Medicina Legal 11

8/16/2019 Medicina Legal 11

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Escala de Tanner

La escala de Tanner (o estadios de Tanner) es una valoración de la maduración sexual a través

del desarrollo físico de los niños, adolescentes y adultos. La escala dene las medidas físicas de

desarrollo basadas en las características sexuales externas primarias y secundarias, tales como el

tamaño de las mamas, genitales, volumen testicular y el desarrollo del vello pbico y axilar. !stas

tablas son usadas universalmente y permiten una evaluación ob"etiva de la progresión puberal.

!sta escala fue ideada por el pediatra brit#nico $ames %anner.

&ay una variación natural muy amplia entre personas sanas de todo el mundo en el rango de inicio

de la pubertad, condicionado por patrones sexuales, familiares y étnicos.' !n el tratamiento del

&, la escala de %anner se utili*a para determinar el tipo de tratamiento a seguir (pedi#trico,

adolescente o adulto).

+escribe los cambios físicos observados en genitales, mamas y vello pbico, a lo largo de la

pubertad en ambos sexos. !sta escala, ue est# aceptada internacionalmente, clasica y divide las

transformaciones puberales en cinco etapas sucesivas, ue van del niño (grado ) al adulto (grado

).

Tanner I o

prepuberal

olumen testicular menor de -, ml.

/ene peueño, de 0 cm o menos. !dad

normalmente 1 años o menor.

Tanner II

olumen testicular entre -,2 y 2 ml. La

piel del escroto se adelga*a, se

enro"ece y se agranda. La longitud del

pene sin cambios. !dad entre 1 y --

años.

Tanner III

olumen testicular entre 2 y -3 ml. !l

escroto se agranda an m#s. !l pene

comien*a a alargarse 4astaaproximadamente los 2 cm. !dad entre

-- y -3, años.

Tanner IV olumen testicular de entre -3 y 35 ml.

!l escroto se agranda m#s y se

oscurece. !l pene incrementa su

longitud 4asta los -5 cm, y 4ay

diferenciación del glande. !dad entre

los -3, y los -' años.

https://es.wikipedia.org/wiki/Mamashttps://es.wikipedia.org/wiki/Mamashttps://es.wikipedia.org/wiki/Genitaleshttps://es.wikipedia.org/wiki/Vello_p%C3%BAbicohttps://es.wikipedia.org/wiki/Vello_p%C3%BAbicohttps://es.wikipedia.org/wiki/Vello_axilarhttps://es.wikipedia.org/wiki/Vello_axilarhttps://es.wikipedia.org/w/index.php?title=James_Tanner&action=edit&redlink=1https://es.wikipedia.org/wiki/Escala_de_Tanner#cite_note-4https://es.wikipedia.org/wiki/Escrotohttps://es.wikipedia.org/wiki/Genitaleshttps://es.wikipedia.org/wiki/Vello_p%C3%BAbicohttps://es.wikipedia.org/wiki/Vello_axilarhttps://es.wikipedia.org/w/index.php?title=James_Tanner&action=edit&redlink=1https://es.wikipedia.org/wiki/Escala_de_Tanner#cite_note-4https://es.wikipedia.org/wiki/Escrotohttps://es.wikipedia.org/wiki/Mamas


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Tanner V

olumen testicular mayor de 35 ml.

!scroto y pene de adulto, de unos -

cm de longitud. !dad -' años o mayor.

Tanner I o

prepuberal

6in te"ido glandular7 la areola sigue

los contornos de la piel del tórax.

!dad normalmente de -5 años o

menor.

Tanner II 8otón mamario, con una peueña

*ona de te"ido circundante

glandular7 la areola comien*a a

ensanc4arse. !dad entre -5 y --,

años.

https://es.wikipedia.org/wiki/Areolahttps://es.wikipedia.org/wiki/Areola


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Tanner III

La mama comien*a a elevarse, y se

extiende m#s all# de los límites de

la areola, ue continua

aumentando, pero permanece

dentro del contorno mamario. !dadentre --, y -0 años.

Tanner IV

!levación y aumento de tamaño de

los senos7 areola y pe*ón forman un

montículo secundario ue sobresale

del reborde de la mama. !dad entre

-0 y - años.

Tanner V

La mama alcan*a su tamaño

denitivo de adulto7 la areola vuelve

al nivel de la supercie mamaria,

pero el pe*ón sigue 4aciendo

prominencia. !dad - años o mayor.

Vello púbico (masculino y femenino)

Tanner I o

prepuberal6in vello pbico. !dad de -5 años o menor.

Tanner II

/eueña cantidad de vello largo y aterciopelado con una ligera pigmentación en

la base del pene y el escroto (4ombres) o en los labios mayores (mu"eres). !dad

entre -5 y --, años.

Tanner III!l vello se vuelve m#s grueso y ri*ado, y comien*a a extenderse lateralmente.

!dad entre --, y -0 años.

Tanner IV Las características del vello son similares a las del adulto7 se extiende a través

https://es.wikipedia.org/wiki/Pez%C3%B3nhttps://es.wikipedia.org/wiki/Pez%C3%B3nhttps://es.wikipedia.org/wiki/Pez%C3%B3n


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del pubis pero no alcan*a los muslos. !dad entre los -0 y los - años.

Tanner V

!l vello se extiende por la supercie medial de los muslos. !dad - años o

mayor.

LEY Nº 28189.- Ley general de Donación y

Trasplante de Órganos y/o %e"idos &umanos

!L /9!6+!:%! +! L; 9!/9 =?;:%>@

La =omisión /ermanente del =ongreso de la 9epblica 4a dado la Leysiguiente@

L; =>A6B: /!9A;:!:%! +!L =>:C9!6> +! L; 9!/


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&a dado la Ley siguiente@

L!D C!:!9;L +! +>:;=B: D %9;6/L;:%! +! B9C;:>6 DE>

%!$+>6 &?A;:>6

=;/F%?L>

+6/>6=>:!6 C!:!9;L!6

;rtículo -G.H >b"eto de la Ley

La presente Ley regula las actividades y procedimientos relacionados con laobtención y utili*ación de órganos yEo te"idos 4umanos, para nes dedonación y trasplante, y su seguimiento.!l uso de los mismos con nes de investigación cientíca, el autotrasplantey el trasplante de órganos y te"idos de origen animal, no constituyen ob"eto

de la presente Ley.

;rtículo 3G.H Carantías y principios

6on garantías y principios de la donación y trasplante de órganos y te"idos@

-. La defensa de la persona 4umana y el respeto de su dignidad.

3. La voluntariedad, altruismo, solidaridad, gratuidad, ausencia de #nimo delucro y el anonimato.

0. La euidad en la selección y el acceso oportuno al trasplante de losposibles receptores.

'. La adopción de medidas necesarias para minimi*ar la posibilidad detransmisión de enfermedades u otros riesgos a la vida o la salud y asegurarlas m#ximas posibilidades de éxito del trasplante.

. !l establecimiento de sistemas de evaluación y control.

;rtículo 0G.H +iagnóstico de muerte

!l diagnóstico y certicación de la muerte de una persona se basa en elcese denitivo e irreversible de las funciones encef#licas de acuerdo a losprotocolos ue estable*ca el reglamento y ba"o responsabilidad del médicoue lo certica.

;rtículo 'G.H 9estos mortales de la persona 4umana

;l ocurrir la muerte, los restos mortales de la persona 4umana se conviertenen ob"eto de derec4o, se conservan y respetan de acuerdo a ley. /uedenusarse en defensa y cuidado de la salud de otras personas, segn lo

establecido en la presente Ley.


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=;/F%?L>

+! L; +>:;=B:, !I%9;==B: D %9;6/L;:%!

;rtículo G.H Jinalidad

La extracción de órganos yEo te"idos procedentes de donantes vivos ocadavéricos solamente se reali*ar# con la nalidad de favorecer o me"orarsustancialmente la salud, expectativa o condiciones de vida de otrapersona, con pleno respeto de los derec4os 4umanos y los postulados éticosde la investigación biomédica.

;rtículo 2G.H =ondencialidad de la información

2.- La información relativa a donantes y receptores de órganos yEo te"idosser# recogida, tratada y custodiada con la m#s estricta condencialidad.!st# pro4ibida su difusión.

2.3 !st# pro4ibido proporcionar información por cualuier medio, uepermita identicar al donante o al receptor.

2.0 !l deber de condencialidad no impide la adopción de medidaspreventivas ante la existencia de indicios ue pongan en riesgo la saludindividual o colectiva.

;rtículo KG.H Cratuidad de la donación

K.- %odo acto de disposición de órganos yEo te"idos, es gratuito. 6e pro4íbe

cualuier tipo de publicidad referida a la necesidad o disponibilidad de unórgano o te"ido, ofreciendo o buscando algn tipo de benecio ocompensación.

K.3 Los mecanismos de nanciamiento para los procedimientos deextracción de órganos yEo te"idos ser#n establecidos en el reglamento de lapresente Ley. !n ningn caso, los costos ser#n exigidos al donante vivo ni ala familia del donante cadavérico.

;rtículo G.H /romoción y !ducación

=orresponde a los 6ectores 6alud y !ducación, en sus respectivascompetencias@

-. /romover en la población una cultura de solidaridad tendente a favorecerla donación y trasplantes de órganos yEo te"idos 4umanos, resaltando sucar#cter solidario, voluntario, altruista, desinteresado y los benecios uesuponen para las personas ue los necesitan.

3. 6upervisar el cumplimiento de las condiciones, reuisitos y garantías delos procedimientos.

0. 8rindar capacitación continua y actuali*ada a los profesionales de la saludue se dedican a las actividades de extracción y trasplante.


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'. mplementar un sistema de noticación a n de ue todos losestablecimientos de salud a nivel nacional notiuen de manera inmediatala existencia de un potencial donante cadavérico, segn las condiciones yreuisitos establecidos en la presente Ley y su reglamento.!st# pro4ibida la publicidad sobre donación de órganos yEo te"idos en

benecio de personas individuali*adas, establecimientos de salud oinstituciones determinadas.

=;/F%?L>

!I%9;==B: D /9>=!6;A!:%> +! B9C;:>6 D %!$+>6 +! +>:;:%!6>6

;rtículo 1G.H 9euisitos y condiciones para la donación de te"idosregenerables de donantes vivos.6on reuisitos y condiciones del donante vivo de te"idos regenerables, los

siguientes@

-. =erticación médica de ausencia de riesgos para su vida, salud oposibilidades de desarrollo del donante.

3. Los menores de edad o incapaces podr#n ser donantes siempre ue lospadres o tutores, con el $ue* competente, otorguen la autori*acióncorrespondiente.

;rtículo -5G.H 9euisitos y condiciones del donante vivo de órganos yEote"idos no regenerables

6on reuisitos y condiciones del donante vivo de órganos yEo te"idos noregenerables, los siguientes@

-. !xistir compatibilidad entre el donante y el receptor para garanti*ar lamayor probabilidad de éxito del trasplante.

