Cliente fundamental es el paciente actual o futuro tratado ennuestro centro, y en algunos casos los acompañantes ofamiliares de los pacientes.

- Atención Primaria como cliente intermedio que remite a lospacientes al hospital para su estudio y tratamiento temporal.

2. SISTEMA SANITARIO- El Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, y suDirección Territorial en Gipuzkoa, marca las políticas generales ycontrata el 98% de nuestra actividad.

- La Organización Central de Osakidetza que establece lasdirectrices corporativas y colabora en el desarrollo del hospital.

- Las Mutuas y Aseguradoras que contratan sus servicios connosotros a través del Departamento de Sanidad3. PERSONAS: Todos los profesionales del hospital,considerados como clientes internos del mismo.4. PROVEEDORES: Tanto de productos como de servicios,dando especial importancia a las alianzas establecidas.5. SOCIEDAD: Representantes de la Sociedad, ciudadanos yorganizaciones con las que colaboramos.Sistema de identificación de necesidades actuales y futuras delos grupos de interés

Se han planificado diferentes mecanismos para disponer de lainformación necesaria de los grupos de interés, y su utilización seha ido adaptando a las necesidades del hospital para desarrollar suestrategia. Esta información se recoge sistemáticamente y seanaliza periódicamente. En función de su prioridad o valorestratégico, estos análisis inciden en el desarrollo estratégico o enla mejora de procesos o servicios específicos a través del PE, el PGo los ciclos de mejora de cada proceso (criterios 3, 4).

En la figura 2a-1 se relacionan los diferentes mecanismos decaptación. Los procesos relacionados se gestionansistemáticamente según el sistema descrito en 1d Se destacan acontinuación algunos de los mecanismos utilizados.1.- CLIENTES: Las necesidades y expectativas de los pacientes yacompañantes son recogidas en primer lugar por la OrganizaciónCentral mediante un riguroso sistema de captación (6a),adaptándose a las características del hospital mediante gruposfocales o los demás mecanismos descritos. El sistema sanitariotambién recoge parte de estas necesidades mediante otrosmecanismos como el Plan de Salud o los grupos de mejora,información que se canaliza al hospital mediante informes o

ED


reuniones de oportunidades que recoge el ED. Por ejemplo, anteel aumento detectado en la tuberculosis en el país, se haincorporado una nueva figura al hospital, la gestora de casos detuberculosis, como profesional responsable de detectar, tratar alos contactos y asegurar el cumplimiento de los protocolos. Apartir del 2005 se ha incorporado como miembro efectivo de laComisión de Infecciones del hospital un Facultativo preventivista

Anualmente se realizan encuestas de percepción de clientes (6a).Las áreas cubiertas en las encuestas corresponden a los procesosclave del hospital (1d) y abarcan al 100% de los clientes. Losresultados de estas encuestas se recogen en un informe ,siendocomparados con los demás hospitales de la red y analizados por elED. Este informe ,se distribuye a los responsables de los procesospara recoger propuestas de mejora que se incorporan al PG.

Además se realizan encuestas para evaluar áreas de interésespecíficas, para profundizar en necesidades que se detectancomo importantes y que no están suficientemente cubiertas: áreasespecíficas de hostelería o la percepción sobre el grado decomprensión y utilidad del consentimiento informado.

Los Servicios de Atención al Paciente y Asistencia Social,recogen tanto quejas y reclamaciones, como sugerencias ofelicitaciones, sus informes sistematizados sirven al ED paraconocer sus necesidades o establecer mejoras. Así, la sugerenciade una cliente tras su intervención ha dado lugar a cambios en lastallas de las batas quirúrgicas.

La información captada en el contacto diario de los profesionales secanalizan a través de las reuniones del personal con sus responsables,y de éstos al ED a través de reuniones con los servicios.

Los resultados obtenidos con éstas herramientas dan lainformación al proceso Voz del Cliente, una de las entradas delDesarrollo Estratégico.

Esta información se complementa con los estudios realizados por elDepartamento de Sanidad del Gobierno Vasco sobre las necesidadesde salud de la población (ver apartado “2-sistema sanitario”)ATENCIÓN PRIMARIA: Para conocer las expectativas y necesidadesde los Médicos de Atención Primaria, utilizamos encuestas,reuniones con profesionales e informes de actividad. Para validar laencuesta, se captaron las necesidades y expectativas partiendo deuna revisión bibliográfica y un grupo focal. La realización de unaencuesta supuso una innovación en la sanidad.

Las reuniones periódicas con los responsables de los centros yde la Comarca nos permiten obtener información directa sobresus necesidades y establecer acciones de mejora, como laelaboración de informes de consulta prediseñados en 2002. o en2003 la gestión directa de las citas para consultas externas desdelos ambulatorios.

El Equipo de Proceso de Consulta, como parte del análisis ymejora de su proceso desarrolló en 2004 dos áreas de mejora: larealización de un estudio de adecuación de las derivaciones aconsultas externas y la programación de calendarios anuales,en2006 se ha establecido una comunicación directa entre losprofesionales y se ha puesto en marcha un grupo de mejorainterniveles

Además de los diferentes mecanismos de contacto conAtención Primaria, Osakidetza nos traslada sistemáticamente lasnecesidades de este colectivo, como por ejemplo el proyecto dedescentralización del tratamiento anticoagulante oral desde losservicios de hematología a los equipos de Atención Primaria, o laorganización y gestión compartida del nuevo ambulatorio enBeasain durante el 2006

Estas informaciones y análisis junto a otros mecanismos comoel contacto directo entre profesionales proveen de información alproceso Voz de Atención Primaria (figura 2a-1).

Los procesos Voz del Cliente y Voz de Atención Primaria analizanla información disponible de todos los clientes y la canalizan al ED.

2.- SISTEMA SANITARIO: El Departamento de Sanidad desarrolla suslíneas estratégicas basándose en la Encuesta de Salud, estudiosepidemiológicos, resultados en salud, cambios en la sociedad ydirectrices del Gobierno que traducen las necesidades y expectativas delos ciudadanos. Con ello elabora el Plan de Salud que recoge lasnecesidades prioritarias de la población en esta materia y la planificaciónde sus actuaciones que utilizamos como guía de nuestra estrategia.

Las directrices del Departamento que recogen estas necesidadesse concretan anualmente en el CP que establece los compromisosde actividad, calidad y financiación con el hospital. Este contratosirve de guía para el desarrollo estratégico del hospital y se traduceen planes de gestión que afectan a toda la organización. Lasreuniones periódicas con el D. de Sanidad para el seguimiento dedirectrices y evolución del CP nos permite incorporar de formapermanente las necesidades emergentes.

Recibimos así mismo del Departamento las actualizaciones normativasque nos afectan y estudios de utilización o investigación sobre nuestraactividad que a través del proceso de R. Sistema Sanitario se pone enconocimiento de los procesos y personas afectados.

Las expectativas de la Organización Central se concretan en elPlan Estratégico de Osakidetza y el hospital establece la alineacióncon dicho plan adaptando sus líneas estratégicas.

La Organización Central de Osakidetza nos facilita mensualmenteinformes comparativos con otros centros de indicadores deactividad y calidad que sirven de fuentes de detección para elBenchmarking. Con frecuencia anual o trimestral recibimos tambiéninformes comparativos de coste, producto sanitario o indicadoresespecíficos. Los múltiples contactos y reuniones de trabajo con losresponsables de la Organización Central sirven para planificarcómo se despliegan sus directrices y concretar su puesta enmarcha.

De ambas organizaciones recibimos la normativa específica delsector, así como estudios técnicos sobre diversos temas que nosafectan, y que permiten adecuar las líneas de trabajo del hospital alos requerimientos. Por ejemplo, por esta vía hemos adaptado lossistemas de información a los requerimientos de la Ley Orgánica deProtección de Datos.

Las entidades aseguradoras concretan sus necesidadesmediante convenios, que son negociados por el Departamento deSanidad. Los resultados de facturación, contratos, normativas,publicaciones y el contacto directo nos sirve para obtener lainformación necesaria para actualizar los servicios que ofertamos.El hospital traduce sus necesidades en información mediante elproceso de R. Sistema Sanitario, que sirve de base para orientar laestrategia y modificar los planes de actuación.

El macroproceso de Relaciones. Externas analizan la informacióndisponible y la canalizan a los gestores y ED para su utilización.3.- PERSONAS: Para conocer las necesidades y la satisfaccióndel equipo humano del hospital (cliente interno) se realizanencuestas bienales a todo el personal desde 1997 (7a). Lasencuestas realizadas parten de la identificación y captación denecesidades de las personas y han ido incorporando diferentesítems para ampliar la percepción. Sus resultados se analizanpor el ED con los mandos intermedios y servicios del hospitalmediante reuniones en las que se recogen sugerencias demejora. Las necesidades de los profesionales se conocen deforma directa debido a la gran accesibilidad de los directivos ylíderes, la información recogida en las reuniones con losservicios, grupos de trabajo, grupos focales, Comisiones delhospital y representantes sindicales. El proceso Voz de losProfesionales analiza la información disponible y la canalizahacia los responsables y ED que priorizan las acciones aincorporar a los PE y PG.


Mecanismo Información Fuente Características Frecuencia Proceso

Encuestas de satisfacción OsakidetzaEmpresa externa Valora nivel de percepción del paciente Anual Voz del cliente

Encuesta acompañantes OsakidetzaEmpresa externa Realizada en el ámbito de pediatría Bienal Voz del cliente

Encuestas específicas cliente Encuestas propias Valoran aspectos específicos de la asistencia(consentimiento informado, hostelería…)

AnualPeriódica

Voz del cliente

Quejas, reclamaciones,sugerencias

SAPU Soporte informático/Informes Diario Atención al paciente

Grupos focales Profesionales del hospital Explora expectativas Esporádico Atención al pacienteContacto directo con clientes Profesionales del hospital Percepción y necesidades de clientes Diario Procesos s. sanitario

Encuesta Atención Primaria Médicos AtenciónPrimaria

Valora percepción de médicos y continuidadde cuidados

Bienal Voz A. Primaria

Equipo proceso consultas Equipo proceso Impacto de mejoras en coordinación Mensual ConsultaReuniones directivosA. Primaria Directivos Coordinación y mejora de la asistencia Semestral Voz A. Primaria

CLIE

NTES

Reuniones JUAP JUAP Seguimiento de planes Trimestral Voz A. Primaria

Osasuna Zainduz Departamento Sanidad Informa de las estrategias generales de lapolítica sanitaria

Alactualizarse Relaciones S. Sanitario

Plan de Salud Departamento Sanidad Informa de necesidades sanitarias de lapoblación

2003-2010 Relaciones S. Sanitario

Contrato Programa Departamento Sanidad Concreta las necesidades del plan de saludpara el hospital

Anual Contrato programa

Plan Estratégico Osakidetza Organización Central Desarrolla las necesidades estratégicas deOsakidetza

Cuatrienal R. Sistema Sanitario

Contacto conOsakidetza Equipo Directivo Seguimiento del plan anual Cuatrimestral Control de Gestión

Contacto conOsakidetza

Directivos y profesionalesdel hospital

Desarrollo de proyectos estratégicos Periódica Relaciones S. Sanitario

Osakidetza Plan Calidad Osakidetza Líneas estratégicas de calidad para loscentros

2003-2007 Mejora Continua

Alianza con O+IKER O+IKER Líneas y proyectos de investigación Periódica BenchmarkingPublicaciones, memorias,normativa

Publicaciones Avances en materia sanitaria Periódica Relaciones S. Sanitario

Reuniones técnicas Directivos, Congresos Benchmarking mejores prácticas Periódica Benchmarking

SIST

EMA

SANI

TARI

O

Convenios de terceros Entidades aseguradoras Concreta las necesidades de las entidades Anual R. Sistema SanitarioEncuestas personal Empresa externa Captar percepción de los profesionales Bienal Voz de PersonasEncuestas específicas Encuesta propia Explora aspectos específicos (acogida, alta...) Periódico V. ProfesionalesEncuestas cliente interno Enc. propia/Emp.externa Percepción con servicios en certificación Anual G. por ProcesosGrupos y mandosintermedios

Reuniones Percepción directa y seguimiento Periódico Control de Gestión

Grupos focales Profesionales del hospital Captar necesidades y conocer variaciones enla percepción

Periódico Voz de Personas

Junta de personal Representación Sindical Necesidades detectadas por sindicatos Mensual Voz de Personas

PERS

ONA

S

Opiniones y sugerencias delos profesionales

Todos los profesionales Por contacto directo, reuniones, comisiones Diaria Voz de Personas

Convenios Depto/Osakidetza Marco contractual y acuerdos Anual AlianzasEncuesta proveedores Encuesta propia Percepción de proveedores Anual Aprovisionamiento

PRO

VE

EDO

R

Reuniones proveedores Proveedores Planes y alianzas Periódico Aprovisionamiento

EUSTAT Informes Gobierno Vasco Evolución población y sociedad Anual/Periódico Relaciones Sociedad

Corporaciones locales Reuniones, encuestas Conocer planes y necesidades Periódico Relaciones Sociedad

Otros centros Visitas, encuestas Conocer planes y establecer alianzas Periódico Benchmarking

Empresas Foros participación Conocer mejores prácticas Periódico Relaciones Sociedad

SOC

IE D

AD

Asociaciones usuarios Reuniones, encuestas Conocer necesidades específicas decolectivos Periódico Relaciones Sociedad

Figura 2a-1 MECANISMOS DE CAPTACIÓN DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE

LOS GRUPOS DE INTERÉS

4.- PROVEEDORES : Las necesidades de este colectivo son muydiversas en función de su tipo de oferta (producto, servicio) y de surelación con el hospital. Por ello la Organización Central estableceel marco contractual en función de esas necesidades y el hospitalse adapta a cada uno en función de las alianzas establecidas conlos mismos y a la captación de su percepción mediante encuesta ocontacto directo (4c y 8b).

La encuesta a proveedores se ha diseñado como parte de unestudio de investigación por tres hospitales. Se ha realizado tres

años a los proveedores que suponen un porcentaje de facturacióndel 90% y sus resultados han dado oportunidad de mejorar larelación: Así se decidió colocar en la intranet los pliegos de losconcursos para facilitarles la información.

5– SOCIEDAD : La información referente a la evolución de lapoblación y los cambios sociales en nuestro entorno la obtenemos delos informes anuales sobre población y economía elaborados por elEUSTAT. Estos cambios tienen una incidencia directa en la demandapotencial de los diferentes servicios, y su conocimiento nos permiteestablecer ajustes en nuestros planes. Así mismo, las modificacionesmedioambientales importantes de nuestro entorno (polen,


contaminantes atmosféricos, intoxicaciones potenciales) se conocenmediante la Dirección de Salud Pública o el contacto con las empresasdel entorno. Fruto de esta inquietud el Hospital junto con un grupo de

trabajo de la Dirección Territorial de Sanidad está estudiando lainfluencia del medio ambiente en la infancia (Estudio INMA)


AÑO MEJORAS IMPLANTADAS

97 Elaboración de la primera encuesta de personas en nuestro medio para captar necesidades y percepción de estegrupo de interés (1,2)

98 Identificación de A.Primaria como cliente creando encuesta para captar su percepción y el Comité Técnico Mixtocomo órgano de información suplementario (1,2)

00 Evaluación de la efectividad del enfoque incorporando encuesta de consultas externas y cambiando la estructura dealianzas (1,2,3,4,8)

01Ampliación de los ítems de la encuesta de personas incorporando una encuesta complementaria de acogida y altade personal (1,3,4)Implantación de soporte informático para gestión de quejas y reclamaciones de cliente (3,5,8)

02Incorporación de encuesta a proveedores y sociedad de forma pionera en nuestro medio para conocer percepciónde estos grupos de interés (1,2,3,9)Análisis de la información captada para valorar efectividad y coherencia de estructura estratégica (1)

03Ampliación de la captación de percepción de cliente en Rx, Rehabilitación y Cataratas (3,5,7)Incorporación de captación de expectativas en encuesta de A.Primaria (3,8)Análisis y establecimiento de nueva sistemática de reuniones con los equipos para análisis encuestas (1,2,3,8)

04Elaboración de informe actualizado como resumen disponible para sintetizar y difundir las necesidades yexpectativas de los GI como parte de la revisión del PE (2,8,9)

05 Areas de mejora de la evaluación Europea EFQM (2)

1. Evaluación E. Directivo

2. Evaluación EFQM

3. Evaluación GestorProceso

4. Experto externo

5. Auditoría ISO

6. Informes Técnicos

7. Grupo investigación FIS

8. Estudio modelos buenasprácticas

9. Benchmarking empresas

06Revisión de los ítems de la encuesta de personas haciéndolos coincidir con la encuesta corporativa (1,32Encuesta de evaluación del reconocimiento al personal (1,2,4)Evaluación de la innovación (Euskalit) (1,2,4)

Figura 2a-2 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

La dirección del hospital se reúne periódicamente con losayuntamientos y las asociaciones de usuarios más relevantes de lazona, como la Asociación de Diabéticos de la Comarca (Urgadiel) ola Asociación de Disminuidos Físicos para establecer estrategiasque permitan satisfacer sus necesidades. Fruto de ello han sido lasimportantes mejoras en la disminución de barreras del hospital(tales como la construcción de una nueva rampa de acceso ypuertas de entrada automáticas) y el proyecto liderado por elhospital para la elaboración de un libro de alta cocina paradiabéticos en colaboración con un cocinero de renombre europeo,la asociación de diabéticos, y un proveedor farmaceútico . Estasrelaciones se complementan con la participación en foroscomunitarios o el contacto con Asociaciones Científicas y ONG.

La realización de encuestas de diseño propio a todas estasentidades desde 2002 (8a) nos permite captar, de una forma mássistemática, sus necesidades y percepciones. Toda la informaciónse analiza y canaliza a través del proceso de Relaciones Externas.

Para favorecer la síntesis y el conocimiento de esta informaciónpor parte de los profesionales del hospital, se elabora anualmenteun informe actualizado del diagnóstico que sirve de entrada al Plande Gestión y se difunde mediante la reunión informativa a todo elhospital cada 6 meses y a través de la Intranet

Con el despliegue descrito en estos apartados abarcamos latotalidad de los grupos de interés del hospital.

El ED valora en las revisiones anuales del PE si lasfuentes y la información recogida mediante los

mecanismos de información descritos son válidos para captar lasnecesidades actuales y futuras de los grupos de interés. Lasreflexiones cualitativas realizadas, tanto por los directivos como porotros líderes del hospital, permiten la detección de carencias deinformación o de su comprensión que han originado diversasmodificaciones en el proceso. Cada mecanismo de captación semejora así mismo por pertenecer a su proceso correspondientemediante el análisis DAFO y los indicadores de proceso.

Se han realizado múltiples evaluaciones cualitativas por parte delED mediante reuniones o evaluaciones EFQM, y se han utilizadodiversas fuentes de aprendizaje (congresos, reuniones técnicas,publicaciones) que han dado lugar a revisiones y mejoras en elsistema, algunas de las cuales se detallan en la figura 2a-2.

2 b LA POLITICA Y ESTRATEGIA ESTA BASADA ENINFORMACION OBTENIDA POR MEDICIONES DELCUMPLIMIENTO Y POR ACTIVIDADES RELACIONADAS CONLA INVESTIGACION Y CREATIVIDAD

En el hospital, la actividad se basa en las cienciasmédicas y por ello la innovación, el aprendizaje y la mejora

continua son elementos fundamentales para establecer nuestraestrategia y conseguir resultados para nuestros clientes y el restode nuestros grupos de interés. Nuestro sistema de evaluación delrendimiento está basado en la evaluación cuantitativa porindicadores y la evaluación cualitativa de las personas y grupos queutilizan diversas fuentes de aprendizaje. Consecuencia de ello, parael desarrollo de nuestra estrategia nos basamos en la siguienteinformación (figura 2b-1).Capacidad de los servicios para satisfacer a los clientes: Laevolución de la cartera de servicios del hospital, la evaluación de lacobertura de necesidades mediante el análisis de las demoras, ylos resultados de la Voz del Cliente nos permiten valorar el impactode nuestra estrategia para satisfacer las necesidades del cliente.

Los cuadros de mando reflejan los datos e indicadores de actividad,calidad y rendimiento de los procesos asistenciales, desglosados porunidades y líneas de producción, y están disponibles para losdistintos responsables de proceso y de unidades. Esta información seenriquece con las conclusiones de las Comisiones, y las reunionescon los mandos y gestores de proceso.

Tras un periodo en el que el Consejo Técnico ha sido un órganoconsultivo en el que la tendencia de su eficacia ha ido disminuyendo,tras la evaluación realizada en el 2006 y ante su escasa efectividades sustituido como órgano asesor del ED por el Consejo de Direcciónen el que hay tres representantes de los estamentos: médico,enfermería y personal no sanitario. El Consejo Técnico solopermanece para evaluaciones de la carrera profesionalCapacidad tecnológica: La ingente cantidad de informacióndisponible tanto en publicaciones como en bases de datos sobreestudios e innovaciones en la tecnología de nuestros procesosclaves hace necesaria una labor de selección y síntesis (4c). Estainformación se obtiene del proceso de Biblioteca, los datosasistenciales a través de la Estadística y Evaluación de PrácticaClínica, las conclusiones de las Comisiones y de los profesionales,informes de Agencias de Evaluación de Tecnologías como Osteba,

ER

ED


O+IKER y las comparaciones con otros hospitales. Su evaluaciónpermite incorporar las tecnologías más adecuadas para desarrollarla estrategia por medio de inversiones económicas y la gestión delconocimiento y desde 2003 se ha sistematizado mediante elproceso de Gestión de Tecnología. Por ejemplo, fruto de estosanálisis, se han incorporado a la cartera de servicios la biopsiaprostática ecodirigida, los componentes del plasma rico en factoresde crecimiento ,el programa de detección de la hipoacusia infantil,el tratamiento del retardo en el crecimiento, el tratamiento de laapnea del sueño o la esterilización transtubárica

Las cuestiones medioambientales se analizan en su contexto globalmediante el diagnóstico Ekoscan (otorgado por IHOBE) y en la revisióndel sistema de gestión ambiental certificado mediante ISO 14001.Capacidad económica: La evolución del gasto, el ContratoPrograma, y los controles de gestión cuatrimestrales conOsakidetza (donde se analiza la evolución presupuestaria y lasinversiones), sirven para adaptar los recursos económicos a lasnecesidades estratégicas. Así mismo, los informes del TribunalVasco de Cuentas nos permiten ajustar nuestros procesoseconómicos a los principios de legalidad y eficiencia.Capacidad recursos humanos: La plantilla disponible porestamentos se compara con la plantilla estructural aprobada porOsakidetza para realizar los ajustes necesarios para el desarrollode la estrategia y los planes del hospital.

La implicación de las personas, la satisfacción de los factorespersonales y la organización del trabajo se evalúan mediante lasencuestas de personal general y específicas con el fin de ajustarnos alas necesidades y expectativas de nuestros profesionales (3c, 7a).

Los foros de participación del hospital permiten recoger y comprenderlas ideas de los profesionales del hospital de una forma continuada. Enel PE 2003-2007 han participado más de 80 personas del hospitalrealizando aportaciones para su elaboración (2c).Capacidad recursos información : El soporte informático necesariopara obtener la información de los indicadores de proceso ha sido deelaboración propia integrando los sistemas disponibles para tener asu vez la información necesaria para Osakidetza.

Periódicamente se analiza el desarrollo de los sistemas informáticospara dar soporte a las necesidades y su análisis se incorpora a laelaboración de la estrategia y el desarrollo de los planes: MigraciónXP,E-osabide,Capacidad de gestión: Las evaluaciones EFQM realizadas hastala fecha han servido para contrastar nuestro sistema de gestión yestablecer acciones de mejora en el mismo. Los análisis de losgrupos de trabajo establecidos para la elaboración del PlanEstratégico 2003-2007 se han realizado tomando como base elinforme de la evaluación externa del 2000 y 2002. Las evaluacionesrealizadas entre el 2003-07, nos servirán para la realización delnuevo Plan Estratégico 2008-2011

Las evaluaciones de los procesos y las auditorías del Sistema deGestión de Calidad también han permitido el establecimiento demejoras para el cliente interno o los flujos organizativos.

Las tendencias y avances de gestión que se dan en otras empresastanto sanitarias como no sanitarias tienen un seguimiento a través depublicaciones, jornadas técnicas, apoyo de expertos externos y foros deconocimiento (Club 400, Encuentros de Ganadores de Premios a laExcelencia, Jornadas de Ciudadanía, Euskalit, Sedisa) que nos sirvenpara extraer lecciones y mejores prácticas que se incorporan a laestrategia en forma de proyectos y objetivos.

Las fuentes de información sobre rendimiento descritas en lafigura 2b-1, son utilizadas anualmente por los líderes paraestablecer la estrategia del hospital y conseguir sus objetivos (2c)y para desplegar las acciones necesarias mediante el PG (2d).

Las reuniones de evaluación con la Organización Central y elDepartamento permiten adaptar nuestro rendimiento de formacoherente con los planes y la estrategia del Sistema Sanitario.

Mediante los procesos de Estadística, Evaluación de la PrácticaClínica e Informática se recogen y validan los datos elaborando loscuadros de mando mensualmente. Esta información se distribuye atodos los miembros de la Dirección, y a los responsables de cadaUnidad, así como a los gestores de proceso, para facilitar elseguimiento y análisis en sus correspondientes áreas deresponsabilidad. El análisis de las variaciones interanuales y suevolución derivan en planes de acción alineados con la estrategiadel hospital y sirven para comprobar la efectividad de la misma. Lasáreas de mejora detectada mediante el sistema de Mejora Continuay la evaluación de los procesos por parte de los gestores tambiénderivan en planes que se incorporan al PG tras pactar surealización con los gestores.

La Dirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza nos facilitainformes mensuales y anuales sobre indicadores de rendimientointerno de los demás hospitales de la red (actividad, calidad,costes y programas específicos), información valiosa que nospermite realizar actividades de benchmarking, que en algunoscasos se completa con visitas a los centros. Así mismo,consultamos los resultados y experiencias de otros centros delSNS (Sistema Nacional de Salud) y de centros privados, medianteel estudio de memorias e indicadores, que junto a la participaciónen los foros nos permite completar el conocimiento de las mejoresprácticas en nuestro entorno. Fruto de estas informaciones se haampliado y rediseñado el Hospital de Día Médico en 1999, elServicio de Hemodiálisis en 2002 o la Ciberaula en 2004,elServicio de Urgencia en el 2006 y las consultas externas en el2007.

Esta información cuantitativa mas el fruto de nuestras actividades deformación y benchmarking nos permite formular las estrategias másadecuadas para la consecución de la Misión y Visión del hospital.

El despliegue descrito cubre la totalidad de las áreas relevantespara la evaluación del rendimiento del hospital (figura 2b-2).

INFORMACIÓN ALCANCE

C. Servicios 100% clientes/100% serviciosC. Tecnológica 100% ámbitos asistenciales (4c)C. Económica 100% actividad económica (4a)C. Recursos materiales 100% recursos (4c)C. Recursos Humanos 100% personas (3)C. Recursos Información 100% información (4b)C. Gestión 100% gestión (5)

Figura 2b-2 DESPLIEGUE DE RENDIMIENTOS

El ED valora periódicamente si la información recogidacon los mecanismos de información descritos es válida

para evaluar el rendimiento del hospital. Las evaluaciones EFQMsuponen otro mecanismo de revisión complementario.

La revisión de la información disponible en los cuadros de mandose realiza anualmente (4b) analizando la utilidad tanto de los datos,como de su formato y distribución.

Para realizar esta revisión se han estudiado los sistemasutilizados por otros hospitales y empresas, así como lasposibilidades de implantación en nuestro centro. Por ejemplo, laparticipación como ponentes en las Jornadas Nacionalesorganizadas por la agencia Recoletos, la Universidad de Zaragoza,Diputación de Salamanca, han permitido conocer las experienciasnacionales más avanzadas en el entorno empresarial y contrastar laefectividad de nuestro sistema de captación.

Las revisiones del Plan Estratégico a través del Plan de Gestiónanual han introducido modificaciones en el tratamiento de lainformación relevante. Estos ajustes anuales de la informaciónutilizada para la gestión nos permiten ir valorando su utilidad para laelaboración del nuevo Plan Estratégico y la necesidad de utilizarotras fuentes en su caso, algunas de cuyas modificaciones serecogen en la figura 2b-3.

ER


INFORMACIÓN DE

RENDIMIENTOFUENTES CARACTERÍSTICAS FRECUENCIA PROCESOS

Encuestas satisfacción de clientes Percepción de los clientes Anual Voz del ClienteResultados de procesos asistencialesy apoyo clínico

Cuadros de mando (Indicadoresactividad y calidad)

DiariaMensual

Control de GestiónEstadística/Informática

Control de gestión cuatrimestral Evolución indicadores Cuatrimestral

Control de GestiónReuniones con mandos Desarrollo de servicios Periódica Procesos claveGestores de proceso Desarrollo de procesos Periódica Procesos clave

Comisiones Grupos de trabajo para mejora deaspectos concretos

Periódica Proceso específico

Resultados Evaluación Práctica Clínica Evaluaciones específicas Mensual Evaluación de la Práctica Clínica

Capacidad de los serviciospara satisfacer a losclientes

Comparaciones otros hospitales Detección mejores prácticas yresultados

Mensual Benchmarking

Informes de Osteba BibliotecaComisiones Procesos específicosCapacidad TecnológicaBenchmarking

Impacto nuevas tecnologías oevaluación de las existentes

MensualPeriódica

BenchmarkingEvolución gastos/ingresos Capacidad financiera Mensual Control PresupuestarioSeguimiento por DepartamentoSanidad

Revisión Contrato Programa Mensual Contrato ProgramaSeguimiento inversiones OrganizaciónCentral

Inversiones Anual Control de GestiónCapacidad Económica

Informes Tribunal Vasco de Cuentas Auditoría de cuentas Anual Control Presupuestario

Presupuesto inversiones Capacidad de inversión Mensual Adecuación EstructuraMantenimientoCapacidad de los Recursos

MaterialesRendimiento recursos Capacidad y rendimiento

instalaciones y equiposMensual Estadística

Encuestas personal Percepción profesionales Bienal Voz del ProfesionalCapacidad de los RecursosHumanos Resultados formación Percepción profesionales Periódica

AnualBiblioteca

Capacidad recursos deinformación Desarrollo informático Evolución de planes informáticos Periódica Informática

Plan estratégico Evolución del Plan Trimestral Planificación estratégica

Evaluaciones EFQM Detección P. Fuertes y A. Mejoras Anual Mejora Continua

Evaluaciones procesos Areas de mejora Anual Mejora Continua

Benchmarking Detección mejores prácticas Mensual Benchmarking

Evaluación de la innovación Detección P.fuertes y-A. MejorasMMmejora

Bienal Planificación Estratégica

Capacidad de Gestión

Auditorías ISO Detección áreas de mejora Anual Mejora ContinuaFigura 2b-1 INFORMACIÓN DE RENDIMIENTO

ELEMENTOS DE EVALUACIÓN/ FUENTES DE

APRENDIZAJEAÑO CAMBIOS REALIZADOS

97Revisión total del sistema de información de rendimiento elaborando nuevos cuadros de mando,comprobando la consistencia y seleccionando y asegurando la transmisión de la información a losresponsables (1,2,7,8,10)

98El análisis estratégico de Osakidetza se incorpora a la reflexión (7), y junto con otros centros seestablecen las necesidades de información económica (8) y se posibilita su soporte informáticomediante SAP (9)

99 Los cuadros de mando de actividad asistencial se adaptan a las necesidades de información de losprocesos (1,2,3,6)

00Se integra la información asistencial, económica y de personal en los cuadros de mando deseguimiento estratégico como consecuencia de la revisión completa del sistema de información deprocesos (1,3,10,11)

01 Incorporación de indicadores de gestión medioambiental en el sistema de seguimiento (3,4)

02 Revisión completa de la efectividad de las fuentes de información para la planificación estratégica(1,2,6)

03El rediseño del proceso de Evaluación Práctica Clínica y la incorporación de la tecnología y elconocimiento como procesos dan lugar a la ampliación y los soportes utilizados en este apartado(1,2,3,11,12)

04 Elaboración de informe actualizado como resumen disponible para sintetizar y difundir losindicadores de rendimiento como parte de la revisión del PE (1,2,6,13)

05 Areas de mejora de Premio europeo EFQM (550-600 puntos)(2)

1. Evaluación ED2. Evaluación EFQM3. Evaluación GP (Indicadores)4. Certificación ISO5. Evaluación PG6. Plan Estratégico7. PE Osakidetza8. Grupos trabajo intercentros9. Formación SAP10.Formación sistema información11.Experto externo12.Foros Externos-Congreso nacionalGestión Sanitaria y Foro nacionaluniversitario de mejores prácticas13.Modelo Capital Innovación

06 Evaluación de la innovación(2)Figura 2b-3 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

2 c LA POLÍTICA Y ESTRATEGIA SE DESARROLLA, EVALUA,REVISA Y MEJORA

Elaboración de Planes EstratégicosLa formulación en la actualidad del Plan Estratégico constituye elproceso mediante el que se elabora la estructura estratégica del

hospital, y se desarrollan las estrategias y planes que debemos poneren marcha para satisfacer las necesidades de nuestros grupos deinterés. Su horizonte temporal se ha establecido en cuatro años. Suelaboración se sustenta en el proceso de Planificación Estratégica(figura 2c-1), proceso estratégico liderado por el Gerente.E

Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga 21

Figura 2c-1 MAPA DE MACROPROCESO DE PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA

MISIÓN Qué somos y qué

debemos ser

VISIÓN Qué queremos ser

VALORES Con qué cualidades lo conseguiremos

OBJETIVOS HOSPITAL Qué hay que lograr para cumplir la

Misión y alcanzar la Visión

FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO (FCE) Qué hay que lograr para cumplir

los objetivos

CUADROS DE MANDOCómo sabemos en que grado

estamos avanzando hacia donde queremos

Estructura Estratégica

INFORMACIÓN NECESIDADES Qué esperan y necesitan los grupos

de interés y en el futuro

INFORMACIÓN RENDIMIENTO Qué somos capaces de hacer y cómo estamos preparados para el futuro

ANÁLISIS DAFOPara alcanzar los objetivos y en

función de la información: • Qué oportunidades y qué amenazas hay en nuestro entorno • Qué fortalezas y qué debilidades tenemos como hospital

SELECCIÓNESTRATEGIAS Y

LINEAS DE ACCIONQué vamos a hacer

SELECCIÓNFCE A POTENCIAR

PLAN ESTRATEGICOPlan Estratégico Figura 2c-2 ELABORACIÓN PLAN ESTRATÉGICO

La Misión y la Visión son la orientación básica de desarrollo yparten de las funciones y necesidades que contempla elDepartamento de Sanidad y Osakidetza para el hospital. En ella serecoge la razón fundamental para la existencia del hospital es decir,el qué, para qué y para quién con relación a los distintos grupos deinterés.

La Misión fue elaborada durante la realización del PlanEstratégico de 1996 por un grupo de 15 profesionales del hospital ymodificada tras la revisión de 1999. En 2003 se ha modificado denuevo para simplificarla sin perder contenido y mejorar sucapacidad de comunicación.

La Visión es la imagen de futuro que pretendemos crear para elhospital. Su redacción fue formulada en el proceso de planificaciónestratégica de 2002 mediante la participación de más de 80profesionales del hospital. La base sobre la que realizamos nuestraactividad diaria se sustenta en los Valores Culturales compartidosen el hospital, que igualmente forman parte de nuestra estructuraestratégica.

Figura 2c-3 OBJETIVOS ESTRATÉGICOS BASICOS

La Misión, Visión y Valores se traducen en lo que denominamoslos Objetivos Estratégicos Básicos del hospital. Estos objetivos hansido desde 1996 los de Osakidetza. El proceso de planificación

estratégica 1997-2000 se extendió durante 2001 y 2002 paraadaptarlo al análisis que Osakidetza estaba realizando con sunuevo PE.. Mediante la utilización del benchmarking, el análisis denuestro proceso y la formación por parte de un experto externo seha mejorado notablemente la sistemática de planificación yconstruido una estructura más sólida y clara OBJETIVO-FCE-PROCESOS-INDICADORES para la planificación 2003-2007, quefacilita la conexión con los procesos del hospital y sus resultados.La Misión, la Visión y los Valores serán revisados en el nuevo PlanEstratégico 2008-2011 cuyo comienzo está planificado para elsegundo semestre de 2007. En la figura 2c-3 se reflejan losobjetivos estratégicos y sus interrelaciones.

OBJETIVO FCE SUBF 1 SUBFACTOR 2Adecuación Recursosa demandaEficiencia OperativaDisponibili

dadServicio Cooperación con

Sistema

COBERTURAPOBLACIÓN

Cartera ServiciosProfesionales cualificadosTecnología efectivaASISTENCIA

EFECTIVAProcesos / protocolos efectivosInformación adecuada

Perfil adecuado

SATISFACCIÓNNECESIDADESDE SALUD YEXPECTATIVASDE SERVICIO

ATENCIÓNADECUADA Trato

adecuado Satisfac. personalPrecioFacturación todo lo producido

INGRESOSADAPTADOS ALA PRODUCCIÓN Control producción acorde a

presupuestoCompras eficientesCoste de personal

EQUILIBRIOFINANCIERO

EFICIENCIA ENEL GASTO

Eficiencia operativaCOOPERACIÓN CON EL SISTEMA

Adecuado nivel difusiónAlto nivel innovación

MEJORAGLOBAL DELSISTEMASANITARIO

PROPORCIONARMEJORESPRÁCTICAS Cualificación profesional

Adecuada organización ProcesosAdecuada programación trabajo

ADECUACIÓNTRABAJO

Medios conformes al trabajoDesarrollo profesionalF. PROFESIONA-

LES Alto empowermentFACTORES PERSONALESFACTORES LABORALES

SATISFACCIÓN DE LASPERSONAS

IMPLICACIÓN CON EL PROYECTOALTO NIVEL LIDERAZGOADECUACIÓN HERRAMIENTAS DE GESTIÓN

GESTIÓNMEJORACONTINUA INTEGRACIÓN/SATISFACCIÓN PERSONAS

Figura 2c-4 OBJETIVOS Y FACTORES CLAVE DE ÉXITO

Para la consecución de estos objetivos se identifican los Factores Clavede Éxito (FCE), los subfactores en su caso, sus indicadores de medición ylos procesos que hay que gestionar para conseguirlos. La importanciarelativa, tanto de los objetivos como de los FCE, se ha ponderado enrelación a su contribución a la Misión y Visión, utilizando un código decolores para mejorar su comprensión (rojo importancia crítica, azul muyalta, verde alta, marrón media, negro baja , figura 2c-4).

Los indicadores de los objetivos y de los FCE constituyen el cuadro demando de primer nivel del hospital y se traducen en objetivos que danlugar a indicadores parciales en los subfactores, líneas de servicio y acuadros de mando para el seguimiento de los indicadores de proceso(2d). Sus resultados pueden valorarse en los criterios 6, 7, 8 y 9.

La información relevante sobre las necesidades y rendimiento descritasen 2a y 2b se incorpora al análisis de la organización mediante elseguimiento y evaluación de los indicadores y análisis cualitativos de losFCE realizados por el ED. Con esta información, y teniendo en cuenta losindicadores del cuadro de mando, se realiza un análisis DAFO de lasfortalezas y debilidades internas y las amenazas y oportunidades delentorno con relación al cumplimiento de la Misión, siguiendo el ordenestablecido en la estructura estratégica (Figura 2c-5).

SATISFACCIÓN SISTEMA SANITARIO

EQUILIBRIO FINANCIERO

SATISFACCIÓINTEGRACIÓN PERSONAS

SATISFACCIÓNECESIDADES SALUD

EXPECTATIVASMEJORA

SISTEMA SANITARIO

GESTIÓMEJORA CONTINUA

Plan deGestión

GestiónOperativa

Gestión porProcesos

PlanEstratégico

ContratoPrograma

Controlde

Gestión

Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga 22

FCE SUBFACTOR FORTALEZAS DEBILIDADES AMENAZAS OPORTUNIDADES

Altos índices de satisfaccióncon la atención prestada ysensibilización de losprofesionales

Mayor compromiso delsistema sanitario con lasnecesidades y expectativasde los clientes y desarrollo detecnologías de apoyo a lainformación

Informaciónadecuada

Indices de satisfacción con lainformación superiores al90% y en torno al 50% deexcelencia.

Posibilidad de desarrollo detecnologías de la información(como Internet) para facilitarla información y las gestionesde clientes

Indices de satisfacción con eltrato superiores al 95% y deexcelencia superiores al50%.

Expectativas crecientespor parte del cliente

Perfiladecuado

Alta sensibilización de losprofesionales con el cliente,siendo un valor para más del95% de los mismos.

ATEN

CIÓ

N AD

ECUA

DA

Tratoadecuado

Satisfacciónpersonal

Índice de satisfaccióngeneral ascendenteaunque inferior al 60%

Figura 2c-5 EJEMPLO DE DAFO EN EL PLAN ESTRATÉGICO

Este análisis identifica asimismo las ventajas competitivas delhospital y sirve como base del desarrollo de la Estrategia (figura 2c-6).

VENTAJAS COMPETITIVAS

Implicación de los profesionalesCultura de calidad total e innovaciónSentido de pertenenciaCalidad de procesos asistenciales, de información y trato

Figura 2c-6 VENTAJAS COMPETITIVAS

La pertenencia del hospital a Osakidetza aporta la suficienteestabilidad a nuestro marco de funcionamiento para no hacernecesaria la elaboración de escenarios alternativos deincertidumbre. Su análisis y la aprobación del PE esresponsabilidad de Osakidetza.

Las líneas estratégicas se establecen mediante el análisis de losindicadores, la información del entorno (grupos de interés) y elanálisis cualitativo del ED (DAFO).Cada una de dichas líneasestratégicas se estructura en subestrategias según la situación decada uno de los FCE que le afectan a su DAFO. Las estrategias ysubestrategias contemplan un objetivo cuantificado adscrito a losindicadores de objetivos estratégicos y los FCE (ejemplo en lafigura 2c-7).

Para alcanzar los objetivos estratégicos del hospital y los FCEasociados se elaboran planes de actuación que contienenindicadores intermedios para los procesos y cuyo conjuntoconstituye el Plan de Gestión.

Figura 2c-8 ACTUALIZACIÓN DE PLANES ESTRATÉGICOS

La actualización de los planes para asegurar su efectividad serealiza por el ED anualmente en el momento de la reflexiónestratégica. Para ello se evalúan los resultados del PG, el avancedel PE actual y la información relevante que haya modificado lasnecesidades de los grupos de interés (2a). Con esta información se

revisa y actualiza el DAFO del hospital y se revisan las estrategias,los indicadores o los objetivos de consecución, incorporando lasmodificaciones al PE en vigor (figura 2c-8).

FCE LINEAS ESTRATÉGICASOBJ2007

Mejorar la puntuación en evaluación externaEFQM > 600

ALTO

NIV

ELLI

DERA

ZGO

Gestión sistemática del liderazgo condesarrollo y formación de líderes

Criterio1 > 60

ADEC

UACI

ÓN

HERR

AMIE

NTAS

DE

GES

TIÓ

N

Desarrollo de la gestión por procesosDesarrollo de la certificación en los procesosDesarrollo de vías clínicasDesarrollo Modelo Capital InnovaciónGestión sistemática del benchmarkingDesarrollo de la comunicación externa paramejorar el grado de conocimiento denecesidades y expectativas de clienteFomentar la participación en foros de conocimiento

Criterios1-2-3-4-5 > 60

GES

TIÓ

N M

EJO

RA C

ONT

INUA

SATI

SFAC

-CI

ÓN

PERS

ONA

S

Desarrollo de los mecanismos de gestión depersonasCambios en la dinámica de gestión de personasDesarrollo de la gestión mediante equipos demejora

IS GlobalEncuestapersonas

> 65

Figura 2c-7 DESARROLLO OBJETIVO GESTIÓN MEJORA CONTINUA

A finales de 1996 se realiza un proceso de reflexiónestratégica por parte de un grupo de 15 profesionales del

hospital y un moderador externo de reconocido prestigio,reflejándose en el documento Plan Estratégico 1997-2000. Suelaboración tiene en cuenta las políticas y directrices generales delSistema Sanitario (Osasuna Zainduz, Plan de Salud y ContratoPrograma), los antecedentes del plan, la revisión del negocio, elproyecto o misión del hospital, un análisis del entorno y un análisisinterno y la matriz DAFO. Como consecuencia de este trabajo sedefinen la Misión y los grupos de interés, y se establecen 7objetivos, que son desarrollados en 29 estrategias y 31 planes deacción. Finalmente se realiza un análisis de coherencia y se defineel calendario para su ejecución.

La necesaria revisión de nuestro plan tras la publicación del deOsakidetza conduce a un nuevo proceso de reflexión estratégica en elsegundo semestre de 1998, eliminándose algunos objetivos parcialesno coherentes y ampliándose la vigencia del PE hasta 2002.

DEvaluación/revisiónPlan de Gestión

P. Estratégicoactual

Nueva informaciónrelevante del

entorno

ValidaciónRevisiónDAFO

ValidaciónRevisión

Estratégica

ActualizaciónP.Estratégico

Evaluaciónde

Indicadores



AÑO CAMBIOS REALIZADOS 2C

97 Establecimiento de nueva metodología para la elaboración del PE y PG y seguimiento de planes (1,5,6)Cambios de captación de información descritos en 2a-2 y 2b-3 (1,2,5,6)

98 Cambio en la metodología de revisión del plan estratégico y análisis de coherencia (1,9)

99Modificación de la Misión y establecimiento de los Valores corporativos (1,2,3,8,11)Integración del desarrollo estratégico con la gestión de los procesos (1,2,3,8)Elaboración de informe de consecución del PG y comunicación a responsables y profesionales (1,3,9)

00 Evaluación de planes de gestión mediante indicadores de proceso (1,2,3,5)

01 Evaluación y revisión de Valores mediante análisis de resultados de encuesta de personas (1,2,3,8)Elaboración de esquema de procesos críticos y factores críticos de éxito (9,10,8)

02 Revisión y establecimiento de Objetivos Estratégicos básicos y estructura relacional del BSC (1,2,3,10,8,12)Modificación de la sistemática de participación de los profesionales en el PE a partir del informe EFQM (2,3,5,9,11)

03 Desarrollo de cuadro de mando hasta el nivel de procesos y unidades (1,2,3,4,8,12)Nueva sistemática de selección y priorización de estrategias en función de los FCE (1,2,3,4,8,12,)

04Nueva agrupación de los FCE de satisfacción de personas en 3 para facilitar su comprensión (1,2,3,8)Modificación de la sistemática de elaboración y consenso de objetivos con procesos y unidades dandoautonomía a los responsables para el establecimiento de los planes de acción (1,3,9,8,12,13)

05 Evaluación Europea EFQM: priorización de innovación(2)

1. Evaluación ED2. Evaluación EFQM3. Evaluación GP4. Indicadores PE5. Evaluación representantes del

Consejo Técnico6. Guía de elaboración de Plan de

Empresa (Osakidetza)7. Coordinador externo8. Experto externo9. Estudio de modelos de desarrollo

estratégico10. Mejores prácticas Club 40011. Participación de profesionales en

la elaboración del P.E.12. Experiencias empresas13. Modelo Capital Innovación

06 Evaluación de innovación(2,12)Equipos de proceso (1,2)

Figura 2c-9 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓNDurante 2002, y a la espera del nuevo PE de Osakidetza, se realiza

un cambio profundo en la elaboración del PE mediante la incorporaciónde numerosas herramientas de aprendizaje y benchmarking.

El PE 2003-2007 se realiza por parte del ED siguiendo la metodologíadescrita. Para la captación de información en la elaboración del PE de2003 se ha contado, además del ED, con la colaboración de más de 80profesionales de todos los ámbitos del hospital, distribuidos en seisgrupos de trabajo, e incorporando más de 30 personas de base, que hancontribuido de una manera importante a los análisis de las estrategiasdesarrolladas y a la selección y priorización de las mismas. Lametodología de participación de las personas ha supuesto el análisis delinforme de evaluación EFQM, las fuentes de información, incorporaciónde mejores prácticas detectadas activamente en foros externos,propuestas de estrategias y priorización de las mismas.

El análisis del ED se realiza en cada ciclo de planificación yanualmente durante su actualización. Para ello se utilizan

los indicadores de proceso, las aportaciones de los profesionales ygrupos de trabajo, las encuestas, las evaluaciones EFQM, laparticipación en cursos, el análisis de la experiencia de otroshospitales y empresas, la colaboración de expertos externos y elestudio de modelos de buenas prácticas, que nos han permitidomejorar nuestro enfoque e incorporar cambios radicales en el mismo.

Por ejemplo, la dinámica de participación de los profesionales en laelaboración del plan ha sido ampliada en número de personas, alcance yresponsabilidad al valorarse como muy enriquecedora su aportación. Asímismo se ha modificado la estructura del plan para facilitar la comprensióndel mismo, el despliegue mediante los FCE y su integración con losprocesos, los indicadores, los análisis DAFO en función de los FCE, lapriorización de estrategias y todos sus soportes.

Las revisiones descritas en 2a y 2b también permiten disponer de unainformación relevante de los grupos de interés y asegurar la mejora yactualización de los mismos.

Otros ejemplos de mejoras, fruto de la evaluación y el aprendizaje, sepueden apreciar en la figura 2c-9.2 d COMO SE COMUNICA LA POLÍTICA Y ESTRATEGIA Proceso de Identificación de Procesos Críticos

El mapa de procesos del hospital clasifica los procesos enestratégicos, clave y de soporte (ver 1d). Llamamos procesos críticos

a aquellos que consideramos fundamentales para alcanzar la Misión yVisión, desplegar la estrategia y conseguir una eficaz orientación al cliente.Estos procesos pueden ser tanto estratégicos como clave o de soporte,teniendo cualquier proceso la posibilidad de ser seleccionado como crítico.

Antes de 1999 los procesos críticos, aunque no se definían como tales,se establecían en función de las directrices del Departamento de Sanidad yOsakidetza.

La selección de los procesos críticos se establece actualmente en basea su impacto sobre la estructura estratégica de FCE (ver 2c). Para ello seanaliza previamente qué procesos afectan más a cada factor y subfactory su importancia relativa (fig 2d-4). Para el análisis del impacto sobre losFCE se utiliza una matriz de priorización mediante la cual se pondera elimpacto de los procesos sobre los FCE, utilizando la ponderación de losmismos (rojo 9 puntos, azul 6, verde 4, naranja 2, negro 1). Comoejemplo se incorpora en la figura 2d-1 parte de la parrilla de priorización.

Objetivos HospitalRelevanciaImpacto en FCE FCE1 FCE2 … FCE15 Total

PROCESOS ESTRATÉGICOS- Alianzas- Gestión Procesos

60

99

----

00

2729

PROCESOS CLAVE- Urgencias- Tto. Ambulatorio

90

99

----

00

4019

PROCESOS SOPORTE- Formación- Doc. Clínica

99

99

----

00

3020

Figura 2d-1 PRIORIZACIÓN DE PROCESOS

La evaluación cualitativa del ED completa la selecciónanalizando la coherencia de los procesos seleccionados.

El 100% de los procesos se analizan mediante la parrilla depriorización. Fruto de esta selección en 2006 se han definido los

siguientes procesos críticos, afectando los seis primeros al objetivoprincipal para el cliente.

Proceso Puntuación ObjetivoUrgencias 40Quirófanos 40Hospitalización 40Consultas Externas 40Apoyo Diagnóstico 40Eval. Práctica Clínica 34

SatisfacciónNecesidadesSalud yExpectativasde Servicio

Formación Interna 30Gestión por Procesos 29Gestión Tecnología 28Relaciones Externas 27Gestión Liderazgo 26

Figura 2d-2 PROCESOS CRÍTICOS

La identificación de los procesos críticos ha tenido variosciclos de mejora, fruto de las evaluaciones realizadas por

el ED, el gestor de proceso y las fuentes de aprendizaje utilizadas(figura 2d-3). La búsqueda de sistemas de selección másconsistentes se ha basado en el intercambio de experiencias conempresas destacadas por su gestión, la formación y el apoyo deexpertos externos y como consecuencia se han producidocambios radicales en su identificación y gestión.

ER

E

D

ER


ELEMENTOS EVALUACION /FUENTES APRENDIZAJE


02 Selección de los FCE para laconsecución de la estrategia (1,2,3,7)

03Nueva identificación de procesoscríticos en base a su impacto sobrelos FCE (1,2,6,7)

04

Revisión de la relevancia de losprocesos críticos para llevar a cabola estrategia (1,2,3,6,7)

Impulso a la gestión de proyectoscon nueva sistemática (8)

05 Revisión del Plan de Gestión 2005en el segundo semestre (1)

06 Revisión de Equipos de Proceso(1,2)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Memorias EFQM5. Experto Externo6. Benchmarking (EmpresasMCC, Hospital Sta. Marina,Hospitales SNS)7. Experto Externo8. Modelo Capital Innovación

07 Implantación de Equipos deProceso(1,2)

Figura 2d-3 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISION

Proceso de Despliegue de ObjetivosLa elaboración del PG se realiza anualmente como parte delproceso de Desarrollo Estratégico, y para ello se desplieganlos contenidos del PE.

