Embarazo de Alto Riesgo: Métodos de vigilancia fetal

Dr. Vega.Por pauviviz@gmail.com

La clase se centra en monitorización electrónica y un poco de la bioquímica, la parte ultrasonográfica se abarcará en la siguiente clase. Los métodos de vigilancia fetal no llevan demasiado tiempo puestos en práctica porque hasta hace algunas décadas el tema era la vigilancia materna, es por esto que cuando una persona que no es del campo de la obstetricia presenta una paciente lo hace centrado en la madre y no tanto en el feto. Por eso la frase: “Hasta hace no mucho tiempo, el principal objetivo de la asistencia obstétrica, era la prevención de la muerte materna…, cuando la mortalidad perinatal había disminuido de una forma espectacular, ha podido dedicarse más interés al feto” Eskes, 1992. Al inicio se le da más importancia a la madre pero los métodos de vigilancia fetal se intensifican cuando el feto tiene posibilidades de sobrevida.

Concepto: Todo aquel embarazo en que hay factores maternos o fetales que afectarán de manera adversa los resultados de la gestación antes, durante o después del parto.

Que se incluya el “después del parto” es de suma importancia porque la mayoría de muertes maternas se producen en el posparto y no en el preparto. Para el obstetra la vigilancia fetal termina en el momento del parto pero la vigilancia materna es más importante en ese momento en que es más vulnerable la madre.

Desde el punto de vista del impacto en la mortalidad perinatal: más o menos 1 de cada 5 pacientes son de previo o se convierten durante el embarazo en un embarazo de alto riesgo. Sin embargo aunque es ⅕, el 70-80% de la mortalidad perinatal va a corresponder a este grupo, de modo que si se pueden identificar se va a impactar sobre esta incidencia.

Existen casos muy sencillos de identificar como lo es una mujer cardiópata, una paciente con DM o con enfermedades inmunológicas… las que no lo son y se transforman durante el embarazo, inicialmente estaban en otra clasificación, con lo que vemos que la clasificación de la paciente a lo largo del embarazo puede cambiar.

Existe un sin sabor en el campo ya que se tiene a la monitoria fetal electrónica como herramienta prácticamente única para vigilar los embarazos en su parte final de labor y parto y la utilidad de este método se ha puesto en duda. Existen quienes consideran que no hay diferencia entre realizarlo o no, hay estudios en los que se han avalado las posturas de mantener la vigilancia fetal y por eso se continúa haciendo.

Hay algunos datos de un estudio que aunque no es actual, no deja de mostrar la realidad:

Mercey, Inglaterra, 1982: se encontraron 309 muertes perinatales, 157 fetales en donde en el 58% de los casos se consideró existía factores evitables. Es en este punto donde se trata de incidir para disminuir la mortalidad perinatal.

Dentro de lo que se observa es que a veces hay falta de respuesta a la alteración del crecimiento fetal, que es una clase totalmente aparte: restricción del crecimiento y la macrosomía. La alteración del bienestar fetal intraparto que se establece con la vigilancia fetal. La pérdida ponderal significativa de la madre que sí son

detectados generalmente de previo y la disminución de movimientos fetales como una herramienta muy sencilla y de aplicación universal.

Si se interfiere en estos factores se podría bajar ese 58% que aunque nunca va a ser 0 se puede mejorar a un número mucho más aceptable.

Schneider, 1988: Se ha visto que la tasa de mortalidad perinatal es del 22.4% en la población no vigilada y 11,8% en población de alto riesgo vigilada y de estos números se puede establecer la importancia del uso/no uso de estas herramientas. En cuanto a los fetos muertos al nacer sin vigilancia 11,1%; con vigilancia 2,2% corrigiendo para anomalías congénitas.

Entonces aunque esos cuestionamientos se mantienen hay que tener claro que el monitoreo no predice lo que va a pasar sino que nos dice lo que pasa en el momento, claro está que nos habla de una noxa que afectó al feto a no ser que sea un desprendimiento prematuro de placenta o algo de momento.

Cuando se tiene una paciente en el control prenatal y se quiere clasificar como alto riesgo, primero se debe tener claro cómo es el control prenatal de rutina. Este está protocolizado prácticamente en todo el mundo, no hay herramientas muy diferentes en las diferentes regiones para la vigilancia fetal. Hace unos años se propuso el cambio de protocolo que es un poco diferente a la actual. Esa hoja ayuda a guiarnos en el transcurso del embarazo y saber si califica o no como embarazo de alto riesgo al inicio o si se transforma.

Tenemos que saber identificar los factores de riesgo con las variables incluidas que se van a ir reduciendo posteriormente, tener claros los elementos que se necesitan para alcanzar una buena supervivencia materno-fetal y es importante que si se está en un centro de atención donde no se tienen los recursos necesarios es mejor derivarlo. Si se ve que la paciente tiene un embarazo múltiple, trillizos por ejemplo, al momento de nacer generalmente nacen prematuros, en una clínica no se puede hacer. Cómo prestar atención adecuada a la madre y al recién nacido, se debe tomar en cuenta que es un binomio y se debe tener una infraestructura suficiente para que dependiendo de su patología pueda contar con un obstetra, neonatólogo, servicio de cuidados intensivos y cirujanos para la madre y para el niño también un servicio de neonatología que tenga una unidad de cuidados intensivos fetales. En muchos sitios que se han rebajado la mortalidad pero en realidad es que se ha derivado a otros centros de mayor complejidad. Siempre se deben tratar de identificar los puntos críticos que llevan a la mortalidad infantil, dentro de esta del 72-74% corresponde a la mortalidad perinatal, para tener una modificación sensible en la mortalidad infantil hay que disminuir la mortalidad perinatal. Tratar de influir en ellos para su disminución y corrección, a veces depende mucho del entorno sociocultural de los pacientes, desde hace años tenemos un aumento en el fenómeno de las mujeres migrantes del vecino país del norte que llevan ahí su control prenatal pero cuando se acerca el momento del parto se vienen a CR y son unas pacientes que pueden tener condición de alto riesgo pero son conductas con las que los obstetras no pueden hacer nada porque esa es su cultura.

Dentro de las cosas que se han implementado para disminuir la mortalidad infantil se tiene la fortificación con ácido fólico en 1997 en arroz y otros derivados y la implementación de dar ácido fólico de forma PRENATAL, porque si no, no tiene sentido.