3. 6er mayor de edad, go*ar de plenas facultades mentales y de un estadode salud adecuado, debidamente certicado por médicos especialistasdistintos de los ue vayan a efectuar la extracción y el trasplante, ue lespermita expresar su voluntad de manera indubitable. Los representantes de

los menores o incapaces no tienen facultad para brindar consentimientopara la extracción de órganos yEo te"idos de sus representados.

0. 6er informado previamente de las consecuencias previsibles de sudecisión.

'. >torgar su consentimiento por escrito ante :otario /blico, de maneralibre, consciente y desinteresada.

. 6e deber# garanti*ar ue las funciones del órgano o te"ido a extraer ser#ncompensadas por el organismo del donante de manera ue no se afecte

sustancialmente su vida o salud.


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2. !l donante tiene derec4o a revocar su consentimiento en cualuiermomento, lo ue no da lugar a ningn tipo de indemni*ación.

K. !n ningn caso se proceder# a la extracción, cuando mediecondicionamiento o coacción de cualuier naturale*a.

. 6in per"uicio de lo dispuesto en el artículo 2G, deber# facilitarse aldonante vivo la asistencia médica necesaria para su restablecimiento.

=;/F%?L>

!I%9;==B: D /9>=!6;A!:%> +! B9C;:>6 > %!$+>6

+! +>:;:%!6 =;+;M9=>6

;rtículo --G.H =ondiciones y reuisitos del donante cadavérico. 6onreuisitos y condiciones del donante cadavérico, los siguientes@

-. !l donante mayor de edad y capa* civilmente, incluido el incapa*comprendido en los incisos ', y del artículo ''G del =ódigo =ivil, debeexpresar su voluntad de donar todos o alguno (s) de sus órganos yEo te"idospara después de su muerte. +e producirse la muerte y no 4aberseexpresado la voluntad de donar ue conste de manera indubitable, elconsentimiento podr# ser otorgado por los parientes m#s cercanos ue se4allen presentes.

3. Los representantes legales de los incapaces comprendidos en el artículo'0G y en los incisos -, 3, 0, 2 y K del artículo ''G del =ódigo =ivil a los uese les 4aya diagnosticado su muerte, podr#n otorgar yEo revocar suconsentimiento para la extracción de órganos yEo te"idos de susrepresentados, con nes de donación.

0. Los familiares o representantes, para efectos de la manifestación de suconsentimiento a ue 4ace referencia los incisos - y 3, podr#n solicitar todala información relativa a la necesidad, naturale*a, circunstancias de laextracción, restauración, conservación o pr#cticas de sanidad mortuoria.

'. La comprobación y la certicación de la muerte a ue se reere el artículo

0G por profesionales especialistas, distintos de auellos médicos ue 4ayande intervenir en la extracción o el trasplante.

. !n los casos en ue por ley deba 4acerse la autopsia del cad#ver, podr#efectuarse la extracción de te"idos para nes de trasplante o in"erto, para locual las morgues a nivel nacional coordinar#n con los centros de procura deórganos, de acuerdo con los reuisitos y procedimientos ue estable*ca elreglamento.

=;/F%?L>

+! L>6 !6%;8L!=A!:%>6 +! 6;L?+

;rtículo -3G.H +e los reuisitos y condiciones de funcionamiento


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a) Nue provenga de un donante cadavérico, salvo el caso de donación dete"idos regenerables.

b) Nue exista receptor adecuado en el territorio nacional.

c) Nue se acredite la viabilidad del órgano y la ausencia de enfermedadtransmisible u otro riesgo para la vida o la salud.

'. /ara la salida de órganos yEo te"idos se debe constatar adicionalmente@

a) Nue el órgano yEo te"ido provenga de un donante cadavérico.

b) Nue no exista receptor adecuado en el territorio nacional.

c) Nue exista un receptor adecuado en el país de destino.

=;/F%?L>

6;:=>:!6 ;+A:6%9;%;6

;rtículo -2G.H nfracciones

6in per"uicio de las acciones civiles o penales a ue 4ubiera lugar, lasinfracciones a las disposiciones contenidas en la presente Ley y sureglamento, cometidas por los profesionales sanitarios o personaladministrativo y los centros de salud pblicos o privados respectivos, ser#npasibles de las sanciones administrativas ue el reglamento de la presenteLey determine.

+6/>6=>:!6 %9;:6%>9;6 D J:;L!6

/rimera.H +e la >rgani*ación :acional de +onación de %rasplantes

!l Ainisterio de 6alud, dispondr# las medidas necesarias para elfuncionamiento de la >rgani*ación :acional de +onación y %rasplantes,antes denominado =omité de 6olidaridad 6ocial, uien ba"o su rectoría, ser#el ente técnico responsable de los procedimientos de extracción y trasplantedel 9egistro :acional de +onantes, Brganos y %e"idos y del 8anco deBrganos y %e"idos para %rasplantes.

6egunda.H !stablecimientos con autori*ación vigente

Los establecimientos de salud ue cuentan con autori*ación vigente para eldesarrollo de actividades de extracción y trasplantes de órganos y te"idos4umanos, deber#n obtener la acreditación correspondiente.

%ercera.H ncorpora inciso al artículo -3G del =ódigo /enal

ncorpórase el inciso -5 al artículo -3G del =ódigo /enal, en los términossiguientes@

O;rtículo -3G.H 6ecuestro


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6er# reprimido con pena privativa de libertad no menor de die* ni mayor deuince años, el ue, sin derec4o, motivo ni facultad "usticada, priva a otrode su libertad personal, cualuiera sea el móvil, el propósito, la modalidad ocircunstancia o tiempo ue el agraviado sufra la privación o restricción de sulibertad. La pena ser# no menor de veinte ni mayor de veinticinco años

cuando@(...)

-5. 6e comete para obtener te"idos som#ticos de la víctima, sin grave dañofísico omentalO.

=uarta.H ncorpora p#rrafo al artículo 0-G del =ódigo /enal ncorpórase unp#rrafo nal al artículo 0-G del =ódigo /enal, en los términos

siguientes@

O;rtículo 0-G.H >fensas a la memoria de los muertos

6er# reprimido con pena privativa de libertad no mayor de dos años@

(...)

0. !l ue sustrae un cad#ver o una parte del mismo o sus ceni*as o loex4uma sin la correspondiente autori*ación.

!n el supuesto previsto en el inciso 0 del presente artículo, cuando el actose comete con nes de lucro, la pena ser# privativa de libertad no menor dedos años ni mayor de cuatro años e in4abilitación conforme a los incisos -, 3y ' del artículo 02G del =ódigo /enalO.

Nuinta.H ncorpora el artículo 0-GH; en el =apítulo del %ítulo I del =ódigo/enal

ncorpórase el artículo 0-GH;, en el =apítulo del %ítulo I del =ódigo/enal, en los términos siguientes@

O;rtículo 0-H;G.H +elito de intermediación onerosa de órganos y te"idos6er# reprimido con pena privativa de libertad no menor de tres ni mayor deseis años el ue, por lucro y sin observar la ley de la materia, compra,vende, importa, exporta, almacena o transporta órganos o te"idos 4umanos

de personas vivas o de cad#veres, concurriendo las circunstanciassiguientes@

a) ?tili*a los medios de prensa escritos o audiovisuales o base de datos osistema o red de computadoras7 ob) =onstituye o integra una organi*ación ilícita para alcan*ar dic4os nes. 6iel agente es un profesional médico o sanitario o funcionario del sector salud,ser# reprimido con pena privativa de libertad no menor de cuatro ni mayorde oc4o años e in4abilitación conforme al artículo 02G incisos -, 3, ', y .!st#n exentos de pena el donatario o los ue e"ecutan los 4ec4os previstos

en el presente artículo si sus relaciones con la persona favorecida son tanestrec4as como para excusar su conductaO.


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6exta.H 9eglamentación

!l /oder !"ecutivo reglamentar# la presente Ley en un pla*o no mayor desesenta días naturales, contados a partir de la fec4a de su publicación.

6éptima.H :ormas +erogatorias

+eróganse la Ley :P 30'-, modicada por la Ley :P 3'K50 y sureglamento, salvo en lo referido al 9egistro :acional de +onantes, Brganosy %e"idos, al =omité de 6olidaridad 6ocial y a la creación del 8anco deBrganos y %e"idos para %rasplantes7 la Ley :P 3K33, salvo el =apítulo y elartículo -2G7 así como las dem#s disposiciones legales ue se opongan a lapresente Ley. =omuníuese al señor /residente de la 9epblica para supromulgación.

!n Lima, a los veinticuatro días del mes de febrero de dos mil cuatro.

&!:9D /!;6! C;9=F;

/residente del =ongreso de la 9epblica

A;9=;:> 9!:CJ> 9?Q

/rimer icepresidente del

=ongreso de la 9epblica

;L 6!R>9 /9!6+!:%! =>:6%%?=>:;L

+! L; 9!/9 %;:%>@

Aando se publiue y cumpla.

+ado en la =asa de Cobierno, en Lima, a los dieciséis días del mes de mar*odel año

dos mil cuatro.

;L!$;:+9> %>L!+>

/residente =onstitucional de la 9epblica

=;9L>6 J!99!9>

/residente del =onse"o de Ainistros


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irtopsia !"#topsia irt#al$La autopsia virtual o SirtopsyT es desde 4ace unos años una pr#ctica novedosa de reali*ar laautopsia. La técnica nació en el nstituto de Aedicina Legal Jorense de la ?niversidad de8erna con el deseo de poner las nuevas técnicas radiológicas a benecio de la cienciaforense. !n lugar de usar bisturí, los médicos anali*an digitalmente los cad#veres. Laautopsia virtual recurre a la resonancia magnética y a la tomografía computari*ada. !l nuevosistema permite tra*ar un mapa interno del cad#ver a través de im#genes.

!l instituto de la capital sui*a se 4a convertida en el pionero de la autopsia virutal creando4ace una década la novedosa técnica de imagen digital ue tra*a un mapa interno de lapersona fallecida y ue mantiene el cuerpo intacto.

La novedad es ue se anali*an los cad#veres mediante un esc#ner óptico en tresdimensiones, creando un Ucuerpo virtualV ue es capa* de detectar m#s del KW de lascausas de la muerte.

!n los ltimos años se 4a utili*ado para anali*ar las muertes sbitas o en accidentes yasesinatos de la ciudad 4elvética. La autopsia virtual no destruye pruebas forenses y es muytil para la investigación de estos sucesos.

6tep4an 8olliger, es uno de los miembros del euipo liderado por el profesor Aic4ael %4ali,ue a nales de los noventa tuvieron Uuna visión revolucionariaV.

Los forenses berneses se reunieron con radiólogos para determinar si Ulo ue era bueno paralas personas vivas era también para los fallecidosV, relata 8olliger.

