Medicina Aeroespacial y Ambiental€¦ · +Gz, trajes anti-G si bien de más avanzada tecnología....

Medicina

Aeroespacial

y Ambiental Vol. V Nº 3. Diciembre 2007

Visite la Web de S.E.M.A. en www.semae.org

Editorial

MARIO MARTÍNEZ RUIZ

• I Foro Luso-Español de MedicinaAeronáutica 105

Originales

CÉSAR ALONSO RODRÍGUEZ

• Evolución de la aviación de combate.Un desafío progresivo a la fisiología humana 106

ANTONIO ÁLVAREZ RELLO

• Helicópteros medicalizados en la asistenciasanitaria urgente y el transporte sanitario.Aproximación a una realidad cada más actual 112

Revisiones

FABIÁN DE JESÚS CRUZ PÉREZ

• Transporte médico 118

FRANCESC OMEDES MATA

• Ilusiones visuales 125

FÉLIX RODRÍGUEZ PAZ

• Disbarismos de oído medio 130

GUILLERMO GALEOTE

• Importanica del foramen oval permeable enla fisiopatología del edema pulmonar aalta altitud y sus implicaciones terapéuticas 135

1º Forum Luso-Españoly 8º Congreso de la Sociedad Españolade Medicina Aeroespacial

• Resúmenes seleccionados 140

Noticias 148

Inclu

ida e

n el

IBECS

ISSN 1

134-

9913

Como viene siendo habitual, corresponde en este número, finalde cada año, hacer una valoración del Simposio Nacional

anual de nuestra Sociedad que, en su octava edición, ha coincidi-do con el I Foro Luso-Español de Medicina Aeronáutica, cele-brado en Lisboa durante los días 15 y 16 del pasado mes de no-viembre de 2007. Pues bien, la experiencia ha merecido la pena ydebe repetirse con la frecuencia que se estime oportuna. Portugaly España, España y Portugal, una vez más demostraron su her-mandad ibérica y probaron su proximidad, no sólo geográfica,sino también afectiva.

El I Foro Luso-Español discurrió como se había previsto.La sede, la Fundación Calouste Gulbenkian constituyó unacierto. El entorno y sus magníficas instalaciones propiciaronla comodidad y la convivencia en un ambiente de cultura y dedistensión. La traducción simultánea facilitó el entendimientoentre los participantes y asistentes, aunque afortunadamenteel portugués y el español tienen mucho en común. El nivel delas ponencias superó con creces las expectativas. Los actossociales, en preciosos marcos y con un fantástico espectáculode magia, también contribuyeron a esa hermandad ya tradi-cional en nuestra Sociedad.

Tras el acto de Ceremonia de Inauguración del Foro, lasponencias portuguesas comenzaron con una magnífica inter-vención del profesor Rui Agostinho. De hecho, su conferen-cia, O Tempo, muy aplaudida, fue la ponencia portuguesamás votada por los asistentes. Agostinho hizo fáciles teoríasespaciales muy complejas. Las mesas redondas sobre Car-diología Aeronáutica (INAC), TAP Portugal (UCS), FuerzaAérea Portuguesa (FAP) y Patología del Sueño, despertarongran interés, estuvieron magníficamente presentadas y actua-lizaron temas prácticos entre los Médicos Examinadores Aé-reos asistentes. En ellas se revisaron problemas actuales mé-dico-aeronáuticos tan en boga como el Síndrome de ClaseTurista, el problema del insomnio en tripulaciones y viajeros(jet-lag), problemas de decisiones en patología del viajero,barotraumatismos y la intervención del personal de enferme-ría. El Taller “Clínica del Viajero” (UCS/TAP) actualizó eltema de la profilaxis y vacunaciones en los viajes aéreos in-ternacionales, con ejemplos concretos como viajes a Brasil ouna revisión extensísima de la profilaxis de la malaria. Eneste sentido, la compañía TAP Portugal demostró disponer deunos excelentes servicios médicos y de un interés especial enla investigación medico-aeronáutica.

Las ponencias españolas también estuvieron a la altura delas circunstancias y mantuvieron un coloquio permanente-mente activo. La mesa redonda sobre Investigación de Acci-dentes (Ejército del Aire/CIMA) y el Taller “¿Volaría ustedcon este piloto?” (IBERIA), fueron muy valoradas, especial-mente sus conclusiones prácticas. La experiencia en la inves-tigación de accidentes en aviación civil y militar, con los as-pectos jurídicos asociados, son fundamentales a la hora deinterpretar los accidentes, para de esa manera poder evitarlosy reforzar así la seguridad aérea. En el Taller, se expusierontres casos clínicos de pilotos con patología cuanto menoscontrovertida, los tres auténticos, sobre los que la audienciadebía de pronunciarse sobre si volarían con ellos y donde sedemostró la diferencia de criterios entre América (FAA) yEuropa (JAR). La conferencia sobre Sistema Nervioso Cen-tral levantó cierta polémica, especialmente sobre la edad dejubilación de los pilotos y sobre hábitos no saludables en tri-pulaciones, especialmente el alcohol, con especial énfasis enlas declaraciones de los sindicatos de pilotos al respecto y lareglamentación aeronáutica española. El doctor César Alon-so, director del CIMA, tuvo dos participaciones muy aplaudi-das y reconocidas por la audiencia con la concesión del Pre-mio Muñoz Cariñanos 2007: “Aviones de Combate de 4ªgeneración” y “Síndrome Metabólico y niveles de PCR: estu-dio en 1804 pilotos”. La primera fue una excelente revisiónhistórica de los aviones de combate, sus características (velo-cidad, aceleraciones), sus rendimientos, su complejidad y susexigencias humanas (trajes anti-G, entrenamiento), hasta lle-gar al Eurofighter Typhoon F-2000. La segunda fue la pre-sentación de un extenso estudio en el que se comprobó la re-lación entre niveles elevados de PCR y Síndrome Metabólicoen pilotos. Las comunicaciones sobre “Diagnóstico por ima-gen en el Síndrome de Clase Turista”, “Simulación de micro-gravedad en órganos hematopoyéticos” y “Barotrauma óticoen aviación”, estuvieron magníficamente presentadas.

En suma, un verdadero Simposio Internacional sobre Me-dicina Aeroespacial que abre las puertas a ediciones futuras,la más próxima en Andorra. Vaya nuestra felicitación muyespecial a João Costa Ribeiro, que junto a Francisco Braz deOliveira, hicieron realidad este sueño. El final delForo/Simposio de Lisboa concluyó con el relevo del testigo,de la mano de Juan Carlos Laguardia, y del anuncio del queserá próximo IX Simposio Nacional 2008. Gracias y enhora-buena, Lisboa. Suerte, Zaragoza.

Mario Martínez RuizDirector

105

Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V Nº 3. Diciembre 2007

I Foro Luso-Español de Medicina Aeronáutica y VIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Aeroespacial

Editorial Med. Aeroesp. Ambient. ISSN 1134-99132007; 3:105-105

Nota de la Redacción:

La opinión expresada en la Editorial puede no ser compartidapor todos los componentes del Comité de Redacción

106


INTRODUCCIÓN

La evolución de la aviación de combate ha supuestoun gran desafío para la fisiología humana, acostumbradadesde la aparición de los primeros hombres sobre la tie-rra a mantener sus funciones vitales en su vida habitualen un medio con gravedad constante, con unas condicio-nes de presión barométrica y de oxígeno estables y den-tro de un rango de temperaturas de las que puede prote-gerse fácilmente y sin realizar desplazamientos a altasvelocidades ni cambios bruscos en su trayectoria ni dedirección ni de altitud. El desarrollo de aviones con ma-yor maniobrabilidad, capaces de volar más rápido y a ni-veles de altitud más elevados, con mayor agilidad hansobrepasado los límites máximos de tolerancia de la fi-siología humana lo que ha supuesto el desarrollo deequipos de soporte de vida cada vez más avanzados amedida que han ido surgiendo nuevas generaciones deaviones. Aunque en el curso de la Segunda Guerra Mun-dial se desarrollaron y utilizaron los primeros trajes an-tiG en aviones con motores de pistones (Figura 1), elavance ha sido notable desde la introducción de los avio-

nes reactores, que desde el punto de vista de las caracte-rísticas de vuelo y del equipo personal de sus pilotos sehan clasificado en generaciones (Figura 2).

GENERACIONES DE AVIONES DE COMBATE

La primera generación de aviones de combate estáconstituida por los primeros aviones de combate propul-sados por motores reactores que se incorporan a las fuer-zas aéreas al final de la Segunda Guerra Mundial. Losmotores eran voluminosos, frágiles y suministraban lapotencia de forma lenta. Supuso la introducción del trajeanti-G compuesto por cinco vejigas interconectadas,componente básico del sistema de protección anti-G yempezaron a incorporar asientos eyectables. Operaban avelocidades subsónicas. A esta generación pertenecieronlos legendarios F-86 Sabre, y Mig 15.

La segunda generación de aviones de combate estáconstituida por aviones que aún están en servicio for-mando parte del inventario de muchas fuerzas aéreas.Son aviones más potentes y ágiles dotados de estructurasmás aerodinámicas, que les permite superar y en algunoscasos duplicar la barrera del sonido. Incorporan sistemaselectrónicos, incluyendo radares y la disponibilidad demisiles guiados que permiten el combate aéreo más alládel rango visual. El equipo personal del piloto no ofrecediferencias significativas con respecto a la primera gene-ración.

Evolución de la aviación de combate. Un desafío progresivo a la fisiología humana

Med. Aeroesp. Ambient. ISSN 1134-99132007; 3: 106-111

ALONSO RODRÍGUEZ, CESAR

Director del Centro de Instrucción de MedicinaAeroespacial (CIMA). Madrid

Originales

Correspondencia:

César Alonso Rodríguez. CIMA. Arturo Soria, 8228027 Madrid

107


A esta generación pertenecen entre otros muchos elF-4 Phantom, el Mirage F-1 en servicio en nuestroEjercito del Aire y el Tornado actualmente presente enel Ejército del Aire Alemán y en la Real Fuerza AéreaBritánica.

La tercera generación de aviones de combate ha su-puesto por la mayor potencia de sus motores y por susestructuras compuestas por materiales más ligeros y re-sistentes que los de la segunda generación una mejora deprestaciones, dando prioridad a la maniobrabilidad sobrela velocidad. En función de esto tienen capacidad de ge-nerar aceleraciones de forma más rápida y de forma másprolongada, lo que obliga en muchos casos a limitar laintensidad máxima de G. A pesar de ello sus pilotos engeneral solo utilizan como protección frente a las fuerzas+Gz, trajes anti-G si bien de más avanzada tecnología.

A esta tercera generación pertenecen el F-18 Hornetque constituye el pilar fundamental de nuestra aviaciónde combate actual, y también el F-15 Eagle, F-16 Falcony el Mirage 2000 entre otros.

La cuarta generación de aviones de combate, cuyoproceso de ser incorporada a las unidades aéreas de dis-tintas naciones incluida la nuestra ya se ha iniciado, tieneuna mayor envolvente operativa con el consiguiente in-cremento de la demanda sobre el piloto, lo que ha su-puesto la incorporación de nuevos equipos personalespara proporcionar a los pilotos una protección adecuadaen el curso de las misiones. Presentan una aviónica avan-zada, siendo aerodinámicamente inestables lo que lesconfiere mayor agilidad y tienen como datos identificati-vos de su configuración la combinación de alas en deltay de canards . Este hecho unido a una alta relación em-puje peso permite realizar maniobras con radios de giromenores generando en el curso de las mismas altas Gzradiales y angulares incluso a altos niveles de altitud enlos que la capacidad de maniobra de los de tercera gene-ración es mucho más limitada A esta generación pertene-cen el EF-2000 o Typhoon, el Gripen JAS 39 de fabrica-ción sueca, el Rafale de origen francés y el Chengdu

J-10 de fabricación china entre otros. Las característicasmás destacadas de esta cuarta generación de aviones decombate se exponen en la Tabla 1.

Existe una quinta generación de aviones de combateen desarrollo que incorpora avanzados sistemas integra-dos de de aviónica, sin embargo a diferencia de la cuarta,no utiliza canards con objeto de reducir al máximo su fir-ma radar ya que dispone de las técnicas de baja cobertu-ra de observación o stealth. Consiguen una gran manio-brabilidad mediante la utilización de toberas vectorialesen los motores. Tiene una envolvente operativa inclusosuperior a a los de cuarta generación con techos de70.000 pies de altitud. Hasta el momento el F-22 Raptory el F-35 Joint Strike Fighter son los más destacados deesta generación desarrollados.

PROTECCIÓN FISIOLÓGICA EN NUEVOSAVIONES DE COMBATE

De forma resumida se exponen los principales retoscreados por las características de los nuevos aviones decombate sobre el piloto y los sistemas de soporte de vidaque han debido introducirse, para adaptarle a los mis-mos:

1. Protección frente a la altitud

La protección del piloto frente a la altitud tiene un tri-ple objetivo:

1) Reproducir un esquema de presurización variableen cabina que permita la adaptación del piloto a cambiosrápidos del nivel de altitud del avión, sin que éste sufrabarotraumatismos, en especial barotitis y barosinusitis.

2) Hacer compatible el confort barométrico en la cabi-na con la seguridad del piloto ante una eventual descom-presión rápida.

3) Proteger al piloto hasta el techo operativo delavión, superior a los 60.000 pies de altitud, frente a laaparición de enfermedad descompresiva, protegiéndoleante la eventualidad de una eyección.

Figura 1. Utilización de los primeros modelos de traje anti-G inflados con aire. Modelos Mark VI y Mark VII desarrollados en 1940 y ensayados enel avión de caza Spitfire.

En general, la cabina no es presurizada durante el vuelohasta alcanzar un nivel de 8.000 pies. Por encima del mis-mo se produce un aumento progresivo de la presión en ca-bina que se mantiene estable en torno a los 10.000 pies,hasta altitudes de vuelo próximas a los 25.000 pies, mante-niendo en los vuelos en esta franja de altitud (10.000 a25.000 pies) una presión diferencial oscilante entre el inte-rior de la cabina y el exterior, de forma que en el curso delas maniobras de combate aéreo que tienen lugar en estafranja de altitud, la presión en cabina va a mantenerse esta-ble a pesar de las variaciones bruscas de altitud del avión.Por encima de los 25.000 pies de altitud la presión en cabi-na disminuye de forma progresiva a medida que disminuyela presión barométrica manteniendo una presión diferencialconstante con el exterior. Para proteger al piloto frente auna eventual descompresión rápida o explosiva, éste debevolar permanentemente con máscara de oxígeno Para pre-venir la aparición de enfermedad descompresiva la altitudmáxima de cabina no debe superar los 22.000 pies, ya queeste nivel se considera el umbral a partir del cual existeriesgo significativo de enfermedad descompresiva.

2. Protección frente a la hipoxia

El sistema principal de suministro de oxigeno en estosaviones, consiste en la generación del gas a partir del aireprocedente del compresor del motor mediante un sistemagenerador de oxígeno mediante cribado molecular deno-minado con el acrónimo inglés MSOG (Molecular SieveOxygen Generator), que permite lograr concentracionesvariables de oxígeno sin recurrir a modificar las propor-ciones de los distintos gases que habitualmente compo-nen el aire. El oxígeno gaseoso resultante puede ser res-pirado, y además es suministrado a las prendas deprotección anti-G con el que van ser hinchadas para laprotección del piloto frente a altas aceleraciones (fuerzas+Gz) y frente a la exposición a la altitud.

El sistema de generación de oxígeno a bordo MSOGofrece como ventajas, la eliminación de preparación, re-carga, almacenamiento y transporte de oxígeno liquidoen tierra, permite alargar la duración de las misiones,ofrece menor riesgo de contaminación y exige menostiempo de mantenimiento.

108


Tabla 1. Características diferenciales de los aviones de combate de cuarta y quinta generaciones con respectoa los de anteriores generaciones

Superior relación empuje-peso. Su gran potencia unida a la mayor resistencia y ligereza de los materiales de su es-tructura les confiere gran agilidad. Diseñado desde el punto de vista aerodinámico como inestable, presenta riesgoaumentado de desorientación espacial y cinetosis.

Superior maniobrabilidad. Capacidad de realizar giros cerrados muy superior a otros tipos de aviones lo que se tra-duce en mayores aceleraciones radiales y angulares. Pueden generar en sus maniobras hasta +12 Gz, capacidad quese ha limitado de forma automática a +9Gz, máximo nivel que puede ser tolerado por el hombre durante periodos su-periores a los 15 segundos. Exige dotar a los pilotos de nuevo equipo personal y de soporte de vida y de un entrena-miento en centrífuga humana. Riesgo de visión negra, de perdida de conciencia seguida de convulsiones y amnesiacon serio compromiso de la seguridad en vuelo

El nivel de aceleraciones puede ser originado de forma instantánea ( onset rate) de hasta + 15 G por segundo, loque disminuye significativamente el nivel de tolerancia, con respecto a cuando se consigue el mismo nivel de acele-ración con una velocidad de comienzo inferior. Exige un entrenamiento específico

Capacidad de push-pull. Puede en sus maniobras pasar de aceleraciones longitudinales negativas a positivas, conrango de -3Gz a +9Gz, con cambios drásticos hemodinámicos en los distintos territorios vasculares del organismohumano. Este efecto es considerablemente peor tolerado por el organismo que cuando se parte de un nivel de acelera-ción igual o superior a 1 Gz.

Superior techo de servicio de hasta 65.000 pies de altitud, que incrementa de forma significativa el riesgo de apa-rición de enfermedad descompresiva y de hipoxia.

Gran envolvente de operatividad. Como hecho diferencial este avión tiene una excelente maniobrabilidad a nivelesde 45.000 pies y superiores, altitud a la que otros es muy limitada en especial la capacidad de generar altas acelera-ciones.

Gran capacidad de velocidad de ascenso, superior a 15.000 pies por minuto, pudiendo ascender desde baja cota aau techo operativo en supersónico con importantes cambios en la presión de cabina y riesgo de barotraumatismos quepueden ser incapacitantes.

Gran sobrecarga de información sensorial. Además de la propioceptiva por las altas aceleraciones y la gran ma-niobrabilidad, tienen una gran cantidad de sensores e indicadores visuales y auditivos que exigen respuestas rápidas yselectivas. Se habla de que el piloto está sufre una “explosión informativa”.

Además dispone de un SistemaAuxiliar, consistente en una botellade oxígeno, necesario en caso dedespresurización rápida, en caso deeyección, ante el fallo del sistemaprincipal, en caso de contaminacióno para suministrar oxigeno con pro-tección NBQ.

A partir de 40.000 pies de altitud,cuando se respira oxígeno al 100%,es absolutamente necesario suminis-trarle a presión positiva para evitarlos efectos severos de la hipoxia. Larespiración a presión positiva supo-ne la inversión del ciclo respiratorionormal, ya que la inspiración se con-vierte en un proceso pasivo en el quelos pulmones son distendidos por elgas respirado, mientras que la espi-ración es un proceso activo que re-quiere esfuerzo y produce fatiga ehiperventilación. Supone un aumen-to de la frecuencia respiratoria, de lapresión intrapleural e importantescambios circulatorios como conse-cuencia del aumento de presión in-tratorácica, como taquicardia, aumento de la tensión arte-rial y reducción del gasto cardíaco, lo que puede llevar ala perdida de conciencia en 15 segundos, si no se aplicacontrapresión al tronco.

El equipo de Servicios y Suministros al Piloto ASP(Aircrew Services Package) integrado con los sistemasdel asiento eyectable, suministra gas respirable a la tripu-lación procedente del sistema princi-pal MSOG o del auxiliar de la bote-lla auxiliar de oxígeno, y ademástiene como funciones suministraraire al regulador de presión a de-manda, a los equipos de protecciónfrente a las aceleraciones que se des-criben en el siguiente apartado, asícomo proporcionar ventilación NBQy comunicaciones.

3. Protección frente a las acele-raciones

La capacidad de generar de formarápida altos niveles de Gz, que se li-mita a +9Gz y de mantenerlos deforma constante durante largos pe-riodos de tiempo obliga a dotar a lospilotos de aviones de cuarta genera-ción de equipo novedoso que se des-cribe a continuación

El sistema de protección anti-Gconsta de los siguientes elementos(Figura 3):

3.1. Trajes anti-G de amplia cobertura. La cuarta ge-neración de aviones de combate introduce la utilizaciónde los trajes anti-G de amplia cobertura FCAGT (FullCoverage Anti G Trousers) que protegen mediante cá-maras circunferenciales de forma total la mitad inferiordel cuerpo. Se ajusta a nivel de la cintura mediante unacremallera y un tirador de ajuste, y a lo largo de las pier-

109


Figura 2. Generaciones de aviones de combate. Ejemplo de la 1ª es el F-86 Sabre, cuyos pilotos yautilizaban el traje anti-G con cinco vejigas hinchables. De la 2ª el F-4 Phantim, todavía en servi-cio en muchos países. De la 3ª son representantes los F-18. Ejemplo de la 4ª generación es el EF-2000 o Tifón que combina la configuración de canards y alas delta y como representante de la 5ªestá el F-35 Joint Strike Fighter. 4ª y 5ª generaciones requieren una protección integral del piloto.

Figura 3. Equipos de protección del piloto frente a las aceleraciones: Traje anti-G de amplia co-bertura. Protección de los pies mediante botas o calcetines inflables conectados al pantalón anti-G. Sistema de gas a presión positiva para ser respirado a través de máscara y suministrado alchaleco de contrapresión. Para paliar el estrés térmico del sistema se utiliza la camiseta térmica.

nas con cremalleras reforzadas con cinchas. Está dotadode una válvula de llenado de alto flujo.

3.2. Sistema de respiración a presión positiva (PPB) apartir de 3 G con objeto de incrementar la presión intra-torácica, y secundariamente frenar la caída de presión ce-rebral. El grado de presión positiva suministrado al pilo-to a través de un regulador modificado a la máscaraempieza a funcionar a partir de 4Gz y aumenta la pre-sión en 10 a 12 mm de Hg por cada 1 Gz de aumento delnivel de aceleración, sin sobrepasar un máximo de 60mm de Hg a +9Gz. Disminuye la necesidad de realizarmaniobras de contracción muscular anti-G, que produ-cen fatiga. Nunca debe activarse este sistema sin quepreviamente haya sido inflado el traje anti-G, ya que delo contrario disminuiría la tolerancia a las fuerzas +Gz alfavorecer el desplazamiento de sangre hacia la mitad in-ferior del cuerpo.