Entonces las pacientes están consumiendo el ácido fólico sin darse cuenta porque cuando acuden a consulta ya suelen tener de 6 a 7 semanas y si ha pasado el período de vulnerabilidad ha pasado para las lesiones de columna ya no hay mucho que se pueda hacer. Igualmente si la paciente llega a consulta

se le inicia el ácido fólico aunque tenga 6 semanas y recordar que algunas pacientes epilépticas con tratamiento anticonvulsivante necesitan una mayor dosis de ácido fólico.

El uso de esteroides prenatales para la maduración pulmonar fetal y surfactante pulmonar inmediatamente posnatal también han tenido un gran impacto en la mortalidad infantil.

Mortalidad Materna: CR tiene una mortalidad materna que es un lujo: 2.18/10000 (al 2012). El número de partos ha disminuido y se está manteniendo la tasa de reproducción por migrantes. La mayoría de las parejas tienen 1 ó 2 hijos. Entre 70-74 mil partos por año. Cuando una paciente fallece es llevado el caso al Ministerio Público de oficio, para analizar la causa.

Dentro de las causas de mortalidad CR tiene un comportamiento diferente al resto de países del área, las causas más frecuentes son:

La hemorragia parenquimatosa es generalmente secundaria a la eclampsia. Este tipo de alteraciones son las que normalmente se presentan en el posparto inmediato porque rara vez muere una paciente preeclampsia antes del parto.

En el 2007 se dio un descenso muy importante en la tasa de mortalidad pero volvió a subir en el 2008 porque como se mencionó anteriormente, hay un grupo de pacientes en las que no podemos incidir pues llegan al país prácticamente a dar a luz. Llama la atención que el aborto inducido sigue apareciendo dentro de las causas de mortalidad materna.

En América Latina las causas más comunes son las complicaciones de la pre-eclampsia y eclampsia. Es una endoteliopatía que va a producir factores alterados en coagulación, alteraciones en permeabilidad vascular y todos esos problemas se pueden sumar a otros como sangrados intraparenquimatosos, cirugía que se complica y extiende su postoperatorio y puede haber sepsis. Entonces la causa primaria deriva en otras.

Aunque en CR no sea de gran importancia, en el área los sangrados tienen una gran importancia y cuando se van a trabajar a zonas rurales dentro del país, la realidad a la que se enfrentan es muy parecida a la de la América Latina pobre que a la del Hospital México, el San Juan o el Calderón que cuenta con todos los medios.

La ocurrencia de la muerte se da en las primeras 24 horas del post parto la mayoría (50%), 20% entre el 2 do y el 7mo día, sólo 5% entre la 2da y 7ma semana y 25% durante el embarazo. La familia suele pensar que cuando nace el bebé ya todo está bien pero la verdad el 75% de las muertes ocurre luego del parto. Es por eso que la vigilancia se debe intensificar.

Cuando hay mortalidad perinatal hay que pensar en prematuridad porque por ejemplo si la causa fie eclampsia ese embarazo se terminó prematuramente, si hubo embarazo gemelar igual, la pielonefritis produce parto prematuro, el polidramnios, la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta… las anormalidades congénitas no están ligadas a prematuridad y se puede incidir en este caso mediante el uso de ácido fólico por ejemplo.

Algunos otros países han usado otras estrategias, espurias pero efectivas que es con la interrupción electiva del embarazo, es decir, si encuentran en un embarazo que viene con malformaciones fetales lo interrumpen. En CR no se hace, países como Cuba.

La mayoría de las muertes fetales ocurren antes de las 32 semanas de gestación y la clasificación de las muertes fetales es:

1. Anteparto (70-90%): Asfixia crónica (RCIU) Malformaciones congénitas: se tiene una política de identificación ultrasonográfica

temprana entre las 11 y 13.6 semanas que permite ver predictores de anomalías cromosómicas. Se visualiza el hueso nasal y el ductos venoso y luego se puede hacer una amniocentesis para categorizar de forma definitiva el hallazgo.

Complicaciones sobreañadidas del embarazo Prematuridad: cerca del 20% Causas desconocidas. Muertes intraparto

2. Intraparto: (10-30%) generalmente se dan por asfixia

La parte de mortalidad infantil se ve muy afectada por provincia, en donde Limón lleva la delantera porque los médicos no quieren ir a trabajar ahí (por algunas razones válidas y otras inventadas por la prensa). Provincias como Heredia que tiene una de las mejores infraestructuras aplica la estrategia de mandar a los prematuros al Hospital México y por eso sus números son tan buenos. Pero los datos hay que tomarlos con pinzas porque pueden ser estrategias estadísticamente válidas.

La última tasa de la mortalidad infantil que se tiene del 2013 es de 8.67 y la mortalidad perinatal representa el 72.8%.

En el Hospital México la mayoría de las muertes se dan por neumopatía por inmadurez, cuando viene un prematuro ya tiene los esteroides prenatales y una vez que nace se le da el factor surfactante pulmonar y se trata de dar siempre esa ventana de 2 días para aplicar y que sean efectivos los esteroides prenatales. Una paciente que tiene embarazo múltiple no debe recibir mayores dosis ni en número ni en cantidad de esteroides, lo que se hace es dar un rescate máximo 1 semana después si el niño aún no ha nacido pero no se repite, no todos los meses ni mucho menos, no es como un analgésico. Cuando es dexametasona 6mg c/12h por dos días y cuando es betametasona son 12mg/d por 2 días y tiene el mismo efecto, se usa la dexametasona porque es la que hay en la CCSS. La segunda causa es Bronconeumonía congénita.

La tercer causa de muerte en el H. México es por hipoxia intrauterina pero hay que tener cuidado que no es prematuros sino en niños de término.

Malformaciones congénitas ocupa el 4to lugar pero puede ascender porque aparte de dar por ejemplo ácido fólico en toda la población, y aumentar la dosis en pacientes con riesgo no hay mucho que se pueda hacer. Y las Infección sistémica pacientes con bolsas rotas y se les da antibióticos pero muchas veces el niño sale infectado, otra estrategia que se está utilizando es la detección del Streptococo agalactiae que se hace en la semana 36, se toma en un hisopo la muestra de la vagina de la madre y se lleva al laboratorio, si está positiva se usa el antibiótico durante la labor de parto, si el parto es prematuro y no se sabe si tiene o no, se pone el igual el AB.Cada vez que hay una muerte se debe pasar el cuestionario de qué fue lo que hizo, qué fue lo que no se hizo y qué se debió haber hecho, esto es necesario no solo en estos casos sino en cualquier área.

