Medicina nucleara
-
Upload
oana-danila -
Category
Documents
-
view
24 -
download
1
description
Transcript of Medicina nucleara
-
Scenariul Diagnostic Imagistic
Se bazeaza pe doua Universuri separate
Morfo-structural
Functional
In Medicina traditionala aceste Universuri sunt
observate cu un singur ochi
Din aceasta cauza se obtin informatii incomplete
-
Viziunea monoculara
Imagini morfo-structurale
US,CT,RMN,
Vizualizam anatomia si morfologia
Boala ca alterare a structurii
-
Viziunea monoculara
Imagini functionale
Medicina Nucleara
Vedem fiziologie si biologie
Boala ca alterare fiziopatologica
-
Obtinerea imaginilor - prin detectarea
distributiei radiofarmaceuticelor la nivelul
organismului
Radionuclizi (izotopi) atomi ce emit
radiatii prin dezintegrare spontana
In medicina nucleara radionuclizii
utilizati sunt emitatori de radiatiei gamma
Radiofarmaceutic = radionuclid legat de
un agent biologic
Agentul biologic rol cheie in examinarile
MN: specificitate clinica
INFORMATII FUNCTIONALE !!
Medicina Nucleara
-
Radiatii si radioactivitate
RadiatiaRadiatia
- transmisia de energie in spatiu
- undele luminoase, radio,
ultrasunetele, sunetele
RadioactivitateaRadioactivitatea
- eliberarea spontana de energie de
la nivelul ATOMULUI
- poate fi separata in emisia de
particule cu energie cinetica si
emisie de fotoni
-
Radiatii si radioactivitate
Radiatiile aparute la nivelul ATOMULUI sunt
capabile sa deplaseze electroni din atomii invecinati
producand IONIZARE
Radiatia din procesele radioactive este o RADIATIE
IONIZANTA
-
Radiatii si radioactivitate
In perioada medievala moartea
neagra sau ciuma reprezenta
una din temerile majore ale
civilizatiei
Sobolanii erau justificat
stigmatizati
In Franta, persoanele bolnave
erau izolate in locuri indicate ca
periculoase marcate cu un
craniu si doua oase incrucisate
-
Radiatii si radioactivitate
In secolul XX, radioactivitatea
si simbolul asociat acesteia au
aceleasi conotatii
Teama de radioactivitate este
disproportionata riscului actual
si reflecta o combinatie a
dezinformarii, ignorantei si a
raspunsurilor emotionale la
teoriile pseudostiintifice
-
Radiatii si radioactivitate
Pentru multi cuvintul NUCLEAR
trimite la imaginea ciupercii
radioactive si la devastarea
Hiroshimei
Radiatiile reprezinta o parte a
Universului in care traim ; suntem de
fapt implicati intr-o mixtura de
radiatii cosmice si terestre fata de care
avem la indemina mecanisme
protectoare
Prin aceasta prezentare sper sa va
conving ca medicina nucleara nu
inseamna razboi nuclear
-
Radiatii si radioactivitate
Toata populatia este expusa la asa
numita radiatie de fond care
provine de la numeroase surse
Radiatia terestra - este cea mai
importanta sursa aparuta cu
milioane de ani in urma si care
continua sa actioneze si azi
RADONUL - reprezinta este cea
mai importanta specie radioactiva
care se afla in roci
Fiind un gaz, acesta patrunde in
apa potabila si se concentreaza in
locurile cu circulatie slaba aerului
-
Radiatii si radioactivitate
Radiatia cosmica - ideea ca
radioactivitatea vine de la stele este
la fel de veche ca si descoperirea
radiatiilor in sine
In 1913 in cursul unei croaziere cu
balonul, fizicianul Victor Hess
constata crestera radioactivitatii pe
masura ce urca in atmosfera
Vanturile solare sunt compuse din
93% nuclei de Hidrogen si 6%
nuclei de Heliu
Expunerea la radiatia cosmica
depinde de altitudinea la care traim
-
Radiatii si radioactivitate
Multe specii radioactive sint
incorporate in organismele vii (mai
ales K-40 si C-14)
Banana are o concentratie crescuta
de K-40, fiind o sursa importanta de
radioactivitate dar si de vitamine;
contine in jur de 12 Bq de K-40 si
emite cca. 28 milioane de particule
beta si 3 mil. 1,46 MeV radiatii
gamma pe luna
ar trebui sa fie interzis consumul de
banane?
-
Radiatii si radioactivitate
Corpul uman contine cca. 1,5 - 2 g de K-40, cantitati relativ
insemnate de C-14 (care permit determinarea varstei umane) si
Radon la nivele care variaza in functie de conditiile mediului
inconjurator
Toate acestea contribuie la realizarea dozei corporale proprii
O parte a emisiei de K-40 si C-14 este absorbita de corp, dar o
parte din fotonii gamma strabat corpul si contribuie la iradierea
celor din jur.
-
Radiatii si radioactivitate
Radiatii produse artificial sub forma testelor armelor nuclearesau din accidentele nucleare ca si dezastrul de la Cernobil
Radiatiile artificiale includ siprocedurile medicale: radioterapia, radiologiadiagnostica si medicinanucleara
Iradierea medicala reprezinta in S.U.A. cca. 10% din totaluliradierii la care este supus corpuluman.