3.3. Chaleco de contrapresión. Este sistema introduci-do en los aviones cuarta generación, rodea al tórax y eshinchado mediante el mismo gas y a la misma presiónque el suministrado a través de la máscara para contra-rrestar la distensión pulmonar producida por la presiónpositiva y contribuir a aumentar la presión intratorácica yes necesario para poder respirar a presión positiva supe-rior a 30 mm de Hg y prevenir el riesgo de desgarro pul-monar. Recibe el aire a través del Equipo de servicios ysuministros al piloto o ASP.

3.4. Sistema de protección de los pies, mediante botasrevestidas de cámaras inflables o mediante calcetines in-flables, con gas procedente del traje anti-G al que iríanconectados mediante un tubo conector.

La utilización de estosequipos, siempre que esténbien adaptados a cada pilotosupone un aumento signifi-cativo de la tolerancia a lasaceleraciones en intensidad yduración, disminuye la nece-sidad de contraer la muscula-tura del abdomen y extremi-dades inferiores gracias a losnuevos traje anti-G y tam-bién el realizar las maniobrasde contracción muscular L-1o M-1 necesarias en los avio-nes de anteriores generacio-nes ya que la PPB y el chale-co de contrapresión seencargan de forma automáti-ca de incrementar la presiónintratorácica, evitando la fa-tiga y los inconvenientes so-bre la operatividad inheren-tes a la realización de estasmaniobras. El entrenamiento

en centrífuga humana es del máximo interés para fami-liarizar a los pilotos con altas aceleraciones en el cursodel combate aéreo.

4. Protección térmica

El equipo personal del piloto supone una sobrecargatérmica del organismo del piloto que difícilmente puedecontrolarse mediante la modificación de la temperaturaen cabina. El aumento de la temperatura corporal produ-ce fatiga, reduce la tolerancia a las aceleraciones, aumen-ta la susceptibilidad a la hipoxia y a la cinetosis y empe-ora la capacidad de respuesta frente a tareas complejas.Se considera que para optimizar la eficacia del piloto latemperatura en cabina no debe pasar los 20º C, paramantener una temperatura central de 36 a 38ºC y un ran-go de temperatura cutánea de 20 a 35º C. Para lograr es-tos objetivos se utilizan prendas como la Camiseta Tér-mica Corporal en contacto directo con la piel del tronco.Consta de un sistema de conducciones que describen untrayecto ondulante en la zona dorsal y ventral del troncopor las que circula un líquido que es suministrado a latemperatura y flujo adecuado para regular la temperaturacorporal (Figura 3).

5. Protección de la cabeza. Sistema de casco

Son objetivos garantizar su estabilidad especialmentedurante la exposición a altas Gs, o en misiones con altastemperaturas y/o grado de humedad en que la excesivasudoración del cuero cabelludo puede desestabilizarle, yreducir su peso ya que este es causa frecuente de dolorcervical de los pilotos. La estabilidad del casco es esen-cial par la utilización del Sistema de Simbología Monta-

110


Figura 4. Entranmiento fisiológico. 1. Cámara de Baja Presión. 2. Entrenador de orientación espacial. 3.Laboratorio de visión nocturna. 4. Centrífuga humana. Los tres primeros equipos pertenecen al CIMA. Lacentrífuga humana está localizada en Königsbruck, Alemania, y pertenece a la Fuerza Aérea alemana.

da en el Casco (Helmet Mounted Display System) dondese recogen en el visor referencias del vuelo, de energía yde sistemas de guiado de armas y misiles y de adquisi-ción e interceptación de objetivos localizados fuera delalcance visual. Los datos proyectados pueden ser selec-cionados por el piloto. Se están realizando ensayos denuevos desarrollos de casco para ver la modificación delcentro de gravedad de la cabeza, que varía entre diferen-tes individuos y con las distintas posiciones en el cursodel combate, para mejorar el confort, la estabilidad, elestrés térmico y la durabilidad.

6. Protección o manejo del excesode información

Uno de los hechos diferenciales de la cuarta genera-ción de aviones de combate es la gran sobrecarga de in-formación sensorial a la que está sometido el piloto. Estainformación se ofrece en tiempo real a través de múlti-ples sensores localizados a bordo en cabina o procedentedel exterior. Se ha denominado como “Explosión de In-formación”, lo que hace necesario entrenar al piloto adistinguir entre la información esencial y la secundaria,información esta última que conviene ocultar al piloto, amenos que éste la requiera, ya que los detalles de la in-formación sustraen recursos mentales, tan necesarios enlas misiones. En combate el avión es una herramientadestinada a conseguir un objetivo aéreo en el que se debecentrar la atención y los recursos mentales del piloto, sinque se distraiga en vigilar el funcionamiento de los múl-tiples sistemas del avión. A pesar de ello la toma de deci-siones ejercidas por el piloto se basa en la recepción de

un gran número de aferencias visuales proporcionadaspor las pantallas multifunción situadas en cabina, o biende imágenes captadas del exterior y de señales auditivasprocedentes de un gran número de sensores y de las co-municaciones con el exterior, de las que tiene que ser ca-paz de concentrarse en las necesarias, creándose la nece-sidad de selección y fusión de la información. Unexceso de la misma puede superar la capacidad del pilotoy suponer la perdida de control de la situación.

ENTRENAMIENTO FISIOLÓGICOAEROMÉDICO

Además de proporcionar a los pilotos protección conestos equipos hay que entrenarlos en simuladores en losque se reproducen de forma controlada las característicasdel medio aéreo en el que se desarrollan las misiones.Así se les somete a entrenamiento fisiológico en cámarade baja presión para familiarizar a los pilotos con el usode equipos en ambiente de altitud en condiciones de bajapresión y de hipoxia, en el desorientador espacial parafamiliarizarle con las ilusiones visuales, somatógiras ysomatográvicas más comunes, en el laboratorio de optró-nica con las gafas de visión nocturna y en la centrífugahumana para familiarizarles con altos y variables nivelesde aceleraciones conseguidos de forma rápida y manteni-da. Los entrenamientos en estos simuladores son cadavez más exigentes adaptándose de forma específica altipo de avión y de las misiones del piloto. Estos entrena-mientos deben realizarse de forma periódica con el obje-to de incrementar la seguridad en vuelo y la efectividaddel arma aérea (Figura 4).

111


112


En los últimos años se ha producido un notable incre-mento del uso del medio aéreo, principalmente con heli-cópteros, en las tareas de atención sanitaria, tanto para laintervención primaria en urgencias y emergencias, comopara traslados primarios diferidos y traslados interhospi-talarios.

Esto se puede apreciar fácilmente si observamos queen España, la mayoría de las Comunidades Autónomashan incorporado los helicópteros como recursos medica-lizados de atención a las urgencias sanitarias y al trans-porte sanitario en general.

No obstante, mientras que en otros países de nuestroentorno, como Alemania, Francia, Austria o Noruega, laexperiencia es muy amplia, en nuestro país es ahoracuando empezamos a encontrar trabajos que contienenseries significativas de intervenciones que nos permiteninferir conclusiones y utilizarlas para planificar el futuro.

Por otro lado, esta cada vez más importante utiliza-ción del medio aéreo para la asistencia y el transporte sa-nitario, está propiciando que las autoridades aeronáuticasy las asociaciones profesionales y científicas comiencena mostrar un gran interés por esta actividad y la reflejen

en su normativa, recomendaciones y publicaciones.La escasa literatura nos habla de la importancia del

medio aéreo en la asistencia sanitaria planteándonosunas ventajas e inconvenientes tradicionales y unas indi-caciones de su utilización basadas, fundamentalmente,en la distancia a recorrer y en los costes de operación.

Pues bien, desde la experiencia de 6 años como res-ponsable de la atención a las emergencias sanitarias enCastilla-La Mancha donde operamos 3 helicópteros me-dicalizados, HEMS en nomenclatura anglosajona, y 24UVIs Móviles terrestres en la que hemos realizado másde 3.000 intervenciones directas y más de 5.000 horas devuelo, me gustaría aprovechar este trabajo para ser algocrítico con esos modelos tradicionales y colaborar aconstruir unos nuevos conceptos de la utilidad y utiliza-ción de estos medios.

CONDICIONANTES TRADICIONALES

La indicación o mayor utilidad de los helicópteros,tradicionalmente se ha planteado para intervenciones adistancias no superiores a los 300 Km, en horario diurnoy con condiciones meteorológicas VMC (Condicionespara vuelo visual).

En cuanto a los pacientes, tradicionalmente se planteaque presenten patologías con la suficiente gravedadcomo para justificar el gran gasto que supone la movili-zación de un helicóptero, que la evolución y pronósticode su enfermedad sea tiempo dependiente y obtenga un

Helicópteros medicalizados en la asistenciasanitaria urgente y el transporte sanitario.Aproximación a una realidad cada vez másactual


ANTONIO ALVAREZ RELLO

Curso AME

TRABAJO PRESENTADO EN EL CURSO BÁSICODE MEDICINA DE LA AVIACIÓN. CURSO AME2007. SEMA-UNIVERSIDAD CAMILO JOSÉ CELA

Originales

Correspondencia:

SEMA. FormaciónApartado de Correos 4626928080 Madrid.

113


gran beneficio con el acortamiento del tiempo de trasla-do, que no sea probable la descompensación de la sinto-matología durante el traslado, que no presente patologíascon acúmulos de anormales de gases en interior de cavi-dades y, por supuesto, que el paciente no se niegue a vo-lar, en caso de estar consciente.

Por otro lado, la decisión de la puesta en marcha dehelicópteros para la asistencia sanitaria de urgencia y/opara los traslados sanitarios, siempre debe matizarse porcriterios de planificación en los que, muchas veces, pri-ma la eficiencia a la eficacia de los medios, sobre todo siestá última no esta suficientemente contrastada.

En este sentido, en las áreas de planificación de recur-sos de los servicios sanitarios en muy típico, y hasta cier-to punto necesario, comparar la utilización de las ambu-lancias o medios terrestres con los aéreos,fundamentalmente en 4 aspectos: Horario de cobertura odisponibilidad, coste de operación, tiempo de acceso yposibilidades de actuación.

Todas estas indicaciones y limitaciones han venidodadas, fundamentalmente, por las limitaciones de los he-licópteros que se utilizaban, por la utilización no siste-mática de los mismos y por la falta de infraestructura deapoyo para su operación, sobre todo en comparación conlos medios terrestres cuya infraestructura de movimien-tos ha sufrido una espectacular mejora en los últimosaños.

CONDICIONANTES ACTUALES

La realidad actual, por lo menos a la luz de nuestraexperiencia, es que estos factores condicionantes hancambiado tremendamente fundamentalmente debido a laenorme evolución que están sufriendo los siguientes fac-tores:

A.- CONDICIONANTES DERIVADOS DE LASMAQUINAS

- Las limitaciones que imponen los helicópteros utili-zados cada vez son menores, sobre todo en los principa-les aspectos.

- Todos helicópteros utilizados deben ser Performance

1 Clase A, osea, biturbina y con unas prestaciones espe-cíficas que hacen que se puedan utilizar en cualquier te-rreno, incluso en núcleos urbanos y con una seguridadmuy superior a cualquier otro medio de los tradicional-mente “mas seguros”.

- La capacidad de actuación, tanto en tierra como enel vuelo, se ha incrementado notablemente gracias al in-cremento del tamaño de las cabinas, al desarrollo deequipamientos cada vez más pequeños y al profundoanálisis y diseño de cabinas que han llevado a cabo losfabricantes para adaptarlas a su uso.

- Al desarrollo de procedimientos específicos para in-tervención en vuelo y la certificación de actividades sa-nitarias que, hace unos años eran muy limitantes, comola Desfibrilación en Vuelo cuyo proceso de desarrollo ycertificación realizamos en un EC-135.

- Los helicópteros utilizados actualmente en el mundocivil son, en general del tipo medio (EC-135, EC-145, A-109 E Power, AS 365 NP) e incluso algunos más pesa-dos como el AS 365 N-3, el Bell 412 EP o el Sikorsky S-76 C, con una velocidad de crucero medio entre los 220Km/h del Bell 412 y los 290 del Agusta C Power, y unaautonomía media de unas 2,30 horas a plena carga lo quesupone un alcance entre los 600 – 800 Km.

A estas características hay que añadir otras como lapresencia de patines o tren retráctil, la capacidad IFR, elvolumen efectivo de la cabina, la disposición de los dife-rentes elementos dentro de ella, etc. que hacen que, aun-que los mínimos operacionales ya son muy elevados, to-davía existen notables diferencias entre unos u otrosaparatos lo que suscita un gran debate sobre cual es elhelicóptero ideal que excede los objetivos del presentetrabajo.

No obstante, las características básicas comunes delos helicópteros utilizados nos permiten afirmar que laclásica limitación de su utilidad para intervenciones deun máximo de 300 Km se ha quedado obsoleta pasando aindicarse en intervenciones a distancias mucho más lar-gas. Tanto es así que puedo asegurar que, en el caso de lapenínsula ibérica, cualquier destino es factible.

En nuestra experiencia tenemos múltiples ejemplos deesto habiendo realizado intervenciones y traslados deCiudad Real a Barcelona de 2 neonatos y regreso, deCiudad Real a La Coruña, múltiples traslados a Valenciay Burgos para reimplantes, Toledo a Santander, etc. To-dos ellos a distancias muy superiores a los clásicos 300Km.

B.- CONDICIONANTES PLANTEADOS POR ELPERSONAL

- Las limitaciones que ofrecía el personal, tanto devuelo como sanitario, se han reducido drásticamente alespecializar a los profesionales que ya acumulan unamuy buena experiencia que hace que su eficacia sea másque satisfactoria.

Así, para la elección de los profesionales de vuelo yase exige una amplia experiencia en vuelo de helicóptero,al menos unas 1500 horas, de las que, al menos, 500 de-ben ser en misiones de este tipo. Deben tener habilita-ción y experiencia IFR e incluso, ya se está valorando yadquiriendo los conocimientos y experiencia en tareas deSoporte Vital Básico y apoyo al personal sanitario.

Cada vez está más introducida la figura del Copiloto osegundo piloto.

Con la elaboración de los documentos de las JAR yanos encontramos con unas recomendaciones bastanteexhaustivas para el desarrollo de estas operaciones in-troduciendo la necesidad de que las tripulaciones sani-tarias que intervengan dejen de ser meros “pasajeros”sin conocimiento del medio en el que desarrollan sufunción, para pasar a ser tripulantes activos con unosconocimientos adecuados sobre operaciones con heli-cópteros, limitaciones y prestaciones de los mismos,procedimientos de emergencia, navegación, etc quepermitan apoyar a las tripulaciones aeronáuticas duran-te las misiones.

Esta consolidación de los tripulantes “HEMS” es yauna realidad existiendo varios cursos de formación paraambos tipos de profesionales y cada vez, más profesio-nales con esta formación tan especializada.

C.- CONDICIONANTES ATRIBUIBLES A LOSPACIENTES

- Las limitaciones clásicas planteadas por los pacien-tes y su relación con el medio aéreo tradicionalmentehan venido de la mano las adaptaciones fisiológicas queel ser humano sufre como consecuencia de las especia-les características que tiene la atmósfera que nos rodeay del medio con se mueve y que, fundamentalmenteplantean:

- Cambios en la presión ambiental.- Cambios en la presión parcial de oxígeno.- Cambios en la temperatura.- Humedad relativa.- Ruido.- Vibraciones- Fatiga.- Aceleraciones.- Poca capacidad de intervención en vuelo. - Limitaciones de espacio.

En el caso de la asistencia sanitaria urgente y deltransporte sanitario con helicópteros estos condicionan-tes no influyen nada o casi nada, dado a las alturas quese vuela y, una vez más, a las modernas aeronaves que seutilizan cuyas vibraciones o aceleraciones son desprecia-bles a la hora de su influencia sobre el enfermo y que losvuelos sean de muy poca duración.

Tan solo el ruido puede presentar algún condicionantepues, aunque el ruido generado por estos helicópteros hadisminuido tremendamente, todavía es necesario el vuelocon auriculares puestos, por lo que la transmisión directacon el paciente es dificultosa y las exploraciones que uti-lizan el sonido, como la auscultación, se hacen especial-mente complicadas.

En el caso de las intervenciones en vuelo sobre elpaciente, aunque es muy conveniente preparar bien alpaciente en tierra cogiéndole tantas vías, sondas, etc.como precise, procurando asegurarlas bien, conectán-dole todos los sensores bien asegurados y protegerle delos movimientos mediante colchón de vacío o similar,la experiencia nos ha demostrado que realizar cual-quiera de estas operaciones en vuelo, bien porque algu-na ha fallado o bien porque se ha hecho necesaria conposterioridad al cambiar las condiciones del paciente,es perfectamente posible, aunque quizá con un gradode mayor dificultad. No obstante siempre es posible, yasí se ha realizado en múltiples ocasiones, aterrizar enescasos 2 o 3 minutos y realizar las intervenciones entierra.

Hay que resaltar que este condicionante es común atodos los medios en que se realiza el traslado de pa-cientes, ya sea por tierra o por aire, pues el espacio eslimitado. En el medio terrestre se añaden los movi-mientos que hacen tremendamente difícil cualquiermaniobra que requiera algo de precisión y, la dificultadde encontrar un lugar seguro donde estacionar el vehí-culo en las modernas, rápidas y congestionadas carre-teras.

114


D.- CONDICIONANTES DERIVADOS DEL HO-RARIO DE DISPONIBILIDAD.

Tradicionalmente, en nuestra península, el horario defuncionamiento de los helicópteros civiles ha sido siem-pre el comprendido entre el Orto y el Ocaso. Tan sólo loshelicópteros pertenecientes al Ejército y Cuerpos de Se-guridad del Estado han desarrollado procedimientos ycreado infraestructura para el vuelo en horario nocturno.

Una excepción a esta regla es la Comunidad Canariaque, desde hace ya algunos años, dispone de los helicóp-teros sanitarios en horario de 24 horas, aunque con limi-taciones en su uso.

Esta limitación ha propiciado que los helicópteros seplanteen como un medio auxiliar a la hora de planificarlos servicios de atención a las urgencias y emergenciassanitarias pues, lógicamente, es un servicio que se debeofertar las 24 horas del día.

En la actualidad, cada vez más comunidades autóno-mas, están desarrollando una infraestructura, fundamen-talmente integrada por helisuperfies o puntos de tomacon condiciones controladas para incrementar la seguri-dad que permite disminuir los tiempos de operación, in-crementar la seguridad y ampliar las condiciones de utili-zación.

En la Comunidad de Castilla-La Mancha hemos avan-zado un paso más, analizando la infraestructura y proce-dimientos necesarios para el vuelo nocturno y así conse-guir el horario 24 horas y lo hemos comenzado a poneren marcha.

Para ello estamos construyendo y poniendo en marchamás de 200 helisuperficies aptas para su utilización enhorario nocturno.

Además, puesto que los principales condicionantespara el vuelo son la visibilidad y las condiciones meteo-rológicas, hemos puestos en marcha un red de estacionesmeteorológicas incorporando un estación a cada una delas helisuperficies que es analizada, junto con la infor-mación meteorológica de los satélites y radares, por unequipo de meteorólogos que operando las 24 horas deldía constituyen la OMAS (Oficina de información mete-orológica para la Asistencia Sanitaria).

Por último hemos considerado que la fiabilidad quedeben dar los sistemas incorporados, iluminación, baliza-miento, información meteorológica, etc. debe ser máxi-ma y contratada en tiempo real, por lo que, a cada una delas helisuperficies, se ha incorporado un sistema de ges-tión y verificación en remoto que permite su encendido yapagado desde el CECOAS (Centro de control) situadoen el 112 y desde los propios helicópteros. Este sistemapermite verificar el funcionamiento y las condiciones lo-cales mediante sensores en cada una de las partes funda-mentales y mediante visión directa en tiempo real a tra-vés de cámaras de video.

115


Esto nos ha permitido comenzar el funcionamientodel horario 24 horas en el helicóptero con base en Cuen-ca, llevando hasta la fecha más de 50 intervenciones,tanto primarias como secundarias.

E.- CONDICIONANTES INHERENTES A LAOPERACIÓN CON HELICOPTEROS.

- Es evidente que las velocidades desarrolladas porlos helicópteros modernos y el hecho de poder desplazar-se en línea recta hace siempre se considere a este mediocomo ideal a la hora de buscar rapidez en las interven-ciones o traslados, sobre todo comparándolo con los me-dios terrestres. Esta diferencia se ha cifrado por algunosautores en una relación de 10 a 1. Esto implica plantearque a la hora de realizar una asistencia a una urgencia sa-nitaria o un traslado sanitario el helicóptero tardará 10veces menos tiempo que la ambulancia o UVI móvil.Pues bien, a tenor de nuestra experiencia, esta afirmaciónse ajusta más a un modelo totalmente teórico que a nues-tra realidad.

En nuestro entorno, tomando en consideración las ca-racterísticas reales de ambos medios y la media de tiem-po en que realizan sus intervenciones hemos encontradoque la relación se ajusta más a un 5 a 1.

Esto es debido a que diversos factores:- Al ser más compleja la puesta en marcha de una uni-

dad basada en un helicóptero sanitario, la media de tiem-

po que requiere esta es de unos 7 a 8 minutos, mientrasque en nuestras UVIs Móviles la media no supera los 2minutos.

- La UVI móvil, en la práctica totalidad de los casos,puede desplazar al equipo sanitario hasta el mismo lugarde la urgencia mientras que el helicóptero tiene que bus-car un lugar seguro donde aterrizar, que en las poblacio-nes no suele estar cercano al lugar del incidente, por loque la tripulación sanitaria requiere un vehículo y untiempo para la llegada al lugar y que su intervención seaefectiva.

Esta circunstancia está siendo paliada mediante laconstrucción de helisuperficies en todos los pueblos quedisminuyen enormemente el tiempo real de operación encondiciones seguras y el desarrollo de una red de ambu-lancias que pueda dar el apoyo necesario para el despla-zamiento de la tripulación sanitaria y de los pacientes.

- Nuestra región esta, fundamentalmente, compuestapor poblaciones pequeñas y muy dispersas y alejadasentre si por lo que los atascos no son relevantes y lasdistancias si son muy considerables. Además, aunquepor ella discurren más de 1.000 kilómetros de vías degran capacidad, tenemos multitud de carreteras de mon-taña donde la circulación es lenta y, en ocasiones, difi-cultosa.

F.- CONDICIONANTES IMPUTADOS AL COSTE

Si analizamos aisladamente el coste de una hora defuncionamiento de un helicóptero medicalizado que, enel momento actual, si lo alquilamos directamente, puederondar los 3.000 Euros, el coste de la utilización de estosmedios puede parecer muy elevado.

