ANATOMÍA DE LA MEDULA ESPINAL

DR. MARIO PERAL RIOSRESIDENTE DEL PRIMER

AÑO DE ESPECIALIZACIÓN EN NEUROLOGÍA

PEDIÁTRICASISTEMA MULTICÉNTRICO DE RESIDENCIAS MÉDICAS

SSNL - ITESM

TOPOGRAFIA EXTERNA

• Hombre 45 cm

• Mujer 42 cm

• Etapa fetal: totalidad del conducto vertebral

• RNT: L3 borde inferior

• Adolescencia tardía: L1-L2 disco intervertebral

TOPOGRAFIA EXTERNA

• 2 engrosamientos

• Cervical C3 – T2

• Lumbar L1 – S3

TOPOGRAFIA EXTERNA

• Extremo caudal (cono medular)

• Filum terminale– Cóxix• Ligamentos dentados

– Cauda equina

TOPOGRAFIA EXTERNA

• 31 segmentos 8C 12T 5L 5S 1C (Raiz dorsal [ganglio raíz neuronas pseudounipolares] y ventral excepto C1)

• Espacio de Obersteiner – Redlich

• S4 S5 y C1 emergen del cono medular

TOPOGRAFIA EXTERNA

• C1 arriba del atlas

• C8 emerge entre C7 y T1

• Resto por debajo de la vértebra correspondiente

DERMATOMAS Y MIOTOMAS

TOPOGRAFÍA TRANSVERSAL

• Sustancia gris en forma de “H” (alas de mariposa)

– Asta o columna dorsal (peq)– Asta o columna ventral (grand)– Asta intermedio lateral (T y L superiores)

– Unidas comisura gris dorsal y ventral

– Hemimédulas separadas por:• Tabique mediano dorsal• Fisura mediana ventral

TOPOGRAFÍA TRANSVERSAL• Entrada de raíces dorsales:

Surco dorsolateral (posterolateral)

• Salida de raíces ventrales: Surco ventrolateral (anterolateral)

• Por tanto:– Funículo dorsal (C y T superior /

tabique intermedio dorsal)– Funículo lateral– Funículo ventral

ANATOMÍA MICROSCÓPICA

• Variable dependiendo de las regiones.

• Fascículos:– Espinocerebeloso: L2 – Cuneiforme: T6– Columna celular

intermediolateral y núcleo dorsal de Clarke C8 L1 L2 (ni por abajo ni por arriba)

ANATOMÍA MICROSCÓPICA• SUSTACIA GRIS

• Terminología antigüa:– Asta dorsal: función sensorial

(núcleo posteromarginal, sustancia gelatinosa y núcleo propio)

– Asta intermediolateral: (T y L sup) neuronas preganglionares simpáticas• En médula sacra (S2 – S4)

evaginación dorsal del asta ventral que contiene neuronas parásimpaticas preganglionares

ANATOMÍA MICROSCÓPICA

• Terminología antigüa:

– Asta ventral: neuronas motoras multipolares (raíz ventral)

– Zona intermedia: Núcleo dorsal de Clarke y numerosas interneuronas.

ANATOMÍA MICROSCÓPICA

• Terminología de Rexed (Laminación de Rexed)

• 10 zonas o láminas

ANATOMÍA MICROSCÓPICA

• Terminología de Rexed (Laminación de Rexed)

• I a IV sensaciones exteroceptivas

• V y VI sensaciones propioceptivas

• VII relevo entre el mesencéfalo y cerebelo

ANATOMÍA MICROSCÓPICA• Terminología de Rexed (Laminación de

Rexed)

• VIII modula actividad motora (neuronas gamma)

• IX principal área motora (alfa y gamma)– C3-C5 (alfa): núcleo del frénico– S1 – S4: Núcleo de Onuf (Bronislaw Onuf-

Onufrowicz)• Dorsomedial: Músculos Bulbocavernoso e

Isquiocavernoso• Ventrolateral: Esfínteres anal y uretral externos

• X ?? Contienen neuroglía (Mendoza JE; 2008)

ANATOMÍA MACROSCÓPICA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA

• Lámina IX

– Organización somatotópica

ANATOMÍA MICROSCÓPICA

• Lámina IX

– Aferencias directas de las raíces dorsales (reflejos espinales) y vías descendentes (control motor)

– Motoneuronas alfa• Tónicas (conducción lenta)• Fásicas (conducción rápida)

– Motoneuronas gamma• Estáticas (fibras musculares intrafusales, reacción dinámica del

huso)• Dinámicas (bolsa nuclear de la fibra muscular intrafusal, reacción

dinámica del huso)

ANATOMÍA MICROSCÓPICA

• Lámina IX– Interneuronas• Célula de Renshaw (glicina)

SUSTANCIA BLANCA

• 3 Funículos:– Posterior (dorsal)– Lateral– Anterior (ventral)

• C/U con uno o más fascículos (origen, destino y función compartidos)

SUSTANCIA BLANCA

• Funículo Posterior (dorsal)– Cinestesia y tacto discriminativo– Vibración, Posición, Discriminación

entre 2 puntos, Tacto y Reconocimiento de la forma.