Los resultados de la correlación entre comparativas de los datos internos, extraídos en laautopsia manual, y de los externos Hcon las tomografíasH eran buenos. U%ambién en esa fec4ala policía empe*ó a utili*ar el escaneado de supercie en tres dimensiones, así ue tambiénincorporamos después la resonancia magnéticaV, explica 8olliger.

El futuro ya llegó

La virtual es un importante complemento a la autopsia tradicional y su uso crece a escalamundial. Las ue parecen claras son sus venta"as como su car#cter de no invasiva. ULaautopsia virtual de"a el cuerpo intacto, por lo ue suavi*a los momentos de dolor a la familiade la víctima y adem#s respeta a las religiones ue pro4íben la disección de cad#veres. /ortodo ello est# muy bien aceptada entre la sociedadV, apunta 8olliger.

La técnica lleva unos años en aplicación y todavía est# en desarrollo. &asta la fec4a es una

4erramienta complementaria de la autopsia tradicional. U%odavía es algo del futuro, pero elfuturo ya 4a empe*adoV, enfati*a el forense sui*o.


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Autopsia interactiva

Las autopsias virtuales digitales crean registros permanentes en 0+ del cuerpo. Las muestrasreales son difíciles de transportar y compartir entre patólogos, mientras ue la imagen digitaldel cuerpo ser puede compartir entre los distintos especialistas. !sta interactividad simplicala labor y reduce el coste económico de estas pr#cticas.

;dem#s, los resultados pueden ser examinados tantas veces como se precise, al contrarioue con la autopsia normal ue es totalmente invasiva.

;sí, los forenses sui*os estudian casos de ;ustralia, !scandinavia o de soldados de !! ??fallecidos en lraX o ;fganist#n. U!llos nos mandan los datos ya escaneados para ue lospodamos estudiar auí y comparar con muestras ue tenemos en 6ui*aV. +e esta formareali*an una investigación completa en un mismo lugar. U9eunir a un dentista, forense y a unpatólogos en un mismo punto es una venta"a muy importanteV.

Los forenses militares estadounidenses de la 8ase de la Juer*a ;érea de +over emplean unmodelo similar al de 8erna para efectuar autopsias a los cad#veres de sus soldados.

Conjunto de tcnicas

A#s ue una técnica en si misma, la autopsia virtual consiste de un con"unto de técnicas dediagnosis médica. 6u base principal es la tomografía computeri*ada multicorte (%;=) y laresonancia magnética.

La tomografía ofrece una imagen general del cuerpo y sus patologías, mientras ue laresonancia puede proporcionar información m#s detallada acerca de regiones y órganosespecícos.

!l de 8erna es el nico centro en el ue se combina el escaneo de supercie con datos deresonancia magnética, tomografía computeri*ada, angiografía y biopsia post mortem. !ldispositivo de biopsia post mortem es muy reciente y utili*a una agu"a para extraer células./or su parte, la angiografía permite anali*ar el sistema circulatorio y los vasos sanguíneos.

; pesar de ue ya es una realidad, los especialistas consideran ue es demasiado prontopara ue las virtuales sustituyan denitivamente a la vie"a técnica de la autopsia.

;parte de su alto coste, el diagnóstico por im#genes no va a reempla*ar la evaluaciónreali*ada por el especialista en tanatología el examen uímico o el toxicológico.

Aplicación de la virtopsia

La principal aplicación en este campo de la /atología Jorense es el estudio de las lesiones yde las causas de muerte. La identicación de 4ematomas ocultos, el estudio del impacto, detrayectorias de lesiones (por armas de fuego o armas blancas) pueden ser de suma utilidaden el esclarecimiento de un caso.

;dem#s, las mediciones son exactas y permiten una ex4austiva documentación del caso y

pueden ser examinadas cuando sea necesario.

!l sistema "urídico también se beneciar# de esta nueva tecnología. Las im#genes sepueden mostrar m#s f#cilmente en la salas y no conlleva el mal trago de recurrir a laautopsia tradicional.


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%rotocolo de Esta&'#l

!s una guía ue contiene las líneas b#sicas con est#ndares internacionales en derec4os4umanos para la valoración médica y psicológica de una persona ue se presuma o 4ayasido víctima de tortura o algn mal trato. 6u aplicación reuiere reconocer el contexto en elue se dan los 4ec4os, es decir, reali*ar una investigación psicosocial, puesto ue cada casoes diferente.

!ste Aanual para la investigación y documentación de la %ortura y otros %ratos o /enas=rueles, n4umanos y +egradantes, fue elaborado por m#s de K expertos representando am#s de '5 organi*aciones de - países. !ste fue presentado al ;lto =omisionado de las:aciones ?nidas para los +erec4os &umanos el 1 de agosto de -111 y fue adoptado en elaño 3555.

U!ste manual se 4a preparado para facilitar a los !stados el ue puedan poner en pr#cticauno de los aspectos m#s fundamentales de la protección de los individuos contra la tortura@una documentación eca*. !sta documentación saca a la lu* pruebas de tortura y malostratos de manera ue se pueda exigir a los torturadores ue den cuenta de sus acciones yservir así el interés de la "usticia.V

!l /rotocolo de !stambul marca algunas directrices para su aplicación, cabe mencionar ueestas no son rígidas o "as, sino m#s bien est#n a consideración de las características delcaso a evaluar. +e dic4as directrices destacan las siguientes@

nformación general del caso@ fec4a del examen, si existe algn tipo de restricción para suaplicación, si 4ay o no consentimiento de la persona para su aplicación.

=alicación del clínico o los clínicos@ se tendr# ue mencionar la formación académica y laexperiencia en la documentación de casos de tortura.

&istoria psicosocial previa a la detención@ datos personales y familiares.

;legaciones de tortura y malos tratos@ resumen de los 4ec4os, mencionando los datos de ladetención, lugares, cronología, :arración de los malos tratos de tortura, revisión de losmétodos de tortura.


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!xploración física ex4austiva@ cabe*a, cara, oídos, nari*, garganta, o"os, cavidad oral ydientes, tórax y abdomen, sistema genitourinario, sistema musculo esuelético, 6istemanervioso central y periférico, etc. /ara poder vericar el estado de salud de la persona sedeben reali*ar diversos estudios clínicos especiali*ados.

&istoria E exploración psicológica@ en este apartado se incluyen todos los antecedentes

psicológicos previos y posteriores a la tortura, examen del estado mental, el funcionamientosocial, y todas las secuelas ue de"a el 4ec4o traum#tico, etc.

!l /rotocolo de !stambul es una iniciativa de la >rgani*ación de :aciones ?nidas (>:?)presentada el 1 de agosto de -111, con la nalidad de combatir la tortura.!l concepto de tortura fue tomado del ue establecido en -1' en la =onvención de las:aciones ?nidas contra la %ortura, ue dene este acto como todo el ue intencionalmenteinfringe sufrimiento grave físico o mental con el ob"etivo de obtener de ella o un terceroinformación o castigarla por un delito ue 4aya cometido o se sospec4e ue 4aya incurrido.6i bien la parte nal de esta denición no puede ser aplicada en un todo al delito de trata depersonas, puede ser considerada en cuanto a ue existe una intencionalidad conciente de4acer sufrir un sufrimiento físico o mental de tal magnitud ue debe ser capa* de uebrar lavoluntad de la persona víctima 4asta niveles de total sometimiento. !ste protocolo es una

4erramienta eca* para detectar y combatir la trata, debido a ue contiene una guíacompleta para la investigación y para la labor pericial, abarcando especicaciones en los#mbitos "urídico, físico y psicológico, e indicadores de maltrato, dando directricesinternacionales aplicables a la evaluación de las personas víctimas.!l investigador o perito deber# 4acer una aplicación ponderada del mismo, vericando encada caso particular ué especicaciones ser#n las ue se usar#n ante la víctima concretaue tenemos delante. !n muc4os casos bastar# con cambiar la palabra UtorturaV por UtrataV,en otros, 4abr# ue 4acer algn tipo de adaptación. ; continuación presentaré un extracto dealgunos p#rrafos del /rotocolo de !stambul, sobre todo auellos referidos a aspectospsicológicos por ser estos los de mi incumbencia profesional. !stos p#rrafos no relevan de lalectura total de dic4o documento, sólo son expuestos como muestrario del material.=uando se entreviste a una persona ue 4a sido víctima de trata, el /rotocolo de !stambul

"a cierto nmero de cuestiones pr#cticas aplicables a todas las personas ue reali*anentrevistas, sean "uristas, médicos, psicológicos, psiuiatras, defensores de derec4os4umanos o miembros de cualuier otra profesión. !ste mismo /rotocolo establece cuales sonlos ob"etivos de los peritos intervinientes, a continuación transcribo el p#rrafo pertinente, conla salvedad de ue en lugar de UtorturaV 4ay ue leer UtrataV@ U!l ob"etivo del testimonioescrito u oral del médico consiste en dar una opinión de experto sobre el grado en el ue los4alla*gos médicos se correlacionan con la alegación de abuso del paciente, y comunicar conecacia los signos médicos 4allados por el facultativo y las interpretaciones de lasautoridades "udiciales y otras autoridades competentes. ;dem#s, con frecuencia eltestimonio médico sirve para dar a conocer a los funcionarios "udiciales y gubernamentalesde otros tipos y a las comunidades locales e internacionales cu#les son las secuelas físicas ypsicológicas de la tortura. !s preciso ue el examinador esté en condiciones de 4acer lo

siguiente@a) !valuar posibles lesiones y abusos, incluso en ausencia de acusaciones concretas delsu"eto, o de los funcionarios de aplicación de la ley o "udiciales7b) +ocumentar los signos físicos y psicológicos de lesión y abuso7c) =orrelacionar el grado de co4erencia entre los signos 4allados en el examen y lasalegaciones concretas de abuso formuladas por el paciente7d) =orrelacionar el grado de co4erencia entre los signos 4allados en la exploración individualy el conocimiento de los métodos de tortura utili*ados en una determinada región y de susefectos ulteriores m#s comunes7e) +ar una interpretación de experto de los 4alla*gos de las evaluaciones medicolegales yfacilitar una opinión de experto con respecto a posibles causas de abuso en audiciones sobredemanda de asilo, "uicios penales y procedimientos civiles7f) ?tili*ar la información obtenida de forma adecuada para dar a conocer me"or la tortura y

documentarla m#s a fondo.Tcnicas aplicables


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obtener el investigador, como fec4as, momentos, frecuencias e identidades exactas de losagentes, a lo largo del tiempo ir#n surgiendo y estructur#ndose las características generalesde los acontecimientos traum#ticos y de la tortura.VULa distinción entre métodos de tortura físicos y psicológicos es articial. /or e"emplo, latortura sexual casi siempre causa síntomas físicos y también psicológicos, incluso cuando nose 4a producido una agresión física. La lista ue a continuación se da de métodos de tortura

muestra algunas de las categorías de posible maltrato. La idea no es ue sirva a losinvestigadores como lista de comprobaciones o como modelo para 4acer una lista demétodos de tortura en sus informes. !l método de 4acer listas puede ser contraproducenteya ue el cuadro clínico total resultante de la tortura contiene muc4o m#s ue la simplesuma de las lesiones producidas por los métodos enumerados en una lista. ..... !ntre losmétodos de tortura ue deben tenerse en cuenta guran los siguientes@ a) %raumatismos causados por ob"etos contundentes, como puñeta*os, patadas, torta*os,latiga*os, golpes con alambres o porras o caídas7b) %ortura por posición, como suspensión, estiramiento de los miembros, limitaciónprolongada de movimientos, posturas for*adas7c) Nuemaduras con cigarrillos, instrumentos calientes, escaldadura con líuidos ouemaduras con sustancias c#usticas7

d) =4oues eléctricos7e) ;sxia, con métodos 4medos y secos, a4ogamiento, sofocación, estrangulación o uso desustancias uímicas7f) Lesiones por aplastamiento, aplastamiento de los dedos o utili*ación de pesados rulos paracausar lesiones en los muslos o la espalda7 g) Lesiones penetrantes, como puñaladas o 4eridas de bala, introducción de alambres ba"olas uñas74) !xposiciones uímicas a la sal, pimienta picante, gasolina, etc. (en 4eridas o en cavidadesorg#nicas)7i) iolencia sexual sobre los genitales, ve"aciones, introducción de instrumentos, violación7

