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26 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 9

Paro cardíaco: una nueva función de los medicamentos

La reanimación cardiopulmonar pasa a la vanguardia. Veamos cómo actúan hoy los fármacosque se utilizan en las maniobras de reanimación.Kathy Dittrich, RN, CCRN, BSN

Con independencia de su propia experiencia, son pocaslas situaciones que pueden producir una descarga deadrenalina tan intensa como la que tiene lugar cuando

un paciente presenta un paro cardíaco. En cuestión desegundos es necesario orquestar todas las medidas quepuedan salvar la vida del paciente, en función de losalgoritmos de las medidas de soporte vital básico y de lasmedidas de soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA).

En los últimos años, la American Heart Association (AHA)ha revisado estas directrices y ha recomendado modificacionesque ya se están aplicando en todo el mundo. Veamos lasmodificaciones introducidas en los algoritmos SVCA y quémedicamentos deben administrarse.

Los medicamentos pasan a la retaguardiaEn la International Consensus Conference onCardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care Science withTreatment Recommendations de 2005 serevisaron las Guidelines 2000 forCardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care y seelaboraron las recomendaciones que hasta elmomento son las más fuertemente basadas enlas pruebas existentes. Durante esta reunión,los investigadores insistieron de manera

abrumadora en la necesidad de unareanimación cardiopulmonar (RCP) efectiva,dejando en segundo plano el papeldesempeñado por los medicamentos. Segúnlas directrices de la AHA, en diversos estudiosse ha demostrado que los medicamentosutilizados en la reanimación no incrementan las tasas desupervivencia hasta el alta hospitalaria.

Una vez que usted, como profesional de enfermería, hadeterminado que un paciente presenta un paro cardíaco, debeutilizar las directrices actualizadas para aplicar una RCPtemprana y de calidad alta con pocas interrupciones y conacceso rápido a la desfibrilación cuando esté indicado. A

continuación tiene que establecer una vía intravenosa (i.v.),considerar el tratamiento medicamentoso e insertar una víaaérea. La AHA propone cuatro vías de administración:

•Intravenosa periférica. Para administrar medicamentos con

una interrupción escasa o nula durante la RCP, usted puedeutilizar un acceso periférico ya existente o bien colocar uncatéter periférico de calibre grande. Aunque los medicamentostardan más tiempo en circular cuando se administranperiféricamente (1-2 min), en comparación con laadministración venosa central, el objetivo de la AHA es queno se produzcan interrupciones en la RCP, dados los efectosbeneficiosos significativos de la RCP continuada. Cuando seadministra un medicamento por una vía periférica, la dosis enbolo inicial debe continuarse inmediatamente con un bolo de20 ml de líquido por vía i.v., con elevación del brazo delpaciente durante 10-20 s, para facilitar el flujo hacia la

circulación central.• Intraósea (i.o.). La canulación i.o. (a través de un plexovenoso) es una vía alternativa cuando no es posible establecer

el acceso i.v., y ofrece características deadministración similares a las de laadministración venosa central.

• Venosa central. A pesar de que se establececon frecuencia, el acceso venoso central no esnecesario en la mayor parte de los intentos dereanimación. Si en el paciente no se haestablecido un acceso i.v., se coloca un catétervenoso periférico de calibre grande, lo que norequiere la interrupción de la RCP. Si tras la

desfibrilación y la administración demedicamentos periférica o i.o. no se reanudala circulación espontánea del paciente, esnecesaria la consideración del establecimientode una vía central, a menos que hayacomplicaciones que lo impidan. Por ejemplo,

un paciente en tratamiento fibrinolítico debido a un síndromecoronario agudo puede no presentar las características idóneaspara el establecimiento de una vía central. Antes de considerarla vía central es necesario valorar los riesgos y los efectosbeneficiosos.

• Tubo endotraqueal (ET). La aplicación a través de un tuboET de diversos medicamentos utilizados en la reanimación se

acompaña de valores circulantes inferiores de éstos y de tasasde supervivencia de los pacientes también inferiores, encomparación con la administración i.v. Usted solamente debeutilizar este método cuando los accesos i.v. o i.o. no sean

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posibles. Por el tubo ET sólo se pueden administrar naloxona,atropina, vasopresina, adrenalina y lidocaína. Las dosisrecomendadas son 2-2,5 veces superiores a las utilizadas porvía i.v., aunque son pocos los datos que apoyan esta práctica.Tras la dilución de la dosis recomendada del medicamento en5-10 ml de agua estéril o de solución de cloruro sódico al0,9%, se introduce el fármaco directamente en el tubo ET,con aplicación inmediatamente después de ventilacionesmediante un dispositivo de mascarilla con bolsa y válvula.

