MEDICINA-ODONTOLOGÍA BASADA EN PRUEBAS Guía para comprenderla y practicarla

EVIDENCE-BASED MEDICINE-DENTISTRY Guide to understand and to practice it

MAURICIO RODRÍGUEZ GODOY * CORRESPONDENCIA Universidad Nacional de Colombia, Ciudad Universitaria. Facultad de Odontología. Bogotá, D. C., Colombia. Teléfono: +57-1-316540095, +57-1-3165000 extensión 16015 Correo electrónico: mrodrigg@bacata.usc.unal.edu.co TITULILLO: ODONTOLOGÍA BASADA EN EVIDENCIAS Una herramienta para la enseñanza, aprendizaje y actualización de los profesionales al cuidado de la salud y de la enfermedad y para la toma de decisiones sobre pacientes individuales. * Odontólogo, Colegio Odontológico Colombiano, Bogotá, D. C., Colombia. Estomatólogo, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D. C., Colombia. Profesor Asistente, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, D. C., Colombia INTRODUCCIÓN Se da información general a cerca de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) con el fin de motivar y promover su adecuada práctica entre estudiantes odontólogos y profesores que se sientan interesados en adquirir capacidades habilidades y destrezas para ello, adicionalmente se presenta una estrategia mas para mejorar la calidad del cuidado de la salud y enfermedad bucales, que no reemplaza sino que complementa la experiencia, el buen juicio y la pericia adquirida por una buena práctica de la odontología. La MBE se puede concebir también como un nuevo paradigma pues se trata de un método eficiente y sistemático que aproxima la investigación, la educación en las profesiones de la salud y la práctica clínica. La evidencia, del término “evidence” en inglés, no significa exactamente lo que en español es evidencia pues ella es algo irrefutable y exacto que no tiene discusión, mientras que “prueba” es la mejor traducción al español ya que significa algún indicio o pista que nos acerca a la verdad sobre el tema que se esta tratando. En el siglo pasado la epidemiología general después de la década del 70 aportó algunos elementos para medir y evaluar su metodología aplicada a la explicación del comportamiento de las enfermedades en las poblaciones y colectivos al ejercicio de la clínica en los individuos, de esta forma se acuñó el término de EPIDEMIOLOGÍA CLI ÍNICA, la que fue luego utilizada en los ochenta por la escuela de Medicina de la Universidad de Mc Master en Canadá para formar clínicos con buenas bases de epidemiología y establecer un proceso educativo en la formación de sus profesionales médicos y es así como se forma el primer grupo de trabajo de MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS que luego se extendió a varias agremiaciones del Reino Unido y Norte América. El grupo de Mc Master en 1993 publicó las “Guías del usuario de la literatura medica” en la revista JAMA que aporta herramientas para leer críticamente la literatura así como para aplicar los resultados obtenidos por los estudios primarios: sobre intervenciones, pruebas diagnósticas, riesgo y pronostico que continuaron luego con estudios secundarios o integrativos: revisiones sistemáticas, análisis de decisiones, estudios económicos y guías de práctica clínica. La primera versión en lengua española de estas guías fue publicado en 1997 por un grupo español. De la misma forma por este mismo tiempo o mucho antes se difundieron entre grupos de profesionales de la salud la “enfermería” basada en evidencias, la “ODONTOLOGÍA” BASADA EN EVIDENCIAS (OBE), la “psiquiatría” basada en evidencias etc, últimamente se promueve el uso de el término de CUIDADO DE LA SALUD BASADO EN EVIDENCIAS, principalmente cuando se refieren a problemas de salud pública, políticas de salud o a la administración de los recursos de salud.