") Lesiones por aplastamiento o amputación traum#tica de dedos y miembros7X) ;mputación médica de dedos o miembros, extracción uirrgica de órganos7 l) %ortura farmacológica con sustancias tóxicas, sedantes, neurolépticos, parali*antes, etc.7

m) =ondiciones de detención, como celdas peueñas o superpobladas, connamiento ensolitario, condiciones anti4igiénicas, falta de instalaciones sanitarias, administración irregularde alimentos y agua o alimentos y agua contaminados, exposición a temperaturas extremas,negación de toda intimidad y desnude* for*ada7 n) /rivación de la normal estimulación sensorial, como sonidos, lu*, sentido del tiempo,aislamiento, manipulación de la lu* de la celda, abuso de necesidades siológicas,restricciones en el sueño, alimentos, agua, instalaciones sanitarias, baño, actividadesmotrices, atención médica, contactos sociales, aislamiento en la prisión, pérdida de contactocon el mundo exterior (con frecuencia se mantiene a las víctimas en aislamiento para evitartoda formación de vínculos o identicación mutua, y fomentar una vinculación traum#ticacon el torturador)7o) &umillaciones, como abuso verbal, reali*ación de actos 4umillantes7

p) ;mena*as de muerte, daños a la familia, nuevas torturas, prisión, e"ecuciones simuladas7) ;mena*as de ataues por animales, como perros, gatos, ratas o escorpiones7r) %écnicas psicológicas para desestructurar al individuo, incluidas traiciones for*adas,desvalimiento consciente, exposición a situaciones ambiguas o mensa"es contradictorios7s) iolación de tabes7 t) =omportamientos for*ados, como reali*ación for*ada de pr#cticas contra la propia religión(por e"emplo, for*ar a los musulmanes a comer cerdo), inducción for*ada a dañar a otraspersonas mediante tortura o cualuier otro abuso, inducción for*ada a destruir propiedades,inducción for*ada a traicionar a otra persona exponiéndola a riesgos7 u) nducción for*ada apresenciar torturas u otras atrocidades ue se est#n cometiendo con otros.V 9iesgo de nuevatraumati*ación del entrevistado ULa presencia de secuelas psicológicas en los supervivientesde la tortura, en particular las diversas manifestaciones del trastorno de estrés

postraum#tico, puede dar lugar a ue el superviviente tema revivir su experiencia de torturaen el curso de la entrevista, de la exploración física o de los estudios de laboratorio. ?naparte importante del proceso consiste en ue antes del reconocimiento médico se expliue al


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su"eto ué es lo ue le van a 4acer.VULas reacciones personales del superviviente de la tortura ante el entrevistador (y, cuandocorresponda, ante el intérprete) pueden in]uir sobre el proceso de la entrevista y m#sadelante sobre el resultado de la investigación. +el mismo modo, las reacciones personalesdel investigador ante la persona también pueden afectar al proceso de la entrevista y alresultado de la investigación. !s importante examinar ué barreras se oponen a una

comunicación efectiva y comprender ue esas reacciones personales pueden afectar a unainvestigación. !l investigador deber# mantener continuamente una crítica del proceso de lasentrevistas y la investigación mediante consultas y discusiones con colegas ue esténfamiliari*ados con el campo de la evaluación y tratamiento psicológicos de los supervivientesde la tortura. !ste tipo de supervisión por colegas puede constituir un eca* medio de vigilarel proceso de entrevista e investigación con miras a evitar sesgos y barreras para unacomunicación efectiva y la obtención de informaciones precisas.VU /ese a todas las precauciones, los ex#menes físicos y psicológicos, por su propianaturale*a, pueden causar un nuevo traumatismo al paciente provocando o exacerbando lossíntomas de estrés postraum#tico al resucitar efectos y memorias dolorosos !n la mayorparte de las sociedades tradicionales 4ay un tab sobre las preguntas relativas a todaangustia psicológica y, en particular, a las cuestiones sexuales, y el formular tal tipo de

pregunta se considera como poco respetuoso o insultante. 6i la tortura sexual formó parte delas violaciones sufridas, el demandante puede sentirse irremediablemente estigmati*ado ymanc4ado en su integridad moral, religiosa, social o psicológica. /ara ue una entrevista estébien reali*ada tiene importancia fundamental, por consiguiente, ue incluya la expresión delrespetuoso conocimiento de esas condiciones, así como la claricación del concepto decondencialidad y sus límites.

%eniendo en cuenta la necesidad de ue el informe sea eca* en los tribunales, el evaluadordeber# reali*ar una apreciación sub"etiva de la medida en ue sea necesario obtenerdetalles, sobre todo cuando el demandante en la entrevista da muestras evidentes deangustia.V ?so de intérpretes U !n ciertos casos es necesario recurrir a un intérprete para ueel entrevistador pueda comprender ué es lo ue se est# diciendo. ;unue es posible ue elentrevistador y el entrevistado compartan un peueño nmero de palabras, con frecuenciase trata de obtener una información demasiado importante como para ue pueda correrse el

riesgo de cometer errores por malos entendidos. ;l intérprete se le deber# advertir ue todolo ue escuc4e y digan en las entrevistas es estrictamente condencial. !s el intérprete elue va a obtener la información, de primera mano y sin ninguna clase de censura. ;l su"etose le deber# asegurar ue ni el investigador ni el intérprete van en ningn sentido a 4acermal uso de la información =uando el intérprete no sea un profesional, siempre existe elriesgo de ue el investigador pierda el control de la entrevista.=iertas personas pueden de"arse arrastrar a mantener su propia conversación con un su"etoue 4abla su misma lengua y la entrevista puede desviarse de las cuestiones de ue se trata.!xiste asimismo el riesgo de ue un intérprete con sus propios pre"uicios pueda in]uir sobreel entrevistado o distorsionar sus respuestas. =uando se traba"a con interpretación esinevitable una cierta pérdida de información, a veces pertinente y a veces no. !n los casosextremos, incluso podría ser necesario ue el investigador se abstuviese de tomar notas

durante las entrevistas y las reali*ase en varias sesiones breves, de manera ue después,entre las sesiones, tuviera tiempo de anotar los principales puntos tratados. !l investigadorno debe olvidar ue es necesario ue sea él mismo el ue se dirige a la personamanteniendo contacto visual con ella, incluso si ésta tiene una tendencia natural a dirigirse alintérprete. !s conveniente ue cuando se 4able a través de un intérprete se utilice lasegunda persona del verbo, por e"emplo, [ué 4i*o usted después\, en lugar de la tercera[pregntele ué 4i*o después \. =on excesiva frecuencia los investigadores toman notasmientras el intérprete est# traduciendo la pregunta o el entrevistado la est# respondiendo.;lgunos investigadores parecen no estar escuc4ando mientras la entrevista se desarrolla enun idioma ue ellos no comprenden. !sto es un error pues es fundamental ue elinvestigador observe no sólo las palabras ue se pronuncian sino también la expresióncorporal, las expresiones faciales, el tono de vo* y los gestos del entrevistado, pues sólo así

podr# obtener una imagen completa. !l investigador deber# familiari*arse con las palabrasrelacionadas con la tortura en el idioma del su"eto de manera ue pueda mostrar ue tienenalgunos conocimientos sobre la materia. !l investigador aduirir# una mayor credibilidad si


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reacciona, en lugar de mostrarse impasible, cuando se pronuncian palabras relacionadas conla tortura, como submarino o darmas4aXra.V =uestiones de género ULo me"or es ue en el euipo de investigación 4aya especialistas de ambos sexos, con lo cualla propia persona ue diga ue 4a sido torturada pueda elegir el sexo del investigador y,cuando sea necesario, del intérprete. !sto es particularmente importante cuando una mu"er4aya sido detenida en condiciones ue ponen de maniesto la existencia de una violación,

aunue 4asta el momento ella no la 4aya denunciado. /ero incluso si no 4a 4abido agresiónsexual, la mayor parte de las torturas tienen aspectos sexuales. 6i la mu"er piensa ue est#obligada a describir lo ue le 4a sucedido a una persona físicamente similar a sustorturadores, inevitablemente ser#n sobre todo o exclusivamente 4ombres, con frecuenciavolver# a sentirse traumati*ada....V U...si sólo 4ay un médico disponible muc4as mu"erespreferir#n dirigirse a él me"or ue a una mu"er de otra profesión, con la esperan*a de obtenerde esa manera la información y conse"os médicos ue desea. !n tales casos, es fundamentalue, si se usa un intérprete, se trate de una mu"er. .....6i no se necesita intérprete, deber#recurrirse a un miembro femenino del euipo de investigadores para ue esté presente por lomenos durante la exploración física y, si la paciente lo desea, durante la totalidad de laentrevista.V nterpretación de los 4alla*gos U Las manifestaciones físicas de la tortura puedenvariar segn la intensidad, frecuencia y duración de los malos tratos, la capacidad de

autoprotección ue tenga el superviviente y su condición física previa a la tortura. =iertas formas de tortura pueden no de"ar signos físicos, pero pueden asociarse a otrosprocesos. ;sí, por e"emplo, los golpes en la cabe*a ue provocan pérdida de concienciapueden causar una epilepsia postraum#tica o una disfunción org#nica cerebral. ?na dieta yuna 4igiene decientes durante la detención pueden originar síndromes de carenciasvitamínicas. =iertas formas de tortura se asocian estrec4amente a determinadas secuelas./or e"emplo, los golpes en la cabe*a ue provocan pérdida de conciencia son particularmenteimportantes para el diagnóstico clínico de una disfunción org#nica cerebral. Lostraumatismos genitales suelen asociarse a ulteriores disfunciones sexuales.V 6ignospsicologicos indicadores de torturaU?no de los ob"etivos fundamentales de la tortura es reducir el su"eto a una posición dedesvalimiento y angustia extremos ue pueda producir un deterioro de las funcionescognoscitivas, emocionales y del comportamiento. ;sí, por e"emplo, la tortura constituye un

