Memoria Dr Ibancovichi

8/17/2019 Memoria Dr Ibancovichi

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MANEJO DEL DOLOR PERIOPERATORIO

EN EL PERRO Y EL GATO

Dr. en C. José Antonio Ibancovichi Camarillo Académico de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de laUniversidad Autónoma del Estado de México (UAEM)

Anestesia balanceada se refiere a la utilización de diferetes drogas, con el objetivo de proporcionar los componentesenciales de la anestesia (analgesia, hipnosis y relajaciómuscular = triada anestésica), con la ventaja de disminla dosis de cada una. Este principio evita la administración ddosis altas de un solo anestésico el cual es incapaz de propocionar los componentes básicos de la anestesia.

Es importante recordar que los agentes capaces de produhipnosis por lo general son malos analgésicos, los analgécos opiáceos son malos hipnóticos y los bloqueantes neurmusculares carecen de efectos analgésicos e hipnóticos.

combinación de estos en dosis reducidas hace que la anestesmantenga la fisiología del paciente, reduciendo marcadamencomplicaciones perioperatorias.

El daño tisular ocasionado durante la cirugía ocasiona diferentrespuestas del sistema nervioso central: sensibilización perifrica, disminución del umbral de las vías nociceptivas, sensibzación central, incremento de la excitabilidad de las neuronespinales (fenómeno conocido como “wind up” o hipersensilidad generalizada). Esto se manifiesta con un incremento enrespuesta al estimulo nocioso y disminución del umbral al doloPor lo tanto la administración de analgésicos locales, u opceos evitan que se establezca este fenómeno. Las técnicas de analgesia equilibrada ofrecen al medico vet


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rinario una forma multimodal de tratar el dolor, no solo con elobjetivo de bloquear la respuesta autónoma al estimulo quirúr-gico y controlar el dolor postoperatorio, si no evitar un cuadrode hipersensibilización el cual es difícil de tratar e incrementael riesgo del paciente de tener complicaciones postquirúrgicas.Por lo tanto un buen manejo del dolor transquirúrgico permiteun mejor control del dolor post operatorio y una menor utiliza-ción de analgésicos.

Técnicas de anestesia equilibrada

1.Agentes inhalatorios y ¿protóxido de nitrógeno?

2.Agentes inhalatorio y opiáceos agonistas (Inhalatorios o anes-tesia total intravenosa).

3.Agentes hipnóticos y técnicas de analgesia local y regional.

4.Anestesia parcial intravenosa (agentes inhalatorios + combi-nación de anestésicos y analgésicos endovenosos).

5.AINEs Antiinflamatorios no esteroideos.

Anestesia inhalatoria y protóxido de nitrógen

Existe gran controversia con respecto a los efectos benéficos dprotóxido de nitrógeno tanto en medicina humana como vetrinaria. Si bien es cierto que la utilización de 50 – 70% de prtóxido pueden disminuir la CAM de los anestésicos inhalatrios, al parecer el protóxido puede asociarse a una disminucimarcada de la fracción inspirada de oxigeno (FiO

2) y ocasion

hipoxemia, por lo que se hace indispensable la monitorizacióde la (FiO

2) y la saturación parcial de oxígeno (SpO

2). Por ot

lado, la CAM del protóxido es de 200% – 250% en el perroel gato respectivamente, lo que hace que sin la utilización anestésicos inhalatorios más potentes y/o en combinación copiáceos probablemente no sea la mejor opción analgésica la actualidad. El protóxido de nitrógeno no debe de utilizarse en aquellas ptologías que cursen con acumulo de gas ya que este tiendacumularse rápidamente en cavidades. En pacientes con tramatismo craneoencefálico aumenta la presión intracraneal. Amismo, se sabe que el protóxido de nitrógeno daña la capa ozono lo que ha cuestionado su uso en la práctica anestésic


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Anestesia inhalatoria/Opiáceos

En medicina humana es una practica común la utilización dedosis altas de opiáceos y bajas dosis de anestésicos inhalato-rios, esto ha demostrado proporcionar una estabilidad hemodi-námica importante con o sin estimulo nociceptivo. En el perroy el gato se han observado datos similares. El grado de dismi-nución de la CAM depende de la dosis y opiáceo utilizado. Losopiáceos agonistas (morfina, meperidina, fentanilo, alfentanilo,remifentanilo) han sido el pilar de la analgesia durante décadas,ya que se caracterizan por no poseer efecto “techo o tope” y sercontundentes como analgésicos.