116


Sin embargo, si analizados el coste de todos los ele-mentos necesarios para el funcionamiento de un serviciode asistencia sanitaria utilizando los helicópteros comouna de las herramientas asistenciales, podemos observarque se encuentra dentro de la más absoluta normalidad,máxime teniendo en cuenta que el coste más voluminososiempre es el del personal y que, estos medios, no nece-sitan más personal que otros.

En la tabla adjunta podemos ver un sencillo análisiscomparado de los costes de una UVI Móvil, de un Heli-cóptero medicalizado y de la infraestructura necesariapara su uso.

De esta tabla se puede extraer que la Sociedad, debidoa sus necesidades, ha desarrollado ampliamente la infra-estructura para el movimiento de vehículos terrestresmientras que apenas se ha desarrollado la necesaria parael movimiento de los helicópteros, por lo que el sectorsanitario, al detectar su desarrollo como una necesidad,

debe sufragar estos costes con sus presupuestos que,como puede observarse, son netamente inferiores a losdel transporte por carretera.

Por último conviene resaltar que da igual en que pre-supuestos se imputen pues todo proviene de la mismafuente, los impuestos de los contribuyentes.

CONCLUSIONES

En el momento actual el grado de desarrollo de la uti-lización de helicópteros como vehículos de transportepara la Asistencia Sanitaria de urgencia y para el trans-porte sanitario permite afirmar que han dejado de ser unmedio auxiliar y exótico para ser considerado como unmedio muy eficaz y eficiente en estas tareas.

Cada vez más los responsables de los Servicios de Sa-lud tienden a considerarlo como un recurso más, con suscondicionantes particulares lo que se refleja en que, casitodos los servicios de salud de nuestro país cuentan conellos dentro de su arsenal de medios.

La indicación de la utilización de los helicópteros comomedio de asistencia sanitaria de urgencia debe venir dadapor sus características y el entorno en que se produzca la ne-cesidad, desechando condicionantes obsoletos como distan-cias, costes, espectacularidad, etc ampliamente superados.

El verdadero despegue de estos medios de asistenciasanitaria vendrá dado cuando la infraestructura y proce-dimientos les permitan operar durante todo el año y to-das las horas del día.

117


118


INTRODUCCIÓN

En la época actual el tiempo es determinante en la ma-yor parte de las actividades cotidianas, pero su importan-cia real se acrecienta cuando transcurre para un indivi-duo en estado crítico agudo. En las grandes ciudades,donde aumentan el tráfico de vehículos y las tensionesambientales sobre la población, el número de accidentesy padecimientos orgánicos agudos se incrementa consi-derablemente. Ante la presentación de estos casos, laatención médica se ve pospuesta por la imposibilidad dellegar rápidamente al lugar del suceso y trasladar al pa-ciente de manera eficaz hacia las unidades hospitalarias.

La unión de la aviación y medicina ha traspasado loslímites de las unidades de cuidados intensivos más alláde la unidad hospitalaria. La incorporación de la monito-rización, ventiladores, oxígeno, aspiración, bombas deinfusión, etc., permite realizar una medicina intensivacompleta en el aire. Hemos visto en la pasada década unaumento en el número de pacientes críticos o traumatiza-dos transportados en medios aeromédicos para su trata-miento definitivo en centros regionales. Los médicos de

todas las especialidades probablemente envían o recibenpacientes por transporte aeromédico (TAM).

Desgraciadamente, muchos de los anunciados servi-cios de “ambulancia aérea” no son más que aviones co-merciales dotados de personal paramédico o de enferme-ría contratados sin ninguna base por una compañía decharters aéreos. No tienen dirección médica ni normasprácticas, calidad asegurada, educación apropiada delpersonal, ni control médico.

El uso apropiado y seguro del transporte aeromédicorequiere unos conocimientos básicos de los aspectos mé-dicos del vuelo y de las capacidades y restricciones delmedio aeromédico. El propósito de este trabajo es revisarestos datos y proveer al personal de salud involucrado enla atención de urgencias las bases fisiológicas, operativasy de manejo medico requeridas para la óptima utilizaciónde la transportación aeromédica.

HISTORIA

La historia del TAM, como la de muchas innovacio-nes, está marcada por el entusiasmo, escepticismo, con-servadurismo e interés.

Ya en 1784, después de las demostraciones de vueloen globo de los hermanos Montgolfier, los médicos co-menzaron a tener en cuenta de los beneficios que podriánobtener sus pacientes gracias al vuelo. Jean-François Pi-cot teorizó que los pacientes no solo podrían tolerar elvuelo en globo sino que se beneficiarían del aire puro de

Transporte médico


FABIÁN DE JESÚS CRUZ PÉREZ

Mayor Médico Cirujano, Residente de Medicina Aeroespa-cial. Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México.


Revisiones

Correspondencia:


119


las alturas. Aunque muchos creían que el advenimientodel TAM ocurría durante el secuestro de Paris, la idea ro-mántica de que el paciente crítico o traumatizado gravefuera transportado en globo hasta la ciudad es desafortu-nadamente incorrecta.

El TAM usando más que pesadas máquinas aéreas seinició en 1909, cuando el Capitán George Gosman, cons-truyó un aeroplano específicamente con este propósito.Sin embargo, no fue fácil convencer al gobierno de quedesarrollara el aeroplano de Gosman debido a su destruc-ción en un accidente, y nunca fue usado para el transpor-te de pacientes. En 1917, the French Dorand AR II, fuela primera ambulancia aérea que transportó pacientes. Enlas décadas siguientes la industria de los “aviones ambu-lancia” creció, principalmente en el área militar. La Se-gunda Guerra Mundial produjo un gran aumento del usodel TAM. Se estima que 1 millón de pacientes fuerontransportados de esta manera a los EEUU desde los sitiosde conflicto con una mortalidad global de 4/100.000.

La Guerra de Corea brindó nuevos desafíos y oportu-nidades al TAM. En 1950, se autorizó el uso de helicóp-teros para la evacuación de heridos desde el frente decombate. Más de 17.000 pacientes fueron transportadospor los helicópteros de la armada desde enero de 1951hasta 1953. El sistema de evacuación médica desarrolla-do en la Guerra de Vietnam se basó en la experienciaobtenida durante el conflicto con Corea. El uso efectivode helicópteros para el TAM en Vietnam y su apariciónen la programación nocturna de la televisión doméstica,despertó el interés de la comunidad civil sobre su uso.Esta propuesta fue ampliamente superada durante laGuerra de Indochina por la cap. médico cirujano Valé-rie André. En una típica misión suya (de un total de496), el 11 de diciembre de 1951 y bajo fuego enemigoy en un helicóptero Hiller con poca potencia para eva-cuar heridos graves, hizo varios viajes de ida y vuelta deTu Vu a Hanoi, llevando los casos más urgentes en ca-millas de dos en dos. Además, en la escena, establecióprioridades de atención entre los heridos, hizo curacio-nes a algunos de ellos y operó a otros. La cap. André erauna piloto muy calificada que empezó a volar a la edadde 16 años.

Aproximadamente al mismo tiempo, aumentó el inte-rés en los cuidados pre-hospitalarios, y aquellos servi-cios que previamente solo estaban disponibles en loshospitales fueron exportados a las ambulancias dirigidaspor un equipo de trabajadores de la salud. Al cabo depoco tiempo esta oferta externa al hospital de serviciosmédicos se unió a los helicópteros para formar la prime-ra unidad de TAM de los EEUU. A partir de este mo-mento se produce la expansión del TAM en la sociedadcivil.

En 1979 había más de 500 aerotaxis que realizabantrabajo de ambulancias en los EEUU continental, y alre-dedor de 200 que proveían este servicio en Alaska sola-mente. En 1990 existían más de 170 programas aeromé-dicos operando en los EEUU. El número de TAM haaumentado dramáticamente en las dos últimas décadas.

CLASIFICACION DE LESIONADOS (TRIAGE)

Desde el inicio de los sistemas de atención de urgen-cias y más aún, desde los albores de la civilización mo-derna, se presenta la necesidad de calificar a los pacien-tes para elegir el tipo de atención médica que necesitan yel medio de transporte para llevarlos a las incipientesinstalaciones de salud.

La atención masiva de víctimas, impone a los siste-mas de salud un reto difícil de enfrentar, por la compleji-dad de factores de índole social, político, económico yético, implicados en la toma de decisiones relacionadascon la óptima y oportuna atención médica que cada pa-ciente requiere. Ante interrogantes como: ¿Qué pacientedebe recibir primeramente auxilio? ¿Cuál paciente notiene que ser reanimado? ¿En qué hospital debe recibiratención cada paciente? y otras igualmente delicadas,surge como una necesidad establecer previamente, crite-rios para dar la mejor respuesta a eventos que ponen enjaque la capacidad resolutiva inmediata de los sistemasde salud. Para lograr un aprovechamiento óptimo de losrecursos humanos, materiales y financieros de un sistemacoordinado de atención de urgencias, es necesario que elpersonal tenga un alto grado de responsabilidad en laevaluación, selección y clasificación de pacientes, de locual depende la prioridad de atención, el medio de trans-porte a utilizar y el hospital receptor.

La palabra “triage” proviene del vocablo francés“trier” cuyo significado es clasificación o selección y seutilizaba básicamente para el área agrícola.

Su utilización en la terminología médica es relativa-mente reciente y hoy día, es aceptada a nivel mundial.

El código internacional de colores.- Todos los siste-mas de clasificación que han sido desarrollados y que re-visaremos posteriormente, tienen como fundamento cate-gorizar a los pacientes para decidir su prioridad deatención médica prehospitalaria, transportación, tipo deunidad hospitalaria receptora y atención médica definiti-va. Con la finalidad de hacer más objetivos los sistemas,internacionalmente se ha adoptado un código de coloresque, independientemente del sistema que utilicemos, di-vidirá a los pacientes en cuatro categorías.

• Rojo: prioridad Uno. Pacientes críticos, potencial-mente recuperables, que requieren atención médicainmediata

• Amarillo: prioridad Dos. Pacientes graves que re-quieren atención médica mediata

• Verde: prioridad Tres. Pacientes con lesiones leves,que puede postergarse su atención médica sin poneren riesgo su integridad física

• Negro: prioridad Cero. Pacientes con lesiones mor-tales por necesidad o fallecidos en el lugar.

Se ha estudiado la posibilidad de incluir un color azul,que se aplicaría a los pacientes potencialmente contami-nados con radiaciones, materiales químicos o biológicosy acompañaría como una subcategoría a cada color, de lasiguiente manera: rojo-azul, amarillo-azul, verde-azul,

negro-azul. Esta propuesta aún se está analizando y porel momento no es de aplicación internacional.

Etapas del triage.- Una pregunta constante de los sis-temas de atención de urgencias es ¿Dónde se debe hacertriage? la respuesta es contundente: en todos los escalo-nes de la atención médica, tantas veces como sea necesa-rio. Es preciso establecer que el triage es un proceso di-námico y por ello, los responsables de efectuarlo debenestar alerta ante las condiciones cambiantes de los pa-cientes y de la propia emergencia que puede sustancial-mente modificar la respuesta final. En una forma esque-mática, podemos establecer las siguientes etapas detriage:

– Triage de campo: que se realiza en la propia escenade la emergencia, en el lugar designado para este fin porel responsable del sistema de comando en incidentes. Eneste puesto de triage, un técnico en urgencias médicas ni-vel avanzado, seleccionará y clasificará a los pacientes,efectuando el etiquetado de cada uno, de acuerdo al códi-go de colores. En este lugar se inicia la estabilización delpaciente y se le prepara para su transporte, sobre la basede su prioridad, a sus lesiones, a los medios disponiblesy a la unidad hospitalaria receptora.

– Triage en la sala de urgencias: en algunos casos sesugiere incluso, se destine un área previa a la entrada deurgencias para regular el flujo de pacientes. El responsa-ble del triage en este sitio debe ser un médico cirujanoampliamente capacitado y con experiencia en el manejomasivo de víctimas. En esta etapa, además de priorizarlas lesiones, se debe decidir a qué área hospitalaria sedestina al paciente; quirófano, terapia intensiva, observa-ción, etc.

– Triage hospitalario por áreas: esta etapa nuevamentereclasifica los pacientes que han sido asignados a un áreapara optimizar los recursos. La responsabilidad del triageen cada área del hospital debe ser el médico responsablede cada una de ellas. Por ejemplo, los destinados a ciru-gía deben ser evaluados por el jefe de cirugía quien deci-de por prioridad quién o quiénes ingresan al quirófano.De la misma forma se hace selección en otras áreas hos-pitalarias.

SISTEMAS DE APLICACIÓNPREHOSPITALARIA

En México y Latinoamérica se ha hecho necesario en-trenar al personal prehospitalario para efectuar la primeraetapa del triage a fin de optimizar los recursos humanosdisponibles en los hospitales.

Por esta razón los sistemas de triage prehospitalariodeben tener como característica su facilidad de aplica-ción y un alto grado de objetividad.

Presentamos por razones históricas dos de ellos: el ín-dice de triage y el índice de trauma, conociendo de ante-mano que ya no se encuentran en uso. Posteriormente sepresenta el sistema START que se considera el más ob-jetivo para su aplicación prehospitalaria.

Índice de triage.- El sistema desarrollado por el Dr.Robert Adams Cowley y sus colaboradores en la Unidadde Shock Trauma de Baltimore puede ser fácilmenteaplicado por personal prehospitalario, porque no requierede una valoración clínica subjetiva. Puede ser utilizadopara evaluar pacientes traumáticos y consta de diez pará-metros para cuatro categorías. Su principal inconvenien-te es la gran cantidad de parámetros que utiliza.

Índice de trauma.- Fue desarrollado en el año de 1971por Kirkpatrick y Youmans y aplicado en medicina pre-hospitalaria por Ogawa y Sugimoto en 1974. En él se es-tablecen cinco parámetros.

Sistema START.- START son las siglas en inglés deSimple Triage And Rapid Treatment. Este sistema es elmás aplicado hoy en día por los servicios prehospitala-rios por su facilidad de uso. Fue desarrollado para queprimeros respondientes y técnicos en urgencias médicaspudiesen evaluar en menos de 60 segundos a múltiplesvíctimas. El algoritmo del sistema START se presenta acontinuación. El sistema START está diseñado para queel personal prehospitalario valore rápidamente, y en for-ma simple, a cada paciente a fin de trasladar en forma in-mediata a los pacientes que tengan comprometidas susfunciones vitales. Este sistema permite también que loslesionados sean reevaluados constantemente a fin deevaluar la respuesta a las maniobras de estabilización ymanejo.

SISTEMAS DE APLICACIÓN HOSPITALARIA

Las unidades hospitalarias deben estar preparadaspara recibir el flujo de un gran número de pacientes que,si bien ya han sido clasificados por el personal prehospi-talario, requieren de una nueva valoración que establezcala evolución del paciente desde el sitio del siniestro hastasu arribo a la unidad hospitalaria.

Para ello se han diseñado varios sistemas, que descri-biremos brevemente a continuación:

Sistema cronológico.- Este sistema prioriza a los pa-cientes de acuerdo al orden cronológico de arribo al hos-pital. Parece ser un sistema objetivo, pero en realidadestá viciado por circunstancias ajenas a la prioridad mé-dica del paciente y por otra parte no toma en cuenta eltrabajo de clasificación prehospitalario. Dentro de losfactores que influencian negativamente el orden de arri-bo están las condiciones de camino, la habilidad de losconductores de ambulancia para encontrar rutas rápidas alos hospitales, la distancia entre el sitio del incidente y elhospital, etc. La gran desventaja es que atendiendo en or-den de llegada podemos consumir los recursos disponi-bles en el hospital con una gran cantidad de lesionadosno graves, en detrimento de aquellos que pudiesen llegarposteriormente con lesiones críticas potencialmente re-cuperables. Por esta razón hoy en día es un sistema entotal desuso.

Sistema de lotería.- Es muy similar al anterior pero elfactor orden de arribo se cambia sustancialmente por unaselección basándose en sorteo. A todas luces es un siste-

120


ma poco científico y ético. Fue utilizado muy poco ysólo en fase experimental y por supuesto ya no se utiliza.

Sistema por criterio.- Este sistema valora una serie denormas previamente elaboradas par la selección del pa-ciente. Es importante destacar que en la selección inter-viene el juicio humano, sobre la base de sus normas yvalores, dejando la responsabilidad final de decidir entreel derecho a vivir y la muerte del sujeto. Dicho de otramanera, la selección del paciente se hace sobre la base deestatutos y normas de ética médica.

Sistema de puntuación de la severidad de las lesio-nes.- Un Comité de la Asociación Médica Americana di-seña la Escala Abreviada de Lesiones en un intento porestablecer parámetros objetivos para evaluar la gravedadde un paciente. Baker en 1974 elabora una puntuaciónpara describir numéricamente las lesiones que coexistenen un individuo. Para ello divide al cuerpo humano encinco regiones anatómicas. Así mismo clasifica las lesio-nes en cinco categorías de acuerdo a la gravedad, Poste-riormente se suman los cuadrados de las calificacionesmás altas de las tres regiones corporales mayormenteafectadas, obteniendo así un índice. Moyland, en 1976,señala la cifra de 30 como índice para recibir atenciónmédica de máximo nivel. En 1977, Bull sugiere se modi-fique este índice determinando la dosis letal 50 en diver-sos grupos de edad. La aplicación de este índice es preci-sa y permite clasificar adecuadamente a los pacientes,por lo que se puede asignar el nivel de atención médicaque cada paciente requiere, Por otro lado puede servircomo índice pronóstico, Sin embargo, en la evaluaciónde múltiples víctimas puede ser poco práctica ya quepara tener un criterio uniforme, un solo médico debe va-lorar a todos los pacientes.

Sistema de servicio de espera.- Este sistema seleccio-na a los pacientes sobre la base de criterios médicos, deacuerdo a la gravedad del caso y clasificando a cada pa-ciente en una categoría determinada. El sistema proponecuatro categorías:

– Pacientes con lesiones mínimas que se pueden aten-der en el sitio mismo de la emergencia o bien, pos-tergarse su atención por lo menos 24 horas sin detri-mento de su integridad física.

– Pacientes con lesiones más serias, aunque no extra-ordinariamente graves y que requieren atención mé-dica, pero no cuidados intensivos.

– Pacientes que requieren atención médica de urgen-cia. Este grupo se divide a su vez en:

– Pacientes que requieren cirugía: mediata o in-mediata.

– Pacientes que no requieren cirugía o aquéllosen que la cirugía se hará posteriormente.

En principio este sistema se considera más satisfactorioque los anteriores, pero su desventaja real estriba en que unpaciente previamente clasificado en una categoría, porefecto del tratamiento o por deterioro de su condición,cambia súbitamente de nivel de clasificación. Su principalventaja es que fácilmente se adapta al sistema START pre-hospitalario y conjuntamente tiene gran eficiencia.

Para acrecentar sus ventajas, lo único que requiere esuna reevaluación frecuente de los pacientes, para mante-ner la clasificación apropiada.

La tarjeta de triage.- Un paso importante para el ma-nejo de información objetiva, al clasificar a los pacien-tes, es la identificación. Dado el gran número de vícti-mas se vuelve prácticamente imposible transmitir lainformación médica, obtenida en la evaluación prehospi-talaria, en la forma cotidiana. Por ello se han diseñadodiferentes formas de identificar a los pacientes que per-mitan su rápida entrega sin perder información vital.Uno de los sistemas que han demostrado ventajas es elsistema MET TAG. Para identificar a los pacientes seutiliza una tarjeta colocada en el cuello y que lo acom-paña hasta la unidad hospitalaria.

TRANSPORTE AEROMÉDICO

Tipos de transporte aeromédico.- En general se puededividir en dos grandes categorías: vuelo estable o trans-porte aeromédico en aeronave de ala fija y transporte ae-romédico en aeronave de ala rotatoria. Ambos tipos po-seen muchas características en común. El factor decisivoen la elección de un tipo u otro de transporte general-mente se relaciona con la eficacia.

El transporte aeromédico en vuelo estable tiende a serel proceso más eficaz para pacientes que deben recorrerdistancias grandes de aproximadamente 200-250 millas.Para transportes de menos de 250 millas, se usa de rutinael transporte aeromédico con helicóptero.

VENTAJAS DEL TRANSPORTE AEROMÉDICO ENHELICÓPTERO

1. Velocidad: Los helicópteros modernos usados ruti-nariamente en misiones médicas son capaces de mante-ner una velocidad por encima de las 150 km/h. Si leagregamos su habilidad para moverse de un punto a otro,la ventaja de la velocidad para el paciente puede tradu-cirse en mejores tiempos, comparado con otras formasde transporte de pacientes. Es interesante que este atribu-to ha hecho que muchos investigadores determinen las“distancias óptimas” para el uso del helicóptero basándo-se en el tiempo de transporte.

2. Accesibilidad: La capacidad de despegue y aterriza-je vertical permite la evacuación de pacientes de áreasinaccesibles para otros vehículos de transporte. Porejemplo accidentes durante montañismo o excursionesen áreas desérticas.

3. Personal y tecnología especializadas: La mayoríade los servicios aeromédicos dependen de centros médi-cos de tercer nivel y están dirigidos por personal entrena-do y altamente calificado. Están equipados rutinariamen-te con sofisticada tecnología médica y brindan susavanzadas capacidades a través de una amplia zona geo-gráfica. Estos atributos únicos de la transportación aero-médica en helicóptero deberán ser la base para conside-rar este modo particular de transporte.

121


AVIACIÓN Y MEDICINA

La aviación continúa siendo una industria competitiva yel componente de ambulancia aérea no es la excepción.Desgraciadamente, muchos aviones utilizados para eltransporte aeromédico civil no han sido diseñados específi-camente para este propósito. Sin embargo, se requierenciertas condiciones para administrar cuidados en el am-biente aéreo. Este ambiente además, crea nuevo o aumentael estrés del paciente, personal y equipo médico.

Estos factores tienden a ser mayores en las operacionescon vuelos estables y menores con respecto a los helicópte-ros.

Oxígeno: La hipoxemia es el único y mayor reto decualquiera que vuela. Los efectos fisiológicos de la hipoxe-mia pueden detectarse en individuos sanos a alturas meno-res de 10,000 pies. Ésta ocurre como resultado de una caí-da de la presión ambiental. La presurización de las cabinasminimiza este problema en muchos aviones, pero en aque-llos pacientes con alteración de su función pulmonar au-menta el riesgo de hipoxemia a las alturas alcanzadas nor-malmente.

