60.486

Como ya se ha visto en los artculos anteriores de esta se-rie1,2, la evaluacin econmica de las intervenciones sanita-rias es un trmino genrico que engloba varias tcnicas oprocedimientos que pueden emplearse para comparar in-formacin sobre la relacin que existe entre el coste y losresultados de las intervenciones destinadas a la mejora dela salud de los individuos. El anlisis coste-efectividad (ACE) es, en la actualidad, laforma ms comn de llevar a cabo cualquier evaluacineconmica de las intervenciones sanitarias destinada a de-terminar qu intervenciones resultan prioritarias para maxi-mizar el beneficio producido por los recursos econmicosdisponibles3,4.Mediante una serie de ejemplos prcticos que faciliten lacomprensin a los profesionales de la salud sin conocimien-tos en materia de economa, el presente artculo tiene porobjeto describir qu es el ACE, cmo se lleva a cabo y cmose interpretan sus resultados.

Principios bsicos

Fundamentalmente, en un ACE se determina de forma nu-mrica cul es la relacin entre los costes de una interven-cin dada y las consecuencias de sta, con la particularidadde que dichas consecuencias se evalan en las mismasunidades naturales que pueden utilizarse en la prctica cl-nica habitual (p. ej., aos de vida ganados, nmero de vidassalvadas).5 [Para ms detalles sobre cmo se evalan losresultados en los ACE, vase el segundo artculo de laserie2.] Este valor relativo de la intervencin se expresa ha-bitualmente como el cociente que se obtiene al dividir elcoste neto de la intervencin por su beneficio neto o efecti-vidad4,5. Este cociente se conoce habitualmente como cos-te-efectividad medio (CEM). En general, las intervencionescon CEM bajos son coste-efectivas (eficientes), ya que tie-nen un menor coste por cada unidad de beneficio neto oefectividad que producen. Por otro lado, las intervencionescon CEM altos son menos eficientes.

En un escenario tan ideal como irreal, todas las intervencio-nes que produjeran beneficios deberan aplicarse, fueracual fuera su coste. Desgraciadamente todos los sistemassanitarios sufren unas limitaciones presupuestarias que im-piden que se puedan poner en prctica todas las inter-venciones disponibles. Ante tal imposibilidad, los responsa-bles de administrar el sistema debern determinar quintervenciones son ms prioritarias para la sociedad a laque da cobertura. El ACE es una herramienta muy til para esta finalidad, yaque, en el caso de tener que comparar varias intervencio-nes, permite hacer una clasificacin ordenada de ellas enfuncin de la relacin existente entre su coste y su efectivi-dad. A tal efecto, el ACE utiliza otro indicador numrico co-nocido como coste-efectividad incremental (CEI), medianteel cual los costes y efectos de una intervencin se compa-ran con los costes y efectos de otra intervencin para cual-quier problema o problemas de salud cuyos resultados seexpresen en las mismas unidades5. Generalmente, la inter-vencin en cuestin suele ser una nueva opcin teraputi-ca, que suele compararse con la intervencin ms utilizadaen la prctica hasta ese momento o con la opcin ms efi-ciente. En este escenario de comparacin puede ocurrirque la prctica habitual sea no hacer nada; dicha prcti-ca servir no obstante como alternativa para la comparacinen la evaluacin econmica. Para el caso de la comparacin de dos opciones A y B, elCEI se calcula de la siguiente forma:

CEI = CA CBEA EB

donde CA y CB son el coste, y EA y EB, los resultados de lasopciones A y B, respectivamente. Por tanto, el CEI informadel coste adicional por unidad de beneficio tambin adicio-nal. Un ejemplo ser la mejor manera para ilustrar este con-cepto: en la tabla 1 se indican el coste y los resultados (o

EVALUACIN ECONMICA PARA CLNICOS

39 Med Clin (Barc) 2004;122(13):505-10 505

Anlisis coste-efectividad en la evaluacin econmica de intervenciones sanitarias

Luis Prietoa, Jos A. Sacristna, Fernando Antoanzasb, Carlos Rubio-Terrsc, Jos L. Pintod y Joan Rovirae, por el grupo ECOMED*

aDepartamento de Investigacin Clnica. Lilly S.A. Alcobendas Madrid. bUniversidad de La Rioja. Logroo. cHERO Consulting. Madrid. dUniversitat Pompeu Fabra. Barcelona. eUniversitat de Barcelona. Barcelona. Espaa.