Mecanismo de acción de los medicamentosLos fármacos utilizados en la reanimación y administrados enrespuesta al paro cardíaco pueden tener utilidad en 4 formasmortales de arritmia: fibrilación ventricular (FV), taquicardiaventricular (TV) sin pulso, asistolia y actividad eléctrica sinpulso (AESP). Estos medicamentos se utilizan paraincrementar las perfusiones coronaria y cerebral. Dadas lasdificultades para determinar directamente la perfusión enrespuesta a la RCP y a los medicamentos administrados, lasdirectrices SVCA actualizadas recomiendan la realización demenos controles del pulso durante la reanimación. Elfundamento es el hecho de que los pulsos palpables no nosdicen si el flujo coronario o cerebral es adecuado.

Las directrices de la AHA indican que el profesional deenfermería debe aplicar compresiones torácicas eficaces(presionando fuertemente y con una velocidad rápida de 100compresiones/min), permitiendo una recuperación elástica

completa del tórax tras cada compresión y minimizando lasinterrupciones en las compresiones torácicas. (Lascompresiones solamente se deben interrumpir para ladesfibrilación y las comprobaciones del ritmo cardíaco.) Losmedicamentos han de administrarse durante la RCP lo antesposible tras la comprobación del ritmo. La secuenciaadecuada es la siguiente: RCP, comprobación del ritmo, RCPcon administración de medicamentos y carga deldesfibrilador, desfibrilación. Veamos los medicamentosespecíficos y el momento adecuado para administrarlos.

 Vasopresores frente a la FV y la TV sin pulsoSi el paciente presenta una FV o una TV persistentes que no

responden a la RCP y a la aplicación de una o dos descargascon el desfibrilador, el paso siguiente es la administración devasopresores.

• La adrenalina, una catecolamina natural, posee actividadagonista alfa y beta adrenérgicas y es un vasoconstrictor potente.Las propiedades adrenérgicas alfa de la adrenalina puedenincrementar el flujo sanguíneo coronario y cerebral durante laRCP. Sin embargo, los efectos adrenérgicos beta de estemedicamento pueden aumentar el trabajo del miocardio yreducir la perfusión subendocárdica. Se debe administrar 1 mgde adrenalina por vías i.v. o i.o. cada 3-5 min. Estemedicamento también se puede administrar por un tubo ET si

el acceso i.v. o i.o. se retrasa o no se puede establecer. En lasdirectrices de 2005 no se recomiendan de manera sistemática eluso de dosis elevadas ni el incremento de las dosis deadrenalina. Sin embargo, en pacientes con problemas específicos

se pueden utilizar dosis elevadas, como en los casos desobredosis de bloqueadores beta o de antagonistas del calcio.

• La vasopresina es una alternativa a la adrenalina. Lasdirectrices SVCA dejan a criterio del profesional que atiendeal paciente la administración de adrenalina (el tratamientoconvencional de elección) o de una dosis única devasopresina. Algunos profesionales de urgencias cuestionan eluso sistemático de la adrenalina en vez de la vasopresina,señalando que esta preferencia sólo se debe a una costumbre.Según la AHA, no se han realizado estudios que demuestrenque la adrenalina o la vasopresina incrementan las tasas desupervivencia de los pacientes hasta el alta. Dado que no seha demostrado que los efectos de la vasopresina sobre el parocardíaco sean diferentes a los de la adrenalina, una dosisúnica de vasopresina (40 unidades i.v. o i.o.) puede sustituir ala primera o la segunda dosis de adrenalina. La vasopresina sepuede administrar por un tubo ET, pero no hay pruebassuficientes para recomendar una dosis específica por esta vía.

Antiarrítmicos frente a la FV y la TV sin pulsoLos antiarrítmicos se deben considerar en el tratamiento de laFV y de la TV sin pulso que no responden a la RCP, a laaplicación de 2 o 3 descargas, ni a la administración de unvasopresor.

• La amiodarona incrementa la supervivencia a corto plazo hastala hospitalización, en comparación con el placebo o lidocaína.