ataue a los mecanismos fundamentales de funcionamiento psicológico y social de lapersona. !n esas circunstancias, el torturador trata no sólo de incapacitar físicamente a lavíctima sino también de desintegrar su personalidad.!l torturador aspira a destruir la idea de la víctima de ue tiene sus raíces en una familia yuna sociedad como ser 4umano con sus ensueños, sus esperan*as y sus aspiraciones defuturo.VU !s importante darse cuenta de ue no todos los ue 4an sido torturados llegan a padeceruna enfermedad mental diagnosticable. /ero muc4as víctimas experimentan profundasreacciones emocionales y síntomas psicológicos. Los principales trastornos psiui#tricosasociados a la tortura son el trastorno de estrés postraum#tico (%!/%) y la depresiónprofunda. ....Las particulares repercusiones culturales, sociales y políticas ue la tortura tienepara cada persona in]uyen sobre su capacidad de describirla y 4ablar de ella. !stos son

factores importantes ue contribuyen al impacto psicológico y social de la tortura y uedeben tomarse en consideración cuando se vaya a evaluar a un individuo procedente de otromedio cultural. La investigación transcultural revela ue los métodos fenomenológicos odescriptivos son los m#s indicados para tratar de evaluar los trastornos psicológicos opsiui#tricos.V 6ecuelas psicológicas de la tortura U!l médico o psicólogo ue efecte la evaluación deber# esfor*arse por establecer unarelación entre el sufrimiento mental y el contexto de las creencias y normas culturales delindividuo. !llo incluye el respeto al contexto político así como a la cultura y a las creenciasreligiosas. +ada la gravedad de la tortura y sus consecuencias, cuando se reali*a una evaluaciónpsicológica deber# adoptarse una actitud de aprendi*a"e informado m#s ue la deprecipitarse a establecer diagnósticos y clasicaciones. Lo me"or sería ue esta actitud

transmitiese a la víctima la idea de ue sus ue"as y su sufrimiento se reconocen como realesy previsibles dadas las circunstancias.!n este sentido, una actitud emp#tica y sensitiva puede dar a la víctima algn alivio de su


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experiencia de alienación.VU 9eacciones psicológicas m#s frecuentes a) 9eexperimentación del trauma La víctima puede tener sbitas rememoraciones orecuerdos intrusivos en los ue una ve* y otra vive el acontecimiento traum#tico, y estoincluso estando la persona despierta y consciente, o puede sufrir pesadillas recurrentes ueincluyen elementos del acontecimiento traum#tico en su forma original o en forma simbólica.

!l sufrimiento ante la exposición a elementos ue simboli*an o imitan el trauma semaniesta con frecuencia por una falta de conan*a y por miedo a las personas dotadas deautoridad, incluidos médicos y psicólogos. !n países o situaciones en los ue las autoridadesparticipan en las violaciones de los derec4os 4umanos, no deben considerarsesistem#ticamente como patológicos la falta de conan*a y el temor ante los representantesde la autoridad.b) !vitación y embotamiento emocional i) !vitación de todo tipo de pensamiento, conversación, actividad, lugar o persona uedespierte recuerdos del trauma7ii) /rofundo retraimiento emocional7iii) /rofunda desafectación personal y retirada social7 iv) ncapacidad para recordar algn aspecto importante del trauma.

c) &iperexcitacióni) +icultad para dormirse o para permanecer dormido7ii) rritabilidad o brotes de cólera7 iii) +icultad de concentración7 iv) &ipervigilancia, reacciones de inuietud exagerada7 v) ;nsiedad generali*ada7vi) 9espiración supercial, sudoración, seuedad de boca, mareos y problemasgastrointestinales.d) 6íntomas de depresión/ueden observarse los siguientes síntomas de depresión@ estado de #nimo depresivo,an4edonia (clara reducción del interés o del placer en cualuier actividad), trastornos delapetito, pérdida de peso, insomnio o 4ipersomnio, agitación psicomotri* o retraso, fatiga ypérdida de energía, sensación de inutilidad, excesivo sentimiento de culpa, dicultad de

prestar atención, concentrarse o recordar algn acontecimiento, pensamientos de muerte,ideas de suicidio o intentos de suicidio.e) +isminución de la autoestima y desesperan*a en cuanto al futuro La víctima tiene lasensación de 4aber sufrido daños irreparables y un cambio irreversible de su personalidad !lsu"eto piensa ue 4a perdido una parte su porvenir y se encuentra sin expectativas decarrera, matrimonio, 4i"os o una duración normal de vida. f) +isociación, despersonali*ación ycomportamiento atípico La disociación es una uiebra de la integración de la conciencia,autopercepción, memoria y acciones. La persona puede verse cortada o desconocedora deciertas acciones o puede sentirse dividida en dos como si se observase a sí misma desde unacierta distancia. La despersonali*ación es un sentirse desprendido de uno mismo o de supropio cuerpo. Los problemas de control de los impulsos dan lugar a comportamientos ue elsuperviviente considera como muy atípicos con respecto a lo ue era su personalidad

pretraum#tica. ?na persona ue antes era cauta puede lan*arse a comportamientos de altoriesgo.g) Nue"as psicosom#ticas !ntre las víctimas de la tortura son comunes síntomaspsicosom#ticos como dolores, cefaleas u otros síntomas físicos, con o sin signos ob"etivos. Lanica ue"a ue se manieste puede ser el dolor, ue puede variar tanto por su locali*acióncomo por su intensidad. Los síntomas psicosom#ticos pueden ser directamente debidos a lasconsecuencias físicas de la tortura o tener un origen psicológico. !ntre las ue"aspsicosom#ticas típicas guran el dolor dorsal, dolores musculoesueléticos y cefaleas,consecutivas con frecuencia a traumatismos craneales. Los dolores de cabe*a son muyfrecuentes entre los supervivientes de la tortura y muc4as veces conducen a cefaleascrónicas postraum#ticas. %ambién pueden estar causados o exacerbados por la tensión y elsufrimiento.

4) +isfunciones sexuales Las disfunciones sexuales son frecuentes entre los supervivientesde la tortura, en particular, aunue no exclusivamente, entre los ue 4an sufrido torturassexuales o violaciones


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i) /sicosis Las diferencias culturales y ling^ísticas se pueden confundir con síntomaspsicóticos. ;ntes de diagnosticar a alguien como psicótico, ser# preciso evaluar sus síntomasdentro del contexto cultural propio del su"eto. Las reacciones psicóticas pueden ser breves oprolongadas, y los síntomas pueden aparecer mientras la persona est# detenida y torturada odespués. /uede 4allarse los siguientes síntomas@i) +elirios7

ii) ;lucinaciones auditivas, visuales, t#ctiles y olfativas7iii) deas y comportamiento extravagantes7iv) lusiones o distorsiones perceptivas ue pueden adoptar la forma de estados borderline ofrancamente psicóticos. Las falsas percepciones y las alucinaciones ue se producen en elmomento de dormirse o de despertarse son frecuentes entre la población general y nodenotan la existencia de una psicosis. :o es infrecuente ue las víctimas de torturacomuniuen ue a veces oyen gritos, ue se les llama por su nombre o ue ven sombras,pero sin presentar signos o síntomas de psicosis plenamente desarrollada7v) /aranoia y delirios de persecución7vi) Los su"etos ue tienen antecedentes de enfermedad mental pueden sufrir una recurrenciade su trastorno psicótico o trastornos del car#cter con características psicóticas. Laspersonas con antecedentes de trastorno bipolar, gran depresión recurrente con rasgos

psicóticos, esui*ofrenia y trastornos esui*oafectivos pueden experimentar un episodio delmismo trastorno. ") ?tili*ación abusiva de sustancias !s frecuente ue los supervivientes de la torturaempiecen a utili*ar abusivamente alco4ol y drogas como forma de obliterar sus memoriastraum#ticas, de regular sus afectos y de controlar su ansiedad. X) +eterioro neuropsicológico La tortura puede causar un traumatismo físico ue dé lugar adiversos grados de deterioro cerebral. Los golpes en la cabe*a, la asxia y la malnutriciónprolongada pueden tener consecuencias neurológicas y neuropsicológicas a largo pla*o ueno son f#ciles de detectar en el curso de un reconocimiento médico. =omo sucede en todoslos casos de deterioro cerebral ue no puede ob"etivarse mediante técnicas de formación deim#genes u otros procedimientos médicos, la evaluación neuropsicológica y la reali*ación depruebas pueden ser la nica forma segura de ob"etivar esos efectos. Jrecuentemente lossíntomas ue tratan de 4allarse en esas evaluaciones son en parte similares a los ue

componen el trastorno de estrés postraum#tico y a la gran depresión. %anto los trastornosfuncionales como los org#nicos pueden provocar ]uctuaciones o deciencias en el nivel deconciencia, orientación, atención, concentración, memoria y funcionamiento e"ecutivo. /orconsiguiente, para poder reali*ar un diagnóstico diferencial ser# preciso poseerconocimientos especiali*ados en evaluación neuropsicológica y también de los problemaspropios de la validación transcultural de los instrumentos neuropsicológicos.0. =lasicaciones de diagnóstico:o es infrecuente ue se 4alle m#s de un trastorno mental y entre los su"etos con trastornosmentales relacionados con los traumatismos se encuentra una comorbilidad considerable.+iversas manifestaciones de ansiedad y depresión son los síntomas ue con m#s frecuenciaresultan de la tortura. :o es infrecuente ue la sintomatología ue antes se 4a descrito seclasiue dentro de las categorías de ansiedad y trastornos de la afectividad. Los dos

sistemas de clasicación m#s destacados son la =lasicación nternacional de !nfermedades(=!H-5), la =lasicación de %rastornos Aentales y del =omportamiento, por una parte, y elmanual de diagnóstico y estadística de trastornos mentales, de la ;sociación /siui#trica;mericana (+6A), por otra parte. La presente revisión se centrar# en los diagnósticos m#sfrecuentemente relacionados con los traumatismos@ el trastorno de estrés postraum#tico, lagran depresión y los cambios duraderos de la personalidad.V a) %rastornos depresivos ULosestados depresivos son casi universales entre los supervivientes de la tortura. !n el contextode la evaluación de las consecuencias de la tortura, es problem#tico dar por supuesto ue el

%!/% y la gran depresión son dos entidades morbosas distintas con etiologías claramentediferenciables. !ntre los trastornos depresivos guran la gran depresión, un episodio o grandepresión nicos, y depresiones recurrentes (m#s de un episodio). Los trastornos depresivospueden presentarse con o sin manifestaciones psicóticas, catatónicas, melancólicas o

atípicas. 6egn el +6AH, para ue pueda 4acerse el diagnóstico de episodio de grandepresión ser# preciso ue en un determinado período de dos semanas se presenten cinco om#s de los síntomas ue después se mencionan, y ue represente un cambio del


