Medicina basada en la evidencia

Medicina basada en la evidenciaes una expresin que se ha generalizado en castellano como equivalente a la expresin inglesaEvidence-based medicine(EBM). Como en inglsevidencesignifica datos, pruebas o indicios a favor de algo (mientras que en castellano "evidencia" significa lo que no hace falta demostrar, porque "salta a la vista"),evidence based medicinesignifica la medicina en la que las decisiones corresponden a un uso racional, explcito, juicioso y actualizado de los mejores datos objetivos aplicados al tratamiento de cada paciente. Por todo lo dicho, lo lgico seria no usar en castellano la expresin "medicina basada en la evidencia" (MBE). Se han propuesto expresiones como "medicina factual" o "medicina basada en datos cientficos" o "medicina basada en pruebas", pero actualmente el trmino "medicina basada en la evidencia" es lo que ms se usa.La prctica de MBE requiere la integracin de la experienciaclnicaindividual con los mejores datos objetivos cuando se toma una decisin teraputica. Los datos cientficos ms utilizados derivan de ensayos clnicos controlados, estudios deinvestigacinsecundarios, investigaciones de vigilancia farmacolgica poscomercializacin, metaanlisis, revisiones sistemticas o anlisis econmicos.Un caso reciente que muestra la necesidad de contar con los resultados de investigacin en la prctica clnica es la comprobacin de que los tratamientos de sustitucin hormonal para los sntomas de la menopausia tienen importantes efectos adversos, aumentando el riesgo de cncer y de enfermedad cardioavscular en las mujeres que los reciben. Por tanto, es ms que dudoso que tales tratamientos deban recomendarse.El objetivo primordial de la MBE es el de que la actividad mdica cotidiana se fundamente en datos cientficos y no en suposiciones o creencias. Herramientas bsicas sobre las que se asienta la metodologa de la MBE son la lectura crtica de la literatura biomdica y los mtodos racionales de toma de decisiones clnicas o teraputicas. Se ha criticado a la MBE por una supuesta tendencia a reducir la libertad clnica y por un supuesto sesgo utilitarista para abaratar los costesEsencialmente se apoya en cinco pilares: 1.- Las decisiones clnicas deben basarse en la mejor evidencia cientfica disponible. 2.- El interrogante clnico debe determinar el tipo de evidencia que debe buscarse. 3.- Identificar la mejor evidencia implica usar razonamientos epidemiolgicos y bioestadsticos. 4.- Las conclusiones derivadas de la evidencia identificada y crticamente evaluada es til puesta en accin durante la toma de decisiones respecto al cuidado de la salud del individuo. 5.- Su rendimiento o performance debe ser constantemente revisada. La podemos entender si pensamos a la MBE como un proceso que transforma los problemas clnicos en preguntas, para luego obtener sistemticamente respuestas utilizando los resultados que aportan las investigaciones actuales como base para la toma de decisiones teraputicas. El avance del software permite una rpida bsqueda de evidencia cientfica relevante, facilita al mdico hacer uso de la literatura publicada en formatos electrnicos, y su juicio crtico es el que le permitir determinar la validez y aplicabilidad de la misma. Si bien en sus comienzas fue presentada como un cambio paradigmtico, el uso de la MBE no es ciertamente nuevo. La medicina cientfica, por su naturaleza, implica teora y prctica procedente de datos objetivos verificables y compartidos. Lo que ha cambiado en las ltimas dcadas transformando la MBE en unas disciplina relativamente joven, es la fuente de la evidencia de la cual se destacan tres puntos: 1.Los pasos sistematizados para recopilarla. 2.Las herramientas disponibles para analizarla. 3.El contexto social en la cual es utilizada.