El despliegue del PG se realiza según establece el procesocorrespondiente de la siguiente forma:

1-Inicialmente se dispone de:- La información sobre qué procesos afectan en mayor medida a

cada FCE (estructura estratégica)(ej fig 2d-4)- La estrategia establecida para desarrollar cada FCE (2c)- Los resultados de los indicadores y de la evaluación cualitativa que

los gestores realizan para cada uno de los procesos (DAFOS específicos)- Los objetivos y directrices del Dpto. de Sanidad contenidos en el C. P.2-Con dicha información el ED identifica los objetivos que los

procesos deben alcanzar para la consecución coordinada de lasestrategias de cada uno de los FCE marcadas en el PE,

3-Por último los responsables de servicio y el ED pactan losobjetivos definitivos para cada servicio y los planes de actuacióncorrespondientes.

El ED con estos mecanismos y su evaluación, establece el PGdefinitivo que es el documento detallado donde se recogen losplanes de acción que nos permiten desarrollar la estrategia durante

el año. El PG contiene en su presentación la misión, visión,valores y mapa de procesos del hospital. Los planes describen elobjetivo estratégico y el FCE afectado, los objetivos de proceso(incorporando los del CP) y los planes de actuación.FICHAOBJETIVOSPROCESO

MACRO: CONSULTASPROCESO: CONSULTAS

OB.ESTRATÉGICO

OBJETIVOS DEPROCESO

PLANES DEACTUACIÓN

Mejorardisponibilidadservicio

-Demora media Listade espera < 30 días

-Elaboración calendario basede consultas-Planes de unidades

Mejorarniveles deproductividad enurgencias yCCEE.

- Aumentar consultasde alta resolución (- Índice suc/prim <2,20- Porcentajecancelaciones < 4%- Porcentajeinasistencias < 10%

-Establecer y validar sistemade información de Consultasalta resolución-Planes de unidades-Analizar causas deinasistencias y detectarsistemas de minimización(benchmarking)-Estudio de adecuación dedemanda de consultas (junioy julio) e implantación deacciones de mejora

Mejoraríndicesexcelenciaencuestas aclientes (trato)

- Indice satisfaccióncon trato > 95% (CPgeneral)- Indice excelenciatrato Consultas > 55%

-Establecimiento y difusiónde perfiles de expectativasdel paciente respecto atrato

Figura 2D-5 FICHA DE OBJETIVOS DE PROCESO (PARTE DE LA MISMA )El ED realiza la revisión interna de la evolución de los

indicadores de actividad, rendimiento y calidad (cr 6 a 9) con loscuadros de mando y el proceso de Control de Gestión yseguimiento del plan para comprender las fluctuaciones yevaluar si son por variaciones de oferta, demanda, o de losprocesos y proponer en consecuencia las medidas de ajustenecesarias (2b). En caso de detectarse desviacionessignificativas en los objetivos por parte de la dirección o losresponsables de unidad se examinan conjuntamente las causaspara realizar correcciones.

El ED comunica en enero y junio a todos los gestores deproceso la evolución y los nuevos planes priorizados; tras larevisión de la eficacia de esta herramienta de comunicación se

E

Figura 2d-4 DESPLIEGUE DE OBJETIVOS Y FCE A TRAVÉS DE LOS PROCESOS

Coberturade la población

(A)

Asistenciaefectiva

(A)

Atenciónadecuada

(B)

Satisfacciónpersonal

(B)

Perfiladecuado

(A)

(*) OBJ 4

SATISFACCIÓNNECESIDADES SALUD Y

EXPECTATIVAS SERVICIO (A )

OBJETIVO 1

Cartera deservicios

(C )

Disponibilidadde servicio

(A)

Profesionalcualificado

(A)

Tecnologíaefectiva

(A)

Procesos /Protocolos efectivos

(A)

InformaciónAdecuada

(A)

TratoAdecuado

(A)

Adecuación derecursos a demanda

(A)

Eficienciaoperativa

(A)

Cooperac.Sistema

(B)

• Relaciones

externas

• Planif .

estratégica

• G.tecnol

• Contrato

Programa

• Control

de gestión

• Administración

personas

• Programación

• Adecuación

estructura

• Quirófano

• Ap. diagnóstico

• Hospitalización

• C.externas

• Urgencias

• Evaluación

práctica clínica

• Mantenimiento

• Formación

• G. tecnología

• Doc .clínica

• Alianzas

• Voz Atención

Primaria

• Formación

• Evaluación

del desempeño

• G. tecnología

• Mantenimiento

• Relaciones

externas

• Adecuación

estructura

• Informática

• G. procesos

• Ev . práctica clínica

• Urgencias

• Quirófano


• C.Externas

• Apoyo diagnóstico

• Tto . ambulatorio

• Doc . clínica

• SAPU

• Urgencias

• Quirófano


• C.Externas

• Apoyo diagnóstico

• Tto . ambulatorio

• Voz del cliente

• Formación

• Evaluación

desempeño

• Gestión

liderazgo

• Voz del

cliente

FCE

Subfactor 1

Subf 2

PROCESOS


decide incorporar a esta reunión a todo el personal del hospital.Trimestralmente se incorpora un mecanismo de revisión mixto

con Osakidetza (Control de Gestión) en el que están presenteslos directivos de ambas organizaciones y en el que se establecencorrecciones o se refuerzan líneas de forma consensuada.FICHA OBJETIVOS

PROCESOMACRO: CONSULTA

PROCESO: CONSULTA PEDIATRÍAOBJETIVOS

ESTRATÉGICOSOBJETIVOS DE

PROCESOPLANES DEACTUACIÓN

Mejorar disponibilidadservicio

Demora media Listade espera < 7 días

Demora media Listade espera < 7 días

Mejorar niveles deproductividad enconsulta

Aumentar consultasde alta resoluciónPorcentajecancelaciones < 4%Porcentajeinasistencias < 9%

Consultas de altaresolución 50% de lospacientes nuevosCobertura por personalfacultativo para evitarcancelaciones (ademásde mantener la consultahabitual personalizada)Depurar el sistema deinformación conenfermería para larecogida del porcentajede inasistencias (validarel dato mensualmente)

Mejorar resultadosexcelencia enencuesta a clientes(trato)

Índice satisfaccióncon trato > 95% (CPgeneral)Índice excelencia tratoConsultas > 55%

Establecimiento deexpectativas de trato yestablecimiento deprotocolo

Figura 2D-6 EJEMPLO DE FICHA DE OBJETIVOS DE UNA UNIDAD (PARTE DE LAMISMA)

En el PG se realiza el despliegue de todos losobjetivos del PE y alcanza a todas las áreas del PG(asistencial, personal, económico…). Todos los

procesos tienen planes de acción o mejora y los ejemplos sepueden apreciar en los cuadros de evaluación/aprendizaje delos diferentes subcriterios de la memoria.

La evaluación de este apartado se realiza con lavaloración del ED y del gestor del proceso. La

efectividad del sistema de gestión por procesos y del esquemade procesos críticos para llevar a cabo la estrategia se evalúanmediante los resultados de los procesos y del PE. La reflexiónestratégica anual del ED, las fuentes de aprendizaje utilizadas,en especial el estudio de mejores prácticas en otrasorganizaciones y la colaboración de expertos externos, hanprovocado mejoras radicales en este proceso, algunas de lascuales se recogen en la figura 2d-7.


AÑO MEJORA REALIZADAS

98 Elaboración del PG desarrollando los objetivos marcados en el PE (1,3,4)

99 Incorporación de las acciones de mejora detectadas por los procesos al PG (1,5,6,7)Elaboración de cuadros de mando para el seguimiento de resultados de los procesos (1,3,5,7)

00Incorporación de indicadores de procesos como objetivos del PG (2,3,7)Elaboración de un documento de evaluación del PG para facilitar la comunicación a los líderes y profesionales(2,3,5)

01 Mejoras en el proceso de desarrollo estratégico (captación necesidades, participación personas, difusión)(1,2,3,5,8)

02 Desarrollo de los FCE y su relación con los procesos necesarios para alcanzarlos (1,8)

03Nueva sistemática de identificación de procesos críticos (1,2,8)Nueva sistemática de despliegue de objetivos ponderando el impacto de cada uno para alcanzar los objetivosbásicos (1,8)

04Revisión y cambio de los soportes de establecimiento de objetivos y de formato del PG y Gestión por Procesos(1,2,3,8)Impulso a la gestión de proyectos con establecimiento de nueva sistemática (2,8,9)

05 Readaptación del Plan de Gestión 2005 (1,2)

1. Evaluaciones ED

2. Evaluación GP

3. Evaluación EFQM

4. Guía elaboración PGOsakidetza

5. Memorias EFQM

6. Experto externo

7. Benchmarking

8. Experto externo en BSC

9. Modelo Capital Innovación

06 Sustitución del Consejo Técnico por el Consejo de Dirección (1)Figura 2d-7 MEJORAS IMPLANTADASTTRAS LA EVALUACIÓN Y REVISIÓN

Comunicación e implantación de la política y estrategia La implicación de las personas con la estrategia sedesarrolla en base a su conocimiento, identificación y

compromiso con la misma y se ve ampliamente reforzada porlos mecanismos de participación utilizados.

Los sistemas de participación en la elaboración de los PE yPG , y en los planes de acción de los procesos (ver 1) son unelemento básico de conocimiento de los profesionales de lapolítica y estrategia del hospital. La participación se ha hechomayor a medida que se ha desarrollado el sistema de gestióndel hospital, fruto de la evaluación y aprendizaje. Laparticipación en grupos de trabajo refuerza la transmisión de losplanes en los diferentes foros (fig 3c-2).

La sistemática del proceso de comunicación e implantación dela estrategia es la siguiente:1.- Presentación del PE a los líderes del hospital en una reunióninformativa y de debate en la que el gerente explica el PE yentrega el documento editado.2.- Presentación del PE en el Consejo Técnico.3.- Entrega a todos los profesionales del documento completode PE.4.- Presentación del PE por parte de los líderes a losprofesionales bajo su responsabilidad.

5.- Inclusión del PE en la Intranet disponible por todos losprofesionales.6.- Apoyo a la comunicación mediante la señalética con panelesen el hospital, almohadillas para ratones y carteles. Por ejemplo,el cuadro de mando de primer nivel tiene un código de coloresen la consecución de objetivos: verde conseguido, ámbardesviación, rojo desviación importante. Esto se traslada allogotipo del hospital y forma la “Z Estratégica”, que permite deun vistazo el seguimiento de los mismos (figura 2d-8).7.- Difusión de una síntesis del PE mediante la revista delhospital.8.- Remisión del PE a los directivos de Dpto de Sanidad yOsakidetza, alcaldes de la zona, Atención Primaria, presidentesde sociedades científicas y principales aliados.9.- Inclusión del PE en la página Web para consulta porcualquier ciudadano o persona interesada. Además el PE se recuerda con la comunicación de los PGanualmente, según la siguiente sistemática:1.- Presentación del PG a los líderes del hospital en una reunióninformativa y de debate en la que el gerente explica y entrega elplan.2.- Presentación del PG en el Consejo Técnico( Consejo de Dirección apartir de 2006)

DER

E


3.- Presentación del PG por parte de los líderes a los profesionales bajosu responsabilidad. En 2005 se ha planificado el refuerzo de estacomunicación mediante la participación del gerente en las reuniones.4.- Inclusión del PG en la Intranet disponible por todos losprofesionales.5.- Remisión del PG a los directivos de Dpto de Sanidad y Osakidetza.6.- Seguimiento de los planes. El seguimiento es mensual porparte del ED y con la frecuencia que designan los líderes en susunidades. Ejemplo: la D. de Enfermería realiza reunionesmensuales con los MMII de su área en las que se evalúan losavances de los planes, las dificultades de implantación, y serecogen las necesidades detectadas en los grupos de interés.La evolución de los indicadores de procesos clave estádisponible de forma continua en la Intranet. La informaciónnecesaria para el trabajo, y el logro de los objetivos, se describeen 4d.7.- Al finalizar el año, y tras la evaluación del PG, se elabora undocumento de evaluación que facilita las reuniones de laDirección con los diferentes servicios y grupos de interés para"Evaluar y revisar", recogiendo sugerencias y comprobando elgrado de conocimiento y dificultades de ejecución de lasacciones planteadas, información que ayuda a los líderes aestablecer y priorizar nuevas áreas de mejora para incorporar alPG del año siguiente.

OBJETIVO INDICADOR GRADO CUMPLIMIENTO 2007SatisfacciónS. Sanitario

Cumplimiento del restode indicadores

7/7 6/7 5/7

1-Índice satisfacciónCliente

=> 95(70+25)

=> 90(65+25)

< 90(60+25)Necesidades

de salud 2-% Realización C.P. => 100 < 100 < 983-% Desviación sobre

presupuesto< 1% >1% > 2%Equilibrio

Financiero 4-Beneficio cuentaresultados

0 % >- 1% >- 2%

Mejora Globaldel Sistema

5-Índice de satisfacciónglobal

85 > 80 < 80

SatisfacciónProfesionales

6-Índice de satisfaccióndel personal

> 70 % < 70% < 60%

MejoraContinua

7-Puntuación EFQMevaluación externa > 600 <600 =< 500

Figura 2d-8 CUADRO DE MANDO DE PRIMER N IVEL Y “Z ESTRATÉGICA” DE 2005 Y 2OO6 El calendario de reuniones se utiliza para comunicar planes,pactando objetivos, plazos y responsable con todos los

servicios del hospital. La transmisión en cascada y la disponibilidaden la Intranet aseguran que la comunicación de la Política yEstrategia llegue a todas las unidades del hospital.

La participación en la elaboración y comunicación del PG afecta atodos los líderes del hospital y ha alcanzado al 100% del personal.

La evaluación de este apartado se hace con la evaluaciónde los procesos de comunicación, la encuesta de personal

la evaluación EFQM y la evaluación cualitativa del ED.La encuesta de personal contiene ítems para valorar diferentes

aspectos de la eficacia de la comunicación de la estrategia y planescomo se aprecia en la figura 2d-9 mediante los que se aprecia laeficacia progresiva de la misma.

% AcuerdoItem de la encuesta de personal 99 01 03 06Conozco de manera suficiente la Misión delhospital

54 58 62

El nivel de conocimiento sobre los objetivosde mi unidad . 48 68 59

La estrategia del hospital está siendoadecuada para mejorar

16 51 69 71

Dispongo de la información adecuada parami trabajo

35 57 70 82

Figura 2d-9 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

Los resultados en la sociedad se pueden valorar en el criterio 8.Fruto de la evaluación y aprendizaje se han realizado mejoras ennuestro enfoque, algunas se pueden apreciar en la figura 2d-10.

ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/

FUENTES DE APRENDIZAJE


Difusión del PE mediante reuniones conlos MMII (1)

98

Participación de miembros del ConsejoTécnico en la elaboración del PE (1,3)Establecimiento de la sistemática deseguimiento anual de los planes con losservicios (1)

99

Elaboración del PG en relación a losplanes de proceso e incorporando lasacciones de mejora propuestas por losgestores (1,2,3)Diseño procesos de comunicación (2)

00Difusión del PG mediante la Intranet (5)Elaboración de documento deevaluación del PG (1,2,3)

01

Incorporación de nuevos ítems deevaluación en la encuesta de personalpara valorar la efectividad de esteapartado (6)Difusión del PE mediante la revista (2)

02

Nueva sistemática de participación delas personas en la elaboración del PEpartiendo del informe de evaluaciónEFQM (1,3,4)Elaboración de Cuadro de mando parael seguimiento del PE y PG (1,6)

03

Difusión del PE a todos losprofesionales y refuerzo medianteIntranet y Web (2,3)Elaboración y difusión de la ZEstratégica como mecanismo derefuerzo de la comunicación de laestrategia (2)

04

Mejora en la sistemática de pacto deobjetivos del PG y su difusión (1,2,3,6)Selección de Proyectos de Innovación(1,7)

05 Areas de mejora derivadas de laevaluación europea EFQM (1,3)

06 Areas de mejora derivadas de laevaluación de la Innovación (1)

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP

3. Evaluación EFQM

4. Benchmarking

5. Memorias EFQM

6. Experto Externo enBSC

7. Mod. CapitalInnovación

07Areas de mejora derivadas de laencuesta de satisfacción de personas(1,2)


D

ER

SatisfaccióProfesionales

EquilibrioFinancier

Necesi -dadesSalud

MejoraContinuaa

Sistema Sanitario

MejorSistema

2005 SatisfacciónProfesionales

EquilibrioFinanciero

Necesi -dadesSalud

Mejora Continua

Sistema Sanitario

MejoraSistema

2006

3. DESARROLLO DE LASPERSONAS

“El premio europeo recibido por el Hospital de Zumarraga es elreconocimiento al personal, desde la dirección a todos los que hanparticipado en su desarrollo impulsando sus dotes profesionales yhumanistas en el ámbito de la salud y la calidad de vida”. (Antón Arbulu,Alcalde de Zumarraga enero de 2006).


3. DESARROLLO DE LAS PERSONASLa Misión y la Visión del Hospital de Zumarraga (1a) recoge como

uno de sus importantes enunciados el esfuerzo por conseguir eldesarrollo profesional y personal de nuestros profesionales. En estesentido entre los Valores de nuestra Organización se encuentra el“Respeto Mutuo”, el “Sentido de Pertenencia” y el “Trabajo en Equipo”.La Visión establece el objetivo de profesionales satisfechos y enpermanente crecimiento profesional y técnico. Para ello la gestión porprocesos (ver 1d) es una herramienta esencial para favorecer unentorno laboral de integración y participación de los profesionales. Losresultados de las cinco encuestas de satisfacción de personasrealizadas en nuestro hospital así lo acreditan (ver 7).

La pertenencia a un ente público como Osakidetza condicionaalgunos aspectos fundamentales de la gestión de personas dentrodel Hospital de Zumarraga y supone importantes restricciones endeterminados ámbitos de gestión (contratación, remuneración ypromoción).

La plantilla básica nos viene determinada por un número máximode efectivos y adscrita a una serie de categorías profesionales cuyocambio, tanto en número como en categorías está limitado yprocedimentado por Osakidetza. Esto supone que la decisión finalacerca de los cambios estructurales (a largo plazo) de plantilla nodependa del propio hospital, limitación con la que debemos contarpara poner en práctica el sistema de planificación de necesidades.

Respecto a la selección y contratación, el sistema público debegarantizar los principios de igualdad, mérito y capacidad en elacceso al empleo. Para ello la contratación indefinida se realizamediante la Oferta Pública de Empleo (OPE) y la movilidad entrecentros por el Concurso de Traslados (CT). El sistema decontratación temporal se vincula al sistema de listas de contrataciónbasadas en los resultados de la OPE. Tanto la OPE como el CTdependen de Osakidetza y el hospital no dispone de autonomíapara su realización.

La satisfacción de las personas es un objetivo estratégico delHospital, fundamental para su éxito. Su logro se fundamenta en laconsecución integrada de los cinco factores clave de éxito (adecuaciónde trabajo, factores profesionales, factores personales, factoreslaborales e implicación con el proyecto) cuya gestión constituye elelemento clave para toda nuestra política de personas (2c).

Nuestra gestión de RRHH se realiza mediante un macroprocesointegrado por varios procesos de soporte relacionados entre sí, quese gestionan según la sistemática descrita en 1d (figura 3-1).

Figura 3-1 MACROPROCESO DE GESTIÓN DE PERSONAS

3 a LAS PERSONAS: PLANIFICACIÓN Y MEJORA1)Planificación de Recursos Humanos

El margen de actuación de un centro de Osakidetza como elHospital de Zumarraga en los procesos de selección y provisión depersonal es realmente limitado, recayendo el peso de su ejecuciónen Osakidetza. Sin embargo conseguimos desarrollar en toda suamplitud las funciones de planificación y organización de RRHHbajo nuestra responsabilidad mediante diversos mecanismosdisponibles que permiten desarrollar la política y estrategia delhospital en consonancia con nuestra Misión y Visión.

La planificación de RRHH se realiza de forma sistemática amedio y largo plazo. Inicialmente se establece cual debe ser la

plantilla que deben tener los servicios y se adaptan a las necesidadesdel PE y PG (figura 3a-1). Las necesidades derivadas de los cambios

tecnológicos, modificaciones en las cargas de trabajo, modificacionespor patologías y cambios socio-sanitarios, entre otros, se tienen encuenta para la planificación de las necesidades de RRHH y a su vezson incluidas en el PE y PG. (figura 3a-2)

Toda esta planificación se articula administrativamente mediante losdenominados expedientes de adecuación y reconversión de plazas. Enel primero de ellos es el gerente del hospital quien a través de unaresolución administrativa adecua una plaza ya existente a otranecesidad del centro pero sin cambiar su categoría funcional. Losexpedientes de reconversión suponen el cambio de categoría de unaplaza ya existente y su autorización corresponde a Osakidetza.

Figura 3a-1 PLANIFICACIÓN RECURSOS HUMANOS

La planificación de las necesidades puntuales del día a día serealiza a través de la comunicación con los jefes de servicio, MMII ygestores de proceso que transmiten a los miembros del ED losrequerimientos que en materia de recursos humanos surgen comoconsecuencia de circunstancias imprevistas (I.T, accidentes detrabajo, comisiones de servicio, etc.) o previstas (vacaciones,licencias, etc.) que se cubren por los procedimientos de selección ycontratación descritos en este subcriterio.

Este proceso se encuentra descrito, evaluado y tiene ungestor de proceso (Director de RRHH) según se describe en

1d. Este proceso afecta al 100% de los cambios que se quieranrealizar dentro de la plantilla estructural.

PLAN DE GESTION 2006Obj.estratégico Mantener niveles de actividad en servicios asistenciales

Obj. del proceso Readecuación efectivos de enfermería en hospitalización

Planes deactuación

Coordinación de programación de actividad con posibilidadespresupuestarias y funcionales de contrataciónIncremento de plantilla personal de enfermería

Figura 3a-2 PLAN DE GESTIÓN 2006- GESTIÓN DE PERSONAS

La plantilla estructural del Hospital es de 476 profesionales tras laconsolidación de la estructura de determinados servicios quehabían crecido de manera sustancial como consecuencia delcrecimiento de la demanda asistencial (13 puestos de facultativos,12 de enfermeras, 1 técnico especialista y 1 auxiliar de enfermería).

En 2003 se incorporan, como consecuencia de las necesidadesdetectadas, una Matrona, un Traumatólogo, un Endocrinólogo comonueva especialidad del Centro y una enfermera encargada de laGestión de los Gasos de Tuberculosis (TBC) de la Comarca.

Las necesidades asistenciales en 2004, 2005 y 2006 nos han hechoincrementar la dotación de especialistas (1 Neurólogo, 1 Neumólogo 1Nefroólogo, 1 Cirujano General, 3 Médicos de Urgencias, 1 Ginecóloga,y un facultativo en cada una de las especialidades de Medicina Interna,Aparato Digestivo, Medicina Preventiva) y Enfermería (12)

El proceso de planificación dispone de una serie deindicadores específicos (figura 3a-3) que permiten que el GP y

el ED lo evalúen anualmente mediante la sistemática descrita en 1d.Desde 2006 este proceso está certificado mediante norma ISO 9001

2000 abarcando la planificación y la administración de personal

E

D

ER

G E S T I O N D E P E R S O N A S

A D M O N P E R S O N A SP R O G R A M A C I Ó N L I D E R A Z G O

E M P O W E R M E N TR E C O N O C I M I E N T O

C O M U N I C A C I Ó N

E S T R U C . O R G A N I Z

S A L U D L A B O R A L

V O Z D E L A S P E R S O N A S

Desarrollo delPlan de RRHH

(día a día, mensual, anual)

Equipo Dirección(semanal)

Sí NoInformación

decisióna los MMII

PlanificaciónEstratégica

DirectricesPlanificación

RR HH

Nuevastecnologías,á Demanda

Expediente deAdecuación/ Reconversión,

Contratación(anual, mensual, día a día)

Informacióndecisión

a los MMII

Plan deRRHH

Propuestas deServicios, MMII,

Gestores Procesos

Desarrollo delPlan de RRHH

(día a día, mensual, anual)

Equipo Dirección(semanal)

Sí NoInformación

decisióna los MMII

PlanificaciónEstratégica

DirectricesPlanificación

RR HH

Nuevastecnologías,á Demanda

Expediente deAdecuación/ Reconversión,

Contratación(anual, mensual, día a día)

Informacióndecisión

a los MMII

Plan deRRHH

Propuestas deServicios, MMII,

Gestores Procesos


INDICADORES DE PLANIFICACION• Nº de contrataciones atendidas• Nº de expedientes de reconversión solicitados• Nº de adecuaciones realizadas

FIGURA 3A-3 INDICADORES PLANIFICACIÓN PERSONAS

Esta evaluación se completa con las aportaciones que realizanlos representantes de los trabajadores.

En la siguiente figura se recogen algunas de las mejoras que sehan implantado en el hospital como fruto de dichas evaluaciones.ELEMENTOS DE

EVALUACIÓN/FUENTES

DE APRENDIZAJE


98Fundamentar las solicitudes de incremento depersonal en nuestro centro (1, 4)Definición de necesidades de plantilla (1, 4, 5)

99

Planificación personal eventual (1, 2)Definición necesidades personal médico (1, 2, 4)Canguros de fin de semana (personal deenfermería que apoya en fin de semana a laactividad de plantas de hospitalización) (1, 2, 3)

00

Incorporación sistema informático Gizabide (1, 5)Aumento personal del servicio de informático (1, 6)Modificación en la organización en servicio deceladores (1, 6)Expediente de reconversión

01 Adaptar la plantilla a las 35 horas de jornada. 1,5)Definición de necesidades de plantilla(1, 5)

02

Aumento plantilla en archivo (1, 2, 5)Definición de necesidades de plantilla (1, 2, 3)Aumento recursos en Digestivo (1, 2, 6)Aumento plantilla Hemodiálisis yRehabilitación (1, 2)

03

Aumento plantilla de Matronas (1,2, 6)Aumento plantilla Traumatología (1,2, 6)Creación Especialidad Endocrinología (5)Incorporación de Enfermera dedicada a TBC (1, 5)

04

Aumento plantilla neumología, neurología ynefrología (1, 3, 5)Reorganización servicio gestión económica (1, 2)Incremento plantilla consultas externas (1, 2)

05

Aumento plantilla facultativos urgencias,preventiva, medicina interna.(1, 2 , 4, 5)Aumento personal enfermería en plantas dehospitalización consultas y urgencias.(1, 2 , 4, )

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP

3. Evaluación EFQM

4. Estudio adecuaciónplantillas

5. InstruccionesOsakidetza

6. Benchmarking otroshospitales

06Aumento de plantilla facultativos ginecología(1)Aumento plantilla enfermería UCSI (1)Certificación ISO proceso planificación de rrh.(1)


2) Selección / contrataciónEl sistema de selección y provisión de personal está regulado por lalegislación administrativa y por tanto se articula en función del

sistema de OPE con el objetivo de garantizar los principios de igualdad,mérito y capacidad entre todos los ciudadanos que cumpliendo losrequisitos de titulación, edad y capacidad, obtengan una plaza que poseecarácter de fija y proporciona gran estabilidad laboral.a) Identificación de necesidades: La estimación de las necesidadesde contratación de personal se ha realizado en los últimos años enbase a las propuestas de los MMII y la planificación de RRHH explicadaen el apartado anterior. Las propuestas de contratación se transmiten aldepartamento de personal para que, una vez evaluada su adecuacióncon el presupuesto y la estructura aprobada se realicen. Además de lasnecesidades planificadas, también se producen otra derivadas de la IT,vacaciones, etc. introduciendo las medidas de adecuación necesariasb) Selección: Personal fijo: La adscripción de plaza en propiedad serealiza para una categoría y un centro de trabajo concreto, mediante elsistema de OPE pudiendo ser objeto de movilidad en un futuro.Personal eventual: El desarrollo de la OPE ha definido las listas decontratación en Osakidetza ordenando a los solicitantes de trabajo en laorganización en función del tiempo trabajado y del resultado de losexámenes realizados. Estas listas abarcan todas las categorías

profesionales que pueden ser necesarias en el ámbito hospitalario tantoen especialidades sanitarias como en otras relacionadas con la actividaddiaria (celadores, auxiliar de administrativo, pinches de cocina, etc.…).

Mensualmente se facilita a los representantes de los trabajadores lainformación de la contratación realizada. Se analizan y negocia con ellos,mediante la Comisión de Seguimiento de la Contratación, las áreasespecíficas de actividad del hospital que necesitan una especialización ypreparación puntual para su desempeño y por ende, unos requisitosconcretos en las personas. Desde 1999 se han establecido acuerdos entodas las áreas de enfermería propuestas: Quirófano, Neonatología,Urgencias, Reanimación, Hemodiálisis, Laboratorio y Radiología.

Desde 2001 hasta la actualidad se han realizado programas deformación y entrenamiento para el personal eventual del hospitalcon el propósito de facilitar su incorporación a las listas especificas.c) Acogida: La localización geográfica del hospital y el carácterindividual de muchos turnos de trabajo, sobre todo en horarios detarde y noche, hace que nos encontremos ante una gran movilidadde profesionales. Por ello contamos con un proceso de acogida alpersonal de nueva incorporación que permite ubicar a cadatrabajador en su puesto y que nos facilita mejorar la implicación y laadhesión al proyecto del hospital (Figura 3a-5).

Estos sistemas de selección, contratación y acogida afectanal 100% de las personas que se incorporan a nuestro centro.

El número de incorporaciones se refleja en figura 3a-6.99 00 01 02 03 04 05 06

OPE + C.T 17 6 9 4 71 13 12 22CONTRATACIONES 929 932 941 911 944 1030 1426 1596

Figura 3a-6 INCORPORACIONES 97-2006La evaluación anual realizada por el ED y los Gestores deproceso utiliza, además de la sistemática habitual, la

siguiente información para realizar mejoras en el enfoque:1.- Las centrales sindicales, están presentes en todos los procesosde selección y provisión de plazas de estructura, estableciendo conellas un consenso para su provisión. La Comisión de Seguimiento dela Contratación es el órgano dentro del centro que evalúa elcumplimiento de los acuerdos de contratación y del rigor en elseguimiento de las listas. La Comisión de Contratación en Osakidetzaevalúa a su vez el comportamiento de todos los centros.2.- El Tribunal Vasco de Cuentas y la Intervención de Hacienda deOsakidetza evalúan las condiciones de legalidad en materia denómina / presupuesto, plantilla y adecuación de recursos, emitiendoun informe anual de control, cuyas recomendaciones son aplicadaspara revisar y adecuar nuestro funcionamiento a los principios delegalidad presupuestaria y administrativa.3.- La evaluación de la efectividad de la acogida se realizamediante la recogida de la opinión de un grupo focal4.- Desde 2004 la encuesta de satisfacción de personas incorporadiversos ítems que completan la valoración de la efectividad delenfoque utilizado en el sistema de selección y contratación (Fig 3a-7).ITEMS DE LA ENCUESTA DE PERSONAL GRADO ACUERDO

Convenio colectivo satisfactorio para el personal 60Sistema de contratación me proporciona estabilidad 53Condiciones, horario, calendario de trabajo 82

Fig 3a-7 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

E

D

ER

Recepción por Dirección de

Personal

Recepción por Directivo

Entrega Documento de Acogida

(Misión, Valores) Presentación en la Unidad o Servicio

Incorporación puesto de trabajo

Seguimiento y Evalua ción del período de prueba

Protocolo acogida

Figura 3a - 5 PROCEDIMIENTO DE ACOGIDA

Recepción por Dirección de

Personal

Recepción por Directivo

Entrega Documento de Acogida

(Misión, Valores) Presentación en la Unidad o Servicio

Incorporación puesto de trabajo

Seguimiento y Evalua ción del período de prueba

Protocolo acogida

Figura 3a - 5


Algunas de las mejoras implantadas se recogen en la figura 3 a-8.ELEMENTOS DE

EVALUACIÓN/FUENTESDE APRENDIZAJE


98 Regulación sistema de listas de contratación (5)

99Elaboración de nuevas listas especificas deenfermería de Urgencias, Quirófano, URPA, AMI,Rx y Hemodiálisis (1, 2, 4, 5)

00

Simplificación tramite de comunicacióncontratación de enfermería (1, 2, 4)Adecuación de contrataciones a los servicios delhospital (1, 2, 3, 6)

01

Elaboración documento acogida del personal (1, 2,3, 6, 7)Encuesta de acogida (1, 2, 3, 6)Formación personal eventual (1, 2, 3)

02 Supresión escrito de solicitud de contratación (1, 2)Revisión formación personal eventual (1, 2, 7)

03

Ampliación de listas específicas de enfermería(1, 2, 5)Formación a personal de listas en áreasespecíficas (1, 5)Convocatoria OPE descentralizada (1, 5)Captación percepción personas (1,3,8)

04Nuevas listas de contratación OPE (5)Nuevo documento de movilidad horizontal ypromoción interna temporal (1, 2, 4)

05

Informes de contratación automatizados SAP (5)Ampliación listas a facultativos prioridad 3 (5)Inclusión nuevas categorías( aux. enfermería defarmacia, técnico doc.umentación clínica) (5)

1. EvaluaciónED

2. Evaluación GP

3. EvaluaciónEFQM

4. Actasseguimientocontratación


6. Grupo focal

7.Benchamarkinghospitales e Irizar

8. Experto externo

06Nueva OPE 2006 (5)Nuevo concurso de traslados (5)Inclusión perfiles lingüísticos en listas (1, 5)

Figura 3a-8 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISION

3) Programación de ActividadLa organización del centro y las características de la actividadque desarrolla (24 horas, 365 días) precisa de un sistema de

organización de turnos de trabajo que garanticen la prestación delservicio. Así una vez detectadas las necesidades de personal pararealizar la actividad programada y urgente se procede a realizar laasignación de turnos y servicios a las unidades por el siguientesistema según lo establecido en el Convenio de Osakidetza:1.-Recogida de las demandas, necesidades y sugerencias de MMIIy la Organización Central.2.-Confección de los calendarios anuales y carteleras mensuales enel sistema Gizabide, con aprobación posterior del ED.3.-Negociación y en su caso aprobación de los calendarios ycarteleras por los representantes sindicales.4.-Entrega a los profesionales de los calendarios, que tienencarácter provisional por estar sujetos a modificaciones personales(vacaciones, I.T, licencias, etc.) o circunstancias de coberturaextraordinaria (gripe, eventos populares o sociales...).5.- Los MMII introducen en el programa informático de carteleraslas modificaciones que se generan de forma que esténpermanentemente actualizadas.6.-Revisión mensual por el departamento de personal de lasincidencias en cartelera y su repercusión en retribuciones.7.-Control y ajuste de la jornada laboral de los profesionales por losMMII y el departamento de personal.

Dada la importancia de este sistema de asignación de turnostodos los MMII han recibido formación para realizarlo y sufuncionamiento esta documentado y sistematizado. Así mismo elnuevo sistema de gestión administrativa de personal permite queuna vez realizada la contratación los profesionales tengan acceso asu cartelera de trabajo con carácter inmediato.

Este sistema afecta al 100% del personal del hospital. La asignaciónde personas a las carteleras se ha realizado desde la puesta en

marcha del hospital puesto que es fundamental para el funcionamiento

del mismo. A partir de 2000, la confección de las carteleras se realizamediante soporte informático SAP-Gizabide favoreciendo que todos losresponsables de Unidad (médicos, enfermería, administrativos, celadoresy servicios generales) tengan delegada la responsabilidad de suconfección y de las modificaciones que puedan ir produciéndose.Actualmente este sistema está definitivamente consolidado. Durante2004 y como consecuencia de las sugerencias aportadas por los centrosde Osakidetza se ha modificado el sistema informático de cartelerassimplificando, y mejorando su funcionamiento al hacerlo más cómodo yrápido tanto para los usuarios como en su enlace con el sistema denómina. Desde Marzo de 2005 esta nueva aplicación esta en marcha.Tres profesionales del hospital han participado en el grupo de trabajo queha permitido perfeccionar este soporte. Durante 2006 se ha formado apersonal de las unidades en el conocimiento de la nueva aplicación.

La evaluación se completa con la realizada anualmente porel GP y el ED. Las encuestas de personal contienen

diversos ítems que permiten evaluar la percepción del personal delhospital en temas relacionados con los resultados de la aplicaciónde las carteleras como la carga de trabajo o la flexibilidad horaria(figura 3a-9). Así mismo los resultados de la encuesta referidos aorganización del trabajo obtienen las mayores puntuaciones entoda la red (figuras 7a-2, 7a-4). Asimismo en 2007 fruto de la revisiónel sistema de contratación y mediante un acuerdo con la dirección deenfermería se ha procedido a reestructurar la distribución de lacontratación en el departamento de personal que facilita una mayorrapidez en la confección y entrega de los contratos.

GRADO ACUERDOITEMS DE ENCUESTA DE PERSONAL

99 01 03 06Esfuerzos del hospital de Zumarraga paramejorar funcionamiento es:

--- 53 74 70

La organización del trabajo en tu Unidad es --- 67 75 77Carga de trabajo 33 43 47Conocimiento estructura hospital --- 52 70 76

Figura 3 a-9 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

Algunos de los cambios realizados como resultado de laevaluación y revisión de este apartado se recogen en la figura 3a-10.

ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/FUENTES

DE APRENDIZAJE


99Grupos de trabajo para el desarrollo de Gizabide (3)Pilotaje sistema SAP- Gizabide (1, 3)Formación MMII en sistema de carteleras (1, 2, 3)

00Implantación del sistema informático SAP- Gizabide,programa carteleras (1, 2, 3)Ampliar formación sistema carteleras MMII (1, 2, 3)

01Realización de la Encuesta de personas (1, 4)Introducción indicadores encuesta personas. (1, 4)Modificaciones en programa de cartelera (1, 2, 3)

02 Modificaciones en programa de cartelera (1, 2, 3)

03Consolidación sistema cartelera (1, 3)Encuesta de personal (1, 4)Inclusión nuevos ítems en encuesta de personal (1, 3)

04 Grupo de trabajo para la confección de la nuevaaplicación informática de cartelera (1, 2, 3)

05 Implantación nueva aplicación de cartelera(1, 2)

06 Formación a personal de planta de la nuevaaplicación de carteleras(1, 2, 3)

1. EvaluaciónED

2. EvaluaciónGP


4. Benchmarking

07 Nueva distribución de la contratación (1, 2).Nueva base de datos de contratación (1, 2)


4) Gestión administrativa de personal:Este proceso es gestionado por su propietario de procesosegún se describe en 1d

Durante 1999 Osakidetza y el Hospital de Zumarraga y como frutode una revisión global que afecta a todo Osakidetza, deciden eldesarrollo y la implantación de un nuevo programa de gestión depersonal denominado Gizabide (1b). La formación necesaria para suintroducción en el hospital se extendió a todo el departamento depersonal en el último trimestre del año, ya que el nuevo sistema debía

E

D

ER

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de estar operativo el uno de enero de 2000. Los procedimientos quesoporta este sistema Gizabide-SAP son los siguientes:- Contratación - Cuadro de mando- Selección - Cartelera- Nómina - Vida Administrativa- Seguridad Social - Plantilla estructural- Expedientes de adecuación/reconversión -Control de absentismo- Acreditación perfiles lingüísticos - Control económico

Las aportaciones más importantes del nuevo sistema son:a.- Integración de todos los servicios y de todo el personal en elmismo sistema de carteleras y la vinculación con retribuciones.b.- Unificación de las diferentes categorías profesionales en unsistema más simplificado de puestos funcionales. c.- Incorporación de los listados de personal para contratacionesdentro del propio sistema, facilitando la gestión de la vinculación depersonal temporal a la organización.d.- Conocimiento de la situación laboral de cada profesional dentrode la red de Osakidetza.e.- Integración del sistema con el económico-financiero (SAP) (4b).

Durante 2003 se han incorporado otras aplicaciones como son laemisión de resoluciones administrativas y el registro de acreditación deperfiles lingüísticos dentro del proceso de euskaldunización.

A lo largo de 2005 y 2006 se ha incorporado al programa el plan denormalización y uso del Euskera en la red de Osakidetza. Esta cuestióntiene una singular importancia en nuestra zona de influencia por cuantoel 70% de la población que atiende el hospital habla en euskera. Lagarantía de la atención en el idioma de elección del cliente es uno delos principios establecidos por nuestra legislación y Osakidetza y elhospital están comprometidos en ello a través del mismo.

Al tratarse de un sistema integrado de gestión de personal se hanprocedimentado todas sus acciones quedando completamente definidas.Desde 2006 el proceso está certificado con ISO 9001 2000.

El Sistema Gizabide-SAP afecta al 100% del personal delhospital, tanto fijos como eventuales.

Durante la implantación de este sistema la evaluación fuécontinua en base a las quejas y reclamaciones de los

profesionales y a la práctica diaria de las personas del departamento depersonal, hasta que desaparecieron las mismas. Posteriormente, elgestor de proceso detecta problemas que comunica a Osakidetza,cuyas evaluaciones de los diferentes centros dan lugar a circulares einstrucciones de actuación comunes. Algunas de las acciones implantadascomo consecuencia de la evaluación se recogen en la figura 3a-11.

ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/FUENTES

DE APRENDIZAJE


98Actualización archivo de personal (1, 2)Prueba piloto sistema de gestión de personalSERICAT (1, 2, 3, 4, 5)

99 Pilotaje sistema SAP- Gizabide (1, 2, 3)

00

Integración de historia laboral de un trabajadoren un único programa informático (1, 3, 6)Incorporación listas contratación al sistemainformático (1, 3)

01 Modificaciones entorno informático Gizabide yactualización del mismo (1, 3, 5)

02 Integración y emisión de certificados de losservicios prestados en la organización (1, 3, 5)

03 Registro de perfiles lingüísticos (1, 4)

04

Obtención de Certificados de seguridad social ydesempleo automatizados (1, 3, 5)Nuevo módulo de carteleras (1, 3)Ampliación módulo de euskera (1, 3)

05 Inclusión de lo establecido dentro del plan denormalización lingüística en el sistema (3)

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP


4. Benchmarking

5. Cursos deformación

6. EvaluaciónEFQM

06 Definición de puestos con perfil y su forma decobertura (1,3)


5) Gestión de la satisfacción/ integración de las personasEl proceso “Voz de las Personas” (figura 5.1) es uno delos procesos que dan soporte al desarrollo estratégico.Su misión es captar las necesidades y expectativas de

las personas (figura 3a-12), así como evaluar su percepciónmediante diferentes mecanismos como las encuestas, gruposfocales o contacto diario (figura 3a-13).

Equipo DirectivoGestores de Procesos

Servicios

IdentificaciónNecesidades

Evaluación Nivel Satisfacción

PlanificaciónGestiónIdentificación

Oportunidades Mejora Mejora

Procesos

Figura 3a-12 GESTIÓN SATISFACCIÓN PERSONAS

El ED junto con el GP y los MMII identifican las necesidades delos profesionales a través de diferentes mecanismos (2a). Mediantela evaluación de las encuestas y de sus indicadores se identificanoportunidades de mejora que se incorporan en nuestra planificacióna través del PG y la mejora de los procesos. Hasta 2005 el hospitalha realizado encuestas de elaboración propia, la decisión deOsakidetza de unificar los formatos de encuesta hace que en 2006el hospital de Zumarraga adopte el formato de encuesta general dela red aunque incorpore alguno de los ítems propios que permitíanmedir determinados aspectos considerados importantes y mantenerla trazabilidad de las respuestas (sentido de pertenencia, estilo degestión, gestión del medioambiente, etc.)

En 2006 el hospital en colaboración con la Universidad del PaísVasco ha realizado una encuesta de reconocimiento con el fin deconocer el estado y los mecanismos de este factor en el hospital.Este estudio se ha realizado a la vez en otras dos empresas deotros sectores productivos lo que va a permitir una comparacióncon ellas en esta materia.

ENCUESTA INFORMACIÓNPERSONALDIRIGIDO

FRECUENCIA

GENERAL: liderazgoy clima laboral

Valoración de lasnecesidades del

personalTodo

Bienal1997/1999/2001/2003

ACOGIDAManual de acogidaTrato/ Información

Satisfacción trabajo

Personal denueva

incorporaciónAnual

SALIDACausas de SalidaSatisfacción con el

trabajo

Personal quecausa baja tras6 mes o más

A la salida

FORMACIÓNSatisfacción con laformación recibidaUtilidad práctica

TodoAl finalizar

cursoformativo

SATISFACCIÓN DEALUMNOS

Satisfacciónprácticas

Utilidad de loaprendido

Alumnos enpráctica

Trasperíodo

formativo

RECONOCIMIENTOEvaluación de laefectividad delreconocimiento

Muestreo Segúnnecesidad

BIBLIOTECA

Satisfacción yconocimiento de

los ServiciosBiblioteca

Médicos(usuarios

principales)

Trienal(2000)

Figura 3a-13 ENCUESTAS PERCEPCIÓN PERSONAS

Este proceso es evaluado por el GP y el ED. A esteanálisis se incorpora la información recogida en las

preguntas abiertas de las encuestas y las reuniones con losequipos para la difusión y análisis de resultados. Algunos de lasmejoras implantadas en el proceso se recogen en el criterio 7a y enla siguiente figura 3a-14

DER

ED

ER


ELEMENTOS DEEVALUACION/ FUENTES DE

APRENDIZAJE


97 1ª Encuesta de personal (1)

98 Grupos focales: recoger necesidadesformativas de médicos (1, 2, 3, 4)

99 Cambio drástico en sistemática deencuesta de personal (1, 3, 4, 5)

00Encuesta de Biblioteca (2, 7)Grupos focales para encuesta deacogida (1, 3, 5)

01

Encuesta de salida (1, 3, 5, 7)Realización de Encuesta de personalincorporando criterios deOsakidetza(1, 3, 4, 6)

02 Encuesta de satisfacción alumnos enpracticas (1, 2, 7)

03Encuesta GPTW como Benchmarking (1,3)Encuesta Clima Laboral (1, 3, 4, 5,7)Validación encuesta clima laboral (1, 2, 4)

04 Cambio en sistemática de explotación ydifusión de resultados encuesta(1, 2)

05 Analisis y revisión de la encuesta depersonas(1,3,6)

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP

3. Evaluación EFQM

4. Evaluación Encuestasde personas

5. Experto Externo

6. EvaluaciónOsakidetza

7. Benchmarking

06 Encuesta de reconocimiento (1,2,3)Realización encuesta de personal(1,3,6)

Figura 3a-14 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISON

6) Seguridad e Higiene en el trabajo:b.1- El Hospital de Zumarraga ha contado desde 1994 con una Unidadde Salud Laboral para prevenir y atender las necesidades y problemasde salud de los profesionales. Esta unidad está gestionada porprocesos y certificada con ISO 9001:2000 desde 2003.b.2- Como órgano de apoyo, control y participación de lostrabajadores se constituyó en 1998 el Comité de Seguridad ySalud, constituido por miembros de la Dirección del hospital,profesionales del mismo y representantes de los trabajadores. Enmarzo de 2000 se ha revisado su funcionamiento y se ha decididoimpulsarlo, incorporándose en su composición 3 delegados deprevención designados por las Centrales Sindicales y personaltécnico del hospital (Ingeniero, USL)b.3- Mapa de riesgos laborales: La Ley de Prevención de RiesgosLaborales estableció la necesidad de tener definido el mapa deriesgos laborales de las empresas y desde 1996 y hasta la fechahan venido realizándose los mapas del hospital que sirven de base

para establecer medidas de mejora en los servicios; su grado deadaptación es objeto de seguimiento por parte de la USL y el ED.b.4- Medidas de protección para los profesionales: Laprotección de las personas que trabajan en el hospital frente a losriesgos específicos de nuestra actividad es un objetivo de nuestraorganización. Como consecuencia de ello, además de los mapasde riesgos, se han puesto en marcha diversas medidas deprotección específicas ante los riesgos:• Formación para el empleo de productos y equipos.• Instalación de campanas extractoras de vapores contaminantes• Medición mensual y control de radiación.• Sistema de información y análisis de causas de accidenteslaborales.• Campañas de vacunación, siendo el hospital con mayor númerode profesionales vacunados (Fig 7b-5).• Charlas de accidentalidad biológica y protocolo de actuación.• Sustitución de catéteres intravenosos sin protección por otros conprotección• Eliminación progresiva del látex. Este producto ampliamente utilizadoen el mundo sanitario origina graves problemas alérgicos endeterminados profesionales sensibles al mismo. Su sustitución suponeun importante esfuerzo económico que repercute directamente en lasalud y en la mejora de condiciones laborales de los profesionales..• La realización y difusión del Plan de Emergencia del hospitalsupone una medida de protección no sólo de nuestros clientes sinode los profesionales que trabajan en el hospital y es objeto de unaadaptación y seguimientos sistemáticos. En 2003 se ha incorporadoun Técnico de Prevención de Riesgos Laborales (TPRL) comoapoyo de la Unidad de Salud Laboral..Por otro lado, el hospital ha organizado y subvencionado durante el2003 y en 2005 cursos de apoyo a la deshabituación tabáquicadestinados aproximadamente a 50 profesionales del hospital.b.5- En 2004 se ha incorporado en SAP un módulo de Salud Laboralque permite integrar toda la información que referida a este tema seproduce en Osakidetza facilitando además todas las tareasadministrativas.3b DESARROLLO DE LA CAPACIDAD, CONOCIMIENTOS YDESEMPEÑO DEL PERSONAL

La formación es un factor de gran importancia en nuestro hospital, yse desarrolla de forma continua tanto de forma teórica como práctica

en el desempeño del puesto de trabajo (fig 3b-1).La captación deE

NECESIDADES PLAN ESTRATEGICO

/ PLAN GESTION

NECESIDADES POR SERVICO

NECESIDADES PERSONALES

FORMACION: • Plan de Formación Docente • Plan de Formación de Osakidetza- Svs • Planes de Formación para Eventuales • Planes de Formación Listas Especiales

ENTRENAMIENTO EN EL TRABAJO: • Día a Día • Sesiones Clínicas

AUTOFORMACION: • Biblioteca • Bases de Datos Biomédicas • Congresos • Talleres • Publicaciones científicas

DESARROLLO Y SEGUIMIENTO

DE PLANES

INFORMACION MMII IRESULTADOS PROCESOS

MEMORIA CIENTIFICA

CAPTACION DE NECESIDADES DESARROLLO DE NECESIDADES EVALUACION

PROMOCION INTERNA

CAPTACIÓN DE NECESIDADES FORMATIVAS

Figura 3b-1 SISTEMAS DE FORMACIÓN/CAPACITACIÓN


necesidades de formación provienen de tres fuentes: las derivadas delPE y del PG, aquellas captadas por los diferentes servicios del hospitalpara mejorar el desempeño, y las demandas específicas de losprofesionales para su trabajo. Las necesidades que se derivan de laestrategia son planificadas y puestas en marcha por los directivos y lasotras dos vías por la Comisión de Biblioteca y Docencia.

Osakidetza también impulsa el desarrollo de planes deformación, a través del Servicio de Formación Continuada, paratodos los centros de la red en necesidades comunes captadas,tomando parte el hospital en dicha planificación.

La Comisión de Biblioteca y Docencia está formada por directivos,facultativos, enfermeras, personal no sanitario y médicos enformación. Esta comisión está dotada de una normativa defuncionamiento interno y los acuerdos tomados se recogen en actasque están disponibles en la Intranet. La comisión dispone de unpresupuesto propio aprobado por el ED, establece y aprueba lasprioridades de formación, los cursos y actividades a desarrollardurante el año, los docentes más adecuados, el calendario de trabajoy realiza la evaluación de la docencia impartida. Se utilizan tresmecanismos para cubrir las necesidades formativas:a) Formación Continuada

La formación es un proceso (1d) cuyo gestor es la Comisión deBiblioteca y Docencia. Los planes de formación se desarrollanmediante la impartición de cursos teórico-prácticos programadospara todas las áreas de interés del hospital, abarcando tanto áreasasistenciales como de gestión, calidad, informática, euskera,mantenimiento o administrativas.

La elección de los docentes se realiza en función de suidoneidad, y en aquellos cursos organizados en el hospital sealienta la participación de los propios profesionales como estímulo ala implicación y como mecanismo de reconocimiento . En los casosen que no se dispone de una oferta formativa ni en el hospital ni enOsakidetza, se selecciona la oferta externa más adecuada,financiando su realización. En todos los cursos se asume el costede las horas sustituidas en caso de ser necesario.