Fentanilo (Fentanest)

El fentanilo es utilizado a una dosis de carga de 2 µg /kg -1 y unadosis de mantenimiento de 2 – 5 µg /kg min -1, lo cual puedereducir hasta en un 80% los requerimientos de halogenados. Enel gato puede utilizarse una dosis de carga de 1 µg /kg -1 y unadosis de mantenimiento de 0.1 – 0.4 µg /kg -1, 30 minutos antesde concluir el procedimiento quirúrgico se suspende la infusión.El fentanilo puede utilizarse como analgésico postquirúrgico auna dosis de infusión de 1 – 2 µg /kg min -1.

Precauciones

Una de los principales efectos adversos que se observa confentanilo es bradicardia, que puede ser corregida con la admnistración de 0.2 -0.4 mg/kg de atropina.

La combinación de opiáceos agonistas con halogenados ocsiona depresión respiratoria importante que debe corregirse cventilación asistida o controlada para mantener niveles de Cteleespiratorio entre 35 – 45 mmHg.

En el caso de observar sedación o depresión importante drante la recuperación, los efectos del fentanilo pueden revertirparcialmente con butorfanol 0.1 mg/kg -1 IV.

Remifentanilo (Ultiva)

El remifentanilo es un opiáceo agonista con ¼ de potencia dfentanilo y que se caracteriza por un rápido aclaramiento plamático a través de esterasas no específicas en plasma y tejid(particularmente en el musculo esquelético).

La dosis de carga es de 2 µg /kg -1 IV y la dosis de mantemiento es de 0.2 – 0.6 µg /kg min -1. La suspensión de la infusi


4/5Se recomienda diluir en solución salina fisiológica a 0.1 – 0.2 ml/kg

-1

(volumen máximo de 6 ml)

puede realizarse 20 minutos antes de concluir el procedimientoquirúrgico con una rápida recuperación del paciente. El remi-fentanilo puede utilizarse como analgésico postquirúrgico a unadosis de 0.1 µg /kg min -1.

Precauciones

Una de los principales efectos adversos que se observa conremifentanilo es bradicardia, que puede ser corregida con la ad-ministración de 0.2 -0.4 mg/kg de atropina.

La combinación de opiáceos agonistas con halogenados oca-siona depresión respiratoria importante que debe corregirse conventilación asistida o controlada para mantener niveles de CO2 teleespiratorio entre 35 – 45 mmHg.

En el caso de observar sedación o depresión importante duran-te la recuperación, los efectos del remifentanilo pueden rever-tirse parcialmente con butorfanol 0.1 mg/kg IV -1(por su rápidoaclaramiento plasmático es raro revertir los efectos de remifen-tanilo).

Morfina (Graten-Altefin)

La morfina puede utilizarse como parte de la anestesia equi-librada en el perro y el gato, sin embargo se caracteriza porliberar histamina cuando se administra por vía intravenosa. Ladosis de carga de 0.15 – 0.5 mg/kg -1 IV a una velocidad deadministración lenta y de preferencia diluida en solución salina,la dosis de mantenimiento es de 0.1 -1 mg/kg hr -1. La morfina

Opiáceos y otros fármacos que pueden utilizarse por vía epidural en el perro y el gato

DROGA RECOMENDACIONES DOSIS PERRO

(mg/kg)

DOSIS GATO

(mg/kg)

INICIO

(MINUTOS)

DURACIÓN

(HORAS)

FENTANILO CIRUGÍA ABDOMINAL YMIEMBROS PÉLVICOS.0.001 0.001 4 – 10 6

MORFINA

TORACOTOMÍA.

AMPUTACIÓN DEMIEMBROS TORÁCICOS.

CIRUGÍA ABDOMINAL YMIEMBROS PÉLVICOS.

0.1 LC 0.1 LC 25 20

BUPRENORFINA CIRUGÍA ABDOMINAL YMIEMBROS PÉLVICOS.