*El Grupo ECOMED lo forman las siguientes personas: Fernando Antoanzas,Xavier Badia, Erik Cobo, Fernando Garca Alonso, Juan del Llano, VicenteOrtn, Jos Luis Pinto, Luis Prieto, Joan Rovira, Carlos Rubio y Jos AntonioSacristn (coordinador). Las opiniones de los autores no representannecesariamente las de los organismos en los que trabajan.

Correspondencia: Dr. J.A. Sacristn.Departamento de Investigacin Clnica, Lilly S.A.Avda. de la Industria, 30. 28108 Alcobendas, Madrid. Espaa.Correo electrnico: sacristan_Jose@lilly.com

Recibido el 22-7-2003; aceptado para su publicacin el 19-11-2003.

TABLA 1

Costes, resultados y anlisis coste-efectividad de 2 opciones hipotticas para el tratamiento de una misma enfermedad

Opciones C E CEM C E CEI

A 1.500 0,40 3.750B 4.500 0,50 9.000 3.000 0,10 30.000

C: Coste, en euros por paciente tratado; E: efectividad, en aos de vida ganados por pa-ciente; CEM: coste-efectividad medio; C: incremento del coste; E: incremento de laefectividad; CEI: coste-efectividad incremental.

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efectividad) de 2 hipotticas opciones, A y B, para el trata-miento de una misma enfermedad. Supongamos que la op-cin A equivale a la prctica clnica habitual y B es un nue-vo tratamiento. Supongamos tambin que los costes estnexpresados en euros por persona y que los resultados lo es-tn en aos de vida ganados por cada persona tratada. Ve-mos as que la intervencin A tiene un coste de 1.500 yque la intervencin B cuesta 4.500 , y que, como resulta-do de ellas se ganan 0,4 y 0,5 aos de vida para A y B, res-pectivamente. Vemos tambin en la tabla 1 que el CEM msbajo corresponde a la prctica clnica habitual: cada ao devida extra ganado con la opcin de tratamiento A cuesta3.750 , mientras que para la B el coste es de 9.000 porao de vida ganado. Aunque se podran comparar los valo-res del CEM para cada opcin, es ms informativo ver cules la relacin entre el coste y la efectividad incrementales,ya que as sabremos cunto cuesta realmente cada ao devida ganado de forma extraordinaria por la intervencin Bfrente a la A. El CEI de inters se calcula dividiendo el costeincremental de la intervencin B sobre la A por la efectivi-dad incremental tambin de B sobre A. Vemos que la dife-rencia de costes, el incremento de B sobre A, es de 3.000 ,y que la diferencia en los resultados es de 0,10 aos devida ganados por persona. Si dividimos 3.000 por 0,10 ob-tenemos el CEI en cuestin: 30.000 . sta es una cifrabastante alejada de los 9.000 del CEM calculados para B.Es lo que realmente cuesta cada unidad adicional sobre Aganada mediante la puesta en prctica de la nueva inter-vencin B. El CEM es igual al CEI cuando el coste y la efectividad de laopcin de referencia son iguales a cero. Si bien el uso delCEM es correcto, es menos informativo que el CEI para eldecisor, puesto que ste considera simultneamente los 4elementos en cuestin (CA, CB, EA y EB) e indica cul es elcoste extra por unidad de beneficio adicional conseguidocon una opcin respecto a la otra. Por ello, las directricesinternacionales sealan que las evaluaciones econmicasdeben expresar los resultados utilizando el CEI.Calculado el CEI y comparadas las opciones mediante laaplicacin del ACE, slo cabe plantear una pregunta: sedeben gastar 30.000 para ganar un ao de vida extraor-dinario con el nuevo tratamiento frente al tratamiento habi-tual A? Nos ocuparemos de esta cuestin con detalle mstarde. Veamos antes cules son los posibles resultados deuna comparacin de 2 opciones, sean cuales sean, median-te la determinacin de los costes y los resultados incremen-tales en un ACE.