Las convocatorias de los cursos se comunican con antelacióna los interesados. Los cursos contienen una descripción de losobjetivos, requisitos, materias, docentes y una ficha de inscripción.La selección de los asistentes se realiza en función de las líneasestratégicas priorizadas y de la utilización de la formación comomecanismo de promoción y reconocimiento. Los cursos realizadosdisponen de una evaluación final cuyo análisis permite laincorporación de mejoras en las siguientes convocatorias.

Algunos cursos de Osakidetza se imparten en el hospital, lo que nossirve para mejorar nuestros medios técnicos y favorecer el intercambiode experiencias y conocimientos con profesionales de otros centros.b) Entrenamiento en el trabajo

Las características de la atención sanitaria realizada en un centrohospitalario, directamente sobre el cliente, hace que el mecanismomás importante para la formación y el aprendizaje sea la prácticaclínica y el trabajo en equipo en el día a día. La supervisiónconstante de los mas expertos y el constante sistema de evaluaciónque supone el desarrollo de los procesos asistenciales favorecen laadquisición y mejora de los conocimientos. Así mismo supone unmecanismo clave para la gestión de la tecnología y delconocimiento (4c).

El trabajo en equipo es imprescindible para asegurar la adecuadaatención al paciente. Esta necesidad se aprecia con especialclaridad en las cadenas de procesos clave del hospital (1d), cuyarealización sólo es posible mediante la integración de los procesosy la coordinación de los diferentes estamentos profesionales (porejemplo programación-consulta-atención médica y/o quirúrgica-apoyo de enfermería-alta).

Complementariamente, la realización de sesiones clínicas en lasque se revisan en equipo casos especiales o la actualización de

conocimientos en patologías (traumatología, quirófano, enfermería),los grupos de trabajo prácticos sobre determinadas técnicas (tallerde resucitación cardio-pulmonar) y la realización de protocolosrefuerzan estos mecanismos de aprendizaje. Algunos servicios conescaso número de profesionales realizan sesiones clínicas en loshospitales terciarios (Alergología, Endocrino) sirviendo a su vezpara establecer mecanismos de cooperación con los mismos (4d).Así mismo, a través de la detección de mejores prácticas medianteel Benchmarking, se favorece la realización de prácticas de losprofesionales en otros centros para el perfeccionamiento detécnicas tanto asistenciales como de gestión (4b)

La dotación de médicos especialistas y enfermería tiene una edadmedia joven (40,5 años), por lo que han realizado en el hospital granparte de su proceso de crecimiento profesional y son especialmentereceptivos al trabajo en equipo y al aprendizaje. La formación del personaleventual se contempla específicamente, dado que la situación geográficadel hospital hace que a veces sea especialmente difícil la disponibilidadde personal adecuado para el desarrollo de sus funciones. A tal fin el EDha planificado un sistema de formación en los diversos puestos decarácter administrativo y de enfermería que vayan a precisar de coberturadurante el período estival. Para ello y a través de las listas decontratación, se ha establecido un sistema de rotación de personaladministrativo y enfermería por los distintos servicios (Admisión deUrgencias, Consultas Externas, Radiología, Centralita, AnatomíaPatológica) con el fin de contar con personal suficientemente formado.c) Autoformación

Debido a la alta cualificación y puesta al día que exige laasistencia sanitaria, la autoformación es un mecanismo relevanteen el hospital y para ello se establecen diversos cauces.- Biblioteca: El hospital dispone de las revistas más importantes enlas diversas áreas de interés, decidiendo las suscripciones lasdistintas unidades a través de la comisión de biblioteca y docencia.Como complemento se realizan búsquedas bibliográficas y seconsiguen aquellos artículos disponibles en otras bibliotecas. Elproceso de biblioteca está certificado mediante la ISO 9001:2000siendo la primera biblioteca sanitaria certificada en el Estado.- Bases de datos biomédicas: La gran cantidad de informaciónbiomédica en el mundo hace que cada vez sean más necesariaslas búsquedas en bases de datos para disponer de la mejorevidencia científica, accediendo a las mas importantes desdecualquier puesto informático del hospital a través de Internet oIntranet de Osakidetza.- Congresos: Anualmente se realizan múltiples congresos yreuniones científicas para compartir experiencias y conocimientos,especialmente en las áreas asistenciales y de gestión, y se estimulala participación activa de nuestros profesionales en ellos.- Publicaciones: La preparación de artículos para su publicaciónsupone un mecanismo importante de revisión de la teoría disponibley de la práctica en nuestro medio y una forma de aportar nuestrosconocimientos al mundo científico (8b), por lo que se estimula surealización y es un objetivo pactado con los servicios asistenciales.Anualmente se elabora una memoria científica anual que recoge laspublicaciones, ponencias, comunicaciones y póster presentados encongresos por parte de los profesionales del hospital, que sedistribuye y está disponible en la Intranet (ver 8).- Proyectos de investigación: La participación en proyectos deinvestigación conjunta con los otros dos hospitales comarcalespotencian el conocimiento y el desarrollo profesional de nuestraspersonas. El hospital ha participado en varios proyectos Kaliker conotros centros de Osakidetza. Actualmente se están desarrollandotres proyectos del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS:proyecto INMA, Seguridad en Pacientes y evaluación del liderazgoen enfermería), con otros hospitales del Estado (sistemas decaptación de necesidades de los clientes, evaluación de la eficaciade los procesos asistenciales y proceso de la catarata).


La acreditación docente del hospital para la formación de losmédicos de familia, así como la realización de prácticas de losdiferentes colectivos profesionales, favorece la necesidad deactualización de conocimientos y el trabajo conjunto con otrosprofesionales.d) Promoción Interna:

Ligado al entrenamiento en el trabajo y como mecanismos deextensión del conocimiento de los diversos puestos de trabajo, parafacilitar el intercambio de funciones y como herramienta dereconocimiento, se utilizan dos formas de promoción:1.- Movilidad Interna

La vida laboral del personal de Osakidetza en un hospital tiene unagran estabilidad en el puesto al que se accede, siendo mayor a veces lacualificación y experiencia del profesional que la exigida por el perfil depuesto al que accede. La movilidad interna horizontal permite adaptar alprofesional al puesto en el que posee más conocimientos y disponer demás profesionales preparados para cada puesto. Así mismo suponeuna medida de reconocimiento al asignar turnos más favorables aaquellos trabajadores que llevan más tiempo en puestos con horarios ocargas de trabajo más penosos. Los puestos convocados se anuncianen los tablones de información de los servicios y personalmente a laspersonas que reúnen los requisitos.

La elección de las personas se establece por parte ED yresponsables en función de criterios de cualificación, antigüedad yreconocimiento.

2.- Promoción Interna TemporalEste sistema facilita la movilidad vertical en el hospital.A través de un procedimiento escrito y público los profesionales

conocen la oferta de plazas de superior categoría dentro delhospital para su desempeño con carácter temporal.

Este mecanismo, al igual que la movilidad interna, permiten laextensión del conocimiento de los diversos puestos de trabajo, laposibilidad de intercambio de funciones y la promoción profesional,facilitando así mismo una mejor utilización de las personas en elhospital (3d). Estas convocatorias y cambios se ponen enconocimiento de forma simultánea a los representantes de lostrabajadores, haciéndoles partícipes de las decisiones. Durante2004 se ha negociado y firmado con los representantes de lostrabajadores un nuevo documento de movilidad y promoción internadentro del hospital.

El resultado de esta planificación se refleja en los resultados delas encuestas de personas (7a) obteniendo el mejor resultado deOsakidetza en posibilidades de promoción y desarrollo profesional.

La formación se dirige a todas las personas del hospital, tantofijos como eventuales Los planes formativos abarcan todas las

áreas relevantes para el hospital definidas en los planes de gestión.Su comunicación llega a todos los profesionales, estandodisponibles en la Intranet del hospital. A modo de ejemplo, en lafigura 3b-2 se recoge la actividad formativa de 2002 a 2006realizada por profesionales del Hospital y en la figura 3b-3 loscursos de personal de enfermería.

ACTIVIDAD Nº DE CURSOS

02 03 04 05 06Informática 8 10 6 7 7Trabajo en equipo 5 5 2 4Comunicación 1 2 1Gestión del estrés 1 1 1Educación postural 1 1 1 1Atención telefónica 1 1 1 1 1Resucitación cardiopulmonar básica 1 1 1 1Resucitación cardiopulmonar avanzada 1 1 1 1 1Herramientas de calidad 4 6 6 4 4Sistema de gestión medioambiental 4 16 12Contabilidad, nóminas y seguridadsocial

1 2 2 2

Figura 3b-2 EJEMPLO DE ACTIVIDADES DE FORMACIÓN

Año 98 99 00 01 02 03 04 05 06Cursos 32 20 35 24 36 59 49 50 37Personal enfermería 127 294 211 124 139 207 176 177 201Figura 3b-3 FORMACIÓN PROFESIONALES DE ENFERMERÍA

La formación práctica descrita para el personal eventual ha afectadodesde 1999 al 100 % del personal administrativo contratado. Asídurante 2004, 2005 y 2006,más de veinte administrativos han pasadodurante mes y medio por los Servicios de Laboratorio, Radiología,Admisión, Anatomía Patológica, Farmacia, Lista de Espera Quirúrgica,Urgencias y Consultas Externas en un programa de formaciónespecífico en el puesto de trabajo permitiendo cubrir las necesidadesderivadas de vacaciones, formación, etc.

Los sistemas de promoción afectan a todas las personas quereúnen los requisitos y se utiliza de forma intensiva. Durante losúltimos doce años se han cubierto más de 170 puestos mediante elprocedimiento de movilidad interna y desde 1994 se han realizamás de 24 promociones internas al año. Por ejemplo, después delCT del 2001 la mitad las plazas de auxiliar administrativo deurgencias quedaron vacantes y tras ser ofertadas sus plazas enpromoción/movilidad han sido cubiertas por celadores, llegandoademás al acuerdo con ellos de desarrollar funciones en radiologíapermitiéndonos extender la capacitación a tres puestos de trabajodistintos. Así mismo, el personal de enfermería que se incorporómediante el CT a hospitalización y tenía conocimientos en técnicasde reanimación se ha incorporado a la URPA mediante la movilidadinterna temporal. En la actualidad no existe ninguna solicitud depromoción interna sin cubrir ..

La formación se evalúa por parte de la Comisión deBiblioteca y Docencia mediante los resultados de las

encuestas y los indicadores utilizados en el proceso, quecontemplan tanto el seguimiento de los planes previstos como laevaluación de los cursos por parte de los asistentes medianteencuestas. Desde 2001 se realiza una encuesta, diseñada con laparticipación de un grupo focal, que evalúa la utilización (basesde datos, consultas bibliográficas, formación) y nivel desatisfacción de los profesionales con los servicios ofertados quecompleta la evaluación del proceso de Biblioteca.

La Dirección de RRHH de Osakidetza remite la evaluación de laformación desarrollada por ella solicitándonos aportaciones quepermitan revisarla y planificarla.

Gran parte de la formación se somete también a una evaluacióndirecta derivada de la implantación de las herramientas para lasque se ha recibido (Ej: Zaineri, Gizabide).

ITEMS DE LA ENCUESTA DE PERSONAL GRADO ACUERDO

99 01 03 06Oportunidades para aumentar mi formación teórica 29 47 53Oportunidades para entrenamiento/formación 12 27 39 53Las tareas asignadas te permiten aprovechar tuscapacidades profesionales -- -- 68 80

En el hospital tengo oportunidades de desarrolloprofesional 33 59 61 64

Figura 3b-4 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

Las encuestas de personal nos permiten evaluar la percepción ysatisfacción de los profesionales con los mecanismos descritos en cuantoa la cobertura de la formación teórica y su adecuación figura 3b-4 (ver7a), destacando los resultados como los mejores dentro de la red.

La formación práctica realizada para el personal eventual haasegurado la cobertura de los servicios con personasadecuadamente formadas siendo valorada positivamente tras suanálisis por parte de los responsables de los servicios.

Los mecanismos de movilidad interna y promoción se evalúanmediante las encuestas de personal, teniendo los profesionales ungrado de satisfacción alto con el desempeño del puesto de trabajo (7b).

Algunos de los cambios realizados como fruto de la evaluación yel aprendizaje vienen recogidos en la figura 3b-5.

D

ER


ELEMENTOS DEEVALUACION/ FUENTES

DE APRENDIZAJE


98 Fusión de comisiones de Biblioteca y Docencia (2, 8)

99 Inclusión de Ítems de formación en encuesta depersonal (1, 3, 4,6,10)

00

Formación BBDD biomédicas (2, 8)Encuesta cliente interno de Biblioteca (2, 8)Elaboración de Memoria Científica anual (1, 2,8,10)

01Elaboración BBDD para registro cursos deformación (1, 2, 8)Certificación ISO Biblioteca (1, 2,6)

02 Selección docentes cursos de informática delhospital (1, 8)

03

Nuevos modelos cursos informática (on line)(7, 8)Reuniones con clientes internos de laBiblioteca para captar necesidades (2, 8)

04 Selección proyecto evaluación decompetencias (9,10)

05Formación personal eventual (1,2,3)Cursos específicos del hospital (gestión estrés,esukera)(1,2,5,8)

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP

3. EvaluaciónEFQM

4. Encuestas depersonal

5. Plan Estratégico

6. Experto Externo

7. FormacióncontinuadaOsakidetza

8. ComisiónBiblioteca yDocencia

9. ModeloCapitalInnovación

10. Benchmarking06

Formación personal eventual(1,2,3)Cursos propios hospital (Inteligenciaemocional)(1,2,5,8)

Figura 3b-5 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISION

3 c COMUNICACIÓN Y FACULTAMIENTO DE LAS PERSONASEl ED de acuerdo con la política y estrategia del hospital,fomenta, faculta y apoya la participación y el empowerment

sistemático de sus lideres y de las personas (figura 3c-1) (ver 1d).

Figura 3c-1 EMPOWERMENT

La participación es un talante impulsado desde la gerencia que sedesarrolla mediante diversas herramientas, desde las líneas del PG alas actividades del día a día. La asunción activa de responsabilidadesy la autonomía de las personas para mejorar su ámbito de trabajo ylos procesos son una de las bases para la mejora de los resultados yla implicación de las personas en el proyecto del hospital (7a). Lasvías de empowerment utilizadas para facilitar la implicación denuestros profesionales se establecen tanto a través de la delegaciónde responsabilidades por la vía jerárquica como a través de la vía dela participación directa de las personas o grupos.A) Empowerment jerárquico:1.- Delegación estructura jerárquica: Por medio de los directivosy MMII, se realiza una delegación funcional a través de la cadenade mando que afecta a los ámbitos de trabajo habituales dentro delas Unidades del hospital, siguiendo la política definida en estesentido y acorde con la estrategia del hospital. Como ejemplos deesta política que se orienta a la delegación de aspectos deorganización se encuentran las decisiones de gestión en su área decompetencia y pacto de objetivos a incluir en el PG, toma dedecisiones para sustituciones, cambios de cartelera o cambios deorganización.

2.- Gestores de proceso: La metodología de la gestión porprocesos (1d), supone una potente herramienta de implicación yasunción de responsabilidades. Como se ha referido en otrossubcriterios existen 74 gestores que gestionan el 100 % de losprocesos La selección de los mismos mediante el perfil del querer,saber y poder, su capacidad de liderazgo y el seguimiento de losmismos por sus responsables permite la delegación de la mejora desus procesos.

Los gestores de proceso implantan acciones de mejora tras laevaluación anual del DAFO, tanto de forma individual comoutilizando las aportaciones realizadas por los miembros de suequipo y/o los gestores de proceso relacionados con los suyos.Además, a partir de 2004 se esta modificando el sistema degestión de procesos para la creación de equipos de procesoestables (trabajo en equipo con gestores) y se esta bajando en lalínea jerárquica para la selección de gestores.

A través de la formación especifica en gestión y herramientasde calidad y el uso de la innovación y la creatividad se faculta alos profesionales de la organización para apoyar e implantaracciones de mejora.3.- Autonomía clínica: Las características específicas de nuestraactividad, el alto grado de especialización profesional tanto de losfacultativos como del personal de enfermería y técnico y elestímulo a la implicación en la gestión, originan que lasdecisiones referentes a la prescripción de pruebas, consumo derecursos e idoneidad de los tratamientos, se tomen de formaautónoma y exclusiva por parte de nuestros profesionales en elámbito de su actividad diaria. Este grado de autonomía esconsustancial al ejercicio de nuestra actividad, se estimula suutilización y las decisiones que generan son claves en la gestióndel hospital. Este proceso afecta al 100% de los profesionalesasistenciales del hospital.B) Empowerment - vía participación de personas:

Estas comisiones están dotadas de una sistemática defuncionamiento definida que fija sus componentes, objetivos,responsabilidades, frecuencia de reuniones.1.- Comisiones, grupos de mejora y grupos de trabajo(Figura 3c-2):En el hospital, se ha fomentado la creación degrupos de mejora en relación con áreas funcionales, ámbitos degestión o resolución de problemas concretos. La selección delas personas se establece de acuerdo con el nivel deconocimiento que los profesionales tienen acerca del área atratar, facilitando su asistencia a pesar de las dificultadesimpuestas por la organización del trabajo.

Por ejemplo, en los grupos de problemas se invita a participar a los“protagonistas” de los mismos con el propósito de contar coninformación de primera mano, valorar su opinión y llegar a unconsenso en las soluciones propuestas por los participantes. Lasdecisiones de los grupos pueden afectar a normativas, formación,inversiones, investigación o trabajo en equipo, según sea apropiado.

Las comisiones y grupos de trabajo son parte de la actividadcotidiana del hospital (figura 3c-2), están incorporadas a la dinámicade mejora de los procesos a los que afectan y suponen una fuente dereflexión permanente del desarrollo de las acciones y de aprendizaje.En ellas se incorporan miembros del ED, MMII y personal del hospitalpara trabajar de forma conjunta en el establecimiento de mejoras.

El desarrollo del Plan de Emergencias, el Plan de Gestión deResiduos y las mejoras obtenidas en este apartado, o laimplantación de proyectos como Gizabide o Zaineri, explicados enotros apartados de la memoria, el grupo de trabajo sobreinformación facturación y el de extracción e implantación de tejidoóseo no hubiesen sido posibles sin una decidida y entusiastaimplicación de los profesionales del hospital.

En 2006 se crean 4 equipos de proceso, constituidos comoequipos multidisciplinares e integrados cada uno de ellos por

ED

EMPOWERMENTCADENA MANDO

Delegación estructura jerárquica

Gestores de Procesos

Autonomía Clínica

EMPOWERMENTPERSONAS

Comisiones

Grupos de mejora

Grupos de trabajo

Implicación Docente

Participación informal

DESARROLLO VALORES PERSONAS,LIDERES, MANDOS INTERMEDIOS


profesionales de todas las categorías que intervienen en undeterminado proceso (consultas, Quirófano, Urgencias,Hospitalización) tienen como objetivo analizar el proceso yestablecer acciones de mejora para el mismo. Desde su inicio hancontado con apoyo externo para permitir su consolidación.

Figura 3c-2 PARTICIPACIÓN DE PERSONAS

A lo largo de 2007 han mantenido su funcionamiento eincorporado mejoras en los procesos afectados2.- Implicación docente: Fruto del trabajo desarrollado por laComisión de Docencia se está produciendo una progresivaimplicación de los profesionales expertos en áreas específicas deconocimiento, en la formación de otras personas y colectivos tantointernos como externos al hospital (Atención Primaria). Así, desdeel año 2000 se han planificado y se están desarrollando diversoscursos impartidos por profesionales del hospital: Resucitacióncardio-pulmonar (médicos y enfermería). Actualización en ORL,Bases de Datos de búsquedas bibliográficas y evidencia científica,gestión procesos, modelo EFQM., herramientas de calidad; otroscursos han sido dirigidos exclusivamente a atención primaria, comoNefrología y Cardiología. Esta modalidad de formación implica

como docentes a más de 20 profesionales desde 1999 hasta laactualidad3.- Participación informal: La dinámica de funcionamiento del hospitaly el estilo de Dirección facilita la interacción, transmisión deaportaciones y sugerencias desde los profesionales a gestores deproceso, grupos de trabajo y comisiones, siendo un potente mecanismode comunicación y participación que favorecen la alta implicación detodo el personal en el funcionamiento de la organización. Estaspolíticas se aplican en todos los servicios del hospital.

Las evaluaciones sistemáticas de los GP y del ED serealizan teniendo en cuenta las opiniones de las

personas, los análisis y recomendaciones que realizan estosgrupos, las encuestas de personal (fig 3c-3, 7a-8, 7a-9, 7b-6) ylas evaluaciones EFQM. Esta evaluación, la formación y elBenchmarking con otras organizaciones sirven de base para laimplantación de acciones de mejora o la revisión del PG o laestrategia.

GRADO ACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL 99 01 03 06Responsable Unidad me facilita poner en marchamejoras en la forma de trabajar. 35 52 -- 69

Mis sugerencias son escuchadas y consideradas --- -- 43 75Figura 3c-3 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

Algunas de las mejoras implantadas se recogen en la figura 3c-4.ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/

FUENTES DE APRENDIZAJEAÑO MEJORAS REALIIZADAS

98 Creación Consejo Técnico (1, 5)

99

Gestión por procesos y selección degestores (1, 3)Programación formación interna conrecursos propios (1, 3, 4)

00

Implantación Gizabide (1, 5)Creación grupos ISO 9001/2000:Radiología, Biblioteca, Laborat. (1, 2, 3, 4)Empowerment MMII para la realización decontratos (1, 5)

01Programa formación eventuales (1, 2, 6)Introducción de variables en cartelera porMMII (1, 2, 5)

02 Cursos de informática con recursospropios (1, 2)

03

Aumento de procesos en ISO 9001:2000(1, 3)5 profesionales implicados en larealización de Auditorías Internas (1)Acreditación docente 2 pediatras (1, 2)

04

4 profesionales implicados en larealización de auditorías internas (1, 3)3 profesionales implicados en el grupo demejora de carteleras (1, 3)

05

Creación de los 4 equipos de proceso(1)24 profesionales implicados en sufuncionamiento.(1,3)Aumento de procesos certificados en ISO9001 2000(1,3)

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP

3. Evaluaciones EFQM

4. Experto Externo

5. Benchmarking

6. Lectura/estudio

memorias premiadas

06Consolidación equipos de proceso(1)Aumento de procesos certificados en ISO901 2000(1,3)

Figura 3c-4 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISION

3 d ATENCIÓN Y RECONOCIMIENTO A LAS PERSONASLa implicación de las personas se fundamenta en laidentificación con el proyecto del hospital y el conocimiento

que éstas tienen de la misión, visión y valores así como con la mejoradel empowerment y la participación, por lo que la comunicación es uneje fundamental para nuestra gestión.

Aunque la comunicación la consideramos un sistema que afectaa toda la organización, se gestiona con la sistemática de un

Grupos departicipación Función principal

Partici-pantes nodirectivos

Frecuenciareuniones

Consejo Técnico Mejora –PlanificaciónAsistencial 13 Mensual

Comité deDirección

Planes-Controles deGestión 3 Semestral

Com

ision

es

Coordinación deServicios

Coordinación GestiónAsistencial 17 Anual

Historias Clínicasy Documentación

Información y GestiónAsistencial 9 Cuatrimestral

Infecciones Prevención y controlInfección nosocomial 12 Trimestral

mente

Farmacia GestiónMedicamentos 7 Cuatrimestral

ProgramaciónQuirúrgica

Programa actividadquirúrgica 10 Semanal

ReunionesSupervisorasEnfermería

Información,Propuestas mejora.Resolución problemas

12 Mensual

Com

ision

es C

línica

s

Biblioteca yDocencia

Formación continuadaDifusión informaciónprofesionales

11 Cuatrimestral

Seguridad ySalud

Gestión y Riesgoslaborales 8 Semestral

Mesas decontratación

Aprovisionamiento ySuministros 3 Según

concursos

ComisionesParitarias

Acuerdos depromoción, movilidad,convenio, etc.

6 Segúnprocedim.

Seguimientocontratación

Seguimiento acuerdoscontratación 5 Quincenal

Com

ision

es n

o clí

nica

s

Comitémedioambiental

Gestiónmedioambiental 6 Variable

Gestión porProcesos

Mantenimiento,seguimiento,evaluación

74 Anual

Equipos proceso Mejora procesos 24 VariableMemoria EFQM Elaboración memoria 4 VariablePE Elaboración PE 98 VariableCertificacionesISO

Preparación de lascertificaciones 103 Variable

5 “S” Preparación de las5”S” 51 Variable

Encuesta interna Satis.procesosinternos 80 Anual

Gru

pos

de T

raba

jo o

Mej

ora

Consentimientosinformados

Autorizacionesprocesosasistenciales

97 Variable

ER

ED


proceso. En la figura 3d-1 se especifican los mecanismos decomunicación mas relevantes en nuestra organización.

1.-Identificación de necesidades de comunicaciónDisponemos de varios sistemas de identificación de necesidades dedialogo entre las personas y la dirección.

a) Encuesta de personal: El análisis de los resultados de lasencuestas generales y parciales de personal realizadas de formasistemática desde 1997 han permitido detectar que si bien existe unabuena comunicación entre las personas del hospital, la disponibilidadde información para los profesionales era un área clara de mejora.

Las reuniones mantenidas entre la dirección y los servicios paraanalizar los resultados (7a), han permitido profundizar en las causas yrecoger sugerencias de mecanismos para mejorar esta información.

b) Reuniones con los Servicios: Las reuniones mantenidas con losservicios y unidades se utilizan para reforzar la transmisión de criteriosde gestión, para la reorganización de los servicios, para intercambiarinformación sobre resultados de los indicadores, pactar los objetivos,seguimiento de los objetivos de calidad, calidad técnica y costes y pararecibir las solicitudes y sugerencias de los profesionales.

c) Accesibilidad: La accesibilidad del ED y de los distintos líderesrespecto al diálogo con los colaboradores es un potente mecanismofacilitador de la comunicación y una rica fuente de ideas ysugerencias para mejorarla.

Las necesidades de información, las áreas de mejora detectadasy las sugerencias recogidas mediante los sistemas explicados hanpermitido al ED el establecimiento de planes específicos decomunicación interna contenidos en los PG anuales (2d).2.- Comunicación Formal La comunicación interna es un proceso desoporte identificado y descrito en el hospital que utiliza los mecanismosdescritos en fig 3d-1.

Las reuniones con servicios y comisiones, se programan deforma sistemática durante todo el año recogiéndose en actas losasuntos tratados. Los temas a comunicar se clasifican y priorizanen función de su importancia y número de personas afectadas,utilizando diferentes vías para cada uno de ellos. La comunicaciónformal se establece en los cuatro ámbitos de informaciónidentificados para esta vía:

- Generales: Los procesos de cambio en el hospital, los planesestratégicos y de gestión su evaluación y los sistemas de gestión, olos planes o informaciones de interés general (Emergencias,Gestión de Residuos, convocatorias, encuestas).

- Operativos: Sistemas de funcionamiento para el trabajo.- Información de personal: Convenios, retribuciones, seguridad

social, desempleo, etc.….- Información social: Altas y bajas de personal, reconocimiento,

premios, celebraciones, etc. ….Los soportes utilizados se aprecian en la figura 3d-1 y se mejoran

en su utilización. Por ejemplo, la revista interna del hospital es unaherramienta que refuerza la comunicación desde el año 2000.Durante 2004, como consecuencia de un trabajo práctico en uncurso interno de gestión por procesos, ha sido revisada y se hamodificado su consejo de redacción, incluyendo a variosprofesionales del hospital que definen su contenido.

Desde 2006 y tras un proceso de reflexión el ED ha constituido elComité de Dirección en el que integrar a profesionales del hospitalsignificados por su implicación y participación en la marcha del mismoque con su conocimiento y experiencia permitan dotar de su punto devista a cuestiones estratégicas tales como las inversiones o los planesde gestión del hospital. Así se han incorporado un facultativo, unaenfermera y una responsable administrativa que en dos o tresreuniones anuales examinen este tipo de cuestiones con el ED.

Tipo Elemento Funciones Mecanismo Frecuencia

Encuestas (clima, salida, formación,cliente interno)

Recoger la percepción de los profesionales, alumnos Escrito Según necesidades

Asce

n-de

nte

Grupos de mejora Recoger información de los profesionales sobre un área de mejora Reunión Según necesidadesConsejo Técnico Asesoramiento y transmisión de información Reunión MensualReuniones PG Comunicar resultados y recibir solicitudes y sugerencias Reunión Anual Representantes de Trabajadores Comunicar e informar de situaciones del personal Reunión MensualEquipos de proceso Trabajar sobre la mejora de un proceso del hospital Reunión Según necesidadesCafé matinal Cambio de impresiones informal a cerca de los asuntos del día Reunión DiarioVisita Unidades Cambio de impresiones informal a cerca de los asuntos del día Reunión DiarioCelebraciones sociales Comunicación abierta fuera del hospital Reunión Según necesidadesSistema de localización telefónica Comunicación rápida asuntos día a día Teléfono Diario

Bidi

recc

iona

l

Comité de Diección Comunicar y recoger opiniones profesionales hospital Reunión SemestralReuniones con el Gerente Transmisión de información del PE, PG, resultados, … Reunión Según necesidadesReuniones CP Comunicar financiación. Recibir sugerencias Reunión SemestralCirculares y notificaciones Comunicar convocatorias y otras situaciones Escrito Según necesidadesFelicitaciones Celebrar algún evento o efeméride Escrito Según necesidadesTablón de anuncios Comunicación de asuntos relevantes para una Unidad Escrito Según necesidadesDe

scen

dent

e

Revista Comunicación de asuntos relevantes para el Hospital Escrito TrimestralFigura 3d-1 COMUNICACIÓN EN EL HOSPITAL

3.- Comunicación Informal Convencidos de la importancia y necesidadde mantener una comunicación fluida con los distintos colectivos ypersonas del hospital, el ED mantiene una política de accesibilidad totalllamada de "puertas abiertas" que facilita a todo el personal el acceso encualquier momento y de forma inmediata a cualquier directivo. Losdemás líderes del hospital mantienen la misma actitud respecto a suscolaboradores (1d). Así mismo, como fórmula para facilitar lacomunicación, es una práctica habitual por parte de los miembros del EDla visita sistemática a los diversos servicios del hospital

Como se ha indicado en 3c, el empowerment es otra vía decomunicación ascendente que se utiliza con nuestros profesionalesen la actividad diaria.

La actitud de los líderes y las personas, así como lasdimensiones del hospital favorecen que la comunicación informaltenga una especial importancia en nuestro centro y se aprovechendiariamente diferentes ocasiones y lugares para mantenerla comolas pausas para el café en la cafetería o los servicios, las guardias,el trabajo en equipo o las consultas entre los servicios.

Cabe destacar el sistema de localización mediante teléfono móvilinterno que permite la comunicación directa e instantánea entremás de 80 personas clave diariamente. Además se cuenta con elapoyo de móvil externo para puestos clave.

Se realizan diferentes reuniones todos los años de caráctersocial o festivo que comparten los distintos colectivos del hospital ya las que puede acudir todo el personal propio o subcontratado, y


en algunas de ellas los familiares, además de las ocasiones quesurgen con carácter extraordinario.- Fin de Año: se realiza un homenaje a las personas jubiladasdurante el año, obsequiándoles con un recuerdo de su paso pornuestro Centro. Durante este acto se ofrece un lunch a todo elpersonal y se realizan reconocimientos generales.- Reyes: la víspera de Reyes se realiza una fiesta a la que se invitaa los hijos de los trabajadores, obsequiándoles con un presente.- Fiesta de junio: se realizan diversos actos (salida montañera, juegos,partidos de pelota…). Durante 1999 y con motivo del 15º Aniversariodel hospital de Zumarraga se desarrollaron una serie de actosconmemorativos encaminados a mantener los vínculos que tienen ohan tenido todos los profesionales que han pasado por el Centro. En2004 se celebró con diversos actos el 20º Aniversario del hospital.-Desde 2005 se realiza una comida anual en el mes de Noviembrepara hacer balance del año y permitir que se junten losprofesionales en una jornada de celebración.-En 2006 se consolida la celebración de dos reuniones anuales del ED conlos profesionales para examinar objetivos y resultados de los servicios.-En 2007 se ponen en marcha 2 reuniones anuales con profesionalesque no sean gestores de proceso ni mandos intermedios con el fin derecoger su opinión de una manera más directa.

Todos estos sistemas de comunicación, tanto formal como informal,están al alcance del 100% de los profesionales del centro y se invita alas personas a participar de forma activa en todos ellos.

Las evaluaciones del gestor de proceso (Gerente) y lasevaluaciones anuales del ED junto con las encuestas de

personal (figura 3d-2), la evaluación del PG y las evaluaciones EFQM,permiten establecer medidas que mejoran este sistema. Por ejemplo,los resultados obtenidos en la encuesta de personas han originado laorganización de un curso de comunicación en el hospital en 2004.

GRADO ACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL 99 01 03 06El hospital se esfuerza en mantener informadas alas personas -- 58 76 76

Información que se te da para la correctaejecución de tu trabajo 35 57 70 85

Recibo de forma periódica resultados de mi actividad 34 38 55 59Figura 3d-2 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

La comunicación ha sido apoyada mediante una intensa búsquedade mejores prácticas y formación que nos ha colocado comoreferentes siendo invitados a contar nuestra experiencia en jornadas,impartir formación a otros hospitales y nos permiten alcanzar losmejores puestos de la red de Osakidetza.

La figura 3d-3 recoge algunas de las mejoras implantadas:ELEMENTOS

EVALUACION/FUENTES

DE APRENDIZAJE


98

Implantación Intranet (1, 3)Correo Electrónico (1, 2, 3)Felicitaciones cumpleaños a todos losprofesionales (1, 2, 7)

99

Felicitaciones nacimientos hijos (1, 2, 7)Pésame por fallecimientos (1, 2, 7)Grupo focal para la validación de encuestas depersonal (1, 3, 7)

00

INTRANET: Buzón quejas/ sugerencias,Información procesos y resultados (1, 3, 6)Plan de comunicación 2000 (1, 3, 7,8)Revista del hospital (1, 2)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación

EFQM4. Formación

(E.A.S.P.Granada)

5. Benchmarkinghospitales

6. Benchmarkingempresas

7. Lecturas dememoriasEFQM

8. Jornadastécnicas

01

Actas comisiones en intranet (1, 4)Encuesta de Salida del hospital (1, 2, 3)Plan de Acogida (1, 2, 3)Plan de comunicación 2001 (1, 2)Encuesta de personal (1, 3)

02 Mejora acceso correo electrónico (1)Desayunos con el gerente (2)

03

Intranet: Actualizaciones, Tablón de anuncios (1, 5)Ampliación nº PC con conexión intranet ycorreo electrónico (1)Modificación ítems encuesta satisfacción (1,8)Mejora en la utilización de la señalética (1,6,8)

04

Curso de comunicación interna (1, 6)Ampliación de número de trabajadores concorreo electrónico (1, 2)Revisión de la revista y cambio de redactores ycontenido (2,4,5)

05 Revisión del formato de la revista (1)Comida anual de noviembre(1)

06 Reuniones anuales con los profesionales (1)Comité de Dirección(1)

07 Reuniones anuales con profesionales no MMII (1)Figura 3d-3 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISION

ATENCIÓN Y RECONOCIMIENTO A LAS PERSONASEl desarrollo estratégico del hospital establece las líneas quepermiten impulsar este apartado en distintos ámbitos de

aplicación, apoyándose en la gestión del proceso de reconocimiento.1.- Condiciones de trabajo El convenio laboral de Osakidetza regulatanto las condiciones laborales, jornada anual, permisos, licencias yventajas laborales, como el sistema de retribuciones general para todoel personal de la organización. Dichas condiciones laborales senegocian con las Centrales Sindicales representativas de lostrabajadores en proporción a sus resultados en las eleccionessindicales que cada cuatro años se celebran en la Organización.

El último Acuerdo (Convenio) firmado en el año 2005 ha modificado demanera sustancial el conjunto de condiciones que afectan a lostrabajadores de Osakidetza en la prestación de sus servicios, mejorandola jornada laboral anual a desarrollar, ampliando el número de díasfestivos, incrementando las cantidades a percibir en conceptos comoprestación de guardias y servicios de localización adelantos de nómina yprimas de jubilación, proponiendo medidas de flexibilización de jornadalaboral o la incorporación de nuevas modalidades de licencia laboral. Ellohace que las posibilidades de flexibilización de las condiciones laboralesdentro del propio hospital se reduzcan sustancialmente. El Acuerdoafecta al 100% de la plantilla .).Además de las contenidas en el acuerdo, el hospital establece medidasespecíficas. Por ejemplo el programa de “canguros de fin de semana”dirigido a personal de enfermería de las Unidades de Hospitalizaciónfue implantado con anterioridad a su inclusión en el Acuerdo y sudespliegue afecta a todo el área de hospitalización, permitiendo eldisfrute de fines de semana del personal fijo mediante la incorporaciónde personal eventual a las carteleras de las unidades para que cubranestos días. En este mismo sentido se ha facultado a las supervisorasde fin de semana a realizar directamente la contratación a partir de laslistas cuando se produzca una baja de personal inesperada. Para ellose ha protocolizado el sistema de funcionamiento y los formularios autilizar, estando disponible el protocolo para todas ellas.

Las condiciones de trabajo de un centro hospitalario pueden llegar aser penosas, como consecuencia del estrés y el cambio en lascircunstancias personales de los trabajadores. Para limitar estos efectos,la D. de Enfermería, la USL y la D. de Personal apoyados por el ED hanpuesto en marcha un plan que permite adecuar con carácter temporaldentro del hospital a aquellos trabajadores, fundamentalmente personalde enfermería que trabaja en régimen de turnos, que hayan sentido unamerma en sus condiciones de salud o personales, bien sea porenfermedad, maternidad o circunstancias especiales. Los cambiosrealizados en los últimos años pueden ser consultados en el subcriterio7b (fig 7b-4 y 7b-9). En 2004 se ha reforzado además con la imparticiónen el hospital de un curso sobre protección contra el estrés .En 2006 seha realizado un curso de inteligencia emocional con el fin de favorecer lasrelaciones interpersonales.

ER

ED


La especial responsabilidad de la actividad sanitaria y médica enparticular hace que Osakidetza tenga concertado un seguro deresponsabilidad de sus profesionales, renovado anualmente.2.- Atención a las personasLa Dirección del hospital, como medida de refuerzo a la vinculación desu personal, felicita los cumpleaños y las Navidades de formasistemática y personalizada a los profesionales. En el año 2000 seincorporó a este sistema la felicitación de los nacimientos yposteriormente otros acontecimientos relevantes para las personas.Otros reconocimientos generales mediante escritos y actos socialeshan sido expuestos en los subcriterios 1d y 3d. Estas formas dereconocimiento afectan al 100% de los profesionales del hospital.3 .- Recompensa y Reconocimiento: Si bien el Acuerdoanteriormente citado establece unas condiciones salariales y laboralesque son consideradas como un punto de referencia por el SNS, nopermite establecer diferencias retributivas diferenciales ante undesempeño extraordinario o ligadas a la consecución de objetivos, lo quedificulta el estímulo y satisfacción de las personas.

Sin embargo la dirección y los líderes del hospital establecenmedidas de reconocimiento complementarias ante el trabajo bienhecho o iniciativas de mejora, tanto de forma personal comomediante cartas, aprovechando las reuniones o mediante accionescomplementarias. Por ejemplo los reconocimientos externos a losservicios dan lugar a una carta de felicitación de la dirección y lacelebración de una comida con sus profesionales, y losreconocimientos externos a la Excelencia han conllevado laentrega de un diploma personalizado a todas las personas.ELEMENTO DERECONOCIMIENTO

ASPECTOSRECONOCIDOS

CARACTERÍSTICASRELEVANTES

Designación Gestor deProceso

InnovaciónImplicación

Empowerment

Funciones de superiorcategoría

Capacidad Promoción Interna

Flexibilidad de horario Rendimiento Adecuacionestemporales

Asignación preferenterecursos de apoyo

RendimientoImplicación

Aliviar cargas detrabajo

Formación / asistenciaCongresos

ImplicaciónFormación Conocimientos

Renovación deequipamiento oestructura

Adaptaciónergonómica ytecnológica

Reconocimiento informal

RendimientoImplicaciónEmpowerment

Reconocimiento

FelicitacionesAniversariosNacimientosNavidad

Reconocimiento

Reconocimientos expresos Trabajo bien hecho ReconocimientoCertificaciones ISO Reconocimiento

Felicitaciones externas TratoCompetencia

Satisfacción

DIR

IGID

OS A

TOD

AS LA

S PERSO

NA

S

Figura 3d-4 E LEMENTOS DE RECONOCIMIENTO

Tanto el ED como los MMII y Gestores de Proceso realizan en el día adía un reconocimiento de carácter informal (elemento éste de granimportancia en nuestro sistema de reconocimiento) que se ve favorecidopor el clima laboral y la excelente relación entre los profesionales comoasí lo reflejan los resultados de la encuesta de personas (ver 7a). Comomedida de evaluación del desempeño y reconocimiento de los médicosOsakidetza definió durante 2004 un programa de desarrollo profesional ,mediante un grupo de trabajo en el que ha participado un miembro delED, que fue aprobado en 2005 y puesto en marcha a lo largo de 2006,con efectos económicos de enero de 2005. Se valoran todos losaspectos de la vida profesional de los trabajadores desde su experienciaprofesional, formación, capacitación técnica, cumplimiento de objetivos,producción y su implicación con la estrategia de la organización y delpropio hospital. La evaluación de los aspectos de cumplimiento deobjetivos, producción e implicación la realizan los mandos intermedios yse trata de una auténtica evaluación global del desempeño. En 2006 se

puso en marcha con los facultativos fijos más antiguos en la organizacióny durante 2007 se ha hecho con los de menor antigüedad. Asimismo en2007 se inicia este programa con las enfermeras para posteriormente irampliándolo al resto del personal. Todo el proceso se sustenta sobre unaherramienta informática que permite estandarizar la evaluación ygarantizar la seguridad y confidencialidad.

Como se indica en la figura 3d-4 los sistemas de reconocimientoafectan al 100% del personal del hospital.

Las evaluaciones del ED, las encuestas de personal (figura3d-5), las evaluaciones EFQM, las actas del comité de

seguridad y salud y los indicadores de salud laboral (cobertura dereconocimientos médicos y vacunaciones, accidentes biológicos,… )permiten realizar una evaluación global en este ámbito y mejorar demanera sistemática su utilización. Durante el último trimestre de 2006el hospital en colaboración con la Universidad del País Vasco harealizado una encuesta de reconocimiento que nos va a permitirevaluar y revisar los sistemas de reconocimiento que utilizamos y elestado de esta dimensión dentro el Centro

GRADO ACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL99 01 03 06

En tu unidad se valora y reconoce el trabajo bien hecho 34 52 65 74En los últimos años ha mejorado elreconocimiento por el trabajo bien hecho --- --- 69 78

Dimensión Reconocimiento 31 41 59 72 Figura 3d-5 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

ELEMENTOS DE

EVALUACIÓN/FUENTES

DE APRENDIZAJE


98 Revista como reconocimiento (1, 8)Felicitaciones cumpleaños (1, 5)

99Mapa de riesgos laborales (1, 2, 5)Asistencia a Cursos y Congresospersonal no sanitario (1, 2, 8, 9))

00

Canguros fin de semana (1, 2, 3)Felicitaciones nacimientos (1, 2, 5)Mapa de riesgos laborales (1, 2, 4, 6)Plan de emergencia (1, 2, 4, 6)

01

Cambios encuesta personal 2001 (1)Reconocimiento a la salida del hospital (1, 2, 3, 9)Felicitaciones por reconocimientosexternos (1, 2, 3, 9)Asistencia a Cursos y Congresos personal nosanitario y enfermería (1, 2, 9, 10)

02Mapa de riesgos laborales (1, 4, 6, 7)Asistencia a Cursos y Congresos personal nosanitario y enfermería (1, 2, 8, 9)

03

Asistencia a Cursos y Congresos personal nosanitario y enfermería (1, 2, 8, 9)Incorporación de Técnico PrevenciónRiesgos Laborales (1, 2, 6)Adquisición de equipamiento oficinas (1, 2)Nuevos ítems encuestas personas (1, 3, 8)

04Cursos preparación situaciones deemergencia (1, 2, 6)Módulo SAP-Salud Laboral (10)

05Comida anual profesionales del hospital(1,8)Proyecto de desarrollo profesional(10)Remodelación vestuarios personal (1,2)

06

Desarrollo profesional de facultativos(10)Inicio desarrollo profesional de enfermería(10)Encuesta reconocimiento(1,2,3)Renovación comedor médicos (1,2)

1. Evaluación EquipoDirectivo

2. Evaluación GP

3. Evaluación EFQM

4. Memoria de SaludLaboral

5. Lecturas dememorias EFQM

6. Normativa enSalud Labora

7. Curso FormaciónSeguridad

8. Benchmarking

9. Reuniones con losservicios

10. Instrucciones deOsakidetza

07Implantación desarrollo profesional deenfermería(10)Renovación habitaciones guardia médica (1,2)

Figura 3d-6 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISION

ER

4. RECURSOS YASOCIADOS

“El reconocimiento que habéis recibido os sitúa entre el grupo de lasmejores organizaciones tanto públicas como privadas del País Vasco y muypor delante de la inmensa mayoría de ellas”. (Mikel Ugalde, Director deEuskalit, Fundación Vasca para la Calidad, diciembre de 2001)


4. RECURSOS Y ASOCIADOS4a GESTIÓN DE LOS RECURSOS FINANCIEROS

La misión de la gestión económica (figura 4a-3) consiste en:1) Garantizar mediante una adecuada planificación y control laexistencia y optimización de los recursos económicos para que elhospital pueda cumplir los objetivos previamente establecidos.Indicador: equilibrio financiero (fig. 9b-13).2) Suministrar y elaborar la información económica para una adecuadatoma de decisiones que permita lograr los objetivos definidos. Elcumplimiento de estos objetivos se refleja también en los indicadoresparciales de los procesos (figura 4a-9) los cuales contribuyen a laconsecución de los objetivos del hospital.

En los últimos años se han producido cambios en el enfoque de lagestión económica derivados especialmente de un nuevoplanteamiento de la dependencia económica del hospital con el Dpto.de Sanidad, que es el financiador público de nuestros servicios a losciudadanos. Entre estos cambios cabe destacar (figura 4a-1):

1998

§ Cambio en el sistema de financiación: paso de un sistema dedotación presupuestaria basado en presupuesto histórico a lafinanciación ligada a la actividad y la venta de servicios. Esto implica elpaso a un sistema con mayor autonomía por el que el hospital gestionasus propios ingresos, cobrando así una importancia relevante losprocesos de Contrato Programa, y Control Presupuestario§ Paso de una contabilidad presupuestaria a una contabilidadfinanciera siguiendo los principios del Plan General Contable,con especial relevancia del proceso de Contabilidad.§ El cambio de sistema de información al programa informáticoSAP y la aplicación del principio contable de devengo permiteconocer en cualquier momento y a tiempo real el resultado de lacuenta de explotación y el balance de situación

1999

§ Descentralización de la Tesorería: procediéndose a realizardesde el hospital toda la gestión de cobros, ventas y pagos aproveedores y personal, aumentando la relevancia del procesode Tesorería/Facturación/Cobro

2003 § Certificaciones ISO en Procesos del Area de Gestión Económica

2002/2005

§ Rediseño procesos área gestión económica§ Redefinición indicadores§ Recertificación de procesos

2006 § Definición cuadro de mando indicadores de gestión económica§ Recertificación de procesos

Figura 4a-1 PRINCIPALES CAMBIOS EN LA GESTIÓN ECONÓMICA

Desde 1998, la constitución del Hospital de EPDP permite establecerbalance y Cuenta de Resultados anual, habiendo conseguido en 2006el estado de cuenta que se muestra en la Figura 4a-2.

AÑO 2006 (Miles de euros)Personal 25.483 Contrato Programa 35.218Explotación 10.155 Terceros 438Total gastos 35.638 Otros ingresos 199Bº/Pª 217 Total ingresos 35.855

Figura 4a-2 BALANCE Y CUENTA DE RESULTADOS

En función de esta nueva situación, en el ámbito de la gestión derecursos económicos y financieros y para desarrollar la estrategia delhospital y alcanzar los objetivos establecidos el ED definió cincoprocesos fundamentales, cuya interrelación se refleja en la figura 4a-3:

Figura 4a-3 DINÁMICA BÁSICA DE GESTIÓN ECONÓMICA

Proceso Estratégico: Gestión de Contrato ProgramaProcesos de Soporte: Control presupuestario, Gestión contable(Contabilidad, Tesorería y Facturación).

Todos los procesos indicados están documentados, disponende indicadores de medición, de un responsable de su mejora yse gestionan con la metodología desarrollada en 1d

1- Gestión de Contrato Programa Teniendo como referencia el Contrato Programa del añoanterior, el PE y los PG anuales y como objetivo el

equilibrio financiero, realizamos la planificación de nuestrasventas a mediados de año, definiendo la actividad y la cartera deservicios a desarrollar a lo largo del ejercicio siguiente. Lacartera de servicios y el plan de ventas se negocia anualmentecon el Dpto de Sanidad y el resultado de dicha negociaciónviene recogido fundamentalmente en el Contrato Programa. ElContrato Programa es un instrumento de naturaleza jurídica queregula las relaciones entre el Departamento de Sanidad y lasorganizaciones de Osakidetza para la provisión de ServiciosSanitarios. En él se establecen los objetivos de actividad,financiación y calidad marcados, y con unos requisitos en cuantoa información soporte, plazos de envío, etc. prefijados. Lafinanciación está así ligada a la actividad y a los objetivos decalidad pactados, existiendo penalizaciones o incentivos enfunción del grado de cumplimiento de los mismos.

El esquema seguido en este proceso se aprecia en la figura 4a-4.

Figura 4a-4 GESTIÓN CONTRATO PROGRAMA

La ejecución del Contrato Programa es mensual y se realizasistemáticamente a través del programa informático SAP. Estaejecución es revisada mensualmente desde el ED, comparando laactividad realizada, con la prevista y la del año anterior, adoptandolas medidas correctivas y los ajustes necesarios en caso deproducirse desviaciones significativas respecto a las previsiones.

Por otro lado, en las reuniones periódicas mantenidas con elDpto. de Sanidad se revisa la evolución del mismo y se reajustanlas condiciones del contrato (actividad, precios) o incluso lafinanciación global aportada en función del gasto autorizado.

La ejecución de Contrato Programa afecta al 100% de laactividad facturable al Departamento de Sanidad (98% del

total) y al 100% de las líneas de servicio del hospital.Como ejemplos de objetivos contenidos en el Contrato Programa seaportan los de actividad pactada en el año 2006 en hospitalización(figura 4a-5) y requisitos de calidad de partos (figura 4a-6)

Genérica GRD 8.667Artroplastia de cadera-GRD 209 Y 789 88Catarata-GRD 39 860Partos-GRD 373-372 667Nº urgencias no ingresadas 28.025Figura 4a-5 ACTIVIDAD HOSPITALIZACION PACTADA

% cesáreas <=16%% anestesia epidural >=90%% partos no instrumentalizados sin episotomía y con epidural >=30%% de cesáreas de repetición en mujeres con cesárea previa <=40%% partos vaginales no instrumentalizados sin episiotomía >=30%

Figura 4a-6 REQUISITOS CALIDAD DEL PARTO

E

D

Gestión personas

Gestión instalaciones

Desarrollo Estratégico

Plan de Gestión

ControlPresupuestario

Contabilidad

G. Contrato Programa

Tesorería/FacturaciónAprovisionamientos

Preparación

negociaciónSeguimiento C.

Programa

Accionescorrectoras

desviaciones

NegociaciónContrato

Programa

Plan Estratégico

Plande Gestión

Resultados

Hospital Zumarraga


Se lleva a cabo una evaluación interna realizada por elpropietario del proceso en base a los indicadores

referenciados en la figura 4a-9, complementándose con las revisionesrealizadas en las reuniones del ED. Cuando existen desviacionesimportantes en la actividad prevista o realizada se efectúan lasacciones correctoras pertinentes. Las sucesivas evaluacionesrealizadas han derivado en cambios en el enfoque como consecuenciade las mejoras en la recogida de la información.