Factores de riesgo para la mortalidad materna

1. Factores médicos Cardiopatía materna grave, la cianógena tiene mucho riesgo de muerte. Estas mujeres no realizan

las adaptaciones fisiológicas correspondientes. Este tipo permite el aborto terapéutico y se efectúa en la mayoría de los casos.

Hipertensión Diabetes Mellitus. Enfermedad renal grave Abuso de alcohol Neumopatías. Discrasias sanguíneas. Colagenopatías Discrasias sanguíneas

2. Factores obstétricos

Historia prenatal negativa (Pérdidas recurrentes: óbitos fetales, muertes prenatales, alteraciones del desarrollo fetal, RCIU, macrosomias).

Malformación uterina: van a relacionarse la mayoría con el nacimiento de un producto prematuro, se da un crecimiento inadecuado del útero, expulsión previa, hemorragias, incompetencia ístmico-cervical.

Sensibilización Rh: esto está prácticamente abolido desde que se utiliza la detección por amniocentesis y la gamma globulina hiperinmune como tratamiento. Además el ultrasonido se usa para ver anemia fetal

Embarazo múltiple: no es común verlos en parejas que no hayan realizado procedimientos de fertilidad como la fertilización in vitro.

Crecimiento fetal alterado Polidramnios

CLAMPComo ya se dijo, para identificar un embarazo de alto riesgo es necesario conocer el manejo normal,

esta tabla (el CLAMP) tiene algunas variantes respecto a la que se ha estado utilizando sobre todo en lo que es la detección del Streptococo agalactiae, la Hepatitis, la toxoplasmosis y el citomegalovirus (al que no se le puede hacer nada desgraciadamente).

Causas para traslado de pacientes a tercer nivelEn casos donde no se puede dar el mejor servicio en el lugar donde estemos a pesar de ser el mejor medico como:

Patología médica materna Afecciones que requieren procedimientos invasivos fetales para el diagnóstico o corrección Mala evolución recurrente del embarazo, pacientes con abortos recurrentes Complicaciones obstétricas especiales

Cualquiera de estas condiciones obliga, aunque se sea un perinatólogo que esté en una clínica, a enviar a la paciente al tercer nivel para tener la infraestructura adecuada para la atención del binomio.

Métodos de Control Fetal en pacientes de AROObjetivos

1. Determinar la edad gestacional: Muchas pacientes llegan sin saber la FUR o con un US del tercer trimestre en donde la edad gestacional determinada por US es de +/-3 semanas y no sirve de mucho. Lo que se desea es un US temprano (del primer trimestre).

2. Detectar anomalías congénitas: aunque no se pueda hacer nada.3. Detectar anomalías del crecimiento fetal: esto es importantísimo, si un niño por FUR y US temprano

tiene 32 semanas y con US tardío da 29-30 semanas quiere decir que hay un problema serio.4. Detecta la asfixia fetal aguda o crónica. La aguda es la que da en el momento de la labor y el parto y

la crónica es la que se da durante el embarazo.

Pruebas de Bienestar FetalLa mayoría es un escalón arriba de la otra. No siempre se aplican todos los escalones, vamos a comenzar por el primer escalón, el más fácil:

Evaluación biofísica placentaria y fetal

Recuento de los movimientos fetales. Estos comienzan muy tempranamente como desde la sem 9 pero la percepción de la madre de estos movimientos se va a dar en la sem 20; esto por el tamaño del feto porque necesita cierto tamaño para que pueda impactar el útero y que la madre sienta el movimiento, en las primeras semanas esta nadando en el líquido amniótico. Si la paciente tiene 22 semanas de embarazo y consulta porque no se mueve el bebé entonces se le revisa el corazón al bebé y si es positivo a lo sumo se le podría despertar con algunas maniobras pero no hay mucho que hacer.

Prueba no estresante (NST). Para la valoración de la unidad feto-placentaria. Test de estimulación vibro acústica (TEVA). Con una laringe artificial con regulación en decibeles. Prueba estresante con contracción(OCT-CST), es con oxitocina ya sea exógena o endógena Perfil biofísico modificado (PBM) Perfil biofísico fetal (PBF) Ecografía Doppler que es lo último que se ha implementado y es un estudio que sí es predictorio a

diferencia de las demás, es seleccionada para algún tipo de patologías.

Lo que se utiliza todos los días en el servicio es el monitoreo fetal que cuenta con un captor de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) que se coloca en relación al corazón del bebé y un captor del movimiento uterino que va siempre en el fondo uterino. El US sirve para algunas variables del perfil biofísico y para el doppler fetal, eso es lo que se tiene.

Monitorización fetal biofísicaEs la monitorización fetal continua de la frecuencia cardiaca fetal y la dinámica uterina. Se tienen los dos captores y se ve la respuesta cardiaca fetal ante la dinámica uterina. El tocodinamómetro también nos permite captar los movimientos fetales.

La instrumentación: se tiene el captor a nivel del fondo uterino, el movimiento fetal va a producir una alteración en la captación que se traduce al papel. El captor de la FCF indica la respuesta que tiene el corazón fetal ante los fenómenos de contractilidad o movimiento del producto.

En la monitorización fetal de la FCF se puede hacer de forma instantánea y directa, con un electrodo interno. La ventaja es que es fiel a lo que está pasando. El problema es que se necesita que haya buena dilatación y bolsa rota porque se tiene que poner en el cuero cabelludo o la nalga del bebé (depende de la presentación fetal), otra desventaja es que se puede infectar el producto. Es ideal en pacientes con obesidad y que tienen una pared abdominal muy gruesa. La forma indirecta es con un electrodo en la pared abdominal.

Para la monitorización de contractilidad uterina indirecta se utiliza un tocodinamómetro en pared abdominal o también se puede realizar la captación directa mediante un balón de presión intrauterina que se infla en el fondo uterino, las desventajas es que hay que tener nuevamente la bolsa rota y hay que introducir el balón.

La estandarización del papel: Cuando se realiza un monitoreo fetal debe tener muy claro la estandarización del papel, se usa a 1cm por minuto para que cada cuadrito sean 10 segundos y cada columna gruesa corresponda a un minuto, esto es importante para medir las aceleraciones y las desaceleración. Se puede usar a 3 cm/min pero en el Hospital México no se usa así. En la altura, que es la amplitud de la contracción, se toma cada cuadrito como 10 latidos. Así la interpretación se hace bastante simple.