LAS RAICES DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIALan Entralgoha establecido cuatro modos de ayudar mdicamente al enfermo:a)el espontneo, que sera aquel que se realiza como una ayuda sin mayor reflexin, de forma instintiva;b)el rutinario, que apelara a una determinada forma de hacer las cosas slo porque tradicionalmente se ha hecho as;c)el mgico, que recurrira a saberes ocultos slo en manos de iniciados, yd)el tcnico, que supondra hacer las cosas racionalmente. Cada vez ms, la medicina clnica adopta la orientacin tcnica como la ms adecuada para desarrollar mejor su funcin adaptndose a las circunstancias actuales. Es decir, hacer las cosas racionalmente es el gran objetivo de la clnica moderna. Segn Bungeuna accin es racional si es mximamente adecuada para lograr el objetivo determinado, y el objetivo y las vas de accin han sido decididas usando el mejor conocimiento disponible. Ello implica, por tanto, hacer una evaluacin crtica del conocimiento clnico existente, tanto diagnstico como pronstico o teraputico.El mejor conocimiento para el diagnstico provendr de los indicadores probabilsticos derivados de los estudios de pruebas diagnsticas para obtener su sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de probabilidades, etc. Estos estudios, adecuadamente diseados, convierten un conocimiento muy terico en otro til para la accin. Para efectuar un pronstico, el mejor conocimiento se obtendr de apropiados estudios de seguimiento (estudios de cohortes). Para las decisiones teraputicas, el conocimiento de mayor calidad proviene de los ensayos clnicos con distribucin aleatoria, que aportan las probabilidades de obtener un resultado de inters en un grupo de pacientes tratados con determinado procedimiento, intervencin o sustancia, en relacin a un tratamiento alternativo o a un placebo.sta es la estrategia que ha llevado al desarrollo conceptual y operativo de la medicina basada en la evidencia, para la que hay que buscar sus antecedentes ms prximos en el nacimiento y desarrollo de la epidemiologa clnica a primeros de los aos ochenta. Definida sta como el estudio de los efectos y determinantes de las decisiones clnicas, ha tenido un impulso muy importante en la mayora de los pases desarrollados. La medicina basada en la evidencia representa un paso ms maduro y estructurado, desde un punto de vista conceptual y prctico, en la misma direccin, pero la esencia de este movimiento y de su evolucin ha sido la misma: cmo conseguir la aplicacin del mtodo cientfico a la prctica de la medicina.Decir que la medicina debe ser cientfica no slo es una manera de evitar la falsa dicotoma entre medicina humanista y medicina tecnolgica, sino que es la calificacin ms correcta y la que ms se ajusta a lo que intuitiva y clsicamente hemos conocido por buena medicina. Digamos que es cientfica aquella disciplina que somete sus postulados al mtodo cientfico, a un proceso de verificacin emprica, es decir, basado en los hechos o pruebas. Algunas de sus caractersticas son: no cree en la infalibilidad ni en la inmutabilidad de los conocimientos, por tanto es perfeccionable; reclama una discusin objetiva no personalista o interesada, continua flexibilidad y tolerancia a los investigadores; dado que est basada en hechos, ofrece pruebas para sostener sus postulados, de manera que es reproducible, aunque independiente del uso que se pueda hacer posteriormente de sus conclusiones. Adems, hay que tener en cuenta que la obligacin del mdico de ofrecer lo mejor a sus pacientes no se puede separar del imperativo tico de basar las decisiones en la evidencia existente o de buscarla cuando no se dispone de ella: la dialctica de ofrecer una asistencia personalizada a la vez que vlida cientficamente es intrnseca a la prctica mdica actual. Y tambin hay que ser consciente de que el mdico ya no est solo ante un paciente individual, porque de alguna manera toda la profesin (y la misma sociedad) est tras l. El conocimiento sobre si un tratamiento es correcto o no, sobre lo que constituye medicina de calidad, es fruto del consenso profesional y cientfico, y debe ser incorporado plenamente a la relacin mdico-pacienteCARACTERISTICAS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIALa medicina basada en la evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de sta. Sin la primera, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la ltima queda inmediatamente caduca.Por experiencia clnica individual se entiende el juicio clnico que los mdicos adquieren con la prctica. Se manifiesta sobre todo en la capacidad del clnico para hacer un diagnstico ms vlido y eficiente y para identificar mejor las preferencias y voluntades de los pacientes. Se han establecido cuatro etapas para el segundo componente de la medicina basada en la evidencia:a)formular una cuestin clnica clara a partir de los problemas de un paciente;b)consultar la literatura para hallar los artculos clnicos ms relevantes;c)evaluar crticamente la evidencia identificada acerca de su validez y utilidad, yd)aplicar los hallazgos apropiados en la prctica clnica. En este artculo y por razones de espacio, soslayaremos las consideraciones relativas a la formulacin de la cuestin clnica, que se pueden consultar en el excelente y recientemente aparecido libro de Sackett.Laconstruccin de la evidenciacomienza con la bsqueda y obtencin de todos los estudios existentes sobre un tema concreto a partir de la literatura mdica y de otras fuentes de informacin (para incluir tambin los estudios no publicados), extrayendo la informacin relevante para el cuidado del paciente individual. Una vez que la evidencia est disponible, es necesario suanlisismediante la extraccin y la sntesis de la informacin clave de cada artculo individual, evaluando la calidad y aplicabilidad de sus hallazgos. La presentacin de los resultados de este proceso en un formato estndar, utilizando resmenes estructurados ms informativos, con informacin estadstica homognea (intervalos de confianza, nmero de pacientes necesarios a tratar [NNT], etc.) o recomendaciones claras, entre otros apartados, ayuda a hacer