ELEMENTOS DE

EVALUACION/ FUENTESDE APRENDIZAJE


98 Elaboración de soporte informático de gestión deContrato Programa (3,4)

99 Informatización registros de consultas externas (1,4,5)

00Incorporación de la actividad de Rehabilitación,Hemodiálisis y Farmacia al soporte informáticodel contrato (2,3,4)

01 Informatización consulta de Salud Laboral ycirugía menor (2,3,4)

02Evaluación de la efectividad y propuestas demejora de la sistemática de establecimiento yseguimiento del C. Programa(1,5)

03 Informatización Hospital de Día y metabolopatías (2,4)04 Informatización Consultas alta resolución (2,3,4)05 Inclusión de estudios de calidad en el C. P. (1,2)

1.Evaluación ED

2.Evaluación GP

3.Grupo trabajoDpto Sanidad

4.Benchmarkingotros centros

5.Grupo estudioC. Programa

06 Modificación procesos singularizados (1)Figura 4a-7 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

La conclusión derivada de estas revisiones es que el enfoque del procesoes correcto, ya que el grado de cumplimiento del contrato es superior al98,8 % (figura 9a-4). Aún así se han realizado algunos ajustes fruto de lassucesivas evaluaciones y revisiones realizadas (figura 4a-7).2- Control presupuestario

Los recursos económicos de que dispone el Hospital vienenlimitados por sus presupuestos de explotación e inversiones,

existiendo una estructura presupuestaria definida. Teniendo comoreferencia el PE, el PG y el presupuesto de años anteriores y comoobjetivo el equilibrio financiero con una cuenta de resultados equilibrada(9b-13), el ED realiza las previsiones de gasto para complementar lasprevisiones de ventas indicadas anteriormente (ver 2).

La planificación del gasto que se va a llevar a cabo en un ejerciciocomienza a mediados del ejercicio anterior con la elaboración de unacuenta de resultados previsional, en la cual se recogen las previsionesde los gastos en los que se va a incurrir y la financiación y los recursosnecesarios para asumir dichos gastos

Con el objetivo de aumentar la implicación del personal, seguir y controlar laevolución del gasto la Dirección de Gestión Económica y la Dirección dePersonal elaboran mensualmente informes relativos a la evolución de losgastos de personal y explotación. Esta información es evaluada en el EDcomparándose con la actividad y analizando las desviaciones producidas:♦ De un mes respecto al mismo mes del año anterior (tanto en elámbito de cuenta contable como de centro de coste).♦ Del gasto real mensual respecto del previsto.♦ Coste unitario de cada producto final respecto al previsto en elhospital y al de otras organizaciones.

Además de los informes de análisis de gasto y desviaciones yamencionados existen otras vías de revisión y reajuste:♦ Las desviaciones se evalúan cuatrimestralmente en los Controles deGestión con la Dirección General de Osakidetza, analizándose tambiénlas causas y a partir de las cuales el ED adopta medidas correctorasreajustando planes y acciones, caso de estimarse conveniente.♦ Reuniones con servicios (Laboratorio, Farmacia, Quirófano, etc.…)para analizar causas de desviaciones y hacer reajustes.

El 100% de los ámbitos del hospital están sujetos a presupuesto.El despliegue de esta información es sistemático y para ello se

han creado cuadros de mando cuyo soporte de información se obtienedel programa informático SAP, cubriendo el 100% de las áreasrelevantes.

Puesto que se trata de un proceso sujeto a 1d tienerevisiones cuantitativas (figura 4a-9) y cualitativas por

parte del gestor y el ED en sus reuniones.Podemos considerar que el enfoque de la planificación y el

seguimiento del control presupuestario es el adecuado en baseal grado de cumplimiento del gasto final respecto del gastoautorizado ya que los resultados conseguidos al final delejercicio coinciden con las previsiones realizadas. (figura 9b-15).

Aunque consideramos que el proceso es el adecuado, fruto delas revisiones periódicas realizadas, se realizan pequeñosajustes, algunos de los cuales se referencian en la figura 4a-8:

ELEMENTOS

EVALUACION/FUEN-TES APRENDIZAJE


98/02

Establecimiento y mejora de las partidaspresupuestarias en función de la actividad (1,2)Adecuación grado utilización de materialessegún procesos asistenciales (2)

03 Revisión y diseño de nuevos cuadros de mandopara el seguimiento presupuestario (1,2)

04 Revisión y mejora de los kits de materialespara cirugía laparoscópica (2)

05 Revisión negociación proveedores (1,2)

1.Evaluación ED

2.Evaluación GP

06 Revisión indicadores control presupuestario (2)Fig.4a-8. MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

3. Gestión contable3.1- Contabilidad

El objetivo de este proceso es el correcto registro de todaslas operaciones y transacciones económicas del hospital,

así como el proporcionar la información adecuada converacidad, a tiempo y suficiente para la toma de decisiones quepermitan lograr los objetivos del hospital. Para ello se utiliza elsistema de información SAP a partir del cual se emiten losdiferentes informes que utiliza tanto la Dirección de GestiónEconómica como el ED para analizar la situación y compararlacon los objetivos previamente establecidos.

La contabilidad analítica es un instrumento que nos permitemediante SAP conocer más a fondo la imputación de losgastos e ingresos y el análisis de desviaciones.Mensualmente se elabora un informe del incremento de gastopor servicio analizándose más detalladamente en aquelloscasos en los que existan desviaciones importantes.

Tras el análisis de los registros se llevan a cabo las accionescorrectoras oportunas para asegurar que se cumplan los principioscontables.

Este proceso cubre el 100 % de las actividades económicas.A través de las auditorias realizadas desde la

Intervención de Osakidetza con la no-constancia deincumplimientos al respecto, consideramos que el grado decumplimiento en el despliegue de este proceso es del 100 %.

Las auditorias efectuadas desde el Departamento deIntervención y el Tribunal Vasco de Cuentas Públicas

además de validar el cumplimiento del sistema, permiten detectarsi existen oportunidades de mejora en la utilización del PGC.

Además de esta evaluación externa se realiza una cuantitativa através de indicadores (figura 4a-9) por parte del propietario delproceso y cualitativa a través de la autoevaluación y evaluacionesdel ED.

Como consecuencia de estas evaluaciones se han realizadodiversos ajustes, la mayoría de ellos al actualizar y revisar todoslos años el sistema de imputación de costes. El último de ellos hasido la revisión de todos los centros de coste con la anulación departe de ellos.

3.2- Gestión de TesoreríaEl objetivo de la gestión de la tesorería es el de garantizar ladisposición de los fondos suficientes, mediante una adecuada

gestión de cobros, para afrontar los pagos a proveedores y personal

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a medida que los plazos van venciendo. Existe un Acuerdo entre laAdministración de la Comunidad Autónoma del País Vasco y las entidadesfinancieras operantes en la CAPV en el cual se relacionan las entidades ylas condiciones pactadas. Este acuerdo establece diversas limitaciones encuanto a entidades con las que trabajar, número de cuentas contables,prohibición de disponer libremente de los fondos y prohibición deendeudamiento. Analizada esta situación, el ED consideró innecesaria ladefinición de una gestión de riesgos o de excedentes por las limitacionesanteriormente mencionadas, ya que el único riesgo posible sería motivadopor el retraso en el pago de la factura de Contrato Programa por parte delDpto. de Sanidad. Para evitarlo hemos establecido como objetivo larealización de la factura con anterioridad al día 15 del mes siguiente.

Desde enero de 1999, fecha en la que se descentralizó la tesorería, sehan realizado el 100% de los pagos a proveedores vía órdenesinformáticas generadas desde el propio sistema contable. La ejecucióndel proceso de pago de la nómina al personal se realiza desde primerosdel 2000 también de forma automática mediante el sistema informáticocontable y vía banca electrónica. El plazo de pago a proveedoresestipulado y recogido en SAP es, siguiendo las directrices de laOrganización Central, de 60 días.

La ejecución de los cobros consiste básicamente en la conciliación delas cuentas bancarias, la carga automática de extractos bancarios(Programa BBVnetcash a SAP) y la actualización de la situación de lasfacturas (pendientes de cobro, etc.…).

La planificación de los cobros y pagos se concreta en el presupuesto detesorería que recoge el 100 % de las previsiones anuales. Las previsiones yrealización de pagos provocan el ajuste y actualización del presupuesto detesorería. Los retrasos en el pago provocan un análisis para establecer lasmedidas correctoras necesarias.

El presupuesto de tesorería cubre el 100% de las transaccioneseconómicas del hospital. El 100 % de estas transacciones

económicas se generan vía orden informática en el programa SAP.Existen indicadores para controlar que el grado de cumplimientodel proceso de gestión de tesorería es el adecuado.

A través de la encuesta a proveedores realizada desde 2002 se haevaluado este proceso obteniéndose los resultados relacionados en lafigura 8b-7. Tras la evaluación de la encuesta se han incorporadomejoras, como la negociación de descuentos por pronto pago enalgunos proveedores.

3.3Facturación El objetivo de la facturación consiste en la identificación de laactividad facturable (tanto por Contrato Programa como a terceros),

la emisión de las facturas correspondientes y su reclamación y cobro. Laplanificación de la facturación se realiza a mediados de año en base alPE y los PG, definiendo los niveles de actividad a desarrollar a lo largodel ejercicio siguiente y se establece tomando como referencia:- La actividad del año anterior- El objetivo de financiación y equilibrio financiero.- Los convenios firmados desde la Dirección General de Osakidetza y lasdiferentes compañías: definición de actividad facturable, precios, etc.

Su gestión se realiza sistemáticamente a través del programainformático SAP.

El seguimiento de su ejecución se realiza mensualmente por partede la Dirección de Gestión a través de las comparaciones con otrosperiodos y con las previsiones, realizándose los ajustes en caso deproducirse desviaciones. En función de las desviaciones detectadasen este seguimiento, los cambios se trasladan a las previsiones.

La integración de este proceso con los de gestión económica seaprecia en la figura 4a-3.

Afecta al 100% de la facturación de la denominada actividadfacturable por Contrato Programa o terceros y al 100 % de los

servicios finales del hospital. Existen contratos firmados con las diferentesentidades de mayor importancia (ejemplo: Lagunaro, Tráfico (Unespa…etc)y cada acuerdo regula las condiciones, la actividad y los precios a facturar.

En el caso de la facturación a terceros, la evaluación delproceso de negociación y las adecuaciones de los contratos

no tienen relevancia, ya que ésta no se lleva a cabo desde elhospital sino a nivel de Osakidetza.

A partir de la documentación de protocolos para la elaboraciónde la ISO se define el % de facturación realizada por datosincompletos como indicador de calidad.

INDICADORES DEL SUBCRITERIO 4A

GestiónContratoPrograma- % Cumplimiento

C. Programa

- Actividad

- Indicadores decalidad

- Financiación

Gestión contable :- Nº incidencias en el pago- % facturación no realizada por falta de datos- Diferencias en factura- % altas facturadas/realizadas- Liquidez inmediata: disponible/exigible a cortoplazo- Solvencia: activo circulante/exigible a corto plazo- Nº incidencias en el cobro- Importe de facturas pendientes de recibir- Nº facturas que no cuadran con albaranes- Intereses bancarios- % deuda pendiente- % deudores con mora- % acreedores con mora

C.Presupuestario

- Bº/Pª real- Bº/Pª cuenta resultados/gasto autorizado- Gasto real/gasto autorizado- Ingreso real/ingreso autorizado- Volumen facturación anual- % partidas desviadas

Figura 4a-9 INDICADORES GESTIÓN ECONÓMICA

Se lleva a cabo una evaluación realizada por el propietario delproceso en base a los indicadores referenciados en la fig 4a-9complementándose con las revisiones realizadas en lasevaluaciones del ED.

Consideramos que el enfoque del proceso es el adecuado(si bien se han identificado algunas mejoras en la facturaciónque afectan a este proceso, ver fig. 4a-10), ya que al final delejercicio conseguimos identificar toda la actividad hospitalariafacturable sin que quede ningún alta pendiente de facturar,siendo el % de actividad facturada/realizada global delHospital en torno al 100%.

Además de los cambios y ajustes propios de cada proceso,se han producido una serie de cambios importantes fruto dela decisión de adoptar un sistema integrado de soporteinformático como el SAP para toda la red de Osakidetza, elcual ha afectado a todos los procesos anteriormentedescritos (figura 4a-10).

ELEMENTOS EVALUACIÓN/FUENTES APRENDIZAJE


97/02

Diseño y mejora de los procesos deContabilidad , C. Programa,Tesorería/facturación/cobro, Compras,Almacenes, Gestión de residuos yMantenimiento (1,2,4)Adaptación y mejora del soporteinformático incorporando el SAP(2,3,4,5)

03

Modificación información sobrepagos enviada a proveedores (2)Informatización de toda la actividadfacturable (1,2,3,5,6)Certificación ISO 9000 (1,2,7)

04 Revisión/modificación de indicadores eincorporación encuesta a mutuas (2,3)

05 Revisión de procesos (2)

1. Evaluación ED2. Evaluación gestor

de Proceso3. Cursos de

informática, SAP etc.4. Seminarios sobre

contabilidad,tesorería, etc.

5. Circulares de SAP6. Auditorias de

Intervención yTribunal Vasco deCuentas

7. Benchmarking06 Revisión de indicadores (2)


4b GESTIÓN DE LOS RECURSOS DE LA INFORMACIÓN YCONOCIMIENTOS

En el hospital la información es un área fundamental para elsistema de gestión y la información clínica supone además la

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base para el conocimiento clínico y la mejora de los procesosasistenciales.Proceso de gestión de los sistemas de información más relevantes

La información que utilizamos para desarrollar nuestra estrategia yla gestión del hospital es aquella relevante en las siguientes áreas:

1. - Información clínica personalizada (5c): Toda la información deutilidad clínica relevante generada por cualquier intervención sanitariase recoge en un dossier único por cada paciente llamado HistoriaClínica. Este documento supone así mismo el eje fundamental del flujode información entre los diferentes profesionales y procesos sanitarios.

La gestión documental, sus atributos y la información resultante estánregulados por el proceso de Documentación Clínica, que dispone de ungestor e indicadores del proceso según 1d. El proceso de Archivo yDocumentación clínica está certificado en ISO 9001:2000 desde 2005.

Los documentos que la componen están homologados por normativadel Departamento de Sanidad y son actualizados y revisadosperiódicamente por una Comisión de seguimiento compuesta porexpertos de Osakidetza. Las condiciones de confidencialidad,trazabilidad, acceso y seguridad de este documento están reguladasmediante una normativa interna (Reglamento de Historia Clínica)propuesta por la Comisión de Historias y aprobada por el Departamentode Sanidad. El cumplimiento de esta normativa está supervisado por laDirección Médica. La Comisión central de expertos de Osakidetzadefine los criterios de expurgo periódico de documentos.

Desde 1999 se han puesto de forma progresiva a disposición detodos los médicos diversas herramientas informáticas como el Clinic oel PCH que permiten el acceso por ordenador y en tiempo real a granparte de la información contenida en la historia y la consulta deresultados analíticos o diagnósticos (figura 4b-9). Su acceso está reguladomediante claves de acceso que aseguran la privacidad de los datos.

La Historia contiene un documento final (Informe de Alta) que reúnelos datos clínicos del paciente y es el soporte para facilitar la evaluaciónde resultados y la agrupación de patologías mediante el sistemainformático GRD (Grupos relacionados por el diagnóstico), que permitela comparación con otros hospitales (ver 9). Así mismo el Informe deAlta es el soporte que permite la continuidad de cuidados para elpaciente cuando acuda a otro dispositivo asistencial.

2. - Información de actividad asistencial: Recoge los datos eindicadores de programación, cantidad y calidad de toda la actividadasistencial, estableciéndose distintos niveles de agregación para suanálisis. Los indicadores más habituales de actividad se recogen con lamisma sistemática en todos los hospitales y Osakidetza facilita tanto loscriterios para la validación como los resultados comparativosmensualmente. La información referente a la actividad asistencial estágestionada mediante el proceso Estadística (1d).

La actividad programada de consultas y quirófanos, así como laactividad realizada en consultas, urgencias, quirófanos y hospitalizaciónestá disponible diariamente en soporte informático para todas laspersonas autorizadas (figura 4b-9).

La información asistencial necesaria para la gestión se recoge encuadros de mando que disponen de datos por áreas asistenciales oservicios, con periodicidad mensual, anual, acumulada y comparativacon periodos anteriores (2d). Desde 1998 estos cuadros se distribuyena los mandos para facilitar el seguimiento de sus servicios y desde1999 a los gestores de proceso. Los cuadros se actualizanmensualmente en la Intranet y están accesibles para todos losprofesionales del hospital.

La actividad realizada en hospitalización se resume en una base dedatos denominada CMBD recogida en todos los hospitales del SNS yque permite establecer comparaciones globales. Así mismo, lacodificación de la información contenida en la historia clínica y sutratamiento informático, sirve de soporte para la agrupación de lainformación por patologías atendidas mediante los GRD (Explo-GRD).Este sistema también nos permite realizar comparaciones de patologíasentre hospitales. La información se distribuye a los gestores de procesoy grupos de trabajo para su utilización en la evaluación y gestión de losprocesos correspondientes.

Se dispone de bases de datos complementarias para laevaluación y mejora de los procedimientos asistenciales másfrecuentes o relevantes (cataratas, parto, cáncer de colon...). Afinales de 2006 se inicia la implantación y formación a losprofesionales del Sº de Urgencias del Sistema de clasificaciónde gravedad de pacientes PATH. En 2007 el Hospital comienzala implantación del programa e-Osabide que integra todos losprogramas clínicos existentes hasta el momento, conectandocon los programas clínicos de Atención Primaria constituyendo lahistoria clínica informatizada.

3. - Información económico-financiero (4a): Desde laimplantación del Plan Aldabide (Plan que recoge los cambios delsistema informático, de gestión y contabilidad) en 1998, todoslos hechos económicos del hospital se recogen mediante elsistema informático SAP. La explotación de este sistema permiteconocer en cualquier momento, y a tiempo real, el estado denuestras cuentas de ingresos y gastos, pudiendo llegar al nivelde detalle de cuenta contable y centro de coste. Así mismoexisten módulos específicos en el sistema SAP (Farmacia,Mantenimiento, Almacén…) que no sólo permiten el análisiseconómico sino que facilitan la programación y la gestión delservicio.

Desde el año 2005 disponemos de un nuevo programainformático de gestión de expedientes de contrataciónadministrativa denominado Eginbide. El Eginbide facilita la laboradministrativa de tramitación de expedientes.4. - Información de personal (3a): La información necesariapara la gestión de personal está soportada en el sistemainformático SAP que desde la implantación de Gizabide en elaño 2000 permite un análisis global de la situación administrativadel personal del hospital y ha ido incorporando nuevos módulosde gestión.

La información está disponible en tiempo real, y se analiza enel ED y con los responsables.

Las carteleras de trabajo, la normativa y la informaciónrelevante que afecta al personal está a disposición de todos losprofesionales.

5. - Documentación de procesos y protocolos (1d): Ladescripción y evaluación de los procesos cuenta con un soportedocumental y está disponible en la Intranet, actualizándosecuando se producen cambios en la misma (proceso Gestión porProcesos). Así mismo los protocolos de asistencia y losmanuales de procedimiento de los procesos en certificación ISOse encuentran disponibles y actualizados.

Los protocolos de enfermería, que son actualizadosanualmente, cuentan con un soporte informático específico,(Zaineri) que permite conocer la actividad y personalizar losprocedimientos de tratamiento para cada paciente.

Todos estos sistemas cuentan con un soporte informáticogestionado según 1d mediante el proceso Informática, certificadoen ISO 9001:2000, cuyo objetivo es asegurar la integridad,estructura, fiabilidad y acceso para todos los profesionales quelo requieren. Así mismo el proceso gestiona el mantenimiento, laformación necesaria y la integración de los sistemas.

La seguridad de la información se garantiza mediante sistemasde protección antivirus y copias de seguridad diarios, semanalesy mensuales, tanto en el ámbito de red local como por la unidadcentral de Osakidetza, con normas de almacenamiento ycustodia, y protegido ante fluctuaciones de la red eléctrica(UPS). Dada la sensibilidad de los datos que manejamos elsistema asegura la confidencialidad mediante claves de accesoque se cambian periódicamente y registros de acceso a lainformación sensible que permite su trazabilidad. Para asegurarla confidencialidad en el hospital se constituyó la Comisión deSeguridad que ha mejorado las garantías y los circuitos decontrol en este apartado. En 2006 con la implantación de unnuevo sistema operativo para todo Osakidetza se hanaumentado los niveles de seguridad informática.

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La figura 4b-9 recoge una relación de los sistemas de informacióno facilitadores del conocimiento sistematizados, los programas quelos desarrollan y los grupos profesionales que tienen acceso a los

mismos. El alcance de los sistemas y el acceso sobre las personasautorizadas para su consulta se sintetiza en la figura 4b-1.

SISTEMA INFORMACIÓNDESPLIEGUE

PLANIFICADO

DESPLIEGUE

REAL

Informaciónclínicapersonalizada

Documentación deHistoria Clínica

Toda actuaciónclínica 100%

Programación Toda actividadclínica no urgente 100%Actividad

asistencial Indicadorescantidad calidad

Todo procesoasistencial

100%

Económico-financiera

Indicadoreseconómico-financieros (4ª)

Todos hechoseconómicos delhospital

100%

Información vidalaboral/ económicade personal (3a)

Todo profesional 100%Personal

Carteleras (3a) Progr. personal 100%

ProcesosDescripción/evaluaciónprocesos

100%

Procesos yprotocolos Protocolos /

procedimientosDescripciónprotocolos

Principalesprotocolos médicos100% enfermería100% procesos encertificación

Figura 4b-1 ALCANCE DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Los sistemas de información, el soporte informático y su accesose revisan como mínimo anualmente por parte del ED y del

responsable de la mejora global del sistema, en función de su importanciapara el desarrollo de la política y estrategia, la creciente autonomía degestión y el desarrollo disponible de herramientas informáticas.

Para ello se utilizan diversas fuentes de información. La realizaciónde la encuesta de personal y su análisis con los servicios, así como losindicadores y las evaluaciones de los gestores de proceso nos hapermitido conocer con mayor profundidad las necesidades deinformación de los profesionales y la eficacia de los sistemas deinformación (fig. 7a-3).

FUENTES DE APRENDIZAJE I NFORMACIÓN

Conocimiento de las experiencias de otros hospitales de Osakidetza y SNSConocimiento de experiencias de empresas ajenas al sectorAsesoría y apoyo de OsakidetzaAsesoría y apoyo del servicio informático del Hospital DonostiaAsesoría y apoyo de empresas contratadas de desarrollo informáticoNormativa de Historias ClínicasComisión Central de Historias ClínicasAsistencia a cursos y congresos de informática, documentación clínica ybibliotecasDesarrollo de la ISO en Biblioteca e InformáticaFormación en informática de los profesionales

Figura 4b-2 FUENTES DE APRENDIZAJE/INFORMACIÓN

La calidad de la cumplimentación de las historias clínicas es evaluadaanualmente por la Comisión de Historias mediante los documentosespecíficos para los informes médicos, quirúrgicos y de enfermería (ver9b). Así mismo, la revisión sistemática de las historias se utiliza paraevaluar la infección hospitalaria, los resultados de algunas técnicas o laevolución de ciertas patologías frecuentes o relevantes.

Además la encuesta de satisfacción de personas recoge lapercepción de los profesionales acerca de la gestión de la información(figuras 4b-3 y 7a-3).


Se te proporciona toda la información parauna correcta ejecución de tu trabajo 36 59 70 75

En los últimos años ha mejorado la informaciónque se proporciona al personal

-- -- 70 85

Figura 4b-3 ENCUESTA DE PERSONAS

El ED realiza las revisiones evaluando la efectividad delsistema e incorporando las lecciones aprendidas en el proceso ylas fuentes de conocimiento descritas. Algunas de las mejorasen los sistemas de información como fruto de estas revisiones serecogen en la fig 4b-4.



98

Elaboración de nuevos cuadros demando actividad asistencial eincorporación de la informacióneconómica mediante sistema SAP(1,3,7)

99

Sistema información por procesos (1,3,6)Sistema GRD (1,6)Sistema Zaineri (1,6)Nuevo programa de consultas (1,2,3,6)

00

Sistema Gizabide (1,2)Programa gestión de bebés (1,2,4,6)Informes clínicos (1,2,4)Cuadro mando diario informatizado(1,2)

01

Programa Clinic (información clínica)(1,2)Cambios en cuadros de mando porprocesos (1,2,3,7)Medical Visual (gestión imágenesclínicas) (1,2)

02

PCH (integración procesos clínicos)(1,2,3)Archivo pasivo digitalizado (1,2,6)Nueva Intranet (1,2,3,7)

03Cuadro de mando estratégico (1,2,6)Sistema informático gestión por procesos(1,2,3,6)

04Planificación grupo de evaluacióntecnológica (1,2,3,4)Plan protección datos personales(1,2,3,7)

05Incorporación del Buscador Clínico paraevaluar resultados asistenciales (1,2,7)Sistema eginbide (2)

06Cambio Sistema Operativo (1,2,3)Nueva página Web hospitalaria (1,2,3,4)Sistema de Clasificación de Pacientes enSº Urgencias (1,2,3,4)

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP

3. Evaluación EFQM

4. Consejo Técnico

5. Comisionesclínicas

6. Planificaciónestratégica

7. Fuentes deaprendizaje

07Proyecto e-Osabide (1,2,3,6)Mensajes recordatorios de citas SMS amóviles (1,2,3)

Figura 4b-4 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

Gestión del ConocimientoLa gestión del conocimiento es fundamental en nuestra

empresa ya que es un recurso necesario para todos nuestrosprofesionales e imprescindible para el personal médico y deenfermería, que basan sus actuaciones en el desarrollo de lasciencias clínicas. Comprende un sistema complejo de relacionespor el que se capta, fija y distribuye el mismo en la organizacióny que está íntimamente relacionado con la gestión de latecnología y con la capacitación o formación del personal. En lafigura 4b-5 se recoge el esquema del sistema de gestión deconocimiento en el hospital y las principales relaciones que seestablecen con los procesos que afectan a cada etapa.

La detección de la necesidad de mejora parte del análisis de lossistemas de información descritos en el apartado anterior, laevaluación de los procesos y las aportaciones de los profesionales,comisiones o grupos de trabajo y el benchmarking que realizan.

La captación de mejores prácticas es un proceso por el que losprofesionales buscan aquellas experiencias o tecnologías quepuedan mejorar los resultados de la práctica clínica. Lapertenencia del hospital a Osakidetza es una gran ventajaestratégica para el intercambio de conocimientos y experienciasque se posibilita mediante diferentes mecanismos. Además seutilizan como apoyo los procesos y sistemas relacionados en lasfiguras 4b-5 y 4b-6.

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Figura 4b-5 GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Y PROCESOS ASOCIADOS

La introducción de nuevas técnicas asistenciales, una vez demostrada suvalidez, requiere habitualmente de una capacitación profesional que seadquiere mediante el estudio y/o aprendizaje práctico (3b), y la realización aveces de pruebas piloto para comprobar su validez, seguridad y efectividad .

En función de los objetivos estratégicos y las necesidades del cliente, elequilibrio financiero y la mejora del sistema, se establecen los objetivos deaprendizaje, tanto en las áreas clínicas como en las de gestión.

Cuando se contrasta la validez y seguridad de su aplicación y se consideraapropiado para el desarrollo estratégico del hospital, se planifica laincorporación de ese conocimiento al uso por otros profesionales del hospitalmediante la formación o el adiestramiento. Se realizan las adaptacionestecnológicas necesarias y se elaboran los protocolos pertinentes para facilitarla difusión y la comunicación de las nuevas técnicas a los profesionalesafectados. La incorporación de los protocolos en soporte informático facilita elaseguramiento y personalización de su aplicación. El entrenamiento en eltrabajo (curva de aprendizaje) y la formación entre los profesionales permite laposterior fijación del conocimiento.

FUENTES DE APRENDIZAJE ASISTENCIAL

Conocimiento de las experiencias de otros hospitales de la Red y del SNSAsesoría y apoyo de la Organización CentralFormación en informática y bases de datos biomédicas de los profesionalesAgencias de evaluación de tecnologías (Osteba. O+IKER, Internacionales)Presentación de comunicaciones a congresos y reuniones científicas(Memoria Científica)Evaluación Práctica ClínicaSesiones clínicas y audits clínicosAudits de historias clínicasFormación entre profesionalesDocencia impartida a profesionales en formaciónStages de los profesionales en otros centrosBuscador clínico

Figura 4b-6 FUENTES DE APRENDIZAJE ASISTENCIAL

La gestión del conocimiento en las áreas no clínicas, como la gestión,sigue el mismo esquema descrito, aunque habitualmente es más rápidoen su implantación al no existir posibles riesgos para el paciente. Serealizan cursos de formación en metodología y herramientas de gestiónque permiten un importante intercambio de experiencias dando lugar ala extensión de las mejores prácticas en los diferentes procesos.

Para difundir el conocimiento tanto en el hospital como para compartirlocon el sistema sanitario (objetivo mejora global del sistema 2c y 8) el ED yla Comisión de Biblioteca y Docencia impulsan y facilitan la publicación, lacomunicación y el intercambio de experiencias en los servicios del hospitaly en otros centros. Así, el pacto anual con los servicios clínicos incluye larealización de al menos una publicación científica anual. La realización decursos o congresos temáticos se favorece cediendo la estructura del Hospitaly aportando ayuda financiera. Toda la información anual se recoge en una

Memoria Científica disñeda por la Comisión de Docencia y se difundea través de la web.

La evaluación de los resultados mediante audits de historiasclínicas, sesiones clínicas, la evaluación de la práctica clínica o elanálisis de los sistemas de información dan lugar a la detección denuevas áreas de mejora y a la búsqueda de las mejores prácticas.

En la figura 4b-1 y 4b-9 se aporta el grado de desplieguede los sistemas de información y protocolos que se

utilizan para la gestión del conocimiento en el hospital.La utilización de las técnicas diagnósticas y terapéuticas se

realiza de forma compartida por todos los profesionales de unmismo estamento o unidad como socialización del conocimiento.Otras actividades como la formación entre profesionales, la consultade literatura o bases de datos especializadas son actividadescotidianas y reciben formación específica (3b).

Como ejemplo de planificación y desarrollo del conocimiento en1990 se planifica el aprendizaje y la implantación de la cirugíalaparoscópica con el objetivo de disminuir la estancia media, coste ycomplicaciones del proceso de cirugía de la vesícula y en 1993 serealiza la primera intervención en el Hospital, siendo el primero deGuipúzcoa. Actualmente todos los cirujanos de este servicio utilizan lalaparoscopia como técnica de primera elección. La revisión de losresultados obtenidos y el aprendizaje han permitido obtener unosíndices de complicaciones, estancia y coste, que son referencia en elámbito europeo, consiguiendo además que desde 1997 sea el hospitalcon mayor porcentaje de colecistectomías laparoscópicas deOsakidetza y que se cuente con la segunda mejor serie europea degastrectomías totales por laparoscopia. Ante los buenos resultadosobtenidos, otros servicios, Ginecología y ORL, han adoptado técnicassimilares en 1996 y en 1999 y la Urología en 2004. La histeroscopia, laecografía ginecológica, la exploración mediante escáner, técnicas deenfermería, la artroscopia y otras técnicas médicas y quirúrgicas hanseguido posteriormente una sistemática similar.

La evaluación de la gestión del conocimiento se realiza porparte del ED y de los responsables mediante los resultados

de su aplicación y en base a los elementos de evaluación/aprendizajedescritos en la fig. 4b-2. Como consecuencia de las evaluacionesrealizadas se han mejorado las fuentes de captación (fig. 4b-2 y 4b-6)

Además de los ítems señalados en 3b, la encuesta depersonas permite completar la evaluación de este apartado:

GRADO ACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL 99 01 03 06Las tareas asignadas permiten aprovechar tuscapacidades profesionales

-- -- 68 80

Agrupador de formación 35 36 50 53Figura 4b-7 ENCUESTA DE PERSONAS

Fruto de todo ello se han incorporado entre otras las mejorasen nuestro enfoque descritas en la figura 4b-8ELEMENTOS EVALUACIÓN/FUENTES APRENDIZAJE


99 Comisión Biblioteca criterios asistenciacursos (1,2,4)

00Memoria Científica para ladifusión(1,3,6)Formación bases de datos para facilitarel acceso a fuentes de información (2,6)

01 Utilización Intranet para difundir protocolos(1,2,3,6)

02 Sistemática evidencia científica comométodo de evaluación (1,2,4,5)

03 Diseño del proceso de gestión delconocimiento (1,2,3,6)

04 Programación de diagnóstico denecesidades de formación (1,2,3)

05Memoria Científica para la difusión(1,3,6)Formación bases de datos para facilitarel acceso a fuentes de información (2)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Grupos detrabajo/Comisiones

5. Sesiones Clínicas6. Benchmarking

06

Memoria Científica para la difusión(1,3,6)Formación sobre accesos, contenidos yrecuperación de información de labiblioteca virtual de Osakidetza (2)


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GESTIONCONOCIMIENTO

Captación mejoresprácticasContraste validez

Objetivos

ProtocolosFijación conocimiento

Comunicación

Cambios en prácticas

Resultados

Áreas de mejora

PROCESOSASOCIADOS

• Grupos detrabajo/Comisión

• Benchmarkin• Biblioteca• Procesos Asistenciales

• Estrategia

• Formación• Tecnologíaa• Mejora Continua• Documentación clínica

• Comunicación Interna

• Formación• Adiestramiento

• Evaluación Práctica Clínica• Sistemas de Información• Documentación Clínica

• Mejora continua


Fuentes de Información y Programas Informáticos

Utilización M En Ad O D

M = Médicos En = Enfermería Ad = Administrativos O = Otros D = DirectivosInformación

Sistema información AS-400 Captación y tratamiento de toda la actividad asistencial + + + + +Listas de espera Información pormenorizada de lista de espera. quirúrgica, consultas y pruebas + + + +Cuadros de mando Actividad asistencial diaria, semanal y mensual +Memoria del hospital Memoria anual con los hechos y resultados principales + + + + +Listado de pacientes ingresados Localización pacientes ingresados para los servicios + + + + +C.M.B.D. (codificación ingresados) Conjunto de datos de cada paciente hospitalizado dado de alta + +SAPU Registro de quejas, reclamaciones y trámites del servicio + +Gestalón Información recetas para gestión farmaceútica + +Sistema RED Conexión on line con la seguridad social + +SAP-Gizabide-Aldabide Calendarios, nóminas, actividades económicas e informes de explotación + + + + +Eginbide Programa gestión expedientes de contratación + +E-osabide Sistema operativo Historia Clínica informatizada + + + + +

Información y ConocimientoHistoria Clínica Recoge todos los datos relevantes del proceso clínico + + +Archelp Soporte digitalizado de historias pasivas + +Programa informes clínicos Facilita la elaboración de informes de alta y su tratamiento + +Buscador clínico Agrupa resultados de procesos asistenciales facilitando la evaluación clínica + +G.R.D. (codificación diagnósticos) Agrupa los procesos de hospitalización por isoconsumos de recursos + + +Informes de resultados Refleja los resultados de pruebas diagnósticas + + +Programa Rehabilitación Seguimiento técnicas y perfiles terapéuticos de cada paciente + + +Programa gestión de bebés Recoge y permite explotar datos específicos de recién nacidos + + +Programa cocina Dietas terapéuticas y menús para cada paciente + +Programa Laboratorio Registro de analíticas y resultados de cada prueba + + + +Programa Anatomía Patológica Registro de pruebas diagnósticas de anatomía patológica + + + +Programa Farmacia Tratamientos en unidosis para cada paciente + + + +Programa Hospital de Día Gestión de pacientes de hospital de día + + + +PCH y Clinic Integración de historia, resultados diagnósticos en gestión de pacientes + +Guía de productos sanitarios Guía de productos homologados y utilizados en el hospital + + + +Salud Laboral Información actividad y programas de salud laboral +Plan de Gestión Planes, indicadores y objetivos del plan anual + + + + +Encuestas de satisfacción Encuestas de satisfacción de clientes y profesionales + + + + +Informes de la Organización Central Informes específicos de todas las áreas relevantes + + + + +Cuadros de mando Cuadros de actividad diaria y acumulada + + + + +Normativa – Instrucciones y circulares Normativa específica de los diferentes apartados + + + + +Manuales SAP-Aldabide-Gizabide Programa de información económico-financiera y de personal + + +Microinformática Desarrollo informático por puesto de trabajo + + + + +PATH Sistema de clasificación de la gravedad de pacientes en el Sº de Urgencias + + +

ConocimientoZaineri Protocolos de enfermería en hospitalización + + +Protocolos de actuación Procedimientos y protocolos de los diferentes procesos + + + + +Docencia y Formación Programas de formación internos y externos + + + + +Guía farmacológica hospital Guía de fármacos aprobados por la Comisión de Farmacia + + +Guía farmacológica ambulatoria Guía de fármacos para uso ambulatorio + + +Informes externos Informes de otros centros y agencias de evaluación + + + + +Bases de datos biomédicas Actualización en evidencia científica en medicina + + +Memoria EFQM 2000 , 2003 y 2005 Prácticas de gestión del hospital + + + + +Guía gestión por procesos Herramienta interna para la formación e implantación de Procesos + + + + +Página Web hospitalaria Información del Hospital + + + + +

Figura 4b-9 FUENTES DE INFORMACIÓN Y SOPORTES I NFORMÁTICOS

4c GESTIÓN DE LOS INMUEBLES, EQUIPOS, TECNOLOGIAY MATERIALES

En este ámbito los procesos definidos para desarrollar laestrategia y alcanzar los objetivos definidos son los siguientes:

1. Gestión de Instalaciones y Equipamientos: Mantenimiento,Adecuación de Estructura, Gestión de Residuos y Gestión deTecnología.

2. Aprovisionamientos : Compras y Almacén.Estos procesos están todos documentados, disponen de

indicadores de medición y de un gestor de proceso para su mejoray se gestionan con la metodología desarrollada en 1d.

Como hemos mencionado en 4a, SAP ha supuesto un cambio radicalen todos los ámbitos de la gestión económica, afectando también aestos procesos e integrando la información suministrada por ellos.1. - GESTIÓN DE MANTENIMIENTO

Su objetivo es el mantener el edificio, los equipos y lasinstalaciones del hospital en las óptimas condiciones para que

su funcionamiento sea el adecuado.La organización de este proceso, certificado en ISO 9001:2000,

se planifica en base a dos planes de acción diferenciados, una vezanalizada la viabilidad de su realización por parte del responsablede Mantenimiento:§ A través de los recursos propios del hospital (personal,maquinaria, materiales, instrumental, etc.). Tal es el caso de laspequeñas obras o reparaciones, pintura, …§ Mediante recursos ajenos, en aquellos casos en los que lospropios del hospital no son suficientes, cuando se precisa personaltécnico especializado o cuando la normativa legal así lo exige.

La complejidad y el coste del equipamiento clínico, así como lanecesaria seguridad de las instalaciones, inciden en la mayorimportancia del mantenimiento preventivo, existiendo un plan deinstalaciones generales y contratos con empresas especializadaspara su desarrollo, especialmente en electromedicina.

En función de las necesidades detectadas en cada caso, desde elServicio de Mantenimiento se definen los planes de mantenimientoE


preventivo a realizar y se llevan a cabo en función de unosparámetros previamente definidos:§ Recursos que se necesitan y activo que se va a mantener.§ Frecuencia del mantenimiento.§ Proceso y pasos a seguir definidos.

El mantenimiento correctivo se realiza en base a las demandas onecesidades de los servicios, con un protocolo previamentedefinido de notificación y órdenes de trabajo, en el que se valoranlas principales variables y se recoge en soporte informático parapoder realizar una valoración y un seguimiento del proceso.

La ejecución de todas las actividades (preventivas y correctivas)se realiza mediante las órdenes de trabajo correspondientes, queuna vez finalizadas y cerradas se registran en el módulo demantenimiento del programa informático de SAP. Este proceso estáintegrado con otros:§ Aprovisionamiento: adquisición y recepción de equipos.§ Contabilidad : amortizaciones de equipos.§ Tesorería/facturación : bloqueo de facturas.§ Procesos asistenciales: adecuación de instalaciones para

mejora del servicio.§ Adecuación estructura: mantenimiento edificio e instalaciones.

Esta metodología cubre el 100 % de las actividades demantenimiento necesarias. El 100 % de equipos e

instalaciones del hospital están bajo mantenimiento, y el 100 % deequipos vitales de electromedicina bajo mantenimiento preventivo.

La evaluación y revisión se realiza en las reuniones del EDy por los propietarios del proceso con los indicadores

referenciados en 4c-7 siguiendo la dinámica detallada en 1d (concertificación en mantenimiento). Algunos ejemplos de mejorasrealizadas en este proceso podemos apreciarlas en la figura 4c-1:



99 Definición de indicadores de proceso(1,2)

00

Reorganización radical del proceso demantenimiento: división organizativa endos subprocesos, incorporación demódulo informático SAP y cambios encircuitos de Ordenes de Trabajo(1,2,3,4,6,7)

01/02

Mejoras en el proceso de mantenimientocomo consecuencia de las áreas demejora detectadas por el GP (ej. Inclusiónequipos de endoscopia en mantenimientopreventivo) (2)

03 Certificación ISO (ver 5a y 5b) (1,2,3)

04

Reorganización del mantenimientopreventivo en base a inventarioinformático y diagnóstico de situación(1,2,3,5)Localización de todo el personal demantenimiento (1,2,6,7)Incorporación encuesta de clienteinterno (1,2,8)

05Proyecto de innovación para mejorarDisponibilidad y calidad de equipos(1,2,3,10)

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP

3. Evaluación EFQM

4. Programa SAP

5. Formación SAP-mantenimiento

6. Revisióninformación ycircuitos

7. Reuniones conservicios

8.Certificación ISO

9. Modelo Innovación

06Nueva certificación ISO 9001:2000(englobando preventivo y correctivo) (1,2,8)Cuadro de mando indicadores (2)

Fig.4c-1 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

2. - ADECUACIÓN DE ESTRUCTURAA partir de los planes de necesidades del hospital y de lainformación obtenida en las reuniones con los servicios, el ED

planifica y prioriza anualmente las necesidades de inversión,basándose en la estrategia, el PG anual y las necesidades propiasde cada servicio. La realización de obras y la compra deinversiones están condicionadas por el presupuesto de inversionesanual. Este presupuesto se divide en inversiones estratégicas,adjudicadas y realizadas por Osakidetza, e inversiones propias en

obras o equipamientos con fondos disponibles en el presupuesto deinversiones del hospital.

En el caso de las inversiones adquiridas desde el propio hospital, trassolicitar desde el Departamento de Compras o Mantenimientodiferentes presupuestos, la Dirección Económica, asesorada en lamayoría de los casos por la Gerencia, Dirección Médica, Dirección deEnfermería y mandos o gestores de proceso, da el visto bueno a larealización de inversiones o a la ejecución de obras, llevándoseposteriormente desde el Departamento de Compras o Mantenimientoun seguimiento y control de su situación.

Las inversiones estratégicas afectan generalmente a obras deacondicionamiento de edificio importantes o equipamientos que vana ser adquiridos por varios hospitales durante el año y en los que lacompra centralizada supone una ventaja en costes.

El edificio y sus instalaciones son objeto de mantenimientosistemático y rotatorio para optimizar su funcionamiento y garantizarsu seguridad hacia las personas y la comunidad. Además secumple rigurosamente la normativa de seguridad contra incendios,disponiéndose de circuitos y dispositivos de seguridad efectivos yhabiéndose realizado una inversión de más de 177.000 euros eneste apartado desde 2001. Así mismo se dispone de un plan deseguridad y emergencias que se comunica y revisa periódicamente.

Este tratamiento afecta el 100 % de las inversiones que serealizan desde el hospital.

La evaluación del proceso se realiza en las reuniones del EDy por parte del propietario del proceso a través de los

indicadores referenciados en la figura 4c-7. Algunos ejemplos demejoras realizadas mediante estos mecanismos son los siguientes:



99

Estudio y definición del circuito de obras(1,2)Mantenimiento rotatorio anual integral deplantas de hospitalización y mobiliario delos servicios(1,2)

00 Definición y gestión del procesoAdecuación de Estructura (1,2,3)

01

Modificación estructura de solicitud deinversiones por parte de los servicios(1,2,3,4)Suministro de información de inversionesa servicios (2,3,4,6)Adaptación sistemática y actualización deplanes protección incendios (1,2,5,8)

02

Revisión y mejora de los criterios para laevaluación inversiones incorporando unaparrilla de priorización (1,2,3)Revisión y mejora del circuito de obras(2,4,6)

03 Revisión y mejora de la parrilla para lapriorización de inversiones (1,2)

04 Actualización y comunicación plan deseguridad (1,2,3,5,7)

05 Proyecto obra de reforma de Urgencias (1,4)

06

Proyecto Plan Director (necesidadesfuturas estructura hospital) (1,4)Revisión indicadores del proceso (2,4)Proyecto reforma almacén (1,4)

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP

3. Evaluación EFQM

4. Grupo de Trabajo

5. Asesoría Externa

6. Benchmarking

7. ISO 14..001

07 Proyecto de reforma de archivo (1,2)Fig.4c-2. MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

3- GESTIÓN DE RESIDUOSLa necesidad detectada de llevar a cabo una adecuada gestiónde los residuos generados en el hospital se concretó

inicialmente en la elaboración de un Plan de Residuos en 1999 yque se ha actualizado en tres ocasiones. En este documento seunifican los conceptos, criterios y medios necesarios para llevar a cabouna correcta generación, clasificación, tratamiento y eliminación de losresiduos producidos, informando al personal del hospital implicado(objetivo cumplido en más de un 95% de los casos), manteniendounas adecuadas condiciones ambientales de trabajo y

D

ER

E

DER

E


disminuyendo el volumen final de los mismos, además declasificarlos mejor para proteger el medio ambiente. Este Plan seaprobó en febrero de 2004 por el Dpto de Sanidad.

La clasificación de los residuos sanitarios generados por las actividadesdel hospital se realiza según el decreto 76/2002( figura 4c-3):

Grupo Materiales Incluidos GestiónI: Residuosurbanos omunicipales

Residuos de cocina,papel, cartón, ropa,pañales, vendajes etc.

Recogida en bolsas negrasy gestión según normativaresiduos urbanos

II: Residuossanitariosespecíficos

Residuos infecciosos,cortantes y punzantes

Recogida en bolsas rojas orecipientes rígidos Período almacenamiento<72 horas.Rotulación diferenciada.

III: Residuos denaturaleza químicay otros reguladospor normativaespecífica

Citostáticos,reveladores y fijadores,glutaraldehído, formol,medicamentosdesechados etc.

Gestión diferenciada segúnel tipo con rotulaciónespecífica. Períodoalmacenamiento < 72 horas

IV: Residuos mezclavarios grupos

Mezcla de gruposanteriores Gestión diferenciada

Figura 4c-3 CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS SANITARIOS

El seguimiento de la gestión de residuos conlleva un control sistemáticode su gestión por parte del gestor. Tras sucesivas revisiones del procesopor parte del ED y su gestor se modificó el enfoque del proceso y comopaso previo a la obtención de la certificación ISO 14001 se elaboró undiagnóstico ambiental y económico, reconocido por IHOBE (GobiernoVasco), denominado Ekoscan..

La separación y clasificación de los residuos en estoscuatro grupos, con el consiguiente tratamiento diferenciado

está implantado en el 100% de los servicios del Hospital. Aunqueinicialmente comenzamos con la gestión de los residuossanitarios por su mayor relevancia, progresivamente hemosabordado el tratamiento y reciclado de los demás residuos como :-residuos peligrosos sanitarios : placas de rayos o envases de líquidorevelador-residuos no peligrosos: papel, papel confidencial, cartón, muebles,plásticos de embalaje, bolsas de suero y envases sin etiqueta naranja-residuos peligrosos no sanitarios : fluorescentes, pilas ybaterías, aerosoles, equipos informáticos, aceites usados,mercurio y envases de plástico y metálicos con pictograma depeligrosos

El diagnóstico Ekoscan se elaboró con la creación de diversosgrupos de mejora en los que participaron más de 20 profesionalesdel hospital. Para el proceso de certificación se creó un ComitéAmbiental multidisciplinar constituido por 12 personas, que sereúne cuatrimestralmente para evaluar su gestión. En la figura 4c-4 se recoge un ejemplo de alguno de los objetivosmedioambientales definidos para 2006.

Objetivo medioambiental Gradoconsecución

Adecuar operativa de carga y descarga a nuevo ADR 2005 100 %

Mejora aspectos asociados a contratas : limpieza 100 %Mejora aspectos asociados a contratas : mejoreficiencia energética

100 %

Mejora medidas de protección contra incendios 100 %Figura 4c-4 EJEMPLO DE OBJETIVOS MEDIOAMBIENTALES

Las evaluaciones y revisiones del proceso se llevan a cabopor parte del ED y del propietario del proceso en base a

los indicadores de la figura 4c-7, las revisiones del ComitéMedioambiental, la revisión cualitativa referenciada en 1d y a travésde las inspecciones realizadas por parte del Departamento deSanidad (figura 4c-5).

Como consecuencia de la ejecución de las acciones de formacióny auditorías se ha logrado disminuir el número de Kg./cama/día deresiduos generados (fig 8b-2)



1995a

1999

Recogida de residuos de AnatomíaPatológica (3,4)Cierre del horno incinerador (1,4)Contratación de empresa homologadapara eliminación de residuos (1,3,4,5)Eliminación residuos radiológicos (1,2)

1999a

2002

Acondicionamiento de estructuras yequipamientos para gestión de residuos(construcción nueva caseta, compracontenedores, cambio bolsas, etc.) (1,2,3)Incorporación de la formación a losprofesionales (1,2,4)Auditorías/controles de calidad de laempresa Gestora de residuos (1,2,6)Diagnóstico Ekoscan (1,2,3,5)

2003a

2004

Certificación Sistema de GestiónMedioambiental ISO 14001(1,2,3)Certificación Proceso “Gestión deResiduos” según ISO 9001:2000 (1,2,3,5)Ampliación y revisión del circuito desegregación de residuos hospitalarios (1,2,6)

2005 Implantación sistema limpieza SWEP (1,2,5)

1. Evaluación EquipoDirectivo

2. Evaluación gestorde Proceso

3. Evaluación EFQM

4. Visitas deinspección delDepartamento deSanidad

5. Reuniones gruposde trabajo

6. Reuniones ComitéMedioambiental

2006 Nuevo expediente de cogeneración (1,2)Revisión de indicadores (2,5)

Figura 4c-5 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

4. GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍALa gestión de la tecnología es un proceso, muy relacionado con elconocimiento, del que forman parte las tecnologías de la

información/comunicación (4b) y la gestión de la tecnología sanitaria.Esta última forma parte de un FCE (tecnología efectiva) para conseguiruna asistencia efectiva en el objetivo estratégico de atención al cliente.Si bien este capítulo se centra en la tecnología sanitaria por suimportancia estratégica en el hospital, la gestión de la tecnología seaplica en toda su amplitud (informática, tecnologías organizativas,equipamientos no clínicos, atención personalizada...) siguiendo esestos casos el esquema descrito aunque más simplificado.

El proceso de gestión de tecnología se desarrolla siguiendo elsiguiente esquema (figura 4c-6):

FASES PROCESOS ASOCIADOS

DetecciónNecesidad

Procesos asistencialesBenchmarkingDesarrollo EstratégicoGestión por ProcesosGestión Innovación

EstudioImplantación

Control PresupuestarioFormación

Puesta enmarcha

ComprasAdecuación de EstructuraFormación

Evaluación Procesos AsistencialesMejora Mejora Continua

Figura 4c-6 GESTIÓN TECNOLOGÍA

1) Detección de la necesidad: Nuestra empresa tiene una grandependencia de la evolución tecnológica para poder ofertar unosservicios eficientes y de calidad. La rápida evolución de lastécnicas de diagnóstico y tratamiento está íntimamenterelacionada con el desarrollo del equipo tecnológico y suutilización. Este hecho conduce a un ciclo continuo de formaciónde los profesionales, evaluación de la eficacia y seguridad de lastécnicas, así como del valor añadido que aporta al cliente, ymejora de la tecnología y el equipamiento.

Aunque la detección de necesidades puede llegar de cualquierprofesional del hospital, las fuentes de información para ladetección, así como para la evaluación y selección de nuevastecnologías, vienen de varias vías:a) La asistencia a congresos y reuniones técnicas, las lecturas deinformes, la experiencia de los profesionales, los grupos detrabajo y el conocimiento de las experiencias de otros hospitales.

D

ER

E


b) Los informes técnicos de Osteba, O+IKER y otras Agencias deEvaluación de Tecnologías a nivel mundial, y las revisiones ypublicaciones de evaluación de la evidencia científica.

La detección de necesidades está dirigida a cumplir el objetivoestratégico prioritario (cobertura necesidades) y mejorar laasistencia del cliente, y su desarrollo afecta a diversos procesos.

1. - Procesos asistenciales y de apoyo clínico (gestores deproceso y profesionales).

2. - Desarrollo del proceso Desarrollo Estratégico del hospital (ED),que tiene en cuenta las necesidades de los clientes (2a y 2b).

3.- Benchmarking, detectando la utilización de las mejoresprácticas (responsables de servicio/ gestores de proceso).