-
Radiatii si radioactivitate
Teama de iradiere nu este totdeana
fondata
Fiecare individ este supus iradierii
indiferent ce masuri de protectie ar lua
Utilizarea in scopuri pasnice a
radiatiilor a contribuit timp de 50 ani la
stabilirea diagnosticelor si tratamentelor
multor boli, inclusiv a cancerului
Utilizarea surselor radioactive sa fie
facuta de personal calificat,
responsabil pentru actul medical si in
conditii de dotare tehnica
corespunzatoare
-
Structura atomului
Modelul simplificat al atomului(propus de Bohr in 1913):
-Nucleul contine protoni (+ ) sineutroni ( neutri)
- Electronii inconjoara nucleulsub forma de orbite (incarcati
negativ)
- Numarul de protoni este egal cu
numarul de electroni, atomul fiind
neutru din punct de vedere
electric
-
Structura atomului
NUMAR ATOMIC (Z) - nr. intreg de
sarcini pozitive continute in nucleul
atomic
- determina identitatea chimica a
elementului, nr. de electroni orbitali si
locul sau in tabelul periodic al
elementelor
NUMAR DE MASA (A) - nr. de
protoni si neutroni din nucleu si
indica masa sa
-
Fizica nuclera Majoritatea radionuclizilor naturali sunt
stabili avind energii de legare mari penucleon
Anumiti nuclei au energii de legare penucleon mai mici si nu sunt stabili ; acestinuclei se transforma spontan pentru a forma configuratii stabile.
Dezintegrarea radioactiva este un proces intimplator si spontan ce are loc la nivelul nucleului prin care un nucleuparinte instabil se transforma intr-un nucleu fiica mai stabil prin emisia de particule sau radiatii gamma
Emisia radioactiva este insotita de eliberarea de energie
-
TIPURI DE TRANZITII
RADIOACTIVE
Exista sapte tipuri de procese nucleare :
-dezintegrare ( particule, dimensiuni
mari, energie inalta,nu pot parasi corpul)
- dezintegrare (-) ( particule incarcate
negativ,nu pot parasi corpul)
- dezintegrare(+) pozitroni - PET
- tranzitia izomera
-
Structura atomului
Tranzitia izomera: reprezinta tranzitiaunui nucleu (element)-parinte care trecedin starea excitabila in starea stabila a unui nucleu(element)-fiica, deexcitareaproducandu-se prin emisia de radiatii
Cei doi nuclizi au acelasi nr. de masa siaceleasi proprietati chimice dar au nivele diferite de enegie
RADIATIA GAMMA () reprezintasursa de energie in Medicina Nucleara
-
Radionuclizi
Toate investigatiile din medicina
nucleara folosesc radionuclizi
obtinuti pe cale artificiala
Principala proprietate a
radionuclizilor este instabilitatea
nucleului lor care se manifesta
prin dezintegrare spontana urmata
sau insotita de emisia de radiatii
In urma producerii unei tranzitii
radioactive sint emise din nucleu,
cu energie diverse particule care
constituie RADIATIILE
NUCLEARE
-
Radionuclizi
Pot fi obtinuti in urma unor
reactii nucleare
- reactoare nucleare -
nucleele tinta ale elementelor
stabile sunt bombardate cu
neutroni proveniti din fisiunea
nucleului de uraniu-235
- ciclotroane - nucleele
tinta ale elementelor stabile
sint bombardate cu diverse
particule elementare
-
Principiile de dezintegrare a
radionuclizilor
ACTIVITATE RADIOACTIVA(a unei surse) -
nr. de dezintegrari radioactive ce au loc in unitatea
de timp
CONSTANTA RADIOACTIVA - proportia de
nuclee ce se dezintegreaza in unitatea de timp; este
specifica fiecarui radionuclid
-
Legea dezintegrarii radioactive
Activitatea unei surse radioactive, la un moment
temporal (t) este proportionala cu numarul de
nuclee radioactive prezente in aceasta (N) si
depinde de o constanta radioactiva caracteristica
fiecarui radionuclid
-
Principalii radionuclizi utilizati in
medicina nucleara
TECHNETIU 99mTc
- izotop cu viata scurtaintrodus de HARPER in 1964
-se obtine prin eluare cu ser fiziologic din generatorulMolibden
- prin tranzitie izomeraMolibdenul se transforma in technetiu
-
TECHNETIU - 99mTc
Timp de injumatatire de 6 ore
Energie de 140 KeV
Emitator pur
99mTc-Pertechnetat administrare i.v.
Steril
Apirogen
Se fixeaza in plexuri coroide, tiroida
Secretat de gl. salivare., celulele mucoasei gastrice
Eliminat pe cale renala
Principalii radionuclizi utilizati in
medicina nucleara
-
Calibratorul de doza
Camera de ionizare
conectata la un
electrometru
masoara cu acuratete
activitatea dozei eluate si a
dozelor de injectat
aparat de masura
obligatoriu in
laboratoarele de medicina
nucleara
-
Radiofarmaceutice
Compusi chimici care
indeplinesc caracteristicile
unor medicamente, marcati
radioactiv si folositi in scop
diagnostic si terapeutic
Sunt livrate sub forma de
truse standard
Au tropism selectiv ptr.