Este medicamento posee propiedades de bloqueo adrenérgicoalfa y beta, y actúa sobre los canales del sodio, del potasio y delcalcio. Su efecto principal sobre el tejido cardíaco es el retrasode la repolarización mediante la prolongación de la duración delpotencial de acción y del período refractario efectivo. Seadministra una dosis inicial de 300 mg (diluidos en 20-30 ml desolución de lactato sódico compuesta) por vías i.v. o i.o., lo quese puede continuar al cabo de 3-5 min con la administración deuna dosis de 150 mg también por vías i.v. o i.o.

• La lidocaína controla las arritmias ventriculares mediante lasupresión del automatismo en el sistema His-Purkinje y laeliminación de la despolarización espontánea del ventrículodurante la diástole. Las directrices AHA señalan que aunque

no se ha demostrado que la lidocaína sea eficaz a corto olargo plazo en el paro cardíaco, es una alternativa a laamiodarona con muchos años de utilización, con la que losclínicos están familiarizados y que da lugar a menos efectosadversos inmediatos en comparación con otros antiarrítmicos.

En cuanto a la FV y a la TV sin pulso, se administra unadosis inicial de 1-1,5 mg/kg por vías i.v. o i.o.; después sepueden administrar dosis subsiguientes de 0,5-0,75 mg/kgpor vías i.v. o i.o. con intervalos de 5-10 min, hasta una dosismáxima de 3 mg/kg. La lidocaína también se puedeadministrar por un tubo ET.

• El sulfato magnésico se administra como tratamiento de ladeficiencia de magnesio, que puede causar arritmias cardíacas.

La prolongación del intervalo QT puede inducir taquicardiaventricular en entorchado, que es una TV polimorfa e irregularasociada a prolongación del intervalo QT. Para el tratamiento dela FV o de la TV sin pulso asociadas a taquicardia ventricular en

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entorchado, usted puede administrar una dosis inicial de 1-2 gde sulfato magnésico por vías i.v. o i.o., diluidos en 10 mlde solución glucosada al 5% y administrados a lo largo de5-20 min. Es necesario evitar su administración rápida, yaque puede desencadenar cuadros de asistolia.

Medicamentos frente a la asistolia y la AESPSegún la AHA, las tasas de supervivencia en los pacientes conasistolia o AESP son bajas a pesar del tratamiento. La actividadeléctrica sin pulso es un término que se refiere a la presencia decualquier forma de actividad eléctrica semiorganizada que sedetecta en el monitor cardíaco, a pesar de que el paciente nomuestra un pulso palpable. Esta definición excluye la FV, la TVy la asistolia. Debido a que la AESP cursa con contraccionesmiocárdicas demasiado débiles como para perfundir losórganos, los objetivos son la identificación de la causadesencadenante y el inicio del tratamiento.

El elemento clave para el tratamiento de la asistolia y la AESP es la realización de una RCP de calidad alta. Usted debeconfirmar la presencia de asistolia en 2 derivaciones. A fin deprevenir la fatiga y de potenciar los esfuerzos realizados con laRCP, el cambio del profesional de enfermería que realiza lascompresiones torácicas se debe realizar cada 5 ciclos o 2 min. A los 5 ciclos de RCP se pueden administrar adrenalina ovasopresina con las mismas dosis utilizadas en la FV o en laTV sin pulso.

Otra opción es la administración de atropina, que se utiliza en

los cuadros de asistolia y de frecuencia AESP lenta. Esteparasimpaticolítico refuerza el automatismo del lóbulo sinusal yla conducción auricular ventricular mediante un efecto vagolíticodirecto. Se administra 1 mg por vías i.v. o i.o. cada 3-5 min; el

tratamiento máximo consiste en 3 dosis, o 3 mg. Hay que teneren cuenta que la administración de menos de 0,5 mg puedeoriginar una bradicardia paradójica que puede precipitar la FV.

Las directrices actualizadas recomiendan la sueroterapia i.v.durante el paro cardíaco únicamente en los pacientes conhipovolemia. En épocas anteriores se mantenía unasueroterapia i.v. activa durante los episodios de paro cardíaco,pero en ningún estudio de investigación se han obtenidodatos que apoyen realmente la administración sistemática desueroterapia i.v. durante el paro cardíaco.

Más investigación clínicaEn la revisión de las directrices, la AHA ha demostrado lanecesidad de que se efectúen más estudios de investigaciónsobre todos los aspectos de la asistencia de urgencia,incluyendo la administración de los medicamentos. Medianteel seguimiento de las directrices actualizadas, usted puedeintroducir en su práctica asistencial los estándares másrecientes y fundamentados en la investigación.

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Kathy Dittrich es enfermera en la unidad de cuidados intensivos del MemorialHospital de Abington, Pensilvania.

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