Cuando se hace la interpretacion de un monitoreo de este tipo hay que tener en cuenta algunas variables:

FCF basal: se traza una línea entre dos accidentesde la frecuencia o de la contractilidad. Reacctividad: ascensos transitorios, que duran más en el tiempo y se elevan más. Variabilidad de la FCF basal. Es la sigmosidad que tiene el trazo. La ausencia de desaceleraciones

Se tiene que hacer una evaluación cualitativa y cuantitativa, cuando no se tiene experiencia hay que hacer todo muy rigurosamente para que no se escape nada.

La descripción monitoria fetal electrónica debe tener los aspectos cualitativos y cuantitativos y se verá más adelante la escala de cuantificación de la FCF basal, de la variabilidad, las aceleraciones (reactividad) y las desaceleraciones que sugieren insuficiencia placentaria, los cambios temporales y las contracciones uterinas. No se debe de omitir nada.

1. Patrón de FCF basal: se va a tener siempre un trazo sinuoso, hay unas espigas o puntas que se hacen latido a latido, estas pequeñas puntas dicen que hay una frecuencia cardiaca que no es estable, que tiene fluctuaciones. esas fluctuaciones dependen de dos sistemas antagónicos entre sí, de acción continua y simultanea, son el SNS y el SNP. Lo primero que hay que ver es la edad gestacional, si la paciente tiene una edad gestacional muy temprana va a haber un predominio simpático y si es un embarazo más tardío el predominio será parasimpático, el latido será más lento.

Simpático: es cardioacelerador, actúa automáticamente sobre el miocardio fetal causando inotropismo y cronotropismo positivos. Parasimpático: es desacelerador, actúa por el X par craneal modulando los nodos

sinusal y atrioventricular del corazón fetal. Tiene efectos cronotrópico e inotrópico negativo que son acentuados por la hipoxia. Es un factor muy importante a tener presente porque cuando el feto entra en hipoxia estimula los quimiorreceptores y por medio del X PC produce desaceleraciones de la FCF (de tipo II que se verán luego).

El equilibrio de ambos sistemas permite registros de aspecto sinuoso y no rectilíneo dando origen a las oscilaciones. Los desequilibrios de ambos sistemas originan cambios en el trazo del monitoreo.

La FCF basal se va a medir en 10 minutos en ausencia de aceleraciones/desaceleraciones periódicas. Si hay aceleraciones se hace entre 2 picos de aceleración. Lo que interesa es que la FCF se mantenga dentro de los rangos normales en 120 o 110 para algunos. Se puede tomar entre 2 contracciones sucesivas o entre 2 alteraciones de la FCF.

Se dice que hay bradicardia si está por debajo de 110 lat./min por 2 o más minutos, es la respuesta a la hipoxia, cuando un niño nace con bradicardia se puede saber que ha ocurrido una estimulación del X PC, presión parcial de oxígeno menor a 18 y se cae la FCF. Las causas principales son asfixia, arritmias fetales o coágulos. La taquicardia se tiene cuando está por arriba de 160 lat. /min y las causas son múltiples: asfixia, prematuridad, infección, arritmia, fiebre materna, fármacos, tirotoxicosis…

Hay otros accidentes como las espicas que es un descenso transitorio pero con ascenso prácticamente inmediato de la FCF, que no corresponde a bradicardia fetal.

2. Variabilidad: son las fluctuaciones que presenta el trazo durante todo el registro sobre la línea de base, son picos de latido a latido en un trazo de monitoreo fetal en un producto idealmente en un producto mayor a las 28 semanas y especialmente por encima de las 32. Es el factor más importante para evaluar un trazo. Un trazo sin variabilidad está gravemente afectado. No es estable, depende de la edad. Hay varias formas de cuantificarla. Para que haya una variabilidad adecuada se requiere de integridad a nivel de:

Corteza cerebral Tallo cerebral Sistema de conducción cardiaco (representado por el XPC) Sistema de perfusión, representado por la placenta

Cuando se tiene ausencia de variabilidad se debe pensar que alguno de estos factores está afectado. Lo que más frecuentemente causa la ausencia de variabilidad es la falla en el sistema de perfusiónla placenta.

Tipos de variabilidad:

I. Ausente: amplitud y rango < 5 lat. /min. Es la que más preocupa.II. Mínima o silente: amplitud y rango alrededor de 5 lat. / min (menos de un cuadrito). Se observa

durante el reposo fisiológico fetal, puede darse mientras el niño está dormido, en el sueño fisiológico o por fármacos o compromiso fetal. Si es sueño fisiológico se despierta al niño y todo sigue normal. Las causas de la variabilidad mínima son:

Hipoxia/acidosis Ciclos de sueño fetales Medicinas (Analgésicos, barbitúricos, tranquilizantes, fenotiazidas, parasimpaticolíticos,

anestésicos) Prematuridad. Arritmia Taquicardia fetal Anormalidad neurológica preexistente Anomalías congénitas

Para niños de menos de 28 semanas no se hace y la variabilidad en este caso no sería un componente importante. Normalmente si está dormido, se pone el estímulo y a los 10 minutos ya tiene respuesta, la respuesta inicial va a ser un incremento en la FCF que se mantiene por más tiempo (es lo que se llama reactividad). Lo que no sería fisiológico es que se despierte y se vuelva a caer inmediatamente, eso sería esperado si fuera por fármacos, por ejemplo.

III. Moderada: amplitud y rango 6-25 lat. /min. Esta es la que se llama variabilidad con frecuencia ondulatoria normal. Normalmente como por 15-16 y son consideradas el patrón ideal

IV. Marcada: amplitud y rango > 25 lat. /min → debe hacernos pensar que se está instalando algún factor, que puede complicar el embarazo.

3. Reactividad: es una imagen distinta que se mantiene en el tiempo, es un ascenso que transitorio de la FCF pero se mantiene y luego cae. Pueden presentarse de modo Periódicas (inducidos) en respuesta a la actividad uterina (es como cuando uno está dormido, se mueve y se despierta) o Espontáneo (Episódicas) generalmente en respuesta al movimiento fetal. Este tipo de respuesta nos habla de un corazón sano, lo normal es que reaccione.

Esos ascensos transitorios si se ve a nivel de trazo podrían tener similitud con la variabilidad pero son más sostenidos porque la variabilidad cambia de latido a latido. Cuando el niño está dormido se puede poner la laringe artificial que produce un sonido de unos 80 decibeles, si no se cuenta con eso se puede hacer un test auscultatorio que ponen 2 monedas una encima de otra y las golpean, claro la laringe artificial es mejor en pacientes muy obesas.