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funcionamiento anterior (por lo menos uno de los síntomas deber# ser un estado de #nimodepresivo o pérdida de interés o de placer)@-) estado de #nimo deprimido,3) interés o placer claramente disminuidos en todas o casi todas las actividades,0) pérdida de peso o cambio de apetito,') insomnio o 4ipersomnio,

) agitación o retraso psicomotor,2) fatiga o pérdida de energía,K) sentimiento de inutilidad o de culpa excesivo o inadecuado,) reducción de la capacidad de pensamiento o de concentración y1) ideas recurrentes de muerte o suicidio. /ara poder formular este diagnóstico es precisoue los síntomas causen una angustia considerable o perturben el funcionamiento social oprofesional, no obede*can a un trastorno siológico y no se expliuen en el marco de otrodiagnóstico del +6AH.b) %rastorno de estrés postraum#tico !l diagnóstico ue m#s frecuentemente se asocia a lasconsecuencias psicológicas de la tortura es el trastorno de estrés postraum#tico (%!/%). Laasociación entre la tortura y este diagnóstico se da por segura entre agentes de salud,tribunales de inmigración y legos informados. ;sí se 4a concebido la impresión errónea y

simplista de ue el %!/% es la principal consecuencia psicológica de la tortura. La deniciónue da el +6AH del %!/% se basa sobre todo en la presencia de trastornos de la memoria enrelación con el trauma, como, por e"emplo, recuerdos intrusivos, pesadillas e incapacidad derecordar aspectos importantes del trauma. !l su"eto puede ser incapa* de recordar conprecisión detalles especícos de los actos de tortura pero sí podr# recordar los principalesaspectos de su experiencia. /or e"emplo, la víctima puede recordar ue 4a sido violada envarias ocasiones pero no puede dar las fec4as exactas, los lugares donde 4a sucedido ydetalles sobre el entorno o los torturadores. !n esas circunstancias, la incapacidad derecordar detalles precisos apoya, m#s ue reduce, la credibilidad de la 4istoria ue narra elsuperviviente. Los principales temas de la 4istoria mantendr#n su co4erencia en las distintasentrevistas. !l diagnóstico ue la =!H-5 da del %!/% es muy similar al del +6AH. 6egn el+6AH, el %!/% puede ser agudo, crónico o diferido. Los síntomas pueden durar m#s de unmes y el trastorno puede originar considerable angustia o deterioro en el funcionamiento del

su"eto. /ara diagnosticar un trastorno de estrés postraum#tico, es preciso ue el su"eto 4ayaestado expuesto a un acontecimiento traum#tico ue 4aya incluido experienciasamena*adoras de su vida o de la vida de otros y causado temor, desesperan*a u 4orrorintensos. !l acontecimiento deber# ser reexperimentado persistentemente de una o m#s delas siguientes maneras@ angustiosos recuerdos intrusivos del acontecimiento, sueñosangustiosos recurrentes del acontecimiento, actuación o sentimiento de ue la cosa est#sucediendo de nuevo, incluyendo alucinaciones, rememoraciones sbitas e ilusiones, intensaangustia psicológica ante la exposición a recuerdos del acontecimiento y reactividadsiológica cuando se ve expuesto a indicios seme"antes o a aspectos ue simboli*an elacontecimiento. !l su"eto demostrar# persistentemente ue evita todo estímulo asociado alacontecimiento traum#tico o mostrar# un amortiguamiento general de la reactividad, lo uese indica por la reunión de un mínimo de tres de los siguientes signos@

-) esfuer*os por evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociados al trauma,3) esfuer*os por evitar actividades, lugares o personas ue recuerden el trauma a la víctima, 0) incapacidad para recordar algn aspecto importante del acontecimiento,') disminución del interés por actividades importantes,_ ) desprendimiento o distanciamiento de otros,2) estado afectivo reprimido yK) estrec4amiento del sentido del futuro. >tra ra*ón para diagnosticar un %!/% segn el +6AH es la persistencia de síntomas de excitación ue no estaban presentes antes del trauma,segn se indicaría por un mínimo de dos de los siguientes signos@ dicultad para conciliar elsueño o mantenerlo, irritabilidad o brotes de cólera, dicultades para la concentración,4ipervigilancia y respuesta de sobresalto exagerada. Los síntomas del %!/% pueden sercrónicos o ]uctuar durante largos períodos de tiempo. ; lo largo de algunos intervalos el

cuadro clínico est# dominado por los síntomas de excitabilidad e irritabilidad. !n esosmomentos el superviviente suele experimentar un aumento de los recuerdos intrusivos,pesadillas y rememoraciones sbitas. !n otros momentos, puede aparecer relativamente


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asintom#tico o constreñido y retirado emocionalmente. +ebe recordarse ue el 4ec4o de ueno se satisfagan los criterios de diagnóstico del %!/% no signica ue no 4aya 4abido tortura.6egn la =!H-5, en cierta proporción de casos el %!/% puede evolucionar crónicamente a lolargo de muc4os años con transición eventual 4acia un cambio de personalidad duradero.c) =ambio de personalidad duradero %ras un estrés extremo catastróco o prolongado,pueden aparecer trastornos en su"etos adultos ue antes no 4abían sufrido problemas de

personalidad. !ntre los tipos de estrés extremo ue pueden cambiar la personalidad guranlas experiencias en campos de concentración, las cat#strofes, una cautividad prolongada conla posibilidad inminente de ser asesinado, la exposición a situaciones amena*adoras de lavida, como el ser víctima del terrorismo, y la tortura. 6egn la =!H-5, el diagnóstico decambio duradero de personalidad sólo se formular# cuando 4aya signos de un cambio claro,signicativo y persistente de la forma como el individuo percibe, relaciona o piensa4abitualmente sobre su entorno y sobre sí mismo, asociado a comportamientos in]exibles ymaladaptativos ue no se manifestaban antes de la experiencia traum#tica. !l diagnósticoexcluye cambios ue sean manifestación de otro trastorno mental o síntoma residual decualuier trastorno mental previo, así como los cambios de personalidad y comportamientocausados por enfermedad, disfunción o daño cerebrales. /ara ue se pueda formular eldiagnóstico segn la =!H-5 de cambio duradero de la personalidad tras una experiencia

catastróca, es preciso ue los cambios de la personalidad se mantengan durante un mínimode dos años tras la exposición al estrés catastróco. La =!H-5 especica ue el estrés debeser tan extremo ue [no sea necesario tomar en consideración la vulnerabilidad personalpara explicar sus profundos efectos sobre la personalidad \. !ste cambio de personalidad secaracteri*a por una actitud 4ostil o desconada 4acia el mundo, retirada social, sentimientosde vacío o de desesperan*a, una impresión crónica de [4allarse al borde\, como ante unaamena*a constante, y extrañamiento.d) ;buso de sustancias Los clínicos 4an observado ue los supervivientes de la tortura confrecuencia caen secundariamente en un comportamiento de abuso del alco4ol y las drogascomo forma de obliterar los recuerdos traum#ticos, regular afectos desagradables y controlarla ansiedad``.V e) >tros diagnósticos =omo se pone de maniesto en el cat#logo de síntomas descrito enesta sección, adem#s del trastorno de estrés postraum#tico debe considerarse la posibilidad

de otros diagnósticos, como el gran trastorno depresivo y el cambio duradero en lapersonalidad. !ntre los dem#s diagnósticos posibles guran los siguientes@i) La ansiedad generali*ada, caracteri*ada por una ansiedad y preocupación excesivas acercade gran diversidad de distintos acontecimientos o actividades, tensión motri* y un aumentode la actividad del sistema autónomo7 ii) !l trastorno del p#nico se maniesta por ataues recurrentes e inesperados de intensomiedo o incomodidad, incluyendo síntomas como sudoración, a4ogo, temblores, aceleracióndel ritmo cardíaco, mareos, n#useas, escalofríos o sofocos7 iii) !l trastorno de estrés agudo presenta esencialmente los mismos síntomas ue el %!/%,pero se diagnostica durante el primer mes después de la exposición a la vivencia traum#tica7

iv) =iertos trastornos de aspecto psicosom#tico con síntomas físicos ue no se explican por

ningn proceso médico7 v) %rastorno bipolar con episodios maníacos o 4ipomaníacos ue seacompañan de un estado de #nimo elevado, expansivo o irritable, ideas de grandiosidad,reducción de la necesidad de dormir, fuga de ideas, agitación psicomotri* y fenómenospsicóticos asociados7vi) %rastornos causados por un proceso médico general ue con frecuencia adopta la formade un trastorno cerebral con las ]uctuaciones o los décit resultantes en el nivel deconciencia, orientación, atención, concentración, memoria y funcionamiento excesivo7 vii) Jobias como la fobia social y la agorafobia. !valuación psicológicaEpsiui#trica-. =onsideraciones éticas y clínicas U!l ue en las evaluaciones psicológicas se puedan 4allarsignos críticos de malos tratos entre las víctimas de la tortura se debe a varias ra*ones@ confrecuencia la tortura provoca devastadores síntomas psicológicos, los métodos de torturaest#n con frecuencia diseñados para no de"ar lesiones físicas y los métodos físicos de tortura

pueden de"ar 4uellas físicas ue desaparecen o son inespecícas.V U6iempre ue esté indicado se 4ar# un diagnóstico psiui#trico. =omo los síntomaspsicológicos son tan prevalentes entre los supervivientes de la tortura, es muy de