Una técnica útil para prevenir la hipoxemia en estos ca-sos es mantener una presión parcial de oxígeno inspiradoconstante a través de todo el vuelo. La cada vez mayor dis-ponibilidad de pulsioxímetros han disminuido la incidenciade hipoxemia, permitiendo su rápido reconocimiento.

Aceleración/desaceleración: Los ocupantes de unavión si acelera o desacelera experimentan un cambio develocidad. La aceleración o desaceleración es un vectorde cantidad, que tiene magnitud y dirección. Por esta ra-zón, una colocación correcta del paciente limita el estrésinducido por una aceleración sostenida. Las fuerzas deaceleración experimentadas en los helicópteros duranteoperaciones de rutina tienden a ser de menor magnitudcomo mucho como las observadas en los vehículos detransporte sobre tierra.

Volúmenes de gas: La presión ambiente disminuye amedida que aumenta la altitud. Los cambios de presión queacompañan a los cambios de altitud pueden afectar grannúmero de aparatos médicos así como a los pacientes. Alcontrario de la creencia general, la presurización de la cabi-na no elimina este problema. La presurización permite unvuelo confortable a altitudes que no podrían alcanzarse sinella, pero generalmente no mantiene una altitud de la cabi-na equivalente a la del nivel del mar, de tal manera que tan-to el equipo como el paciente se verán expuestos a algúncambio de presión. Cualquier estructura llena de gas seconvierte en un problema. El aire atrapado en los senos porejemplo, puede expandirse y causar malestar y los aparatosque utilizan manguitos con aire pueden funcionar mal o le-sionar al paciente con los cambios de altitud.

Humedad: La humidificación es un problema particularde las operaciones en vuelo estable porque la cabina incor-pora aire ambiente de la atmósfera, aun en los aviones pre-surizados y cuando se calienta contiene muy poca hume-dad. Esto puede producir sequedad de las secreciones delpaciente y malestar durante el vuelo.

Ruido: Los aviones modernos producen una cantidad deruido importante. Las cabinas de muchos aviones son tran-quilas para conversar y evaluar al paciente pero las cabinasde los helicópteros son tan ruidosas que impiden la auscul-tación

Pulmonar. Se requieren protectores auditivos y sistemasde intercomunicación.

Vibración: La vibración es una forma alternamente y re-petitiva de movimiento. Las dos mayores fuentes de vibra-ción durante el vuelo son los motores y la turbulencia delaire que atraviesa el avión. Además de causar fatiga y ma-lestar, las vibraciones se transmiten al equipo médico du-rante el vuelo y pueden ser fuente de errores de monitoriza-ción y mal funcionamiento.

CAMBIOS SISTEMICOS DEBIDOSA LA ALTITUD

Efectos hipóxicos de la altitud en el sistema nerviosocentral.- Los efectos de la altitud en el sistema nervioso au-tónomo se encuentran divididos en dos categorías principa-les: simpáticos y parasimpáticos. La siguiente es una listaparcial de los efectos producidos por la altitud en los siste-mas y aparatos del organismo.

CARDIACO.- Sistema nervioso simpático: incrementoen la frecuencia y fuerza de contracción del musculo car-diaco (incremento del cronotropismo y del inotropismocardiaco). Sistema nervioso parasimpático: disminución dela frecuencia y de la fuerza de contracción del musculo car-diaco (disminución del cronotropismo e inotroprismo).

VASCULAR.- Sistema nervioso simpático: vasoconstric-ción periférica severa o vasodilatación esplácnica y coro-naria moderada. Sistema nervioso parasimpático: única-mente vasodilatación.

RESPIRATORIO.- Sistema nervioso simpático: broncodilatación. Sistema nervioso parasimpático: bronco cons-tricción.

El neumotórax debe ser identificado y tratado antes deltransporte. El paciente pude presentar una perdida súbitadel aire, dolor agudo, tos seca o estertores. Estos síntomaspueden variar de moderados a severos. La auscultación re-vela ausencia o disminución significativa de ruidos respira-torios en el área afectada. Una placa de rayos x mostrará laausencia de la silueta pulmonar. Un paciente con neumotó-rax es susceptible de sufrir un mayor colapso de su pulmóndañado en la altitud, debido a la expansión del aire atrapa-do. La oxigenación se ve comprometida, así que se debecumplir con los requerimientos de oxigenoterapia. Al pre-parar al paciente para ser transportado, debe ser realizadauna toracotomía por aguja o la inserción de una válvula porel tórax.

NEUROLÓGICO.- Sistema nervioso simpático: dilata-ción pupilas. Sistema nervioso parasimpático: constricciónpupilar. Efectos de la hipoxia en el sistema nervioso cen-tral: las células nerviosas no mantiene oxigeno de reserva.Por lo tanto su capacidad funcional disminuye en estado dehipoxia. Los estudios de flujo de irrigación cerebral mues-tran hipoxia en el cerebro con presión arterial de oxigeno a

122


partir de 50 torr. Según la condición del paciente, el nivelfuncional normal y el nivel de actividad durante el vuelo,los efectos de la hipoxia pueden ocurrir a mayores nivelesde presión arterial de oxigeno. Las tripulaciones, así comolos pacientes, deben ser vigiladas de cerca con el fin de de-tectar los siguientes signos y síntomas de hipoxia.

a) Signos y síntomas iniciales: excitación, hiperactivi-dad generalizada, habla sin parar, movimientos acti-vos.

b) Signos y síntomas posteriores: depresión, incapaci-dad para razonar y trabajar, disminución de la capaci-dad de atención, disminución de criterio, fallos en lamemoria, deterioro del campo visual y de la profun-didad del campo de percepción.

c) Resultados de la hipoxia continua: incremento del es-tado de confusión mental, disminución de la capaci-dad sensorial, incapacidad para racionalizar o distin-guir estímulos sensoriales a la vista, auditivos, desabor y dolor, y estado de inconsciencia.

ORL.-Oído medio.- La membrana timpánica separa al oído

medio del externo. La comunicación entre el oído medio yla atmosfera se lleva a cabo a través de las trompas de Eus-taquio, mecanismo de válvula de una vía que permite alaire escapar, mas no retornar al oído medio. Pueden susci-tarse alteraciones en el oído medio como resultado de cam-bios de altitud. La sensación de tener tapado el oído puedeocurrir durante el ascenso porque este no permite el movi-miento pasivo del aire de la nasofaringe al oído medio. Amedida que la velocidad de ascenso o la descompresión au-mentan, el aire es ventilado o liberado mas rápidamente,causando dolor, sensibilidad y/o sangrado.

La presión externa, al incrementarse durante el descen-so, puede disminuir las vibraciones en la membrana timpá-nica. Esto dificulta la capacidad para escuchar. El equili-brio en el oído debe lograrse a través de maniobras activas,como tragar, bostezar, mascar chicle o bien mediante unamaniobra de Valsalva.

La presencia de una infección en las vías aéreas superio-res de los pacientes o de las tripulaciones puede traer porconsecuencia el bloqueo de las trompas de Eustaquio y po-siblemente la ruptura de la membrana timpánica. Los tripu-lantes con sinusitis o resfriados no deben de volar. No exis-ten altitudes específicas en aeronaves con cabinapresurizada o no presurizada para que estas condiciones seproduzcan. La severidad del problema depende de la con-dición inicial y el ritmo de ascenso-descenso, así como delos mecanismos individuales de compensación.

PERSONAL PARA EL TRANSPORTEAEROMÉDICO

Muchos tipos de tripulación atienden a los pacientesdurante el transporte aeromédico. El más pequeño de es-tos equipos de transporte incluye un médico. La granmayoría de los equipos de transporte en helicóptero in-cluye una enfermera diplomada. Existe gran controversiasobre si la presencia del médico durante el transporte ae-

romédico mejora la evolución del paciente. Por ejemplo,la intervención del médico en el transporte aeromédicono se ha demostrado que disminuya la mortalidad des-pués de un paro cardiaco post-traumático.

Snow y colaboradores estudiaron la necesidad de lapresencia médica durante 295 vuelos en helicóptero conmédico, de forma retrospectiva y determinaron que sóloen el 25% de estos vuelos hubiera sido necesaria la pre-sencia del médico. La compañía de salvamento aéreomás grande y más antigua del mundo, la “Swiss Air Res-cue” provee un médico en la mayoría de los transportesaeromédicos.

SEGURIDAD DEL TRANSPORTE AEROMÉDICO

Aspectos de la Aviación: Los aviones de transporteaeromédico tienen una tendencia alarmante a los acci-dentes, con las resultantes pérdidas de vidas así como delesiones no-fatales.13 En 1986, ocurrieron 14 accidentesgraves de helicópteros destruyendo o dañando sustan-cialmente el 9% de la flota de helicópteros aeromédicos.La “National Transportation Safety Board” (NTSB) rea-lizó un estudio sobre la seguridad de las operaciones dehelicópteros-ambulancia y concluyó que el mal tiem-poera el mayor peligro para las operaciones en helicóptero.Después de la publicación del estudio del NTSB, se pro-dujo una disminución de los accidentes en helicóptero.La “Association of Air Medical Services” (AAMS), fun-dada hace una década ha fomentado la dirección médicaa través de sus estándares mínimos de calidad y más re-cientemente a través de un programa piloto de acredita-ción y el establecimiento de una comisión de acredita-ción independiente.

Aspectos médicos: Para algunas entidades, es sabidoque el transporte aeromédico debe realizar con riesgosmínimos. Por ejemplo si una persona con infarto de mio-cardio se puede beneficiar de un tratamiento trombolíticode urgencia, angioplastia, u otras intervenciones, puedeser necesario que deba ser trasladado en unas horas al10% de los hospitales que proveen estos servicios. Se hademostrado una incidencia muy baja de complicacionesen una serie de casos de pacientes con infarto de miocar-dio aerotransportados. Un estudio actual realizado en pa-cientes con infarto agudo de miocardio con terapia trom-bolítica trasladados y no trasladados demostró que nohabía aumento en la incidencia de complicaciones hemo-rrágicas, mortalidad u otros efectos adversos atribuiblesal transporte aeromédico.

Se han comunicado complicaciones médicas secunda-rias a problemas intrínsecos al vuelo. Por ejemplo, du-rante el vuelo se ha descrito disfunción de la actividad decaptación de los marcapasos que puede ser causada porlos efectos de rotación del motor y vibraciones del vuelo(señales electromagnéticas exógenas). Por otra parte, eltransporte aeromédico permite al médico realizar diver-sos procedimientos mientras se encamina al hospital. Losprocedimientos que se pueden realizar con total seguri-dad durante el vuelo son entre otras: infusión intraveno-

123


sa, colocación de una vía venosa central, colocación detubo torácico, etc. Obviamente, todos estos procedimien-tos conllevan el peligro de complicaciones propias de sucolocación.

¿CUÁNDO USAR EL TRANSPORTEAEROMÉDICO?

Éste deberá reservarse para aquellos pacientes críticoso con enfermedades severas que requieren intervencio-nes no disponibles en el hospital de referencia.

El beneficio de recibir estas intervenciones de cuida-dos especiales deberá sopesarse con el riesgo del trans-porte. En muchos casos la decisión de solicitar el trans-porte es muy fácil como en el caso de los pacientes quenecesitan una intervención quirúrgica y no hay un neuro-cirujano disponible en la localidad. En otros casos estetipo de decisiones puede ser realmente difícil. Se ofrecenguías generales para tipos específicos de enfermedad. Elcomité de traumatismos y soporte vital de politraumati-zados del American College of Surgeons ha promulgadouna serie de recomendaciones para determinar la necesi-dad de transporte inter-hospitalario de los pacientes críti-cos a los centros de traumatología específicos. Éstas in-cluyen:

• Lesión neurológica con Glasgow menor de 10.• Heridas penetrantes o fracturas de cráneo depresi-

vas, o pacientes con signos neurológicos de lateraliza-ción.

• Sospecha de lesiones cardiacas o vasculares intrato-rácicas o gran traumatismo de pared torácica.

• Los pacientes de edades extremas (menores de 5 omayores de 55 años de edad) o aquellos con alteracionesfisiológicas pre-existentes conocidas (por ej. enfermedadcardiorrespiratoria) pueden ser tenidos en cuenta paraque reciban atención en centros especializados.

No existen reglas organizadas que cubran el espectrode los pacientes quirúrgicos no-traumáticos u otras con-diciones médicas. El análisis final y la decisión de trasla-dar a un paciente crítico se basan en la valoración de losbeneficios a obtener con el transporte y los riesgos aso-ciados. Mientras que el transporte aéreo ofrece muchos

beneficios, deberán tenerse en cuenta los riesgos asocia-dos al transporte aeromédico al decidir su uso o el trans-porte terrestre.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA ELTRASLADO

La preparación del paciente para el traslado debe, porsupuesto, comenzar con la estabilización de las condicio-nes médicas del paciente usando las medidas médicasapropiadas y a continuación contactando con el médico einstitución que lo va a recibir. Es necesario asegurar elintercambio apropiado de información entre los médicosy optimizar el cuidado del paciente antes y durante eltransporte. Los pacientes que van a ser transportados poraire deberán ser evaluados teniendo en cuenta los efectosde la presión y otras fuerzas del medio aeronáutico. Losespacios cerrados con gas deberán ser descomprimidos.Deberá considerarse la colocación de sonda nasogástricay vesical ya que pueden contribuir significativamente albienestar del paciente si no se habían colocado previa-mente.

La discusión con el equipo o servicio de traslado so-bre las condiciones del paciente y el tratamiento que re-cibe se traducirá en recomendaciones adicionales que ali-gerarán el proceso de transporte.

BIBLIOGRAFIA

Illescas Fernández G J. Manual de TransportacionAeromédica por helicóptero, México, D.F. Editorial Al-fil, 2005.

Illescas Fernández G J. Triage: atención y selecciónde pacientes. Trauma, 2006, vol. 9, núm. 2, pp 48-56,mayo-agosto

González Acuña F. Transporte aeromédico; ficción yrealidad. Trauma, 2001, vol. 4, núm. 2, pp 70-76, mayo-agosto.

Arzola Torres A. Nueve años de experiencia de trans-porte aeromédico en México. Rev Asoc Mex Med Crit yTer Int 2006;20(3):111-119.

124


125


RESUMEN

Las alucinaciones visuales (AV) son alteracionessensoperceptivas de modalidad visual que se presen-tan sin la existencia del objeto alucinado; trasciendena veces por el convencimiento de absoluta realidad yocurren en el contexto de diversas patologías. Las AVson en su mayoría orgánicas y tienen como sustratoanatómico cualquier parte de la vía visual y áreas deasociación. La presente revisión pretende que la AVsea el síntoma cardinal de cuyo abordaje se originenconsideraciones topográficas, fisiopatogénicas, etioló-gicas y pronósticas.

Palabras clave: alucinación, alucinación visual, alu-cinosis, alucinógeno, percepción

INTRODUCCIÓN

La historia de la humanidad es rica en referencias res-pecto a fenómenos sensoperceptivos fácilmente recono-cidos como experiencias alucinatorias de modalidad vi-sual. En varias culturas mesoamericanas, estados

mentales complejos con AV eran comunes debido al em-pleo del peyote, coca, hongos y otras sustancias alucinó-genas empleadas en diversas actividades magicorreligio-sas.

En la Biblia, pasajes relacionados con visiones de án-geles e incluso de Dios pueden ser señaladas como AV.En la Edad Media, las AV se consideraron evidencia deposesión diabólica. A fines del siglo XVII y ya desdeuna perspectiva médica, las AV fueron consideradas en-fermedad mental. Doscientos ños después, Esquirol(1837) las definió como “percepciones sin objeto" y Ju-les Séglas realizó casi al inal del siglo XIX las primerasclasificaciones y propuestas diagnósticas.

En el siglo XXI a pesar de los avances en neurología,oftalmología, psiquiatría y radiología, las AV siguensiendo un reto en la práctica clínica, de ahí la necesidadde un abordaje que satisfaga el entendimiento de su fi-siopatogenia e influya en su diagnóstico y tratamiento.

Las AV son muy variadas. Pueden ser simples (ele-mentales) y presentarse como fosfenos, fotopsias, deste-llos, círculos, rehiletes, líneas, espirales, escotomas, for-tificaciones, zigzags, etc., o pueden ser complejas(formadas) con figuras humanas, escenas, paisajes o ani-males, lo cual confiere al sujeto que las experimenta ungran realismo. Su tamaño puede ser normal, reducido(micropsia, liliputense) o agrandado (dismegalopsia, gu-lliveriana). Pueden poseer una perspectiva alterada contrastorno en la apreciación del objeto alucinado (disme-tropsia, p.ej. visión en zoom), o bien haber distorsión en

Ilusiones visuales


FRANCESC OMEDES MATA


Revisiones

Correspondencia:


126


el color de los objetos (discromatopsia) o forma (meta-morfopsia). Pueden destacarse por la irresistible fuerzade convencimiento de ser reales, o bien, pueden ser criti-cadas y consideradas como patológicas por el paciente(alucinosis). Las alucinaciones liliputenses, por ejemplo,son inespecíficas, reportándose en trastornos oculares,intoxicación, esquizofrenia y diversos trastornos del sis-tema nervioso central (SNC) como la epilepsia, estadosconfusionales, lesiones mesencefálicas, talámicas y pe-dunculares.

Las micro y macropsias son ilusiones (falsas percep-ciones o distorsión perceptual de un estímulo externo) yno debe aludirse a las mismas como AV, a menos queocurran sin presencia del objeto. Las AV autoscópicasson raras y en ellas “uno ve la imagen de sí mismo". Ta-les alucinaciones se han reportado en epilepsia, tumorescerebrales, trauma craneal, neurosífilis, migraña, hemo-rragia subaracnoidea, intoxicación por drogas, encefali-tis, esquizofrenia y depresión.

Las AV extracampinas son experimentadas fuera delcampo visual, generalmente detrás de la cabeza.

La palinopsia es una forma de AV que consiste en lapersistencia de imágenes visuales después de que el estí-mulo excitatorio ha desaparecido. Inicia súbitamente eninfartos cerebrales o trauma craneal, siendo insidiosa entumores cerebrales o trastornos degenerativos del SNC, yes más común en lesiones derechas.

Las AV pueden ser clasificadas de acuerdo con el meca-nismo básico de producción como irritativas o como fenó-menos de liberación cortical, lo cual aporta cierta orienta-ción respecto a la topografía y daño a la vía visual.

En la tabla 1 se enumeran las principales causas deAV de acuerdo con su etiología.

ALUCINACIONES VISUALES POR LESIONESOCULARES

Las AV relacionadas a enfermedades primarias delojo suelen ser de tipo simple, aunque no son raras lascomplejas (Tabla 1). Su fisiopatología es secundaria ahipersensibilidad dada la reducida estimulación visual ydeben considerarse como “liberadas". En la psicosis enparches negros, por ejemplo, el paciente presenta confu-sión y AV asociadas a la colocación de “parches" quecubren los ojos.

En lesiones oculares las AV no se confinan a algúncuadrante del campo visual, ocurren en su mayoría a laapertura ocular y en ambientes iluminados.

ALUCINACIONES VISUALES POR LESIONESDEL SNC

Pueden ser simples o complejas y ser secundarias a le-sión de la vía visual en cualquier punto desde el ojo has-ta la corteza occipital, incluyendo el diencéfalo y tallocerebral.

En su mayoría, las AV son la manifestación inicial deactividad epiléptica en regiones occipitales y temporales.

I. Trastornos oftalmológicos1. Enucleación.2. Cataratas y cirugía de cataratas.3. Glaucoma.4. Degeneración macular.5. Desprendimiento o hemorragia retiniana.6. Tracción vítrea.7. Queratitis.8. Escotoma negativo y centelleante.9. Coroideraemia.

10. Enfermedad del parche negro.11. Desprendimiento coroideo.

II. Trastornos del sistema nervioso central1. Lesión de nervio óptico, quiasma, cintilla y radia-

ciones ópticas.2. Lesiones de tallo (pedunculares).3. Lesiones hemisféricas cerebrales (occipito-tem-

porales).4. Lesiones de corteza visual y áreas de asociación.5. Hemorragia/infarto cerebral.6. Epilepsia (temporal-occipital).7. Migraña.8. Narcolepsia.9. Neoplasias del lóbulo frontal.

10. Adenoma de hipófisis.11. Demencias: Alzheimer, cuerpos de Lewy, vascu-

lar.12. Enfermedad de Parkinson, Corea.13. Síndrome de Charles Bonnet.

III. Encefalopatías metabólico-infecciosas1. Estado confusional agudo (de cualquier causa).2. Encefalitis.3. HIV.

IV. Tóxico-medicamentosas1. Agentes alucinógenos.2. Abstinencia a alcohol y otras drogas.3. Fármacos.

V. Trastornos psiquiátricos idiopáticos1. Esquizofrenia.2. Depresión.3. Trastorno maniaco-depresivo.4. Trastornos conversivos.5. Psicosis reactivas breves.

VI. Normales o fisiológicas1. Hipnagógicas-hipnapómpicas no narcolépticas.2. Deprivación sensorial o aislamiento.3. Deprivación de sueño.4. Fatiga, estrés, horror, hipnosis y ensoñaciones.

VII. Miscelánea1. Guillain-Barre.

Tabla 1Principales causas de alucinaciones visuales

Los estudios de Penfield y Perot revelaron que 10% delos pacientes con epilepsia del lóbulo temporal presenta-ban AV.

Las AV pueden constituir el fenómeno ictal en su to-talidad, pueden ser el inicio de una descarga mayor opresentarse al final como fenómeno visual postictal. Engeneral, las AV ictales son más frecuentes en el hemisfe-rio no dominante y raramente se lateralizan hacia uncampo visual.

Las AV ictales no se modifican con el cierre ocular ocon los movimientos oculares, son breves (segundos aminutos), intermitentes, con o sin versión oculocefálica.

Las AV ictales por lesiones de la corteza occipital pri-maria y de asociación son generalmente simples, en tantoque las situadas sobre el lóbulo temporal producen AVcomplejas con escenas de experiencias pasadas. Estas últi-mas pueden asociarse, además, a defectos campimétricos.

Las AV complejas pueden generarse también en lacorteza occipital sin intervención de estructuras límbicas.

Las AV complejas en el campo hemianópsico sugie-ren una lesión limitada al lóbulo occipital, ya que laslesiones que se extienden al lóbulo temporal se acom-pañan de otras alteraciones sensoriales auditivas y ol-fatorias). Además, cuando la lesión es temporal las AVaparecen en todo el campo visual y no desaparecen conel cierre ocular como generalmente ocurre en las he-mianópsicas.