La reactividad tiene valores diferentes dependiendo de la edad gestacional, un producto más maduro (>32 semanas)

tiene una reactividad normal es cuando la amplitud es de más de 15 latido y se mantiene por más de 15 segundos. En productos <32 semanas se permiten ambos valores en 10.

Tipos de reactividad:I. Tipo omega: Tienen forma de V invertida aparecen secundarias a estímulos fetales y

cumplen ascensos de 15 lat por al menos 15 segundos pero menos de 2 min. Indican bienestar fetal.

II. Tipo lambda: Tienen la forma de la anterior más una imagen en espejo de la misma. Indican inmadurez fetal o patología funicular. En general son de buen pronóstico indicando un mecanismo compensatorio fetal ante la compresión del cordón.

III. Tipo épsilon ( prolongada): Son elevaciones de la FCF pero que se mantienen por mucho más tiempo (>2 pero <10 minutos). Si se mantiene por más de 10 minutos sería un cambio en la basal.

IV. Ausencia: un desequilibrio autonómico que indica que a nivel de corteza, tallo, sistema de conducción o de perfusión.

Patrón sinusoidal

Es un patrón de presentación ominoso. Lo que vemos es una línea de base estable pero en círculos mucho más prolongados, normalmente se presenta como unas olas que indican una pérdida del equilibrio autonómico y muerte fetal por potasio. El registro sinusoidal es definido por una FCF basal estable y dentro de los límites normales con oscilaciones sinusoidales por encima y por debajo de la línea basal, amplitud de 5 a 15 lpm frecuencia de 2 a 5 ciclos por minuto, variabilidad a corto plazo fija o plana y ausencia de aceleraciones.

4. Desaceleraciones: representa la respuesta del corazón fetal ante las contracciones uterinas. Se

pueden presentar de forma espontánea o secundaria a algo (insuficiencia feto-placentaria). Son

bradicardias transitorias de duración entre 1 y 2 min a veces más y caracterizadas por estar relacionadas estrechamente con las contracciones. En la línea superior se tiene la FCF y en la línea inferior las contracciones uterinas o movimientos fetales también.

Cada una de las desaceleraciones tiene un significado distinto y la evaluación de la desaceleración va a depender del tiempo de retraso en segundos entre el pico de la contracción y el valor mínimo de la FC para esa desaceleración. Estos valores nos van a identificar si son desaceleraciones ominosas o no.

Tiene 2 componentes:

1. Amplitud: Es la diferencia entre la FCF registrada antes de la contracción y la FCF mínima registrada en la depresión. Es en lat/min

2. Decalaje: Tiempo de retraso en segundos entre el pico máximo de la contracción y el descenso máximo de la desaceleración. Esta sí clasifica a la desaceleración, cuando la diferencia entre picos es mayor 18 seg se le llama desaceleración tipo II que dicta la presencia de la insuficiencia placentaria.

Un decalaje corto se puede dar como una respuesta fisiológica normal ante la compresión de la cabeza del producto que se da en las últimas etapas de la expulsión del producto o una desaceleración larga que es riesgo. A nivel esquemático vamos a ver entonces FCF basal, amplitud de la desaceleración, el decalaje que dice el retraso en segundos.

Según estas variables, podemos clasificar las desaceleraciones en:

Dips tipo I (temprana)Generalmente coinciden con una compresión de la cabeza fetal. Decalaje de 3 a 18 seg. Coinciden con el acmé (punto máximo) de la contracción. Duración menor de 90 segundos. Amplitud 20 a 30 lat/min., no es tan importante como el decalaje. No aumentan morbilidad fetal a no ser que se presenten muy tempranamente y de forma repetida en la labor de parto. Una paciente con 3-4 cm de dilatación que esté haciendo esto, alerta para factores negativos.

Dips tipo 2 (tardía)

Estas son las que nos van a importar para la calificación de riesgo de un parto y en la prueba de suficiencia placentaria. Hay descoordinación entre el punto máximo de contracción y el punto mínimo de la desaceleración en la FCF. Decalaje 20 a 41 seg. Son importantes porque una placenta normal tiene la capacidad de mantener el flujo de O2 al bebé aunque se esté en una contracción. Inician al ceder la contracción. Recuperación lenta y tortuosa. Amplitud de 20 a 30 lat\min o más. Duración menor de 45 seg. Po2 fetal menor a 18 mm de mg o menos. Indican hipoxia fetal.

Dos variedades:

- Reflejo ocurren en la presencia de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal normal. No son tan peligrosas.- No reflejo ocurren conjuntamente con la variabilidad de la VCF disminuida o ausente. En este caso, lo más

probable es que de continuar el estímulo de contracción presente, se dé la muerte fetal.

Con esa presión de oxígeno el estímulo vagal no va representarse únicamente con una desaceleración sino que va a ocurrir una relajación de esfínteres y el producto va a meconizar.

Dips tipo III (variable)Se dan de forma desordenada, pueden ser antes, durante o después de las contracciones uterinas. Se ve en pacientes con oligohidramnios importante. Generalmente se deben a que hay una compresión de cordón umbilical y con el paso del tiempo puede llevar al sufrimiento fetal con repercusiones irreversibles. No aumentan la morbilidad a no ser que sean repetitivos y profundos (severas), que pueden indicar

compromiso fetal severo, sobre todo si se presentan lejos del nacimiento. Duración amplitud y decalaje variables 15 lat/ min de por lo menos 15 seg pero < 2 min.

Se clasifican como:

Severas cuando duran más de 60 segundos y caigan debajo de 70 latidos/minuto, o bajen más de 60 latidos/minuto debajo de la de línea de base.

Desaceleración prolongada

Es una caída de la FCF de al menos 15 lat/min por debajo de la línea de base de al menos 2 min pero < 10 min y retorno a la línea de base. Si dura más de 10 mins, es un cambio en la línea de base, que ante una variabilidad adecuada, se puede considerar como normal.