JUSTIFICACIÓN DE LA PRÁCTICA DE LA MBE La proliferación de literatura científica referente a problemas de salud es cada día mayor; se estima que para medicina interna en particular, existen a nivel internacional 20 revistas de trayectoria que publican artículos de importancia para la especialidad y que representan cada año algo así como 6000 artículos, lo que significaría que un internista para estar actualizado debería leer como 16 artículos al día. Es probable que algo similar este sucediendo en odontología donde se esta leyendo permanentemente sobre los problemas que se ven en los pacientes, pero, se esta en la capacidad de poder identificar cuál de toda esa información es relevante, valida, útil y aplicable? Un interesante estudio reveló como para cada médico después de una jornada matutina de consulta ambulatoria, en la que se atendían en promedio 6 a 8 pacientes, se generaban 16 dudas, las cuales se relacionaban con diagnóstico, pronóstico, riesgo y tratamiento. (1) La avalancha de información científica, las dificultades para discriminar aquella que es valida y relevante, el advenimiento de nueva tecnología diagnóstica y terapéutica, el desarrollo de diseños de investigación cada vez más complejos, la ineficiencia de los programas regulares de educación continuada y el deterioro progresivo de los niveles de actualización en el marco del método tradicional del estudio de la medicina o de la odontología, fueron los factores que motivaron el resurgimiento del a cuidado de la medicina y la odontología basada en la evidencia como un nuevo paradigma en el ejercicio de la práctica clínica. (1) La educación continuada consistente en asistir a cursos, seminarios y congresos programados por Universidades y Sociedades Científicas en la modalidad de conferencias y charlas magistrales es poco el impacto que producen en el cambio de actitudes, prácticas y conocimientos previamente adquiridos, sin embargo, este cambio si lo logra hacer, de alguna manera, los cursos teórico-prácticos, las opiniones de lideres y expertos que en algunas ocasiones respaldados por la industria o el impulso de las casas comerciales promueven nuevos productos que posiblemente no han sido rigurosamente evaluados y validados a través de estudios con buen nivel de evidencia. La evidencia ha sido tan razonable que ha permitido recomendar, en algunos estados de la unión americana, la expedición de certificados de práctica médica por vigencias limitadas, que son renovados una vez se aprueben exámenes periódicos de suficiencia, algo similar se ha empezado a realizar en nuestro país con las pruebas de estado, que implementaron unas primeras evaluaciones en los profesionales médicos y ahora se extiende a otras profesiones de salud como la odontología. COMO SE APROPIA EL CONCEPTO DE LA MBE La Medicina Basada en la Evidencia ha sido definida por sus iniciadores como el uso conciente, explicito y juicioso de la mejor evidencia disponible, obtenida a través de un proceso sistemático, para la toma de decisiones en pacientes individuales. (1) Para poder establecer que es la MlBE se deben tener en cuenta algunos aspectos básicos que nos pueden servir tanto para la enseñanza como para el aprendizaje de este método. En primer lugar no es cierto que la MBE ignore la experiencia y el juicio clínico adquirido por años valiosos de ejercicio. En segundo lugar, la MBE considera que es altamente sesgado el sustentar la toma de decisiones exclusivamente en los juicios e intuiciones del profesional, esta metodología aporta pruebas a la experiencia clínica, la opción sobre cual de las intervenciones o estrategias pueden ser aplicadas a los pacientes es único del juicio de cada profesional. Como tercer aspecto no es cierto que la MBE solo se enriquezca de la evidencia fuerte obtenida solamente de los más rigurosos estudios clínicos aleatorizados sin tener en cuenta otros diseños de investigación menos libres de errores sistemáticos (sesgos), solo que en muchas ocasiones la toma de decisiones solo se puede soportar sobre la evidencia disponible que puede ser muy pobre o débil. (1) Las dificultades encontradas por algunos profesionales para el aprendizaje, la enseñanza y la práctica de esta herramienta se encuentran en cinco circunstancias interrelacionadas entre sí: el profesional de la salud, la informática, la evidencia, los recursos y el sistema de salud. Para el profesional de la salud y en particular para el odontólogo el desconocimiento de la filosofía de esta estrategia, el temor a lo que no se conoce y el escepticismo del valor y utilidad de esta práctica hace que exista alguna resistencia, que a la vez es paradójica, sobre todo cuando proviene de personal vinculado a la educación y enseñanza de la odontología, sin embargo, algunos si manifiestan los deseos de aprender la metodología pero pueden carecer de las destrezas necesarias para hacer adecuadas preguntas de búsqueda de literatura de una manera eficiente. La informática es una herramienta necesaria sin la cual se enfrentan serias dificultades para llevar acabo este proceso, de otro lado es conocido el hecho de no tener los equipos con las especificaciones suficientes para la conexión con bases de datos bibliográficas necesarias para el trabajo, adicionalmente las bibliotecas disponibles son incompletas y desactualizadas, a lo anterior se suma el grave sesgo de