En sujetos con infarto occipital y AV del campo he-mianópsico se ha reportado una hiperactividad del lóbulotemporal derecho mediante estudio de SPECT-Tc.

Las AV pueden provocarse al estimular diferentes re-giones del SNC. La estimulación del lóbulo occipital enlas áreas 18 y 19 origina AV simples, sin embargo, la es-timulación más intensa puede originar AV complejas.

Estas últimas son clásicas al estimular regiones tem-porales en tanto que la estimulación de la corteza paraes-triada y preextraída produce AV que aparecen en cual-quier parte del campo visual al igual que las temporales,en tanto que las occipitales son contralaterales al sitio es-timulado.

Las alucinaciones secundarias a destrucción de la víavisual pueden también ser simples o complejas y origi-narse por infarto, hemorragia, tumor, malformación vas-cular, absceso, enfermedades parasitarias, trauma, des-mielinización o degeneración.

Las AV pueden presentarse sin lesión estructural en elSNC, siendo la migraña el ejemplo típico, donde se pre-sentan hasta en 50%. Las AV en migraña son simples ensu mayoría, ocurren antes de la cefalea (aura) o durantela misma, predominan en jóvenes y se presentan comoescotomas, fortificaciones, flashes, metamorfopsias, mi-cropsias, macropsias, visión en zoom o en mosaico, ade-más de ilusiones.

En la narcolepsia (somnolencia, cataplejia, ataques yparálisis del sueño), las AV ocurren en 20-50% de loscasos como AV complejas y se presentan como fenóme-nos hipnagógicos (al inicio del sueño) o hipnapómpicos(al despertar).

Las AV pueden ocurrir en estados confusionales decualquier etiología, sobre todo en ancianos con demen-cia, patología ocular y abuso de medicamentos. Lhermit-te, en 1920, describió la “alucinosis peduncular" (poste-riormente llamada “alucinosis de Lhermitte") enpacientes con lesiones de tallo cerebral asociadas a lapresencia de alucinosis. Las lesiones pueden ser intra oextraaxiales y comprimir el mesencéfalo, como fue elcaso de un craneofaringioma quístico con resolución delas AV luego de tratamiento quirúrgico.

Aunque las lesiones del tracto visual anterior se aso-cian a AV simples y las lesiones de la vía visual poste-

127


I. Opio (Papaver somniferum)1. Opiáceos: morfina, codeína, tebaína.

1.1. Semisintéticos: heroína, dextrometorfán, oxi-morfona, dihidrocodeína.

1.2. Sintéticos: meperidina, difenoxilato, fentani-lo, loperamida, metadona.

II. Depresores del sistema nervioso central1. Barbitúricos: amobarbital y fenobarbital2. Benzodiacepinas: midazolam, triazolam, loraze-

pam, oxazepam, diazepam.3. Alcohol etílico: bebidas fermentadas y destiladas

III. Psicoestimulantes1. Cocaína base (crack).2. Anfetaminas: metanfetamina, metilfenidato, fen-

termina.2.1. Anfetaminas de diseño: TMA, MDA,

MDMA (éxtasis).

IV. Cannabinoides1. Marihuana (Cannabis sativa): THC, hashish.

V. Psicodélicos1. LSD, Khat, peyote (mescalina), D. estramonio,

ipomoea.

VI. Arilciclohexilaminas1. Fenciclidina (PCP), ketamina.

VII. Inhalables1. Hidrocarburos alifáticos: gasolina, keroseno,

bencina, nafta.2. Hidrocarburos aromáticos: tolueno, benceno, xi-

leno.3. Alquilhaloides: cloroformo, cloruro de etilo, tri-

cloroetileno.4. Alquinitrilos: nitritos de amilo (Poppers), propilo

y butilo.5. Éteres: solventes de lacas, plásticos, pinturas.

6. Cetonas: acetona, acetaldehído.

Tabla 2Drogas de abuso con poder alucinógeno visual

rior a AV complejas, esto no es la regla. Las AV por le-siones al lóbulo frontal y quiasma óptico, pueden produ-cir AV simples o complejas asociadas a hemianopsia bi-temporal o ceguera, por deprivación sensorial completade la corteza visual contralateral.

El síndrome de Charles Bonnet es una alucinosis ais-lada observada en ancianos con relativa integridad de lasfunciones mentales pero con deterioro visual y por endecon deprivación sensorial.

Las AV suelen ser complejas, recurrentes o “placente-ras" (bellas, detalladas, en ocasiones liliputenses) y sonconsideradas por el paciente como irreales. Se asocian aenfermedad ocular o parietal derecha existiendo contro-versia acerca de la etiología no meramente ocular.

De los pacientes con S. de Charles Bonnet, 27% pre-sentan AV a diario, 80% de las alucinaciones son conpersonas y en 53% duran de minutos a horas.

La aplicación de gotas oftálmicas con brimonidinapuede precipitar este síndrome.

Las AV se han asociado a todos los procesos demen-ciantes incluyendo la enfermedad de Alzheimer con unaincidencia de 10 a 75% dependiendo del tiempo de evo-lución de la enfermedad y de otros factores.

En las demencias vasculares las AV son complejas yfluctuantes asociadas a estados confusionales y depre-sión.

La enfermedad de Pick, corea de Huntington, demen-cia por cuerpos de Lewy y la enfermedad de Parkinsonson causa importante de AV.

Las AV en la demencia por cuerpos de Lewy son aveces la primera manifestación de la enfermedad al igualque en la enfermedad de Creutzfeldt Jacob.

Las AV en pacientes con Parkinson son complejas yocurren como consecuencia del uso de fármacos, asícomo por las fluctuaciones no motoras por la levodopa.La frecuencia de AV llega hasta 63% en fases avanzadasde la enfermedad.

La olanzapina y clozapina son alternativas para sumanejo.

CAUSAS TÓXICO-METABÓLICAS EINFECCIOSAS

Las AV pueden presentarse en intoxicación etílica ypor metales pesados, cocainismo, eterismo, insuficienciarenal o hepática, uremia y encefalitis herpética o banal(Tabla 1). En estos estados son frecuentes las alucinacio-nes liliputenses.

En las enfermedades cerebrales difusas como la ence-falitis se han reportado AV similares a la alucinosis in-ducida por drogas. Recientemente se ha descrito una“psicosis primaria con AV" en pacientes seropositivos aVIH. Es probable que el uso de antirretrovirales incre-mente su frecuencia.

SUSTANCIAS ALUCINÓGENASSuelen presentarse como alucinaciones “psicodélicas"

y consisten en AV geométricas en forma de espirales, tú-

neles, tableros y círculos. Los alucinógenos son llamadostambién esquizógenos o psicodislépticos, ya que produ-cen un estado morboso de psiquismo que se caracterizapor desconexión con el mundo real y alteraciones senso-perceptivas diversas (Tabla 2).

Las alucinaciones son también comunes durante esta-dos de abstinencia a alcohol, barbitúricos, benzodiacepi-nas, hidrato de cloral, paraldehído, meprobamato, meta-cualona, opioides y cocaína. Las zoopsias puedenpresentarse como alucinación de animales trepantes porlos pies (dermatozoopsia) o con animales penetrantes porel ano (proctozoopsia) y son particularmente comunes enabstinencia a alcohol,delirio alcohólico subagudo o deli-rium tremens.

ALUCINACIONES VISUALES RELACIONADAS AFÁRMACOS

Cualquier fármaco a dosis tóxicas o por idiosincrasiapuede producir estados confusionales y AV, entre ellosel litio y antidepresivos como la imipramina, maprotilinay fluoxetina.

La imipramina ha sido asociada a fenómenos alucina-torios debido al incremento que produce en la etapa 4 desueño y deprivación de la fase REM.

Las alucinaciones causadas por digitálicos han sidoreportadas desde 1901. Se ha postulado una alteración demembrana neuronal por depleción del K intracelular. Elefecto es reversible al ajustar las dosis o suspender el fár-maco.

Desde la introducción de la ciclosporina como inmu-nosupresor, diversos efectos adversos sobre el SNC hansido reportados como la leucoencefalopatía reversibleposterior y AV.

La eritropoyetina recombinante humana se ha relacio-nado con AV en pacientes sin otra alteración neuropsi-quiátrica.

La metrizamida, material de contraste usado en estu-dios de neuroimagen ha sido involucrada con AV sim-ples y complejas.

La atropina y la lidocaína son causa eventual de esta-dos confusionales.

Muchos otros fármacos han sido reportados en la ge-neración de AV: ranitidina, (sobre todo en ancianos),omeprazol, cimetidina, simpatomiméticos, quinidina,amantadina, levodopa, anticolinérgicos (atropina, esco-polamina), bromocriptina, esteroides, tiroxina, penicili-nas, sulfonamidas, tetraciclina, ciprofloxacina, bromide,fluconazol, betabloqueadores, fenacetina, disulfirán, an-timaláricos, metales pesados, pentoxifilina, sulindac, in-dometacina, isosorbide, amoxapina, doxapina, risperido-na, óxido nítrico, muscimol, propanolol, oxibutinina,dexametasona, etc.

ALUCINACIONES VISUALES Y TRASTORNOSPSIQUIÁTRICOS

Las alucinaciones auditivas son clásicas en los trastor-nos psiquiátricos, sin embargo, las AV no son infrecuen-

128


129


tes. Bracha encontró en 1989 una prevalencia de 32% enun grupo de esquizofrénicos. En otro estudio la frecuen-cia de AV aumentó de 13 a 56% al insistir en el interro-gatorio. Las AV en la esquizofrenia ocurren con los ojosabiertos y bajo condiciones de iluminación normal;usualmente son percibidas en el hemicampo visual pro-cesado por el hemisferio dominante.

Otros trastornos psiquiátricos que cursan con AV sonlos trastornos maniaco-depresivos, depresión y conversi-vos.

La alucinosis descarta casi en absoluto que se trate detrastornos psiquiátricos. En el caso de cuadros conversi-vos existen factores emocionales y estresantes que de-sencadenan las AV. Las AV en presencia de alteracionesdel estado de alerta orientan a etiología orgánica, en casocontrario, a una psicosis funcional.

ALUCINACIONES VISUALES FUNCIONALES

Las AV pueden ocurrir en individuos sanos bajo cir-cunstancias específicas. En los adultos ocurren luego dedesvelo, hipnosis, exaltación religiosa y deprivación sen-sorial. Algunos reportes señalan la presencia de AV has-ta en 19% de sujetos sometidos a deprivación sensorial.

El mecanismo básico involucrado en este tipo de alu-cinaciones se debe a alteraciones del ciclo sueño-vigiliao del sistema reticular activador. El estrés puede ser unfactor importante en la producción de cuadros breves yautolimitados de franca alucinosis. Estudios de AV enprisioneros han reportado AV hasta en 25% de los suje-tos.

Las alucinaciones autoscópicas (alucinación de si mis-mo) aparecen súbitamente, duran segundos y son fre-cuentes en momentos de escasa iluminación.

Existen informes de AV simples después del ejercicio

vigoroso en dos pacientes con tumores occipitales. Elmecanismo que las explique se desconoce y se cree po-dría ser la hiperpnea.

BIBLIOGRAFIA

Asensio Sánchez VM.Síndrome de Charles Bonnet. AnMed Interna 2002;19:492.

Menon GJ, Rahman I, Menon SJ, Dutton GN. Com-plex visual hallucinations in the visually impaired: theCharles Bonnet Syndrome. Surv Ophthalmol2003;48:58-72.

Santhouse AM, Howard RJ, ffytche DH. Visual hallu-cinatory syndromes and the anatomy of the visual brain.Brain 2000;123:2055-64.

Fernandes LH, Scassellati-Sforzolini B, Spaide RF.Estrogen and visual hallucinations in a patient withCharles Bonnet syndrome. Am J Ophthalmol2000;129:407.

Burke W. The neural basis of Charles Bonnet halluci-nations: a hypothesis.

J Neurol Neurosur Psychiatry 2002; 73: 535-541.Autor : T. H. Lemperière TH, Féline A. Manual de

Psiquiatría. Ed Masson, 1997.Varios. Manual Policial de la Toxicomanía. Edl Poli-

cial de la Policía Federal Argentina, 1979.Varios. DSM IVLitter M. Tratado de Farmacología. Ed El Ate-

neo,1973. Satel SL, Edell WS. Cocaine - induced paranoia and

psychosis proneness. Am J Psychiatry1991;148:1708 –11.

Wetli CV, Mash D, Karch S.B. Cocaine-associatedagitated delirium and the neuroleptic malignant syndro-me. Am J Emerg Med 1996;14:425-8

130


INTRODUCCIÓN

La patología del oído es de especial importancia parael colectivo de tripulantes aéreos.

Las constantes fluctuaciones de la presión ambiental,las vibraciones y el ruido continuo son factores de riesgoinherentes a la aviación.

En este trabajo nos centraremos en la patología oca-sionada por cambios de la presión ambiental, conocidoscomo disbarismos o barotraumatismos, en concreto enlas otopatías disbáricas de oído medio producidas por va-riaciones lentas en la presión ambiental.

La incidencia de bajas laborales por este motivo esmucho más elevada en los tripulantes de flotas de cortorecorrido que en los de largo recorrido, y están claramen-te asociadas con síndromes catarrales y alérgicos.

OTOPATÍA DISBÁRICA

La otopatía disbárica es una patología debida a la ex-posición a variaciones de presión lentas entre los gasesdel oído medio y los gases, o líquidos, del medio am-biente. En condiciones fisiológicas se encargan del equi-

librio de presiones la trompa de Eustaquio, la caja deltímpano y las celdas mastoideas. Durante el vuelo, elequilibrio de presiones depende exclusivamente de latrompa de Eustaquio. Esta función de la trompa sólo escapaz de asumir variaciones de presión lentas y de bajaintensidad, de ahí la frecuencia de este tipo de accidentesen aeronáutica y en inmersión submarina.

Lógicamente nos ocupamos del barotrauma ótico enlos vuelos comerciales, también conocido como aerotitis.

– Durante el ascenso desciende la presión ambiental,lo que produce, según la ley de Boyle-Mariotte (presióny volumen de un gas a temperatura constante son inver-samente proporcionales), un aumento de volumen delaire contenido en el oído medio que se traduce en una hi-perpresión con abombamiento de la membrana timpánicay sensación de oído tapado. A unos 160 - 170 metros dealtura hay una diferencia de presión de unos 15 mm Hgque es suficiente para producir una apertura de la trompa-por lo tanto mecanismo pasivo-, que iguala las presio-nes. Esto se traduce clínicamente como un chasquido enel oído. Al seguir el ascenso este proceso se produce re-petidas veces, el llamado “ear popping”, que puede ocu-rrir cada 500 - 1000 pies. En el ascenso únicamente encaso de importantes alteraciones de la trompa existirá di-ficultad para el equilibrio de presiones.

– Durante el descenso aumenta la presión ambiental,por lo tanto es el fenómeno inverso, disminución del vo-lumen aéreo en oído medio con hipopresión y cierto gra-

Disbarismos de oído medio


FÉLIX RODRÍGUEZ PAZ


Revisiones

Correspondencia:



do de retracción timpánica. La diferencia fundamentalestriba en que la apertura de la trompa para equilibrarpresiones es mucho más dificultosa puesto que se produ-ce un colapso de la porción cartilaginosa de la trompaque precisa de un mecanismo activo de apertura de lamisma.

Esta apertura de la trompa puede conseguirse median-te la deglución o el bostezo por acción de los músculosperitubáricos o mediante diversas maniobras (Valsalva,Toynbee...)

Si el gradiente de presión supera los 80 - 90 mm Hg,la apertura es imposible, produciéndose otalgia crecientecon la compresión que se puede acompañar de acúfenos,por lo general de tono grave, hipoacusia con sensaciónde plenitud y autofonía. Habitualmente no hay vértigo.Si continúa aumentando la compresión, puede llegar aproducirse incluso la ruptura de la membrana timpánica(excepcional en aviación comercial en condiciones nor-males de vuelo y ausencia de patología ótica previa), es-cuchándose un ruido fuerte, con vértigo y otalgia muyintensa.

FACTORES PREDISPONENTES

Favorecen esta patología todas las alteraciones congé-nitas o adquiridas de la trompa de Eustaquio, las patolo-gías que congestionen la vecindad de los ostia tubáricoscomo la presencia de tejido linfoide (adenoides), las quecomprometan la ventilación nasal como las desviacionesseptales, rinitis, poliposis principalmente coanales y losprocesos catarrales y alérgicos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico lo basaremos en los hallazgos de la his-toria clínica y la exploración, fundamentalmente median-te la otoscopia y la timpanometría.

La otoscopia es fundamental para el diagnóstico y latimpanometría para reintegrar al tripulante al vuelo.

OTOSCOPIA

Podemos encontrarnos desde otoscopias normaleshasta oídos claramente patológicos.

La otitis media aguda barotraumática se clasifica encinco grados según el estado del tímpano, teniendo valorpronóstico de cara a la recuperación:

Clasificación de Haines y Harris- Grado I: hiperemia del mango del martillo y pars

flácida.- Grado II: tímpano retraído, congestivo e inmóvil

en otoscopia neumática.- Grado III: derrame seroso en la caja del tímpano

(burbujas, niveles hidroaéreos).- Grado IV: derrame hemorrágico en caja (hemo-

tímpano), tímpano congestivo y abombado.- Grado V: perforación timpánica.

Fig. 1. Barotrauma grado I. Hiperemia martillo

Fig. 3. Barotrauma grado IV. Derrame hemorrágico en caja del tìmpano.

Fig. 2. Barotrauma grado III. Derrame seroso en caja del tímpano.

131


132

EXPLORACIÓN VESTIBULAR Y AUDITIVA

El examen laberíntico es normal.La audiometría tonal muestra una hipoacusia de

transmisión leve, con pérdidas entre 20 y 30 dB en fre-cuencias graves y medias.

TIMPANOMETRÍA

Test objetivo que permite medir en la membrana tim-pánica los cambios del flujo de energía a través del oídomedio. De alguna manera la prueba simula en tierra larespuesta del tímpano ante cambios de presión. Su reali-zación no agrava la patología.

El timpanograma es su representación gráfica, dondeen el eje de abscisas se valoran las variaciones de presiónen decaPascales (daPa), tanto positivas como negativas yen el eje de ordenadas se valora la compliancia (la ampli-tud del movimiento de la membrana timpánica y del sis-tema del oído medio medidas en cm3).

Para realizar la prueba se coloca la sonda con un ter-minal de protección de tamaño adecuado al CAE, y setracciona ligeramente el pabellón hacia arriba y atráspara que la sonda esté en dirección a la membrana timpá-nica, ya que si se dirige hacia la pared del CAE puedequedar bloqueada e inducir a errores en los resultados.

Tipos de timpanogramas:

Timpanograma tipo AMorfología normal con compliancia normal (0,3 hasta

1,6 cm3) y centrado en 0 daPa (normal de -20 a +20 o de-50 a +50 según autores). El recuadro que aparece en losdiversos ejemplos de timpanogramas que se muestran,incluye desde –150 hasta +150 daPa, considerados losvalores de normalidad en niños, debido a su inmadurezde la función tubárica al presentar una trompa deEustaquio corta y horizontalizada.

Timpanograma tipo BMorfología plana.Indica ocupación de la caja timpánica por derrame.

También es el que se obtiene en una perforación de lamembrana timpánica

Timpanograma tipo CDesplazado a presiones negativas.Se muestran dos timpanogramas patológicos, el pri-

mero a –85 daPa con buena compliancia, y el segundoclaramente desplazado a presiones negativas y ademáscon baja compliancia.

Fig. 4. Barotrauma grado V. Perforación timpánica.


133

PREVENCIÓN DE LOS BAROTRAUMATISMOS

La prevención de los barotraumatismos se basa tantoen medidas colectivas como individuales.

PREVENCIÓN COLECTIVA

Las cabinas de los aviones comerciales se presurizan aun promedio de unos 4000 - 6000 pies. Además, paraevitar incomodidades, tanto a tripulantes como a pasaje-ros, la velocidad de variación de presión en la cabina nodebe ser superior a 500 pies / minuto durante el ascensoy 300 pies / minuto en el descenso.

Respecto a las tripulaciones, se debe realizaruna selección consistente en un examen ORL sistemáticoque incluya aparte de la exploración básica una rinosco-pia posterior y una timpanometría, y un seguimiento delas mismas.

PREVENCIÓN INDIVIDUAL

Se debe desaconsejar el vuelo en presencia de proce-sos inflamatorios de las vías respiratorias superiores. Side todos modos el tripulante vuela y nota molestias, serecomienda el uso de vasoconstrictores nasales en el as-censo y 1 ó 2 horas antes del descenso. Además debenconocerse y realizarse maniobras voluntarias de iguala-ción de presiones.

En caso de vuelo imperativo y si se duda de la perme-abilidad tubárica, puede considerarse la realización deuna paracentesis bilateral e incluso la colocación de tu-bos de drenaje transtimpánicos.

TÉCNICAS DE PRESURIZACIÓN Y ECUALIZA-CIÓN DEL OÍDO MEDIO

Los profesionales de la aviación deben conocer los di-versos métodos que existen para abrir la trompa de Eus-taquio e identificar la sensación de su apertura.

La técnica más simple consiste en bostezar, tragar ometer la mandíbula hacia atrás, al mismo tiempo que seabre la boca. Existen multitud de técnicas. Se describen acontinuación las más comunes.

Maniobra de ValsalvaDescrita por Antonio Valsalva en 1700, es la primera

técnica descrita de presurización del oído. Consiste enocluir las narinas al tiempo que se sopla forzadamentepor la nariz manteniendo la boca cerrada. Se crea una hi-perpresión en las vías aéreas supriores que introduce airea presión en el oído medio a través de la trompa. Deberealizarse de manera progresiva, no de forma brusca.

Maniobra de FrenzelDiseñada por Herman Frenzel, para los pilotos alema-

nes en la 2ª guerra mundial. Consiste en ocluir las nari-nas y cerrar la glotis (como cuando se hace un esfuerzoal levantar un peso) al la vez que se pronuncia una K.

Maniobra de ToynbeeDescrita por Joseph Toynbee en el 1800, consiste en

ocluir la nariz y realizar una deglución. Muy sencilla de re-alizar.

TRATAMIENTO

El objetivo fundamental es restablecer la permeabilidadtubárica.

En barotraumas grados I y II (pequeñas hemorragias,tímpanos deslustrados sin reflejo luminoso), utilizaremosvasoconstrictores nasales, máximo 3 días, o asociación deantihistamínico y descongestionante oral.