ESTUDIOS INTEGRADOS:

NST (Fetal Non Stress Test)Es una prueba sin contracción. Se basa en la observación de las aceleraciones de la FCF por el movimiento fetal. Evalúa tanto la variabilidad como la reactividad (ya sea inducida o espontánea). Normalmente no se deberían valorar desaceleraciones porque no hay en el NST. Los fundamentos del NST son la observación de las aceleraciones de la FCF basal, la variabilidad y reactividad como respuesta al movimiento fetal. Normalmente en un trazo de monitoreo fetal va a depender del tiempo, a veces inicia mal y al acomodar la paciente se normaliza, hay que darle tiempo a que se normalice. Se puede ver que el bebé está en reposo fisiológico y no hay reactividad, basta con despertarlo y empieza la reactividad. Tiene muchos falsos positivos y rara vez tiene falsos negativos. El feto normal alterna en periodos de sueño del estado MOR (Movimientos oculares rápidos) y el no MOR. En el MOR hay reactividad y en no MOR puede estar ausente. Determinar si es sueño fisiológico o no se hace con el estímulo vibro-acústico.

La respuesta normal en el NST es aceleración en la FCF que cumpla la regla de los 15’s como respuesta al movimiento. Se ve la variabilidad adecuada y donde se sobrepone una aceleración que es la reactividad como respuesta al movimiento, aunque se puede dar de forma espontánea.

La desventaja es la elevada cantidad de falsos positivos, es decir un NST no reactivo, no variable y muchas veces es por el tiempo en que se ha establecido. La mayor posibilidad no resultando verdaderamente anormal es que tenga un estado muy avanzado de sufrimiento fetal. Cuando está alterado no es proyector sino una foto de lo que se tiene en ese momento y lo que ha pasado ya no se puede revertir, lo único que se puede hacer es evitar que el compromiso fetal no empeore por una labor de parto. Otra desventaja es que su interpretación depende de una sola variable, si es reactivo o no.

Las ventajas es que no es invasivo, algunas veces las pacientes incluso lo piden, es bien aceptado por las pacientes.

Feto reactivo.

Se dice que es reactivo (lo normal) si presenta al menos 2 movimientos con aceleración del corazón fetal de 15x15, 15 latidos en 15 segundos. Tiene una variabilidad de al menos 10 lat\min, con un NST reactivo y variable se tiene una sobrevida del 99% en plazo de una semana o más.

Es muy bien tolerada, aceptada, que prácticamente no tiene contra indicación. Las indicaciones: pacientes con HTA, DM, cardiopatía, Sd antifosfolípido, LES, historia de abortos y óbitos fetales, etc.

Evaluación de los patrones de la FCF: Test de Fischer y cols

En la monitoría fetal se han tratado de hacer algunas modificaciones, se clasifican en Tipo I, II y III. Algunos lo hacen en forma de hacer un esfuerzo por universalizar las cosas. Esta escala de Fischer lo que hace es darle un valor entre 0 y 2, siendo 2 lo deseado.

Se le da una calificación de 8-10 si es favorable, de 5-7 es dudoso y lo ideal sería hacerle una prueba con contracción si está cercano al término para ver cómo se comportaría en un estado de estrés, cuando es menor a 4 es un estudio alterado, desfavorable y corresponde la extracción si es cercano a término.

La clasificación nueva tiene como 5 años, Desde el 2008, se ha tratado de hacer una categorización de los monitoreos según los hallazgos en:

- Normal (I) → debe ser seguido de forma rutinaria. El trazado incluye: una línea de base normal (110-160 lat/min), variabilidad moderada, ausencia de desaceleraciones tardías. Pueden haber aceleraciones y desaceleraciones pero no recurrentes.

- Indeterminado (II): no es “ni chicha ni limonada”, es confuso.

- Alterado (III): totalmente ominoso

Si tenemos un NST no reactivo lo primero que se hace en despertarlo con estimulación vibro-acústico. Se pone en pared abdominal de la madre y acelera el corazón del feto por un tiempo definido.

La reacción sana del feto es un movimiento brusco y la aceleración de la frecuencia cardiaca.

Cuándo se usa?

≤24 semanas no responden (ponen 24 semanas porque esa es la viabilidad de centros especializados en EUA)

25 y 30 semanas responden en un 80% de los casos y

≥semana 31 lo harán en el 96% de los casos.

La percepción materna de MF después de la estimulación vibro acústica es otro indicador de bienestar fetal

VENTAJAS:

Es seguro No afecta la audición fetal.

DESVENTAJAS:

Se ve influenciado por varios factores: grosor de la pared abdominal, cantidad de liquido amniótico, presión de la laringe contra el abdomen materno e intensidad del estimulo.

Solo 2% de los NST después de un TEVA son no reactivos

Sensibilidad y VPP bajos: 11 y 50%

Especificidad y VPN: 99 y 92%

OCT (Oxytocin Challenge Test): es el estándar de oro

Es una prueba de esfuerzo para el bebé. Es una prueba de exigencia que simula el parto. Si el OCT es positivo no se debe hacer el parto vaginal. Es una de las mejores pruebas para el control del embarazo de ARO y para evaluar la reserva funcional fetal después de la semana 28 (viabilidad en CR).

El fundamento: La contracción uterina produce una disminución del gasto sanguíneo en el espacio intervelloso de la placenta con un descenso transitorio de la pO2 fetal. Cuando la pO2 desciende por debajo del nivel crítico (18 mmHg), se produce estimulación del nervio vago, llevando a desaceleraciones del músculo cardiaco fetal segundos después del pico de la contracción.

Las desaceleraciones tardías son uno de los indicadores más precoces del SF ya que aparecen antes que la perdida de la variabilidad, disminución de MF o ausencia del tono fetal. Pueden ser secundarias a síndrome de hipotensión supina materna, hipoxia materna o anemia.

El Sd supino hipotensor se describió como en los 40, el Dr se dio cuenta que es un error técnico en el que la paciente sobre todo con embarazo a término esta acostada en posición supina y hace compresión de la V. cava por el útero. Entonces la desaceleración no indica una insuficiencia placentaria sino la compresión de la vena. Por esto este estudio se debe realizar en la posición de cúbito lateral y en posición de semifowler. Si se elimina este factor entonces una prueba positiva estaría indicando una caída debajo del nivel crítico y si se realiza el parto puede ser fatal o quedar con compromiso neurológico permanente del niño.

DESVENTAJAS:

Tiene contraindicaciones

Larga duración del test: por lo menos 30 minutos

Supervisión continua por personal adiestrado: no se puede dejar puesto y volver a la media hora porque si la paciente hace desaceleraciones continuadas se puede tener muerte intrauterina.