4.- Gestión por Procesos, que estandariza e implanta lautilización de técnicas consolidadas (gestores de proceso).2) Estudio de implantación: La implantación o no de latecnología conlleva un estudio que tiene en cuenta los siguientesfactores:− Disponibilidad de recursos (proceso de Control Presupuestario).− Directrices del Departamento de Sanidad (recogidas en 2a).− Existencia de profesionales con conocimientos suficientes.− Viabilidad/efectividad de la nueva tecnología en el Hospital.

Las fuentes de información para la evaluación y selección denuevas tecnologías son las mismas que en el apartado anterior.

El ED en la elaboración del PG, y tomando en cuenta elpresupuesto de inversiones, los planes de necesidades de losservicios y la aportación que estas incorporaciones pueden tenersobre los clientes, decide el programa de inversiones basándoseen la parrilla de priorización de inversiones y el programa deformación para posibilitar la utilización de las nuevas tecnologías.

La utilización de un nuevo fármaco requiere un informe desolicitud del especialista con las posibles indicaciones y ventajasque es estudiado por el servicio de farmacia para valorar laeficacia, eficiencia y ventajas de su incorporación. Con estosestudios la Comisión de Farmacia aprueba o rechaza la solicitud,incorporando el fármaco en su caso en la guía farmacoterapeúticadel centro. Anualmente se realiza una revisión de lasincorporaciones y de su efectividad

Existen numerosas fuentes de aprendizaje para valorar lasinnovaciones y el efecto de la aplicación de nuevas tecnologías, yque son utilizadas tanto para la detección de necesidades (DN) comopara los estudios de implantación (EI), algunas de las cuales serecogen en la figura 4c-7.

FUENTES DE APRENDIZAJE FASE UTILIZACIÓN

- Asistencia a congresos y reuniones científicas- Evaluación de informes- Búsquedas sistemáticas de evidenciacientífica

- Informes de Osteba, O+IKER y otrasAgencias de Evaluación de Tecnologías

- Bases de datos especializadas: Cochrane,Evidence Based Medicine.

- Comisiones del hospital- Consejo de dirección- Proveedores de equipamiento- Autoevaluaciones EFQM- Evaluación Europea 2005- Asesoría de Osakidetza- Conocimiento de las experiencias de otroshospitales y organizaciones

- Experiencia de nuestros profesionales- Grupos de trabajo Interdisciplinares

DNDNDN

DN/EIDN

DN/EIDN

DN/EIDN/EIDN/EI

DNDN

DN/EIDN/EI

DN/EIDN/EI

Figura 4c-7 FUENTES DE APRENDIZAJE Y VALORACIÓN

3) Puesta en marcha: La compra de equipamiento se realiza deforma sistemática (procesos de gestión de compras y adecuaciónde estructura) teniendo en cuenta una valoración técnica de todaslas opciones presentadas por parte del servicio solicitante y unavaloración económica por parte de la Dirección Económica,

decidiendo en función de ello el ED la opción mejor valorada oOsakidetza en caso de ser una inversión estratégica para la misma.

La aplicación de las nuevas técnicas se realiza mediante unproceso de formación a los profesionales (3b), su implantacióncomo plan piloto, y la difusión y consolidación de la tecnología serealiza si la valoración resulta positiva.4) Evaluación: Las evaluaciones se realizan mediante losindicadores de resultados del proceso correspondiente por parte delED y del gestor, así como del desarrollo del aprendizaje. En casode detectar desviaciones sobre los resultados previstos, algunos de loscuales de aportan en el criterio 9 (efectividad, cirugía sin ingreso,estancia media...), se llevan a cabo las acciones de mejora necesarias.

Esta metodología se aplica sistemáticamente en la totalidad delos servicios asistenciales (más del 95 % de la inversión), y de

forma similar en el resto de áreas profesionales del hospital(informática, mantenimiento, seguridad e higiene, etc.…).

Algunos ejemplos de los cambios tecnológicos llevados a cabo enlos últimos años se recogen en la figura 4c-8:

AÑO TÉCNICA / ESPECIALIDAD CAMBIO TECNOLOGICO

1998

Cirugía oftálmicaControl de pacientesPruebas cardiológicasPruebas digestivo

FacoemulsificaciónCentral de anestesiaHolter tensión arterialVideograstroscopio

1999 Cirugía generalPediatría

Torre laparoscópicaConsulta neurología infantil

2000

Sistemas deInformaciónCirugía generalPruebas ginecologíaTraumatología

Adaptación informática 2000Cirugía endoscópica.Ecografía ginecol. 3º nivelEvaluación negativa de tratamientoácido hialurónico

2001

RadiologíaORLGinecologíaEndocrinologíaGinecologíaRehabilitaciónPruebas de digestivoTratamiento SIDA

Renovación EcocardiógrafoCirugía endonasalAula de diabetesHisteroscopia diagnósticaRehabilitación I. urinaria femeninaColonoscopia con sedaciónCambio terapia SIDA

2002

RadiologíaCirugía generalAtención quirúrgicaUrología

Scanner helicoidalColedocoscopioBisturí eléctrico ligasurCirugía protésica incontinenciaurinaria masculina

2003 TraumatologíaUrología

Factores de crecimiento en plasmaExtracción e implantación de huesosy tejidosBiopsia de próstata ecodirigida

2004

UrologíaOftalmologíaORLInformática/Laboratorio

Laparoscopia urológicaAngiógrafoEstroboscopiaCambio de electrónica de red

2005

ORL y quirófanoUrologíaNeumologíaTraumatologíaGinecología

Sistema archivo imágenes y datosCistouretofibroscopioPolígrafo cardiorrespiratorioBombas impulso venosoEsterilización Transtubarica

2006

UrgenciasRadiologíaPediatríaTraumatología

Transporte neumáticoDigitalización imagen radiológicaDeterminación óxido nítricoRecuperadores sanguineos

2007 UrgenciasORL

Sistema gestión medicación urgenciasRadiofrecuencia

Figura 4c-8.CAMBIOS TECNOLÓGICOS

La evaluación de los resultados se realiza mediante losindicadores de cada proceso y del proceso de soporte de

Evaluación de la Práctica Clínica por parte de sus gestores.Existen numerosos indicadores que evalúan el grado de

utilización y eficacia de la tecnología, recogiéndose algunos deellos en el criterio 9 (infecciones, cirugía sin ingreso…). Porejemplo, las intervenciones de cataratas se evalúan mediante un

D

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conjunto de doce indicadores intermedios de proceso y deresultado final que permiten relacionar la técnica realizada y suefectividad en el paciente.

Otros indicadores del proceso evaluación de la práctica clínica son:- Nº estudios realizados- Porcentaje estudios calidad Contrato Programa- Porcentaje estudios planteados vs aceptados en el Contrato

Programa- Nº proyectos investigación en activo- Financiación estudios de calidad CP:% respecto del total de la

financiación- Nº reevaluaciones- Nº protocolos desarrolados tras la finalización de estudios

Figura 4C-9 INDICADORES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN DE PRÁCTICA CLÍNICA

El ED, con los indicadores y las fuentes de evaluación yaprendizaje descritas, realiza evaluaciones generales que permitenvalorar la gestión tecnológica del hospital y establecer los planes deacción adecuados para su mejora. En las encuestas de personasse recoge la percepción de los profesionales acerca de laadecuación tecnológica en el Hospital (figura 4c-10)

GRADO ACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL 2003 2006Los cambios tecnológicos del hospital se hacen deforma organizada y formando al personal

65 68

En el hospital de Zumarraga se trabaja por mejorarla tecnología y prestar mejor servicio

76 81

Figura 4c-10 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

Algunos cambios realizados en el enfoque tecnológico en losúltimos años se recogen en la figura 4c-11.



99 Incorporación procesos EvaluaciónPráctica Clínica y Biblioteca (1,3,5)

00 Guía farmacoterapeútica ambulatoria (1,4,5)

01 Cambios en los procesos definidos (1,3,5)Incorporación base de datos Cochrane (2,5)

02 Parrilla priorización inversiones (1,3,5,6)

03

Revisión y actualización de criterios depriorización en la parrilla de inversiones (1,5Diseño del proceso de gestión de latecnología (1,2,5,6)

04 Nuevo macroproceso de gestión de latecnología (1,2,3,6)

05 Estudio multicéntrico del FIS sobreseguridad del paciente (1,5,6)

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP

3. Evaluaciones EFQM

4. Consejo Técnico /comisiones

5. Fuentes deaprendizaje

6. Expertos externos

06 Evaluación y revisión de la tecnología einnovación en el hospital (1,3,6)

Figura 4c11 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN REVISIÓN

5. - APROVISIONAMIENTOS5.1- Gestión de Almacenes

La planificación de la gestión de almacenes se lleva a cabo envarios ámbitos:

• Planificación de las necesidades de compra de materiales aprimeros de año, pactando con los proveedores las entregasperiódicas a realizar a lo largo del ejercicio.• Planificación de los recuentos de inventario anuales.• Planificación de los pactos anuales de pedido o de consumocon los servicios.

El esquema seguido en este proceso es el siguiente:1) Detección de las necesidades de compra y planificación de lascoberturas. Para pactar con los proveedores las entregas periódicas, elresponsable de almacén realiza previamente un análisis de productos,diferenciando la parte de materiales susceptibles de ser programadossegún consumos históricos, de aquellos que se van comprando enfunción de las necesidades detectadas. La realización de la compraplanificada se ha visto facilitada por la incorporación del sistemainformático SAP.

Para optimizar la gestión del almacén se llevan a cabo acuerdos,denominados pactos de consumo, entre los responsables de

servicio y las supervisoras de las diferentes unidades sobre lascantidades a suministrar en base a una periodicidad previamentemarcada. Estos pactos son revisados cíclicamente y ajustados enfunción de los cambios producidos por las nuevas necesidades.

Estos pactos cubren el 80 % del movimiento de materiales,estando dentro de ellos todos los volúmenes significativos.2) Control de stocks e inventarios para ajustar el programa deplanificación de necesidades. Actualmente se realizan inventariosrotatorios al 100 % de los materiales, y para su ejecución se defineun calendario anual de recuentos en función de la clasificación ABCde materiales3) Control de entradas y salidas de materiales. Este control se llevaa cabo con el 100 % de los materiales del almacén.

Todos estos movimientos están soportados en SAP eintegrados con el resto de rocesos económico financieros.

Este proceso se evalúa por parte del ED y de supropietario en función de los indicadores definidos en 4c-

13 y según la dinámica referenciada en 1d (con certificación enaprovisionamientos). Además se realiza una encuesta de clienteinterno para evaluar la percepción de los diferentes servicios delhospital. Algunos ejemplos de los cambios introducidos son lossiguientes (figura 4c-12):



99

Seguimiento plazos de entrega depedidos urgentes con indicadores (1,2,3)Incorporación de objetivos dereducción stocks e incremento rotaciónen PG (1,2,4,6)

00

Información semestral sobre consumosde servicios a supervisoras deenfermería (1,2,4)Realización sistemática de inventariosrotatorios (1,2,3,6)Implantación sistema de etiquetado enproductos (1,2,4,5)

02

Recepción directa en farmacia de suspedidos (1,2,6)Devolución albarán firmado pedidosexternos (2)Implantación parcial 5S (1,2,3,8)Informatización de pedidos internos (1,2)

03

Controlar pedidos urgentes (1,2,4)Controlar pedidos servidos porproveedor en plazo > 1 mes (1,2,4)Certificación ISO (ver 5a y 5b) (1,2,7)

04 Redefinición del proceso deseguimiento (1,2,7)

05 Revisión de indicadores deseguimiento (1,2,7)

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP

3. Evaluación EFQM

4. Reuniones grupos detrabajo

5. Cursos (almacenes,programa SAP)

6. Visitas a hospitales yempresas referentes

7. Certificado ISO

8. Metodología 5S

06Planificación almacenes urgencias ylaboratorio (1,2,4,6)

Fig.4c-12. MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

5.2 - Gestión de ComprasEl marco de referencia, al cual debemos ceñirnos, es la Leyde Contratos del Estado, debiendo garantizar que las

gestiones realizadas cumplen sus requisitos legales. Su desarrolloestablece diferentes procedimientos de compra que tenemos queaplicar en función de su importe y se soporta en un informe deadecuación.

El órgano competente para la ejecución de las compras es laMesa de Contratación del hospital, constituida por un presidente, unsecretario y dos vocales que proponen la resolución de lasadjudicaciones de compras tras su análisis.

Los tipos de contrato administrativo a través de los cuales seejecutan las compras son:

• Compra directa o contrato menor.• Procedimiento negociado: consulta y negociación con almenos tres empresas.

• Procedimiento abierto o concurso público.

E

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Las condiciones de compra se establecen en función de lasnecesidades del servicio, las diferentes ofertas y la comparación, enla medida de lo posible, de precios con otros hospitales de similarescaracterísticas.

La evaluación de proveedores como criterio para la decisión decompra es un criterio que va implícito y se valora en los concursos,especificando en cada uno de ellos los criterios más adecuadospara el tipo de compra.

La gestión de compras se realiza de una forma sistemática,existiendo circuitos establecidos y normalizados para su desarrolloy soportados en el sistema SAP, que permite su integración con elresto de procesos económico-financieros.

En 2005 se ha implantado un nuevo programa de gestión deexpedientes de contratación denominado eginbide que agiliza latramitación de documentación administrativa.

El 100 % de las compras del hospital se realiza de formasistemática mediante alguno de estos procedimientos,

dependiendo la elección del importe de la compra.Al igual que en el proceso de contabilidad, el proceso decompras se evalúa y revisa externamente a través de las

auditorias efectuadas desde el Tribunal Vasco de Cuentas eIntervención.

Además de los mecanismos descritos hemos incluido otro sistema deevaluación del proceso: las encuestas a proveedores. A través de estasencuestas tratamos de conocer la opinión de nuestros proveedorespara, una vez tomadas las acciones correctoras oportunas, satisfacer,en la medida de nuestras posibilidades, sus necesidades. La encuestase ha enviado a 200 proveedores (43% del total) que supone el 90%del volumen de compra. Esta encuesta se realiza desde 2002 ,de formapionera en nuestro medio, y los resultados figuran en la fig. 8b-7.Tras laevaluación de la encuesta se han realizado mejoras, como el envío enel 2003 de los pedidos por fax a los proveedores para mejorar laclaridad de los mismos o colgar los pliegos de condiciones de losconcursos en internet.

El proceso se revisa por el ED y por parte del propietario delproceso en base a sus indicadores (figura 4c-13) y segúnmetodología definida en 1d (certificación ISO).

INDICADORES DEL SUBCRITERIO 4C

Gestión de mantenimiento- Nº reclamaciones- Nº ordenes de trabajo mantenimiento interno correctivo- Nº ordenes de trabajo mantenimiento interno mejorativo- Nº operaciones OT personal propio/mes/año- Nº OT manten. Interno/persona- Nº OT mantenimiento externo- Tiempo resolución ordenes de trabajoAdecuación de Estructura- Seguimiento proyectos- Valoración positiva comodidad instalaciones- Valoración positiva comodidad habitacionesGestión de Residuos- Indicadores actividad SGMA- Grado cumplimiento plan formación ambiental- % cumplimiento objetivos ambientales- Nº incidencias en inspecciones de control- Resultados de auditoríasAPROVISIONAMIENTOS- Rotación stock almacén- Nº productos que no rotan- Nº pedidos urgentes realizados por los distintos servicios alalmacén- Nº pedidos servidos por proveedor en plazo superior a 15

días- Nº roturas stock- Tiempo de tramitación de los pedidos de nuevo material- Importe ahorro obtenido por negociación con proveedores- % compras realizadas por contratación administrativa- Importe diferencia de inventario

Figura 4c-13 INDICADORES PROCESOS

La encuesta de personas dispone de elementos de evaluaciónque permiten completar la evaluación de este apartado (fig 4c-14).


Dispongo de los recursos adecuados pararealizar mi trabajo

26 56 70 70

Figura 4c-14 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

EVALUACIÓN/APRENDIZ AÑO MEJORAS REALIZADAS

99 Incorporación del código SAP a lospedidos (1,2)

00 Definición de circuito de adquisición denuevos productos(1,2,3)

00 a 02 Tramitación de nuevosexpedientes(1,2,4)

02 Codificación EAN para clasificación demateriales(1,2,3)

03

Introducción en pliegos de condicionesde requisitos medioambientales paracontratación(1,2,4,5)Comparativo de precios de compras conotros hospitales(1,2,3,4)Certificación ISO (1,2,3,5,6)

04 Renegociación de precios conproveedores en base a la revisión deactividad asistencial/consumos(1,2)

05 Programa eginbide (2,5)

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP

3. Evaluación EFQM

4. Informeadquisiciones añoanterior

5. Grupo de trabajo

6. ISO 14001

06 Revisiónde indicadores (1,2,5)Figura.4c-15. MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

Los cambios realizados en todos los procesos descritos debidos ala implantación de SAP, Certificación ISO y programa 5S sontambién los referenciados en la figura 4a-1. En la figura 4c-15 seexponen algunos ejemplos de cambios introducidos

4d GESTION DE LOS RECURSOS EXTERNOS, INCLUIDOSASOCIADOS

El concepto de alianza en el hospital ha ido variando suenfoque desde el mero cumplimiento de un acuerdocontractual con proveedores, al de una colaboración

voluntaria en la que las dos partes obtiene un mayor valor añadidoy que puede establecerse con todos los grupos de interésrelacionados con nuestros objetivos estratégicos.

A partir de la evaluación EFQM realizada en 2000, el ED replanteó lagestión de las alianzas basándose en el esquema de la figura 4d-1 yadecuando las previamente existentes. En 2003 se identifica y describeel macroproceso de Relaciones Externas para mejorar la gestión eneste apartado al seguir la sistemática descrita en 1d.

Figura 4d-1 PROCESO DE ALIANZAS

1) Identificación de las posibles alianzas: La identificación de losposibles partners la realiza el ED como una de las actividades paraavanzar en el Desarrollo Estratégico del hospital. Para laidentificación de estas alianzas se tienen en cuenta lasnecesidades detectadas por el Desarrollo Estratégico, identificandolos objetivos y los posibles aliados que pueden satisfacer dichosobjetivos.

Hemos identificado alianzas en cinco grupos diferentes (fig 4d-2):

DER

E


- Proveedores: Colaboramos con nuestros proveedores suscitandosinergias que aporten valor añadido para conseguir un mayor gradode satisfacción mutua. Hemos identificado como proveedores claveaquellos que suponen un gran volumen de facturación (tomandocomo base el ABC de proveedores), son críticos en tecnología ocolaboran con la Mejora Continua del hospital (ej: Elirecon o AuzoLagun) (ver 1b y 8b).- Colaboraciones promovidas por el Contrato Programa : ElDepartamento de Sanidad establece alianzas con proveedores deservicio comunes a los hospitales de Gipuzkoa para la realizaciónde servicios complementarios o alternativos en nuestra cadena devalor (diagnósticos, derivaciones, sociosanitario). Aunque dichasalianzas son inducidas, las asumimos como propias y lasmantenemos en un clima de franca colaboración. Por ejemplo laderivación de pacientes a la unidad de cuidados intensivos de laclínica de La Asunción de Tolosa.- Organizaciones de Osakidetza: La pertenencia a Osakidetza nosfacilita una mejor coordinación de nuestros recursos y una ventajaestratégica de indudable valor. Esto nos permite la derivación y/oestudio conjunto de pacientes, las compras centralizadas, lacolaboración en la elaboración de protocolos o estudios de calidadde mayor amplitud o la posibilidad preferencial de compartirmejores prácticas o conocimientos (4b)-Otras organizaciones: Se establecen alianzas con organizacionescon las que los intercambios mutuos en recursos, información oexperiencias en gestión nos pueden aportar un valor añadido.- Instituciones docentes: El hospital lleva a cabo acuerdos conInstituciones Docentes para realizar la formación de profesionalessanitarios o facilitar la realización de prácticas.2) Establecimiento de la alianza: Los acuerdos formales seestablecen por parte de un directivo del hospital con la organizacióncorrespondiente. Las condiciones y especificaciones del acuerdo sonestablecidas previamente por los gestores del proceso correspondiente,basándose en los objetivos establecidos para la alianza y tras elanálisis de coherencia y compatibilidad con los partners.3) Gestión del acuerdo: El gestor de cada proceso es la figurafundamental para realizar el seguimiento y asegurar las condicionesestablecidas en los acuerdos el mismo. Cuando el gestor detectadesviaciones toma contacto o se reúne con el aliado paraestablecer las correcciones necesarias.4) Evaluación y revisión del acuerdo: La evaluación y revisión delos resultados del acuerdo también son realizadas por los gestoresde proceso, y en función de ello se establecen las correccionesadecuadas. El desarrollo de la certificación ISO en aquellosprocesos que la realizan está permitiendo un mayor estudio yformalización de estas evaluaciones derivadas de sus auditorías yrevisiones. La evaluación se realiza de forma cuantitativa medianteindicadores (1d), excepto en aquellos casos en que la dificultad desu establecimiento obliga a realizar evaluaciones cualitativas. Porejemplo con Auzo Lagun se realiza un seguimiento trimestral deevolución y tras la revisión del último trimestre se incorporó alcolectivo de enfermería para enriquecer la evaluación.

Las alianzas establecidas abarcan todas las áreas que hemosidentificado como relevantes para la estrategia.

El seguimiento y evaluación de los acuerdos esresponsabilidad de los gestores de proceso. En algunoscasos la realización de encuestas permite complementar

estas evaluaciones con resultados de percepción de lasorganizaciones (Atención Primaria, proveedores, Hospitales delSNS…). Por ejemplo, la encuesta a los médicos de AtenciónPrimaria se utiliza para evaluar la política de alianzas con dichocolectivo, y nos confirman los progresos conseguidos y laaceptación por su parte de los acuerdos establecidos (6a).

El ED evalúa anualmente, al revisar el PG y la estrategia delhospital, la efectividad del enfoque de la gestión de las alianzasdecidiendo iniciar nuevas, potenciando las ya existentes o dandopor finalizada la colaboración. Así mismo se revisa la temporalidadpara identificar la necesidad de nuevas alianzas. Fruto de estasrevisiones se estableció el empowerment necesario para que losgestores de proceso realizasen el seguimiento y evaluación de losacuerdos, dando lugar así mismo a la mejora de su adecuación.Ejemplo de mejora de una alianza específica es la de Elirecon quecomenzó siendo un mero proveedor de recogida de residuossanitarios a realizar cursos de formación, auditorías y finalmente en2003 colaborando activamente con el Hospital para la certificación delProceso Gestión de Residuos según la Norma ISO 9001:2000,certificación que se obtuvo en febrero de 2004.. Otros ejemplos decambios realizados se recogen en la figura 4d-3.


PROCESO ORGANIZACIÓN VALOR AÑADIDO 1) Proveedores

APROVISIONAMIENTO Auzo-Lagun Encuestas de Satisfacción complementarias / Certificado ISO9001:2000/Asesoría Modelo EFQM

GESTIÓN POR PROCESOS Q2K (nueva empresa spin off) Diseño programa informático gestión por procesos

Ibermatica Modelo Capital Innovación y Adaptación del MCI al Sistema SanitarioPCH Urgencias y ConsultasMEJORA CONTINUA

EUSKALIT Mejora Global del Sistema de Gestión

GESTIÓN RESIDUOS Elirecon Cursos de formación / Auditorías para control de calidad ambiental / ISO9001:2000

ANÁLISIS CLÍNICOS Roche Desarrollo de tecnología analítica e informáticaAPROVISONAMIENTO Selección de proveedores Depósito de material protésico / Apoyo a cirugía laparoscópicaDESARROLLOESTRATÉGICO

Gesco, Mas Innovación, Implantación Cuadros de mando y Equipos de alto rendimiento

ELEMENTOS EVALUACIÓN/FUENTES APRENDIZAJE AÑO MEJORAS REALIZADAS

99 Diseño y desarrollo ISO en el serviciode cocina con Auzo Lagun (1)

00Establecimiento de sistemáticapara la identificación y gestión dealianzas (1,2,3,4)

01Diseño y realización encuestas a A.Primaria para evaluar el desarrollode esta alianza y su mejora (1,2,3)

02

Proyecto conjunto con FacultadInformática Donostia para eldesarrollo de un programainformático de gestión de procesosmediante la realización deproyectos de fin de carrera (1,3)Alianzas con bibliotecas externas (2,6)Incorporación de la encuesta deproveedores, ayuntamientos yorganizaciones externas para evaluarla efectividad de las alianzas (1,2,3,4,7)

03 Evaluación y rediseño del Procesode Alianzas (1,3,4)

04 Rediseño de la sistemática dealianzas (1,3,8)

1. Evaluación ED

2. Evaluación gestorProceso

3. Evaluación EFQM

4. Asesoría externa

5. Cursos formaciónElirecon

6. Certificación ISO

7. Planificación estratégica

8. Modelo CapitalInnovación

06 Evaluación eficacia de alianzas(1)

DER


2) Colaboraciones promovidas por Contrato Programa

INFORMÁTICA EJIE, Bilbomática, Ibermática Adaptación de programas Informáticos del hospital: Unidosis, Infogen, InfoRx,Archelp, e-Osabide

GESTIÓN CONTRATO

PROGRAMADepartamento de Sanidad

Unidad de Emergencias: traslado en ambulancia medicalizadaOsatek y Clínica Asunción: realización de R.N.M.Instituto Oncológico: apoyo diagnóstico y terapéutico del cáncerPoliclínica Gipuzkoa: diagnóstico y tratamiento cardiovascularFundación Matía: ingreso de pacientes de media y larga estancia

3) Organizaciones de OsakidetzaGESTIÓN PROCESOS Hospitales Osakidetza Elaboración conjunta de protocolos clínicos

VOZ DE LA ATENCIÓNPRIMARIA

JUAP (responsable de centro) de: Azpeitia y BeasainDocencia de Atención PrimariaResponsables de Enfermería

Calendarios conjuntos / Encuestas / Acuerdo de las direcciones degestiónCitación centralizada de consultas / Disponibilidad resultadosanalíticosMejora en los Informes de Continuidad de Cuidados

BENCHMARKING Hospitales Osakidetza Intercambio de experiencias en mejores prácticas en gestiónA.QUIRÚRGICATRAUMATOLOGÍA

Centro Vasco de Trasplantes y TejidosUnidad de Transplantes Extracción y preparación de tejido osteotendinoso para transplante

PROGRAMACIÓNACTIVIDAD

Hospital DonostiaDerivación de pacientes para patologías complejas / SesionesclínicasCentral de gestión de camas

APOYO DIAGNOSTICO Hospitales de Osakidetza Derivación de pacientes para ColangiopancreatografíaEndoscópica

EVAL. PRÁCTICA CLÍNICA Hospitales de Osakidetza Compra impactómetro para medición de contaminación ambiental enquirófano

GESTION

APROVISIONAMIENTOSHospital de Alto Deba y Hospital de Santiago Negociación conjunta contrato envío recordatorios de citas por SMS

por móvilEVAL.PRACTICA CLINICA Hospital de Mendaro, Hospital Alto Deba Unidad de investigación interhospitalaria

4) Otras Organizaciones

BIBLIOTECABibliotecas Hospitales: Morales Meseguer, de l’HospitaletFundación Hospital Alcorcon y Hospital Severo Ochoa

Intercambio gratuito de artículos científicosMapa de Procesos de Biblioteca

BENCHMARKING Hospitales del SNS Intercambio de experiencias en mejores prácticas en gestión yprácticas clínicas compartidas (ver 8)

GESTIÓN POR PROCESOS Facultad de Sociología UPV Estudio europeo de desarrollo y evaluación y sistemas de gestión porprocesos

HOSPITALIZACIÓNPEDIATRIA

La Caixa Apertura Ciberaula y nueva sala de juegos con personadinamizadora de programas infantiles en planta de pediatría

RELACIONES EXTERNAS Ayuntamiento ZumarragaAyuntamiento Urretxu

Planes de desarrollo locales y provinciales / GrupoMedioambiental

ASISTENCIAL Fondo de Investigaciones Sanitarias Proyecto de Evaluación de Gestión por Procesos.FORMACIÓN Ayuntamiento Zumarraga Cesión de locales / Realización de exámenes de euskera

MEJORA CONTINUA

EuskalitObservatorio para la Calidad de los Servicios PúblicosAPTES (Asociación para la Tecnología Social)SECA, ISQua, EASP, Carlos III

Apoyo metodológico en sistemas de gestión y calidad/ Difusión buenasprácticasBecas de colaboración / Evaluadores externos de EFQMBenchmarking y Evaluación de buenas prácticasFundadores de Asociación para desarrollo e impulso de latecnología social (tecnología aplicada a bienestar social) APTESColaboraciones en promoción de la calidad en el sistema sanitario

Desarrollo Estrategico Departamento economía aplicada UPV Modelos matemáticos aplicados a la programación de tareas (plan deproducción del hospital)

PROCESOS

ASISTENCIALESProteomika Desarrollo y validación clínica de un método de diagnóstico no invasivo

de cáncer de próstataMEJORA CONTINUA Fundación Avedis Donabedian Proyecto europeo MarquisVOZ PERSONAS Mas innovación y otras dos organizaciones privadas?? Estudio comparativo de satisfacción con el reconocimiento

EVAL. PRACTICA CLINICA Fundación Avedis Donabedian Proyecto de mejora de la cultura de seguridadEstudio multicéntrico de efectos adversos

RELACIONES SISTEMA

SANITARIODirección Territorial Proyecto INMA (Infancia y Medioambiente)

5) Instituciones Docentes

Escuela, Universidades y Academias Prácticas docentes (enfermería, auxiliares, farmacia, anatomíapatológica, documentación, informática, psicología, administrativo)

Ministerio EducaciónFormación médicos de Familia/Formación en evaluación a ANECA(formación en metodología de calidad y evaluación a 160catedráticos y docentes de la Universidad Española)

DOCENCIA

Facultad de Informática. Donostia Investigación desarrollo informático sistema gestión por procesosFigura 4d-2 PRINCIPALES ALIANZAS DEL HOSPITAL

5. CLIENTES

“Lo que más valora la Dirección Territorial es el arraigo que tiene el hospitalen la comarca. Así mismo destacan el clima positivo que traslada el hospital,desde el equipo directivo hasta cualquier trabajador, hecho que destacasobre otros centros, y el ser pioneros en aplicar políticas de calidad”.(Rafael Cerdán, Director Territorial de Gipuzkoa, actual Viceconsejero deSanidad del Gobierno Vasco. Junio de 2000)


5. CLIENTESLa razón de ser del Hospital de Zumarraga es elevar el nivel de salud

de la población que atiende y satisfacer las necesidades y expectativasde sus clientes mediante la prestación de Servicios Sanitariosespecializados.

El mapa de Procesos del hospital (Figura 1d-1), refleja la secuenciade procesos ofertada al cliente para atender sus necesidades de salud,así como las agrupaciones de los Macroprocesos y sus interrelacionesque hacen posible la gestión en la organización.

En la figura 5-1 se representan los dos Macroprocesos relevantes enrelación con la atención al cliente. Por una parte está el MacroprocesoAsistencial, dentro de este se encuentran los procesos Clave deConsultas externas, Hospitalización, Quirófano, Tratamiento ambulatorioy Urgencias.

Por otra tenemos el Macroproceso de Atención al Cliente, con losprocesos Clave de Servicio de Atención al Paciente y el Servicio deAsistencia Social. Ver 5d (Sistema de Atención a Clientes).

Los procesos Clave u Operativos son aquellos que tienen contactodirecto con el cliente (se realizan en tiempo real) y son los que mayorimpacto tienen sobre la satisfacción de usuario.

El cliente se ubica al comienzo y al final como destinatario de todasnuestras actividades. Este esquema es fiel reflejo de la orientacióncentral del hospital de adecuar al máximo sus actividades parasatisfacer las necesidades y expectativas del cliente.Además del paciente como cliente fundamental de nuestra actividad laAtención Primaria, primer nivel asistencial, es también definida yconsiderada por nosotros como cliente, ya que nos remite a lospacientes para su estudio, diagnóstico y tratamiento cuando estosrequieren de los servicios de la atención especializada. Posteriormenteel hospital devuelve a estos pacientes a este nivel asistencial paracontinuar los cuidados y tratamientos establecidos.Es por ello que consideramos esencial la coordinación con el dispositivoasistencial de Atención Primaria para asegurar esta sinergia y lacontinuidad de cuidados al paciente.En base a su Misión y de acuerdo a la política y estrategia a desarrollarel ED ha definido los grupos de interés del hospital.

Además se utilizan diversos mecanismos que nos permiten identificary captar las necesidades y expectativas de los Grupos de Interés. (verfigura 2a-1)

Figura 5-1 MACROPROCESO ASISTENCIAL (MAPA DE PROCESOS DEL HOSPITAL DE ZUMARRAGA)5a SE IDENTIFICAN LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS

DE LOS CLIENTES RESPECTO A PRODUCTOS Y SERVICIOS Las fuentes de detección de necesidades de mejora y losmecanismos de captación (figura 2a-1) dan lugar a dos tipos deactuación:

A) Detección de necesidades generales de asistencia a los clientesque da lugar a posibles variaciones en la oferta de servicios delhospital: Cada año, el Hospital realiza encuestas de percepción a susclientes para evaluar sus necesidades respecto a los servicios que seprestan (6a). Los resultados de estas encuestas nos permiten elaborarun informe con los responsables de los servicios para proponeracciones de mejora y que se priorizan en función de su capacidad desatisfacer las necesidades de los clientes y de seguir la estrategia.La incorporación de nuevas técnicas parte de la evaluación delrendimiento y de la gestión de la tecnología (4c) y se recoge en la figura5a-1.

Figura 5a-1. DETECCIÓN ÁREAS DE MEJORA

A partir de ellas el ED, asesorado por el Consejo de Dirección o losgestores, planifica la incorporación de un nuevo servicio o técnica en

el hospital, diseñando un plan de aprendizaje del personal que lollevará a cabo y unos plazos de implantación, revisión de resultadosy ajuste si precisa.Ejemplo: Mediante reuniones mantenidas con la AsociaciónGuipuzcoana de Diabéticos se vio necesaria la incorporación de unaconsulta específica para formación y educación para la salud de lospacientes diabéticos. En función de estas necesidades se realizó laformación de enfermería especializada incorporándose una consulta deeducación diabetológica en nuestra cartera de servicios. Inicialmente laatención médica de estos pacientes recaía en el servicio de MedicinaInterna. En 2003 se incorporó el Servicio de Endocrinología paracompletar la oferta de nuestra Cartera de Servicios.El hospital elabora una cartera de servicios (figura 0-1) en la que serecoge la oferta técnica disponible en cada uno de ellos. Esta cartera seconforma a partir de las necesidades de los grupos de interés (clientes,Osakidetza, Departamento…) y cuenta con la colaboración de losproveedores en el desarrollo de la tecnología y de los servicios delhospital. Para la inclusión de una nueva técnica se requiere el análisis yla aprobación previa de la Dirección y Osakidetza. Esta cartera deservicios se actualiza y remite anualmente a Osakidetza, Departamentode Sanidad, médicos de Atención Primaria y Aseguradoras y Mutuas,estando disponible en la Web del hospital para todos los ciudadanos.B) Detección de necesidades especificas relacionadas con cadatipo de servicio prestado: Estas necesidades dan lugar a los procesosde diseño/mejora que se han descrito en los subcriterios (1d, 5b) y en elcriterio 2, como mejoras estratégicas o mejoras puntuales llevadas a

E

ResultadosobtenidosHospital

ResultadosGestoresproceso

Identificaroportunidad

mejora

Pactoobjetivosincluir PG

Accionesinterfun-cionales

Planmejora

proceso

APOYO DIAGNOSTICO APOYO CLINICO

Información y Atenciónal Usuario Reclamaciones Asistencia SocialATENCION AL CLIENTE

URGENCIAS

CONSULTAS EXTERNAS

QUIROFANO

URPA AtenciónQuirúrgica

Esterilización

HOSPITALIZACION

Ambulatoria Tradicional

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Rehabilitación Hemodiálisis

PROCESO ASISTENCIAL

Farmacia Banco de Sangre

DocumentaciónClínica

GESTION DE APROVISIO-NAMIENTO HOSTELERO Radiologia Analisis

ClinicosAnatomia

PatologicaPruebas

Diagnosticas

SERVICIO SANITARIO

DOCENCIA EXTERNA

CLIENTE

CLIENTE


cabo por la estructuración de procesos o por la mejora de procesos. Losresponsables de estas mejoras son el ED y los gestores.

Ejemplo: mediante las encuestas y el contacto diario se conoce que unelemento clave para los pacientes es el tiempo de espera para unaintervención quirúrgica por lo que el proceso de gestión de la cita requiereespecial atención. Cuando un paciente no necesita ser intervenido deurgencia la indicación de su intervención se recoge en la lista de esperaquirúrgica. Esta lista se ordena en función de la prioridad de laintervención, estableciendo un apartado de pacientes preferentes quedeben ser intervenidos antes de 15 días, y si no existe tal prioridad, enfunción de la fecha de inclusión. Esta lista se mantiene actualizadadiariamente recogiendo su responsable las incidencias de altas y bajas, yse comunica semanalmente a los servicios quirúrgicos, anestesia, SAPU(para poder informar a los pacientes de su fecha prevista de intervención)y dirección. Los indicadores de la lista se comunican mensualmente alDepartamento de Sanidad, Osakidetza y Atención Primaria.Semanalmente se reúne un equipo de trabajo compuesto por losresponsables de las diferentes áreas y la Dirección para establecer laprogramación de la siguiente semana y comunicarla a los servicios,preparar los recursos necesarios y avisar a los pacientes con suficienteantelación (figura 5a-2).

Figura 5a-2. PROCEDIMIENTO DE PROGRAMACIÓN DE QUIRÓFANO

Estos sistemas de detección de necesidades y expectativas denuestros clientes afectan al 100% de los servicios del hospitaly se despliegan en la totalidad de nuestros clientes.

Evaluamos la idoneidad de la captación de necesidades yexpectativas de nuestros clientes mediante distintos

mecanismos (2a) que dan lugar a cambios, algunos de los cuales serecogen en la figura 5a-3. Así en 2003 se participa junto con doshospitales del SNS en un proyecto de investigación del FIS para lamejora de los procesos asistenciales, realizándose entre otras accionesuna encuesta a más de 300 pacientes intervenidos de catarata.

En 2005 y bajo el auspicio de la Fundación Avedis Donabedian elhospital ha participado en un proyecto multicéntrico para la mejorade la cultura de la seguridad de los pacientes.

En 2006 junto con la Subdirección de Salud Pública de laDirección Territorial del Departamento de Sanidad de Gipuzkoaparticipamos (Servicios de Ginecología, Laboratorio y Pediatría) yen el Proyecto INMA (Infancia y Medioambiente) proyecto financiadoFIS que pretende estudiar una cohorte de 600 mujeresembarazadas de la población general del Goierri y Alto Urola desdeel primer trimestre de embarazo hasta el parto y a sus hijos desde elnacimiento hasta el final del primer año de vida. El objetivoespecífico es estudiar los efectos de las exposiciones ambientales(aire, agua y dieta…) en el desarrollo y la salud infantil.



99Incorporación de encuestas específicassobre consentimiento informado y pacientesintervenidos prótesis de cadera (2,4,5)

1- Evaluación ED2- Evaluación GP3- Evaluación EFQM4- Voz de AtenciónPrimaria/ cliente5- Osakidetza6- Benchmarking7- Foros departicipación

00Realización de grupo focal en pediatría (2,4)Captación de necesidades de asociacionesde usuarios (1,2,3)

01

Incorporación de Encuesta cirugía mayorambulatoria y a padres de niñoshospitalizados (3,5)Protocolo de acogida a pacientes yacompañantes (1,2,3,6)

02Encuestas asociaciones (1,2,3)Incorporación de documento de sugerenciasen protocolo de acogida de paciente (2,3,6)

03

Incorporación de Encuesta deRehabilitación y Radiología (1,2,3,4)Encuesta catarata (participación en grupo deinvestigación sobre procesos por el FIS) (6,7)

04Trabajo conjunto del equipo de procesoconsulta con A.Primaria para mejorar lascitaciones y derivaciones (2,3,6)

05 Captación de necesidades en seguridad depacientes (Alianza con FAD) (7)

06 Mejora del Proceso de acogida del paciente (3)Proyecto INMA (7)


5b SE DISEÑAN Y DESARROLLAN PRODUCTOS Y SERVICIOSA la hora de diseñar los servicios del Hospital se tienen encuenta dos aspectos:

El ED, teniendo en cuenta el Contrato Programa, los estudios ydecisiones del Departamento de Sanidad y de Osakidetza, lasnecesidades detectadas a través de la Voz del Cliente, así como lainformación de la sociedad, evalúa la ampliación o modificación dela oferta de servicios que presta.

Las modificaciones en la cartera de servicios necesitan de solicitudformal de aprobación del Departamento de Sanidad para ser recogidasen el CP y poder financiar la nueva actividad. La cartera de servicios semantiene actualizada recogiendo las incorporaciones o modificacionesde nuevas técnicas y se distribuye a los grupos de interés.

Para realizar la actualización de los servicios que presta el Hospitalse tiene en cuenta el conocimiento de las experiencias de otrosHospitales, la gestión del conocimiento (4b) y de la tecnología (4c).

Las especialidades que actualmente oferta el Hospital se recogeen la figura 0.1 de la presentación.

Estas especialidades están desarrolladas por los gestores deproceso y algunas de ellas están formadas por distintos procesos.Por ejemplo, la especialidad de Pediatría incluye: Atención aconsultas, Atención médica, Atención urgencias (subproceso) yPruebas diagnósticas (subproceso)

Así mismo se han realizado cambios en la accesibilidad de la oferta deservicios. Hasta 1990 el hospital únicamente ofertaba el servicio deconsultas externas en sus instalaciones. Dada la gran frecuencia con quese demanda esta atención y que sólo la tercera parte de nuestros clientesviven en Zumarraga, la Dirección planificó la apertura de consultas en losotros dos núcleos de población importantes para acercar el servicio alpaciente, desplazando a los centros a sus profesionales. Ese año secomienza con los servicios de fisioterapia, cirugía ginecología, trauma yoftalmología en los ambulatorios en Azpeitia y Beasain y en 1993 seamplía con otras especialidades como Dermatología y ORL en Beasain.En el mismo sentido, ante la demanda creciente de pacientes, se amplíael gimnasio de Zumarraga en 1995 dotándolo de mejores medios, y enenero de 2000 se reforma totalmente el gimnasio de Azpeitia. Dentro delos cambios introducidos para mejorar la oferta descentralizada deservicios tenemos el proyecto de ampliación y remodelación delambulatorio de Beasain. Esta obra que se inicio en el año 2005 va asuponer la construcción de un nuevo edificio con más superficie que elanterior con el consiguiente aumento de los espacios asistenciales,numero de locales de consulta, ampliación de la superficie del gimnasio deRehabilitación, servicio de Radiodiagnóstico.

En el hospital se ha ampliado el bloque quirúrgico y HDMQ (98),Hemodiálisis (2003). El Servicio de Urgencias que fue el primero en iniciarla actividad asistencial del Hospital ha sido testigo a lo largo de los años de

DER

EDPlande

Acción

Lista de Espera

Programación deQuirófanos(Dirección)

ProgramaciónJornada Quirúrgica

(Gestores de Procesos)

Resultados

DirecciónRevisión yÁnálisis

Programación de Quirófanos


la evolución del hospital, de su crecimiento y desarrollo y en lo querespecta a su ámbito asistencial, la atención urgente, ha asistido año trasaño a una progresiva demanda sanitaria (incrementos anuales del 4%).Tras un análisis conjunto del ED junto con la organización central deOsakidetza a lo largo del año 2004 y comienzo del 2005 se planificó elproyecto de ampliación y remodelación del servicio de Urgencias. Lasobras se iniciaron en septiembre de 2005 y el nuevo servicio ha entradoen funcionamiento en febrero de 2007.

Los cambios producidos estos últimos años en la SanidadVasca han permitido en gran manera que Osakidetza sea

en estos momentos un referente por su oferta de servicios en elSNS y en la población vasca.

AÑO NUEVOS SERVICIOS OFERTADOS

2000 Ampliación cartera H. de Día Quirúrgico

2001 Consulta a diabéticosRehabilitación suelo pélvico

2002Ampliación servicio de HemodiálisisUnidad de extracción de huesosConsulta endocrinología

2003Biopsia prostática ecodirigidaFactores de crecimiento en traumatologíaEndoscopia con sedación

2004 Cirugía laparoscópica en urologíaHemodiálisis peritoneal (CAPD)

2005 Polisomnografía. Estudio del sueño

2006Cirugía Ginecologica corriente bipolarCirugía endourológica por radiofrecuenciaLáser Oftalmología

Figura 5b-1 NUEVOS SERVICIOS INCORPORADOS A LA CARTERA

El Hospital incorpora estos cambios y además evalúa anualmente, através del ED, la idoneidad de la oferta de servicios a través de laevaluación del Contrato Programa, las sugerencias de los clientes y supercepción, y de los gestores de proceso que realizan una evaluaciónde sus indicadores y DAFO correspondiente.

La transmisión de conocimientos y la utilización de grupos de trabajoentre los diversos centros de Osakidetza y el SNS constituyen unafuente de aprendizaje continuo de enorme valor para la adopción denuevos servicios o la mejora de los mismos. Algunos ejemplos de nuevacartera de servicios se incluyen en la figura 5b-1.

Algunos ejemplos de mejoras innovadoras realizadas en lacaptación de necesidades y expectativas de nuestros clientes serecogen en la figura 5b-2

ELEMENTOS DEEVALUACIÓN /FUENTES DE

APRENDIZAJEAÑO MEJORAS REALIZADAS

98 Encuesta Atención Primaria (1,3,7)

99 Mejoras en sistemática de encuestas aclientes (1,5)

00 Captación de necesidades a través deasociaciones de usuarios (1,3,6)

01Encuesta Cirugía Mayor (5)Evaluación de procedimientosasistenciales por el Dpto.Sanidad (1,4)

02 Encuestas Rehabilitación y Radiología (2,3)

03 Mejora encuesta A. Primaria (2,7)Encuesta FIS cataratas (6)

04 Modificación en la sistemática deelaboración de carteleras de consulta (2)

05 Encuesta de cliente interno (1)06 Ejecución proyecto Urgencias (1,3,5)

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP

3. Evaluación EFQM

4. Evaluación DptoSanidad C.Programa

5. Osakidetza

6. Asociaciones deUsuarios

7. Benchmarking

07 Grupo focal de Encuestas desatisfacción de personas (1,2,3)


Las acciones de mejora de mayor envergadura y que implican deforma global a la estrategia del hospital dan lugar a proyectos deinnovación, como la misma gestión por procesos. Este sistema degestión, la creatividad de los profesionales y el apoyo de los líderes

estimula que las personas aporten ideas innovadoras, existiendomúltiples ejemplos en la memoria.

Para aumentar su capacitación en la mejora, se han realizado desde1999 una formación más intensiva de los gestores y participantes engrupos de trabajo en diversas herramientas de mejora (figura 5b-3), enparticular en 2004 como parte del proyecto de mejora de gestión de lainnovación y de la inclusión de equipos de proceso se esta desarrollandoun programa formativo de trabajo en equipo y resolución de problemas /mejora de procesos. Esta formación se consolida y refuerza con la ayudapersonal que los directivos aportan tanto para formación como para laresolución de problemas metodológicos a todos los gestores.

HERRAMIENTAS DE MEJORA CARACTERÍSTICAS

Diagramas de flujo, análisis causas,brainstorming, grupos focales…etc.

Detección y priorización deproblemas

Rediseño de procesosAdecuar los procesosincorporando los cambiosproducidos

Equipos de trabajo y mejora Resolución de problemas ysugerencias de mejoras

Resolución de problemas Metodología de análisis causalModelo EFQM Calidad Total

Figura 5b-3 HERRAMIENTAS DE MEJORA

Son numerosas las innovaciones realizadas en los procesos medianteesta metodología, algunas de las cuales se recogen en la figura 5b-4 y 5b-5. El mayor número se ha producido en el área asistencial basándose enlas necesidades del cliente final (cirugía laparoscópica, técnicasanestésicas, hostelería, información…). Existen ejemplos de mejorabasada en todos los grupos de interés a lo largo de la memoriaprincipalmente en los apartados de evaluación y revisión.

PROCESOSAFECTADOS AÑO EJEMPLOS DE MEJORAS IMPLANTADAS

ProcesosasistencialesAdmisión

99

Información para asegurar continuidad decuidados al pacienteMejora informes de alta en consultasCita descentralizadaMejoras protocolos asistenciales

Salud laboralEstadísticaG. contrato terceros

00

Investigación de accidentes laboralesRecibir información y formación en nuevosprogramas informáticosEstudiar viabilidad incremento cartera

Hospitalización-PediatríaAdecuación deestructuraEvaluación prácticaclínica

01

Realizar evaluación para conseguiracreditación Hospital Amigo de los Niños(UNICEF)Programación de videos infantiles y cuentospara emitir en pediatríaRenovación de cocina, consultas deoftalmología, archivo y W.C. minusválidosElaboración Plan de vigilancia, prevención ycontrol de la infección nosocomial.

Atención aconsultas-RehabilitaciónAsistencia socialBenchmarking

02 Aplicación de protocolos de tratamiento endolor cervical, lumbar y de hombro elaboradoscon A. Primaria y SanidadProgramación grupo de Medicina basada enevidencia y Benchmarking asistencial entre losprofesionales del Hospital

Admisión ConsultasHospitalizaciónFormaciónVoz personas

03 Nuevo diseño proceso Admisión ConsultasProcedimiento de formaciónProcedimiento encuesta a cliente internoVía clínica colecistectomía

Evaluación PrácticaClínicaQuirófano

04 Ampliación protocolos clínicos evaluadosEstudio de programa de citación on line paraintervenciones desde la consulta

E.P.C. 05 Vías clínicas cirugía protésica Traumatologái

Admisión Urgencias 06 Nuevo diseño proceso Admisión UrgenciasFigura 5b-4 MEJORAS EN LOS PROCESOS

Anualmente el ED, tomando como base las aportaciones de losgestores, autoevaluaciones EFQM, indicadores, benchmarking,expertos externos, comisiones, grupos de trabajo y las percepcionesde los grupos de interés, realiza una evaluación del propios sistemade gestión PDCA de procesos descrito en 1d.

ER


ELEMENTOS DE EVALUACION/FUENTES DE APRENDIZAJE


98

Mejoras en las fuentes deinformación y su sistematizaciónpara la mejora apoyadas en cuadrosde mando (1,3,9)

99

Incorporación de la metodología demejora de todos los procesosmediante análisis DAFO (1,2,6,8)Formación en herramientas deevaluación y mejora de procesos(5,6,7,8,9)

00

Integración de indicadores deproceso en el Plan de Gestión(1,2,8,9)Evaluación de procedimientosasistenciales (prótesis de cadera,colecistectomía laparoscópica)(2,4,7,9)

01Seguimiento sistemático de accionesde mejora y revisión indicadores deproceso (1,2,3,4,7)

02 Priorización de mejoras según losFactores Clave de Éxito (1,2,3,4,8,9)

03

Guía del gestor de proceso (1,2,3,9)Cursos de actualización a gestores(2,6,7)Elaboración de Manual de Calidad yprocesos ISO (2,5,8)Coordinadores de apoyo a lascertificaciones (2,3,5)

04

Incorporación de objetivos eindicadores del Plan de Calidad deOsakidetza (1,10)Sistemática de consenso congestores para incorporación deacciones de mejora para laconsecución del PE (12,3,4,5),

05

Formación en Gestión Operativa(Pediatría, Contabilidad, Enfermería)y definición nuevos indicadores deproceso (1,3)

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP y

Auditorias de Certificación

3. Evaluación EFQM

4. Evaluación PE y PG

5. Encuestas de personal

6. Formación ED y

gestores

7. Aprendizaje mediante

reflexión y evaluación de

grupos de trabajo

8. Expertos externos

9. Benchmarking en foros

externos e intercambios de

mejores prácticas

10. Plan de aseguramiento

de calidad de Osakidetza

11. Modelo Capital

Innovación

06Rediseño de equipos de procesobajo un coordinador de equipos(1,3,7)


Además se utilizan indicadores de percepción de personas sobre lacapacidad mejora de la organización y los procesos del hospital (Fig7a-4y 7a-5).

Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este subcriterio estánrecogidas en 1d.5c SE FABRICAN, SUMINISTRAN Y MANTIENEN PRODUCTOS YSERVICIOSPROCESO DE SERVICIO Y ATENCION A LOS CLIENTES

Los servicios que forman el núcleo central de nuestra actividadhospitalaria son los desarrollados por los procesos clave u

operativos del proceso asistencial (figura 5-1) y se agrupan en cincomodalidades genéricas: asistencia en urgencias, hospitalización,quirófano, consultas externas y tratamientos ambulatorios. Estosprocesos están directamente relacionados y apoyados por losprocesos de apoyo diagnóstico y apoyo clínico para su realización.Las necesidades del paciente pueden satisfacerse mediante laprestación de uno de estos servicios o mediante la utilizacióncomplementaria de todos ellos.