En la figura 1 se muestra un grfico con 4 cuadrantes cono-cido como plano coste-efectividad. En dicho grfico el ejehorizontal representa la diferencia entre la intervencin deinters (B en nuestro caso) y la alternativa relevante o de re-ferencia (A en nuestro caso); el eje vertical representa la di-ferencia en costes. El cuadrante I permite representar lasintervenciones de inters que resultan ms efectivas y mscostosas que la de referencia; el cuadrante II, las ms efec-tivas pero menos costosas; el cuadrante III, las menos efec-tivas y menos costosas, y el cuadrante IV, las menos efecti-vas y ms costosas. Si la intervencin de inters acabasituada en los cuadrantes II o IV, la accin a llevar a cabo esobvia: en el cuadrante II la intervencin de inters dominaclaramente a la alternativa de referencia; en el cuadrante IVocurre lo contrario. En los cuadrantes I y III, la eleccin de-pende del mximo valor del CEI que se est dispuesto aaceptar. En la prctica, la mayora de los ACE entre 2 opcio-nes se sitan en el cuadrante I, en el que la nueva interven-cin es ms efectiva, pero tambin ms cara que la decomparacin (esto ocurre frecuentemente cuando la com-paracin se hace con la no intervencin). Es tambin elcaso del ejemplo de la tabla 1: en la misma figura 1 se pue-de ver la interseccin en el plano en la que se sita la nuevaintervencin B en relacin con la prctica habitual A (la co-ordenada del punto corresponde a los 3.000 del coste in-cremental en el eje vertical, y a los 0,10 aos de vida gana-dos por paciente en el eje horizontal). De momento se puededecir que la nueva intervencin B es mejor que la A, en tr-minos de resultados, pero desgraciadamente tambin mscara. No se podr tomar una decisin entre A y B hasta ha-ber definido un lmite para el coste por unidad de resultadoen cuestin; en el ejemplo, un ao ms de vida ganado.

Anlisis coste-efectividad para ms de 2 opciones de comparacin

A menudo es necesario comparar diversas opciones para eltratamiento de un mismo problema de salud6. A menudotambin, esa comparacin se lleva a cabo frente a una op-cin que representa la prctica clnica habitual hasta la fe-cha; como ya se ha indicado antes, en ocasiones esto pue-de suponer hacer comparaciones frente a la opcin de notratar.Vamos a ilustrar el procedimiento para comparar varias op-ciones a la vez en un ACE con otro ejemplo. En la tabla 2aparecen 6 intervenciones hipotticas (A-F) para tratar unmismo problema de salud en un conjunto homogneo depacientes. Para cada intervencin la tabla recoge el coste eneuros por paciente tratado y la efectividad medida en aosde vida ganados (AVG) tambin por paciente tratado. Las op-ciones se presentan ya ordenadas por su coste, de menor amayor. Se puede comprobar que las intervenciones A y Bson las mismas que las presentadas en el ejemplo de la ta-bla 1 (esto nos ser til despus para hacer una valoracinsobre la adecuacin de las opciones incluidas para la com-paracin en un ACE). Se asume que las opciones son mu-tuamente excluyentes, de tal manera que un paciente slopuede recibir una intervencin a la vez. Adems de las 6 po-sibles intervenciones, en la tabla 2 se incluye una sptimaopcin que consiste simplemente en no hacer nada (no in-tervencin), cuyos coste y efectividad, generalmente, son 0,aunque a veces no ocurra as. Por ejemplo, si la opcin eva-luada es vacunar, la opcin no hacer nada puede implicarno vacunar a los pacientes y tratarlos si adquieren la enfer-medad, lo cual, evidentemente, tendra un coste. Para elpresente ejemplo, supondremos que la opcin no hacernada tiene un coste y una efectividad iguales a cero.

PRIETO L, ET AL. ANLISIS COSTE-EFECTIVIDAD EN LA EVALUACIN ECONMICA DE INTERVENCIONES SANITARIAS

506 Med Clin (Barc) 2004;122(13):505-10 40

Fig. 1. Plano coste-efectividad.