anumite organe, procese sau
leziuni si dau informatii
morfologice sau functionale
-
Criteriile R.F. optim
Emisie de radiatii gamma pure
Energie fotonica adecvata cu limite
100-300KeV ( optim 200 KeV )
T 1/2 fizic scurt
Absenta sau minim de radiatie
corpusculara
Raport de merit al radiatiei cu
valoare maxima
-
Tipuri de radiofarmaceutice
Tc 99m- sulf coloid = ficat
Tc-99m -IDA = cai biliare
Tc-99m- MAA = perfuzie pulmonara
Tc-99m -DTPA = renal
Tc99m -MIBI = perfuzie miocardica
Tc-99m-HMPAO = perfuzie cerebrala
-
Radionuclizi utilizati
IOD-131- are 26 de izotopi artificiali
- se obtine in reactor nuclear din TELURIU
- timp de injumatatire de 8,05zile
- energie gamma de 364 KeV
- radionuclid mixt ce emite atit radiatii beta cit si
radiatii gamma
- Utilizat in terapia cancerului tiroidian
-
Radionuclizi utilizati
THALIU- 201
- Timp de injumatatire de 72 ore
- energie de 79 KeV
- emitator gamma in 98%
- utilizat in explorarea perfuziei
miocardice
-
Prepararea radiofarmaceuticelor
-
Administrarea
radiofarmaceuticelor
-
Aparatura utilizata in medicina
nucleara
SCINTIGRAFUL LINIAR
-
CAMERA DE SCINTILATIE PLANARA
Aparatura utilizata in medicina
nucleara
-
CAMERA DE SCINTILATIE PLANARA
-
Aparatura utilizata in medicina nucleara
CAMERA DE SCINTILATIE ROTATIVA (S.P.E.C.T. )
-
CAMERA POZITRONICA ( P.E.T. )
Aparatura utilizata in medicina
nucleara
-
Tehnici hibride
SPECT/CT
- Detectorii gamma
camerei si sistemul
CT fixate in acelasi
gantry
- CT utilizat pentru
localizarea leziunilor
si pentru corectia
atenuarii
-
Imagini de fuziune SPECT/CT
-
Metastaza osoasa de la tumora parotidiana
-
Tehnici hibride
Echipament integrat
(hibrid) PET/CT
Cost ~ 2.85 milioane Euro
-
Sinteza radiofarmaceuticelor PET
Ciclotron pentru
obtinerea de izotopi cu
emisie pozitronica (18F, 15O, 11C, 13N, etc)
Cost ~ 1.8 milioane Euro
+ module de sinteza
radiofarmaceutice (FDG,
FLT, 11C -MET, etc),
celule calde (hot cells)
Cost ~ 0.7 milioane Euro
-
Radiofarmaceutice PET
Laborator pentru
controlul calitatii
radiofarmaceuticelor
Cost ~ 1 milion Euro
-
aData courtesy of the University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas/USA
Biograph 64
Pacient cu tumora primara pulmonara cu metastaze multiple si diseminate -18F-FDG PET/CT pentru stadializare : captare moderat crescuta la nivelul tumoriiprimare (SUV de ordinul a 3,18); captare crescuta a FDG la nivelul metastazelorosoase extinse la nivelul intregului schelet
-
Breast Carcinoma - HDPET Delineation of Small Lymph Node MetastasesPacienta 72 ani, tumora mamara primara, sub chimioterapie, se prezinta pentruevaluare
Leziune primara mamara hipermetabolica de dimensiuni importante, cu implicareasanului contralateral.
Multiple metastaze ganglionare cervical bilateral, supraclavicular, axilar, mediastinal si para-aortic
-
PRINCIPIUL DE FUNCTIONARE
AL CAMEREI
Fascicolul de radiatii provenind
de la pacient strabate colimatorul
de Pb si ajunge la detector, unde
interactioneaza cu cristalul
producind scintilatii
Lumina scintilatiilor este
transformata de T.F.M. in
impulsuri electrice analoge care
sunt amplificate si formatate
-
cu ajutorul unui convertor
digital, impulsurile analoge sunt
transformate in informatii
digitale, care vor fi preluate,
stocate si prelucrate in memoria
calculatorului
imaginea scintigrafica = reda
distributia spatiala a
radiofarmaceuticului la nivelul
organului investigat
PRINCIPIUL DE FUNCTIONARE AL
CAMEREI
-
Caracteristicile camerei de
scintilatie
Sensibilitate
numarul de impulsuri radioactive (in procente)
emise de o sursa punctiforma care ajung la
detector (creste la energii mici)
Rezolutie spatiala
capacitatea de a detecta separat doua surse
radioactive punctiforme de aceeasi valoare
situate la o distanta foarte mica intre ele
-
SCINTIGRAFIA STATICA
explorare efectuata la un anumit interval de timp
de la administrarea produsului radiofarmaceutic,
atunci cand acesta atinge acumularea maxima la
nivelul organului tinta
ofera informatii cu caracter morfologic (pozitia,
forma, dimensiunile, prezenta unor leziuni difuze
sau in focar in organul examinat)
-
Scintigrafie statica
SEGMENTARA WHOLE-BODY
(corp intreg)
-
SCINTIGRAFIA DINAMICA
sau SECVENTIALA Explorarea incepe concomitent
cu injectarea
radiofarmaceuticului, cu
achizitionarea de imagini
secventiale cu durata
prestabilita
Se obtin informatii functionale
si morfologice
Presupune cuplarea camerei de
scintilatie la un sistem automat
de prelucrare a datelor
-
Scintigrafie dinamica
-
Prezent si ...
viitor
-
EMBOLIA PULMONARA -
INTRODUCERE
Ce este embolia pulmonara ?