Si bien la hospitalización es el proceso diferencial del hospital, laimportancia relativa de cada línea de servicio se recoge en la figura0-2 de la presentación.

Figura 5c-1 ATENCIÓN MÉDICA

El paciente acude al hospital a través del servicio de urgencias ode consultas. Su demanda puede ser resuelta por estos procesos onecesitar un ingreso hospitalario (figura 5c-1). En caso de estarindicada una intervención pasa por el proceso de atención quirúrgica(figura 5c-2), seguido de la URPA (reanimación postquirúrgica) parasu recuperación. En función de ciertos requisitos estandarizados lahospitalización puede ser ambulatoria o en régimen de ingreso.Cada una de las especialidades desarrolla sus procesos específicospara sus patologías. Tras su ingreso el paciente recibe un informede alta con instrucciones para la continuidad de su proceso porparte de Atención Primaria. Estos procesos necesitan laparticipación y una especial coordinación con los procesos de apoyodiagnóstico y los procesos de apoyo clínico.

Figura 5c-2 ATENCIÓN Q UIRÚRGICA

El proceso de Urgencias (figura 5c-3) atiende pacientes que acudenal apreciar una necesidad aguda o remitidos por el médico de atenciónprimaria o de urgencias. Tras una primera evaluación (triage) se realizanlas pruebas diagnósticas o tratamiento necesario y se evalúa si elproblema necesita un ingreso hospitalario, se considera resueltodefinitivamente o necesita un seguimiento posterior. Para ello existencriterios y protocolos de actuación que son revisados periódicamentepara asegurar su adecuación. A finales de 2006 se ha producido unaimportante innovación en este proceso, como ha sido la introducción deuna aplicación informática, el PATH, que ayuda en la clasificación de lospacientes que acuden al Servicio de Urgencias según su nivel degravedad.

Figura 5c-3 PROCESO URGENCIAS

Los procesos de consultas externas en sus distintasespecialidades atienden las demandas de los clientes ante laprimera necesidad y establecen diagnósticos y tratamientos quepueden resolver el problema o requerimiento o establecer lanecesidad de colaboración con otro proceso para su resolución(figura 5c-4).

E

AtenciónQuirúrgica

PreparaciónIntervención Anestesia

Intervención

Atención de Enfermería

URPA

U r g e n c i a s

A d m i s i ó n U r g e n c i a s

A n a m n e s i s

y E x p l o r a c i ó n D i a g n ó s t i c o

T r a t a m i e n t o

A t e n c i ó n d e E n f e r m e r í a

A l t a

P a c i e n t e

P r o c e s o s

A s i s t e n c i a l e s

Hospitalización

Admisión

HistoriaAnamnesis yExploraciónn Diagnóstico

Tratamiento



Figura 5c-4 CONSULTAS EXTERNAS

Dentro de este proceso, en el año 2007 se ha introducido unprocedimiento innovador para mejorar la citación de los pacientes.Se trata de un sistema recordatorio de las citas de los pacientes através de SMS en los teléfonos móviles. Con una semana deantelación a su fecha de cita el usuario recibirá un mensajetelefónico bilingüe en el que se le recordará la fecha y hora de laconsulta que tiene programada.

Los procesos de apoyo diagnóstico realizan las pruebas indicadaspor los especialistas para establecer un diagnóstico o seguir laevolución. Están íntimamente relacionados con los procesos deurgencias, consultas y hospitalización. Para asegurar la continuidadasistencial la programación-admisión está incluida en los procesosasistenciales. A este nivel es necesario resaltar el trabajo quedesempeñan los Servicios de Admisión de Urgencias y de Consultasexternas dando el soporte organizativo e informativo preciso paragarantizar la adecuada asistencia y la necesaria continuidad decuidados a los pacientes que demandan atención en estos Servicios.

Ambos Servicios se encuentran certificados bajo la Norma ISO9001:2000 desde el año 2004, habiendo superado 3 procesos derecertificación anuales desde entonces.

Todos estos procesos asistenciales están apoyados por los serviciosde atención al paciente ( ver 5d).

Todos los procesos asistenciales están relacionados entre síformando un conjunto compacto que se utiliza de forma sinérgicapara curar o aliviar a los clientes.

Los servicios asistenciales se realizan mediante la colaboración enequipo del binomio atención médica-atención de enfermería, y lacontribución de los técnicos en los procesos diagnósticos. La historiaclínica es el soporte que asegura la conexión entre los mismos y permitela personalización y la coordinación de las actuaciones en cada paciente(4b). Por otra parte, existen múltiples relaciones con otros procesos deimportancia crucial para su correcto desarrollo y mejora descritos a lolargo de la memoria (gestión de la tecnología, gestión del conocimiento,formación, mejora continua, comunicación, aseguramiento ynormalización de protocolos, evaluación de práctica clínica…). Lasinterfases entre estos procesos se abordan desde la planificaciónestratégica (coherencia de objetivos del proceso macro y laespecialidad) y se mejoran atendiendo a las necesidades mutuas entrelos procesos. Por ejemplo, Anatomía Patológica y Radiología hanincluido en 2004 indicadores para medir la efectividad de susdiagnósticos para los procesos asistenciales (correlación anatomo-clínica y adecuación diagnóstica).

El hospital asegura una correcta continuidad de cuidados con otrosdispositivos asistenciales (A.Primaria, hospitales terciarios, centrossosiosanitarios) captando las necesidades tanto del cliente como de estasorganizaciones, dando respuesta a las mismas mediante el informe de alta(en cada línea de asistencia y de enfermería o social si precisa) y con losmecanismos de relación descritos a lo largo de la memoria. Cadaderivación de un paciente conlleva un protocolo específico, que en el casode un centro socio-sanitario exige un informe previo de valoración, o encaso de un hospital terciario casi siempre conlleva el contacto telefónicodirecto con el profesional que lo va a recibir.

Así mismo, para facilitar la accesibilidad del paciente y colaborarcon nuestros aliados de A.Primaria, los médicos de primaria puedentener acceso directo a una parte importante de la cartera deservicios del hospital (analítica, radiología, ecografía, anatomíapatológica, endoscopias).

Todos los procesos asistenciales han sido descritos, evaluados ytienen un gestor de proceso según se ha explicado en 1d.

AÑO PROCESOS MEJORAS

95 A.Quirúrgica Cirugía Modificación técnica hernia hiatal97 A.Quirúrgica Cambio monitorización listas espera

98 A.Quirúrgica CirugíaA.Consulta Anestesia

Técnica de Rutkow en cirugíaEvaluación preanestésicaPlanificar compra de material yaprendizaje necesario de cirugíaendoscópica

99Atención MédicahospitalizaciónURPA

Protocolo tratamiento del dolorEvaluación personalizada del dolorMonitorización del paciente crítico

00 UrgenciasAtención Consultas

Eval. tiempos de espera en CCEEMedidas de coordinación conhospitalización y servicios de apoyoNuevos protocolos de tratamiento einformación a pacientes de urgenciasDistribución Kit-neceser a pacientes

01 Atención Consultas Consultas de alta resolución (consultay pruebas diagnósticas el mismo día)

02 Hospitalización PediatríaUrgencias

Protocolos pediatríaAmpliación servicio de urgencias

03 Rehabilitación Consultas- pediatría

Protocolos RehabilitaciónConsulta neumología pediátrica

04 A.Quirúrgica-UrologíaHemodiálisis

Laparoscopia en urologíaHemodiálisis peritoneal (CAPD)Crioterapia de pólipos en endoscopia

05 A.Quirúrgica-Ginecología Esterilización transtubárica

06A.Quirúrgica-UrologíaA.Quirúrgica-COTPediatría

Readaptación de las técnicas deincontinencia de suelo pélvicoRecuperador saguíneo en COTCirugía protésica de hombroDeterminación óxido nítrico

07 A.Quirúrgica-ORLCardiología

Radiofrecuencia en ORLNuevo ecocardiógrafo

Figura 5c-5 MEJORAS DE PROCESOS ASISTENCIALES (EJEMPLOS)Así mismo disponen de indicadores específicos que permiten

evaluar el 100% de los procesos asistenciales, con indicadores tantodirectos como indirectos (fig 1d-4). Algunos de los resultados de losprocesos se recogen en los criterios 6 y 9.

Ejemplos de gestión de la mejora de los procesos asistenciales seencuentran a lo largo de la memoria y en la figura 5c-5.

La responsabilidad del proceso asistencial está compartidapor dos direcciones funcionales (Médica y Enfermería)

mediante los procesos marco de asistencia y en última instancia delED como mecanismo de integración. La mejora asistencial se lleva acabo mediante la revisión de la información relevante de losprocesos a través de los siguientes mecanismos:

1. La revisión del sistema de gestión por procesos. En el año 2004como consecuencia de esta revisión el ED identificó la necesidad deactualizar la sistemática seguida hasta ese momento incorporando a lagestión de los procesos el desarrollo de equipos de trabajo. Elplanteamiento que se quiere impulsar en la organización es avanzar en losaspectos de participación y la gestión por procesos, utilizando el trabajo enequipo como un mecanismo para la mejora de los procesos. La creaciónde Equipos de Proceso pretende apoyar a los propietarios de los procesosen sus responsabilidades, mediante la participación de más miembrospara lograr una mayor efectividad de los procesos. Esto se valora comoespecialmente necesario en lo que afecta a los procesos relacionados conla actividad asistencial dada la gran cantidad de interrelaciones existentesen todos estos procesos. Ese año se inicia la formación de los Equipos deProceso y comienza su andadura el Equipo de Consultas Externas. En elaño 2005 este Equipo desarrolló dos áreas de mejora. Una el estudio de laadecuación de la derivación de pacientes desde A. Primaria a lasdiferentes consultas de los Servicios médicos del Hospital y un trabajopara la organización y preparación de calendarios anuales para laprogramación de la actividad de consultas.

En el 2006 el equipo se da a conocer a los diversos centros de A.P.de la Comarca presentando la actividad desarrollada hasta esemomento. Esas sesiones de contacto inicial dan como resultado laorganización posterior de una serie de sesiones clínicas en los distintoscentros con diversas especialidades médicas del hospital. A finales deD

ER

Registro y Admisión paciente

Anamnesis y

Exploración Diagnóstico Tratamiento


Alta

Consultas


ese año se constituye un Equipo de trabajo conjunto entre A. P.- A. E.que ha decidido iniciar su trabajo procediendo al estudio de calidad delcontenido de los documentos de derivación y de respuesta entre ambosniveles. Además durante el 2006 se han constituido otros 3 Equipos deProceso, Bloque quirúrgico, Hospitalización y Urgencias. Todos losEquipos de Proceso trabajan bajo la orientación de un monitor común atodos ellos que es el encargado de impulsar estos equipos y de sucoordinación.

2. La evaluación del ED de los resultados (6 y 9) y la evaluación de laestrategia del hospital. Por ejemplo, la potenciación de consultas de altaresolución para mejorar la efectividad del hospital.

3. Los sistemas de gestión descritos en el criterio 4 son un elementoclave del aprendizaje para la mejora de nuestra dinámica de prestaciónde servicios. Especialmente las evaluaciones de otros centros deOsakidetza y la colaboración con ellos aportan una gran permeabilidada los cambios en este ámbito.

4. Los profesionales participan además de forma directa en la mejorade los procesos mediante la participación en las distintas ComisionesClínicas del hospital, así como a partir de las propuestas planteadas através de los diferentes Servicios médicos hospitalarios.Algunos ejemplos de cambios son los referidos en la figura 5c-5 y alo largo del relatorio.5d SE CULTIVAN Y MEJORAN LAS RELACIONES CON LOSCLIENTESPROCESO DE GESTION DE SATISFACCION DE CLIENTES

La satisfacción del cliente se gestiona mediante el procesodenominado Atención al Cliente que es un proceso crítico ya

que de él depende en gran medida el éxito de nuestro hospital. Esteproceso se gestiona mediante el sistema descrito 1d. Su gestor es elgerente, aunque en su desarrollo se encuentran comprometidostodos los miembros del ED. Está directamente relacionado con elproceso Voz del Cliente que da soporte a la estrategia mediante lacaptación de sus necesidades y percepción.

En este proceso se analizan necesidades y expectativas, así como elnivel de satisfacción de nuestros clientes a través de encuestas yareferidas en el criterio 2a y 6a, el establecimiento de grupos focales, lainformación recibida en el SAPU, las reuniones mantenidas con losgrupos de interés del hospital y las aportaciones recogidas por losprofesionales en los contactos diarios con los clientes. En la figura 5d-1se refleja el esquema del proceso.

Figura 5d-1. GESTIÓN SATISFACCIÓN PACIENTE

El proceso de soporte denominado Voz de la Atención Primaria estádiseñado para captar las necesidades y el grado de satisfacción de estegrupo específico de clientes intermedios del hospital. La responsabilidadde su gestión recae en el Director Médico y dispone de indicadores parasu gestión recogidos por medio de encuestas

El proceso de Voz del Cliente se ha desplegado al 100% de losclientes del Hospital, y el proceso Voz de A.Primaria se lleva a

cabo en el 100% de los Médicos de A.Primaria y Pediatría de lacomarca. Ambos procesos, permiten identificar oportunidades demejora, encontrándose múltiples ejemplos en los criteriosrelacionados con el cliente.

Los procesos de Voz del Cliente y Voz de AtenciónPrimaria son evaluados por sus gestores según 1d.

Algunos ejemplos de cambios en estos procesos fruto de estaevaluación sistemática aparecen en la figura 5d-2.

ELEMENTOS EVALUACIÓN /FUENTES DE APRENDIZAJE


98 Grupo mejora en Urgencias (1)

99 Descripción del proceso SAPU y AsistenciaSocial y nombramiento de gestores (1,3)

00 Encuesta Consultas Externas (1,2,4)Modificaciones encuestas A.Primaria (1,2)

01 Encuesta Hospital de Día (1,4)02 Encuesta Rehabilitación y Radiología (1,2,3)03 Mejora encuesta A. Primaria (1)04 Incorporación preguntas sobre el SAPU (2,3)05 Formación específica personal SAPU (1)

1. Evaluación E D

2. Evaluación GP

3. Evaluación EFQM

4. Grupos de trabajoOsakidetza

06 Acceso de los pacientes a través de la webpara aportar quejas y sugerencias (1)

Ffigura 5d-2. MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

COLABORACIÓN CON CLIENTESPara conocer las expectativas y necesidades de nuestros clientes eidentificar acciones de mejora se utilizan: grupos focales,

sugerencias, grupos de trabajo, experiencias de otros hospitales ocaptación por parte de Osakidetza.

Una vez detectadas oportunidades de mejora a través de losresultados de los procesos asistenciales (Voz del cliente/Voz AtenciónPrimaria) criterios 6 y 9 se procede: tras captar las oportunidades demejora a incluir en el PG, tanto el ED como el gestor del proceso valorala posibilidad de resolución interna o la necesidad de colaboración conlos clientes mediante reuniones o grupos focales.

Otros mecanismos de colaboración se establecen con asociacionesde usuarios, directivos de otros hospitales, directivos o profesionalesde Atención Primaria pudiendo dar lugar a grupos de trabajo como losrealizados para la evaluación de la información clínica entre centros ola citación para consultas desde los Centros de Salud.

Las sugerencias aportadas y el conocimiento de las experiencias deotros hospitales son otra fuente importante de acciones de mejora.

El hospital colabora con el 100% de sus clientes para intentarsatisfacer sus necesidades y expectativas.

Como ejemplo, en la figura 5d-3 se relacionan algunos ejemplos decolaboraciones con clientes desde el año 2002.

COLABORACIONES CON CLIENTES

Aula de DiabéticosGrupo promoción lactancia maternaAdecuación citas pediatríaEliminación progresiva barreras arquitectónicasAdecuación sala espera traumatologíaInterconsultas con Atención PrimariaFolletos explicativos patologíasRampa de acceso para disminuidos físicosDietas adecuadas para musulmanesLibro de recetas para diabéticos

Figura 5d-3 EJEMPLOS DE COLABORACIÓN CON CLIENTES

La evaluación cualitativa del ED y del GP, así como losindicadores de satisfacción de las encuestas a A.P., clientes y

asociaciones permiten valorar el rendimiento en este apartado dando lugara modificaciones en el enfoque. Por ejemplo en 2002 se cambia lautilización del Consejo Técnico Mixto por reuniones periódicas con losJUAP ante la evaluación conjunta realizada con el ED de A. Primaria.SISTEMA DE ATENCIÓN DE CLIENTESa) Asistencia personalizada al cliente

La asistencia sanitaria se traduce siempre en un proceso personal eindividualizado para cada uno de los pacientes en función de sus

características personales y sus necesidades, y es el principal mecanismodel que disponemos para tratar al cliente de una forma personalizada.

Algunas patologías habituales se estandarizan mediante unprotocolo aplicado a la mayoría de los pacientes. Sin embargo, laatención clínica realiza una personalización de cada caso y utilizacomo soporte la historia clínica (4b). La historia clínica es el documentoque contiene toda la información de utilidad clínica relativa al estado desalud o enfermedad de la población asistida en el hospital,

E

D

ER

E

D

ER

E


manteniéndose constantemente actualizado ya que recoge lasactuaciones diagnósticas y terapéuticas de cada episodio.

A este nivel el Sº de Archivo y Documentación Clínica es elencargado de garantizar la disponibilidad de la historia clínica para laactividad asistencial y de velar por su protección y confidencialidad.

Dentro de los aspectos más importantes relacionados con laasistencia de los pacientes, por lo que respecta a sus derechos comociudadanos está el consentimiento informado. Esto es, el derecho arecibir información sobre su proceso, a la libre elección entre lasopciones que le presente el responsable médico de su caso, previoconsentimiento escrito para la realización de cualquier intervención, y anegarse al tratamiento. Este derecho básico de los pacientes (Carta deDerechos y Obligaciones de los pacientes y usuarios de Osakidetza,Decreto 175/1989) se ha visto complementado con la Ley deVoluntades Anticipadas que hace efectivo el derecho de las personas ala expresión anticipada de sus deseos con respecto a ciertasintervenciones médicas mediante la regulación y registro del documentode voluntades anticipadas.

A nivel del hospital y dentro de las aplicaciones informáticasexistentes existe un icono que nos permite reconocer a aquellospacientes que han otorgado el documento de voluntades anticipadas.

El desarrollo de la atención al cliente final se encuentra soportado endos procesos clave:b) Servicio de Atención al Paciente y Usuario (SAPU): Osakidetzaimpulsó la creación de los SAPU a partir de 1989. Desde entonces esteservicio se encarga de dar la información adecuada a los pacientessobre el funcionamiento de los servicios del hospital, resolver dudasadministrativas, facilitar los trámites, recoger las quejas, reclamaciones ysugerencias de los pacientes, solicitar las historias clínicas desde elambulatorio y proponer las medidas de resolución adecuadas parasatisfacer las necesidades de nuestros clientes (figura 5d-4)

El proceso se gestiona según el sistema descrito en 1d. Disponeademás de soporte informatizado permitiendo el seguimiento detrámites e indicadores del proceso.

El ED evalúa y revisa las quejas recibidas para planificar acciones demejora que pueden ser incluidas en la elaboración del PG. En algunoscasos, las sugerencias realizadas por los clientes dan lugar a acciones demejora específicas, como la ampliación de los tallajes de batas quirúrgicasa raíz de la carta remitida por una paciente tras su intervención.c) Asistencia Social: Encargado de detectar y proponer o aportarsoluciones, en coordinación con los servicios sociales de la comunidad,a los problemas sociales detectados en los pacientes y que puedenincidir en su recuperación o en la incorporación a su medio.

El proceso se gestiona mediante el sistema descrito en 1d estandodocumentado y disponiendo de indicadores y gestor. Debido a suincidencia social su sistema de relación con los Ayuntamientos se evalúadesde 2002 con una encuesta (8a-2). En la figura 8a-2 se indica laPuntuación media que los Ayuntamientos de la Comarca han otorgado enaños sucesivos al Sº de Asistencia Social de nuestro Hospital.

El gerente y los directivos atienden personalmente las quejas oreclamaciones que no han sido satisfechas por estos mecanismos.Así mismo participan de forma activa en los grupos focales, gruposde trabajo y en la búsqueda activa de oportunidades de mejora.d) Nueva página Web del Hospital: El Hospital de Zumarraga fuepionero en disponer de una página web propia como herramienta paradarse a conocer a los usuarios. En el año 2005 se renueva la página web

haciéndola más sencilla, accesible y manejable. Sus contenidos hanquedado organizados en cinco apartados:El Hospital: Sirve para presentar el hospital. Incluye los Equipamientos delos que dispone así como los Reconocimientos obtenidosUsuarios: Destinado a describir los servicios, accesos, ubicación y planosque ofrece el hospital.Atención al paciente: Sirve para que el usuario tenga informaciónrelevante sobre sus derechos y obligaciones e incorpora una sección en laque los usuarios pueden realizar consultas, agradecimientos, quejas.Salud: Esta sección está destinada a que el usuario pueda obtenerinformación sobre diversos temas de salud que le puedan ser de utilidad.Información de Gestión: Sección destinada a mostrar informaciónreferente a la gestión del centro. Dentro de esta sección hay 2 apartadosespeciales: Uno destinado a Clientes y Proveedores, el otro es unFormulario de Contacto mediante el cual el usuario que desee o estébuscando alguna documentación y/o información del hospital puedasolicitarla directamente al responsable del hospital.

El 100% de los clientes que solicitan la atención de estosservicios son atendidos, con el fin de satisfacer en todo

momento sus necesidades y favorecer su satisfacción respecto a losservicios prestados. El número de actuaciones sobre quejas yreclamaciones registradas en el SAPU se recogen en la figura 5d-5.

Año 99 00 01 02 03 04 05 06Nº 149 130 145 129 114 91 55 105

Figura 5d-5 Nº RECLAMACIONES

Algunas de las mejoras que se han ido introduciendo a lo largo delos años en la atención al cliente se incluyen en la fig 5d-6.

MEJORAS EN LA ATENCION AL CLIENTECanal vídeo gratuito con información para clientes ( lactancia materna, etc.)Utilización de medios audiovisuales para mejorar información a pacientesSistema de localización informática para telefonistasNombres de facultativos en las plantasFolletos explicativos de patologíasInformes de cuidados al altaCambios de camas de hospitalizaciónCambio de sillones de acompañanteBatas quirúrgicasCamillas eléctricas en consultas externas y unidades de fisioterapiaTeléfonos individuales en las habitacionesNueva habitación de lactancia maternaCiberaulaProtocolo de Derivación de Pacientes a centros de Media y Larga EstanciaMejora del Proceso de Acogida del paciente en HospitalizaciónCalzador automático

Figura 5d-6 EJEMPLOS DE MEJORAS ATENCIÓN AL CLIENTE

La evaluación de los indicadores y el dafo de estosprocesos permite a los gestores y directivos su evaluación

mediante indicadores y la detección de necesidades de mejora.Fruto de las revisiones realizadas a partir de 1998 se planifica una nuevasistemática de resolución de problemas recogida en la fig. 5d-4.

Algunos otros de los cambios realizados como consecuencia delas revisiones se recogen en la figura. 5d-7.ELEMENTOS

EVALUACIÓN/ FUENTES

APRENDIZAJEAÑO MEJORAS REALIZADAS

00Copia sistemática de documentos para elcliente que lo solicita (2)Acceso informático a información del SAPUdesde Dirección (1,4)

01 Realización de un diagnóstico social de lapoblación atendida (2)

02

Encuesta a Ayuntamientos sobre coordinacióncon asistencia social (1,3,4)Descripción de procedimientos SAPU y A.Social (2,3,4)

03 Certificación ISO en Atención al Cliente (SAPU,Asistencia Social) (2,4)

04 Protocolo de valoración riesgo sociosanitario (4)05 Formación específica personal interno SAPU

1. Evaluación ED

2. Evaluación GP

3. EvaluaciónEFQM

4. Expertosexternos

5. Benchmarking

06 Nueva página Web (1,2,5) Figura 5d-7 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

D

ER

S A P U

Pro fes iona l Afec tado

C o n t e s t a c i ó n ora l o esc r i ta

Di recc ión

Q u e j a R e c l a m a c i ó n

N o R e s o l u c i ó n

R e s o l u c i ó n

E n t r e v i s t a y / o e s c r i t o p e r s o n a l

F i g u r a 5 d -4 C I R C U I T O R E S O L U C I Ó N Q U E J A S Y R E C L A M A C I O N E S

6. RESULTADOS ENCLIENTES

“Si hace unas semanas me hubieran dicho que me iba a recuperar tan bien,no me lo hubiera creido. Y todo ello ha sido posible gracias a laprofesionalidad y buen hacer de todo el personal del hospital. He recibidoun trato inmejorable de médicos, enfermeras, auxiliares y personal nosanitario. Sin duda su gran calidad humana ha tenido mucho que ver en mirecuperación”. (Begoña Ormazabal Amiano, Cliente del hospital mayo de 2005)


6.RESULTADOS DE CLIENTES

6a MEDIDAS DE PERCEPCIÓNTanto la Misión y la Visión como los Valores del hospital recogen la

orientación central del hospital para satisfacer las necesidades yexpectativas del cliente. De forma coherente con ello, el servicio alcliente (satisfacción necesidades de salud y expectativas de servicio) esnuestro objetivo básico principal (2c), sus necesidades y expectativasse recogen de manera sistemática para la elaboración de la estrategia(2a) y los procesos se diseñan y gestionan de forma que satisfaganestas necesidades y mejoren de forma continua (1d).

Los procesos de Voz del Cliente y Voz de Atención Primaria recogenla percepción de nuestros clientes mediante la realización sistemáticade encuestas, grupos focales, sugerencias y la información recogidamediante el trato directo. La realización de encuestas es el método másobjetivo y sistemático utilizado en el hospital para conocer la percepciónde nuestros clientes. El ED, como parte de la estrategia del hospital haidentificado como principales clientes (2a): 1) Los pacientes que son atendidos en cada una de nuestraslíneas de servicio (5c) y principalmente:

Hospitalización Urgencias Consultas ExternasCon las encuestas a estos grupos de actividad cubrimos más del

97% de los pacientes del Hospital. Además de estas líneas de serviciocompletamos nuestros análisis de la percepción del cliente conencuestas que permiten profundizar en aspectos concretos paramejorar su gestión. Abarcan aspectos complementarios de los serviciosdiagnósticos o de apoyo (rehabilitación, radiología, cocina,..), resultadossegmentados por servicios en hospitalización, percepción de losacompañantes (padres de niños hospitalizados), procesos específicoso alternativas de servicio (cirugía mayor ambulatoria). 2) Médicos de Atención Primaria: Son considerados clientesintermedios y el conocimiento de su percepción es importante paramejorar el servicio que les ofertamos y mejorar la coordinación delsistema. La encuesta recoge la opinión de los médicos de nuestraárea de referencia.

OBJETIVO / FCE INDICADORES REFERENCIA

SatisfacciónNecesidades Salud yExpectativas delCliente

Valoración global� Hospitalización� Urgencias� C. Externas� CMA, Padres,� Rx, Rehabilitación

Fig. 6a-4Fig. 6a-5, 6a-6Fig. 6a-16, 6a-17Fig. 6a-24, 6a-25Fig. 6a-33, 6a-34,6a-35

Cobertura dela población

Accesibilidad� Hospitalización� Urgencias� C. Externas

Fig. 6a-7Fig. 6a-18, 6a-19Fig. 6a-26 a 6a-27

Asistenciaefectiva

Valoración técnica� Hospitalización� Urgencias� C. ExternasResultados� Hospitalización� Urgencias. C. ExternasCoordinación� Hospitalización� C. Externas

Fig. 6a-8Fig. 6a-20Fig. 6a-28

Fig. 6a-9, 6a-10Fig. 6a-21Fig. 6a-29

Fig. 6a-11Fig. 6a-30

Atenciónadecuada

Trato� Hospitalización� Urgencias� C. ExternasInformación� Hospitalización� Urgencias� C. Externas

Fig. 6a-12, 6a-13Fig. 6a-22Fig. 6a-31

Fig. 6a-14, 6a-15Fig. 6a-23Fig. 6a-32

Mejora sistema sanitario Satisfacción A. Primaria Fig. 6a-36Figura 6a-1 OBJETIVOS, FCE E INDICADORES DE EVALUACIÓN

En la figura 6a-1 se recoge la estructura estratégica del hospitalcon los FCE para satisfacer las necesidades del cliente y losindicadores que permiten evaluar la percepción de sus necesidades

relevantes en cada línea de servicio. La medida de la satisfacciónen los médicos de A. Primaria permite valorar los aspectos decoordinación para una adecuada cobertura de la población y a suvez la contribución a la mejora global del sistema.

Tras la realización de las encuestas, los resultados se comunicana los servicios afectados para su análisis, para facilitar suinterpretación por parte de los servicios. Estos resultados seanalizan conjuntamente por la Dirección con los responsables y elSAPU, para detectar áreas de mejora, analizar causas y estableceracciones de mejora que son incorporadas al Plan de Gestión (5d).

A) ENCUESTAS A PACIENTESLas encuestas a pacientes comenzaron a realizarse de forma

sistemática en 1989 en el área de hospitalización, y hasta 1997 surealización era autocumplimentada al alta. La baja tasa derespuesta (alrededor de un 25 %) y el sesgo en la selección de lospacientes que respondían provocó a partir de este año el rediseño yla unificación de la encuesta para todos los hospitales deOsakidetza. Para ello se constituyó un grupo multidisciplinar quesiguiendo una metodología contrastada con los sistemas mundialesbest–in-class, tanto en captación de necesidades y expectativascomo en la percepción, elaboró un nuevo cuestionario revisado ymejorado anualmente (fig. 6a-2). Cada hospital puede incorporartres preguntas para captar la percepción en algún ámbito concretode su interés. La duración media de las encuestas es de 15 minutosy los porcentajes de respuesta superan el 95%.

- Grupo multidisciplinar de elaboración- Profesionales de distintos estamentos- Unidades de Investigación como apoyo- Apoyo externo de expertos mundiales University of Edimburg New England Medical Center of Boston- Incorporación de la voz del cliente (Grupos focales)- Validación y pilotaje- Encuesta telefónica- Empresa encuestadora externa- Informe comparativo para los centros de Osakidetza

Figura 6a-2 METODOLOGÍA ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN

Como consecuencia del análisis se obtienen datos comparativosentre los 12 hospitales de agudos, se comprueba la existencia dediferencias estadísticamente significativas a través de diversos testsestadísticos (ANOVA, Krusskall-Wallis) y se difunde esta informaciónde manera particularizada en cada uno de los niveles analizados.

Una parte importante de los ítems de las encuestas tienen 5 nivelesde respuesta, siendo el resultado que se recoge en las figurassiguientes la valoración positiva, es decir el tanto por ciento de lospacientes que contestan: Excelente+ Muy Bien + Bien (ejemplo en lafigura 6a-3). Además, desde el PE 2003-2007, se realiza unseguimiento de los resultados excelente+muy bien al que llamamosÍndice de Excelencia.

PREGUNTA 21.- .- EN CONJUNTO ¿CÓMO VALORARÍA USTED ELTRATO QUE LE DIO EL MEDICO DURANTE LA CONSULTA? (% Acuerdo)Malo 1,99Regular 0,50Bueno 38,31Muy bueno 43,78Excelente 15,42Figura 6a-3 EJEMPLO DE PREGUNTA DE LAS ENCUESTAS

Uno de los análisis realizados agrupa las categorías de las distintasescalas utilizadas en valoración positiva y valoración negativa. Seconsidera como un nivel de excelencia las valoraciones positivas quesuperan el 95 %, áreas fuertes las superiores al 90 %, áreas conoportunidades de mejora 80-90 % y son áreas que requieren mejoraaquellas inferiores al 80 %.

Osakidetza es considerado un referente en el SNS en cuanto a lasatisfacción de sus clientes y las comparaciones se establecen portanto con los hospitales de la Red. Además hemos identificadoresultados de organizaciones consideradas como las mejores paravalorar nuestro posicionamiento. Los objetivos del hospital para los


resultados de cliente provienen directamente de los definidos en elPE y son revisados anualmente. Se ha marcado un objetivoespecialmente ambicioso y consiste en alcanzar valoraciones deexcelencia (95) en la valoración global y en las priorizadas por elpaciente (trato, competencia del personal e información), obtenerpuntos fuertes en las dimensiones parciales exploradas (90) ymejorar las que alcancen niveles inferiores al 90% (rango).

Además el Dpto de Sanidad establece en el CP objetivos globalesen cuatro de las dimensiones(fig.6a-4).

ITEM 03 OBJ 04 OBJ 05 OBJ 06 OBJEntrega de informe de alta 94,2 90 92,4 92 95,3 93 96,3 93Indice trato humano 98, 95 98,6 95 96,6 97 97,9 97Indice área información 91, 86 96,7 87 88,0 89 89,1 89Indice área de dolor 95, 93 97,5 92 91,7 94 97,3 94

Figura 6a-4 EVALUACIÓN SATISFACCIÓN CONTRATO PROGRAMA

Aunque los resultados en los informes de Osakidetza sepresentan desglosados en ítems, desde 2002 obtenemos la mediade las respuestas parciales para disponer de datos más relevantesde las diferentes dimensiones y tener indicadores para los FCE.Variaciones pequeñas de 1-2 puntos entran dentro del rango deerror de la encuesta, lo cual hay que tener en cuenta al interpretarla evolución de los resultados. La comparación con el mejor de lared se establece con el mejor resultado de cualquier hospital paraese ítem en el año.HOSPITALIZACIÓN

La encuesta explora a través de 59 ítems agrupados en diezdimensiones del servicio, definidas como relevantes por los clientesmediante la utilización de grupos focales, y contiene ademáspreguntas globales sobre su satisfacción.

Para su realización se selecciona al azar una muestra del 7 % de lospacientes hospitalizados, que asegura la representatividad y la validez delos resultados. Desde 1999 el hospital realiza un sobremuestreo en laencuesta para disponer de datos representativos de los diferentesservicios y facilitar el análisis de su gestor de proceso, a pesar de quepuede disminuir las valoraciones de los ítems globales.

Las áreas más importantes según la valoración que hace elpaciente en la propia encuesta son en orden de preferencia el trato(74,2%), la valoración técnica (16,4%) y la información (6,1%).Los resultados expresados en las tablas como Red se refieren alconjunto de los 12 hospitales de agudos de Osakidetza.Valoración Global: La valoración global que realizan nuestrospacientes de la hospitalización, fruto de nuestro sistema de gestióncentrado en el cliente y las mejoras del proceso descritas en Cr 5, haalcanzado todos los años el área de excelencia, superando losobjetivos marcados y alcanzando el primer puesto de la red en 2002,2004 y 2005 siendo terceros en 2003 y segundos en 2006 .

Figura 6a-5 VALORACIÓN POSITIVA DE LA HOSPITALIZACIÓN

Otra de las preguntas de percepción global complementaria explorala disposición a volver al hospital en caso de poder elegir ofidelización, superando así mismo el objetivo de excelencia (fig 6a-6).

Fidelización clientes hospitalización

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-6 VOLVERÍA AL HOSPITAL EN CASO DE PODER ELEGIR

Accesibilidad: Valora la adecuación del tiempo de aviso delpaciente al ingreso con suficiente antelación para organizarse.

Valoración del tiempo de espera

50

60

70

80

90

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-7 VALORACIÓN TIEMPO DE AVISO

Ante el descenso en la percepción de 2000 se analizaron las posiblescausas, como el aumento de programación en quirófano que obligaba aajustar los partes quirúrgicos, habiéndose mejorado desde admisión laantelación del aviso, y considerando más del 95% que se realizó con lasuficiente antelación desde 2001.Valoración Técnica: La valoración que hacen nuestros pacientesde la capacidad profesional de médicos y enfermeras es un área deexcelencia mantenida y superior a la media de la red desde 2000 yposición de liderazgo en 2004 y 2006, consecuencia de la gestiónrealizada en este ámbito (4b, 4c, 5).

Capacidad técnica de médicos y enfermeras

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-8 VALORACIÓN CAPACIDAD TÉCNICA DE MÉDICOS Y ENFERMERAS

Resultados: Aunque el objetivo es muy alto al estar asociadas otrasvariables de salud en este ítem, todos los años se ha superado lamedia de la red y se alcanzan posiciones de liderazgo de 2002 a 2005,alcanzando la valoración de área fuerte en 2006, todo ello enconsonancia con las mejoras introducidas en los procesos dehospitalización y la mejora de los resultados de la asistencia (Cr 9).

Mejoría del problema

50

60

70

80

90

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-9 MEJORÍA DEL PROBLEMA, POR EL QUE INGRESÓ EN EL HOSPITAL

Dolor: Es un indicador importante de resultados de la asistencia.Los excelentes resultados obtenidos en la atención prestada alpaciente y la disminución del dolor durante su estancia sonconsecuencia del desarrollo de planes específicos para su medida ytratamiento desde 1999 por parte del proceso de anestesia y deenfermería (Cr 5) y se consolida el liderazgo en la red de 2002 a2004 año en el que se extiende la utilización del protocolo y serealiza un estudio de calidad para su mejora.

Satisfacción con el tratamiento del dolor

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-10 SATISFACCIÓN CON EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Coordinación: La valoración que realizan nuestros pacientes sobrela coordinación del equipo que le atendió alcanza puntuaciones deexcelencia todos los años y ha aumentado de forma continua

Valoración positiva de la hospitalización

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red


debido a las mejoras en la gestión de los procesos asistenciales yel desarrollo del trabajo en equipo (Cr 3-5), ocupando posiciones deliderazgo desde 2004.

Valoración positiva coordinación del equipo

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-11 VALORACIÓN POSITIVA COORDINACIÓN DEL E QUIPO

Trato : El agrupador de trato recoge la percepción mediante sieteítems que exploran la presteza en acudir a los requerimientos, eltrato amable o el respeto a la intimidad.

Valoración positiva del trato

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-12 VALORACIÓN POSITIVA DEL TRATO

La amabilidad, el trato respetuoso y el apoyo prestado por losprofesionales son comportamientos que se estimulan en el hospitalcomo se ha podido apreciar en otros criterios, siendo uno de losFCE y uno de los atributos más importantes que influyen sobre lasatisfacción del paciente. Todos los años hemos superado elobjetivo y la media de Osakidetza, estando siempre en valores deexcelencia y siendo los referentes de la red desde 2002.Hostelería: El área de hostelería es importante en hospitalizaciónpara complementar la dimensión del trato y la encuesta recogediversos ítems sobre la satisfacción con la calidad de la comida, laregulación de las visitas o la comodidad y limpieza de la habitaciónpara los pacientes y acompañantes.

Valoración positiva de la hostelería

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo a

Media Red

Figura 6a-13 VALORACIÓN DE LA HOSTELERÍA EN HOSPITALIZACIÓN

Los excelentes resultados obtenidos son consecuencia de laatención prestada a este apartado y las alianzas realizadas con lasempresas externas (ver 4,5), y nos permiten superar tanto losobjetivos como la media de la red durante todos los años.Información: Este agrupador contiene 13 ítems que valoran lacantidad y comprensión de la información facilitada por médicos yenfermeras sobre todos los aspectos de la hospitalización (pruebas,anestesia, intervención quirúrgica, tratamiento a seguir…).

Valoración positiva de la información

50

60

70

80

90

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-14 VALORACIÓN POSITIVA DE LA INFORMACIÓN

La información que recibe el paciente durante su ingresoreferente a su proceso asistencial tiene una clara importancia parasu correcta recuperación, y a su vez una repercusión directa en susatisfacción percibida. Dada su importancia como FCE y que

además las expectativas del paciente en esta área aumentan cadaaño, se ha impulsado el establecimiento de protocolos, lugares deinformación, consentimientos informados y guías para los pacientes(5d). Esto nos ha permitido superar todos los años tanto la mediade la red como los objetivos marcados.Alta: La información que se facilita al paciente en el momento delalta recoge tanto el diagnóstico como las intervenciones realizadas,así como el tratamiento y recomendaciones a seguir.

Informe de alta en mano

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-15 INFORME DE ALTA EN EL MOMENTO DE DEJAR EL HOSPITAL

Dada la importancia para la continuidad de cuidados alpaciente, además de la información oral se entrega un documentoen el momento del alta sobre el que se realiza una evaluaciónsistemática y periódica para asegurar y mejorar su calidad (4b y9b). Los objetivos de los procesos asistenciales y de admisión y lasmejoras realizadas en el circuito han permitido superar el objetivo yla media todos los años.

URGENCIAS

La sistemática seguida para la realización de esta encuesta essimilar a la explicada para los pacientes hospitalizados, y contiene37 ítems agrupados en 7 áreas de servicio. Las más valoradas porlos pacientes son así mismo el trato, la valoración técnica y lainformación.Valoración Global: A pesar de la dificultad de alcanzar niveles deexcelencia en la prestación de un servicio con un alto grado detensión para el paciente y de una gran variedad de prestaciones seha conseguido superar el nivel de excelencia y ser el hospital mejorvalorado de la red en diferentes ítems.

Valoración positiva atención en urgencias

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-16 VALORACIÓN POSITIVA DE LA ATENCIÓN EN URGENCIAS

Fidelización paciente de urgencias

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red


Los excelentes resultados alcanzados se basan en una mejora dela sistemática de la gestión por procesos desde 1999. y mejoras deestructura física y equipamientos en 1997, 2005 y 2007.Accesibilidad : Este área explora si hubo alguien que le ayudó aacudir al servicio, así como la valoración positiva de esa ayuda. Apesar del fuerte aumento de la demanda experimentada, lasmedidas tomadas por el servicio tras el análisis de las encuestas yla implicación de nuestros profesionales con el cliente siguenpermitiendo obtener niveles muy superiores a la media de la red, sibien en 2006 como consecuencia del cambio de ubicación deurgencias por la reforma y ampliación de este servicio losresultados en la accesibilidad descienden.


Valoración positiva de la accesibilidad

50

60

70

80

90

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-18 VALORACIÓN POSITIVA DE LA ACCESIBILIDAD

Tiempos de Espera: Agrupa la percepción del tiempo de esperahasta el primer contacto con el médico .

Valoración positiva del tiempo de espera

50

60

70

80

90

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-19 VALORACIÓN POSITIVA TIEMPO DE ESPERA

Nuestros valores están muy por encima de la media de la red yson los mejores durante varios años debido a las mejoras delproceso y el circuito de urgencias. Aún así se aprecia un notabledescenso en toda la red desde 2002 debido principalmente a unaumento importante de demanda. Para adecuar nuestra estructura,a principios de 2003 se habilitó una nueva sala de observaciónintermedia y en 2004 se planificó la ampliación y remodelación delservicio realizada durante 2005-2006 y cuyo trastorno se ha dejadosentir en este ítem debido a estar ubicado el servicio en un área deconsultas. A partir de 2007 se instaura la aplicación del triage paraclasificar los pacientes según gravedad.Valoración Técnica: La valoración de nuestros pacientes sobre lacapacidad técnica de los profesionales alcanza niveles deexcelencia.

Valoración técnica de los profesionales

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-20 VALORACIÓN TÉCNICA DE LOS PROFESIONALES

Resultados: La percepción del paciente de que su problema hamejorado totalmente o bastante tras acudir a urgencias supera lamedia todos los años. El descenso en 2002 se debe al agrupadorde respuestas que sitúa el “ha mejorado algo“ como respuesta nopositiva.


50

60

70

80

90

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

FIGURA 6A-21 MEJORÍA DEL PROBLEMA POR EL QUE QCUDIÓ AL SERVICIO

Trato: Este área valora cinco ítems del trato recibido por losprofesionales y el respeto a la persona y su intimidad.

Todos los años hemos superado los niveles de excelencia ydurante tres hemos sido el hospital mejor valorado de la red, debidoa la especial atención prestada a esta dimensión por losprofesionales


80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red


Información: El área agrupa once preguntas referentes a lainformación recibida sobre el diagnóstico, pruebas realizadas,continuidad de cuidados al alta y el grado de comprensión de lamisma.


50

60

70

80

90

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red


En este proceso tiene una especial importancia la informaciónfacilitada al paciente tras su alta y las indicaciones adecuadas paracontinuar el tratamiento en su domicilio o centro de salud. Seadvierte un ligero descenso en 2006 como consecuencia de lasobras de adecuación de estructura.CONSULTAS EXTERNAS3

La metodología y la sistemática de los objetivos de esta encuestason similares a recogidos en los apartados anteriores Se harealizado por primera vez en 1999 y contiene 48 cuestiones. Desde2003 se decide su realización bienal por lo que no se aportanresultados de 2004 ni 2006. La disminución de los valores en el año2005 se ha visto influenciada por el conflicto laboral durante los 6primeros meses del año, periodo en el que se realiza la encuesta.Las expectativas más valoradas por los pacientes se centran en eltrato, la valoración técnica y la información.

Valoración Global:

Valoración positiva de la atención en CCEE

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2005

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-24 VALORACIÓN POSITIVA DE LA ATENCIÓN EN CCEE

Fidelización con Consultas

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2005

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red


Tras el análisis conjunto de los resultados de la primeraencuesta con el ED y los servicios afectados se han establecidoplanes de acción, incidiendo especialmente en la mejora de lascondiciones hosteleras de los locales, la personalización de lasmismas mediante un mayor conocimiento del nombre del médico,mejoras específicas en las distintas especialidades y el acceso entiempo real a la información clínica. Todo ello ha permitido alcanzarniveles de excelencia desde 2000.


Accesibilidad: Valora la sencillez de los trámites para obtención decita y la adecuación a las necesidades de los pacientes.

Valoración positiva de la accesibilidad

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2005

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-26 VALORACIÓN POSITIVA ACCESIBILIDAD

Los resultados obtenidos están en áreas de excelencia de formamantenida, lo cual se debe en gran medida a la posibilidad decitación desde los centros de salud que ha ido aumentando deforma progresiva. Por ejemplo, desde 2000 se comienza a dar citaspara consulta desde el servicio de urgencias, y en 2002 se obtienede forma directa desde los ambulatorios de Zumarraga y Beasain ya partir de 2005 desde el resto de los centros de salud. Asimismose han habilitado calendarios a largo plazo en el 90% de lasespecialidades para mejorar la citación y reducir gestiones para suconsecución.Tiempos: Valora el tiempo de espera para ser atendido en consultay la duración de la misma.

Valoración positiva de tiempos

50

6070

80

90

100

1999 2000 2001 2002 2003 2005

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-27 VALORACIÓN POSITIVA TIEMPOS

La adecuación de los horarios de las citas y una mayorcoordinación han permitido mejorar la satisfacción en esteapartado.

Mejoria del problema: Tras el estudio de bibliografíaespecializada se ha constatado que la percepción de mejoría enla atención ambulatoria es especialmente baja debido a que unalto porcentaje de consultas se refieren a procesos crónicos y amolestias de origen inespecífico en las que la respuesta deldispositivo asistencial es limitada.


0

20

40

60

80

100

1999 2000 2001 2002 2003 2005

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-28 MEJORÍA DEL PROBLEMA

Coordinación: Valora la percepción sobre la coordinaciónpercibida de los profesionales, la coordinación de horarios de lasdiferentes pruebas y la coherencia de los consejos de saludrecibidos.

Valoración coordinación del equipo

50

6070

80

90

100

1999 2000 2001 2002 2003 2005

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-29 VALORACIÓN COORDINACIÓN DEL E QUIPO

La creación y aumento progresivo de consultas de alta resolución(consulta y pruebas en el mismo día) así como el trabajo en equipoha hecho posible alcanzar el objetivo.

Trato: Se valoran 6 preguntas referidas a aspectos de trato durantetodo el proceso y por parte de todos los profesionales (médicos,enfermeras, administrativos y celadores).


50607080

90100

1999 2000 2001 2002 2003 2005

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red


Como en otros procesos, el trato alcanza niveles de excelenciamantenidos todos los años debido a la especial atención prestada aesta dimensión por nuestros profesionales.Información: Las seis preguntas de esta área valoran lainformación recibida para encontrar los diferentes servicios delhospital, información escrita sobre el tratamiento y las explicacionesrecibidas sobre todos los aspectos de su problema de salud


50

6070

80

90

100

1999 2000 2001 2002 2003 2005

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red


Si bien la información en consultas implica mayor dificultad, paramejorar su disponibilidad, desde 2000 se han instaladoordenadores personales en todas las consultas para facilitar laelaboración de informes para los pacientes y médicos de A.Primaria (4b).

Además de estas encuestas que permiten conocer la percepciónen el 95 % de nuestra actividad, a título de ejemplo se muestran losresultados globales dos encuestas que cubren otros ámbitosrelevantes de nuestra actividad.Encuesta de Cirugía Mayor Ambulatoria

El importante aumento de la Cirugía Mayor Ambulatoriadebido al avance de las técnicas quirúrgicas y anestésicas(realización de intervenciones quirúrgicas mayores siendo dadode alta sin pernoctar), hace posible una utilización más eficientede los recursos y un valor añadido para el paciente que puedereintegrarse a su entorno habitual el mismo día (figura 9b-4 y9b-5). Se ha desarrollado una encuesta que explora mediante43 preguntas la percepción del proceso.

Valoración positiva de la atención en CMA

80

85

90

95

100

2001 2003 2005

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-32 VALOR. POSITIVA ATENCIÓN EN C IRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

Fidelización en CMA

80

85

90

95

100

2001 2003 2005

Zumarraga

Mejor RedObjetivo Media Red


La valoración global de este servicio en el hospital es excelentey es fruto de la aceptación por el paciente como un importante valorañadido, el desarrollo tecnológico de nuestros servicios (4b) y así


como de los planes y procesos desarrollados por el hospital, parasu implantación y mejora.Las valoraciones obtenidas en las áreas parciales son así mismoextraordinarias y la mayoría en niveles de excelencia.

Las mejoras más relevantes realizadas en este servicio hansido: mejoras de los procesos quirúrgicos y anestésicos, estructurafísica nueva del servicio en 1998, elaboración de trípticosinformativos de patologías para el paciente, teléfono disponible paraconsulta directa del paciente tras el alta, protocolos de tratamientodel dolor y automatización y mejora del proceso de enfermería.Encuesta de Padres de Niños Hospitalizados

Explora 9 agrupadores de interés mediante 50 preguntas quepermiten evaluar las necesidades y percepciones de esteimportante colectivo.

Valoración positiva de la hospitalización

50

60

70

80

90

100

1998 1999 2000 2002 2004 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6a-34 VALORACIÓN POSITIVA HOSPITALIZACIÓN

La excelente gestión del servicio de pediatría, constatada inclusocon el reconocimiento externo de Hospital Amigo de los Niños deUNICEF, permite ser el hospital mejor valorado en su resultado globaldurante dos años, así como en diferentes ítems parciales.

Se han realizado encuestas en otros ámbitos diagnósticos o detratamiento para completar el análisis de clientes que tambiénaportan resultados excelentes como en consulta de rehabilitación(95%), fisioterapia (96) o radiología (99%).

B) ENCUESTA A LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIAEn 1997 el Comité de Dirección, fruto de una de las áreas de

mejora detectadas en la autoevaluación EFQM, decidió realizar unaencuesta a los médicos de Atención Primaria como método paraconocer sus expectativas y el grado de satisfacción con losservicios del hospital. Al no existir precedentes en la red sanitariase realizó una búsqueda bibliográfica para establecer lametodología y las áreas de interés fueron detectadas mediante unbrainstorming (tormenta de ideas) realizado en el Consejo TécnicoMixto. Tras ello se elaboró una encuesta que fue presentada a ungrupo focal de médicos de primaria, con el que se realizaron lasmodificaciones pertinentes para asegurar su validez. Esta encuestaes la primera realizada en nuestro entorno y tras su presentación enel XVII Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencialfue galardonada en octubre de 1999.

Se remite cada dos años a todos los médicos de medicinageneral y pediatría de nuestra área obteniendo un porcentaje derespuestas en torno al 60 %. Los resultados de la encuesta seremiten a los médicos con un informe, y son analizados por elED, el gestor del proceso, el Consejo Técnico Mixto y losservicios del hospital. Tras ello se establecen diversas accionesde mejora centradas en las necesidades de los médicos y losclientes.

La encuesta explora diferentes áreas de interés para los médicosy contiene una valoración del 1 al 5 sobre la percepción con cadauno de los servicios del hospital que sirve de elemento devaloración para los mismos. Además contiene dos preguntasabiertas que permiten aportar sugerencias o áreas de mejora parala propia encuesta. Por ejemplo se ha modificado la formulación devarias preguntas, se han agrupado las áreas de interés endimensiones y se exploran las expectativas desde 2003.

En 2005 el equipo de proceso de Consultas Externas proponerealizar otro tipo de encuesta de cuatro preguntas abiertas paraconocer la opinión de los médicos de A. Primaria de los canales de

comunicación, proponer mejoras y trabajar con el hospital paramejorar. Consecuencia de esta encuesta, en 2006 se constituye unequipo de trabajo mixto de A. Primaria y médicos especialistas delhospital para la mejora de la comunicación, la continuidad decuidados y la coordinación entre los dos niveles de atención.