6.000

4.000

2.000

0

2.000

4.000

6.000

IVIntervencionesmenos efectivasy ms costosas

IIntervencionesms efectivasy ms costosas

IIIIntervencionesmenos efectivasy menos costosas

IIIntervencionesms efectivasy menos costosas

0,40 0,20 0,00 0,20 0,40

Dife

renc

ia e

n el

cos

te

Diferencia en la efectividad

09 505-510 SER 28872 7/4/04 11:00 Pgina 506

De disponer de recursos ilimitados, el decisor sanitario res-ponsable de la comparacin de las opciones elegira sinduda la F. sta es la que ms efectividad proporciona tras laintervencin (0,70 AVG); sin embargo, F es tambin la mscara de la serie (12.000 por paciente). La opcin ms ba-rata para el tratamiento es la A (1.500 ), pero proporcionaresultados ms bajos (0,40 AVG) que otras. La opcin A pre-senta el valor ms bajo para el CEM (3.750 por cadaAVG). El valor ms alto para el CEM lo tiene la intervencin C(24.000 ), fruto de un coste de 4.800 para tan slo pro-ducir 0,2 AVG. De todos modos, la inspeccin de los CEMno nos servir para realizar de la forma ms apropiada lacomparacin entre las opciones. Como se hizo en el caso dela comparacin de 2 opciones, el CEI ser la forma ms ade-cuada de llevar a cabo tal comparacin. En la tabla 2 se indi-can, a continuacin del CEM y para cada opcin, el coste yla efectividad incrementales cuando se compara la interven-cin con la que inmediatamente le precede en trminos decoste. As, por ejemplo, la opcin B supone un coste incre-mental frente a A de 3.000 y 0,10 AVG; la intervencin Csupone 300 ms que B y 0,3 AVG menos que B, y la op-cin D, 200 ms que C y 0,40 AVG ms. Disponer de loscostes y efectividades incrementales nos permite calcular enla misma tabla el CEI para cada intervencin. Al igual que enel caso de comparar 2 opciones, los valores del CEI nos indi-can cuntos euros adicionales son necesarios para conse-guir mayores resultados con la opcin ms efectiva. El anli-sis de la columna de los CEI ya nos permitira realizar lascomparaciones que nos ocupan. Sin embargo, vamos a utili-zar una estrategia paralela, mucho ms sencilla, fundamen-tada en la representacin grfica de los costes y la efectivi-dad de cada una de las intervenciones comparadas.

Cada una de las opciones de la tabla 2 aparece representa-da como un punto en la figura 2. Las opciones se sitan enel grfico segn su efectividad (eje horizontal) y su coste(eje vertical). La pendiente de la lnea imaginaria que uniracada una de las intervenciones por separado con la inter-seccin de los ejes en el punto 0,0 en el que se representala no intervencin sera igual al valor del CEM para cadaopcin. En la figura 2 aparecen dibujadas las lneas para Ay C que tienen el menor y el mayor CEM de la serie, respec-tivamente. Es fcil apreciar que la lnea que une C con elorigen de los ejes tiene ms pendiente que la lnea que unaa A con dicho origen. La pendiente de la lnea que uniracualquier par de opciones de tratamiento entre s sera equi-valente al CEI de la intervencin ms efectiva comparadacon la menos efectiva de las 2. Dicha pendiente indicaracunto ms habra que pagar por cada AVG obtenido conuna intervencin ms cara y ms efectiva. En la figura 2 semuestra como ejemplo una lnea que une las intervencionesD y E. Su pendiente, la ms extrema de todas las compara-ciones de parejas posibles, corresponde con el CEI de225.000 por AVG necesarios para pasar de la opcin D ala E (tabla 2).El primer paso para poder seleccionar las mejores opcioneses generar en el grfico de la figura 2 una curva conocidacomo frontera eficiente (FE). La FE se define conectandomediante segmentos los puntos situados ms a la derecha yabajo en el grfico; esto es, conectando los puntos que re-presentan las opciones ms razonables desde una perspec-tiva eficiente: los que tienen mayor efectividad (AVG ennuestro ejemplo) y menor coste7. La conexin de puntoscon segmentos siempre parte del origen de los ejes en elpunto de no intervencin. La FE para los puntos de la figura