-
Informatii generale
Embolia pulmonara reprezinta o afectiune grava
care poate ameninta viata si care apare cand un
cheag de sange sau alt material blocheaza arterele
pulmonare.
Reprezinta o cauza comuna cu un risc foarte
crescut de deces.
Cauza principala de deces pentru pacientii
internati (30%)
Cel mai frecvent diagnosticul este ignorat.
-
A 3-a cauza comuna de deces.
A 2-a cauza comuna de deces neasteptat la
majoritatea grupurilor de varsta.
60% din pacientii care decedeaza in spitale
au avut EP.
Diagnosticul a fost gresit in circa 70% din
cazuri
Informatii generale
-
De ce este EP atat de importanta?
Diagnosticul prompt si tratamentul adecvatinstituit rapid pot sa reduca dramatic rata de mortalitate si de morbiditate.
Majoritatea cazurilor nu sunt recunoscute clinic !!
O treime din pacientii unei EP initiale vor decedaintr-un episod embolic viitor.
Multi pacienti care mor prin EP nu beneficiaza de un protocol diagnostic si nu au beficiat de tratament profilactic al afectiunii.
In majoritatea cazurilor clinicienii nici macar nuau luat in calcul diagnosticul de EP.
-
FIZIOPATOLOGIE
EP nu este o boala de sine
Reprezinta o complicatie fatala a unei tromboze venoase
Normal microthrombii (hematii, trombociti si fibrina) se formeaza sisunt lizati in sistemul circularorvenos
In conditii patologice microtrombiise mobilizeaza si se propaga pecale venoasa blocand vaselesangiune pulmonare cauzand EP
-
FIZIOPATOLOGIE
Intr-o unitate de schimb gazos eficientaexista un echilibru intre ventilatia
alveolara si perfuzia acesteia
Daca o portiune din plaman esteventilata dar nu este perfuzata, atunciventilatia sectorului pulmonar respectivnu ia parte la schimbul gazos fiind
numita spatiu mort fiziologic
Daca o portiune de plaman esteperfuzata dar nu si ventilata, sangelevenos traverseaza plamanii fara a se realiza schimbul gazos si trece in sangele arterial neoxigenat (shuntare
fiziologica numita desaturare)
-
Pacienti cu risc de EP?
Pacienti cu imobilizare prelungita la pat > 1
saptamana
Pacienti din ATI sau ATI coronarieni
Dupa orice interventie chirurgicala (ortopedie, by-
pass)
Pe toata perioada sarcinei si a lauziei
Pacienti in varsta
Incidenta crescuta la toate grupurile rasiale
-
Factor de predicie Scor
EP n antecedente sau
trombembolism venos
1,5
Frecvena cardiac > 100/min 1,5
Intervenie chirurgical recent sau
imobilizare
1,5
Semne clinice de trombembolism
venos
3,0
Diagnostice alternative mai puin
sugestive pentru EP
3,0
Hemoptizie 1,0
Cancer 1,0
Tabel Modelul Wells
Markeri pentru EP
AIDS.
Fracturi.
Contraceptive orale.
Abuzul medicamentos
IMA.
Obezitate.
Varsta inaintata.
Cancer.
Cathetere.
-
Simptomatologie clinica
Hemoptizie, Dispnee, dureri toracice -
(Virchows Triad)
Dureri de spate, dureri abdominale,
wheezing, tuse productiva, febra
Pot fi asimptomatici.
-
Modalitati diagnostice in EP
Testul D- Dimerilor
Radiografia pulmonara
Scintigrafia pulmonara (VQ Scan)
CT Angiografie
Angiografia pulmonara
Ultrasonografia
MRI & MRA
-
TestulTestul DD--DimerilorDimerilor ..
Utilizat pentru selectia pacientilor ce pot beneficia
de explorari imagistice.
Este un produs de degradare al fibrinei si un
marker plasmatic al degradarii fibrinei.
Valori sanguine mai mici de 500ng/L exclud PE
cu acuratete de 90-95% .
Din pacate un test pozitiv nu este specific
(specificitate de numai 25 67% ce apare la cca
40 69% din pacienti).
-
Testul D-Dimerilor nu este util in
prezenta:
Cancer.
Sepsis.
Interventii chirurgicale recente.
Traumatisme recente
-
Radiografia pulmonara
In stadiile initiale CxR
este cel mai frecvent
NORMALA
-
Radiografia pulmonara
Pot fi prezente Mici
efuziuni pleurale,
ascensionarea
diafragmului.
Opacitati pleurale cu
margini mediale
convexe(Hampton's
Hump)
-
Radiografia pulmonara
Semnul Westermark
Dilatarea vaselor
pulmonare proximale
emboliei asociata de
colapsul vaselor
distale.