En 2007 se volverá a realizar la encuesta para valorar laeficiencia de este grupo de trabajo,

En la figura 6a-35 se recogen los porcentajes de respuesta “deacuerdo” y “muy de acuerdo” (Indicador de Excelencia) sin contarlos valores de las respuestas neutras (ni de acuerdo nidesacuerdo), ya que al ser una herramienta para la mejora sólovaloramos los grados de adhesión clara.

Figura 6a-35 PERCEPCIÓN MÉDICOS ATENCIÓN PRIMARIA

Destacan como áreas fuertes la resolución de problemas, elintercambio de opiniones con el médico del hospital, los informes dealta de pacientes ingresados, valoración del apoyo en urgencias yla satisfacción de los pacientes. Así mismo nos sirve para valorar laaceptación y utilidad de la Cartera de Servicios del hospital.

Las expectativas inciden en la información (5), coordinación (3) ydemoras (2). Las áreas de mejora incluidas en los PG estos añoshan incidido en tres campos de interés manifestados por losmédicos y que tienen incidencia en la mejora de la atención a lospacientes:- Información suficiente y de calidad para asegurar la continuidadde cuidados.- Generalización y mejora de la calidad en los informes de C.Externas.- Potenciación de los intercambios profesionales e interpersonalesentre los facultativos de ambas áreas.

Además, se han realizado otras actuaciones como la realización ydistribución de una guía farmacológica ambulatoria, el envío de lacartera de servicios, la realización de un protocolo conjunto dedetección de infecciones, la localización de los especialistas consistema telefónico para cada especialidad, reuniones periódicas conlos responsables de centro y sesiones clínicas piloto en losambulatorios.

Estas acciones se han visto refrendadas por los incrementos enlas valoraciones sobre la respuesta del hospital, información ycoordinación, así como en la valoración global con el hospital, loque contribuye así mismo a la mejora de la atención al cliente y a lamejora global del sistema sanitario.6b MEDIDAS DEL DESEMPEÑO

Con las medidas de percepción recogidas en el subcriterioanterior, el hospital dispone de una información sistemática,realizada con una metodología depurada y que abarca de unaforma completa el ámbito de satisfacción de cliente. Los indicadoresque nos permiten anticipar los resultados directos de satisfacciónson los que miden la cobertura de las necesidades mediante losFCE y son indicadores de cobertura y eficiencia que utilizamos paravalorar los resultados clave. Aunque son los que utilizamos paravalorar este apartado, se recogen en el 9 por su mayor relevanciaen los resultados clave. En la figura 6b-1 se indican las figuras delcriterio 9 en las que se pueden consultar.

ENCUESTA ATENCION PRIMARIA

0 20 40 60 80 100

Respuesta hospital

Demoras

Información

Coordinación

Trato

Valoración servicios

Valoración Global2003 Hosp refer

Obj

2003

Obj

2002

Obj

2000

1998


OBJETIVO / FCE INDICADOR REFERENCIASatisfacciónNecesidades Salud yExpectativas Cliente

9a-2 Grado ejecución contratoPrograma9a-3 Objetivos calidadC.Programa

Cobertura de lapoblación

Actividad /Accesibilidad

6b-2/6b-3/6b-49a-4 a 9a-9 Actividad asistencial9b-1 Lista espera quirúrgica9b,2 Demora media quirúrgica9b-3 Demora consultas ypruebas

Asistenciaefectiva

Calidad /eficiencia

6b-5, 6b-69a-10 Estancia Media9a-11 Indice mortalidad9a-12 Urgencias no ingresadas9a-13 Consultasprimeras/sucesivas9b-4 Cirugía sin ingreso9b-5 Hospital sin ingreso9b-6 Indice Reingresos9b-7 Procesos enfermería9b-8 Infecciones

Atenciónadecuada Información

6b-7, 6b-89b-9 Informe de alta en mano9b-10/ 9b-11 Calidadinformación

Mejora del sistemasanitario Cooperación 9b-9 Informe de alta

9b-12 Continuidad de cuidadosFigura 6b-1 INDICADORES DE RENDIMIENTO DE SATISFACCIÓN DE CLIENTE

Además utilizamos otros indicadores complementarios quepermiten completar el análisis del rendimiento.A) COBERTURA POBLACIÓN:

Disponemos de otros indicadores complementarios que nospermiten valorar las demoras sobre aspectos concretos de losservicios del hospital. Como ejemplo, el tiempo medio que tarda elpaciente que acude al servicio de urgencias hasta ser recibido porel médico, por supuesto siempre que no se trate de una urgenciavital que se valora inmediatamente, es importante para anticipar lasatisfacción global con el servicio.

Figura 6b-2 DEMORA (M INUTOS) HASTA PRIMER CONTACTO CON EL MEDICO

Para reducir este tiempo de demora, a pesar de la crecientepresión asistencial, se han establecido diferentes medidas como lapotenciación del triage (evaluación previa) a la entrada del pacienteo la nueva sala de observación.

El cliente valora que el tiempo de permanencia en el Servicio deUrgencias hasta ser dado de alta o ingresado sea el mínimoposible. Las limitaciones estructurales de nuestro serviciodificultaban en gran medida la consecución de este objetivo,aunque los esfuerzos organizativos realizados han permitidomantenernos por debajo de la media de la red y conseguir elobjetivo casi todos los años, subiendo notablemente en 2006 comoconsecuencia de la ubicación provisional durante la obras deampliación y remodelación del servicio de urgencias (Fig 6b-3).

Tiempo de permanencia en urgencias

507090

110130150170

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

ZumarragaMejor RedObjetivo Media Red

Figura 6b-3 TIEMPO DE PERMANENCIA EN URGENCIAS

El tiempo de espera para ser atendido en consultas debe ser elmínimo para el cliente. El limitado número de especialistas en elhospital hace que a veces tengan que compaginar el trabajo enconsulta con otras actividades (hospitalización, cirugía...). Aún así,la mejora en las citaciones (5c) con el cliente han permitido rebajarel objetivo del hospital.

Tiempo de espera en consulta

010203040

1999 2000 2001 2002 2003 2005

Zumarraga

Mejor RedObjetivo

Media Red

Figura 6b-4 TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA

B) ASISTENCIA EFECTIVAAdemás de los indicadores del criterio 9 se utilizan otros

indicadores complementarios que además de valorar la eficienciadel sistema permiten anticipar la percepción del cliente al tener unarepercusión directa sobre su asistencia.

Los pacientes con urgencias quirúrgicas en las que no existe un peligrovital deben prepararse para la intervención, lo que exige un tiempo parala realización de pruebas diagnósticas y medicación. Este tiempo,angustioso para el paciente, puede incidir en la efectividad de laintervención. La eficacia del proceso de quirófano permite que el hospitaltenga el tiempo mínimo de referencia de la red desde 1999 (fig 6b-5).

Estancia media preoperatoria en urgencias diferidas

0123456

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6b-5 ESTANCIA MEDIA PREOPERATOIRA URGENCIAS DIFERIDAS

Además de ser un indicador de eficiencia, las cancelaciones deintervenciones por alargamiento de intervenciones o fallos en laprogramación, supone un importante inconveniente para los pacientesy acompañantes. La disminución de este indicador están directamenterelacionado con el trabajo del equipo de programación quirúrgicaque mantiene reuniones semanales para su optimización (fig 6b-6).

% de cancelación quirúrgica

01234567

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 6b-6 PORCENTAJE DE CANCELACIÓN QUIRÚRGICA

C) ATENCIÓN ADECUADA:Las reclamaciones de los clientes constituyen una valiosa fuente

de información para detectar fallos en nuestra organización oexpectativas de los pacientes y familiares. Son recogidas en formatospreestablecidos por el Servicio de Atención al Paciente, clasificándoseen función de las causas y realizándose una explotación mensual delas mismas en soporte informático, que es analizada por el gestor deproceso y el ED. Cada una de las reclamaciones de trato personal oasistencia sanitaria es tratada de forma personalizada y se analizan lascausas, especialmente cuando se repiten de manera continuada.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Nº 55 113 75 85 66 59 55 89

Figura 6b-7: Nº RECLAMACIONES ATENDIDAS

Tiempo medio resolución de reclamaciones

02468

101214

2001 2002 2003 2004 2005 *2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura6b-8 TIEMPO MEDIO DE RESOLUCIÓN RECLAMACIONES (*ENERO-AGOSTO)

Demora hasta 1º contacto con el médico

0

10

2030

40

50

60

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

7. RESULTADOS DELDESARROLLO DE LASPERSONAS

“El reconocimiento que habéis recibido os sitúa entre el grupo de las mejoresorganizaciones tanto públicas como privadas del País Vasco y muy por delantede la inmensa mayoría de ellas”. (Mikel Ugalde, Director de Euskalit,Fundación Vasca para la Calidad, diciembre de 2001)

Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga 67 Oskidetza

7. RESULTADOS DEL DESARROLLO DE LAS PERSONASPara conseguir la Misión y Visión resultan fundamentales la

motivación, comunicación, la implicación y satisfacción de laspersonas. Por ello, el desarrollo estratégico contempla lasatisfacción de personas (Fig. 7-0) como uno de los objetivosestratégicos del hospital y desarrolla tanto los FCE como los planesde gestión específicos para su consecución como se ha descrito en2 y 3. La captación de la percepción se realiza mediante el procesoVoz de las Personas siendo un proceso de soporte para eldesarrollo estratégico

SATISFACCIÓN PERSONAS PERCEPCIÓN RENDIMIENTOSATISFACCIÓN GLOBAL 7a-1 7b-1 a 7b-3ADECUACIÓN TRABAJO 7a-2 a 7a-5 7b-4 a, 7b-6FACTORES PROFESIONALES 7a-6 a 7a-8 7b-7 a 7b-10FACTORES PERSONALES 7a-9 a 7a-11 ----FACTORES LABORALES 7a-12, 7a-14 7b-11, 7b-12IMPLICACIÓN CON EL PROYECTO 7a-15 a 7a-18 7b-6

Figura 7-0 FCE SATISFACCIÓN PERSONAS E INDICADORES

Desde 1997, y de forma pionera en nuestra red, captamos lapercepción de las personas mediante encuestas bienales anónimasque se dirigen a todos los profesionales del Hospital y contemplanindicadores contrastados de sus necesidades relevantes. Lainformación de estos indicadores se complementa con la obtenidamediante el contacto diario, encuestas parciales (encuesta desalida, acogida), grupos focales y otras medidas indirectas que nospermiten anticipar algunos resultados que presentamos en elsubcriterio 7b. En 2005 no se realizó encuesta en el hospital apesar de que hubiera correspondido para poder unificarse con elciclo que Osakidetza mantiene con el resto de los centros y facilitarla comparación.7a MEDIDAS DE PERCEPCIÓN

Durante el primer trimestre de 1997, el ED realizó una encuesta deforma innovadora para conocer el grado de satisfacción de susprofesionales y poder disponer de la información necesaria para mejorarla gestión de las personas, siendo la primera realizada en nuestro medio.

En 1999 el ED tras analizar la anterior experiencia, encarga a unaempresa externa la elaboración y explotación de la encuesta paraasegurar la validez y profesionalidad de la misma. Se utilizó unaencuesta contrastada en el mundo empresarial. Las comparaciones serealizaron con dos hospitales de Osakidetza por ser los únicos quedisponían de encuesta. Para garantizar que recoge todas las áreas deinterés para las personas y sus expectativas y las áreas de interéspara el ED, se realizó una validación mediante un grupo focal de 20profesionales de todos los estamentos

Osakidetza, siguiendo estas iniciativas, diseñó en 2001 una encuestapara su realización progresiva en los centros mediante un enfoque muysólido y con la colaboración de expertos en RRHH para su utilizaciónen todos los hospitales. La encuesta del hospital de 2001 se viofortalecida con la incorporación de preguntas de esta encuesta parapermitir las comparaciones. Identificamos como mejor modelo dereferencia para las mismas a los hospitales de nuestro entorno pordisponer de un sistema similar de gestión de personal y no existir datoscontrastados en el SNS. Además, los hospitales que la han realizadose encuentran entre los más destacados por su sistema de gestión,.

Para la encuesta de 2003 se realizó una nueva evaluación por partedel ED que aportó mejoras en la organización de las dimensiones aevaluar, en la deefinición de lo que evalúa cada una de ellas, en surelación con los FCE, en la profundidad de la encuesta y los temastratados para realizar un análisis más completo.

En 2006 se ha adoptado definitivamente el modelo de encuestacorporativo manteniendo algunos ítems de encuestas anterioresque permiten valorar aspectos considerados relevantes paraconocer el estado del clima laboral de la organización (sentido depertenencia, gestión de la innovación, gestión ambiental). Ademásse han explorado los factores más importantes para losprofesionales siendo condiciones de trabajo, reconocimiento yretribución los más relevantes.

Los objetivos de resultados eran mejorar los resultados obtenidosen la encuesta anterior en cada uno de los factores.

Los resultados de la encuesta se difunden mediante: reunionesde la Dirección con los MMII, los gestores de proceso, la revista delhospital, la memoria anual y la Intranet.

La evaluación de los resultados conlleva el establecimiento deplanes y acciones de mejora que han permitido mejorar lapercepción en todos los aspectos explorados en la encuesta.

Los resultados que se aportan en las siguientes tablas permitenvalorar la evolución en las cinco encuestas generales, la comparacióncon los objetivos, y las comparaciones con la media obtenida por loshospitales de Osakidetza (en la que cuatro organizaciones tienenreconocimiento Q oro EFQM y 17 Q plata avaladas por Euskalit) y elmejor de ellos mediante la encuesta de la Organización Central. Cadauno de los epígrafes explorados contienen varias preguntas quepermiten valorar los apartados. Estos resultados constatan que elhospital se destaca como el mejor valorado en múltiples aspectos y queson consecuencia de las acciones realizadas para mejorar ese ámbitode gestión.SATISFACCIÓN GLOBAL

El resultado obtenido ha tenido una evolución positivadestacándose de forma clara como el mejor de la Red y habiendosuperado el objetivo previsto en el PE para 2007 (Figura 7a-1).

Satisfacción general

0

204060

80

100

1997 1999 2001 2003 2006

Zumarraga

Mejor Osak

ObjetivoMedia Osak

Figura 7a-1 RESULTADOS GLOBALES DE SATISFACCIÓN

ADECUACIÓN TRABAJOMide diversas dimensiones relacionadas con la adecuación,

condiciones de trabajo y organización y gestión del cambio.Condiciones: Este agrupador explora la percepción con lascondiciones físicas, ambientales, de seguridad y carga con las que sedesarrolla el trabajo. Las mejoras implantadas y el elevadocumplimiento de las acciones, fruto de las revisiones desde 1999 (3d)han posibilitado superar ampliamente los objetivos previstos y alcanzarun alto resultado en este apartado. La implementación de lasestrategias priorizadas para la mejora del puesto de trabajo junto conlas incorporaciones de personal y medios materiales en la Unidad deSalud Laboral ha permitido mejorar estos aspectos.

FIGURA7a -2 RESULTADOS CONDICIONES DE TRABAJO

Información: Este apartado incorpora los ítems que exploran ladisponibilidad y adecuación de la información en diferentes apartadospara la realización del trabajo. Las acciones realizadas desde 1997 hanpermitido la excelente evolución de este apartado (3c).

Información para el trabajo

20304050607080

1997 1999 2001 2003 2006

Zumarraga

Mejor Osak

Objetivo

Media Osak

Figura 7a-3 INFORMACIÓN PARA EL TRABAJO

Organización y Gestión Cambio: Las mejoras en coordinación,potenciación del trabajo en equipo y la percepción de los efectos

Condiciones de trabajo

020406080

100

1997 1999 2001 2003 2006

Zumarraga

Mejor Osak

Objetivo

Media Osak


positivos del cambio y la innovación para facilitar la mejora continua(1d, 3) han provocado un aumento importante en la percepción ydestacan sobre las demás organizaciones (Fig 7a-4, 7a-5)

Organización del trabajo

0

2 0

4 0

6 0

8 0

100

1999 2001 2003 2006

Zumarraga

Mejor Osak

Objetivo

Media Osak

Figura 7a-4 O RGANIZACIÓN DEL TRABAJO

Gestión del cambio

020406080

1999 2001 2003 2006

Zumarraga

Mejor Osak

Objetivo

Media Osak

Figura 7a-5 GESTIÓN DEL CAMBIO

FACTORES PROFESIONALESPara medir el FCE referido a este apartado se utilizan los ítems

referidos a Promoción, Formación, Capacidad de Participación yEmpowerment que inciden directamente en su consecución.Promoción: La posibilidad de gestionar sus responsabilidadesdentro del proceso y de liderar equipos, incide positivamente en eldesempeño y desarrollo de las personas. Esto, unido a la aplicaciónde los sistemas de promoción interna del hospital (3b), ha originadouna evolución muy positiva en la percepción. La disminución en2003 se debe a la incorporación de nuevos ítems de medición eneste agrupador (Fig 7a-6) y a los cambios habidos en el hospitalcomo consecuencia de la OPE (Crit. 3)

Promoción y desarrollo profesional

020406080

100

1997 1999 2001 2003 2006

,

Mejor Osak

Objetivo

Media Osak

Figura 7a-6 PROMOCIÓN Y DESARROLLO PROFESIONAL

Formación: A pesar de los planes de formación desarrollados (3b)y los sistemas de gestión del conocimiento (4d), las altasexpectativas en nuestro medio dificultan alcanzar niveles altos desatisfacción en este ítem (Fig 7a-7).

Formacion

0

20

40

60

1999 2001 2003 2006

Zumarraga

Mejor Osak

Objetivo

Media Osak

Figura 7a-7 FORMACIÓN

Participación: La puntuación de 1999 coincide con el inicio del nuevosistema de gestión. Desde entonces los niveles de satisfacciónalcanzados, superando ampliamente los valores de referencia y sonuna clara consecuencia del cambio organizativo hacia la gestión porprocesos y de la gestión y enfoques dados a los elementos de nuestrosistema de participación en la mejora continua. (Figura 7a-8)

Participación

020

4060

80

1999 2001 2003 2006

Zumarraga

Mejor Osak

Objetivo

Media Osak

Figura 7a-8 CAPACIDAD DE PARTICIPACION

Empowerment: Las políticas de comunicación, la accesibilidad, el tratocon respeto y el desarrollo de los valores en los líderes permitenobtener valoraciones excelentes en este apartado. (Figura 7a-9).

Empowerment

020406080

100

1999 2001 2003 2006

Zumarraga

Mejor Osak

Objetivo

Media Osak

Figura 7 a-9 PERCEPCIÓN DEL EMPOWERMENT

FACTORES PERSONALESEl clima de trabajo, la comunicación interna y el reconocimiento son

ítems que nos sirven para medir cómo los factores personales inciden enla consecución del objetivo estratégico Satisfacción de Personas.Clima: El alto grado de satisfacción con el clima de trabajo y lasrelaciones entre los profesionales, el factor identificado como el másimportante por los profesionales, así como su incremento en 2001 esdebido al desarrollo de los valores, el trabajo en equipo y laparticipación en el proyecto de hospital que comparten las personas. Eldescenso aparente en 2003 es debido a la incorporación de más ítemsen este agrupador que exploran otras dimensiones de clima norecogidas anteriormente (Figura 7a-10).

Clima de trabajo

020406080

100

1997 1999 2001 2003 2006

Zumarraga

Mejor Osak

Objetivo

Media Osak

Figura 7a–10 PERCEPCIÓN CLIMA DE TRABAJO

Reconocimiento: A pesar de que el Convenio de Osakidetza nopermite establecer diferencias salariales ante un desempeñoextraordinario ligadas a la consecución de objetivos (Crit 3), los distintoselementos de reconocimiento que utiliza el Hospital están consiguiendoun impacto positivo en la percepción de las personas (Figura 7a-11). En2006 el hospital ha realizado un estudio específico junto con la UPVque nos permite compararnos con otras dos empresas en materia depercepción del reconocimiento.

Reconocimiento

0204060

80

1997 1999 2001 2003 2006

Zumarraga

Mejor Osa

Objetivo

Media Osak

Figura 7a-11 PERCEPCIÓN RECONOCIMIENTO

Coumicación: El esfuerzo realizado en los aspectos decomunicación mediante el desarrollo de múltiples mecanismos (3c)nos ha permitido alcanzar a más de un 70% de profesionales(Figura 7a-12).

Figura 7a-12 SATISFACCIÓN CON LA COMUNICACIÓN

FACTORES LABORALESLa gestión laboral y la retribución nos dan la percepción sobre losfactores labores (Figura 7a-13, 7a-14).

Figura 7a-13 PERCEPCIÓN CON LAS CONDICIONES LABORALES

Satisfacción con la comunicación

020406080

1997 1999 2001 2003 2006

Hospital

ZumarragaMedia

OsakidetzaObjetivo

H. mejor

Condiciones Laborales

20406080

1999 2001 2003 2006

Hospital Zumarraga

Media Osakidetza

Objetivo

H. mejor puntuación


Este factor se mantiene en valores superiores a la media de la red yes consecuencia del esfuerzo realizado en este campo.(7a-13)

Figura 7a -14 SATISFACCIÓN CON LA RETRIBUCIÓN

El aumento de las retribuciones en algunos conceptos específicosde la actividad (guardias, nocturnidad,…) junto con la implantacióndel desarrollo profesional han permitido una mejora en la percepciónde los profesionales (7-a 14)IMPLICACIÓN CON EL PROYECTO

La implicación de las personas con el proyecto del hospital sebasa en el conocimiento e identificación con los objetivos, laimagen de la empresa y el ejercicio del liderazgo.

Figura 7a-15 PERCEPCIÓN POSITIVA DE I MAGEN DE EMPRESA

Objetivos: El ligero descenso del resultado obtenido en este ítem esconsecuencia de la elevada movilidad de la plantilla en los dos ultimosaños.. Figura 7a-16

Conocimiento e implicación con objetivos

20

40

60

80

1997 1999 2001 2003 2006

Hospital Zumarraga

Media Osakidetza

Objetivo


Figura 7a-16 CONOCIMIENTO E IDENTIFICACIÓN CON OBJETIVOS

Estilo Gestión: Este agrupador recoge la percepción con distintasdimensiones del estilo de gestión (equidad en el trato, empatía,participación) que facilitan la implicación con el proyecto del hospital (Fig7a-17).

Figura 7a-17 ESTILO DE GESTIÓN

La confianza en los líderes del hospital (mandos y directivos)muestra un importante crecimiento y supera ampliamente losresultados obtenidos por las demás organizaciones. Ello se debe alliderazgo y la implicación con las personas y la potenciación delempowerment de los líderes)

Además de los indicadores presentados, esta encuesta recoge laevaluación de otras dimensiones (estructura, innovación, relacionesestructurales) que permiten completar el análisis de la percepciónde las personas.

Figura 7a-18 CONFIANZA EN DECISIONES DE LÍDERES (MANDOS Y DIRECTIVOS

7b MEDIDAS DEL DESEMPEÑOCon el fin de anticipar y favorecer los resultados directos de las

encuestas, utilizamos una serie de indicadores complementarios a losexplicados en 7a. De acuerdo a la P&E definida en el criterio 2, estosindicadores siguen el mismo planteamiento que el establecido en 7apara conseguir el objetivo estratégico de satisfacción de las personas.

Los objetivos se establecen en función de los valores de referenciaen Osakidetza o de las líneas estratégicas del hospital. Otrosindicadores no disponen de objetivos, puesto que son únicamente parapredecir resultados de 7a y se evalúan con relación a su evoluciónhistórica. Además no se pueden comparar con organizaciones externaspuesto que en la mayor parte de ellas no se pueden establecercomparaciones de características similares.SATISFACCION GENERAL

Participación: El grado de participación en las encuestas realizadases representativo y ha tenido una progresión positiva hasta 2003, talcomo se recoge en la figura 7b-1. En 2006 el índice de participación hasufrido una disminución como consecuencia de la coincidencia en ladistribución de la encuesta (octubre 2006) con la convocatoria de lamás importante, por número de plazas, Oferta Pública de Empleo. Noera posible conocer la fecha de convocatoria con anterioridad a la tomade decisión de realización de la encuesta, por lo que el ED mantuvo sudistribución. No obstante, tanto el número de encuestas recogidascomo su distribución entre las distintas categorías profesionales que lahan cumplimentado, dan total validez a los resultados obtenidos. En2007, mediante un grupo focal, se han analizado estos resultados y lascausas de la disminución en la participación. .

% Participación en Encuestas

20

40

60

80

1997 1999 2001 2003 2006

Zumarraga

Osakidetza

Figura 7b-1 PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN LAS ENCUESTAS

Absentismo: Desde 1994 el hospital, con la creación de suUnidad de Salud Laboral, cuida de la salud de sus profesionalesmediante la prevención y el tratamiento. A pesar que el sector sanitarioha tenido tradicionalmente indicadores de absentismo altos por latensión que implican las condiciones de trabajo (turnos, guardias,relación directa con la enfermedad, presión asistencial) la implicación yel cuidado a las personas permite al hospital mantener unos valoresmuy positivos y mantenidos en el tiempo (7b-2). La OPE desarrolladaen 2006 ha influido negativamente en el indicador de ese año.

Indice de Absentismo

0

2

4

6

8

10

1993 94 95 96 97 98 99 2000 1 2 3 2004 2005 2006

Hospital

Osakidetza

Objetivo

Figura 7b-2 INDICE DE ABSENTISMO

Rotación y encuesta de salida: Durante los años 2000,2001 y2002 se realizó una encuesta de salida para conocer las causas dela rotación de los profesionales, siendo siempre la distancia al lugarde residencia el motivo fundamental (60%). El contacto directo conlos profesionales ha permitido ratificar que ésta es la causa deabandono, por lo que no se ha vuelto a realizar.

Encuesta de Salida

0

10

20

2000 2001 2002

Distancia

Otras

Contrato

Figure 7b-3: RESULTADOS ENCUESTA DE SALIDA

Percepción líderes

20406080

100

1999 2001 2003 2006

Hospital

ZumarragaOsakidetza

Objetivo

H. mejor

Retribución

20

40

60

1997 1999 2001 2003 2006

Hospital Zumarraga

Media Osakidetza

Objetivo


Imagen de Empresa

20406080

100

1999 2001 2003 2006

Hospital Zumarraga

Media Osakidetza

Objetivo

H.mejor puntuación

Estilo de Gestión

20406080

1999 2001 2003 2006

Hospital Zumarraga

Mejor Osakidetza

Objetivo

Media Osakidetza


ADECUACIÓN TRABAJOCondiciones de Trabajo: El desarrollo de los planes de salud laboral(3d) así como las adecuaciones de puesto (3b) permiten anticipar lasmejoras obtenidas en este apartado. Entre nuestros profesionales,especialmente de enfermería, tienen gran importancia lasadecuaciones a puestos más cómodos del hospital cuando seproducen embarazos o procesos de incapacidad relativa que noimpiden la prestación laboral. El objetivo, consistente en solucionar el100% de las demandas en menos de un año, se ha conseguidosiempre. En la figura 7b-4 se aprecia el número de adecuaciones depuesto demandas y atendidas estos años.CATEGORIAS 00 01 02 03 04 05 06Enfermeras 11 10 6 3 3 8 9Auxiliares 7 4 4 4 4 4 5Técnicos 0 1 1 1 1 1 0

Figure 7b-4: ADECUACUACIONES DE PUESTOS DE TRABAJO

Salud Laboral: La actividad habitual de la USL en un sector comoel nuestro hace que los datos relativos a reconocimientos médicosy vacunaciones tengan una gran importancia. En la figura 7b-5 seaprecia la extraordinaria cobertura de estas medidas entre losprofesionales, siendo los más altos de Osakidetza.

AÑO RECONOCIMIENTOS VACUNACIONES

2002 192 2452003 436 3082004 292 3632005 376 4162006 307 534

Figura 7b-5 ACTUACIONES DE SALUD LABORAL (RECONOCIMIENTOS Y

VACUNACIONES )Participación: En la figura 7b-6 se aprecia el aumento del número depersonas implicadas en el trabajo en equipo y mejora (variosprofesionales pertenecen a diferentes grupos por lo que el dato no esabsoluto).

Figure 7b-6: Nº PERSONAS IMPLICADAS EN ACTIVIDADES DE MEJORA

FACTORES PROFESIONALESFormación: Nuestra inversión directa en formación (figura 7b-7) haaumentado durante estos años de acuerdo a la importancia que eldesarrollo de las personas tiene para el éxito de nuestro modelo degestión.

Gasto de Formación

15.00035.00055.00075.00095.000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Gastos de

Formación (euros)

Objetivo

Figura 7b-7 EVOLUCIÓN DEL GASTO EN FORMACIÓN

Fiigura 7b-8 SATISFACCIÓN CON LOS CURSOS REALIZADOS

Sistemáticamente la formación es evaluada a la finalización de loscursos organizados por el hospital. Los resultados obtenidos hasta lafecha dan validez a la organización y contenidos de dicha formación(Fig 7b-8).Promoción y Desarrollo Profesional: El Hospital sigue una políticade promoción interna que permite tanto los ascensos de nivel como losmovimientos horizontales buscando una mayor formación yparticipación (3b). La movilidad horizontal depende de los intereses de

los profesionales por cuanto no podemos fijar otro objetivo que el deofertar todas las plazas disponibles, objetivo que se cumple todos losaños. figura 7b-9.

AÑO SOLICITUDES CAMBIOS %2000 36 15 422001 13 11 842002 21 8 382003 22 6 282004 4 2 502005 14 8 602006 12 6 50Figure 7b-9: MOVILIDAD HORIZONTAL RESPECTO A LAS SOLICITUDES

Ante las vacantes ocasionadas en la plantilla se procede a valorarsi internamente disponemos de la persona idónea para asumirdicha responsabilidad, antes de realizar una convocatoria externa.Mediante este mecanismo se han producido las siguientespromociones (fig 7b-10). El 100% de los profesionales que hansolicitado promoción interna lo han conseguido.

PROMOCIÓN INTERNA 00 01 02 03 04 05 06Total 25 29 29 29 29 32 32Figure 7b-10: PROMOCIÓN INTERNA

FACTORES LABORALESRetribución: La mejora en conceptos retributivos como guardias,desarrollo profesional (fig 7a-13 y 7b-14). La extensión delcomplemento de hospitalización a todo el personal y el previstoabono del concepto de antigüedad al personal interino y temporalen 2007 han mejorado este factor.Permisos: Los esfuerzos del hospital por conciliar la vida personalcon la profesional se constatan en el crecimiento de reducciones dejornada y excedencia para el cuidado de hijos en los últimos años(Fig 7b-11)

AÑO REDUCCIONES JORNADA EXCEDENCIAS PERMISOS SIN SUELDOS

2001 3 0 312002 0 0 362003 3 0 482004 12 3 51+2005 26 0 462006 33 3 42

Figura 7b-11 Nº REDUCCIONES DE JORNADA Y EXCEDENCIAS.Clima de Trabajo: El volumen de profesionales que trabaja enOsakidetza y la gran repercusión que cualquier cuestión laboraltiene en un colectivo tan numeroso favorecen la interposición dedemandas laborales. Aún así, el clima de trabajo del hospital y lagestión administrativa de RRHH han permitido que el número dedemandas y la importancia económica de las mismas tenga unatendencia claramente favorable en nuestro Centro como se observaen la figura 7b-12 a pesar de la conflictividad que ha tenido elsector en los últimos años.

AÑO 99 00 01 02 03 04 05 06Nº DEMANDAS 1 0 2 1 1 0 0 0

IMPORTE (EUROS) 6.281 0 1.503 4.588 0 0 0 0Figura 7b-12 Nº Y VOLUMEN ECONÓMICO DE LAS DEMANDAS LABORALES

El resto de indicadores sobre los aspectos relevantes para losprofesionales son altamente perceptivos y se gestionan únicamentecon indicadores directos.

AÑO 2006 2007 Nº FACULTATIVOS 26 50

Figura 7b-13 Nº DE MÉDIDOS EVALUADOS EN EL DESARROLLO PROFESIONAL

IMPLICACIÓN CON EL PROYECTO - FACTORES PERSONALESLa satisfacción con los factores personales y la implicación con elproyecto son puramente perceptivos lo que imposibilita tanto sumedición indirecta como el establecimiento de objetivos, por lo quesus resultados se anticipan en función de los datos de 7b-4 y delresto de factores.

AÑO 99 00 01 02 03 04 05 06Perosnas implicadas enactividades de mejora

296 348 383 408 418 426 426 433

Satisfacción con los cursos realizados

20406080

100120

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Objetivo

Hz bien

HZ muy bien

Benchmark

8. RESULTADOS DESOCIEDAD

CIBERAULA PEDIÁTRICA.

Zumarraga perdía importancia y empleo y el hospital ha ayudado adesarrollar servicios y ha sido un elemento clave para el resurgimiento de lacomarca”. Josu Jon Imaz. Consejero de Industria del Gobierno Vasco . 2000


8 RESULTADOS DE SOCIEDADLa sociedad es un grupo de interés para el hospital, y la satisfacción

de las necesidades y expectativas de la población está recogida ennuestra misión. Todo lo que hace el hospital por su pertenencia a laAdministración Pública está dirigido a tener un impacto en la sociedad,en nuestro caso a aumentar su bienestar y seguridad.

El ED, mediante conversaciones con representantes de la sociedad,asociaciones, el conocimiento de las tendencias sociales, y elbenchmarking con organizaciones referentes en responsabilidad socialcorporativa ha identificado lo que espera la sociedad del hospital:1.-Salud y Bienestar: Desde el punto de vista social, la expectativamás importante y la mayor aportación que puede realizar el hospital esla recuperación del estado de salud perdido, la educación sanitaria y loscuidados dispensados para aumentar el bienestar de las personasmediante la cobertura sanitaria en nuestra área de influencia. Estosresultados son el objeto del hospital y están reflejados en criterios 6 y 9.

Además nuestro hospital genera sensación de seguridad en lacomunidad, aspecto que se valora mediante encuestas a losagentes sociales de nuestro entorno.2.- Asistencia Social: El hospital detecta las necesidades socialesde nuestros pacientes y ayuda a canalizar dichas necesidades encoordinación con los dispositivos sociales del entorno.3.- Preservar el medio ambiente: Para ello, se ha establecido lapolítica de gestión de residuos y los planes de reciclaje de residuosy reducción de impacto medioambiental, englobados todos ellos enel sistema de gestión ambiental (4c).4.- Generar riqueza en entorno: La creación de empleo por partedel hospital y la política de apoyo a proveedores locales, tienen unimpacto importante en nuestra sociedad (ver 4).5.-Colaboración institucional: La colaboración del hospital con otroscentros de Osakidetza y del Departamento es un valor propio del centro,ayudándonos a intercambiar información y conocimiento. (1b, 9b).6.- Difusión del conocimiento en el ámbito clínico: Elintercambio de conocimientos clínicos con profesionales de otroscentros sanitarios es un mecanismo muy importante para favorecerla gestión del conocimiento sanitario (4b).7.- Colaboración con iniciativas de la comunidad: Difusión deinformación y divulgación en temas sanitarios, relación con autoridadesrepresentativas de la sociedad y colaboración con ONG.8a MEDIDAS DE LA PERCEPCIÓN

Para medir el impacto del hospital en los aspectos relevantessobre la sociedad se realizan diversas encuestas de diseño propio.

Al no ser objeto directo de nuestro negocio, hemos marcado elobjetivo de satisfacción en los diferentes apartados en superar lapuntuación de 7, en consonancia con el objetivo del PE para 2007.Se ha aumentado a 8 en 2004 en los apartados de difusión delconocimiento en gestión, dados los resultados obtenidos, y seaumenta a 8 desde 2006 para las encuestas a ayuntamientos.Asímismo tras analizar las escasas variaciones producidas decidimosrealizar las encuestas bienalmente.

Solo se han encontrado comparaciones válidas en las encuestasde imagen realizadas en ayuntamientos y se han establecido conuna empresa European Prize y un hospital Q Oro que nos puedenservir como referencia válida para la mejora.1.- Salud y Bienestar: La génesis del hospital, impulsada por lasautoridades locales y 74 asociaciones del Goierri, la accesibilidad ala atención especializada para la población y la calidad reconocidadel centro facilita que el hospital haya obtenido con el tiempo unalto grado de reconocimiento. La encuesta realizada desde 2002 atodos los ayuntamientos del entorno y previamente validada, reflejalos resultados en una escala del 1 al 10 de esta percepción enfigura 8a-1, habiéndose superado ampliamente los objetivos.

Percepción grado de seguridad 02 03 04 06 Obj Bench Nivel de percepción positivo 8,1 8,2 8,5 8,4 7 - Cobertura positiva de necesidades 7,4 7,8 8,0 8,1 7 7

Figura 8a-1 PERCEPCIÓN AYUNTAMIENTOS-SEGURIDAD

2.- Asistencia Social: Las mejoras de coordinación con el entornorealizadas por el proceso de asistencia han permitido la mejora dela percepción por parte de los ayuntamientos y superar todos losaños el objetivo marcado (figura 8a-2).

Percepción grado de seguridad 02 03 04 06 ObjNivel de colaboración con servicios sociales 7,2 7,8 7,9 8,0 7Figura 8a-2 PERCEPCIÓN AYUNTAMIENTOS- ASISTENCIA SOCIAL

3.- Preservar el medio ambiente: Los resultados obtenidos en laencuesta a ayuntamientos (figura 8a-3) son una claraconsecuencia de los planes de mejora realizados en este ámbito enlos últimos años y reconocidos mediante certificación ISO 14.001

Percepción grado de seguridad 02 03 04 06 ObjBenchGestión adecuada e impacto medioambiental 7,3 8,1 8,2 8 7 7,7

Figura 8a-3 PERCEPCIÓN AYUNTAMIENTOS-MEDIOAMBIENTE

4.- Generar riqueza en el entorno: La encuesta realizada desde 2002a todos los ayuntamientos del entorno refleja los resultados de estapercepción en la figura 8a-4, consecuencia de las políticas decontratación descritas en el criterio 3. Los resultados en este apartadosuperan el 9 en la zona de Zumarraga-Urretxu y bajan lógicamente enel resto de municipios de la comarca por la distancia existente.

Percepción desarrollo económico y social 02 03 04 06 Obj BenchGeneración de empleo directo en la zona 8,9 8,7 8,1 8,1 7 6,7Generación empleo indirecto en la zona 7,9 7,9 7,9 8,0 7 6,7Desarrollo local de servicios transporte .... 8,4 8,6 8,2 8,1 7 7,5Figura 8a-4 PERCEPCIÓN AYUNTAMIENTOS-RIQUEZA ENTORNO

5.- Colaboración institucionalRealizamos una encuesta a responsables relevantes del Departamento

de Sanidad y Osakidetza para valorar la utilidad de nuestrascolaboraciones (ver figuras 9a-1 y 9a-2).

También hemos realizado una consulta a organizaciones einstituciones implicadas con la calidad (Euskalit, Sociedad Españolade Calidad Asistencial...) para valorar la eficacia de nuestracolaboración. El estrecho nivel de colaboración existente posibilitala extraordinaria valoración obtenida en este apartado (fig. 8a-5).

Aspectos clave a valorar 02 03 04 05 06 ObjNivel de disponibilidad del personal 9 9,3 9,3 9,2 9,3 8Nivel de apoyo prestado por personal 9,5 9,7 9,7 9,7 9,6 8Nivel de utilidad del apoyo del personal 9 9,3 9,5 9,3 9,5 8

Figura 8a-5 PERCEPCIÓN ORGANIZACIONES CALIDAD -GESTIÓN

Para completar esta evaluación a partir de 2004 se ha incorporado otroítem a la encuesta de ayuntamientos que valora su percepción con elimpacto de la gestión de calidad del hospital en la comunidad. (fig 8a-6).

Percepción calidad 04 06 Obj BenchImplicación del hospital en calidad aportabeneficio a la comunidad 8,6 8,8 7 8,1

Figura 8a-6 PERCEPCIÓN AYUNTAMIENTOS - IMPACTO CALIDAD

6.- Difusión del conocimiento en el ámbito clínico: Lasactividades en este ámbito se realizan en foros externos al hospitaly por ello no son objeto de evaluaciones por lo que no disponemosde medidas directas de la efectividad de nuestra ayuda.7.- Colaboración con iniciativas de la comunidad: Nuestrosprofesionales colaboran participando en diversas ONG yasociaciones de usuarios de forma mantenida (fig.8b-12).

Para completar esta percepción en 2004 se incorpora otro ítem a laencuesta de ayuntamientos que valora su percepción con la colaboracióndel hospital en actividades culturales sociales y deportivas (fig 8a-7).

Percepción actividades culturales 04 06 Obj BenchColaboración en actividades culturales,sociales o deportivas

7,2 7,1 7 6,6

Figura 8a-7 PERCEPCIÓN AYUNTAMIENTOS -ACTIVIDADES CULTURALES

La excelente percepción que tiene la sociedad de nuestro hospitalse constata en los numerosos y relevantes elogios y felicitacionesrecogidas tanto en la revista del hospital como en prensa general yespecializada. Algunas opiniones de representantes relevantes de lasociedad publicadas en la revista del hospital se recogen en lasdivisiones de cada criterio.


8b MEDIDAS DEL DESEMPEÑODisponemos a su vez de diferentes indicadores que nos permiten

anticipar el impacto del hospital sobre la percepción en la sociedad.Los objetivos se establecen en relación a los planes de gestión ysuponen mejorar los resultados anteriores. Algunos indicadores nodisponen de objetivos ya que se utilizan únicamente para predecirresultados de 8a y se evalúan en relación a su histórico. Lascomparaciones externas sólo se establecen cuando son apropiadaspor ser organizaciones con condiciones y características similares.1. Salud y Bienestar: Como se señala en la introducción de estesubcriterio la recuperación del estado de salud perdido, laeducación en salud y los cuidados dispensados para aumentar elbienestar de las personas son las expectativas que la poblaciónespera obtener de nuestro centro. Estos resultados son el objetivofundamental del hospital y se reflejan en los criterios 6 y 9.2. Asistencia Social: El número de actuaciones de asistenciasocial ha mantenido un alto nivel durante los últimos años. Elobjetivo se establece en atender al 100% de las demandas y hasido alcanzado todos los años.

Año Nº actuaciones Año Nº actuaciones1999 159 2003 3122000 151 2004 2782001 167 2005 1942002 234 2006 404Fig 8b-1CLIENTES ATENDIDOS CON NECESIDAD SOCIAL

3. Preservar el medio ambiente: Desde 1995 el hospital haplanificado una política de gestión de residuos para minimizar elimpacto medioambiental y asegurar la ausencia de riesgos a lapoblación. En 1999 se realiza un plan integral de gestión deresiduos que se somete a auditorías periódicas y está aprobado porel Departamento de Sanidad. La gestión de residuos se realiza conla colaboración de empresas especializadas, autorizadas ydebidamente acreditadas para ello. La realización del diagnósticoEkoscan y la obtención del diploma de IHOBE han supuesto la basepara la consecución de la certificación ISO 14.001 en 2004 yposterior renovación anual del certificado. (4c).a) Política de Gestión de Residuos. En la figura 8b-2 se aprecia lareducción en los kilos de residuos/cama/día en el apartado deresiduos biosanitarios. El objetivo, una vez controlado el proceso esmantener el estándar <0,6. En 2005 aumenta ligeramente elresultado debido a la ampliación de los residuos gestionados.

AÑO 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06M ILES KG. 113 51 41 29 22 21 20 20 20 22 21Nº KG/CAMA/DIA

2,8 1,3 1,1 0,7 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

OBJETIVO - <2,8 <1,3 <1,1 <0,7 <0,6 <0,6 <0,6 <0,6 <0,6 <0,6COMPARACION (RED) - - - 6º 5º 4º 4º 3º 2º 3º 3º

Figura 8b-2 GESTIÓN DE RESIDUOS

b) Política de reciclaje de residuos. Desde 1995 se comenzó agestionar la reducción de residuos reciclando materiales de todotipo: pilas, pilas-botón, aceites diversos (de freír, de compresores,de motor), residuos inertes, ladrillos, masas, bidones, colchones,papeles, tinta de impresora, etc.. Posteriormente se ha idoabordando la gestión de otros residuos tales como el mercurio,fluorescentes o aerosoles (4c).c) Política de reducción de impacto medioambiental Para lograruna reducción del consumo energético y un mejor aprovechamientode la energía tanto térmica como eléctrica, se puso en marcha lacogeneración en febrero de 1997 de forma pionera en Osakidetza.Este contrato se ha actualizado en 2006 con la renovación deinstalaciones cuyo objetivo es la mejora de la eficiencia energética. Empleabamos el gasoil como combustible, pero desde 1997 secomienza a utilizar el gas natural, combustible de menor impactomedioambiental, para producir electricidad y energía térmica. Desdeagosto de 1998 las calderas, el agua caliente sanitaria, los quemadores

mixtos y la calefacción funcionan con gas natural. Estas medidas (4c) handisminuido drásticamente el consumo de gasóleo, disponiendo en laactualidad de un solo depósito pequeño para casos de emergencias, unavez inertizado el depósito externo subterráneo en 2003 (fig. 8b-3):Año Gasoil Objetivo Año Gasoil Objetivo Año Gasoil Objetivo93 300.000 --- 01 2.500 <2.500 04 0 < 1.50096 180.000 <210.000 02 - <2.500 05 500 < 1.30099 35.000 < 30.000 03 1.500 < 2.000 06 0 < 600

Figura 8b-3 COMPRAS DE LITROS DE GASOIL

Como consecuencia de las actividades que se han realizado los últimosaños en materia de aprovechamiento de los recursos energéticos (ver 4c)se han reducido los consumos de agua y termias de forma continuada (fig8b-4 y 8b-5) excepto en 2005 y 2006 en el caso del agua. Estosincrementos están motivados por la obra de reforma de la urgencia. Losconsumos se relacionan con la actividad hospitalaria (GRD) y elbenchmarking se establece con un hospital Q Oro 2002.

Consumo termias/GRD

100

150

200

250

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Bench

Objetivo

Figura 8b-4 CONSUMO ENERGÉTICO UNITARIO

Consumo Agua m3T/GRD

012345

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Bench

Objetivo

Figura 8b-5 CONSUMO DE AGUA UNITARIO

4. - Generar riqueza en el entornoa) Política de apoyo a la creación de empleo (ver 3). Elcrecimiento en la dotación de personal del hospital desde suinauguración se muestra en la figura 8b-6. El 56 % del personalreside en la zona de influencia del hospital.

AÑO 1984 1985 1990 1995 2000 2005 2006DOTACIÓN DE PERSONAL 250 333 402 432 437 453 476

Figura 8b-6 DOTACIÓN DE PERSONAL DEL HOSPITAL

b) Política de apoyo a los proveedores locales. La planificación de lascompras se realiza siguiendo los principios marcados en la "Ley deContratos del Estado" (4c) en la que se recoge la metodología de lasadquisiciones a realizar en cada caso (concurso público, compra directa,etc.…). En el ámbito de los pedidos directos, que no tienen que realizarsevía concurso público, tratamos de favorecer a los proveedores locales.Muestra de ello es que más de un 37 % del volumen facturado es porproveedores del País Vasco, porcentaje muy alto teniendo en cuenta quegran parte de nuestros proveedores son Laboratorios y Multinacionales.c) Percepción de nuestros proveedores . A través de esta encuestatratamos de conocer la opinión de nuestros proveedores para detectary poner en marcha áreas de mejora de cara a sus necesidades. Laencuesta se ha enviado desde 2002 a 200 proveedores (43 % del total)que suponen el 90 % del volumen de compra del hospital. En el 2004,tras una reflexión del gestor de proceso se decidió que el ciclo de laencuesta fuera bienal. La encuesta consta de 8 ítems (11 en 2002) y alhaber sido diseñada para un estudio de investigación con otros centrosla respuesta varía respecto a otras (mejor o mucho mejor de loesperado). En la figura 8b-7 se recoge alguno de los resultadosobtenidos y que han dado lugar a acciones de mejora (4c).

Item 02 03 04 06 ObjClaridad concreción pedidos y pliegos 32 33 44 43 30Transparencia selección ofertas 24 27 31 31 30Trato con el personal del hospital 62 67 61 30Tiempo entrega pedidos/ servicios 30 46 42 42 30Frecuencia devolución productos 44 33 34 45 30Global 38 45 40 45 30

Figura 8b-7 ENCUESTA A PROVEEDORES


5. - Difusión del conocimiento en gestión El hospital fomenta elintercambio de experiencias en gestión con hospitales y empresasreconocidas como excelentes como mecanismo de Benchmarkingpara la mejora. Así mismo, los avances en nuestro sistema degestión y la posición de referencia en la utilización de algunasherramientas ha provocado una demanda creciente para compartirnuestros conocimientos, a la que los líderes del hospital hemosdado una generosa respuesta (figura 8b-8)(ver 1c).

Colaboración 99 00 01 02 03 04 05 06Presentación en congresos 6 5 7 7 11 19 11 12Visitas Equipos Directivos 5 5 6 6 8 4 4 2Sesiones Formación 3 6 10 14 17 14 5 6

Figura 8b-8 DIFUSIÓN CONOCIMIENTO EN GESTIÓN

La difusión de nuestras experiencias en gestión y algunos de losplanes desarrollados han sido objeto de reconocimiento externo, loque refuerza nuestros avances y sitúa al hospital como referente dela gestión de la calidad a nivel nacional tanto en el ámbito sanitariocomo empresarial (figura 8b-9 y 9a-3).

Reconocimientos Externos- 1er Premio comunicaciones de calidad Jornadas de Costes Sanitarios 1999- 2º premio comunicaciones a Congreso Nacional de Calidad Asistencial 1999- Q Plata del Gobierno Vasco 2000- Premio Golden Helix 2001 (reconocimiento anual de mayor prestigio encalidad asistencial en el Estado)- Diploma de IHOBE de gestión medioambiental (2001)- Hospital Amigo de los Niños 2002 (uno de los siete hospitales del SNSreconocidos por UNICEF)- Premio Ciudadanía a la Calidad en los Servicios Públicos 2002(Reconocimiento bianual mediante el Modelo Ciudadanía de calidad total)- Q Oro del Gobierno Vasco 2003- Primer Hospital de Osakidetza con ISO 14001(2004)- Premio europeo EFQM (2005)-Renovación Hospital Amigo de los niños (2007)

Figura 8b-9 RECONOCIMIENTOS EXTERNOS

6. - Difusión del conocimiento en el ámbito clínico: El estímuloaportado a nuestros profesionales y su implicación mediante losmecanismos descritos en 3b y 4b han posibilitado que en cada unode los últimos años el número de publicaciones (media de 10),comunicaciones y ponencias (media de 40) presentadas endistintos foros (congresos, jornadas clínicas, seminarios) haya sidotan alto para un centro como el nuestro (fig 8b-10).

Colaboración 99 00 01 02 03 04 05 06 ObjPresentación encongresos

54 41 40 56 64 79 48 53 >40

Artículos publicados 11 13 12 3 10 10 12 25 > 10Ponencias --- 6 7 4 4 7 13 17 > 3

Figura 8b-10 DIFUSIÓN ÁMBITO CLÍNICO

7. - Colaboración con iniciativas de la Comunidada) Actividades realizadas por el hospital para colaborar coniniciativas de la sociedad. Su número y alcance nos permitenanticipar la percepción de la misma. Como por ejemplo:§ Difusión de información relevante a la Comunidad y centros

públicos mediante la revista, prensa o televisión.§ Participación en la TV local a través de la emisión de programas

informativos y de divulgación sanitaria desde finales del 98 (fig. 8b-11).§ Participación de diferentes servicios del Hospital en charlas

impartidas en Ayuntamientos, en colaboración con las concejalíasde Bienestar Social, Asociaciones y Centros de Educación.§ Lanzamiento y difusión de la Cartera de Servicios del Hospital a todos

los médicos de A. P., mutuas y empresas importantes de la Comarca.§ Apoyo material y sanitario a Kilometroak (Jornadas de apoyo al

euskera con más de 100.000 participantes) desde el año 2000.§ Instalación durante tres meses de recorrido virtual para todo el

público a un caserío histórico de la zona (Igartubeiti).§ Edición y difusión de libro de cocina para diabéticos§ Proyecto INMA (Infancia y medioambiente) en colaboración con

Ayuntamientos de la Comarca y Dirección Territorial delDepartamento de Sanidad

PROGRAMAS DIVULGATIVOS E INFORMATIVOS TV LOCAL UROLA -TELEBISTA

ü Primer nacimiento de 1999-2004ü Nuevo Bloque Quirúrgico y UCSIü Alergiasü Diabetes infantilü Cirugía ambulatoriaü La próstataü Cirugía laparoscópicaü Patología adeno-amigdalar y otitis serosa en la infanciaü Identificación de los recién nacidos y lactancia maternaü El sol y la pielü Programa 15º Aniversarioü Certificado de calidad a la Cocina del Hospitalü Presentación de la revista del Hospital de Zumarragaü Inauguración servicio Hemodiálisisü Inauguración Ciberaulaü Premio europeo EFQMü Inauguración nuevo servicio de Urgencias

Figura 8b-11 PROGRAMAS EN TELEVISIÓN LOCAL

b) Mejora de acceso y disminución de barreras arquitectónicas:En el ámbito de la responsabilidad social del hospital en los últimos

años hemos realizado diversas actuaciones para favorecer los sistemasde acceso a todas las personas a nuestras instalaciones. Entre ellascabe destacar:§ Mejora de la señalización interna.§ Llegada hasta la puerta principal de los autobuses de la comarca§ Disminución de barreras arquitectónicas: Adaptación de mostradores

de información, habitaciones y baños adaptados a disminuidos físicosen hospitalización, descenso altura cabinas telefónicas, rampa deacceso y puertas automáticas en consultas, puerta principal yurgencias, renovación progresiva de camas (eléctricas y con alturavariable). Estas actuaciones han supuesto el volumen de inversiónque se aprecia en la figura 8b-12.