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41 Med Clin (Barc) 2004;122(13):505-10 507

TABLA 2

Costes, resultados y anlisis coste-efectividad de 6 opciones hipotticas para el tratamiento de una misma enfermedad

Anlisis de todas las opciones Anlisis de las opciones no dominadas

Opciones C E CEM C E CEI C E CEI

No intervencin 0 0,00 A 1.500 0,40 3.750 1.500 0,400 3.750 1.500 0,40 3.750B 4.500 0,50 9.000 3.000 0,100 30.000 x x xC 4.800 0,20 24.000 300 0,300 1.000 x x xD 5.000 0,60 8.333 200 0,400 500 3.500 0,20 17.500E 9.500 0,62 15.323 4.500 0,020 225.000 x x xF 12.000 0,70 17.143 2.500 0,080 31.250 7.000 0,10 70.000

C: coste en euros por paciente tratado; E: efectividad en aos de vida ganados por paciente; CEM: coste-efectividad medio; C: incremento del coste; E:incremento de la efectividad; CEI: coste-efectividad incremental.

Fig. 2. Representacin grfica de los costes y resultados de las 6 opcionespara el tratamiento de una misma enfermedad de la tabla 2.

C

A

BD

E

F

0,00 0,20 0,40 0,60 0,80

Aos de vida ganados

14.000

12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

0

Cos

te (

)

Fig. 3. La frontera eficiente.

C

A

BD

E

F

0,00 0,20 0,40 0,60 0,80

Aos de vida ganados

14.000

12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

0

Cos

te (

)

09 505-510 SER 28872 7/4/04 11:00 Pgina 507

2 aparece representada en la figura 3. Los segmentos quedefinen la curva conectan las opciones A, D y F, en tantoque los puntos B, C y E quedan fuera de la curva.Las intervenciones excluidas por la FE se denominan op-ciones dominadas5,6. Existen 2 tipos de dominancia: la es-tricta y la extendida. Una intervencin estar estrictamentedominada si existe otra opcin ms barata y a la vez msefectiva. En la figura 3 puede observarse que la opcin Cest dominada por las intervenciones A y B, ya que siendoestas ltimas ms efectivas (proporcionan ms AVG que C),tambin son ms baratas. En la figura el punto que repre-senta C aparece excluido por estar fuera de la lnea que uneel origen con el punto A. Una intervencin padecer dominancia extendida cuando elCEI no aumenta al aumentar la efectividad o, dicho de otromodo, cuando su CEI es mayor que el CEI de la siguienteopcin ms efectiva. En la figura 3 se puede ver que la op-cin B es ms efectiva que A, y que D es ms efectiva queB; sin embargo, la pendiente, y por tanto el CEI, de la lneade puntos que une A y B es mayor que la pendiente (que elCEI) de la lnea que une B y D. En cualquier caso, B resultaexcluida de las opciones conectadas por la curva FE. La op-cin E se excluye por las mismas razones que B. Ninguna de las opciones eliminadas por la FE ser candida-ta para la eleccin final en el ACE. Las intervenciones B, C yE quedan eliminadas definitivamente. En las ltimas colum-nas de la tabla 2 se indican los costes y efectividades incre-mentales, as como sus CEI correspondientes recalculadospara las 3. opciones que quedan en juego: A, D y F. La in-tervencin A es la menos efectiva pero tambin la menoscostosa de las 3. Poner en prctica esta opcin frente a nohacer nada cuesta 3.750 por AVG. La siguiente opcin,D, es ms efectiva que A (en 0,2 AVG), pero tambin mscara (3.500 ); pasar de A a D supone pagar 17.500 adi-cionales por cada AVG ganado. La ltima opcin, todavams efectiva y cara, es la F; pasar de D a F cuesta 70.000 por AVG.Cul es la mejor opcin desde el punto de vista del coste yla efectividad? El ACE por s mismo no nos permite respon-der a esta pregunta.