-
Spiral / Multislice CT
Depinde de viteza de scanare si detectia
substantei de contrast in sistemul vascular
Achizitionarea de secvente rapide ce
surprind patrunderea substantei de contrast
trunchiul si ramurile arterelor pulmonare
Protocolul uzual: 100 mls contrast ac 20
gauge(3ml / secunda)
-
Spiral / Multislice CT
Aorta ascendenta
Artera pulmonarastanga
Trunchi principal al artereipulmonare
Artera pulmonaradreapta
Aorta descendenta
Trombi
-
Angiografia pulmonara
-
Ultrasonografie Doppler
Echografia doppler cu
compresiune detecteaza
trombi in sistemul venos
Specificitate si
sensibilitate crescuta in
diagnosticul DVT.
Evidentiaza lipsa
semnalului fluxului
vascular sau defecte
intravasculare
-
EXPLORAREA SCINTIGRAFICA PULMONARA
Scintigrafia pulmonara de ventilatie -Kniping 1955
Scintigrafia pulmonara de perfuzie - Taplin - 1964
Explorari neinvazive
S-au impus in practica clinica deoarece aduc
informatii functionale privind perfuzia si ventilatia
pulmonara
Permit analiza complexa calitativa si cantitativa
-
ARTERE
CAPILARE
VENE
Ramificatiile arteriale urmaresc
diviziunea bronsica si
segmentatia pulmonara
Ramificatiile arteriale se termina in :
PRECAPILARE: 10 (300 milioane)
CAPILARE: 5 (280 miliarde)
- ramificatii ale
arterei pulmonare
- in raport strans
cu alveolele
- aduc sangele oxigenat
in atriul stang
-
ANTERIOR POSTERIOR LATERAL
Plaman stang
LS - 4 segmente
LI - 4-5 segmente
Plaman drept
LS - 3 segm
LM - 2 segm
LI - 5 segm
-
SCINTIGRAFIA PULMONARA DE PERFUZIE
RADIOFARMACEUTICE
Microsfere de albumina umana (MSAU)
- avantaj - dimensiunile particulelor - 10-40
- dezavantaj - greu de procurat, cost
Macroagregate de albumina umana (MAA)
- se marcheaza cu 99mTc
- dimensiunile particulelor: cativa - 100 (60-80%
dintre particule intre 10-30 )
- in tara noastra se utilizeaza numai MAA
-
INJECTAREA I. V. a particulelor de seralbumina
umana avand > al capilarelor
DISPERSIAOmogena in circulatia arteriala
pulmonara
BLOCAJLa nivelul arteriolelor precapilare
si capilarelor la prima trecere
IMAGINEA SCINTIGRAFICA DE PERFUZIE
EMBOLIZARE PULMONARA fara pericol o arteriola precapilara embolizata la cca. 10.000
MAA este degradat mecanic, intra in circulatia sistemica si este fagocitat in
SRE (T1/2 biologic = 2-3 ore)
PRINCIPIUL EXPLORARII
-
Prepararea radiofarmaceuticului
- MAA (flacon vidat) + 99mTc (eluat din generator)
- se agita 20 minute
Pozitia pacientului
- culcat
- sezand - distributie gravitationala
(> la baze, < la apex)
Injectare intravenoasa
- minim 60.000 particule
- maxim 400. 000 particule
Obtinerea imaginilor - cu ajutorul camerei de scintilatie
Incidente multiple - anterior, posterior, laterale, oblice
-
ASPECT SCINTIGRAFIC NORMAL
reflecta distributia perfuziei pulmonare
tine cont de pozitia in care s-a injectat
permite obtinerea de :
Informatii calitative
Lat.dr.
Lat.stg.
OPD
OPSAnterior Posterior
-
Informatii cantitative
- aprecierea perfuziei pulmonare globale sau regionale
-
ASPECTE PATOLOGICE IN EMBOLIA
PULMONARA
Defecte de perfuzie (arii lacunare) care respecta
limitele a unuia sau mai multor segmente, vizibile
in cel putin 2 incidente
defect de perfuzie
- unic sau multiple
- intens
- bine delimitat
- cu baza la suprafata plamanului (pleural)
defecte de perfuzie
- mari > 75% dintr-un segment
- medii 25-75%
- mici < 25%
poate interesa un segment, lob sau intregul plaman
-
1. DEFECTE DE PERFUZIE
Limitate focale
Net sistematizate (segmentale)
-
2. DIMINUAREA GLOBALA A PERFUZIEI UNUI PLAMAN
-
SCINTIGRAFIA PULMONARA DE VENTILATIE
Gaze marcate radioactiv (Xe133, Kr81m)
inhalat intr-un circuit spirometric
Aerosoli marcati radioactiv
obtinuti cu ajutorul unui nebulizator
Tc99m - DTPA - particule de 0,1 - 0,5
Technegaz) - paticule de carbon 0,005 ,
marcate cu 99mTc
-
TEHNICA
3 FAZE
WASH - IN
- inspir adanc unic, printr-o
piesa bucala
- se obtine cu ajutorul camerei
de scintilatie imaginea initiala
ECHILIBRU
- pacientul respira normal gaz radioactiv sau aerosoli
- 2 imagini
WASH - OUT
- pacientul respira aer
- multiple incidente: anterior, posterior, laterale, oblice
-
IMAGINEA NORMALA
Distributie omogena in faza de wash-in
eliminarea gradata, uniforma in faza de
wash-out
-
WASH - IN
- defecte de
ventilatie focale
WASH - OUT
- persistenta de
zone fixante in
expir
-
1. SCOP DIAGNOSTIC
- vizualizarea defectelor de
perfuzie regionala ridica
suspiciunea de E.P. (fara a fi
specifice)
-
SCINTIGRAFIE DE VENTILATIE/SCINTIGRAFIE DE
PERFUZIE ( V/Q)
in embolia pulmonara
aspectul scintigrafiei de
ventilatie este normal, in
timp ce scintigrafia de
perfuzie evidentiaza
abolirea segmentara a
perfuziei pulmonare
(aspect de MISMATCH)
-
SUSPICIUNE CLINICA DE E.P.