publicación (todo lo disponible en las publicaciones son principalmente los excelentes resultados y no tanto los negativos, así como otros resultados positivos de buenas investigaciones en varios idiomas no están publicados) , solo de los mejores resultados dado que la mayoría de la literatura consultada es de origen anglosajón. También las restricciones económicas de infraestructura y recursos son una limitante para los países en vía de desarrollo. Jairo Echeverri Raad comenta en su libro que: “es dramática la ausencia en el país de incentivos financieros estatales para capacitar a sus profesionales en esta estrategia para que sea practicada consuetudinariamente en el cuerpo médico. Bajo las políticas de salud reinantes se juzga y evalúa el volumen de individuos atendidos, los costos y las utilidades que éstos generan, más que la calidad de la atención y los resultados de salud obtenidos como fruto de la aplicación de la mejor evidencia para ello”. Un modelo conceptual propio es expresado en los siguientes gráficos de la manera como el individuo después de egresado pasa por las etapas de formación experiencia y práctica clínica. Propuesta personal de Jairo Echeverri Raad. (1)

De la forma incipiente como un recién egresado de una facultad de medicina ejercería su profesión. (Con permiso del autor)

Un par de años después de egresado aparecen otros elementos como la experiencia clínica el juicio la pericia y la participación del paciente en la toma de decisiones, en este momento la educación continuada es importante. (Con permiso del autor)

Muchos años después de práctica clínica permanente, dada por la experiencia, el juicio con buen criterio hace parte del componente más importante aún más que la pericia para decidir sobre los pacientes, la educación continuada desaparece paulatinamente. (Con permiso del autor)

Los componentes bien equilibrados surtidos por un uso permanente de la MBE (Medicina Basada en evidencias) le dará solidez a las mejores opciones diagnósticas y terapéuticas, de esta manera la educación continuada adquiere una dimensión más objetiva y crítica. (Con permiso del autor)

PARA PRÁCTICAR LA MBE Existen tres formas para practicar la MBE (siguiente gráfico):

En primer lugar buscar los resúmenes de la evidencia producidos por otros a la manera de publicaciones secundarias y aplicarlos, En segundo lugar se pueden consultar los resultados de una revisión sistemática y el conjunto de recomendaciones derivadas de ella con base en los niveles de evidencia Los estudios secundarios o integrativos como las revisiones sistemáticas y material educativo de cómo practicar la MBE se puede consultar en las siguientes direcciones electrónicas: www.cebm.jr2.ox.ac.uk centro de medicina basada en evidencias de la Universidad e Oxford en el Reino Unido, www.amda.ab.ca/cpgs/category.htm catalogo de guías de práctica clínica, www.cochrane.es colaboración cocrhane española donde se actualizan preparan y divulgan revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria. www.cochrane-oral.man.ac.uk es la dirección de acceso al grupo de revisiones sobre temas de salud oral en el Reino Unido y www.ihs.ox.ac.uk/cebd centro de odontología basada en evidencias de la Universidad de Oxford en el Reino Unido. Por último se trata de capacitarse para adquirir destrezas y habilidades que le permitan al profesional individualmente practicarla realizando los procesos en los cuatro pasos expuestos seguidamente, de manera que pueda realizar sus propias apreciaciones críticas de los tópicos de interés y aplicarlos en el ejercicio de su especialidad. La estrategia básica para aprender a aplicarla exige cuatro pasos circulares, que inicialmente llevaran tiempo sobre todo cuando se esta en la etapa de aprendizaje y entrenamiento pero con el tiempo se puede llegar a realizarlo con mayor velocidad.