Existencia de riesgos

VENTAJAS:

Indicador precoz de hipoxia fetal. Es el estándar ideal

FUNDAMENTO: Respuesta de la FCF a la contracción. En la línea superior la FCF y en la línea inferior el tocodinamómetro marcando las contracciones y otros movimientos y se ve la respuesta del corazón fetal a las contracciones. Tres contracciones adecuadas en 10 min. Posición semifowler. Decúbito lateral.

Se puede hacer con oxitocina endógena pero ya no se hace así, consistía en ponerle gel en el pezón a la madre y se estimulaba, va a producir contracciones uterinas. Es una prueba autorizada aunque ya no se hace aquí. Se le debe decir a la madre para que no se estimule ella o su pareja cerca del término del embarazo.

La que se hace es con infusión de oxitocina, una unidad/min aumentando cada 15 minutos hasta un máximo de 10 unidades. Esto permite hacer la evaluación en cuanto a la ausencia de desaceleraciones y la presencia de reactividad.

Indicaciones:

HTA inducida por el embarazo Hipertensión crónica Diabetes mellitus Postermino Óbito previo RCIU Enfermedades medicas maternas NST no reactivo

Interpretación

Negativo: No hay desaceleraciones tardías. FCF basal normal. Reactividad conservada. Si se quiere ser categórico en la definición es negativo (no hay desaceleraciones), reactivo (hace aceleraciones que siguen la ley de los 15), variable (más de 10 latidos por minuto).

Positivo: Por insuficiencia de la unidad feto placentaria

Desaceleraciones tardías, con decalaje amplio, y persistentes en la mayoría de las contracciones (>50%) con ausencia de reactividad.

Sospechoso: Desaceleraciones tardías inconsistentes, se presentan en unas y en otras no.

Hiperestimulación se va a dar cuando hay más de > 5 contracciones en 10 min, lo que califica la monitoreo como positivo. Y con una duración > 90 seg. Es decir si tenemos una hiperestimulación con un corazón adecuado vamos a tener desaceleraciones y resultados negativos.

No satisfactoria cuando la calidad del trazo es inadecuada. O cuando es imposible conseguir contracciones uterinas adecuadas después de hacer las infusiones de oxitocina.

Un OCT positivo es mandatorio de la interrupción del embarazo si la indicación ha sido la correcta. También cuando el OCT es positivo, las puntuaciones de Apgar en el 50% de los casos es baja y hay un 22% de óbitos fetales. Y cuando es negativo la mortalidad fetal de 1\1000 en plazo de una semana o más. Si da no reactivo, no variable pero se hizo a las 24 semanas (apenas está madurando) se pueden hacer estudios complementarios que veremos a continuación. Caso diferente sería un embarazo de 37 semanas con un NST no reactivo, no variable, se le hace un OCT y es positivo, se debe terminar ese embarazo. La escala de Fischer es muy buena para esto. Por eso los estudios se deben mandar para tomar decisiones en base a eso.

ContraindicacionesEn cualquier condición que no se quiera que se dé la contracción porque esta puede lesionar el útero.

Cicatrices uterinas previas: miomectomias o cicatrices de cesárea Inserción baja de placenta Amenaza de parto prematuro Sufrimiento fetal agudo confirmado Sufrimiento fetal crónico grave

Relativas:

Líquido amniótico escaso Cérvix incompetente RPM Embarazo múltiple Placenta previa DPPNI Polidramnios

El OCT se debe hacer en la infraestructura hospitalaria.

Movimientos FetalesLuego de las 30 semanas, la madre puede controlar la salud de su feto eligiendo a lo largo del día 4 períodos que duren 30 minutos (cada uno) espaciadas por 6 horas es lo ideal, donde la madre esté cómoda, en reposo, y deberá contar los movimientos del feto y que luego sumaremos y cuyo total debe ser superior a 10 para ser considerado dentro de valores normales.

Percepción de disminución de movimientos cuando hay

Placenta anterior Polihidramnios Actividad de la madre, no va a prestar atención a los movimientos. Es lo más frecuente Obesidad de la madre Toma de medicación Aprecia mejor los MF semisentada del lado izquierdo.

Si se tiene alguna contraindicación para realizar el OCT se puede hacer el perfil biofísico.

Perfil biofísico fetal

Fundamento: Observación ecográfica de variables dependientes de la integridad del SNC

Se van a valorar:

1. Tono fetal : 8 a 9 sem, valora la corteza

2. Movimientos corporales: 9 sem, núcleos corticales los rigen

3. Movimientos respiratorios ( 22 sem)

4. Reactividad cardiaca: 26-28 sem, regulada por hipotálamo posterior

5. Volumen de líquido amniótico: es una variable de cronicidad, indica un factor ominoso instaurado tiempo antes.

Estas 5 variables se valoran por ecografía y con un NST. Siempre hay que tener presente que lo primero que se obtiene es lo último que se pierde. Lo primero que se obtiene es la FC y es lo último que se pierde pero si el niño está muerto no tiene mucha validez, lo segundo en esa escala es el tono, cuando se pierde el tono se está en la antesala de la muerte del bebé. No se puede tener un perfil biofísico con un tono en 0 y unos movimientos respiratorios en 2 porque va en contra de la fisiopatología del distress.

Protocolo:

- Se realiza un NST- Se realiza un US para evaluar la información restante- A cada variable se le da un puntaje de 0 o 2. Si no existe 0, y si está presente un 2

RESULTADOS: no hay número impares

I. 0-2 puntos: prueba positiva (peligro fetal) probablemente lo único que tiene es tono.

II. 4-6 puntos: prueba dudosa

III. 8-10 puntos: prueba negativa (incluye cantidad de liquido amniótico normal)

Se valora el movimiento respiratorio, en 30 minutos al menos 1. Los movimientos fetales deben ser al menos 3 en 30 minutos, lo normal es ver más, entre 7 y 10 en 30 minutos. La valoración del tono es distinta, es un movimiento de flexión- extensión al menos 1 en 30 minutos. La reactividad fetal (aceleración de FCF que cumpla la ley de 15x15, de tipo omega) y el liquido amniótico de al menos 2 cm de bolsillo para darle los 2 puntos.

Falsos positivos 30%

Falsos negativos 0,7

VPN (valor predictivo negativo 98,5%

VPP (valor predictivo positivo) 50,8%

Esto quiere decir que va a depender de la observación, si todas las variables están presentes se tiene más tranquilidad al momento del parto.

VENTAJAS- Fácil de realizar, aunque es un poco tedioso- Rápido, puede que se dure más de 30 min.- No presenta contraindicaciones- No supone riesgos porque se hace por US

DESVENTAJAS

- A los criterios se les asigna una puntuación de 0-2, a pesar de la distinta importancia que tienen cada una de estas variables. Esto sobre todo en lo que respecta al líquido amniótico que es muy importante porque habla de un proceso de cronicidad. Cuando está disminuido habla de que hubo una disminución del aporte sanguíneo hacia el producto y una redistribución de flujo a nivel fetal que va a priorizar el guardar el líquido para sí y no orinarlo.

- No es preciso si se han administrado fármacos, sedantes o hipnóticos o si se ha ingerido alcohol. La dexametasona puede alterar los movimientos respiratorios y NST. Por eso no se deben tomar decisiones con un perfil biofísico alterado si se sabe que se estaban tomando esteroides.

- El trabajo de parto puede afectar cuando menos un componente del PBF, por ejemplo los movimientos respiratorios fetales se detienen al principio del trabajo de parto verdadero.

- Las alteraciones de los criterios en algunas de las pruebas aparecen tardíamente en el proceso de asfixia: la disminución del MF y tono fetal solo se observan cuando el compromiso fetal es grave.

Velocimetría DopplerEl principio es simple, determina la cantidad de sangre que pasa por un vaso en un momento dado, eso nos da índices que se valoran, el vaso se valora tanto en etapa sistólica como diastólica. Tenemos claro que a menor calibre del vaso mayor resistencia y da un pico sistólico más elevado y uno diastólico más bajo. Cuando se tiene una resistencia alta en un vaso se sabe que está disminuido en su calibre como en prematuridad. Si el producto ya es viable y tiene una resistencia aumentada habla de una unidad placentaria con vasos disminuidos y una posible insuficiencia placentaria.

Determina la cantidad de sangre que pasa en la sístole y diástole hacia el feto en un punto determinado. Obtiene valor numérico de las ondas que reflejan la resistencia al flujo sanguíneo en el vaso examinado. Detecta precozmente aparición de eventos siniestros. Utilización de índices para su valoración IR=S\D (índice de resistencia y de pulsatilidad). Se pone el transductor, se mide en sístole y en diástoles y se saca el índice que se compara contra una tabla y puede predecir un evento siniestro posterior, a diferencia del NST que no es predictor.

Es importante saber que el estudio doppler es edad gestacional dependiente en obstetricia, conforme un vaso va aumentando el calibre por edad gestacional, la resistencia va a disminuir. Hacer un doppler para un embarazo de 23-24 semanas umbilical no sirve para nada porque la resistencia obviamente va a estar elevada. Lo que es normal para el primer trimestre es anormal en el tercer trimestre porque tendría una resistencia aumentada. En el primer trimestre prácticamente no existe diástole o es un trazo finito, en el segundo aumenta y ya para el tercer trimestre es donde se da la mayor utilidad porque es alta pero la sístole también es alta en area umbilical que es el vaso más importante.

Conclusiones:

El mejor predictor del resultado perinatal en embarazos de alto riesgo es la velocimetría Doppler de la arteria umbilical. Se pueden hacer de la arteria cerebral media, uterinas, ductus venoso, de aorta, pero la estandarizada es la umbilical.

Instrumento aceptable en el diagnóstico de RCIU. Pudiese tener un papel importante en la predicción del resultado neurológico a largo plazo.

Mortalidad de acuerdo con estudios dentro de la primera semana:

Tasa de falsos negativosNST PBF OCT

Por 1000 nacidos 1-4 0,68 0,4

El doppler lo que mide es la resistencia que tiene la arteria umbilical de paso de sangre del feto hacia la placenta, el árbol vascular placentario normalmente es como una regadera. Si esta obstruida suena y hasta vibra. Cuando se mide la resistencia y está alterada (alta) esto quiere decir que la placenta tiene un colapso vascular importante y no puede aguantar una labor de parto normal. Tiene muchas ventajas con respecto a la monitoria porque predice. Si tiene 38 semanas y una resistencia altísima ese niño se va a morir en alrededor de 12 días, es un corto plazo. El monitoreo no, nos dice cuando ya está alterado, cuando ya el daño está hecho.

El doppler no funciona como tamizaje pero sí como evaluación. El doppler de arterias uterinas con incisura protodiastólica habla de presentación anormal en pacientes con riesgo es las que se lo deberían hacer.

Las indicaciones son múltiples y básicamente lo que se pretende es que no se manden a realizar en edad gestacional muy temprana o sin un objetivo.

Hay una frase que recalca la importancia del manejo alrededor del parto y lo que se puede incidir sobre la vida que fue dicha por Hon “Es más posible que el ser humano muera en el día de su nacimiento que en los siguientes 40 años”.

Perfil BioquímicoNo se usa aquí en CR, en Europa se usa. Es para medir el equilibrio ácido-base. Aquí se usa la toma de sangre de la calota del producto o de la nalga, se analiza el pH y es equivalente al pH de la arteria umbilical. Tiene ventajas como que refleja lo que verdaderamente está pasando y una desventaja es que hay que hacerlo a cada rato porque no se puede decir que a los 7cm de dilatación de la madre va a mantener las mismas condiciones que al momento del parto y entonces hay que estarlo punzando, no es tan práctico pero sí es objetivo en cuanto al hallazgo. La practica como tal no hace amigable el estudio.

Indicaciones:

En presencia de un trazado de FCF con variabilidad mínima o ausente y sin ascensos transitorios

Ante un liquido tenido con RCTG no tranquilizador, se debe de investigar más sobre el estado fetal, ya sea mediante una toma para pH de sangre de calota fetal o estimulando al feto para comprobar si responde con un aumento de variabilidad o no

Contraindicaciones

Cuando se realizan intentos múltiples Sospecha de trastorno fetal de la coagulación: pacientes con púrpuras que son autoinmunes y los

anticuerpos pasan al bebé y este tiene problemas de coagulación por lo que estarlo punzando no es una buena idea.

Riesgo de infección materna herpes Inmunodeficiencias Presentación fetal de cara.

Condiciones necesarias:

Dilatación suficiente para introducción de amnioscopio. Bolsa rota Zona no corresponde a puntos vulnerables del producto ( ojo, fontanela etc)

Microtoma contínua:Por el momento no se está usando y está en investigación cuál es la mejor forma de realizarlo porque se debería tener un electrodo pegado.

También hay un electrocardiograma fetal que tampoco se hace.