mucho ms eficiente la consulta a la evidencia obtenida. La sntesis estadstica de la evidencia, idealmente a travs de un metaanlisis, implica la obtencin de un estimador comn nico, un estadstico-resumen de todos los estudios relevantes analizados en torno a un mismo problema.Finalmente,la integracin y divulgacin de la evidenciarequiere disponer de una interface comn y fcil de usar para hacer ms accesibles las distintas fuentes de informacin relevantes para cubrir las necesidades de un grupo concreto de usuarios.La formulacin de estrategias de intervencin es un complejo proceso que consiste en decidir qu intervenciones deben implantarse en una situacin clnica concreta para asegurar la incorporacin de la mejor evidencia a la prctica. Una vez disponible y validada la evidencia, se puede utilizar no slo en la atencin a un paciente sino tambin para desarrollar protocolos clnicos, guas de prctica mdica oaudits. Por ejemplo, en un determinado servicio de medicina se valor qu proporcin de sus prcticas mdicas estaban justificadas desde el punto de vista de la evidencia cientfica, y el resultado fue que el 59% de las decisiones tomadas tenan una referencia experimental slida (un 29% restante gozaban tambin de una justificacin considerable). Asimismo, cualquier reforma del sistema sanitario y del de educacin mdica que se propugne deber incluir, necesariamente, nuevos mecanismos que fortalezcan y fundamenten el proceso de toma de decisiones clnicas. Hasta el momento, la inmensa mayora de los programas docentes y de formacin continuada ha adoptado exclusivamente la perspectiva individual. Pero en muchos de los pases occidentales, cada vez son ms las voces que proponen el desarrollo de programas educativos especficamente dirigidos a cubrir las insuficiencias detectadas en la aplicacin del mtodo cientfico en la medicina y a reorientar las polticas cientficas en materia sanitaria para hacerlas ms congruentes con las necesidades de los pacientes y de los servicios de salud.Aunque se ha argumentado que la prctica de la medicina basada en la evidencia slo es posible en condiciones ptimas de presin asistencial, existen ya algunas experiencias que sugieren que incluso los mdicos ms ocupados pueden practicar este tipo de medicina, aunque es necesario un cierto aprendizaje previo. Otras de las objeciones a la medicina basada en la evidencia han argumentado la minusvaloracin de la relacin mdico-paciente que supone. Se trata de aquella forma de pensar que polariza demasiado entre el paciente a quien se reclama anteponer a cualquier otro planteamiento y la sociedad, que dictara unas normas que afectan a la propia capacidad de decisin clnica. Otras resistencias han venido desde posiciones aparentemente autoritarias, incmodas ante planteamientos clnicos poco proclives a toda supeditacin jerrquica que no est bien argumentada desde un punto de vista cientfico.En caso de poder superar los obstculos existentes36y de perfeccionar su propio desarrollo, las ventajas para los mdicos no seran pequeas: les permitira actualizar sus conocimientos de forma rutinaria; mejorar su comprensin acerca de los mtodos cientficos y ser ms crticos cuando utilicen datos; incrementar su confianza en las decisiones relacionadas con la gestin; aumentar su capacidad para utilizar las fuentes de informacin bibliogrficas y sus hbitos de lectura, y reforzar la cohesin de los equipos clnicos al establecer un marco objetivo de funcionamiento. Para los pacientes, la medicina basada en la evidencia les puede suponer un mayor beneficio directo, al disminuir la variabilidad de las prcticas y as acceder a las prestaciones ms eficaces. Adems, les ofrece una oportunidad de comunicacin adicional y operativa con sus mdicos, al objetivar los pros y contras de cada opcin teraputica y vehiculizar as su participacin real en la toma de decisiones que les afectan. Si la informacin que se maneja para este tipo de medicina es suficientemente gil y apropiada, puede ser comprendida perfectamente por numerosos pacientes y grupos de consumidores, con lo que se contribuye tambin a la democratizacin real del conocimiento.En sntesis podemos decir que el proceso de la MBE sigue estas etapas:1. Formulacin de una preguntaclnica clara y precisa a partir de un problema clnico dado.2. Bsqueda de la literaturade artculos originales relevantes y apropiados para el problema.3. Evaluacin crticade la validez y utilidad de los artculos encontrados (Nivel de evidencia).4. Aplicacinde los resultados a la prctica clnica al paciente tomando en cuenta su contexto y sus preferencias.5. ConclusionesLa MBE es un instrumento para la gestin del conocimiento clnico. Aporta un marco conceptual para la resolucin de problemas clnicos y acerca los datos de la investigacin clnica a la prctica mdica. La metodologa bsica para la prctica de la MBE incluye la formulacin de una pregunta clnica bien estructurada, la bsqueda eficiente de la mejor evidencia disponible, el anlisis de los resultados de los estudios y su aplicacin a un paciente concreto.El conocimiento y la metodologa de la MBE deben integrarse con la intuicin y el buen juicio clnicos, las habilidades tcnicas personales, la formacin acadmica, la experiencia profesional, la empata y las capacidades comunicativas con el paciente. La evaluacin e integracin de la investigacin clnica es un pilar importante, pero no exclusivo, en la toma de decisiones de la labor asistencial diaria. Aporta ms ciencia al arte de la medicina. Slo en la medida en la que la investigacin clnica, como mejor evidencia externa, y la prctica clnica, como experiencia propia validada, se enriquezcan y complementen mutuamente, podremos hablar de autntica MBE.

BIBLIOGRAFIA1. http://www.revespcardiol.org/es/la-medicina-basada-evidencia/articulo/554/2. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/cardiologia/medicina_basada_en_la_evidencia.pdf3. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/294/294v61n01a13189688pdf001.pdf4. http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v20n2/v20n2tr1.pdf5. http://es.wikipedia.org/wiki/Medicina_basada_en_la_evidencia