Los grados III y IV (derrames serosos y hemorrágicos)precisan tratamiento con corticoides orales, en pauta des-cendente rápida, asociando un antibiótico oral por el riesgode sobreinfección. En caso de fracaso del tratamiento mé-dico se realiza una miringotomía con colocación o no deun tubo de drenaje transtimpánico, según el contenido deloído medio.

El barotrauma grado V (perforación timpánica) se trataigualmente con antibióticos orales por el riesgo de infec-ción, estando contraindicados los tratamientos con gotasóticas. Se debe realizar limpieza del oído y practicar unamiringoplastia si pasados 6 meses del accidente persiste laperforación timpánica.

El tripulante estará incapacitado para el vuelo aproxima-damente durante 5 días en barotraumas grado I y II, 10 díasen el grado III y 1 mes en el grado IV.

ENFERMEDAD BAROTRAUMÁTICA DEL OÍDOMEDIO

La enfermedad barotraumática del oído se relaciona conel disbarismo como la sordera profesional con el ruido.

Corresponde a la repercusión, a largo plazo, de los mi-crobarotraumatismos repetidos en tripulantes que general-mente presentan una permeabilidad tubárica límite, perosatisfactoria en tierra firme.

La persistencia de la exposición a disbarismos acabaconduciendo a lesión orgánica en forma de otitis mediacrónica a tímpano cerrado, consistente en un tímpano deaspecto heterogéneo, más o menos retraído y poco móvilque puede terminar adhiriéndose al fondo de la caja. Eltimpanograma está desplazado a presiones negativas y elaudiograma muestra una sordera de tipo mixto.

El tratamiento cuando ya se han establecido lesiones or-gánicas es similar al de la otitis crónica a tímpano cerrado.

A pesar de esta clara relación con el medio de trabajo,las otopatías disbáricas agudas no siempre se consideranaccidentes de trabajo. En un estudio realizado en tripulan-tes de Air France, únicamente el 63% de las incapacidadespor otalgia se reconocieron como accidente de trabajo.

BIBLIOGRAFÍA1. Clement P, Raynal M, Briche T, Barnabe D, Le Page

P, Renard JC et Kossowski M. Otopathies dysbariques.


134

Encycl Méd Chir, Oto-rhino-laryngologie, 20-184-C-10,2002,10 p.

2. AEDA. Normalización de las pruebas audiológicas(III) : la impedanciometría. Auditio :Revista electrónica deaudiología. 1 Noviembre 2004, vol.2 (3), pp.51-55

3. www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/22trauo/ecualizacion_11.htm

4. www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/22trauo/baropatias_5.htm

5. Amézcua González L. Efectos Fisiológicos del vuelo.En Medicina Aeronáutica. Fundación de estudios y forma-ción sanitaria. 2001

6. P. Abelló, J. Trasherra. Otorrinolaringología. Ed.Doyma. 1992

7. Monclus C, Moussu C, Archet A. Otites barotrauma-tiques chez les personnels navigants commerciaux d´ÁirFrance. Étude sur 10 mois de Décembre 1994 à Septembre1995. Méd Aéro Spat 1998 ; 145 : 44-47

135


INTRODUCCION

El edema pulmonar es un problema clínico de granimportancia, resultado de un disbalance persistente entrefuerzas que llevan líquido dentro del espacio aéreo delpulmón y los mecanismos biológicos encargados de suremoción. Hay dos mecanismos fundamentales que lle-van a la disrupción de la barrera epitelio alveolar: un in-cremento en la presión hidrostática en los capilares pul-monares y un incremento en la permeabilidad de labarrera pulmonar gas-sangre. El edema cardiogénico y elSDRA (síndrome del distrés respiratorio del adulto) re-presentan el prototipo de cada uno de estos mecanismos.El edema pulmonar a alta altitud llamado en lengua in-glesa HAPE (High-altitude pulmonary edema) sería untercer tipo de edema pulmonar resultado de la unión dedos mecanismos: el estrés capilar secundario a exageradavasoconstricción pulmonar y de un fallo en la evacua-ción del líquido por parte del epitelio alveolar.

EDEMA PULMONAR A ALTA ALTITUD

El HAPE es una problema muy grave que ocurre enindividuos predispuestos, aunque sanos desde un punto

de vista clínico. El HAPE es un edema pulmonar no car-diogénico que usualmente ocurre a altitudes por encimade los 3000 metros, en ascensiones rápidas (más de 600m/día), en individuos no aclimatados, apareciendo habi-tualmente en los primeros 3 a 5 días desde la llegada aalta altitud. También puede ocurrir en habitantes de altaaltitud, después de una estancia más o menos prolongadaa baja altitud. Los principales síntomas son falta dealiento, tos seca a veces asociada a esputo hemoptoico,fiebre, capacidad de ejercicio muy reducida, debilidad yletargia. Los signos físicos no son específicos e incluyetaquipnea, taquicardia y cianosis. A menudo hay discre-pancia entre hallazgos menores en la auscultación, com-parado con las imágenes de la radiografía de tórax.

La prevalencia de HAPE depende de varios factorescomo la susceptibilidad individual, la velocidad de as-censo y la altitud final. A una altitud de 4500 m, la pre-valencia puede variar en función de la velocidad de as-censo entre 0.2 y 6% en una población no seleccionada1.Los montañeros que desarrollan HAPE tienen una tasade recurrencia de hasta el 60%, si ascienden rápidamentea alta altitud. Por otro lado montañeros susceptibles dedesarrollar HAPE, pueden ascender hasta 7000 m sinproblemas, si la velocidad de ascensión es lenta, reco-mendándose 300-350 metros/día por encima de los 2000metros2. En la Fig.1 se muestra un caso característico deHAPE en fase inicial en un montañero de 37 años. Ob-sérvese la distribución parcheada y la predominancia enel lado derecho. En fases más avanzadas la apariencia esmás homogénea y difusa.

Importancia del foramen oval permeable enla fisiopatología del edema pulmonar a altaaltitud y sus implicaciones terapéuticas


GUILLERMO GALEOTE

Cardiólogo


Revisiones

Correspondencia:


136


Características de individuos susceptiblesEs bien conocido que en individuos susceptibles de

desarrollar HAPE a 4000 m se incrementa anormalmentela presión arterial pulmonar (PAP) como respuesta a unaexposición breve o prolongada a la hipoxia3. Además es-tos individuos también tienen anormal incremento de laPAP durante el ejercicio en condiciones de normoxia, se-cundario a una hiperreactividad constitucional de la cir-culación pulmonar.

Mecanismos fisiopatológicosExisten diversos mecanismos que contribuyen a la pa-

togénesis del HAPE:– La hipoxia produce daño en la función endotelial de

los individuos susceptibles, resultando en una disminu-ción de la biodisponibilidad del ON (óxido nítrico) y susegundo mensajero el GMPc, contribuyendo a la vaso-constricción pulmonar. Por eso algunos fármacos comolos inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, tada-lafilo) al incrementar el GMPc en el tejido pulmonar,previenen el HAPE4. En definitiva que el defecto de sín-tesis de ON por el endotelio pulmonar y el epitelio respi-ratorio contribuye a la HTP exagerada que se observa enexposiciones cortas a alta altitud. También pueden inter-venir otros factores en el aumento de la PAP en indivi-duos susceptibles de HAPE, como un incremento en laactividad simpática, otros vasoconstrictores como la an-giotensina II, la endotelina-1 y los metabolitos del ácidoaraquidónico. En resumen que actualmente está bien es-tablecido que el HAPE es consecuencia de una vaso-constricción pulmonar hipóxica exagerada.

– ¿Cómo lleva la HPT pulmonar al edema pulmonar?:Recientes estudios han demostrado que el HAPE es unedema hidrostático, comprobándose en individuos sus-ceptibles presiones capilares pulmonares (PCP), incre-mentadas de 20-25 mmHg (normal hasta 18 mmhg)5. Sehan sugerido tres posibles mecanismos para explicar esteincremento de la PCP: fuga transarteriolar, vasoconstric-ción no homogénea hipóxica con incremento de la perfu-sión regional de capilares, es decir incremento de la can-tidad de flujo sanguíneo que excede la capacidad dedilatación del sistema venocapilar y venoconstricción hi-póxica. West et al demostraron que el incremento en laPCP puede producir un excesivo estrés sobre la barreraalveolocapilar6, incrementando su permeabilidad.

– Recientemente se ha demostrado otro mecanismo car-dinal que contribuye a la patofisiología del HAPE. Estemecanismo es la disminución de la capacidad alveolarpara la reabsorción de fluidos que depende de un transpor-te activo de sodio situado en el epitelio alveolar, se ha de-mostrado que en individuos con predisposición a HAPEhay un defecto en el transporte transepitelial respiratorio desodio, que se agrava con la exposición a alta altitud, en es-tos individuos la profilaxis con un agonista betaadrenérgi-co que estimula el transporte de sodio, disminuye la inci-dencia de HAPE hasta en un 50%7. Para algunos autoreseste sería el mecanismo principal implicado en la patogé-nesis del HAPE (Fig. 2) 8.

Otros factores que pueden contribuir a la aparición deHAPE son: el ejercicio, que incrementa el gasto cardía-co, aumentando la presión capilar en áreas hiperperfun-didas, la inflamación y una reducción en el área de sec-ción de los capilares pulmonares9.

– Más recientemente se ha descrito que en individuossusceptibles de HAPE, es más frecuente la aparición deForamen Oval Permeable (FOP), lo que resulta muy in-teresante por las posibles implicaciones terapéuticas, quetiene este hallazgo a la luz de los conocimientos actuales.

FORAMEN OVAL PERMEABLE

El foramen oval permeable (FOP) es la ausencia desellado completo del septo interauricular tras el naci-miento. El foramen oval comunica las circulaciones

Figura 1. Rx de tórax en un paciente con HAPE inical.

Figura 2. Esquema de la patogénesis del HAPE según las últimas in-vestigaciones.

dcha. e izqda. durante la vida intrauterina. En esta etapa,la sangre procedente de la vena umbilical entra a travésde la vena cava inferior, en la aurícula dcha., desembo-cando a través de la válvula de Eustaquio, en la fosa ova-lis. La aposición del septum primun en el lado izqdo. y elseptum secundum en el lado dcho., mantienen un orificiovalvulado de comunicación central, cuya apertura es fa-vorecida por el aumento de presión en el lado dcho. Trasel nacimiento, el aumento fisiológico de la presión en laaurícula izqda. tiende a cerrar dicha comunicación, me-diante la aposición de los 2 septos, quedando sellado per-manentemente el paso entre las 2 aurículas.

Sin embargo en un pequeño porcentaje de la pobla-ción, este foramen permanece permeable. Según los ha-llazgos necrópsicos de diversas series, la prevalencia deforamen oval permeable (FOP) es del 26% en la pobla-ción general10, aunque se ha observado una prevalenciaincrementada en ciertas enfermedades con aumento de lapresión pulmonar (EPOC, SAOS).

El shunt derecho-izquierdo en pacientes con un FOP,es transitorio y en relación con el aumento de presión cí-clica en las cavidades dchas., acentuada durante las ma-niobras de Valsalva. Durante éstas, la presión auriculardcha. se incrementa invirtiendo la dirección del shunt,mientras que durante su relajación tiene lugar un bruscoaumento del flujo venoso sistémico. En un estudio pros-pectivo de 148 pacientes con FOP, se detectó que 84(57%) tenían shunt derecha-izquierda en reposo y 136(92%) tenían shunt en relación a maniobras deValsalva11. Normalmente, pequeños trombos provenien-tes de los miembros inferiores embolizarían el pulmón,sin una excesiva traducción clínica. Mediante el meca-nismo de embolismo paradójico, estos pequeños trombosaccederían a la circulación sistémica, pudiendo emboli-zar el tejido cerebral, las arterias coronarias o la retína12.

Otra anomalía anatómica en el proceso de aposiciónde los septos auriculares durante el desarrollo, es la for-mación aneurismática de la membrana oval o aneurismadel septo interatrial (ASA). Este se caracteriza por la pre-sencia de un tejido fino redundante en la región de lafosa ovalis, con una movilidad excesiva. Se presume quedicha hipermotilidad induce la adhesión de partículas fi-brinoplaquetarias en el lado atrial izquierdo del aneuris-ma, pudiendo conducir a la embolia sistémica13.

RELACIÓN ENTRE HAPE Y FOP

La exagerada hipoxemia que se produce a alta altituden sujetos susceptibles de desarrollar HAPE ha sido atri-buida a varios factores: hipoventilación relativa, gradien-te alveolo-arterial de oxígeno aumentado y shunt dere-cha-izquierda intrapulmonar o intracardíaco14. Conrespecto al último factor, ya en el año 1991 se comunicóque el shunt derecha-izquierda que se produce a travésde un FOP, puede exacerbar la hipoxemia en los pacien-tes con HAPE15. En un estudio reciente de un gran grupode individuos, Allemann et al encontraron que tanto abaja como a alta altitud, los individuos susceptibles de

desarrollar HAPE, tenían FOP cuatro a cinco veces másfrecuentemente que los montañeros resistentes a HAPE.A baja altitud la frecuencia de FOP fue del 56% en indi-viduos susceptibles de HAPE vs 11% en individuosHAPE-resisentes (p= 0.004). A alta altitud la frecuenciade FOP en individuos HAPE-sensibles fue del 69% vs16% en los individuos HAPE-resistentes (p=0.001). Aalta altitud la mayor frecuencia de FOP fue asociada conuna menor saturación arterial de oxígeno y una mayorpresión arterial sistólica pulmonar. Es más se observóque a alta altitud, había shunt derecha-izquierda espontá-neo en individuos susceptibles de HAPE, que teníanFOP grandes, y que la hipoxemia arterial era más pro-nunciada en estos individuos que en aquellos con FOPpequeño o ausente16. Esta elevada prevalencia de FOP enindividuos HAPE-sensibles, hace pensar que el FOP jue-gue algún papel en la patogénesis del HAPE en estos in-dividuos. Es más la observación de que FOP grandes,producían una hipoxemia arterial más pronunciada, hacepensar que importa más el tamaño que la sola presenciade FOP. Estas observaciones también se han descrito enbuceadores con enfermedad descompresiva y en pacien-tes con platipnea-orthodeoxia. Estos hallazgos sirvencomo un fuerte argumento para el cierre del FOP en es-tos individuos. Hacen falta más estudios que demuestrenel papel que un shunt importante derecha-izquierda a tra-vés de un FOP grande, tiene en el desarrollo de HAPE,pues si se llegara a demostrar una relación de causalidadentre estas dos entidades podría estar indicado el cierredel FOP en este tipo de individuos.

CIERRE DEL FOP

En los últimos años hemos asistido a un espectacular in-cremento del cierre de FOP. Este incremento se debe al de-sarrollo de dispositivos de cierre percutáneo, que han sim-plificado el procedimiento. Sin embargo en nuestro paíscontinua siendo un procedimiento poco extendido, habién-dose descritos 192 cierres percutáneos de FOP en 2006 (re-sultados del registro de actividad publicado por la Secciónde Hemodinámica de la Sociedad Española de Cardiología).

Las indicaciones actuales de cierre de FOP son con-trovertidas. La indicación más habitual es la neurológica,sobre todo en casos de ictus recurrentes, a pesar de trata-miento anticoagulante. Sin embargo la simplificación delprocedimiento, así como la baja tasa de complicaciones,ha hecho que se esté usando en otras indicaciones comola platipnea-orthodeoxia, la enfermedad descompresiva,etc. Se ha descrito un caso de un paciente varón de 36años, que desarrollaba síntomas de HAPE cada vez quese exponía a alta altitud, en este paciente se demostróuna pequeña CIA, con incremento de la presión pulmo-nar y shunt derecha-izquierda en respuesta a la hipoxia.Después de cerrar quirúrgicamente la CIA, el pacientepermaneció libre de síntomas en subsecuentes exposicio-nes a alta altitud17. Evidentemente son necesarias más in-vestigaciones, para recomendar de forma general el cie-rre de FOP, en individuos susceptibles de HAPE.

137


Los 3 dispositivos de cierre percutáneo más utilizadosen el mercado son: PFO-Star, Amplatzer y CardioSE-AL/STARFlex (Fig 3):

El dispositivo de cierre más frecuentemente utilizadoen la actualidad es el dispositivo de Amplatzer por susencillez de manejo: el procedimiento de cierre delFOP se puede realizar con el paciente sedado con o sinintubación oro-traqueal y bajo monitorización del eco-cardiograma transesofágico durante todo el procedi-miento o exclusivamente con anestesia local y monito-rizado con ecografía intravascular, lo que evita lasedación del paciente. La elección de uno u otro méto-do dependerá de la experiencia de los equipos. Se suelerealizar profilaxis de endocarditis mediante la adminis-tración de 2 grs. de Cefalozina v.i.v. 30 min. antes delinicio del procedimiento. La técnica consiste en la pun-ción de la vena femoral derecha, y a través de un intro-ductor de 6F (Medtronic Input PS ®, se progresa unaguía recta Terumo® de 0.35” y 300 mm. por la venacava inferior hasta aurícula derecha. Se introduce uncatéter Multipurpose (MPA1 Boston Scientific Scimed®) 6F, el cual se orienta hacia el foramen oval, atrave-sando con la guía el septo interatrial, dejándola situadoen la vena pulmonar superior izquierda. Posteriormentese retira el catéter Multipurpose y se introduce un siste-ma vaina-dilatador de 9, 10, 12 F, dependiendo del ta-maño del dispositivo Amplatzer a utilizar (18, 25 ó 35mm. respectivamente). A través de esta se introduce el

sistema vaina-liberador del sistema oclusor (Amplatzer-AGA Medical Corporation PFO Occluder), confirman-do su acceso a la aurícula izquierda. Una vez dentro, selibera el disco oclusor en aurícula izquierda, mante-niendo una suave tracción, tras lo cual se libera el discooclusor en aurícula derecha. Solamente cuando amboselementos oclusores están bien aposicionados geométri-camente y comprobándose mediante el ETE o eco itra-vascular que no existe paso de contraste (suero agita-do), se libera definitivamente el mecanismo oclusor. Elpaciente es trasladado posteriormente a la Reanimacióndurante unas horas, pudiendo ser dado de alta a las 24-48 horas del procedimiento. El Amplatzer fue diseñadocomo dos discos de red de Nitinol aposicionables sobreel septo auricular. Inicialmente concebidos para el cie-rre de CIA, desarrollándose posteriormente otros parael cierre de FOP, difiriendo solo en el tamaño y en queel disco de la cara auricular derecha es de mayor diá-metro que la izquierda. En pacientes no previamenteanticoagulados como los buceadores, se administraAAS y clopidogrel durante los primeros tres meses, acontinuación AAS sólo tres meses más y finalmente sesuspende cualquier tipo de medicación.

En la Fig. 4 se observa como queda un dispositivoAmplatzer, muy frecuentemente utilizado en nuestro me-dio después de su implantación cerrando un FOP.

138


Figura 3. Dispositivos percutáneos más utilizados.

Figura 4. Dispositivo Amplatzer.

Figura 5. Ecocardiograma transesofágico.

139


En la Fig. 5 se muestra Ecocardiograma transesofági-co. Con Doppler color se aprecia el aumento del flujo ydel tamaño del defecto (flecha). AD: aurícula derecha;AI: aurícula izquierda.

CONCLUSION

El HAPE es un edema pulmonar no cardiogénico queusualmente ocurre a altitudes por encima de los 3000metros, en ascensiones rápidas (más de 600 m/día), enindividuos no aclimatados, apareciendo habitualmente enlos primeros 3 a 5 días desde la llegada a alta altitud.Existen diversos mecanismos implicados en su fisiopato-logía y más recientemente se ha observado una prevalen-cia muy alta de FOP, en individuos susceptibles, lo quepodría tener interesantes implicaciones clínicas, asícomo abrir nuevas posibilidades terapéuticas en un futu-ro, como el cierre sistemático de FOP, grandes en indivi-duos susceptibles.

BIBLIOGRAFIA

1. Bärtsch P, Maggiorini M, Mairbäurl H, Vock P,and Swenson E. Pulmonary extravascular fluid accumu-lation in climbers (Letter). Lancet 360:571, 2002.

2. Bärtsch P. High altitude pulmonary edema. MedSci Sports Exerc 31:S23-S27. 1999.

3. Grünig E, Mereles D, Hildebrandt W, Swenson ER,Kübler W, Kuecherer H, and Bärtsch P. Stress Dopplerechocardiography for identification of susceptibility tohigh altitude pulmonary edema. J Am Coll Cardiol35:980–987, 2000.

4. Maggiorini M, Brunner-La Rocca HP, Ba¨rtsch P,Fischler MT, Bo¨hm Bloch KE, and Mairba¨url H. Dex-amethasone and tadalafil prophylaxis prevents both ex-cessive pulmonary constriction and high altitude pul-monary edema in susceptible subjects (Abstract). EurRespir J 24:110s, 2004.

5. Maggiorini M, Me´lot C, Pierre S, Pfeiffer F, GreveI, Sartori C, Lepori M, Hauser M, Scherrer U, and Naei-je R. High-altitude pulmonary edema is initially causedby an increase in capillary pressure. Circulation103:2078–2083, 2001.

6. West JB, Mathieu-Costello O, Jones JH, Birks EK,Logemann RB, Pascoe JR, and Tyler WS. Stress failureof pulmonary capillaries in racehorses with exercise-in-

duced pulmonary hemorrhage. J Appl Physiol75:1097–1109, 1993.

7. Sartori, C., Duplain, H., Lepori, M., Egli, M., Mag-giorini, M., Nicod, P., Scherrer, U. High altitude impairsnasal transepithelial sodium transport in HAPE-pronesubjects. Eur. Respir. J. 2004; 23: 916–920.

8. Sartori, C. et al., Pathogenesis of pulmonary ede-ma: Learning from high-altitude pulmonary edema,Respir Physiol. Neurobiol. (2007).

9. Peter Bärtsch, Heimo Mairbäurl, Marco Maggioriniand Erik R. Swenson. Physiological aspects of high-altitu-de pulmonary edema. J Appl Physiol 98:1101-1110, 2005.

10. Kerut, EK, Norfleet, WT, Plotnick, GD, Giles, TD.Patent foramen ovale: a review of associated conditionsand the impact of physiological size. J Am Coll Cardiol2001;38:613.

11. Meissner I, Khandheria BK, Heit JA, et al. Patentforamen ovale: innocent or guilty? Evidence from aprospective population-based study. J Am Coll Cardiol2006;47:440-5.