RADIOGRAFIE PULMONARA NORMALA
SCINTIGRAFIE DE VENTILATIE
NORMALA
SCINTIGRAFIE DE PERFUZIE CU
DEFECTE DE FIXARE
EMBOLIE PULMONARA
TRATAMENT
MEDICAL
ARTERIOGRAFIE
PULMONARA
TRATAMENT
CHIRURGICAL
ANGIO-CT
-
- evaluarea perfuziei pulmonare dupa tratament chirurgical
(trombembolectomie)
-
Evaluarea perfuziei pulmonare dupa tratament
medical (fibrinolitic)
-
Embolie pulmonara - SPECT
-
Embolie pulmonara - SPECT/CT
-
Embolie pulmonara - SPECT/CT
-
CONCLUZII
metoda obiectiva, neinvaziva, rapida si eficienta
detectare rapida a modificarilor circulatiei pulmonare
ofera date functionale intr-un context anatomic
are rol diagnostic si prognostic
ofera informatii calitative si cantitative
combinarea scintigrafiei de ventilatie cu scintigrafia de
perfuzie - diagnostic de electie in embolia pulmonara
-
Algoritmul corect de
adresabilitate
Informatii morfologice
- ecografia renala, C.T., R.M.N.
Informatii functionale
- urografia I.V., scintigrafia renala
-
Imagini Morfologice
-
Imagini Functionale
-
Cerinte clinice
Evaluarea functiei parenchimale a fiecarui rinichi in caz de
uropatie uni sau bilaterala
Determinarea functiei de tranzit in caz de hidronefroza
Diferentierea intre o obstructie adevarata si simpla dilatare
a sistemului colector
Determinarea statusului rinichiului transplantat si
diagnosticarea complicatiilor majore
-
Localizarea si extinderea leziunilor in cazul pielonefriteiacute sau cronice
Aprecierea parenchimului functional in caz de reflux vezico-ureteral
Stabilirea cauzelor hipertensiunii arteriale
Detectarea persistentei refluxului vezico-ureteral dupachirurgia corectiva
Cerinte clinice
-
Explorarile scintigrafice -
avantaje
sunt neinvazive
nu necesita intreruperea alimentatiei
R.F. nu au efecte farmacologice sistemice
nu produc reactii alergice
ofera informatii cantitative intr-un context
anatomic
se preteaza la interventii farmacologice
-
Explorarile scintigrafice
- tipuri -
Scintigrafia renala
dinamica (secventiala)
bazala
Diuretica ( modulata cu Furosemid)
modulata cu Captopril
statica
Cistografia radionuclidica
directa
indirecta
-
Explorarea scintigrafica renala
dinamica
injectarea I.V. in bolus
radiofarmaceutice:
- Tc-99m DTPA
(filtrare glomerulara)
- Tc-99m MAG3
(secretie tubulara)
Doza: 3-5 mCi
-
inregistrarea de secvente
cu durata de 20 secunde,
timp de 20-30 minute
permite explorarea functiei
de filtrare glomerulara,
respectiv secretie tubulara
si a functiei excretorii
renale.
Scintigrafia renala secventiala (dinamica)
- Principiu -
-
Scintigrafia renala secventiala
(dinamica)
-
Analiza vizuala
ROI pe ariile renale si perirenal
(fond)
curbe timp-activitate (renograma)
faza vasculara
faza de concentrare
(extractie)
faza de eliminare
Tmax - 3-5 min
T1/2 - sub 20 min
Scintigrafia renala secventiala (dinamica)
- Prelucrarea imaginilor -
-
Functia renala diferentiala - in momentul
concentrarii max. in parenchim, inainte de intrarea
RF in sistemul colector (min 2-3)
numarul de impulsuri pe aria unui rinichi (minus
fondul perirenal) raportat la suma impulsurilor pe
cele doua arii renale (minus fondul perirenal) x 100
reprezinta procentul de parenchim functional al
fiecarui rinichi
valori normale 45-55%
Scintigrafia renala secventiala (dinamica)
- Prelucrarea imaginilor -
-
Pregatirea pacientului pediatric
Confort psihic - mama si
copilul
familiarizare cu locul examinarii
explicarea tehnicii
jucarii, muzica, desene animate
Hidratare orala
Branula
Sedare - copiii agitati
Golirea vezicii urinare
inainte de examinare
-
Copilul este asezat in decubit
dorsal cu spatele spre
detectorul camerei de
scintilatie (exceptie rinichiul
transplantat)
injectarea i.v. a
radiofarmaceuticului
achizitia imaginilor timp de
20-30 minute, copilul stand
nemiscat.
Scintigrafia renala secventiala (dinamica)
- Tehnica -
-
Avantajele SRD comparativ cu
urografia i.v.