Año Euros Año Euros1998 11.500 2003 81.4031999 13.283 2004 137.9302000 4.143 2005 13.0002001 13.283 2006 46.6502002 13.283 TOTAL 344.475

Figura 8b-12 INVERSIONES PARA DISMINUIR BARRAERAS ARQUITECTÓNICAS

c) Colaboración con ONG.El compromiso del hospital con la solidaridad ante situaciones

desfavorecidas ha originado que desde 1998 se hayan realizadomás de veinte donaciones de fármacos y equipamiento clínico adiversas ONG para la ayuda al desarrollo.

Asimismo, se ha impulsado desde su creación la colaboración denuestros profesionales con el movimiento solidario 0,7 %, reflejándoseen la figura siguiente las personas que realizan una aportación del 0,7% de su sueldo para este propósito (8b-13).

AÑO 99 00 01 02 03 04 05 06Nº PERSONAS 3,2 6,2 8,5 7,9 8,6 7,5 7.5 6.7

Objetivo 3 5 5 5 5 5 5

Benchmarking 1,6 1,9 1,8 2,1 2,3 2,7 3 2,9Figura 8b-13 COLABORACIÓN PERSONAS CON ONG

d) Colaboración con InstitucionesDentro del marco de colaboración con las entidades municipales de

nuestra zona, y dentro del ámbito del cuidado y protección de la salud yseguridad de los empleados públicos de nuestros ayuntamientos denuestro ámbito de referencia, el servicio de Salud Laboral del hospitalviene realizando los reconocimientos médicos obligatorios al personalde la Ertzaintza (policía autónoma vasca) así como a los trabajadoresde los ayuntamientos de Urretxu y Ezkio-Itxaso.

Así mismo el hospital está representado en los actos que desde otrasinstituciones públicas (Diputación y Ayuntamientos) se producen ennuestra zona (actos culturales e institucionales).

9. RESULTADOSGLOBALES

“El Hospital de Zumarraga ha conseguido por méritos propios granjearse laconfianza de la ciudadanía y constituirse en un referente sanitario para su zonade influencia. De hecho hoy sería impensable no contar con él en la red deOsakidetza. Es imprescindible”: Gabriel M. Inclán. Consejero de Sanidad delGobierno Vasco . 2002


9. RESULTADOS GLOBALES9a MEDIDAS DE LA PERCEPCION

Las medidas de percepción que utilizamos para medir losresultados globales de nuestra organización, en su mayoría hansido descritas en los criterios 6,7 y 8. Nuestra empresa no tieneaccionistas ; el garante de esta empresa es el Departamento deSanidad, dependiente del Gobierno Vasco. Es al Departamento deSanidad y a la Organización Central de Osakidetza a la queenviamos nuestras encuestas para captar la percepción quetienen de nuestra empresa. Desde el año 2002 se realizanencuestas anuales a los dos organismos. Tras la evaluación delaño 2005, se decide que estas encuestas sean bienales.

Aspectos clave a valorar 02 03 04 06 ObjNivel de disponibilidad del personal 7,9 8,7 8,8 8,8 8Utilidad del apoyo en actividades de difusión 7,5 8,1 8,4 8,6 8Colaboración apoyo a otros centros de la Red 7,8 8,6 8,7 8,6 8Nivel de utilidad del apoyo en actividades decolaboración

7,3 7,9 8,1 8,3 8

Figura 9a-1 PERCEPCIÓN ORGANIZACIÓN OSAKIDETZA

Si bien la percepción es variable según el área de responsabilidad,se puede apreciar el alto nivel de valoración obtenido por lacolaboración de nuestros líderes con la Organización Osakidetza. Noshemos planteado como objetivo superar el 80% hasta el año2004, siendo para el 2006 superior al 85 %. Actualmente nohemos sido capaces de compararnos con otros hospitales, yaque esta encuesta es propia de nuestro centro y no hay ningúnotro que la realice.

Aspectos clave a valorar 02 03 04 06 ObjUtilidad del apoyo en actividades de difusión 7,5 8,1 8,2 8,2 8Nivel de apoyo prestado por el personal 8,3 8,3 8,0 8,3 8Nivel de disponibilidad del personal 7,9 8,7 8,6 8,7 8

Figura 9a-2 PERCEPCIÓN DEPARTAMENTO DE SANIDAD

En los resultados de las encuestas al Departamento deSanidad (figura 9a-2) la tendencia es también positiva y losobjetivos se han conseguido, teniendo el mismo problema paracompararnos que en el caso de las realizadas a Osakidetza.

Aunque no es una medida de percepción con resultadosdirectos como en el caso de las encuestas, las memoriaspublicadas de la evaluación EFQM 2003 (Q oro) y 2005 (PrizeAward) están siendo utilizadas en diversos master,universidades y escuelas de negocio como material didáctico.Así mismo el hospital ha sido distinguido con múltiplesreconocimientos (ver fig. 8b-9) y se le ha invitado a participar enforos internacionales (Baviera 2005, EFQM Budapest 2006,Nuremberg 2006) y otros foros nacionales, por lo queinterpretamos que la percepción de nuestros resultados engestión empresarial son reconocidos.

Los resultados clave de rendimiento del hospital son los que nospermiten alcanzar la satisfacción del Sistema Sanitario consiguiendoel mayor estado de salud en la población de referencia con unautilización eficiente de los recursos públicos disponibles. Laimposibilidad de medir de forma directa la ganancia en salud de lapoblación obliga a las empresas hospitalarias a utilizar indicadores,muchos de ellos muy relacionados entre sí, de actividad y calidad delos procesos asistenciales, y utilización de recursos que nospermiten la evaluación de resultados y la mejora en la gestión.

Los indicadores relevantes para la gestión del hospital sonaquellos que nos permiten conseguir los objetivos estratégicos parala consecución de la Misión y Visión, y están descritos en loscriterios de resultados (ver 6 a 9 y figura 9a-3). Los objetivos sedesarrollan mediante el PE y el PG. Este plan contiene tanto losobjetivos de actividad global, financiación y calidad establecidos conel Departamento de Sanidad en el Contrato Programa, comoaquellos necesarios para gestionar el resto de objetivos estratégicosdel hospital. Las comparaciones externas se realizan de manerasistemática con los hospitales de la red de Osakidetza (2a-2b)

En la figura 9a-3 se puede apreciar la relación entre los objetivosestratégicos (rojo y azul prioridad 1), los FCE y los indicadores que

nos permiten analizar nuestros resultados. En el hospital los indicadoresde percepción de cliente y los resultados clave están íntimamenterelacionados ya que la satisfacción depende en gran medida de laconsecución de los objetivos y FCE en la recuperación de su salud.

OBJETIVO / FCE MEDIDAS DE LAPERCEPCION

MEDIDAS DELDESEMPEÑO

Contrato Programa 9a-4, 9a-5Coberturade lapoblación

Actividad:Hospitalización 9a-6Quirófanos 9a-7Urgencias 9a-8Consultas 9a-9Hemodiálisis 9a-10

Accesibilidad:LEQ 9b-1Demora quirúrgica 9b-2Demora Consultas 9b-3AccesibilidadUrgencias 6a-18, 6a-19C.Externas 6a-26, 6a-27

Asistenciaefectiva

Calidad asistencial yEficiencia:Estancia Media 9a-11Mortalidad 9a-12Urgencias 9a-13Consultas 9a-14Valoración técnica:

6a-8, 6a-20. Resultados: 6a-9, 6a-106a-21, 6a-28Coordinación: 6a-11, 6a-29

Calidad asistencial :CMA -9b 4Hospital Día 9b-5Reingresos 9b-6Procesos enfermería 9b-7Infección 9b-8

Satis

facc

ión N

eces

idade

s Sa

lud y

Exp

ecta

tivas

del

Clien

te

Atenciónadecuada

Trato 6a-12, 6a-22, 6a-31,6a-13Información 6a-14, 6a-15, 6a-23 6a-31

Calidad de lainformación:Inf.alta 9b-9, Evalúa 9b-10, 9b-11, Cont.cuidados 9b-12

Beneficio / pérdidacuenta de resultados 9b-13

Ingresosadaptadosa laproducción

Grado ejecución del C.Programa: 9a-4

Ingreso real / ingresoautorizado: 9b-14

Equi

librio

fina

ncie

ro

Eficienciaen elgasto

Gasto real / gastoautorizado: 9b-15Costes unitarios 9b-16,9b-17, 9b-18

Eficiencia asistencial:Rotación 9b-19,Quirófano 9b-20,Consultas 9b-21

Mejora GlobalSistema Sanitario Ver 6a, 6b, 8a, 8b

Gestión MejoraContinua Evaluación EFQM (1b)Satisfacción delPersonal Ver 7a y 7b

Figura 9a-3 OBJETIVOS, FCE E I NDICADORES DE EVALUACIÓN

1.-SATISFACCIÓN NECESIDADES SALUD Y EXPECTATIVASDEL CLIENTE

La consecución de nuestro principal objetivo se consigue mediante lasatisfacción del cliente (Cr 6) y mediante la consecución de los objetivos yFCE de los resultados clave del hospital. Además de los resultadosparciales, el C. Programa permite la evaluación global de este objetivo.

El C. Programa traduce las necesidades de salud de la población enobjetivos de actividad y calidad, así como de financiación, por lo queresume la consecución de los objetivos del hospital.

GRADO DE EJECUCION CONTRATO PROGRAMA (Millones de euros)99 00 01 02 03 04 05 06

Contratado(objetivo) 20,9 21,9 23,8 25.2 26,9 29,6 31,1 35,2Realizado 20,8 21,9 23,8 24.8 26,9 29,6 31,1 35,2% Realizado 99,9 100 100 98.8 100 100 100 100

Figura 9a-4 GRADO DE EJECUCIÓN DEL CONTRATO PROGRAMA

Hasta el año 1995 Osakidetza pactaba la producción con el hospitaly aseguraba unos ingresos que incluían los déficits presupuestarios; apartir de este año el C. Programa firmado con el Departamento deSanidad vincula la financiación a la actividad y calidad pactadas ysupone más del 98% de nuestra financiación.

Por ello, nuestros objetivos de Satisfacción de necesidades en salud ySuficiencia financiera se sustentan en la capacidad para producir yfacturar esa actividad.

Los principios de universalidad, equidad y solidaridad contenidos enla Misión de Osakidetza tienen la suficiente relevancia como para queatendamos toda la demanda que viene al hospital y para la queestamos preparados tecnológicamente. Ello origina que, a pesar delalto grado de eficacia en la planificación, en ocasiones superemos la


actividad pactada, financiando el Departamento esta actividadextra a costes marginales si tiene capacidad financiera yfacturando a precio cero en caso contrario.

El Departamento de Sanidad establece unos objetivos deconsecución para todos los hospitales (genéricos) y otros deconsecución particular para impulsar la calidad de las prestacionessanitarias en todos sus ámbitos. A pesar de lo ambicioso de suplanteamiento, ya que se basan en resultados de excelencia, elhospital ha sido durante estos años el que ha conseguido el mayorgrado de ejecución en nuestro ámbito de forma destacada (fig. 9a-5). En 2004 se aumenta el objetivo para alcanzar el previsto en elPE para 2007 (85%).

Consecución de calidad del C. Programa

5060708090

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

MejorTerritorio Objetivo

MediaTerritorio

Figura 9a-5 CONSECUCIÓN OBJETIVOS CALIDAD C. PROGRAMA

a) COBERTURA DE LA POBLACIONLos objetivos de actividad pactados en el CP se establecen en

función de la demanda de los pacientes para satisfacer susnecesidades en salud. Al ser un hospital de ámbito comarcalnuestro objetivo histórico ha consistido en ser capaces deprestar la asistencia sanitaria más completa a nuestra población,por lo que tanto la actividad como nuestra oferta de servicios haaumentado de forma sostenida desde la creación del mismo.

1Hospitalización: La actividad en hospitalización, la másimportante y específica del hospital, se mide mediante el númerode pacientes hospitalizados y la complejidad relativa de suspatologías mediante el peso medio del GRD. Como se apreciaen la figura 9a-6 la actividad de hospitalización ha tenido uncrecimiento sostenido para poder atender a nuestra población, yha superado el objetivo marcado todos los años.

Los pacientes ingresados han ido aumentando sin incrementar lascamas disponibles; esto ha sido posible mediante la mejora en elproceso de admisión de hospitalización y la programación, y lareducción de la estancia mediante un uso más eficaz de los recursosy de la tecnología asistencial, como el incremento de la cirugía siningreso o la unidad de corta estancia (ver 4 y 5).

El peso medio es un valor numérico que se adjudica a cadaingreso realizado en hospitalización y permite homogeneizarprocesos en relación a su complejidad y consumo de recursosteórico (4b). Desde 1999 se utiliza el sistema de clasificación depacientes más apropiado y utilizado en el mundo, el GRD (gruposrelacionados por el diagnóstico), lo que permite establecercomparaciones entre hospitales. Este sistema de clasificación depacientes agrupa en 645 categorías todos los procesos dehospitalización mediante isoconsumos de recursos. Como seaprecia en 9a-6 el hospital ha aumentado la complejidad de susactuaciones a la vez que la actividad (1,10 a 1,31).

AÑOINGRESOS

HOSPITAL

OBJETIVO

INGRESOS

%INCREMENTO

INGRESOS HOSPITAL

%INCREMENTO

INGRESOS RED

PESO MEDIO

HOSPITAL

99 6.722 7.224 1,1000 6.771 6.700 0,7 1,9 1,2001 6.963 6.775 3,6 5,1 1,1902 7.091 6.980 5,5 6,0 1,2503 7.209 7.010 7,2 8,5 1,2404 7.391 7.350 10,0 10,5 1,2905 7.121 7.500 15,9 10,23 1,3006 7.909 7830 17,6 14,30 1,31

Figura 9a- 6 % V ARIACIÓN ACUMULADA ANUAL: AÑO DE REFERENCIA 19992 Quirófano

La demanda de asistencia quirúrgica ha aumentado a un ritmomucho mayor que en Osakidetza especialmente en cirugíamenor (figura 9a–7). Los avances en las técnicas quirúrgicas yanestésicas y su mayor seguridad, la actualización de nuestros

profesionales en las nuevas técnicas y el aumento y adecuación derecursos (nuevo quirófano y Hospital de Día Quirúrgico) nos hanpermitido el incremento de esta actividad.

INTERVENCIONES QUIRURGICAS

AÑO HOSPITAL % INCREMENTO HOSPITAL %INCREMENTO RED1999 4.5842000 5.284 15,3 12,52001 5.563 21,3 9,22002 6.353 38,6 8,12003 6.786 48,0 12,52004 7.566 65,1 16,42005 7.301 59,3 10,72006 7.595 65,6 23,7

Figura 9a-7 % VARIACION ACUMULADA ANUAL. AÑO REFERENCIA 19993 Urgencias: La actividad en el servicio de urgencias ha tenido un

incremento mantenido y muy superior a la media (fig 9a-8), fruto delincremento natural de la demanda y de la confianza que depositan nuestrospacientes en nuestro servicio. El objetivo de actividad se establece sobre elnúmero de urgencias atendidas y no ingresadas.

ACTIVIDAD URGENCIAS

AÑO ATENDIDAS NO INGRESADAS OBJETIVO% I NCREMENT

HOSPITAL

% I NCREMENT

RED

99 24.948 21.440 19.00000 25.930 22.402 21.000 4,5 3,901 28.061 24.309 22.000 13,4 9,002 29.513 25.637 24.000 19,6 13,003 31.074 27.119 23.438 26,5 17,304 31.418 27.406 24.460 27,8 16,705 32.711 28.689 28.601 33,8 17,006 34.447 30.249 29.793 41,1 19,3

Figura 9a –8 % VARIACIÓN ACUMULADA ANUAL AÑO REFERENCIA 19994 Consultas Externas: El CP ha ido incrementando la necesidad de

contratación en CCEE para hacer frente a la creciente demanda (figura9a -9) habiendo superado todos los años el objetivo marcado.

Durante los seis primeros meses del año 2005, en los que se produjoun enfrentamiento entre el estamento médico y el Departamento deSanidad, repercute en la actividad programada del hospital. Por estarazón, las intervenciones quirúrgicas, ingresos programados y consultasexternas sufren una reducción en sus indicadores, recuperándoseparcialmente en el segundo semestre y normalizándose su tendenciapositiva durante 2006.

Consultas Externas

80.00090.000

100.000110.000120.000130.000140.000150.000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Nº Consultas

Objetivo

Figura 9a-9 ACTIVIDAD CONSULTAS EXTERNAS

5) Hemodiálisis: La actividad en hemodiálisis ha tenido un incrementoespectacular debido a la ampliación del servicio en 2003 (pequeñadisminución por obras en 2002) y haciendo posible que no se deriven aotros centros los pacientes de la comarca y atendiendo a clientes dezonas limítrofes (figura 9a-10). La comparación con otros hospitales enestos casos no es adecuada por depender de la complejidad.

Actividad de hemodialisis

01.0002.0003.0004.0005.000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

SesionesHemodiálisis

Objetivo

Figura 9a-10 ACTIVIDAD HEMODIÁLISIS (SESIONES )b) ASISTENCIA EFECTIVA (CALIDAD ASISTENCIAL)

La efectividad de la asistencia prestada tiene una íntima relacióncon la calidad asistencial ya que el objetivo de la misma es prestar


servicios que solucionen o alivien los problemas en salud sinerrores ni complicaciones evitables, a tiempo, de forma eficientey con un buen nivel de trato e información.1 Hospitalización: La estancia media es un indicador consideradodurante mucho tiempo como el que mejor resume la calidad y laeficacia de un centro hospitalario. Desde 1996 se implantó un plande reducción de la estancia media, utilizando entre otras medidas larealización de altas en sábados y domingos. Los procedimientos yprotocolos implantados en diversos procesos buscan la utilizacióndel tratamiento más eficiente para cada patología, reflejándose asímismo en una reducción de la estancia media. El ED estableciócomo objetivo desde 1996 mantener la estancia media por debajode 5 días, siempre que el Índice de Reingresos no superase un 6%(fig 9b-6), establecido así mismo como objetivo del CP.

Como se puede apreciar en la figura 9a-11, estamos enniveles de referencia, tanto comparado con Osakidetza como enbenchmarking externo, y se han alcanzado todos los años losobjetivos propuestos. La reducción de la E.M. ha sido posible porla optimización de los protocolos de ingreso de los pacientes, lareducción consecuente de la E.M. preoperatorio (fig 6b-5) y las

mejoras introducidas en los procedimientos clínicos (4c,5).Figura 9a-11 ESTANCIA MEDIA (Bench: hospitales < 200 camas)

El índice de mortalidad ((Nº pacientes fallecidos x 100/pacientesingresados) es uno de los resultados más importantes de gestión delhospital y de control para nuestros clientes (figura 9a-12) que seconsigue mediante una buena efectividad de los procesos. Aunque elaumento de la edad media de los pacientes y la falta de recursos paraderivar patologías terminales tiende a aumentar este índice, el objetivodel Hospital es tener un índice inferior al 3%, siendo la media deOsakidetza superior al 3,2%. En la figura adjunta se establecencomparaciones con los hospitales de Osakidetza y con los hospitalesdel SNS. Las comparaciones con el SNS, cuando están disponibles,se realizan con hospitales de menos de 200 camas, ya que aunqueson más favorables con el total de hospitales, la complejidad delhospital para compararse debe ser similar.

Indice de mortalidad

00,5

11,5

22,5

33,5

4

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

H.ZumarragaMejor Red

Bench

Objetivo

Media Red

Figura 9a-12 INDICE DE MORTALIDAD

2 Hospitalización-Quirófano: Los procesos asistencialesmas frecuentes o relevantes disponen de una batería deindicadores diferenciados que permiten evaluar su efectividady diversos parámetros de calidad en cada uno de lospacientes. Alguno de ellos (parto, catarata, ACV, prótesis decadera) son objeto de seguimiento en el Contrato Programa yson financiados en función de la consecución de losobjetivos, aplicándose una penalización progresiva si no sealcanzan. El hospital ha sido el menos penalizado de la Reden el conjunto de objetivos de procesos (Fig 9a-5). Así mismose realizan auditorías externas de la efectividad de procesos

por parte del Dpto de Sanidad (cáncer de colon), en el 2006 elhospital está entre los mejores resultados de Osakidetza.3 Urgencias: El indicador de efectividad utilizado en esta línea deservicios es su poder de resolución, es decir, la capacidad de resover elproblema en el propio servicio y se mide por el porcentaje de urgenciasno ingresadas; este resultado depende de la complejidad y del nº deurgencias atendidas. A pesar del incremento del número de urgencias, elhospital ha seguido manteniendo su capacidad de resolución, evitandoingresos innecesarios y reduciendo el porcentaje de urgencias ingresadas(figura 9a-13). El mejor resultado se refiere a un hospital situado ennúcleo urbano que recibe un alto porcentaje de urgencias leves.

% Urgencias ingresadas

0

5

10

15

20

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

H.ZumarragaMejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 9a -13 % URGENCIAS INGRESADAS

4 Consultas Externas: La relación sucesivas/primeras es unindicador que mide el número de veces que debe acudir elpaciente a consulta para resolver su problema, por lo que ademásde ser un valor añadido para él, es un indicador de calidad globalde las mismas. Nuestros objetivos se han alcanzado comoconsecuencia de las mejoras realizadas en estos procesos, comoel incremento de consultas de alta resolución o la disponibilidad atiempo real de la información clínica (figura 9a-14). El incrementode los últimos años se debe al aumento de seguimiento depacientes crónicos en algunas especialidades (por ejemplo,incorporación de endocrinología).

Relación sucesivas/primeras

00,5

11,5

22,5

3

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Hospital

Media Red

Objetivo

Figura 9a-14 RELACIÓN PRIMERAS CONSULTAS/SUCESIVAS

Así mismo, existen indicadores de calidad para hemodiálisis oservicios diagnósticos (certificados con ISO 9.001:2000) que permitenla evaluación y mejora de estos procesos aunque no se aportan en lamemoria. Los indicadores complementarios para alcanzar el objetivo“Satisfacción de necesidades de salud y expectativas del cliente” sonde percepción y se encuentran en 6a.9b MEDIDAS DEL DESEMPEÑO

Disponemos de diversos indicadores que nos permiten anticipar losresultados clave, algunos de los cuales se describen en este apartado.1.- SATISFACCIÓN NECESIDADES SALUD Y EXPECTATIVASDEL CLIENTECOBERTURA DE LA POBLACIÓN: ACCESIBILIDAD1 Hospitalización: La lista de espera quirúrgica es el conjunto depacientes pendientes de ingreso para intervención quirúrgica que puedeser programada, es decir que no cumple ningún criterio de urgencia o deprioridad por la gravedad de la patología. Esta lista es un elementoindispensable para programar la demanda quirúrgica y supone unamedida clave de accesibilidad del hospital (6b).

Siendo un indicador clave del hospital, su gestión está protocolizada yes objeto de un seguimiento exhaustivo. Su medida se establece enfunción del número de pacientes en espera por tramos mensuales y por lademora media quirúrgica, tiempo medio en que los pacientes sonintervenidos. La lista de espera se divide en función de la gravedad de lapatología en pacientes prioritarios, que no deben esperar más de 15 díaspara su intervención y pacientes ordinarios cuya preferencia se estableceen función de la fecha de indicación de la intervención y la disponibilidad

Ocupación de Quirófanos

0

20

40

60

80

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

% Ocupación dequirófano

Media red


de recursos. Osakidetza establece como objetivo que no existaningún paciente prioritario de más de 15 días ni ningún pacienteordinario por encima de los 6 meses, habiendo conseguido elhospital todos los años los dos objetivos (Figura 9b-1) Ante lademanda quirúrgica creciente, el ED establece objetivos de demoraglobales y por servicios y desarrolla planes de acción que serecogen tanto en el PE como de Gestión. Para alcanzar losresultados definidos en este área es necesario desarrollar accionesque aumenten la oferta de los servicios (programas de tarde,aumento de autoconcertación) y/o que mejoren el rendimiento de laorganización

A pesar del incremento anual de la demanda quirúrgica, definimosque el objetivo en 2005 y 2006 no fuese superior a 700 pacientes.

Pacientes programados en lista espera (nº)

200300400500600700800

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

H.Zumarraga

Objetivo

Pacientes > 6 meses 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06Red Osakidetza 53 0 0 0 0 0 0 0 0 0Hospital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Figura 9b-1 LISTA DE ESPERA

Dos de los planes desarrollados en el PE (demora quirúrgica yadecuación de la estructura física del hospital) originaron laplanificación y construcción de un nuevo quirófano inaugurado afinales de 1998. Desde entonces la puesta en marcha del tercerquirófano permitió un aumento de los ingresos, las intervencionesquirúrgicas y una disminución de la lista de espera (demora mediaquirúrgica). El aumento en 2004 ha sido debido a una epidemia degripe que colapsó las camas e impidió la realización de parte delprograma quirúrgico.

El Departamento de Sanidad ha ido disminuyendo el objetivo dedemora de 90 a 60 días como un estímulo de mejora y un reto paraOsakidetza, referente nacional en este apartado. A pesar de su dificultadlos objetivos se han alcanzado en los últimos años pudiéndoseconsiderar excelentes en comparación con otros sistema sanitarios.Como ejemplo se muestran las comparaciones con el SNS (fig 9b-2).

Nuestro objetivo a sido ser superior a la media de Osakidetza hasta2004, a partir de 2005 nos planteamos que este fuera igual a la mediade Osakidetza.

Demora quirúrgica (días)

0

20

40

60

80

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Media Osak

Objetivo

Figura 9b-2 DEMORA QUIRÚRGICA

2) Consultas Externas: La demora en consultas externas es unindicador de calidad y accesibilidad importante para el paciente.Aunque siempre ha sido monitorizado, desde el año 2000 suseguimiento tiene soporte informático y se ha marcado comoobjetivo del hospital y Osakidetza el que sea inferior a 30 días.

La creciente demanda de consultas y la preferencia dada ahospitalización y quirófanos ha provocado que no se consigan losambiciosos objetivos los dos últimos años, aunque el hospitalsupera con creces la media de Osakidetza (fig 9b-3). Además seanalizan los rangos de demora teniendo el hospital el segundomejor puesto de la red con un 11% de pacientes que esperan másde un mes frente a un 40 % en el global de la red.

Hasta el año 2005 el objetivo ha sido ser igual a 30 días, en elaño 2005 nos planteamos como objetivo no superar los 30 días.

Demora media Consultas Externas (días)

020406080

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Días Media

Media Osak

Objetivo

Figura 9b-3 DEMORA MEDIA PARA CONSULTAS EXTERNAS

El resto de indicadores que permiten evaluar este FCE sereferencian en 6a (figura 9a-3).ASISTENCIA EFECTIVA (CALIDAD ASISTENCIAL)1 Hospitalización: los principales indicadores que permiten predecirla efectividad y calidad de los servicios sanitarios en esta área sonaquellos que permiten una estancia media adecuada y unseguimiento de los resultados de los procesos.ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACIÓN: La Cirugía sin Ingreso,también llamada Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) (figura 9b-4) es unproceso clave que se ha ido desarrollando desde 1995. Este procesofavorece el tratamiento del paciente quirúrgico sin precisar su ingreso,permitiendo una mayor comodidad para el paciente, disminuircomplicaciones (infección nosocomial) y una utilización de losrecursos más eficiente que nos permite obtener los excelentesresultados de eficiencia del hospital.

C IRUGÍA SIN INGRESO

AÑO HOSPITAL OBJETIVO % I NCREMENTOHOSPITAL% INCREMENTO RED

1999 686 5002000 793 600 15,60% 2,93%2001 1.019 800 48,54% 15,65%2002 1.147 1.000 67,20% 14,93%2003 1.080 1.100 57,43% 19,20%2004 1.268 1.100 84,84% 29,08%2005 1.182 1.200 72,30% 31,27%2006 1.433 1.300 108,89% 51,48%

Figura 9b-4 % V ARIACIÓN ACUMULADA ANUAL AÑO DE REFERENCIA 1999El proceso de Hospitalización sin Ingreso (fig 9b-5), se planificó en 1994 y

se implantó en 1995, siendo otro proceso que posibilita la adecuación en lautilización de camas y aumenta los beneficios para el paciente.

HOSPITALIZACIÓN SIN INGRESO

AÑO HOSPITAL OBJETIVO % I NCREMENTO HOSPITAL % I NCREMENTO RED

1999 924 8002000 847 900 -8,33% 14,56%2001 1.111 900 20,24% 28,43%2002 1.069 1.000 15,69% 41,82%2003 1.310 1.166 41,77% 54,50%2004 1.684 1.335 82,25% 58,19%2005 1.595 1.500 72,62% 65,07%2006 1.831 1.650 98,16% 89,36%

Figura 9b –5 % V ARIACIÓN ACUMULADA ANUAL AÑO REFERENCIA 1999REINGRESOS : Para establecer un control sobre el indicador de estanciamedia y asegurar que la duración de la estancia es adecuada en vez deprecoz utilizamos de forma complementaria el Indice de Reingresos quevalora el número de personas dadas de alta que han tenido que volver aingresar en el hospital por la misma patología antes de un mes. El EDestablece como objetivo mantener la estancia media por debajo de 5 días,siempre que el Índice de Reingresos no supere un 6%, establecido asímismo como objetivo del CP. Como se puede apreciar en la figura 9b-6estamos en niveles de referencia, tanto en Osakidetza como en el SNS, yse han alcanzado todos los años los objetivos propuestos.

Indice de reingresos

01234567

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 9b-6 INDICE DE REINGRESOS


PROCESOS : En línea con la gestión por procesos y los objetivosdel C. P. (fig. 9a-5) la Evaluación de la Práctica Clínica establece víasclínicas y progresivamente evalúa los resultados del proceso con unmayor detalle que el GRD (4b). Algunos indicadores parciales deproceso especialmente relevantes tienen una monitorización másexhaustiva o son objeto de un grupo de mejora. Por ejemplo, el trabajorealizado por el grupo de mejora de cesáreas ha conseguido reducireste indicador desde 24,5 en 1996 hasta 14,8 en 2004, que no solocumple los estándares de adecuación sino que supera a la media dela red. Así mismo se han alcanzado resultados de referencia en otraspatologías monitorizadas (cancer de colon, catarata, prótesis decadera...) que han hecho posibles los resultados de la figura 9a-5.

Los procesos de enfermería se evalúan mediante un control decalidad consensuado con Osakidetza desde 2002 que permiteevaluar la efectividad del 100 % de los mismos (figura 9b-7).

Figura 9b-7 EVALUACIÓN ZAINERI (PROCESOS ENFERMERÍA )INFECCIÓN NOSOCOMIAL: Un indicador de control de calidadimprescindible en el proceso de evaluación de la práctica clínicay desarrollado en el PG es el Índice de Infección Nosocomial,que se calcula mediante el sistema EPINE. Este es el número depacientes que adquiere una infección durante su estanciahospitalaria. Este índice es analizado por la Comisión deInfecciones y se controla mediante el establecimiento desistemas de profilaxis y detección de riesgos, el cual conlleva asu vez una evaluación y control específicos.

Figura 9b-8 EPINE (I NFECCIÓN HOSPITALARIA)La toma de datos se realiza en mayo durante una semana y en

todos los hospitales a la vez. Además el hospital realiza unanálisis mensual que permite un control exhaustivo de la misma.El objetivo se ha cumplido en todos los casos y los resultadosson de referencia nacional. Las variaciones en los índicesanuales son debidas a la forma del estudio y al tamaño de lamuestra (figura 9b-8).Así mismo se utilizan indicadores decalidad en procesos diagnósticos y de tratamiento que permitenevaluar su efectividad y calidad.ATENCION ADECUADA

CALIDAD DE LA INFORMACIONAunque la calidad de la información para el cliente se mide con

los indicadores del criterio 6, dada la importancia del proceso dehospitalización disponemos de indicadores indirectoscomplementarios para asegurar su efectividad.La calidad de lainformación de la Hª Clínica tiene una importancia fundamentalpara asegurar un correcto desarrollo del proceso asistencial (4b).

Forma parte de nuestros objetivos y establecemos indicadores queson objeto de seguimiento para su mejora.

El paciente recibe en el momento del alta un informe con los datosrelevantes de su estancia en el hospital y las recomendaciones a seguir trasella (4b). Desde 1994 Osakidetza considera como objetivo de calidadsuperar un 85% de pacientes con informe de alta en mano, objetivoambicioso que exige la terminación de todas las pruebas diagnósticas en elmomento del alta (figura 9b-9). Hemos definido como objetivo desde el año1999 superar el 90%, el 92% en el 2005 y el 94% en 2006.Además de lafigura 6a-15 de percepción, monitorizamos con un muestreo los resultados.

99 00 01 02 03 04 05 06Lugar en la Red 2º 3º 1º 1º 2º 1º 2º 3º

Figura 9b-9 INFORME DE ALTA EN MANO

En 1994 el Hospital decide hacer 2 copias del informe de alta, una parael paciente y otra que debe llevar al médico de Atención Primariaresponsable de su seguimiento. En 1998 decidimos mandar la segundacopia del informe directamente al médico, al detectar tras la realización dela encuesta que muchos informes no llegaban a su médico. Asímejoramos la información con A. Primaria, asegurando una mejorcontinuidad de cuidados al paciente y evitando utilizarle como correo.CALIDAD DE LA DOCUMENTACIÓN: Debido a su importancia en elseguimiento de los pacientes, realizamos una evaluación anual de la calidadde cumplimentación de la Historia Clínica mediante una auditoriasistemática realizada por la Comisión de Historias (4b) (figura 9b-10).


Figura 9b-10 EVALÚA MÉDICO : CALIDAD DE CUMPLIMENTACION

Los registros de enfermería (gráfica, proceso de atención de enfermería,quirófano, urgencias, hospital de día…) se utilizan para dejar constanciaescrita de las actividades relevantes realizadas para el paciente, cubren másdel 90 % de la actividad. Se evalúa sistemáticamente su cumplimentación,estableciendo indicadores de seguimiento. En la red este indicador y elanterior se han dejado de recoger de forma rutinaria. (fig 9b-11).

97 98 99 00 01 02Lugar en la Red 1º 1º 2º 3º 1º 1º

Figura 9b-11 EVALÚA ENFERMERÍA: CALIDAD CUMPLIMENTACIÓN

El soporte documental de los cuidados de enfermería se pone enmarcha de una forma sistemática mediante el programa Zaineri (5c). Enel momento del alta del paciente se remite un informe a Atención Primariao a otros centros, indicando las actividades individualizadas para cadapaciente que asegure una adecuada atención de enfermería y unacontinuidad de cuidados entre los distintos niveles asistenciales

EPINE (Infección hospitalaria)

0123456789

10

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

ZumarragaMejorRed

Objetivo

SNS

Evaluaciones de Zaineri 2002-2003-2004-2005-2006

20

40

60

80

100Zumarraga Objetivo Media Osakidetza Mejor Osakidetza

Evalúa médico: calidad de cumplimentación

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

%Hospital

Objetivo

Mejor Red

Evalúa de enfermería

50

6070

8090

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Objetivo

Mejor Red

Informe de alta en mano

80

85

90

95

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Objetivo


Coste GRD (Euros)

1.000

1.2001.4001.6001.8002.0002.200

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Hospital

Media Red

Objetivo

Mejor Red

Durante 1994 y 1995 se pusieron en marcha los informes decontinuidad de cuidados para pacientes ostomizados, ulcerados,diabéticos, accidentes cerebrovasculares y puérperas, entreotros, aumentando progresivamente su cobertura y llegando al100% en 2001. Los datos no pueden compararse con otroshospitales y el objetivo del hospital es la distribución al 100% delos pacientes que los necesite, objetivo alcanzado todos los años(fig 9b-12).

Figura 9b-12 INFORMES DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS

2.- EQUILIBRIO FINANCIEROEl hecho de pertenecer a la Administración Pública origina que

nuestros objetivos económicos se centren en la eficiencia y elequilibrio financiero. Hasta 1998 los gastos se controlaban mediante elcontrol de gestión y se ajustaban las previsiones de gasto con losingresos adicionales necesarios. Desde este año, la constitución delhospital como Ente Público de Derecho Privado permite establecerbalance y cuenta de resultados, habiendo conseguido estos años losestados de cuenta que se muestran en la figura 9b-13 con unadesviación inferior al 2 % y con un grado de cumplimiento delresultado real final superior y mejor que el resultado autorizado todoslos años (figura 9b-15).

Bº/Pa Autorizado Bº/Pa Real % Bº/Presupuesto1999 -1.004 15.957 +0,12000 -240.795 -100.495 -0,42001 63.323 137.409 +0,52002 - 233.265 - 306.967 -1,22003 -356.764 -377.415 -1,32004 351.000 362.698 +1,62005 -737.841 -608.509 -1,82006 216.262 216.983 0,6

Figura 9b-13 CUMPLIMIENTO BENEFICIO/PERDIDA REAL/AUTORIZADO

(Objetivo: Beneficio real > y perdida real < al autorizado)La desviación de 2002, 2003 y 2005 es debida a una falta de

financiación inicial por parte de Osakidetza para atender al crecimientode la demanda.INGRESOS ADAPTADOS A LA PRODUCCIÓNa) GRADO DE EJECUCION DEL CONTRATO PROGRAMA (verfigura 9a-4).b) % INGRESO REAL / INGRESO AUTORIZADOEn la figura 9b-14 se aporta el grado de ejecución real de losingresos respecto de los presupuestados. Los resultados han sidoexcelentes, ya que hemos logrado cumplir el objetivo todos los añosgracias a conseguir realizar la capacidad de producción previstaAÑO INGRESO

AUTORIZADO

INGRESO

REAL FINAL

%CUMPLIMIENTO

% DESVIACIÓN

/PPTO

1999 21.278 21.270 99,96 0

2000 22.338 22.413 100,34 0,34

2001 24.378 24.411 100,13 0,13

2002 25.759 25.749 99,95 0

2003 27.301 27.549 100,9 0,90

2004 29.672 30.007 101,12 0,12

2005 31.715 31.917 100,63 0,63

2006 35.541 35.543 100 0Figura 9b-14 GRADO CUMPLIMIENTO INGRESOS ECONÓMICOS EN MILES DE

EUROS (Objetivos: grado cumplimiento > 99% y % desviaciónpresupuesto<1).

c) % ACTIVIDAD FACTURADA / REALIZADAUno de los factores que nos ayuda a la consecución de este FCE

es la facturación de toda la actividad realizada; este indicador alcanzatambién niveles de excelencia alcanzando todos los años valorespróximos al 100%.EFICIENCIA EN GASTOa) % GASTO REAL / GASTO AUTORIZADO

En la figura 9b-15 se muestra el grado de cumplimiento del gastoreal final respecto del gasto autorizado. Como puede observarse, losresultados obtenidos, a pesar de la dificultad existente, sonexcelentes desde el año 98 en el que a raiz de la constitucion delEPDP nos fue conferida una mayor autonomía de gestión. Desdeentonces hemos cumplido los objetivos de actividad sin superar elgasto autorizado.

AÑOGASTO

AUTORIZADOGASTO REAL

FINAL% G RADO

CUMPLIMIENTO% DESVIACÓN/PPTO

1999 21.290 21.254 99,83 02000 22.579 22.514 99,71 02001 24.315 24.275 99,83 02002 25.992 26.056 100,24 0,242003 27.658 27.903 100,88 0,882004 29.672 29.644 99,90 02005 32.453 32.526 100,22 0,222006 35.276 35.326 100,14 0,14

Figura 9b-15 GRADO CUMPLIMIENTO GASTO REAL/AUTORIZADO (Objetivo:grado cumplimiento > 99% y < 101%)b) COSTES UNITARIOS / EFICIENCIA ASISTENCIAL1) Hospitalización: El peso medio del GRD mide la complejidadmedia de la patología atendida. Por ello es variable en la redhospitalaria y aumenta según la complejidad del hospital. El valorbase del peso es la unidad. Por ejemplo, una hernia inguinal tiene unvalor de 0,914 y una peritonitis 3,182. El coste/GRD, permite valorarel coste de un hospital atendiendo procesos de similar complejidad.Como se aprecia en la figura 9b-16, la eficiencia conseguida mediante lagestión eficiente de los recursos y los procesos (ver 4 y 5) y el desarrollode alternativas a la hospitalización, ha permitido la contención de loscostes unitarios. Así mismo, conseguir costes finales inferiores a lospactados en el C. Programa ha permitido el crecimiento o mejora de otrosservicios o el uso de recursos de forma alternativa (formación,comunicación, foros de reunión...).

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Lugar en la Red 2º 2º 2º 2º 3º 1º 2º

Figura 9b-16 COSTE GRD HOSPITAL

Además del número de pacientes ingresados y su complejidadmedia, utilizamos la información de cada uno de los GRD en los quese pueden agrupar nuestros pacientes. El análisis de estos datos ylas comparaciones con otros centros nos sirven para evaluar surendimiento e introducir las mejoras tecnológicas y/u organizativasnecesarias para mejorar sus resultados (disminución de estanciamedia y coste), permitiéndonos alcanzar los objetivos del hospital.Aunque por su extensión no se incorporan a la memoria, lascomparaciones con otros hospitales de Osakidetza y el SNS son ensu mayoría favorables al hospital.2 Quirófano: No utilizamos como resultado el coste/intervención ya quedepende directamente de su complejidad, y el seguimiento es másadecuado a través del coste/GRD (fig 9b-16).

Informes de continuidad de cuidados

0

500

1000

1500

2000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Continuidad decuidados

C.C. Materno-Infantil


3 Urgencias: El coste unitario por urgencia es un indicador deeficiencia financiera relativo ya que está muy condicionado por elnº total de urgencias atendidas, al no poder disminuir laestructura de costes fijos de personal del servicio para dar unacorrecta calidad de atención. Sin embargo los costes unitarioshan disminuido en los últimos años debido a que el aumento dedemanda se ha atendido con una aumento pequeño de personaly que el proceso ha mejorado la eficiencia de su funcionamiento(Figura 9b-17). El incremento del coste de la urgencia de 2005 y2006 está motivado por el incremento de gasto necesario parallevar a cabo la readecuación del servicio de urgencias.

Coste de la urgencia

020406080

100120

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

H.Zumarraga

Mejor Red

Objetivo

Media Red

Figura 9b-17 COSTE POR URGENCIA

4) Consultas Externas: Aunque la mayor utilización de pruebasdiagnósticas y tratamientos, así como las consultas de altaresolución, incrementan de forma continua el coste de lasconsultas, se puede apreciarse en la figura 9b-18 nuestraexcelente posición respecto a los demás centros debido a lamejora de su eficiencia.

En la figura 9b-14 se aporta el grado de ejecución real de losingresos respecto de los presupuestados. Los resultados han sidoexcelentes, ya que hemos logrado cumplir el objetivo todos los añosgracias a conseguir realizar la capacidad de producción prevista

98 99 00 01 02 03 04 05 06Objetivo Zumarraga - 2 2 2 2 2 3 3 3

Lugar en la Red 4 2 2 2 2 2 3º 4º -Figura 9b-18 COSTE UNITARIO CONSULTAS

Aunque no se aporta en la memoria en el hospital utilizamosmúltiples indicadores de proceso así como los costes decontabilidad analítica para completar la evaluación de laefectividad, calidad y eficiencia de nuestras actuaciones en losdemás apartados.

EFICIENCIA ASISTENCIAL1) Hospitalización: El Indice de Rotación (Nº de ingresos/Nº decamas)(figura 9b-19) es un indicador que valora la utilización delrecurso cama; su incremento indica que se han tratado a máspacientes con el mismo número de camas.


Figura 9b-19 INDICE DE ROTACIÓN

Desde 1997 se ha ido planificando la adecuación del númerode camas en función de la demanda estacional; de esta manera,se cierran quirófanos y camas durante la segunda quincena de

julio, el mes de agosto y últimos días de diciembre, permitiendo unautilización más eficiente de los recursos. A finales de 1998 seinaugura la nueva unidad de Hospital de dia médico quirúrgicoobteniendo como consecuencia en 1999 un incremento importante delos pacientes tratados en dicha unidad, tanto médicos comoquirúrgicos. Desde 2001 la unidad de Corta Estancia permite asímismo una mayor eficiencia. En el 2006, se realiza un estudio previoal Plan Director acerca de los espacios disponibles en el centro, queda como resultado en el 2007 un incremento de 10 camas, quesupone un 8% más de capacidad.2) Quirófanos: El Índice de Ocupación de Quirófano es el tiempo queestá ocupado el quirófano en relación al tiempo disponible en lajornada laboral. El objetivo es superar el 80% y muestra el grado deutilización de una de las estructuras físicas más importantes delhospital. La disponibilidad de un nuevo quirófano y la conveniencia deno superar en exceso el 80 % de ocupación para disponer de ciertareserva ante las urgencias originan que el objetivo se encuentre entreel 75-85% (figura 9b-20).

Figura 9b-20 OCUPACIÓN QUIRÓFANOS

3) Urgencias: En el servicio de Urgencias no existen indicadoresindirectos de eficiencia puesto que toda la demanda debe seratendida con los recursos disponibles.4) Consultas: El rendimiento de los locales de C. externas (utilización) secomienza a medir en 2002 para evaluar la eficiencia de los locales. Loselevados índices alcanzados nos obliga a una gestión precisa de loslocales y aumentar los recursos a corto plazo (fig. 9b-21). Tras la revisiónde los datos obtenidos en la ocupación de las consultas, decidimosincrementar los horarios de ocupación de dichas consultas, ya queestaban siendo utilizados por encima de su ocupación máxima. Aún así,debido a la escasez de espacios de consultas, seguimos teniendo unaocupación en el 2006 por encima de los objetivos, lo que nos obliga aincrementar nuevamente el tiempo máximo de ocupación.

Figura 9b-21 RENDIMIENTO LOCALES DE CONSULTA

La percepción del cliente en los diferentes procesos clave delhospital (consultas externas, urgencias, hospitalización) ya ha sidoreferida en el criterio 6a.

Con los resultados del 9a y 9b cubrimos el 100% de las áreas deactividad relevante, si bien en la gestión diaria utilizamos una granbatería de indicadores complementarios de actividad, calidad ycostes que no han sido objeto de referencia para esta memoria

Coste unitario de Consultas

050

100150200250300350

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Res

Media Red

Ocupación de Quirófanos

0

20

40

60

80

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

% Ocupación dequirófano

Media red

Ocupación de consultas

5060708090

100110

2002 2003 2004 2005 2006

%Ocupaciónconsultas

Objetivo

Indice de rotación

20

40

60

80

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zumarraga

Mejor Res

Objetivo

Media Red

GLOSARIO

Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga Osakidetza

GLOSARIO

ACV Accidente cerebrovascularADOP Autorizado, dispuesto, ordenado, pagado

(sistema de control administrativo previo al gasto)ALDABIDE Proyecto de descentralización e informatización

de la tesoreríaANECA Agencia Nacional de Evaluación de Calidad

(ämbito universitario nacional)AE Atención EspecializadaAP Atención PrimariaAPTES Asociación para el desarrollo de la tecnología

socialARCTO Acuerdo de Regulación de condiciones de

Trabajo de OsakidetzaBDD Bases de datosBOE Boletín Oficial del EstadoBOPV Boletín Oficial del País VascoBSC Balanced Score CardCAF Construcciones Auxiliares de FerrocarrilCAPV Comunidad Autónoma Pais VascoCiudadanía Reconocimiento bienal organizado por el

Observatorio para la calidad en los serviciospúblicos según el modelo Ciudadanía

Club 400 Foro de benchmarking del País Vasco formadopor empresas con más de 401 puntos enevaluación externa

CMBD Conjunto Mínimo Básico de DatosConsulta sucesiva Consulta de seguimiento tras una consulta inicialConsulta alta Realización de una primera consulta, pruebasresolución diagnósticas y consulta sucesiva en un mismo

díaCP Contrato ProgramaCT Concurso de TrasladosDAFO Debilidades, amenazas, fortalezas,

oportunidadesEAN Europan Article Numering (sistema clasificación

anatomopatológico)E.A.S.P. Granada Escuela Andaluza de Salud Pública. GranadaED Equipo DirectivoEFQM European Foundation for Quality ManagementEJIE Sociedad Informatica del Gobierno Vasco.ENI European Neonatal Insulin dependentEPC Evaluación de la práctica cínicaEPDP Ente Público de Derecho PrivadoEPINE Estudio de Prevalencia de las Infecciones

Nosocomiales (nivel nacional)EUSKALIT Fundación Vasca para el Fomento de la CalidadEUSTAT Instituto Vasco de EstadísticaEvalexprés Sistemática de autoevaluación rápida en soporte

informáticoFAD Fundación Avedis DonabedianFC Fondo de CompensaciónFCE Factores Clave de ExitoFIS Fondo de Investigación SanitariaGIZABIDE Aplicación informática para gestión de personasGoierri Zona geográfica de GipuzkoaGP Gestor de ProcesoGPP Gestión por ProcesosGPTW Great Place to Work (estudio europeo de

percepción de clima laboral)GRD Grupos Relacionados por el Diagnóstico (sistema

informático de clasificación de pacientes por sucomplejidad clínica)

HDMQ Hospital de Día Médico QuirúrgicoIDEF Integrated Definition for Function ModelingIECM Indicador Estadístico de Calidad Media

IHOBE Sociedad Promoción de la ProtecciónMedioambiental (Gobierno Vasco)

Indice de excelencia Porcentaje de respuestas excelente+muy bienen encuestas de percepción

INMA Proyecto Infancia y MedioambienteINOZ Plan de Vigilancia y Control de las Infecciones

Nosocomiales (nivel nacional)Insalud Red sanitaria pública estatal en Comunidades

Autónomas sin transferencias en salud (hasta2003)

ISO Organización Internacional de NormalizaciónISQua International Society for Quality in HealthcareIT Incapacidad TransitoriaJUAP Jefe de Unidad de Atención PrimariaKALIKER Proyecto de investigación en calidad asistencialLEQ Lista de Espera QuirúrgicaMCC Mondragón Corporación CooperativaMCI Modelo Capital InnovaciónMIR Médico Interno ResidenteMMII Mandos IntermediosMV Misión, VisiónO+IKER Instituto vasco de Investigaciones sanitariasONG Organización no GubernamentalOPE Oferta Publica de EmpleoOrganización Cada una de las organizaciones de Osakidetzade Servicios destinada a realizar sercios sanitariosORL OtorrinolaringologíaPATH Punto Atención Triage HospitalarioPCH Puesto Clínico Hospitalario (programa

informático y seguimiento clínico)PE Plan EstratégicoPG Plan de GestiónPGC Plan General de Contabilidad, normativa estatal

que regula la interpretación y aplicación de lacontabilidad.

PIR Puntos de intensidad relativa (pacientesingresados)

PMC Patient Management CategoriesPVPCIN Planes de Vigilancia, Prevención y Control de la

Infección NosocomialRMN Resonancia Nuclear MagnéticaRO Red de OsakidetzaRRHH Recursos HumanosSAP System Aplication ProductsSECA Sociedad Española de Calidad AsistencialSGC Sistema de Gestión de la CalidadSAPU Servicio de Atención al Paciente y UsuarioSNS Sistema Nacional de SaludTBC TuberculosisTPRL Técnico en Prevencióm de Riesgos LaboralesUCSI Unidad de Cirugía sin IngresoUPS Unidad aseguramiento de energía (Uninterrupted

Power Supply)Urola Zona geográfica de GipuzkoaURPA Unidad de Reanimación PostanestésicaURV Unidades Relativas de ValorUSL Unidad de Salud LaboralVHB Virus de la Hepatitis BZAINERI Aplicación informática para gestión de

procedimientos de cuidados de enfermería enhospitalización

Enfoque

Despliegue

Evaluación y Revisión

E

D

ER

Memoria para la Evaluación Externa según el Modelo ...€¦ · realiza la primera encuesta de...

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