Criterios de decisin para seleccionar las mejoresopciones

Para determinar qu intervencin se debe escoger tras lle-var a cabo un ACE, hay que definir un criterio arbitrario apartir del cual se tomarn las decisiones. Como ya antes seha indicado, si los recursos fueran ilimitados, la opcin de

eleccin sera aquella que poseyera mayor efectividad.Dado que los recursos siempre son limitados, habr quebuscar un punto medio entre la efectividad y el coste de laintervencin. En tales circunstancias, se pueden tener encuenta bsicamente 2 criterios para tomar decisiones: a) elpresupuesto y b) el precio por unidad de efectividad adicio-nal3,6.Con el presupuesto como criterio para tomar decisiones, s-tas dependern del tamao de aqul para pagar las opcio-nes en cuestin. Para el tratamiento de una enfermedad de-terminada en una poblacin de pacientes dada, se destinauna cantidad fija. El objetivo del decisor ser escoger la in-tervencin o intervenciones que maximicen los beneficiossin exceder el presupuesto establecido. La curva de la FEdel ejemplo anterior, representada de nuevo en la figura 4,servir de nuevo para ilustrar el concepto. Imaginemos queel decisor tiene una cantidad mxima para gastar en cadapaciente en tratamiento; supongamos que esa cantidad esde 10.000 . En la figura 4 este presupuesto est represen-tado por una lnea horizontal que corta el eje vertical en los10.000 . El objetivo es maximizar los AVG que se puedenconseguir utilizando este presupuesto fijo. La opcin que sedebe escoger en esta situacin equivale al punto X de la fi-gura en el que el presupuesto mximo corta la curva de laFE. Si este punto no corresponde con una intervencin enparticular, como ocurre en el ejemplo, el coste y los AVG co-rrespondientes a este punto de la FE se pueden conseguirtratando a los pacientes con diferentes opciones. En elejemplo que nos ocupa, esto se lograra tratando a unos pa-cientes con la opcin D y a otros con la F (la proporcin depacientes en D y F estara dada por la frmula XF/DF para Dy DX/DF para F). Si, debido al principio de equidad, el deci-sor tuviera que tratar a todos los pacientes con la misma op-cin, la solucin ptima sera tratar a todos los enfermoscon la opcin ms efectiva que tuviera el coste por debajodel lmite definido por el presupuesto. En el ejemplo, la me-jor opcin resulta ser la E, ya que es la que ms efectividadproporciona con un coste (9.500 ) justo por debajo del l-mite de los 10.000 por paciente. Si bien el punto E estfuera de la FE inicial, una vez descartada la opcin F porpasarse del presupuesto, E s formara parte de la nueva FEdelimitada por las opciones que quedaran en el anlisis (lacurva de la FE unira, adems de los puntos 0 y A, el puntoD y E al haber eliminado el F). En lugar de utilizar el presupuesto como criterio para la de-cisin, se puede determinar cul es el precio mximo quese est dispuesto a pagar por una unidad de efectividad. Elobjetivo del decisor es en este caso escoger la intervencinms efectiva para la cual el coste incremental por unidad deefectividad ganada es inferior al precio mximo que se quie-re pagar. Si en el ejemplo de la tabla 2 se estableciera un l-mite de 50.000 por AVG, la opcin a escoger sera la D,ya que su CEI se encuentra por debajo del dintel mximodefinido. A pesar de las aparentes diferencias entre los 2 criteriospara tomar decisiones, precio por unidad de efectividad ypresupuesto, ambos enfoques son al fin y al cabo las 2 ca-ras de una misma moneda. Un precio mximo por unidadde efectividad menor implica, adems de un menor gradode efectividad, un coste total menor de la intervencin y,por tanto, la necesidad de un presupuesto menor; un preciomximo mayor aumenta tanto la efectividad como el costetotal de la aplicacin de la opcin escogida y, por consi-guiente, el tamao del presupuesto necesario para ponerlaen prctica. Ambos enfoques pueden utilizarse para maxi-mizar la efectividad de un nivel determinado del coste totalde la intervencin.