Pasos para la práctica por uno mismo de la MBE, el 1 y el 4 se establecen como los más importantes de todo el proceso pues dependen de la iniciativa experiencia y habilidad.

PROCESO DE PREGUNTA, BÚSQUEDA Y RECUPERACIÓN DE LA INFORMACIÓN DISPONIBLE Las bases de datos que contienen la mayoría de la información científica, a la cual se puede acceder a través de los discos compactos (CDs) o en línea conectada a Internet, indexan las revistas basados en los títulos, resúmenes estructurados y las conocidas palabras claves de los artículos allí publicados. Después de acceder en línea o en el CD a la base de datos más adecuada o mas conocida por el usuario a través de direcciones electrónicas muy específicas o motores de búsqueda más generales (yahoo, google, altavista) se procede de la siguiente manera: PRIMERO, construcción de la pregunta de búsqueda. Esta pregunta debe sintetizar cuatro elementos importantes, a saber, el paciente o problema que va a ser tratado, aquí lo mas importante es el diagnóstico, y considerando otros factores como grupo etáreo, gravedad y etiología de la enfermedad. La intervención que se pretende efectuar, ya sea de intervención, prevención o diagnóstico, agregando otro elemento que sirva de comparación . El resultado (outcome) a evaluar, que debe ser un efecto cuantificable de importancia clínica. Una buena pregunta orienta a la búsqueda de la información y permite hacerla de una manera más eficiente. Las preguntas con enfoque clínico deben ser pertinentes y contestables, ellas pueden ser formuladas sobre los siguientes aspectos: Diagnostico: ¿Como seleccionar e interpretar herramientas de diagnostico? Terapia: ¿Como seleccionar tratamientos para ofrecer al paciente aquel que cause mayor beneficio que daños? ¿Cual es el costo/beneficio de las diferentes alternativas de tratamientos? Pronostico: ¿Como estimar el probable curso clínico del paciente en el tiempo y así anticipar posibles complicaciones o patologías conexas, tanto de la enfermedad como del tratamiento escogido? Etiología: ¿Como identificar las causas de una enfermedad, incluyendo posibles causas iatrogénicas? A continuación aparecen algunos ejemplos de preguntas bien elaboradas que se refieren a algunos temas de la práctica clínica de la odontología que fueron tomados de www.infodoctor.org/obe En un paciente con periodontitis crónica del adulto moderada no agravada sistémicamente (paciente) ¿Conviene prescribir metronidazol, tópico o sistémico, además del pulido radicular (intervención) ....o con el pulido solo basta (intervención comparación o control) ...para disminuir la profundidad y el índice hemorrágico de los sacos? (resultado) En un paciente joven asintomático que asiste a su control odontológico, al que la radiografía detecta la presencia de los terceros molares impactados (paciente) ¿Es conveniente extraerlos de manera profiláctica (intervención) para prevenir posibles riesgos de patologías asociadas? (resultado) ....o dejarlos en observación (intervención comparación o control) para prevenir posibles riesgos de complicaciones pos-operatorias? (resultado) En pacientes adultos con enfermedad periodontal ¿Es mayor el riesgo de enfermedad coronaria...que en pacientes sin enfermedad periodontal... (paciente o problema) (Comparación o control) ...en cuanto a muerte, hospitalizaciones o re-vascularizaciones? (resultado) En un paciente que presenta molestias debidas a Liquen Plano (paciente) ¿Es el tratamiento con corticoides (intervención) ...en comparación a la fototerapia (intervención) ...mas eficaz para reducir las molestias? (resultado). Seguidamente, escogida la base de datos a consultar, los términos de nuestra pregunta de búsqueda debe ser consultada en el índice o “Thesaurus” de la base de datos o en las Medical subject heading (MeSH) términos médicos indexados en esa base de datos, o de otra manera las palabras textuales pueden ser digitadas en la ventana de búsqueda. SEGUNDO, se pueden combinar los términos, en las ventanas de búsqueda, a través de los llamados operadores lógicos como “OR” los cuales escogerán todos los artículos con cada uno de estos términos haciendo la pesquisa más sensible, o a través de la palabra “AND” que escogerá exclusivamente los que contienen ambos términos realizando una búsqueda más específica. TERCERO, buscar palabras o términos relacionados con las MeSH o las palabras textuales, por ejemplo: “explode periodontal diseases and coronary Heart disease”. Por último se pueden usar filtros metodológicos que se agregan abreviadamente a los términos de búsqueda, es decir, los artículos sobre diagnóstico, pronóstico, causalidad o tratamiento se pueden restringir por: (pt) tipo de publicación, (pe) explode, (sh) términos médicos, (tw) testword, (py) año de publicación, (ti) titulo, (ab) resúmenes. Algunos ejemplos pueden ser: “periodontal diseases OR diagnosis (pe)”; “explode cohort studies periodontal diseases and coronary Heart disease”; “recurrent ulcers apthous AND randomized controlled trials (pt)”.