Vizualizare buna a rinichilor si sistemului colector
in ciuda imaturitatii functiei renale a n.n.
evaluarea functiei renale diferentiale (FRD)
iradiere redusa a maduvei osoase (20%) si a
gonadelor
absenta reactiilor alergice
posibilitatea evaluarii seriate
(Elder, 1996; Steiner et al, 1999; Sandler et al, 1996)
-
Dozimetrie
Doze in concordanta cu varsta, greutatea si
inaltimea
Tc-99m radioizotop cu T1/2 de 6 ore
Iradiere gonadala de 10 ori mai redusa decat
la urografia I.V.
-
Indicatiile scintigrafiei renale secventiale
Sindromul de jonctiune pielo-ureterala
megaureterul (obstructiv, nonobstructiv, reflux vezico-
ureteral)
rinichi in potcoava
rinichi polichistic
duplicatiile sistemului colector
transplantul renal (rejet)
evaluare postoperatorie (pieloplastie, reimplantare)
hipertensiunea reno-vasculara
-
Uropatia obstructiva
SCOP - evaluarea si urmarirea uropatiilor obstructive la copii
RENOGRAFIA DIURETICA
PRINCIPIU - retentia prelungita a radiofarmaceuticuluiin tractul urinar superior dilatat, dar neobstruat se datoreaza
efectului de rezervor, iar cresterea fluxului urinar dupa
administrarea de FUROSEMID intravenos produce
eliminarea prompta a radiofarmaceuticului
- daca hidronefroza este obstructiva nu se
produce eliminare semnificativa a radiofarmaceuticului
-
In prezenta unei uropatii obstructive, clinicianul
este interesat : daca distensia sistemului colector este data de o
simpla dilatatie sau tulburarile de excretie sint date de o
obstructie proximala sau distala
care este functionalitatea rinichilor in prezenta unei
uropatii
care sint efectele pe termen scurt si lung ale
tratamentului medical sau chirurgical asupra functiei
rinichilor
care este momentul oportun al interventiei
chirurgicale corective
eficienta functiei de drenaj dupa tratament chirurgical
-
Scintigrafia renala diuretica
Cu Furosemid administrat i.v. in doza de 1mg/kg
(max. 40 mg) la 20 minute sau cand sistemul
colector s-a umplut
diferentierea dilatatiilor pielo-caliceale
nonobstructive de cele obstructive: in absena obstruciei, staza radiofarmaceuticului n aparatul pielo-caliceal va dispare dup forarea diurezei produs de Furosemid (T1/2 sub 10 minute), efect
care nu apare n cazul obstruciei (T1/2 peste 20 minute).
-
Uropatie obstructiva
-
Scintigrafie renala diuretica
-
Scintigrafia renala diureticaWashout
(raspunsul la diuretic)
T1/2
timpul necesar ca 50% din RF sa se elimine din
bazinetul dilatat
i.e. timpul necesar ca activitatea radioactiva sa
scada la 50% din peak
-
T1/2 washout
cts100%
50%
TT1/21/2 minmin
-
T1/2
Normal < 10 min
Obstructie > 20 min
Indeterminate 10 - 20 min
Este de preferat ca fiecare LMN sa obtina valorile
normale proprii in functie de protocolul folosit
-
Tipuri de curbe renografice
1,2 - nonobstructive
3,4 - echivoce
5,6 - obstructie
dependenta de flux
7,8 - obstructie severa
-
Factorii care influenteaza SRD
Maturitatea si functia renala
hidratare
tipul si doza RF
doza si momentul administrarii diureticului
RVU
gradul de umplere a VU
ROI
pozitia si miscarea pacientului
capacitatea sistemului colector
severitatea si sediul obstructiei
interpretarea datelor
-
Ofera informatii asupra:
gradului obstructiei
strategiei chirurgicale
eficienta chirurgiei reparatorii
Scintigrafia renala diuretica
-
2.Nefropatie obstructiva - efectul unuiproces obstructiv asupra tractului urinar si al
functiei renale
In functie de gradul obstructiei, de vechimea
acesteia in timp si de efectele acesteia asupra
parenchimului renal putem utiliza doi termeni:
1.Uropatie obstructiva - efectul unui procesobstructiv asupra tractului urinar
-
Cuantificarea excretiei :
Procentul de radiofarmaceutic eliminat din bazinet la 20 minute
dupa Furosemid
12-50% - urmarire la 3-4 luni - 13/ 14 imbunatatirea excretiei
5-12% - urmarire la 1-2 luni
-
Elder J.S., Pediatric Urology for the general
urologist, 1996
masa abdominala, HN bilaterala, rinichi unic - SRD imediat
- obstructiv - interv. chirurgicala
- nonobstructiv - SRD peste 1 luna - FRD > 35-40% - SRD
peste 3 luni
Gonzalez R., Schimke C.M., Ped. Clin. N. Amer.,
2001
HN gr IV - SRD la 3-4 luni - urmarire prelungita numai
daca obstructia descreste si FRD se mentine
HN gr. III - SRD la 4-6 luni
pelviectazia (HN gr. I-II) - urmarire ecografica la 6 l - 1 an
Strategia chirurgicala
-
preoperator
postoperator
-
metoda neinvaziva, lipsita de contraindicatii
functioneaza in aprox. 85 % din cazurile
tipice urologice
este usor de realizat tehnic
efectuata seriat, poate aduce informatii
diagnostice, putind decide momentul
interventiei chirurgicale corective
poate da indicatii prognostice asupra
starii functiei renale, atit preoperator cit si
postoperator
CONCLUZII
-
Scintigrafia renala statica
Explorare statica tardiva la 2 - 3 ore
postinjectare
Radiofarmaceutice:
- Tc-99m DMSA (fixare la nivelul
tubilor contorti proximali)
Informatii morfologice ( forma, pozitie,
dimensiuni, structura)
-
Anomalii congenitale
ectopia renala
-
rinichi in potcoava
Anomalii congenitale
-
rinichi unic congenital
Anomalii congenitale
-
Pielonefrita acuta si cicatricile
renale
Scintigrafia renala cu
Tc-99m DMSA mai
sensibila decat U.S. si
urografia I.V.