Messe, SR, Silverman, IE, Kizer, JR, et al. Practiceparameter: recurrent stroke with patent foramen ovaleand atrial septal aneurysm: report of the Quality Stan-dards Subcommittee of the American Academy of Neu-rology. Neurology 2004; 62:1042.

13. Agmon, Y, Khandheria, BK, Meissner, I, et al.Frequency of atrial septal aneurysms in patients withcerebral ischemic events. Circulation 1999; 99:1942.

Wagner, P.D., Sutton, J.R., Reeves, J.T., Cymerman,A., Groves, B.M., Malconian, M.K., 1987. OperationEverest II: Pulmonary gas exchange during a simulatedascent of Mt. Everest. J. Appl. Physiol. 63, 2348–2359.

Levine, B.D., Grayburn, P.A., Voyles,W.F., Greene,E.R., Roach, R.C., Hackett, P.H., 1991. Intracardiacshunting across a patent foramen ovale may exacerbatehypoxemia in high-altitude pulmonary edema. Ann. In-tern. Med. 114, 569–570.

Allemann, Y., Hutter, D., Lipp, E., Sartori, C., Du-plain, H., Egli, M., Cook, S., Scherrer, U., Seiler, C.,2006. Patent foramen ovale and high-altitude pulmonaryedema. JAMA 2006;296:2954–2958.

17. Das BB, Wolfe RR, Chan KC, Larsen GL, ReevesJT, Ivy D. High-altitude pulmonary edema in childrenwith underlying cardiopulmonary disorders and pul-monary hypertension living at altitude. Arch PediatrAdolesc Med. 2004;158:1170-6.

1º Forum Luso-Español y 8º Congreso

de la Sociedad Española de Medicina Aeroespacial

LISBOA 15-16 NOVIEMBRE 2007

RESÚMENES SELECCIONADOS

141

IX SIMPOSIUM NACIONAL SEMA

Introducción. Entre las epidemias del siglo 21 el au-mento de incidencia de la obesidad y la diabetes han sidonotables. El síndrome metabólico (SM), concepto intro-ducido por Reaven en 1988, representa una constelaciónde factores de riesgo cardiovascular como consecuenciade factores genéticos y ambientales, relacionados con laresistencia insulínica y cuya prevalencia en la poblacióngeneral es superior a la de la diabetes. Conlleva un au-mento del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) yde desarrollar diabetes mellitas tipo 2, del riesgo de mor-talidad global y de desarrollar hígado graso no alcohóli-co. Los pilotos de líneas aéreas en general tienen un ni-vel socioeconómico alto y con frecuencia llevan una vidasedentaria, por lo que pudieran ser susceptibles a desa-rrollar este síndrome.

Objetivo. Evaluar la prevalencia de SM y de pilotoscon niveles de Proteína C Reactiva (PCR) elevada enplasma, ambos marcadores sensibles asociados riesgo deenfermedad cardiovascular, en una amplia población depilotos de transporte de diferentes líneas aéreas españo-las con motivo de su reconocimiento médico en elCIMA.

Sujetos y Métodos. Se realizó un estudio de una po-blación de 1.084 pilotos de transporte de líneas aéreasespañolas vistos en el CIMA entre septiembre del 2005 ymayo del 2006 (1.055 hombres y 29 mujeres) con edadesentre 20 y 65 años (edad media 41.61 ± 10 años), que di-vidimos en tres grupos: 1) De 20 a menos de 35 a.: 30 %de la muestra, 2) De 35 a 50 años: 46 % y 3) De más de50 años: 24% del total. Se hizo un análisis estadísticodescriptivo y analítico, usando el programa SSPS versión15. Se calculó la prevalencia de síndrome metabólicoutilizando los criterios del Nacional Cholesterol Educa-tion Program. Panel de Tratamiento de Adultos III (ATPIII) actualizados en el año 2.003, según los cuales sondiagnosticados de SM los individuos que reúnan al me-nos 3 de los siguientes 5 criterios: 1) Obesidad abdomi-nal con circunferencia cintura > 102 cm en hombres o >88 cm en mujeres; 2) Triglicéridos en plasma ≥150mg/dl; 3) Colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres o < 50mg/dl en mujeres; 4) Presión arterial ≥ 130/ 85 mmHg y5) Glucemia plasmática basal ≥ 100 mg/dl. También serealizo el diagnóstico utilizando la definición de la Fede-ración Internacional de Diabetes (IDF) en la que es crite-rio diagnóstico obligado la obesidad central definida poraumento de la circunferencia de la cintura ≥ 94 cm. enhombres y ≥ 80 cm. en mujeres junto a dos criterios que

coinciden con los establecidos en la definición de la ATPIII. Así mismo se midieron los niveles plasmáticos dePCR en los mismos individuos.

Resultados. La prevalencia media de SM fue de 14,6% según los criterios de la ATP III y del 22,2 % cuandose utilizan los de la IDF. Los componentes diagnósticosmás prevalentes en un nuestro estudio fueron: 1) Hiper-tensión en el 37,3 %, 2) Hiperglucemia, incluyendo glu-cosa alterada en ayunas y diabetes en el 31,2 %, 3) Hi-pertrigliceridemia en el 23,4 %, 4) Obesidad abdominal,definida por aumento de la circunferencia de la cintura,en el 18,1 % ( en el 45,2 % siguiendo el criterio más res-trictivo de la IDF), 5) Disminución de Colesterol HDLen el 8,4 %. Entre los individuos diagnosticados de SMsegún la ATP-III: 83,5 % tenían hipertensión, 82,3 %hiperglucemia, 72,8 % hipertrigliceridemia, 66,5 % obe-sidad central y 29,1 % bajo nivel de colesterol en HDLen plasma. La prevalencia del síndrome entre los pilotosaumenta con la edad: En el grupo de menos de 35 añosencontramos una prevalencia del 4 % (ATP-III) y 8,1 %(IDF). En el grupo con edades entre 35 y 50 años aumen-ta a 13,5 % (ATP-III) y 20,2 % (IDF) y en el de más de50 años es de 29,7 % (ATP III) y 43,6 % (IDF).

Los niveles de PCR en plasma en la población de pilo-tos con SM fue significativamente superior a los encontra-dos en la población sin SM (3,22 vs 2,03 mg/l p<0.01). He-mos observado una correlación entre el número de criteriosy los niveles de PCR en plasma que fueron de 1,53, de2,22, de 2,64, de 3,04, de 3,58 y de 3,8 mg/L en pilotos con0, 1, 2, 3, 4 y 5 criterios, respectivamente.

Conclusiones. La prevalencia de SM en el colectivode pilotos de transporte de líneas aéreas españolas es del14,6 % según la definición de la ATP III y de 22,2 % se-gún la definición de la ATP III. La prevalencia de cuatrode los componentes posibles (circunferencia de cintura,presión arterial, elevación de los triglicéridos y de la glu-cosa en plasma) aumenta con la edad, mientras que laconcentración de colesterol HDL disminuye. Los nivelesplasmáticos de PCR, marcador de riesgo de ECV, estánaumentados en pilotos con SM. Los niveles de PCR enplasma aumentan en aquellos pilotos con mayor númerode componentes diagnósticos de SM. La elevación de laPCR por encima de 1 mg/dl es más prevalente en pilotosque tres de los criterios diagnósticos de SM establecidos(circunferencia cintura, hipertrigliceridemia y disminu-ción de colesterol HDL).

PREVALENCIA DEL SINDROME METABOLICO Y NIVELES ELEVADOS DEPROTEINA C REACTIVA EN AVIACION COMERCIAL

ALONSO RODRÍGUEZ C, MEDINA FONT J. Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial CIMA. Madrid.

142


Introducción. El desarrollo de la aviación de combatecon la incorporación de aviones de mayor maniobrabili-dad, ha supuesto un aumento de de la necesidad de dotara los pilotos con un aumento de la protección mediantela incorporación de equipos específicos y de mejora delas prácticas de entrenamiento aeromédico. La incorpora-ción a las Fuerzas Aéreas de los aviones de combate decuarta generación ha supuesto un reto a la medicina aero-náutica, en el intento de reforzar la protección de piloto,considerado como el eslabón débil del binomio hombre–máquina. Estos aviones tienen como características: 1)Estructuras muy resistentes con empleo de composites,2) Son aerodinámicamente muy inestables, 3) Presentancanards y configuración en ala delta, 4) Gran agilidad ymaniobrabilidad, 5) Gran ángulo de ataque, 6) Motoresmuy potentes con muy alta relación empuje-peso, 7)Gran sobrecarga sensorial del piloto con gran cantidadde información mediante sensores. El EF-2000 pertene-ciente a esta generación tiene un techo operativo de65.000 pies de altitud, con una velocidad máxima de as-censo de 50.000 pies por minuto y una velocidad supe-rior a 2 Mach. El factor de carga está limitado a +9Gz,que puede generar de forma muy rápida hasta 15 Gz/ se-gundo, desarrollando su acción en una amplia envolventeoperativa durante misiones prolongadas.

Objetivos. Mejorar el actual equipamiento y entrena-miento fisiológico de los pilotos de aviones de combatecon objeto de adaptarles a la mayor demanda de los avio-nes de cuarta generación.

Propuestas. En materia de entrenamiento aeromédi-co: A) Protección frente a la altitud para evitar los efec-tos de la hipoxia y de la enfermedad descompresiva me-diante entrenamiento fisiológico en cámara de bajapresión exponiendo a los pilotos a niveles superiores alos 40.000 pies de altitud (actualmente a 25.000 pies) yhacer demostración de hipoxia a los 35.000 frente a los

25.000 actuales. B) En materia de desorientación espa-cial entrenandoles en una nueva generación de entrena-dores de desorientación con capacidad de realizar movi-mientos de giro, traslación y rotación simultanea entodos los ejes, familiarizando al piloto a identificar ma-yor número de ilusiones visuales, somatográvicas y so-matogiras. C) En materia de aceleraciones, entrenando alos pilotos en nueva generación de centrífugas humanasque constituyen simuladores de vuelo dinámicos, capa-ces de generar alto nivel de fuerzas +Gz (superior a 9)de forma muy rápida (hasta 15 G/ segundo) y ser con-troladas de forma activa por el alumno, con posibilidadde misiones interactivas. D) Entrenamiento con gafas devisión nocturna en el laboratorio de optrónica. E) Entre-namiento con equipo NBQR.

En materia de equipo personal dotándole de sistemascomo el equipo de respiración a presión positiva, hastaahora utilizado solo como protección frente a la altitud yen la cuarta generación de aviones también como protec-ción frente a las aceleraciones, suministrando a través dela máscara, gas a presión creciente en función del númerode Gz. Este mismo gas es suministrado simultáneamentea un chaleco de contrapresión, con objeto de incrementarla presión intratorácica y proteger los pulmones de unasobredistensión. El traje anti-G tiene una mayor coberturay consta un sistema circunferencial de bolsa, a diferenciade las cinco vejigas del traje tradicional. Dispone de pre-sión disponible y de una válvula de alto flujo que permiteser inflado de forma rápida antes de que la sangre se des-place caudalmente por las G. Esta conectado a unos cal-cetines inflables, para proteger a los pies.

Conclusiones. La dotación de los pilotos de los avio-nes de combate con el equipamiento y con el entrena-miento fisiológico adecuados es esencial para garantizarla eficacia del avión como arma aérea y de garantizar laseguridad en vuelo en las misiones.

AVIACIÓN DE COMBATE. UN DESAFÍO PROGRESIVO A LA FISIOLOGÍAAERONÁUTICA

ALONSO RODRÍGUEZ C., PUENTE ESPADA B., MEDINA FONT J.Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial CIMA. Madrid.

RESUMEN

El propósito de este trabajo ha consistido en analizar ysimular numéricamente los efectos de la exposición amicrogravedad de larga duración en distintos órganosdel cuerpo humano.

En una primera fase nos hemos centrado en modelarestos efectos en los órganos hematopoyéticos.

Partimos nuestro estudio evaluando los efectos de laausencia de gravedad en el sistema cardiovascular. Losefectos agudos del paso de gravedad a microgravedad eneste sentido están bien establecidos y desde hace años sehan desarrollado diversas medidas para contrarrestarlos.También se han reportado efectos de larga duración perolos datos disponibles sobre estos últimos son más esca-sos y dispersos.

Se ha desarrollado un modelo fisiológico basado enlos cambios que se producen en el sistema cardiovascu-lar debido a la exposición a la microgravedad. Se hanañadido módulos al modelo de simulación numérico parasimular la presencia del bazo, la médula ósea, el sistemapulmonar y se ha simulado el comportamiento del siste-ma mediante herramientas estándard de simulación nu-mérica. El modelo está basado en un modelo eléctricodisponible en la literatura.

Concluimos que de acuerdo con nuestro modelo, laexposición a la microgravedad de larga duración podríaafectar seriamente algunos órganos hematopoyéticos y elsistema cardiovascular en su conjunto, con un riesgo deuna incapacitación en vuelo no mayor del 2.5% sin teneren cuenta los efectos de la radiación. Estos efectos no se-rían críticos perse para una misión de larga duración,pero no pueden ser obviados.

Son necesarios más estudios en vuelo para validar estemodelo e investigar los efectos procedentes de las altera-ciones del sistema cardiovascular tanto en los órganoshematopoyéticos como en el resto del cuerpo humano.El modelo, dada su estructura modular, es apto para in-cluir otros efectos y simular también el efecto de las tera-pias de compensación de los efectos de la microgravedaden el cuerpo humano.

1. INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO

La simulación numérica mediante ordenador se haconvertido hoy en una herramienta de modelación y pre-dicción de uso común en numerosos ámbitos, principal-mente en la física y la ingeniería, pero también en la me-

dicina. Su uso puede ser particularmente importante enaquellos escenarios donde va a ser difícil hallar oportuni-dades para experimentar. La medicina aeronáutica y es-pacial y en particular, el vuelo tripulado de larga dura-ción con exposición a la falta de gravedad son áreas departicular interés en este contexto. En los últimos trein-ta años hemos asistido a grandes avances tecnológicos entérminos de potencia computacional y mejora de las he-rramientas de programa de simulación que han hecho po-sibles el avance práctico de estas técnicas.

En el caso concreto del vuelo espacial tripulado, unode las mayores causas de preocupación en medicina ae-rospacial es el fenómeno del descondicionamiento car-diovascular. El sistema cardiovascular tiene como fun-ción primaria el hacer circular la sangre a través delcuerpo humano, y está diseñado para adaptarse a las con-diciones de gravedad uno de la Tierra, lugar donde habi-tamos. Algunas respuestas de este sistema a la ausenciade gravedad son bien conocidas, como el intercambiovertical de fluidos o la aparición de hipotensión ortostáti-ca al volver al estado de gravedad normal.

En cuanto a los efectos de larga duración debidos a laausencia de gravedad, no existen datos publicados quenos den una explicación completa de las posibles altera-ciones que pueden tener lugar. En el contexto de futurasmisiones tripuladas a Luna, Marte de larga duración,como están preparando las principales agencias espacia-les en un futuro próximo, tener una comprensión más de-tallada de estos problemas sería deseable.

En este sentido, es de particular interés estimar el ries-go de que el astronauta o cosmonauta sufra una discapa-citación mayor que le incapacite para los requerimientosde su misión. Actualmente, el peor caso está estimadopara una persona en una estancia de un año en la Esta-ción Espacial Internacional (EEI) de menos del 1%1.

La investigación de los efectos que provoca la exposi-ción a la microgravedad en el cuerpo humano son com-plejos y sólo pueden abordarse desde una perspectivamultidisciplinar. Se han descrito numerosos efectos nosólo sobre el sistema cardiovascular, sino también sobrelos huesos, los músculos, el sistema hematológico o im-munológico. Si hablamos de una misión espacial de lar-ga duración habría que añadir además los importantesefectos de la radiación espacial y los efectos psicológicosdel aislamiento ambiental2.

Los estudios de investigación en medicina espacial sehan centrado desde los principios del vuelo tripulado enlos efectos que tiene este entorno primordialmente en el

143


SIMULACIÓN NUMÉRICA DE EFECTOS FISIOLÓGICOS CAUSADOS POR LAEXPOSICIÓN A MICROGRAVEDAD DE LARGA DURACIÓN

ANTONI PÉREZ-POCHUPC Universidad Politécnica de Cataluña, Españ[email protected]

sistema cardiovascular, analizando su influencia en el rit-mo cardíaco, el retorno vascular, la presión sanguínea ylos cambios de volumen sanguíneo que se producen tan-to durante el vuelo como en su retorno a la tierra. Se creeque el hecho de que el volumen sanguíneo se altera verti-calmente es el precursor de otros cambios fisiológicosque ocurren en microgravedad3. Además, el empobreci-miento de la función de retorno vascular, constituye unode los mayores riesgos conocidos en el vuelo espacialtripulado. Algunos astronautas han experimentado episo-dios presiconpales en el día de aterrizaje y vuelta a laTierra como resultado de tener su resistencia vascularperiférica notoriamente disminuida, sobre todo en los ca-sos en que la estancia en microgravedad se ha prolonga-do por largo tiempo4.

Con el objetivo de minimizar estos posibles riesgos,se han estudiado y puesto en práctica en los vuelos espa-ciales tripulados un conjunto de medidas para contrarres-tarlos.

Además de las medidas farmacológicas y el uso detrajes con presión negativa para las extremidades inferio-res, es bien conocido el efecto positivo del ejercicio físi-co, principalmente aeróbico, que tiene en la adecuacióndel sistema cardiovascular al entorno de microgravedad.Las agencias espaciales han puesto en práctica a lo largode los años de experiencia en vuelos espaciales de largaduración, diferentes protocolos que han sido testeados envuelo por parte de los astronautas y cosmonautas5.

Por otro lado, un efecto importante que ha sido descri-to también en la literatura es la reducción significativa dehematócrito en la sangre como resultado de la exposicióna microgravedad de larga duración, la denominada “ane-mia del espacio”. La hiperabundancia de fluidos en laparte superior del cuerpo hace que los riñones tenganque excretar fluido en exceso, parte de él plasma sanguí-neo. La reducción en volumen plasmático causa a su vez,una hiperabundancia local de capacidad de transporte deoxígeno. Este efecto reduce la producción de eritropoye-tina y en consecuencia disminuye la producción de eri-trocitos. Además se conoce que la masa muscular se re-duce en el espacio por falta de uso, incluso realizandolos patrones de ejercicio que no llega a contrarrestar to-talmente el problema. Esta disminución de masa muscu-lar requerirá menos oxígeno del sistema cardiovascular,hecho que vuelve a realimentar positivamente el proceso.Finalmente, los astronautas y cosmonautas pierden cal-cio en sus huesos debido a la ausencia de gravedad a unritmo que no puede ser negligido. Como consecuencia laestructura y función del hueso y la médula ósea se venafectados y provocan también un descenso en la produc-ción de eritrocitos.

Existen algunos experimentos que han caracterizadoestos efectos en vuelo tripulado como los realizados porAlfrey et al6,7 durante las misiones SLS-1 y SLS-2 deltransbordador espacial Shuttle. Por tanto, la anemia delespacio es un síndrome bien establecido que aparececomo resultado de una adaptación autolimitante a loscambios de volumen plasmático en microgravedad.

Estos estudios han sido realizados en misiones cortascon una duración máxima de diecisiete días, pero no seconocen datos extensivos publicados de los efectos quepueden tener lugar en misiones de larga duración. Es deinterés destacar que los modelos animales como los roe-dores no son de aplicación en el campo de la anemia delespacio, ya que el comportamiento de su sistema cardio-vascular sobre todo relacionado con el retorno venoso,no son comparables con el sistema de los humanos. Esaquí donde se puede apreciar la importancia que puedentener las simulaciones basadas en modelos numéricos delcomportamiento del sistema humano cardiovascular.

Hoy en día, existe por tanto un gran interés por poten-ciar las técnicas basadas en modelización y simulacióndel comportamiento del cuerpo humano en contextos es-pecíficos. Un ejemplo bien conocido es la base de datosintegrada que ha creado y mantiene la agencia espacialNASA con todos los experimentos realizados en medici-na espacia 8.

2. METODOLOGÍA Y MODELO NUMÉRICO

Existen diversos modelos numéricos, algunos deellos analíticos que han sido propuestos para entenderla respuesta del sistema cardiovascular a la micrograve-dad y su posterior retorno a la Tierra. En relación coneste último caso y la aparición de intolerancia ortostáti-ca pueden consultarse los trabajos de Melchier et al9 yHeldt et al10.

Estos modelos han sido extensivamente verificados endiferentes experimentos tanto en vuelo como en otros ex-perimentos en Tierra como los relacionados con la estan-cia larga en reposo en cama. El modelo hemodinámicose fundamenta matemáticamente y está estructurado entérminos de una analogía electrónica en la cual se hannegligido los efectos inerciales de la aceleración. El mo-delo inicial se describió en términos de doce ecuacionesdiferenciales de primer orden que pueden ser resueltas deforma numérica.

En nuestro estudio introducimos como parámetros va-riables para extender la simulación la gravedad y el tiem-po de exposición para ver cómo podían afectar a los pa-rámetros del sistema cardiovascular.

El modelo fue detallado y implementado para teneren cuenta los efectos de retroalimentación que tienen lu-gar en el sistema cardiovascular y su relación con el sis-tema nervioso. El uso de herramientas de simulación es-tándard en la ingeniería electrónica como son Matlab ®y Simulink ® nos ayudó a tener un desarrollo capaz derealizar simulaciones de distintas variables basándose enlos análogos del circuito electrónico.

En particular, estudiamos distintos escenarios de tiem-po y exposición a microgravedad con módulos detalla-dos que aportan la influencia de los cambios de volumenplasmático en los órganos hematopoyéticos (bazo y mé-dula ósea) así como en el sistema cardiovascular.

El sistema tiene la posibilidad de introducir perturba-ciones en forma de inyección de señal electrónica analó-

144


ga, para simular la presencia de estresores externos(cambios de temperatura, estrés agudo que pueden tenerlugar en una actividad extra-vehicular) o también para si-mular contramedidas como la mencionada del ejercicioaeróbico.

3. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

El modelo desarrollado fue validado comparando susresultados con datos publicados en la literatura, princi-palmente del efecto de hipotensión ortostática, tal ycomo reportamos en una publicación anterior 11.

A partir de aquí se aplicaron diferentes análisis paraver la influencia del parámetro de una gravedad por de-bajo de uno y de forma continua en distintos escenariosde tiempo. Encontramos que cuando la gravedad está pordebajo de 0.43 y para escenarios con exposición mayoren el tiempo a dieciséis días el riesgo de una malfunciónincapacitante subía por encima del 1% y se mantenía es-table hasta los 2 años de exposición. Los riesgos hansido calculados en base a los estándares usados actual-mente para misiones de larga duración12.

Se aplicó un patrón de ejercicio aeróbico, desde 20minutos diarios hasta 2 horas por cada simulación degravedad por debajo de la unidad, y tiempo transcurridohasta dos años. Se obtuvo que la reducción de riesgo ob-tenida a partir de la respuesta cardiovascular tras el tiem-po de exposición simulado fue cercana al 1% para tiem-pos mayores que 143+/-2 días, valor que no aumenta yaprácticamente aunque se incremente el tiempo de ejerci-cio aeróbico y el tiempo total.

Finalmente, aplicamos estrés térmico además de ejer-cicio aeróbico en la simulación por tiempo no menor deocho horas tres veces a la semana con el fin de evaluar elriesgo introducido por una actividad extra-vehicular es-pacial tras un largo tiempo transcurrido. En conjunto losresultados arrojaron un riesgo añadido no mayor del1.5% de sus valores inciales, y que éste no crecía lineal-mente con el tiempo transcurrido sino que se manteníaprácticamente estable por encima de un tiempo no infe-rior a nueve meses de exposición a microgravedad.

Finalmente, los efectos cardiovasculares predichospor el modelo en relación a la hipotensión ortostáticafueron probados en vuelo parabólico obteniéndose resul-tados experimentales (ritmo cardíaco y presión arterial)compatibles con las predicciones del modelo.

Con las limitaciones expuestas del modelo, conclui-mos que los riesgos de una malfunción fisiológicos envuelos tripulados de larga duración, en relación con elsistema cardiovascular y órganos hematopoyéticos nollegan a extenderse más allá del 2.5% incluyendo activi-dades extravehiculares, y que éstos pueden estar dismi-nuidos significativamente mediante patrones de ejercicioaeróbico en vuelo. Son necesarios un mayor número deestudios tanto en vuelo como de validación en Tierrapara llegar a una comprensión completa del problema.

Este trabajo es una contribución más junto a diferen-tes estudios experimentales13,14 que se llevan a cabo hoy

día con el objetivo de obtener una comprensión mejor delos efectos que produce la exposición de larga duración ala ausencia de gravedad en el cuerpo humano.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hamilton D. Cardiovascular disorders. Principles ofClinical Medicine for Spaceflight. Barrat M. Pool SL(eds) Chapter 18, 2004. 2. Martinez Ruiz, M. ‘Retos de la medicina espacial en elSiglo XXI’. Medicina aerospacial y ambiental (2007);2:91-96.3. Meck JV, Reyes CJ, Perez SA, Goldgerger AL, Zie-gler MG ‘Marked exacerbation of orthostatic intole-rance after long- vs. short duration spaceflight in vete-ran astronauts’. Psychosomatic Medicine (2001)63:865-873.4. Convertino V.A., Crooke W.H. Vascular functions inhumans following cardiovascular adaptations to space-flight. Acta Astronautica 60 (2007) 259-266.5. Bogomolov V.V., Grigoriev A.I., Kozlovskaya I.B. TheRussian experience in medical care and health mainte-nance of the International Space Station. Acta Astronau-tica 60 (2007) 237-246.6. Udden, M.M., Driscoll, T.B., Piickett, M.H., Leach-Huntoon C.S., and Alfrey C.P.Decreased production ofred blood cells in human subjects exposed to microgravi-ty. J. Lab. Clin. Med. 125: 442-449. 1995. 7. Alfrey C.P. Udden M.M. Leach-Huntoon C.S. ,Driscoll T. and Pickett M.H. Control of red blood cellmass in spaceflight. J. App. Physiol. 81: 98-104. 19968. White R.J. , McPhee J.C. The Digital Astronaut: Anintegrated modeling and database system for spacebiomedical research and operations. Acta Astronautica60 (2007) 273-280.9. Melchior FM, Srinivasan RS, Charles JB Mathemati-cal modeling of human cardiovascular system to ortho-static stress. Am. J. Physiol. 262(6 Pt 2): H1920-1933.1992.10. Heldt T., Shim EB, Kamm RD, Mark RG, Computa-tional modeling of cardiovascular response to orthostat-ic stress. J. Appl. Physiol. 92(3): 1239-1254. 2002.11. Pérez-Poch A. ‘Simulation of microgravity long-term effects on blood-forming organs’. Proceedings ofthe 57th International Astronautical Conference 2006,Valencia (Spain). Conference Paper IAC-06-A1.7-A2.7.05 12. J. Rattigan et al. ‘Exploration Health Risks: Proba-bilistic Risk Assessment’. Proceedings of the 57th Inter-national Astronautical Congress 2006. Valencia (Spain).Conference Paper IAC-06-A1.7-A2.7.0913. Prisk GK, Fine JM, Cooper TK, West JB. Vital Ca-pacity, Respiratory Muscle Strength and Pulmonary GasExchange during Long-Duration Exposure to Micro-gravity. Journal of Applied Physiology. 2006 ;101:439-447.14. Prisk GK, Fine JM, Cooper TK, West JB. Pulmonarygas exchange is not impaired 24 h after extravehicularactivity. Journal of Applied Physiology 2005;99(6):2233-8.

145


El sistema nervioso central (SNC) es considerado cla-ve en la seguridad aeronáutica, al incluir procesos depercepción sensorial, atención espacial, memoria próxi-ma y lejana, valoración y juicio de la situación, nivel dedecisión, acción y rendimiento en las tareas del piloto.Por todo ello, las implicaciones del SNC en MedicinaAeronáutica son múltiples y de extrema repercusión.

Desde el punto de vista fisiológico interesa compren-der mejor el proceso de alerta y su alteración por factoresestresantes, las limitaciones neurológicas propias de laedad y el control del ritmo sueño-vigilia.

El proceso de alerta y rendimiento del piloto se rigepor la ley de Yerkes-Dodson, según la cual el rendimien-to o eficacia del piloto, “performance”, se relaciona conel nivel de alerta o de activación del SNC, “arousal”. Talrelación sigue un patrón creciente-decreciente, en el sen-tido de que un aumento de alerta se correlaciona con au-mento en el rendimiento, pero más allá de un máximo opico, una sobrecarga de alerta se relaciona con un rendi-miento gradualmente decreciente, lo que puede compro-meter seriamente la seguridad aérea. La sobrecarga denivel de alerta puede también ocurrir no sólo por unacarga de tarea excesiva o desorbitada para el piloto, sinoporque las demandas sean las adecuadas, pero no así sucondición física neurológica, como en el caso de enfer-medad, uso de fármacos o consumo de drogas de abuso.En este sentido, interesa conocer aspectos médico-lega-les de las principales drogas de abuso, haciendo énfasisen la necesidad de análisis toxicológicos aleatorios (anti-dopping) inmediatamente antes del vuelo, como así hanaceptado las partes implicadas: la Dirección General deAviación Civil (DGAC) y el Sindicato Español de Pilo-tos de Líneas Aéreas (SEPLA).

El SNC sigue un ritmo inequívoco de envejecimiento.No está establecida ninguna edad más allá de la cual estéseriamente comprometida la seguridad aérea. Sin embar-go, los intereses económicos al primar, desgraciadamen-te, sobre los fisiológicos han ido retrasando la edad dejubilación desde los 55 a los 65 años, sin que podamosaugurar una mayor ampliación. Aunque existan numero-sas excepciones en las que la pericia y la experiencia su-peran con creces la merma fisiológica del envejecimientocerebral, deberíamos de retroceder y ser más exigentesen la aptitud neurológica. Si el cerebro involuciona conla edad y la tecnología aeronáutica crece y se desarrolla

con la misma, algo no cuadra. Debe existir un límite, yese límite debería plantarse en los 55 años, por encimade condicionantes económicos o sociales.

En cuanto al tema de sueño y de sus trastornos en Me-dicina Aeronáutica, debemos concluir que el único hip-nótico fisiológico es la melatonina, cuya presentación enforma de comprimidos de liberación sostenida será pró-ximamente aprobada en España. Melatonina no es, ensentido estricto, un hipnótico sino un cronobiótico. Loshipnóticos inducen un sueño artificial y desestructurado,con secuelas de resaca, rebote y dependencia. La melato-nina adelanta el patrón de sueño fisiológico, sin alterarlas fases del mismo ni crear dependencia ni otros fenó-menos adversos. La normativa JAR debiera al menos in-cluir a la melatonina como tratamiento aprobado en lostrastornos de sueño, mucho más seguros que los que enla actualidad figuran: zolpidem y zopiclona.

Por último, y desde el punto de vista patológico, con-viene recordar lo que la normativa internacional JARdice al respecto:

“La patología del SNC puede: a) reducir o alterar laseñales sensoriales entrantes, y la apreciación del am-biente externo e interno; b) deteriorar la valoración, jui-cio y el nivel de decisión; y c) afectar las tareas motorasnecesarias para el correcto pilotaje. Los efectos de la pa-tología neurológica pueden ser episódicos, estáticos oprogresivos. La valoración neurológica debe incluir unacuidadosa historia clínica y una exploración física conparticular atención a la exploración neurológica segúnlos estándares, y particularmente a los que puedan serconsiderados como problemas aeronáuticos.

La consulta con el neurólogo es esencial en caso deduda o cuando los hallazgos son cuestionables.

Una valoración satisfactoria puede conseguirse si: a)no hay anormalidad en la historia, exploración o rendi-miento; b) cualquier anormalidad apreciada significa unriesgo potencial que puede afectar a la seguridad aérea.Tal anormalidad puede ser un episodio único, recurrente,estático, progresivo o intermitente, pero potencialmenterecurrente. La condición puede mejorar pero después re-caer. Por ello, la condición neurológica aeronáutica debedemostrarse en el examen inicial y mantenerse a los lar-go de periodo de certificación y validación médica.”

146


IMPLICACIONES DEL SNC EN LA MEDICINA AERONÁUTICA

MARIO MARTÍNEZ RUIZHospital Central de la Defensa. Madrid.Universidad CEU San Pablo.E-mail: [email protected]

147


El conocido síndrome de la clase turista constituye untérmino acuñado a la relación, supuestamente existente,entre los vuelos de larga duración y el riesgo que asociade enfermedad tromboembólica. Desde su descripción en1954, numerosos estudios, casi todos retrospectivos, sehan realizado como un intento de cuantificar el riesgoreal, llegando a contradicciones o incluso a negar suasociación. Un reciente metaanálisis asocia el riesgo aviajes de larga duración en cualquier medio de transportey no solo en avión. Es por tanto, un tema ya conocidocon mucho camino por recorrer en cuanto a valoraciónreal y posibilidad de establecer un estudio prospectivo encondiciones, casi una utopía.

Desde el punto de vista médico, el manejo de la sos-pecha de enfermedad tromboembólica a estado basadoen distintos protocolos de actuación que han puesto anuestro servicio las técnicas de las que disponemos parasu diagnóstico. Independientemente de la valoración clí-nica, las técnicas de imagen han sufrido importantes va-riaciones en los últimos 15 años.

La ecografía del sistema venoso profundo de miem-bros inferiores en modo-B, Doppler color y Dopplerpulsado continua siendo la técnica de elección en eldiagnóstico de la trombosis venosa profunda.

En cuanto a el tromboembolismo pulmonar, la gam-magrafía ventilación-perfusión ha sido durante años la re-ferencia en la mayoría de los centros. Hoy por hoy, la téc-nica de más valor y aceptación, por su rapidez, resolución

y fiabilidad es el la TAC multicorte con contraste intrave-noso. Además de la valoración de la vascularización pul-monar, la TAC permite estudiar otras regiones que pue-dan dar un diagnóstico alternativo tales como mediastino,aorta, corazón, parénquima pulmonar o arcos costales en-tre otros. De hecho, únicamente un 10 % del número depeticiones remitidas por sospecha de TEP, se confirmacomo tal. Muchas patologías presentan una clínica muysimilar, incluyendo patología vascular, infecciosa, tumo-ral, etc, de ahí el gran valor de la TAC multidetector. Elpunto débil de esta técnica es la valoración del territoriovascular pulmonar periférico, fundamentalmente las arte-rias pulmonares subsegmentarias, en las cuales la presen-cia de TEP es mas difícil de identificar.

La arteriografía pulmonar, consideradada la técnica deoro en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar, sólose usa en los casos de alta sospecha clínica con TAC nega-tivo o en los casos en los que se requiera fibrinolisis localcomo tratamiento alternativo a la anticoagulación.

Por tanto, la conclusión final de esta comunicación hasido familiarizar a los presentes con las técnicas de ima-gen que existen y se usan en el manejo de la enfermedadtromboembólica, resaltando el papel de la TAC multide-tector como la prueba de elección a realizar ante la sospe-cha de TEP y de la ecografía en el caso de la trombosisvenosa profunda de miembros inferiores. En cuanto alsíndrome de la clase turista, se necesitan más estudiosque consigan cuantificar su riesgo real y que permitan,por tanto, su abordaje terapéutico y preventivo.

MANEJO POR IMAGEN DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA.A PROPÓSITO DEL SÍNDROME DE LA CLASE TURISTA

MARIO MARTÍNEZ GALDÁMEZServicio de RadiodiagnósticoClínica Universitaria Puerta de Hierro. MadridE-mail: [email protected]

148



Med. Aeroesp. Ambient. ISSN 1134-99132007; 3: 148-151Noticias

En Lisboa y durante los días 15 y 16 de noviembrede 2007, tuvo lugar de celebración del I Foro Luso-Es-pañol de Medicina Aeronáutica y VIII Congreso Nacio-nal de la Sociedad Española de Medicina Aeroespacial.Los premios a la mejor ponencia portuguesa y española

(premio Muñoz Cariñanos) recayeron en los doctoresRui Agistinho y César Alonso, respectivamente. Repro-ducimos fotografías cedidas gentilmente por el doctorFabriciano Marián, miembro de la Junta Directiva deSEMA.

I FORO LUSO-ESPAÑOL DE MEDICINA AERONÁUTICA Y VIII CONGRESO NACIONAL DE LASOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA AEROESPACIAL

149


Medicina Aeroespacial y Ambiental. Apartado de Correos 46269 - 28080 Madrid

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN A LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA AEROESPACIAL Y AMBIENTALcortar por la línea

Nombre y apellidosCalle NºC.P. PoblaciónProvincia Tel.Especialidad

Domiciliación bancaria (rellenar autorización adjunta con todos los datos)

FORMA DE PAGO

AUTORIZACIÓN DE DOMICILIACIÓN BANCARIABanco oCaja de Ahorros

(nombre en letras mayúsculas)Domicilio de la Sucursal

C.P.Cuenta corriente oLibreta de ahorro nº

Nombre del titularde la cuenta o libreta

Provincia

Calle Nº

Población

(clave delbanco)

a de

Ruego a Uds. se sirvan tomar nota de que, hasta nuevo aviso,deberán adeudar en mi cuenta o libreta con esta entidad los efectosque les sean presentados para su cobro por Medicina Aeroespacial y Ambiental

(clave y nº de controlde la sucursal)

(nº de cuenta o libreta)

(firma del titular)

Medicina Aeroespacial y Ambiental. Apartado de Correos 46269 - 28080 Madrid

BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN A MEDICINA AEROESPACIAL Y AMBIENTALcortar por la línea

Nombre y apellidosCalle NºC.P. PoblaciónProvincia Tel.Especialidad

AUTORIZACIÓN DE DOMICILIACIÓN BANCARIABanco oCaja de Ahorros

(nombre en letras mayúsculas)Domicilio de la Sucursal

C.P.Cuenta corriente oLibreta de ahorro nº

Nombre del titularde la cuenta o libreta

Provincia

Calle Nº

Población

(clave delbanco)

a de

Ruego a Uds. se sirvan tomar nota de que, hasta nuevo aviso,deberán adeudar en mi cuenta o libreta con esta entidad los efectosque les sean presentados para su cobro por Medicina Aeroespacial y Ambiental

(clave y nº de controlde la sucursal)

(nº de cuenta o libreta)

(firma del titular)

Domiciliación bancaria (rellenar autorización adjunta con todos los datos)

FORMA DE PAGO

150


151


ASAMBLEA GENERAL SEMA 2007

El pasado 15 de noviembre de 2007, y durante la celebración del I Foro Luso-Español de Medicina Aeronáuticay VIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Aeroespacial, se celebró la Asamblea General de laSEMA bajo el siguiente Orden del Día:

1. Lectura del Acta anterior

2. Estado actual de la Sociedad

3. Presentación del Simposio Nacional de Medicina Aeroespacial 2008 (Zaragoza), por el Dr. Juan Carlos

Laguardia (BA de Zaragoza)

4. Información sobre avances en Medicina Aeronáutica, por el Dr. Tomás Martín Robledo (DGAC, Madrid),

5. Presentación del Presidente de ESAM (European Society of Aerospace Medicine), el Dr. Roland Vermei-

ren

6. Informe de Tesorería

7. Ruegos y preguntas

CURSO DE FORMACIÓN BÁSICA EN MEDICINA DE LA AVIACIÓN

Durante los días 24 de septiembre al 5 de octubre de 2007, Organizado por la SEMA y la Universidad CamiloJosé Cela, se celebró en Madrid un CURSO DE FORMACIÓN BÁSICA EN MEDICINA DE LA AVIACIÓN,según normativa JAR AMC FCL 3.090, con 62 horas lectivas. La revista reproducirá, a partir de este número, lostrabajos que los alumnos tuvieron que presentar tras superar el examen final de evaluación.

152

Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V Nº 2. Junio 2007

DIRECTOR: Dr. Mario Martínez Ruiz. Servicio de Medicina Interna.Hospital Central de la Defensa. Madrid.

COMITE DE REDACCION:Dr. Francisco Rios Tejada. CIMA. Madrid.Dr. Carlos Velasco Díaz. CIMA. Madrid.Prof. José L. Zamorano. Facultad de Medicina. UCM.Madrid.

CONSEJO ASESOR:Dr. César Alonso Rodríguez. Director CIMA. Madrid.Dr. Luis Amezcua. Academia Internacional de MedicinaAeronáutica y Espacial. México DF. Dr. Melchor Antuñano. Director CAMI FAA. Oklahoma. USA.Dra. Gloria Balfagón. Facultad de Medicina. UAM. MadridDr. Juan A. Bartolomé. Agencia Española de CooperaciónInternacional. Madrid. Dr. Rafael Battestini Pons. Instituto de Estudios de Medicinade Montaña. Barcelona.Dr. Gerardo Canaveris. Soc. Argentina de MedicinaAeroespacial. Buenos Aires. Argentina.Dr. Jordi Desola Alá. CRIS. Barcelona.Dr. Ramón Domínguez-Mompell. Jefe Servicios Médicos Ibe-ria. LAE.D. Pedro Duque Duque, Astronauta, ESA.Dr. Agustín Herrera. Revista Sanidad Militar. Madrid.Dr. Silvio Finkelstein. Ex-Jefe Sección de MedicinaAeronáutica OACI. Montreal. Canadá.Dr. Juan José González Iturri. FEMEDE. Pamplona.Prof. Angel González Sistal. Dpto Fisiología. Fac. Medicina.Barcelona.

Dr. Alvaro Hebrero Oriz, Presidente de SEMA. Director Médi-co CMA y de Salud laboral de Air Europa.Dr. Mario Martínez Galdámez. Hospital Universitario Puertade Hierro. Madrid.Prof. Francisco Mora Teruel. SECF. Madrid.Dr. Pedro Ortiz García. Servicios Médicos. IBERIA LAE. Madrid.Dr. José Mª Pérez Sastre. Servicios Médicos de IBERIA LAE.Madrid.Dr. Fernando Pérez Torralba. Dpto. Salud Laboral. AENA.Madrid.D. Jorge A. Prelooker. Buenos Aires. Argentina.Dr. José A. Villegas. CAR Infanta Cristina. Murcia.Dr. José Viqueira Camaño. Medicina Subacuática. CBA.Cartagena. Presidente de la Asoc. Iberoamericana de Medicina deAviación y del Espacio. Argentina.Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Aeronáutica.Presidente de la Sociedad Brasileña de Medicina Aeronáutica.Presidente de la Sociedad Chilena de Medicina Aeronáutica.Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Aeronáutica.Presidente de la Sociedad Mexicana de Medicina Aeronáutica.Presidente de la Sociedad Panameña de Medicina Aeronáutica.Presidente de la Sociedad Portuguesa de Medicina Aeronáutica.Presidente de la Sociedad Venezolana de Medicina Aeronáutica.D. Antonio Rodríguez Villena. Director de Revista de Aero-náutica y Astronáutica. Madrid.

EQUIPO EDITOR:Juan Rodríguez MedinaDepósito Legal: M - 37334 - 94ISSN: 1134-9913

Medicina Aeroespacial y Ambiental

PAGINAS: 50PERIODICIDAD: SEMESTRAL

TIRADA INICIAL: 3000 números.CARACTERISTICAS TECNICAS: Blanco y Negro, papel 80 grs.

PVP (IVA incl.): tarifa normal: 30 Euros año de suscripción (2 números);Tarifa miembros SEMA: suscripción gratuita.

Cuota anual socios SEMA: 50 EurosPROYECCION: NACIONAL E INTERNACIONAL.

CAMPOS: MEDICINA AERONAUTICA, MEDICINA ESPACIAL, MEDICINA MARITIMA, MEDICINA SUBACUATICA,MEDICINA AMBIENTAL, MEDICINA AEROPORTUARIA Y DISCIPLINAS RELACIONADAS: FISIOLOGIA

AEROESPACIAL, MEDICINA DEL TRABAJO, SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO, ERGONOMIA, MEDICINADEPORTIVA, MEDICINA HIPERBARICA, BIOLOGIA AMBIENTAL Y PSICOSOCIOLOGIA, FARMACOLOGIA,

CRONOBIOLOGIA, BIOINGENIERIA Y ENFERMERIA AEROESPACIAL.SECCIONES: EDITORIAL, ORIGINALES, COMUNICACIONES, REVISIONES, HUMANIDADES, FORMACION

CONTINUADA, CORRESPONDENCIA, NOTICIAS, BIBLIOGRAFIA COMENTADA Y NORMAS DE COLABORACION.

Medicina Aeroespacial y Ambiental€¦ · +Gz, trajes anti-G si bien de más avanzada tecnología....

Documents

Transcript of Medicina Aeroespacial y Ambiental€¦ · +Gz, trajes anti-G si bien de más avanzada tecnología....