La estrategia y las citas halladas de una búsqueda sistemática en la base de datos MEDLINE que pretendía indagar sobre cementos selladores de uso en endodoncia, extractado de www.infofdoctor.org/obe Los pasos puntuales anteriormente expuestos o la combinación de estos mismos darán la posibilidad de una búsqueda mas sensible o especifica que permita tener las publicaciones más relevantes para continuar con la lectura sistemática y la utilización de los resultados en los pacientes. LA APRECIACIÓN CRÍTICA DE LA INFORMACIÓN PARA APLIC AR LOS RESULTADOS DE ESTE PROCESO El tercer paso en el proceso de la práctica de la MBE se estableció de una manera sistemática por los iniciadores del Grupo de la Universidad de Mc Master, quienes publicaron en JAMA en 1993 las Guías para los usuarios de la literatura médica, esto con el fin de resumir los hallazgos de la mejor evidencia disponible y utilizarla para las decisiones sobre los pacientes individuales (2). La evidencia obtenida de esta manera es considerada como valida y de gran fortaleza así como las recomendaciones emanadas de ella, es lógico que en el momento de tomar decisiones la incertidumbre es baja cuando frente a determinado tópico existe una evidencia mas fuerte que cuando se soporta sobre reportes de caso solamente. De esta manera la MBE ha propuesto un sistema clasificatorio del nivel de evidencia con base en su validez, utilizado especialmente en los artículos secundarios conocidos como guías de práctica clínica, que muy recientemente ha sido revisado para proponer un nuevo sistema de clasificación (ver tablas siguientes) pues no siempre ella, puede estar surtida por estudios individuales diseñados con la mejor calidad metodológica y las guías de práctica clínica así propuestas se hacen un juicio a cerca de la aplicabilidad, generalización, consistencia y el impacto clínico de la evidencia que debe crear un claro enlace entre esta y la recomendación establecida.

Estrategia

Citas

"Root Canal Filling Materials"[MESH] Limits : Publication Date from 1960 to 2000, only items with abstracts, English,

744

Root Canal Obturation/methods*

716

Sealer AND Root Canal Filling Materials*

354

Sealer [TI] AND Root Canal Filling Materials*

115

Sealer [TI] AND Root Canal Filling Materials* Limits: Publication Date from 1985 to 2000, only items with abstracts, English,

44

Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ECCA o ECCA con alto riesgo de sesgo

1

Revisiones sistemáticas de casos y controles o de cohortes de alta calidad o estudios de casos y controles o cohortes de alta calidad con muy bajo riesgo de confusión, sesgo o azar y alta probabilidad de relación causal

2++

Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ECCA bien realizados, o ECCA con bajo riesgo de sesgo 1+

Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ECCA de alta calidad o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo

1++

DISEÑO NIVEL EVIDENCIA

Grado de recomendación basados en la evidencia Recomendación grado A: Existe evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración. Recomendación grado B: Existe evidencia razonable que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración. Recomendación grado C y D: Existe pobre o muy pobre evidencia que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración. Niveles de evidencia y grados de recomendación con base en la evidencia de los diseños de estudios disponibles. Modificado y adaptado de Cook DL, Sackett DL y US Departament of Health Services El diseño de los estudios de investigación clínica observacionales o experimentales se realizan con base en la pregunta que el investigador se formula y las hipótesis que tiene planteadas por aproximaciones previas en otros ensayos, es así como aportan las pruebas de manera débil o fuerte en un orden ascendente.