Fixare corticala redusa
a R.F.
Zone lacunare focale
sau difuze
-
RVU
Dg cistografie
E importanta evaluarea severitii
Majoritatea RVU de grad I-III se
rezolv spontan cu vrsta
-
RVU
Complicaii
Nefropatie de reflux
Cicatrici renale secundar PNF
Management
Monitorizare clinico biologic
Profilaxia ITU?
Tratament chirugical?
Hidroureteronefroz sever!
Pielonefrite repetate
Lipsa dezvoltrii rinichiului
Alterarea funciei renale/ciatrici renale
-
RVU- cicatrici renale
-
CLASIFICAREA SCINTIGRAFICA A
NEFROPATIEI DE REFLUX
TIP 1
TIP 2
TIP 3
TIP 4
P-A
P-A
P-A
P-A
N.L., 11 ani S.R., 6 ani
R.G., 13 ani A.A., 5 ani
-
Explorare SPECT
-
Evaluarea transplantului renal
evaluarea donatorului
evaluarea perfuziei si functiei rinichiului
transplantat
evaluarea complicatiilor dupa transplant
renal (vasculare si parenchimale)
-
Studiul normal al transplantului renal cu
99mTc-DTPA
-
REJET CRONIC
-imagine suma vasculara
cu 99mTc -DTPA alaturi
de curba vasculara
REJET CRONIC
-imagine secventiala si
curba nefrografica
-
Cistografia radionuclidica
directa Avantaje:
- iradiere scazuta a vezicii urinare si gonadelor
- surprinde refluxul ureteral intermitent
- urmarirea in timp a pacientilor cu reflux dupa
interventii chirurgicale corective
-
FARA REFLUX
REFLUX
VEZICO-URETERAL
STANG
A-P A-P
DR STG
-
Hipertensiunea renovasculara
Aprecierea leziunii de stenoza de artera
renala
Scintigrafia renala modulata cu Captopril
-
Boli renovasculare
Stenoza de artera renala (RAS)
Nefropatie ischemica
Hipertensiunea renovasculara (RVH)
RAS RVH
-
Hipertensiunea renovasculara
Cauzata de hipoperfuzia renala
Ateroscleroza
Displazia fibromusculara
Mediata prin mecanismul renina angiotensina-
aldosteron
Potential curabila prin revascularizare (by-pass
sau dilatatie transluminala)
-
Hipertensiunea renovasculara
Prevalenta
50ani
HTA severa rezistenta la tratamentul cu antihipertensive
Alterarea inexplicabila a functiei renale sau dupa
administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie (IEC)
HTA + sufluri abdominale
-
Sistemul Renin-Angiotensin
RAS
CaptoprilCaptopril
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
Aldosterone Vasoconstrictie
HTA
Renin
ACE
-
Efectul RAS asupra GFR
-
Diagnosticul RAS
Standard de aur:
- Angiografia selectiva de artera
renala
Teste neivazive initiale:
Scintigrafia renala modulata cu
Captopril
Ultrasonografia Doppler
Alte teste:
MRA sensibilitate scazuta pentru
RAS distale sau segmentale
Nivelul reninei plasmatice ( venos)
-
Intreruperea administrarii IEC si Betablocante : 3-7 zile
Nu diuretice 3-5 zile
Nu alimente solide x 4 ore
Hidratare corecta:
10 ml/kg lichid 30-60 min inainte de examinare
IEC
Captopril 25-50 mg po (sfaramat), 1 hr pre-scan
Monitorizarea TA 15 min
Pregatirea pacientului
-
Tehnica
Radiofarmaceutic: Tc-99m MAG3 ( DTPA)
Protocol: 1 day vs. 2 day test
1 day test: Scintigrafie bazala (1-2 mCi) urmata de
Testul cu Captopril (8-10 mCi)
2 day test: Scintigrafie cu Captopril
Daca este modificata >> scintigrafie bazala
Achizitie: faza vasculara & dinamica x 20-30 min.
-
Criterii diagnostice
DTPA: Modificare unilaterala a
captarii
Scadere a captarii relative 10%
(de la 50/50 la 40/60), modificare 5-9% -
intermediara
Modificarea aspectului curbei renografica 2
grade
Consens. report JNM 96:1876Semin NM 4/99:128-145
-
Interpretare
Probabilitate mare RVH (>90%)
Modificari marcate dupa Captopril
Mica probabilitate RVH (
-
Faza vasculara Explorare bazala
Test cu Captopril
-
ACEI ACEI RenographyRenography
Grading Grading renogramrenogram curvescurves