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recomendar ue toda evaluación de tortura incluya una evaluación psicológica. ;l proceder ala evaluación del estado psicológico y a formular un diagnóstico clínico siempre se tendr# encuenta el contexto cultural. /ara reali*ar la entrevista y formular una impresión clínica yconclusiones tiene una importancia fundamental conocer los síndromes especícos de lacultura y las expresiones de angustia ve4iculadas por el lengua"e nativo con el ue secomunican los síntomas. 6i el entrevistador no tiene un buen conocimiento o no conoce en

absoluto el medio cultural de la víctima, es esencial la ayuda de un intérprete. Lo me"or esue se trate de un intérprete ue sea del país de la víctima y cono*ca el idioma, costumbres,tradiciones religiosas y otras creencias ue deben tenerse en cuenta en el curso de lainvestigación. La entrevista puede despertar temores y desconan*a por parte de la víctimay es posible ue le recuerde sus anteriores interrogatorios. /ara reducir los efectos de laretraumati*ación, el clínico deber# dar la impresión de ue comprende bien cu#les son lasexperiencias y el medio cultural del su"eto. ;uí no conviene observar la estricta [neutralidadclínica\ ue se usa en ciertas formas de psicoterapia, durante las cuales el clínico adopta unpapel pasivo y apenas abre la boca. !l clínico debe 4acer ver ue es aliado del su"eto yadoptar una actitud de apoyo y de ue se abstiene de todo "uicio.V3. !l proceso de la entrevista U !l clínico debe comen*ar la entrevista explicando con detalleué procedimientos se van a seguir (ué preguntas se van a formular sobre antecedentes

psicosociales, incluido el desarrollo de la tortura y el actual funcionamiento psicológico), loue prepara al su"eto para las difíciles reacciones emocionales ue pueden provocar laspreguntas. !s preciso ue en cualuier momento el entrevistado pueda pedir una pausa einterrumpir la entrevista y poderse ir si el estrés llega a resultarle intolerable, con laposibilidad de una cita ulterior. !l clínico 4a de ser sensible y emp#tico en la manera deformular sus preguntas, pero permaneciendo siempre ob"etivo en su evaluación clínica. ;lmismo tiempo, el entrevistador debe ser consciente de sus posibles reacciones personalesante el superviviente y las descripciones de tortura ue éste 4aga, lo cual puede in]uir sobresus percepciones y "uicios propios.`V Los clínicos ue realicen evaluaciones físicas opsicológicas deben conocer las posibles reacciones emocionales ue las evaluaciones detraumas graves pueden suscitar en el entrevistado y en el entrevistador. !sas reaccionesemocionales se denominan de transferencia y de contratransferencia. !ntre las típicasreacciones ue experimentan los supervivientes de la tortura, sobre todo si se les est#

pidiendo ue vuelvan a contar o recuerden detalles de su trauma, guran desconan*a,miedo, verg^en*a, rabia y sentimientos de culpabilidad. 6e denomina transferencia alcon"unto de sentimientos ue un superviviente concibe 4acia el clínico, sentimientos ue serelacionan con sus pasadas experiencias pero ue se comprenden erróneamente comodirigidos 4acia el clínico personalmente. /or otra parte, la reacción emocional del clínico4acia el superviviente de la tortura, conocida como contratransferencia, puede in]uir sobre laevaluación psicológica. %ransferencia y contratransferencia son mutuamenteinterdependientes e interactivas. !l posible impacto de las reacciones de transferencia sobreel proceso de evaluación se evidencia si se tiene en cuenta ue una entrevista o un examenue exi"an contar y rememorar los detalles de una 4istoria traum#tica provocar#n laexposición a recuerdos, pensamientos y sentimientos angustiosos e indeseables. /orconsiguiente, aunue la víctima de la tortura sea consentidora de la evaluación con la

esperan*a de beneciarse de ella, la exposición resultante puede renovar la propiaexperiencia traum#tica. /ueden darse dos fenómenos ue a continuación se describen. Laspreguntas del evaluador pueden ser sentidas por el su"eto como una exposición for*adaeuivalente a un interrogatorio. /uede sospec4ar ue el evaluador obedece a motivacionesescoptofílicas o s#dicas, y el entrevistado puede formularse preguntas como@ [Y/or uéuiere obligarme a ue describa 4asta el ltimo terrible detalle de lo ue me 4a sucedidoZY=ómo se explica ue una persona normal decida ganarse la vida escuc4ando 4istorias comola míaZ !s probable ue el evaluador obede*ca a una extraña motivación.\ /uede 4aberpre"uicios contra el evaluador, ue nunca 4a sido arrestado y torturado. !sto puede 4acerue el su"eto sienta ue el evaluador est# del lado del enemigo. !l evaluador es percibidocomo persona en posición de autoridad, lo ue con frecuencia es el caso, y por ello no se lepueden conar ciertos aspectos de la 4istoria traum#tica. >tras veces, sobre todo cuando el

su"eto permanece en custodia, éste podría mostrarse conado en exceso si en la situaciónexistente el entrevistador no pudiera garanti*arle ue no va a 4aber represalias. ``V U!nmuc4as circunstancias el evaluador ser# miembro de la cultura o de la etnia mayoritaria,


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mientras ue el su"eto de la entrevista pertenece a un grupo o cultura minoritarios. !stadin#mica de desigualdad puede refor*ar el euilibrio de poder percibido o real y puedeaumentar el posible sentimiento de miedo, desconan*a y sumisión for*ada en el su"eto`..VU 6i el evaluador y el torturador son del mismo sexo, es m#s f#cil ue la entrevista leapare*ca a la víctima como seme"ante a la situación de tortura ue cuando son de sexosdiferentes. /or e"emplo, una mu"er ue 4a sido violada o torturada en prisión por un guardi#n

de sexo masculino experimentar# probablemente m#s angustia, desconan*a y miedo si seenfrenta con un evaluador de ese mismo sexo ue si 4a de tratar con unaentrevistadora``.en un caso de violación, puede ser m#s importante el 4ec4o de ue elentrevistador sea un médico al ue la víctima puede formular preguntas precisas ue el sexoal ue pertene*ca```.. !n el contexto de las evaluaciones reali*adas con nes legales, laatención ue necesariamente se 4a de conceder a los detalles y la precisión de las preguntasrelativas a la 4istoria se perciben f#cilmente como un signo de desconan*a o de duda porparte del examinador.V U ; causa de las presiones psicológicas antes mencionadas, lossupervivientes pueden sufrir un nuevo traumatismo y verse abrumados por sus recuerdos y,en consecuencia, utili*ar o movili*ar fuertes defensas de lo ue resultaría una profundaretracción y una indiferencia afectiva en el curso del examen o la entrevista. /ara lapreparación del informe, la retracción y la indiferencia oponen especiales dicultades ya ue

la víctima de la tortura puede verse en la incapacidad de comunicar efectivamente su4istoria y sus sufrimientos actuales, por muy benecioso ue fuese para ella el 4acerlo. Lasreacciones de contratransferencia suelen ser inconscientes y precisamente por serlo puedenplantear problemas. !l tener sentimientos cuando se escuc4a a alguien ue 4abla de sutortura es completamente esperable por muc4o ue esos sentimientos puedan interferir conla ecacia del clínico, pero si se comprenden pueden servirle de guía. Aédicos y psicólogosimplicados en la evaluación y el tratamiento de víctimas de tortura est#n de acuerdo en ueel conocimiento y la comprensión de las reacciones típicas de contratrasnferencia sonfundamentales pues ésta puede limitar considerablemente la capacidad de evaluar ydocumentar las consecuencias físicas y psicológicas de la tortura. /ara bien informar sobre latortura y otras formas de malos tratos, es preciso ue se lleguen a comprender bien lasmotivaciones personales ue inducen a traba"ar en este sector. &ay un acuerdo acerca deue los profesionales ue se dedican 4abitualmente a reali*ar este tipo de ex#menes deben

obtener supervisión y apoyo personal de colegas ue tengan experiencia en este campo.!ntre las m#s frecuentes reacciones de contratransferencia guran@ i) !vitación, retirada eindiferencia defensiva en reacción a la exposición a material perturbador. !sto puede facilitarel ue se olviden algunos detalles y se subestime la gravedad de las consecuencias físicas opsicológicas7 ii) +esilusión, desvalimiento, desesperan*a y sobreidenticación, ue puedenprovocar síntomas de depresión o de traumati*ación vicariante, como pesadillas, ansiedad ymiedo7 iii) >mnipotencia y grandiosidad, ue llevan al individuo a sentirse el salvador, el granexperto en traumas o la ltima esperan*a de recuperación y bienestar del superviviente7 iv)6entimientos de inseguridad acerca de las propias aptitudes profesionales por enfrentarsecon la gravedad de la 4istoria o los sufrimientos comunicados. !sto se puede manifestar enforma de falta de conan*a en la propia capacidad para 4acer "usticia al superviviente y unapreocupación poco realista con normas médicas ideali*adas7 v) Los sentimientos de culpa por

no compartir la experiencia de tortura del superviviente y su dolor o por la conciencia de loue no se 4a 4ec4o en el nivel político pueden dar lugar a la adopción de actitudesclaramente sentimentales o ideali*adas 4acia el superviviente7 vi) La indignación y la rabia4acia los torturadores y persecutores son de esperar, pero pueden ir en menoscabo de laob"etividad si est#n abonados por experiencias personales no concienti*adas y de esta formapueden 4acerse crónicos o excesivos7 vii) 6entimientos expuestos a nivelesdesacostumbrados de ansiedad pueden provocar indignación o repugnancia contra lavíctima. !sto también puede suceder si el su"eto se siente utili*ado por la víctima cuando elclínico tiene dudas acerca de la veracidad de la 4istoria de tortura narrada y la víctima tratade beneciarse de una evaluación ue pone de maniesto las consecuencias del presuntoincidente7 viii) !ntre las diferencias importantes entre los sistemas de valores culturales delclínico y los del individuo ue pretende 4aber sido torturado puede gurar la creencia en

mitos relativos a ciertos grupos étnicos, actitudes de condescendencia y subestimación delgrado de desarrollo del individuo o de su perspicacia. !n sentido contrario, cuando losclínicos son miembros del mismo grupo étnico ue la víctima podría formarse una alian*a no


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verbali*ada ue también vendría a menoscabar la ob"etividad de la evaluación.V 0. =omponentes de la evaluación psicológicaEpsiui#trica U La introducción mencionar# laentidad ue envía al su"eto, un resumen de fuentes colaterales (por e"emplo, registrosmédicos, "urídicos y psiui#tricos) y una descripción de los métodos de evaluación utili*ados(entrevistas, inventarios de síntomas, listas de comprobación y pruebas neuropsicológicas).a) &istoria de tortura y malos tratos 6e 4ar#n esfuer*os por recoger el 4istorial completo de

torturas, persecuciones y otras experiencias traum#ticas importantes. !sta parte de laevaluación suele ser agotadora para la persona ue est# siendo evaluada. /or consiguiente,puede ser necesario proceder en varias sesiones. La entrevista comen*ar# por un resumengeneral de los acontecimientos para después pasar a obtener detalles de las experiencias detorturas. !s preciso ue el entrevistador cono*ca las cuestiones legales pertinentes ya ueéstas determinar#n la naturale*a y cantidad de información necesaria para bien documentarlos 4ec4os. b) Nue"as psicológicas actuales La determinación del funcionamiento psicológicoactual forma el ncleo de la evaluación. =omo los prisioneros de guerra gravementebrutali*ados y las víctimas de violación muestran en un 5W a 15W de los casos unaprolongada prevalencia de trastorno de estrés postraum#tico, ser# preciso formularpreguntas concretas relativas a las tres categorías de +6AH de trastorno de estréspostraum#tico (retorno de la experiencia del acontecimiento traum#tico, evitación de