PRIETO L, ET AL. ANLISIS COSTE-EFECTIVIDAD EN LA EVALUACIN ECONMICA DE INTERVENCIONES SANITARIAS

508 Med Clin (Barc) 2004;122(13):505-10 42

Fig. 4. El presupuesto como criterio para tomar decisiones.

C

A

BD

E

F

0,00 0,20 0,40 0,60 0,80

Aos de vida ganados

14.000

12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

0

Cos

te (

) X

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Anlisis coste-efectividad y las listas de eficiencia

Ms all de las comparaciones entre opciones de interven-cin para una misma enfermedad, es posible tambin hacercomparaciones entre intervenciones destinadas a proble-mas de salud diferentes. Estas comparaciones se llevan acabo mediante la construccin de tablas en las que apare-cen ordenadas las intervenciones en funcin de su CEM porunidad de efectividad (generalmente AVG o AVG ajustadospor la calidad de vida). La primera tabla con este formatofue publicada por Williams8 y desde entonces se las conocecomo listas de eficiencia (league tables en ingls)5. En la ta-bla 3 se muestra un ejemplo de una de ellas. Existen 2 motivos bsicos para construir este tipo de tablas5.El primero se debe al inters de poner en un contexto msamplio los resultados de la evaluacin de una intervencinsanitaria9. El segundo tiene que ver con la toma de decisio-nes informadas sobre la distribucin de los recursos sanita-rios entre programas o intervenciones alternativas que com-piten entre s por dichos recursos8,10.En teora, el bienestar social puede maximizarse poniendoen prctica las intervenciones ms eficientes. El decisor sa-nitario podr utilizar las listas de eficiencia para decidir quopciones son financiables y cules no. Adems de las tablasen las que las intervenciones aparecen ordenadas por suCEM de menor a mayor, el decisor necesitar un criteriopara poder establecer su dictamen. Podr contar de nuevocon el presupuesto para tomar su decisin; en ese caso lasintervenciones de la lista de eficiencia sern financiadasempezando por la que tiene el CEM ms bajo y siguiendocon las dems hasta agotar el presupuesto. Mediante esteproceso se podr, al menos en teora, optimizar la salud delos individuos de la poblacin con los recursos disponiblespara ello. El decisor puede utilizar otro criterio basado en el precio porunidad de efectividad para decidir cules son las interven-ciones que se deben financiar. Este mtodo establece undintel mximo para el precio que se est dispuesto a pagarpor unidad de efectividad. En EE.UU., Canad y algunospases europeos se considera que una intervencin sanitariapresenta una relacin coste-efectividad aceptable si el costeadicional de cada ao de vida ajustado por calidad ganadoes inferior a 50.000 dlares e inaceptable cuando supera los100.000 dlares por ao de vida ajustado por calidad11-14. EnEspaa no existe un criterio unnime a la hora de realizartales recomendaciones, es decir, no hay un criterio sobre loque es una intervencin sanitaria eficiente. En una recienterevisin de la bibliografa15 se ha planteado que todas las in-tervenciones hasta 30.000 /AVG seran eficientes, e inefi-cientes las superiores a 120.000 /AVG. Entre 30.000 y120.000 por AVG habra una zona de incertidumbre so-bre la cual sera difcil pronunciarse.A pesar de lo atractivo de la idea, el uso de listas de eficien-cia para la distribucin de recursos sanitarios ha suscitadomltiples crticas. Algunas de ellas tienen que ver con las li-mitaciones puramente metodolgicas subyacentes a losACE que dan lugar a los CEM que aparecen en las listas deeficiencia. Drummond et al16 han puesto de manifiesto quelos ACE no siempre son homogneos en cuanto a sus pro-cedimientos, por lo que sus resultados no son estrictamentecomparables. Las caractersticas de los estudios que mspueden influir en la calidad de sus resultados son segn es-tos autores: a) la tasa de descuento aplicada; b) el mtodode estimacin de las preferencias por los estados de salud;c) el intervalo de costes y resultados considerado, y d) la se-leccin de las opciones incluidas. Esta ltima caractersticasera probablemente la ms importante para la interpreta-

cin de las listas de eficiencia. En los 2 ejemplos mostradosa lo largo del desarrollo de este artculo hemos dado buenacuenta de este fenmeno. En la tabla 1 se compararon lasopciones A y B; dependiendo de los criterios utilizados paratomar la decisin, bien podra escogerse la intervencin Ben lugar de la A para el tratamiento de los pacientes. En latabla 2 se incorporaron nuevos tratamientos, ms carospero ms efectivos, a la comparacin; tras el anlisis de ladominancia, la opcin B, junto con la C y la E, qued elimi-nada del abanico de opciones finales. La intervencin Bpuede ser o no una buena alternativa a la intervencin Adependiendo de qu otras opciones se consideren en elACE. Las limitaciones metodolgicas no seran las nicas objecio-nes al uso de las listas de eficiencia para la distribucin delos recursos sanitarios5. Quiz el principal peligro de las lis-tas de eficiencia sea precisamente su formato. Como ocurrecon cualquier tipo de ordenacin, es fcil que se genereuna sensacin de confianza, de forma que el decisor creaque ya dispone de un instrumento sencillo para tomar deci-siones. Nada ms lejos de la realidad. Se ha insistido enque dichas tablas nunca deberan utilizarse de forma mec-nica, sino que deben servir de ayuda en la toma de decisio-nes17. En este sentido, es preciso tener en cuenta las gran-des variaciones que puede haber en la forma de utilizar lasintervenciones evaluadas en la prctica clnica, variacionesque fcilmente podran hacer cambiar la ordenacin. Ade-ms, como ya se indic en el primer artculo de la serie1, lasintervenciones no son eficientes o ineficientes en s mismas,sino en funcin de cmo se utilicen. Una determinada inter-vencin puede ser muy eficiente cuando se aplica a pacien-tes de alto riesgo y completamente ineficiente en el resto.Las actuales listas de eficiencia son excesivamente simples.Uno de los mayores retos del ACE pasa, precisamente, porevaluar la eficiencia de las nuevas intervenciones en dife-rentes subgrupos de pacientes. Pero incluso si en el futurollegsemos a contar con listas de eficiencia exhaustivas, coninformacin detallada sobre la eficiencia de multitud de in-tervenciones en distintos tipos de pacientes, tendr que serel clnico quien, finalmente, decida, con la mejor informa-cin posible, cul es la mejor opcin para el paciente indivi-dual que tiene delante.

PRIETO L, ET AL. ANLISIS COSTE-EFECTIVIDAD EN LA EVALUACIN ECONMICA DE INTERVENCIONES SANITARIAS

43 Med Clin (Barc) 2004;122(13):505-10 509

Intervencin CEM

Test de colesterol y tratamiento diettico (adultos de 40-69 aos) 317Intervencin neuroquirrgica de lesin cerebral 346Recomendacin del mdico general de dejar de fumar 389Intervencin neuroquirrgica de hemorragias subaracnoideas 706Tratamiento antihipertensivo para prevenir apoplejas 1.354Colocacin de marcapasos 1.584Prtesis de cadera 1.699Recambio valvular por estenosis artica 1.642Test de colesterol y tratamiento 2.131Bypass coronario (angina grave) 3.010Trasplante de hgado 6.782Cribado de cncer de mama 8.323Trasplante de corazn 11.290Test de colesterol y tratamiento en adultos de 25-39 aos 20.376Hemodilisis domiciliaria 24.854Hemodilisis hospitalaria 27.115Bypass coronario (angina menos grave, un vaso) 31.637Tratamiento de la anemia con eritropoyetina en pacientes

dializados 78.307Intervencin neuroquirrgica de un tumor maligno intracraneal 155.203

TABLA 3

Ejemplo de listas de eficiencia (league table)*

CEM: coste-efectividad medio (euros por ao de vida ajustado por calidad de vida; datosoriginales en libras de 1990).*Tabla adaptada de Lpez y Casasnovas G, Ortn Rubio V. Economa de la salud, funda-mentos y polticas. Madrid: Ediciones Encuentro, 1998.

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