0.003 – 0.005 0.003 – 0.005 30 12 - 18

BUTORFANOL CIRUGÍA ABDOMINAL YMIEMBROS PÉLVICOS.0.25 30 3

KETAMINA Anesket® VET


1 - 3 1 -2 20 – 30 6

XILACINA Procin® VET


0.02 – 0.2 0.02 – 0.2 30 -45 2 - 3

puede utilizarse como analgésico postquirúrgico en el perro0.5 – 2 mg/kg -1 IM o IV c/4hr. Y en el gato 0.05 – 0.4 mg/kgIM o SC c/3-6hr.

Anestesia Inhalatoria/Opiáceos por vía epidur

Los opiáceos pueden ser administrados por vía epidural paproporcionar analgesia regional. Los analgésicos locales comla bupivacaina, lidocaina o ropivacaina producen bloqueo de lfibras sensitivas y motoras. Los opiáceos se caracterizan pposeer un bloqueo selectivo sensitivo sin interferir con la acti

dad motora.

Las principales ventajas en la utilización de opiáceos por vepidural son:

1.Bloqueo sensitivo durante la cirugía lo cual disminuye los rquerimientos de hipnóticos (42%).

2.Mayor estabilidad cardiorespiratoria.

3.Reducir los efectos adversos de los opiáceos cuando se aministran por vía endovenosa.

4.Proporcionan analgesia postquirúrgica.

5.Disminuyen los requerimientos de analgésicos postquirúrgico6.La morfina proporciona analgesia torácica y de miembros torácico


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Anestesia Parcial Intravenosa

La anestesia parcial intravenosa se refiere a la combinaciónde anestésicos inhalatorios y anestésicos intravenosos con elobjetivo de producir anestesia equilibrada

Ketamina (Anesket ® VET).

La ketamina posee propiedades antagonistas sobre los recep-tores NMDA (N-Metil Aspartato), existen múltiples lugares endonde se encuentran estos receptores, que cuando son blo-

queados producen un efecto analgésico, amnesia, psicomimé-tico, y neuroprotector. La ketamina puede revertir los efectos dehipersensibilidad generalizada o wind-up.

La ketamina ha demostrado evitar la respuesta de los estímulosnociceptivos aferentes de las fibras C. Dosis bajas o subanesté-sicas en el perro y el gato (0.1 – 1 mg/kg -1 IV) posee propieda-des analgésicas sin generar anestesia o sedación profunda. Du-rante la cirugía puede administrarse una dosis de carga de 0.5mg/kg -1 IV y una dosis de mantenimiento de 10 µg /kg min -1.Si fuese necesario puede administrarse como analgésico pos-tquirúrgico a una dosis de 2 µg /kg min -1 hasta por 24 horas. Enpacientes con quemaduras graves la ketamina ha demostradoser efectiva a dosis de 8 – 12 mg/kg -1 por vía oral.

La administración de fentanilo + lidocaina + ketamina (FLK),puede utilizarse en combinación para el tratamiento del dolorsevero.

[email protected]

Tel. 01800 832726Lunes a Viernes de 8:30 a 18:00 hr

Fentanilo 1 – 5 µg /kg hr -1

Lidocaina 25 – 50 µg /kg min -1

Ketamina 2 – 5 µg /kg min -1

Previa dosis de carga de cada uno de los fármacos como menciono anteriormente.

La administración de Morfina + lidocaina + ketamina (MLK) otra combinación que puede utilizarse para controlar el dolsevero

Morfina 3.3 µg /kg min-1

Lidocaina 50 µg /kg min -1

Ketamina 10 µg /kg min -1

Cuando utilizamos la combinación MLK sin contar con bombas de infusión para ATI, podemos preparar esta de la siguienmanera:

En 500 ml de cristaloide10 mg de morfina150 mg de lidocaina30 mg de ketamina

Administrar a 10 ml/kg hr -1 IV

Es muy importante que recordemos que la monitorización un punto clave para poder ajustar las dosis en cada paciente que estas pueden modificarse radicalmente por varios factorecondición física (ASA), procedimiento quirúrgico, edad.

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