Opinión de un experto 4

Estudios no analíticos como reportes de caso y series de casos. 3

Estudios de casos y controles o cohortes con alto riesgo de confusión, sesgo o azar y en donde la relación no es causal.

2

Estudios de casos y controles o cohortes con bajo riesgo de confusión, sesgo o azar y probabilidad moderada de relación causal

2+

DISEÑO NIVEL EVIDENCIA

En términos generales se establecen tres aspectos claves en las preguntas propuestas para el análisis crítico de la evidencia. Primero establecer si el artículo es válido , es decir, si esta libre de sesgos o con la menor cantidad de ellos. Segundo determinar que cantidad, calidad y trascendencia de los resultados fueron encontrados. Tercero definir la aplicabilidad de los resultados en nuestros pacientes. Las listas de chequeo propuestas por los grupos que proponen la lectura crítica de los artículos no es otra cosa que una guía para hacer más sistemática esta evaluación, mas no pretende ser una receta estática para llevar acabo la etapa del análisis sino la evaluación fundamental de la utilidad de los resultados sobre los propios pacientes. Estas preguntas se presentan como análisis para artículos que evalúan: revisiones de conjunto o sistemáticas, guías de práctica clínica, pruebas diagnósticas y efectividad de una intervención. PPAARRAA AAPPRREECCIIAARR CCRRIITTIICCAAMMEENNTTEE UUNN AARRTTIICCUULLOO DDEE UUNNAA RREEVVIISSIIOONN DDEE CCOONNJJUUNNTTOO SSOOBBRREE UUNN TTEEMMAA SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO? Preguntas primarias: 1. Responde la revisión a una pregunta clínica clara? 2. Fueron apropiados los criterios para seleccionar los artículos a incluir? Preguntas secundarias: 3. Se evaluó la validez de los artículos a incluir? 4. Fue reproducible la evaluación de los estudios? 5. Fueron similares los resultados en los diferentes estudios? CUALES SON LOS RESULTADOS? 1 .Cuáles fueron los resultados de la revisión? 2. Qué tan precisa es la estimación del riesgo del evento? AYUDARAN LOS RESULTADOS ABRINDAR MEJOR CUIDADO A LOS PACIENTES? 1. Pueden ser aplicados los resultados en mis pacientes? 2. Se consideran todos los desenlaces clínicamente importantes? (2) PPAARRAA AAPPRREECCIIAARR CCRRIITTIICCAAMMEENNTTEE UUNN AARRTTIICCUULLOO QQUUEE DDEESSCCRRIIBBEE GGUUIIAASS DDEE PPRRAACCTTIICCAA CCLLIINNIICCAA SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO? Preguntas primarias: 1. Se consideraron todas las opciones y todos los desenlaces de importancia? 2. Se adelantó un proceso explícito y sensible para identificar, seleccionar y combinar la evidencia? Preguntas secundarias: 3. Se utilizó un proceso explícito y sensible para considerar el valor relativo de los diferentes desenlaces? 4. La guía tuvo en cuenta desarrollos recientes de importancia? 5. Se sometió la guía a revisión por pares y a pruebas clínicas? CUALES SON LOS RESULTADOS? 1. Se emitieron recomendaciones prácticas y clínicamente importantes? 2. Qué tan fuertes fueron las recomendaciones? 3. Cuál es el impacto de la incertidumbre asociada con la evidencia y con la asignación de los valores empleados para desarrollar la guía? AYUDARAN LOS RESULTADOS A BRINDAR MEJOR CUIDADO A LOS PACIENTES? 1. Hay consistencia entre los objetivos de la guía y sus propios objetivos clínicos? 2. Son las recomendaciones aplicables a los pacientes? (2) PPAARRAA AAPPRREECCIIAARR CCRRIITTIICCAAMMEENNTTEE UUNN AARRTTIICCUULLOO QQUUEE EEVVAALLUUAA LLAA UUTTIILLIIDDAADD DDEE UUNNAA PPRRUUEEBBAA DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAA SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO? Preguntas primarias: 1 .Hubo una comparación ciega e independiente con un estándar de referencia? 2. La muestra del estudio incluyó un espectro apropiado de pacientes, similares a aquellos en los que aplicará la prueba clínicamente?

