MelasmaDermatología

Antonio Valadez Prieto

Clínica E

SINONIMIA

• Cloasma

• Paño

• Máscara gravídica

DEFINICIÓN

• Melanosis adquirida de evolución crónica y asintomático, circunscrita de cara, de origen desconocido y que se exacerba con la exposición a:• Luz solar• Embarazo• Anticonceptivos hormonales• cosméticos

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

• Afecta a todas las razas

• Mayor frecuencia zonas tropicales

• Países latinoamericanos y de Asia

• Predilección por mujeres en edad reproductiva

• Fototipo III a V

• Ocurre en 66% de las embarazadas y disminuye o desaparece después del parto

• En 33 % persiste por tiempo indefinido

• También se observa en mujeres menopáusicas, varones y niños

• Frecuencia de 2% en los servicios de dermatología y de 6% en la consulta privada

ETIOPATOGENIA

• Se desconoce, se menciona la interacción de :• Factores raciales• Genéticos• Hormonales• Nutricionales• Cosméticos• Radiaciones UV y fármacos• Idiopático

• Como factores hormonales se señalan los estrógenos y la progesterona, por la presencia de melasma durante el embarazo o el uso de AC hormonales

• Sin embargo no se ha observado gran alteración de dichas hormonas ni de la hormona estimulante de melanositos MSH

• Se ha sugerido una disfunción ovárica subclínica por haberse encontrado concentraciones bajas de gonadotropinas y altas de estrógenos en la fase folicular

• Así como bajas de progesterona en la luteínica

• No se ha dilucidado la participación de los factores nutricionales.• Pueden influir en la pigmentación ingredientes de ciertos

cosméticos como:• Ac. Grasos• Contaminantes fotoactivos de aceites minerales• Petrolato• Cera de abeja• Colorantes como sudan III• Parafenilendiamina• Ingredientes de perfumes

• Es bien conocida la exacerbación del melasma por exposición a radiaciones solares, debido al estimulo de la melanogénesis

• Muchos fármacos producen hiperpigmentación por deposito de sustancias en el corion o estimulación de la melanogénesis se señalan metales como:• As, Fe, Cu, Bi, Ag, Au.• Y compuestos como: quinacrina, fenitoína, mesantína y

mefentoina

CLASIFICACIÓN

• Por su distribución:• Centrofacial• Malar• Mandibular

• Por la localización del pigmento:• Epidérmico• Dérmico• Mixto

• La severidad se puede documentar clínicamente en función de la superficie afectada, el color, la homogeneidad de la mancha y por el tiempo de evolución

• el Melasma Area and Severity Index (MASI), que lo clasifica en leve, moderado y severo.

• El MASI divide la cara en cuatro áreas: frente (F), malar derecho (MD), malar izquierdo (MI) y mentón (M, peribucal, que corresponde al 30%, 30%, 30% y 10%, respectivamente, de la superficie total o área (A) de la cara; el puntaje total es de 0 (no afección) a 6 (90-100% de afección).

• Los otros parámetros a evaluar son intensidad de la pigmentación (O), homogeneidad de la pigmentación (H). El rango de severidad oscila entre 0 y 48 puntos.

CUADRO CLÍNICO

• Se localiza de manera simétrica en la frente, mejillas, dorso de la nariz, labio superior y a veces cuello

• Manchas hipercrómicas color café, de diferente intensidad, con distribución regular o irregular del pigmento, a veces confluentes y con limites poco precisos

• El tipo epidérmico es de color café claro

• El dérmico: gris o azul cenizo

• El mixto: café oscuro

• La evolución es crónica y asintomática: puede haber regresión espontánea

DATOS DE LABORATORIO

• La luz de Wood revela aumento del contraste del color en el tipo epidérmico, no así en el dérmico; en el mixto pueden observarse ambos resultados

• Personas de piel oscura se ha descrito un IV tipo, observable a la luz visible, que desaparece bajo la luz de Wood

DATOS HISTOPATOLÓGICOS

• La localización del pigmento está en relación con los tipos clínicos

• Hay aumento de melanina en las capas basal y suprabasal, y a veces en el estrato córneo

• En la dermis superficial y profunda se observa aumento de melanófagos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Efélides• Eritrosis peribucal de Brocq• Melanosis de Riehl• Melanodermia por hidrocarbburos• Xerodermia pigmentosa• Poiquilodermnia de Civatte• Dermatosis cenicienta• Enfermedad de addison

• Melanosis calórica

• Melanosis facial de las colagenopatías

• Liquen plano pigmentado

• Melanosis por fricción

TRATAMIENTO

• No hay uno altamente eficaz

• Productos usuales brindan mejoría pero la recidiva es la regla

• Principal recomendación es la protección física contra la luz solar, mediante el uso de sombrero o sombrilla

• Evitar cosméticos y anticonceptivos hormonales

• Se recomienda utilizar filtros solares como benzofenonas, antipirina y parsol.

• Pueden usarse sin riesgo, cremas que contengan agua oxigenada. Los preparados mercuriales pueden ayudar, pero ocasionan dermatitis por contacto

• Se han abandonado por ineficaces los colagogos, Vit. C, criocirugia, esteroides fluorados, y los queratoliticos

• Es dudosa la utilidad de fumaria oficinalis

• Limitados beneficios de la crema con ac. Azelaico al 10 0 20% y de los betacarotenos, asi como de la UVA- Ursi y el ac. kojico

• Esta muy difundido el uso de cremas o soluciones hidroalcohólicas con hidroquinona químicamente pura o su éter monobencílico a 2 o 4% solas o con dexametasona a 0.1% y ac. Retinoico a 0.025, 0.05, o 0.1 %

• Se obtiene mejoría después de 3 meses de tratamiento. Pero con riesgo alto de dermatitis por contacto, discromía en confeti, ides vitiligoides e incluso hiperpigmentación

• El ac. Retinoico como monoterapia durante periodos de 6 meses a un año, puede producir algo de mejoría, pero se acompaña de cierto grado de irritación, eritema y descamación

• Ahora se emplean compuestos con hidroquinona, alfahidroxiacidos, Vit. C y dióxido de titanio

• O la combinación de hidroquinona, fluocinolona y tretinoina o adapaleno

• Es discutible la dermoexfoliación química (peeling)

• Se investiga la utilidad de la fotohemólisis producida con láser (laser de conmutacion Q de rubi QRSL)

• Existen diferentes formas de clasificar los fármacos utilizados una es dividirla en fenólico y no fenólicos, que se encuentran en formulaciones simples o combinadas. Dentro de los fenólicos se encuentra la hidroquinona pura (2-4%), que es el “estándar de oro”

HIDROQUINONA

• actúa inhibiendo la tirosinasa, su efecto despigmentante se incrementa con la combinación con otros fármacos (retinoide, esteroide, etc.

NO FENÓLICOS

• se encuentra el ácido azelaico, ácido kójico, ácido glicólico, ácido ascórbico, vitamina E, niacinamida, glabridina, ácido tiocítico, derivados de uva ursi.

• El tratamiento se divide en 2 fases, la primera que corresponde a los 2 primeros meses, es la fase intensiva, donde se busca la disminución del 50% del MASI; y la segunda fase es de mantenimiento, corresponde a un período de 6 meses, durante el cual se espera la reducción del 50% adicional.