– Si hay lesión incrementa todas las otras variedades sensutivas (DOLOR vías espinotalámicas)

– Control motor (tálamo nVPL)

– Mecanoreceptores cutáneos– Receptores propioceptivos

– Fasciculo cuneatus (Burdach)– Fascículo grácil (Goll)

SUSTANCIA BLANCA

• Funículo Posterior (dorsal)

SUSTANCIA BLANCA

• Funículos Lateral y Anterior

– Ascendentes

– Descententes

SUSTANCIA BLANCA

• Ascendentes:

• Fascículo espinocerebeloso dorsal– Propiocepción inconsciente– Impulsos propioceptivos al

cerebelo– Núcleo de Clarke– Laminación segmentaria

(MsIs sperficial)• Pedúnculo cerebeloso

inferior (cuerpo restiforme) porciones rostral y caudal del vermis

SUSTANCIA BLANCA

• Ascendentes:

• Fascículo espinocerebeloso ventral– Propiocepción

inconsciente– Órganos tendinosos de

Golgi– V y VII– Pedúnculo cerebeloso

superior– Se cruzan 2 veces

SUSTANCIA BLANCA• Ascendentes:

– Vía espinoolivocerebelosa (oliva inferior)

– Vía espinoreticulocerebelosa (núcleo reticular lateral)

• Directas predisponen al cerebelo a su activación por estas vías indirectas

SUSTANCIA BLANCA

• Ascendentes:

• Fascículo espinotalámico lateral (1/2 fascículo de Lissauer) nVPL– Sensaciones de Dolor y

Temperatura– Fibras C (0.5-2m/s) y A Δ (5-

30m/s) son amielínicas y mielinizadas finas.

– Laminación segmentaria CTLS (preservación sacra)

SUSTANCIA BLANCA

• Ascendentes:

• Fascículo espinotalámico anterior (2/2 fascículo de Lissauer) nVPL– Tacto ligero– VI a VIII– Laminación segmentaria CTLS (preservación sacra)

SUSTANCIA BLANCA

• Ascendentes:

• Otros:– Espinoolivar– Espinotectal– Espinocortical

• Control por retroalimentación

SUSTANCIA BLANCA

• Descendentes:

• Fascículo corticoespinal– Areas 4 y 6 Brodmann

• Funículo lateral de la médula espinal

– Distribución somatotópica (SLTC)

– IV a VII y directas al IX– Habilidad y precisión del

movimiento

SUSTANCIA BLANCA

• Descendentes:

• Fascículo Rubroespinal– 2/3 posteriores del núcleo

rojo– Decusación tegmentaria

ventral – funículo lateral– IV a VII y directas al IX– Habilidad y precisión del

movimiento

SUSTANCIA BLANCA

• Descendentes:

• Fascículo Vestíbuloespinal lateral– Núcleo vestibular lateral– No se decusan– VII y VIII interneuronas– Facilitan neuronas

motoras extensoras para la postura erguida

SUSTANCIA BLANCA

• Descendentes:

• Fascículo Vestíbuloespinal medial– Núcleo vestibular medial– Fascículos longitudinales

mediales ipsi y contra– VII y VIII interneuronas– Facilitan neuronas motoras

flexoras– Control de la posición de la

cabeza

SUSTANCIA BLANCA

• Descendentes:

• Fascículos Reticuloespinales– Formación reticular del puente

(funículo anterior) y bulbo (funículo lateral)

– Ipsilateral con algunos componentes contra

– Facilitan neuronas motoras extensoras (puente)

– Facilitan neuronas motoras flexoras (bulbo)

– Además interactúan con neuronas espinotalámicas en asta dorsal

SUSTANCIA BLANCA

• Descendentes:

• Fascículo Tectoespinal– Colículo superior

(mesencéfalo)– Cruzadas tegmento dorsal

– Funículo anterior– VI - VII– Giro de la cabeza ante

estímulos ligeros

SUSTANCIA BLANCA

• Descendentes:

• Vía autónoma descendente– Hipotálamo– Dispersas difusamente en el

Funículo anterolateral – Neuronas de la columna celular intermediolateral

– Lesiones (alteraciónes autonómas)

– Si incluye componente simpático de T1 Sx Horner (ipsilateral)

SUSTANCIA BLANCA

• Descendentes:

• Vías monoaminérgicas descendientes– Fibras serotoninérgicas del rafé– Fibras adrenérgicas del locus ceruleus– Fibras encefalinérgicas– Descienden por los Funículos anterior y lateral– Ipsilaterales y contralaterales

IRRIGACIÓN• Subclavia

– Vertebrales– Cervical ascendente– Tiroidea inferior– Cervical profunda– Intercostales superiores

• Aorta– Intercostales – Lumbares

• Iliaca interna– Iliolumbar– Sacra lateral

DRENAJE VENOSO

• Sólo existe una vena espinal posterior• Múltiples tributarias y colaterales• Red venosa periespinal – venas radiculares

anterior y posterior – plexo vertebral longitudinal denso (parte posterior y anterior del espacio epidural) – plexo venoso vertebral externo (al través de los agujeros intervertebrales y sacros)

Síndrome de neurona motora inferior

• Ocurre cuando se lesiona, el asta anterior, las raíces anteriores o el nervio periférico.

• Su manifestaciones son las siguientes:– Atonía (parálisis flácida)– Arreflexia – Atrofia– Fasciculaciones (actividad espontánea de fibras

musculares en reposo)

Síndrome de neurona motora superior

• Ocurre cuando se lesiona la vía piramidal.• Sus manifestaciones son las siguientes:– Hipertonía (parálisis espástica)– Hiperreflexia osteotendinosa– Signo de Babinski (+)– Clonus (contracción repetida rítmica e involuntaria de

músculos agonistas y antagonistas inducidas por la dorsiflexión pasiva repentina del tobillo.)

Síndrome de Brown-Séquard• Hemisección medular– Signos ipsolaterales:

• Manifestaciones de NMS debajo del nivel lesionado.• Manifestaciones de NMI en el nivel lesionado.• Manifestaciones del cordón posterior (pérdida de vibración,

posición, tacto discriminativo).

– Signos contralaterales:• Manifestaciones del espinotalámico lateral (pérdida del dolor y

temperatura).

– Signos bilaterales:• Pérdida del dolor y temperatura uno o dos segmentos por

debajo de la lesión esto es por la decusación en la comisura blanca anterior.

Shock Medular• Sección completa de la médula espinal.– Posee manifestaciones motoras, sensitivas y

autónomas.– Las manifestaciones en las etapas temprana e

intermedia (dos a tres semanas) difieren de las etapas posteriores.

Shock medular• Manifestaciones motoras tempranas– NMI en todos los músculos en y por debajo del nivel de la

sección.• Manifestaciones motoras tardías– NMS por debajo del nivel de la sección.

• Manifestaciones sensoriales– Se pierden bilateralmente todas las sensaciones en y por

debajo del nivel de la sección.• Función vesical e intestinal– En etapas tempranas se pierden todas las funciones

voluntarias o reflejas lo que ocasiona retención. En etapas tardías se tiene una función refleja parecida a la de los lactantes.

Mielopatía transversa• Compromiso motor y sensitivo• Esfínteres y disfunción sexual• Shock espinal

• Causas: traumatismos, EM, mielitis, abscesos, tumores

Sindrome de Brown-Sequard

Lesión medular central

Sindrome cordonal posterior• Alteración de la sensibilidad propioceptiva y táctil epicrítica• Marcha atáxica

• Causas: tabes, lesiones desmielinizantes, compresión por tumores extramedulares

Sindrome medular posterolateral• Combina disfunción de las columnas dorsales con signos de afección corticoespinal

bilateral

• Causas: degeneración combinada subaguda de la médula espinal, ataxias hereditarias, esclerosis múltiple, infecciones, compresiones extrínsecas

Sindrome de la A. espinal anterior

Otros sindromes

• S. del asta anterior: debilidad, atrofia, fasciculaciones e hipotonía (atrofia muscular espinal, poliomielitis)

• S. combinado del asta anterior y los tractos corticoespinales (ELA)

Altura de la lesión

• Déficit motor• Nivel sensitivo• Compromiso respiratorio

(C3-C5)• Trastornos autonómicos por

arriba de T3

• Epicono (L4 – S2)

• Cono (S3 – C1)

• Cola de caballo (L3 – C1)

• Vejiga neurogénica• Constipación• Impotencia• Anestesia en silla de

montar• Sin trastornos motores

en MMII, con reflejos conservados

• Causas: infartos, tumores intramedulares pequeños, quistes

Cono (S3-C1)

• Compromiso motor con pérdida de reflejos aquileanos

• Anestesia L4-S2• Función refleja

de recto y vejiga, pero no voluntaria

Epicono (L4-S2)

Sindrome de cola de caballo(raíces L3-C1)

• Dolor radicular asimétrico• Parálisis fláccida de MMII, con la flexión de la

cadera parcialmente respetada• Trastornos esfinterianos más tardíos• Trastornos de la sensibilidad asimétricos

• GRACIAS !!

• BIBLIOGRAFÍA:

• Afi fi . A. D. Neuroanatomía funcional. Texto y at las. 2da edición Págs: 45-77