Preguntas secundarias: 3. Influyeron los resultados de la prueba en evaluación en la desición de realizar el examen con el estándar de referencia? 4. Se describen los métodos de la prueba en suficiente detalle para permitir su reproducción? CUALES SON LOS RESULTADOS? 1. Se presentaron las razones de probabilidades (LR) o los datos necesarios para calcularlas? AYUDARAN LOS RESULTADOS A BRINDAR MEJOR CUIDADO A LOS PACIENTES? 1. Serán la reproducibilidad de la prueba y de la interpretación de los resultados satisfactorios en nuestro medio? 2. Son los resultados aplicables a mis pacientes? 3. Cambiarán los resultados el manejo de mis pacientes? (2) PPAARRAA AAPPRREECCIIAARR CCRRIITTIICCAAMMEENNTTEE UUNN AARRTTIICCUULLOO QQUUEE EEVVAALLUUAA LLAA EEFFEECCTTIIVVIIDDAADD DDEE UUNNAA IINNTTEERRVVEENNCCIIÓÓNN SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO? Preguntas primarias: 1. La asignación de los pacientes a los tratamientos fue aleatoria? 2. Todos los pacientes que ingresaron al estudio fueron seguidos y tomados en cuenta para el análisis? El seguimiento fue completo? Todos los pacientes fueron analizados en el grupo al cual fueron asignados aleatoriamente? Preguntas secundarias: 3. Permanecieron los pacientes, los trabajadores de la salud y el personal del estudio ciegos respecto a los tratamientos? 4. Fueron los grupos de tratamiento similares al comienzo del estudio? 5. Fuera de la intervención experimental, se trató de igual manera a los grupos del estudio? CUALES SON LOS RESULTADOS? 1. Qué tan grande fue el efecto del tratamiento? 2. Qué tan precisa es la estimación del efecto del tratamiento? AYUDARAN LOS RESULTADOS A BRINDAR MEJOR CUIDADO A LOS PACIENTES? 1. Se pueden aplicar los resultados al cuidado de mis pacientes? 2. Se consideraron todos los desenlaces de importancia clínica? 3. Son superiores los beneficios del tratamiento a los riesgos y a los costos? (2) En el área de la odontología, como profesión al cuidado de la salud y de la enfermedad, apenas se encuentran algunos intentos para apropiar esta metodología y estrategia para la enseñanza-aprendizaje y actualización de los profesionales de la odontología, son las Facultades de Odontología las llamadas a liderar estos procesos involucrando dentro de sus actividades pedagógicas y contenidos esta propuesta de manera que permita a sus docentes y dicentes desarrollar las habilidades y destrezas necesarias para utilizar y optimizar esta metodología para ser novedosos en la forma de apropiar los vertiginosos avances de la tecno-ciencia que no se escapan a la profesión odontológica. En el mundo podemos mencionar que ya existen Centros reconocidos y reuniones de expertos en el tema como lo podemos recoger de los Simposios de Vancouver y Londres sobre Odontología Basada en Evidencia en 1999 y 2000 respectivamente donde se insiste en la importancia de diseminar e implementar estos elementos para la enseñanza-aprendizaje, investigación y actualización. Lo anterior lo analiza y sintetiza el Dr. Derek Richards director del Centro de Odontología Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford en el Reino Unido en un editorial del Journal de Evidence-Based Dentistry. (4) De igual manera se publicó en el año 2001 en el Journal de Odontología Canadiense seis capítulos sobre la forma de llevar a cabo la metodología de la odontología basada en evidencias. (5, 6, 7, 8, 9, 10) En ibero América es de destacar la colaboración cochrane española que desde 1997 en Cataluña y con la Universidad de Barcelona han querido impulsar, dirigir, extender y coordinar en Latinoamérica otros grupos principalmente en temas médicos. Los predecesores de la colaboración cochrane en el Reino Unido ya tienen un grupo de salud oral en el cual se pueden consultar algunos protocolos y revisiones sistemáticas que se están llevando a cabo o que ya se publicaron en la Cochrane library sobre intervenciones en temas de odontología.