respuestas o amortiguación de éstas, amnesia y excitación). 6e describir#n los síntomasafectivos, cognoscitivos y del comportamiento con descripciones detalladas, y se especicar#la frecuencia, con e"emplos, de pesadillas, alucinaciones y reacciones de sobresalto. Laausencia de síntomas puede deberse a la naturale*a episódica y con frecuencia diferida deltrastorno de estrés postraum#tico o a ue se nieguen los síntomas a causa de la verg^en*a.c) &istoria posterior a la tortura !n esta parte de la evaluación psicológica se trata deobtener información sobre las actuales circunstancias de la vida del su"eto. !s importanteinvestigar cu#les son las fuentes actuales de estrés, como, por e"emplo, separación o pérdidade personas amadas, 4uída del país de origen o vida en el exilio. ;dem#s, el entrevistadordeber# investigar ué capacidad tiene la persona de ser productiva, ganarse la vida yocuparse de su familia, así como con ué apoyos sociales puede contar.d) &istoria previa a la tortura 6i corresponde, describir la infancia, adolescencia y entrada enla vida adulta de la víctima, así como su entorno familiar, morbilidad familiar y composición

de la familia. +eber# asimismo 4acerse una descripción de la escolaridad de la víctima y suvida laboral. +escribir toda 4istoria ue se encuentre sobre traumas antiguos, como malostratos durante la infancia, sufrimientos durante la guerra o violencia doméstica, así como elmedio cultural y religioso de la víctima. La descripción de los traumatismos previos esimportante para evaluar el estado de salud mental y el nivel de funcionamiento psicosocialde la víctima de la tortura previamente a los acontecimientos traum#ticos. +e esta forma elentrevistador puede comparar el actual estado de salud mental con el ue presentaba elsu"eto antes de la tortura. /ara evaluar la información b#sica el entrevistador deber# tener encuenta ue la duración y gravedad de las respuestas al trauma se ven afectadas pormltiples factores. ;lgunos de estos factores, no los nicos, son las circunstancias de latortura, la percepción e interpretación de la tortura por parte de la víctima, el contexto socialantes, durante y después de la tortura, los recursos de la comunidad y de los amigos, y los

valores y actitudes con respecto a las experiencias traum#ticas, así como diversos factorespolíticos y culturales, la gravedad y la duración de los acontecimientos traum#ticos, lavulnerabilidad genética y biológica, la fase de desarrollo y edad de la víctima, la 4istoriaprevia de traumas y la personalidad preexistente. !n muc4os casos, por limitaciones detiempo y otros problemas, puede ser difícil obtener toda esta información. +e todas formas,es importante conseguir datos sucientes acerca del estado mental y funcionamientopsicosocial previos del su"eto con el n de poderse 4acer una idea de la medida en ue latortura 4a contribuido a los problemas psicológicos.e) &istoria clínica La 4istoria clínica resume las condiciones de salud antes del trauma, lasituación actual, dolores en cualuier parte del cuerpo, ue"as de tipo psicosom#tico,medicinas utili*adas y sus efectos secundarios, aspectos importantes de la 4istoria sexual,intervenciones uirrgicas anteriores y otros datos médicos

f) &istoria psiui#trica +eber# interrogarse al su"eto acerca de sus antecedentes detrastornos mentales o psicológicos, la naturale*a de sus problemas y si 4a recibidotratamiento o 4a necesitado 4ospitali*ación psiui#trica. %ambién se le interrogar# acerca de


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su uso terapéutico de medicinas psicotrópicas. g) ;ntecedentes de uso y abuso de sustancias !l clínico deber# preguntar al su"eto si 4autili*ado sustancias antes y después de la tortura, si se 4an producido cambios en el tipo deuso y si est# utili*ando sustancias para 4acer frente al insomnio o a sus problemaspsicológicosEpsiui#tricos. Las sustancias en cuestión son no sólo alco4ol, cannabis y opio,sino también sustancias ue se utili*an abusivamente en la región como la nue* de betel y

otras muc4as. 4) !xamen del estado mental !l examen del estado mental comien*a en elmomento en ue el clínico se encuentra con el su"eto. !l entrevistador deber# tomar nota delaspecto de la persona, considerando, por e"emplo, posibles signos de malnutrición, falta delimpie*a, cambios en la actividad motri* durante la entrevista, uso del lengua"e, contactoocular, capacidad de establecer una relación con el entrevistador y medios ue el su"etoutili*a para establecer comunicación. !n el informe de la evaluación psicológica deber#nincluirse todos los aspectos del examen del estado mental, con los siguientes componentes@aspectos como apariencia general, actividad motri*, lengua"e, estado de #nimo y afectividad,contenido del pensamiento, proceso mental, ideas de suicidio y 4omicidio, y examencognoscitivo (orientación, memoria a largo pla*o, rememoración intermedia y rememoracióninmediata). i) !valuación del funcionamiento social !l trauma y la tortura pueden, directa eindirectamente, dañar la capacidad funcional de la persona. ;dem#s, la tortura puede causar

indirectamente pérdidas de funcionamiento e invalideces cuando las consecuenciaspsicológicas de la experiencia alteran la capacidad del individuo para cuidarse a sí mismo,ganarse la vida, mantener a la familia y proseguir sus estudios. !l clínico deber# evaluar elactual nivel de funcionamiento del su"eto interrog#ndole acerca de sus actividadescotidianas, su función social (como ama de casa, estudiante, traba"ador), sus actividadessociales y recreativas y su percepción del propio estado de salud. !l entrevistador pedir# alsu"eto ue evale su propia situación sanitaria, ue 4able de la presencia o ausencia desentimiento de fatiga crónica y ue comuniue posibles cambios en su funcionamientogeneral. dicultades para expresar en palabras sus experiencias y síntomas. !n ciertos casospuede ser til utili*ar listas de comprobación sobre acontecimientos traum#ticos y síntomas.!n los casos en los ue el entrevistador llega a la conclusión de ue podría ser til utili*arestas listas de comprobación, puede recurrir a numerosos cuestionarios, pero ninguno deellos se reere especícamente a las víctimas de la tortura.

X) mpresión clínica/ara formular una impresión clínica ue se incorpore al informe sobre signos psicológicos detortura, deber#n formularse las siguientes preguntas importantes@ i) Y&ay una concordancia entre los signos psicológicos y el informe de presunta torturaZ ii) Y6e puede decir ue los signos psicológicos 4allados constituyen reacciones esperables otípicas de un estrés extremo dentro del contexto cultural y social del individuoZ iii) =onsiderando la evolución ]uctuante con el tiempo de los trastornos mentalesrelacionados con el trauma, Ycu#l sería el marco temporal en relación con losacontecimientos de la torturaZ Y!n ué punto del curso de recuperación se encuentra elsu"etoZiv) !ntre los distintos elementos de estrés coexistentes Ycu#les est#n e"erciendo su acciónsobre el su"eto (por e"emplo, una persecución ue an dura, migración for*ada, exilio,

pérdida de la familia o pérdida de la función social)Z YNué repercusión tienen estos factoressobre el su"etoZ v) YNué condiciones físicas contribuyen al cuadro clínicoZ Aerecen especialatención los traumatismos craneales sufridos durante la tortura o detención.vi) Yndica el cuadro clínico ue exista una falsa alegación de torturaZ !l clínico deber# dar suopinión acerca de la concordancia ue pueda existir entre los signos psicológicos y la medidaen ue esos signos guardan relación con los presuntos malos tratos. +eber#n describirse elestado emocional y la expresión de la persona durante la entrevista, sus síntomas, la 4istoriade detención y tortura y la 4istoria personal previa. 6e tomar# nota de factores como elmomento en ue se inician cada uno de los síntomas en relación con el trauma, laespecicidad de todos los signos psicológicos y las modalidades de funcionamientopsicológico. %ambién se mencionar#n otros factores adicionales, como la migración for*ada,el reasentamiento, dicultades de aculturación, problemas de lengua"e, desempleo, pérdida

del 4ogar, familia y estado social. 6e evaluar# y describir# la relación y la concordancia entrelos acontecimientos y los síntomas. =iertos elementos físicos, como los traumatismoscraneales o las lesiones encef#licas, pueden reuerir una evaluación m#s detallada. %al ve*


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sea recomendable proceder a evaluaciones neurológicas o neuropsicológicas. 6i elsuperviviente tiene un con"unto de síntomas ue corresponda a algn diagnósticopsiui#trico del +6AH o de la =!H-5, se especicar# el diagnóstico. /uede ser aplicable m#sde un diagnóstico. %ambién en este caso debe advertirse ue si bien un diagnóstico detrastorno mental relacionado con un trauma apoya la alegación de tortura, en cambio el

4ec4o de ue no se satisfagan los criterios de diagnóstico psiui#trico no signica ue

el su"eto no 4aya sido torturado. U`%odo testimonio puede presentarinco4erencias por diversas ra*ones v#lidas, como problemas de memoriaresultantes de una lesión encef#lica, confusión, disociación, diferenciasculturales en la percepción del tiempo o fragmentación y represión dememorias traum#ticas. /ara documentar con ecacia los signos psicológicosde tortura es necesario ue el clínico tenga la capacidad necesaria para ensu informe 4acer una evaluación de co4erencias e inco4erencias....V Losniños y la tortura La tortura puede dañar a un niño directa o indirectamente.!l daño puede proceder de ue el niño 4aya sido torturado o detenido, de latortura de sus padres o violencia. =uando se tortura a personas del entorno

del niño, el impacto sobre éste es inevitable, aunue sea indirecto, pues latortura afecta a toda la familia y a toda la comunidad de sus víctimas. `VU`.!n primer lugar, cuando se evala a un niño sospec4oso de 4abersufrido o presenciado actos de tortura, el clínico deber# asegurarse de ueel niño en cuestión cuenta con el apoyo de personas ue le atienden y uedurante la evaluación se siente en seguridad. /ara ello puede ser necesarioue durante la evaluación esté presente su padre, su madre o alguien deconan*a. !n segundo lugar, el clínico debe tener en cuenta ue en lo uerespecta al trauma con frecuencia el niño no expresa sus pensamientos yemociones verbalmente sino m#s bien en su comportamiento. !l grado en

ue los niños puedan verbali*ar sus pensamientos y afectos depende de suedad, su grado de desarrollo y otros factores, como la din#mica familiar, lascaracterísticas de la personalidad y las normas culturales. 6i un niño 4a sidofísica o sexualmente agredido, es importante, siempre ue sea posible, uese ponga al niño en manos de un experto en malos tratos infantiles. !lexamen genital de los niños, experimentado probablemente comotraum#tico, deber# uedar a cargo de clínicos expertos en la interpretaciónde los signos observados. ; veces conviene tomar grabación vídeo delexamen de manera ue otros expertos puedan dar su opinión acerca de lossignos físicos 4allados sin ue el niño 4aya de ser sometido a una nueva

exploración. :o deben reali*arse ex#menes genitales o anales completos sinanestesia general. ;dem#s, el examinador deber# ser consciente de ue laexploración en sí misma puede rememorar la agresión y es posible ue elniño empiece sbitamente a llorar o se descompense psicológicamentedurante el examen. a) =onsideraciones relativas al desarrollo Las reaccionesdel niño a la tortura dependen de la edad, su grado de desarrollo y susaptitudes cognoscitivas. =uanto m#s peueño es el niño, m#s in]uir#n sobresu experiencia y comprensión del acontecimiento traum#tico las reaccionesy a

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