El primer portal de Internet de odontología basada en evidencia en Latinoamérica esta en la Universidad de Valparaíso en Chile, es una excelente pagina que lo orienta y ayuda a uno sobre el tema, tiene interesantes enlaces con otros portales y revistas médicas que le permiten conocer los desarrollos mas actuales (11). Otro grupo con similares desarrollos pero sin un portal de encuentro en Internet es el de la Universidad de Temuco también en Chile Si se ha leído con atención las anteriores líneas usted tiene la posibilidad de motivarse para la práctica adecuada de esta alternativa de enseñanza-aprendizaje y actualización apropiando conceptos, entrenándose para adquirir algunas habilidades adicionales y utilizándola cotidianamente para tomar mejores decisiones frente a sus pacientes, de lo contrario podría ignorar lo que aquí se ha planteado, estaría en todo su derecho, eso si con los suficientes argumentos para hacerlo, pensando siempre y sobre todo en el beneficio de los pacientes a su cuidado.

BIBLIOGRAFIA (1) E. Ardila R. Sanchez J. Echeverry. Estrategias de investigación en medicina clínica: Manual Moderno

2001 pagina 199 (2) Based Medicine Working Group McMaster University JAMA 1993; 270:2.598-2.601 Evidence (3) Educación y debate en el British Medical Journal 2001;323:334-336 Agosto 11 (4) Dereck R. Editorial. Journal Evidence-Based Dentistry (2000) 2, 3-4. Asking the right question right. Journal Evidence-Based Dentistry (2000) 2, 20-21. (5) Susan E. Sutherland. Evidence-based Dentistry: Part I. Getting Started. J Cand Dent Assoc 2001; 67:204-6 (6) Susan E. Sutherland. Evidence-based Dentistry: Part II. Searching for answer to clinical question: How to Use MEDLINE. J Cand Dent Assoc 2001; 67:277-80 (7) Susan E. Sutherland. Stephanie Walker, MA, MLS. Evidence-based Dentistry: Part III. Searching for answer to clinical question: Finding Evidence on the Internet J Cand Dent Assoc 2001; 67:320-3 (8) Susan E. Sutherland. Evidence-based Dentistry: Part IV. Research Design and Levels of Evidence. J Cand Dent Assoc 2001; 67:375-8 (10) Susan E. Sutherland. Evidence-based Dentistry: Part V. Critical Appraisal of the Dental Literature: Papers About Therapy. J Cand Dent Assoc 2001; 67(8):442-5 (11) Susan E. Sutherland. Evidence-based Dentistry: Part VI. Critical Appraisal of the Dental Literature: Papers About Diagnosis, Etiology and Prognosis. J Cand Dent Assoc 2001; 67(10):582-5

SITIOS DE CONSULTA EN INTERNET RECOMENDADOS 1. Centro de odontología basada en evidencias de la Universidad de Oxford en el Reino Unido. http://www.ihs.ox.ac.uc/cebd/sympfeed.htm 2. Centro de medicina basada en evidencias de la Universidad de Oxford en el Reino Unido. http://www.cebm.jr2.ox.ac.uk 3. Centro de odontología basada en evidencias de la Universidad de Valparaíso en Chile. http://www.infodoctor.org/ebd 4. Medicina basada en pruebas (Evidence –based Medicine) Rafael Bravo Toledo y Concepción Campos Asencio http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe2